12. Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos

12Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticosM. J. MARTÍNEZ-AEDO OLLEROINTRODUCCIÓNLos trastornos de conducta alimentaria son enfermedades producidaspor la interacción de una serie de factores, tales como trastornos de la personalidad,presiones familiares y una posible susceptibilidad genética en unacultura en la que existe sobreabundancia de comida y obsesión por estardelgado.En la actualidad, la Asociación Americana de Psiquiatría, en su Manualdiagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), clasifica estostrastornos en anorexia nervosa, bulimia nervosa y trastornos de la conductaalimentaria no especificados (EDNOS).ANOREXIA NERVOSA. CONCEPTOLa anorexia nervosa es una enfermedad psiquiátrica compleja, con importantesmanifestaciones físicas y complicaciones endocrinológicas queafecta principalmente a mujeres adolescentes (1).Se trata de un trastorno de la alimentación que lleva al paciente a un estadode inanición adquirido a través de dietas severas o purgaciones cuandoha perdido la percepción de su imagen corporal y tiene un miedo exageradoa engordar (2).147

148 M. J. Martínez-Aedo OlleroEs frecuente que asocie la práctica de un intenso ejercicio físico e intelectual(3) que los pacientes llevan a cabo con una rígida disciplina autoimpuesta,que contrasta con su débil imagen física.Se presenta preferentemente en mujeres, aunque la incidencia en hombresestá aumentando. Éstos tienden a ocultar más el trastorno que las mujeres,por lo que la incidencia en el sexo masculino puede haber sido subestimada.Suele aparecer al final de la pubertad, aunque en niñas prepuberales soncada vez más frecuentes (4).La mitad de estos pacientes reducen el peso restringiendo severamentesu dieta y se conocen como restrictores de anorexia; la otra mitad, los pacientesbulímicos anoréxicos, lo hacen mediante purgaciones. Ambos tiposson graves y pueden conducir a un estado de emaciación total y a la muerte.BULIMIA NERVOSA. CONCEPTOLa bulimia nervosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el quese produce, de forma compulsiva, un ciclo de atracón-purgación.Empieza generalmente en mujeres adolescentes, cuando intentan dietasrestrictivas fracasan y reaccionan comiendo excesivamente. En respuesta alos excesos los pacientes se purgan vomitando, tomando laxantes o diuréticos(forma purgativa). En otros casos, realizan dietas severas o ejerciciofísico intenso para compensar el atracón (forma restrictiva) (5).La bulimia nervosa es más común que la anorexia, y aunque los pacientescon bulimia nervosa pura también están muy preocupados por su imagencorporal y tienen miedo a engordar, a diferencia de la anorexia nervosa,suelen presentar normopeso o sobrepeso (especialmente los que llevan mástiempo de evolución). No llegan nunca a un cuadro de malnutrición severa,aunque debido al ciclo atracón-purgación el peso puede fluctuar mucho.La falta de un estado de inanición, unido a la frecuente ocultación de los síntomas,hace que el diagnóstico sea mucho más difícil y, por tanto, más tardío.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIANO ESPECIFICADOS (EDNOS)Se trata de una tercera categoría que fue establecida en el DSM-IV paradelimitar los trastornos de conducta alimentaria no definidos específica-

Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos 149mente como anorexia y bulimia. Esta categoría incluye atracones sin purgacióny otros comportamientos de anorexia y bulimia acompañados depeso normal.Criterios diagnósticosHistoriaANOREXIA NERVOSAAunque la descripción de la anorexia nervosa se remonta a siglos pasados(en 1689 Richard Morton describió a una paciente de 17 años afecta de«conjunción nervosa»), descripciones de autoinanición se encuentran ya enescritos medievales.Pero no fue hasta el siglo XIX cuando la anorexia nervosa se diagnosticópor primera vez como problema médico. Fue descrita en Gran Bretaña porWilliams Gull en 1868 y en Francia por Charles Lasegue en 1883.Posteriormente, Feighner y cols. (6), en 1972, realizaron un listado decriterios diagnósticos para doce trastornos psiquiátricos, entre ellos la anorexianervosa definida en seis criterios (tabla 1). Estos criterios recibieronnumerosas críticas, sobre todo en lo referente al primero, ya que otros autores(Halmi y cols., 1975; Morgan y Russell, 1975) describieron como frecuenteel comienzo de la anorexia entre 25 y 30 años (9).En 1990 fueron modificados por la Asociación Americana de Psiquiatríay publicados en el DSM-III (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales).TABLA 1. – Criterios diagnósticos de anorexia nervosa de FeighnerA. Inicio antes de los 25 años.B. Anorexia, con pérdida de peso del 25 % del peso original (como mínimo).C. Conducta distorsionada en relación a la ingesta y el peso.D. Ausencia de enfermedad orgánica que justifique el cuadro.E. Ausencia de enfermedad psiquiátrica conocida.F. Existencia de al menos dos de las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo,bradicardia, hiperactividad, episodios de bulimia y vómitos autoinducidos.Adaptada de Feighner 1872.

150 M. J. Martínez-Aedo OlleroTABLA 2. – Criterios diagnósticos del DSM-III-R para la anorexia nervosaA. En pacientes que han finalizado el desarrollo puberal, rechazo a mantener elpeso corporal por encima de un mínimo para la edad y talla, siendo éste inferioren un 15 % o más al peso adecuado a su edad y talla.B. En pacientes durante el desarrollo puberal, fracaso en la ganancia de peso duranteel período de crecimiento, presentando un peso del 15 % por debajo deladecuado a su edad, talla y estadio puberal.C. Miedo intenso a ganar peso y a la obesidad.D. Trastorno de la percepción del peso y esquema corporal.E. En mujeres posmenárquicas, ausencia de al menos tres menstruaciones consecutivas.Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM-III). Washington DC: American Psychiatric Press, 1987.Sin embargo, al igual que en los primeros, no hubo consenso, y en 1997fueron de nuevo modificados y publicados en el manual DSM-III-R (tabla 2).Los criterios del DSM-III-R (7) separaban a los pacientes en dos grupossegún hubiesen finalizado o no el desarrollo puberal, lo que permitía hacerun diagnóstico precoz en aquellos que no habían iniciado la pubertad o estabanen fases iniciales de la misma y detectar formas clínicas menos graves,pero que podían tener una mala evolución.Por otra parte, seguían sin dejar claro si los pacientes anoréxicos sin episodiosbulímicos debían de ser diferenciados de los que presentaban bulimiay contemplados como tipos diagnósticos distintos.En 1994 aparecen los nuevos criterios diagnósticos en el DSM-IV (8),donde por primera vez se distinguen dos subtipos de pacientes con anorexianervosa: anorexia nervosa de tipo restrictivo sin episodios bulímicos, yanorexia nervosa de tipo compulsivo-purgativo con episodios bulímicosy conducta purgativa.CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IVPARA ANOREXIA NERVOSALos criterios diagnósticos del DSM-IV (8) pueden verse resumidos en latabla 3.

Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos 151TABLA 3. – Criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nervosaA. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normalconsiderando la edad y la talla (por ejemplo, pérdida de peso que da lugara un peso inferior al 85 % del normal, o fracaso en conseguir el aumento depeso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un pesocorporal inferior al 85 % del peso normal).B. Miedo a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo delpeso normal.C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de suimportancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajopeso corporal.D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausenciade al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujerpresenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientoshormonales, como la administración de estrógenos.)Especificar tipo:Tipo restrictivo. Durante el episodio de anorexia nervosa, el individuo no recurre aatracones o a purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes,diuréticos o enemas).Tipo compulsivo/purgativo. Durante el episodio de anorexia nervosa, el individuorecurre a atracones o purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivode laxantes, diuréticos o enemas).Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,4. a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.1. Desde el punto de vista pediátrico, es interesante resaltar el primer criterio:«fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el períodode crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferioral 85 % del peso esperable». Este criterio, adaptado para el niño en crecimiento,permite hacer un diagnóstico precoz en la edad pediátrica y,por lo tanto, poder llevar a cabo medidas preventivas adecuadas (11).0. Por otra parte, el primer criterio implica la presencia de un marcadobajo peso de causa no orgánica. Dado que muchos de estos pacientesllegan al especialista en situación clínica bastante evolucionada, es importantepara el diagnóstico saber cuándo se ha producido la pérdidade peso, ya que existen personas con una importante delgadez consti-

152 M. J. Martínez-Aedo Ollerotucional que tienen hábitos alimentarios normales y no padecen anorexianervosa (10).0. Por último, el manual del DSM-IV aconseja considerar con cautelala reducción de peso superior al 15 % del peso ideal para la talla y edaddel paciente y establecer el diagnóstico de anorexia nervosa en pacientesque presenten un porcentaje algo inferior si cumplen todos los demáscriterios.2. El segundo criterio hace referencia a la existencia de un miedo desmesuradoa engordar, a pesar de estar en situación de bajo peso. Es importantedistinguir entre los pacientes que presentan miedo a engordary los que no. En general, el miedo a engordar aparece en fases avanzadasde la enfermedad. En una primera fase el paciente pierde el pesodeseado, descubre que es capaz de mantenerlo y sigue con dietas estrictas,apareciendo en ese momento el miedo a ganar un solo gramo yagravándose la pérdida de peso. En este momento algunos pacientes seasustan por su pérdida de control y consultan con el especialista. Estoscasos deben ser diagnosticados de EDNOS, tienen mejor pronósticopero pueden evolucionar a estados de anorexia si no se hace un diagnósticoy una prevención adecuados.3. El tercer criterio se refiere a la distorsión de la imagen corporal. La pérdidade la autoestima condiciona actitudes y sentimientos negativos haciala propia imagen y existe una negación de la gravedad de la emaciacióne inanición. Los pacientes se sienten gordos en la totalidad o enpartes de su cuerpo. Algunas pacientes tienen una percepción exactade su cuerpo superior, pero sobreestiman el tamaño del área abdominaly pelviana (10).4. El cuarto criterio es la falta de menstruación durante tres ciclos seguidos,si se trata de una paciente en la etapa posmenárquica. Suele sermotivo de consulta, sobre todo por parte de familiares. La amenorrease relaciona con la pérdida de peso, pero no depende totalmente de ella.En un reducido número de mujeres se inicia antes de que se haya producidouna pérdida de peso importante y persiste después de que éstehaya vuelto a ser normal (12).0. Una vez establecido el diagnóstico, se cataloga la anorexia nervosaen dos tipos: a) anorexia restrictiva (13) o anorexia producida por dietasevera, donde los pacientes no presentan atracones ni purgas, y b) anorexiapurgativa, o pacientes anoréxicos bulímicos (14), donde se producenatracones, seguidos de conductas compensatorias como son laprovocación del vómito o el uso de diuréticos y/o laxantes.

Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos 1530. Con estos cuatro criterios y una historia personal que ponga de manifiestouna serie de factores desencadenantes se confirma el diagnósticode anorexia nervosa.FACTORES DESENCADENANTESTrastornos de la personalidadLos trastornos de la personalidad están presentes en los pacientes anoréxicos.La mayoría tienen una personalidad evasiva con tendencia a serperfeccionistas frente a la personalidad inestable de la bulimia. Rara vez serevelan, tienen una autoestima baja, son introvertidos y sufren aislamientosocial (15).Los pacientes afectos de anorexia nervosa suelen volverse obsesivos conel ejercicio físico, la dieta y la comida. A menudo desarrollan situacionescompulsivas con rutinas repetitivas, rígidas y autoprescritas, por ejemplo,pesar cada pedazo de comida, cortarla en trocitos pequeños o ponerla enenvases diminutos.Los pacientes con formas purgativas tienen una personalidad más inestabley, al contrario de los restrictivos, no suelen soportar estar solos, exigenatención constante y no pueden controlar su comportamiento compulsivo.Ambos tienen una tasa de narcisismo alta, un trastorno de personalidadque impide empatizar con otros, una necesidad de admiración y una hipersensibilidada la crítica y a la derrota.El antecedente de depresión es común en familiares de pacientes contrastornos de la conducta alimentaria. Algunos autores sostienen que la depresiónno desempeña un papel causal, ya que no existe correlación entrela gravedad de ambos cuadros.Factores familiaresLos factores familiares tanto genéticos (16, 17) como ambientales desempeñanun papel importante en la aparición y mantenimiento de la anorexianervosa. En muchas ocasiones la recomendación de perder peso vienede la propia madre. Son madres sobreinvolucradas en la vida de sus hijos,siendo la comida una parte intrínseca de la relación madre-hijo.

154 M. J. Martínez-Aedo OlleroInfluencias culturalesLas presiones sociales de la cultura occidental, como los anuncios a granescala para perder peso, o los estereotipos culturales que son modelos conextrema delgadez, paradigma de la felicidad y el éxito social, impactan enel adolescente que todavía no ha estructurado su personalidad y por tantoes vulnerable.Pubertad adelantadaExiste un mayor riesgo de trastornos alimentarios en niñas que experimentanuna pubertad temprana. Los conflictos psicológicos de la adolescenciase intensifican, aumentando la ansiedad y el rechazo a unos cambioscorporales que relaciona con obesidad.AtletasLas mujeres que practican deportes de «apariencia» como gimnasia y patinajeartístico y también deportes de resistencia como carreras atléticas,tienen un mayor riesgo de desarrollar anorexia (18, 19).DiabetesLa anorexia nervosa se ha convertido en un problema grave en pacientesdiabéticos. Los síntomas pueden ser muy sutiles. Se han descrito seriesdonde mujeres diabéticas omitían o usaban menos insulina con el fin de controlarel peso.En las pacientes afectas de diabetes mellitus tipo I la anorexia nervosapuede aparecer en forma de episodios recidivantes e inexplicados de cetoacidosis.En estos casos las pacientes realizan la purga no administrándoseinsulina (20).VegetarianosLos vegetarianos tienen más probabilidad de hacer dietas que el resto dela población. El comportamiento anoréxico debe sospecharse cuando unvegetariano no ha dejado de comer carne por motivos altruistas, sino por

Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos 155evitar las grasas, y sobre todo debe sospecharse si el inicio de la dieta vegetarianava acompañado de pérdida de peso.Criterios diagnósticosHistoriaBULIMIA NERVOSAAunque al igual que en la anorexia nervosa los pacientes bulímicos habíansido descritos desde el siglo XIX, fue en 1970 cuando las descripcionesson más frecuentes. Se trataba de pacientes con características similares aaquellos con anorexia nervosa pero donde el peso era normal (22).En 1979, Russell publicó los primeros criterios diagnósticos para la bulimianervosa (tabla 4). Los pacientes tenían tres características comunes:habían perdido el control respecto a la comida, tenían conductas compensatoriaspara controlar el peso y una profunda preocupación por la imagencorporal.Posteriormente, aparecieron nuevos criterios, DSM-III y DSM-III-R,pero tenían el inconveniente de no diferenciar claramente entre bulimiacomo síntoma o como síndrome. No establecían, por tanto, la diferencia entreanorexia de tipo bulímico (síntoma) del síndrome de bulimia nervosa(10, 21).Finalmente, en 1994 la Asociación Americana de Psiquiatría publicó, ensu Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),los criterios diagnósticos para la bulimia nervosa.TABLA 4. – Criterios diagnósticos de bulimia nervosa según RussellA. Los pacientes sufren una grave e intratable necesidad de darse atracones.B Están preocupados por evitar los efectos negativos de la comida, el sobrepeso,a través de vómitos autoinducidos o abusos de laxantes o diuréticos, o ambos.C Presentan un extremado miedo a engordar.Adaptada de Russell, 1979.

156 M. J. Martínez-Aedo OlleroCRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IVPARA LA BULIMIA NERVOSALos criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nervosa están resumidosen la tabla 5. El primer criterio hace referencia al factor principalde esta patología, la existencia de atracones o episodios de ingesta voraz, yhace una descripción de los mismos y del sentimiento de pérdida de control.TABLA 5. – Criterios diagnósticos del DSM-IV para la bulimia nervosaA. Presencia de episodios recurrentes de episodios recurrentes de atracones. Unepisodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes:1. Ingesta, en un breve período de tiempo (por ejemplo, en 2 horas), de unacantidad de comida superior a la que la mayoría de la gente podría ingeriren el mismo tiempo y en las mismas circunstancias.2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (porejemplo, sensación de no poder parar de comer ni de controlar el tipo o lacantidad de comida que se ingiere).B. Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, con el fin de noganar peso, como son provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos,enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo.C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, comopromedio, al menos dos veces a la semana durante un período de tres meses.D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nervosa.Especificar tipo:Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia nervosa, el individuo se provoca elvómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.Tipo no purgativo. Durante el episodio de bulimia nervosa, el individuo empleaotras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso,pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos oenemas en exceso.Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,4. a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.

Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos 157Hay que diferenciarlos de los atracones que se producen en obesos o enpacientes diabéticos, donde no existe sensación de descontrol ni de culpatras ellos. La frecuencia con que se producen es muy variable, aunque debeser como mínimo de dos por semana en los últimos tres meses.Se trata de un episodio de ingesta voraz que puede o no haber sido planeado,donde el paciente ingiere enormes cantidades de comida, en generalproductos de alto valor calórico, como bollos, chocolate, frutos secos,helados y pasteles, donde la ingesta se produce a mucha más velocidad delo normal y que ocurre en un tiempo limitado, en general menos de dos horas.Suele realizarlo a solas, con una gran voracidad, y es característica lapérdida de control sobre la ingesta que en algunos casos llega a producirdolor por distensión gástrica. En el atracón los pacientes dicen saber lo queestán haciendo, pero pierden la capacidad de controlarlo (23).La cantidad de comida ingerida en un episodio bulímico es difícil de determinary puede variar de 1.000 a 10.000 kcal.Posteriormente, hay un sentimiento de culpa que provoca una enormeansiedad que no está en relación con la cantidad ingerida, sino con una sensaciónsubjetiva del sujeto.El atracón puede darse fuera del contexto de la bulimia nervosa. El DSM-IV describe una serie de características para establecer el diagnóstico deatracón (tabla 6).El segundo punto para el diagnóstico de bulimia nervosa es la presenciade conductas compensatorias para evitar el aumento de peso después delatracón. Éstas pueden ser de muchos tipos. Las más frecuentes son la provocacióndel vómito después de la ingesta y el uso de laxantes y/o diuréticos.La práctica de un intenso ejercicio físico o el empleo de dietas tambiénson habituales.Determinar qué conducta compensatoria existe nos va a permitir diferenciardos subtipos de pacientes bulímicos:Tipo purgativo, donde el enfermo se provoca el vómito o usa laxantes,diuréticos o enemas tras el episodio bulímico.Tipo no purgativo, donde las conductas compensatorias son ayunar opracticar ejercicio físico intenso.La autoevaluación de estos jóvenes depende sólo del peso y de la imagencorporal y hace que estos pacientes estén permanentemente insatisfechos.La bulimia nervosa se asocia a otros trastornos de conducta como la drogadicción,cleptomanía, promiscuidad sexual y tendencia a la depresión (24).

158 M. J. Martínez-Aedo OlleroTABLA 6. – Criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno por atracónA. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza porlas dos condiciones siguientes:1. Ingesta, en un breve período de tiempo (por ejemplo, en 2 horas), de unacantidad de comida superior a la que la mayoría de la gente podría ingeriren el mismo tiempo y en las mismas circunstancias.2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (porejemplo, sensación de no poder parar de comer ni de controlar el tipo o lacantidad de comida que se ingiere).B. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:1. Ingesta mucho más rápida de lo normal.2. Comer hasta sentirse harto.3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.4. Comer a solas para esconder su voracidad.5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad despuésdel atracón.C. Profundo malestar al recordar los atracones.D. Los atracones tienen lugar, como media, al menos dos días a la semana durante3 meses.E. El atracón no se asocia a estrategias inadecuadas (por ejemplo, purgas, ayuno,ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de unaanorexia o bulimia nervosas.Adaptado de la American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders,4. a ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIANO ESPECIFICADOS (EDNOS)El DSM-IV describe en este apartado un grupo de pacientes que presentanun trastorno de la conducta alimentaria, pero que no cumplen todoslos criterios para ser diagnosticados de anorexia o bulimia nervosa. Se trataen muchos casos de formas subclínicas (8); sin embargo, su identificación ydiagnóstico precoces son importantes, pues van a permitir poner en marchamedidas preventivas para evitar la evolución a cuadros típicos de anorexiao bulimia nervosa:1. Pacientes que cumplen todos los criterios de anorexia nervosa, pero quepresentan menstruaciones regulares.

Anorexia y bulimia nervosas. Concepto y criterios diagnósticos 1592. En otros casos, a pesar de existir una pérdida de peso importante, éstese encuentra por encima de los criterios establecidos para el diagnósticode anorexia nervosa.3. Otras veces sólo existe un miedo desmesurado a engordar, desarrollandotodos los síntomas de anorexia nervosa, excepto la alteración dela percepción de la imagen corporal.4. Algunos adolescentes, influidos por modas y por el entorno familiar,desean una imagen corporal extremadamente delgada, y esto les llevaa realizar dietas severas, ejercicio físico extremo o provocación del vómitousando laxantes o diuréticos. Son jóvenes con conductas anoréxicaso bulímicas cuyo diagnóstico debe ser precoz.5. El miedo a la hipercolesterolemia se da también en adolescentes querestringen su dieta voluntariamente, sensibilizados tras algún episodiode complicación grave en familiares con hipercolesterolemia (23).6. Pacientes con criterio de bulimia nervosa, pero donde los atracones seproducen menos de dos veces por semana.7. Pacientes con un peso normal, pero con conductas compensatorias, quevomitan pequeñas cantidades de comida.8. Por el contrario, hay sujetos que presentan trastornos por ingesta compulsiva(binge eating) y que tienen episodios de atracones sin conductascompensatorias.9. Fobia a los alimentos que condiciona una conducta de vómitos, perodonde no existe miedo a engordar.INTERRELACIÓN ENTRE ANOREXIA Y BULIMIALa preocupación por el peso y el deseo por controlarlo es el síntoma principalen ambas patologías, consiguiéndolo en el caso de la anorexia y fracasandoen la bulimia nervosa. Los dos síntomas fundamentales que diferencianla anorexia nervosa de la bulimia nervosa, tal y como los describeel DSM-IV, son la presencia o no de bajo peso y la presencia o no de atraconescon posterior conducta compensatoria y sentimiento de culpa.Sin embargo, hay un importante número de pacientes que presentanambas conductas, anoréxicas y bulímicas. Se describen series en la literaturadonde más del 50 % de pacientes anoréxicos desarrollan síntomas bulímicosy muchos pacientes bulímicos acaban siendo anoréxicos (10); deahí que muchos autores no reconozcan la anorexia nervosa y la bulimianervosa como entidades separadas, sino como patologías relacionadas, y

160 M. J. Martínez-Aedo Olleroen base a ello los criterios diagnósticos nos pueden ayudar a delimitar lossíntomas de estas enfermedades. Sin embargo, para realizar un diagnósticoadecuado, el clínico deberá tener en cuenta la historia y la evolucióndel trastorno.BIBLIOGRAFÍA1. Emans SJ. Eating disorders in adolescent girls. Pediatr Int 2000; 42: 1-7.2. Arnow BA. Eating disorders. Introduction. J Clin Psychol 1999; 55: 669-674.3. Blanz BJ, Detzner U, Lay B, Rose F, Schmidt MH. The intellectual functioning of adolescentswith anorexia nervosa and bulimia nervosa. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997; 6: 129-135.4. Maddox RW, Long MA. Eating disorders: current concepts. J Am Pharm Assoc (Wash) 1999;39: 378-387.5. Kaltiala-Heino R, Rissanen A, Rimpela M, Rantanen P. Bulimia and bulimic behaviour inmiddle adolescence: more common than thought? Acta Psychiatr Scand 100 1999; 33-39.6. Feighner JP, Robins E, Guze SB. Diagnostic criteria ford use in psychiatric research. ArchGen Psychiatriy 1972; 26: 57-63.7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical. Manual of mental disorders(DSM-III-R). Washington D.C. 1987.8. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders,4. a ed. Washington D.C., 1994.9. Wiseman CV, Harris WA, Halmi KA. Eating disorders. Med Clin North Am 1998; 82: 145-159.10. Fernández Aranda F, Turón Gil V. Delimitación diagnóstica de la anorexia y la bulimianervosas. Aspectos prácticos. En Trastornos de la alimentacion. Barcelona, Masson. 1998;11-28.11. Martínez Sopena MJ. Alteraciones del comportamiento alimentario. En Pombo M. Tratadode endocrinología pediátrica. Madrid, Díaz de Santos. 1997; 1205-1221.12. Kreipe RE, Mou SM. Eating disorders in adolescents and young adults. Obstet Gynecol ClinNorth Am 2000; 27: 101-124.13. Pryor T, Wiedherman MW, McGilley B. Clinical correlates of anorexia nervosa subtype. IntJ Eat Disort 1996; 19: 371-379.14. Casper RC, Hedeker RC, McClough JF. Personality dimensions in eating disorders and thierrelevance for sub-typing. J Child Adolescent Psychyatry 1992; 31 (5): 830-840.15. Bulik CM, Sullivan PF, Fear JL, Joyce PR. Eating disorders and antecedent anxiety disorders:a controlled study. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 101-107.16. Schalling M, Johansen J, Nordfors L, Lonnqvist F. Genes involved in animal models of obesityand anorexia. J Intern Med 1999; 245: 613-619.17. Bulik CM, Sullivan PF, Wade TD, Kendler KS. Twin studies of eating disorders: a review.Int J Eat Disord 2000; 27: 1-20.18. Davis C, Katzman DK, Kaptein S, Kirsh C, Brewer H, Kalmbach K, Olmsted MP, WoodsideDB, Kaplan AS. The prevalence of high-level exercise in the eating disorders: etiologicalimplications. Compr Psychiatry 1997; 38: 321-326.

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