carcinoma de pene

202 ACTA MEDICA DOMINICANA SEPTIEMBRE~TUBRE1~MEDICINA AL DIACARCINOMADE PENEDr. George F. Riley del MonteGraduado de la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña; post-grado en el Booth MemorialMedical Center de Nueva York y el Instituto de Urología, Fundación Puigvert de Barcelona, España.Profesor de Urología, Universidad Iberoamericana, Santo Domingo, R. D.A pesar de que esta malignidad representaunicamente el 0.5% de todos los casos de cancerdiagnosticados en hombres en U.S.A.,su tratamientoes motivo de intenso debate sobretodo en cuanto almanejo de la invasiónganglionaringuinal.Es evidenteque el tratamiento quirúrgico del tumor primarioconlleva profundas implicacionessicológicasdebido aque el hombre sufre una pérdida parcialo total de sumiembrovirill.La incidencia de esta enfermedad varia deacuerdo a los diferentes paises. Vemos que laincidenciaes muy baja en los paises desarollados conprácticas higiénicasadecuadas o con niveles elevadosde circuncisión neonatal. En Israel existen 0.1casos/100,000 habitantes por año, U.S.A.0.5/100.000,Canada 0.7/100.000, 1/100.000 en Inglaterra,Dinamarca y Suecia, 2.3/100,000 en Colombia yalcanza niveles de 5/100,000 en nuestro pais hermanoPuerto Ric02. En el Paraguay el cancer de penerepresenta el 45-76% de todos los tumoresgenitourinarios del hombre y en Uganda (dondegeneralmente no se practica la circunsicióny la higienees deficitaria) el cácer de pene es .el cáncer masfrecuente en hombres2. La edad media al diagnósticoes de 66.6 años en U.S.A aunque se han descritocasos en menores de 30 años y mayores de 802.Losestudios epidemiológicos han demostradocategóricamente que esta enfermedad es masprevalente en los grupos sociales mas pobres dondepredomina una higiene inadecuada y prácticasde saludpública deficientes. Los paciente con cáncer peneanocon frecuencia tienen historia previa de enfermedadesde transmisión sexual y el 75-90% de ellos presentanfimosis (congénita o adquirida) al momento deldiagnóstic03.En U.S.Aparece existirun predominioenla raza negra, comparada al blanco, en una proporciónde 2:1. La estirpe histológica mas frecuente es elcarcinoma escamoso con un 95% de los casos demalignidadespeneanas4.Losfactores etiológicosresponsables de iniciar,promocionar y expresar un carcinoma peneano aunson desconocidos. Lo único cierto es que la presenciade un prepucio es algo practicamente universal. Sinembargo el rol exacto del esmegma en 'acarcinogénesis es todavia incierta. Las poblaciones querealizan una circunsición neonatal ritual (Judios)prácticamente desconocen esta patologfa. Losmusulmanes, que practican la circunsición a edadesmayores (3-14 años), tienen una incidencia maselevada. Parece ser que una circunsición en edadadulta no protege al hombre del desarrollo ulterior deun cáncer de pene3. Por lo tanto está bastante claroque la fimosis, acompañad1 de una acumulación deesmegmi.' e irritación crónica balanoprepucial, es elfatcor etiológico mas probable en la aparición de estaenfermedad. Hay evidencia epidemiológica y cUnicareciente que relacionan el virus del papiloma humano(HPV) (cepa 18) con el desarrollo'del cáncer de pene.En un trabajo brasileño de 18 casos de cáncerpeneano, 8 presentaron evidencia de secuencias deDNA del HPV 18 en el tumor primario y las parejas delos pacientescon cáncer peneanotuvieron una mayor

VOL.14, NO.5 CARCINOMA DE PENE, GEORGE F. RILEY DEL MONTE 203incidenciade cáncer de cuello uterin03.Estos datosindicanque la transmisión sexual del HPV podrfa jugarun papel de importancia en el desarrollodel cáncer depene.El carcinoma de pene no tiene unaslntomatologfapatognomónica. La gran mayorfa de lasveces la lesión peneana en sf es la que trae elpaciente al urólogo. Esta lesión es nodular o ulceradaen un 80% de los casos (3,6).Otros signos de alertapueden ser secreción peneana, dolor o sangrado localy escozor miccional. No es infrecuenteque el pacientetarde meses en consultar (un promediode 8 meses enun estudio). Ocasionalmente los pacientes sepresentan en estadfos muy avanzados con autoamputaciónparcial o total del pene e Incluso conulceraclones ingulnales por adenopatlas metastásicasmuy evolucionadas. El lugar mas frecuente deaparición es el área Intema del prepucio y el glande,desde donde el tumor tiende a crecer invadiendocuerpos cavemosos y uretra. Las metástasissiguen unorden de diseminación linfáticarelativamenteordenadasiendo infrecuente la diseminación hematógena. Lasospecha clfnica debe siempre confinnarse con unabiopsia en profundidad abarcando tejido sano, dondela afectación sea puramente prepucial. Una vez hechoel diagnóstico histológico el paciente debe serestadiado mediante el uso de una racjiograffade torax,urograffa endovenosa excretora, pruebas hepáticas,gammagrafia osea y una evaluación de la situaciónglanglionarInguinaly pelvianamedianteunatomograffaaxial computarizada6. Un estadiaje correcto nosayudará a decidir el tratamiento mas apropiado paracada paciente induvidual y a poder comparar diversasterapéuticas. La clasificación de Jackson (1966)6 esactualmente la más utilizada en U.S.A y define 4estadfos dependiendo del grado de invasióndel tumorprimario y la presencia clfnica de invasión ganglionaringuinal o metástasis a distancia:Estadio I - Tumor confinado al prepucio oglandeEstadio 11 - Tumor que invade cuerposcavemososEstadio 11I-Adenopatias inguinalesoperablesEstadio IV - Tumor que invade estructurasvecinas, presencia de adenopatras inguinalesinoperableso metástasis a distancia.El tratamiento del pacientecon cáncerde penese realiza generalmente en dos etapas. La primeraetapa comprende el tratamiento del tumor primariomediante una biopsia terapéutica, penectomfa parcialo total o radioterapia extema o intersticial. La segundaetapa comprende el manejo de los gangliosinguinalesluego de un mfnimo de 4 semanas de tratamientoantibiótico para solventar las adenopatias inguinalesInflamatorias. Se considera que el tratamiento másefectivo del tumor primario es la penectomfa que debeasegurar un margen de seguridad de unos 2cm. comomfnimo. Pacientes jóvenes con tumores pequeñoslocalizadosen prepucio o glande podrfan ser tratadoscon radioterapia con el inconveniente de que lasrecidivas locales alcanzan cifras de hasta un 29% ycerca del 40% de estos pacientes irradiadosdesarrollan posterionnente estenosis de uretra comosecuela de una uretritis radiógena. Hasta ahora losmejores resultados radioterapéuticos se hanconseguidocon braquiterapiaen tumores < 4 cm6.En la literaturaexiste una gran controversia encuanto al manejo mas adecuado de los gangliosinguinales. Existen ganglios inguinales palpablesclfnicamente al momento del diagnóstico enaproximadamenteel 58% de los pacientes. El 50% deesas adenopatias son realmente inflamatoriassecundarias a infección en el tumor primario. Por otrolado el examen dlrnico inguinaltiene hasta un 20% defalsos negativos pudiendo existir micrometástasis apesar de que el examen clfnico sea negativ07. Si aestos datos agregamos la importante morbilidad eincluso mortalidad de una linfadenectomfa inguinal(necrosisde flap cutáneo, trombosis venosa profunda,linfedemadeextremidadesinferiores,tromboembolismopulmonar e infección de herida quirúrgica) podemosdamos cuenta de porqué la mayorfa de los urólogosson reaccios a considerar la linfadenectomfa inguinalprofiláctica como un procedimiento de rutina.Anterionnente se pensaba que los pacientesque inicialmentepresentabancon estadios I y 11podfanser seguidos clrnicamente y posterionnente serintervenidos unicamente en caso de desarrollaradenopf'tras inguinales durante su seguimiento.Estudios recienteshan demostradoque la sobrevida a5 años luego de una linfadenectomia terapéutica esmuy inferior a las linfadenectomfas profilácticas.Algunos autores consideran válida la propuesta deCabañas8 que realiza una biopsia de un gangliocentinelaubicadoen el cuadrantesupero-intemo segúnla descripciónde la anatomia linfática zanal inguinaldeDasele~. Este ganglio centinela es considerado laprimera estación de drenaje linfático del pene8y queestariaindicadaunalinfadenectomfainguinalsuperficialy profunda solo en caso de que esta biopsia resultasepositiva. Esto seria una fonna de estadiar mejor a lospacientes sin enfennedad ganglionar. Los resultadosdel tratameinto inguinal con radioterapia son muyinferiores a la cirugfa con tasas de curación desolamente un 12%10versus tasas de supervivencia dehasa un 66% con linfadenectomfa inguinalll.12.La quimioterapiasistémica es útil en pacientescon enfennedad irresecable aunque las respuestas altratamiento son parciales en la mayorfa de los casos.

204 ACTA MEDICA DOMINICANASEPTIEMBRE~TUBRE1~Las drogas que han démostrado tener actividaden estaenfermedad son la Bleomicina,Metrotrexate,Cisplatinoy 5-Fluoruracilo.Las investigacionesactuales incluyentrabajos utilizand9 modificadores de la respuestabiológicay la administraciónde la quimioterapiade unaforma adjuvante o neoadjuvante (después o antes deltratamiento quirúrgico).El pronóstico de sobrevida a cinco años enEstadios Iy 11es de 90% y 65%, respectivamente. Lospacientes en Estadio 11Ialcanzan un 40% de sobreviday la práctica totalidad de los pacientes con metástasisa distancia fallecen en un perfodo menor de 3 años7.La muerte sobreviene generalmente por caquexianeoplásica,sepsis o hemorragias súbitas incontrolablespor invasión de los vasos femorales. Consideramosque dado la relativa poca frecuenciade esta patologfa,los casos deberfan ser tratados en grupos deinvestigación cooperativos multinstijucionales paraintentar randomizar prospectivamente grupos depacientes aleatorios, permitiendosacar conclusionesyrecomendaciones terapeuticas mas confiables. Serfainteresante investigar si nuestro pais pudiera formarparte de un grupo de estudio intemacionalcooperativooncológicodado la elevada incidenciade esta patologfaen nuestra población masculina nativa.Elestudio retrospectivorealizadoen el InstitutoOncológico,y que es publicadoen esta ediciónde ActaMedica13,pone en evidencia la elevada incidenciadecáncer de pene en este pafs. Elloshan detectado untotal de 273 casos en los ultimos10 años para un totalde 6% de todos los cánceres masculinosdiagnosticados histologicamente en ese periodo. Elhecho de que la práctica totalidad de la patologfaoncológica en nuestro pais sea vista en dichainstitución,le confiere una enorme validez estadfsticaa este trabajo. Los datos dominicanos confirman losencontrados en otros paises, afectando en su granmayorfa a hombres no circuncidados, de bajo estratosocioeconómicoy educativo y con practicasde higienedeficitarias. La edad media del diagnostico fue de 57años y la mayorfa de los tumores fueron de estirpeescamosa (90.8%),presentandose clinicamentecomoulceracióno nodulopeneano en el 57.5%de loscasos.La elevada incidencia en el pais espreocupante y la recomendación de los autores meparece muy atinada ya que solo una intensa campañade educación pública conjuntamente con una mejorfade los servicios de salud nacionales podrán disminuirel numero de casos de esta terrible y mutilanteenfermedad.BIBLlOGRAFIAl.- Penile carcinoma, D. JohnSOD,American Urological Association(AUA) updatc series ,Iesson 30,Voll,19822.- Penile carcinoma, I.ThompsoD, AUA updatc series,lesson 1, VolIX, 19903.- Campbcll's Urology, 6th edition 1992 , W. B. Saunden .4.- Scott Lucia M, Miller G J. Histopathology of malignant lesionsofthe penis.Urologic Clinics ofNortb America 1992;19:2275.- Burgers J K, Badalament R A, Drago J. Penile cancer.Clinicalprcsentation, diagnosis and staging. UrologicClinics of NortbAmerica 1992;19:2476.- Gerbaulet A, Lambin P. Radiotherapy of cancer of thepenis.Indications, advantages and pitCalls. Urologic Clinics ofNortb America 1992;19:3257.- Early versus delay Iymph node dissections, versus no Iympb nodedissection for carcinoma of the penis.E. Mukamel, AUA updatcseries, lesson 2, Vol IX, 1990.8.- Caballas R M. Anatomy and biopsy of sentinellymph nodes.Urologic Clinics ofNortb America 1992;19:2679.- Dewirc D, Lepar H. Anatomic considerations ofthe penis and itsIymphatic drainage.Urologic Clinics of Nortb America1992;19:22110.- Narayana A S, Olney L E, Leoning S A, et al. Carcinoma ofthe penis. Cancer 1982;49:2185-9211.- McDougal et al.Trcatment of carcinoma of the penis.The caseof primary Iymphadenectomy. J. Urol 1987; 136: 38-4112.- Staehler et al.The use of neodymium.YAG lasers inurology:lndications,tcchnique and critical assesment. J. Urol1985; 134:1155-6013.- Percz Then, E, Marranzini B, Espinal M, Gomez T. Carcinomade pene en el Instituo Oncológico de Santo Domingo. ActaMedica Dominicana 1992;14: 168-72.