Escalas de medición de la función motora y la ... - CEP Azahar

Escalas de medición de lafunción motora y la espasticidaden parálisis cerebralDr. Raúl Fernando Calderón-Sepúlveda.RESUMENEn el manejo de los niños con parálisis cerebral espástica, para efectuar una evaluación clínica objetiva se requiere,por un lado, de escalas de medición confiables y valederas, y por otro, escalas apropiadas de acuerdo a lo que desea -mos medir, que permitan establecer una línea de base, antes de iniciar un tratamiento y para registrar el grado y laduración de la respuesta a dicho tratamiento. Se presentan algunas de las escalas de evaluación de la espasticidad yla función motora más frecuentemente empleadas en niños con parálisis cerebral. Con ellas investigamos: a.- Tonomuscular: escala de espasticidad de Ashworth modificada. Escala del tono abductor de las caderas. b.- Amplitud delmovimiento pasivo: medición goniométrica de la amplitud de los arcos de movimiento. c.- Amplitud del movimientoactivo: escala de la longitud muscular dinámica de Tardieu modificada. d.- Espasmos musculares: escala de la frecuen -cia de espasmos. e.- Dolor: escala de dolor con expresión facial efectiva en dibujos. f.- Fuerza muscular: escala de lafuerza muscular MRC (Medical Research Council) modificada. g.- Función: escala de videoanálisis de la marcha por ob -servación; medición de la función motora de Palisano. h.- Actividades de la vida diaria: inventario para evaluar la dis -habilidad pediátrica; medición de la independencia funcional para niños. i.- Impresión subjetiva: escala subjetiva demejoría de O'Brien modificada. j.- Calidad de vida: escalas de calidad de vida.Rev Mex Neuroci 2002; 3(5): 285-289Scales for measuring motor function and spasticity in cerebral palsyArtículo de revisiónABSTRACTDuring the management of children with spastic cerebral palsy, it is necessary to perform an objective clinical assess -ment to provide reliable and valid measures, and appropriate scales in relation to what we want to measure to esta -blish a baseline, before the initiation of therapy and to register the quality, quantity and duration of the response tosuch therapy. In this presentation, we review some of the more frequently used assessment scales for spasticity andmotor function, for children with spastic cerebral palsy. We use them to assess: a.- Muscle tone: modified Ashworthscale for the assessment of spasticity; hip adductor muscle tone scale. b.- Passive joint range of movement: goniome -tric measurement of the joint range of movement. c.- Dynamic joint range of movement: modified Tardieu scale forthe assessment of dynamic muscle length. d.- Muscle spasms: frequency of muscle spasms. e.- Pain: global pain scalewith affective facial expression represented in a drawing. f.- Function: observational video gait analysis scale; Palisa -no gross motor function measure. h.- Daily life activities: pediatric evaluation of disability inventory; functional inde -pendence measure for children. i.- Subjective impression: modified O’Brien subjective scale of improvement. j.- Qua -lity of life: quality of life scales.Rev Mex Neuroci 2002; 3(5): 285-289El manejo de la función motora y la espasticidaden el paciente con parálisis cerebral es una tareadesafiante, por lo que no podemos subestimarsu complejidad. En la mayoría de los casos, estacondición, que persistirá de por vida, se modificacon el desarrollo del niño (ejemplo una hemiparesiaespástica que puede pasar desapercibida a losseis meses de edad, aun para el profesionista de lasalud; pudiera ser incapacitante para el año y mediode edad), surgiendo nuevas y diferentes expectativasde parte del paciente y sus familiares, porCorrespondencia: Dr. Raúl Fernando Calderón-SepúlvedaCalle Dr. Guajardo # 150, Col. Doctores. Centro NeurológicoPara niños y Adolescentes, Monterrey, N.L., México,CP 64710Tel: 8348 2922, 8348 2558. Fax. 8347 2423e-mail: racacena@neuroped.com.mxlo que en las diferentes etapas de su desarrollo estaránbuscando opciones de tratamiento y manejorelevantes a sus necesidades y expectativas. Es primordialque el profesionista de la salud haga sumejor esfuerzo, primero para efectuar una evaluaciónadecuada y luego, en consecuencia, para tratar,comunicar, educar e investigar con los mejoresmétodos disponibles con el fin de obtener óptimosresultados en el manejo de estos pacientes. Afortunadamente,en las últimas dos décadas ha surgidoen forma creciente una gran inquietud por investigarlos procedimientos rehabilitatorios y demanejo del paciente con parálisis cerebral, quetradicionalmente habían sido aceptados con baseen su aparente utilidad, frecuentemente respaldadospor reportes anecdóticos, testimonios, buenosRev Mex Neuroci 2002; 3(5) 285

deseos, estrategias de mercadotecnia, “porq u esiempre se ha hecho así” y/o racionalización teórica,pero sin documentación o análisis que respaldarasu verdadera utilidad. 1 Los distintos métodosde rehabilitación se han enfrentado al desafío depresentar evidencia de su efectividad; desafortunadamente,los principios subyacentes a la mayoríade los métodos de rehabilitación física para eltratamiento de la parálisis cerebral adolecen depruebas científicas irrefutables de su utilidad. Apesar de la falta de pruebas suficientes de su eficacia,los programas de terapia física generalmentese consideran útiles en la rehabilitación. 1 En medicinaclínica, la metodología clásica para definir laefectividad de un procedimiento es el estudio controladoy aleatorio. Las siguientes categorías se utilizanpara medir la calidad de la evidencia científicaexistente en relación con la efectividad de unprocedimiento o terapia: 2Clase I. Evidencia obtenida de uno o más estudiosclínicos bien diseñados, aleatorios, prospectivos,ciegos y controlados.Clase II. Evidencia obtenida de uno o más estudiosclínicos bien diseñados, tales como control decasos, estudios de cohortes, etc.Clase III. Evidencia obtenida de la opinión deexpertos, controles históricos no aleatorios o reportede casos de uno o más.Con base en la calidad de la evidencia científicamencionada se puede clasificar la validez o potenciade la recomendación de un procedimiento o terapiaen:Tipo A. Recomendación fuertemente positiva, basadaen evidencia clase I o evidencia abrumadora claseII.Tipo B. Recomendación positiva, basada en evidenciaclase II.Tipo C. Recomendación positiva, basada en fuerteconsenso de evidencia clase III.Tipo D. Recomendación negativa, basada en evidenciapoco convincente o conflictiva clase III.Tipo E. Recomendación negativa, basada en evidenciainefectiva o con falta de eficacia.Para determinar la utilidad de un pro c e d i m i e n t oterapéutico, tal como las terapias de rehabilitación, laf a rmacoterapia oral (baclofeno, tizanidina, diacepany dantroleno), desnerv a d o res químicos (fenol y toxinabotulínica), ortosis, cirugía ortopédica y neuro c i rugía(bomba con goteo de baclofeno y rizotomía posteriorselectiva), 3 s o b re la función motora y la espasticidaden pacientes con parálisis cerebral, se re q u i e-re, por un lado, de escalas de medición objetivas 4 y,por otro, escalas apropiadas de acuerdo con lo quedeseamos medir: ¿impedimento?, ¿dishabilidad?,¿ d i s c a p a c i d a d ? 5 ,¿calidad de vida?, 6 etc. Varios métodosestandarizados se han utilizado para investigardistintos aspectos del niño con parálisis cerebral espástica,como:a ) Tono muscular: escala de espasticidad de Ashwo rth modificada. 7 Escala del tono abductor delas caderas.b ) Amplitud del movimiento pasivo: medición goniométricade la amplitud de los arcos dem o v i m i e n t o .c) Amplitud del movimiento activo: escala de lalongitud muscular dinámica de Tardieu modificada.8,9d ) Espasmos musculares: escala de la frecuencia dee s p a s m o s .e ) Dolor: escala de dolor con expresión facial afectivaen dibujos.f) Fuerza muscular: escala de la fuerza muscularMRC (Medical Research Council) modificada.g) Función: escala de videoanálisis de la marchapor observación; medición de la función motorade Palisano; inventario para evaluar la dishabilidadpediátrica; prueba de Bruininks-Oseretsky(área de competencia motora); escalasdel desarrollo infantil de Bayley II (índice dedesarrollo motor) y escalas del desarrollo motorde Peabody.h) Actividades de la vida diaria: inventario paraevaluar la dishabilidad pediátrica; medición dela independencia funcional para niños.i) Impresión subjetiva: escala subjetiva de mejoríade O’Brien modificada.j) Calidad de vida: escalas de calidad de vida.En el manejo de niños con parálisis cerebral espástica,para efectuar una evaluación clínica objetivase requiere de mediciones confiables y valederas,que permitan establecer una línea de base, antesde iniciar un tratamiento y para registrar elgrado y la duración de la respuesta a dicho tratamiento.En seguida revisaremos algunas de las escalasde evaluación de la espasticidad y la funciónmotora más frecuentemente empleadas en niñoscon parálisis cerebral. 10Escala de espasticidad de Ashworth modificada: 7 , 1 10: Tono muscular normal.1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscularcon “detención” en el movimiento pasivo de laextremidad, mínima resistencia en menos de lamitad de su arco de movimiento.2: Hipertonía moderada. Aumento del tono musculardurante la mayor parte del arco de movimiento,pero puede moverse pasivamente confacilidad la parte afectada.3: Hipertonía intensa. Aumento prominente deltono muscular, con dificultad para efectuar losmovimientos pasivos.286 Rev Mex Neuroci 2002; 3(5)

4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanecerígida, tanto para la flexión como para laextensión.Escala del tono aductor de las caderas. 120: Sin aumento en el tono muscular.1: Tono aumentado, fácil abducción de las caderasa 90° por una persona.2: Abducción de las caderas a 90° por una personacon discreto esfuerzo.3: Abducción de las caderas a 90° por una personacon moderado esfuerzo.4: Se requiere de dos personas para lograr abducciónde las caderas a 90°.MEDICIÓN GONIOMÉTRICA DE LAAMPLITUD DE LOS ARCOS DE MOVIMIENTO(AMPLITUD DEL MOVIMIENTO PASIVO).Escala de la longitud muscular dinámica de Tardieumodificada. 8,9 Se mide el punto de resistenciaa un estiramiento de velocidad rápida. Durante elmovimiento pasivo rápido en un arco de movimientopuede detectarse una “detención” causadapor un reflejo de estiramiento hiperactivo, quese define como “R1”. El estiramiento lento del arcode movimiento al máximo define la longitud delmúsculo en reposo o “R2”. La relación entre “R1”y “R2” es más importante que sus mediciones individuales.Una amplia diferencia entre “R1” y “R2”indica la presencia de un gran componente dinámico,mientras que una pequeña diferencia significaque estamos en presencia de una contracturamuscular predominantemente fija. Cuanto másamplio sea el componente dinámico, mayor posibilidadexiste de cambio en el valor “R1” con el tratamientode desnervación química con toxina botulínica.8 La extremidad pélvica se explora con elpaciente en posición supina:a ) Cadera: músculos extensores (con la rodilla extendidase efectúa un movimiento pasivo rápidode flexión de la cadera), músculos abductore s(con la cadera y la rodilla flexionadas se efectúaun movimiento pasivo rápido de abducción),músculos ro t a d o res externos e internos (con larodilla flexionada a 90° se efectúa un movimientopasivo rápido de rotación interna o exte rna).b ) Rodilla: músculos extensores (con la cadera flexionadaa 90° se deja caer la pierna por gravedaden flexión de la rodilla), músculos flexore s(con la cadera flexionada se efectúa un movimientopasivo rápido de extensión de la rodilla).c . - Tobillo: músculos plantiflexores (con la ro d i l l aflexionada a 90° o extendida se efectúa un movimientopasivo rápido de extensión del tobillo).La medición del ángulo de estiramiento delmúsculo parte de la posición de mínimo estiramientodel músculo (ángulo cero), excepto para la cadera,que parte de la posición anatómica de re p o s o .Escala de la frecuencia de espasmos. 120: ausencia de espasmos.1: sólo espasmos precipitados por estímulos.2: espasmos espontáneos, menos de un espasmopor hora.3: espasmos espontáneos, uno o más espasmospor hora.4: espasmos espontáneos, más de 10 espasmospor hora.Escala global de dolor con la expresión facialafectiva re p resentada en dibujos. El exploradord e t e rmina la intensidad del dolor en base a lae x p resión facial del niño en respuesta a la movilizaciónpasiva del área afectada:0 : Ausencia de dolor.1 : Dolor leve.2 : Dolor moderado.3 : Dolor intenso.Escala de fuerza muscular modificada delMRC (Medical Research Council) 130 Ausente: parálisis total.1 Mínima: contracción muscular visible sin movimiento2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad.3 Regular: movimiento parcial sólo contra gravedad.3+ Regular +: movimiento completo sólo contragravedad.4- Buena -: movimiento completo contra gravedady resistencia mínima.Buena: movimiento completo contra gravedady resistencia moderada.4+ Buena +: movimiento completo contra gravedady fuerte resistencia.5 Normal: movimiento completo contra resistenciatotal.Medición de la función motora de Palisano. 4I: Camina sin restricciones; limitación en las capacidadesmotoras avanzadas.II:Camina sin ayuda de aparatos; limitación paracaminar en el exterior y en la comunidad.III: Camina con ayuda de aparatos; limitación paracaminar en el exterior y en la comunidad.IV: Se moviliza por sí mismo con limitación; estransportado o emplea equipo motorizado enel exterior y en la comunidad.V: Movilización por sí mismo importantemente limitada,aun empleando ayuda tecnológica.Escala de videoanálisis de la marcha por observ a-ción (tabla1). 8 Es de utilidad cuando los niños sonmuy pequeños o poco cooperadores para un análisisRev Mex Neuroci 2002; 3(5) 287

de marcha con instrumentos o cuando esta facilidaddiagnóstica no es accesible al paciente. Esta escala esde mucha utilidad cuando se analiza la marcha en unvideo en cámara lenta y “pantalla dividida”.Inventario para evaluar la dishabilidad pediátrica. 1 5Investiga capacidades motoras, autocuidado y funciónsocial; se utiliza para niños entre los seis meses y7.5 años y toma un tiempo aproximado de 45 minutos.Medición de la independencia funcional en niños. 1 6Consiste en 18 items que evalúan el autocuidado,control de esfínteres, movilidad, locomoción, comunicacióny cognición social, en escalas de 7 puntos;se emplea en niños de entre los seis meses ysiete años de edad.Tabla 1. Escala de videoanálisis de la marcha por observaciónParámetro observado Definición Calificación por lado1. Posición de la rodilla en postura Agazapadointermedia (midstance) Intenso > 15° 0Moderado > 10 a 15° 1Discreto < 10° 2Neutral 3RecurvatumDiscreto < 5° 2Moderado 5 a 10° 1Intenso > 10° 02. Contacto inicial del pie Puntas de los dedos 0Planta del antepie 1Pie plano 2Talón 33. Contacto del pie en postura Puntas de los dedos (equino) -1intermedia (midstance) Pie plano/alza temprana del talón 0Pie plano/no alza temprana de talón 1Talón/pie plano ocasional 2Talón/dedos 34. Momento del alza del talón Sin contacto del talón (equino fijo) 0Antes del 25% de la posturaintermedia (muy temprano) 1Entre 25 y 50% (temprano) 2Al final de la postura intermedia 3No alza del talón (después de pieplano, ej. agazapado) 05. Retropié en postura intermedia Varo 0(midstance) Valgo 1Neutral 26. Base de sustentaciónEn tijera 0Base estrecha(pobre libramiento de rodillas) 1Base amplia 2Base normal(amplitud de los hombros) 37. Aparatos para facilitar la marcha Caminador con ayuda 0Caminador sin ayuda 1Muletas, bastones 2Ninguno, independiente por 10 m 38. Cambio Peor -1Ninguno 1MejorPuntuación total (puntuación perfecta = 22 por extremidad)288 Rev Mex Neuroci 2002; 3(5)