Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión (PDF)

SUMARIOManejo de los fármacos en eltratamiento de la depresión.Nuevos principios activos:Revisión 2001 (1ª parte).Informaciones de interés:– Nuevas indicaciones autorizadasen el año 2001.del Sistema Nacional de SaludVol. 26–N o 1- 2002Dirección Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedicManejo de los fármacos en eltratamiento de la depresiónTravé Rodríguez A L *Reneses Sacristán A **R E S U M E NLa farmacología se ha convertido en un componentefundamental del tratamiento de los trastornos afectivos. Nuestraintención consiste en proporcionar una introducción al manejode los fármacos antidepresivos. Algunos temasimportantes, como la selección, forma de uso, duración de laterapia y consideraciones relacionadas con situaciones patológicasparticulares, son abordados en este artículo.PALABRAS CLAVE: Trastornos afectivos. Antidepresivos.A B S T R A C TPharmacology has become a fundamental component oftreatment of affective disorders. Our intention is to provide anintroduction to the management of antidepressants. Some importantissues, such as selection, way of use, duration of therapyand considerations related to particular pathologicconditions, are treated in this article.KEY WORDS: Affective disorders. Antidepressants.Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 1-8.INTRODUCCIÓNEn los últimos años, los trastornos afectivos se hanconvertido en objeto preferente de atención comoproblema sanitario. Diversos motivos influyen sobreeste proceso. Se ha confirmado su elevada prevalenciaen la población; así, disponemos de estimaciones de lamisma procedentes de estudios epidemiológicos realizadosen nuestro medio, que la cifran en un 6.19%(3.81% de neurosis depresiva, 2.38% de psicosismaníaco-depresiva) (1). La Organización Mundial dela Salud ha previsto que se sitúen junto a las enfermedadescardiovasculares en cabeza de las causas médicasde discapacidad (2). Los servicios implicados hanconcedido una importancia creciente a la mejora delos métodos de detección y diagnóstico, tanto en elámbito de Atención Primaria como de Especializada.Todo ello ha conducido a una presencia creciente delas patologías del humor en la actividad médica cotidianay a un incremento del número de casos de depresióntratados en las consultas de Atención Primaria.Se considera que los trastornos depresivos sólo sonsuperados por los trastornos adaptativos como causade consulta psiquiátrica más frecuente en asistencia***Médico Psiquiatra. Centro de Salud Mental de Collado-Villarba.Médico Psiquiatra. Centro Médico Móstoles.primaria. El incremento de frecuencia de los trastornosafectivos es un fenómeno francamente llamativo,y de difícil explicación; debido a esta expansión nuestraépoca ha sido llamada la “ era de la melancolía”.Data de comienzos de los años 50 la observaciónde que la iproniazida, fármaco utilizado en el tratamientode la tuberculosis, podía inducir una mejoríadel estado de ánimo, lo que hizo que fuese utilizadaen el tratamiento de pacientes depresivos. Fue éste elprimer paso que condujo a la síntesis de los inhibidoresirreversibles de la monoaminooxidasa (IMAO) y a lageneralización de su uso en la terapia de la enfermedaddepresiva.En 1958, Kuhn comprobó que la imipraminacarecía de actividad antipsicótica, pero mejoraba elestado de ánimo de los pacientes esquizofrénicostratados, observación que condujo a que más tarde sepudiera demostrar que era una antidepresivo eficaz enpacientes depresivos. El estudio de sus mecanismosde acción (inhibición de la recaptación de monoaminas)dio paso a la formulación de la hipótesis monoaminérgicade la depresión y a la síntesis del resto de los antidepresivostricíclicos, que han sido durante décadas eltratamiento de elección de la patología depresiva.

2Vol. 26–N. o 1-2002Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludEl desarrollo de los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS) y la comprobaciónde que mostraban una eficacia similar a la de lostricíclicos sin algunos de sus inconvenientes modificósustancialmente la situación previa, de forma que enlos últimos años se ha asistido a un incremento progresivode su uso de tales dimensiones que incluso hallevado a replantearse diferentes aspectos de lo quepudieran ser las relaciones entre patología, estadosmentales y normalidad humana.CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOSANTIDEPRESIVOSAunque queda fuera del alcance de este artículouna exposición de las diferencias estructurales, farmacocinéticaso farmacodinámicas entre los distintosagentes disponibles, nos parece convenienterecoger un esquema básico de clasificación (Tabla I)(3,4).SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE AMINAS, desta-A) Los mas conocidos son los -INHIBIDORES- - - - - - - - -NO- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -cándose principalmente dos tipos de antidepresivossegún su estructura: tricíclicos y heterocíclicos.* Los ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS tienencaracterísticas farmacocinéticas y farmacodinámicas,mecanismo de acción y perfil de efectos secundariossimilares. Se incluyen en este grupo las aminas terciarias(imipramina, amitriptilina, trimipramina, doxepina yclomipramina) y las aminas secundarias (desipramina,nortriptilina y protriptilina). Muy semejantes son los“ Antidepresivos tetracíclicos” , como maprotilina,mianserina y amoxapina.Aunque ejercen su efecto antidepresivo por suacción sobre los sistemas neurotransmisores noradrenérgicoy serotoninérgico, también actúan sobrelos receptores colinérgicos e histaminérgicos, lo quese relaciona con sus efectos indeseables. Entre éstoshay que mencionar los síntomas anticolinérgicos(sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento yretención urinaria, o síntomas graves como provocaciónde crisis de glaucoma, confusión o delirium), lasedación (relacionada con su acción antihistaminérgica,y más pronunciada con amitriptilina y doxepina),los síntomas cardiovasculares (hipotensiónortostática, taquicardia, prolongación del QT;contraindicados por tanto cuando existen trastornos dela conducción previos) y el aumento de peso.* Los ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS sonpeligrosos en caso de sobredosificación voluntaria oaccidental, de forma que la intoxicación puede resultarmortal, lo que debe ser tenido en cuenta en situacionescon riesgo autolítico.Cabe señalar como características diferenciales elperfil predominantemente serotoninérgico de laclomipramina (que explica su utilidad en el trastornoobsesivo compulsivo) y la posible actividad antipsicóticade la amoxapina (derivada del neurolépticoloxapina). También es destacable la menor actividadanticolinérgica de nortriptilina, amoxapina, maprotilinay desipramina, en contraste con el mayor efecto sobrelos receptores muscarínicos de amitriptilina, imipramina,trimipramina y doxepina. Otros antidepresivos heterocíclicosa destacar son la trazodona y la nefazodona.La trazodona tiene una marcada acción sedante einductora del sueño. Se ha utilizado también paratratar el insomnio, así como cuadros de agitación enancianos. Puede provocar hipotensión ortostática y sehan descrito casos de priapismo.La nefazodona, estructuralmente parecida a latrazodona, inhibe la recaptación de serotonina ynoradrenalina (con menor intensidad), y está indicadaen el tratamiento de trastornos depresivos y ansiosos.Parece producir poca interferencia en la esfera sexual;puede provocar cefalea, somnolencia y náuseas.B) Los ISRS- - - -fueron desarrollados buscando unamayor especificidad sobre el sistema serotoninérgico.Componen esta familia: citalopram, fluoxetina,fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Su forma dedosificación es más sencilla y permite iniciar tratamientoscon dosis terapéuticas, lo que hace menosfrecuente la necesidad de ajustar la dosis; por otrolado, tienen un diferente perfil de efectos secundarios,en general mucho más benigno, y resultan mucho másseguros tanto en su uso terapéutico como en caso desobredosis.Respecto a la influencia de las formas de dosificaciónen el seguimiento del tratamiento, un estudiosobre el uso de antidepresivos tricíclicos en atenciónprimaria en Gran Bretaña mostró que sólo el 12% delas prescripciones alcanzaban la considerada dosisterapéutica (5); en otro estudio longitudinal se comprobóque sólo el 6% de las pautas de tricíclicos y el33% de ISRS completaban un tratamiento adecuadodel episodio (6). Por otro lado, los meta-análisis delos ensayos clínicos comparativos de ambas clases demedicamentos muestran una eficacia similar y sólopequeñas diferencias en los índices de interrupcióndel tratamiento debida a efectos adversos (7,8).Entre los ISRS, la fluoxetina es la que tiene la semividamás prolongada (de unos 9 días aproximadamente,debido a la existencia de metabolitos activos),mientras el resto se mueve alrededor de las 20 horas; laparoxetina muestra la mayor potencia de acción sobrela recaptación serotoninérgica, pero esa diferencia no

Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 26–N. o 1-20023TABLA IFÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS(Mecanismo de acción, posología e indicaciones especiales)PRINCIPIOACTIVOMECANISMOACCIÓNDOSIS(mg)NOMBRECOMERCIAL5-HT NA Inicial DiariaA) INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE AMINAS• Amitriptilina + + 75 150-300 Tryptizol. Deprelio• Clomipramina +++ + 25 150-300 AnafranilCONSIDERACIONESINDICACIONESESPECIALESEfecto sedante.Dolor crónicoTrast. obsesivo-compulsivo(TOC). Pánico• Doxepina + + 75 75-300 Sinequam Efecto sedante• Imipramina + + 75 150-300 Tofranil Enuresis nocturna. Pánico• Lofepramina + + 140 140-210 Deftan• Nortriptilina + + 25 75-150PaxtibiNorfenazinNiveles plasmáticos(ventana terapéutica)• Trimipramina + 50 150-300 Surmontil Efecto sedante• Amoxapina + 100 300-400 Demelox• Maprotilina + 25-75 150-225 Ludiomil• Mianserina + 30 90-120 Lantanon• Nefazodona + + 200 400Dutonin. Rulivan.Menfazona• Trazodona + 100 400 Deprax InsomnioB) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)• Citalopram +++ 20 20-60 Seropram. Prisdal TOC.Pánico• Fluoxetina +++ 20 20-60Genéricos. Prozac.Adofen. Reneuron.Astrin. NodepeTOC. PánicoBulimia nerviosa• Fluvoxamina +++ 50 150-300 Dumirox TOC. Pánico• Paroxetina +++ 20 20-40Frosinor. Casbol.Motivan. SeroxatTOC. Pánico. Fobia socialAremis. Besitran.• Sertralina +++ 50 50-200TOC. PánicoSealdinC) INHIBIDORES IRREVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)• Tranilcipromina + + 20 30-60 Parnate Fobia social. PánicoD) INHIBIDORES REVERSIBLES DE LA MONOAMINOOXIDASA (RIMA)• Moclobemida + + 300 300-600 ManerixE) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA• Venlafaxina +++ + 75 150-375 Vandral. DobupalF) NORADRENÉRGICOS Y SEROTONINÉRGICOS ESPECÍFICOS (NaSSA)• Mirtazapina + + 15 30-45 Rexer Insomnio. Efecto sedanteG) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA• Reboxetina +++ 4 8 Norebox. Irenor

4Vol. 26–N. o 1-2002Información Terapéutica del Sistema Nacional de Saludparece influir sobre su utilidad terapéutica. Laparoxetina es el ISRS más sedante, mientras que lafluoxetina parece tener una acción más estimulante.Los efectos secundarios más habituales se deben asu acción sobre el aparato gastrointestinal; puedenaparecer náuseas, vómitos, hiporexia y diarrea.También provocan frecuentes disfunciones sexuales,cambios ponderales (se ha señalado adelgazamientocon fluoxetina y ganancia de peso con paroxetina),cefalea, inquietud (fluoxetina) e insomnio (fluoxetina);paroxetina y fluvoxamina tienen ligeros efectosanticolinérgicos.C) Los IMAO- - - - potencian la transmisión monoaminérgicaal inhibir la acción degradadora de laenzima monoaminooxidasa. Aunque su eficaciaantidepresiva es similar a la del resto de los medicamentosantidepresivos (y particularmente alta enlos cuadros depresivos atípicos), su utilización se havisto restringida por la importancia de sus efectosindeseables, sobre todo por la posibilidad de crisishipertensivas con riesgo vital cuando se produceninteracciones con medicamentos o con la tiramina dedeterminados alimentos (se hace preceptiva la limitacióndietética, evitando quesos, embutidos, pescadosahumados, habas, algunos vinos y cervezas). Los IMAOno deben utilizarse habitualmente asociados a otrosantidepresivos, aunque en casos resistentes se ha propuestoque esta asociación puede ser potencialmenteútil.D) La moclobemida forma parte de una nuevaclase de fármacos, denominados inhibidores reversiblesde la monoaminooxidasa (RIMA), - - - - que no tienenlos riesgos de interacciones con la dieta de susantecesores, aunque está pendiente la demostración deque si comparten todas sus ventajas clínicas.E) La venlafaxina es un -INHIBIDOR- - - - - - - -SELECTIVO- - - - - - -DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENA-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --LINA;- - -comparte por tanto el mecanismo de acción delos tricíclicos, pero con un perfil de seguridad y efectossecundarios más parecido al de los ISRS, salvo laposibilidad de incremento de la tensión arterial cuandose utilizan dosis altas. La tasa de respuestas en losepisodios depresivos mayores parece ser dosis-dependiente;se ha sugerido que su efecto antidepresivopuede aparecer de forma más rápida que con el restode los antidepresivos.F) La mirtazapina (antidepresivo noradrenérgicoy serotoninérgico selectivo, NaSSA)- - - -tiene un diferentemecanismo de acción (antagonismo de los receptoresalfa 2 adrenérgicos centrales, potenciación de lossistemas noradrenérgico y serotoninérgico). Tiene unefecto favorecedor del sueño y ansiolítico, aunquepuede provocar somnolencia y ganancia de peso;parece no tener efectos secundarios en la esfera sexual.G) La reboxetina es un -INHIBIDOR- - - - - - -SELECTIVO- - - - - - - -DE- -LA- -RECAPTACIÓN- - - - - - - - - -DE- -NORADRENALINA- - - - - - - - - - - - recientementecomercializado; se ha señalado su posible utilidad endepresiones inhibidas; debido a su perfil activador,puede provocar insomnio, motivo por el que no serecomienda la administración durante la tarde-noche.ELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVOEl diagnóstico de un trastorno afectivo (episodiodepresivo único o recurrente, fase depresiva de untrastorno bipolar, trastorno distímico) conduce a laevaluación del procedimiento terapéutico indicado encada caso. Aunque en los últimos años se han aportadodatos que apoyan la eficacia de determinadas técnicaspsicoterapéuticas (psicoterapias cognitivo-conductuale interpersonal), nos centraremos en los recursospsicofarmacológicos disponibles para el tratamientode los cuadros depresivos.La primera conclusión a la que cabe aludir se relacionacon la falta de un acuerdo general acerca de loque pudiera considerarse el antidepresivo de elecciónen un paciente no tratado. Los expertos sí coinciden alafirmar que el antecedente de respuesta favorable a unfármaco antidepresivo en una fase previa es el mejorpredictor de respuesta en una nueva fase. También sepuede tener en cuenta al respecto la existencia deantecedentes de respuesta a un determinado fármacopor parte de familiares cercanos afectos de trastornosdepresivos.La consideración de que no existen diferenciassignificativas de eficacia entre los distintos antidepresivosdisponibles plantea diversas cuestiones acercade los procedimientos de selección del medicamentoindicado.En primer lugar, el perfil de efectos secundarios, latolerabilidad y la posible toxicidad deben ser tenidosen cuenta a la hora de la elección, en particularcuando se trata a pacientes ancianos o que padecenalgún tipo de patología orgánica que pudiese contraindicarel uso de determinados fármacos. En este sentido,los efectos anticolinérgicos de los antidepresivostricíclicos y su posible cardiotoxicidad, en combinacióncon el más benigno perfil de efectos secundariosde los ISRS, han llevado a que muchos expertos sedecanten hacia estos últimos como antidepresivos deprimera línea. Otro factor involucrado en esa preferenciaestriba en la mayor toxicidad y riesgo vital de losantidepresivos clásicos en caso de sobredosis, sobretodo considerando el inherente riesgo de suicidio quellevan aparejados los trastornos afectivos.

6Vol. 26–N. o 1-2002Información Terapéutica del Sistema Nacional de Saludde tres años, la terapia se prolongará entre 3 y 5 años;en los casos de recidivas frecuentes, el tratamientopuede ser indefinido (10).Cuando se proceda a la interrupción del tratamiento,convendrá hacerlo de una forma gradual en el cursode varias semanas.USO DE LOS FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOSEN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS1. Tratamiento - - - - - - - - - - del - - - trastorno - - - - - - - depresivo - - - - - - - mayor - - - - -(Episodio- - - - - - - -único- - - -o- -recurrente)- - - - - - -La existencia de antecedentes de respuesta terapéuticaa un antidepresivo es el criterio fundamental quedebe ser considerado en la elección del fármaco.No se cuenta actualmente con estudios que permitanasegurar la superioridad o indicación selectiva deninguno de los fármacos antidepresivos disponibles,de modo que la decisión se sigue basando en el criterioclínico y en la consideración de la tolerancia y elperfil de efectos secundarios en cada tipo de pacientes.Así, por ejemplo, en pacientes ancianos o afectosde trastornos cardíacos parece aconsejable recurrirpreferentemente a los ISRS, lo que no es obstáculopara que se puedan utilizar los heterocíclicos en determinadoscasos. Entre ellos, por su menor tendencia aprovocar hipotensión ortostática, la nortriptilina hasido recomendada repetidamente.Se ha señalado que el diagnóstico de “ DepresiónMayor” conduce a resultados equívocos en los ensayosterapéuticos; la confusión provendría de su carácterheterogéneo, que incluiría diversos tipos de trastornos,y en particular del olvido de la consideración de ladimensión de melancolía o endogeneidad, que muchosclínicos consideran relacionada con una mejor expectativade respuesta a los agentes antidepresivos, y enparticular a los tricíclicos. Desde este punto de vista,serían necesarios más estudios que asegurasen laeficacia comparativa de los nuevos antidepresivos enlos pacientes depresivos melancólicos; los datosdisponibles apuntan hacia una eficacia equivalente. Ladepresión melancólica habría quedado englobada enel confuso concepto de depresión mayor, y se habríanperdido con ello su potencialidad predictiva y suimportancia en la definición nuclear de la patologíaafectiva. En la tabla III se recogen las característicasfundamentales que definen la melancolía (12).Por otro lado, frente a esos síntomas melancólicos,otros trastornos depresivos se caracterizan por unapresentación clínica diferente. La denominada“ Depresión Atípica” (Tabla IV) (13) muestra unTABLA IIICARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓNMELANCÓLICA• Tristeza vital, cualidad distinta del humor• Autonomía del humor• Anhedonia anticipatoria y consumatoria• Inhibición psicomotriz o agitación• Insomnio de tercera fase (despertar precoz)• Disminución del apetito y el peso• Ritmo circadiano con empeoramiento matutino• Ideación deliroide, vivencias de culpaTABLA IVCARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN ATÍPICA• Ansiedad• Fatigabilidad, letargia• Empeoramiento vespertino• Síntomas vegetativos atípicos (aumento del apetito,hipersomnia)• Irritabilidad, sensibilidad al rechazo• Hiperreactividad emocional, reactividad del humor• Hiperactividad• Síntomas histéricos, fóbicos o hipocondríacosmenor porcentaje de respuesta a los antidepresivostradicionales; en estos cuadros, se ha comprobado unmejor índice de respuestas a los inhibidores de lamonoaminooxidasa. Algunos estudios apuntan hacia laposibilidad de que los ISRS sean también eficaces en eltratamiento de este tipo de trastornos.2. Tratamiento- - - - - - - - - -de- -las- -fases- - - -depresivas- - - - - - - - -del- -trastorno- - - - - -bipolar- - - - - -Los fármacos fundamentales en el tratamiento del“ Trastorno Bipolar” son los denominados estabilizadoresdel estado de ánimo, y sobre todo el litio,que tiene una demostrada eficacia en cuanto a la disminuciónde la intensidad y frecuencia de las fases

Información Terapéutica del Sistema Nacional de SaludVol. 26–N. o 1-20027depresivas, maníacas e hipomaníacas que caracterizanel curso de esta enfermedad.Todos los antidepresivos pueden inducir un virajedesde el polo depresivo hacia el maníaco; incluso lospacientes que sólo han padecido fases depresivaspueden sufrir síntomas maniformes en respuesta a laacción de este tipo de fármacos. Hoy en día seconsidera que dicho potencial es similar para losdiversos antidepresivos, aunque probablemente faltenestudios comparativos entre las diversas sustancias. Elbupropion (comercializado en España sólo para ladesintoxicación de la nicotina) ha sido recomendadopara el tratamiento de los síntomas depresivos de lospacientes bipolares, en relación con un menor riesgode desencadenamiento de manía.Son los antidepresivos tricíclicos los que han sidoobjeto de mayor número de estudios clínicos en eltratamiento de la depresión bipolar. No se cuentatodavía con pruebas suficientes acerca de la utilidadde los ISRS en este tipo de enfermos, aunque losdatos existentes parecen avalar su eficacia y seguridad.Los antidepresivos deben ser usados en combinacióncon el agente estabilizador que haya sidoseleccionado para el mantenimiento (carbonato delitio, ácido valproico o carbamazepina). Debido alriesgo de precipitar un viraje maníaco y a que su usoha sido relacionado con la inducción de aceleramientode fases (pacientes cicladores rápidos, definidos comoaquellos que sufren 4 ó más fases en un año) o estadosmixtos, se recomienda que los antidepresivos seanutilizados sólo en caso de necesidad, en la dosis eficazmás baja y mantenidos durante el menor tiempoposible.3. Tratamiento- - - - - - - - - -de- -la- -distimia- - - - - -El concepto de “Distimia” sólo resulta parcialmentecoextensivo con el tradicional de Depresión Neurótica;su definición respecto al Episodio Depresivo Mayoren términos de menor gravedad y mayor duración, laalta comorbilidad entre ambos trastornos (Depresióndoble) y las controversias acerca de su naturaleza ehipotética relación con los trastornos de personalidadson factores que explican en parte la falta de acuerdoacerca de la utilidad de los tratamientos disponibles.No obstante, diversos estudios apuntan hacia laconveniencia de recurrir a tricíclicos, ISRS o IMAOcomo tratamiento de la distimia (10), y señalan unalto índice de respuestas. El solapamiento con elconcepto de depresión atípica explica que se hayadefendido la ventaja comparativa de los IMAO.4. Tratamiento- - - - - - - - - -de- -la- -depresión- - - - - - - -delirante- - - - - -Cuando el trastorno depresivo se acompaña desíntomas psicóticos, el clínico debe optar entre dosposibilidades terapéuticas: la asociación de unantidepresivo y un neuroléptico (en dosis menores alas habituales en otros trastornos) o la terapiaelectroconvulsiva.5. Tratamiento- - - - - - - - - -de- -trastornos- - - - - - - -depresivos- - - - - - - -asociados- - - - - - -con trastornos obsesivo-compulsivos- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Se debe recurrir al uso de antidepresivos de perfilserotoninérgico, como la clomipramina o los ISRS.Las dosis utilizadas suelen ser superiores a lashabituales en los trastornos depresivos.6. - Tratamiento - - - - - - - - - de - - trastornos - - - - - - - - depresivos - - - - - - - - - asociados - - - - - --a-bulimia- - - - - -nerviosa- - - - - -El antidepresivo de elección en estos casos es lafluoxetina, en una dosis de 60 mg diarios.7. Comorbilidad entre trastornos depresivos y- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -trastorno de angustia (Crisis de pánico)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Han mostrado eficacia en ambas patologías lostricíclicos imipramina y clomipramina y los diversosISRS. Por la mayor frecuencia de reacciones adversas,incluyendo un incremento inicial de la angustia, serecomienda comenzar los tratamientos con dosismenores y proceder después a un ajuste gradual, aunquela respuesta se suele obtener con dosis similares alas que se consideran eficaces en los trastornos afectivos.BIBLIOGRAFÍA1. Vázquez-Barquero J et al . A community mental healthsurvey in Cantabria: a general description of morbidity.Psychol Med 1987; 17:227-241.2. Murray CJ, López AD. The global burden of disease.Geneva, Switzerland: World Health Organization,1996.3. Schatzberg A, Nemeroff C, eds. Textbook of Psychopharmacology.Washington: American PsychiatricPress, 1995; 896.4. Kaplan H, Sadock B, eds. Sinopsis de Psiquiatría.8ªed. Madrid: Ed. Médica Panamericana, 2000;1061-1283.5. Donoghue JM, Tylee A. The treatment of depression:prescribing patterns of antidepressants in primary carein United Kingdom. Br J Psychiatry 1996; 168: 164-168.

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