Tratamiento del asma infantil en Atención Primaria
Tratamiento del asma infantil en Atención Primaria
Tratamiento del asma infantil en Atención Primaria
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
SUMARIO<strong>del</strong> Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3- 2000Dirección Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>del</strong> <strong>asma</strong> <strong>infantil</strong><strong>en</strong> At<strong>en</strong>ción <strong>Primaria</strong>Síndrome de lipodistrofia: nuevodesafío <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de lainfección por VIHGrupos terapéuticos y Principiosactivos de mayor consumo <strong>en</strong>el SNS durante 1999Nuevos principios activosInformaciones de interés:* Riesgo de interaccionesmedicam<strong>en</strong>tosas conHypericum perforatum* Insulinas: cambio deconc<strong>en</strong>tración<strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> <strong>del</strong> <strong>asma</strong> <strong>infantil</strong> <strong>en</strong>At<strong>en</strong>ción <strong>Primaria</strong>Kirchschläger E 1,3Mustieles Mor<strong>en</strong>o C 1,3Carrrea Polanco M 1,3Montón Álvarez JL 2,3R E S U M E NEl <strong>asma</strong> es una de las <strong>en</strong>fermedades crónicas másfrecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la infancia, y su incid<strong>en</strong>cia va <strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to. En losúltimos años se está cambiando el <strong>en</strong>foque de la fisiopatología<strong>del</strong> <strong>asma</strong>, considerando como f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o básico la inflamaciónde las vías aéreas. Esto ha conducido a un cambio <strong>en</strong> laori<strong>en</strong>tación <strong>del</strong> diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to de esta patología.Hay peculiaridades que difer<strong>en</strong>cian el <strong>asma</strong> <strong>del</strong> niño <strong>del</strong> quese pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el adulto. Igualm<strong>en</strong>te, se contemplan ciertosmatices <strong>en</strong>tre el <strong>asma</strong> <strong>del</strong> lactante y el <strong>del</strong> niño mayor, desdeel punto de vista diagnóstico, terapéutico y prev<strong>en</strong>tivo.Los objetivos <strong>del</strong> tratami<strong>en</strong>to pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> conseguir la mayorcalidad de vida posible <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te y su mejor funciónpulmonar, con el m<strong>en</strong>or número de efectos secundarios.PALABRAS CLAVE: Asma, niños, fármacos antiasmáticos, educaciónsanitaria.A B S T R A C TAsthma is one of the most frequ<strong>en</strong>t chronic illnesses inchildhood, its incid<strong>en</strong>ce is still increasing. In the last yearsinflammation of the airways has be<strong>en</strong> considered to be a basicphysiopathologic ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong> of asthma. This led to a changein the ori<strong>en</strong>tation of the diagnosis and treatm<strong>en</strong>t of this pathology.Certain peculiarities differ<strong>en</strong>tiate childhood from adult asthma.Ev<strong>en</strong> asthma in the early and late childhood is quitediffer<strong>en</strong>t from the viewpoint of diagnosis, therapy and prev<strong>en</strong>tion.The aim of treatm<strong>en</strong>t is to permit the best quality of life forthe pati<strong>en</strong>t and the best lung function, with a minimum of sideeffects.KEY WORDS: Asthma, childr<strong>en</strong>, antiasthma medication, sanitaryeducation.Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24: 57-68.INTRODUCCIÓNEl <strong>asma</strong> <strong>infantil</strong> es una <strong>en</strong>fermedad crónica de lasvías aéreas, que se caracteriza por episodios recurr<strong>en</strong>tesde tos y/o sibilancias, espontáneam<strong>en</strong>te reversibleo tras medicación, habi<strong>en</strong>do descartado otros procesoso <strong>en</strong>fermedades de base (1). Es la <strong>en</strong>fermedad crónicade mayor preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la infancia, 5- 15% <strong>en</strong> m<strong>en</strong>oresde 14 años (2). Entre el 60-80% de paci<strong>en</strong>tes asmáticosdesarrollan los primeros síntomas antes de los 5 añosde edad. En la infancia es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los varones(2:1), t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do a igualarse <strong>en</strong> la pubertad. G<strong>en</strong>era(1) Especialista <strong>en</strong> Pediatría y sus Áreas específicas.(2) Doctor <strong>en</strong> Medicina.(3) Pediatras de At<strong>en</strong>ción <strong>Primaria</strong>, Área de Salud 4. Madrid.una disminución <strong>en</strong> la actividad <strong>del</strong> niño y abs<strong>en</strong>tismoescolar con pérdida de 9-20 días de media por curso,según la severidad <strong>del</strong> <strong>asma</strong>. En g<strong>en</strong>eral los niñosasmáticos mejoran <strong>en</strong> la pubertad-adolesc<strong>en</strong>cia, pero<strong>en</strong>tre un 20-50% volverá a t<strong>en</strong>er sintomatología apartir de los 20 años (3).Las sibilancias son muy frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> la primerainfancia estando asociadas a infecciones de las víasrespiratorias superiores. Entre el 25 a 30% de los niñoshan pres<strong>en</strong>tado sibilancias durante el primer año de lavida, y quizás un 40% de los niños m<strong>en</strong>ores de 3 años,pero <strong>en</strong> la mayoría de estos niños la sintomatologíadesaparece a los 6 años (4).No exist<strong>en</strong> unos marcadores definitivos para predecircual va ser la evolución de un lactante o preescolar
58Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de Saludcon sibilancias. Distintos estudios sugier<strong>en</strong> que losfactores más fuertem<strong>en</strong>te asociados con una continuidadde la sintomatología son: niveles elevados deIg E, anteced<strong>en</strong>tes familiares de <strong>asma</strong>, historia personalde atopia, exposición precoz al humo <strong>del</strong> tabaco yotros aeroalerg<strong>en</strong>os (5).DIAGNÓSTICOEl <strong>asma</strong> es de diagnóstico clínico y se basa <strong>en</strong> laanamnesis y la exploración clínica. Episodios recurr<strong>en</strong>tesde tos y/o sibilancias, especialm<strong>en</strong>te si seagravan con el ejercicio, infecciones virales, o ante laexposición a determinados alerg<strong>en</strong>os, que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong>una variabilidad estacional, junto a una historiapersonal o familiar de atopia sugiere el diagnóstico de<strong>asma</strong>.Se int<strong>en</strong>ta afianzar el diagnóstico mediante la realizaciónde pruebas de función pulmonar: espirometríabasal, test de broncodilatación, variabilidad, test deesfuerzo; t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la dificultad de su realización<strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores de 6 años, <strong>en</strong> cuyo caso el diagnósticose basa <strong>en</strong> la exist<strong>en</strong>cia de más de 3 episodioscompatibles, junto con factores de riesgo positivos,habi<strong>en</strong>do descartado otros posibles diagnósticos ysi<strong>en</strong>do útil, <strong>en</strong> ocasiones la realización de un <strong>en</strong>sayoterapéutico (1,6).Otros estudios complem<strong>en</strong>tarios ayudarán al conocimi<strong>en</strong>tode des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes y problemas asociados,así como para establecer el diagnóstico difer<strong>en</strong>cial,sobre todo <strong>en</strong> lactantes y preescolares. En g<strong>en</strong>eral, serecomi<strong>en</strong>da la realización sistemática de una radiografíade tórax y la realización de un Mantoux, individualizandola realización de otras pruebas según los casos.TRATAMIENTOLos objetivos principales <strong>del</strong> tratami<strong>en</strong>to son (1,6):– Mejorar la calidad de vida <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te.– Controlar la sintomatología crónica.– Prev<strong>en</strong>ir las exacerbaciones.– Mant<strong>en</strong>er la función pulmonar d<strong>en</strong>tro de lanormalidad (PEF cercano a la normalidad,variabilidad
60Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de Salud1. Indicaciones:– Las teofilinas orales de acción corta no deb<strong>en</strong>utilizarse <strong>en</strong> el <strong>asma</strong> agudo, dado su bajo poderbroncodilatador, el inicio tardío de su acción <strong>en</strong>función de unos niveles séricos determinados, yla posibilidad de efectos secundarios.– Las teofilinas de acción prolongada solo se contemplan<strong>en</strong> escalones concretos <strong>del</strong> tratami<strong>en</strong>to<strong>del</strong> <strong>asma</strong> crónico grave.– La aminofilina se reserva para el tratami<strong>en</strong>to <strong>del</strong>as crisis asmáticas graves que no han cedidocon las pautas escalonadas de actuación, e incluso<strong>en</strong> estos casos, su utilización no es aceptada unánimem<strong>en</strong>te(12).2. Efectos adversos: Taquicardia, temblor, hiperestimulación<strong>del</strong> SNC, irritabilidad, cefalea, hiperglucemia,hiperpotasemia, crisis epilépticas, náuseas,vómitos, hemorragia gastrointestinal.Es importante monitorizar los niveles plasmáticos,así como t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la exist<strong>en</strong>cia de múltiplesfactores que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el metabolismo de la teofilina.3. Principio activo, vía de administración y dosis:• TEOFILINA ANHIDRA RETARDADA: 8- 20mg/kg/día,ajustar según edad (6).* CORTICOIDES SISTÉMICOS1. Indicaciones (6, 12):– Se utilizan <strong>en</strong> pauta corta para el tratami<strong>en</strong>to <strong>del</strong>as crisis que no respond<strong>en</strong> a los broncodilatadores.– Como tratami<strong>en</strong>to continuado <strong>en</strong> el <strong>asma</strong> persist<strong>en</strong>tegrave.2. Efectos adversos: Trastornos <strong>del</strong> metabolismoglucídico, increm<strong>en</strong>to <strong>del</strong> apetito, ret<strong>en</strong>ción de líquidos,hipert<strong>en</strong>sión, úlcera péptica, necrosis aséptica <strong>del</strong> fémur.Cuando se utiliza de forma continuada se asociaa retraso <strong>del</strong> crecimi<strong>en</strong>to, supresión de la funciónsuprarr<strong>en</strong>al, cataratas, osteoporosis, miopatía yotros(16,17).3. Principios activos, vía de administración: Enlas crisis agudas se deb<strong>en</strong> emplear siempre corticoidesde vida media corta- intermedia (PREDNISONA, METIL-PREDNISOLONA, HIDROCORTISONA), nunca corticoidesdepot. Son igualm<strong>en</strong>te eficaces por vía oral que porvía par<strong>en</strong>teral.4. Dosis: 1-2 mg/kg/día, con un máximo de 40mg, <strong>en</strong> 2-3 dosis durante 5-7 días, <strong>en</strong> las pautas cortas.Tras pautas cortas se puede susp<strong>en</strong>der el tratami<strong>en</strong>tobruscam<strong>en</strong>te. En las pautas largas utilizaremos unadosis única matutina y si es posible a días alternos. Sedebe reducir la dosis hasta la mínima tolerada deforma paulatina.* CROMONAS1. Mecanismo de acción: No se conoce con exactitud,parece que modulan la liberación de mediadorespor los mastocitos e inhib<strong>en</strong> el reclutami<strong>en</strong>to de eosinófilos.Produc<strong>en</strong> un bloqueo de los canales <strong>del</strong> cloroa nivel bronquial (18).2. Indicaciones:– Prev<strong>en</strong>ción <strong>del</strong> <strong>asma</strong> inducido por ejercicio o poralerg<strong>en</strong>os conocidos (6,12).– En niños m<strong>en</strong>ores de 5 años con <strong>asma</strong> leve persist<strong>en</strong>te,se puede probar el tratami<strong>en</strong>to concromoglicato disódico durante 6 semanas, antesde pasar a corticoides inhalados a bajas dosis,aunque es un procedimi<strong>en</strong>to discutido (6). En el<strong>asma</strong> moderado-severo, se puede asociar acorticoides inhalados <strong>en</strong> un int<strong>en</strong>to de reducir ladosis de éstos últimos, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta quedificulta el cumplimi<strong>en</strong>to terapéutico.3. Efectos adversos: Tos, irritación faríngea y cefaleasocasionales. En algunos paci<strong>en</strong>tes puede producirsebroncoespasmo tras su inhalación, por lo que nodebe utilizarse durante la crisis.4. Principios activos, vía de administración y dosis:• CROMOGLICATO DISÓDICO– Aerosol: 1 inh = 10 mg, 20 mg /6 horas.– Polvo seco: 1 inh =20 mg, 20 mg /6 horas.– Nebulización: 1 amp= 20 mg, 20 mg /6 horas.• NEDOCROMILO SÓDICO– Aerosol: 1 inh = 2 mg, 4 mg/6-12 horas.* CORTICOIDES INHALADOS1. Mecanismo de acción: Disminuy<strong>en</strong> la reactividadbronquial y reduc<strong>en</strong> la inflamación de la mucosa.Es la medicación antinflamatoria inhalada más pot<strong>en</strong>tey efectiva actualm<strong>en</strong>te disponible (19,20).2. Indicaciones: <strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> de fondo <strong>del</strong> <strong>asma</strong>persist<strong>en</strong>te.
Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 1-2000613. Efectos adversos:– Locales: Candidiasis orofaringea, disfonía, tosrefleja. Puede prev<strong>en</strong>irse con el uso de cámarasespaciadoras y el <strong>en</strong>juague de la boca tras lainhalación.– Sistémicos: A pesar de que no hay datos concluy<strong>en</strong>tesparece que a dosis bajas-medias sonfármacos seguros. Los efectos sistémicos adversosse han id<strong>en</strong>tificado con altas dosis, pero sonm<strong>en</strong>ores que los de los corticoides orales abajas dosis (21-23).4. Principios activos, vía de administración ydosis: La dosis adecuada de corticoides inhaladosdebe ser individualizada <strong>en</strong> cada paci<strong>en</strong>te, t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do autilizar la dosis más baja posible que controle el <strong>asma</strong>.G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te se aconseja el uso de 2 dosis diarias decorticoides, <strong>en</strong> ocasiones 3, algunos estudios han <strong>en</strong>contradouna eficacia similar con una dosis nocturna(igual a la dosis total diaria) (24), Tabla I.* BRONCODILATADORES DE ACCIÓN PROLONGADA1. Indicaciones: <strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> adicional a los corticoidesinhalados <strong>en</strong> el <strong>asma</strong> persist<strong>en</strong>te, cuando éstosno consigu<strong>en</strong> un adecuado control, especialm<strong>en</strong>te <strong>del</strong>os síntomas nocturnos. Prev<strong>en</strong>ción <strong>del</strong> broncoespasmoinducido por el ejercicio por periodos más prolongadosque los ß 2 adr<strong>en</strong>érgicos de corta duración (12, 13).2. Efectos adversos: Los mismos que los ß 2 adr<strong>en</strong>érgicosde acción corta.3. Consideraciones terapéuticas: No deb<strong>en</strong> serutilizados como fármacos de rescate ni para reemplazara la terapia antiinflamatoria (6,12).Puede desarrollarse tolerancia con disminución <strong>del</strong>efecto broncoprotector con su uso continuado.4. Principios activos, vía de administración y dosis:• SALMETEROL: <strong>en</strong> niños > 4 años: 1-2 inh de 25mcg/12 horas.Aerosol: 60 mcg-120 mcg, Rotadisk: 50 mcg,Acuhaler 50 mcg.• FORMOTEROL: niños > 6 años: 12 mcg / 12 h.Aerosol: 12 mcg, Polvo: 12 mcg, Turbuhaler: 4.5-9mcg.* ANTILEUCOTRIENOS1. Indicaciones:– <strong>Tratami<strong>en</strong>to</strong> de fondo <strong>del</strong> <strong>asma</strong> persist<strong>en</strong>te levemoderadocomo medicación complem<strong>en</strong>tariade los corticoides inhalados y/o ß 2 de largaduración.Podría ser útil <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>del</strong> <strong>asma</strong> inducidopor ejercicio.Eficaz <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>asma</strong> inducido por ácidoacetil salicílico (aspirina). Comercialización reci<strong>en</strong>te,son necesarios más estudios a largo plazo (25).2. Efectos adversos: Escasos, el más frecu<strong>en</strong>te esel dolor de cabeza.3. Principios activos, vía de administración y dosis:• MONTELUKAST: vía oral, una sola dosis al acostarsede 5 mg (niños de 6 a 14 años) y 10 mg (niñosmayores de 14 años).TABLA IDOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES INHALADOSDOSIS BAJAS DOSIS MEDIAS DOSIS ALTASDIPROPIONATO BECLOMETASONA (DPB),50 mcg= 1 puff, 250 mcg=1 puffBUDESONIDA,50 mcg=1 puff, 200mcg=1 puff (MDI, polvo seco)400 mcg=1puff (polvo seco)FLUTICASONA,50 mcg=1 puff, 250 mcg=1 puff, 100 mcg= 1 puff (MDI, polvo seco),500 mcg= 1 puff (polvo seco)200 – 500 mcg 500 – 1000 mcg > 1000 mcg100 – 400 mcg 400 – 800 mcg > 800 mcg100 – 200 mcg 200 – 500 mcg > 500 mcgCon el sistema turbuhaler se produce igual efecto a mitad de dosis que con el aerosol conv<strong>en</strong>cional.Budesonida nebulizada: 1cc= 0.25 mg y 1cc= 0.5 mg.
62Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de Salud• ZAFIRLUKAST: vía oral, una sola dosis al acostarsede 10 mg (niños > 6 años).* OTROS FÁRMACOS: ANTIHISTAMÍNICOSLa acción de estos fármacos <strong>en</strong> el <strong>asma</strong> está si<strong>en</strong>dosometida de nuevo a evaluación. El tratami<strong>en</strong>tomant<strong>en</strong>ido con anti H 1 podría prev<strong>en</strong>ir el desarrollode <strong>asma</strong> <strong>en</strong> niños atópicos (26).El KETOTIFENO es el más eficaz <strong>en</strong> el <strong>asma</strong> leve ynecesita al m<strong>en</strong>os de 4 a 12 semanas para mostraralgún efecto clínico significativo. Jarabe: 5cc=1 mg,dosis: 0.5 mg/12 horas <strong>en</strong> niños de 6 meses a 3 años,1 mg/12 horas <strong>en</strong> niños mayores de 3 años.• FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOSINHALADOSLa medicación antiasmática debe administrase,siempre que sea posible, por vía inhalatoria (1,6,12).El aerosol presurizado es la forma clásica deadministrar la medicación, pero la necesidad decoordinar la pulsación con la inspiración, hace que lamayoría de los niños no puedan usar esta técnica. Eluso de las cámaras de expansión, además de simplificarla técnica inhalatoria, aum<strong>en</strong>ta la cantidad <strong>del</strong>fármaco que alcanza el bronquio, disminuy<strong>en</strong>do eldepósito <strong>en</strong> orofaringe y los efectos secundarioslocales y sistémicos de los corticoides inhalados.En lactantes y niños m<strong>en</strong>ores de 4-6 años es preferibleel uso de cámaras de pequeño tamaño (150-350 ml) con mascarilla facial y dos válvulas de bajaresist<strong>en</strong>cia (Aerochamber, Babyhaler, Nebuchamber).Para los mayores de esta edad son más aconsejableslas cámaras de mayor tamaño (750 ml), que tambiénpued<strong>en</strong> usarse <strong>en</strong> niños pequeños acoplando una mascarillade ambú nº 1 ó 2. Técnica inhalatoria: En el niñomayor consiste <strong>en</strong> 2-3 respiraciones l<strong>en</strong>tas y profundascon una pausa antes de la espiración: “cu<strong>en</strong>ta hasta10 y echa el aire”. En los niños de m<strong>en</strong>or edad es sufici<strong>en</strong>tedejarlos respirar normalm<strong>en</strong>te un número de vecesigual al resultado de dividir el volum<strong>en</strong> de la cámaraque se utilice <strong>en</strong>tre el volum<strong>en</strong> corri<strong>en</strong>te <strong>del</strong> niño (10ml/kgde peso). En cualquier caso es mejor optar por unnúmero elevado de respiraciones. Lo más correcto esdescargar un puff de aerosol cada vez (6,12).Los inhaladores de polvo seco son adecuados apartir de los 5-6 años de edad. Entre ellos el másaconsejable es el dispositivo turbuhaler que permitereducir la dosis de medicación requerida con MDI. Suuso no es recom<strong>en</strong>dable durante las crisis asmáticasimportantes, pues la disminución de los flujos inspiratoriospodría disminuir el depósito pulmonar <strong>del</strong>medicam<strong>en</strong>to.La nebulización se reserva para los niños máspequeños o para las crisis de <strong>asma</strong> que no respond<strong>en</strong>al tratami<strong>en</strong>to con cámara. Hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta,que <strong>en</strong> niños m<strong>en</strong>ores de 15 meses, las solucionesnebulizadas pued<strong>en</strong> producir un deterioro clínico,indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de los fármacos utilizados, por laacidez <strong>del</strong> preparado y los cambios osmolares durantela nebulización, por lo que <strong>en</strong> estos casos es preferibleutilizar el aerosol conv<strong>en</strong>cional con cámara y mascarilla.Por todo ello, debería restringirse su uso domiciliario.Para la nebulización de los ß 2 agonistas o <strong>del</strong>cromoglicato disódico puede utilizarse nebulizadoresmecánicos o ultrasónicos, pero para nebulizar budesonidase requiere obligatoriam<strong>en</strong>te el uso de nebulizadoresmecánicos.En la Tabla II queda reflejado la compatibilidad<strong>en</strong>tre las cámaras de inhalación y los difer<strong>en</strong>tesinhaladores <strong>en</strong> cartucho presurizado.• TRATAMIENTO ESCALONADO DE FONDOLa selección <strong>del</strong> tratami<strong>en</strong>to farmacológico se basa<strong>en</strong> la severidad <strong>del</strong> <strong>asma</strong>. Para clasificar adecuadam<strong>en</strong>teel <strong>asma</strong> debemos recoger datos sobre síntomas,tratami<strong>en</strong>to actual, exam<strong>en</strong> clínico <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te y,d<strong>en</strong>tro de lo posible, mediciones de la función pulmonar(6,12). Exist<strong>en</strong> múltiples clasificaciones, una <strong>del</strong>as más ext<strong>en</strong>didas y prácticas es la clasificaciónescalonada (6) (figura1); <strong>en</strong> ella se recomi<strong>en</strong>da que elnúmero y frecu<strong>en</strong>cia de las medicaciones se increm<strong>en</strong>tesegún aum<strong>en</strong>te la gravedad <strong>del</strong> <strong>asma</strong>. En estesistema, cuando no se consigue el control de la <strong>en</strong>fermedady existe la seguridad de que el paci<strong>en</strong>te estéempleando la medicación correctam<strong>en</strong>te y se esténevitando o controlando des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes, está indicadala progresión al sigui<strong>en</strong>te escalón. Una vez obt<strong>en</strong>idoel control de los síntomas durante 3 meses, se puedeplantear una reducción gradual <strong>en</strong> la terapia, es decirdesc<strong>en</strong>der un escalón.Exist<strong>en</strong> dos formas de com<strong>en</strong>zar la terapia escalonada,y es el médico qui<strong>en</strong> debe juzgar si emplear elmáximo tratami<strong>en</strong>to al inicio y luego disminuir lamedicación, o por el contrario, aum<strong>en</strong>tar el tratami<strong>en</strong>tode forma gradual escalonada com<strong>en</strong>zandodesde un tratami<strong>en</strong>to m<strong>en</strong>os agresivo. El panel deexpertos recomi<strong>en</strong>da com<strong>en</strong>zar con un tratami<strong>en</strong>tomás agresivo para resolver los síntomas de formarápida, que llevaría a una mayor probabilidad deobt<strong>en</strong>er y mant<strong>en</strong>er la confianza <strong>del</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el
Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3-200063TABLA IICOMPATIBILIDAD ENTRE LAS CÁMARAS DE INHALACIÓN Y LOS DIFERENTES INHALADORES EN CARTUCHOPRESURIZADOCÁMARASPrincipio Activo Nombre Comercial Nebuhaler ®1 ®1 Volumatic®1Inhalav<strong>en</strong>tusFisonair ®1 ,Konic ®1Dinahaler ® , Ildor ®1 ,Babyhaler ®*Aeroscopic ® Nebuchamber ®**Aerochamber ®*SalbutamolV<strong>en</strong>tolin ® X XButo<strong>asma</strong> ® X X XTerbutalina Terbasmín ® X X XSerev<strong>en</strong>t ® X XSalmeterolBeglan ® X XInaspir ® X XBetamican ® X XFormoterolNeblik ® X XForadil ® X XBecloforte ® X XBeclometasonaDecasona ® X XBeclo<strong>asma</strong> ® X XBronciv<strong>en</strong>t ® X XBetsuril ® X XBudesonidaPulmicort ® X X X XPulmictan ® X X • XOflex ® X X XFlixotide ® X XFluticasonaInalacor ® X XFlusonal ® X XTrialona ® X XTilad ® • X •NedocromiloBrionil ® X X XCetimil ® X X XIldor ® • X •Bromuro deIpratropioAtrov<strong>en</strong>t ® X XCromoglicato Cromo<strong>asma</strong> ® X X X(*)= Cámaras que dispon<strong>en</strong> de mascarillas.(1)= Financiada por el Sistema Nacional de Salud.(•)= Con adaptador.
64Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de SaludFIGURA 1TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA SEGÚN NIVELES DE GRAVEDADLEVE INTERMITENTE(60-70% de los paci<strong>en</strong>tes)LEVE PERSISTENTE(5-15%)MODERADOPERSISTENTE(20%)GRAVE PERSISTENTE(5%)– Exacerbaciones < de 2veces por semana, decorta duración.– Asintomático y funciónpulmonar normal <strong>en</strong>trelas crisis.– Síntomas nocturnosm<strong>en</strong>os de 2 veces al mes.– PEF o FEV1 > 80 % valorteórico y variabilidad < 20%.En esta categoría seincluye al paci<strong>en</strong>te queti<strong>en</strong>e <strong>asma</strong> ocasionalinducido por el ejercicio.– Síntomas más de 2 vecespor semana pero nodiarios.– Repercusión <strong>en</strong> laactividad diaria y sueño.– Síntomas nocturnos másde 2 veces al mes.– FEV1 o PEF > 80% valorteórico. PEF variabilidad20-30%.Se considera también como<strong>asma</strong> leve persist<strong>en</strong>te, la tosasmática.– Síntomas diarios.– Empeorami<strong>en</strong>to queafecta la actividaddiaria y el sueño.– Empleo a diario de lamedicación de rescate.– Síntomas nocturnos másde una vez por semana.– PEF o FEV1: 60-80%valor teórico.– Variabilidad > 30%.– Síntomas continuos.– Actividad diaria muylimitada– Frecu<strong>en</strong>tes exacerbaciones.– Clínica nocturna frecu<strong>en</strong>te.– FEV1 o PEF < 60 % valorteórico.– Variabilidad > 30%.ESCALÓN 4ESCALÓN 3ESCALÓN 2– No precisan medicaciónde mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to.– Empleo de medicaciónprevia al ejercicio (ß2agonistas o nedocromilosódico) o ante la exposicióna alerg<strong>en</strong>os (cromonas).ESCALÓN 1 Com<strong>en</strong>zar con cromonas (3-4 veces al día) o corticoidesinhalados dosis bajas (400mcg/día de DPB o budesonida;200 mcg/día de fluticasona).En el caso de que persistanlos síntomas, se pued<strong>en</strong>aum<strong>en</strong>tar los corticoidesinhalados (hasta dosis de800 mcg/día de DPB ybudesonida ó 400 mcg/díade fluticasona), o bi<strong>en</strong>añadir un ß2 agonista deacción prolongada, especialm<strong>en</strong>teútil para controlarlos síntomas nocturnos.Corticoides inhalados a dosismedias-altas y broncodilatadoresde acciónprolongada, sobretodo <strong>en</strong>los que pres<strong>en</strong>tan sintomatologíanocturna frecu<strong>en</strong>te.Las dosis altas de corticoidespued<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tar reducirseañadi<strong>en</strong>do al tratami<strong>en</strong>tocromonas.Dosis elevadas de corticoidesinhalados + broncodilatadoresde acción prolongada.Puede considerarseasociar cromonas, así comola utilización de anticolinérgicosinhalados como pot<strong>en</strong>ciadoresde los ß2.En ocasiones es precisousar corticoides orales demant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to; deberíamosemplearlos a las dosism<strong>en</strong>ores posibles, bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>días alternos o <strong>en</strong> dosisúnica diaria tras un ciclocorto de 3 a 7 días.NOTA: En cada escalón se utilizará medicación de rescate a demanda: β2 agonista de corta acción inhalado y/o bromuro de ipratropio<strong>en</strong> niños m<strong>en</strong>ores de 2 años. La int<strong>en</strong>sidad de tratami<strong>en</strong>to dep<strong>en</strong>de de la gravedad de la crisis (puede precisar ciclos de corticoides orales).Como condición previa para asc<strong>en</strong>der de escalón, hay que revisar la técnica inhalatoria, la adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to y las normas deevitación de des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes.
Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3-200065tratami<strong>en</strong>to y <strong>en</strong> el médico, aum<strong>en</strong>tando, además elcumplimi<strong>en</strong>to (6).• TRATAMIENTO DE LAS AGUDIZACIONESAnte cualquier reagudización asmática hay queevaluar la gravedad de la crisis (1). Esto implica elmanejo adecuado <strong>del</strong> miniespirómetro. Cuando losresultados no son fiables o el paci<strong>en</strong>te no utiliza elespirómetro, la clasificación dep<strong>en</strong>de de otros signosy síntomas (6) (tabla III). Para los lactantes y niñosm<strong>en</strong>ores de 4 años puede ser útil el uso de la escala deWood-Downes-Lecks modificada por Ferrés (27)(tabla IV). La actitud terapéutica <strong>en</strong> una crisis agudavaría según la respuesta al tratami<strong>en</strong>to inicial(figura 2).TABLA IIICLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICALEVE MODERADA GRAVEPARADA RESPIRATORIAINMINENTESÍNTOMASDisneaCaminandoHablandoLlanto <strong>del</strong> lactante másdébil y cortoEn reposoEl lactante deja de comer—Puede tumbarsePrefiere s<strong>en</strong>tarseInclinado a<strong>del</strong>anteConversación Párrafos Frases Palabras —Consci<strong>en</strong>cia Puede estar agitado G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te está agitado G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te está agitado Somnoli<strong>en</strong>to o confusoSIGNOSFrecu<strong>en</strong>cia respiratoriaUso de musculaturaaccesoria tiraje supraesternalSibilanciasElevadaFrecu<strong>en</strong>cia cardiaca < 100Pulso paradójicoFUNCIÓN PULMONARElevadaFrecu<strong>en</strong>cia respiratoria <strong>en</strong>niños:Edad Normal< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min1-5 años < 40/min6-8 años < 30/minFrecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te> 30/minNo Comúnm<strong>en</strong>te G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>teModeradas (al final de laespiración)Aus<strong>en</strong>te< 10 mm HgLlamativas (toda laespiración)100-120Frecu<strong>en</strong>cia cardiaca <strong>en</strong> niños2-12 meses 120 BradicardiaA m<strong>en</strong>udo pres<strong>en</strong>te 20-40mm HgLa aus<strong>en</strong>cia sugiere fatigade músculos respiratoriosFEM% predicho o% mejor personal> 80 % 50 – 80 % < 50%—PaO2Normal > 60 mm Hg < 60 mm Hgposible cianosis—PaCO2< 42 mm Hg < 42 mm Hg 42 mm Hgposible fallo respiratorio—SaO2 > 95 % 91-95 % < 91% —La hipercapnia (hipov<strong>en</strong>tilación) ocurre más rápidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> niños pequeños que <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tesNOTA: No es necesaria la pres<strong>en</strong>cia de todos los parámetros para la clasificación.
66Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de SaludTABLA IVESCALA DE WOOD-DOWNES-LECKS, MODIFICADA POR FERRÉSPUNTUACIÓN 0 1 2 3Sibilancias No Final espiración Toda espiración Inspiración-espiraciónTiraje No Subcostal/inter-costalinferior(1) + supraclavicular +aleteo nasal(2) + intercostal +supraesternalFrecu<strong>en</strong>cia respiratoria < 30 31 – 45 46 – 60 > 60Frecu<strong>en</strong>cia cardiaca < 120 > 120 — —Entrada de aire Bu<strong>en</strong>a, simétrica Regular, simétrica Muy disminuida Tórax sil<strong>en</strong>teCianosis No Si — —CRISIS LEVE: 1-3 puntosCRISIS MODERADA: 4-7 puntosCRISIS GRAVE: 8-14 puntos• INMUNOTERAPIASolo se debe utilizar inmunoterapia <strong>en</strong> casos muyseleccionados de paci<strong>en</strong>tes monos<strong>en</strong>sibilizados o conuna s<strong>en</strong>sibilidad muy preponderante de un alerg<strong>en</strong>o.Se deb<strong>en</strong> utilizar exclusivam<strong>en</strong>te alerg<strong>en</strong>os bi<strong>en</strong>caracterizados y <strong>en</strong> los que se haya demostrado laeficacia (1, 6, 12). Raram<strong>en</strong>te se utiliza <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores de5 años.Indicaciones: Alergia a pól<strong>en</strong>es, ácaros, hongos,algunos epitelios, v<strong>en</strong><strong>en</strong>o de him<strong>en</strong>ópteros.Contraindicaciones: Inestabilidad actual <strong>del</strong> <strong>asma</strong>,<strong>en</strong>fermedades inmunológicas o psicopatológicasgraves, intolerancia a la inmunoterapia con reaccióng<strong>en</strong>eral. Infecciones graves.• CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIA-LIZADA– Dificultad <strong>en</strong> el control de la sintomatología.– Asma persist<strong>en</strong>te moderado-grave.– Exacerbaciones graves.– Signos ó síntomas atípicos. Dificultad <strong>en</strong> diagnósticodifer<strong>en</strong>cial.– Cuando se precise inmunoterapia.– Desconfianza <strong>en</strong> la relación médico-paci<strong>en</strong>te.– Exploración funcional respiratoria.• PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO EN EL NIÑOMENOR DE 6 AÑOS– Los niños m<strong>en</strong>ores de 6 años que requieran tratami<strong>en</strong>tosintomático más de 2 veces por semana,deberían recibir medicación antiinflamatoria,com<strong>en</strong>zando con cromoglicato disódico onedocromilo sódico (28).– La respuesta a la terapia debe ser cuidadosam<strong>en</strong>temonitorizada, y si no se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> unosclaros b<strong>en</strong>eficios debe susp<strong>en</strong>derse y considerarotros tratami<strong>en</strong>tos y diagnósticos alternativos (6).– Cuando se precis<strong>en</strong> corticoides inhalados seemplearán dosis bajas, y si es necesario usardosis más altas, <strong>en</strong> cuanto se consiga el control,valorar asociar cromonas <strong>en</strong> un int<strong>en</strong>to de disminuirsus dosis (algunos estudios, demuestranefecto sinérgico <strong>en</strong>tre corticoides inhalados ynedocromilo, pero no con cromoglicato) (6).– En los niños m<strong>en</strong>ores de 2 años es preferible elempleo de terapia nebulizada para la administraciónde cromoglicato disódico, y para laadministración de altas dosis de ß 2 agonistas <strong>en</strong>las exacerbaciones.– En aquellos paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan exacerbacionesgraves con las infecciones respiratorias,debería administrarse corticoides orales alcomi<strong>en</strong>zo de los síntomas (6).• PECULIARIDADES DEL MANEJO DEL ASMA EN ELADOLESCENTEEl adolesc<strong>en</strong>te lleva implícito difer<strong>en</strong>tes aspectos,dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes de su edad, que dificultan el control yseguimi<strong>en</strong>to <strong>del</strong> <strong>asma</strong> (29):– Mala aceptación de la <strong>en</strong>fermedad. Indifer<strong>en</strong>ciahacia la misma.– Problemas de cumplimi<strong>en</strong>to terapéutico.– Falta de confianza y cierta retic<strong>en</strong>cia para acudiral médico.– Comi<strong>en</strong>zo, con frecu<strong>en</strong>cia de hábitos tóxicos(tabaco).
Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de SaludVol. 24–N. o 3-200067FIGURA 2ALGORITMO TERAPÉUTICO ANTE UNA CRISIS ASMÁTICAEVALUACIÓNDELAGRAVEDADDELASMAß 2 inh(salbutamol oterbutalina) <strong>en</strong>cámara:-2-4inh/20 min durante1h <strong>en</strong> crisisleves-4-8inh/20 min durante 1 hora<strong>en</strong> crisismoderadas y graves.óß 2 nebulizado:Salbutamol 0.15 mg/kg, max 5 mg (0.03 cc/kg, max 1 cc) +0.05 mg/kg (0.01cc/kg) x 20mindurante1 horaóTerbutalina 1 gota/Kg (max 34 gotas) +1/3 dosisx 20 min durante 1 hora• Bu<strong>en</strong>a respuesta• Frecu<strong>en</strong>cia respiratoria:normal• Nodisnea• No uso musculaturaaccesoria• FEM>80%• Respuestaincompleta• Frecu<strong>en</strong>cia respiratoria normal oaum<strong>en</strong>tada• Disneamoderada• Leves retracciones intercostales• FEM50 – 80%• Malarespuesta• Frecu<strong>en</strong>ciarespiratoriaaum<strong>en</strong>tada• Disnea importante• Retracción intercostal, aleteonasal, cambiocoloración• FEM
68Vol. 24–N. o 3-2000Información Terapéutica <strong>del</strong> Sistema Nacional de Salud– El paso de estar al cuidado de los padres, a supropio autocuidado.– Por ello, es importante que reconozcamos lasnecesidades <strong>del</strong> adolesc<strong>en</strong>te, la importancia desus factores des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes y la necesidad d<strong>en</strong>egociar los planes de actuación con el propiopaci<strong>en</strong>te.BIBLIOGRAFÍA1. Warner JO(editor), Naspitz CK, Cropp. Third InternationalPediatric Cons<strong>en</strong>sus Statem<strong>en</strong>t on the Managem<strong>en</strong>tof Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol. 1998; 25: 1-17.2. Adams PF, Marano MA. Curr<strong>en</strong>t estimates from theNational Health Interview Survey, 1994. Vital HealthStat 1995;10:94.3. Sporik R, Holgate ST, Cogswell JJ. Natural history ofasthma in childhood a birth cohort study. Arch DisChild 1991; 66:1050-1053.4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ,Halon<strong>en</strong> M, Morgan WJ, Group Health MedicalAssociates. Asthma and wheezing in the first six yearsof life. N Engl J Med 1995;332:133-138.5. Martinez F. Definition of Pediatric Asthma and AssociatedRisk Factors. Pediatric Pulmonol 1997; Spp.15: 9-12.6. Expert Panel Report 2. Gui<strong>del</strong>ines for the Diagnosisand Managem<strong>en</strong>t of Asthma. National AsthmaEducation and Prev<strong>en</strong>tion Program, National Heart,Lung, and Blood Institute, 1997.7. Bell TD, Chai H, Berlow B, Daniels G. Immunizationwith killed influ<strong>en</strong>za virus in childr<strong>en</strong> with chronicasthma. Chest 1978;73:140-145.8. American Academy of Pediatrics Committee on InfectiousDiseases. Recomm<strong>en</strong>dations for the use of live att<strong>en</strong>uatedvaricella vaccine. Pediatrics 1995;5:791-796.9. Callén Blecua M, González Pérez-Yarza E, Garm<strong>en</strong>diaIglesias A, Mintegui Aranburu J, Emparanza Knörr JI.Efecto <strong>del</strong> tabaquismo pasivo sobre la función pulmonar<strong>del</strong> niño asmático. Ann Esp Pediatr 1997;47:383-388.10. Ehnert B, Lau Schad<strong>en</strong>dorf S, Weber A, Buettrer P,Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure todust mite allerg<strong>en</strong> reduces bronchial hyperreactivity ins<strong>en</strong>sitive childr<strong>en</strong> with asthma. J Allergy Clin Immunol1992; 90: 135 –138.11. Christie MJ, Fr<strong>en</strong>ch D, Weatherstone L, West A. Thepati<strong>en</strong>ts perceptions of chronic disease and its managem<strong>en</strong>t:Psychosomatics, holism and quality of life incontemporary managem<strong>en</strong>t of childhood asthma.Psychother Psychosom 1991; 56:197–203.12. Grupo de tarabajo <strong>en</strong> Asma Infantil. Sociedad Españolade Neumología Pediátrica. Protocolo de tratami<strong>en</strong>to<strong>del</strong> <strong>asma</strong> <strong>infantil</strong>. Ann Esp Pediatr 1995; 43: 439-446.13. H<strong>en</strong>riks<strong>en</strong> JM, Agertoft L, Peders<strong>en</strong>. Protective effectand duration of action of inhaled formoterol andsalbutamol on exercise-induced asthma in childr<strong>en</strong>. JAllergy Clin Immunol 1992; 89:1176-1182.14. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, LevisonH. Efficacy of frequ<strong>en</strong>t nebulized ipratropium bromideadded to frequ<strong>en</strong>t high dose albuterol therapy in severechildhood asthma. J Pediatr 1995;126:639-645.15. Quareschi F, Zaritsly A, Lakkis H. Efficacy of nebulizedipratropium in severely asthmatic childr<strong>en</strong>. AnnEmerg Med 1997; 29: 205-211.16. Peders<strong>en</strong> S. Safety aspects of corticosteroides in childr<strong>en</strong>.Eur Resp Rev 1994; 4: 33-43.17. Kamada AK, Szefler SJ. Glucocorticoids and growthin asthmatic childr<strong>en</strong>. Pediatr Allergy Immunol 1995;6:145-154.18. Brogd<strong>en</strong> RN, Sorkin EM. Nedocromil sodium. Anupdated review of its pharmacological properties andtherapeutic efficacy in asthma. Drugs 1993;45:693-715.19. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N EnglJ Med 1995;332:868-875.20. Perez Yarza EG, Mintegui J, Garm<strong>en</strong>dia A, Albusi Y,Callén MT. Antiinflamatorios inhalados <strong>en</strong> el <strong>asma</strong><strong>infantil</strong>. Inf Ter Sist Nac Salud 1993; 17:25-32.21. Barnes PJ, Peders<strong>en</strong> S. Efficacy and safety of inhaledcorticosteroids in asthma. Am Rev Respir Dis 1993;148:S1-S26.22. Bisgaard H, Munck SL, Niels<strong>en</strong> JP, Peters<strong>en</strong> W, OhlssonSV. Inhaled budesonide for treatm<strong>en</strong>t of recurr<strong>en</strong>t wheezingin early childhood. Lancet 1990;336: 649-651.23. Agertoft L, Peders<strong>en</strong> S. Effects of long-term treatm<strong>en</strong>twith an inhaled corticosteroid on growth and pulmonaryfunction in asthmatic childr<strong>en</strong>. Respir Med 1994;88:373-381.24. Jones AH, Langdon CG, Lee PS. Pulmicort Turbuhaleronce daily as initial prophylactic therapy for asthma.Respir Med 1994; 88:293-299.25. Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguy<strong>en</strong> H, Seid<strong>en</strong>bergBC, Reiss TF, Becker A, for the Pediatric MontelukastStudy Group. Montelukast for Chronic Asthma in 6- to14 Year old Childr<strong>en</strong>. A Randomized, Double-blindTrial. JAMA 1998; 279: 1181-1186.26. Kjellman NIM. Is there a place for antihistamines inthe treatm<strong>en</strong>t of per<strong>en</strong>nial asthma? Pediatr AllergyImmunol 1993;4:38-43.27. Ferres J. Comparison of two nebulized treatm<strong>en</strong>ts inwheezing infants. Eur Respir J 1988; 1 (suppl): 306.28. Keller-Bernstein C, Sneh N. The managem<strong>en</strong>t ofbronchial asthma in childr<strong>en</strong> under the age of 3.5years using Intal (sodium cromoglycate) administeredby Spinhaler. Clin Allergy 1980;10:503-508.29. Rich M, Schneider L. Managing asthma with adolesc<strong>en</strong>t.Pediatrics 1996, 8: 301-309.