Biopsia del ganglio centinela en enfermas con cÃ¡ncer de mama.

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Recientemente la Canadian Medical Asociation (CMA) ha publicado en su guía depráctica clínica para el cuidado y tratamiento del cáncer de mama el capítulo dedicado ala BSGC (87). En dicho capítulo se realiza una revisión sistemática de la literaturacientífica entre enero de 1991 y diciembre de 2000 para evaluar la BSGC a través de loscriterios de la medicina basada en la evidencia. Las recomendaciones de dicha revisiónquedan reflejadas en la Tabla VII. Debido a la ausencia de ensayos clínicosrandomizados para la comparación entre BSGC y LA, las recomendaciones finales sebasaron en un consenso alcanzado tras una extensa discusión. El anexo 5 resume la guíade información a la enferma propuesta por la CMA.Tabla VII: Recomendaciones de la Canadian Medical Asociation para la BSGC (87) (Modificado).- La LA es el estándar para la estadificación del cáncer de mama operable.- Si una paciente solicita o se le ofrece la BSGC deberá ser informada de los beneficios, riesgos y elconocimiento actual sobre el procedimiento.- Las pacientes deben ser informadas del número de BSGC realizadas por el cirujano, el éxito en elhallazgo del GC y ls frecuencia de falsos negativos.- Antes de que los cirujanos sustituyan la LA por la BSGC como procedimiento para la estadificaciónen su institución, deben (a) familiarizarse a través de la literatura científica con las técnicasnecesarias para llevar a cabo la técnica, (b) seguir un protocolo definido para los tres aspectostécnicos del procedimiento (medicina nuclear, cirugía, anatomía patológica), (c) realizar la LA hastaalcanzar unos valores aceptables en la BSGC (determinados por el éxito en la identificación del GCy la tasa de falsos negativos).- Un cirujano que no realiza de forma rutinaria cirugía de cáncer de mama no debe realizar BSGC.- Un GC positivo o el fallo en la identificación del GC obliga a una LA.- La BSGC está contraindicada en mujeres con adenopatías axilares palpables, cánceres de mamalocalmente avanzados, tumores multifocales, cirugía mamaria previa o radioterapia previa de lamama.- La tinción con hematoxilina y eosina, y no el análisis inmunohistoquímico con citoqueratinas,determinará la terapia adyuvante.- Se recomienda la participación en ensayos clínicos randomizados.44
CAPITULO IIICONTROVERSIAS ACTUALES EN TORNO A LA BIOPSIA SELECTIVA DELGANGLIO CENTINELA1. ¿Influye la BSGC en la supervivencia y en los períodos libres de enfermedad? aLa totalidad de los estudios publicados entre 1998 y 2002 han demostrado que laBSGC es una técnica diagnóstica alternativa a la LA para la estadificación del cáncer demama. Sin embargo, la mayoría de estas experiencias clínicas no incluyen en sumetodología una aleatorización de la población lo que impide obtener una evidenciaaceptable respecto al impacto de esta técnica diagnóstica en los períodos libres deenfermedad y en la superviencia total. Por ello, un gran número de autores concluyen ensus publicaciones la necesidad de estudios prospectivos randomizados que respaldendefinitivamente esta técnica en la práctica quirúrgica. Con esta problemática de fondo sehan iniciado diferentes ensayos clínicos encaminados a un mejor conocimiento de laBSGC en diferentes áreas de la práctica quirúrgica que incluyen la morbilidadpostoperatoria, la supervivencia a medio plazo o los costes relacionados con suimplantación.Actualmente, el promotor más importante en esta materia es el National CancerInstitute (NCI) quien patrocina dos ensayos clínicos en Estados Unidos para lacomparación de la BSGC frente a la LA (88). El primero de ellos se realizará a travésdel National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), un grupocooperativo con más de 40 años de historia que ha diseñado y realizado diferentesensayos clínicos relacionados con el cáncer de mama y entre los que destacan lavalidación de la cirugía conservadora y el impacto de la quimioterapia adyuvante en elcáncer de mama. El NSABP llevará a cabo un ensayo clínico (NSABP 32) cuyahipótesis es demostrar que la BSGC proporciona la misma información, el mismocontrol locoregional y la misma supervivencia que la LA (89). En este estudio sealeatorizarán a dos brazos 4000 enfermas con cáncer de mama sin afectación clínicaaxilar (Figura 11): el grupo 1 se someterá a BSGC seguida de LA mientras que en elgrupo 2 se llevará a cabo la BSGC y sólo una LA cuando el GC se encuentre afectado(90,91). Los objetivos del estudio son:- analizar si la exéresis aislada del GC es equivalente a la biopsia del GC seguida deLA convencional en lo referente al control regional de la enfermedad a largo plazo.- analizar si la exéresis aislada del GC es equivalente a la biopsia del GC seguida deLA convencional en lo referente a la supervivencia total y los períodos libres deenfermedad.- Conocer si la morbilidad asociada con la exéresis aislada del GC essignificativamente menor que la asociada a la registrada en la BSGC seguida de unaLA convencional.a La clasificación de la evidencia ha sido realizada según los criterios de la US Preventive Task Force, talcomo se expone en el Anexo 1.45
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