Biopsia del ganglio centinela en enfermas con cáncer de mama.

especialmente aquellas con mínima carga tumoral en el GC (micrometástasis), y porello no se beneficiarán de una LA de rescate.A pesar de estas consideraciones, existe un número importante de pacientes conafectación exclusiva del GC, tal como refleja la Tabla X, y que en la práctica clínicavaría entre el 32 y el 68%, siendo la afectación media del 55%. Por término medio, unade cada dos enfermas con GC afectado no presentará afectación de otros gangliosaxilares y constituyen un grupo en donde se puede proponer la observación clínica sincirugía de rescate axilar. Con esta problemática de fondo, algunos autores se hanplanteado identificar los parámetros histológicos del tumor y GC que pueden predecir lapresencia de metástasis en otros ganglios no centinelas. La metodología de la mayoríade los estudios ha consistido en un modelo matemático para el cálculo de la probablidadde afectación ganglionar a partir de distintas variables histológicas. El estudio se iniciacon una análisis univariante en donde se seleccionan las variables con relaciónestadísticamente significativa para, posteriormente, realizar un estudio multivariante, lamayoría de las veces mediante una regresión logística, en donde se identifican lasvariables con peso específico en la afectación de ganglios no centinelas. La mayoría deellos son experiencias prospectivas no aleatorizadas con bajo nivel de evidencia y queen ningún caso supera el nivel II.3.Los estudios han identificado variables predictoras relacionadas con lascaracterísticas histológicas del tumor primario y del GC. El tamaño del tumor primarioy la presencia de infiltración linfovascular han sido dos variables que incrementan elriesgo de afectación de ganglios no centinelas en cinco estudios multivariantes. Así, enel estudio de Wong et al. (101) la afectación de otros ganglios axilares se asoció alincremento del tamaño tumoral, siendo del 8% para los T 1a , del 15% para los T 1b , del27% para los T 1c , del 50% para los T 2 y del 74% para los T 3 . El punto de corte queestablece la mayor probabilidad en la afectación ganglionar ha oscilado entre uno y doscentímetros. En todo caso, tumores menores de un centímetro presentaránexcepcionalmente afectación de más de un ganglio axilar.Respecto a los factores histológicos del GC han sido identificados cuatro factoresde riesgo: el tamaño de la metástasis en el GC, su afectación extracapsular, suafectación parenquimatosa y la invasión simultánea de varios GC. De todas ellas, eltamaño de la metástasis en GC ha sido la más estudiada por los autores debido,especialmente, al papel de la micrometástasis como indicador para la LA de rescate. Sinembargo en este punto de máximo interés para la práctica quirúrgica nos encontramoscon una variabilidad metodológica que impide un análisis uniforme de los datos y quese relaciona con la disparidad de criterios en la definición de micrometástasisganglionar. Efectivamente, la clasificación TNM de la UICC define comomicrometástasis ganglionar (pN1a) aquella con un tamaño igual o menor a 2 mm,definición que han seguido cinco estudios. Por el contrario, tres grupos han rebajado eltamaño de la invasión hasta 1 mm en un intento de seleccionar aún más un subgrupo deenfermas con micrometástasis que no precisen LA. Tradicionalmente se ha consideradoque la micrometástasis constituye una baja carga tumoral en la paciente con cáncer demama y, por ello, también es bajo el riesgo de afectación de otros ganglios nocentinelas. Sin embargo, Viale et al. (102) llaman la atención sobre la elevadaproporción de enfermas con micrometástasis en GC y afectación concomitante de otrosganglios axilares, sospecha que queda ratificada en la presente revisión ya que laincidencia de enfermedad residual axilar en enfermas con micormetástasis ha oscilado51