Solicit pago direc TERCEROS - Asepeyo

Data d'entrada:SOL·LICITUD DE PAGAMENT DIRECTE DE LA PRESTACIÓECONÒMICA D'INCAPACITAT TEMPORALTREBALLADORS/ORES PER COMPTE D'ALTRI1. Dades personalsPrimer apellido cognom Segon cognom Nom D.N.I. - N.I.F.Fecha Data de de naixement nacimiento Sexe Número de telèfon Telèfon mòbil Número d'afiliació a la SSHomeDonaDomicili (carrer o plaça) als efectes fiscalsNúmero Bloc Escala Pis PortaCodi postal Localitat ProvínciaTipus de contracte (marqui totes les caselles que calgui)Fix Eventual Fix discontinu A temps parcialObservacions:2. Dades de la prestacióIncapacidad temporal (IT) derivada de:Accident de treballMalaltia professionalMalaltia comunaAccident no laboralData de la baixa: / /Ha tingut algun altre procés d'incapacitat temporal durant els 6 mesos anteriors a l'actual? SÍ NOEs tracta d'una recaiguda? SÍ NO3. Dades de l'empresaRaó socialCodi compte cotitzacióDomicili C. Postal Localitat Província3.1 Dades de l'altra empresa (en cas de pluriocupació)Raó social Tipus de contracte Codi compte cotitzacióDomicili C. Postal Localitat Província4. Dades de l'entitat bancària on s'han d'ingressar els subsidisNom entitat financera Entitat Oficina Dígit control Número de compteDomicili (carrer o plaça) C. Postal Localitat Província* 1. Els pagaments s'abonen per transferència bancària* 2. En cas que el titular del compte no coincideixi amb el treballador/a en situació d'IT, la transferència serà rebutjada automàticament.5. Supòsits de pagament directe d'incapacitat temporal (marqueu la causa que correspongui)Entitats o organismes exclosos de pagament delegatEmpreses de menys de deu treballadors/ores i de més de sis mesos consecutius abonant IT, que ho sol·licitin reglamentàriament(art. 16.2 de l'Ordre Ministerial de 25.11.66, BOE del 7.12.66)Inclompliment de l'obligació patronal (art. 19 de l'OM de 25.11.66)Extinció de la relació laboral durant la situació d'incapacitat temporal:Extinció recollida en el contracteInvalidesa de l'empresariResolució judicial, administrativa o acte fermExtinció de l'empresari com a persona jurídicaDefunció de l'empresariAcomiadamentJubilació de l'empresariAltresContinuació situació d'IT, una vegada exhaurit el període de percepció de la prestació per desocupacióExhauriment dels 18 mesos de prestació d'IT, amb pagament delegat a través de l'empresaResolució de pròrroga d'IT després dels 12 mesosDeclaro,sota la meva responsabilitat que, les dades que consigno en aquesta sol·licitud són autèntiques, i també manifesto que quedo assabentat/ada de l'obligació decomunicar a Asepeyo, Mútua d'Accidents de Treball qualsevol canvi que es produeixi en les dades declarades, iSol·licito, mitjançant la firma d'aquest imprès, que es tramiti la meva petició de prestació d'incapacitat temporal., de/d' deFirma de la persona sol·licitant20De conformitat amb el que estableix la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, Asepeyo, Mútua d'Accidents de Treball i Malalties Professionals de la Seguretat Social núm. 151, amb CIF G-08215824, us informa que lesvostres dades de caràcter personal seran incorporades a diversos fitxers degudament inscrits a l'Agència Espanyola de Protecció de Dades. La finalitat és gestionar adequadament les funcions que ens són pròpies, com a entitat col·laboradora de la Seguretat Social, i enconcret, les que es deriven de la prestació econòmica per incapacitat temporal, objecte d’aquesta sol·licitud. Asepeyo us garanteix que respectarà la vostra confidencialitat pel que fa al tractament de les dades i es compromet a fi que no siguin destinades a cap altreobjectiu diferent de la present sol.licitut. Les dades facilitades, només podran ser comunicades a tercers que estiguin expressament autoritzats o a persones que col·laborin directament en el compliment de la finalitat abans indicada, i sempre, d'acord als requeriments quelegalment siguin exigibles. A més, us comuniquem el dret que teniu de consulta, rectificació, cancel·lació i oposició de les vostres dades, el qual podeu exercitar mitjançant una sol·licitud adreçada a Asepeyo, Via Augusta, núm. 36, 08006 Barcelona; a través de correuelectrònic asepeyo@asepeyo/.cat, o, si acudiu a un dels nostres centres assistencials.Mútua d'Accidents de Treball i Malalties Professionals de la Seguretat Social núm. 151

Documents que cal presentar amb aquesta sol·licitud1. En qualsevol cas:- Model "Sol·licitud pagament directe de la prestació d' IT, treballadors/ores per compte d'altri".- Document nacional d'identitat (DNI o NIE) (fotocòpia).- Si es tracta d'una baixa per contingències comunes: comunicat mèdic de baixa, última confirmació i, si fa al cas, l'alta mèdica(fotocòpia).- Model "IRPF retencions sobre rendimients del treball", emplenat i signat per la persona interessada (art. 82 del Reglament del'IPRF).2. Documentació addicional:2.0. En En casos IT IT derivada de de contingències professionals: còpia del TC, o bé, nòmina o certificació d'empresa que acrediti labase de cotització del mes anterior a l'accident.2.1.En casos d'IT per contingències comunes i extinció de la relació laboral:1rSi de l'Informe de vida laboral es desprèn que l'últim any cotitzat, a partir de l'extinció de la relació laboral, ha percebut unaprestació d'atur, caldrà aportar una certificació emesa per l'INEM, amb expressió del període reconegut, consumit i de la basereguladora.Molt important: El període que aboni la mútua s'ha de descomptar de la prestació d'atur a què tingui dret la personabeneficiària. (artícle 222.1 del Reial decret legislatiu 1/1994, de 20 de juny).2n3rEn cas que la Prestació d'atur no estigui extingida, no és necessària la resta de documentació referent a les bases decotització, ja que la base reguladora diària per al càlcul de la incapacidad temporal és la que acredita l'INEM.Certificat de bases de cotització emès per la TGSS, que inclogui els 180 últims dies cotitzats a partir de l'extinció de larelació laboral.Si el certificat de bases de cotizació no inclou 180 dies cotitzats anteriors a la data d'extinció de la relació laboral, caldràaportar dos dels documents següents, emesos per l'empresa, que acreditin les bases cotitzades en el període no acreditata l'informe de bases de cotització:Nota:-Si l'antiguitat de l'última empresa és inferior a 180 dies, caldrà aportar documentació de totes les empreses fins acomputar els 180 dies de cotització esmentats.Còpia del Certificat d'empresa amb les bases de cotització corresponents als 180 últims dies cotitzats a l'empresa.o- Còpia de les nòmines dels 180 últims dies cotitzats.o- Còpies dels models TC2 de cotització dels últims 180 dies cotitzats2.2. En casos d'acomiadament estant en situació d'IT per contingències comunes:- Carta d'acomiadament (original i fotocòpia).- Acta de conciliació davant el CMAC. Demani-la al CMAC (original i fotocòpia).- Resolució ERO i relació de persones afectades (demani-la a l'empresa).2.3. Altra documentació: el personal d'Asepeyo pot sol·licitar-li documentació addicional, si escau.--Treballadors/ores per compte d'altri del règim especial agrari: certificat emplenat per l'empresa, conforme al model TC 1/50 delmes anterior a la baixa.Artistes i professionale taurins: declaració d'activitats (TC 4/6) i justificants d'actuacions (TC 4/5) que no hagin estat presentatsa la Direcció Provincial o a l'Administració de la Tresoreria General de la Seguretat Social.Recordi de demanar el resguard acreditatiu d'haver presentat aquesta sol·licitudDemani l'assessorament i l'ajuda del personal d'Asepeyo en cas de dubteMútua d'Accidents de Treball i Enfermetats Professionals de la Seguretat Social núm. 151