conv oca t oria de estÃmulos 2011 â¢ MINISTERIO DE CULTURA

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formulario de participaciónpersonas naturalesFORMULARIO DE PARTICIPACIÓNCONVOCATORIAS DE ESTÍMULOS 2011MINISTERIO DE CULTURAPERSONAS NATURALESIndique los datos de la convocatoria en la cual participa:Nombre de la convocatoria: __________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre del tutor o institución (Si aplica): ______________________________________________Modalidad (Si aplica): ____________________________Información donde realizará el proyecto. (Si aplica)Departamento: _________________________________ Municipio: _________________________Información generalTitulo Proyecto u Obra: _____________________________________________________________Participación Individual: Si No. Participación Colectiva: Si NoNúmero de participantes _______Representante del grupo Si No.Nombre del grupo constituido (si aplica): ___________________________Seudónimo (si aplica): __________________________________________Área temática Archivos Artes y Oficios Gestión Cultural Oralitura Indígena Artes Escénicas Bibliotecas Legislación Cultural Patrimonio Fílmico Artes Plásticas Cinematografía Literatura Patrimonio Inmaterial Artes Visuales Comunicaciones Oralitura Afro Patrimonio Material Medios Audiovisuales Casas de Cultura Museos Vigías del Patrimonio Música Traducción Literaria Emprendimiento Cultural Otra ¿Cuál? _____________________________________________Datos de identificaciónTipo de identificación CC CE PA TINúmero ________________ Lugar de expedición ________________________Nombres y apellidos: ______________________________________________________________Nombre artístico (si aplica) __________________________________________________________Género: Femenino Masculino368 • Convocatoria de Estímulos 2011
Datos de nacimientoFecha: ______________________ País: ____________________ Ciudad: ____________________Departamento: ______________________ Municipio: ___________________________________Otros datos¿Tiene tarjeta profesional? Si No. Número de la tarjeta: _________ Año de expedición: ____¿Tiene pasaporte? Si No. Número de pasaporte: ________________Fecha de expedición: ____________________ Fecha de vencimiento: _______________________¿Posee alguna discapacidad física? Si No. ¿Cuál? ____________________________________¿Hace parte de alguna minoría étnica? Si No. ¿Cuál? ________________________________Datos de ubicaciónPaís: ________________________ Ciudad: ________________________Departamento: ________________________ Municipio: __________________________________Área: Urbana RuralDirección: ________________________________________________________________________Teléfono: _________________________________ Celular: ________________________________Fax: ________________________ Correo electrónico: ____________________________________Apartado Aéreo: ________________ Página web: _______________________________________Características generales¿Actualmente desarrolla alguna práctica artística? Si No.Desarrolla usted la práctica artística de manera: Profesional Aficionada¿En qué área artística o cultural se desempeña? _________________________________________¿Cuál es su ocupación dentro del área artística? _________________________________________¿Pertenece a alguna organización artística o cultural? Si No.¿Cuál organización? ________________________ ¿Desde qué año? _________________________¿Qué modalidad de formación artística o cultural ha recibido? Formal Informal¿Qué nivel educativo ha alcanzado? Autodidacta Técnico/Tecnólogo Universidad con título Primaria completa Secundaria Completa Universidad sin título Primaria incompleta Secundaria incompleta PosgradoTítulo o Programa educativo: _______________________________________ Año: ____________Entidad educativa: __________________ Número de semestres cursados: __________________Información socio-económicaLa vivienda que habita es: Propia Arrendada Familiar ¿Otra cuál? __________________El estrato en el que está ubicada la vivienda es: _________________________________________Ministerio de Cultura • 369
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