conv oca t oria de estÃmulos 2011 â¢ MINISTERIO DE CULTURA

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Tipo de vinculación laboral en la actividad artística o cultural Vinculación permanente Contratista Independiente sin vínculos contractuales ¿Otra, cuál? _________________________¿Desarrolla otra actividad productiva, diferente a la artística y cultural? Si No.¿Cuál? ___________________________________________________________________________Defina su principal fuente de ingresos a. La actividad artística y cultural es su principal fuente de ingreso, en qué porcentaje _____% b. La actividad artística y cultural es una fuente alterna de ingreso, en qué porcentaje _____% c. No recibe ingresos por concepto de su actividad artística y culturalSe encuentra afiliado actualmente al régimen de seguridad socialSalud Sisben EPS No tienePensión Estatal Fondo privado No tiene¿Está afiliado a riesgos profesionales ARP? Si NoDeclaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad alguna para participar en las Convocatorias deEstímulos 2011, y que he leído los requisitos generales y específicos de participación de la convocatoriaen la cual participo. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obrade mi propiedad que se envíen a los jurados de fuera de Bogotá, y las que no sean reclamadas durantelos dos (2) meses siguientes a la publicación de los resultados, sean destruidas o recicladas otransferidas únicamente para lectura a centros de documentación del Ministerio, y para que una (1)de las copias repose en el archivo del Programa Nacional de Estímulos – Ministerio de Cultura. Conla presentación de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientosque se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso deresultar beneficiario. Autorizo al Ministerio de Cultura o a quien éste delegue para que envíe la(s)copia(s) de mi informe final para consulta pública a la Biblioteca Luis Ángel Arango.Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.Firma ___________________________________________________________________________Documento de identificación No. ____________________Ciudad y fecha: ___________________________________370 • Convocatoria de Estímulos 2011
formulario de participaciónpersonas jURÍDICAsFORMULARIO DE PARTICIPACIÓNCONVOCATORIAS DE ESTÍMULOS 2011MINISTERIO DE CULTURAPERSONAS JURÍDICASIndique los datos de la convocatoria en la cual participa:Nombre de la convocatoria:___________________________________________________________________________________________________________________________________________Información generalTítulo Proyecto u Obra _____________________________________________________________Coautoría Si NoSeudónimo (si aplica) ______________________________________________________________Departamento ________________________________ Municipio___________________________Nombre /Razón Social _____________________________________________________________Nit _________________________________Año de constitución o inicio de actividades _______________Dirección ________________________________________________________________________Dirección correspondencia _________________________________________________________Apartado Aéreo _______________Teléfono _____________________ Celular _____________________ Fax ____________________Correo electrónico ___________________________ Página Web ___________________________Reseña____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________áreas temáticas Archivos Artes y Oficios Gestión Cultural Oralitura Indígena Artes Escénicas Bibliotecas Legislación Cultural Patrimonio Fílmico Artes Plásticas Cinematografía Literatura Patrimonio Inmaterial Artes Visuales Comunicaciones Oralitura Afro Patrimonio Material Medios Audiovisuales Casas de Cultura Museos Vigías del Patrimonio Música Traducción Literaria Emprendimiento Cultural Otra ¿Cuál? ____________________________________________________________________Datos del representante legalNombre ______________________________ Cargo _____________________________________Tipo de identificación CC CE Número _____________ Lugar de expedición ______________Año de vinculación _______________Ministerio de Cultura • 371
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