conv oca t oria de estÃmulos 2011 â¢ MINISTERIO DE CULTURA

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Declaro que no tengo inhabilidad o incompatibilidad alguna para participar en las Convocatorias deEstímulos 2011, y que he leído los requisitos generales y específicos de participación de la convocatoriaen la cual participo. Autorizo al Ministerio de Cultura para que las copias del proyecto o la obrade mi propiedad que se envíen a los jurados de fuera de Bogotá, y las que no sean reclamadas durantelos dos (2) meses siguientes a la publicación de los resultados, sean destruidas o recicladas otransferidas únicamente para lectura a centros de documentación del Ministerio, y para que una (1)de las copias repose en el archivo del Programa Nacional de Estímulos – Ministerio de Cultura. Conla presentación de esta obra o proyecto manifiesto que conozco y acepto todos los requerimientosque se derivan de la convocatoria, incluidas las obligaciones que me correspondan en caso deresultar beneficiario. Autorizo al Ministerio de Cultura o a quien éste delegue para que envíe la(s)copia(s) de mi informe final para consulta pública a la Biblioteca Luis Ángel Arango.Con mi firma acepto plenamente las condiciones de la convocatoria en la que participo.Firma ___________________________________________________________________________Documento de identificación No. ____________________Ciudad y fecha: ___________________________________374 • Convocatoria de Estímulos 2011
formulario de participaciónGRUPOS CONSTITUIDOsNombres y apellidos completos1.Numero deidentificación ylugar de expediciónGéneroLugar de nacimiento(municipiodepartamento)Fecha denacimiento(dd/mm/aaaa)Lugar de residencia(Municipiodepartamento)Dirección deresidenciaNo.Teléfono2.3.4.5.6.1.No. Celular No. Tarjeta profesionalNo. Pasaporte(Si aplica)Fecha de Expedición(Si aplica)Fecha devencimiento(Si aplica)¿Posee algunadiscapacidad física?¿Cuál?¿Hace parte de algunaminoría étnica? ¿Cuál?2.3.4.5.6.1.Correo electrónicoTipo de Vivienda(Propia, Arriendo,Familiar)Estrato(1,2,3,4,5,6, N/A)Afiliado a Salud(Sisben, EPS, Notiene)Afiliado a Pensión(Estatal, FondoPrivado, No tiene)Esta Afiliado alARP (SI/NO)Firma2.3.4.5.6.Nota: El representante del grupo constituido debe diligenciar el Formulariode Personas Naturales en su totalidad.Ministerio de Cultura • 375
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