manejo de la vía aérea por acceso infraglótico: ventilación jet y ...

CRISTIÁN ROCCO M. y JOSÉ GUZMÁN O.4. Una vez puncionada la membrana se aspira aire,que confirma la posición intratraqueal. De noser así, repetir la maniobra de punción.5. Después de la aspiración de aire, avanzarel catéter en la tráquea, retirar el trócar deinserción y nuevamente se debe aspirar airepara confirmar que el catéter esté intratraqueal.6. Finalmente, conectar el catéter con su adaptadoral sistema de ventilación jet correspondiente.Ventilación a través de un catéterLo más importante es lograr una ventilaciónadecuada sin provocar iatrogenia. Para efectuaruna ventilación efectiva a través de un catéternecesitamos necesariamente una fuente de oxígenode alta presión y un método de administraciónsegura. La ventilación con Ambú es insuficiente,ya que trabaja con bajas fracciones inspiratorias deoxígeno 20 .1.- Fuentes de oxígeno:a. Pared: con o sin flujómetrob. Balón: con o sin flujómetro.c. Máquina de anestesia: disponen por lo generalde fl ush de oxígeno y una salida auxiliar.2.- Dispositivos de administración de oxígeno dealto flujo:a. Manujet III (VBM)®.b. Modulador de flujo de oxígeno ENK, “Hand jetventilator” (Cook)®.Cuando se utiliza el Manujet III, se debe conectara una fuente de alta presión, de aproximadamente50 psi. Puede conectarse directamente a la pared(Figura 5) o a un balón de oxígeno; ambas conexionesnecesitan de un adaptador exclusivo. La granventaja del Manujet es que se puede controlar lapresión de flujo de oxígeno a partir desde 5 y hasta50 psi; por lo general en un adulto se logra ventilarsatisfactoriamente con presiones entre 15 y 30 psi.Otra ventaja es que posee un gatillo que facilita eldisparo. El modo de ventilación más recomendadoes un segundo de inspiración y 2 a 4 segundos deespiración 21 .El modulador de flujo de oxígeno ENK 22-24(Figura 6), se puede conectar a la pared, a balóno a la salida de oxígeno auxiliar de la máquina deanestesia. Tanto la pared como el balón requierende un flujómetro y una conexión tipo niple. Flujosde 15 l x minuto brindan una presión de 15 a 20psi, la que puede ser aumentada si se acrecentadicho flujo. El modulador de flujo de oxígenoENK posee 5 orificios cerca de su extremo distal:éstos permiten graduar la presión de ventilación(tapándolos manualmente) y facilitan la espiración,previniendo el barotrauma. Basta un orificio abiertopara evitar la hiperinsuflación 25 .El fl ush de las máquinas de anestesia no serecomienda como método de administrar oxígenoen forma de jet, ya que existe bastante variabilidadde presión entre las máquinas y no es fácil degraduar el disparo. Se puede utilizar la salida deoxígeno auxiliar, siempre y cuando ésta otorgueflujos cercanos a los 15 l x minuto 26 .ComplicacionesEl principal problema que tienen estos sistemasde ventilación jet, es no conocer con exactitud elvolumen de oxígeno administrado ni la presión devía aérea obtenida. Los principales determinantesdel flujo son la presión de oxígeno, el diámetro delcatéter y la resistencia de la vía aérea, pero no seajusta claramente a la ley de Poiseuille. Un catéterde 2 mm de diámetro y a 50 psi puede otorgarun volumen de oxígeno cercano a 1.300 ml porsegundo, en cambio a 15 psi puede brindar unvolumen de 250 ml por segundo 27 .Es muy importante en este tipo de ventilaciónobtener una espiración suficiente para evitar el barotrauma.Tumores de laringe obstructivos o edemaglótico pueden comprometer la espiración, por loque se debe tener especial cuidado en este tipo depacientes, vigilando la excursión torácica de inspiración-espiracióny dándole más tiempo a la espiración(relación 1:4). El barotrauma es la principalcomplicación de estos sistemas, con una incidenciaque va de 10 a 20%. La gravedad es variable, pudiendoir desde algo tan simple como un enfisemasubcutáneo, hasta tan grave como un neumotórax atensión 28 .Otras complicaciones que se pueden observarson: hemorragia o hematoma, acodadura delcatéter, desplazamiento del catéter o falsa vía,punción esofágica, hemoptisis e infección.II. CricotirotomíaLa cricotirotomía es considerada una técnica derescate de la vía aérea, y ha sido definida en losalgoritmos como una de las últimas alternativas, enla situación “no puedo ventilar, no puedo intubar” 29 .La utilización de esta técnica ha disminuido en eltiempo, debido a la aparición de nuevos dispositivospara el manejo de la vía aérea, entrenamiento en víaaérea difícil y un mejor manejo, ya que el 90% de160Rev Chil Anest 2010; 39: 158-166