Julio César Potenziani Bigelli - Academia Nacional de Medicina

escrotal deben incorporar una evaluación ampliamente aceptado y metodología de evaluaciónde resultado. El examen físico debe centrarse en los genitales. Se recomienda examinar elpaciente de pie y en posición supina, a partir del examen genital en el lado no dolorosa omenos doloroso-si bilateral. Un examen detallado de los testículos, epidídimos y deferente seindica, y un examen rectal está en orden.Una evaluación más profunda incluye un análisis de orina, orina, semen y la cultura siestá indicado. Todos los pacientes deben someterse a una ecografía escrotal dúplex.Tomografía computarizada, pielografía intravenosa (IVP), retrógrados, cistouretrografíamiccional (CUMS) y cistoscopias tienen un rendimiento muy bajo, pero la RM o tomografíacomputarizada de la columna vertebral debe ser obtenida si hay una historia de dolor deespalda o cadera. Una herramienta de diagnóstico crítico es el bloqueo del cordónespermático, que se realiza mediante la inyección de 20 cm 3 de bupivacaína al 0,25% sinepinefrina en el cordón espermático en el nivel del hueso púbico.TratamientoEl tratamiento de este problema sigue siendo un dilema terapéutico. Se debe comenzarcon simples métodos no invasivos y tóxicos, incluyendo medicamentos antiinflamatorios noesteroideos (AINE) y los antibióticos, sobre todo cuando hay evidencia de infección. Ladoxiciclina y quinolonas son los mejores, ya que parece que tienen la mayor penetración enestas estructuras y se puede administrar hasta 4 semanas si está indicado. Otros agentesorales incluyen antidepresivos, como amitriptilina 10 a 25 mg al acostarse o nortriptilina 10-150mg al día puede ser utilizado, que inhiben la liberación de noradrenalina en las neuronas deprimer y segundo orden, o anticonvulsivos como neurontin, a partir de 300 mg, pero titulandohasta 3600 mg diaria. Este fármaco actúa como un modulador de los canales de calcio en elsistema nervioso central para reducir el dolor neuropático. Una revisión reciente de Sinclair ysus colegas demostraron poco beneficio con estos medicamentos para el dolor postvasectomía(Sinclair et al. 2007). Los bloqueos de nervios como una sola inyección o en una seriese han utilizado también como una forma de tratamiento con o sin esteroides en un esfuerzopor romper el ciclo de dolor. Una forma recientemente introducido de tratamiento no invasivoque se conoce como TMR, que es un sistema de suministro para centrado, sin dolor, tópica, dealta intensidad de energía electromagnética pulsada, que está recibiendo una atencióncreciente y se está estudiando actualmente con resultados alentadores iniciales. El problemaes que cuando estos enfoques no quirúrgicos fallan, ningún enfoque unánime ha sidoestablecida. El asesoramiento psicológico puede ser beneficioso para ayudar al paciente amanejar el dolor, pero cuando fracasa la cirugía suele ser la siguiente opción.La epididimectomía se debe utilizar cuando el dolor se localiza en el epidídimo y sóloparece tener sus mejores resultados después de la vasectomía (Hori et al 2009; West et al 2000). Engeneral reportado éxito con rangos epididimectomía del 10% al 80% (Siu et al 2007).Varias series de casos han mostrado resultados pobres con epididimectomía para eltratamiento de orquialgia crónica. Reversión de la vasectomía se ha ofrecido como unprocedimiento abierto o con vasovasostomía (Nangia et al 2000; Shapiro y Silber 1979). El mayorinforme sobre vasovasostomía para el dolor crónico fue presentado recientemente en lareunión de 2010 AUA en una experiencia de 10 años con 45 hombres en los que había un 75%de alivio completo del dolor, el 10% experimentó parcial (> 30%) de socorro, y el 10% nomejoró (Werthman 2010). Informes sobre la reversión de la vasectomía son limitados y concohortes pequeñas, pero demuestran el alivio del dolor en el intervalo de 69-84% (Myers et al1997). Además, es costoso y este enfoque es deshacer el proceso de esterilización.La Microdenervation del cordón espermático (MDSC) ha recibido una mayor atencióndebido a varios artículos publicados en la última década (Strom y Levine 2008; Heidenreich et al 2002;Levine y Matkov 2001; Levine et al 1996).El primer caso fue en 1978 (Devine y Schellhammer 1978). La principal ventaja del MDSC esque se respeta al testículo por razones psicológicas y fisiológicas. El objetivo de la operaciónconsiste en dividir todas las estructuras que pudieran tener fibras neuronales, preservando lasarterias (testicular, cremastérica, deferencial), y linfáticos para reducir la probabilidad dehidrocele y el conducto deferente, si aún no ha sido tomado. La medida de selección para esteprocedimiento es una respuesta positiva aún temporal a un bloqueo del cordón espermático. Elconsentimiento informado para esta operación es fundamental, ya que el dolor puede serpersistente, pero rara vez peor. También existe el riesgo de hematoma, hidrocele, atrofiatesticular e hipogonadismoTécnica de MDSC

dado lugar a ninguna queja. Sin embargo, para ser publicados, pero la experiencia hapresentado recientemente con MDSC en la 2010 reunión anual de la Sociedad de UrologíaWisconsin por Daniel Williams, MD, confirma la utilidad y la eficacia de este procedimiento en26 hombres en quienes se reportó una tasa de éxito del 78%.La orquiectomía sigue siendo una opción quirúrgica. Esto se puede considerar cuandootros enfoques como la falta MDSC y el paciente no puede soportar el dolor por más tiempo.Sin embargo, las tasas de éxito no son alentadores en 20 a 70%, lo que puede ser debido a lasensibilización central o no dividir la entrada de los nervios sensoriales. Resolución dolorparece ser mayor con un inguinal frente a un paciente por vía escrotal (Davis et al 1990)ConclusionesComo la investigación en este campo se desarrolla, surgirán opciones de tratamientomás exitosa. A gran escala, ensayos multicéntrico controlados serán fundamental para nuevasopciones de tratamiento, especialmente para los enfoques no quirúrgicos. Mientras tanto, eldolor crónico contenido escrotal es frustrante tanto para el médico y el paciente. Unaevaluación deliberada y estructurada es necesario. Uno debe descartar causas reversibles yreconocer que el dolor en esta zona se asocia con importantes factores psicológicos, incluida laposibilidad de ganancia secundaria. Un enfoque multidisciplinario que incluya servicios de laclínica del dolor y psicólogos puede ser beneficioso antes de considerar la cirugía. Si seconsidera la cirugía, evitando que el testículo es posible con la técnica MDSC con resolucióncompleta y duradera del dolor notificado en el rango de 71-89%.ComentarioTodos los urólogos hemos tenido una casuística variada en relación a la orquialgiacrónica, pero de lo que no cabe duda es de la sensación de frustación que crea tanto en elpaciente como en el médico tratante. Por ésta razón es fundamental que se establezcanclaramente con el paciente las expectativas justas para con el tratamiento. Hemos visto queparte fundamental de la angustia del paciente está en el hecho de que su médico no le hablóclaro desde el principio, creando expectativas que no se cumplieron y dando la sensación alpaciente de que todo lo que se hace después del primer abordaje terapeutico es ‘improvisar’.Por eso se debe esquematizar una secuencia de tratamientos que el paciente lo entienda y loasimile psicológicamente, para que de ésa manera los sentimientos de frustación disminuyanconsiderablemente. Se deben descartar a priori todas las causas quirurgicas de orquialgia paradirigirse de manera decidida hacia un tratamiento que sea definitivo. Creemos que lo que sehace hasta el momento es muy bueno y se logran mejorías evidentes. Debemos tener claroeso sí, que mientras menos estructuras se toquen en el área escrotal mejor será para elpaciente, ya que los eventos de cicatrización viciosa, secuelas de adherencias o hidrocelessegmentarios postoperatorios están a la orden del día y serán a su vez causantes de dolor.References1. Bolay, H. and Moskowitz, M.A. (2002) Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Neurology 59: S2–S7.2. Carrion, R. (2009) Personal communication. Tampa, FL.3. Christiansen, C.G. and Sandlow, J.I. (2003) Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. JAndrol 24: 293–297.4. Davis, B.E., Noble, M.J., Weigel, J.W., Foret, J.D. and Mebust, W.K. (1990) Analysis and management of chronic testicularpain. J Urol 143: 936–939.5. Devine Jr, C.J. and Schellhammer, P.F. (1978) The use of microsurgical denervation of the spermatic cord for orchialgia.Trans Amer Ass Genito-Uro Surg 70: 149.6. Heidenreich, A., Olbert, P. and Engelmann, U.H. 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