Antecedentes del Alumno Antecedentes del propietario ...

Facultad de Cs. AgrariasEscuela de AgronomíaFormulario Interno Inscripción Práctica II 1 Semestre 2008Antecedentes del AlumnoNombre:N° Matrícula------------------------------------------Rut :------------------------------ Dirección de Origen---------------------------------------------------E mail: _________________________En caso de emergencia avisar a : -----------------------------------------------------------------------Período de práctica ---------------------------------------------------------------------------------------Horario ------------------------------------------------------------------------------------------------------Antecedentes del propietario/representante/ que otorga las facilidadesde prácticaNombre -----------------------------------------------------------------------------------------------------Cargo -------------------------------------------- Dirección Postal --------------------------------------Teléfono ------------------------ Fax -------------------------------- Ciudad ----------------------------E mail: ___________________Firma Autorizada ----------------------------------------------------------------------------------------- (Lapersona encargada debe conocer los objetivos que debe lograr el alumno)Antecedentes del lugar donde realizará la prácticaNombre -----------------------------------------------------------------------------------------------------Localidad--------------------------------Provincia ------------------------ Región ----------------------Dirección Postal--------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono ---------------------------------- Fax -------------------- Ciudad ------------------------------Describa brevemente la Empresa/Institución (Principal Actividad)

Programa de Trabajo(Si le falta espacio adjunte una hoja anexa con el programa completo)COMPROMISO DEL ESTUDIANTEYo ........................................................... me comprometo a efectuar mi Práctica II en unmarco de respeto, ética y responsabilidad. Cualquier daño o perjuicio a personas,propiedad privada o pública relacionada con ella, es de mi exclusiva responsabilidad.Fecha ................... Firma ...................................................