Formulario de Inscripción - Práctica I - facultad ciencias agrarias ...

Facultad de Ciencias AgrariasEscuela de AgronomíaFormulario de Inscripción ‐ Práctica I ‐ 2010ANTECEDENTES DEL ALUMNONombre:___________________________________________________________________N° Matrícula : __________________________ Rut ___________________________________Dirección de Origen: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________Correo electrónico: ______________________________________________________________Teléfono celular: _____________________________ Teléfono fijo:_______________________En caso de emergencia avisar a : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Período de práctica ______________________________________________________________Horario __________________________________________________________________________(Corresponde a Jornada de Obrero Agrícola)ANTECEDENTES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL, QUE OTORGA LASFACILIDADES DE PRÁCTICANombre: _________________________________________________________________________Cargo: __________________________________________________________________________Dirección para envío de correspondencia: ________________________________________________________________________________________________________________________Teléfono: ____________________________ Fax:__________________________________Correo electrónico: ______________________________________________________________Fecha:…………………………………..Firma Autorizada(La persona que autoriza declara conocer los objetivos de la práctica y elcompromiso del estudiante, señalado al reverso)

ANTECEDENTES DEL LUGAR DONDE REALIZARÁ LA PRÁCTICANombreLocalidad: __________________________________________________________________: ___________________________________ Provincia: _____________________Comuna: ________________________________________Región : _______________________Dirección para envío de correspondencia: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre del Administrador o encargado en terreno: _______________________________Teléfono: _______________________________ Fax:_____________________________________Correo electrónico:_______________________________________________________________PRINCIPALES RUBROS EXISTENTES EN EL PREDIOCultivos- Frutales – Vides(Mencionar el N° de has existentes en cada especie)Otros Rubros existentes en la explotaciónSEÑALE 2 RUBROS DE DIFERENTE MANEJO Y CARACTERÍSTICAS, LOS CUALESDESTACARÁ EN SU INFORME DE PRÁCTICA I(Si le falta espacio adjunte una hoja anexa con el programa completo)COMPROMISO DEL ESTUDIANTEYo .................................................................................. declaro conocer el Reglamento de práctica I yme comprometo a efectuar mi Práctica I en un marco de respeto, ética y responsabilidad. Cualquierdaño o perjuicio a personas, propiedad privada o pública, relacionado con la Práctica, es de miexclusiva responsabilidad.Fecha…………………………………….Firma del alumnoObservaciones (Uso interno de la Escuela)