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Iniciativa por una maternidad sin riesgo: 20 años y más
La campaña global para reducir la mortalidad materna
se lanzó en febrero de 1987, cuando tres agencias de la
ONU—el UNFPA, el Banco Mundial y la OMS—patrocinaron
la Conferencia sobre Maternidad sin Riesgo en Nairobi,
Kenia. El objetivo del evento consistía en aumentar el
nivel de concientización sobre el número de mujeres que
morían cada año a raíz de complicaciones en el embarazo
y el parto, y desafiar al mundo a hacer algo al respecto.
Los orígenes de la conferencia datan de 1985,
cuando dos eventos críticos focalizaron la atención de
los especialistas en salud pública sobre los horribles
riesgos que representaba el embarazo para las mujeres
en los países en desarrollo. Ese año, Allan Rosenfield
y Deborah Maine señalaron que los programas de
salud maternoinfantil en los países en desarrollo eran
exclusivamente para beneficio del niño y no prestaban
casi ninguna atención a los factores que causaban la
muerte de las mujeres. 1 Ese mismo año, durante la
conferencia que marcó el fin de la Década de la Mujer
de la ONU, los defensores de los derechos de las mujeres
de todo el mundo oyeron la declaración de la OMS de
que medio millón de mujeres moría cada año debido a
complicaciones obstétricas.
Panel: Mensajes de acción clave sobre la maternidad sin
riesgo, 1997
• “Cada embarazo implica riesgos” destacaba que cualquier
mujer embarazada puede desarrollar complicaciones que
pongan su vida en peligro con poco o ningún aviso previo;
por lo cual, todas las mujeres tienen la necesidad de
acceder a servicios de salud maternos de calidad, que
estén en condiciones de detectar y manejar las
complicaciones que pongan su vida en peligro.
• “Asegurar una atención calificada durante el parto”
reconoce la importancia de la presencia de personal de
salud con destrezas de partería durante el parto, con
respaldo de transporte en caso de requerirse una
referencia de emergencia. Las parteras tradicionales,
entrenadas o no, fueron excluidas de la definición de
personal calificado, porque carecían de destrezas clínicas,
medicamentos y equipos, o infraestructura para atender
complicaciones como hemorragias, eclampsia, o infección
severa. Otro mensaje para la acción: “Mejorar el acceso a
servicios de salud materna de calidad”, también hacía
hincapié en los aspectos tanto clínicos como
interpersonales de la atención, incluyendo la capacidad de
brindar atención obstétrica de emergencia.
Estos dos eventos provocaron una oleada de
inquietud entre los actores clave, tanto institucionales
como individuales, quienes se unieron para planificar
la Conferencia sobre Maternidad Sin Riesgo de Nairobi,
y lanzar la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo. La
conferencia de Nairobi de 1987 llevó a la creación formal
del Grupo Interagencial para una Maternidad sin Riesgo
(que incluía a los tres patrocinadores de la conferencia
además de Unicef, PNUD y dos organizaciones no
gubernamentales internacionales, IPPF y el Consejo
de Población), y a una serie de conferencias regionales
y nacionales que hicieron de la maternidad sin riesgo
un término aceptable y comprensible en la esfera de
la salud pública. Al llegar la Conferencia Internacional
sobre la Población y el Desarrollo en 1994, todas
las regiones del mundo habían llevado a cabo sus
conferencias sobre la maternidad sin riesgo, 2 y el tema
quedó firmemente consagrado como componente
central de la salud reproductiva. 3 La importancia de la
supervivencia materna se reforzó en 2000, cuando se la
incluyó como uno de los ocho Objetivos de Desarrollo
del Milenio. 4
Durante los últimos 20 años, la Iniciativa por una
Maternidad sin Riesgo arrojó importantes lecciones.
En la conferencia de Nairobi, el marco para la acción
en la declaración final de Fred Sai incluyó la necesidad
de mejorar la situación de las mujeres, educar a las
comunidades y reforzar y expandir los elementos
centrales de la salud materna—la atención prenatal,
durante el parto y el posparto—a niveles comunitarios
y de referencia. Las actas de la conferencia se hicieron
eco de estas recomendaciones, 5 pero no siempre fueron
tomadas como propias por los actores clave. Durante este
período, menos de 10 años después de la conferencia de
Alma Ata y el compromiso global con la atención primaria
en salud, la comunidad de salud pública priorizó las
intervenciones preventivas comunitarias. Por lo tanto, los
donantes, las agencias de la ONU y los gobiernos tomaron
dos elementos de la estrategia para una maternidad sin
riesgo tratada en la conferencia de Nairobi—la atención
prenatal, que hace hincapié en investigar los antecedentes
de las mujeres para identificar a aquéllas con riesgo de
complicaciones, y la formación de parteras tradicionales
para mejorar la atención del parto a nivel comunitario—e
invirtieron sus fondos y su apoyo en estas áreas.
Comentario
Publicado en línea
28 de septiembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
6736(06)69385-9
Lancet 2006; 368: 1130–32 1

Comentario
Panos Pictures
Una década más tarde, en la conferencia que marcó el
10.° aniversario de la iniciativa, dos de los mensajes de
acción clave sobre la maternidad sin riesgo implícitamente
reconocían el fracaso de estos enfoques (panel). 6 Los
dos mensajes contribuyeron a desplazar la atención de
la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo; muchos
donantes y gobiernos comenzaron a restar importancia
a los programas a gran escala de formación de parteras
tradicionales, y a priorizar en su lugar las intervenciones en
el sector de la salud para aumentar el acceso de las mujeres
a la atención médica profesional, especialmente en el caso
de complicaciones que pusieran en peligro sus vidas.
Hubo otras decisiones estratégicas, en los años iniciales
de la iniciativa, que tuvieron consecuencias negativas
imprevisibles, aunque hayan sido bien intencionadas. Una
de ellas fue el hincapié puesto en la muerte materna como
problema multisectorial, con un énfasis parejo en la amplia
gama de problemas directos e indirectos que provocan una
salud materna deficiente. Los defensores de los derechos
de la mujer—y muchos profesionales médicos 7 —notaron
que las muertes maternas no eran el mero resultado de
una atención médica escasa o inaccesible, sino de una larga
cadena de problemas: falta de educación para las niñas;
matrimonio temprano; falta de acceso a la anticoncepción;
nutrición pobre; y bajo estatus social, económico y legal
de las mujeres. Estos factores, de manera individual y
colectiva, contribuyen a la salud deficiente de las mujeres
antes y durante el embarazo, aumentan su vulnerabilidad
a las complicaciones que hacen peligrar sus vidas y limitan
su capacidad de buscar y recibir atención de buena calidad.
Sin embargo, para enfrentar todos estos factores
complejos y profundamente arraigados, con frecuencia
se diseñaron vastos planes de acción nacionales de
maternidad sin riesgo que eran complicados y costosos.
Los donantes no estuvieron dispuestos a apoyar estos
enormes proyectos, y a menudo no había un liderazgo
claro dentro de cada país. Se esperaba que los ministerios
de salud, de educación y de asuntos para la mujer,
así como una variedad de grupos de la sociedad civil
tuvieran un rol, pero, en la realidad, las rivalidades por
fondos, visibilidad y control conspiraron en contra del
desarrollo y la implementación de estrategias realistas
para la reducción de la mortalidad materna.
A veces, estas rivalidades tuvieron resonancia a nivel
internacional. A diferencia de la supervivencia infantil
o la planificación familiar, temas que caían claramente
dentro de los mandatos de las agencias específicas de la
ONU, la maternidad sin riesgo era un tema que cortaba
transversalmente. La OMS, el UNFPA, Unicef, el PNUD y el
Banco Mundial se apropiaron de él y lo incluyeron dentro
de sus mandatos institucionales. Esta propiedad múltiple
de la maternidad sin riesgo debió ser beneficiosa y a veces
lo fue: todas las agencias trataban el tema a través de sus
programas nacionales, y todas trabajaron juntas—en
2 Lancet 2006; 368: 1130–32

particular a nivel global a través del Grupo Interagencial
para una Maternidad sin Riesgo—para articular las
prioridades estratégicas y los mensajes de abogacía. Es
probable que el 10.° aniversario de la iniciativa (1997–
1998) fuera el período en que el grupo trabajó en forma
conjunta de manera más efectiva, desarrollando los
diez mensajes de acción para la maternidad sin riesgo 6
y colaborando con una campaña de abogacía amplia
y a gran escala que aumentó considerablemente la
visibilidad y el apoyo a la salud materna.
Pero, a pesar de estos logros, la iniciativa no generó
el efecto a gran escala que se esperaba y que estaba
implícito en el gran objetivo, expresado en 1987, de
“reducir la mortalidad materna en 50% para el año 2000”.
Se ha apelado a una gama de racionalizaciones para
explicarlo: la dificultad técnica de estimar la mortalidad
materna, que vuelve problemática la medición de
progreso y la evaluación de impacto programático; la
carencia de un líder y defensor global de alta visibilidad,
como lo fue Jim Grant para la supervivencia infantil; la
carencia de un claro consenso universal sobre una serie de
intervenciones técnicas; las sensibilidades políticas con
respecto a los componentes clave de la maternidad sin
riesgo, especialmente el aborto en condiciones de riesgo
y el embarazo adolescente; y la falta de compromiso
entre los dirigentes políticos (con frecuencia atribuible al
hecho de que la muerte materna es “cosa de mujeres”).
Además, a nivel global y nacional, el movimiento por
los derechos de la mujer nunca se movilizó para apoyar
la maternidad sin riesgo; si bien vieron con agrado
que se hiciera énfasis sobre las causas profundas de la
deficiencia en la salud materna, la mayoría nunca se
sintió cómoda con el término maternidad sin riesgo, y su
énfasis implícito en la función reproductora de la mujer.
La percepción de que la Iniciativa por una Maternidad
sin Riesgo fracasó es quizá entendible desde una perspectiva
superficial, dado que la cifra global de muertes
maternas ha seguido relativamente constante desde
que se lanzó la iniciativa. Sin embargo, esa percepción es
infundada e inaceptable, y debe ser desafiada de manera
insistente y en voz alta. Si bien pueden haberse cometido
errores, hoy, hay mucha más claridad y consenso sobre
las estrategias efectivas para reducir la mortalidad
materna, y un mayor reconocimiento de los beneficios
de invertir en salud materna para los sistemas de salud,
las familias y las comunidades. Los costos de la falta de
acción son devastadores.
Los próximos 12 a 18 meses serán críticos para la
abogacía de la maternidad sin riesgo, ya que ofrecen una
oportunidad sin precedentes para reparar los errores del
pasado y aprovechar nuevas oportunidades. Ésta surge
de la publicación de la serie actual sobre salud materna de
The Lancet, el 20.° aniversario (en 2007) del lanzamiento
de la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo, la
reafirmación en 2005 de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, incluyendo el ODM-5 sobre el mejoramiento de
la salud materna, y también, en 2005, el lanzamiento de
la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el
Niño, un nuevo consorcio global que adoptará el objetivo
de reducir la mortalidad materna y lo integrará a los
temas estrechamente ligados a la mortalidad del recién
nacido y del niño, en un continuo de atención.
La alianza se enfrenta a una variedad de desafíos, algunos
de los cuales existen desde que se lanzó la iniciativa y otros
que son nuevos. Pero tiene la ventaja de construir sobre
los últimos 20 años de logros y lecciones aprendidas. Las
lecciones clave para seguir adelante incluyen:
• Adecuar los mensajes a los distintos públicos,
enfocándolos en la equidad y los derechos humanos,
así como en los beneficios económicos y sociales
de salvar las vidas de las mujeres (incluyendo los
beneficios para la primera infancia y la niñez).
• Promover la participación de todas las partes
interesadas y asegurar el compromiso por parte de
los socios clave y a todos los niveles—los miembros
de la alianza deben apoyar los mensajes y estrategias
clave—: desde los jefes de agencia hasta el personal
en las oficinas nacionales.
• Crear vínculos con otros temas clave de salud y
desarrollo, como el VIH/SIDA y la erradicación de la
pobreza, para asegurar que la salud de la madre, el
recién nacido y el niño se mantenga en la agenda, y
que las estrategias reciban el apoyo necesario.
• Enfrentar abiertamente los desacuerdos técnicos y
negociar los consensos: no todas las agencias necesitan
implementar exactamente las mismas intervenciones,
pero si los gobiernos van a abordar el tema y si los
donantes van a financiar los programas, todos los
participantes institucionales clave, incluyendo las
agencias de la ONU, los donantes, las asociaciones
de profesionales de la salud, las organizaciones no
gubernamentales y las instituciones académicas y de
investigación, deberán respaldar una lista básica de
recomendaciones clave.
Comentario
Lancet 2006; 368: 1130–32 3

Comentario
Publicado en línea
28 de septiembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
6736(06)69387-2
• Invertir en la obtención de los datos necesarios, y
tener cuidado de qué manera se utilizan. No deberán
usarse estimaciones imprecisas para graduar países
o evaluar intervenciones y habrá que esforzarse más
para desarrollar metodologías de evaluación que
sean costo efectivas.
• Armonizar los esfuerzos a nivel nacional y
regional con los gobiernos nacionales, liderando
el establecimiento de prioridades; la colaboración
entre agencias dentro de los países es esencial para
la implementación a escala de las intervenciones
necesarias.
Ann M Starrs
Family Care International, Nueva York, NY 10012, Estados Unidos
¿Dónde está la salud maternoinfantil ahora?
Hace 21 años, Rosenfield y Maine 1–3 plantearon la
pregunta: “¿Dónde está la M en SMI?”. Dieron así inicio
al movimiento por una maternidad sin riesgo. ¿Qué
ha ocurrido con la salud materna e infantil (SMI) desde
entonces? Las madres son la piedra angular de las familias;
su salud y bienestar son fundamentales para la salud de
los recién nacidos y los hijos. Estos temas ya han sido
objeto de otras series en The Lancet. 4,5 Ahora, The Lancet se
enfoca en la salud materna, ofreciendo una oportunidad
para evaluar el progreso, revisar la epidemiología 6 y
la evidencia, decidir sobre las prioridades 7 y analizar
opciones programáticas 8 y financieras. 9 El objetivo último
es acelerar los esfuerzos para salvar vidas. 10
¿Dónde está el progreso para la M de SMI durante
estos 21 años? El compromiso internacional con la salud
materna es evidente en el quinto Objetivo de Desarrollo
del Milenio (ODM-5), que podría decirse que es el corazón
de los ODM. El ODM-5 apunta a una reducción de tres
cuartos de la razón de mortalidad materna (RMM).
Como hemos subrayado a lo largo de las series sobre
maternidad de The Lancet, el progreso de la disminución
de las muertes maternas ha sido lento y difícil de medir. 6
Las estimaciones de la razón de mortalidad materna
para 1990 y 2005 son de 428 y 400 muertes maternas
por cada 100.000 nacimientos, respectivamente.
Ambas estimaciones tienen un grado muy alto de
incertidumbre 11–13 y están lejos de la meta del ODM-5 de
141 por cada 100.000 nacimientos para 2015.
Family Care International cumplió la función de secretariado para el Grupo
Interagencial para una Maternidad sin Riesgo entre 1987 y 2004. Actualmente
es copresidente de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y el
Niño. Declaro no tener conflicto de intereses.
1 Rosenfield A, Maine D. Maternal mortality—a neglected tragedy. Where is
the M in MCH? Lancet 1985; 2: 83–85.
2 Otsea K. Progress and prospects: the safe motherhood initiative, 1987–92.
Nueva York: Family Care International, 1992.
3 International Conference on Population and Development Programme of
Action, párr. 8.19–8.27. http://www.unfpa.org/icpd/icpd_poa.htm
(consultado el 13 de septiembre de 2006).
4 UNDP. About the MDGs: basics—what are the Millennium Development
Goals? http://www.undp.org/mdg/basics.shtml (consultado el 4 de junio
de 2006)
5 Starrs A. Preventing the tragedy of maternal deaths: a report on the
international safe motherhood conference. Nueva York: Family Care
International, 1987.
6 Starrs A, en representación del Grupo Interagencial por una Maternidad
Sin Riesgo. The safe motherhood action agenda: priorities for the next
decade. Nueva York: Family Care International, 1998.
7 Fathalla MF. The long road to maternal death. People 1987; 14: 8.
El otro indicador para monitorear el ODM-5 es la
proporción de nacimientos atendidos por personal
calificado. Poco más de la mitad de las madres del mundo
dan a luz atendidas por personal de salud calificado, lo
que anualmente deja a más de 60 millones de mujeres
dando a luz sin atención calificada, mayormente en
el hogar. Tres regiones del mundo (Asia Sudoriental y
Oriental, África Septentrional, y América Latina) han
tenido progreso; pero durante la última década no ha
habido ningún avance en África Subsahariana, donde
los riesgos de muerte materna y neonatal son los más
altos. 14 La cobertura de la atención posnatal es aún más
baja que la atención calificada del parto, a pesar de que
al menos la mitad de las muertes maternas 15 y cuatro
millones de muertes neonatales ocurren en los primeros
días después del nacimiento. 5
Un enfoque equivocado y una financiación inadecuada
son ciertamente parte de las muchas razones de este
progreso lento. Además, el progreso a veces se ha visto
limitado por rivalidades, conflictos y cambios de dirección
en las políticas mundiales. 3 Vamos a analizar dos de estas
rivalidades: madre versus hijo y comunidad versus atención
clínica, y veremos cómo éstas se vuelven obsoletas cuando
se cambia hacia un enfoque de atención continua.
¿Cómo se creó la rivalidad entre madre e hijo? A
pesar del nombre, en los años ochenta la mayor parte
de los programas de SMI se enfocaban más en el niño,
y la atención materna se limitaba sobre todo a la
4 Lancet 2006; 368: 1474–77

planificación familiar. La necesidad justificable de una
mayor atención para la mujer contribuyó a minimizar
el vínculo entre la salud materna y la salud infantil a tal
punto que los diez puntos de acción para una maternidad
sin riesgo definidos en 1997 3 no mencionaban el
propósito de la maternidad: un bebé recién nacido vivo
y sano. Entre tanto, los programas de salud infantil
se centraban principalmente en las enfermedades
infecciosas, ignorando las causas de cuatro millones
de muertes neonatales cada año. 5 La separación de los
programas de salud materna y salud infantil resultó en
una falta de atención a la salud de los recién nacidos. 16
Enfrentar las madres a los hijos es una dicotomía falsa
y perjudicial. Las madres, los recién nacidos y los niños
se benefician todos de un sistema de salud funcional que
proporciona intervenciones a lo largo del continuo de
atención, incluyendo la atención antes de la concepción,
pasando por el embarazo, el parto y el período posparto,
hasta la primera infancia y la niñez. 14 El reconocimiento
reciente de este beneficio mutuo ha dado lugar a un
cambio de la SMI a la SMNI (salud materna, neonatal
e infantil); 14,17 esto da visibilidad a las muertes de
recién nacidos—anteriormente ignoradas—, pero aún
no reconoce plenamente al menos tres millones de
mortinatos. 18
La disparidad y la rivalidad de las voces, dirigidas
independientemente a los resultados relacionados con
la madre, el recién nacido y el niño, han contribuido a
crear una situación en la que, aunque mueren 11 millones
por año, la financiación para la salud de la madre, el
recién nacido y los niños es mucho más baja que aquélla
para otros temas de salud de perfil alto, pero con
menos muertes. Lamentablemente, las estructuras de
muchas agencias financiadoras producen el efecto no
intencionado de crear una rivalidad entre la salud materna
y la infantil, en lugar de priorizar una inversión a largo
plazo que beneficie a ambas. Una voz unida que demande
inversión en SMNI dentro de los sistemas de salud sería
más efectiva que varias voces compitiendo internamente;
éste es el principio fundacional de la Alianza por la Salud
de la Madre, del Recién Nacido y del Niño. 19
La rivalidad entre las políticas de atención clínica o
atención comunitaria para la maternidad sin riesgo
también tiene su historia. El interés mundial ha fluctuado
entre la atención hospitalaria y la atención comunitaria,
y ha frenado el avance hacia la creación de sistemas de
salud integrales. En el amanecer de su independencia
en los años cincuenta y sesenta, la mayoría de los países
de África y Asia invirtieron en la atención hospitalaria
para gente rica en los entornos urbanos. Durante los
años setenta y ochenta se experimentó una reacción a
esta política y se ubicó el énfasis en la atención primaria
de salud para todos, por medio de la capacitación de
trabajadores comunitarios de salud (TCS) y parteras
tradicionales (PT). En muchos casos, la capacitación de
los TCS y las PT fue muy superficial y luego se los dejó sin
supervisión y sin un sistema funcional de referencia.
Hacia fines de los años noventa, el interés en los
sistemas de salud comunitaria disminuyó y la atención
mundial se dirigió hacia los enfoques verticales,
tipificados por los fondos globales para vacunas y
enfermedades infecciosas específicas. En los programas
de maternidad sin riesgo se enfatizaba vigorosamente
la necesidad de una atención calificada y una atención
obstétrica de emergencia, a menudo sin esfuerzos
paralelos para promover la demanda de atención. Se
solicitó a los gobiernos que dejaran de formar PT. 14
No obstante, aun en los países que se esforzaban por
aumentar la atención calificada había una brecha
temporal inevitable: llenar la brecha mundial de
330.000 parteras requiere profesores y escuelas nuevas
de parteras; y lleva tiempo, especialmente para alcanzar
a las comunidades rurales más pobres. 14
El conflicto entre las políticas de atención calificada
y las de atención comunitaria es otra falsa dicotomía.
Ambas son importantes para tener un sistema eficaz de
salud. Es más, el modelo de sistemas de salud de la OMS
incluye a la comunidad como un componente clave. Los
servicios comunitarios fuertes fomentan la demanda de
una atención calificada. Las evaluaciones del manejo
integrado de las enfermedades infantiles (MIEI) 20 indican
que tanto el fortalecimiento de los sistemas clínicos
como las actividades comunitarias por sí solas tienen
un efecto limitado y que los mayores éxitos ocurren
cuando ambas estrategias están vinculadas. La exclusión
de la atención comunitaria deja a las mujeres y los bebés
más vulnerables y sin opciones por muchos años por
venir. 21 Al aplicar un enfoque por etapas, los servicios
comunitarios y familiares pueden ahora evitar hasta
un 37% de las muertes neonatales 22 y la mayoría de las
muertes infantiles, 23 y también beneficiar a la salud
materna, aun si el impacto de la mortalidad es bajo. 24
En Nepal, el empoderamiento de grupos comunitarios
de mujeres y el fortalecimiento simultáneo del sistema
Comentario
Lancet 2006; 368: 1474–77 5

Comentario
¿Dónde hemos estado? ¿Hacia dónde nos dirigimos?
Salud maternoinfantil (SMI)
Las madres compiten con niños por una
atención de mala calidad y financiación
limitada
Los recién nacidos se pierden entre los dos
Atención hospitalaria enfocada a soluciones
verticales, enfoques comunitarios
fragmentarios, rivalidad entre diferentes
programas y paquetes
Monitoreo y evaluación con indicadores de
nivel mundial dirigidos por agencias de la ONU
y donantes
Rivalidad de intereses entre muchos socios y
donantes
Tabla: Cambios en la salud de la madre, el recién nacido y el niño
de salud dieron lugar a un incremento de conductas
saludables y a la adopción de la atención prenatal y
la atención calificada del parto, con una reducción
considerable en las muertes tanto neonatales como
maternas. 25 Varios estudios han demostrado la
efectividad de los TCS bien capacitados y respaldados
en la reducción de la mortalidad neonatal, en especial la
tardía. 26,27 Aunque un meta-análisis de la capacitación de
PT indica una pequeña pero significativa disminución
de la mortalidad perinatal (8%) y la mortalidad
neonatal debida a la asfixia durante el parto (11%), 28
no se ha identificado el efecto de la capacitación de PT
en la mortalidad materna. 7 El fracaso en la detección de
un efecto bien puede estar relacionado con la ausencia
de un resultado o con los enormes desafíos que implica
la medición de un efecto modesto sobre un evento
poco frecuente. 6,7 Sea cual fuere el caso, los intentos de
excluir a las PT de todo rol en las comunidades—donde
han sido responsables de los partos durante largos
años—pueden ser contraproducentes. Los roles de
las PT pueden redefinirse—por ejemplo, en Burundi,
la participación de PT en la promoción de la atención
calificada ha aumentado los partos hospitalarios
en un distrito. 29 Malasia ha utilizado exitosamente
la formación de PT como un paso hacia la atención
calificada. 8
El énfasis sobre el continuo de la atención reemplaza
las demandas competitivas para la madre o el niño, y se
concentra en una cobertura amplia de intervenciones y
paquetes eficaces y en la integración de los servicios SMNI,
Salud materna, neonatal e infantil (SMNI)
Madres, recién nacidos y niños se benefician de paquetes esenciales en un proceso de atención continua
El ODM-4 (supervivencia infantil) y el ODM-5 (supervivencia materna) están íntimamente ligados a la
salud del recién nacido, que es el puente entre los dos
La SMNI está recibiendo una mayor atención, pero las intervenciones en SMNI todavía no reciben una
inversión adecuada
Fortalecimiento sistemático y por etapas de los sistemas de salud, enfocado hacia la cobertura universal de
los paquetes SMNI esenciales (espaciamiento de los embarazos, atención prenatal focalizada, atención
calificada intraparto, atención posnatal/neonatal, MIEI y promoción de la nutrición) y las intervenciones para
abordar el VIH, la malaria y las condiciones inmunoprevenibles
Integración entre los paquetes SMNI esenciales y otros programas como VIH, malaria y enfermedades inmunoprevenibles.
El fortalecimiento de las intervenciones para la salud neonatal es un catalítico para la integración
Enfoques comunitarios para promover conductas saludables y demanda de atención calificada, y para entregar
intervenciones esenciales seleccionadas a poblaciones relegadas mientras se fortalece la atención calificada
Monitoreo de los ODM, muertes y cobertura de intervenciones esenciales con una perspectiva de equidad
Monitoreo de flujos financieros para la salud
Promoción de la rendición de cuentas de gobiernos y socios
Acciones emprendidas por los países con apoyo de donantes, armonizadas para acelerar el progreso, junto
con mayores aportes de otros socios, tales como las organizaciones profesionales y no gubernamentales
así como de otros programas clave como el HIV/SIDA y la
malaria (ver tabla). Si bien los riesgos más altos de muerte
para madre e hijo ocurren durante el parto y las 24 horas
subsiguientes, salvar el máximo número de vidas requiere
una atención continua desde antes del embarazo, durante
el embarazo, el parto y el período posnatal y hasta los
servicios de salud infantiles, y la promoción de vínculos
efectivos entre las comunidades y los centros de salud. 17 El
efecto en cada período depende de las bases establecidas
en el período anterior. Por ejemplo, es más probable que
se acceda a la atención intraparto y se salven vidas si esto
ocurre a continuación de una atención prenatal eficaz.
El costo-efectividad de las intervenciones esenciales de
atención prenatal y posnatal es muy alto, porque el costo
es bajo y el número de vidas salvadas, alto; especialmente
si se incluyen las muertes de recién nacidos además de las
muertes maternas. 22,30 Es más, la atención prenatal llega a
tener una cobertura relativamente alta (68% de mujeres
africanas visitan una clínica de atención prenatal al menos
una vez) y proporciona una plataforma para proveer otras
intervenciones basadas en evidencia, incluyendo las de
malaria y VIH.
Las compañías que se enfocan solamente en las
prioridades a largo o corto plazo tienen índices altos de
bancarrota, y lo mismo se aplica a los sistemas de salud.
Necesitamos alcanzar un equilibrio entre las inversiones
en enfoques comunitarios y atención clínica, entre
paquetes simples que permitan un éxito temprano—
reduciendo de esta manera las muertes en las
comunidades pobres a un costo relativamente bajo 22 —,
6 Lancet 2006; 368: 1474–77

mientras que trabajamos para lograr una cobertura
mayor de la atención más compleja, incluyendo, a largo
plazo, la atención calificada del parto. Sin estos dos
elementos no podremos lograr la reducción importante
de mortalidad que se necesita para lograr los ODM, en
particular la reducción de la mortalidad materna.
Hay progreso. En África, en los últimos tres años,
35 países iniciaron su propio recorrido para reducir
las muertes maternas y de recién nacidos. 29 Países
como Colombia, México, Honduras y Vietnam están
haciendo buen progreso en la reducción de la mortalidad
materna, neonatal e infantil, a pesar de contar con
recursos limitados. 31 El Comentario 2 sobre el ODM-5 de
Allan Rosenfield y sus colegas destaca las inspiraciones
tanto en los hospitales como en las comunidades; pero
éstas son desparejas: ¿trabajará la comunidad global para
que estas inspiraciones se transformen en la norma?
Esta serie de The Lancet y la próxima mayoría de edad de
la maternidad sin riesgo proporcionan una oportunidad
para marcar un cambio en las dicotomías poco útiles que
retrasan la acción en los países, ahogan la financiación
y, al final, cobran vidas—madre versus hijo, atención
calificada versus enfoques comunitarios, intraparto
versus el resto del continuo de atención, el corto alcance
versus el largo alcance (tabla). El equipo de la serie
hace un llamado a acelerar el progreso, aumentando la
atención calificada del parto 8 y nosotros respaldamos
este llamado vinculando la atención calificada con
comunidades empoderadas. Se requiere de una inversión
sostenida para una ampliación sistemática y en etapas
de las intervenciones SMNI esenciales, integradas en
el continuo de atención. Esto salvará la mayoría de las
vidas maternas, neonatales e infantiles. Como dicen los
cameruneses: “Cuando el elefante y el rinoceronte se
pelean, es el pasto el que sufre”.
* Joy E Lawn, Anne Tinker, Stephen P Munjanja,
Simon Cousens
Saving Newborn Lives/Save the Children-USA, Pinelands,
Ciudad del Cabo 7405, Sudáfrica (JL, AT); Harare Hospital, Harare,
Zimbabwe (SPM); y London School of Hygiene and Tropical
Medicine, Londres, Reino Unido (SC)
JL y AT fueron financiados por la Bill & Melinda Gates Foundation por medio de
The Saving Newborn Lives Initiative of Save the Children-USA. Declaramos no
tener conflicto de intereses.
1 Rosenfield A, Maine D. Maternal mortality—a neglected tragedy. Where is
the M in MCH? Lancet 1985; 2: 83–85.
2 Rosenfield A, Maine D, Freedman L. Meeting MDG-5: an impossible dream?
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31 Save the Children. Saving the lives of mothers and newborns. 2006: http://
www.savethechildren.org/publications/SOWM_2006_final pdf#search=% 2
2state%20of%20the%20worlds%20mothers%202006%22
(consultado el 7 de septiembre de 2006).
Comentario
Lancet 2006; 368: 1474–77 7

Artículos
Lancet 2007; 370: 1338–45
Instituto Guttmacher, Nueva
York, NY, Estados Unidos
(G Sedgh ScD, S Henshaw PhD,
S Singh PhD); Organización
Mundial de la Salud, Ginebra,
Suiza (E Åhman MA,
I H Shah PhD)
Enviar correspondencia a:
Dr Gilda Sedgh, Guttmacher
Institute, New York,
NY 10038, USA
gsedgh@guttmacher.org
El aborto inducido: tasas estimadas y tendencias mundiales
Gilda Sedgh, Stanley Henshaw, Susheela Singh, Elisabeth Åhman, Iqbal H Shah
Resumen
Antecedentes La información sobre la incidencia del aborto inducido es crucial para identificar las necesidades de
contar con políticas y programas destinados a reducir los embarazos no planeados. Dado que el aborto realizado en
condiciones de riesgo es causa de morbilidad y mortalidad maternas, la medición de su incidencia también es
fundamental para dar seguimiento al progreso hacia el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio. Presentamos
nuevas estimaciones mundiales de las tasas y las tendencias del aborto, y analizamos sus implicaciones en las políticas
y los programas dirigidos a reducir los embarazos no planeados y los abortos realizados en condiciones de riesgo y a
aumentar el acceso al aborto seguro.
Métodos Las incidencias mundiales y regionales de abortos seguros en 2003 se calcularon a través de informes de los
sistemas nacionales oficiales de información, encuestas representativas a nivel nacional y estudios publicados. Las
tasas de abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 se calcularon a partir de datos de hospitales, encuestas y
otros estudios publicados. Se aplicaron técnicas demográficas para estimar la cantidad de abortos y calcular las tasas
y las razones para 2003. Las estimaciones realizadas por la ONU de las poblaciones de mujeres y de nacidos vivos
fueron la fuente para los denominadores de las tasas y las razones, respectivamente. Las regiones están definidas de
acuerdo con la clasificación de la ONU. Se presentan las tendencias en las tasas y las incidencias del aborto entre 1995
y 2003.
Hallazgos En 2003 se indujeron una cantidad estimada de 42 millones de abortos, en comparación con 46 millones
en 1995. La tasa de abortos inducidos en 2003 fue de 29 por mil mujeres entre 15 y 44 años de edad, menos que los
35 por mil de 1995. Las tasas de abortos más bajas (12 por mil mujeres) fueron las de Europa Occidental. Las tasas
calculadas fueron de 17 por mil mujeres en Europa Septentrional, 18 por mil mujeres en Europa Meridional, y 21 por
mil mujeres en América Septentrional (Estados Unidos y Canadá). En 2003, 48% de todos los abortos en el mundo
fueron realizados en condiciones de riesgo, y más de 97% de todos los abortos realizados en condiciones de riesgo se
practicaron en los países en desarrollo. En todo el mundo hubo 31 abortos por cada 100 nacidos vivos en 2003, y
Europa Oriental tuvo la razón más elevada (105 por cada 100 nacidos vivos).
Interpretación Las tasas de abortos en general son similares en el mundo desarrollado y en el mundo en desarrollo,
pero el aborto realizado en condiciones de riesgo se concentra más en el segundo. Asegurar que se satisfacen las
necesidades de anticonceptivos y que todos los abortos sean seguros reducirá considerablemente la mortalidad
materna y protegerá la salud materna.
Introducción
El aborto inducido es uno de los mayores dilemas en
materia de derechos humanos de nuestra época. Por lo
tanto, es imperiosa la necesidad de contar con
información científica y objetiva sobre la cuestión. No
obstante, dada la naturaleza delicada del tema, las fuentes
de datos son limitadas y es difícil conseguir información
precisa sobre la ocurrencia del aborto inducido.
La distinción entre el aborto seguro y el aborto realizado
en condiciones de riesgo es crucial porque cada uno tiene
implicaciones diferentes para la salud pública. El aborto
seguro tiene escasas consecuencias para la salud,
mientras que el aborto realizado en condiciones de riesgo
es una amenaza para la salud y la supervivencia de la
mujer. 1–5 La OMS participa en los esfuerzos para mejorar
la salud materna y reducir la mortalidad materna en
63 países prioritarios. 5 Los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) de la ONU, adoptados por 189 países,
incluyen el objetivo de mejorar la salud materna y la meta
específica de reducir la razón de mortalidad materna un
75% entre 1990 y 2015. 6 El aborto realizado en condiciones
de riesgo es una causa importante de mortalidad materna,
por lo tanto medir su incidencia es fundamental para
verificar los avances en este objetivo. El aborto realizado
en condiciones de riesgo también tiene otras
consecuencias, tales como costos económicos para los
sistemas de salud y las familias, estigmatización y efectos
psicosociales sobre las mujeres.
Todos los abortos, ya sea realizados en condiciones
seguras o de riesgo, son un indicador poderoso de la
incidencia de embarazos no planeados, y la información
sobre las tasas de aborto puede afectar la asignación de
recursos por parte de las autoridades nacionales, los
países donantes y las agencias internacionales que
apoyan los servicios de anticoncepción y donan
suministros.
Este artículo presenta nuevas estimaciones de la
incidencia del aborto inducido en todo el mundo, por
región y según la seguridad del procedimiento, para 2003,
el año más reciente para el cual se pudieron hacer
cálculos mundiales. Definimos los abortos realizados en
condiciones seguras y de riesgo e indicamos cómo estas
8 Lancet 2007; 370: 1338–45

definiciones se entrecruzan con las leyes y las
disposiciones sobre el aborto. Este artículo es el producto
de una revisión profunda de la evidencia y de métodos
sistemáticos de estimación, y representa la primera
evaluación mundial que se conoce sobre la incidencia del
aborto desde 1995, cuando se desarrollaron originalmente
las estimaciones. Utilizamos métodos similares a los
usados en 1995, y evaluamos las tendencias en abortos
realizados en condiciones seguras y en condiciones de
riesgo desde entonces.
Métodos
Fuentes de los datos
Con fines estimativos, se definen los abortos realizados
en condiciones seguras como aquéllos que cumplen con
los requisitos legales en los países donde el aborto es
permitido legalmente bajo una extensa variedad de
criterios. La OMS define el aborto realizado en
condiciones de riesgo como cualquier procedimiento
para terminar un embarazo no planeado realizado por
personas sin la calificación necesaria, o en un ambiente
que no cumple con los estándares médicos mínimos, o
ambos (panel 1). 6 Están incluidos los abortos realizados
en países con leyes restrictivas sobre el aborto, y los
abortos que no cumplen los requisitos legales en países
con leyes menos restrictivas. Aunque no hay una
correlación perfecta entre el estatus legal del aborto y su
seguridad, existe bastante evidencia que indica que, en
los países donde el procedimiento está legalmente
permitido dentro una extensa gama de criterios, la
mayoría de los abortos son seguros. Por contraste, en las
naciones donde el procedimiento está sumamente
restringido por la ley, con frecuencia los abortos son
realizados por personal no calificado, o autoinducidos o
llevados a cabo por profesionales médicos en condiciones
antihigiénicas. Incluso cuando los realizan médicos
capacitados, la naturaleza clandestina e ilegal del aborto
en estos países significa que la mujer no contará con
apoyo médico inmediato en caso de una emergencia, que
podría no recibir la atención posaborto de calidad y que,
de surgir complicaciones, la mujer podría retrasar la
búsqueda de atención.
Para muchos países, las estadísticas más actualizadas
sobre el aborto seguro disponibles a la fecha de la
recolección de datos son de 2003. Aunque existen algunas
estadísticas para años más recientes, el tener datos
comparativos para todos los países era importante con el
fin de producir estimaciones regionales y mundiales. Las
estimaciones de los abortos realizados en condiciones de
riesgo se basan en datos y estudios que abarcan distintos
años, cuyo promedio aproximado es 2003. Las
estimaciones para años distintos de 2003 se proyectaron
hacia adelante o hacia atrás hasta 2003 en los casos en
que había datos sobre las tendencias. En los casos en que
no existía evidencia de cambios en las tasas con el paso
del tiempo, se aplicaron las tasas de otros años a los datos
de población de la ONU para 2003.
Panel 1: Definiciones de aborto realizado en condiciones
seguras y en condiciones de riesgo
Abortos seguros
Abortos que cumplen con una de las siguientes condiciones:
(a) se realizan en países donde la legislación sobre el aborto
no es restrictiva;* y (b) cumplen con los requisitos legales en
países cuya legislación es restrictiva.†
Abortos realizados en condiciones de riesgo
Abortos realizados por personas sin la calificación necesaria o
en un entorno que no cumple con los mínimos estándares
médicos, o ambos. Están incluidos: (a) los abortos en países
cuya legislación es restrictiva; y (b) los que no cumplen con
los requisitos legales en los países cuya legislación no es
restrictiva.
*Definidos como países donde el aborto está permitido legalmente por motivos
sociales o económicos o sin especificación de motivo, y unos pocos países y territorios
con leyes formales más restrictivas, pero donde el aborto seguro está ampliamente
disponible. †Estos abortos son muy pocos en la actualidad como para ser incluidos en
estas estimaciones.
La mayoría de los países donde el aborto es accesible
legalmente, a solicitud de la mujer o bajo una gama de
circunstancias, tienen un mecanismo para recopilar
estadísticas sobre los procedimientos. Obtuvimos esta
información de informes publicados, sitios web o
solicitudes especiales realizadas a los organismos
públicos pertinentes, o de bases de datos compiladas por
la Oficina Regional para Europa de la OMS o del Consejo
de Europa.
Examinamos informes en busca de datos sobre cuán
completos eran los registros sobre abortos, y en cada
solicitud de datos incluimos una pregunta acerca de si las
estadísticas eran completas. Además, consultamos los
estudios existentes y a varios expertos nacionales e
internacionales sobre la calidad de las estadísticas sobre
aborto. Entre los expertos se incluyeron investigadores,
funcionarios de organismos de gobierno dedicados a
recolectar información sobre el aborto, y administradores
de programas de aborto y planificación familiar que
estuvieran familiarizados con las prácticas de registro de
información. Cuando las estadísticas se consideraron
completas o prácticamente completas, como fue el caso
de varios países de Europa Septentrional y Occidental, no
se realizaron ajustes. En otros países corregimos los
números registrados para compensar el subregistro, tal
como indicaron los expertos. Empleamos el mismo factor
de corrección que utilizamos en nuestro estudio anterior
cuando no teníamos evidencia suficiente de cambios en
la calidad de los registros. 1
En dos tercios de los países donde existen informes
oficiales, y donde el aborto es considerado seguro, los
informes se consideraron completos y los datos no se
ajustaron. En los países restantes, el factor de corrección
promedio fue de 1,4 (que corresponde a un 40% de
inflación sobre el cálculo oficial). Los factores de
Artículos
Lancet 2007; 370: 1338–45 9

Artículos
corrección variaron de 1,5 (Estados Unidos) a
3,0 (Bangladesh). El factor de inflación para Bangladesh
fue elevado porque las estadísticas oficiales de ese país
incluyen sólo los procedimientos de regulación menstrual
(el único procedimiento legalmente permitido), la
mayoría de los cuales no se declara.
Varios países donde el aborto suele estar permitido
legalmente no cuentan con sistemas precisos de
información sobre el aborto; sin embargo, aparecen
declaraciones de las mujeres en las encuestas nacionales.
En estos casos utilizamos el número de abortos
inducidos estimado por las encuestas. Dado que las
encuestas estructuradas alcanzan a registrar como
mucho entre 80 y 85% del aborto, incrementamos 20%
las cifras de las encuestas, un cálculo conservador del
grado de subregistro. 7
Para algunos países de Asia y Europa Oriental, los datos
sobre los abortos se obtuvieron de dos fuentes: encuestas
de hogares para períodos cercanos a 2003 y estadísticas
gubernamentales para los años intermedios entre las
encuestas y 2003. En los países donde las encuestas
mostraron más abortos de los contados por las estadísticas
oficiales, consideramos que las estimaciones de las
encuestas eran más completas, ya que es sabido que
incluso éstas subestiman el número de abortos. 8
Utilizamos la línea de tendencia de las estadísticas
oficiales para proyectar los cálculos desde el año de la
encuesta hacia 2003.
Para aquellos países que cuentan con estadísticas o
datos de encuestas para un año comprendido en los
cuatro años anteriores a 2003 (o sea, entre 1999 y 2003) y
sin información sobre cambios en los niveles de aborto a
lo largo del tiempo, aplicamos la tasa correspondiente al
año disponible a la cifra de población de 2003 y así
calculamos el número de abortos en 2003. Para algunos
países que carecían de datos suficientes, ya sea de
estadísticas oficiales o de encuestas, aplicamos una tasa
de aborto de variante baja, media o alta, según la
prevalencia de anticonceptivos y las tasas de fecundidad.
En el caso de dos países, los métodos subyacentes a
las estimaciones merecen un análisis especial debido a
su extensa población y a la dificultad de estimar la
cantidad de abortos seguros. En India, aunque es sabido
que las estadísticas oficiales sobre aborto legal omitieron
numerosos abortos seguros realizados por médicos,
existía poca base para estimar la incidencia de abortos
seguros en 1995. Un estudio de 2002 proporcionó un
cálculo nacional de los abortos basado en una encuesta
en centros médicos de seis estados. 9 El estudio indicó
que se realizaron 6,4 millones de abortos en India, de
los cuales 2,4 millones fueron seguros. El total fue
similar a nuestro cálculo para 1995, pero el número
estimado de abortos seguros en 2003 fue muy superior
a nuestro cálculo para 1995 (1,1 millón). En Vietnam,
los datos oficiales muestran un fuerte descenso en el
número de abortos desde mediados de los años noventa.
Sin embargo, las Encuestas de Demografía y Salud
(ENDESA) con representatividad nacional realizadas
en 1996 y 2003 indican que la tasa de abortos se
mantuvo estable o creció levemente, y los expertos
indican que se produjo un aumento de abortos
realizados en clínicas particulares y en hospitales
públicos pero no registrados. Las estadísticas oficiales
no reflejan estas cifras. Aplicamos la tasa de cambio
anual basada en las encuestas a nuestra estimación
para 1995, calculada según estadísticas estatales, para
obtener un cálculo para 2003. Hay información más
detallada sobre las fuentes de datos utilizadas para
calcular los abortos seguros. 8
Panel 2: Lista de países por región geográfica de acuerdo a
la ONU
África
África Oriental
Burundi, Comores, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Kenia,
Madagascar, Malawi, Mauricio, Mozambique, Reunión,
Rwanda, Somalia, Tanzania, Uganda, Zambia, Zimbabwe
África Central
Angola, Camerún, República Centroafricana, Chad, Congo,
República Democrática del Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón,
Santo Tomé y Príncipe
África Septentrional
Argelia, Egipto, Libia, Marruecos, Sudán, Túnez,
Sahara Occidental
África Meridional
Botswana, Lesotho, Namibia, Sudáfrica, Swazilandia
África Occidental
Benín, Burkina Faso, Cabo Verde, Côte d’Ivoire, Gambia,
Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Mauritania,
Níger, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Togo
Asia
Asia Oriental
China, Hong Kong Región Administrativa Especial de China,
Macao Región Administrativa Especial de China,
Corea del Norte, Japón, Mongolia, Corea del Sur
Asia Meridional-Central
Afganistán, Bangladesh, Bután, India, Irán, Kazajstán,
Kirguistán, Maldivas, Nepal, Pakistán, Sri Lanka, Tayikistán,
Turkmenistán, Uzbekistán
Asia Sudoriental
Brunei, Birmania, Camboya, Timor-Leste, Indonesia, Laos,
Malasia, Filipinas, Singapur, Tailandia, Vietnam
Asia Occidental
Armenia, Azerbaiyán, Bahrein, Chipre, Georgia, Irak, Israel,
Jordania, Kuwait, Líbano, Territorio Palestino Ocupado,
Omán, Qatar, Arabia Saudita, República Árabe Siria, Turquía,
Emiratos Árabes Unidos, Yemen
(Continúa en la siguiente página)
10 Lancet 2007; 370: 1338–45

(Viene de la página anterior)
Europa
Europa Oriental
Belarús, Bulgaria, República Checa, Hungría, Moldavia,
Polonia, Rumania, Rusia, Eslovaquia, Ucrania
Europa Septentrional
Islas del Canal, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Islandia,
Irlanda, Letonia, Lituania, Noruega, Suecia, Reino Unido
Europa Meridional
Albania, Bosnia y Herzegovina, Croacia, ex República
Yugoslava de Macedonia, Grecia, Italia, Malta, Portugal,
Serbia y Montenegro, Eslovenia, España
Europa Occidental
Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Luxemburgo,
Países Bajos, Suiza
América Latina y el Caribe
Caribe
Bahamas, Barbados, Cuba, Dominica,
República Dominicana, Guadalupe, Haití, Jamaica,
Martinica, Antillas Neerlandesas, Puerto Rico, Santa Lucía,
San Vicente y las Granadinas, Trinidad y Tobago,
Islas Vírgenes de Estados Unidos
América Central
Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,
México, Nicaragua, Panamá
América del Sur
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador,
Guayana Francesa, Guyana, Paraguay, Perú, Suriname,
Uruguay, Venezuela
América del Norte
Canadá, Estados Unidos
Oceanía
Australia y Nueva Zelandia
Australia, Nueva Zelandia
Melanesia
Fiji, Nueva Caledonia, Papúa-Nueva Guinea, Islas Salomón,
Vanuatu
Micronesia
Guam, Micronesia
Polinesia
Polinesia Francesa, Samoa, Tonga
Regiones desarrolladas
América del Norte, Europa, Japón, Australia y
Nueva Zelandia
Regiones en desarrollo
África; Américas, con exclusión de Canadá y Estados Unidos;
Asia, con exclusión de Japón; y Oceanía, con exclusión de
Australia y Nueva Zelandia
Número de abortos
(millones)
Tasa de
abortos*
1995 2003 1995 2003
Mundo 45,6 41,6 35 29
Países desarrollados 10,0 6,6 39 26
Excluida Europa Oriental 3,8 3,5 20 19
Países en desarrollo 35,5 35,0 34 29
Excluida China
Estimaciones por región
24,9 26,4 33 30
África 5,0 5,6 33 29
Asia 26,8 25,9 33 29
Europa 7,7 4,3 48 28
América Latina y el Caribe 4,2 4,1 37 31
América del Norte 1,5 1,5 22 21
Oceanía 0,1 0,1 21 17
*Abortos por mil mujeres con edades de 15–44 años.
Tabla 1: Número estimado de abortos inducidos y tasas de aborto, a
nivel mundial y regional 2003 y 1995
La OMS calcula periódicamente la incidencia de abortos
realizados en condiciones de riesgo para cada región y
subregión del mundo, y lo ha hecho durante los últimos
20 años. Los abortos realizados en condiciones de riesgo
sólo pueden calcularse con técnicas indirectas que
recurren a toda la evidencia disponible, incluida la
información sobre las complicaciones tratadas en
hospitales, los estudios sobre las condiciones del aborto
realizado en condiciones de riesgo y lo que informan las
mujeres a través de las encuestas. 10 Estas estimaciones se
corroboran nuevamente con datos sobre tasas de
fecundidad, 11 en relación con la prevalencia de
anticonceptivos 12,13 y las tendencias, y la necesidad
insatisfecha de planificación familiar, cuando estos datos
están disponibles. 14–16 Como existen brechas en la base de
evidencias, hay un grado de incertidumbre e imprecisión
en los cálculos específicos para los países, los cuales, por
lo tanto, se emplean exclusivamente con el propósito de
agregación para los niveles regionales y subregionales.
Para los países que cuentan con datos sobre la cantidad
de mujeres hospitalizadas por complicaciones derivadas
del aborto, la incidencia del aborto realizado en
condiciones de riesgo se calculó mediante una técnica
ampliamente utilizada, que ajusta esas cifras al porcentaje
estimado de mujeres que se practican abortos y que no
necesitan o no reciben tratamiento. 17
Ocasionalmente, las respuestas de las mujeres en las
encuestas de hogares proporcionan tasas de aborto de las
cuales se puede estimar la cantidad nacional de abortos.
Algunas encuestas de hogares informan sobre el
porcentaje de mujeres, en edad reproductiva, que alguna
vez se realizó un aborto en condiciones de riesgo, y esos
porcentajes fueron convertidos a tasas anuales. Cuando
se obtuvieron los datos de un estudio hospitalario
subnacional o un estudio comunitario, los resultados
fueron ponderados a la población del país para ajustarlos
Artículos
Lancet 2007; 370: 1338–45 11

Artículos
Número de abortos (millones) Tasa de aborto*
Total Seguros En condiciones
de riesgo
Total Seguros En condiciones
de riesgo
Total
Mundo 41,6 21,9 19,7 29 15 14
Países desarrollados 6,6 6,1 0,5 26 24 2
Países en desarrollo
Estimaciones por región
35,0 15,8 19,2 29 13 16
África 5,6 0,1 5,5 29 ‡ 29
África Oriental 2,3 † 2,3 39 ‡ 39
África Central 0,6 † 0,6 26 ‡ 26
África Septentrional 1,0 † 1,0 22 ‡ 22
África Meridional 0,3 0,1 0,2 24 5 18
África Occidental 1,5 † 1,5 27 ‡ 28
Asia 25,9 16,2 9,8 29 18 11
Asia Oriental 10,0 10,0 † 28 28 ‡
Asia Sudcentral 9,6 3,3 6,3 27 9 18
Asia Sudoriental 5,2 2,1 3,1 39 16 23
Asia Occidental 1,2 0,8 0,4 24 16 8
Europa 4,3 3,9 0,5 28 25 3
Europa Oriental 3,0 2,7 0,4 44 39 5
Europa Septentrional 0,3 0,3 † 17 17 ‡
Europa Meridional 0,6 0,5 0,1 18 15 3
Europa Occidental 0,4 0,4 † 12 12 ‡
América Latina y
el Caribe
4,1 0,2 3,9 31 1 29
Caribe 0,3 0,2 0,1 35 19 16
América Central 0,9 † 0,9 25 ‡ 25
América del Sur 2,9 † 2,9 33 ‡ 33
América del Norte 1,5 1,5 † 21 21 ‡
Oceanía 0,1 0,1 0,02 17 15 3§
*Abortos por 1000 mujeres entre 15 y 44 años de edad. †Menos de 0,05. ‡Menos de 0,5. §La tasa de 11 publicada por la
OMS se refiere a las regiones en desarrollo de Oceanía y no incluye las poblaciones de Australia y Nueva Zelandia.
Tabla 2: Número estimado de abortos inducidos en condiciones seguras y en condiciones de riesgo, y tasas
de abortos por región y subregión, 2003
a las distribuciones rurales y urbanas de la muestra
comparada con el país en su totalidad. En el caso de un
número pequeño de países que no cuentan con
información, se asumió que tienen la misma tasa que
otros países en la misma región, o que otros países con
legislación sobre el aborto y tasas de fecundidad y uso de
anticonceptivos similares. También está disponible una
descripción más detallada de los métodos para calcular
las tasas de aborto realizados en condiciones de riesgo. 18
Datos demográficos
Para calcular las tasas de aborto totales—realizado en
condiciones seguras y de riesgo—utilizamos estimaciones
de la cantidad de mujeres en edad reproductiva
(15 a 44 años) como el denominador; para calcular las
razones correspondientes, el denominador fue el número
de nacimientos en 2003. 11 Para calcular la proporción de
embarazos que terminan en abortos, consideramos el
número de embarazos como la suma de todos los nacidos
vivos, los abortos inducidos y las pérdidas espontáneas
de embarazos (abortos espontáneos y mortinatos).
Estimamos los números de pérdidas espontáneas de
embarazos usando un enfoque basado en modelos
derivados de estudios clínicos de pérdidas de embarazo
por edad de gestación; éste indicó que la pérdida
espontánea de embarazos equivale a 20% del número de
nacimientos más 10% del de abortos inducidos. 19 La
cantidad de abortos, las tasas y las razones se calcularon
por regiones definidas de acuerdo a la ONU (panel 2),
siguiendo divisiones geográficas conocidas. 11
Papel de la fuente de financiación
La fuente de financiación no tuvo ninguna participación
en el diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis
y la interpretación de los mismos, o la redacción del
informe. El autor correspondiente tuvo pleno acceso a la
totalidad de los datos en el estudio y fue responsable de la
decisión de presentarlo a publicación.
Resultados
En 2003 hubo un estimado de 42 millones de abortos
inducidos, en comparación con 46 millones estimados en
1995 (tabla 1). La tasa mundial de abortos (el número anual
de abortos inducidos por mil mujeres entre 15 y 44 años
de edad) fue de 29 en 2003, menos que los 35 de 1995. La
tasa total de aborto, que puede interpretarse como la
cantidad de abortos que tendrá una mujer si las tasas
vigentes se mantienen a lo largo de su vida reproductiva,
representó 1,1 en 1995 y 0,9 en 2003. Una evaluación de las
tendencias entre 1995 y 2003 debe tomar en cuenta el
hecho de que las cifras para ambos años son estimaciones
y no valores precisos. Además, es posible que las mejoras
en la disponibilidad de datos y en los métodos de
estimación hayan contribuido a que las estimaciones para
África fueran más elevadas en 2003 que en 1995. Sin
embargo, la disminución en las tasas de aborto de algunas
regiones es considerable y probablemente real.
El descenso observado fue mayor en las regiones
desarrolladas (panel 2) que en los países en desarrollo. En
las regiones desarrolladas, la mayor disminución en las
tasas de aborto sucedió en Europa Oriental, donde se
estimó en 90 por mil mujeres en 1995 1 y en 44, en 2003.
Este descenso ya había comenzado antes de 1995. 1 En otras
partes de las regiones desarrolladas, la tasa de aborto descendió
moderadamente en Oceanía (que consiste principalmente
en Australia y Nueva Zelandia) y mínimamente en
América Septentrional (Canadá y Estados Unidos).
En el mundo en desarrollo, la cantidad total de abortos
cambió muy poco (de 35,5 millones a 35,0 millones),
pero la tasa descendió de 34 a 29 por mil mujeres
(aproximadamente 15%). En China, que representa
20% de todos los abortos del mundo, al parecer la tasa
descendió un poco más de 20%. Cuando se excluyó a
China del cálculo, el número total de abortos de los países
en desarrollo de hecho aumentó 1,5 millones y la tasa se
redujo sólo un 9%.
12 Lancet 2007; 370: 1338–45

El número absoluto estimado de abortos en África fue
mayor en 2003 que en 1995, pero fue inferior en 2003 en
Asia y en América Latina y el Caribe. Sin embargo, la
tasa de aborto pareció haber descendido en África,
América Latina y el Caribe y Asia. Las tendencias
contrastantes entre la cantidad de abortos y las tasas de
abortos se explican por el crecimiento de la población
durante este lapso. Debido a la concentración de la
población mundial en Asia, más de la mitad de los
abortos del mundo en 2003 (26,4 millones) se realizaron
allí, y una proporción considerable de éstos (8,6 millones)
correspondieron a China.
Casi la mitad de todos los abortos en 2003 fueron
realizados en condiciones de riesgo (tabla 2). En las
regiones desarrolladas, la mayoría de los abortos (92%)
fueron seguros, pero en los países en desarrollo, más de
la mitad (55%) se hicieron en condiciones de riesgo,
incluyendo 38% de los abortos en Asia, 94% en América
Latina y el Caribe, y 98% en África. En general, 97% de
todos los abortos realizados en condiciones de riesgo en
2003 correspondieron a los países en desarrollo.
La tasa de abortos por cada mil mujeres fue similar
para África, Asia, Europa y América Latina y el Caribe,
pero inferior en América Septentrional y Oceanía
(tabla 2). Sin embargo, existió variación dentro de las
regiones (el nivel subregional). Dentro de África, la tasa
de abortos varió de 22 (África Septentrional) a
39 (África Oriental), y dentro de América Latina y el
Caribe, varió de 25 (América Central) a 35 (Caribe).
Dentro de Asia, la tasa varió de 24 (Asia Occidental) a
39 (Asia Sudoriental).
La tasa más baja de abortos por mil mujeres se obtuvo
en Europa Occidental (12) y también fue baja en Europa
Septentrional y Meridional (17–18), y en Oceanía (17). En
estas zonas geográficas, la mayoría de los abortos fueron
legales y la incidencia de abortos había sido baja durante
décadas. 20 América Septentrional también tuvo una tasa
baja de abortos de 21. De las subregiones donde la
mayoría de los abortos fueron legales, dos exhibieron
tasas constantes de abortos elevadas: Europa Oriental
con 44, y en menor grado, Asia Oriental con 28. Aunque
la tasa en Europa Oriental descendió sustancialmente en
años recientes, sigue siendo mayor que la de cualquier
otra región.
La razón de abortos (el número de abortos por cada
100 nacidos vivos) fue de aproximadamente 31 en 2003 a
nivel mundial (tabla 3). Las razones de abortos seguros y
de abortos realizados en condiciones de riesgo fueron
similares entre sí (16 y 15, respectivamente). Las razones
de abortos en los países en desarrollo tendieron a ser
inferiores a las de las naciones desarrolladas, aunque las
tasas fueron comparables o superiores en los países en
desarrollo, mayormente porque las tasas de nacimientos
fueron más altas en esos países.
La razón de aborto más elevada fue la de Europa
Oriental (105 por cada 100 nacidos vivos) como
consecuencia de la conjunción de una elevada incidencia
de abortos y bajas tasas de fecundidad. En esta región, el
número de abortos fue ligeramente superior al número
de nacimientos, en promedio. Las razones de aborto
también fueron elevadas en Asia Oriental (con el
predominio de China), Asia Sudoriental y el Caribe.
En todo el mundo hubo un estimado de 205 millones
de embarazos (nacidos vivos, abortos espontáneos,
mortinatos y abortos inducidos) en 2003, de los cuales
aproximadamente 20% terminaron en abortos
inducidos. En Europa Oriental, casi la mitad de todos
los embarazos concluyeron en abortos inducidos,
mientras que en América Septentrional, uno de cada
cinco terminó así. Aun en las regiones donde un
porcentaje bajo de los embarazos concluyen en abortos
inducidos, como en África Central y Occidental,
aproximadamente uno de cada 10 embarazos fue
terminado.
Artículos
Razón de abortos* % de embarazos que terminan en
aborto†
Total Seguros En condiciones
de riesgo
Total Seguros En condiciones
de riesgo
Total
Mundo 31 16 15 20 11 10
Países desarrollados 50 46 3 28 26 2
Países en desarrollo
Estimaciones por región
29 13 16 19 9 11
África 17 ‡ 17 12 ‡ 12
África Oriental 20 ‡ 20 14 ‡ 14
África Central 12 ‡ 12 9 ‡ 9
África Septentrional 21 ‡ 20 15 ‡ 14
África Meridional 24 5 18 16 4 13
África Occidental 14 ‡ 14 10 ‡ 10
Asia 34 21 13 22 13 8
Asia Oriental 51 51 ‡ 29 29 ‡
Asia Sudcentral 24 8 16 17 6 11
Asia Sudoriental 45 19 27 27 11 16
Asia Occidental 22 14 7 15 10 5
Europa 59 53 6 32 29 3
Europa Oriental 105 92 13 45 39 5
Europa Septentrional 31 31 ‡ 20 20 ‡
Europa Meridional 38 31 7 24 19 4
Europa Occidental 23 23 ‡ 16 16 ‡
América Latina y
el Caribe
35 2 33 22 1 21
Caribe 42 23 19 25 14 11
América Central 26 ‡ 26 18 ‡ 18
América del Sur 38 ‡ 38 23 ‡ 23
América del Norte 33 33 ‡ 21 21 ‡
Oceanía 22 19 4§ 15 13 3
*Por cada 100 nacimientos. †Embarazos estimados, incluyendo nacidos vivos, abortos inducidos, abortos espontáneos
y mortinatos. ‡Inferior a 0,5. §La razón de 8 publicada por la OMS se refiere a las regiones en desarrollo de Oceanía y no
incluye los nacimientos en Australia y Nueva Zelandia.
Tabla 3: Razones estimadas de abortos a nivel mundial, regional y subregional y porcentajes de
embarazos que terminaron en aborto, 2003
Lancet 2007; 370: 1338–45 13

Artículos
Análisis
Los datos presentados aquí brindan nuevas estimaciones
de la incidencia del aborto a nivel mundial y regional,
que no se habían actualizado desde 1995. Ante la escasez
de información en muchos países, especialmente
aquéllos donde la legislación sobre el aborto es
sumamente restrictiva, el presente estudio recurrió a
todas las fuentes de información disponibles y usó
métodos sistemáticos y consistentes para calcular la
incidencia del aborto. La información sobre las tasas y las
tendencias del aborto tiene importantes consecuencias
para los interesados en muchos campos, incluyendo la
salud pública, las políticas públicas, la legislación y los
derechos reproductivos.
Las estimaciones presentadas aquí indican que la
incidencia mundial del aborto inducido ha disminuido
desde 1995, pero las tendencias han sido variables en las
distintas regiones. El cambio en las regiones en desarrollo
(excluida China) ha sido moderado. Sin embargo, se
observó un descenso contundente y mucho mayor de la
incidencia del aborto en el conjunto de las regiones
desarrolladas. El cambio más pronunciado ocurrió en los
países de la ex Unión Soviética (que abarca principalmente
a Europa Oriental, pero también incluye algunos países
de Europa Septentrional, Asia Sudcentral y Occidental). 1,8
Aunque la magnitud de este descenso podría
sobrestimarse porque los abortos se practican cada vez
más en el sector privado—y se podría subestimar la
incidencia de estos procedimientos—, la reducción en
las tasas de abortos coincidió con incrementos
considerables en el uso de anticonceptivos en la región. 21,22
Con respecto a la planificación familiar, la época soviética
se caracterizó por el acceso limitado a los servicios
anticonceptivos, combinado con un acceso a servicios
abortivos para la mujer sin costo o con costo mínimo. 23
Desde entonces, los esfuerzos de los donantes
internacionales y los organismos estatales mejoraron el
acceso a la información sobre anticonceptivos y
suministros, 21 mientras que el costo del aborto ha subido
en muchos lugares. 23
Aunque las tasas y las razones de aborto en los países
de la antigua Unión Soviética han caído considerablemente
en los últimos años, las tasas de Europa Oriental siguen
siendo más elevadas que en cualquier otra región. Este
resultado sugiere la necesidad de que continúen las
mejoras y la expansión en la oferta de servicios de
anticoncepción. La preferencia generalizada por tener
familias pequeñas en esta región indica un alto nivel de
necesidad de anticonceptivos eficaces. 21,24
La incidencia del aborto en 2003 fue entre moderada y
alta en la región africana. El número estimado de abortos
realizados en condiciones de riesgo en 2003 fue superior
al de 1995, en parte porque los estudios en el período
intermedio revelaron altos niveles de este tipo de abortos,
y en parte porque la población había crecido. Las altas
tasas de aborto en África Subsahariana coexisten con
altos niveles de necesidades insatisfechas de
anticoncepción, 25 y las tasas de África Oriental superiores
a las de África Occidental reflejan una demanda global de
planificación familiar superior en África Oriental. 25
Los abortos realizados en condiciones de riesgo y en
condiciones seguras corresponden en gran medida a los
abortos ilegales y legales, respectivamente (panel 1). Los
resultados presentados en el presente artículo indican
que una legislación no restrictiva sobre el aborto no
pronostica una elevada incidencia de abortos, y con la
misma moneda, una legislación muy restrictiva sobre el
aborto no está asociada necesariamente con la baja
incidencia de abortos. De hecho, tanto las tasas de aborto
más altas como las más bajas se observaron en regiones
donde el aborto es casi uniformemente legal en una
amplia variedad de circunstancias.
Los resultados de estudios anteriores han mostrado
una fuerte correlación entre el aborto y el uso de
anticonceptivos, de tal manera que, en lugares con tasas
estables de fecundidad, con el correr del tiempo, la
incidencia del aborto desciende a medida que el uso de
los anticonceptivos aumenta. 26 El análisis de las
tendencias en Europa Oriental y Asia Occidental y
Sudcentral muestra que este patrón es evidente en esas
regiones. 22
Aunque es probable que el aborto sea seguro en los
países donde es legalmente accesible en una amplia
variedad de circunstancias, siguen practicándose abortos
en condiciones de riesgo en algunos de estos lugares
debido a la escasa información o capacidad de acceso a
servicios médicos seguros. En Europa Oriental y Asia
Central, de 8 a 16 por cada 100 procedimientos generan
complicaciones posteriores al aborto y de 15 a 50% de las
muertes maternas se derivan del aborto. 21 Algunos de los
abortos de alto riesgo son ilegales; otros son legales pero
realizados en malas condiciones o con métodos
inapropiados. Más a menudo, sin embargo, los abortos
legales son seguros. En Estados Unidos, menos de 0,3%
de las mujeres que se someten a abortos tienen
complicaciones que requieren internación hospitalaria, 27
y los abortos (tanto espontáneos como inducidos)
representan 4% de las muertes maternas. 28
De manera similar, algunos abortos en contextos
restrictivos son realizados por personal capacitado, pero la
mayoría de los abortos en estos lugares presentan altos
riesgos para la vida y la salud de la mujer. En África, donde
el aborto está sumamente limitado por la legislación de
casi todos los países, se producen 650 muertes por cada
100 mil procedimientos, en comparación con menos de
10 por cada 100 mil procedimientos en las regiones
desarrolladas. 18 Mundialmente, se estima que cinco
millones de mujeres son hospitalizadas cada año para
recibir tratamiento por complicaciones derivadas de
abortos realizados en condiciones de riesgo. 29 Asimismo,
los procedimientos ilegales son perjudiciales—aunque no
generen estas consecuencias—porque requieren que las
mujeres actúen violando la ley y a menudo sin el
conocimiento o el apoyo de sus parejas o familiares.
14 Lancet 2007; 370: 1338–45

También debemos señalar que el nivel de riesgo
asociado con el aborto realizado en condiciones de riesgo
varía según las circunstancias y puede cambiar con el
paso del tiempo. En Perú y Filipinas, la tasa de
hospitalización por complicaciones derivadas del aborto
ha descendido, aunque la ley sobre el aborto siguió
siendo restrictiva y la tasa de abortos permaneció
constante. 17,30–32 El acceso a métodos más seguros de
aborto (especialmente los realizados con misoprostol
exclusivamente) y a personal mejor capacitado hizo que
los abortos sean, en cierto grado, más seguros en esos
países. 30,31 La legalización del aborto puede tener un efecto
sustancial en la seguridad del procedimiento: en
Sudáfrica, la incidencia de infecciones derivadas del
aborto descendió 52% cuando entró en vigor una ley más
permisiva sobre el aborto en 1997. 33
A nivel mundial, la tasa de abortos realizados en
condiciones de riesgo descendió levemente entre 1995 y
2003, pero la proporción de todos los abortos llevados a
cabo en condiciones de riesgo creció de 44 a 48% en el
mismo intervalo. Estas conclusiones refuerzan la
necesidad de asegurar que los recursos existentes para
reducir las tasas de abortos realizados en condiciones de
riesgo se empleen en todo su potencial. La OMS difundió
una guía técnica y política para ayudar a que los países
logren que el aborto seguro sea accesible al grado máximo
permitido por la ley; 34 ésta incluye: el uso de métodos
seguros ahora accesibles para los abortos realizados
durante el primer trimestre, en particular la extracción
por aspiración manual y eléctrica y el aborto médico; la
capacitación al personal de salud sobre prácticas de
aborto seguras y asépticas; la capacitación a profesionales
de salud de nivel medio para realizar estos procedimientos
al grado permitido por la ley; la existencia del
equipamiento y los suministros necesarios para realizar
procedimientos seguros y apropiados; y la atención
posaborto de alta calidad, que incluye consejería y
servicios de anticoncepción.
En el origen del aborto inducido está el embarazo no
planeado. Un número estimado de 108 millones de
mujeres casadas en los países en desarrollo tienen una
necesidad insatisfecha de anticonceptivos, 35 y cada año se
dan 51 millones de embarazos no planeados en esta
región, en mujeres que no utilizan métodos
anticonceptivos. Veinticinco millones de embarazos
adicionales se producen a raíz del uso incorrecto o
inconsistente del anticonceptivo o por la falla del
método. 36 El satisfacer la necesidad de anticonceptivos y
mejorar la eficacia de su uso entre las mujeres y las
parejas que ya los utilizan son pasos cruciales para
reducir la incidencia de los embarazos no planeados.
Las estimaciones de la incidencia y las tendencias del
aborto son medios necesarios para dar seguimiento y
responder a sus causas, incluida la necesidad insatisfecha
de anticoncepción, y, en el caso del aborto realizado en
condiciones de riesgo, responder a sus consecuencias,
tales como la morbilidad y la mortalidad materna. En
nuestra investigación hemos podido estimar las tasas y
las tendencias del aborto por región geográfica y de
acuerdo a la seguridad del procedimiento. El contar con
investigaciones adicionales que examinen las variaciones
dentro y entre las regiones, y a lo largo del tiempo en la
incidencia de los embarazos no planeados, los tipos de
procedimientos de aborto usados y la gravedad de las
consecuencias del aborto realizado en condiciones de
riesgo, ayudaría a identificar dónde se necesitan más
mejoras en los servicios y si están en descenso los
riesgos para la salud asociados con el aborto realizado
en condiciones de riesgo. En virtud de los recientes
mandatos de los organismos intergubernamentales, las
tecnologías ahora disponibles para la anticoncepción y
para el aborto, y las estimaciones presentadas en este
artículo, la prevención del aborto realizado en
condiciones de riesgo es una meta imperativa para la
salud pública.
Contribuyentes
GS participó en la recolección de los datos y la estimación de la
incidencia del aborto seguro, la redacción de partes del artículo, la
edición del mismo y la preparación de las tablas. SH, SS e IHS
participaron con asistencia técnica durante la recolección y el análisis de
los datos, la redacción de partes del artículo y la edición del mismo.
EÅ participó en la recolección de los datos y la estimación de la
incidencia del aborto realizado en condiciones de riesgo, la redacción de
partes del artículo y la edición del mismo.
Declaración de conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
Reconocimientos
Este estudio fue financiado por la OMS y el Banco Mundial.
Referencias
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Artículos
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Artículos
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16 Lancet 2007; 370: 1338–45

Supervivencia Materna 2
Estrategias para reducir la mortalidad materna: avanzar con
lo que funciona
Oona M R Campbell, Wendy J Graham, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet*
El concepto de saber lo que funciona en cuanto a la reducción de la mortalidad materna se ve complicado por una
enorme diversidad de contextos nacionales y de determinantes de la salud materna. En este artículo intentamos
demostrar que, a pesar de esta complejidad, sólo es necesario hacer unas pocas elecciones estratégicas para reducir la
mortalidad materna. Comenzamos por presentar la lógica que está detrás de nuestras opciones estratégicas. Esta
lógica sugiere que la prioridad incuestionable es la implementación de una estrategia eficaz de atención durante el
intraparto. También analizamos las configuraciones alternativas de tal estrategia y, haciendo uso de las mejores
pruebas disponibles, priorizamos una estrategia basada en la prestación de servicios en las instituciones de nivel
primario (centros de salud), respaldada por el acceso a instituciones de nivel de referencia. Pasamos luego a analizar
las estrategias que complementan la atención durante el parto. Concluimos analizando la inexplicable vacilación en la
toma de decisiones después de casi 20 años de programas de maternidad sin riesgo; para alcanzar el quinto Objetivo
de Desarrollo del Milenio (ODM) lo que debe priorizarse es muy obvio. Las demoras en avanzar con lo que funciona
ponen en duda el compromiso de los decisores políticos con este objetivo.
“Sabemos lo que funciona” 1 es una frase engañosamente
sencilla, y se emplea a menudo en las acciones de
abogacía internacional dirigidas a reducir la carga de la
mortalidad materna en los países en desarrollo. Las
estrategias que afectan esta carga han resultado ser de
los esfuerzos más exitosos para abordar un conjunto
específico de causas de muerte, gracias a los cuales se ha
reducido el riesgo de mortalidad materna en 90 a 99%
en los países desarrollados y algunos países en desarrollo.
Las 1.000 muertes por cada 100.000 nacidos vivos o el
riesgo aún mayor de mortalidad materna observado en
el pasado en los países desarrollados, y ahora en los
países en desarrollo más pobres, se ha reducido a una
cifra tan baja como 10 por cada 100.000. Aún sin llegar a
la erradicación de la mortalidad materna, estas
reducciones impresionantes son similares a la
indiscutible eficacia de intervenciones de salud pública,
como la inmunización contra la polio (95%) o la
anticoncepción oral (97%).
Sin embargo, al mismo tiempo, son bien reconocidos
los obstáculos sustanciales de los países pobres para el
logro de la meta de mortalidad materna del ODM-5, 2,3
pues algunas evaluaciones estiman que el progreso se ha
detenido. 4,5
La necesidad de decir “sabemos lo que funciona” 1
resume la promoción del optimismo esencial para
mantener el compromiso de los que tienen el verdadero
poder de actuar: 6 decisores políticos, donantes, agencias
de Naciones Unidas y organismos profesionales. En este
nivel de abogacía, necesariamente se simplifican y
asumen muchas cuestiones, sobre todo con respecto a
cómo pueden ser implementadas las intervenciones que
funcionan. Pero detrás de este mensaje de primera línea
hay una realidad más compleja. En vista de la diversidad
de contextos nacionales y la naturaleza multifacética de
la salud materna y sus determinantes, esta complejidad
no es muy sorprendente. Este informe aborda esta
complejidad para mostrar que, en el caso de la mortalidad
materna, sólo se necesitan escoger unas pocas opciones
estratégicas clave. Nuestro objetivo es reafirmar lo que
funciona, y así ayudar a reconstruir la confianza y el
compromiso de todos los interesados para trabajar tanto
a nivel nacional como internacional. Hemos procurado
hacer esto en un contexto donde persisten brechas
sustanciales en la evidencia y la investigación así como
dilemas genuinos en la toma de decisiones sobre políticas
y programas de salud.
Panel 1: Mensajes clave
• La salud materna tiene muchos resultados de valor, pero
enfocar la atención en la mortalidad materna es crucial en
áreas donde la carga de la mortalidad es alta
• Se dispone de muchas intervenciones únicas, pero
ninguna por sí sola puede reducir la tasa de mortalidad
materna en una población
• Las estrategias funcionarán si los paquetes de
componentes son eficaces y los medios empleados para
su distribución consiguen una cobertura amplia del grupo
objetivo que se quiere alcanzar
• La epidemiología de la mortalidad materna requiere que
se priorice el período intraparto
• Una estrategia de atención del intraparto en centros de
salud puede justificarse como la mejor forma de reducir
las altas tasas de mortalidad materna
• Existen otras oportunidades para modificar los riesgos de
muerte materna aparte del período intraparto: la atención
prenatal, la atención posparto, la planificación familiar y el
aborto en condiciones seguras.
Serie
Lancet 2006; 368: 1284–99
Publicado en línea
28 de septiembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
6736(06)69381-1
*La lista de los miembros del
Grupo Rector aparecen al final
del informe
Éste es el segundo de una Serie
de cinco artículos sobre
supervivencia materna
Department of Epidemiology
and Population Health,
London School of Hygiene and
Tropical Medicine, Londres,
WC1E 7HT, Reino Unido
(O M R Campbell PhD);
Department of Obstetrics and
Gynecology, University of
Aberdeen, Reino Unido
(Prof W J Graham DPhil)
Enviar correspondencia a:
Dr Oona M R Campbell
Oona.Cambell@lshtm.ac.uk
Lancet 2006; 368: 1284–99 17

Serie
Para otros ejemplos de
intervenciones únicas ver http//
www.cochrane.org/reviewers
Panel 2: Términos especiales utilizados y sus definiciones
Resultados valorados
Resultados dirigidos a la reducción, en este caso, de la
mortalidad materna
Intervenciones únicas
Tratamientos con medicamentos, procedimientos o
intervenciones no médicas, tales como información sobre las
señales de peligro durante el embarazo
Paquetes
Combinaciones de intervenciones únicas
Medios de distribución
El servicio o el vehículo utilizado para brindar paquetes de
intervenciones, por ejemplo, centros de salud con parteras,
hospitales con obstetras, publicidad radial, fortificación
alimentaria
Objetivo
La población a la cual se brinda las intervenciones
Estrategia
La especificación de los componentes del paquete de
intervención, el grupo objetivo y los medios de distribución
(figura 1). Por ejemplo, una estrategia de atención del
intraparto en un centro de salud implica tener centros de
salud, con parteras como las principales proveedoras, pero
con otro personal de salud que trabaje con ellas en equipo. La
atención implica mejores prácticas preventivas, evitar
procedimientos iatrogénicos y la gestión en primera línea de
las complicaciones. Esto va dirigido a todas las mujeres que
dan a luz
Usamos literatura publicada y gris, incluyendo estudios
sistemáticos de intervenciones unitarias eficaces y
evaluaciones de programas. Sin embargo, dado que nos
concentramos en las estrategias, las pruebas citadas son
de un grado menor de certeza (ya que los diseños
experimentales son poco prácticos), de volumen limitado,
específicas para un contexto y su generalización conlleva
dificultad. 7,8 Por tanto, caracterizamos este artículo como
un punto de vista informado por la investigación, con
seis mensajes clave (panel 1). Finalmente, dado que en la
salud materna a menudo se usa terminología
contradictoria y confusa, el panel 2 presenta las
definiciones específicas de seis términos que usamos en
este artículo.
Eliminar la complejidad para revelar las
opciones estratégicas
Elegir opciones estratégicas requiere que los responsables
de tomar las decisiones sean explícitos en relación con el
valor que otorgan a los resultados alternativos, ya que
estos valores afectan al grupo objetivo y los paquetes de
intervenciones apropiadas. Algunos medios de
distribución son capaces de brindar paquetes múltiples
dirigidos a resultados variados, y estas oportunidades a
menudo se toman por motivos pragmáticos. Este método
puede dar como resultado una estrategia que parece
dispersa, con varios resultados valorizados y ningún
sentido de la prioridad. Por consiguiente, pueden surgir
diferentes opiniones sobre cómo juzgar el valor de la
estrategia. Esa controversia es evidente en el caso de la
atención prenatal (ver más adelante). En esta serie de
The Lancet, tomamos la mortalidad materna como la
carga prioritaria a reducir, tal como fue suscrito por los
189 países que firmaron la Declaración del Milenio.
Respaldamos esa prioridad y construimos sobre la lógica
que ella implica para las opciones estratégicas.
Una respuesta a la pregunta sobre qué es lo que
funciona es señalar intervenciones únicas y eficaces que
influyen en las tasas de mortalidad, ya sea actuando de
cerca en una complicación con riesgo de vida, tal como
asegurar un parto rápido en mujeres con crisis
hipertensiva, o por caminos más distantes y a veces más
preventivos, como el tratamiento preventivo intermitente
de la malaria o la facilitación de la presencia de
acompañantes durante el parto. 9 Llamamos únicas a esas
intervenciones para enfatizar su diferencia con paquetes
compuestos de intervenciones.
Existen muchas intervenciones únicas probadas 10 y
combinaciones de éstas que han sido evaluadas. 2,11–18 La
tabla 1 10,14–18 lista las intervenciones que han sido calificadas
como eficaces en estudios sistemáticos o estructurados.
Aunque muchas de esas intervenciones para la salud
materna se evaluaron en pruebas clínicas aleatorias
controladas, sólo cuatro tuvieron como resultado la
mortalidad materna. 19–22 Esta elección de resultado se debe
en parte a que algunos procedimientos comunes para
salvar la vida, como las transfusiones de sangre en caso de
hemorragia posparto, están tan integrados en la práctica
rutinaria y son tan visiblemente eficaces que probarlos en
condiciones aleatorias sería poco ético, y en parte debido
al gran tamaño de muestra requerido para determinar el
efecto de las intervenciones sobre la mortalidad. Sin
embargo, existen intervenciones únicas eficaces para la
prevención o el tratamiento de prácticamente todas las
complicaciones maternas que ponen la vida en peligro, y
los costos de muchas de ellas son razonables. 2,14,15
Sin embargo, ninguna intervención por sí sola puede
abordar la diversa gama de causas de muerte materna
descrita en el primer informe de esta serie. Incluso la
causa más común—hemorragia posparto primaria—se
estima que da cuenta de menos de un cuarto de todas las
muertes maternas, y requiere una multiplicidad de
intervenciones, como medicamentos oxcitócicos, extracción
manual de la placenta, reemplazo de sangre e
histerectomía. Por tanto, estas intervenciones únicas no
se dan por sí solas, sino más bien agrupadas en
combinaciones diferentes que llamamos paquetes. Estos
paquetes por su parte alcanzan al grupo objetivo de las
mujeres a través de varios medios de distribución.
Los paquetes de intervenciones y sus medios de
distribución son interdependientes. Un método de
18 Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie
Población objetivo (paquete de intervenciones) Resultado de salud materna abordado Posibles medios de distribución
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: todas
Suplemento de ácido fólico periconceptual (mujeres que planean
embarazarse) 16
Prevenir anemia x x x x x x x x x
Suplemento de hierro (en zonas con anemia por gran deficiencia de
hierro) 17
Prevenir anemia x x x x x x x x x
Yodación de la sal (zonas deficientes) 17 Prevenir deficiencia de yodo x x
Acceso a atención para detectar o diagnosticar problemas de salud (por Detectar problemas médicos y prevenir complicaciones
x x x
ejemplo, infestación por gusanos, anemia severa, esquistosomiasis,
enfermedades cardíacas, VIH, asma, diabetes)*
Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: enfermas
más graves
Tratamiento antihelmíntico (albendazol) 17 Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia x x x x x x x x
Tratamiento con hierro o folato por vía oral17 Tratar la anemia x x x x x x x x
Prazicuantel 17 Tratar la esquistosomiasis; prevenir la anemia ? ? ? x x x x x
Antirretrovirales 17 Tratar VIH/SIDA ? x x
Penicillina 17 Tratar enfermedad cardíaca reumática ? x x
Inhaladores 17 Tratar crisis asmáticas ? x x
Insulina17 Mujeres no embarazadas en edad reproductiva: no quieren tener hijos
Controlar diabetes ? x x
Método de amenorrea de la lactancia 18 Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x x x
Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad 18 Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x x x
Condón, condón femenino, espermicidas, esponja, anillo vaginal,
anticonceptivos orales, píldora de progesterona únicamente, parches,
anticoncepción de emergencia 18
Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas x x x x x x x x
Anticonceptivos inyectables, implantes, dispositivos intrauterinos,
diafragma 18
Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x
Ligamento de trompas (laparoscopía; anestesia), esterilización masculina
(equipo de cirugía) 18
Mujeres embarazadas que no quieren tener hijos
Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas x x
Mifepristona/misoprostol 18 Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis;
hemorragias)
? ? ? x x x
Legrado por aspiración 18 Todas las mujeres embarazadas
Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis;
hemorragias)
x x x x
Suplemento de ácido fólico15,16 Prevenir anemia x x x x x x x
Suplemento de hierro15,16 Prevenir anemia x x x x x x x
Suplemento de calcio (en zonas con bajos niveles de calcio) 16 Reducir riesgo de preeclampsia x x x x x x x
Suplemento proteico-energético balanceado (en zonas con altos niveles
de subnutrición) 15
Foco en neonatal x x x x x x x
Dosis baja de aspirina (>75 mg) 15 Prevenir preeclampsia; trastornos hipertensivos del
embarazo
x x x x x x x
Tratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina
(en zonas con Plasmodium falciparum endémico) 15,16
Tratar malaria; prevenir anemia x x x x x x x
Tratamiento antihelmíntico (albendazol) 15 Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia x x x x x x x
Prazicuantel (en zonas con esquistosomiasis) 17 Tratar esquistosomiasis; prevenir anemia ? ? x x x x x
Inmunización toxoide contra tétanos (2 dosis) 14,15,16 Prevenir tétanos x x x x
Orientación para búsqueda de atención prenatal* Prevenir o detectar complicaciones prenatales x x x x x x x x
Orientación para buscar atención durante el intraparto normal15,16 Prevenir o detectar tempranamente complicaciones en
el intraparto
x x x x x x x x
Orientación para la planificación de emergencias maternas; señales de
peligro materno; derivación temprana por emergencias maternas15,16 Detectar tempranamente complicaciones en preparto, x x x x x x x x
intraparto o posparto
Orientación sobre ruptura prematura de membrana15 Prevenir sepsis x x x x x x x x
Orientación sobre derivación temprana por emergencias del recién
nacido16 Foco en neonatal x x x x x x x x
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
(Continúa en la página siguiente)
Lancet 2006; 368: 1284–99 19

Serie
(Viene de la página anterior)
Orientación sobre importancia del calor y la promoción de la lactancia
temprana y exclusiva 16
Orientación sobre anticoncepción 15 Prevenir embarazos no deseados subsecuentes,
mortalidad por abortos de riesgo y por todas las causas
Registro de historia obstétrica, médica y social; orientación y
tratamiento 15,16
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
Foco en neonatal x x x x x x x x
Detectar cesáreas previas, mortinatos previos, riesgo
alto de trastornos hipertensivos del embarazo; riesgo
alto de hemorragias posparto; problemas médicos
(diabetes, VIH, enfermedades cardíacas, asma,
depresión); problemas sociales (violencia)
x x x x x x x x
? ? x x x x x
Análisis de bacteriuria asintomática en orina; tratamiento 14,15,16 Detectar y tratar infecciones del tracto urinario;
prevenir pilonefritis
? x x x x x
Control de presión sanguínea (brazalete) y análisis de proteínas en orina
(tira reactiva); tratamiento 14,15,16
Detectar y controlar preeclampsia x x x x x
Orientación y prueba de VIH; tratamiento a la mujer o sólo prevención de
transmisión madre-hijo 15
Detectar VIH; si es sólo prevención de transmisión
madre-hijo entonces foco en neonatal; de lo contrario,
prevenir el SIDA
x ? x x
Examen de gonorrea, clamidia y vaginosis bacterial; tratamiento 16 Detectar y controlar gonorrea, clamidia y vaginosis
bacterial
x ? x x
Prueba rápida de reagina de plasma para detectar sífilis; tratamiento 14,15,16 Sífilis x ? x x
Examen de hemoglobina; tratamiento 15,16 Detectar y tratar anemia x ? x x
Examen de factor Rhesus; tratamiento 15 Foco en neonatal ? ? x x
Detectar presentación anormal (de nalgas, transversal); tratamiento y
orientación 15
Trabajo de parto obstruido; trabajo de parto
prolongado
? ? x x x x x
Escuchar latidos fetales; referir15 Foco en neonatal ? ? x x x x x
Medir altura uterina o realizar palpación abdominal 16 Detectar mala presentación y posicionamiento ? ? x x x x x
Estimar fecha de gestación (ultrasonido); tratamiento de embarazo
prolongado 15
Mujeres en intraparto (parto y posparto inmediato)
Foco en neonatal ? x
Diagnosticar trabajo de parto15 Detectar trabajo de parto prolongado ? x x x x x
Asegurar técnicas y entorno de parto limpios15,16 Prevenir infecciones ? x x x x x
Asistencia a la mujer durante el trabajo de parto y el parto (incluyendo
acompañante de apoyo) 15,16
Prevenir trabajo de parto prolongado; detectar
? ? ? x x x
complicaciones temprano
Detectar complicaciones maternas temprano15,16 Detectar complicaciones; prevenir todas las causas de
mortalidad
x ? x x x
Derivar complicaciones maternas tempranamente 15 Prevenir todas las causas de mortalidad x ? x x x
Detectar complicaciones del recién nacido tempranamente 15,16 Foco en neonatal ? ? x x x x
Derivar complicaciones del recién nacido tempranamente 16 Foco en neonatal ? ? x x x x
Orientación sobre anticoncepción 15 Prevenir mortalidad por todas las causas ? x x x x
Cuidados higiénicos del cordón umblical14,15,16 Foco en neonatal ? x x x x x
Asegurar que el recién nacido esté abrigado16 Foco en neonatal ? x x x x x
Apoyar lactancia temprana; orientación y promoción de lactancia
temprana y exclusiva 16
Foco en neonatal ? x x x x x
Detectar infecciones del recién nacido tempranamente 16 Foco en neonatal x x x x
Resucitar al recién nacido (respirador manual) si es necesario 14,15,16 Foco en neonatal ? x x x
Partograma (vigilancia del trabajo de parto) 15,16 Detectar trabajo de parto obstruido o prolongado x x x
Detectar complicaciones del feto tempranamente (meconio y corazón);
tratar o derivar*
Foco en neonatal ? x x x
Manejo activo del tercer estadio del parto (oxcitócicos) 14,15 Prevenir hemorragias posparto x x x
Organizar transporte a centros de referencia*
Todas las mujeres en posparto
Prevenir todas las causas de mortalidad ? ? x x x
Orientación sobre signos de peligro materno en posparto y sobre
emergencias maternas posnatales y derivación 15
Prevenir mortalidad por todas las causas x ? ? x x x x x
Orientación sobre cuidado personal posnatal, nutrición, relaciones
sexuales sin riesgos, cuidado de los senos15,16 Promover bienestar, evitar infección de los senos, x ? ? x x x x x
anemia, infección de VIH
Orientación sobre anticoncepción 15,16 Evitar embarazos; toda causa de mortalidad x ? x x x x x x
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
(Continúa en la página siguiente)
20 Lancet 2006; 368: 1284–99

(Viene de la página anterior)
Serie
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
Orientación sobre señales de peligro y sobre emergencias neonatales y
derivación 16
Foco en neonatal x x x x x x x
Orientación para mantener al recién nacido abrigado y cuidado higiénico
del cordón16 Foco en neonatal x ? x x x x x x
Orientación y apoyo para lactancia exclusiva 16 Evitar embarazos; mortalidad por todas las causas x ? x x x x x x
Orientación sobre búsqueda de atención en salud para el recién nacido
incluyendo inmunización 16
Foco en neonatal x ? x x x x x x
Suplemento de folato de hierro15 Prevenir anemia x x x x x x x
Mosquiteros tratados con insecticida 15 Prevenir malaria; anemia x x x x x x x
Detectar complicaciones maternas posnatales tempranamente 5 Prevenir todas las causas de mortalidad ? ? x x x x
Derivar complicaciones maternas tempranamente 5 Prevenir todas las causas de mortalidad ? ? x x x x
Detectar complicaciones del recién nacido tempranamente 16 Foco en neonatal ? ? ? x x x x
Derivar complicaciones del recién nacido tempranamente 16 Mujeres embarazadas, intraparto, posparto con complicaciones
Foco en neonatal ? ? ? x x x x
Amoxicilina 15 Tratar bacteriuria; prevenir pilonefritis ? x x x x x
Tabletas de hierro o folato15 Tratar anemia; preparar a las mujeres en riesgo de
hemorragia preparto
x x x x x x
Suplemento de calcio (en mujeres con alto riesgo de preeclampsia) 15 Reducir riesgo de preeclampsia x x x x x x
Suplementos proteico-energéticos balanceados 16 Tratar baja ganancia de peso; foco en neonatal x x x x x x
Orientación para tener el parto en hospital por cesáreas previas
(y mortinatos)*
Prevenir ruptura uterina; trabajo de parto obstruido ? ? ? x x x x x
Masaje uterino14 Tratar hemorragia posparto ? ? ? x x x
Orientación sobre anticonceptivos después de aborto inducido15 Prevenir embarazos posteriores no deseados;
mortalidad por abortos de riesgo; mortalidad por
todas las causas
? ? x x x
Antibióticos (eritromicina) por ruptura prematura de membrana antes de
término (PROM) 14,15,16
Prevenir sepsis ? x x x
Estimulación de pezones después de término para inducir trabajo de parto10 Foco en neonatal x x x
Inducción del trabajo de parto (intravenoso, oxcitócicos, capacidad de
monitorear el feto) 10
Foco en neonatal para después de término;
x x
tratar trastornos hipertensivos del embarazo
Ceftriaxona para gonorrea; eritromicina para clamidia; metronidazol para
tricomoniasis (pero no en primer trimestre) 10
Tratar gonorrea, clamidia, tricomoniasis x x
Penicilina G benzatina 16 Tratar sífilis x x
Anti D (durante embarazo [28–34 semanas] y dentro de 17 horas después
del parto) 16
Prevenir isoinmunización x x
Nevirapina (y asesoramiento sobre tipo de parto y orientación y apoyo
para alimentación de reemplazo) 15
Foco en neonatal x x
Tratamiento antirretroviral para mujeres (y asesoramiento sobre tipo de
parto y orientación y apoyo para alimentación de reemplazo) 17
Tratar VIH y SIDA x x
Controlar trabajo de parto antes de término para prevenir problemas
pulmonares en el recién nacido (corticoesteroides prenatales [inyección de
betametasona]; atención no ambulatoria) 14,15,16
Foco en neonatal x x
Reparación de laceraciones 14 Prevenir hemorragia x x x
Compresión bimanual del útero (guantes) 15 Tratar hemorragia posparto x x x
Extracción manual de la placenta14,15 Tratar retención de placenta; prevenir hemorragia
posparto
x x x
Episiotomía (técnica aséptica, anestesia local; material de sutura) 15 Tratar trabajo de parto prolongado x x x
Antibióticos intravenosos (inyección de ampicillina, gentamicina más
metronidazol intravenoso; solución salina intravenosa) con o sin
internación 14,15
Tratar infecciones severas (sepsis), productos de la
x x x
concepción retenidos; trabajo de parto obstruido;
infección posparto y hemorragia posparto secundaria;
prevenir sepsis
Goteo intravenoso, fluídos14,15 Tratar shock, hemorragia posparto, sepsis, trabajo de
parto obstruido, aborto
x x x
Goteo oxcitócico, oxcitócicos, uterotónicos 15 Tratar hemorragia posparto x x x
Tocolíticos (betamiméticos) 10 Controlar trabajo de parto prematuro x x x
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
(Continúa en la página siguiente)
Lancet 2006; 368: 1284–99 21

Serie
(Viene de la página anterior)
MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H
Antihipertensivos (hidralazina) 14,15 Tratar trastornos hipertensivos del embarazo x x x
Control de vías aéreas14,15 Mantener la respiración x x x
Instrumental de parto (extracción por vacío/fórceps): equipamiento 15 Prevenir o tratar trabajo de parto obstruido; trabajo de
parto prolongado
x x x
Aspiración por vacío de productos de la concepción retenidos (aspirador,
anestésicos) 15
Tratar abortos; prevenir sepsis; hemorragia x x
Inyección venosa intraumbilical con solución salina y oxcitocina para
reducir necesidad de remoción manual de placenta10 Prevenir necesidad de remoción manual de placenta;
x x
retención de placenta; hemorragia posparto
Sulfato de magnesio14,15 Tratar preeclampsia; eclampsia, eclampsia posparto x x
Drenaje de abscesos15 Tratar infecciones x x
Nitroglicerina 14,15 Choque (choque séptico) x x
Taponamiento del útero con balón o apósitos15 Controlar hemorragia o retención de placenta x x
Autotransfusión de sangre15 Controlar embarazos ectópicos x x
Operación destructiva (equipo; antibióticos intravenosos) 15 Controlar desproporción céfalo-pélvica x x
Tratamiento de complicaciones indirectas (diabetes, VIH, enfermedad
cardíaca, asma, etc) 15
Incluyendo tratamiento de infecciones graves
x x
asociadas con VIH
Sinfisiotomía 15 Tratar trabajo de parto obstruido ? x
Derivar en caso de cualquier complicación materna15 Prevenir todas las causas de mortalidad x
Versión cefálica a las ≥36 semanas14 Tratar mala presentación; prevenir trabajo de parto
obstruido o prolongado
x
Tipificar y guardar sangre; identificar donante15 Tratar hemorragia preparto x
Cesárea (incluyendo anestesia epidural, equipo obstétrico para cesárea,
fluidos intravenosos, solución salina normal, dextrosa, antibióticos
profilácticos ampicilina, atención hospitalaria) 15,16
Tratar placenta previa grave; desprendimiento con
x
niño vivo; trabajo de parto obstruido; parto inmediato
por trastornos hipertensivos del embarazo a las >37
semanas; sepsis
Transfusión de sangre y reemplazo de fluidos14,15 Tratar hemorragia preparto; hemorragia posparto
secundaria, trabajo de parto obstruido; sepsis
(preparto y posparto); complicaciones del aborto;
choque, embarazo ectópico; anemia severa
x
Culdocentesis (prueba de pinchazo) 15 Diagnosticar embarazo ectópico x
Laparotomía y salpinguectomía (equipo, anestesia) 15 Tratar embarazo ectópico x
Histerectomía (equipo, anestesia) 14,15 Tratar hemorragia posparto; desproporción
cefalopélvica
x
Información basada principalmente en tres revisiones de intervenciones eficaces (referencias 14–16). La viabilidad de estos medios de distribución difiere según el contexto y la voluntad de delegar
responsabilidades. Se han incluido medios que podrían no ser ampliamente aceptados, a condición de que haya una posibilidad de usarlos, ya que tales medios podrían aumentar la cobertura. *Implicado
en la atención pero no explícitamente declarado como una intervención eficaz. Donde hay mucha incertidumbre sobre la viabilidad de un medio de distribución, éstos están marcados con “?”.
MM= medios masivos; información, educación, comunicación. FA=fortificación alimentaria. M=mercadeo; mercadeo social; farmacias. E=prestación en centros educativos o empleo. F=familia. PT=parteras
tradicionales. TCS=trabajadores comunitarios de salud; distribución comunitaria; movilización co-munitaria. PPC=parteras profesionales a nivel comunitario (o atención calificada en el hogar). CM=clínicas
o servicios móviles. PS=puestos de salud (incluyendo atención antes y después del parto). CS=centros de salud (incluyendo atención antes, durante y después del parto). H=hospitales (incluyendo atención
antes, durante y después del parto).
Tabla 1: Estrategias e intervenciones basadas en pruebas para reducir la mortalidad materna y neonatal
distribución en particular (tabla 2) podría impedir ciertas
intervenciones. Por ejemplo, optar por la atención domiciliaria
con una partera tradicional en vez de la atención
hospitalaria con personal obstetra significa que no se
puede realizar una cesárea. Del mismo modo, la inclusión
de una intervención específica, como una transfusión de
sangre, limitará la elección de los medios de distribución.
Si el mismo paquete de intervenciones puede ser
distribuido por varios medios, aumenta la probabilidad
de lograr una mayor cobertura. Por ejemplo, los
anticonceptivos orales y de barrera pueden ser
distribuidos por medio del mercadeo social, por
trabajadores comunitarios incluso desde clínicas móviles,
o en puestos fijos como centros de salud y clínicas. Un
paquete eficaz que se distribuye a una proporción
considerable de la población objetivo, pero sin asegurar
la calidad, podría tener menos impacto que uno menos
eficaz cuya calidad se mantiene o que logra una mayor
cobertura. Para una eficacia dada, cuanto menores sean
las exigencias de capacidad de las intervenciones que
componen el paquete y más fácilmente se distribuya,
mayores probabilidades de alcanzar calidad y cobertura.
La especificación de los componentes del paquete de
intervención, el grupo objetivo y los medios de
distribución constituye una estrategia. La eficacia de una
estrategia es, por tanto, una función de la eficacia del
paquete (o paquetes) de intervenciones únicas y de la
cobertura lograda por los medios de distribución. Por su
22 Lancet 2006; 368: 1284–99

parte, la eficacia del paquete depende de la eficacia de las
intervenciones que lo componen. Sin embargo, debido a
las sinergias y los antagonismos entre las intervenciones,
sus ventajas individuales no pueden simplemente
extrapolarse al paquete.
Los costos de la estrategia deberían comprender los
costos del paquete y los medios de distribución, pero el
costo de la distribución a menudo se representa sólo en
términos de costos marginales. Las estrategias simples—
que requieren pocos recursos del sistema de salud y son
también económicas—tienen más probabilidades de ser
adoptadas por los gobiernos y donantes, y de ser
sostenidas. A partir de los contextos nacionales es más
difícil hacer una generalización sobre la admisibilidad y
la sustentabilidad culturales, legales e ideológicas de las
estrategias, pero estas consideraciones son vitales. La
mejor estrategia es aquélla que consiste en un paquete
eficaz de intervenciones, medios de distribución con
potencial para lograr una cobertura alta, y aceptación por
parte de las poblaciones y los gobiernos, pues así tendrá
probabilidad de ser sustentable.
Las estrategias de atención del intraparto deben
ser la prioridad
La figura 2 muestra las opciones estratégicas orientadas a
reducir la mortalidad materna. Algunas de éstas
comparten el mismo grupo objetivo, mientras que otras
son complementarias y centran su atención en diferentes
mujeres.
La mayoría de las muertes maternas ocurren durante el
trabajo de parto, el parto, o las primeras 24 horas después
del parto, y no es posible prevenir o predecir la mayor
parte de las complicaciones (ver el primer informe de
esta serie). Las complicaciones individuales son muy
Serie
Población objetivo Medios de distribución y tipo de paquete ( por ejemplo, información, insumos o medicamentos, o atención médica)
Todas Medios masivos (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas, por ejemplo preparación para el parto)
Todas Fortificación alimentaria o tratamiento del agua (para distribución de micronutrientes, por ejemplo yodo)
Todas Reuniones grupales comunitarias (para movilización comunitaria o involucramiento en actividades vinculadas a la salud u otras actividades políticas).
Orientación de pares (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas)
Todas (mujeres empleadas) Lugar de trabajo (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). Distribución de insumos en el lugar de trabajo (y
posiblemente atención en salud)
Todas (mujeres en la escuela) Escuela (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). También para distribución de insumos en la escuela (y posiblemente
atención en salud)
Todas las embarazadas, posparto Mercadeo, incluyendo mercadeo social (mercadeo subsidiado) y uso de farmacias o vendedores de medicamentos (para distribución de insumos e
información limitada sobre acciones en el hogar)
Todas las embarazadas, posparto Distribución en el hogar (comunidad) por trabajadores comunitarios de salud (o cualquier otra persona que visite los hogares, como trabajadores de
correos o de extensión agrícola) (para distribución de insumos e información limitada sobre acciones en el hogar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por parteras tradicionales (para atención preparto, intraparto normal y posparto)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por trabajadores de salud comunitarios (para atención preparto, intraparto normal, posparto, atención del recién nacido y
planificación familiar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención por curanderos tradicionales en su clínica/casa, o posiblemente en el domicilio de su cliente (para atención general por condiciones
específicas)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por trabajadores de la salud profesionales del sector público, como parteras, doctores o enfermeras (para atención preparto,
aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades
infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en el hogar por médicos o parteras particulares (para atención preparto, aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto,
atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva
como la planificación familiar)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención comunitaria o en el hogar a través de clínicas móviles o servicios o campañas (por ejemplo, campañas de inmunización) (para atención
preparto, aborto, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles
y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar). Por este medio de distribución se puede brindar
atención obstétrica de emergencia o atención de emergencia al recién nacido a través de médicos ambulantes y traslados de emergencia en
ambulancia desde el hogar al centro de salud
Todas las embarazadas, posparto Atención basada en puestos de salud del sector público (para paquetes de planificación familiar, preparto, posparto, generales e infantiles)
Mujeres cerca de la fecha de parto Hogares de espera para madres (para rápido acceso a la atención del intraparto)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención basada en centros de salud del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto,
intraparto normal, atención obstétrica de emergencia integral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, control
integral de enfermedades infantiles)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en hospitales del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto,
atención obstétrica de emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Médicos/parteras particulares, atención en clínicas (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto normal, atención obstétrica de emergencia
integral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)
Todas las embarazadas, intraparto, posparto Atención en hospitales del sector privado, con trabajadores profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto, atención obstétrica
de emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)
Tabla 2: Medios potenciales de distribución de las estrategias para reducir la mortalidad materna
Lancet 2006; 368: 1284–99 23

Serie
Estrategias de supervivencia materna
Estrategias orientadas a todas las mujeres
Todas las
mujeres
(15–49
años)
Diversos servicios específicos
no maternos
Todas las mujeres embarazadas, en intraparto o posparto
Mujeres en intraparto
Servicios
en centros
de salud
Partos en centro de salud con
EAICS, con AOEmB en el
centro y acceso a AOEmI
Servicios domiciliarios
Personal de salud calificado en
el hogar
TSC en el hogar
PT capacitada en el hogar
Mujeres embarazadas o en
posparto
Servicios en
centros de
salud o de
extensión
Nutrición Tipo de servicio
Micronutrientes Tipo de cuadro
Violencia
Educación, empoderamiento
Prevención y tratamiento de enfermedades prevalentes, por ejemplo, VIH y enfermedad cardiovascular
PT no capacitada/familiar/sola
Atención prenatal
poco frecuentes y el diagnóstico oportuno para una
intervención apropiada requiere una destreza
considerable para prevenir la muerte y evitar producir
daños. La ubicación de las mujeres cuando dan a luz,
quién las asiste, y qué tan rápidamente pueden ser
trasladadas para una atención a nivel referencial son, por
tanto, factores cruciales para determinar cuáles son las
intervenciones necesarias y factibles. 23
Atención del intraparto en centros de salud
Algunas personas rechazan por completo la recomendación
de atender el intraparto en un centro de salud. Sin
embargo, la evidencia muestra que la mejor estrategia de
atención del intraparto probablemente sea una en la cual
las mujeres rutinariamente elijan dar a luz en un centro
de salud, atendidas por parteras en un rol principal, pero
Servicios
domiciliarios
Estrategias dirigidas a subconjuntos de mujeres
Mujeres
embarazadas,
en intraparto
o posparto con
complicaciones
Servicios en
centros de
salud
Editor
Strategy_1_translated
24 Author
€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγηκλμτ†‡§√+−±×
Lancet 2006; 368: 1284–99
Atención posnatal (después
de 24 horas)
TSC en posparto
Personal de salud calificado
AOEm
AOEmB
AOEmI
Mujeres que no quieren
tener hijos
Embarazadas
Aborto en condiciones seguras
No
embarazadas
Figura 2: Opciones estratégicas para reducir la mortalidad materna
EAICS=Estrategia de atención del intraparto en centro de salud; AOEmB=Atención obstétrica de emergencia básica; AOEmI=Atención obstétrica de emergencia
integral; Ref number TSC=Trabajador de la salud comunitario; 06tl_2982_1 PT=Partera tradicional; AOEm=Atención obstétrica Special instructions de emergencia. (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
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Paquete
Resultado valorado
Estrategia
Medios de distribución
David
Objetivo
Figura 1: Representación esquemática de una estrategia orientada a un
resultado valorado
Planificación familiar

con otro personal trabajando con ellas en equipo. En el
tercer informe de esta serie se discuten las opciones para
esos equipos. A esta atención se la conoce como atención
básica, primaria, de rutina, atención obstétrica esencial
básica y, más recientemente, atención calificada de primer
nivel. 2 Nosotros nos referimos a ella como estrategia de
atención del intraparto en centros de salud.
Esta estrategia está dirigida a todas las mujeres en
intraparto y se orienta a mantener la normalidad del
proceso de alumbramiento, con énfasis en la no
intervención y la vigilancia oportuna, y en la preservación
de las ventajas psicosociales de una experiencia positiva
de alumbramiento. Sin embargo, en la base de esta
estrategia hay principios importantes de seguridad,
prevención primaria cuando sea posible, y detección y
manejo tempranos de problemas, incluyendo aquéllos
que conllevan peligro de vida, a través de los paquetes
que se detallan en la tabla 1. El componente de tratamiento
incluiría todas las funciones obstétricas de emergencia
básicas, aparte de las transfusiones de sangre o la cirugía
que existen en el nivel de referencia, tales como la
atención obstétrica de emergencia integral. 24 En el quinto
artículo de esta serie se discuten las ventajas de una
estrategia de atención del intraparto en centros de salud
para otros resultados maternos y para los neonatos.
La mayor parte de las intervenciones que integran el
paquete entregado a través de una estrategia de atención
del intraparto en un centro de salud han sido evaluadas
con diseños experimentales sólidos, y de manera amplia
se consideran eficaces. Son comunes las sugerencias de
que ese paquete de atención del intraparto puede
“prevenir una gran proporción de muertes obstétricas”, 13
y que “la atención de primer nivel realmente puede salvar
vidas y manejar las emergencias… y puede disminuir la
mortalidad materna por debajo de 200 por cada
100.000 nacidos vivos”. 2 Algunas incertidumbres sobre la
eficacia de una estrategia de atención del intraparto en
centros de salud podrían aliviarse aclarando lo que se
está incluyendo: solamente las mejores prácticas
preventivas, la eliminación de procedimientos
iatrogénicos y el manejo en primera de línea de las
complicaciones. No se ha llevado a cabo ninguna prueba
aleatoria controlada para mostrar la magnitud del efecto
que esa estrategia podría tener en la mortalidad materna,
en comparación con las estrategias alternativas de
atención del intraparto que se discuten más adelante.
Dos análisis de costo-efectividad de los paquetes y los
medios de distribución de atención materna y neonatal
enfatizaron el potencial de una atención cercana a la
paciente (atención que abarca fundamentalmente la
atención obstétrica esencial básica y obstétrica de
emergencia básica) para casos normales y complicados—
calificándolos entre las opciones más rentables. 13,14
Asegurar que tales servicios estén al alcance de las
mujeres para que puedan dar a luz en ellos también
aseguraría que las mujeres estén relativamente cerca si
surgiera la necesidad de una atención de emergencia
Panel 3: Opciones relativas al tipo de personal calificado y
el papel de los hospitales versus los centros de salud para
la atención obstétrica esencial integral.
El tipo de personal profesional (partera o médico) presenta
una oportunidad para la elección. Donde aún existe una
opción y es viable, las pruebas muestran una fuerte
preferencia por las parteras profesionales como
proveedoras principales. 23 Aunque potencialmente los
médicos pueden entregar un paquete más amplio de
servicios que las parteras, la ganancia en eficacia se ve
limitada si los nacimientos ocurren en centros de salud que
no tienen capacidad quirúrgica y de transfusión de sangre.
Además, si se pretende lograr una gran cobertura, la
expectativa de que todos los nacimientos sean atendidos
por un médico es problemática, ya que su despliegue y
retención podrían ser más difíciles, y los costos de los
salarios y de capacitación son más altos. Además, los
médicos suelen sobremedicalizar el parto y llamarlos a
responsabilidad resulta difícil. 23
En muchos países, casi toda la atención del intraparto se
brinda en el hospital a través de un paquete estratégico de
intervenciones de atención hospitalaria que incluye la
capacidad de atención obstétrica de emergencia integral
(llamamos a esto una estrategia de atención hospitalaria del
intraparto). No cabe duda de que los hospitales pueden
brindar paquetes más eficaces para emergencias que los
centros de salud, en parte porque pueden proveer funciones
quirúrgicas y de transfusión de sangre. No existen muchos
datos que den cuenta de los méritos relativos de los
paquetes en los centros de salud frente a los paquetes
hospitalarios para los partos normales, pero
probablemente, en los hospitales, los riesgos de
intervenciones innecesarias en partos normales sean más
extremos y los costos de la atención, más altos. 23
durante el período prenatal o posparto. Además, debido a
que los centros de salud son parte del sistema de salud, la
asequibilidad y la sustentabilidad de una estrategia de
atención del intraparto en un centro de salud
probablemente sean mayores comparadas con otras
estrategias que usan medios de distribución por fuera del
sistema de salud, como las parteras tradicionales o los
trabajadores comunitarios voluntarios. Por tanto, no hay
duda de que una estrategia de atención del intraparto en
centros de salud sería adecuada para lidiar con la mayoría
de los nacimientos, y que este nivel es compatible con el
enfoque de los sistemas de salud por distrito. En algunos
contextos podrían ser necesarias algunas variaciones
menores de la estrategia. Éstas tienen que ver con el
cuadro de asistentes calificados (parteras o doctores), y
justificarían una estrategia de atención hospitalaria del
intraparto, como se analiza más adelante en el panel 3.
En contraste, aunque la atención del intraparto por
personal calificado en clínicas privadas o en casas
maternas a veces complique la planificación y la
prestación de servicios del gobierno, no es
Serie
Lancet 2006; 368: 1284–99 25

Serie
Still Pictures
Trabajadora de salud comunitaria realizando un examen prenatal a una
embarazada en la puerta de su hogar
fundamentalmente diferente a una estrategia de atención
del intraparto en centros de salud.
Por supuesto que la necesidad de ampliar esta estrategia
y asegurar simultáneamente la disponibilidad de una
atención obstétrica de emergencia integral presenta un
desafío a los sistemas de salud, sobre todo en vista de la
brecha entre una cobertura universal y las bajas tasas
actuales de cobertura, que pueden proyectarse a partir de
los datos sobre la proporción de partos institucionales, tal
como se analiza en el tercer artículo de esta serie. Del
mismo modo, una estrategia de atención del intraparto
en centros de salud requiere disponibilidad de servicio
durante 24 horas y esto no es actualmente posible en
muchos centros de salud. Los estudios sobre el estado de
preparación muestran que los centros de salud tienen
una brecha más grande entre las exigencias de servicio y
los estándares reales que otras instituciones de asistencia
médica. 25,26 Además, en muchos países pobres, las
mujeres pasan muy poco tiempo en los centros 27 y esto
podría limitar seriamente la eficacia de una estrategia de
atención del intraparto en los centros de salud; idealmente
sería necesario un período de contacto de 24 horas. 28
Asumimos que las mujeres en intraparto optarían por
nuestra estrategia frente a otras alternativas, a condición
de que se eliminen las barreras de distancia, costos y
aceptación cultural, y que el personal de los centros de
salud tenga la habilidad interpersonal necesaria para
apoyarlas. La evidencia recogida en las áreas urbanas de
algunos de los países más pobres sugiere que, cuando el
acceso geográfico es posible, la mayor parte de las
mujeres eligen de hecho este tipo de atención del
intraparto, tal como se discute en el tercer informe de
esta serie. Sin embargo, algunas mujeres elegirán otras
alternativas, como el parto domiciliario con personal
calificado, un familiar, o una partera tradicional, en
particular donde se cree firmemente en la normalidad
del parto o donde existen preferencias culturales por
ciertas prácticas o entornos apropiados para el parto. 29 No
abogamos por prohibir la elección de la mujer; más bien,
nuestra mejor apuesta tiene que ver con lo que debería
ser el derecho a la atención y con asegurar la disponibilidad
de estrategias eficaces para todas las mujeres, sobre todo
las pobres. Asegurar la disponibilidad de un paquete
eficaz de intervenciones intraparto en los centros de
salud no garantiza un efecto sobre la mortalidad materna,
la cual depende del uso que le dé la población objetivo, la
calidad de la implementación y la prevención de daños. 31,32
La expansión y la garantía de calidad de la estrategia de
atención del intraparto en centros de salud se analizan
más adelante en los artículos tercero y cuarto de esta
serie. Al recomendar este tipo de estrategia como la
mejor opción somos conscientes de los importantes
obstáculos que deben superarse para que este ideal se
transforme en realidad, pero consideramos que
superarlos no es una aspiración mayor que la reducción
de 75% de la mortalidad materna, la meta del ODM-5.
Como la estrategia de atención del intraparto en centros
de salud no carece de dificultades, incertidumbres y
limitaciones, también deben considerarse estrategias
alternativas de atención del intraparto. Las tres
alternativas están basadas en el hogar y, por lo tanto,
también deben ir acompañadas de estrategias que
eliminen las barreras comunitarias para acceder a la
atención obstétrica de emergencia, entre ellas el
reconocimiento de señales de peligro por parte de los
asistentes legos (familiares y parteras tradicionales) y
mecanismos de referencia eficaces.
Personal calificado en el hogar
Es posible que un asistente calificado en el hogar pueda
dar atención a un parto normal y brindar prestaciones
preventivas básicas, incluidos primeros auxilios de
emergencia. Estas estrategias se han adoptado con éxito y
contribuyeron a la obtención de bajas tasas de mortalidad
materna en países como Malasia y los Países Bajos. 23 Se
argumenta que el parto domiciliario incrementa la
cobertura de la atención calificada en zonas remotas y
responde a la demanda de las mujeres de contar con
atención domiciliaria. 23 Sin embargo, las condiciones en
el hogar pueden ser extremadamente básicas. 33 La
atención del intraparto en el hogar también es ineficaz
en relación al tiempo y la capacidad del personal calificado
para lidiar con las emergencias. Este tipo de atención
26 Lancet 2006; 368: 1284–99

exige que el personal calificado brinde los primeros
auxilios para las complicaciones por su cuenta o con la
ayuda sólo de la familia—en lugar de contar con otros
proveedores como auxiliares o médicos de centros de
salud u hospitales—y que consiga transporte para la
referencia.
La atención domiciliaria sin garantías de la existencia
de vínculos y transporte hacia servicios de emergencia
obstétrica en los centros de salud también limitará la
eficacia de esta estrategia y podría comprometer la
confianza de la comunidad en la partera. Los requisitos
de supervisión también son más onerosos. Datos de
Bangladesh indican, por ejemplo, que las parteras en la
comunidad no prestan muchos servicios de atención a
distancia, y prefieren en cambio atender a las mujeres
más cercanas a ellas. 34 Aunque el tercer artículo de esta
serie indica que la prestación domiciliaria tiene menos
probabilidades de sustentarse a largo plazo, es poco
probable, no obstante, que la inversión en la capacitación
de este personal calificado sea una pérdida ya que puede
redistribuirse en centros de salud.
Trabajadores de salud comunitarios en el hogar
Recientemente se ha renovado el interés a nivel
internacional por el papel de los trabajadores
comunitarios de salud, luego de haber decaído como
consecuencia de experiencias negativas en los años
ochenta. 35 En particular, la idea de que los trabajadores
de salud comunitarios visiten el hogar el día posterior al
parto para brindar atención al recién nacido se promueve
ahora como una estrategia eficaz, complementaria a la
basada en la atención por profesionales durante el
parto. 16,36 La cuestión esencial es si este enfoque brinda la
oportunidad para abordar los resultados maternos,
especialmente la mortalidad.
Este tipo de estrategia supone que los trabajadores de
salud comunitarios estén presentes en el momento del
parto, lo cual depende de que las familias les hayan
avisado del trabajo de parto, y también de su voluntad
para asistir. Si estos trabajadores de salud no están
capacitados para la atención del parto y tienen poco que
ofrecer, no es realista suponer que asistirán. Además, a
menos que la capacitación sea al nivel de un asistente
calificado, los trabajadores de salud comunitarios no
podrán brindar la mayor parte de los elementos de un
paquete eficaz de intervenciones. Por lo tanto, el grado y
el contenido de la capacitación actual, junto con el grado
de multifuncionalidad del trabajador de salud
comunitario, son factores importantes. La implementación
de un sistema y de un cuadro de tales trabajadores
de salud a partir de cero y en gran escala necesitaría una
inversión fuerte de recursos, lo que favorece—en
términos de costos de oportunidad—la campaña por
personal calificado profesional. También argumentamos
que los requisitos de logística y supervisión de los
trabajadores de salud comunitarios implicarían recursos
similares a los necesarios para ofrecer personal calificado
en el hogar y, por tanto, enfrentarían los mismos
problemas de sustentabilidad. Si un país ya cuenta con
trabajadores de salud comunitarios presentes en los
partos, el pragmatismo obligaría a incluirlos, especialmente
para facilitar el transporte a la atención obstétrica
de emergencia, por ejemplo.
Familiares o parteras tradicionales en el hogar
La estrategia de atención del intraparto por defecto es la
atención por parte de una persona sin formación
(familiares o parteras tradicionales) en el hogar, con
escasa participación de servicios estatales. Este enfoque
es característico de los países más pobres y de las
poblaciones rurales más pobres dentro de los países;
además está casi invariablemente asociado a una
mortalidad materna alta. Un enfoque intermedio es el de
capacitar a las parteras tradicionales, reconociendo que
en algunos lugares atienden numerosos partos. Existe
una larga historia de programas de capacitación para
parteras tradicionales. Un estudio sistemático 37,38 respalda
las conclusiones iniciales que sugieren que, sin el
respaldo de servicios de apoyo calificados, las parteras
tradicionales capacitadas no reducen la razón de
mortalidad materna. 39,40 El estudio concluye que la
inversión en este tipo de capacitación no se justifica como
Panel 4: ¿Qué valor tienen las estrategias de atención
prenatal?
Tradicionalmente, la atención prenatal se consideró un
componente fundamental de los servicios de salud
maternoinfantil de rutina, y recibe la mayor parte de los
recursos presupuestarios en muchos países en desarrollo. 11
Estas estrategias están dirigidas a una población predominantemente
sana de mujeres embarazadas a fin de tamizar y
detectar signos tempranos o factores de riesgo de
enfermedades y brindar intervención oportuna; 13 así se
aspiraba originalmente a reducir la mortalidad y morbilidad
materna y perinatal.
No obstante, la contribución de la atención prenatal
específicamente a la reducción de la mortalidad materna ha
sido puesta en tela de juicio. 49 Los beneficios reconocidos de
la atención prenatal para el bebé en términos de crecimiento,
riesgo de infección y supervivencia, empero, siguen en pie.
Hoy en día, la justificación de los beneficios para la madre ha
cambiado hacia un mayor énfasis en la promoción de la salud
y de conductas generadoras de salud, incluyendo la
preparación para el parto. Es más, dado que la atención
prenatal es uno de los servicios de salud más extendidos y la
cobertura es por lo general alta, sirve cada vez más como
medio de distribución de otros paquetes, como ser
medicamentos contra la malaria o terapia antirretroviral para
el VIH/SIDA materno. Dado este rol cada vez más
multipropósito de la atención prenatal, la elección de
indicadores de resultados para juzgar su éxito seguirá siendo
un asunto controvertido.
Serie
Lancet 2006; 368: 1284–99 27

Serie
estrategia nacional aislada. En Pakistán, un estudio
clínico controlado aleatorio reveló que la capacitación de
las parteras tradicionales y el apoyo a los centros de salud
no generaron una reducción significativa de la mortalidad
materna. 22 Sin embargo, en evaluaciones realizadas en
Indonesia, Guatemala y Brasil, las parteras tradicionales
identificaron señales tempranas de complicaciones
durante el trabajo de parto y el parto, y remitieron con
éxito a las mujeres para su tratamiento. 39,41,42
Otra variante de la atención del intraparto en el hogar
sería entregar recursos y tecnologías a través de este
personal lego o de parteras tradicionales. Los ejemplos
propuestos incluyen la promoción del uso del misoprostol
en el hogar luego del parto para reducir las hemorragias,
y la comercialización de paquetes de equipamiento
higiénicos para partos. El misoprostol puede ser utilizado
de manera incorrecta y su uso en el hogar no ha sido
evaluado en gran escala. Nunca se ha demostrado que el
uso de paquetes de suministros higiénicos para partos
haya tenido un efecto significativo en la reducción de
muertes debido a la sepsis. Estas tecnologías siguen
siendo más una esperanza que una realidad eficaz. Una
cobertura amplia con una tecnología o con un paquete de
intervenciones barato pero ineficaz no reducirá la
mortalidad materna, aunque brindará la ilusión de estar
haciendo algo. Si se desarrollaran tecnologías nuevas y
eficaces que puedan ser entregadas por personas legas a
nivel domiciliario, entonces su distribución extendida
sería importante, incluida la distribución a través de
mecanismos comunitarios y mercadeo social.
Estrategias de atención obstétrica de emergencia
Un análisis inicial de las opciones para la reducción de la
mortalidad materna 43 ofreció argumentos racionales a
favor de asegurar atención obstétrica de emergencia
suficiente—tanto en el centro de salud (atención
obstétrica de emergencia básica) como en el hospital de
referencia (atención obstétrica de emergencia integral)—
para tratar las complicaciones que causan la mayor parte
de las muertes maternas. La estrategia dirigida a las
mujeres con complicaciones que no integran la atención
de rutina del intraparto, ha sido llamada estrategia de
atención obstétrica de emergencia. Estamos de acuerdo en
que la atención de emergencia es un requisito esencial
para reducir en forma considerable la mortalidad
materna, 44 y la estrategia que recomendamos de atención
del intraparto en centros de salud la incorpora.
Asegurar la entrega pronta del paquete de atención
obstétrica de emergencia requiere que los centros de
salud y hospitales estén equipados para lidiar con las
emergencias que les llegan, y que no se obstaculice la
atención oportuna por la necesidad de pagar los
tratamientos por adelantado en casos de vida o muerte,
de comprar insumos y medicamentos esenciales fuera
del centro, o de organizar donaciones de sangre. Todas
las estrategias de intraparto tienen estos requisitos. Sin
embargo, el éxito de la asistencia obstétrica de emergencia
por sí sola también depende de un medio de distribución
que asegure que su población objetivo—mujeres con
complicaciones, en particular complicaciones rápidas y
fatales del intraparto—pueda tener acceso a dicha
atención, idealmente en menos de dos horas. Esto
significa superar las demoras en el reconocimiento de las
complicaciones (la llamada primera demora) y en lograr
acceso oportuno a un centro de atención de emergencias
obstétricas (la segunda demora). 45
Si bien algunas familias pueden superar las demoras
sin ayuda externa, este enfoque supone una carga
considerable para las familias que están menos equipadas
para lidiar con ellas. Los esfuerzos tendientes a apoyar
una estrategia de atención obstétrica de emergencia se
han centrado principalmente en la información, la
educación y la comunicación para que las familias
reconozcan las señales de peligro, y en promover la
preparación para el parto. Las evaluaciones sobre las
intervenciones de información, educación y comunicación
indican que este enfoque no es particularmente efectivo
en reducir demoras, en parte porque los mensajes sobre
las señales de peligro son complejos. 46 Las parteras
tradicionales capacitadas pueden realizar mejores
derivaciones, y se supone que el personal calificado en el
hogar puede reconocer las complicaciones y responder
con rapidez. No conocemos de la existencia de
evaluaciones sólidas sobre los efectos de los paquetes de
preparación para el parto implementados a gran escala.
Otros proyectos han buscado mejorar el transporte,
incluso por medio de la movilización de la comunidad,
pero por lo general son de pequeña escala y no han sido
evaluados rigurosamente. 47,48
No hay evidencia sólida a gran escala que demuestre que
la prestación adecuada solamente de un paquete de
atención obstétrica de emergencia, con o sin una estrategia
para eliminar las barreras, pueda producir un descenso
considerable de la mortalidad materna. La capacidad de
brindar una atención obstétrica adecuada y oportuna es,
sin embargo, lo mínimo que un sistema de salud está
éticamente obligado a garantizar para comenzar a enfrentar
la mortalidad materna.
Estrategias que complementan aquéllas
dirigidas al período intraparto
Las estrategias de atención del intraparto son reconocidas
como el enfoque prioritario para la reducción de la
mortalidad materna pero también es importante
considerar el rol de las estrategias complementarias con
otros grupos objetivo, tales como las mujeres embarazadas
o las mujeres que no desean embarazarse. Reconocemos
el potencial de cuatro de dichas estrategias—la atención
prenatal, la atención posparto, la planificación familiar y
el aborto en condiciones seguras—pero también
comentamos otras estrategias más amplias relacionadas
con la salud de la mujer y el desarrollo en sí mismo.
Mientras una estrategia de atención del intraparto es
universalmente relevante, algunas complementarias
28 Lancet 2006; 368: 1284–99

tienen una relevancia que varía ampliamente en los
diferentes países, en función de los perfiles de salud y de
los factores sociales, culturales y políticos. Es más,
algunas de estas estrategias complementarias se valoran
según otros resultados—no solamente de mortalidad
materna—y tienen menor potencial para afectar la
mortalidad que las estrategias de atención del intraparto.
Atención prenatal
La naturaleza y el fundamento de la atención prenatal se
describen en el panel 4. Hay pruebas fehacientes de la
eficacia de las intervenciones únicas que pueden
brindarse a mujeres en preparto, 49 y de la efectividad que
tienen cuatro o cinco contactos de atención prenatal en
centros de salud para distribuirlas a la mayoría de las
mujeres. 50 Sin embargo, los paquetes de intervenciones
preparto tienen un potencial limitado para afectar las
razones de mortalidad materna. La identificación de
casos de alto riesgo durante la atención prenatal, como
forma de seleccionar a las mujeres para la atención
intraparto en centro de salud, no fue efectiva ni para
mujeres que tuvieron riesgo alto ni para aquéllas que
tuvieron riesgo bajo cuando se presentaron por primera
vez para recibir atención prenatal. 51 De la misma manera,
la selección durante el preparto por parte de parteras
tradicionales, basándose en riesgos demográficos—por
ejemplo, edad, paridad—ha demostrado ser ineficiente y
podría desbordar los centros de referencia. 52
La baja calidad de la atención prenatal de rutina, en
términos de prevención, diagnóstico o tratamiento de
complicaciones, se ha detectado ampliamente por medio
de los estudios observacionales. 53 A pesar de esto, existen
niveles altos de cobertura de la atención prenatal en
general, incluso en los países pobres: en promedio, 68%
de las mujeres embarazadas realizan al menos una visita
de atención prenatal. 54 Esta cobertura tan alta se explica
en parte por la existencia de múltiples puntos para la
provisión del servicio, un costo bastante bajo, y una
ventana de tiempo amplia para solicitar la atención. Es
más, si bien existen diferencias en la adopción de la
atención prenatal según los niveles de pobreza, 55 éstas
rara vez son tan marcadas como las diferencias en la
adopción de atención calificada durante el parto. 56,57
Atención posparto
Durante el período de posparto pueden surgir problemas
físicos, sociales y mentales, que indican la necesidad de
estrategias que abarquen paquetes de intervención tanto
preventivos como curativos. Para las afecciones con
riesgo de vida durante o después del parto, las estrategias
que incluyen paquetes de atención obstétrica de
emergencia son la opción más efectiva y eficiente. El
riesgo de muerte, sin embargo, se reduce en forma
gradual dos días después del parto, por lo cual los medios
y los tiempos óptimos para la distribución de la atención
posparto de rutina a lo largo de un período de seis
semanas no están claros, más allá de la recomendación
de que es necesario que las estrategias de atención
intraparto cubran el período de altísimo riesgo de hasta
24 horas después del alumbramiento.
Existe poca evidencia sobre el contenido de los paquetes
de intervención para la atención posparto de rutina para
la madre, o sobre cómo aprovechar los medios de
distribución de intervenciones de atención neonatal
como una oportunidad para brindar atención a la madre. 13
Sugerimos que se explore la prioridad de estas ideas para
la investigación, algo particularmente urgente en
poblaciones con una carga considerable de complicaciones
maternas indirectas, como el VIH/SIDA. 58
Planificación familiar
Con frecuencia, la prevención primaria se publicita como
la medida de salud pública ideal, sin embargo, su
utilización para la reducción de la mortalidad materna
tiene poca fuerza (planificación familiar 59 ), es
políticamente inaceptable para ciertos gobiernos y
donantes (aborto inducido), o tiene una efectividad
dudosa (intervenciones en salud en general). Gran parte
de la discusión sobre estrategias para reducir la mortalidad
materna se concentra en la detección temprana de
problemas y la prestación inmediata de tratamientos para
impedir que se transformen en riesgos de vida, o en
tratamientos de complicaciones de riesgo de vida para
impedir la muerte. Los resultados adversos en el embarazo
están condicionados por el embarazo mismo, por lo cual
es posible separar la prevención en dos etapas: la
prevención del embarazo mismo y la prevención de los
factores de riesgo por complicaciones y enfermedades.
Decir que sin el embarazo no habría muerte materna
parece obvio, pero dado que el embarazo es un requisito
absoluto para la mortalidad materna, la prevención del
embarazo es una forma efectiva de prevención primaria,
si bien una que se aplica a un grupo objetivo restringido:
el de las mujeres que no desean más hijos.
Los nacimientos de paridad alta y en mujeres muy
jóvenes o mayores plantean riesgos mayores de
mortalidad materna. Estos patrones de fecundidad
pueden cambiarse potencialmente por medio de la
planificación familiar, pero el efecto total no parece ser
sustancial. 60,61 Los resultados sobre si los intervalos de
2–5 años entre nacimientos reducen la mortalidad
materna son contradictorios, 62,63 aunque están definitivamente
asociados a mejores resultados fetales. 64
En todo el mundo se han implementado programas de
planificación familiar consistentes en alrededor de una
docena de tecnologías anticonceptivas eficaces (incluida
la anticoncepción de emergencia) y una variedad de
medios de distribución: las estrategias tradicionales
basadas en centros de salud, las clínicas móviles, la
distribución comunitaria y el mercadeo social. 18 Aunque
hay un pequeño riesgo asociado con la anticoncepción,
todos los métodos son más seguros que el embarazo y el
parto. Globalmente, la cobertura de la anticoncepción es
de 61%, mientras las necesidades no satisfechas de
Serie
Lancet 2006; 368: 1284–99 29

Serie
anticoncepción van de 6% en Europa a 23% en África
Subsahariana. 65 A nivel mundial, 41% de los embarazos
son no planeados, y 22% de éstos resultan en abortos
inducidos. 66 Estos datos indican que entre un cuarto y
dos quintos de las muertes maternas podrían eliminarse
si se evitaran los embarazos no planeados y no deseados.
Aborto en condiciones seguras
El fracaso en la prevención de embarazos no deseados
lleva a algunas mujeres a inducir el aborto. La mortalidad
asociada con la terminación médica del embarazo en un
entorno seguro es más baja que la asociada con el parto a
término. En contraste, la mortalidad debida a abortos en
condiciones de riesgo puede ser considerable, y se estima
en 330 por cada 100.000 abortos inducidos a nivel mundial,
lo que contribuye a cerca de 13% de las muertes maternas. 66
Se dispone de tecnologías seguras para la inducción del
aborto, incluyendo abortos médicos (por ejemplo, con
mifepristona o misoprostol), aspiración por vacío y
legrado. En sitios donde sea legal, y política y culturalmente
aceptable, el aborto médico podría, en potencia, practicarse
en el hogar y alcanzar una gran cobertura, evitando así
una proporción considerable de muertes maternas.
Algunos países en desarrollo, como Sudáfrica, han
cambiado su legislación para asegurar un acceso más
amplio al aborto en condiciones seguras. En otras
naciones, los programas se orientan a asegurar que el
aborto sin riesgo pueda realizarse bajo circunstancias
Madre reciente y bebé: beneficiarios de la atención calificada en un centro de
salud urbano, Burkina Faso
específicas, como después de una violación o en el caso
de una malformación fetal grave. La atención de
complicaciones posaborto debería cubrirse con los
paquetes de atención obstétrica de emergencia,
independientemente del estatus legal del aborto inducido.
Mundialmente, la mayoría de las mujeres viven en países
en los cuales el aborto inducido se permite en una amplia
variedad de casos, pero en algunas de esas naciones sigue
existiendo una gran necesidad insatisfecha, pues el
derecho de las mujeres a un aborto seguro está
severamente restringido. 66 Si las estrategias de aborto
inducido fueran aceptables en un país, deberían ser una
prioridad sólo precedida por la planificación familiar.
Estrategias más amplias relacionadas o no con la salud
La preexistencia de mala salud es un factor de riesgo para
la mortalidad materna, especialmente por causas
indirectas. Por lo tanto, todas las mejoras en el estado de
salud general ayudan a prevenir algunas complicaciones
y muertes. Estos argumentos se utilizan ampliamente en
caso del estado nutricional, ya que se cree que mejoras
en los niveles de hemoglobina, calcio o yodo pueden
reducir los riegos de desarrollar hemorragias,
preeclampsia o parto obstruido. La evidencia en este
sentido es sin embargo débil y, de hecho, un exceso de
nutrición en forma de obesidad es más problemático que
la desnutrición. Se estima que el efecto que puede tener
la prevención de estos riesgos sobre las tasas de
mortalidad es pequeño. Sin embargo, en contextos con
altos niveles de mortalidad materna—entre 1.000 y 500
por cada 100.000 nacidos vivos—, con escasos servicios
de atención intraparto, no queda claro si la variabilidad
en la magnitud se origina en un acceso variable a los
servicios obstétricos de emergencia o en una divergencia
de otros factores, entre los que se incluye el estado
general de salud. La mejora en los niveles de vitamina A
ha demostrado—en una prueba aleatoria—que puede
reducir la mortalidad materna en un 40% en sitios donde
ésta es deficiente, pero este efecto debe aún ser verificado.
Por último, la prevención o tratamiento de las infecciones
(por ejemplo, infecciones por estreptococos que causan
enfermedad cardíaca reumática, o VIH, sífilis o malaria)
o de las enfermedades crónicas (diabetes y asma) puede
ayudar a reducir las muertes maternas indirectas. El
efecto potencial de este tipo de medidas es aún incierto,
aunque algunas series históricas, en Malasia y en
Sri Lanka por ejemplo, insinúan que los programas de
control de la malaria pueden jugar un rol importante.
Conclusiones
En este artículo apuntamos a replicar para la supervivencia
materna lo que otras especialidades dentro de la salud
pública a nivel internacional han hecho tan bien: eliminar
las complejidades sobre qué hacer, y de esa manera
eliminar las excusas para la inacción. Y como en otras
especialidades, esa eliminación implica simplificar los
temas, haciendo suposiciones heroicas y un uso audaz de
30 Lancet 2006; 368: 1284–99

las reivindicaciones y el lenguaje. Por cierto que la
realidad es más compleja: la toma de decisiones con
recursos de salud escasos es cuestión de política, valores
y recursos, y no se tiene toda la evidencia necesaria. 69–71
Pero la aceptación de la mortalidad materna como el
resultado clave hace que los temas y las decisiones se
vuelvan mucho más claros.
En vista de la secuencia de planteos audaces que
realizamos en el panel 1, el proceso de toma de decisiones
deberá lidiar con prioridades relativas y el marco de tiempo
disponible. Proponemos que la prioridad principal sea
que las mujeres tengan la opción de dar a luz en centros
de salud, en otras palabras, por medio de una estrategia de
atención del intraparto en centros de salud. Los países en
los cuales este enfoque ya fue implementado tienen
razones de menos de 200 muertes por cada 100.000
nacidos vivos, en algunos casos aún menores. No
sostenemos que el vínculo aquí sea sin reserva y
directamente causal y que una estrategia de atención del
intraparto en centros de salud podrá por sí sola alcanzar el
ODM-5. Más bien, sobre la base del conocimiento actual,
recomendamos ésta como la estrategia ideal o la mejor, y
sugerimos que sin esta estrategia es poco probable que
haya una reducción considerable en las tasas de mortalidad
materna en los próximos 10 a 20 años.
La implementación de una estrategia de atención del
intraparto en centros de salud no puede lograrse de la
noche a la mañana, y una pregunta legítima es qué hacer
entre tanto. El papel de las estrategias complementarias
es más fácil de abordar, ya que no comparten el mismo
grupo objetivo y, más allá de competir por recursos,
aumentan más que socavan el progreso de una estrategia
de atención del intraparto en centros de salud. Si ya se
están implementando estrategias complementarias, el
tema es la escala de la inversión futura. Con una
disponibilidad infinita de recursos, la recomendación
sería implementarlas todas, aceptando que la estrategia
de aborto en condiciones seguras puede que no sea
aceptable en algunos países. El escenario más probable
es el de recursos limitados y, por lo tanto, los aportes para
una de esas estrategias complementarias deben verse
como un costo de oportunidad tanto para las estrategias
de atención del intraparto en centros de salud como para
otras complementarias. En términos de mortalidad
materna, sugerimos que las evidencias en relación con la
proporción de muertes evitadas, la eficacia de los paquetes
y la capacidad de lograr una cobertura alta apunta hacia
una priorización básica de la planificación familiar,
seguida (donde sea posible) del aborto sin riesgo, la
atención prenatal y la atención posparto (más allá de las
primeras 24 horas después del parto, que están incluidas
en la atención del intraparto).
Las estrategias de atención del intraparto necesitan
compensarse mejor, ya que se dirigen al mismo grupo;
no es posible aumentar la distribución de partos por
medio de una estrategia (por ejemplo, la estrategia de
atención del intraparto en centros de salud), sin disminuir
la cantidad de partos por medio de otra (por ejemplo, los
partos en el hogar con parteras tradicionales). El tema
entonces se vuelve nuevamente una cuestión de cantidad
de inversión.
Asegurar la prestación apropiada de la atención
obstétrica de emergencia es una característica esencial de
todas las estrategias de atención del intraparto, pero es
crucial el acceso oportuno y, por tanto, deben discutirse
las barreras físicas, culturales y financieras. Una opción
sería invertir en el contenido y la calidad del paquete de
intervenciones asociado, en lugar hacer cambios en la
cobertura. Sin embargo, esta opción está limitada por la
naturaleza misma de los medios de distribución. La
efectividad potencial de los paquetes de intervención
proporcionados por medios alternativos de distribución
es más alta para las estrategias en centros de salud,
seguidas por aquéllas de los asistentes calificados en el
hogar, y luego por los trabajadores comunitarios, las
parteras tradicionales y los legos. La mayor limitación
son la capacitación y las destrezas, el rasgo mismo que
caracteriza a los distintos asistentes del parto.
Una segunda opción es aumentar la cobertura de las
estrategias de intraparto más efectivas sin adoptar la más
efectiva, o sea la estrategia de atención del intraparto en
centros de salud. Sin embargo, una estrategia de atención
del intraparto que utiliza personal calificado en el hogar
necesita capacitar a más personal que una estrategia de
atención del intraparto en un centro de salud; requiere
un despliegue más complejo del personal y se enfrenta a
mayores limitaciones de supervisión y logística. Una
estrategia de atención del intraparto que utiliza
trabajadores de la salud en el hogar también requiere que
se capaciten muchos trabajadores, aunque los requisitos
de capacitación son menores cuando se emplea personal
calificado. Para ser efectiva, dicha estrategia también
necesita un aporte considerable de supervisión y logística,
y tiene la desventaja de que, a diferencia del personal
calificado, los trabajadores comunitarios de salud a la
larga no siempre pueden ser redistribuidos en centros de
salud. La atención del intraparto en el hogar, en particular
con personas legas, parteras tradicionales y trabajadores
comunitarios, recarga a las familias con gran parte de la
responsabilidad de reconocer las complicaciones y
organizar el transporte, o sea, en los menos entrenados o
diestros para estas responsabilidades. Si estas estrategias
alternativas aún no existen, entonces sostenemos que no
se justifica la inversión para implementarlas con el fin de
reducir la mortalidad materna. En su lugar abogamos
por la priorización de toda inversión futura para la
supervivencia materna en una estrategia de atención del
intraparto en centros de salud. Reconocemos que plantear
estos escenarios de manera audaz también quiere decir
hacerlo de forma sencilla, y que en última instancia las
principales interesadas—las mujeres y sus familias—
deben involucrarse, y los gobiernos nacionales deben ser
pragmáticos y equilibrar muchos factores para adoptar
dicha visión para el futuro.
Serie
Lancet 2006; 368: 1284–99 31

Serie
La palabra clave es visión. Al adherir al ODM-5, los
países han manifestado su visión. Pero eso no tiene
ningún sentido a menos que se traduzca en una clara
estrategia para lograrla. Durante los 20 años de abogacía
nacional e internacional por una maternidad sin riesgos,
se estima que 10 millones de mujeres murieron por
causas maternas. Que esto ocurra en un mundo en el
que declaramos que “sabemos qué funciona” 1 y que
“88–98% de las muertes maternas son evitables” 72 es
obsceno. Otras especialidades de la salud pública no
han sido tan temerosas en ser consecuentes con el
lenguaje de la abogacía planteando recomendaciones
claras sobre qué hacer, si bien en ocasiones le han
quitado relevancia a algunos temas importantes como
es el de qué manera se implementan eficazmente las
intervenciones. Para la mortalidad materna, la misma
comunidad de la maternidad sin riesgo, tan
comprometida con el progreso, ha sido demasiado
cuidadosa ante estas incertidumbres. Pero ¡ya basta! Si
la mortalidad materna es la prioridad acordada, entonces
¿qué estamos esperando?
Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet
Carine Ronsmans, Jo Borghi, Oona Campbell, Veronique Filippi,
Wendy Graham, Marge Koblinsky, y Anne Mills.
Declaración de conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a Zoe Matthews por su revisión rigurosa y aguda de una
versión más temprana de este artículo; a todos los participantes de la
reunión de revisión de la serie sobre supervivencia materna realizada en
Ginebra en enero de 2006, por sus útiles comentarios; a Julia Hussein,
Rudolf Schumacher, Liliana Risi, Rajesh Khana, Francois Couturier,
Holmfridur Gardarsdottir y Vincent de Brouwere por sus aportes
clínicos y programáticos; y a Emily Freeman, Lauren Foster y
Yadigar Coskun por su ayuda en la preparación del manuscrito.
El trabajo adicional para la serie recibió el apoyo directo del
Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido a través
de una subvención al School of Hygiene and Tropical Medicine de
Londres, y de la Initiative for Maternal Mortality Programme
Assessment. Las fuentes de financiación no influyeron en el contenido
de este artículo y no tienen responsabilidad alguna por la información
brindada o las opiniones expresadas en el documento. Oona Campbell
recibió financiación del School of Hygiene and Tropical Medicine de
Londres, y Wendy Graham de la Universidad de Aberdeen y la Iniciativa
para el programa de evaluación de la mortalidad materna (Initiative for
Maternal Mortality Programme Assessment).
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Lancet 2006; 368: 1284–99 33

Serie
Lancet 2006; 368: 1457–65
Publicado en línea
28 de septiembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
6736(06)69383-5
*La lista de miembros del Grupo
aparec e al final del informe
Éste es el cuarto de una Serie
de cinco artículos sobre
supervivencia materna.
Health Economics and
Financing Programme, London
School of Hygiene and Tropical
Medicine, Londres WC1E 7HT,
Reino Unido (J Borghi PhD,
Prof A Mills PhD); Institute of
Child Health, Londres, Reino
Unido (J Borghi); Department
of Obstetrics and Gynaecology,
University of Aberdeen,
Aberdeen, Reino Unido
(T Ensor PhD); Institute of
Health Policy, Sri Lanka
(A Somanathan DSc);
Department of Reproductive
Health and Research, OMS,
Ginebra, Suiza (C Lissner MBA)
Enviar correspondencia a:
Prof Anne Mills
anne.mills@lstm.ac.uk
Supervivencia Materna 4
La movilización de recursos financieros para la salud materna
Jo Borghi, Tim Ensor, Aparnaa Somanathan, Craig Lissner, Anne Mills, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna
de The Lancet*
La cobertura de servicios de salud materna costo-efectivos sigue siendo mediocre debido a niveles insuficientes de
oferta y demanda de estos servicios entre los sectores más pobres. Los hogares pagan un porcentaje excesivo de los
costos de servicios de salud materna, o no solicitan la atención porque no pueden pagarla. La evidencia existente
respalda el argumento a favor de la eliminación de las tarifas de usuario y la cobertura universal para las mujeres
embarazadas, particularmente para la atención durante el parto. Para tener éxito, los gobiernos también deben
reponer el ingreso perdido con la eliminación de las tarifas de usuario. Donde existan planes de aseguramiento será
necesario incluir la atención en salud materna en los paquetes de beneficios; además hará falta un diseño cuidadoso
para asegurar que las personas más pobres los adoptan. Los planes con vales deberán probarse en contextos de bajos
ingresos, y sus costos y relativa rentabilidad tendrán que ser evaluados. Es necesario investigar sobre métodos para
financiar los costos derivados del transporte y el tiempo. La inversión actual en salud materna es insuficiente para
cumplir con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), y se necesitan muchos más recursos para incrementar
la cobertura de los servicios de salud materna y crear una demanda. Las estimaciones internacionales existentes son
demasiado burdas para utilizarse en la planificación a nivel nacional, ya que las necesidades de recursos son variadas;
primero, deben desarrollarse presupuestos en cada país. Los donantes tienen que aumentar sus contribuciones
financieras a la salud materna en los países de bajos ingresos para ayudar a paliar las carencias de recursos. El
seguimiento a los recursos, a nivel de los países y de los donantes, ayudará a que tanto países como donantes asuman
la responsabilidad frente a sus compromisos de cumplimiento con el ODM sobre salud materna.
La escasez de recursos es una limitación importante
para lograr que todas las madres reciban sin demora las
intervenciones necesarias. La demanda de servicios se
ve afectada por barreras financieras, que interactúan
con barreras geográficas y culturales. La combinación
de éstas con una calidad inadecuada de la atención en el
sector formal de la salud, actúa para desestimular el uso
del servicio. 1 Por ejemplo, sólo en la mitad de los casos a
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Realizamos búsquedas en PubMed, Popline, Embase, IBSS,
Paho y Lilacs entre 1990 y el 31 de julio de 2004. Los términos
de búsqueda utilizados fueron: (Mother* O Matern* O
Newborn O Neonat* O reproduct* O obstetric) y (fee O fees O
charge O charges O insurance O insured O financ* O reform) y
(Africa O Asia O Latin O Caribbean O Soviet O Eastern Europe).
En virtud de las numerosas reformas que se sucedieron en la
década de 1980, no incluimos los estudios publicados antes
de 1990. Las búsquedas se limitaron a publicaciones en
idioma inglés que tratan sobre seres humanos. También
revisamos los sitios web de destacadas organizaciones
internacionales que trabajan en salud reproductiva (Banco
Mundial, OMS, Partnerships for Health Reform, International
Planned Parenthood Federation, Population Council,
Measure, Frontiers, Fondo de Población de las Naciones
Unidas, Unicef y la Organización Panamericana de la Salud).
Se revisaron las listas de todas las referencias identificadas en
busca de estudios adicionales. Todas las referencias relevantes
fueron extraídas a un archivo Endnote.
nivel mundial está presente durante el parto una persona
calificada para actuar en caso de complicaciones.
Asimismo existen considerables inequidades en las
tasas de mortalidad materna y la cobertura de atención
en salud materna dentro y entre las regiones de escasos
recursos; la única excepción es Sri Lanka, donde
prácticamente no existen diferencias entre los grupos
de diferentes ingresos (ver el tercer artículo de esta
serie). Con respecto a la oferta de servicios de salud
materna, la baja inversión implica que hay una cantidad
insuficiente de profesionales de la salud debidamente
capacitados—los existentes cubren menos de 10% de lo
necesario en algunas zonas 2 —y centros de salud están
mal equipados. Con el fin de incrementar las
intervenciones en salud materna y reducir la carga
mundial de morbilidad materna es necesario un
esfuerzo concertado para llegar a quienes actualmente
están excluidas de dicha atención.
En este artículo comenzamos presentando el argumento
a favor de la inversión en salud materna. Luego
consideramos cómo se pueden canalizar los recursos
financieros hacia la salud materna dentro de los países, y
examinamos las limitaciones y los éxitos de los
mecanismos convencionales de financiación, así como
de algunos métodos alternativos para prestar servicios de
calidad y garantizar el acceso a los pobres. Aunque mucho
se ha debatido acerca de la financiación de los servicios
de salud en general, con la excepción de un estudio, 3
hasta la fecha no se han discutido las repercusiones de
los distintos mecanismos de financiación para la salud
materna. Concluimos con un resumen de los recursos
34 Lancet 2006; 368: 1457–65

financieros adicionales que se necesitan para la
ampliación a gran escala de servicios eficaces de salud
materna, y analizamos los mecanismos para lograr la
disponibilidad de estos recursos. En el panel 1 se
muestran algunos mensajes clave.
¿Por qué invertir en la salud materna?
El argumento a favor de la inversión en salud materna es
poderoso. Además de la comprobada eficacia y
rentabilidad de muchas intervenciones en salud
materna, 4–6 existen numerosos beneficios como las vidas
maternas salvadas. 3 La mayoría de las intervenciones
maternas también benefician directamente a los niños
recién nacidos en cuanto a la reducción de la mortalidad
y la morbilidad. 7 Una vida materna que se salva también
favorece a los hijos mayores. Se ha sugerido que los hijos
cuyas madres mueren corren un riesgo de muerte entre
tres y diez veces mayor que aquéllos cuyas progenitoras
viven. 2 La inversión en salud materna también tiene
valiosos beneficios para la equidad, ya que las diferencias
en mortalidad materna reflejan las enormes discrepancias
existentes entre las personas ricas y las pobres,
tanto dentro de cada país como entre distintas naciones. 8,9
Las personas pobres son especialmente vulnerables
durante el embarazo; tienen un acceso menor a dinero
en efectivo y viven a mayor distancia de los centros de
salud, lo cual limita las opciones de atención en salud a
su disposición. Abordar la salud materna contribuye, por
lo tanto, a los esfuerzos nacionales e internacionales por
aliviar la pobreza. 10 Las estrategias para fortalecer la
maternidad sin riesgo también lograrán una mejora más
amplia de los servicios de salud. 11 De hecho, se han
empleado indicadores de salud materna para rastrear el
desempeño de los sistemas de salud 12,13 en función del
acceso de las personas pobres, la equidad de género y la
eficacia institucional. 10 En consecuencia, es probable que
la inversión en los servicios de salud materna tenga
efectos positivos en la prestación de los servicios de salud
en general.
La canalización de recursos financieros hacia la
salud materna
La prestación de servicios eficaces de salud materna
requiere dinero para financiar el personal, los
medicamentos, los suministros médicos y los alimentos. 14
Estos costos variarán según si el parto se atiende en un
centro de salud o en la casa. La atención en un centro de
salud implica costos financieros adicionales para el hogar
en términos de costos de viaje y tiempo tanto del/la
paciente como de sus acompañantes; éstos están sujetos
a una variación temporal. 15 En el presente estudio, sobre
la base de una revisión sistemática de estudios publicados
e inéditos sobre financiación y salud materna (consulte la
estrategia de búsqueda), presentamos evidencia sobre
cómo se financian estos costos en la actualidad y cómo
ofrecer una mayor protección financiera a las personas
más pobres.
Panel 1: Mensajes clave
La mayoría de los países tienen al menos tres
mecanismos para financiar los servicios de salud
materna. Por lo común existe un mecanismo de
financiación principal, como los ingresos fiscales o el
seguro social de salud, en combinación con algunos
cargos a los usuarios (formales e informales) y la
financiación comunitaria suplementaria para servicios y
componentes específicos del sistema de salud. En la
mayoría de los países de bajos ingresos, el financiamiento
para la atención de la salud materna se comparte entre el
Estado (mediante los ingresos fiscales) y los hogares.
Tarifas de usuario
Se ha demostrado, casi sin excepción, que las tarifas de
usuario perjudican a las personas pobres pues les
impiden acceder a la atención necesaria; la salud materna
no es la excepción. Aunque en principio las tarifas de
usuario pueden emplearse para asegurar un uso
adecuado del sistema de referencias, mejorar la calidad
de la atención y reducir la demanda frívola, 16 son
problemáticas para servicios como la salud materna, cuya
demanda es insuficiente. Cuando se cobran tarifas por
los servicios de salud materna, los hogares pagan una
proporción considerable del costo de los servicios en
centros de salud. 3 Aun cuando no se perciban costos
formales, se pueden generar costos extraoficiales y
adicionales. La situación se agrava con el parto—el evento
más costoso durante el embarazo—y el período posparto,
y más aún en los partos complicados, que suelen costar a
los hogares entre tres y diez veces más que los normales.
El costo de los partos complicados es con frecuencia
catastrófico, definido como superior a 10% del ingreso
anual del hogar. 17 En la tabla 1 14,18–21 se exhiben los costos
del parto como proporción del producto bruto interno
anual por persona; esta medida se utiliza como
aproximación al ingreso individual, del cual los costos de
la atención durante el parto representan una proporción
sustancial. Varios estudios han señalado que las mujeres
deben adquirir materiales, como lejía para esterilizar los
equipos, sábanas de cama, gasa, guantes y toallitas
Serie
• El argumento a favor de la inversión en atención es salud materna es contundente
• Los hogares necesitan protección financiera para que se motiven a buscar atención
médica, especialmente en el caso de las personas más pobres
• Las tarifas de usuario perjudican a las personas más pobres
• La eliminación de las tarifas y la financiación de los servicios maternos a través de las
rentas generales del Estado son una forma prometedora de aumentar la cobertura
entre las personas más pobres, siempre que se cumplan ciertas condiciones
• Los planes de seguro de salud procuran cubrir a las personas más pobres
• Las estrategias dirigidas a poblaciones específicas han sido eficaces, pero se necesita
más evidencia procedente de los países de bajos ingresos sobre su costo y su efectividad
• Los países deben elegir estrategias de financiación adecuadas a su contexto local, calcular
las necesidades de recursos nacionales para implementar las estrategias, cabildear para
conseguir fondos adicionales y demostrar que los fondos se utilizan con eficacia
Lancet 2006; 368: 1457–65 35

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Serie
sanitarias cuando son admitidas en un centro de salud
para el parto. 18,19 El proceso de obtención de los materiales
y los medicamentos necesarios puede demorar el acceso
a la atención oportuna. 22 Con frecuencia, los alimentos
para la paciente son proporcionados por sus familiares; 14
además se da obsequios o propinas a los miembros del
personal, 19 o éstos pueden solicitarlos.
El uso de los servicios de salud materna es sumamente
sensible a las tarifas oficiales cobradas. Varios informes
muestran que el uso descendió a partir de la incorporación
de las tarifas de usuario. 23–26 La situación es especialmente
grave para las personas de escasos recursos. En Nepal,
los más pobres tienen dos veces más probabilidades que
los menos pobres de reducir el uso de los servicios de
salud infantil en respuesta al incremento del precio. 27
El único estudio que mostró un incremento en el uso
luego de la incorporación de las tarifas se realizó en
Camboya. 28 Se fijaron tarifas inferiores a los cargos
extraoficiales preexistentes, y los ingresos generados se
utilizaron como complemento de los salarios del
Una mujer embarazada se toma el peso en una clínica de Burkina Faso
Año Producto interno bruto anual
por persona en 2006 (US$)
Parto normal en hospital Cesárea o complicaciones
Costo (US$) % de producto interno
bruto por persona
Costo (US$) % de producto interno
bruto por persona
Benín19 2002 530 15–36 3–7% 60–269 11–51%
Ghana19 2002 380 19–23 5–6% 59–132 16–35%
Tanzania18 1997–98 330 9* 3% 10 3%
Bangladesh (rural) 21 2000–01 278 31* 11% 250–385 90–138%
Bangladesh
(urbano) 20
1995 278 32* 12% 118 42%
Nepal14 2004 260 67* 26% 132 51%
Costos calculados en US$ a precios de 2006. *Incluye costos de transporte.
Tabla 1: Costos para los hogares de la atención durante el parto por país
personal. También se adoptó un plan de exenciones que
se aplicó a entre 4 y 7% de los pacientes durante el
estudio. Sin embargo, de manera más general, las
exenciones dirigidas a un segmento de la población
tienen escasa evidencia de éxito.
Uno de los factores que limitan el uso de los servicios de
salud materna ante la presencia de tarifas es la incapacidad
de los hogares para acceder al dinero en efectivo en el
momento necesario, especialmente en las zonas rurales,
donde la agricultura de subsistencia se caracteriza por la
incapacidad temporal o zafral de realizar pagos. Al parecer,
ésta fue una limitante importante para entre 40 y 50% de
los hogares de África Occidental. 29 Las limitaciones de
recursos no son exclusivas del medio rural. En el
Bangladesh urbano, 51% de las familias carecían de
suficiente dinero en efectivo para pagar un parto normal y
74% no tenían suficiente para una cesárea, en ambos casos
debieron pedir prestado a un prestamista o un familiar. 20 El
tiempo dedicado a la búsqueda de dinero puede retrasar la
decisión de solicitar la atención y reducir el acceso
oportuno, 30 con consecuencias potencialmente graves para
la salud materna. Estudios en Nepal y Bangladesh
muestran que, aunque el monto pagado por un parto
normal en el hospital no fue diferente según grupos de
ingreso, las personas pobres pagaron significativamente
menos que las menos pobres a una partera tradicional
durante el parto domiciliario. 31,32 Estos resultados sugieren
que los hogares ejercen más control sobre el precio que
pagan en la casa que sobre el que pagan en el hospital.
En principio, el embarazo dura un tiempo suficiente
como para que los hogares ahorren el dinero necesario
para pagar los servicios de atención. No obstante, la gran
dificultad para prever el resultado del parto (que varía
desde un parto normal a uno quirúrgico con
complicaciones graves) implica que el precio final de la
atención sea incierto, lo cual puede desalentar el ahorro
por parte de los hogares. 14
La eliminación de las tarifas y los ingresos fiscales
En algunos países y regiones como por ejemplo Sri Lanka,
Malasia 33 y Kerala, India, 34 las rentas fiscales generales
36 Lancet 2006; 368: 1457–65

financian la cobertura universal de los servicios de salud
materna, junto con otros servicios de salud. En estos
lugares se prestan servicios de salud pública a bajo costo
a través de una extensa red de centros de salud, que logra
una cobertura equitativa de los servicios 34 y buenos
resultados de salud materna. Sin embargo, la realidad en
la mayoría de los países de bajos ingresos es que, aunque
la intención sea proporcionar financiación universal a
través de los impuestos para servicios esenciales, como la
salud materna, en la práctica una parte considerable de la
carga financiera recae sobre los individuos.
Reconociendo la necesidad de proteger a las mujeres
de los costos del parto, y las características específicas de
la salud materna en comparación con otras condiciones
de salud, varios países han eliminado las tarifas para
madres e hijos proporcionando cobertura universal,
financiada por medios públicos, a la atención en salud
materna (por ejemplo, Ghana, 35 algunos distritos de
Nepal [panel 2] y Sudáfrica 36,37 ). En Uganda se eliminaron
las tarifas de todos los servicios de atención de salud. 38 No
obstante, como los ingresos de las tarifas de usuario
pueden ser un porcentaje importante del presupuesto
del centro de salud (por ejemplo, 38% en Nepal, 39 35% en
Burkina Faso, 26% en Ghana y 14% en Indonesia 40 ), es
necesario aumentar la financiación estatal para evitar el
riesgo de escasez de medicamentos y suministros
médicos, 41 y reducir la posibilidad de un incremento en
cargos informales. En Ghana, la reducción de la deuda
resultante de la Iniciativa para los Países Pobres Muy
Endeudados será canalizada a las exenciones maternas.
La creciente carga de trabajo que enfrentan los
profesionales de la salud es otra amenaza para la eficacia
de una política de eliminación de las tarifas, pues tiene
consecuencias sobre la motivación del personal y la
calidad de la atención. Por ejemplo, el incremento de la
mortalidad materna en un hospital terciario de Sudáfrica
se atribuyó en parte a la carga adicional de pacientes
resultante de la eliminación de tarifas, que no fue
compensada con un incremento adecuado de personal e
infraestructura. 42 Se puede ayudar a mitigar este tipo de
situaciones mediante la adopción de incentivos
financieros adecuados para desalentar costos informales
y asegurar el personal y la capacidad de infraestructura
suficientes para manejar el crecimiento de la demanda,
orientando a los pacientes hacia el proveedor más
eficiente. 41
La eliminación de tarifas para los servicios de salud
materna ha sido eficaz para aumentar en 4,6% el número
promedio de partos programados en Sudáfrica. 36 La
política en Ghana es de reciente aplicación, pero los
primeros indicadores sugieren que la disponibilidad de
efectivo a nivel local será clave para que la iniciativa
prospere.
Aseguramiento
Contar con un seguro exige a los hogares hacer un pago
previo fijo, a cambio de minimizar (los asociados quizá
Serie
Panel 2: Eliminación de las tarifas de usuario para la atención durante el parto: Ghana y
Nepal
Ghana y Nepal están aplicando políticas de financiación con el objetivo expreso de reducir
las barreras financieras que impiden el acceso a la atención durante el parto.
El gobierno de Ghana adoptó una política de atención gratuita durante el parto para
todas las mujeres. Esta política se financiará con parte del dinero liberado con la reducción
de los pagos de la deuda logrado gracias a la Iniciativa para los Países Pobres Muy
Endeudados. La política se ha extendido gradualmente y los resultados iniciales sugieren
que fue bien recibida por el personal médico y las mujeres, y que generó un incremento de
los partos institucionales. Una interrogante fundamental tiene que ver con la
disponibilidad de fondos luego de un desembolso inicial de recursos, pues se han
detectado problemas con el flujo de efectivo en varias regiones (datos inéditos).
En Nepal, el gobierno respondió a los hallazgos de las investigaciones que mostraban
que los costos financieros de la atención durante el parto, especialmente los de
transporte, eran considerables y actuaban como una barrera para su objetivo de extender
la cobertura de atención calificada durante el parto. La nueva política, implementada a
partir de julio de 2005, proporciona un pago en efectivo a todas las mujeres para mitigar
los costos del transporte (los cuales varían según la topografía de la zona), un incentivo
para que personal calificado supervise el parto y, en los distritos más pobres, partos
gratuitos en los centros de salud. Aunque la política fue adoptada en todo el país, en la
práctica menos de la mitad de los distritos la implementaron durante el primer año. Se ha
verificado cierto incremento en la atención calificada, pero es demasiado pronto para
atribuir este efecto a la política de distribución de costos.
Aunque la política de Ghana sólo cubre los costos institucionales, la política de Nepal
reconoce que los costos que recaen sobre las madres son una barrera importante,
especialmente en las zonas montañosas. Ninguna de estas iniciativas está dirigida a las
personas pobres, principalmente porque la evidencia señala que las políticas dirigidas
suelen ser ineficaces. En Ghana, la política es universal, mientras que en Nepal se
concentra en zonas del país conocidas por ser, en general, pobres. La experiencia de
ambos países indica que las políticas populares pueden—en general—desmoronarse con
facilidad debido a una financiación insuficiente, lo cual subraya la importancia de asegurar
un flujo de caja suficiente para estos programas.
tengan que pagar una fracción del costo al recibir
tratamiento) o evitar pagos inciertos pero posiblemente
catastróficos por el servicio en el momento de necesitarlo.
El seguro social de salud funciona con frecuencia a nivel
nacional y es obligatorio para ciertos sectores de la
población. En general, los planes de seguro social
brindan cobertura para una amplia gama de servicios
que incluyen la atención materna. Sin embargo, en
Bolivia se diseñó uno específico para brindar servicios
de salud materna e infantil. El plan logró elevar en 50%
el uso de servicios de atención prenatal y durante el parto
en los centros de salud públicos, especialmente en el
caso de las personas más pobres. 43 Empero, la
sustentabilidad financiera del plan boliviano quedó en
duda posteriormente debido a la subestimación de los
costos promediales. 43
Aunque varios países están adoptando o prevén adoptar
un sistema de seguro social de salud obligatorio, este
método de financiación aún tiene escaso desarrollo en
las regiones de bajos ingresos de África Subsahariana y
Asia Meridional. La extensión de la cobertura del seguro
obligatorio a las zonas rurales presenta dificultades
debido a la dispersión geográfica de los hogares, los bajos
Lancet 2006; 368: 1457–65 37

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Serie
Una mujer embarazada lleva una vasija de agua potable en Bangladesh
ingresos, el limitado empleo en el sector formal y la
escasa infraestructura de los servicios de salud. 44 Dadas
estas limitaciones, por lo general, estos planes tienen
dificultades para brindar cobertura a los pobres. 45,46
En cambio, en muchos contextos de bajos ingresos se
han desarrollado planes de seguro social comunitario
que funcionan de manera más informal y a menor
escala. Las contribuciones suelen ser voluntarias y fijas,
con la intención de mejorar el acceso a la atención al
reducir el costo en el momento en que ésta se requiere.
Los planes lograron elevar en un 45% las tasas de partos
asistidos de sus afiliadas en Rwanda 47 y en un 12% en
Gambia. 48 En la República Democrática del Congo se
reportó una tasa de partos siete veces superior entre las
afiliadas al plan en comparación con las no afiliadas. 49
Sin embargo, las primas fijas pueden limitar el acceso
de la gente pobre. En la República Democrática del
Congo, por ejemplo, las primas resultaron demasiado
caras para las personas que vivían a mayor distancia de
los centros de salud, así que las que no accedían eran las
más pobres. 49 El plan de Rwanda fomentó la equidad en
el uso (las personas así aseguradas reportaron un
número mayor de visitas que las no aseguradas), aunque
no fue evaluado específicamente en función del efecto
sobre la atención durante el parto, 50 ni se informó sobre
la asequibilidad de las primas. Una forma de fomentar
la equidad en el acceso es eximir a las personas pobres
del pago de las primas o vincular las primas con la
capacidad de pago. 51
Gran parte de la evidencia sobre el efecto de los planes
de aseguramiento comunitarios procede de programas
piloto que funcionan a pequeña escala. Por lo tanto, la
capacidad de éstos para ejercer un efecto real sobre las
consecuencias financieras de dar a luz es limitada. La
viabilidad financiera de los planes también puede ser
precaria, y con frecuencia se requieren subsidios del
Estado o de donantes para sustentarlos. Pudimos
identificar sólo uno que se autofinanciaba. 52 Asimismo,
muchos planes limitan el alcance de los servicios de
salud cubiertos al excluir la atención más cara (como la
del parto). El plan de seguro Vimo SEWA de Gujarat
(India), aunque abarca las complicaciones del embarazo
siempre que impliquen una internación hospitalaria
superior a las 24 horas, no cubre los partos normales
(comunicación personal, Kent Ranson, School of Hygiene
and Tropical Medicine de Londres, Reino Unido). Entre
los motivos para excluir la atención durante el parto se
incluyen el temor de que las primas sean inasequibles
para las personas más pobres de la comunidad, que las
mujeres en mayor riesgo sientan mayor tentación de
asociarse, y que la población asegurada ejerza una
demanda excesiva sobre el plan, especialmente para los
partos complicados, algo que lo tornaría insostenible en
el plano financiero. 34 Otra preocupación reside en que las
empresas fomenten las cesáreas para los partos cubiertos
por el seguro y así eleven los costos. La evidencia de Chile
y Sri Lanka indica que el incremento de las cesáreas en
las décadas de 1980 y 1990 está correlacionado con el
aumento en la proporción de nacimientos cubiertos por
el seguro. 53,54 Sin embargo, existen pruebas de que a las
mujeres les gusta que la atención durante el parto esté
incluida en el paquete del seguro y que están dispuestas
a pagar por ese beneficio. 55,56 Es posible abordar la
preocupación de que los hogares dejen de usar la atención
básica, introduciendo pequeños cargos por servicios
innecesarios o excluyendo ciertos beneficios del paquete
de servicios asegurados, como en Rwanda, donde los
partos normales en hospitales fueron excluidos del
paquete de beneficios. 47
Políticas dirigidas a las personas pobres
Se han adoptado y sometido a prueba varios métodos
novedosos dirigidos a generar la demanda entre las
mujeres pobres. 57–62 Es posible emplear transferencias
condicionadas de efectivo para madres de familias
previamente identificadas, como forma de apuntar a los
grupos pobres y marginados. Estos planes brindan
dinero a personas individuales u hogares, con la
condición de que utilicen servicios previamente
especificados. Estos programas aumentaron en un 8%
el uso de la atención prenatal durante el primer
trimestre del embarazo en México 57 y entre 15 y 20% en
Honduras, 58 especialmente en los hogares más pobres.
Aunque las transferencias condicionadas de efectivo no
superan las barreras del acceso, dado que el pago se
realiza contra la atención recibida, sí ayudan con el
pago puntual de los préstamos e impiden el
endeudamiento a largo plazo. En Nepal, además de
financiar los partos realizados en los centros de salud
de las zonas más pobres, el Estado brinda pagos en
efectivo a las mujeres que asisten a los centros de salud
y también a los proveedores 59 (panel 2).
38 Lancet 2006; 368: 1457–65

Eliminación de
tarifas mediante
ingresos fiscales
Grado de
experiencia
En el marco del Proyecto del Banco Mundial para los
pobres, 60 en varios países asiáticos se han empleado
esquemas con vales para generar demanda y aumentar el
acceso de las mujeres pobres a la atención en salud
materna y prenatal. Los planes apuntan a grupos
marginados específicos y los vales pueden canjearse por
servicios maternos gratuitos en los centros de salud
contratados previamente por el organismo que emite el
cupón. Este tipo de planes superan el problema del
acceso al dinero porque no exigen el pago de la atención
por adelantado. Así, el gasto del hogar se limita
exclusivamente a los costos (y la duración) del transporte.
Las licitaciones competitivas para contratar los centros de
salud pueden incluir incentivos para la atención de
calidad y la eficacia. 61 Sin embargo, aún no están
disponibles los resultados de la evaluación de estos
planes, así que no puede cuantificarse su efecto sobre el
uso de la atención en salud materna. Además, estos
planes fueron financiados hasta la fecha en gran medida
por fuentes donantes y funcionaron a pequeña escala,
por lo cual queda por comprobarse su eficacia, costos y
sustentabilidad financiera a gran escala.
Costos del transporte
Ninguno de los planes de financiación que hemos
analizado, aparte del de Nepal, cubre los costos de
transporte y tiempo, aunque éstos pueden ser importantes.
Los costos del transporte representan casi la mitad del
gasto total de un parto normal, según estudios en Tanzania 18
y Nepal, 14 y 25% del de un parto con complicaciones. 14 La
totalidad de los costos debidos al tiempo (de viaje y espera)
se estimó entre 9 y 14% del total del gasto de los hogares
por un parto en Nepal 14 y entre 65 y 93% en Tanzania. 18
Se han documentado varias iniciativas comunitarias
para recaudar fondos con el fin de mejorar el acceso al
dinero para pagar el transporte. Entre ellas, la generación
de fondos recaudados con préstamos de emergencia 62–64 y
la colaboración con grupos de transporte locales. 65–67 La
limitada evidencia indica que este tipo de iniciativas
pueden incrementar el uso de los servicios de salud
materna. Sin embargo, estos fondos presentan varias
limitaciones. Uno de los planes tuvo dificultades para
recaudar fondos y recuperó sólo entre 12 y 15% del
presupuesto del vehículo. 62 A menudo, los montos
generados son insuficientes para cubrir el costo del
transporte y los integrantes del hogar deben realizar
pagos posteriores. 63 Otra dificultad es asegurar que los
fondos se utilicen con eficacia y para el objetivo previsto.
Otros problemas son la administración de los fondos, el
seguimiento a los morosos y el mantenimiento de
registros. 67 Un fondo circulante para adquirir gasolina y
mejorar el transporte a los servicios obstétricos se acabó
en un año porque no existía la capacidad para realizar el
seguimiento a los morosos. 68 El éxito de este tipo de
planes depende de la movilización de la comunidad, cosa
que es más probable en comunidades con un liderazgo
fuerte. 62,64,66 La integración de este tipo de planes a
esquemas de crédito ya existentes operados por grupos
Serie
Ventajas Desventajas Condiciones para una implementación eficaz
Considerable Servicios asequibles para todos
Reduce la demora debida a la búsqueda de dinero
Protege contra el endeudamiento cuando se solicita
la atención
Generación más equitativa de ingresos
Aumenta el uso del servicio por las personas pobres
Evita la necesidad de exenciones sobre la base del
ingreso
Seguro Considerable Permite a los hogares pagar cuando puedan
Reduce la incertidumbre
Puede emplearse para fomentar las referencias
Transferencias
condicionadas de
dinero
Muy escasa Dirigidas a grupos específicos
Pueden estimular la calidad de la atención
Estimulan el uso de los servicios
Reducen la carga financiera de los hogares
Vales Muy escasa Dirigidos a grupos específicos
Pueden estimular la calidad de la atención
Estimulan el uso de los servicios
Reducen la carga financiera de los hogares
Fondos prestados
para costos de
transporte
Moderada Pueden emplearse para financiar los costos de
transporte y tiempo
Tabla 2: Resumen de las estrategias de financiación para la salud materna
Riesgo de cargos informales
Los hogares pueden no respetar el sistema de
referencias
No protege de los costos de transporte y tiempo
Capacidad limitada para manejar la demanda
adicional (carga de trabajo del personal de salud,
existencia de medicamentos e insumos médicos)
Las primas podrían no ser asequibles para las
personas pobres
El embarazo no es un riesgo habitualmente
asegurable
La sustentabilidad financiera de los planes es limitada
Los planes a pequeña escala no siempre pueden
compensar entre personas ricas y pobres
Los costos administrativos pueden ser altos
Difícil de asegurar que llegue suficiente dinero a los
centros de salud
Riesgo de mercado negro
Los costos administrativos pueden ser altos
Sustentabilidad financiera
Capacidad limitada para generar fondos
Capacidad limitada de gestión
Difícil de asegurar que el dinero se use para el
objetivo previsto
Los recursos perdidos deben reemplazarse por
ingresos fiscales adicionales
Inversión en salarios del personal,
medicamentos e insumos médicos
Subsidio estatal o de donantes o ambos
Subsidios transversales de otros servicios
Atención del parto incluida en el paquete
Primas variables según la capacidad de pago o
la región geográfica
Pueden incluirse costos de transporte
Necesidad de evaluación
Considerar el efecto de incluir los costos del
transporte
Necesidad de evaluación
Considerar el efecto de incluir los costos del
transporte
Movilización y apoyo de la comunidad para
gestionar la logística
Apoyo financiero del gobierno o los donantes
para asegurar la sustentabilidad
Lancet 2006; 368: 1457–65 39

Serie
Informe sobre la Salud
en el Mundo 2
Comisión sobre
Macroeconomía y
Salud 70
Número de
países incluidos
Intervenciones incluidas Cobertura
para 2015
75 67 intervenciones de
salud materna y prenatal
durante el embarazo, el
parto y hasta 42 días de
posparto
83 Atención prenatal,
tratamiento de
complicaciones durante
el embarazo, atención
calificada en el parto,
atención obstétrica de
emergencia y atención
posparto
Cálculo de costos
totales
73% US$ 1000 millones de
recursos adicionales
en 2006 aumentando
hasta US$ 6100
millones en 2015
(US$ 39 000 millones
en los próximos
10 años)
90% US$ 2100
(1600–2500)
millones en 2007
aumentando a
US$ 5500
(4300–6700)
millones en 2015
de mujeres podría servir para asegurar su sustentabilidad
y generar fondos comunes mayores.
En la medida en que la expansión de la infraestructura
facilite el acceso de las comunidades a los centros de
salud con equipamiento y personal suficiente, bajarán
los costos de transporte y de tiempo. 69 Sin embargo, este
proceso lleva tiempo y, entretanto, hacen falta más
medidas inmediatas para atender las limitaciones. La
tabla 2 muestra un panorama general de las estrategias
de financiación que ayudan a canalizar los recursos a la
salud materna, y un comentario sobre el grado de
experiencia documentada.
Los costos de ampliar los servicios de salud
materna a gran escala
Para aumentar la cobertura de los servicios de salud
materna es necesario abordar con urgencia la carga
financiera que soportan muchos hogares durante el
embarazo. La oferta de los servicios de salud materna
también debe incrementarse para satisfacer la demanda
adicional. Tomando 75 países prioritarios, para que se
cumplan los ODM, se calcula que será necesario capacitar
a unas 344.000 parteras adicionales—con un total de
700.000 para 2030—y mejorar las calificaciones de
140.000 profesionales de la salud a nivel primario y de
27.000 médicos a nivel terciario. 2 Debido a incentivos y
salarios insuficientes, las limitaciones de los recursos
humanos son especialmente graves en las zonas rurales
remotas, donde se necesitan mecanismos de apoyo para
el reclutamiento y la retención del personal.
Se han hecho varios cálculos del costo global o los
recursos anuales adicionales necesarios para ampliar las
intervenciones maternas eficaces a gran escala (tabla 3). 3
Costos por
persona
De US$ 0·22
a 1·18
De
US$ 0·36–0·58 a
0·89–1·40
Limitaciones Fuente de
información
sobre costos
Supuestos hechos para cerrar
brechas en cobertura,
incidencia y prevalencia
actuales.
Se usó remuneración actual del
personal; es improbable que
sea suficiente para reclutar,
retener y enviar al personal
donde sea más necesario en el
futuro.
Incidencia y prevalencia de
enfermedades se suponen
constantes.
Los costos de salud materna no
incluyen el costo de aumento
de salarios o costos indirectos,
incluidos sólo en el cálculo para
el paquete completo de las
intervenciones.
Fuente de
información
sobre eficacia
OMS Choice Encuestas
ENDESA;
Promedios
regionales de la
Carga Global de
Enfermedad;
opinión de
experto de OMS
Ídem
Revisión de la
literatura
Revisión de la
literatura
Los costos del Informe sobre la Salud en el Mundo y la Comisión sobre Macroeconomía y Salud no son fácilmente comparables. Tienen supuestos distintos sobre el tamaño de la población (75 países frente a 83) y
la cobertura final de los servicios de salud materna en los países (73% frente a 90%). Los costos de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud se calculan al nivel de distrito y excluyen los costos incurridos en
niveles más altos.
Tabla 3: Cálculos del costo de incrementar las intervenciones de salud materna eficaces
El Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 calculó el
costo por persona entre US$ 0,22 y 1,18, 2 mientras que la
Comisión sobre Macroeconomía y Salud lo estimó entre
US$ 0,36 y 1,40. 70 En términos agregados, el Informe
sobre la Salud en el Mundo estimó la necesidad en
US$ 1.000 millones adicionales en 2006, cifra que
aumentaría a US$ 6.100 millones en 2015. 2 La Comisión
sobre Macroeconomía y Salud calculó que en 2007 se
necesitarían US$ 2.100 millones adicionales, que
aumentarían a US$ 5.500 millones en 2015. 70 Esta cifra
representa entre 12% y 15% del total de los costos a nivel
de distrito para ampliar la cobertura de un paquete de
intervenciones de alta prioridad, como por ejemplo la
prevención y el tratamiento de la malaria, el VIH, la
tuberculosis y las enfermedades infantiles. El costo
recurrente por persona para alcanzar 99% de la cobertura
con servicios infantiles y prenatales combinados se
estimó en US$ 1,48. 71
Del total de costos del Informe sobre la Salud en el
Mundo, se calcula que los medicamentos y los suministros
médicos se llevan la mayor proporción (48%), seguidos
de los salarios del personal (25%) y el desarrollo del
sistema de salud (incluidos el reclutamiento, la
capacitación y la infraestructura; 22%). 2
Ninguno de los conjuntos de estimaciones toma en
cuenta la necesidad de incentivos para el personal
(aunque el total de los costos de la Comisión sobre
Macroeconomía y Salud sí daba margen para el aumento
de los salarios). Incentivar la remuneración del sector
público con el fin de alentar la atención adecuada es uno
de los elementos más importantes y, sin embargo, más
descuidados en la mayoría de las proyecciones financieras.
Es necesario además para asegurar la retención del
40 Lancet 2006; 368: 1457–65

personal en las zonas rurales y mejorar la calidad de la
atención. 72 La inclusión de estos costos puede aumentar
considerablemente los fondos necesarios. Es ineludible
revisar los acuerdos internacionales, como los del Fondo
Monetario Internacional, para asegurar que no limiten
excesivamente la capacidad del gobierno para reclutar
personal adicional o subir los salarios. 73,74
La evidencia sobre el costo de incrementar la demanda
de los servicios de salud materna es escasa. Estos costos
dependerán tanto del método utilizado (transferencias de
dinero vs. eliminación de las tarifas o el seguro) como del
incremento proporcional de la demanda (la cantidad de
beneficiarios). El costo de proporcionar transferencias de
dinero en Nepal se presupuestó en £ 5,95 millones
(US$ 9,91 millones) a lo largo de 5 años. 59 Este costo se
basó en un incremento anual previsto en el uso del
servicio de 3,5% para los partos tanto domiciliarios como
institucionales. Si suponemos una población de
24 millones de personas, eso equivale a £ 0,05 (US$ 0,08)
anuales por individuo. Se necesita realizar más estudios
que calculen los costos de la eliminación de tarifas de los
servicios maternos y demás medidas de generación de la
demanda, así como el costo-efectividad relativo de cada
estrategia.
El papel de los donantes y las instituciones
internacionales
La capacidad de los países de bajos ingresos para
obtener recursos adicionales importantes es
cuestionable. Por lo tanto, es probable que los donantes
desempeñen un papel importante en la reducción de la
brecha entre lo que se gasta en la actualidad y lo que se
necesita para ampliar las intervenciones de comprobada
eficacia a gran escala. Los donantes deberán aumentar
la inversión en el sector de la salud, en general, y de la
salud materna, en particular. A pesar de las tendencias
crecientes de los últimos años, los compromisos de
ayuda asumidos en general por los principales países
donantes siguen lejos de la meta de 0,7% del producto
interno bruto fijada en Monterrey, México, en 2002, 75 y
pocas naciones han adoptado un cronograma para
alcanzar esa cifra. Asimismo, la salud materna
representa una proporción diminuta del presupuesto
global destinado a la cooperación. Se calcula que sólo
1% del presupuesto de cooperación de uno de los
principales países donantes se destinó directamente a
la salud materna y, aunque los beneficios para esta área
también se derivarían de las inversiones en el sistema
de salud en general, es difícil cuantificarlos. 76 Si este
monto es representativo para todos los donantes, la
inversión total de éstos en la atención de la salud
materna equivaldría a US$ 580 millones (a precios de
2003), muy lejos de lo necesario para cumplir los
ODM. 76 Los mismos investigadores sugieren que un
incremento de 0,01% del producto interno bruto
combinado de los principales donantes sería suficiente
para recaudar la financiación necesaria. 76
La interrogante final es cómo deberían canalizarse
hacia los países estos fondos adicionales de la cooperación
para la salud materna. Se ha sugerido que un fondo
mundial para la salud materna e infantil es la mejor
manera de asegurar los recursos necesarios para lograr
los ODM 4 y 5. 76 La principal ventaja de este enfoque es
que facilitaría la rendición de cuentas de los donantes.
Sin embargo, dado el grado de integración natural de los
servicios de salud materna en el sistema de salud general,
sería preferible que los donantes canalizaran los fondos
mediante un aporte directo al presupuesto o a través de
un financiamiento integrado al sector, dentro del
contexto de un plan que brinde la debida prioridad a la
financiación de mejores servicios de salud materna.
Simultáneamente, los gobiernos deben cuantificar la
necesidad de recursos en cada nivel del sistema de salud
y presentar una estrategia explícita para proteger a las
mujeres de los costos de la atención en salud materna.
Conclusiones
El argumento a favor de la inversión pública en salud
materna es fuerte, en virtud de sus numerosos beneficios
sanitarios y sociales (panel 1). Los hogares pagan un
porcentaje excesivo de los costos de los servicios de salud
materna, o no solicitan la atención porque no pueden
pagar los costos. Las tarifas de usuario han impedido el
acceso a la atención en salud materna, especialmente de
los pobres. En consecuencia, varios gobiernos
implementan o consideran métodos de financiación
alternativos que ayudan a asegurar una mayor financiación
para la salud materna y protegen a los hogares de los
costos de la atención. Entre esos métodos de financiación
se encuentran la eliminación de tarifas para las mujeres
embarazadas, financiada con fondos fiscales (como se
aplicó en Ghana, algunos distritos de Nepal y Sudáfrica) o
mediante el seguro de salud social (como en Bolivia); o la
oferta de incentivos en dinero o vales a grupos
determinados para estimular la adopción del servicio.
Los países deben decidir cuál estrategia se adapta mejor
a su contexto local. La evidencia existente respalda
contundentemente la eliminación de las tarifas de
usuario y la oferta de cobertura universal para las mujeres
embarazadas, especialmente para la atención durante el
parto. Para tener éxito, los gobiernos también deben
asumir el compromiso real de reponer los ingresos
perdidos debido a la eliminación de las tarifas de usuario.
Las iniciativas en África Subsahariana deberían brindar
valiosas lecciones a los demás países, siempre que estén
debidamente documentadas y evaluadas.
Donde existan planes de aseguramiento se deberá
incluir la atención de la salud materna en el paquete de
beneficios, y se necesitará un diseño cuidadoso para
asegurar la captación y el uso del servicio por parte de
los más pobres. Se deben invertir recursos suficientes
para cubrir los costos administrativos y gerenciales
asociados con la recaudación de las primas del seguro y
asegurar su uso apropiado.
Serie
Lancet 2006; 368: 1457–65 41

Serie
Los planes con vales y las transferencias de dinero
son una manera de dirigir esfuerzos a grupos
específicos (especialmente si están dirigidos a abarcar
a toda la población de una zona específica) y superar la
barrera del acceso a dinero en efectivo. Sin embargo,
este tipo de planes deben probarse en contextos de
bajos ingresos, y deben evaluarse meticulosamente sus
costos (de identificación de los hogares o las mujeres a
quienes distribuir el dinero o los vales) y rentabilidad
en comparación con otros métodos de financiación. A
diferencia de las exenciones de tarifas de usuario y la
inclusión de beneficios para la salud materna en los
planes de aseguramiento, donde se logra dirigir la
política a través de la normativa y no con flujos
financieros, los vales y las transferencias de dinero
implican un flujo propio de fondos para la salud
materna. Este proceso podría generar mayores costos
de transacción debido a la compartimentación de la
financiación para la salud, y desviar las prioridades de
otros servicios igualmente valiosos. Por otro lado, estos
planes innovadores podrían generar una demanda que
no se logra con los canales convencionales de
financiación; y, en virtud de las características
específicas del embarazo y la salud materna, sería
posible argumentar a favor de dar a estos servicios un
tratamiento diferente. Con escasas excepciones—tales
como las de algunas iniciativas comunitarias de
pequeña escala—, la mayoría de los planes no toman
en cuenta las barreras del transporte y el tiempo. Sería
de gran valor llevar a cabo investigaciones adicionales
sobre la forma más sustentable y eficaz de enfocar la
asistencia financiera en estos costos.
La inversión actual en salud materna es insuficiente para
cumplir el ODM-5. Será necesario movilizar recursos
adicionales considerables para fortalecer el sistema de
salud, incrementar la cobertura de los servicios de salud
materna y crear demanda para estos servicios a través de
iniciativas de financiación adecuadas. Las necesidades
exactas de recursos variarán según el país y, como un
primer paso esencial, cada nación deberá desarrollar su
presupuesto. Los cálculos internacionales se basan en
grandes supuestos, no incluyen los incentivos al personal y
son demasiado burdos para utilizarlos en la planificación
nacional. Los donantes tendrán que comprometer
incrementos sustanciales en sus contribuciones financieras
para la salud materna en los países de bajos ingresos con el
fin de ayudar a satisfacer la necesidad de recursos. El
seguimiento de los recursos, tanto a nivel de los países
como de los donantes, será muy importante para que
ambos asuman su responsabilidad ante el compromiso de
cumplir con el ODM de la salud materna.
Integrantes del grupo director de la serie de supervivencia materna de
The Lancet
Carine Ronsmans, Jo Borghi, Oona Campbell, Veronique Filippi,
Wendy Graham, Marge Koblinsky, Anne Mills.
Declaración de conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a Tessa Tan-Torres, Ke Xu y Steven Jan por el rigor y la
sagacidad con que revisaron este trabajo, y a todos los participantes de la
reunión de revisión de la serie de supervivencia materna, realizada en
Ginebra, por sus útiles comentarios. El trabajo adicional realizado para
este artículo recibió el apoyo directo del Departamento de Desarrollo
Internacional del Reino Unido mediante una donación a la London
School of Hygiene and Tropical Medicine, US Agency for International
Development; de la Iniciativa para la Evaluación de los Programas de
Mortalidad Materna, financiada por la Fundación Bill y Melinda Gates, el
Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido, la Comisión
Europea y la US Agency for International Development. Las fuentes de
financiación no incidieron en el contenido de este manuscrito ni en las
opiniones en él expresadas.
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44 Lancet 2006; 368: 1457–65

Salud Sexual y Reproductiva 2
La conducta sexual en su contexto: una perspectiva mundial
Kaye Wellings, Martine Collumbien, Emma Slaymaker, Susheela Singh, Zoé Hodges, Dhaval Patel, Nathalie Bajos
Las investigaciones orientadas al estudio de la conducta sexual y a la evaluación de las intervenciones para mejorar la
salud sexual se han incrementado en las últimas décadas. Los datos resultantes, no obstante diferencias regionales
cuantitativas y cualitativas, brindan una oportunidad sin precedentes de describir patrones de conducta sexual y sus
implicancias en cuanto a los esfuerzos para proteger la salud sexual a comienzos del siglo XXI. En este artículo
presentamos un análisis original de los datos de conducta sexual de 59 países para los que existe información
disponible. Los datos muestran una gran diversidad de conductas sexuales por región y por sexo. No se comprueba
una tendencia universal hacia las relaciones sexuales tempranas, pero el hecho de que los matrimonios sean más
tardíos en la mayoría de los países ha llevado a un aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales, cuya
prevalencia es generalmente mayor en los países desarrollados que las naciones en en desarrollo, y mayor también en
los hombres que en las mujeres. La monogamia es el patrón dominante en todos lados, pero tener dos o más parejas
sexuales durante el último año es más común en los hombres que en las mujeres, y las tasas reportadas son más altas
en los países industrializados que en los no industrializados. La prevalencia del uso del condón creció en casi todas
partes, pero las tasas siguen siendo bajas en muchos países en desarrollo.
La enorme variación regional indica principalmente factores sociales y económicos determinantes de la conducta
sexual, que tienen implicancias para las intervenciones. Aunque el cambio de conducta individual es fundamental
para mejorar la salud sexual, también es necesario abordar determinantes de conducta sexual de más amplio alcance,
especialmente aquéllos relacionados con el contexto social. La evidencia que surge de las intervenciones sobre la
conducta señala que no existe ningún enfoque general de promoción de la salud sexual que sea efectivo en todas
partes y que las intervenciones de componente único no funcionan en ningún lado. Se requieren intervenciones
sobre la conducta integrales que tomen en cuenta el contexto social en la implementación de programas a nivel
individual, que promuevan la modificación de normas sociales para apoyar la adopción y la perseverancia de los
cambios de conducta, y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conducta sexual de riesgo.
La capacidad de los individuos o las parejas de llevar una
vida sexual satisfactoria y segura es fundamental para el
logro de la salud sexual. La creación de contextos
propicios en donde puedan desarrollarse conductas
sexuales seguras es vital para el logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) relativos a la igualdad
sexual, la salud materna y el combate de VIH/SIDA. 1
Convencionalmente, la salud pública se ha centrado en
los resultados adversos de las conductas sexuales. Éstas
contribuyen sustancialmente a la carga por enfermedad,
en tanto constituyen determinantes importantes de los
patrones de fecundidad y la propagación de enfermedades
de transmisión sexual. 2–4 La década pasada fue testigo de
una atención creciente hacia los derechos sexuales en el
escenario político internacional, y se están formulando
nuevos estándares para la creación y el mantenimiento
de una sociedad sexualmente sana, al invocar valores de
dignidad, respeto y libertad de elección. 5 La información
sobre la conducta sexual es esencial para el diseño y la
evaluación de las intervenciones orientadas a mejorar la
salud sexual. También es importante contar con
evidencias empíricas para corregir los mitos que existen
en la percepción pública de tales conductas. Aun a pesar
de que se la estudia minuciosamente en todas partes, la
conducta sexual plantea desafíos al cuestionamiento
científico. La misma paradoja se puede ver con respecto
a la intervención; la actividad sexual está fuertemente
regulada en prácticamente todas las sociedades, pero
resulta difícil su modificación con el fin de mejorar la
salud sexual.
Panel 1: Mensajes claves
Serie
Lancet 2006; 368: 1706–28
Publicado en línea
1 de noviembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
6736(06)69479-8
Éste es el segundo de una Serie
de seis artículos sobre salud
sexual y reproductiva
London School of Hygiene and
Tropical Medicine, Londres,
WC1E 7HT, Reino Unido
(Prof K Wellings FRCOG,
M Collumbien MSc,
E Slaymaker MSc, Z Hodges MSc);
Guttmacher Institute,
Nueva York, Estados Unidos
(S Singh PhD); Population
Services International,
Johannesburgo, Sudáfrica
(D Patel PhD); e Institut
National de la Santé et de la
Recherche Médicale (INSERM),
le Kremlin Bicetre, París,
Francia (N Bajos PhD)
Enviar correspondencia a:
Prof Kaye Wellings
kaye.wellings@lshtm.ac.uk
• La información sobre la conducta sexual es esencial para diseñar las estrategias
preventivas y corregir mitos en la percepción pública sobre la conducta sexual.
El aumento de la investigación en esta área en las dos últimas décadas proporciona
una oportunidad sin precedentes para examinar la conducta sexual y los esfuerzos
para protegerla a principios del siglo XXI. Aún existen brechas de conocimiento,
especialmente en Asia y Medio Oriente, donde persisten obstáculos a la investigación
sobre las conductas sexuales.
• Las tendencias hacia una experiencia sexual más temprana son menos pronunciadas y
menos difundidas de lo que habitualmente se supone (en muchos países en desarrollo
la propensión indica una iniciación más tardía de la actividad sexual en las mujeres),
pero la del matrimonio tardío ha llevado a un incremento de la prevalencia de las
relaciones sexuales prematrimoniales.
• La mayoría de las personas están casadas y la gente casada tiene más relaciones
sexuales. La actividad sexual en las personas jóvenes solteras tiende a ser esporádica,
pero es mayor en los países industrializados que en los en desarrollo.
• La monogamia es el patrón dominante en la mayoría de las regiones; pero es más
común que los hombres declaren haber tenido parejas múltiples que las mujeres y; en
general, esto también es más frecuente en los países desarrollados que en las
naciones en desarrollo.
(Continúa en la página siguiente)
Lancet 2006; 368: 1706–28 45

Serie
(Viene de la página anterior)
• Las llamativas diferencias entre la actividad sexual de hombres y mujeres se pueden
explicar, en parte, por la tendencia de los hombres a declarar de más y de las mujeres a
declarar de menos, pero los patrones de formación de parejas entre personas de
edades distintas y la estructura etaria de las poblaciones también contribuyen a
explicar la diferencia, especialmente en los países africanos.
• El matrimonio no es garantía de protección del estado de la salud sexual. A las
mujeres casadas les resulta más difícil que a las solteras negociar las relaciones
sexuales seguras y el uso de condón para la planificación familiar. La experiencia
sexual muy temprana dentro del matrimonio puede ser coercitiva y traumática.
• El uso de condón está aumentando, en algunos casos, como en Uganda, de manera
sorprendente. Pero en muchos países en desarrollo su utilización sigue siendo escasa.
• Los factores que determinan las variaciones y las tendencias de la conducta sexual son
ambientales e incluyen cambios en relación con la pobreza, la educación y el empleo;
las tendencias demográficas, como el cambio en la estructura etaria de las
poblaciones y la tendencia hacia el matrimonio tardío; un aumento de la migración
entre y dentro de los países; la globalización de los medios de comunicación masiva;
los avances de la anticoncepción; el acceso a los servicios de planificación familiar;
y las estrategias de salud pública para la prevención de VIH y enfermedades de
transmisión sexual.
• Además de los cambios en la conducta individual, las intervenciones de salud pública
deben abordar los determinantes más amplios de la conducta sexual, como el género,
la pobreza y la movilidad.
• Los mensajes que apuntan a la reducción de riesgos deben respetar la diversidad y
preservar el derecho de elección. El énfasis selectivo en determinados aspectos de las
estrategias ABC (abstinencia, fidelidad y uso de condón) debe adaptarse a los
diferentes individuos y situaciones. La gente joven necesita apoyo para definir el
mejor momento para tener sexo por primera vez, pero las primeras experiencias
sexuales a menudo son forzadas o incluso a cambio de dinero.
• La educación sexual en las escuelas mejora la toma de conciencia sobre los riesgos y
el conocimiento sobre las estrategias de reducción de riesgos, al tiempo que aumenta
los niveles de eficacia y de voluntad para practicar relaciones sexuales seguras, y
retrasa más que adelanta el inicio de la actividad sexual.
• El enfoque general de la promoción de la salud sexual no es efectivo en todas partes y
las intervenciones de componente único no funcionan en ninguna parte. No sólo
necesitamos saber si las intervenciones funcionan, sino también por qué y cómo lo
hacen en contextos sociales específicos. Se requieren intervenciones sobre la
conducta integrales que tomen en cuenta el contexto social, que intenten modificar
normas sociales para que apoyen la adopción y la perseverancia de los cambios de
conducta y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conducta
sexual de riesgo.
Durante las últimas dos décadas, la necesidad de
predecir y prevenir la transmisión de VIH ha dado un
ímpetu valioso a los estudios sobre intervenciones y
conductas sexuales. 6,7 Los datos son más escasos en
algunas regiones que en otras, en particular en aquéllas
con baja prevalencia de VIH o con prohibiciones severas
en torno al sexo, o ambas. Los países africanos, por
ejemplo, han recibido una atención enorme por parte de
los investigadores en comparación con los asiáticos y, por
tanto, la base de evidencia tiene sesgos. Aun así, es
posible adquirir una impresión global razonable a partir
de la gran cantidad de países en desarrollo que cuentan
con datos comparables—aquéllos donde se ha llevado a
cabo una Encuesta de Demografía y Salud (ENDESA) 8 —,
y de otras naciones con encuestas nacionales comparables.
Se van acumulando también datos provenientes de las
evaluaciones sobre el efecto de las intervenciones para
mejorar la salud sexual.
La evidencia resultante brinda una oportunidad sin
precedentes para examinar la conducta sexual y los
esfuerzos para proteger la salud sexual a principios del
siglo XXI. La conducta sexual cambia en respuesta a
fuerzas sociales seculares y no seculares. En las décadas
recientes se han dado grandes cambios socioeconómicos
en cuanto a pobreza, educación y empleo. Han ocurrido
cambios demográficos, en la estructura etaria de las
poblaciones, la edad de matrimonio y la escala de
movilidad y migración entre y dentro de los países,
incluyendo el trabajo zafral, el desplazamiento hacia los
centros urbanos, además de conflictos sociales debido a
guerras e inestabilidad política. Las actitudes frente a la
conducta sexual han cambiado en muchos países. 9,10 Las
comunicaciones mundiales, incluida Internet, 11 han
influido en las normas sociales al llevar imágenes sexuales
desde las sociedades más liberales a las más conservadoras,
sobre todo a aquéllas en las que los avances de las
tecnologías de información han sido rápidos. 12
Los avances en la anticoncepción han liberado cada vez
más la expresión sexual de sus consecuencias
reproductivas. También se han producido cambios en las
políticas y la legislación que gobiernan los sistemas de
atención en salud y las estrategias de salud pública; 13 ha
aumentado el acceso a los servicios de planificación
familiar, y los esfuerzos para prevenir la transmisión de
VIH han llegado a prácticamente todas las áreas.
Describimos las tendencias y los patrones actuales de las
variables más importantes de la conducta sexual, y sus
implicancias para el estado de la salud sexual y el diseño
de intervenciones de salud sexual. Presentamos nuestros
mensajes clave en el panel 1.
Comparaciones entre países
Comparamos datos para países enteros (panel 2 y tabla 1)
y, al hacerlo, prestamos menos atención a la variabilidad
sustancial dentro de los países. Nuestra elección de
indicadores muestra una preocupación por la salud
sexual y los derechos humanos, pero también está
determinada por la disponibilidad de datos comparables.
La edad de la iniciación sexual es de interés para la salud
pública, ya que la iniciación temprana tiene más
probabilidades de ser forzada y ser lamentada
posteriormente, 31–33 tiene menos probabilidades de estar
protegida contra un embarazo no planificado y contra
infecciones, y está asociada con mayor cantidad de
parejas sexuales a lo largo de toda la vida. 34–36 Se incluyen
las conductas de riesgo en cuanto a las infecciones de
transmisión sexual, tales como tener parejas múltiples y
las relaciones sexuales entre hombres, y también las
estimaciones de prevalencia de sexo comercial, ya que los
clientes de las y los trabajadores sexuales son grupos
“puente” importantes para la propagación de infecciones
46 Lancet 2006; 368: 1706–28

Panel 2: Métodos
de transmisión sexual y VIH a redes sexuales más
amplias. Incluimos el uso del condón como un indicador
de relaciones sexuales seguras.
En casi todas partes, la actividad sexual comienza en la
adolescencia tardía (15–19 años) para la mayor parte de
los hombres y las mujeres, pero las variaciones regionales
y por sexo son sustanciales (tabla 2). Para las mujeres, la
edad promedio de la primera relación sexual es baja en
las regiones en donde el matrimonio temprano es la
norma (por ejemplo, en Asia Meridional, África Oriental,
Serie
Central y Occidental), y alta en América Latina y en
algunos países del Medio Oriente y el sudeste asiático.
Para los hombres, la edad para la primera relación sexual
no se relaciona, en general, con la del matrimonio. En la
mayoría de los países africanos y asiáticos, los hombres
inician sus relaciones sexuales más tarde que las mujeres.
Las diferencias debidas al sexo son más pronunciadas en
los países menos industrializados.
Ninguno de estos datos sugiere una tendencia
universal hacia las relaciones sexuales en edad temprana.
Estrategia de búsqueda
Examinamos investigaciones médicas, de salud pública y ciencias sociales de las bases de datos electrónicas Embase, MEDLINE, Popline, PubMed y Web of
Science buscando artículos publicados entre 1996 y 2006 utilizamos las palabras clave sexual behaviour (conducta sexual) y sexual behaviour change
(cambio de conducta sexual). También contactamos expertos en conducta sexual, buscamos en AIDS, The Lancet y Social Science and Medicine;
encontramos referencias citadas en documentos claves y accedimos a información de Internet en sitios web que se usan habitualmente en el contexto
de la salud sexual.
Buscamos análisis sistemáticos publicados en los últimos 10 años (a partir de 1996) en la Cochrane Database of Systematic Reviews y la Database of Abstracts of
Reviews of Effects. Los términos usados para identificar análisis en la Cochrane Database of Systematic Reviews y los que lograron identificar análisis relevantes
fueron usados posteriormente para buscar en la Database of Abstracts of Reviews of Effects: (términos MESH) sexual behaviour, contraception; (términos de
texto libre) sex*, sex* near behavio*, sex* near risk*, sex* near safe*, behavio*, barrier*. Incluimos análisis que informaban sobre los resultados de la conducta
sexual o consecuencias íntimamente asociadas con la conducta sexual, por ejemplo, parejas sexuales (reducciones en la cantidad de parejas, monogamia,
exclusividad), prácticas sexuales (abstinencia, uso de condones, sexo sin penetración), o cambios en los determinantes de la conducta asociados con cualquiera
de ellos (empoderamiento, eficacia personal, resistencia a la presión de pares, generación alternativa de ingresos para las y los trabajadores sexuales
comerciales). Los resultados se resumieron por grupos de población, con énfasis en los análisis más recientes y los que brindaban información útil relativa a los
componentes esenciales de las intervenciones exitosas.
Análisis de los datos de conducta sexual
Casi todas las estimaciones presentadas en este artículo se hicieron de acuerdo a los análisis originales de los datos de encuestas disponibles. 8,14–18 Buscamos
conjuntos de datos de encuestas de población representativas a nivel nacional realizadas desde mediados de los años noventa. La tabla 1 muestra la cantidad de
países para los que existe información disponible y de donde se obtuvieron las estimaciones. Las principales fuentes de datos fueron las encuestas del proyecto
MEASURE DHS (Encuestas de Demografía y Salud8 ). También usamos datos de encuestas nacionales de Australia, 14 Reino Unido, 15 Francia, 16 Estados Unidos, 17 y de
la serie realizada en Europa Occidental con el patrocinio de la Unión Europea. 18 Usamos estimaciones publicadas de encuestas de salud reproductiva, 19–23 una
encuesta nacional de Chile, 24 China25 y Estados Unidos. 25,26
Encontramos más encuestas y más medidas estandarizadas de los países africanos que de cualquier otra región. 8 Los datos de los países desarrollados y de
ingresos medios fueron los más difíciles de obtener porque esas encuestas no están estandarizadas y las realizan muchos grupos diferentes, que no homologan
los procedimientos de archivo. Los datos fueron analizados con Stata versión 9.2. Se ponderaron los datos de las encuestas respecto de las mujeres alguna vez
casadas para producir estimaciones de la edad del matrimonio para todas las mujeres. En todo el artículo, cuando nos referimos al matrimonio, incluimos todas
las relaciones de convivencia, independientemente del estado civil legal.
La elección de los indicadores estuvo guiada por la necesidad de describir aspectos claves de la conducta sexual relevantes a la salud sexual y reproductiva.
Informamos sobre la edad promedio de la primera relación sexual y el primer matrimonio. Describimos tendencias en la primera relación sexual usando el
porcentaje de población que tuvo su primera relación antes de los 15 años. Esta medida tiene ventajas comparada con la edad promedio de la primera relación
(la edad a la cual la mitad ha tenido sexo) ya que se puede calcular para una cohorte más joven. También calculamos la proporción de la población total que tuvo
relaciones sexuales antes del matrimonio o convivencia. Examinamos el ingreso al matrimonio usando métodos de tablas de vida, y describimos la progresión
desde la primera relación sexual al matrimonio en función de los años de vida por persona pasados en los diferentes estados (nunca tuvo sexo, tuvo sexo y
todavía no se casó).
Se describen los patrones de parejas sexuales combinando los datos de dos fuentes. Primero, usando datos de conductas sexuales, calculamos la proporción que,
en el año anterior a la encuesta, no tuvo pareja, tuvo una pareja y tuvo más de una pareja, por grupo etario para mujeres y hombres. Segundo, utilizamos
estimaciones de población de la base de datos de la División de Población de la ONU27 para todos los países con el fin de obtener pirámides de población sobre las
cuales se superpusieron los patrones de formación de parejas. Informamos sobre actividad sexual durante las cuatro semanas previas, por estado civil. Nuestra
única medida de sexo seguro, la proporción de hombres y mujeres sexualmente activos que usaron condón en su más reciente relación sexual, se presenta para
al menos dos puntos temporales.
(Continúa en la página siguiente)
Lancet 2006; 368: 1706–28 47

Serie
(Viene de la página anterior)
Exactitud de las estimaciones de conducta sexual
Todos los datos de encuestas basados en informes personales son susceptibles de error. Las encuestas sobre conductas sexuales pueden verse más afectadas que
otras a este respecto, ya que son especialmente propensas a tener un sesgo en función de lo socialmente deseable: la tendencia de los participantes a responder de
acuerdo a lo que las expectativas sociales consideran correcto. Muchas encuestas muestran que el número de parejas declaradas por los hombres excede
significativamente al de las mujeres. Esta diferencia puede deberse a que las mujeres informan de menos y los hombres de más, o a ambas cosas; a que los hombres
tienen sexo con mujeres que no están incluidas en los grupos etarios o áreas geográficas de la muestra de la encuesta, o ambos; o a que las mujeres que tienen una
gran cantidad de parejas, como las trabajadoras sexuales, están subrepresentadas en la muestra. 7,28,29
Existen pocas oportunidades para evaluar la consistencia interna o externa de los datos. El amplio alcance de las ENDESA limita el número de preguntas acerca de la
conducta sexual y, por consiguiente, el alcance de la valoración de la consistencia interna de las respuestas. De la misma manera, dado que la mayoría de los países
tienen sólo una fuente de datos, existen pocas oportunidades para realizar una triangulación entre encuestas. La calidad de los datos obtenidos, sin embargo, puede
mejorarse mediante el uso de cuestionarios bien diseñados y entrevistadores correctamente capacitados. La mayoría de los datos utilizados en este artículo provienen
de grandes encuestas llevadas a cabo por equipos experimentados. Muchas de las encuestas (la mayor parte de las ENDESA y varias de las europeas) emplearon
cuestionarios basados en un protocolo en común, lo cual aumenta la posibilidad de comparar los resultados. La mayoría de los datos se obtuvieron mediante
entrevistas personales, con la salvedad de que, en los países de ingresos altos, en algunas ocasiones se realizaron entrevistas telefónicas y técnicas de autoentrevista
mediante la computadora.
Los cambios en las actitudes sociales afectan la posibilidad de comparar los resultados entre encuestas, ya que lo que se obtiene puede indicar ya sea una mayor
comodidad con la entrega de información o también un cambio de la conducta misma. En donde fue posible, cuando describimos las tendencias en la edad de la
primera relación sexual y el primer matrimonio comparando las experiencias de grupos nacidos en diferentes años, recabamos los datos de dos (o más) encuestas.
Al juntar los datos aumenta el tamaño de la muestra, lo cual disminuye los errores de muestreo y reduce la parcialidad del informe entre dos encuestas. Las tendencias
de las conductas más recientes son más difíciles de determinar. En algunos casos, la formulación de las preguntas varía de una encuesta a otra, por lo que, para algunos
indicadores, los datos de las encuestas más antiguas no son comparables estrictamente con los de las más recientes. 3,30
Las tendencias son complejas y varían enormemente
entre el sexo masculino y el femenino. La proporción de
mujeres que informan sobre relaciones tempranas
(antes de los 15 años) disminuyó considerablemente o
permaneció estable entre fines de los años setenta y
fines de los noventa en cuatro de cinco países para los
que se tiene información comparable (figura 1). En
cuanto a los hombres, la proporción permaneció estable
o aumentó durante ese período. El aumento fue
significativo en varios países latinoamericanos y
africanos. En sociedades en las que la primera relación
todavía ocurre principalmente dentro del matrimonio,
la tendencia hacia el matrimonio tardío ha sido
acompañada por una hacia la iniciación tardía de las
relaciones sexuales en mujeres jóvenes; 37 ésta es, en
particular, una característica de los países de África y
Asia Meridional (figura 2). En algunas naciones
industrializadas, la actividad sexual antes de los 15 años
se ha hecho más común en décadas recientes (aunque
la prevalencia es inferior que en otras regiones y, en
general, el aumento no es significativo).
La tendencia hacia el matrimonio tardío en muchos
países también se ha traducido en un aumento de la
prevalencia de las relaciones sexuales prematrimoniales. 38
Nuevamente, existen grandes diferencias entre regiones
y sexos (figura 3). Como se muestra en la figura 4, en
promedio, el tiempo transcurrido entre la primera
relación sexual y la vida en pareja es más largo para los
hombres que para las mujeres (de 3 a 6 años comparados
con 0 a 2, respectivamente), excepto en los países
industrializados, donde el tiempo es aproximadamente
el mismo para ambos (alrededor de 5 años). Las
tendencias del tiempo promedio entre la primera
experiencia sexual y la vida en pareja (en matrimonio o
concubinato) resultan de cambios tanto en la proporción
de personas que tienen la primera relación sexual antes
del matrimonio como de la variación en el intervalo entre
estos dos acontecimientos. Aunque está disminuyendo el
número de países en los que la primera relación sexual y
el matrimonio coinciden, 39 sólo en muy pocos, especialmente
en los más industrializados, hay un claro aumento
del período intermedio (figura 2).
La mayoría de las personas están casadas y la gente
casada tiene más relaciones sexuales (figura 5). La
actividad sexual en las personas solteras tiende a ser
esporádica y, en la mayoría de las regiones, mucho menos
de la mitad de los individuos solteros no vírgenes informa
haber tenido relaciones sexuales en el mes anterior. Los
hombres y las mujeres solteros en muchos países
africanos son bastante inactivos sexualmente: dos
terceras partes informan haber tenido alguna actividad
sexual reciente, comparado con tres cuartas partes en los
países industrializados.
Se habla mucho del efecto de la creciente prevalencia
de las relaciones sexuales fuera del matrimonio en la
salud sexual; sin embargo, el matrimonio no es garantía
confiable de protección de la salud sexual. En Uganda,
las mujeres casadas constituyen el grupo de población
en el cual la transmisión de VIH aumenta más
rápidamente. Un estudio realizado en Kenia y Zambia
mostró que las ventajas del matrimonio para la salud
sexual de las mujeres se contrarrestan con una mayor
frecuencia de las relaciones sexuales, menores tasas de
uso de condón y conductas de riesgo de sus maridos. 40 A
48 Lancet 2006; 368: 1706–28

las mujeres casadas les resulta más difícil que a las
solteras negociar relaciones sexuales seguras 41,42 y pocas
usan condones para la planificación familiar. 43 Tampoco
el matrimonio es garantía de una experiencia sexual
temprana más segura. En los países asiáticos, donde se
fomenta el matrimonio temprano para proteger el honor
de la mujer joven, las experiencias sexuales tempranas
pueden ser coercitivas y traumáticas y, con respecto a los
embarazos tempranos, peligrosas tanto para la madre
como para el hijo. 44
La monogamia es el patrón dominante en la mayoría
de las regiones del mundo (figura 6). Aunque existen
variaciones regionales sustanciales en la prevalencia de
parejas múltiples, que es generalmente más alta en los
países industrializados, la mayoría de las personas
informan haber tenido una sola pareja sexual reciente.
Los datos muestran una pronunciada asimetría entre
hombres y mujeres (figura 6). En todo el mundo, los
hombres informan de más parejas múltiples que las
mujeres; sólo en algunos países industrializados la
proporción es más o menos igual. Una parte de la
diferencia entre los sexos puede ser sin duda explicada
por el sesgo de las respuestas. 45 Sin embargo, en África,
donde los jóvenes superan ampliamente en número a los
adultos (figura 6), la diferencia entre hombres y mujeres
puede en gran medida ser explicada por la estructura
etaria y los patrones de formación de parejas entre las
diferentes edades (es decir, hombres mayores que tienen
relaciones sexuales con mujeres más jóvenes). En los
países africanos, en los grupos de menor edad (entre
15 y 19 años), la actividad sexual es más alta en las
mujeres; pues más hombres que mujeres declaran no
haber tenido ninguna pareja el año anterior. En los
grupos de mayor edad (≥20 años) se da el caso contrario:
las mujeres son en su mayoría monógamas, pero una
gran proporción de hombres declaran tener más de una
Hombres Mujeres
Edad promedio de
la primera RS
(años, rango
intercuartil)
% que tuvo RS
antes de los
15 años (95%
intervalo de
confianza)
Edad promedio del
primer matrimonio
(años, rango
intercuartil)
pareja sexual. Las parejas de estos hombres probablemente
son las mujeres monógamas del grupo de menor edad.
La diferencia del promedio de edad entre cónyuges en
África es alta: 9,2 años en África Occidental, 7,4 en África
Septentrional y Central, y 5,5 en África Oriental y
Meridional—la edad de las parejas no conyugales no se
registra—(tabla 3).
En contraste, en América del Sur (sobre todo en Brasil)
más hombres que mujeres declaran haber tenido una o
más parejas sexuales recientes en todos los grupos etarios.
Estas conclusiones nos llevan a preguntarnos con quién
tienen relaciones sexuales los hombres. Con una diferencia
de edad promedio de cuatro años entre los integrantes de
la pareja, los patrones de formación de pareja entre edades
diferentes y la estructura etaria no explican la diferencia, y
menos del 1% de los hombres brasileños incluyeron a un
trabajador o una trabajadora sexual entre sus tres últimas
parejas. La cultura machista latina podría animar a los
hombres a declarar de más y a las mujeres de menos en
relación con su actividad sexual.
Existencia de
datos establecida
Datos
obtenidos
Estimaciones
publicadas obtenidas
Países con ≥1 encuesta de:
Todas las mujeres 76 48 7 20
Mujeres alguna vez casadas 4 5† - -
Hombres
Países con >1 encuesta de:
65 44 4 17
Mujeres 39 27 1 8
Hombres 25 18 1 4
Serie
No se pudieron
incluir *
Para tres países no fue posible obtener los datos más recientes o más completos, por lo que empleamos datos
alternativos. *Informe o conjunto de datos imposibles de obtener o estimaciones publicadas inadecuadas o ambos.
†Para un país, datos sobre todas las mujeres disponibles pero no accesibles; en su lugar, se presentan estimaciones
tomadas de una muestra de mujeres alguna vez casadas.
Tabla 1: Disponibilidad de datos de encuestas
Edad promedio de
la primera RS
(años, rango
intercuartil)
% que tuvo RS
antes de los
15 años (95%
intervalo de
confianza)
Edad promedio del
primer matrimonio
(años, rango
intercuartil)
África Central
República Centroafricana 17,5 (15,5–18,5) 23 (19,0–27,0) 15,5 (14,5–17,5) 30,3 (27,6–33,1) 17 (15,0–20,0)
Camerún 18,5 (16,5–20,5) 8,8 (6,6–10,9) 25 (21,0–30,0) 15,5 (14,5–17,5) 30,7 (27,8–33,5) 17 (15,0–20,0)
Chad 18,5 (16,5–20,5) 5,2 (2,6–7,8) 22,01 (19,0–25,0) 15,5 (14,5–17,5) 39 (36,3–41,8) 15,01 (14,0–18,0)
Egipto .. .. .. .. .. 19 (16,0–22,0)
Gabón 17,5 (14,5–18,5) .. 24 (20,0–29,0) 15,5 (14,5–17,5) .. 19 (16,0–25,0)
Marruecos
África Occidental
22 (17,0–30,0)
Benín 17,5 (15,5–19,5) 16,9 (13,6–20,2) 24 (20,0–28,0) 17,5 (15,5–18,5) 15,1 (13,2–17,0) 18,01 (16,0–21,0)
Burkina Faso 20,5 (17,5–22,5) 2,5 (1,2–3,8) 25 (21,0–28,0) 17,5 (15,5–18,5) 9,8 (8,3–11,4) 17,01 (16,0–19,0)
CÔte d’Ivoire 18,5 (16,5–20,5) 7,7 (3,2–12,1) 26 (22,0–32,0) 15,5 (14,5–17,5) 29,6 (25,0–34,3) 18 (15,0–22,0)
Ghana 19,5 (17,5–22,5) 4,3 (2,5–6,1) 24 (21,0–28,0) 17,5 (16,5–19,5) 10,6 (8,4–12,9) 19 (16,0–22,0)
(Continúa en la página siguiente)
Lancet 2006; 368: 1706–28 49

Serie
(Viene de la página anterior)
Guinea 17,5 (16,5–20,5) .. 26 (21,0–30,0) 15,5 (14,5–17,5) .. 16 (14,0–18,0)
Mali 19,5 (17,5–21,5) 5,5 (3,4–7,6) 25 (22,0–29,0) 15,5 (14,5–17,5) 28,5 (26,4–30,6) 16 (15,0–18,0)
Níger 20,5 (17,5–23,5) 4 (1,8–6,2) 22,01 (19,0–26,0) 15,5 (14,5–16,5) 46,6 (43,0–50,2) 15,01 (14,0–16,0)
Nigeria 20,5 (18,5–24,5) 5,5 (2,3–8,8) 27 (21,0–30,0) 15,5 (14,5–18,5) 39,4 (35,4–43,4) 15,01 (14,0–20,0)
Senegal 20,5 (18,5–24,5) .. 29,01 (25,0–32,0) 17,5 (15,5–19,5) 16,9 (14,4–19,3) 17,01 (15,0–21,0)
Togo 18,5 (16,5–20,5) 7,7 (4,9–10,4) 24 (21,0–29,0) 17,5 (15,5–18,5) 18,7 (16,4–21,0) 18,01 (16,0–21,0)
África Oriental y Meridional
Comores 18,5 (15,5–23,5) 18 (14,1–21,9) 19,01 (16,0–25,0)
Etiopía 18,5 (15,5–20,5) 4,2 (0,7–7,8) 24 (20,0–27,0) 15,5 (14,5–17,5) 31,5 (27,2–35,7) 15,01 (14,0–18,0)
Kenia 16,5 (14,5–18,5) 26 (23,0–29,0) 25 (22,0–28,0) 17,5 (15,5–19,5) 19 (17,3–20,7) 19 (17,0–23,0)
Madagascar .. .. .. 16,5 (15,5–19,5) 20,9 (18,3–23,5) 19 (16,0–22,0)
Malawi 17,5 (15,5–20,5) 13,5 (10,2–16,8) 23 (20,0–25,0) 16,5 (15,5–18,5) 20,6 (18,0–23,2) 17,01 (15,0–19,0)
Mozambique 18,5 (16,5–19,5) 13,5 (9,5–17,5) 21,01 (18,0–25,0) 15,5 (14,5–17,5) 32,8 (29,3–36,3) 17 (15,0–20,0)
Namibia 18,5 (16,5–20,5) 6,9 (3,9–9,9) 29,01 (25,0–35,0) 18,5 (16,5–20,5) 5,4 (3,8–7,0) 26,01 (20,0– )
Rwanda 18,5 (17,5–21,5) 3,2 (0,8–5,7) 25 (22,0–28,0) 20,5 (18,5–22,5) 3 (2,0–4,0) 20,01 (18,0–23,0)
Sudáfrica .. .. .. 17,5 (16,5–19,5) .. 24,01 (19,0– )
Tanzania 18,5 (16,5–20,5) 9,3 (7,6–11,0) 24 (21,0–28,0) 16,5 (15,5–18,5) 15,6 (14,0–17,1) 18,01 (16,0–21,0)
Uganda 17,5 (15,5–20,5) 15,5 (12,2–18,8) 22 (20,0–25,0) 16,5 (14,5–18,5) 27,8 (25,3–30,2) 17,01 (15,0–20,0)
Zambia 16,5 (15,5–20,5) 22,6 (18,9–26,4) 23 (21,0–27,0) 16,5 (15,5–18,5) 22,9 (20,7–25,2) 18 (16,0–21,0)
Zimbabwe
Países en transición
19,5 (17,5–21,5) 6 (4,0–8,1) 24 (22,0–28,0) 18,5 (16,5–20,5) 10,1 (8,4–11,7) 19 (17,0–22,0)
Armenia 20,5 (18,5–22,5) 1,6 (0–3,4) 24 (22,0–26,0) 20,5 (18,5–22,5) 0,2 (0–0,4) 20,01 (18,0–22,0)
Kazajstán 20,5 (17,5–22,5) 3,6 (0,1–7,0) 23,01 (21,0–27,0) 20,5 (18,5–22,5) 0,4 (0,0–0,8) 21 (19,0–23,0)
Turquía 18,5 (16,5–20,5) .. 24 (22,0–26,0) .. .. 20 (17,0–23,0)
Uzbekistán
América Latina y el Caribe
.. .. .. 20,5 (18,5–21,5) .. 20,01 (18,0–21,0)
Bolivia 17,5 (15,5–18,5) 19 (16,0–21,9) 23 (20,0–27,0) 18,5 (16,5–20,5) 9,2 (8,1–10,3) 20 (17,0–24,0)
Brasil 16,5 (14,5–18,5) 29,6 (23,7–35,4) 24 (21,0–28,0) 18,5 (16,5–21,5) 8,8 (7,5–10,2) 20,01 (18,0–25,0)
Chile* 17 .. .. 20,2 .. ..
Colombia .. .. .. 18,5 (16,5–22,5) 9,7 (8,9–10,5) 21,01 (18,0–27,0)
República Dominicana 16,5 (14,5–18,5) 29,9 (25,5–34,4) 23 (20,0–27,0) 18,5 (16,5–22,5) 14,1 (12,8–15,4) 19,01 (16,0–23,0)
Guatemala .. .. .. 18,5 (15,5–20,5) .. 19 (16,0–22,0)
Haití 17,5 (15,5–19,5) 16,5 (12,2–20,8) 26 (22,0–32,0) 18,5 (16,5–20,5) 10,9 (8,7–13,1) 20 (17,0–24,0)
Nicaragua .. .. .. 17,5 (15,5–20,5) 17 (15,6–18,5) 18 (15,0–21,0)
Perú
Asia
16,5 (15,5–18,5) 20,9 (15,8–26,0) 23 (21,0–30,0) 18,5 (16,5–22,5) 8,3 (7,6–9,0) 21 (18,0–26,0)
Bangladesh 22,5 (18,5–26,5) .. 23 (20,0–26,0) .. .. 14 (13,0–16,0)
India .. .. .. .. .. 16 (15,0–19,0)
Indonesia 24,5 (21,5–27,5) .. 24,01 (21,0–27,0) 18,5 (16,5–21,5) .. 18,01 (16,0–21,0)
Nepal 18,5 (16,5–21,5) 9,1 (5,6–12,5) 20 (17,0–22,0) 16,5 (15,5–18,5) 21,9 (19,6–24,1) 16,01 (15,0–18,0)
Filipinas 20,5 (18,5–23,5) 2,6 (1,3–3,8) 24 (21,0–29,0) 21,5 (18,5–26,5) 3,3 (2,6–4,0) 22 (18,0–26,0)
Vietnam
Países industrializados
.. .. .. .. .. 20 (18,0–22,0)
Australia 17,5 (16,5–18,5) 13 (9,5–17,6) 29 (24,0– ) 17,5 (16,5–19,5) 6,5 (3,9–10,8) 24 (22,0–30,0)
Gran Bretaña 16,5 (15,5–18,5) 12,5 (10,3–14,7) 24 (21,0–28,0) 17,5 (16,5–18,5) 6,9 (5,4–8,4) 22 (20,0–25,0)
Francia 17,5 (16,5–19,5) 7,2 (4,5–11,1) .. 18,5 (17,5–19,5) 5,9 (3,5–9,9) ..
Italia 17,5 (17,5–18,5) 4 (2,0–11,8) .. 18,5 (18,5–21,5) 2,8 (1,3–6,2) ..
Noruega 18,5 (16,5–20,5) 5,5 (3,3–8,9) .. 17,5 (16,5–19,5) 9,6 (7,0–13,1) ..
Suiza 18,5 (16,5–20,5) 6,8 (4,1–10,8) .. 18,5 (17,5–20,5) 3,4 (1,8–6,2) ..
Estados Unidos 17,3 (15,7–18,8) 17,8 (17,0–18,8) 27,9 (23,3– ) 17,5 (15,9–19,6) 12,6 (12,0–13,2) 24,8 (21,3–30,9)
*La edad de la primera relación sexual (RS) se refiere al grupo nacido entre 1964 y 1968. Algunos datos de Sudáfrica, Namibia, Estados Unidos y Australia no pueden calcularse
porque menos de 75% están casados. Se utilizaron datos publicados sólo para Chile; para todos los demás países se usaron análisis originales.
Tabla 2: Edad de la primera relación sexual y primer matrimonio, para hombres y mujeres nacidos entre 1965 y 1969, por país
50 Lancet 2006; 368: 1706–28

Estos datos no reflejan si las parejas existen simultánea
o consecutivamente. Las parejas sexuales concurrentes
(las que se superponen en el tiempo) permiten una
diseminación más rápida de las infecciones de
transmisión sexual que la misma proporción de parejas
secuenciales nuevas. Las pruebas disponibles indican
que, aunque la cantidad de parejas a lo largo de la vida
sea menor, las relaciones concurrentes de los hombres
en algunos países africanos pueden ser más comunes y
de mayor duración que en otras regiones. 46–50 Muchos
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
también las han tenido con mujeres 51 y, fuera de los
países desarrollados, es poco probable que se identifiquen
a sí mismos como homosexuales. 52 La naturaleza
socialmente censurada de la actividad sexual con personas
del mismo sexo podría conducir a declarar por debajo y
también podría explicar la ausencia de tal actividad en la
agenda de la investigación. En un análisis reciente sobre
la prevalencia de la actividad sexual con personas del
mismo sexo en hombres, se identificaron 67 estudios, 53
ninguno de los cuales era de África, Medio Oriente o el
Relaciones sexuales antes de los 15 años (%)
Relaciones sexuales antes de los 15 años (%)
60
50
40
30
20
10
0
60
50
40
30
20
10
0
Cumplieron los 15 años en:
1975–79
1995–99
Marruecos § *
Egipto †
Gabon *
Camerún ‡
Chad *
RCA *
Chad †
RCA †
Camerún *
Gabón *
África Septentrional
y Central
Ghana *
Burkina Faso *
Senegal *
Benín *
Togo †
CÔte d’Ivoire *
Nigeria *
Mali †
Guinea ‡
Níger *
Senegal *
Ghana †
Burkina Faso *
Nigeria †
Mali *
Níger *
Togo †
Côte d’Ivoire †
Guinea *
Benín *
Caribe anglófono. Las estimaciones de la prevalencia de
las relaciones sexuales entre hombres a lo largo de toda la
vida van desde entre 3 y 5% de los hombres en Asia
Oriental hasta entre 6 y 12% en Asia Meridional y
Suroriental, de 6 a 15% en Europa Oriental y de 6 a 20%
en América Latina. 53 En el Reino Unido, 15 la prevalencia
es de 6% y en Francia, de 5%. 54 Aproximadamente la
mitad de aquéllos con experiencia homosexual durante
toda la vida declaran haber tenido parejas masculinas el
año anterior. 53
La proporción de personas jóvenes sexualmente activas
que declaran haber utilizado un condón para sus relaciones
sexuales más recientes es más alta para los hombres que
para las mujeres (figura 7). La mayor parte de esta
diferencia se debe a que es más probable que las parejas
de las mujeres jóvenes sean sus maridos, con quienes se
usan condones con menos frecuencia. 48,55 En la mayoría de
los países para los que se dispone de dos estimaciones, el
uso del condón en las últimas relaciones sexuales va en
aumento—en algunos casos, por ejemplo en Uganda, de
forma muy llamativa—. El uso de condones para prevenir
Mujeres
Rwanda †
Zimbabwe *
Namibia †
Tanzania *
Kenia *
Malawi *
Comores *
Etiopía ‡
Madagascar †
Uganda *
Zambia *
Sudáfrica ‡
Mozambique †
Etiopía †
Zimbabwe †
Rwanda *
Tanzania *
Uganda †
Malawi *
Namibia *
Mozambique *
Zambia †
Kenia *
África Occidental África Oriental y
Meridional
Hombres
Uzbekistán †
Armenia *
Kazajstán †
Turquía § *
Perú *
Bolivia *
Guatemala *
Brasil †
Colombia ‡
Haití †
República Dominicana *
Nicaragua *
Filipinas †
Vietnam ‡
Indonesia *
Nepal ‡
India *
Bangladesh *
Serie
Italia ‡
Suiza ‡
Francia ‡
Australia ‡
Gran Bretaña *
Noruega *
EUA ‡
Lancet 2006; 368: 1706–28 51
Turquía *
Armenia †
Kazajstán †
Países en
transición
Perú †
República Dominicana †
Bolivia *
Haití *
Brasil *
América Latina y
el Caribe
Indonesia †
Filipinas †
Bangladesh †
Nepal *
Francia ‡
Italia ‡
Suiza ‡
Australia ‡
EUA ‡
Gran Bretaña †
Noruega †
Asia Países industrializados
Figura 1: Porcentaje de personas que tuvieron sexo antes de los 15 años: comparación entre dos puntos temporales
Diferencia entre grupos: *p

Serie
52 Lancet 2006; 368: 1706–28
Ref number
06tl5860_2_a
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
Special Characters
Editor
25
24
22
20
18
16
14
12
10
25
24
22
20
18
16
14
12
10
Países industrializados
Australia
Hombres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
Gran Bretaña
Hombres
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Mujeres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
Mujeres
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Sex_Behaviour_2a-translated
25
24
22
20
18
16
14
12
10
25
24
22
20
18
16
14
12
10
Proporción de años-persona en cada estado:
Solteros/as—nunca tuvieron relaciones sexuales
Solteros/as—tuvieron relaciones al menos una vez
Cohabitando
Países en transición
Armenia
Hombres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Kasajstán
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
Mujeres
Hombres Mujeres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
25
24
22
20
18
16
14
12
10
25
24
22
20
18
16
14
12
10
25
24
22
20
18
16
14
12
10
25
24
22
20
18
16
14
12
10
América Latina y el Caribe
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
República Dominicana
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Haití
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Perú
Hombres
Hombres
Hombres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
Mujeres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Mujeres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Mujeres
1970–74
1975–79
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Figura 2: Experiencia sexual y relaciones entre los 10 y 25 años, por grupos etarios sucesivos en países seleccionados
Los ejes verticales muestran años-persona de edad, y los ejes horizontales indican personas que alcanzaron los 25 años de edad en los años señalados. *Datos no disponibles para mujeres. †Datos no
disponibles para hombres.
Brasil
Hombres
Mujeres
Axis Break
€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

Serie
Lancet 2006; 368: 1706–28 53
Ref number Special Characters
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
06tl5860_2_b
1975–79
1970–74
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
1975–79
1970–74
1980–84
1985–89
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1975–79
1970–74
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1995–99
2000–04
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1970–74
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Asia
Bangladesh*
Indonesia
Nepal
Hombres
Hombres
Hombres
Mujeres
Mujeres
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1970–74
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
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1970–74
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
África Central y Occidental
África Oriental y Meridional
Camerún
Nigeria
Etiopía
Rwanda
Kenia
Hombres
Hombres
Hombres
Hombres
Hombres Mujeres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
Mujeres
1975–79
1970–74
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
1975–79
1970–74
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
Hombres Mujeres
Uganda
Sudáfrica †
1975–79
1970–74
1980–84
1985–89
1990–94
1995–99
2000–04
10
12
14
16
18
20
22
24
25
10
12
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14
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14
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10
12
14
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18
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22
24
25
10
12
14
16
18
20
22
24
25
10
12
14
16
18
20
22
24
25

Serie
Hombres
Mujeres

Años-persona de edad
25
22
20
18
16
14
12
10
25
22
20
18
16
14
12
10
Gabón
Camerún
Chad
Senegal
Ghana
Benín
Burkina Faso
Togo
Nigeria
Côte d’Ivoire
Gabón
Camerún
Chad
Senegal
Ghana
Benín
Burkina Faso
Togo
Nigeria
Côte d’Ivoire
Mali
Guinea
Níger
Cohabitando
Solteros/as (tuvieron relaciones sexuales al menos una vez)
Solteros/as (nunca tuvieron relaciones sexuales)
África Central África Occidental
Mali
Guinea
Níger
quienes podrían tener relaciones sexuales. Esto puede
suceder a consecuencia de las estructuras etarias de las
poblaciones y de los patrones de formación de pareja
entre edades diferentes, donde son frecuentes las
prácticas culturales como la poliginia, 10,62,63 o donde un
porcentaje grande de hombres negros en la cárcel
distorsiona las proporciones entre los sexos en las
comunidades predominantemente afroamericanas,
como en Estados Unidos, por ejemplo. 64
La pobreza, las privaciones y el desempleo se combinan
con las relaciones de género para promover el cambio de
pareja, la concurrencia y las relaciones sexuales sin
protección. 64,65 La adversidad económica limita la
capacidad de hombres y mujeres para tomar el control de
su salud; 66 las privaciones y el desempleo podrían llevarlos
a comerciar las relaciones sexuales 10,12,67,68 o viajar mayores
distancias para trabajar. Estar lejos de casa se asocia,
tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados,
con la concurrencia de las parejas 69 y el aumento de las
conductas de riesgo. 46,70–73 Posiblemente las influencias
más poderosas sobre la sexualidad humana son las
normas sociales que gobiernan su expresión. La
moralidad, los tabúes, las leyes y las creencias religiosas
usadas por las sociedades de todo el mundo limitan y
determinan radicalmente la conducta sexual de sus
ciudadanos. La escala de la diversidad regional en la
Hombres
Rwanda
Namibia
Zimbabwe
Tanzania
Kenia
Malawi
Etiopía
Uganda
Zambia
Mozambique
Mujeres
Kazajstán
Armenia
Turquía
África Oriental y Meridional Países en
transición
Perú
Bolivia
República Dominicana
Haití
Rwanda
Comores
Namibia
Zimbabwe
South Africa
Tanzania
Kenia
Madagascar
Malawi
Etiopía
Uganda
Zambia
Mozambique
Kazajstán
Armenia
Perú
Bolivia
Brasil
Nicaragua
Guatemala
Colombia
República Dominicana
Figura 4: Experiencia sexual y convivencia entre los 10 y 25 años de edad para personas que alcanzaron los 25 años de edad entre 1995 y 1999
América Latina
y el Caribe
conducta sexual sólo se compara con la variedad de las
limitaciones culturales vigentes. Por ejemplo, en algunas
sociedades, la conducta homosexual se celebra en desfiles
públicos de orgullo; en otras, conlleva la pena de muerte.
En algunos países, como Brasil, los condones están a
disposición de los jóvenes en las escuelas; en otros, por
ejemplo en partes de Indonesia, su posesión es un
delito. 12 Estas reglas limitan la capacidad de hombres y
mujeres para proteger su salud sexual. El doble discurso
sexual, por el cual se espera que las mujeres actúen con
moderación, mientras se toleran los excesos de los
hombres, agrava los problemas tanto para hombres como
para mujeres. 44,74–77
Intervenciones para mejorar la salud sexual
La diversidad de las conductas sexuales exige una
variedad de estrategias preventivas para proteger la salud
sexual. Y en vista de la importancia de los determinantes
más amplios de la conducta sexual, es poco probable que
enfoques que se concentren exclusivamente en las
expectativas de cambio de la conducta individual
produzcan mejoras sustanciales en el estado de la salud
sexual. Son especialmente inadecuados para las
realidades de los países pobres, donde es más probable
que la sexualidad esté ligada al sustento, las obligaciones
y la supervivencia, 78 y donde la capacidad individual de
Serie
Filipinas
Indonesia
Nepal
Bangladesh
Gran Bretaña
EUA
Lancet 2006; 368: 1706–28 55
Ref number 06LT_5680_Fig4.eps
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
Special Characters
Haití
Filipinas
Indonesia
Nepal
Gran Bretaña
Australia
EUA
Asia Países
industrializados

% que tuvieron relaciones sexuales
en el último mes
% que tuvieron relaciones sexuales
en el último mes
Serie
actuar está restringida. En los países más ricos, la opción
personal es mayor que en los más pobres, aunque
persistan las desigualdades de poder. 79 Se ha señalado en
repetidas oportunidades que las intervenciones de salud
pública deben prestar más atención al contexto social
dentro del cual ocurren las relaciones sexuales. 78,80–83 Las
intervenciones que fomentan la adopción de prácticas de
reducción de riesgo siguen siendo la piedra angular de la
promoción de la salud sexual, pero las evidencias
muestran que deben ir más allá de la mera oferta de
información para ser eficaces (tabla 4). Las revisiones
sistemáticas se han concentrado principalmente en la
evaluación de las intervenciones para cambiar la conducta
individual, y muestran que la eficacia aumenta cuando la
información se complementa con desarrollo de
habilidades y orientación, como el uso de condones y la
negociación para tener relaciones sexuales seguras; 86,91,93,96,97
cuando la teoría orienta el diseño; 92,94 cuando se utilizan
diversos métodos de prestación de servicios; 85,96,97 y
cuando se toman en cuenta el contexto y la necesidad de
sustentabilidad. 94–97
Las intervenciones basadas en el individuo también
deben estar dirigidas para ser exitosas. 88 Se ha logrado
alcanzar con éxito a los hombres en contextos
ocupacionales con la consiguiente reducción de los
riesgos sexuales. 87 Normalmente, se llega a las personas
jóvenes a través de los centros educativos y está
comprobado que la inclusión de educación sexual en el
plan de estudios no aumenta las conductas sexuales de
riesgo como muchos temen. 98 Las revisiones sistemáticas
han mostrado que la educación sexual a nivel escolar
permite mejorar la toma de conciencia sobre los riesgos y
el conocimiento sobre estrategias de reducción de
riesgos, al tiempo que aumenta los niveles de eficacia,
refuerza la voluntad de adoptar conductas sexuales más
seguras 98 y retrasa más que adelanta el inicio de la
actividad sexual. Las estrategias de amplio espectro para
lograr cambios de conducta con los medios de
comunicación masiva han demostrado ser eficaces para
aumentar la toma de conciencia y el conocimiento, y
reducir las conductas de alto riesgo. 100 En este contexto,
las técnicas usadas en el mercadeo social, que segregan a
56 Lancet 2006; 368: 1706–28
Ref number
Editor
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
90
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70
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50
40
30
20
10
0
Camerún 2004
Chad 2004
Gabón 2000
RCA 1994
Casados/as
Solteros/as
Côte d’Ivoire 1998
Togo 1998
Benín 2001
Ghana 2003
Burkina Faso 2003
Guinea 1999
Nigeria 2003
Níger 1998
Mali 2001
Camerún 2004
Gabón 2000
RCA 1994
Chad 2004
Togo 1998
Benín 2001
Burkina Faso 2003
Ghana 2003
Côte d’Ivoire 1998
Senegal 1997
Mali 2001
Níger 1998
Guinea 1999
Nigeria 2003
África Central África Occidental
06LT_5680_Fig5.eps
1705-hires-translated
Hombres
Mujeres
África Oriental y Meridional Países en transición América Latina
y el Caribe
Namibia 2000
Tanzania 2005
Malawi 2000
Zambia 2002
Mozambique 2003
Zimbabwe 1999
Kenia 2003
Etiopía 2000
Uganda 2001
Rwanda 2000
Armenia 2000
Albania 2002
Rumania 1996
Kazajstán 1999
Haití 2000
Bolivia 2003
Perú 1996
República Dominicana 2002
Brasil 1996
Nepal 2001
Australia † Filipinas 2003
2002
Gran Bretaña † 2000
Francia ‡ Mozambique 2003
Zambia 2002
Malawi 2000
Zambia 2002
Tanzania 2005
Kenia 2003
Comores 1996
Sudáfrica 1998
Zimbabwe 1999
Etiopía 2000
Uganda 2001
Madagascar 1997
Rwanda 2000
Azerbaiyán 2001
Georgia 2005
Albania 2002
Moldava 1997
EUA 2002
Armenia 2000
Rumania 1996
2004
Uzbekistán 1996
Kazajstán 1999
Haití 2000
Bolivia 2003
Perú 2004
Nicaragua 2001
Guatemala 1999
República Dominicana 2002
Colombia 2005
Brasil 1996
Australia † Nepal
Filipinas 2003
2002
* 2003
Indonesia * 2003
Gran Bretaña † 2000
Francia ‡ EUA 2002
2004
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
Asia Países
industrializados
Figura 5: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que tuvieron sexo en las cuatro semanas previas a la encuesta, por estado civil
RCA=República Centroafricana. El denominador para personas solteras excluye a las que nunca tuvieron relaciones sexuales. Soltero/a se refiere a las personas que nunca se casaron. Casado/a se refiere a
las personas que están casadas actualmente. *Sólo se encuestó a mujeres alguna vez casadas. †Encuestados de 16 a 24 años. ‡Encuestados de 18 a 24 años.
Special Characters
€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

Edad (años)
Edad (años)
Edad (años)
Edad (años)
las personas según sus estilos de vida, valores y situación
de riesgo para llegar a ellas, son una mejora respecto de
los enfoques convencionales que apuntan solamente a
las características demográficas. 101–103
También es esencial adaptar las intervenciones de
cambio de conducta a las necesidades y circunstancias
individuales. Es necesario emplear una variedad de
mensajes que respeten la diversidad y preserven las
opciones. Existen suficientes estudios que demuestran
que muchas mujeres y algunos hombres lamentan,
retrospectivamente, la primera relación sexual, 104 y esto
sirve para justificar los esfuerzos para ayudar a los
jóvenes a elegir el mejor momento para tener su primera
relación sexual. Sin embargo, la abstinencia podría no
Serie
Lancet 2006; 368: 1706–28 57
Ref number
06LT_5860_Fig6.eps
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
Special Characters
Editor
Países industrializados
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
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Países en transición
Australia 2002
Hombres Mujeres
1000
750
500
250
Miles
Miles
0
250
500
750
1000
Armenia 2000
Hombres Mujeres
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
200 100 0 100 200
África Oriental
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
Etiopía 2000
Hombres Mujeres
4 3 2 1 0 1 2 3 4
América Latina y el Caribe
Millones
Brasil
Hombres Mujeres
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10
Millones
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
16–19
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
Sex_Behaviour_6-translated
Gran Bretaña 2000
Hombres Mujeres
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Miles
Kazajstán
Hombres Mujeres
1000
750
500
250
Miles
0
250
500
750
1000
Rwanda 2000
Hombres Mujeres
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
600 400 200 0 200 400 600
República Dominicana
Hombres Mujeres
600
400
200
Miles
Miles
0
200
400
600
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
18–19
Francia 2004
Hombres Mujeres
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Miles
EUA 2002
Hombres
Mujeres
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
12 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12
Millones
Camerún
Nigeria
Hombres Mujeres
Hombres Mujeres
45–49
45–49
40–44
40–44
35–39
35–39
30–34
30–34
25–29
25–29
20–24
20–24
15–19
15–19
1000 750 500 250 0 250 500 750 1000 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Miles
Millones
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
Más de una pareja sexual
África Central y Occidental
Kenia
Hombres Mujeres
3000
2500
2000
15000
1000
500 0
Haití
Hombres Mujeres
600
400
200
Miles
Miles
500
1000
15000
2000
2500
3000
0
200
400
600
Una pareja sexual
Uganda
Hombres Mujeres
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
2000
1500
1000
500
Perú
Hombres Mujeres
45–49
40–44
35–39
30–34
25–29
20–24
15–19
2000
1500
1000
500
Ninguna pareja sexual
Figura 6: Distribución de población por edad y sexo y cantidad de parejas sexuales en el año anterior
Estos gráficos presentan resultados obtenidos de la aplicación de proporciones basadas en encuestas sobre las estimaciones de población de la ONU para el año 2005. 27 El tamaño de la población se
muestra en miles o en millones, dependiendo del país.
Miles
Miles
0
500
1000
1500
2000
0
500
1000
1500
2000
€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

Serie
ser una opción cuando las primeras relaciones sexuales
son forzadas, 31,44 cuando el abuso sexual de adolescentes
es común 105 o cuando las circunstancias económicas
obligan a las personas jóvenes a lucrar con las relaciones
sexuales. Además, las personas no se limitan sólo a un
tipo de conducta sexual. Muchos hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres también las tienen con
mujeres, y para estas dos conductas podrían emplearse
diferentes estrategias preventivas. 106 Deben tomarse en
cuenta los repertorios sexuales más amplios. La cuestión
de recomendar las relaciones sexuales sin penetración
(como la masturbación mutua) rara vez se aborda. 107,108
Los mensajes de reducción de riesgo deben tener en
cuenta la diversidad de motivos posibles para tener
relaciones sexuales 109 y para cambiar la conducta sexual.
Los análisis de las intervenciones basadas en el individuo
también destacan la importancia de intervenciones que
aborden las normas sociales que actúan en contra del sexo
seguro. 88,89,91 Los efectos de las intervenciones de cambio de
conducta serán pasajeros si los participantes regresan a
un entorno donde no reciben apoyo. Las posturas como
aplazar las relaciones sexuales o negarse a tenerlas no son
intrínsecamente gratificantes y tienen que ser apoyadas
por normas grupales. Las intervenciones comunitarias
han sido eficaces en la movilización de grupos locales en
apoyo de las estrategias preventivas. La rápida respuesta
de las comunidades homosexuales respecto de la
prevención de VIH/SIDA en los países industrializados a
principios de los años ochenta se debió mucho a la
preexistencia de infraestructuras de organizaciones no
gubernamentales (ONG) y a la visibilidad y la movilización
de los hombres homosexuales. Las evidencias muestran
que la información que se consigue a través de redes
sociales es más importante y es más probable que
conduzca al cambio de conducta 110 que aquélla obtenida a
partir de agentes más impersonales.
Donde hay grupos de población marginados y las ONG
y los programas de servicios comunitarios son débiles, el
punto de partida podrían ser los grupos informales
donde se mantienen las normas. Los programas
preventivos que utilizan redes sociales que se dan de
manera natural han reducido las conductas de riesgo
entre los hombres homosexuales en Rusia, 111 han
aumentado el uso de anticonceptivos entre las mujeres
casadas en Bangladesh 112 y el uso de condones entre las
trabajadoras sexuales de India; 113 además han demostrado
ser más eficaces para cambiar las normas que los medios
más ortodoxos a través de los servicios de salud y trabajo
de campo. Las fuertes prohibiciones y sanciones sociales,
sobre todo las que están respaldadas por la legislación,
podrían presentar desafíos mayores. En general, las leyes
protegen a la juventud y a las personas vulnerables a la
coacción y la explotación, pero también podrían impedir
las prácticas sexuales seguras. Si las prácticas son
ilegales, es más probable que se realicen de manera
furtiva o clandestina, limitando así las oportunidades de
protección. El éxito de las estrategias preventivas depende
en gran medida de la aceptación de que existen en verdad
prácticas sexuales que son censuradas socialmente. Por
ejemplo, el uso de condón es poco común entre las
trabajadoras sexuales en India, 113,114 donde el sexo
comercial está fuertemente proscrito por la sociedad.
Por el contrario, el uso de condón es prácticamente
universal en Kampala 115 y en México, 116 donde los
organismos de salud pública cooperan activa y
abiertamente con las trabajadoras sexuales. Los medios
Promedio de la brecha de edad
entre cónyuges
Años (95% intervalo de confianza)
África Central
Camerún ENDESA 2004 10,3 (9,9–10,7)
Chad ENDESA 2004
África Occidental
10,8 (10,2–11,4)
Benín ENDESA 2001 9,5 (9,1–9,9)
Burkina Faso ENDESA 2003 14,7 (13,8–15,6)
Ghana ENDESA 2003 8 (7,7–8,3)
Mali ENDESA 2001 13,2 (12,9-13,5)
Nigeria ENDESA 2003
África Oriental y Meridional
12,1 (11,5–12,7)
Etiopía ENDESA 2000 9,3 (9,0–9,5)
Kenia ENDESA 2003 7,7 (7,4–8,0)
Malawi ENDESA 2000 6,3 (6,1–6,5)
Mozambique ENDESA 2003 7,3 (7,0–7,6)
Namibia ENDESA 2000 9,4 (8,6–0,2)
Rwanda ENDESA 2000 6,7 (6,3–7,1)
Tanzania ENDESA 2005 7,5 (7,0–8,0)
Uganda ENDESA 2001 7,7 (7,3–8,1)
Zambia ENDESA 2002 7,2 (7,0–7,4)
Zimbabwe ENDESA 1999
Países en transición
9,1 (8,6–9,6)
Armenia ENDESA 2000 4,3 (4,2–4,4)
Kazajstán ENDESA 1999
América Latina y el Caribe
2,7 (2,5–2,9)
Bolivia ENDESA 2003 3,2 (3,1–3,3)
Colombia ENDESA 2005 4,5 (4,4–4,6)
República Dominicana ENDESA
2002
5,8 (5,8–5,8)
Haití ENDESA 2000 6,3 (5,9–6,7)
Nicaragua 2001 DHS 5,3 (5,0–5,4)
Perú ENDESA 2004
Asia
3,9 (3,6–4,2)
Nepal ENDESA 2001* 4,6 (4,5–4,8)
Filipinas ENDESA 2003
Países industrializados
3,2 (3,1–3,3)
Australia ASHR 2002 1,9
Estados Unidos NSFG 2002 2,2
ENDESA=Encuesta de Demografía y Salud. ASHR=Australian Study of Health and
Relationships. NSFG=National Survey of Family Growth. *Indica una muestra de
personas alguna vez casadas.
Tabla 3: Diferencia de edad entre hombres y mujeres casados, por país
58 Lancet 2006; 368: 1706–28

Utilizó condón (%)
Utilizó condón (%)
masivos de comunicación han tenido gran protagonismo
en el cambio de las normas sociales y, en algunos casos,
han logrado reformas legislativas. En Líbano, donde la
homosexualidad es ilegal, un popular programa de
televisión semanal incluye una voz homosexual. 117 En
Sudáfrica, el uso estratégico del entretenimiento como
educación, la abogacía y la movilización social para
modificar la opinión pública e influir en los decisores
políticos han llevado a la implementación de la Ley sobre
Violencia Doméstica. 118
Es desalentador abordar los determinantes estructurales
más amplios de la conducta sexual. Llevarlo a cabo
exige una definición de la salud pública más amplia de la
que puede resultarle cómoda a muchos. Los determinantes
sociales son los menos susceptibles a la
intervención. Los factores estructurales como la pobreza,
el desempleo y el género son difíciles de modificar, y las
normas sociales y políticas son de transformación
lenta. 63,81,83,119 Aun así, se están realizando esfuerzos
innovadores para abordar fuerzas tales como el género y
la pobreza. Estos esfuerzos incluyen incorporar el VIH y
los servicios de salud sexual al desarrollo; el
empoderamiento de las y los trabajadores sexuales para
evitar el trabajo sexual mediante la capacitación en
emprendimientos y tecnologías de información; y la
integración de la educación sobre salud sexual en
programas de microfinanzas. 120 También se han obtenido
éxitos al abordar actitudes sociales, por ejemplo, las de
los hombres jóvenes hacia la paternidad, las relaciones y
la anticoncepción. 121,122
Abordar los determinantes estructurales, en particular
de la pobreza, exige la participación de los sectores
Serie
Lancet 2006; 368: 1706–28 59
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20
10
0
Chad
Chad
Encuesta inicial Encuesta intermedia Encuesta intermedia Encuesta más reciente
Camerún
Camerún
Mali
Mali
Benín
Burkina Faso
Benín
Burkina Faso
06TL_5860_fig7
1720-hires-translated
Kenia
Kenia
Tanzania
Tanzania
Uganda
Uganda
Zimbabwe
Zimbabwe
Hombres
Mozambique
Zambia
Mujeres
Mozambique
Zambia
República Dominicana
Bolivia
Nicaragua
República Dominicana
Perú
Bolivia
Colombia
Gran Bretaña
Gran Bretaña
África Central África Occidental África Oriental y Meridional América Latina y el Caribe
Países industrializados
Figura 7: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que declararon haber usado condón durante la última relación sexual en encuestas sucesivas
*18 a 24 años. †Solamente 15 a 19 años; existen datos comparables para hombres y mujeres de 15 a 24 años solamente para 2002: 58% para los hombres, 44% para
las mujeres. Los datos mostrados corresponden a encuestados que respondieron haber tenido relaciones sexuales durante el año anterior.
Francia*
Francia*
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
EUA†
EUA†
Special Characters

Serie
Análisis Participantes Lugar Intervención Mensajes clave Temas clave de calidad
Hombres que tienen sexo con hombres
Herbst84 (2005) Hombres que tienen
sexo con hombres
Johnson 15 (2002) Hombres que tienen
sexo con hombres
Rees 85 (2004) Hombres que tienen
sexo con hombres
Estados Unidos*,
Puerto Rico, Canadá,
México, Inglaterra,
Escocia, Nueva Zelandia,
Australia, Brasil, Rusia,
Bulgaria
Estados Unidos*,
Canadá, Nueva Zelandia,
Australia
Estados Unidos,
Reino Unido*
Adultos heterosexuales
Albarracin 86 (2003) Hombres y mujeres§ Estados Unidos*, otros
(no especificados)
Elwy 87 (2002) Hombres de ≥15 años Estados Unidos*, Brasil,
Gran Bretaña, Australia,
India, Kenia,
Mozambique, Namibia,
Senegal, Tailandia
Logan 88 (2002) Hombres y mujeres en
alto riesgo
Intervenciones
individuales, grupales†
y comunitarias
Intervenciones
individuales, grupales†
y comunitarias
Intervenciones
complejas‡
técnicas múltiples:
consejería, talleres,
participación de pares y
mercadeo social
Comunicación persuasiva
(verbal, escrita o visual)
Intervenciones sociales y
en la conducta
Estados Unidos* Intervenciones
individuales, grupales† o
dirigidas por pares
Mize 89 (2002) Mujeres de ≥15 años Estados Unidos* Intervenciones
individuales y grupales
Neumann 90 (2002) Hombres y mujeres
de >21 años
Rotheram-Borus 91
(2000)
Shepherd 92 (1999) Mujeres entre
13 y 64 años
predominantemente
de alto riesgo
Weinhardt 93 (1999) Hombres y mujeres
entre 23 y 39 años
Hombres y mujeres Estados Unidos*,
Tailandia, Uganda,
Kenia, Tanzania,
Trinidad y Tobago,
Malawi, Puerto Rico
Estados Unidos* Intervenciones sociales y
en la conducta† a nivel
individual, grupal† y
comunitario
Estados Unidos*, India,
Canadá
Rwanda, Estados
Unidos*, Holanda,
Kenia, Zaire, Uganda,
Italia, Gambia
Programas cognitivos
sociales†, tratamiento de
infecciones de
transmisión sexual,
prueba de VIH y
asesoramiento
voluntario
Intervenciones
educacionales a menudo
con una atención
adicional al abuso de
substancias
Prueba de VIH y
asesoramiento
voluntario
Características asociadas al éxito:
Base teórica Capacitación en habilidades interpersonales
Capacitación en habilidades mediante juego de roles o
clases
Métodos de entrega variados
Mayor complejidad en la exposición a la intervención
(cantidad de sesiones, duración y extensión en el tiempo)
Características asociadas al éxito:
Intervenciones comunitarias
dirigidas a poblaciones jóvenes
Capacitación sobre habilidades interpersonales
Las intervenciones comunitarias dirigidas por pares
tuvieron problemas de implementación (reclutamiento y
retención de educadores pares); indicativo de las
dificultades de transferir una intervención de un contexto
(Estados Unidos) a otro (Reino Unido)
La comunicación incluye información relativa a
habilidades y mensajes sobre actitudes, lo cual se asocia
con un mayor cambio de conducta
Los mensajes fueron más exitosos en hombres y
residentes urbanos que en mujeres y habitantes rurales y
cuando se dirigieron las acciones a segmentos específicos
Las intervenciones orientadas a hombres dentro de su
contexto ocupacional mostraron efectos positivos sobre
el comportamiento
Para mujeres, las intervenciones que incorporaron
componentes sociales y culturales fueron más efectivas
El análisis por etnicidad identificó problemas que podrían
tomarse en cuenta en el diseño de programas y su
implementación
Se destaca la necesidad de definiciones operativas de
componentes culturales específicos
Las intervenciones grupales se asocian con un mayor
efecto sobre el comportamiento que las individuales
Los estudios sobre pruebas y asesoramiento voluntario
mostraron efectos positivos sobre el comportamiento
Varios programas cognitivos sociales eficaces incluyeron
prueba de VIH como parte de la estrategia
La combinación de entrega de información y desarrollo
de capacidades tuvo mayores efectos beneficiosos que
la información por sí sola
Se necesita más atención a problemas culturales de
género
Los participantes que descubrieron que eran VIH
positivos redujeron sus conductas sexuales de riesgo,
pero aquéllos que recibieron un resultado negativo en la
prueba no modificaron su conducta en mayor medida
que quienes no se sometieron a la prueba
Solamente informes en inglés
Solamente informes en inglés
Información limitada sobre los
procesos de análisis
Evaluación de calidad limitada.
No se informan resultados de
estudios individuales
Solamente informes en inglés
No se informaron restricciones de
idioma
Poco detalle sobre estudios
individuales
60 Lancet 2006; 368: 1706–28
Ninguno
No hay materiales sin publicar.
No se informó de restricciones de
idioma
No hay evaluación de calidad
Solamente informes en inglés.
No hay evaluación de calidad
Se agrupan sin consideración al
diseño del estudio
No se informa sobre resultados de
estudios individuales
No se adhirió estrictamente a
criterios de inclusión
Sin detalles sobre estudios
individuales
Detalles limitados de la estrategia
de búsqueda
No se informaron restricciones de
idioma
No se informa sobre procesos de
análisis
No hay evaluación de calidad
No se informa sobre restricciones
de idioma
No se accedió a informes no
publicados
Información limitada sobre
procesos de análisis
No se informa sobre procesos de
análisis
Agrupación a pesar de la
heterogeneidad
(Continúa en la página siguiente)

(Viene de la página anterior)
Consumidores de drogas||
Coyle94 (1999) Usuarios de drogas
intravenosas fuera de
tratamiento
Gibson 95 (1998) Usuarios de drogas
intravenosas fuera de o
en tratamiento
Semaan96 (2002) Usuarios de drogas
intravenosas y usuarios
de drogas no
inyectables
Van Empelen97 (2003)
Usuarios de drogas
intravenosas y usuarios
de drogas no
inyectables fuera de o
en tratamiento
Jóvenes
Kirby98 (2006) Jóvenes entre 9 y
24 años
Mullen 99 (2002) Adolescentes entre
13 y 19 años (con
experiencia sexual)
Estados Unidos* Programas callejeros de
extensión para la
reducción de riesgos
Estados Unidos*,
Australia
sociales y de la salud y, por tanto, requiere la coordinación
y la colaboración entre sectores y organismos, y otras
intervenciones sociales. La variedad de personas que se
necesita involucrar es amplia e incluye a economistas,
políticos, industriales, magistrados y ONG. Un modo de
asegurar que se lleven a cabo acciones conjuntas es que
no sean simplemente un objetivo general de las
intervenciones, sino un componente explícito del
programa (como en el caso de la Estrategia de Embarazo
Adolescente del Reino Unido 123 ). La intervención a nivel
estructural necesita voluntad política y compromiso 124
incluso para desmantelar obstáculos legales y de otro
tipo a fin de implementar estrategias de protección de la
salud sexual. Los éxitos de Tailandia y Uganda en la
reducción de las tasas de VIH muestran la importancia
del liderazgo político (paneles 3 y 4).
Consejería individual,
grupos, prueba de VIH y
asesoramiento
voluntario, extensión
callejera, intervención
social
Estados Unidos* Intervenciones sociales y
en la conducta*
Estados Unidos*,
Australia
Estados Unidos*,
Canadá, Países Bajos,
Noruega, España, Reino
Unido, Belice, Brasil,
Chile, Jamaica, Kenia,
México, Namibia,
Nigeria, Sudáfrica,
Tanzania, Tailandia,
Zambia
Intervenciones
psicosociales y en la
conducta (individuales,
grupales y comunitarias)
Programas educativos
basados en currículum y
en grupos, enfocados en
general en embarazo o
conductas de prevención
de VIH e infecciones de
transmisión sexual
Estados Unidos* Programas sobre la
conducta* o sociales
desarrollados dentro y
fuera del aula
Las poblaciones ocultas deberían trabajarse en las calles o
en otros lugares frecuentados por ellas
Características asociadas al éxito:
Intervenciones intensas y sostenidas
Subgrupos más estables y motivados
Los receptores de la intervención son más propensos a
reducir conductas sexuales de riesgo que los grupos de
comparación
Características asociadas al éxito:
Uso de múltiples teorías y métodos
Inclusión de pares
Ensayo de destrezas
Elementos de sustentabilidad
El contexto debe tomarse en consideración.
El éxito se asocia con características relativas a desarrollo,
contenido e implementación de currículum
Las intervenciones orientadas a grupos étnicos únicos
fuera del aula mostraron mayores efectos que aquéllas
con grupos étnicos mixtos en cualquiera de los dos
lugares
Las evidencias muestran que, cuando se han logrado
mejoras en la salud sexual, el éxito se debió a una
combinación de factores. Por ejemplo, el cambio de
conductas en Tailandia y Uganda se atribuye a una serie
de políticas y estrategias preventivas, implementadas
por diferentes organismos, con fuertes alianzas entre
los medios, el gobierno, las ONG, las y los trabajadores
sexuales, las personas que viven con VIH/SIDA y los
organismos de salud pública internacionales y locales,
respaldados por el nivel político más alto. Sin embargo,
la polaridad de opiniones respecto a las estrategias de
abstinencia, fidelidad y uso de condón (ABC, por sus
siglas en inglés), 131 y sobre cuál de estos tres elementos
ha contribuido más a reducir las tasas de VIH en
Uganda o el embarazo adolescente en Estados Unidos
(paneles 4 y 5), proviene de una búsqueda de
Serie
Detalles limitados de la estrategia
de búsqueda
No se informa sobre procesos de
análisis
No hay evaluación de calidad.
No se toma en cuenta la
heterogeneidad
Pocos detalles sobre la estrategia
de búsqueda
Solamente informes en inglés.
No se informa sobre significancia
estadística
No da detalles sobre evaluación de
resultados en estudios primarios
Acumulación a pesar de la
heterogeneidad
No se informa sobre restricciones
de idioma
No se informa sobre restricciones
de idioma
Poca evaluación de calidad
Se usó método de conteo de votos
para la síntesis de datos
Sin consideración formal de
heterogeneidad
No se adhirió estrictamente a
criterios de inclusión
Información limitada sobre
procesos de análisis
Acumulación a pesar de la
heterogeneidad
*La mitad o más de la mitad de los estudios primarios se llevaron a cabo en este lugar. †Más de la mitad de los estudios primarios examinaron intervenciones de este tipo. ‡Todas fueron intervenciones de
contacto directo según el marco de Community Health and Programme Services (CHAPS). §La mayoría de los participantes se definieron a sí mismos como heterosexuales, pero también se incluyeron
participantes homosexuales. Más de la mitad de los estudios primarios examinaron sólo estos participantes. ||Todas las revisiones incluidas informaron resultados relativos al cambio de conductas sexuales.
Tabla 4: Cuadro de resumen sobre la efectividad de las intervenciones
Lancet 2006; 368: 1706–28 61

Serie
Panel 3: El Programa 100% Condón en Tailandia
explicaciones de factor único para apoyar posiciones
ideológicas particulares. La preocupación por las
estrategias ABC tiene el efecto negativo de distraer la
atención de la necesidad de programas más amplios e
integrales en los cuales todos los componentes se
refuercen mutuamente.
La combinación de componentes en los programas
nacionales debe adaptarse al contexto local. 148 La
comparación de las políticas de VIH en los diferentes
El programa tailandés 100% Condón, implementado a nivel nacional en 1991, ha sido
ampliamente reconocido y documentado como un éxito impresionante en lograr un
cambio de conducta. El programa se orientó a alcanzar el 100% de uso de condón en el
sexo comercial. Los propietarios de burdeles, las trabajadoras sexuales de los burdeles y
sus clientes fueron los sujetos de las Campañas Nacionales de Educación sobre SIDA y
Promoción del Condón a través de los medios de comunicación masiva y programas en los
lugares de trabajo.
Los condones estaban disponibles gratuitamente en todos los establecimientos dedicados
al comercio sexual. El programa se vinculó con otro del gobierno, de larga data, sobre
enfermedades venéreas a nivel provincial. Las trabajadoras sexuales se sometían a
controles médicos periódicos para prevenir las infecciones de transmisión sexual y
recibían condones gratis. A los hombres que presentaban una infección de transmisión
sexual se les pedía que nombrasen el establecimiento fuente de la infección como prueba
del incumplimiento de la política. Los funcionarios de salud pública alentaban a las
trabajadoras sexuales a someterse a pruebas y tratarse; las unidades de tratamiento de
enfermedades venéreas realizaban un amplio rastreo de contactos y las autoridades
emprendieron las acciones legales necesarias contra los propietarios de los burdeles en
infracción. 125 Una importante característica del programa fue la coordinación entre los
gobiernos locales y el gobierno central, los funcionarios de salud pública y los propietarios
de los burdeles. Aunque la prostitución es ilegal en Tailandia, hace tiempo que existe una
aceptación cultural tácita hacia las trabajadoras sexuales. Nunca se intentó eliminar el
sexo comercial o cambiar la moral pública. El enfoque pragmático hacia la promoción del
condón fue posible gracias a un alto nivel de compromiso político, sin temor de herir
sensibilidades religiosas.
El éxito de la campaña quedó en evidencia por un aumento del uso de condones y una
disminución del sexo comercial y las tasas de infecciones de transmisión sexual en las
trabajadoras sexuales y sus clientes. 125 La prueba más convincente fue la tasa de nuevas
infecciones de VIH en conscriptos de 21 años de edad en el norte de Tailandia, que cayó de
3,3 a 0,3 cada 100 personas/años entre 1991 y 1995. 124 El uso de condones en estos
mismos hombres aumentó de 61,0 a 92,5% en el mismo período. 126 La proporción de
trabajadoras sexuales indirectas (las que trabajan en bares, restaurantes, etc) aumentó de
la mitad a casi dos tercios en la primera mitad de los años noventa. 124 Aunque el esfuerzo
se concentró en hacer más seguras las relaciones sexuales con trabajadoras sexuales, se
apreció una reducción sustancial tanto en la oferta como en la demanda de trabajo sexual.
El temor al SIDA pudo haber provocado que las mujeres lo pensaran dos veces antes de
entrar a la profesión, y más mujeres se volvieron trabajadoras sexuales indirectas
cobrando tarifas más caras. 127 Las relaciones sexuales casuales aumentaron tanto en
hombres como en mujeres con bajos niveles de protección. 126 La proporción de
conscriptos del ejército en el norte de Tailandia que declararon haber visitado a
trabajadoras sexuales disminuyó—y en forma más pronunciada aún en hombres de más
edad126 —de 81 a 64%, en 1995. El éxito del programa tailandés se puede atribuir a los
esfuerzos realizados en varios frentes. No es probable que las estrategias limitadas al
cambio voluntario de conducta individual hubieran alcanzado un cambio tan radical sin
cambios socioculturales.
países 104,132,149,150 muestra la importancia de asegurar que
los enfoques de la salud pública sean culturalmente
apropiados y oportunos. Por ejemplo, en Brasil, la
adopción de enfoques positivos en torno al sexo y la
promoción explícita del condón han sido bien manejadas
y han provocado muy poca controversia política. 149 Por el
contrario, en Botswana, la introducción prematura de
mensajes publicitarios para promover el uso de condón
sin prestar atención a las normas culturales sirvió para
socavar la confianza pública en los organismos de salud
pública. 132 Debe prestarse atención a la viabilidad y la
admisibilidad de las intervenciones que han funcionado
bien en un lugar antes de introducirlas en otro. Con
demasiada frecuencia los modelos exitosos a nivel local
se amplían sin que medie comunicación ni vinculación
con estructuras y fuerzas más amplias. 151 Actualmente se
está evaluando la transferibilidad de las intervenciones
en diversas zonas de India con la implementación del
proyecto Sonagachi, 152 una estrategia de movilización
comunitaria muy elogiada que incluye la participación
activa de las trabajadoras sexuales de los burdeles de
Calcuta. Debido a que la mayor parte del sexo comercial
en India es callejero, 113 se pondrá a prueba la posible
generalización de esta estrategia.
Una evaluación de las intervenciones que adaptan
elementos del proyecto Sonagachi y del programa
tailandés 100% Condón (panel 3) al contexto dominicano 152
comparó los efectos de la solidaridad comunitaria con y
sin cambios de las políticas gubernamentales y mostró
que los efectos eran mayores y más sustentables cuando
se incluían en el modelo cambios en las políticas. Son
necesarios más estudios de intervenciones de este tipo
para evaluar el efecto, no de una intervención de
componente único en una situación dada, sino de más de
un enfoque, usando componentes de modelos diferentes
en combinaciones y situaciones distintas de las
originales.
La adopción de intervenciones multifacéticas con un
énfasis equilibrado en los cambios de conductas
individuales y el contexto social tiene implicancias sobre
qué es lo que cuenta como prueba de eficacia. Primero,
cuanto más amplio es el alcance de la intervención,
menos se presta a la evaluación por métodos
experimentales, considerados generalmente como
esenciales para demostrar el efecto. 153,154 Sin embargo, lo
que se necesita es una perspectiva amplia. La interacción
y la sinergia entre los componentes tienen que ser vistas
como objetivos valiosos de las intervenciones sobre la
conducta más que como obstáculos a la investigación
experimental. Los procesos controlados podrán ser el
método de evaluación preferido para las intervenciones
basadas en el individuo, pero en el caso de las que
abordan factores sociales contextuales, se puede aprender
más de estudios de caso de país que documentan la
experiencia de implementación de programas en
contextos específicos. Segundo, las decisiones estratégicas
con respecto a la promoción de la salud sexual tienen que
62 Lancet 2006; 368: 1706–28

estar basadas en una comprensión sólida del proceso. 155
El énfasis debe estar no sólo en qué métodos funcionan
mejor, sino también en por qué y cómo lo hacen en
contextos sociales particulares.
Tercero, es posible que las autoridades y los diseñadores
de programas tengan que abandonar su preocupación
por ver el progreso hacia resultados biomédicos finales
como una medida de éxito. 156 De todos modos, no siempre
es fácil de definir el vínculo entre la conducta sexual y las
tasas de VIH, otras enfermedades de transmisión sexual
y embarazos no planificados. Los estudios comparativos
no han logrado explicar la heterogeneidad de la
transmisión de VIH en África 157 y los países
desarrollados 54,158 en función de las diferencias en la
conducta sexual, y los estudios de evaluación no siempre
muestran un vínculo entre el cambio de conducta y los
resultados de salud. 159 Donde los objetivos de las
intervenciones son principalmente sociales, es esencial
una nueva estimación de la elección de objetivos finales.
En los casos en que existen evidencias sólidas de un
vínculo entre los cambios en el contexto social y una
mejora en el estado de la salud sexual, los progresos
vinculados a la violencia doméstica, 118 el empoderamiento
de género 160 y los cambios de las normas sociales 121 pueden
ser vistos como resultados intermedios válidos. No
reconocerlos como tales podría impedir el desarrollo de
intervenciones potencialmente útiles, 161 lo que, a su vez,
tendría implicancias para el plazo de las evaluaciones,
cuya duración debe tener en cuenta el proceso más lento
del cambio social.
Conclusiones
Ésta es la primera vez que se ha hecho un intento de
recopilar datos completos de encuestas sobre conductas
sexuales a nivel mundial. Los datos muestran quizás
menos cambios en el tiempo de lo que podría esperarse.
Las personas que temen una oleada de promiscuidad
juvenil podrían sentirse reconfortadas por el hecho de
que las tendencias hacia el sexo temprano y prematrimonial
no son ni tan pronunciadas ni tan frecuentes como a
veces se supone. Del mismo modo, la ausencia aparente
de una asociación entre las variaciones regionales de la
conducta sexual y el estado de la salud sexual también
podría ir en contra de la intuición. En particular, la
prevalencia comparativamente alta de parejas múltiples
en los países desarrollados –comparada con la de otras
partes del mundo, que tienen tasas mucho más altas de
infecciones de transmisión sexual y VIH, como los países
africanos—podría deparar algunas sorpresas. Sólo las
tasas de uso de condón son, como era de esperar,
inferiores en países con un estado de salud sexual más
deteriorado, y esto probablemente sea atribuible a factores
vinculados con el acceso y la provisión de servicios. Los
datos dan argumentos poderosos para enfocar las
intervenciones en los determinantes más amplios de la
salud sexual, como la pobreza y la movilidad, pero, sobre
todo, en la desigualdad de género.
Panel 4: VIH en Uganda
Los datos comparativos son importantes para
contrarrestar la desinformación y aplacar los temores
relativos a la conducta sexual. La selección de los
mensajes de salud pública debe estar guiada por pruebas
epidemiológicas más que por mitos y posturas moralistas.
El mayor desafío a la promoción de la salud sexual en
casi todos los países proviene de la oposición a las
estrategias de reducción de daños por parte de las fuerzas
conservadoras. Los gobiernos tienden a ser cautelosos
Serie
El éxito de Uganda en la reducción de la prevalencia de VIH115,128 y la mejora del estado de la
salud reproductiva, 129 comparado con los países vecinos, ha sido atribuido al énfasis
selectivo en los temas de abstinencia y fidelidad de la estrategia ABC dentro de los
programas nacionales sobre VIH. 34 Se ha sugerido que el inicio tardío de la actividad sexual
y una disminución de las parejas sexuales no regulares (una reducción de 65% de 1991 a
1998) han sido más importantes que el uso de condones para frenar la epidemia de VIH. 130
Estas conclusiones se interpretaron como la prueba del mérito de los enfoques centrados
en la abstinencia para la prevención de VIH a nivel general. 130,131
Varias características de la situación epidemiológica y del contexto social sugieren que el
éxito de Uganda no debería atribuirse sólo a algunas intervenciones específicas. La
primera característica tiene que ver con la cronología de los eventos. El descenso de la
prevalencia de VIH se corresponde con una caída en la incidencia desde comienzos de
1985, cuando en Uganda aún no estaban funcionando los programas públicos de
prevención de VIH a nivel nacional. Además, según muestran nuestros datos, la tendencia
a tener las primeras relaciones sexuales a una edad más tardía para las mujeres ocurrió en
forma gradual desde los años setenta hasta el presente, es decir, antes del comienzo de los
programas de prevención de VIH. Para los hombres, en las décadas recientes se han dado
muy pocos cambios en la edad de la primera relación. Sin embargo, las pruebas muestran
que han ocurrido otros cambios de conducta. Los condones se introdujeron con prudencia
y gradualmente132 en Uganda, y en su mayoría no estaban disponibles para la población en
general durante los años ochenta, pero las tasas de uso eran considerables en los grupos
de alto riesgo, tales como las trabajadoras sexuales. 115
Estos cambios de conducta han sido atribuidos a las exitosas campañas de educación
pública en Uganda. Los organismos de salud pública se ganaron la confianza de las
comunidades al lograr el apoyo de los líderes locales y la Iglesia para los mensajes Ama con
cuidado y Cero sexo casual, 133 y luego introducir en los programas los mensajes que
promovían el uso de condón. Sin embargo, también influyó133 la toma de conciencia sobre
la severidad del SIDA, su efecto en la familia y los amigos, 134 y la voluntad de los afectados
de adherirse al cambio de conducta públicamente. Además, algunos han señalado
factores más amplios que han contribuido a la reducción de la prevalencia de VIH en
Uganda, muchos de los cuales precedieron a los programas actuales de prevención. 128
Éstos incluyen la asimilación exitosa del conocimiento científico sobre las formas de
transmisión, 135 el restablecimiento de la vida comunitaria con la estabilidad civil
recuperada al final de la guerra civil en 1986—lo que redujo sustancialmente la
prevalencia de las infecciones de transmisión sexual129,136 —y dos décadas de fuerte apoyo a
las políticas. 128
Uganda fue el primer país africano en establecer un programa nacional del SIDA137 y la
respuesta a la epidemia trascendió los factores de nivel individual. Éstos incluyeron
esfuerzos coordinados e integrales a nivel comunitario, como la movilización de grupos
locales, amplia participación de varias ONG en la prevención de VIH, alianzas de
colaboración entre grupos religiosos y activistas comunitarios, amplia financiación, y
apertura en cuanto a la magnitud del problema y el compromiso de abordarlo al nivel
político más alto. Las lecciones extraídas de este método conjunto son las más valiosas
para transferir a otros escenarios. 137
Lancet 2006; 368: 1706–28 63

Serie
con la controversia y, enfrentados a la resistencia de
grupos con una enérgica agenda moral, evitan apoyar
otras intervenciones que no se avengan a los métodos
ortodoxos. Las autoridades y los diseñadores de
programas necesitan evidencias sólidas de los efectos
beneficiosos para respaldar el trabajo con grupos
estigmatizados y adoptar mensajes que no apoyen el
ideal dominante del sexo monógamo, procreativo y
heterosexual. Las autoridades y los diseñadores de
programas deben ser capaces de mostrar que la provisión
de servicios a las mujeres jóvenes solteras, el suministro
de condones, la despenalización del sexo comercial y la
actividad homosexual, y el procesamiento de las personas
que cometen violencia sexual tiene un efecto
probablemente beneficioso y no perjudicial sobre el
Panel 5: Tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos
Las tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos son altas comparadas con las de
otros países industrializados, pero han disminuido 30% en la última década, desde 117 por
1.000, en 1990, a 82 por 1.000, en 2001. 138,139 Algunos estudios han sugerido que gran
parte de la reducción se debe a la creciente adopción de la abstinencia; 140,141 otros muchos
la atribuyen al aumento del uso de métodos anticonceptivos confiables; 142 otros a ambas
causas por igual; 143 mientras que otros brindan evidencia de que la responsabilidad recae
en el cambio de los factores económicos, especialmente con las reformas de la seguridad
social de la administración Clinton. 144 Si se pretende que el progreso sea sostenido, debe
entenderse claramente el papel de los dos determinantes principales de la reducción de los
embarazos: el retraso de la iniciación sexual y las mejoras en el uso de los anticonceptivos.
Un estudio inicial mostró que cerca de 25% del declive de los embarazos de adolescentes
de 15 a 19 años entre 1988 y 1995 se podía atribuir al retraso de la iniciación sexual y 75%
al mejor uso de los anticonceptivos, incluyendo un cambio hacia el uso de métodos
anticonceptivos más eficaces y una reducción de la proporción de quienes no usaban
ningún método. 138
Un estudio más reciente sobre estudiantes de secundaria entre 15 y 17 años, que tuvo en
cuenta la mezcla de métodos anticonceptivos y las tasas de fracaso, 145 mostró que cada
uno de estos factores representaba cerca de 50% del descenso de la tasa de embarazos
entre 1991 y 2001 para estas adolescentes más jóvenes. Este estudio tuvo la ventaja de
establecer con precisión el tiempo durante el cual ocurrió el declive de embarazos y tomó
en consideración las tendencias a la mezcla de métodos anticonceptivos, pero no pudo
incluir a adolescentes entre 18 y 19 años, y debió suponer que las tasas de fracaso
permanecieron iguales durante este período, dado que los datos más recientes son de
1995. Los resultados de un nuevo estudio, que utilizó datos de encuestas nacionales de
1995 y 2002, muestran que, en todas las mujeres jóvenes de 15 a 19 años, el uso
mejorado de los métodos anticonceptivos explica 86% de la caída en la tasa de embarazos
en ese período, mientras que la disminución del porcentaje de adolescentes sexualmente
activas representa 14%. 146 Todos estos datos corresponden a adolescentes de 15 a
17 años. 146
No se dispone de evidencia confiable que demuestre que la educación sexual basada sólo
en la abstinencia sea responsable de los cambios en la conducta sexual a tal punto que
explique la caída del embarazo adolescente. Más aún, es probable que sean varios los
factores que determinan la motivación de los adolescentes para prevenir el embarazo y,
por lo tanto, un solo enfoque o cambio no puede explicar la disminución ocurrida hasta
ahora. Para mantener el declive del embarazo adolescente, los expertos recomiendan
prestar atención a una gama de factores de riesgo, tales como la pobreza, la falta de
oportunidades y la necesidad de mejorar las habilidades específicas para el uso eficaz de
los anticonceptivos y para postergar la actividad sexual. 147
estado de la salud sexual, y que optar por otra solución
promueve la clandestinidad de las conductas
estigmatizadas y deja a las personas más vulnerables sin
protección. Las pruebas científicas de la eficacia
contrarrestarán las ideas falsas (por ejemplo, que la
educación sexual promueve la promiscuidad).
La sexualidad es una parte esencial de la naturaleza
humana y su expresión debe ser afirmada más que
negada si se pretende que los mensajes de salud pública
sean tenidos en cuenta. Como hemos visto, los hombres
y las mujeres tienen relaciones sexuales por motivos
diferentes y de modos distintos en contextos diversos.
Esta diversidad debe ser respetada en un abanico de
enfoques adaptados a las sociedades en su conjunto, y a
grupos específicos e individuos dentro de ellas. Las
estrategias de salud pública incluyen la promoción de la
salud, el mercadeo social, la abogacía en los medios, las
actividades legislativas y el empoderamiento comunitario.
Las estrategias utilizadas deberían permitir a las personas
elegir sus propias opciones, más que imponérselas. Los
objetivos destinados a mejorar la salud sexual deben ir
acompañados de objetivos de desarrollo; para ello es
esencial la creación de alianzas entre organismos
oficiales, sectores y agencias nacionales y locales,
respaldadas por el liderazgo político.
La evidencia obtenida de las intervenciones sobre la
conducta muestra que no existe un enfoque general de
promoción de la salud sexual que sea efectivo en todas
partes y que ninguna intervención de componente único
tiene probabilidades de funcionar. Se requieren
intervenciones sobre la conducta integrales con niveles y
socios múltiples que tomen en cuenta el contexto social a
la hora de implementar programas a nivel individual,
que intenten modificar normas sociales para apoyar la
adopción y la perseverancia de los cambios de conducta,
y que aborden los factores estructurales que contribuyen
a la conducta sexual de riesgo.
Declaración de conflicto de intereses
Declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
Agradecimientos
Agradecemos a Joanna Busza, John Cleland, Roger Ingham,
Shireen Jejeebhoy, Simon Lewin, Cicely Marston, Sandra McDonagh,
Justin Parkhurst, Nono Simelela, Lindsey Gilroy, Alfred Spira,
James Trussell y Ravi Verma por sus comentarios a las versiones
preliminares de este artículo; a Ahmet Gulmezoglu y Anna Glasier por
su orientación con este artículo; a Lawrence Finer y Suzette Audam por
su ayuda con el análisis de los datos; y al Departamento de Desarrollo
Internacional del Reino Unido por financiar a ES y MC durante la
redacción de este artículo.
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Salud Sexual y Reproductiva 3
Planificación familiar: la agenda inconclusa
John Cleland, Stan Bernstein, Alex Ezeh, Anibal Faundes, Anna Glasier, Jolene Innis
La promoción de la planificación familiar en países con altos índices de natalidad tiene el potencial de reducir la
pobreza y el hambre, y evitar 32% de todas las muertes maternas y casi 10% de las infantiles. También contribuye en
gran medida al empoderamiento de las mujeres, el logro de la escolaridad primaria universal y la sustentabilidad
medioambiental a largo plazo. Durante los últimos 40 años, los programas de planificación familiar han jugado un
rol fundamental en el aumento de la prevalencia de las prácticas anticonceptivas de menos de 10% a 60% y en la
reducción de la fecundidad en los países en desarrollo de seis nacimientos por mujer a aproximadamente tres. Sin
embargo, en la mitad de los 75 mayores países de ingresos bajos y medio bajos (principalmente en África), el uso de
anticonceptivos continúa siendo bajo y la fecundidad, el crecimiento poblacional y las necesidades insatisfechas de
planificación familiar, altos. La contribución de la planificación familiar al logro de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) hace que sea más urgente la inversión en ella en estos países. A pesar de la envergadura de esta
agenda inconclusa, en la última década, los fondos internacionales y la promoción de la planificación familiar
disminuyeron. Es imperativa la revitalización de la agenda. Históricamente, Estados Unidos ha sido líder en estos
programas pero ahora es necesario que otros gobiernos o agencias tomen la iniciativa. Las características clave de los
programas están claramente establecidas sobre la base de la extensa experiencia acumulada durante las últimas
décadas. La mayoría de los gobiernos de los países pobres ya tienen políticas de población y de planificación familiar
pero reciben muy pocos estímulos y fondos internacionales para poder implementarlas con vigor. Lo que falta hoy en
día es la disposición política de integrar la planificación familiar al escenario del desarrollo.
En la década de 1960 comenzaron a implementarse
programas de planificación familiar en los países en
desarrollo, como respuesta a los grandes logros
alcanzados en supervivencia infantil, los cuales, a su vez,
llevaron a una rápida expansión demográfica. En Asia, la
motivación principal fue mejorar las perspectivas de
desarrollo socioeconómico mediante la reducción del
crecimiento demográfico, 1 y fueron los gobiernos quienes
tomaron la posta. En América Latina, las iniciativas
Panel 1: Mensajes clave
fueron impulsadas por la evidencia de un aumento de los
abortos ilegales realizados en condiciones de riesgo, 2 y
fueron las organizaciones no gubernamentales quienes
encabezaron los intentos de remediar la situación,
brindando acceso a anticonceptivos modernos.
Presentamos nuestros mensajes clave en el panel 1.
El número de países en desarrollo con políticas oficiales
para apoyar la planificación familiar aumentó de apenas
dos, en 1960, a 74, en 1975, y 115, en 1996. 3 Al mismo
Serie
Lancet 2006; 368: 1810–27
Publicado en línea
1 de noviembre de 2006
DOI:10.1016/S0140-
6736(06)69480-4
Éste es el tercero de una Serie
de seis artículos sobre la salud
sexual y reproductiva
London School of Hygiene &
Tropical Medicine, Londres,
WC1 3DP (Prof J Cleland MA);
Fondo de Población de la ONU,
Nueva York, Estados Unidos
(S Bernstein MS); African
Population and Health
Research Centre, Nairobi, Kenia
(A Ezeh PhD); Universidad de
Campinas, Sao Paulo
(Prof A Faundes MD);
NHS Lothian y University of
Edinburgh, Edimburgo,
Reino Unido (A Glasier MD); y
Interact Worldwide, Londres,
Reino Unido (J Innis MHS)
Enviar correspondencia a:
Prof John Cleland
John.Cleland@lshtm.ac.uk
• La promoción de la planificación familiar es única entre las intervenciones médicas en lo que se refiere a la amplitud de sus beneficios potenciales: reducción
de la pobreza y de la mortalidad materna e infantil; empoderamiento de la mujer al alivianar el peso de una maternidad excesiva; y mejora de la
sustentabilidad medioambiental al estabilizar la población del planeta.
• Los programas de planificación familiar nacionales han resultado efectivos para la reducción de la fecundidad y el progreso hacia una estabilización
demográfica en la mayor parte de Asia y América Latina, aunque las necesidades de la población pobre han sido abordadas sólo parcialmente.
• Muchos de los países más pobres hoy día, en particular en África Subsahariana, todavía tienen una fecundidad alta y grandes necesidades insatisfechas de
planificación familiar; se estima que sus poblaciones se duplicarán en las próximas décadas.
• En la mayoría de los países africanos, al contrario de la impresión dada por las numerosas aseveraciones de líderes eminentes y los patrones actuales de financiación,
la alta fecundidad y el rápido crecimiento demográfico representan una mayor amenaza al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que el VIH/SIDA.
• En la década pasada, la planificación familiar descendió en la lista de prioridades de desarrollo internacional, con el resultado de que los temas
demográficos en los países pobres han sido seriamente desatendidos.
• La agenda de la planificación familiar debe ser revitalizada pero, para variar, el liderazgo quizá deba venir de Europa y no de la administración de Estados Unidos.
• La mayoría de los gobiernos de los países pobres tienen políticas de población y de planificación familiar adecuadas pero reciben pocos estímulos e insuficiente
financiación por parte de los donantes internacionales y bilaterales como para implementarlas con convicción.
• Las claves para lograr programas de planificación familiar efectivos y sustentables están bien establecidas: compromiso político de alto nivel; una coalición de
apoyo de grupos de elites; financiación apropiada; legitimación del concepto de familias más pequeñas y anticonceptivos modernos a través de los medios
masivos; y disponibilidad de una variedad de métodos a través de centros de salud, mercadeo social y servicios de extensión comunitaria.
• No hay necesariamente contradicción entre el respeto por los derechos reproductivos y una fuerte abogacía por familias más pequeñas y por la adopción
masiva de métodos anticonceptivos efectivos.
Lancet 2006; 368: 1810–27 69

Serie
Panel 2: Pasado y futuro del crecimiento demográfico
Entre 1960 y 2005, la población mundial aumentó en 114%, de 3.000 millones a casi
6.500 millones (tabla 1). Se espera que en los próximos 45 años el aumento porcentual
sea más bajo (40%) pero continúe siendo enorme en números absolutos (2.600 millones).
Estas proyecciones demográficas de variable media de la ONU son muy sensibles a las
presunciones sobre fecundidad futura. La ONU supone que la fecundidad en Asia y
América Latina caerá de 2,4 a algo menos de 2,0 nacimientos por mujer y que en Europa
aumentará del nivel actual de 1,4 a 1,8. En África Subsahariana, se cree que la fecundidad
decrecerá a ritmo constante de algo más de 5,0 a unos 2,5 nacimientos para 2050. Según
estas suposiciones, se asume que la población mundial será de algo más de 9.000 millones
en 2050. Sin embargo, si la fecundidad es de medio nacimiento más o menos en los
próximos 45 años, la población global llegará a 10.600 y 7.700 millones, respectivamente,
para 2050. La mitad del aumento esperado provendrá de Asia y 36% de África
Subsahariana. Las diferencias en las tasas regionales de crecimiento están teniendo un
efecto profundo en la distribución de la población mundial. Aun después de tener en
cuenta la inmigración, se estima que la proporción correspondiente a Europa del total de la
población descenderá de 20%, en 1960, a 7,2%, en 2050, mientras que la proporción para
África Subsahariana aumentará de 7,5% a 18,6% en el mismo período.
Hay tres factores principales que explican el crecimiento demográfico futuro. El primero,
el impulso de la población, se relaciona con el hecho de que la tasa de natalidad en
muchos países en desarrollo se mantiene a un nivel alto debido a la elevada proporción de
la población en edad reproductiva (ver pirámide B, figura 1). El efecto de este factor
disminuirá gradualmente a medida que envejezca la población (ver pirámide C, figura 1),
pero entre el presente y 2050 es causal de más de la mitad del crecimiento proyectado de
la población. El segundo factor son los nacimientos no planificados (resultantes de las
necesidades insatisfechas de anticoncepción). La eliminación de estos nacimientos
reduciría el crecimiento demográfico en aproximadamente 20%. El tercer factor es el gran
tamaño de familia deseado: muchas parejas informan que quieren más hijos que el
número que permitiría que el tamaño de la población se estabilice. Esto también es causal
de aproximadamente 20% del aumento de población, aunque más en África, donde el
tamaño de familia deseado es particularmente alto. 6
Tamaño de la población
(millones)
1960 2005 2050
Cambio absoluto
2005–2050 (millones)
Asia 1699 3905 5217 1312 34
Europa 604 728 653 –75 -10
América Latina y el Caribe 219 561 783 222 39
Norte de África 67 191 312 121 63
América del Norte 204 331 438 107 32
Oceanía 16 33 48 15 44
África Subsahariana 226 751 1692 941 125
Mundo 3024 6465 9076 2611 40
Tabla 1: Crecimiento de la población entre 1960 y 2050, por región
Cambio porcentual
2005–2050
tiempo, se incrementó el financiamiento internacional
de US$ 168 millones, en 1971, a US$ 512 millones, en
1985. 4 Si bien el aumento del uso de anticonceptivos y la
reducción de la fecundidad llevaron tiempo, se logró un
cambio reproductivo en la mayoría de los países de
América Latina y Asia, incluso en algunos de los más
pobres del mundo, como Bangladesh y Nepal; en África
Subsahariana ya había comenzado el descenso de la
fecundidad. Entre 1960 y 2000, en las regiones en
desarrollo, la proporción de mujeres casadas que usaban
anticonceptivos pasó de menos de 10% a alrededor de
60%, y el promedio de nacimientos por mujer cayó de
seis a alrededor de tres. 5 Sin embargo, estas cifras ocultan
enormes variaciones regionales en la fecundidad y el
crecimiento demográfico futuro (panel 2).
El éxito tuvo sus costos. Las estrategias usadas por
algunos de los programas asiáticos para lograr un efecto
sobre la fecundidad recibieron críticas por ser coercitivas,
y la calidad de los servicios de planificación familiar en
muchos países se consideró poco satisfactoria. 7 Estas
preocupaciones dieron su fruto en la cuarta conferencia
internacional sobre población realizada en El Cairo en
1994. Las recomendaciones de esta conferencia
sustituyeron el fundamento demográfico-económico de
los programas de planificación familiar hasta entonces
dominantes por una agenda más amplia que incluyó el
empoderamiento de las mujeres y la salud y los derechos
reproductivos.
A pesar del entusiasmo generado por la conferencia, la
promoción de la planificación familiar fue cayendo en
forma sostenida en la lista de prioridades del desarrollo
internacional a partir de 1994. La desvinculación de la
planificación familiar del desarrollo económico fue—en
parte—la causa de esta caída, y el descenso continuo de
la fecundidad en muchos países llevó a creer que el
problema estaba en gran medida solucionado. Surgieron
nuevas prioridades que incluyeron el VIH/SIDA, el
envejecimiento de la población y la migración
internacional. Entre 1995 y 2003, el apoyo de los donantes
para insumos y prestación de servicios de planificación
familiar cayó de US$ 560 millones a US$ 460 millones. 8
En 2000, los redactores de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio ignoraron las dificultades planteadas en muchos
de los países más pobres por el crecimiento demográfico
rápido y sostenido y rechazaron el objetivo principal
establecido en El Cairo de lograr el acceso universal a los
servicios de salud reproductiva (incluida la planificación
familiar). En los últimos cinco años se ha hecho poco por
reparar esta omisión, y los temas de crecimiento
demográfico y planificación familiar siguen estando
marginados en los informes clave. 9,10
En la siguiente sección de este informe mostraremos
por qué la promoción de la planificación familiar debería
ser priorizada de nuevo en la mayoría de los países más
pobres del mundo, donde la fecundidad y el crecimiento
de la población aún son altos. Demostraremos que el
logro de los ODM en estas naciones depende en gran
medida de su éxito al abordar los temas de población. No
hay ninguna otra intervención médica individual que
tenga una gama tan amplia de beneficios potenciales.
¿Por qué importa aún la planificación familiar?
Reducción de la pobreza
Para quienes no son economistas, es aparentemente
obvia la idea de que el crecimiento rápido de una
población (por lo general definido como un aumento de
70 Lancet 2006; 368: 1810–27

3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 4000
Números (miles) Números (miles) Números (miles)
2% o más, equivalente a la duplicación del tamaño de la
población cada 36 años) sólo puede exacerbar el problema
de la pobreza, en particular en países donde el subempleo
ya es alto o donde la seguridad alimentaria es una
preocupación mayor (panel 3). Es más, en economías
Panel 3: ¿Es posible impedir la catástrofe en Níger?
Níger es uno de los países más pobres y menos alfabetizados
del mundo. También es una de las 12 naciones cuya población
se estima que se triplicará (o más) para 2050 (tabla 2). Desde
la década de 1960, la población de Níger ya se ha triplicado,
mientras que su tierra arable y provista de lluvias ha
disminuido a la mitad a raíz de la sequía. La situación actual
es extrema. En los años noventa, la producción de granos fue
15% menor que la requerida y en 2005 se evitó una hambruna
gracias a la ayuda internacional en alimentos. 11 Las
consecuencias de un continuo aumento poblacional rápido
son potencialmente catastróficas. Las perspectivas de tener
suficiencia alimentaria en el futuro son particularmente
sombrías. 12
La tasa de fecundidad en Níger permanece inalterable y es
una de las más altas del mundo. El uso de anticonceptivos es
muy bajo y se emplea en particular para espaciar los
nacimientos más que para limitar el tamaño de la familia.
Sólo 17% de las mujeres de Níger tienen necesidades
insatisfechas para la planificación familiar y, de éstas, 56% no
tienen intenciones de usar anticonceptivos modernos en el
futuro. La mortalidad infantil sigue siendo muy alta: más de
una cuarta parte de los niños mueren antes de los 5 años. Sin
embargo, en promedio, las mujeres de entre 30 y 39 años
tienen más de cuatro hijos sobrevivientes; y más de 90% de
ellas desean tener más. Las mejoras en la supervivencia
infantil deberían tener la más alta prioridad pero no deberían
usarse como razón para dejar de tratar el tema del aumento
demográfico. Una reducción rápida y profunda de la
fecundidad debe ser parte importante de la solución, lo cual
requerirá de esfuerzos enormes para cambiar la cultura
reproductiva, además de mejorar el acceso a los servicios.
El ejemplo de Kenia (ver panel 7) indica que no es una tarea
imposible, pero que necesita una fuerte voluntad política.
La creación de un nuevo ministerio para abordar los temas
demográficos constituye una señal alentadora.
estancadas, es imposible negar que el crecimiento de la
población conduce inevitablemente a un aumento en el
número de personas pobres, como ocurrió en África
Subsahariana, donde el número estimado de individuos
que subsisten con menos de un dólar por día se
incrementó de 164 millones, en 1981, a 316 millones, en
2001. 13 Sin embargo, el efecto de los factores demográficos
sobre el bienestar económico ha sido difícil de estimar,
en parte porque la reducción de la pobreza también está
afectada por otras fuerzas poderosas. Es paradójico que,
durante el auge de la inversión internacional en la
planificación familiar en la década de 1980, la opinión
predominante entre los economistas sobre la relación
demográfico-económica haya sido cautelosa, casi
lindando con la neutralidad. 14 Desde esa época, la
evidencia sobre el beneficio de las reducciones en la
fecundidad y el crecimiento poblacional se ha vuelto más
contundente. 15 Un estudio realizado en 45 países estimó
que la proporción de personas que viven en la pobreza
habría disminuido en un tercio si el índice bruto de
nacimientos hubiera caído en cinco por 1000 de población
en la década de 1980. 16,17 La caída de la fecundidad
también acarrea beneficios a largo plazo. Unos 20 años
después del inicio del descenso de la fecundidad, la
proporción de la población de entre 15 y 65 años
comienza a aumentar de manera más veloz que la de los
individuos en edades menos productivas (0–4 y ≥65 años).
Este período provechoso dura apenas unas décadas, y
viene seguido de un crecimiento rápido de la población
mayor (panel 4). Esta fase final, causa hoy de mucha
preocupación en los países industriales avanzados, es un
resultado inevitable de la alta esperanza de vida y la baja
fecundidad, pero es una perspectiva remota para los
países más pobres.
Desentrañar el nexo entre la pobreza de los hogares y
los embarazos es un tema que también resulta
controvertido. No hay duda de que existe una correlación
fuerte. En 56 países en desarrollo, el quintil más pobre de
las mujeres tenía en promedio una tasa de fecundidad de
seis nacimientos, comparada con la de 3,2 nacimientos
en el quintil más rico. 20 Sin embargo, las interpretaciones
sobre este nexo varían. Muchos economistas parten de la
base de que la conducta es racional; estimulan así la
creencia generalizada de que las personas pobres
Serie
Lancet 2006; 368: 1810–27 71
Ref number
Editor
Hombres
Pirámide A: Corea 1960
Mujeres
06TL_5859_fig1
Family_Plan_1
Hombres
Pirámide B: Corea 2000
Mujeres
Hombres
Pirámide C: Corea 2040
Figura 1: Estructura etaria de la República de Corea en 1960, 2000 y 2040 (proyección)
Cada barra horizontal representa un grupo etario de 5 años. Las barras rojas representan los grupos etarios económicamente productivos (15–64 años).
Mujeres
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
Special Characters

Serie
Indicador Año
Población actual (millones) 14 2005
Población proyectada (asumiendo fecundidad constante) 82 (millones) 2050
Población proyectada (asumiendo disminución de la fecundidad a
3,6 hacia 2050)
50 (millones) 2050
Tasa de fecundidad total (hijos por mujer) 7,5 1998
Uso de anticoncepción moderna por mujeres casadas (%) 4,6 1998
Promedio del número deseado de hijos 8,2 1998
Expectativa de vida (años) 43 2005
Niños menores de 5 años con deficiencia en la talla (%) 40 1996–2004
Tabla 2: Principales indicadores de Níger
necesitan muchos niños (para ayudar con la producción
hogareña y cuidar a los ancianos) y que, entonces, la
promoción de la planificación familiar no puede tener
éxito en los países muy pobres. Ambas ideas están
profundamente erradas. La promoción de la planificación
familiar ha sido un éxito en algunos países muy pobres y
gran parte de la diferencia en fecundidad entre las
poblaciones ricas y pobres proviene no de una elección
reproductiva sino de la ausencia de tal opción entre los
pobres. Las necesidades insatisfechas en cuanto a la
anticoncepción y los embarazos no deseados son
invariablemente más altas para las parejas pobres que
para las ricas, como lo demostraremos más adelante.
Los hogares con muchos hijos son a la larga más
proclives a empobrecerse y es menos probable que salgan
de la pobreza que los que tienen pocos hijos. 21 Más aún,
Panel 4: Declive de la fecundidad, estructura etaria de la población e implicancias
económicas
El efecto del declive de fecundidad sobre la estructura etaria de la población está bien
ilustrado en el caso de la República de Corea (figura 1). La pirámide A muestra la estructura
etaria en 1960, cuando el país tenía una alta fecundidad. En ese momento, 42% de la
población total era menor de 15 años y 3% tenía 65 años o más; la cantidad de adultos en
edad de trabajar por cada 100 dependientes era bastante desfavorable: 120. Desde 1965,
la fecundidad cayó abruptamente. Para 2000 (pirámide B), esta razón había aumentado a
250, principalmente por la relativa caída en el número de niños. Para 2040, se estima que
30% de la población total tendrá 65 años o más y la razón habrá caído a 137.
La investigación económica confirma la sensata expectativa de que una era con una razón
alta entre los adultos y los grupos dependientes de jóvenes y adultos mayores
(pirámide B) proporciona a los países una única—si bien transitoria—oportunidad de
realizar avances rápidos en los niveles de vida, dado que los ingresos pueden utilizarse
para la inversión productiva en lugar de gastarse en el apoyo a jóvenes y viejos. Alrededor
de un tercio del crecimiento económico de las economías del este asiático en las décadas
de 1980 y 1990 es atribuible al llamado regalo de la modernización demográfica. 18 La
realización de este regalo, sin embargo, está condicionada por la demanda de trabajo, la
gobernabilidad sólida y las instituciones apropiadas para el ahorro y la inversión. Estas
condiciones no se cumplieron en la mayor parte de América Latina, por ejemplo, que tuvo
una transformación de la estructura etaria similar a la del este asiático pero que registró
un aumento ínfimo del producto interno bruto per cápita de apenas 2% entre 1980 y
1999, comparado con el de más de 6% en la mayor parte de Asia Oriental. 19 No obstante,
el desempeño en América Latina habría sido incluso más deprimente de no ser por el gran
declive de fecundidad que acusó la región.
los hijos de familias numerosas suelen tener deficiencias
nutricionales y son menos educados que los de familias
más pequeñas. 22 En Asia, el castigo de tener muchos
hermanos en una familia de bajos ingresos recae de
manera desproporcionada sobre las niñas. 23,24 Al hacer
llegar información y servicios a la población pobre, los
programas de planificación familiar efectivos reducen la
brecha de fecundidad entre ricos y pobres, y contribuyen
sustancialmente a la reducción de la pobreza. 25
Los beneficios para la salud
Contrastando con los complicados nexos entre
fecundidad, crecimiento demográfico y pobreza, los
beneficios de la planificación familiar para la
supervivencia y la salud de madres y niños son bastante
directos. En 2000, alrededor de 90% de la mortalidad y la
morbilidad global relacionadas con el aborto y 20% de las
vinculadas con causas obstétricas podrían haber sido
evitados si las mujeres que deseaban posponer o evitar la
maternidad hubieran usado anticoncepción de manera
efectiva. 26 Un total de 150.000 muertes maternas (que
representan 32% de todas esas muertes) podrían haberse
evitado con una alta relación costo-efectividad; este
beneficio habría sido más evidente en África y Asia.
La planificación familiar también tiene un enorme
potencial de beneficios para la salud y la supervivencia
de los niños y las niñas, principalmente debido a
intervalos más largos entre los nacimientos. Los
resultados de estudios en países tanto ricos como pobres
muestran que las concepciones que tienen lugar dentro
de los 18 meses posteriores a un nacimiento vivo tienen
más riesgo de muerte fetal, bajo peso al nacer, nacimiento
prematuro y tamaño pequeño comparado con su edad
gestacional. 27,28 Se cree que los mecanismos subyacentes
a esta asociación incluyen el agotamiento nutricional
posparto, especialmente la deficiencia de ácido fólico. 29
El análisis de la asociación entre la duración del intervalo
entre nacimientos y la mortalidad infantil en los países en
desarrollo ha estado dominado por dos fuentes de datos:
encuestas transversales realizadas en el marco de las
Encuestas de Demografía y Salud (ENDESA) y datos de
vigilancia prospectiva del distrito Matlab de Bangladesh. 30,31
Una interpretación conservadora de esta evidencia indica
que aproximadamente un millón de las 11 millones de
muertes por año de niños menores de 5 años podría
evitarse si se eliminaran los intervalos entre nacimientos
de menos de dos años. El uso efectivo de la planificación
familiar posparto (y posaborto) es la forma más obvia de
progresar hacia la realización de este ideal. La planificación
familiar es una de las formas más costo-efectivas de
reducir la mortalidad infantil. Esta contribución ha sido
ignorada con demasiada frecuencia en este tema. 32
Equidad de género, derechos humanos y educación
Hace 100 años, una de las principales metas de los
pioneros de la planificación familiar fue liberar a la mujer
de la reproducción involuntaria y esto es tan relevante
72 Lancet 2006; 368: 1810–27

ahora como en ese entonces. La revolución reproductiva—
el pasaje de seis nacimientos, de los cuales varios podían
morir, a aproximadamente dos nacimientos, la mayoría
de los cuales sobreviven—representa el paso más
importante hacia el logro de la equidad de género, ya que
aumenta las oportunidades de las mujeres para realizar
actividades no domésticas. Por ejemplo, en la mayoría de
los países en desarrollo, la participación de las mujeres
en la fuerza de trabajo se incrementó en la medida en
que decayó la fecundidad. 33 Aparte de estas consideraciones
socioeconómicas, la anticoncepción permitió el logro del
derecho humano fundamental de elegir el número y el
espaciamiento de los hijos. En efecto, “la libertad de la
tiranía de la excesiva fecundidad” 34 ha sido proclamada la
quinta libertad, junto con la libertad de expresión y de
culto y la libertad de miserias y de miedos.
El logro de la educación primaria universal para ambos
sexos es un ODM importante y muchos países buscan
incrementar la matrícula en los niveles secundario y
terciario. La alta fecundidad y el aumento rápido del
crecimiento poblacional tienen un efecto directo y
fácilmente cuantificable en la posibilidad de lograr estos
objetivos. Incluso para mantener los niveles de calidad
existentes, los gobiernos de poblaciones de crecimiento
rápido deben duplicar el número de maestros,
equipamiento y aulas cada 20 ó 25 años. Una presión
similar se ejerce sobre los servicios de salud para la
infancia. Algunos de esos gobiernos han logrado con
heroísmo mejorar la matrícula escolar pero a costo de
desviar hacia la enseñanza los ingresos de otros proyectos
de desarrollo. 35 Sin embargo, es más frecuente encontrar
que el gasto por alumno ha caído y la calidad de la
educación se ha deteriorado. 36 Sería entonces un triunfo
hueco si se cumpliera el ODM sobre educación sólo a
costa de un declive en su calidad.
Sustentabilidad ambiental
Las naciones ricas con un crecimiento demográfico bajo
son las principales responsables de la explotación no
sostenible de los recursos del planeta y de amenazar al
medio ambiente global. Los países pobres con tasas de
crecimiento altas contribuyen poco a la emisión de
dióxido de carbono y otras emisiones. 37 Sin embargo, el
crecimiento de la población es también una amenaza
para el medio ambiente. El crecimiento histórico ha
tenido un efecto directo sobre el aumento del porcentaje
de tierra que se dedica a la producción de alimentos, con
la inevitable pérdida de los hábitats naturales y la
biodiversidad. Quedan pocas oportunidades para la
incorporación de tierras fértiles a la producción agrícola.
Por lo tanto, cualquier aumento futuro de la población,
en particular en los países agrícolas pobres, ejercerá
presión sobre las tierras frágiles marginales debido al
exceso de cultivos y de pastoreo, con resultados
potencialmente graves en cuanto a la pérdida del manto
de vegetación, la erosión y el agotamiento de la fertilidad
de los suelos. Estos peligros son particularmente graves
Panel 5: Causas e implicancias de las necesidades insatisfechas
Serie
La evidencia sobre las causas de las necesidades insatisfechas surge tanto de encuestas
como de investigaciones cualitativas. Para una pequeña proporción de mujeres
(10–25%), la mayor causa de necesidad insatisfecha es una percepción de riesgo bajo para
concebir, pero para la mayoría de los individuos, los obstáculos impiden traducir la
necesidad genuina en la adopción de la anticoncepción. Las cuatro barreras clave son
conocimiento insuficiente sobre los métodos anticonceptivos y sobre cómo utilizarlos;
temor a la desaprobación social; temor a los efectos secundarios y preocupaciones de
salud; y percepciones de las mujeres sobre la oposición de los maridos. 43–46 Estos
obstáculos se combinan para crear una formidable barrera al cambio reproductivo en la
etapa inicial de los programas de planificación familiar, porque la idea de un control
deliberado de la concepción por medios desconocidos a veces provoca sospecha y temor.
Puede que el personal de planificación familiar y de salud sea respetado por su
competencia técnica pero son mucho más influyentes las experiencias de amigos y
familiares que utilizan métodos anticonceptivos. 47,48 A menudo, lleva tiempo que una
práctica anticonceptiva pase de ser una conducta extraña que provoca miedo a un
elemento rutinario de la vida cotidiana.
Ha sido muy discutida la importancia de la oposición de los hombres a la adopción de la
anticoncepción por parte de las mujeres. Los testimonios de las mujeres sugieren que es
una barrera importante pero las encuestas a hombres o parejas demuestran que éstos son
más propensos a informar sobre el uso de anticonceptivos que las mujeres; que sus
actitudes hacia la temática son similares y que, exceptuando las sociedades poligínicas,
lo mismo sucede con sus aspiraciones reproductivas. 49,50 Al contrario de lo que indica la
sabiduría popular, en la que los cónyuges tienen opiniones diferentes, los deseos del
marido no son los que necesariamente se imponen. 51 Las percepciones erradas de las
mujeres sobre las actitudes de los maridos, que están indicando una ausencia de
discusión, pueden llegar a ser el problema real.
Las estimaciones del efecto sobre la fecundidad que proporciona la satisfacción de las
necesidades son de gran importancia política. La realización de las necesidades de
espaciamiento tendrá un efecto más pequeño que la de las necesidades de limitación.
Para ser realistas, también debemos tener en cuenta que muchas mujeres con necesidades
insatisfechas declaran no tener intenciones de utilizar la planificación familiar en el futuro
porque la seriedad de los obstáculos invalida el deseo de espaciar o limitar los embarazos.
Hechos los ajustes para estas dos consideraciones, se estima que la realización de las
necesidades insatisfechas reducirá la fecundidad en 35% en América Latina y el Caribe, en
20% en los Estados árabes y en África Oriental y Meridional, y en aproximadamente 15%
en Asia y África Occidental. En particular, en África Occidental, la fecundidad caería muy
modestamente de 5,6 a 4,8 nacimientos por mujer.
Necesidades insatisfechas (%)
Lancet 2006; 368: 1810–27 73
35
30
25
20
15
10
5
0
Quintil más pobre
2.º quintil
Quintil más rico
Asia y
América Latina
África
Subsahariana
Figura 2: Necesidades insatisfechas en mujeres casadas según los quintiles de
riqueza de las ENDESA
Promedio no ponderado de datos de ENDESA de nueve encuestas asiáticas y
latinoamericanas y ocho africanas, en las cuales la prevalencia anticonceptiva
total es de 20 a 60%. ENDESA=Encuesta de Demografía y Salud.

Serie
Tasa de crecimiento anual de la población (2005–2010)
en África, donde la relación entre la tierra cultivable y la
población dedicada a la agricultura ya ha decaído de
manera abrupta, y donde la expansión de la población
rural se prolongará durante décadas. 38
La creciente demanda de agua también se relaciona
directamente con el crecimiento poblacional,
especialmente debido a la necesidad de más líquido para
cultivar más alimentos. Alrededor de un tercio de la
población mundial vive en condiciones medianas y
extremas de escasez de agua, una categorización que
implica que la disponibilidad de agua ya es, o se está
volviendo, un factor limitante. Está previsto que esta
proporción crezca y llegue a los dos tercios para 2025. 39
Es de esperar que los países pobres se transformen en
países más ricos, pero con esto aumentará su potencial
para degradar el medio ambiente global. El aumento de
las emisiones de CO 2 ha sido mucho mayor en las
economías de crecimiento rápido de China e India que
74 Lancet 2006; 368: 1810–27
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Bajo (

en aquéllas de Europa o América del Norte. En un mundo
de 12.000 millones de habitantes se necesitarán medidas
más severas para estabilizar el medio ambiente del
planeta que en uno de 8.000 millones de personas. La
prevención de los nacimientos no deseados por medio de
la planificación familiar puede ser una de las formas más
costo-efectivas de preservar el medio ambiente del
planeta para el futuro. 40
Panorama
Por sí misma, la reducción de la fecundidad y el
crecimiento poblacional no llevará al logro automático de
las aspiraciones por un mundo mejor, tal como aparecen
consagradas en los ODM, pero hará más factible su
realización. Su contribución multisectorial a la reducción
de la pobreza, la mejora de la salud y la educación, la
igualdad de género y la conservación del medio ambiente
hace que la inversión continua en planificación familiar
sea un asunto ineludible.
Naturaleza y alcance de los asuntos inconclusos
La promoción de la planificación familiar ha sido un éxito
en muchos países en desarrollo, pero proponer que
vuelva a ser máxima prioridad para el desarrollo en todas
estas naciones sería inútil y poco veraz. Pero, ¿cómo
deberían jerarquizarse los países en relación con sus
necesidades? El criterio más utilizado, derivado de las
encuestas, son las necesidades insatisfechas de
planificación familiar, es decir, la proporción de mujeres
fértiles casadas que desean evitar totalmente futuros
embarazos o posponer el nacimiento de su próximo hijo
al menos por dos años, pero que no están utilizando
métodos anticonceptivos. La satisfacción progresiva de
las necesidades por medio de, por ejemplo, un mejor
acceso a los servicios, es aún la misión histórica clave de
los programas. En este campo se ha logrado un progreso
significativo, excepción hecha de África. 41 Encarar las
necesidades insatisfechas ha sido el motor que propulsó
el aumento de la prevalencia de anticonceptivos en las
últimas décadas. 42 Por lo tanto, las necesidades insatisfechas
son una medida útil y sólida de progreso hacia el
ideal en el que todas las personas que estén expuestas al
riesgo de un embarazo no deseado estén utilizando
métodos anticonceptivos (panel 5).
Existen estimaciones de las necesidades insatisfechas
de 57 países en desarrollo que han implementado una
ENDESA de 1995 a la fecha. 41 En 13 naciones, de la cuales
nueve se encuentran en África Subsahariana, las
necesidades insatisfechas están por encima de 30% en
todas las mujeres casadas. El cálculo es de entre 20 y 30%
en otros 18 países, 15 de los cuales se encuentran en
África Subsahariana. A diferencia de otras regiones, en la
mayoría de los países africanos, las necesidades
insatisfechas con respecto al espaciamiento de los
nacimientos exceden a aquéllas para limitar el tamaño de
las familias, en algunos casos por un margen amplio.
El contraste indica la gran importancia que se le da en
Panel 6: Planificación familiar sin intervención
gubernamental en Brasil
En 1960, Brasil tenía una tasa de fecundidad de 6,2 y una alta
tasa de abortos ilegales. Desde 1964 hasta 1985, el país fue
gobernado por regímenes militares que no se interesaron en
frenar el crecimiento demográfico. Recién en 1985, la
planificación familiar estuvo disponible dentro de los servicios
de salud gubernamentales, pero los suministros continuaron
siendo erráticos. 53 El vacío se llenó principalmente de tres
maneras. En primer lugar, en 1964 se creó Bemfam como
afiliada de la International Planned Parenthood Federation,
gracias a un equipo de médicos preocupados por la alta tasa de
abortos ilegales. Para 1970, la organización, con financiación
internacional, había realizado acuerdos con muchas
municipalidades locales para brindar servicios de planificación
familiar. Segundo, al darse cuenta de que el mercado para
anticonceptivos crecía, la industria farmacéutica comenzó a
vender anticonceptivos orales a través de las farmacias.
Tercero, los médicos de salud pública sortearon una ley que
prohibía la ligadura de trompas ofreciéndola junto con una
cesárea a elección; así quedaron los costos de la ligadura
incluidos en los de la cesárea y suplementados por pagos por
debajo de la mesa.
Para 1986, la tasa de fecundidad había caído a 3,5 nacimientos
por mujer y para 1996 se había reducido aún más a 2,5. En
1996, la prevalencia de la anticoncepción había llegado a 77%
entre las mujeres casadas, siendo la esterilización (40%) el
método más frecuente, seguido por los anticonceptivos orales
(21%) y los condones (4%). Casi tres cuartas partes de las
esterilizaciones se realizaron en hospitales públicos y 59%
fueron durante una cesárea. Cuatro quintos de las usuarias de
píldoras las obtuvieron en farmacias. Entre 1990 y 1998, el
número de complicaciones por abortos registradas en
instituciones de salud pública cayó de 340.000 a 240.000. 54
Brasil es un buen ejemplo de un país donde la demanda masiva
de familias más pequeñas surgió espontáneamente a partir de
declives previos en la mortalidad infantil y de cambios en las
aspiraciones y las oportunidades. Inconscientemente, la
masificación de la televisión, con sus enormemente populares
telenovelas, mostrando familias pequeñas, puede haber sido
crucial en la difusión de nuevas ideas a favor de la planificación
familiar. 55 La ausencia de prohibiciones sobre la importación de
anticonceptivos y la venta de anticonceptivos orales sin receta,
combinada con la complicidad del gobierno en la realización de
esterilizaciones teóricamente ilegales, hizo que los servicios
anticonceptivos aumentaran en respuesta a la demanda.
Pero hubo un costo que pagar por esta situación no
intervencionista. La incidencia de las cesáreas aumentó a
límites innecesarios. 56,57 El costo de la esterilización se convirtió
en una barrera para la población más pobre. 58 Surgieron
enormes diferencias de fecundidad entre ricos y pobres, entre
zonas urbanas y rurales, y entre gente educada y gente sin
educación. Por ejemplo, en 1986, la fecundidad rural era 66%
más alta que la urbana.
Serie
Lancet 2006; 368: 1810–27 75

Serie
Panel 7: Éxito de Kenia en peligro
África al espaciamiento de los hijos, combinado con una
renuencia a comprometerse a poner fin a la maternidad. 52
Dentro de los países, las necesidades insatisfechas se
asocian con los ingresos del hogar. En Asia y América
En 1967, Kenia se transformó en el primer país de África Subsahariana en adoptar una
política para reducir el crecimiento de la población, pero durante los siguientes 15 años la
implementación fue poco entusiasta. Los resultados de una encuesta dada a conocer en
1979 impactaron. El país tenía uno de los índices de fecundidad más altos del mundo
(ocho nacimientos por mujer); el promedio de tamaño de familia deseado era de
7,2 niños; sólo 16% de las mujeres casadas querían dejar de tener hijos; y apenas 7%
estaban utilizando anticonceptivos. Si no cambiaba nada, la población de Kenia se
duplicaría en 19 años. El Presidente Moi y el Vicepresidente Kibaki tomaron conciencia de
que había llegado el momento de actuar. 62 Se obtuvo el apoyo de las elites, se organizaron
campañas masivas de información y el acceso a los anticonceptivos creció por medio de
los centros de salud del gobierno y por la introducción del mercadeo social y la promoción
comunitaria. En poco más de una década, el tamaño de familia deseado descendió a
4,8 niños, la proporción que no deseaba tener más hijos aumentó a 49%, y 27% estaban
utilizando anticonceptivos. La cultura pronatalista de la década de 1970 se había
desmoronado.
Para 1998, la fecundidad había caído a 4,8 nacimientos, pero se estabilizó e incluso
comenzó a crecer en los segmentos más pobres de la población (figura 4). Una de las
razones del aumento de la fecundidad fue que los recursos y la atención se desviaron de la
planificación familiar hacia el VIH/SIDA. Por ejemplo, la financiación anual destinada por
USAID para SIDA en Kenia creció de US$ 2 millones por año, en 1995, a US$ 108 millones,
en 2006, mientras que los fondos destinados a la planificación familiar cayeron de
US$ 12 millones a US$ 8,9 millones por año. Como resultado, se deterioró la
disponibilidad de anticonceptivos en los centros de salud y servicios de extensión
comunitaria. 63 La proporción de usuarios que dependía de los suministros provistos por el
sector público cayó de 68%, en 1993, a 53%, en 2003; y entre 1998 y 2003, la proporción
de nacimientos calificados por las madres como no deseados creció de 11% a 21%. 64
En 2004, las Naciones Unidas aumentó su proyección de población para 2050 de
44 millones a 83 millones debido al inesperado aumento de la fecundidad. Es probable
que los efectos para el futuro de Kenia sean profundos. El ejemplo de este país subraya la
necesidad de continuar proporcionando un fuerte apoyo financiero para la provisión de
servicios de planificación familiar a fin de lograr un descenso sostenido de la fecundidad.
Tasa de fecundidad: nacimientos por mujer
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Tasa de fecundidad
Uso anticonceptivo
1975 1980 1985 1990
Año
1995 2000
0
2005
Figura 4: Tendencias de la tasa de fecundidad total y el uso de
anticonceptivos en mujeres keniatas casadas
Latina, las necesidades insatisfechas en el quintil más
pobre de la población son el doble que aquéllas para el
quintil más próspero (figura 2). En África Subsahariana,
la asociación es mucho más débil, puesto que la necesidad
de espaciar los nacimientos y limitar el tamaño de las
familias en los estratos pobres es baja y, por lo tanto, se
suprimen las necesidades insatisfechas.
Uno de los aspectos de la conferencia de El Cairo que
tuvo mejor acogida fue el reconocimiento de que las
necesidades anticonceptivas de las personas solteras
sexualmente activas requerían alta prioridad. Algunos
datos que prueban estas necesidades están disponibles a
partir de las encuestas ENDESA de ocho países de
América Latina y el Caribe y de 25 naciones de África
Subsahariana. La proporción de necesidades insatisfechas
es alta entre las mujeres solteras que informaron haber
tenido relaciones sexuales en los tres meses que
precedieron a la encuesta, con porcentajes no ponderados
de 35% en América Latina y de 41% en África. En
América Latina, las mujeres solteras representan 28% de
todas las necesidades insatisfechas luego de ponderar
por el tamaño de la población. Se estima que la
proporción correspondiente para las naciones africanas
es de 17%.
Las necesidades insatisfechas no son el único criterio
posible para priorizar los países. Desde una perspectiva
de reducción de la pobreza, es más relevante el índice de
crecimiento de la población y, desde el punto de vista de
la salud, es más apropiada la prevalencia de intervalos
cortos entre nacimientos debido al efecto que tienen
sobre la supervivencia infantil. La legalidad y la seguridad
del aborto son también consideraciones importantes. En
la figura 3 se presenta un esquema para la priorización
de las inversiones en planificación familiar que combina
los cuatro criterios y los aplica a los 75 países con
poblaciones de 5 millones o más, clasificados como de
ingresos bajos o medio bajos por el Banco Mundial.
Cualquiera que suponga que se han abordado las
necesidades de planificación familiar por el progreso de
los últimos 30 años debería examinar detenidamente la
figura 3. De los 75 países, 32 tienen poblaciones que
están creciendo 2% o más por año, una tasa
suficientemente alta como para poner en peligro el logro
de los objetivos de reducción de pobreza y otros ODM.
Y 26 de esas 32 naciones también registran necesidades
insatisfechas de 20% o más. En promedio, sólo 17% de
las mujeres casadas en esos 26 países usan anticonceptivos,
y la fecundidad todavía excede los cinco
partos por mujer. Además, todos estos países tienen leyes
muy restrictivas contra el aborto, exponiendo de esa
manera a las mujeres con embarazos no deseados a los
peligros de un aborto inseguro.
Solamente un subconjunto de los países tiene
información sobre la duración de los intervalos entre
nacimientos: la prevalencia de intervalos cortos
(

no existe una asociación evidente entre la prevalencia de
los intervalos cortos y las necesidades insatisfechas, ya
que muchas de las naciones con un alto crecimiento y
necesidades insatisfechas también se caracterizan por
tener una tradición de amamantamiento largo (y, en
algunos casos, una extendida abstinencia sexual
posparto), lo que reduce el riesgo de los intervalos cortos.
Para confirmar hasta qué punto la planificación familiar
contribuye a espaciar los intervalos entre nacimientos, se
examinaron las tendencias para 23 países donde el uso
de anticonceptivos había aumentado por lo menos en
10%. En 21 de ellos, la prevalencia de intervalos cortos
descendió y se registró una correlación significativa de
0,23 entre el aumento en puntos porcentuales de las
prácticas anticonceptivas y la disminución en puntos
porcentuales de los intervalos entre nacimientos de
menos de 24 meses. Esto confirma que una mayor
utilización de la planificación familiar contribuye a un
espaciamiento más saludable entre hijos.
¿Qué funciona?
En Europa Occidental, la fecundidad decayó abruptamente
entre 1880 y 1930 con poco o nada de apoyo de los
gobiernos y sin el beneficio de los muy efectivos métodos
anticonceptivos modernos. Es obvio que, cuando la
motivación es alta, las parejas encuentran la manera de
tener familias pequeñas, y los programas estatales de
planificación familiar no son una precondición necesaria
ni suficiente para la disminución de la fecundidad
(panel 6). Esta verdad ha dado lugar a un debate largo y
controversial sobre la necesidad y la efectividad de la
promoción de la planificación familiar en los países en
desarrollo. Los escépticos han argüido que tener mejores
niveles de vida, expectativa de vida y educación, junto con
la emancipación de las mujeres, son las maneras más
efectivas de reducir la fecundidad y frenar el crecimiento
de la población, aunque, por supuesto, debe haber
disponibilidad de métodos anticonceptivos (una
condición que con frecuencia se pasa por alto). Los
defensores de la planificación familiar han respondido
que el cambio reproductivo puede acelerarse y las
necesidades de planificación familiar satisfacerse de
manera más rápida, efectiva y equitativa a través de una
intervención activa del Estado, más allá de los niveles
existentes de pobreza, salud y alfabetización. Es más, la
reducción de la fecundidad en casi todos los países pobres
ha sido posible en el marco de programas integrales de
planificación familiar. 59,60
Aunque nunca se resolverá totalmente la importancia
relativa del desarrollo socioeconómico y la inversión en
planificación familiar, existen abundantes pruebas de
que los programas de planificación familiar pueden
acelerar el ritmo del cambio y, en menor grado, iniciarlo 61
(panel 7). Más importante aún, los programas pueden
tener éxito en los países pobres. Para reiterar un punto
crucial señalado anteriormente: asumir, como han hecho
muchos, que las parejas pobres y analfabetas no tienen
interés en controlar el tamaño de sus familias es una
actitud paternalista e incorrecta.
Sin embargo, persisten interrogantes importantes
sobre las formas más eficaces de promover la planificación
familiar, en particular en países con un nivel alto de
necesidades insatisfechas y rápido crecimiento
demográfico. Los principios que sustentan los programas
eficientes son sencillos y poco polémicos. Es necesario
crear un clima de opinión que apoye el uso de los
anticonceptivos modernos y la idea de tener familias más
pequeñas. Se debe expandir el conocimiento de los
métodos y hacer accesibles y asequibles una gama de
servicios y productos para la planificación familiar, así
como responder adecuadamente a las preocupaciones
sobre la salud que se relacionan con la planificación
familiar, y se basan, en gran medida, en la desinformación.
Serie
Panel 8: Comparación entre Bangladesh y Pakistán
Cuando Bangladesh se independizó de Pakistán en 1971, ambos países tenían idénticos
niveles de fertilidad y tamaño de familia deseado. Ambos habían experimentado el
programa de planificación familiar del Presidente Ayub Khan, que promovía un método en
particular—el dispositivo intrauterino—mediante objetivos e incentivos, pero que no logró
efecto alguno sobre la fecundidad. A partir de 1976, la estabilización de la población se
volvió una prioridad absoluta en Bangladesh con el apoyo de todos los sectores de la
sociedad. Se capacitó al personal para realizar esterilizaciones en los hospitales de distrito y
se reclutó y capacitó a grupos de trabajadoras comunitarias, alfabetizadas y casadas, para
proporcionar píldoras y condones en sus comunidades y remitir a las mujeres hacia la
anticoncepción clínica. El enfoque comunitario fue muy efectivo porque las trabajadoras
actuaban como convincentes líderes locales del cambio reproductivo y superaban las rígidas
barreras impuestas por el sistema del purdah; 65 en 1989, 44% de usuarias de la píldora y 18%
de las de anticonceptivos inyectables recibían los servicios y los suministros en sus casas.
En Pakistán, los temas de población y planificación familiar se vieron envueltos en
rivalidades políticas. Zulfi qar Ali Butto, primer ministro desde 1971 a 1977, fue el
enemigo más acérrimo de Ayub Khan y, en parte por esa razón, estuvo renuente a
proporcionar un fuerte apoyo a la planificación familiar. Éste fue sucedido por Zia-ul-Huq,
quien obtuvo gran parte de su apoyo político de facciones religiosas de derecha. Se
prohibió la publicidad sobre planificación familiar, se cortó la financiación y el programa
se abandonó. 66 En 1990, sólo 12% de las parejas pakistaníes utilizaban anticonceptivos
comparado con más de 30% en Bangladesh. A mediados de la década de 1990, las
necesidades insatisfechas en planificación familiar eran el doble de altas en Pakistán que
en Bangladesh, pero en ese momento el programa de Pakistán comenzó a mejorar.
Siguiendo el ejemplo de Irán y Bangladesh, se introdujeron programas comunitarios de
salud y planificación familiar, que han resultado efectivos. 67 La fecundidad bajó
abruptamente desde mediados de los años noventa, aunque se cree que se debe
principalmente al aborto ilegal, además del creciente uso de los anticonceptivos.
Se estima que las tasas de fecundidad de Pakistán y Bangladesh convergerán en las
próximas décadas, pero los resultados demográficos del fracaso de Pakistán en promover
la planificación familiar en las décadas de 1970 y 1980 son inevitables. En 1970, la
población de Pakistán era 5 millones de habitantes menor que la de Bangladesh, pero para
2050 la proyección será de 62 millones más (figura 5). Hay tres lecciones para aprender de
esta comparación: (1) cuando las poblaciones crecen de manera rápida, un retraso en el
comienzo del declive de la fecundidad de aproximadamente una década tiene grandes
implicancias para el tamaño de la población futura; (2) es crucial lograr una coalición
amplia de apoyo a la planificación familiar; y (3) un ingrediente clave de la efectividad es
encontrar formas cultural y socialmente apropiadas de presentar los servicios.
Lancet 2006; 368: 1810–27 77

Serie
Tasa de fecundidad: nacimientos por mujer
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1970
1975
Fecundidad Pakistán
Pakistán 2005–50
Fecundidad Bangladesh Pakistán 2005–50
Población Bangladesh Población Pakistán
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
Período
2020
2025
2030
2035
2040
2045
300 000
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
Figura 5: Tendencias pasadas y proyectadas de las tasas totales de fecundidad y población en Bangladesh
y Pakistán
No obstante, estos principios amplios pueden lograrse de
varias maneras. El objetivo de esta sección es estudiar la
inmensa experiencia acumulada en los últimos 40 años,
e identificar los enfoques que tengan el mayor índice de
costo-efectividad.
En primer lugar, es importante reconocer que no hay
una sola fórmula para lograr el éxito. A diferencia, por
ejemplo, de las intervenciones para mejorar la
supervivencia neonatal, el aspecto biomédico de la
planificación familiar es sencillo: la seguridad y la
efectividad de los métodos mismos están bien
establecidas. Los temas clave se relacionan con los
medios de promoción y la prestación de los servicios,
pero las estrategias con una buena relación de costoefectividad
en un país con una buena infraestructura de
salud pública, una exposición alta en los medios y una
demanda de servicios elevada serán inapropiadas para
un escenario que no posea estas ventajas. El contexto es
determinante para establecer qué combinación de
0
Población (miles)
intervenciones funcionará mejor, pues las prioridades se
desarrollarán con el tiempo. En las fases tempranas de
los programas son cruciales la creación de legitimidad y
la toma de conciencia. A medida que maduran los
programas, es probable que la prioridad sea promover
mejoras en la calidad de los servicios—por ejemplo, la
introducción de nuevos métodos y los esfuerzos
especiales para llegar a los grupos más relegados—junto
con medidas de recuperación de costos. Es más, los
mejores programas de planificación familiar se han
basado en los conocimientos culturales y la creatividad
de las poblaciones indígenas para promocionar la
planificación familiar; esto socava aún más la noción de
que se puede abogar por el uso de estrategias
estandarizadas de promoción.
Movilización de apoyos y concientización
En 1877, víspera del declive de la fecundidad en Reino
Unido, Charles Bradlaugh y Annie Besant fueron
procesados por distribuir un folleto sobre control de la
natalidad. En 1916, arrestaron a Margaret Sanger por
abrir una clínica de control de la natalidad en Brooklyn,
Nueva York. Estos incidentes demuestran que, en esa
época, en las sociedades sexualmente conservadoras
como Reino Unido y Estados Unidos, el control de la
natalidad no se incorporaba fácilmente a las vidas
reproductivas de las personas. Al contrario, se enfrentaba
a una resistencia rígida basada en causales morales y
sociales (panel 8). Esta turbulencia inicial no es inevitable.
En Taiwán, en la década de 1950, y en Tailandia, en los
años sesenta, las mujeres acudían en masa desde lejos
para que les colocaran dispositivos intrauterinos recién
disponibles. Pero en otros países en desarrollo hay claras
pruebas de oposición inicial, 65,69 y puede esperarse una
reacción similar en naciones donde las prácticas
anticonceptivas siguen siendo bajas. En África Occidental,
por ejemplo, los datos de la ENDESA indican que menos
Muy efectivo Efectivo Poco efectivo
Esterilización DIU Implante Inyectable Píldora Condón Retiro Abstinencia
periódica
Eficacia
Uso perfecto, tasa de fracaso a 12 meses
Efectividad
0,5% 0,6% 0,1% 0,3% 0,3% 2% 4% 1,9%
Uso típico, tasa de fracaso de 12 meses ·· 1,8% 1,5% 2,9% 6,9% 9,8% 15,1% 21,6%
Tasa de discontinuidad relacionada con el
método a 12 meses
Prevalencia regional de uso
·· 12% 25% 46% 34% 47% 25% 18%
África Subsahariana 1,9% 1,4%

de la mitad de las parejas aprueban la planificación
familiar, tal vez un indicador superficial de actitudes,
pero de todas maneras revelador.
Por lo tanto, la prioridad inicial es legitimar la idea de
la planificación familiar moderna y de familias más
pequeñas. El primer paso consiste en tratar de crear una
coalición de apoyo amplia entre los sectores clave de la
sociedad, incluyendo los líderes religiosos, laicos y
tradicionales, y los grupos profesionales. Esta estrategia
ha resultado importante para lograr programas
sustentables y efectivos en muchos países. El éxito
depende más del compromiso político y la capacidad
organizativa que de la disponibilidad de fondos. 71
El movimiento de planificación familiar ha generado
más experiencia y especialización en el uso de los medios
de comunicación masiva que cualquier otra rama de la
salud pública. 72 La evidencia de su efectividad es netamente
positiva. Los mensajes, sean didácticos o teatralizados, no
sólo concientizan y promueven la discusión entre las
parejas, sino que también han aumentado el uso de
anticonceptivos tanto en Asia Meridional como en África,
con una relación costo-efectividad favorable. 73–77 Más allá
de los resultados de los mensajes sobre planificación
familiar, la exposición a la radio y la televisión también
ejerce un poderoso efecto sobre la conducta reproductiva,
supuestamente debido a la transmisión de nuevas ideas y
aspiraciones. El mercadeo subsidiado a través de la radio
y la televisión puede ser un medio—aunque indirecto—
con una buena relación costo-efectividad para promover
la planificación familiar. Si bien el gasto gubernamental
en información y educación ha variado sustancialmente,
las pruebas indican que la asignación de 10 a 20% del
presupuesto total de planificación familiar a este
componente es una buena decisión.
La movilización del apoyo a nivel comunitario ha sido
objeto de diversas estrategias: los clubes de madres en
Corea; 78 los grupos de crédito para las mujeres en
Bangladesh; 79 los mullahs locales en Irán; 80 los líderes
tradicionales en el norte de Ghana; 81 y las representantes
femeninas de los clanes en Gambia. 82 Si bien su efecto
sobre la receptividad a la planificación familiar y la
adopción de métodos puede ser amplio, estos esfuerzos
por lo general requieren destrezas considerables,
sensibilidad y conocimiento de la cultura local, cualidades
que están conspicuamente ausentes en los ministerios
gubernamentales. Por estas razones, la replicabilidad y la
sustentabilidad presentan serias limitaciones.
Métodos de planificación familiar
Los métodos de planificación familiar varían enormemente
en cuanto a su efectividad y, por lo general, se dividen en
tres categorías: muy efectivos, efectivos y menos efectivos
(tabla 3). 83 Se acepta que aun el método menos efectivo es
considerablemente mejor que no utilizar ninguno, dado
que 85% de las parejas quedarán embarazadas en un
período de un año sin anticoncepción alguna. La
efectividad de los anticonceptivos depende tanto del
mecanismo de acción del método como del grado de
adhesión del usuario. Tanto las píldoras anticonceptivas
combinadas como el implante anticonceptivo inhiben la
ovulación, y las tasas de fracaso—cuando se utilizan de
manera correcta—son muy bajas (tabla 3). Sin embargo,
el uso típico de la píldora combinada tiene una tasa de
fracaso de 7%, ya que se caracteriza por la toma
inconsistente de la píldora (adhesión pobre). En cambio,
una vez que se inserta un implante de manera correcta, la
anticoncepción está garantizada hasta que se retira. Los
índices de fracaso de la tabla 3 se muestran como índices
teóricos durante el uso perfecto, con datos obtenidos
principalmente en Estados Unidos, 84 y durante el uso
típico, con información recopilada de encuestas ENDESA
de 18 países en desarrollo, 85 con datos para implantes
tomados de pruebas clínicas. 86
La contribución de métodos específicos a la protección
anticonceptiva general en distintos países varía
enormemente, y es uno de los aspectos más intrigantes
de la historia de la planificación familiar. En Bangladesh,
43% de las usuarias de anticonceptivos utilizan la píldora;
en la vecina India, la cifra correspondiente es de apenas
4%, mientras la esterilización llega a un 75% del uso
total. En Egipto, 61% de las usuarias utilizan un
dispositivo intrauterino, mientras que en Marruecos,
sólo 8%. En 34 de 96 países, un método anticonceptivo
correspondía a más de la mitad del uso total y en muchas
más naciones, el mayor uso se dio entre dos métodos. 87
Esta distorsión es tan patente en los Estados
industrializados como en el mundo en desarrollo.
¿Qué explicación existe para esta incapacidad de
aprovechar el espectro completo de métodos
anticonceptivos? La elección del método puede estar
limitada por una legislación contraria al uso de algunos
métodos específicos, en particular la esterilización; 88 por
decisiones gubernamentales de promover determinados
métodos e ignorar o restringir el acceso a otros; 89 y por
prejuicios del personal de los programas de planificación
familiar. 90 La retroalimentación positiva refuerza entonces
estas decisiones y prejuicios que se originan en los
servicios. Lo más familiar se vuelve lo más aceptable.
Sólo el poder de las influencias sociales puede explicar
enteramente las variaciones tajantes en el uso específico
de los métodos entre países, o dentro de los países, entre
comunidades. 91
Muchas mujeres y muchos hombres utilizan la
anticoncepción con cierto grado de resignación, y el
método que eligen por lo general está visto como el
menor de los males. Esta actitud lleva a tasas altas de
discontinuidad en todos los métodos anticonceptivos
reversibles, en especial en aquéllos que no requieren la
intervención de proveedores para dejar de usarlos
(tabla 3). Por lo general, la interrupción y la baja adhesión
se atribuyen a los efectos secundarios, como el sangrado
irregular que, si bien es inconveniente, no implica peligro
de vida; y al temor de riesgos poco frecuentes, pero serios,
en especial el cáncer de mama y el aumento de peso. 92
Serie
Lancet 2006; 368: 1810–27 79

Serie
Cuando una pareja discontinúa la anticoncepción por
razones relacionadas con el método, es imprescindible
cambiar rápidamente a uno nuevo para impedir un
embarazo no deseado. Aunque alrededor de 60% de las
personas adoptan otro tipo de anticoncepción dentro de
los tres meses siguientes, 85 la opción de alternativas es a
veces limitada, y el acceso restringido o la falta de
familiaridad con otros métodos (por parte tanto del
usuario como del proveedor) puede retrasar el inicio de
un nuevo método, aumentando de esa manera el riesgo
de un embarazo no intencionado. Ésta es la causa de 71%
de dichos nacimientos en 14 países en desarrollo. 93
Está claro que todos los métodos anticonceptivos
pueden reducir los embarazos no planeados, pero gran
parte del potencial no ha sido realizado. La realización de
dichas posibilidades puede lograrse aumentando la
prevalencia del uso de cualquier método anticonceptivo
(incluso los menos efectivos); estimulando el cambio de
los menos efectivos por los más efectivos; fomentando la
continuidad de todos los métodos reversibles; impulsando
la adhesión a métodos que dependen de la adhesión para
su efectividad; o una combinación de todos éstos. Con el
objetivo de aumentar la prevalencia del uso de cualquier
método anticonceptivo y la adopción de uno alternativo
luego de la interrupción anticonceptiva, deberá haber
disponibilidad de una amplia gama de métodos. El hecho
de agregar un método nuevo a un programa de
planificación familiar suele atraer nuevos usuarios y
aumentar la frecuencia del uso en general. 94 Sin embargo,
el ideal de disponer de un abanico completo de métodos
está inevitablemente limitado por los costos, la formación
del personal y las consideraciones logísticas. Intentar
promover todos los métodos es innecesario y
probablemente contraproducente.
En términos de la relación costo-efectividad de los
embarazos evitados, la esterilización y los dispositivos
intrauterinos son los mejores; además con ellos también
se vuelve irrelevante la necesidad de fomentar la adhesión
al método. 95
Sin embargo, la promoción de estos enfoques en el
pasado ha llevado sin duda a presiones coercitivas en
India, China y Vietnam. Además, donde es más prioritario
fomentar la prevalencia es en África, donde la
esterilización no es demasiado apropiada ya que el
intervalo entre nacimientos se valora por encima de
limitar el tamaño de la familia. En algunos países
africanos, la anticoncepción inyectable tiene gran
aceptación y la píldora es de uso corriente. La promoción
de estos métodos, junto con condones para las personas
solteras, por medio de servicios de acceso fácil y confiable,
puede ser la mejor oportunidad para lograr el éxito.
Es difícil aumentar las tasas de adhesión y continuidad;
a este respecto la anticoncepción no es diferente de otras
formas de medicación prolongada. 96,97 A veces, las
intervenciones individuales para fomentar la adhesión y
aumentar la continuidad sólo muestran un efecto
mensurable pequeño. Es más, los poquísimos estudios
que han durado lo suficiente para evaluar el efecto sobre
las tasas de embarazo no han tenido resultados
positivos. 98,99 Existen iniciativas multifactoriales
complicadas para fomentar la adhesión al tratamiento
pero requieren mano de obra intensiva, resultan costosas
y no son sustentables. 95 Puede ser mucho más costoefectivo
anticiparse al hecho de que muchas mujeres
interrumpirán su método de anticoncepción, y entonces
estimular el cambio rápido a un método alternativo, en
lugar de tratar de mejorar la tasa de continuación.
Hacer que los métodos sean accesibles
y aceptables
Los programas de planificación familiar han hecho uso
de tres sistemas de distribución principales: centros de
salud, puntos de venta comerciales y estrategias
comunitarias. En muchos países, el acceso a los métodos
de planificación familiar se restringió inicialmente a los
centros de salud, bajo supervisión estricta de médicos,
siguiendo criterios obsoletos de elegibilidad y otras
limitaciones innecesarias—por ejemplo, autorización
escrita del marido; comprobantes de estado civil, paridad
o edad; falta de disposición a entregar más de uno o dos
ciclos de píldoras; exceso de visitas posteriores; y la
insistencia de que solamente a las mujeres que estuvieran
menstruando se les permitiera comenzar el tratamiento. 100
Muy pronto se hicieron patentes las limitaciones de este
enfoque tan medicalizado. El éxito de muchos programas
está estrechamente vinculado al desmantelamiento de
las barreras administrativas y médicas que impiden un
acceso rápido, conveniente y apropiado a los métodos.
Las pautas internacionales han sido invalorables. 101 Las
investigaciones han demostrado que el personal
paramédico puede insertar dispositivos intrauterinos y
proporcionar anticonceptivos inyectables con un buen
nivel clínico, y que el personal no médico, luego de un
corto período de entrenamiento, puede entregar píldoras
y remitir a las mujeres a centros donde puedan obtener
métodos clínicos. 102,103 Hay pruebas que también sugieren
que la venta libre de píldoras sin receta médica es
justificable. 104
Sin embargo, los servicios ofrecidos desde los centros
de salud (predominantemente del sector público)
continúan siendo la columna vertebral de los sistemas
de distribución en la mayoría de los países, en particular
en aquéllos donde predominan los métodos quirúrgicos
o clínicos. En la mayoría de las naciones en desarrollo,
más de 80% de las esterilizaciones anticonceptivas,
inserciones de dispositivos intrauterinos y administración
de anticonceptivos inyectables se realizan en
hospitales y centros de salud. Algunas agencias de
planificación familiar asiáticas crearon sus propias redes
exclusivas de centros de atención. A partir de la
conferencia de El Cairo, hubo cambios hacia una mayor
integración de los servicios y hacia la ampliación de la
cobertura de las clínicas de planificación familiar para
atender un espectro mayor de temas sexuales y
80 Lancet 2006; 368: 1810–27

eproductivos (por ejemplo, infecciones del tracto
reproductivo y de transmisión sexual; consejería y pruebas
de VIH). Un aspecto igualmente importante de la
integración en países con severas epidemias generalizadas
de VIH es la incorporación de la planificación
familiar en los programas verticales de detección y
tratamiento de esta enfermedad. La prevención de los
embarazos no planificados en mujeres VIH positivas es
una forma más costo-efectiva de reducir la transmisión
madre-hijo que el tratamiento farmacológico. 105
El progreso no ha sido sencillo, en parte porque la
relación costo-efectividad de los paquetes específicos
depende del marco epidemiológico y porque algunos
donantes importantes financian los programas de
Serie
Lancet 2006; 368: 1810–27 81
Ref number
06TL_5859_fig6
Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)
Special Characters
Editor
Píldoras
Fuente de abastecimiento para usuarios actuales casados (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Condones
Fuente de abastecimiento para usuarios actuales casados (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Gabón
Zambia
Ghana
Zimbabwe
Sudáfrica
Kenia
Namibia
Zambia
Gabón
Ghana
Senegal
Mali
Níger
Malawi
Uganda
Etiopía
Madagascar
Guinea
Camerún
Burkina Faso
Mozambique
Camerún
Côte d’Ivoire
Zimbabwe
Sudáfrica
Malawi
Togo
Kenia
Burkina Faso
Family_Plan_6
Nigeria
Uganda
Benín
Etiopía
Mozambique
Namibia
Fuente de abastecimiento
Bangladesh
Indonesia
Filipinas
Vietnam
India
Nepal
Vietnam
Bangladesh
India
Nepal
Filipinas
Indonesia
África Subsahariana Asia Meridional,
Sudoriental y Oriental
Farmacia o tienda
Marruecos
Egipto
Turquía
Turquía
Armenia
Kazajstán
Marruecos
Egipto
África Septentrional y
Asia Central y Occidental
Distribución comunitaria
Clínica
Brasil
Nicaragua
República Dominicana
Colombia
Perú
Guatemala
Bolivia
Haití
Colombia
Perú
Brasil
Haití
Nicaragua
Bolivia
República Dominicana
América Latina
y el Caribe
Figura 6: Fuentes de suministro de píldoras y condones para usuarios actuales según datos de las ENDESA
Las organizaciones no gubernamentales y otras fuentes han sido omitidas. Los países se han dispuesto en orden descendente según el orden de prevalencia de la
píldora (condón) en cada región. Las encuestas con menos de 100 usuarios actuales de píldoras (condones) han sido excluidas.
Axis Break
€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

Serie
maneras que impiden la integración. 106 La evidencia para
comparar la efectividad de los servicios integrados y
verticales es también escasa. 107 Una lección a aprender es
que los países deben establecer las formas de integración
que sean más sensatas para las situaciones locales. Están
apareciendo marcos útiles para la integración, pero
necesitarán una cuidadosa evaluación de campo. 108
Debido a que los centros de salud fijos son aún la
fuente predominante de la planificación familiar, el
acceso geográfico ha atraído gran atención como una de
las mayores limitaciones a la prestación de servicios.
Muchos expertos consideran que la principal restricción
es el acceso físico limitado, pero los datos ofrecen poco
sustento para esta hipótesis. La distancia de los servicios
rara vez emerge como razón para explicar su falta de
utilización por parte de las personas que necesitan
planificación familiar (panel 5). El uso de métodos de
planificación familiar disminuye muy poco al aumentar
la distancia o el tiempo de viaje al centro más cercano de
anticoncepción. 43,109 En la mayoría de las sociedades, las
mujeres están dispuestas a viajar grandes distancias en
busca de orientación y anticonceptivos, especialmente si
se trata de métodos como los dispositivos intrauterinos y
la esterilización, que requieren visitas poco frecuentes o
no las necesitan en absoluto.
Si la falta de acceso físico no es una barrera tan rigurosa
como a veces se sostiene, quizás la mala calidad de los
servicios sea la limitación más importante. Las críticas
sobre la calidad de muchos programas de planificación
familiar han llevado a sostenidos esfuerzos para definir,
documentar y mejorar la calidad, tanto a nivel internacional
como nacional. 110,111 Algunos aspectos de la calidad—la
continuidad del abastecimiento, la presencia y la
competencia del personal, el trato digno a los pacientes y
una privacidad razonable—son tan fundamentales que
no es necesaria evidencia alguna para suscribirlos. Sin
embargo otro temas—por ejemplo, una consejería extensa
sobre la selección del método o sobre los probables efectos
secundarios, y las visitas domiciliarias de seguimiento
para quienes comienzan un nuevo método—sí requieren
validación mediante la investigación, porque su efectividad
no puede darse por sentada y además agregan costos,
principalmente en términos de tiempo del personal. Es
de lamentar que los autores de una importante evaluación
concluyeran que poco se sabe en relación al efecto de
muchas de las mejoras de la calidad sobre la adopción y
la adhesión a la anticoncepción, principalmente por la
escasez de diseños experimentales rigurosos; 112 pero
la consejería prolongada parece tener poco efecto en la
adhesión o la continuidad. A la espera de nuevas pruebas,
es prioritario concentrarse en los principales temas, con
especial atención en asegurar la disponibilidad continua
de varios métodos alternativos. La mayoría de las mujeres
que llegan a las clínicas de planificación familiar ya tienen
decidido el método que desean; la no obtención de ese
método probablemente sea el mayor elemento disuasorio
a su adopción y uso sostenido. 113
La participación de los médicos del sector privado en
los servicios de planificación familiar varía mucho.
Tiende a ser baja en Asia, con excepción de Indonesia,
donde se ha dado un giro deliberado hacia el sector de
servicios privados como medida de contención de costos.
En América Latina, el sector privado está mucho más
involucrado; usualmente, alrededor de 30% de las
personas que acuden a un servicio médico para obtener
sus actuales métodos anticonceptivos citan centros del
sector privado. Las cifras de África Subsahariana varían:
más de 50% en Uganda (una indicación de la debilidad
de los servicios gubernamentales); también alta en Kenia
(40%) a raíz del deterioro de los servicios públicos
(panel 7), pero baja (

esta modalidad de prestación de servicios será un
componente rutinario de la provisión de planificación
familiar total.
La tercera forma principal de distribución de servicios—
servicios de extensión y provisión comunitaria—
complementa el mercadeo social. Ha resultado más útil
en las comunidades rurales, donde el acceso a otros
servicios es limitado, la demanda es frágil y la movilidad
de las mujeres está severamente restringida (panel 8).
Un aspecto común a la mayoría de los programas
comunitarios es que los trabajadores operan en sus
propias comunidades, compartiendo el idioma y las
costumbres de sus clientes, por lo que tienen mayor
credibilidad. En otros aspectos la prestación de servicios
comunitarios varía enormemente, en parte porque
muchos fueron implementados por organizaciones no
gubernamentales, y no ha surgido de ellos un modelo
que pueda considerarse un ejemplo de buena práctica.
Algunos programas se concentran exclusivamente en la
planificación familiar, distribuyendo píldoras y condones
y remitiendo a las mujeres a los métodos clínicos; otros
despliegan personal de salud multiuso. La importancia
relativa de las visitas de rutina a los hogares, las reuniones
comunitarias y las formas pasivas de acopio de
anticonceptivos también varía. En los programas más
extensos, un trabajador usualmente atiende a entre 1.000
y 3.000 mujeres. Sólo en los países con una disciplina
política y social capaz de reclutar y mantener muchos
voluntarios (por ejemplo, China, Indonesia, Irán) ha sido
posible lograr índices más favorables.
En todas las regiones en desarrollo se han empleado
enfoques comunitarios en profusión. Los cálculos
muestran que, en 1990, al menos una cuarta parte de la
población rural en 20 o más países tenía acceso a esos
servicios. 116 La experiencia africana deja lecciones clave:
los trabajadores multiuso tienden a ser más efectivos y
aceptados que los que sólo brindan planificación familiar;
es esencial involucrar a la comunidad en el diseño de
proyectos y en los criterios para la selección de los
trabajadores; y es necesario el pago para mantener la
efectividad. 117
Los programas comunitarios han tenido un gran éxito
al aumentar el uso de anticonceptivos en muchos
contextos y han sido cruciales para el éxito en algunos
países, como Bangladesh (panel 8). 118 Son la única opción
en zonas donde el mercadeo social es poco práctico y
donde los centros de salud son disfuncionales o
inaccesibles. Sin embargo, las dificultades para replicar y
lograr una cobertura geográfica amplia son muy serias
debido a la enorme cantidad de trabajadores que hay que
reclutar y supervisar, y las dificultades logísticas de
asegurar el suministro de anticonceptivos. Por lo general,
los costos son altos, lo cual pone en peligro la
sustentabilidad. En parte debido a estas limitaciones, en
la mayoría de los países, la proporción actual de usuarios
de condones y píldoras que se abastecen directamente de
los trabajadores comunitarios es baja (figura 6).
Asimismo, la proporción de no usuarios que informan
sobre visitas de trabajadores de planificación familiar en
los últimos 12 meses es menor a 5% en la mayoría de los
países, y es mayor a 10% en apenas diez de 43 naciones
con datos relevantes de las ENDESA. Dado que las
estrategias de extensión comunitaria están más
desarrolladas, se incluyen entre las de los donantes y se
implementan más ampliamente, la mejor es asegurar
que la planificación familiar sea parte integral de estos
protocolos básicos.
Desafíos de la financiación y los costos
La mayor parte de los programas de planificación familiar
públicos han proporcionado a los usuarios servicios
gratuitos o de muy bajo costo desde los centros de salud.
Esta estrategia ha sido cada vez más cuestionada debido
al movimiento más amplio hacia una mayor recuperación
de costos de los servicios de salud y porque la reducción
del financiamiento a la planificación familiar en Asia y
América Latina ha ejercido una mayor presión financiera
sobre los gobiernos. Son escasas las pruebas definitivas
sobre la flexibilidad de los precios de la demanda
anticonceptiva debido a lo impracticable de la
investigación experimental; pero la impresión consistente
de los estudios publicados es que la demanda es
sorprendentemente inelástica; el aumento en un 100%
de los precios de los anticonceptivos resultó en una
reducción total de uso de entre 0 y 15%. 75 La implicancia
política es que la planificación familiar no requiere la
exención de tarifas de usuario cuando dichos pagos se
realizan para otros tipos de servicios de salud.
Se han propuesto diversas maneras de proteger a las
personas pobres de las barreras financieras, utilizando
estrategias que no sean la provisión pública gratuita para
todos. Las sugerencias incluyen una segmentación del
mercado, para subsidiar los servicios para la población
pobre mientras se recauda de quienes pueden pagar. 119,120
Sin embargo, se ha encontrado que es difícil de
administrar eficientemente esta estrategia. 121,122 También
se ha propuesto la inclusión de los anticonceptivos como
servicio opcional en los programas de seguros sociales de
salud. Los principios generales están claros: el costo no
debe ser un elemento disuasorio de la elección de
métodos de planificación familiar y la financiación debe
ser sustentable. Es necesario confeccionar estrategias
apropiadas, que concuerden con los enfoques nacionales
generales de financiación de la salud.
El hecho de que la necesidad de incrementar el uso de
anticonceptivos sea más urgente en los países más
pobres subraya la necesidad de revertir la disminución
del financiamiento, señalada anteriormente. El ejemplo
de Kenia (panel 7) debe servir de advertencia: los servicios
de planificación familiar en otros países están
comenzando a sufrir la escasez de financiamiento
internacional. 123 Los análisis realizados para nuestro
informe, con la metodología del Proyecto del Milenio de
las Naciones Unidas, 9,71 indican que los programas de
Serie
Lancet 2006; 368: 1810–27 83

Serie
planificación familiar en los países del continente
africano costaron más de US$ 270 millones en 2006, y
que esta cifra aumentará a casi US$ 500 millones para
2015 (totalizando US$ 3.900 millones en total en el curso
de 10 años), simplemente para llegar a la proyección de
fecundidad de variable media de la División de Población
de las Naciones Unidas (panel 2). Las proyecciones de
financiación de los donantes para la planificación
familiar de África Subsahariana para 2006 llegan apenas
a US$ 113 millones. 124 La proyección para los recursos
nacionales correspondiente a 2006 es de sólo
US$ 87 millones. Ya existe entonces una brecha grande
entre las necesidades de los países pobres y los recursos
disponibles. La reorientación de los programas para
coincidir con las actuales necesidades insatisfechas de la
planificación familiar para 2015 aumentaría aún más los
requerimientos de recursos, pero los ahorros en
intervenciones obstétricas y de recién nacidos excederían
la inversión en planificación familiar por un factor de
casi tres, 71 y los ahorros en la instrucción primaria
intensificarían este índice de costo-beneficio. El aumento
en la financiación tanto de donantes como nacional
ahorraría dinero y vidas.
¿Qué debe hacerse?
La prioridad—tanto política como financiera—que se le
otorgó a la planificación familiar en las décadas de 1970
y 1980 estuvo impulsada principalmente por la creencia
de que la alta fecundidad y el rápido crecimiento
demográfico eran una importante barrera para el
desarrollo socioeconómico. En la conferencia de El
Cairo de 1994 se quebró esta conexión. Como resultado
de esto, se ha ido erosionando la importancia de la
planificación familiar en el desarrollo internacional, y es
poco probable que el declive se detenga hasta que la
conexión se restaure. Las personas que coordinaron las
intervenciones internacionales de VIH/SIDA
aprendieron esta lección. Por ejemplo, Peter Piot,
director de ONUSIDA, dijo: “Me pregunté qué era lo
que realmente importaba a los líderes políticos. La
verdad, no es la salud. Es la economía y la seguridad. La
salud es de lo que hablan cuando al final del día sobra
algún dinero. Me di cuenta de que era necesario sacar
nuestra causa de ese escenario”. 125 Los resultados han
sido espectaculares. Destacados líderes mundiales,
como Kofi Annan y Tony Blair sistemáticamente pintan
el VIH/SIDA como una catástrofe económica y se han
movilizado enormes sumas para la causa.
La ironía de la situación actual es que el crecimiento
poblacional rápido y continuo plantea una amenaza
mayor para la reducción de la pobreza que el VIH/SIDA
en la mayoría de los países pobres. Pongamos como
ejemplo África Subsahariana, la región más afectada por
VIH. En África Meridional, que posee niveles altísimos
de infección, se considera correctamente que la
enfermedad es una catástrofe económica. La fecundidad
en la mayor parte de estos países ya es baja, y el
crecimiento demográfico no es problema. Lo prioritario
es lograr una sinergia más efectiva entre la prevención de
VIH y la planificación familiar, aprovechando que los
condones son hoy día la forma más común de
anticoncepción para las personas solteras. 126 Sin embargo,
en la mayoría de los restantes países africanos, las
infecciones de VIH se encuentran en niveles mucho más
reducidos y la enfermedad da pocas señales de expandirse
rápidamente, mientras que la fecundidad y las tasas de
crecimiento demográfico permanecen altas. 127 Muchos
países tendrán el doble o el triple de población en las
próximas décadas. Podría plantearse de manera
convincente que la inversión en planificación familiar
debería tener mayor prioridad que la inversión en la
prevención y el tratamiento de VIH. Sin embargo, las
prioridades actuales son las opuestas. Por ejemplo, en
Ghana, el VIH/SIDA está drenando los fondos, el
personal y la energía de los programas de planificación
familiar; esto, en un país donde las mujeres son más
propensas a morir de un aborto en condiciones de riesgo
que de SIDA. 128 En África Occidental, en general, el uso
de la anticoncepción moderna aumentó apenas un poco
en la última década, y hay razones válidas para inquietarse
porque el aborto, ilegal y típicamente de riesgo, es en
gran medida la causa del pequeño declive de la fecundidad
en esta subregión. 129 En Uganda, con una epidemia de
VIH moderadamente severa y prolongada, se estima que
la población aumentará de los 30 millones de hoy a
61 millones para 2025, y más aún hasta 127 millones a
mediados de este siglo; esto planteará enormes
dificultades para el desarrollo económico. Sin embargo,
la indiferencia del Presidente Museveni con respecto a la
población creciente no se cuestiona. 130 Abundan señales
de negligencia irresponsable en la planificación familiar
y distorsiones grotescas de las prioridades. En Níger, por
ejemplo, que se encuentra frente a una posible catástrofe
debido al acelerado aumento de su población (panel 3),
se han realizado más reuniones sobre la esterilidad (un
tema que afecta a alrededor de 3% de la población) y
sobre la sexualidad en las personas de edad avanzada que
sobre población o planificación familiar. 11
Es posible identificar varios pasos clave hacia la
revitalización de la agenda de planificación familiar. Los
proponentes de la planificación familiar deben, en primer
lugar, reafirmar el fundamento económico que se silenció
en El Cairo. Este paso requerirá romper con el discurso
internacional dominante que cubre la planificación
familiar bajo la expresión salud sexual y reproductiva, un
hábito que enturbia las prioridades más que aclararlas.
Es necesario que la prioridad debida a la planificación
familiar como intervención de desarrollo se afirme
explícitamente. La evidencia justifica plenamente esta
posición, aunque este punto de vista levantará sospechas
de una vuelta a las tácticas semicoercitivas de presión del
pasado en algunos programas asiáticos de planificación
84 Lancet 2006; 368: 1810–27

familiar. Estas sospechas deben enfrentarse enfatizando
que no hay contradicción entre el respeto por los derechos
reproductivos y un renovado sentido de urgencia en la
promoción de la planificación familiar.
El siguiente paso fundamental es presionar para
obtener un mayor reconocimiento de que las
circunstancias demográficas de los países de ingresos
bajos y medios son cada vez más diferentes y que las
prioridades para las acciones gubernamentales y la
cooperación internacional se deben elaborar a la medida.
Una vez más, este informe no plantea que la planificación
familiar deba ser la mayor prioridad en todos los países.
En gran parte de Asia y América Latina está bien
encaminado el progreso hacia el logro de las necesidades
de planificación familiar de las personas y la estabilización
de la población, si bien hay lugar para mejorar la calidad
de los servicios para que cumplan con las necesidades de
las poblaciones pobres que aún existen. Pero en la mayor
parte de África Subsahariana y en algunos países de otras
regiones (figura 3), la planificación familiar debería
volver a ser la más alta prioridad.
La omisión de la planificación familiar como objetivo
integrado a nivel de las metas de los ODM es una de las
debilidades y limitaciones más visibles del compromiso
político para lograr esos objetivos. 131 Aunque sería una
señal de progreso dar un mayor perfil a la planificación
familiar en los encabezados de los ODM, también debemos
rebelarnos contra la hegemonía de los ODM en el
establecimiento de la agenda del desarrollo—en particular
contra la miopía implícita de fijar el año 2015 como meta
para alcanzarlos—. Es poco probable que se logre un efecto
importante con los programas de planificación familiar en
apenas 9 años en aquellos países africanos donde el
tamaño de la familia deseada sigue siendo alto. Incluso en
Bangladesh, el mejor ejemplo del éxito en un país muy
pobre, se necesitó una década de esfuerzo concertado para
lograr un efecto sobre la fecundidad. Si bien se logran los
beneficios a corto plazo de una mayor práctica de la
planificación familiar en la salud materna e infantil, el
éxito en términos de reducción de la pobreza llevaría más
tiempo en alcanzarse. Pero cuando las poblaciones están
duplicando su tamaño cada 25 ó 30 años, como es el caso
de los países más pobres, una demora en el inicio del
declive de la fecundidad tiene enormes implicancias a
mediano plazo para el tamaño futuro de la población y
para las perspectivas económicas (panel 8). Sacrificar las
consideraciones a largo plazo en el apuro por mostrar los
efectos en el corto plazo sería la mayor insensatez.
La planificación familiar también necesita quienes
aboguen por ella fuera de la familia de las Naciones
Unidas. Históricamente, el liderazgo ha provenido del
gobierno de los Estados Unidos, y más de la mitad de
toda la cooperación para planificación familiar todavía
proviene de ese país. Pero ya no se puede esperar el
liderazgo desde ese sector por razones bien conocidas. 132
Es de esperar que otros estén preparados para asumir el
liderazgo, quizá las naciones europeas, el Banco Mundial
o incluso la Fundación Gates con su prestigio y enormes
fondos. La mayoría de los países pobres ya han adoptado
políticas de población pero necesitan el estímulo de las
agencias de desarrollo para implementarlas con
convicción y compromiso.
Declaración de conflicto de intereses
SB es funcionario del UNFPA. No se derivan ganancias personales ni financieras
de esta publicación.
Agradecimientos
Agradecemos a Ian Askew, Martha Campbell, David Grimes, John F May,
Malcolm Potts y John Townsend por sus útiles comentarios; y a Huyette
Shillingford por su colaboración en la producción del informe.
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