contexto histórico y cultural en el estudio de la enfermedad mental
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evista médica<br />
Clínica Las Con<strong>de</strong>s / vol. 23 n 0 5 / septiembre 2012<br />
TEMA CENTRAL: PSIQUIATRÍA<br />
• CONTEXTO <strong>histórico</strong> y <strong>cultural</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal: perspectivas <strong>la</strong>tinoamericanas<br />
• ESTUDIO <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología psiquiátrica <strong>en</strong> niños y<br />
adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Chile. Estado actual<br />
• CONTRIBUCIÓN <strong>de</strong> <strong>la</strong> Neuropsicología al diagnóstico <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s neuropsiquiátricas<br />
• SOBRE <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> bipo<strong>la</strong>ridad<br />
• LA ATENCIÓN: <strong>el</strong> <strong>de</strong>safío clínico d<strong>el</strong> trastorno at<strong>en</strong>cional<br />
• BALANCE <strong>en</strong> <strong>la</strong> cuerda fl oja: <strong>la</strong> neurobiología d<strong>el</strong> trastorno<br />
por défi cit at<strong>en</strong>cional e hiperactividad<br />
• TRASTORNOS <strong>de</strong> <strong>la</strong> Conducta Alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> Adolesc<strong>en</strong>tes<br />
y Jóv<strong>en</strong>es. Parte I. Epi<strong>de</strong>miología, C<strong>la</strong>sifi cación y Evaluación<br />
Inicial<br />
• TRASTORNOS <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y<br />
jóv<strong>en</strong>es. Parte II. Tratami<strong>en</strong>to, complicaciones médicas, curso,<br />
pronóstico y prev<strong>en</strong>ción clínica<br />
• USO DE GUÍAS Clínicas <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> los trastornos<br />
<strong>de</strong>presivos: Un aporte a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones terapéuticas<br />
habituales<br />
• ¿ES PSICOSOMÁTICO lo mío, doctor?<br />
• EVALUACIÓN d<strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio: <strong>en</strong>foque actualizado<br />
• FARMACOGENÓMICA <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica clínica<br />
• INTERVENCIÓN psiquiátrica <strong>en</strong> tres programas clínicos<br />
interdisciplinarios <strong>en</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s: C<strong>en</strong>tro Clínico d<strong>el</strong><br />
Cáncer, Unidad <strong>de</strong> Trasp<strong>la</strong>ntes y C<strong>en</strong>tro Avanzado <strong>de</strong> Epilepsia<br />
• AEROFOBIA ¿A qué le tememos cuando le tememos a vo<strong>la</strong>r?<br />
BIOÉTICA<br />
• CONFIDENCIALIDAD <strong>en</strong> Psiquiatría<br />
REVISIÓN COCHRANE<br />
• OXCARBAZEPINA para los episodios afectivos agudos <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
trastorno bipo<strong>la</strong>r<br />
• REVISIÓN <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos psicológicos <strong>en</strong> primeros<br />
episodios psicóticos<br />
VIÑETA HISTÓRICA<br />
• JEAN-ÉTIENNE Dominique Esquirol, aliéniste<br />
• PORTADA: "El grito". Edvard Munch<br />
ISSN: 0716-8640
Neuroci<strong>en</strong>cias<br />
SAVAL<br />
Calidad farmacéutica<br />
al servicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud<br />
Anti<strong>de</strong>presivos: Actan ® , Buxon ® , C<strong>el</strong>tium ® , Deprax ® , V<strong>en</strong><strong>la</strong>x ®<br />
Ansiolíticos: Adax ® , Antalin ® , Clonex ® , Paxon ®<br />
Hipnóticos: Nirvan ® , Nocton ® , Somno ®<br />
Antimigrañosos: Migrax ® , Migtal ®<br />
Otros psicofármacos: Alertex ® , Neurum ®<br />
www.saval.cl
EDITOR GENERAL<br />
Dr. Jaime Arriagada S.<br />
EDITOR EJECUTIVO<br />
EU. Magdal<strong>en</strong>a Castro C.<br />
EDITOR INVITADO<br />
Dr. Rodrigo Erazo R.<br />
COMITÉ EDITORIAL<br />
CLÍNICA LAS CONDES<br />
Dr. Patricio Burdiles P. (Clínica Las Con<strong>de</strong>s)<br />
Dr. Álvaro Jerez M. (Baltimore, EE.UU.)<br />
Dr. Juan Carlos Kase S. (Boston Hospital, EE.UU.)<br />
Dr. Carlos Mantero<strong>la</strong> D. (Universidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Frontera, Temuco)<br />
Dr. Luis Michea A. (Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong><br />
Chile)<br />
Dr. Gonzalo Nazar M. (Clínica Las Con<strong>de</strong>s)<br />
Dr. Armando Ortiz P. (Clínica Las Con<strong>de</strong>s)<br />
Dr. Juan C. Troncoso (Johns Hopkins Hospital, Baltimore,<br />
EE.UU.)<br />
REPRESENTANTE LEGAL<br />
Gonzalo Grebe N.<br />
COLABORACIÓN<br />
Sonia Sa<strong>la</strong>s L.<br />
Pam<strong>el</strong>a Adasme A.<br />
VENTAS PUBLICIDAD<br />
Vida Antezana U.<br />
Fono: (56-2) 610 32 54<br />
Lo Fontecil<strong>la</strong> 441<br />
Fono: 610 32 55<br />
Fax: (56-2) 610 32 59<br />
E -mail: da@clc.cl<br />
Internet: http://www.clinica<strong>la</strong>scon<strong>de</strong>s.cl<br />
Santiago-Chile<br />
PRODUCCIÓN<br />
Sánchez y Barc<strong>el</strong>ó, Periodismo y Comunicaciones<br />
Edición: Ana María Baraona C.<br />
Diseño: Françoise Lopépé U. y Macar<strong>en</strong>a Márquez A.<br />
Fono: (56-2) 756 39 00<br />
www.sanchezybarc<strong>el</strong>o.cl<br />
IMPRESIÓN: Morgan.<br />
PORTADA: "El grito". Edvard Munch.<br />
DIRECCIÓN ACADÉMICA<br />
Clínica Las Con<strong>de</strong>s<br />
SUMARIO<br />
Revista Médica Clínica Las Con<strong>de</strong>s / vol. 23 n 0 5 /Septiembre 2012<br />
TEMA CENTRAL: PSIQUIATRÍA<br />
EDITORIAL<br />
• CONTEXTO <strong>histórico</strong> y <strong>cultural</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal:<br />
perspectivas <strong>la</strong>tinoamericanas - R<strong>en</strong>ato A<strong>la</strong>rcón MD<br />
• ESTUDIO <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología psiquiátrica <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
Chile. Estado actual - Dra. Flora <strong>de</strong> <strong>la</strong> Barra M. y cols.<br />
• CONTRIBUCIÓN <strong>de</strong> <strong>la</strong> Neuropsicología al diagnóstico <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
neuropsiquiátricas - PS. Carolina Pérez J. y col.<br />
• SOBRE <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> bipo<strong>la</strong>ridad - Dr. Alejandro Koppmann A.<br />
• LA ATENCIÓN: <strong>el</strong> <strong>de</strong>safío clínico d<strong>el</strong> trastorno at<strong>en</strong>cional - Dr. Jorge<br />
Barros B.<br />
• BALANCE <strong>en</strong> <strong>la</strong> cuerda floja: <strong>la</strong> neurobiología d<strong>el</strong> trastorno por déficit<br />
at<strong>en</strong>cional e hiperactividad - Dr. Francisco Aboitiz y cols.<br />
• TRASTORNOS <strong>de</strong> <strong>la</strong> Conducta Alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> Adolesc<strong>en</strong>tes y Jóv<strong>en</strong>es.<br />
Parte I. Epi<strong>de</strong>miología, C<strong>la</strong>sificación y Evaluación Inicial - Dra. María<br />
Verónica Gaete P. y cols.<br />
• TRASTORNOS <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es.<br />
Parte II. Tratami<strong>en</strong>to, complicaciones médicas, curso, pronóstico y<br />
prev<strong>en</strong>ción clínica - Dra. María Verónica Gaete P. y cols.<br />
• USO DE GUÍAS Clínicas <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong>presivos: Un<br />
aporte a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones terapéuticas habituales - Dr. Rodrigo Erazo R.<br />
• ¿ES PSICOSOMÁTICO lo mío, doctor? - Dr. Rodrigo Erazo R.<br />
• EVALUACIÓN d<strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio: <strong>en</strong>foque actualizado -<br />
Dr. Alejandro Gómez C.<br />
• FARMACOGENÓMICA <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica clínica - Dra. Lina Ortiz L. y col.<br />
• INTERVENCIÓN psiquiátrica <strong>en</strong> tres programas clínicos<br />
interdisciplinarios <strong>en</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s: C<strong>en</strong>tro Clínico d<strong>el</strong> Cáncer,<br />
Unidad <strong>de</strong> Trasp<strong>la</strong>ntes y C<strong>en</strong>tro Avanzado <strong>de</strong> Epilepsia - Dr. Octavio<br />
Rojas G. y col.<br />
• AEROFOBIA ¿A qué le tememos cuando le tememos a vo<strong>la</strong>r? -<br />
Dr. Emilio Muñoz G.<br />
BIOÉTICA<br />
• CONFIDENCIALIDAD <strong>en</strong> Psiquiatría - Dr. Octavio Rojas G.<br />
REVISIÓN COCHRANE<br />
• OXCARBAZEPINA para los episodios afectivos agudos <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
trastorno bipo<strong>la</strong>r<br />
• REVISIÓN <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos psicológicos <strong>en</strong> primeros episodios<br />
psicóticos<br />
VIÑETA HISTÓRICA<br />
• JEAN-ÉTIENNE Dominique Esquirol, aliéniste - Dr. Juan Pablo Álvarez A.<br />
• PORTADA: "El grito". Edvard Munch<br />
INSTRUCCIÓN A LOS AUTORES<br />
Revista Médica Clínica Las Con<strong>de</strong>s - Bimestral - Circu<strong>la</strong>ción restringida al Cuerpo Médico. Distribución Gratuita. Prohibida su v<strong>en</strong>ta.<br />
“El cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> los artículos publicados <strong>en</strong> esta revista no repres<strong>en</strong>ta necesariam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> visión y política <strong>de</strong> Clínica<br />
Las Con<strong>de</strong>s y por lo tanto, es <strong>de</strong> exclusiva responsabilidad <strong>de</strong> sus autores”.<br />
...510/510<br />
...511/518<br />
...521/529<br />
...530/541<br />
...543/551<br />
...552/558<br />
...559/565<br />
...566/578<br />
...579/591<br />
...593/599<br />
...601/605<br />
...607/615<br />
...616/621<br />
...623/630<br />
...631/633<br />
...634/639<br />
...640/641<br />
...642/643<br />
...644/645<br />
...646/646<br />
...647/647<br />
[SUMARIO]
510<br />
[EDITORIAL]<br />
EDITORIAL<br />
Dr. Rodrigo Erazo R.<br />
Editor invitado<br />
Un interesante artículo editorial d<strong>el</strong> British Journal of Psychiatry, <strong>en</strong><br />
2008, c<strong>el</strong>ebraba <strong>el</strong> aniversario nº200 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría. Su autor, Andreas<br />
Marneros, seña<strong>la</strong>ba al Prof. Johann Christian Reil, un médico alemán<br />
(Halle), como <strong>el</strong> introductor d<strong>el</strong> término “psiquiatría” d<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong> l<strong>en</strong>guaje<br />
médico <strong>de</strong> su época (1808). En su artículo editorial, Marneros<br />
ac<strong>en</strong>tuaba <strong>el</strong> aporte <strong>de</strong> Reil como promotor <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to humano<br />
y <strong>de</strong> <strong>la</strong> reducción d<strong>el</strong> estigma para los paci<strong>en</strong>tes con un trastorno m<strong>en</strong>tal.<br />
Igualm<strong>en</strong>te, seña<strong>la</strong>ba <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> Dr. Reil como un pionero <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> integración <strong>de</strong> los factores físicos y m<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong> <strong>la</strong> inseparabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría y <strong>la</strong> Medicina y <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicoterapia <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> esos paci<strong>en</strong>tes .<br />
Contemporáneo <strong>de</strong> Philippe Pin<strong>el</strong> (1745-1826), qui<strong>en</strong> es consi<strong>de</strong>rado a<br />
m<strong>en</strong>udo como <strong>el</strong> “padre <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría mo<strong>de</strong>rna”, Reil aparece aquí<br />
confirmando <strong>el</strong> nuevo interés <strong>en</strong> <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r, diagnosticar y<br />
tratar a los paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>tales, al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> <strong>la</strong> Europa <strong>de</strong> su tiempo. Y<br />
no era casual que por <strong>en</strong>tonces, <strong>el</strong> viejo contin<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>contrase sometido<br />
a gran<strong>de</strong>s cambios político-sociales, que a poco andar impactarían<br />
a los territorios colonizados, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te a los <strong>de</strong> Latino-América, <strong>en</strong><br />
su <strong>de</strong>spertar y anh<strong>el</strong>o in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tista.<br />
Más allá <strong>de</strong> <strong>la</strong> autoría <strong>de</strong> los nombres y principios que caracterizan a <strong>la</strong><br />
psiquiatría actual, aún nos <strong>en</strong>contramos <strong>en</strong> un campo heterogéneo y<br />
1 http://bjp.rcpsych.org/cont<strong>en</strong>t/193/1/1.full.pdf+html<br />
complejo <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes s<strong>en</strong>tidos. Los <strong>en</strong>ormes aportes <strong>de</strong> <strong>la</strong> neurobiología,<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psicofarmacología, <strong>de</strong> <strong>la</strong> g<strong>en</strong>ómica; aqu<strong>el</strong>los <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación<br />
<strong>en</strong> psicoterapia, <strong>de</strong> otras ci<strong>en</strong>cias sociales (sociología, antropología<br />
social), no han resultado <strong>de</strong>cisivos a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> borrar <strong>la</strong>s fronteras que<br />
sigu<strong>en</strong> mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do a los paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> un<br />
terr<strong>en</strong>o <strong>de</strong> sospecha, víctimas <strong>de</strong> actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> maltrato y estigma, y <strong>de</strong><br />
políticas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sigualdad respecto <strong>de</strong> otros paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina g<strong>en</strong>eral.<br />
A dos siglos o más <strong>de</strong> distancia, nuestros <strong>en</strong>fermos continúan aspirando<br />
al trato igualitario que <strong>de</strong>mandaron Reil y Pin<strong>el</strong> <strong>en</strong> su mom<strong>en</strong>to.<br />
Esperamos que los aportes <strong>de</strong> este número <strong>de</strong> <strong>la</strong> Revista Médica <strong>de</strong><br />
Clínica Las Con<strong>de</strong>s sigan contribuy<strong>en</strong>do a niv<strong>el</strong>ar tales <strong>de</strong>sigualda<strong>de</strong>s.<br />
Las contribuciones recibidas abarcan un amplio espectro <strong>de</strong> intereses,<br />
que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> historiografía <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana hasta<br />
los novedosos aportes <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ómica a <strong>la</strong> terapéutica <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
especialidad, incluy<strong>en</strong>do aspectos epi<strong>de</strong>miológicos y conceptuales <strong>de</strong><br />
gran interés.<br />
Hacemos pres<strong>en</strong>te nuestra gratitud a todos los co<strong>la</strong>boradores <strong>de</strong> este<br />
número, y agra<strong>de</strong>cemos <strong>de</strong> manera muy especial a los miembros d<strong>el</strong><br />
equipo editorial <strong>de</strong> esta Revista por su compromiso <strong>de</strong>cidido con cada<br />
una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s médicas repres<strong>en</strong>tadas, d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cuales<br />
<strong>la</strong> Psiquiatría no ha sido una excepción.
Contexto históriCo y Cultural<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
m<strong>en</strong>tal: perspeCtivas<br />
<strong>la</strong>tinoameriCanas<br />
Historical and <strong>cultural</strong> context in tHe study of M<strong>en</strong>tal disor<strong>de</strong>rs:<br />
<strong>la</strong>tin aMerican perspectives<br />
REnAto D. ALARCón MD, MPH (1)<br />
1. Profesor Emérito <strong>de</strong> Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, EE.UU.; titu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cátedra Honorio<br />
D<strong>el</strong>gado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.<br />
Email: a<strong>la</strong>rcon.r<strong>en</strong>ato@mayo.edu<br />
RESUMEN<br />
La historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana incorpora<br />
realida<strong>de</strong>s <strong>cultural</strong>es y epistemológicas que, <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a medida,<br />
han contribuido a <strong>la</strong> forja <strong>de</strong> una id<strong>en</strong>tidad <strong>de</strong> nuestra<br />
disciplina, aun sujeta sin embargo, al influjo <strong>de</strong> factores<br />
diversos, más aún <strong>en</strong> esta etapa <strong>de</strong> globalización y gigantescos<br />
cambios tecnológicos. El artículo examina <strong>la</strong>s características d<strong>el</strong><br />
<strong>en</strong>torno <strong>la</strong>tinoamericano y expone una secu<strong>en</strong>cia histórica <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> conceptualización <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal, su diagnóstico y<br />
manejo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> era precolombina hasta los albores d<strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te<br />
siglo. Se analizan y discut<strong>en</strong> <strong>la</strong>s características distintivas <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
id<strong>en</strong>tidad actual <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana, los factores<br />
<strong>en</strong> juego para su búsqueda y su <strong>en</strong>unciado pl<strong>en</strong>o, proceso<br />
complejo al que sin embargo <strong>de</strong>be aspirarse con t<strong>en</strong>acidad,<br />
objetividad y realismo.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana, id<strong>en</strong>tidad,<br />
<strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal, psiquiatría <strong>cultural</strong>.<br />
SUMMARY<br />
The history of Latin American psychiatry incorporates <strong>cultural</strong><br />
and epistemological realities that, in a good measure, have<br />
contributed to the formation of an id<strong>en</strong>tity still subjected,<br />
however, to the influ<strong>en</strong>ce of differ<strong>en</strong>t factors, ev<strong>en</strong> more so<br />
in this period of globalization and overwh<strong>el</strong>ming technological<br />
changes. This article examines the unique characteristics of the<br />
Latin American contin<strong>en</strong>t and pres<strong>en</strong>ts a historical sequ<strong>en</strong>ce<br />
Artículo recibido: 25-06-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 13-08-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 511-518]<br />
in the conceptualization of m<strong>en</strong>tal illness, its diagnosis and<br />
managem<strong>en</strong>t from Pre-Columbian times to the dawn of<br />
the curr<strong>en</strong>t C<strong>en</strong>tury. Distinctive characteristics of the curr<strong>en</strong>t<br />
id<strong>en</strong>tity of Latin American psychiatry, and factors at p<strong>la</strong>y in<br />
its search and total un<strong>de</strong>rstanding, are discussed. This is a<br />
complex process to which, however, is important to aspire with<br />
t<strong>en</strong>acity, objectivity and realism.<br />
Key words: Latin American Psychiatry, id<strong>en</strong>tity, m<strong>en</strong>tal illness,<br />
<strong>cultural</strong> psychiatry.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El título <strong>de</strong> este trabajo pue<strong>de</strong> ser difer<strong>en</strong>te aun cuando mant<strong>en</strong>ga <strong>el</strong> <strong>contexto</strong><br />
<strong>histórico</strong> y <strong>cultural</strong> como eje c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> su estructura. Pue<strong>de</strong> ser, por<br />
ejemplo, más metafórico como <strong>el</strong> que l<strong>la</strong>maría a <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana<br />
<strong>la</strong> “gran aus<strong>en</strong>te” o, paradójicam<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> “protagonista aus<strong>en</strong>te” <strong>en</strong><br />
los <strong>de</strong>bates, intercambios e investigaciones a niv<strong>el</strong> mundial. O más agresivo,<br />
como <strong>el</strong> sugerido por colegas chil<strong>en</strong>os que consi<strong>de</strong>raría a <strong>la</strong> psiquiatría<br />
<strong>de</strong> nuestro contin<strong>en</strong>te como <strong>el</strong> “es<strong>la</strong>bón perdido” <strong>en</strong> una historia universal<br />
<strong>de</strong> nuestra disciplina. Sea cual fuere <strong>el</strong> <strong>en</strong>foque final, <strong>el</strong> tema <strong>en</strong>traña un<br />
análisis d<strong>el</strong> lugar que, por una variedad <strong>de</strong> razones, parece ocupar <strong>en</strong> este<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana <strong>en</strong> <strong>el</strong> concierto internacional y es,<br />
por lo mismo, un <strong>de</strong>safío amplio y complejo que se <strong>en</strong>garza con los antiguos<br />
intereses d<strong>el</strong> autor <strong>en</strong> torno al <strong>de</strong>sarrollo y a <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tidad d<strong>el</strong> quehacer<br />
psiquiátrico <strong>la</strong>tinoamericano. Ofrece, <strong>en</strong> todo caso, una nueva oportunidad<br />
<strong>de</strong> reflexión y discusión <strong>en</strong> torno a su <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir <strong>histórico</strong>, aqu<strong>el</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> que se<br />
insertan por igual realida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una cultura mil<strong>en</strong>aria y vibrante, y consi<strong>de</strong>-<br />
511
512<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 511-518]<br />
raciones epistemológicas incitantes y hasta polémicas.<br />
En un periodo <strong>de</strong> efervesc<strong>en</strong>cia, contradicciones e incertidumbres como<br />
es <strong>el</strong> que atraviesa <strong>el</strong> mundo transcurridos ya los primeros doce años d<strong>el</strong><br />
Siglo XXI, es siempre importante volver <strong>la</strong> vista atrás para <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong><br />
los meandros <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia los hechos <strong>de</strong>scol<strong>la</strong>ntes, <strong>la</strong>s figuras lí<strong>de</strong>res, los<br />
periodos <strong>de</strong> <strong>en</strong>crucijada y sobre todo, <strong>la</strong>s acciones colectivas que, <strong>de</strong> una<br />
manera u otra, marcaron rumbos o <strong>de</strong>terminaron cambios trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tes.<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría, tales acciones colectivas <strong>en</strong>trañan fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> visibilidad <strong>de</strong> logros clínicos o heurísticos y <strong>la</strong> vig<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>señanzas y ejemplos <strong>de</strong> maestros auténticos. Otra premisa es<strong>en</strong>cial -e<br />
innegable- es que <strong>la</strong> psiquiatría, como quehacer establecido, ha trazado<br />
su historia y ha t<strong>en</strong>ido figuras lí<strong>de</strong>res <strong>en</strong> todos los países y regiones d<strong>el</strong><br />
mundo. Podría <strong>en</strong>tonces esperarse que toda publicación que pret<strong>en</strong>da<br />
trazar <strong>la</strong> ruta histórica <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría a niv<strong>el</strong> global incluya, <strong>de</strong> modo<br />
ba<strong>la</strong>nceado y justiciero, <strong>la</strong>s contribuciones <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sadores e investigadores<br />
psiquiátricos <strong>de</strong> todo <strong>el</strong> mundo.<br />
Tal no es, <strong>la</strong>m<strong>en</strong>tablem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> un libro escrito por un emin<strong>en</strong>te<br />
psiquiatra francés, ex-presid<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> Asociación Mundial <strong>de</strong> Psiquiatría,<br />
<strong>el</strong> Prof. Pierre Pichot (1), que publicó <strong>en</strong> 1983 <strong>el</strong> volum<strong>en</strong> titu<strong>la</strong>do Un siglo<br />
<strong>de</strong> Psiquiatría, cubri<strong>en</strong>do supuestam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> periodo 1880-1980. A pesar<br />
<strong>de</strong> excusar omisiones y <strong>en</strong>fatizar, por ejemplo, “<strong>la</strong> contribución <strong>de</strong> esta o<br />
aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> escu<strong>el</strong>a nacional”, <strong>el</strong> autor seña<strong>la</strong> que se trata <strong>de</strong> “una <strong>el</strong>ección<br />
impuesta por <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s materiales” con lo cual parece confirmar<br />
que no fue <strong>de</strong>sconocimi<strong>en</strong>to o ignorancia <strong>de</strong> contribuciones <strong>de</strong> “otras”<br />
<strong>la</strong>titu<strong>de</strong>s. El hecho es que su cont<strong>en</strong>ido (Tab<strong>la</strong> 1) refleja es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te un<br />
punto <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia etnocéntrico, más precisam<strong>en</strong>te europeo, al <strong>de</strong>scribir<br />
<strong>la</strong>s “escu<strong>el</strong>as psiquiátricas” francesa, alemana e inglesa y m<strong>en</strong>cionar<br />
específicam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s dos guerras mundiales como únicos parámetros cronológicos<br />
e <strong>histórico</strong>s. Hay una subsección titu<strong>la</strong>da “Las otras escu<strong>el</strong>as<br />
psiquiátricas” <strong>en</strong> <strong>el</strong> capítulo sobre situación <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría mundial <strong>en</strong><br />
1880 don<strong>de</strong> m<strong>en</strong>ciona contribuciones <strong>de</strong> Italia, España, Estados Unidos<br />
y Rusia; <strong>en</strong> <strong>el</strong> Siglo XX, cita los movimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> psiquiatría biológica y<br />
su subsecu<strong>en</strong>te “revolución psicofarmacológica”, psiquiatría comunitaria,<br />
<strong>la</strong> “escu<strong>el</strong>a norteamericana”, <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o pavloviano y hasta <strong>el</strong> culto <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> “antipsiquiatría”, pero no incluye, <strong>en</strong> ningún pasaje <strong>de</strong> todo <strong>el</strong> texto,<br />
siquiera una breve m<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> autores o investigadores <strong>la</strong>tinoamericanos*.<br />
En <strong>el</strong> Índice <strong>de</strong> autores nombra a cuatro portugueses (Barahona-<br />
Fernán<strong>de</strong>z, Flores, Moniz y Almeyda-Lima) y un c<strong>el</strong>ebérrimo español, no<br />
psiquiatra, Don Santiago Ramón y Cajal, con m<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> una semb<strong>la</strong>nza<br />
recordatoria <strong>de</strong> otro español, E.L. Rodríguez).<br />
Lo anterior no significa que <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana no t<strong>en</strong>ga su<br />
historia y no cu<strong>en</strong>te con personajes ilustres. Su r<strong>el</strong>evancia será puntualizada<br />
<strong>en</strong> pasajes <strong>de</strong> este capítulo, al tiempo que se examinarán también<br />
los factores que contribuy<strong>en</strong> a su escasa visibilidad a niv<strong>el</strong> mundial. Luego<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir lo que algunos pued<strong>en</strong> l<strong>la</strong>mar “peculiarida<strong>de</strong>s” d<strong>el</strong> <strong>en</strong>torno<br />
<strong>la</strong>tinoamericano, se pasa revista a una breve secu<strong>en</strong>cia histórica <strong>de</strong> nuestra<br />
psiquiatría, se examinan sus rutas epistemológicas y, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do como<br />
eje <strong>la</strong> evolución conceptual <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> Latinoamérica, se<br />
configura <strong>el</strong> esc<strong>en</strong>ario actual <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>en</strong> nuestro contin<strong>en</strong>te. La<br />
TAbLA 1. ÍNDICE DEL LIbRO CIEN AñOS DE<br />
PSIqUIATRÍA - AUTOR: PIERRE PIChOT (1983)<br />
Parte I. Situación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría Mundial <strong>en</strong> 1880<br />
*La Escu<strong>el</strong>a Psiquiátrica francesa<br />
*La Escu<strong>el</strong>a Psiquiátrica alemana<br />
*La Escu<strong>el</strong>a Psiquiátrica inglesa<br />
*Las otras Escu<strong>el</strong>as Psiquiátricas<br />
Parte II. La psiquiatría <strong>en</strong>tre 1880 y <strong>la</strong> Primera Guerra Mundial<br />
Parte III. La psiquiatría Mundial <strong>en</strong>tre 1914 y 1945<br />
Parte IV. La Psiquiatría Mundial <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1945 hasta nuestros días<br />
discusión y conclusiones p<strong>la</strong>ntean aciertos y <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias, abundancias y<br />
escaseces, retos y ev<strong>en</strong>tuales estrategias <strong>de</strong> afronte d<strong>el</strong> Siglo XXI y sus v<strong>el</strong>eida<strong>de</strong>s.<br />
En su <strong>de</strong>sarrollo, <strong>el</strong> capítulo -y su autor- sigu<strong>en</strong> <strong>en</strong> bu<strong>en</strong>a medida<br />
<strong>la</strong> ejemp<strong>la</strong>r estructura <strong>de</strong> <strong>la</strong> seminal Historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>en</strong> Colombia,<br />
dos volúm<strong>en</strong>es d<strong>el</strong> emin<strong>en</strong>te Humberto Ross<strong>el</strong>li (2) publicados <strong>en</strong> 1968<br />
por Editorial Horizontes.<br />
PECULIARIDADES DEL ENTORNO LATINOAMERICANO<br />
Una historia <strong>de</strong> mil<strong>en</strong>ios con culturas pre-colombinas tan ricas y <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>das<br />
como <strong>la</strong>s emblemáticas civilizaciones maya, azteca e inca que<br />
g<strong>en</strong>eraron <strong>la</strong>s fascinantes ley<strong>en</strong>das <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Indias y El Dorado, constituy<strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> background <strong>de</strong> un “Nuevo Mundo” <strong>de</strong>scubierto hace solo cinco siglos<br />
y pl<strong>en</strong>o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces <strong>de</strong> contrastes, conflictos, pot<strong>en</strong>cial y promesas.<br />
América Latina ha recibido muchos adjetivos o etiquetas a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> su<br />
historia; <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre <strong>el</strong>los “<strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> esperanza” es sin duda uno<br />
<strong>de</strong> los más <strong>de</strong>cidores e incitantes porque <strong>en</strong>traña tanto <strong>la</strong> persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
t<strong>en</strong>aces <strong>de</strong>safíos como <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> realizaciones superiores.<br />
El <strong>en</strong>torno <strong>la</strong>tinoamericano ti<strong>en</strong>e a <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad como una <strong>de</strong> sus<br />
características dominantes. Es <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad geográfica <strong>de</strong> <strong>de</strong>siertos,<br />
l<strong>la</strong>nos, cordilleras y jung<strong>la</strong>, con villorrios <strong>de</strong> pastoriles chozas, barriadas<br />
<strong>de</strong> nostalgia, callejones <strong>de</strong> temor y viol<strong>en</strong>cia o metrópolis <strong>de</strong> rascaci<strong>el</strong>os<br />
impon<strong>en</strong>tes, zonas <strong>de</strong> lujo y <strong>el</strong>egancia al <strong>la</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong> una ambival<strong>en</strong>te e<br />
incierta mesocracia. Es <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad histórica <strong>de</strong> culturas y logros <strong>en</strong><br />
épocas y dim<strong>en</strong>siones difer<strong>en</strong>tes, con <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros y <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros tribales,<br />
con principios y filosofías trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tes, con logros <strong>de</strong> magnitud polícroma<br />
y diversa. Es <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad socio-económica <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollos <strong>de</strong>siguales,<br />
castas y c<strong>la</strong>ses, incertidumbres y jerarquías pr<strong>el</strong>udio <strong>de</strong> situaciones<br />
políticas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> a <strong>la</strong> inestabilidad como su rasgo más “estable”. Y es<br />
también <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad étnica <strong>de</strong> grupos con difer<strong>en</strong>te color <strong>de</strong> pi<strong>el</strong>,<br />
mixturas y mestizajes, <strong>la</strong> variedad racial y <strong>la</strong> dinámica <strong>de</strong>mográfica <strong>de</strong> socieda<strong>de</strong>s<br />
aún <strong>en</strong> búsqueda <strong>de</strong> id<strong>en</strong>tidad y <strong>de</strong>stino.<br />
Y cada una <strong>de</strong> estas dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad <strong>la</strong>tinoamericana<br />
posee y produce compon<strong>en</strong>tes <strong>cultural</strong>es <strong>de</strong> características también singu<strong>la</strong>res.<br />
L<strong>en</strong>guajes, idiomas, dialectos, modismos y jerga son parte es<strong>en</strong>cial<br />
*Algunos lectores podrían argum<strong>en</strong>tar que Rodrigo Muñoz, <strong>de</strong> Colombia, figura <strong>en</strong> <strong>la</strong> lista, lo cual es cierto, pero solo como <strong>el</strong> último <strong>en</strong> una nómina <strong>de</strong> siete co-autores <strong>de</strong> un<br />
artículo norteamericano.
[CONTExTO hISTÓRICO Y CULTURAL EN EL ESTUDIO DE LA ENfERMEDAD MENTAL: PERSPECTIVAS LATINOAMERICANAS - RENATO D. ALARCÓN MD]<br />
<strong>de</strong> un niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> comunicación que trata <strong>de</strong> hacer productiva aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> búsqueda.<br />
Son también <strong>el</strong> compon<strong>en</strong>te multiforme <strong>de</strong> tradiciones, mitos y<br />
ley<strong>en</strong>das que articu<strong>la</strong>n pasado con pres<strong>en</strong>te y un <strong>de</strong>seablem<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>os<br />
incierto futuro. Cultura <strong>en</strong> Latinoamérica es también <strong>el</strong> cúmulo <strong>de</strong> cre<strong>en</strong>cias<br />
y r<strong>el</strong>igiones que no por ser variadas <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> reflejar fe profunda y<br />
sinceridad g<strong>en</strong>uina. Cultura es hábitos y costumbres, modas y modalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> vincu<strong>la</strong>ción social, música, danzas y arte <strong>en</strong> su inm<strong>en</strong>so set <strong>de</strong><br />
expresiones, literatura tierna y po<strong>de</strong>rosa, ci<strong>en</strong>cia y conocimi<strong>en</strong>to como reflejo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> vida <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 500 millones <strong>de</strong> personas al sur d<strong>el</strong> Río Gran<strong>de</strong>.<br />
La realidad <strong>la</strong>tinoamericana es también peculiar y única <strong>en</strong> sus compon<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> salud y <strong>en</strong>fermedad. Lejos ya, f<strong>el</strong>izm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> <strong>la</strong> vieja terminología<br />
d<strong>el</strong> “sub<strong>de</strong>sarrollo tercermundista”, nuestro contin<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta<br />
aún su propio bagaje <strong>de</strong> patologías y epi<strong>de</strong>mias, cobertura <strong>de</strong>sigual y no<br />
siempre justa, provisión <strong>de</strong> servicios <strong>en</strong> los que <strong>la</strong>s inequida<strong>de</strong>s aun afectan<br />
a <strong>la</strong>s gran<strong>de</strong>s mayorías, pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> organizaciones profesionales y<br />
ci<strong>en</strong>tíficas con aspiraciones comunes <strong>de</strong> superación y algunas <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias<br />
también comunes <strong>en</strong> sus logros. Sería injusto, por otro <strong>la</strong>do, negar <strong>la</strong> visión,<br />
<strong>el</strong> valor y <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> algunas políticas <strong>de</strong> salud pública y provisión<br />
<strong>de</strong> servicios <strong>en</strong> varios países d<strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te (3) pero, precisam<strong>en</strong>te por<br />
todo <strong>el</strong>lo, se trata también y todavía <strong>de</strong> un panorama heterogéneo. En<br />
nuestro <strong>en</strong>torno, factores diversos –<strong>de</strong>s<strong>de</strong> rezagos dramáticos <strong>de</strong> pobreza<br />
e injusticia social hasta cru<strong>el</strong>es <strong>de</strong>sastres naturales o migraciones forzadas<br />
por insegurida<strong>de</strong>s socio-políticas o incertidumbre económica- contribuy<strong>en</strong><br />
pues, po<strong>de</strong>rosam<strong>en</strong>te, a tal heterog<strong>en</strong>eidad.<br />
SALUD Y ENfERMEDAD MENTAL EN LATINOAMÉRICA<br />
Las reflexiones preced<strong>en</strong>tes conduc<strong>en</strong> c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te a una revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
realida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> torno a salud y <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> América Latina. Luego<br />
<strong>de</strong> un breve recu<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia histórica y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s rutas espistemológicas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>en</strong> nuestro contin<strong>en</strong>te, pasaremos revista<br />
a <strong>la</strong> evolución conceptual <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s perspectivas<br />
indíg<strong>en</strong>as y popu<strong>la</strong>res hasta <strong>la</strong>s d<strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te siglo, <strong>de</strong>scribi<strong>en</strong>do su pasaje<br />
por <strong>la</strong>s épocas colonial, in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tista y republicana <strong>de</strong> los últimos dos<br />
siglos. Tal será también una oportunidad para int<strong>en</strong>tar no sólo <strong>la</strong> vindicación<br />
<strong>de</strong> nuestra psiquiatría como disciplina respetable y digna sino para<br />
rescatar <strong>la</strong> es<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s contribuciones más notables <strong>de</strong> psiquiatras e<br />
investigadores <strong>la</strong>tinoamericanos. Es éste un esfuerzo que requiere <strong>la</strong> acción<br />
consist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> todos aquéllos que <strong>de</strong> uno u otro modo somos parte<br />
<strong>de</strong> esta realidad y <strong>de</strong> estos siglos.<br />
Secu<strong>en</strong>cia histórica y rutas epistemológicas<br />
Cada etapa o ciclo <strong>histórico</strong> <strong>en</strong> cualquier <strong>la</strong>titud o región d<strong>el</strong> mundo muestra<br />
hitos que reflejan i<strong>de</strong>ologías, cre<strong>en</strong>cias o convicciones dominantes <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> concepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal. América Latina y su psiquiatría<br />
no son una excepción. He int<strong>en</strong>tado revisar esta secu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
trabajos, incluidos dos libros publicados <strong>en</strong> 1990 (4) y 2002 (5), respectivam<strong>en</strong>te.<br />
Es c<strong>la</strong>ro que <strong>la</strong> era pre-colombina incluyó cre<strong>en</strong>cias y prácticas<br />
singu<strong>la</strong>res <strong>en</strong> torno a lo que ahora l<strong>la</strong>mamos <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal, pero<br />
también habrá acuerdo <strong>en</strong> que <strong>la</strong> psiquiatría o medicina m<strong>en</strong>tal sólo empezó<br />
a adquirir forma dialéctica y carácter <strong>de</strong> <strong>en</strong>tidad más o m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>fi-<br />
nida a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> época colonial. En <strong>la</strong>s secciones que sigu<strong>en</strong>, int<strong>en</strong>taré<br />
combinar mi propia perspectiva con <strong>la</strong> cronología <strong>de</strong> Ross<strong>el</strong>li para articu<strong>la</strong>r<br />
<strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia <strong>histórico</strong>-epistemológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana y<br />
sus concepciones básicas.<br />
En este <strong>contexto</strong>, nuestra psiquiatría ha sido receptáculo <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s corri<strong>en</strong>tes<br />
i<strong>de</strong>ológicas o doctrinarias <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría a niv<strong>el</strong> mundial y a<br />
través d<strong>el</strong> tiempo. Tales corri<strong>en</strong>tes o “rutas epistemológicas” dan forma<br />
casi doctrinaria a cada etapa <strong>de</strong> <strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia histórica (6). El punto <strong>de</strong><br />
partida <strong>de</strong> una perspectiva predominantem<strong>en</strong>te mítico-r<strong>el</strong>igiosa, <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
m<strong>en</strong>tal fue concebida como castigo divino o f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o mágico<br />
trasmitido a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> g<strong>en</strong>eraciones, incluso d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong> era cristiana. La<br />
ruta moral reflejó tal vez una re-interpretación secu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> concepción<br />
punitiva <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal, <strong>en</strong>fatizando los <strong>en</strong>foques <strong>de</strong> compasión<br />
y solidaridad. Más ad<strong>el</strong>ante, <strong>el</strong> aporte f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ológico-exist<strong>en</strong>cial inició<br />
una fructífera veta clínica y terapéutica con matices filosóficos, seguida<br />
por <strong>la</strong>s innovadoras concepciones psicodinámica (<strong>de</strong> variado impacto <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te) y biológica, más ecuménica por su aura <strong>de</strong> investigación<br />
combinada “<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> <strong>la</strong>boratorio hasta <strong>la</strong> cabecera d<strong>el</strong> <strong>en</strong>fermo” y su<br />
rescate <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tuales homog<strong>en</strong>eida<strong>de</strong>s supra-étnicas <strong>de</strong> base g<strong>en</strong>ética y<br />
refuerzo tecnológico. La verti<strong>en</strong>te social adquirió vig<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> parte como<br />
respuesta a los reduccionismos psicológicos (o psicologistas) y biológicotecnológicos<br />
y como <strong>la</strong> respuesta <strong>de</strong> vigorizadas ci<strong>en</strong>cias sociales y su<br />
propio catálogo <strong>de</strong> investigaciones epi<strong>de</strong>miológicas y <strong>de</strong> campo; <strong>la</strong> repercusión<br />
comunitaria fue, <strong>en</strong> cierto modo, <strong>la</strong> concretización <strong>de</strong> <strong>la</strong> prédica<br />
social <strong>en</strong> terr<strong>en</strong>os clínicos y <strong>de</strong> salud pública.<br />
Concepciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina indíg<strong>en</strong>a y <strong>la</strong> psiquiatría popu<strong>la</strong>r<br />
Des<strong>de</strong> estas perspectivas, <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal fue <strong>de</strong>finitivam<strong>en</strong>te concebida<br />
como un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o sobr<strong>en</strong>atural y mágico, con variadas atribuciones<br />
causales. La interv<strong>en</strong>ción divina a través d<strong>el</strong> ropaje <strong>de</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os naturales<br />
(terremotos, torm<strong>en</strong>tas, cambios climáticos) o espectáculos si<strong>de</strong>rales<br />
(eclipses, cambios estacionales, alineami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los astros, etc.) otorgaba<br />
base innegable a conductas difer<strong>en</strong>tes interpretadas ora como castigos, ora<br />
como advert<strong>en</strong>cias. En otros casos, <strong>la</strong> etiología <strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces hab<strong>la</strong>ba ya, por<br />
ejemplo, <strong>de</strong> <strong>la</strong> acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> madre sobre <strong>el</strong> feto (concepción <strong>de</strong> <strong>la</strong> cultura<br />
yagua) o d<strong>el</strong> significado <strong>de</strong> hechos más bi<strong>en</strong> triviales como <strong>el</strong> aleteo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
mariposas, <strong>el</strong> efecto <strong>de</strong> secreciones animales, gestos o miradas <strong>de</strong> personas<br />
cercanas, etc. Este es también <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> <strong>histórico</strong> <strong>de</strong> condiciones que c<strong>en</strong>turias<br />
más tar<strong>de</strong> recibieron <strong>el</strong> nombre <strong>de</strong> “síndromes ligados a <strong>la</strong> cultura” o<br />
culture-bound syndromes (7), hoy <strong>en</strong> día drásticam<strong>en</strong>te cuestionados.<br />
En materia <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales, este <strong>en</strong>foque<br />
condujo al acmé <strong>de</strong> prácticas shamánicas que, <strong>en</strong> sus variantes <strong>de</strong> brujos,<br />
adivinos, hechiceros, char<strong>la</strong>tanes o sofisticados practicantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> l<strong>la</strong>mada<br />
medicina alternativa, subsist<strong>en</strong> hasta hoy (8). La comunicación con los<br />
espíritus, <strong>el</strong> éxtasis como objetivo terapéutico, <strong>la</strong> l<strong>la</strong>mada medicina sacerdotal<br />
vívida <strong>en</strong> ceremonias r<strong>el</strong>igiosas y experi<strong>en</strong>cias grupales va mano<br />
a mano con danzas, rituales <strong>de</strong> diverso tipo, <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> símbolos o talismanes<br />
(bastones, piedras, anillos, col<strong>la</strong>res), <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> p<strong>la</strong>ntas,<br />
hierbas (b<strong>el</strong><strong>la</strong>dona, coca, chamico, quinina, alucinóg<strong>en</strong>os) o bebidas como<br />
<strong>la</strong> chicha, hecha <strong>de</strong> maíz ferm<strong>en</strong>tado (grado rudim<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> una medici-<br />
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 511-518]<br />
na botánica), a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos como trepanación o castración<br />
pl<strong>en</strong>am<strong>en</strong>te justificados por <strong>el</strong> curador.<br />
¿Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estas concepciones valor <strong>histórico</strong> o, mejor aún, pued<strong>en</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s<br />
ser consi<strong>de</strong>radas un aporte <strong>la</strong>tinoamericano a <strong>la</strong> psiquiatría universal?<br />
La respuesta <strong>de</strong>be ser afirmativa. La medicina indíg<strong>en</strong>a y <strong>la</strong> psiquiatría<br />
popu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> nuestro contin<strong>en</strong>te, con <strong>el</strong> curan<strong>de</strong>ro como figura <strong>de</strong> cimero<br />
impacto socio-<strong>cultural</strong> e <strong>histórico</strong>, es comparable incluso a <strong>la</strong>s más antiguas<br />
<strong>de</strong> otros contin<strong>en</strong>tes. En tanto que <strong>la</strong>s semejanzas hab<strong>la</strong>n <strong>de</strong> <strong>la</strong> universalidad<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>as o principios doctrinarios y <strong>la</strong> práctica se adapta a los<br />
recursos <strong>de</strong> cada cultura, diversos autores <strong>la</strong>tinoamericanos y extranjeros<br />
han evaluado objetivam<strong>en</strong>te este aporte. El shaman o curan<strong>de</strong>ro <strong>en</strong>traña<br />
una combinación <strong>de</strong> po<strong>de</strong>res y capacida<strong>de</strong>s (conocimi<strong>en</strong>to, casta, carisma,<br />
<strong>estudio</strong> y <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to, vincu<strong>la</strong>ción r<strong>el</strong>igioso-espiritual) que antece<strong>de</strong> a<br />
<strong>la</strong>s concepciones mo<strong>de</strong>rnas d<strong>el</strong> psicoterapeuta i<strong>de</strong>al y sus ingredi<strong>en</strong>tes<br />
g<strong>en</strong>uinam<strong>en</strong>te terapéuticos: cred<strong>en</strong>ciales, autoridad moral e int<strong>el</strong>ectual,<br />
insti<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> esperanza, disposición a <strong>la</strong> bu<strong>en</strong>a escucha, capacidad<br />
persuasiva, mod<strong>el</strong>aje y activa co-participación <strong>en</strong> <strong>el</strong> drama d<strong>el</strong> sufrimi<strong>en</strong>to<br />
personal y su ev<strong>en</strong>tual recuperación (9).<br />
Noticias coloniales sobre patología m<strong>en</strong>tal. El arribo <strong>de</strong> barberos,<br />
botánicos, boticarios y proto-médicos luego d<strong>el</strong> “<strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> América”<br />
<strong>en</strong> 1492 y los subsecu<strong>en</strong>tes procesos <strong>de</strong> conquista y colonización<br />
repres<strong>en</strong>tan <strong>el</strong> inicial aporte <strong>de</strong> España a <strong>la</strong> historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina y <strong>la</strong><br />
psiquiatría d<strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te. Era ciertam<strong>en</strong>te una medicina difer<strong>en</strong>te pero<br />
<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to también pobre, primitiva y limitada, <strong>el</strong> bagaje <strong>de</strong> una<br />
cultura totalm<strong>en</strong>te ignorante y, por lo mismo, divorciada <strong>de</strong> realida<strong>de</strong>s y<br />
prácticas nativas; tal separación, reforzada por <strong>el</strong> carácter mesiánico <strong>de</strong><br />
una r<strong>el</strong>igión lista a ser exportada <strong>de</strong> su base europea, fue pr<strong>el</strong>udio <strong>de</strong> una<br />
colisión inevitable con <strong>la</strong>s concepciones indíg<strong>en</strong>as y sus practicantes. El<br />
resultado fue una mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> logros positivos y consecu<strong>en</strong>cias nefastas.<br />
Existe evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te temprano reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una<br />
variedad <strong>de</strong> condiciones psiquiátricas <strong>de</strong>scritas más o m<strong>en</strong>os apropiadam<strong>en</strong>te.<br />
Fr<strong>en</strong>esí fue <strong>el</strong> nombre dado a cuadros <strong>de</strong> agitación psicomotriz,<br />
obviam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> índole diversa, <strong>de</strong>scrito junto con lo que hoy se conoce<br />
como estados disociativos, <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias, trastornos d<strong>el</strong> ánimo y otras patologías.<br />
Las concepciones etiológicas <strong>de</strong> esta época eran, por cierto,<br />
diversas e incluían <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> castigo divino (adscrito con más énfasis a<br />
psicosis mayores) hasta “ma<strong>la</strong>s noticias”, ev<strong>en</strong>tos estresantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida<br />
diaria y cre<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> corte emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>cultural</strong> tales como <strong>el</strong> “mal<br />
d<strong>el</strong> corazón” o <strong>la</strong> “piedra d<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong> cráneo”. Concomitantem<strong>en</strong>te, <strong>la</strong>s<br />
modalida<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to respondían sólo <strong>de</strong> manera tang<strong>en</strong>cial a <strong>la</strong>s<br />
etiologías; más importante aún, los curadores europeos <strong>en</strong> cierto modo<br />
<strong>de</strong>formaron <strong>el</strong> rol terapéutico <strong>de</strong> compuestos como <strong>el</strong> alcohol, <strong>la</strong> chicha,<br />
<strong>el</strong> guarapo, <strong>la</strong> coca o los alucinóg<strong>en</strong>os, fom<strong>en</strong>tando su abuso y, con <strong>el</strong>lo, <strong>la</strong><br />
producción <strong>de</strong> cuadros tóxicos o adictivos. El uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> chicha, por ejemplo,<br />
pasó <strong>de</strong> ser un positivo <strong>el</strong>em<strong>en</strong>to <strong>de</strong> socialización y c<strong>el</strong>ebraciones<br />
r<strong>el</strong>igiosas y no-r<strong>el</strong>igiosas a ag<strong>en</strong>te <strong>de</strong> excesos o borracheras. A su turno,<br />
los herbo<strong>la</strong>rios aum<strong>en</strong>taron su dotación <strong>de</strong> recursos e hicieron bu<strong>en</strong> uso<br />
<strong>de</strong> pociones <strong>de</strong> hiedra, <strong>la</strong>ur<strong>el</strong> cerezo o agua <strong>de</strong> azahar. Last but not least,<br />
no faltaron procedimi<strong>en</strong>tos como sangrías, ayunos, <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong><br />
pichón cortado por <strong>el</strong> cu<strong>el</strong>lo y aun vivo, <strong>de</strong>rramada sobre <strong>la</strong> cabeza d<strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te, o <strong>el</strong> trabajo <strong>de</strong> “arrancadores <strong>de</strong> piedras” y “curadores <strong>de</strong> fantasías”<br />
(¿d<strong>el</strong>usiones?) mediante <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> un a<strong>la</strong>mbique <strong>en</strong> <strong>la</strong>s si<strong>en</strong>es<br />
<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
De hecho, <strong>la</strong> mayor contribución <strong>de</strong> América Latina <strong>en</strong> este estadio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría fue <strong>la</strong> fundación d<strong>el</strong> primer hospital psiquiátrico<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te, San Juan <strong>de</strong> Dios, obra <strong>de</strong> Fr. Bernardino Álvarez que, <strong>en</strong><br />
1567, esto es 160 años <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> apertura d<strong>el</strong> primer nosocomio <strong>de</strong><br />
esta naturaleza <strong>en</strong> Val<strong>en</strong>cia (España) por Fr. Gi<strong>la</strong>berto Joffré, hizo lo propio<br />
<strong>en</strong> México. Guiado por los principios <strong>de</strong> caridad y ayuda al necesitado, Fr.<br />
Bernardino <strong>la</strong>boró incansablem<strong>en</strong>te para dar a los <strong>de</strong>sposeídos <strong>en</strong>fermos<br />
m<strong>en</strong>tales, hombres y mujeres <strong>de</strong> toda edad, un lugar <strong>de</strong> reposo y cuidado.<br />
La importancia histórica <strong>de</strong> este ev<strong>en</strong>to no pue<strong>de</strong> ser sos<strong>la</strong>yada (10).<br />
Una segunda contribución al objetivo <strong>de</strong> fom<strong>en</strong>tar conocimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> todas<br />
<strong>la</strong>s áreas d<strong>el</strong> saber <strong>de</strong> <strong>la</strong> época con <strong>la</strong> g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> cuadros doc<strong>en</strong>tes y<br />
académicos fue sin duda <strong>la</strong> fundación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras universida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
contin<strong>en</strong>te, San Carlos <strong>en</strong> Santo Domingo (1548) y San Marcos, <strong>en</strong> Lima<br />
(1551). Finalm<strong>en</strong>te, fue también valioso <strong>el</strong> que, hacia finales d<strong>el</strong> S. XVIII,<br />
se iniciara <strong>en</strong> México y <strong>la</strong> Gran Colombia un esfuerzo <strong>de</strong> difusión <strong>de</strong> información<br />
sobre temas <strong>de</strong> salud y <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal, con <strong>la</strong> publicación <strong>de</strong><br />
traducciones <strong>de</strong> textos consi<strong>de</strong>rados r<strong>el</strong>evantes <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to; uno <strong>de</strong><br />
los más conocidos fue <strong>el</strong> volum<strong>en</strong> De <strong>la</strong> fuerza <strong>de</strong> <strong>la</strong> fantasía humana, por<br />
<strong>el</strong> Abate Luis Antonio Muraton, <strong>de</strong> V<strong>en</strong>ecia, escrito <strong>en</strong> 1735 y traducido al<br />
español <strong>en</strong> 1793, con temas como “consi<strong>de</strong>raciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicología” <strong>en</strong><br />
ev<strong>en</strong>tos tales como <strong>la</strong> confesión, los sueños, <strong>el</strong> sonambulismo o <strong>el</strong> acto <strong>de</strong><br />
recordar.<br />
Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong> época colonial vio también <strong>en</strong> acción a una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones<br />
más controvertidas y cond<strong>en</strong>ada sin ambages por <strong>el</strong> juicio <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> historia: <strong>el</strong> Tribunal d<strong>el</strong> Santo Oficio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Inquisición, establecido por<br />
<strong>el</strong> papado <strong>en</strong> Roma, hacia mediados d<strong>el</strong> siglo XVI, como <strong>de</strong>mostración<br />
suprema d<strong>el</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> Iglesia Católica para guiar a los fi<strong>el</strong>es, d<strong>en</strong>unciar<br />
a los pecadores y castigar a los herejes con todo <strong>el</strong> peso <strong>de</strong> su sistema <strong>de</strong><br />
justicia. Es conocida <strong>la</strong> historia d<strong>el</strong> impacto <strong>de</strong> <strong>la</strong> publicación d<strong>el</strong> Malleus<br />
Maleficarum o “Martillo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Brujas”, <strong>el</strong> primer manual <strong>de</strong> “Demonología”,<br />
diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> brujería, escrito por Spr<strong>en</strong>ger y<br />
Kraemer, merced a cuyas páginas, próceres como J.L. Vives, J. Weyer y Parac<strong>el</strong>so<br />
conocieron <strong>de</strong> persecuciones y cond<strong>en</strong>as y, <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> autor <strong>de</strong><br />
De Anima et Vita, víctimas <strong>de</strong> <strong>la</strong> más cru<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ejecuciones.<br />
El clásico historiador <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría, Zilboorg, seña<strong>la</strong> que “no todos los<br />
acusados <strong>de</strong> ser brujas o hechiceros eran <strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales, pero casi<br />
todos los <strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales eran sindicados como brujas, hechiceros o<br />
hechizados” (11). Y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s colonias <strong>de</strong> C<strong>en</strong>tro y Sudamérica don<strong>de</strong> <strong>la</strong> Iglesia<br />
no sólo compartía <strong>el</strong> po<strong>de</strong>r político sino que se <strong>de</strong>dicaba febrilm<strong>en</strong>te a<br />
erradicar lo que consi<strong>de</strong>raba herejía y paganismo <strong>de</strong> los nativos por medio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> catequización o <strong>el</strong> castigo, <strong>la</strong> Inquisición se convirtió <strong>en</strong> <strong>el</strong> instrum<strong>en</strong>to-símbolo<br />
<strong>de</strong> tal prerrogativa. El primer Tribunal <strong>en</strong> <strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te empezó<br />
a operar <strong>en</strong> Lima, <strong>en</strong> 1570; <strong>el</strong> museo con todas <strong>la</strong>s herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> tortura<br />
(o “purificación” y exorcismo) utilizadas por más <strong>de</strong> dos siglos es hoy una<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s atracciones turísticas más sombrías <strong>de</strong> <strong>la</strong> capital peruana.
[CONTExTO hISTÓRICO Y CULTURAL EN EL ESTUDIO DE LA ENfERMEDAD MENTAL: PERSPECTIVAS LATINOAMERICANAS - RENATO D. ALARCÓN MD]<br />
Un ejemplo dramático <strong>de</strong> <strong>la</strong> poco objetiva y poco piadosa visión <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
jerarquía <strong>de</strong> <strong>la</strong> Iglesia Católica <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal (personificada<br />
por <strong>la</strong>s “brujas” y los “hechiceros”), se refleja <strong>en</strong> <strong>la</strong> carta al Vaticano<br />
escrita <strong>en</strong> 1599 por <strong>el</strong> Arzobispo <strong>de</strong> Santa Fe, solicitando <strong>la</strong> creación<br />
<strong>de</strong> un Tribunal d<strong>el</strong> Santo Oficio <strong>en</strong> Cartag<strong>en</strong>a, Virreynato <strong>de</strong> Gran Colombia.<br />
Parte d<strong>el</strong> texto dice: “Se trata <strong>de</strong> g<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tregada a todo género <strong>de</strong><br />
vicios… hombres alterados y b<strong>el</strong>icosos… hay pocas o ninguna mujer que<br />
no haya incurrido <strong>en</strong> hechizos”. Este Tribunal inició sus funciones <strong>en</strong> 1610,<br />
con <strong>el</strong> específico <strong>en</strong>cargo <strong>de</strong> investigar, perseguir y juzgar a “…adivinos,<br />
nigromantes, r<strong>en</strong>egados, brujas, interpretadores <strong>de</strong> sueños, solicitantes,<br />
b<strong>la</strong>sfemos, “ayudados”, bígamos… y… poseedores <strong>de</strong> libros prohibidos”<br />
(2). Apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> testigos y médicos confería un sesgo<br />
<strong>de</strong> parsimonia a los procedimi<strong>en</strong>tos d<strong>el</strong> Tribunal, pero no queda c<strong>la</strong>ro<br />
si los últimos evaluaban <strong>el</strong> “estado m<strong>en</strong>tal” <strong>de</strong> los <strong>de</strong>t<strong>en</strong>idos, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dían<br />
o trataban <strong>de</strong> <strong>de</strong>slindar <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas <strong>en</strong> juicio. En todo<br />
caso, lo más probable es que, dadas <strong>la</strong>s características clínicas <strong>de</strong> cuadros<br />
psiquiátricos y dada <strong>la</strong> disposición eclesiástica a un juicio y cond<strong>en</strong>a rápidos<br />
<strong>de</strong> “obvios” pecados o b<strong>la</strong>sfemias, los roles <strong>de</strong> aqu<strong>el</strong>los funcionarios<br />
eran simplem<strong>en</strong>te figurativos. Así, <strong>la</strong>s acusaciones falsas (a veces d<strong>el</strong>iberadas,<br />
producto <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ganzas o aversiones personales <strong>de</strong> los acusadores), <strong>el</strong><br />
chisme, <strong>la</strong> ignorancia <strong>el</strong> fanatismo y hasta <strong>la</strong> corrosión moral se daban <strong>la</strong><br />
mano, <strong>en</strong> <strong>el</strong> sacro pero cru<strong>el</strong> esc<strong>en</strong>ario d<strong>el</strong> Tribunal <strong>de</strong> <strong>la</strong> Santa Inquisición,<br />
con <strong>el</strong> rechazo al saber médico <strong>de</strong> <strong>la</strong> época y <strong>la</strong> indiscriminada instrum<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> represalia político-r<strong>el</strong>igiosa. Tal, <strong>el</strong> ófrico saldo <strong>histórico</strong> <strong>de</strong><br />
esta era <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a nuestro tema.<br />
In<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia y albores <strong>de</strong> <strong>la</strong> República. El Tribunal <strong>de</strong> <strong>la</strong> Inquisición<br />
fue abolido <strong>en</strong> 1821, año <strong>en</strong> que se proc<strong>la</strong>mó <strong>la</strong> in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong><br />
Perú. Las guerras <strong>de</strong> liberación <strong>en</strong> varios <strong>de</strong> los virreinatos españoles habían<br />
com<strong>en</strong>zado <strong>en</strong> <strong>la</strong> primera década d<strong>el</strong> siglo XIX. Junto al <strong>de</strong>bilitami<strong>en</strong>to<br />
d<strong>el</strong> po<strong>de</strong>r colonial, <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal como<br />
<strong>de</strong>bida a factores distintos a los d<strong>el</strong> pecado o d<strong>el</strong> alejami<strong>en</strong>to o vio<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong> normas r<strong>el</strong>igiosas había ido ganando terr<strong>en</strong>o merced a obras como <strong>la</strong>s<br />
d<strong>el</strong> peruano Hipólito Unanue, Observaciones sobre <strong>el</strong> clima <strong>de</strong> Lima y su<br />
influ<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los seres organizados, <strong>en</strong> especial <strong>el</strong> hombre (1806) y <strong>la</strong> <strong>de</strong><br />
F.J. <strong>de</strong> Caldas, titu<strong>la</strong>da "D<strong>el</strong> influjo d<strong>el</strong> clima sobre los seres organizados"<br />
y publicada <strong>en</strong> Bogotá dos años <strong>de</strong>spués, con conclusiones simi<strong>la</strong>res; Caldas<br />
seña<strong>la</strong>, por ejemplo, que “<strong>el</strong> hombre es compuesto <strong>de</strong> dos sustancias<br />
difer<strong>en</strong>tes: puñado <strong>de</strong> tierra y soplo divino” y que “clima y alim<strong>en</strong>tos influy<strong>en</strong><br />
sobre <strong>la</strong> constitución física d<strong>el</strong> hombre, sobre su carácter, sus virtu<strong>de</strong>s<br />
y sus vicios”. Ambos autores formu<strong>la</strong>n también <strong>el</strong>egantes disquisiciones<br />
<strong>cultural</strong>es y étnicas que at<strong>en</strong>úan notablem<strong>en</strong>te una perspectiva distorsionada<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> naturaleza humana <strong>en</strong> salud y <strong>en</strong>fermedad (2, 10).<br />
La psiquiatría <strong>en</strong> los albores <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> más <strong>de</strong> una doc<strong>en</strong>a<br />
<strong>de</strong> países <strong>la</strong>tinoamericanos pasó por un periodo que ha dado <strong>en</strong> l<strong>la</strong>marse<br />
<strong>de</strong> “subordinación post-colonial”, caracterizado fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
por una superficial re-estructuración política y social con perpetuación <strong>de</strong><br />
castas y jerarquías que, <strong>en</strong> los terr<strong>en</strong>os académico, institucional y ocupacional,<br />
significó <strong>la</strong> persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un “<strong>de</strong>spotismo ilustrado”, <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to<br />
monitorizado “<strong>de</strong>s<strong>de</strong> arriba”, aún rígido y hasta dogmático (12). Gradualm<strong>en</strong>te,<br />
sin embargo, transcurrido tal vez medio siglo <strong>de</strong> vida in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te,<br />
sobrevino un “periodo <strong>de</strong> apertura caótica”, <strong>la</strong> emerg<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> <strong>el</strong> s<strong>en</strong>o <strong>de</strong><br />
“colegios” académico y cuasi-profesionales, <strong>de</strong> polémicas sobre conceptos<br />
morales, r<strong>el</strong>igiosos, biológicos y físicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad reflejando fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
<strong>el</strong> ropaje gradualm<strong>en</strong>te más positivista <strong>de</strong> conceptos <strong>en</strong> más<br />
o m<strong>en</strong>os activa transición. Vale <strong>la</strong> p<strong>en</strong>a seña<strong>la</strong>r que, ya <strong>en</strong> 1834, <strong>la</strong> Facultad<br />
<strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Bogotá “se ocupó d<strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> Susceptibilidad Nerviosa<br />
<strong>de</strong> los habitantes <strong>de</strong> nuestros climas cálidos” (2).<br />
En materias <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to psiquiátrico se fueron estableci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> esta<br />
etapa una serie <strong>de</strong> <strong>en</strong>foques hasta cierto punto más agresivos <strong>en</strong> respuesta<br />
a <strong>la</strong> noción <strong>de</strong> etiologías físicas o fisiológicas prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
transición al positivismo anotada arriba. En <strong>la</strong>s primeras tres décadas<br />
d<strong>el</strong> Siglo XIX se aplicaban ya tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> “cal<strong>en</strong>tura”, tercianas y<br />
cuartanas, se usaban pomadas, bálsamos, fom<strong>en</strong>taciones, catap<strong>la</strong>smas,<br />
imanes, oxíg<strong>en</strong>o y baños termales para condiciones <strong>de</strong> ligera o mo<strong>de</strong>rada<br />
naturaleza “nerviosa”.<br />
La segunda mitad d<strong>el</strong> Siglo xIx. Dos hechos <strong>de</strong> características difer<strong>en</strong>tes,<br />
pero reflejando una atmósfera simi<strong>la</strong>r <strong>de</strong> apertura colectiva,<br />
goce libertario y experim<strong>en</strong>tación int<strong>el</strong>ectual, dan forma a esta etapa <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> por <strong>en</strong>tonces naci<strong>en</strong>te psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana. El<br />
primero es <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> Cátedras o Faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Medicina <strong>en</strong> <strong>el</strong> s<strong>en</strong>o<br />
<strong>de</strong> universida<strong>de</strong>s exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong>s capitales y ciuda<strong>de</strong>s importantes <strong>de</strong><br />
varios países; si bi<strong>en</strong> psiquiatría y disciplinas conexas no eran compon<strong>en</strong>te<br />
explícito <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> <strong>estudio</strong> <strong>en</strong> tales faculta<strong>de</strong>s, se m<strong>en</strong>cionaba<br />
<strong>en</strong> áreas tales como Fisiología (<strong>en</strong> <strong>el</strong> Programa <strong>de</strong> <strong>la</strong> Escu<strong>el</strong>a <strong>de</strong> Antioquia,<br />
por ejemplo) temas con títulos suger<strong>en</strong>tes tales como “Funciones <strong>en</strong>cefálicas:<br />
Int<strong>el</strong>ig<strong>en</strong>cia, s<strong>en</strong>sibilidad, memoria, juicio, voluntad, pasiones” o<br />
“Higi<strong>en</strong>e: Influ<strong>en</strong>cia moral y s<strong>en</strong>sitiva, pasiones”. El Programa <strong>de</strong> Terapéutica<br />
incluía capítulos <strong>de</strong>dicados a “Medicaciones <strong>de</strong>bilitantes aplicadas<br />
al Sistema Nervioso”, “Irritaciones Crónicas d<strong>el</strong> Sistema Cerebro-Espinal”,<br />
“Medicaciones Estimu<strong>la</strong>ntes dirigidas sobre <strong>el</strong> sistema nervioso” (m<strong>en</strong>cionándose<br />
<strong>el</strong>ectricidad, galvanismo, nuez vómica, estricnina y brucina) (2).<br />
Más al<strong>en</strong>tador aún, proliferaron publicaciones <strong>de</strong> manuales y libros sobre<br />
lo que hoy se conocería como salud m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> términos g<strong>en</strong>erales, reg<strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e abogando por periodos alternativos <strong>de</strong> <strong>de</strong>scanso y actividad <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> lo que hoy se l<strong>la</strong>maría “calidad <strong>de</strong> vida”. El mismo programa<br />
<strong>de</strong> Antioquia incluyó una C<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s M<strong>en</strong>tales con<br />
difer<strong>en</strong>tes secciones, <strong>de</strong>bidam<strong>en</strong>te explicadas:<br />
"1ª. Afecciones <strong>en</strong> que <strong>el</strong> individuo carece <strong>en</strong> todo o <strong>en</strong> parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s faculta<strong>de</strong>s<br />
int<strong>el</strong>ectuales, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> nacimi<strong>en</strong>to (Idiotismo o Imbecilidad).<br />
2ª. Afecciones <strong>en</strong> que ciertas i<strong>de</strong>as d<strong>el</strong> individuo se hal<strong>la</strong>n siempre y mom<strong>en</strong>táneam<strong>en</strong>te<br />
exajeradas (Locura, Simu<strong>la</strong>ción, Pasiones).<br />
3ª. Afecciones <strong>en</strong> que <strong>el</strong> ser ha perdido <strong>la</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sí mismo y <strong>de</strong> sus<br />
actos (Embriaguez, d<strong>el</strong>irio, epilepsia, sonambulismo i sueño, sordo-mu<strong>de</strong>z)".<br />
El segundo f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>en</strong> este <strong>contexto</strong> está dado por publicaciones o<br />
com<strong>en</strong>tarios inicialm<strong>en</strong>te tímidos pero gradualm<strong>en</strong>te más abiertos e insist<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a conductas <strong>de</strong> figuras históricas <strong>de</strong> algunos países,<br />
algunas <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>cia protagónica reci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s guerras <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia, conductas que bi<strong>en</strong> podrían construirse como manifestaciones<br />
clínicas <strong>de</strong> probables <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s diagnósticas. Fue <strong>el</strong> caso, <strong>en</strong><br />
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516<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 511-518]<br />
Colombia y V<strong>en</strong>ezu<strong>el</strong>a, <strong>de</strong> <strong>la</strong> “epilepsia” <strong>de</strong> Páez, los raptos d<strong>el</strong>irantes<br />
e impulsivos <strong>de</strong> J.M. Córdoba o <strong>el</strong> insomnio, m<strong>el</strong>ancolía, hipocondría y<br />
cambios <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong> Bolívar (13).<br />
No es exagerado afirmar que <strong>la</strong> segunda mitad d<strong>el</strong> Siglo XIX pue<strong>de</strong><br />
haber sido <strong>de</strong>cisiva <strong>en</strong> <strong>la</strong> gestación <strong>de</strong> una psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana<br />
propiam<strong>en</strong>te tal. La efervesc<strong>en</strong>cia in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tista, <strong>el</strong> brote <strong>de</strong> un diálogo<br />
inicialm<strong>en</strong>te caótico pero vital y <strong>en</strong>riquecedor, <strong>la</strong> gradual maduración<br />
académica a niv<strong>el</strong> individual e institucional, <strong>la</strong> inevitable importación <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>as y prácticas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> diversas partes <strong>de</strong> Europa y <strong>la</strong> creci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> nación norteamericana fueron ciertam<strong>en</strong>te <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> estímulo<br />
y temas <strong>de</strong> discusiones cada vez más <strong>el</strong>aboradas por audi<strong>en</strong>cias <strong>en</strong><br />
aum<strong>en</strong>to. Se ha m<strong>en</strong>cionado ya <strong>la</strong> publicación <strong>de</strong> manuales <strong>de</strong> difusión<br />
y manejo <strong>de</strong> condiciones “nerviosas”. En 1858 se publicó <strong>en</strong> Bogotá lo<br />
que probablem<strong>en</strong>te fue un primer Manual <strong>de</strong> manejo (a <strong>la</strong> manera <strong>de</strong><br />
“primeros auxilios”) <strong>de</strong> problemas <strong>de</strong> este tipo a niv<strong>el</strong> doméstico <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
contin<strong>en</strong>te; su título fue Médico <strong>en</strong> Casa o <strong>la</strong> Medicina sin Médico con <strong>el</strong><br />
subtítulo Recetas experim<strong>en</strong>tadas para toda c<strong>la</strong>se <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s sin<br />
necesidad <strong>de</strong> drogas <strong>de</strong> botica. En lo refer<strong>en</strong>te a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales,<br />
tuvo una sección Para curar los Locos que incluía <strong>el</strong>ixires y recetas expeditivas<br />
“para <strong>el</strong> que estuviere alunado”, para fr<strong>en</strong>esí, para modorra o letargo,<br />
para ojeos, “pa um<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> meditativo”, “pal <strong>de</strong>sgonce d<strong>el</strong> hombre <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> p<strong>el</strong>ea”, “para hacer <strong>de</strong>jar <strong>el</strong> trago” y hasta una “Oración contra <strong>el</strong> Mal<br />
<strong>de</strong> San Pau” (epilepsia) (2).<br />
En cierto modo, este tipo <strong>de</strong> publicaciones marca <strong>la</strong> sistematización <strong>de</strong><br />
conocimi<strong>en</strong>tos o experi<strong>en</strong>cias originales <strong>de</strong> lo que hoy pue<strong>de</strong> l<strong>la</strong>marse<br />
Psiquiatría Folklórica <strong>en</strong> <strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te, tal vez uno <strong>de</strong> los aportes más originales<br />
y sólidos <strong>de</strong> <strong>la</strong> disciplina <strong>en</strong> Latinoamérica para <strong>el</strong> mundo. Es no<br />
sólo <strong>el</strong> ángulo conceptual sino <strong>el</strong> práctico, <strong>el</strong> <strong>de</strong> aplicación clínica más o<br />
m<strong>en</strong>os inmediata <strong>de</strong> lo que <strong>el</strong> común <strong>de</strong> <strong>la</strong>s g<strong>en</strong>tes conoce, aprecia y hasta<br />
cree con fé casi mística. Es <strong>el</strong> reconocimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> rol <strong>cultural</strong> y terapéutico<br />
<strong>de</strong> magos, shamanes e iluminados, rescatados tal vez <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mazmorras<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Inquisición y prestos a <strong>la</strong> ayuda a otros <strong>en</strong> lo que probablem<strong>en</strong>te era<br />
también una versión <strong>de</strong> auto-ayuda (8, 14). Y es finalm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> aceptación<br />
<strong>de</strong> lo propio con los ribetes <strong>de</strong> universalidad que provi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> es<strong>en</strong>cia<br />
misma <strong>de</strong> <strong>la</strong> profesión médica.<br />
LA PSIqUIATRÍA LATINOAMERICANA EN EL SIGLO xx<br />
Aun cuando parezca arbitrario ya que su creación, edificación y funcionami<strong>en</strong>to<br />
se dieron <strong>en</strong> <strong>la</strong> segunda mitad d<strong>el</strong> siglo XIX, anotamos <strong>la</strong> fundación<br />
<strong>de</strong> asilos y manicomios como ev<strong>en</strong>to cardinal <strong>en</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana<br />
d<strong>el</strong> siglo pasado. La razón es fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> <strong>de</strong> una institucionalización<br />
<strong>de</strong> principios clínicos, diagnósticos y terapéuticos que marcaron<br />
<strong>de</strong>cisivam<strong>en</strong>te aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> historia. Se reconoció con <strong>el</strong>los <strong>la</strong> <strong>en</strong>tidad humana<br />
d<strong>el</strong> <strong>en</strong>fermo y <strong>de</strong> su sufrimi<strong>en</strong>to, <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción profesional y<br />
cuidado cercano, <strong>el</strong> <strong>en</strong>foque sistemático <strong>de</strong> problemas diagnósticos y <strong>la</strong><br />
instauración <strong>de</strong> un manejo racional y consist<strong>en</strong>te. Los hospitales se constituyeron<br />
también <strong>en</strong> au<strong>la</strong> robusta y efici<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> símbolo <strong>de</strong> una mayor<br />
vincu<strong>la</strong>ción médica <strong>de</strong> <strong>la</strong> especialidad, <strong>en</strong> fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> iniciales datos epi<strong>de</strong>miológicos<br />
y <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tación clínica más o m<strong>en</strong>os completa. Defici<strong>en</strong>cias<br />
e inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes tales como hospitalizaciones prolongadas (y su secu<strong>el</strong>a<br />
<strong>de</strong> cronicidad), rutinas mediocrizantes, pobreza <strong>de</strong> recursos y percepciones<br />
negativas nacidas <strong>de</strong> estigmatización y prejuicios no solo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> poco que<br />
ver con <strong>la</strong> psiquiatría como disciplina y concepción integral y humanística y<br />
más con los resquemores <strong>de</strong> una sociedad tímida o ignorante, sino que se<br />
hicieron evid<strong>en</strong>tes bu<strong>en</strong> tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> su apertura.<br />
En este <strong>contexto</strong>, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia pionera d<strong>el</strong> Hospital San Juan <strong>de</strong> Dios <strong>en</strong><br />
México tuvo primero un impacto l<strong>en</strong>to hasta por dos siglos. Luego, <strong>en</strong><br />
un periodo <strong>de</strong> 30 años se fundaron, <strong>en</strong>tre otros <strong>el</strong> Manicomio <strong>de</strong> Río <strong>de</strong><br />
Janeiro y <strong>la</strong> Casa <strong>de</strong> Orates <strong>de</strong> Santiago <strong>de</strong> Chile <strong>en</strong> 1852 (15), <strong>el</strong> Hospicio<br />
<strong>de</strong> Lima <strong>en</strong> 1859, pre<strong>de</strong>cesor d<strong>el</strong> afamado Hospital Víctor Larco Herrera<br />
construido <strong>en</strong> 1920, <strong>la</strong> “Casa <strong>de</strong> Locos” <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires <strong>en</strong> 1863, <strong>el</strong><br />
Manicomio Nacional <strong>de</strong> Uruguay <strong>en</strong> Montevi<strong>de</strong>o <strong>en</strong> 1880 y <strong>el</strong> Asilo <strong>de</strong><br />
Quito <strong>en</strong> 1887 (2).<br />
La ruta conceptual, ontológica y epistemológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> Siglo XX exhibe una gama multidim<strong>en</strong>sional <strong>de</strong> gran valor<br />
<strong>histórico</strong>. El siglo vio <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras publicaciones psiquiátricas<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> Revista <strong>de</strong> Psiquiatría y Disciplinas Conexas<br />
<strong>en</strong> Lima (1918) más tar<strong>de</strong> sucedida por <strong>la</strong> Revista <strong>de</strong> Neuro-Psiquiatría<br />
(1938) y <strong>la</strong> Revista Uruguaya <strong>de</strong> Psiquiatría (1931) (16). Casi mano a<br />
mano con <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> adiestrami<strong>en</strong>to psiquiátrico <strong>en</strong><br />
varios países (siempre al amparo <strong>de</strong> universida<strong>de</strong>s y faculta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medicina)<br />
se dieron <strong>en</strong>tonces circunstancias que propiciaron <strong>la</strong> formación más<br />
o m<strong>en</strong>os sistemática <strong>de</strong> los primeros especialistas y aun sub-especialistas<br />
guiados por m<strong>en</strong>tores que fueron o auto-didactas excepcionales, o profesionales<br />
a los que les fue posible viajar por periodos <strong>de</strong> duración variada a<br />
países como Italia, Francia o Alemania. Se fue forjando <strong>en</strong>tonces <strong>la</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> contactos internacionales, primero (hacia <strong>la</strong>s décadas <strong>de</strong> los años<br />
1930 y 1940) <strong>en</strong>tre países cercanos (Perú y Chile, países <strong>de</strong> <strong>la</strong> cu<strong>en</strong>ca d<strong>el</strong><br />
Río <strong>de</strong> <strong>la</strong> P<strong>la</strong>ta, México y países c<strong>en</strong>troamericanos) y luego, a punto <strong>de</strong><br />
partida <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tros mundiales como <strong>el</strong> Primer Congreso Internacional<br />
<strong>de</strong> Psiquiatría <strong>en</strong> París (1950), como conglomerado contin<strong>en</strong>tal. Este proceso<br />
culminó con <strong>la</strong> fundación <strong>de</strong> <strong>la</strong> Asociación Psiquiátrica <strong>de</strong> América<br />
Latina (APAL) <strong>en</strong> México, <strong>en</strong> 1960 y <strong>la</strong> c<strong>el</strong>ebración <strong>de</strong> su primer Congreso,<br />
<strong>en</strong> Caracas, <strong>el</strong> año 1961 (17).<br />
Fue también <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> tercera y quinta décadas d<strong>el</strong> siglo que <strong>la</strong> preced<strong>en</strong>te<br />
“apertura caótica” dio paso a una “importación s<strong>el</strong>ectiva <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as”<br />
seguida por un periodo <strong>de</strong> “<strong>de</strong>cantación y crítica” (12). El <strong>contexto</strong> es<br />
c<strong>la</strong>ro: los abiertos int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia int<strong>el</strong>ectual incluyeron, sí, <strong>la</strong><br />
búsqueda continua <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as nuevas o novedosas <strong>en</strong> los semilleros europeo,<br />
anglo-sajón y norteamericano pero, gradualm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>sterraron una<br />
aceptación incondicional, a veces servil, impuesta por <strong>la</strong> m<strong>en</strong>talidad d<strong>el</strong><br />
coloniaje. Las i<strong>de</strong>as, incluido <strong>el</strong> formidable corpus d<strong>el</strong> psicoanálisis freudiano<br />
y post-freudiano <strong>de</strong> los años 30 y 40, y los primeros fogonazos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> psiquiatría biológica y <strong>la</strong> psicofarmacología <strong>en</strong> los 50, se recibían pero<br />
empezaron a ser m<strong>en</strong>os <strong>el</strong> dogma <strong>de</strong> Mecas distantes y más <strong>el</strong> objeto <strong>de</strong><br />
<strong>estudio</strong>, crítica seria y adaptabilidad a <strong>la</strong>s circunstancias <strong>la</strong>tinoamericanas.<br />
No se trataba <strong>de</strong> un nacionalismo a ultranza o un rechazo sost<strong>en</strong>ido, casi<br />
visceral, a lo que prov<strong>en</strong>ía d<strong>el</strong> antiguo po<strong>de</strong>r colonial o <strong>de</strong> los cuart<strong>el</strong>es d<strong>el</strong>
[CONTExTO hISTÓRICO Y CULTURAL EN EL ESTUDIO DE LA ENfERMEDAD MENTAL: PERSPECTIVAS LATINOAMERICANAS - RENATO D. ALARCÓN MD]<br />
nuevo “imperialismo”, sino <strong>de</strong> un exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>sapasionado y objetivo <strong>de</strong> lo<br />
valioso <strong>de</strong> cada nueva i<strong>de</strong>a o <strong>de</strong> cada nuevo hal<strong>la</strong>zgo <strong>de</strong> investigaciones<br />
indudablem<strong>en</strong>te progresistas.<br />
Lo anterior implicó también una auténtica “toma <strong>de</strong> posiciones” por parte<br />
<strong>de</strong> miembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> creci<strong>en</strong>te colectividad psiquiátrica <strong>en</strong> <strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te. La<br />
secu<strong>en</strong>cia F<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ología-Psicodinámica-Biología-Social anotada arriba<br />
pue<strong>de</strong> también servir <strong>de</strong> base <strong>en</strong> los esbozos iniciales <strong>de</strong> una Id<strong>en</strong>tidad<br />
para nuestra psiquiatría. Sobrevino una fase <strong>de</strong> síntesis o <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> paradigmas que, para algunos, <strong>de</strong>sembocó <strong>en</strong> un Eclecticismo no<br />
siempre bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> los años 60. Hacia<br />
1980, <strong>el</strong> autor <strong>de</strong> este capítulo inició un proyecto que culminó diez años<br />
<strong>de</strong>spués con <strong>el</strong> primer bosquejo <strong>de</strong> una id<strong>en</strong>tidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana<br />
(5). Se d<strong>el</strong>ineó <strong>en</strong>tonces una suerte <strong>de</strong> trípo<strong>de</strong> conceptual sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
tal id<strong>en</strong>tidad: mestiza, como expresión <strong>de</strong> un sincretismo teórico<br />
e i<strong>de</strong>ológico, integrado y compr<strong>en</strong>sible, <strong>de</strong>seablem<strong>en</strong>te fructífero <strong>en</strong> su<br />
adaptación a <strong>la</strong>s “necesida<strong>de</strong>s psiquiátricas” d<strong>el</strong> contin<strong>en</strong>te; social, basada<br />
no sólo <strong>en</strong> los rasgos <strong>de</strong> una cultura colectivista (“socio-céntrica”) sino<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> una pob<strong>la</strong>ción creci<strong>en</strong>te y cada vez más compleja,<br />
con necesida<strong>de</strong>s y expectativas cada vez más <strong>de</strong>safiantes; y crítica, <strong>de</strong>bida<br />
es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te a aqu<strong>el</strong> cuestionami<strong>en</strong>to liberador <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s p<strong>en</strong>sadores<br />
y discípulos leales, poco dispuestos al seguimi<strong>en</strong>to ciego y maniqueizante.<br />
Lo que sí es evid<strong>en</strong>te es que nuestra psiquiatría <strong>de</strong>berá marchar al ritmo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría mundial, hacerse visible <strong>en</strong> tal niv<strong>el</strong> y utilizar una filosofía<br />
<strong>de</strong> Integración que asuma <strong>la</strong>s sobrias herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> un Realismo saludable<br />
con <strong>la</strong>s irrefr<strong>en</strong>ables y siempre promisoras posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> una<br />
Creatividad muchas veces <strong>de</strong>mostrada (18). Tal, <strong>el</strong> complem<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> trípo<strong>de</strong><br />
sugerido <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia -<strong>el</strong> aun jov<strong>en</strong> Siglo XXI- <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
que, f<strong>el</strong>izm<strong>en</strong>te, hay mayor compr<strong>en</strong>sión y aceptación d<strong>el</strong> <strong>en</strong>orme impacto<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría y <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>la</strong> salud g<strong>en</strong>eral y <strong>en</strong> <strong>la</strong> salud pública,<br />
se combinan esfuerzos con los campos <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria, ci<strong>en</strong>cias<br />
básicas y otras especialida<strong>de</strong>s a niv<strong>el</strong>es nacionales e internacionales y se<br />
<strong>de</strong>bate con c<strong>la</strong>ridad los alcances, limitaciones y posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> nuestros<br />
programas <strong>de</strong> investigación.<br />
REfLExIONES fINALES<br />
La historia, por cierto, no se <strong>de</strong>ti<strong>en</strong>e. Sin abandonar posiciones <strong>de</strong> principio<br />
ni negar o minimizar procesos como <strong>el</strong> mestizaje int<strong>el</strong>ectual, <strong>la</strong> visión<br />
social o <strong>la</strong> actitud constructivam<strong>en</strong>te crítica, <strong>de</strong>be reconocerse que hay<br />
razones, justificadas por hechos indiscutibles, para p<strong>en</strong>sar que <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana es tema abierto. Exist<strong>en</strong> hoy ingredi<strong>en</strong>tes<br />
nuevos o difer<strong>en</strong>tes a niv<strong>el</strong> global, ferm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un futuro también nuevo<br />
y, <strong>en</strong> ciertos aspectos, difer<strong>en</strong>te. No pue<strong>de</strong> negarse <strong>el</strong> impacto d<strong>el</strong> l<strong>la</strong>mado<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> <strong>la</strong> “globalización”, <strong>la</strong> po<strong>de</strong>rosa influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> tecnología<br />
y <strong>de</strong> sus productos g<strong>en</strong>uinos y subproductos bastardos <strong>en</strong> <strong>el</strong> esc<strong>en</strong>ario<br />
cibernético <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunicación social. No pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>jarse <strong>de</strong> <strong>la</strong>do <strong>la</strong>s realida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> migraciones internas y externas <strong>de</strong> inm<strong>en</strong>sa y masiva factura.<br />
Las guerras continúan, <strong>el</strong> terrorismo y su sesgo fanático y fanatizante prosigu<strong>en</strong>,<br />
<strong>la</strong> corrupción pública y privada se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> a lo <strong>la</strong>rgo y ancho d<strong>el</strong><br />
mundo, <strong>la</strong> crisis económica mundial persiste. Y todo <strong>el</strong>lo ti<strong>en</strong>e implicacio-<br />
nes psiquiátricas y <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal. Algui<strong>en</strong> pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir <strong>en</strong>tonces: ¿qué<br />
importa <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>en</strong> una parte d<strong>el</strong> mundo si es todo <strong>el</strong><br />
mundo <strong>el</strong> que está am<strong>en</strong>azado? ¿No <strong>de</strong>biéramos buscar acaso una acción<br />
global, armónica, útil y productiva? Dejo allí <strong>la</strong> pregunta, aun cuando podría<br />
contestarse con otra interrogante: ¿Existe acaso contradicción <strong>en</strong>tre<br />
aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> aspiración y esta realidad?<br />
Aceptamos <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad como una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s características fundam<strong>en</strong>tales<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana <strong>en</strong> diversas áreas y <strong>la</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>mos<br />
como resultado d<strong>el</strong> aflujo <strong>de</strong> múltiples fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to y corri<strong>en</strong>tes<br />
doctrinarias a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes épocas históricas. Pero tal característica<br />
ha servido también para g<strong>en</strong>erar una galería <strong>de</strong> auténticos hombres<br />
g<strong>en</strong>iales, lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>en</strong> nuestro contin<strong>en</strong>te y merecedores <strong>de</strong><br />
un reconocimi<strong>en</strong>to mayor a niv<strong>el</strong> global, reconocimi<strong>en</strong>to que, <strong>en</strong> términos<br />
g<strong>en</strong>erales, les ha sido negado. El exam<strong>en</strong> d<strong>el</strong> por qué <strong>de</strong> esta negación es<br />
imperativo y <strong>de</strong>berá cubrir <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> obvia difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> idiomas hasta otras<br />
razones probablem<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>os visibles y, por lo mismo, más complejas.<br />
No para regocijarnos con sus logros sino para reflexionar sobre su significado,<br />
su vig<strong>en</strong>cia y <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> un reconocimi<strong>en</strong>to justiciero es que<br />
<strong>de</strong>bemos leer y recordar <strong>la</strong> obra <strong>de</strong> estos hombres prec<strong>la</strong>ros (19). Las<br />
contribuciones multifacéticas <strong>de</strong> Honorio D<strong>el</strong>gado <strong>en</strong> los campos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
f<strong>en</strong>om<strong>en</strong>ología psicopatológica, su id<strong>en</strong>tificación y <strong>de</strong>scripción precisas <strong>de</strong><br />
síntomas complejos, <strong>el</strong> uso racional <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicofarmacología y <strong>la</strong>s sutiles<br />
conexiones <strong>en</strong>tre filosofía, medicina, cultura y ética. El carácter pionero,<br />
cuestionador y novedoso <strong>de</strong> <strong>la</strong> obra <strong>de</strong> José Ing<strong>en</strong>ieros <strong>en</strong> psicología y<br />
psiquiatría for<strong>en</strong>se, psicología social y psicopatología individual. La seria<br />
metodología y erudición histórica <strong>en</strong> psiquiatría y áreas r<strong>el</strong>acionadas mod<strong>el</strong>ada<br />
por Humberto Ross<strong>el</strong>li. La visión integral <strong>de</strong> Ramón <strong>de</strong> <strong>la</strong> Fu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación al campo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría y su ejemp<strong>la</strong>r concreción<br />
institucional. La <strong>de</strong>dicación <strong>de</strong> Jesús Mata <strong>de</strong> Gregorio al <strong>estudio</strong> directo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s culturas o sus reman<strong>en</strong>tes y su s<strong>en</strong>tido p<strong>en</strong>etrante <strong>en</strong> <strong>la</strong>s realida<strong>de</strong>s<br />
económicas y sociales <strong>de</strong> sus paci<strong>en</strong>tes. El perdurable legado <strong>de</strong> Carlos<br />
Alberto Seguín <strong>en</strong> psiquiatría folklórica, antropología psiquiátrica y originales<br />
aspectos <strong>de</strong> teoría y práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicoterapia. El pionerismo <strong>de</strong> un<br />
psicoanálisis <strong>la</strong>tinoamericano <strong>en</strong> <strong>la</strong> obra <strong>de</strong> Pichón-Riviere u Horacio Etchegoy<strong>en</strong>.<br />
Las hazañas editoriales y los principios <strong>de</strong> sana reb<strong>el</strong>día personificados<br />
por Gregorio Bermann <strong>en</strong> Nuestra Psiquiatría y Guillermo Vidal<br />
<strong>en</strong> Acta Psiquiátrica y Psicológica <strong>de</strong> América Latina y <strong>la</strong> Enciclopedia Iberoamericana<br />
<strong>de</strong> Psiquiatría (20). El c<strong>el</strong>o heurístico, <strong>la</strong> firmeza <strong>de</strong> principios,<br />
<strong>la</strong> r<strong>el</strong>evancia social y <strong>la</strong> soli<strong>de</strong>z <strong>de</strong> contribuciones epi<strong>de</strong>miológicas <strong>de</strong> Juan<br />
Marconi o Humberto Rotondo. La luci<strong>de</strong>z, acum<strong>en</strong> clínicos <strong>la</strong> tal<strong>la</strong> didáctica<br />
<strong>de</strong> Antonio Pacheco <strong>de</strong> Silva o José Leme Lopes. La integración d<strong>el</strong><br />
conocimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong>titu<strong>de</strong>s diversas, <strong>el</strong> ad<strong>en</strong>trami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> lo propio como<br />
etapa indisp<strong>en</strong>sable <strong>en</strong> <strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> lo universalm<strong>en</strong>te trasc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te<br />
sea <strong>en</strong> <strong>el</strong> campo clínico o <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> reflexión humanística, cultivados<br />
por Javier Mariátegui. La lista <strong>de</strong> próceres es prácticam<strong>en</strong>te interminable.<br />
Lo es porque continúa hasta hoy con <strong>la</strong>s contribuciones <strong>de</strong> discípulos y<br />
discípulos <strong>de</strong> esos discípulos que <strong>la</strong>boran <strong>en</strong> nuestra América. Des<strong>de</strong><br />
Carlos León <strong>en</strong> Cali, Jorge Ospina-Duque <strong>en</strong> Med<strong>el</strong>lín o Mauro Villegas <strong>en</strong><br />
Caracas hasta Ramón Flor<strong>en</strong>zano o Hernán Silva <strong>en</strong> Santiago y B<strong>en</strong>jamín<br />
517
518<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 511-518]<br />
Vic<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Concepción; <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Gerardo Heinze o María El<strong>en</strong>a Medina-<br />
Mora <strong>en</strong> Ciudad <strong>de</strong> México hasta Grover Mori o Max Silva <strong>en</strong> Lima; <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
Jair Mari <strong>en</strong> Sao Paulo hasta Juan Carlos Stagnaro <strong>en</strong> Bu<strong>en</strong>os Aires, o <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
Glorisa Canino <strong>en</strong> Puerto Rico hasta Sergio Vil<strong>la</strong>señor <strong>en</strong> Guada<strong>la</strong>jara.<br />
Son pues muchísimos los hombres y mujeres que pueb<strong>la</strong>n los territorios <strong>de</strong><br />
una auténtica psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana.<br />
La condición <strong>de</strong> libertad, <strong>de</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ataduras dogmáticas podría ser<br />
otro punto distintivo <strong>de</strong> nuestra psiquiatría. De hecho, <strong>el</strong> maestro Honorio<br />
D<strong>el</strong>gado lo señaló c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> prólogo <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s seis ediciones<br />
<strong>de</strong> su clásica obra, Curso <strong>de</strong> Psiquiatría, <strong>en</strong> 1953:<br />
"El c<strong>el</strong>o doctrinario <strong>de</strong> algunos psiquiatras, lo mismo que <strong>la</strong>s sistematizaciones<br />
<strong>de</strong> los ali<strong>en</strong>istas <strong>de</strong> antaño impid<strong>en</strong> ahondar con objetividad <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sórd<strong>en</strong>es psíquicos. En cambio, <strong>la</strong> clínica verda<strong>de</strong>ra<br />
que se <strong>en</strong><strong>de</strong>reza con seriedad y crítica a <strong>la</strong> investigación <strong>de</strong> los hechos<br />
tales como son, constituye fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>to vivo y val<strong>la</strong>dar opuesto<br />
a <strong>la</strong>s interpretaciones especiosas. (En <strong>la</strong>s páginas d<strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te libro) prop<strong>en</strong>do<br />
al <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sórd<strong>en</strong>es m<strong>en</strong>tales y su tratami<strong>en</strong>to conforme a<br />
este espíritu clínico, libre d<strong>el</strong> <strong>en</strong>castil<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> rutina profesional que<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
1. Pichot, P. Un siglo <strong>de</strong> Psiquiatría. Paris: Editions Roger Dacosta, 1983.<br />
2. Ross<strong>el</strong>li, H. Historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>en</strong> Colombia (2 Vols.). Bogotá: Editorial<br />
Horizontes, 1968.<br />
3. Rojas, G. Chile: R<strong>el</strong>ations betwe<strong>en</strong> Epi<strong>de</strong>miological Studies and M<strong>en</strong>tal health<br />
Policy. Pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> <strong>el</strong> Congreso <strong>de</strong> <strong>la</strong> Society for Epi<strong>de</strong>miological Research<br />
(SER), Minneapolis, MN., Junio 30, 2012.<br />
4. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Id<strong>en</strong>tidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría Latinoamericana. Voces y<br />
Exploraciones <strong>en</strong> torno a una ci<strong>en</strong>cia solidaria. México, D.F.: Siglo XXI Editores,<br />
1990.<br />
5. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Los mosaicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> esperanza. Reflexiones <strong>en</strong> torno a <strong>la</strong><br />
Psiquiatría Latinoamericana. Caracas: Ediciones APAL, 2002.<br />
6. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Hacia una id<strong>en</strong>tidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana. Rev.<br />
Neuro-Psiquiatría 1985; 48: 81-100.<br />
7. Levine, R.E. and Gaw, A.C. Culture-bound Syndromes. Psychiat Clin North<br />
America 1995; 18: 523-536.<br />
8. Seguín, C.A. Psiquiatría Folklórica. En: Vidal, G., Bleichmar, H., Usandivaras,<br />
R.J. (Eds.) Enciclopedia <strong>de</strong> Psiquiatría, pp. 580-584. Bu<strong>en</strong>os Aires: Editorial El<br />
At<strong>en</strong>eo, 1977.<br />
9. Frank, J.D. Persuasion and Healing. A comparative study of Psychotherapy.<br />
Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1961.<br />
10. Ross<strong>el</strong>li, H. Psiquiatría <strong>en</strong> América Latina. En: Vidal, G., Bleichmar, H.,<br />
Usandivaras, R.J. (Eds.) Enciclopedia <strong>de</strong> Psiquiatría, pp. 561-570. Bu<strong>en</strong>os Aires:<br />
Editorial El At<strong>en</strong>eo, 1977.<br />
11. Zilboorg, G. A History of Medical Psychology, pp. 301. New York: Norton,<br />
1941.<br />
12. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Id<strong>en</strong>tidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>la</strong>tinoamericana: Un a revisión<br />
crítica. En: A<strong>la</strong>rcón, R.D. (Ed.): Los Mosaicos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Esperanza, Reflexiones <strong>en</strong><br />
paraliza, y d<strong>el</strong> <strong>en</strong>castil<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to teórico, que ciega (21)".<br />
La <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal ha sido concebida <strong>de</strong> muchas y difer<strong>en</strong>tes maneras<br />
<strong>en</strong> nuestro contin<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> función <strong>de</strong> <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> conceptos etiológicos,<br />
diagnósticos, terapéuticos, académicos y heurísticos a los que <strong>la</strong> psiquiatría<br />
<strong>la</strong>tinoamericana siempre ha estado at<strong>en</strong>ta. Sin embargo, tal receptividad<br />
no ha sido obstáculo para una búsqueda t<strong>en</strong>az y resili<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tidad<br />
<strong>de</strong> nuestra psiquiatría y su reconocimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>el</strong> resto d<strong>el</strong> mundo. Se trata<br />
<strong>de</strong> un proceso continuo, estrecham<strong>en</strong>te vincu<strong>la</strong>do a su marcha histórica, al<br />
juego <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as, a realida<strong>de</strong>s clínicas y factores socio-<strong>cultural</strong>es que no<br />
van a cesar (5, 22). La búsqueda ha <strong>de</strong> proseguir a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> jornadas y<br />
<strong>de</strong>bates sobre su vig<strong>en</strong>cia, niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> integración, productividad y <strong>en</strong> última<br />
instancia, visibilidad <strong>en</strong> un mundo nebulosam<strong>en</strong>te globalizado, pero irrefutablem<strong>en</strong>te<br />
constituido aún por socieda<strong>de</strong>s, culturas y m<strong>en</strong>talida<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>tes.<br />
En esta búsqueda <strong>de</strong>be haber -se me ocurre- m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> Pichot y más<br />
<strong>de</strong> D<strong>el</strong>gado, m<strong>en</strong>os d<strong>el</strong> etnoc<strong>en</strong>trismo y más <strong>de</strong> <strong>la</strong> integración liberadora,<br />
m<strong>en</strong>os d<strong>el</strong> paternalismo y más <strong>de</strong> <strong>la</strong> igualdad <strong>en</strong> <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración y <strong>el</strong> trato.<br />
Más <strong>de</strong> salud <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> y <strong>la</strong> lucha contra <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal y m<strong>en</strong>os<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s corrosiones <strong>de</strong> arbitrariedad y neglig<strong>en</strong>cia, actitu<strong>de</strong>s <strong>en</strong>fermizas y<br />
adversas para una salud m<strong>en</strong>tal bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida.<br />
torno a <strong>la</strong> Psiquiatría Latinoamericana, pp. 147-157. Caracas: Ediciones APAL,<br />
2002.<br />
13. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Salud M<strong>en</strong>tal y Po<strong>de</strong>r Político. Confer<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong><br />
Sesión Especial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Aca<strong>de</strong>mia Nacional <strong>de</strong> Medicina d<strong>el</strong> Perú. Lima, Abril 19,<br />
2011.<br />
14. A<strong>la</strong>rcón, R.D. ¿Psiquiatría Folklórica, Etno-Psiquiatría o Psiquiatría Cultural?.<br />
Exam<strong>en</strong> crítico <strong>de</strong> <strong>la</strong> perspectiva <strong>de</strong> C.A. Seguín. Rev Lat Am <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
2005; 5: 8-15.<br />
15. Armijo, A. (Ed.) Una Historia <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>en</strong> Chile. Santiago: Editorial<br />
Universitaria, 2011.<br />
16. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Revista <strong>de</strong> Neuro-Psiquiatría (Perú): 50 años. APAL 1987; 9:<br />
III-IV.<br />
17. Bermann, G. Pa<strong>la</strong>bras <strong>de</strong> C<strong>la</strong>usura d<strong>el</strong> I Congreso Latinoamericano <strong>de</strong><br />
Psiquiatría. Acta Neuropsiquiat Arg<strong>en</strong>tina 1961; 7: 310-312.<br />
18. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Maestros <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría Latinoamericana. Confer<strong>en</strong>cia<br />
pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> <strong>el</strong> I Congreso Mundial <strong>de</strong> Psiquiatría Cultural. Norchia, Italia,<br />
Abril 2010.<br />
19. A<strong>la</strong>rcón, R.D. Vida, pasión y muerte <strong>de</strong> Guillermo Vidal. Rev Neuro-Psiquiat<br />
2000; 63: 129-137.<br />
20. D<strong>el</strong>gado, H. Curso <strong>de</strong> Psiquiatría. (1ª. Edición) Lima: Impr<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>la</strong> UNSM,<br />
1953.<br />
21. Sociedad V<strong>en</strong>ezo<strong>la</strong>na <strong>de</strong> Psiquiatría. Jesús Mata <strong>de</strong> Gregorio. Libro Jubi<strong>la</strong>r.<br />
Caracas: Impr<strong>en</strong>ta Universitaria UCV, 1987.<br />
El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.
[CONTExTO hISTÓRICO Y CULTURAL EN EL ESTUDIO DE LA ENfERMEDAD MENTAL: PERSPECTIVAS LATINOAMERICANAS - RENATO D. ALARCÓN xx]<br />
VALORES<br />
Curso teórico: Médicos $80.000<br />
Becados y <strong>en</strong>fermeras $50.000<br />
Curso teórico y Médicos $120.000<br />
taller práctico: Becados y <strong>en</strong>fermeras $100.000<br />
Taller con cupos limitados<br />
519
520
<strong>estudio</strong> <strong>de</strong> epi<strong>de</strong>miología<br />
psiquiátriCa <strong>en</strong> niños y<br />
adolesC<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Chile.<br />
estado aCtual<br />
studies on psycHiatric epi<strong>de</strong>Miology in cHildr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts in<br />
cHile. state of tHe art<br />
DRA. FLoRA DE LA BARRA M. (1), DR. BEnjAMín ViCEntE P. (2), DRA. SAnDRA SALDiViA B. (2), RoBERto MELiPiLLán A. (3)<br />
1. Profesor adjunto. Universidad <strong>de</strong> Chile y Depto. Psiquiatría. Clínica <strong>la</strong>s Con<strong>de</strong>s.<br />
2. Profesor Depto. Psiquiatría Universidad <strong>de</strong> Concepción.<br />
3. Estadístico Depto. Psiquiatría Universidad <strong>de</strong> Concepción.<br />
Email: torbarra@gmail.com<br />
RESUMEN<br />
Se <strong>de</strong>staca <strong>el</strong> rol <strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología psiquiátrica evolutiva<br />
ci<strong>en</strong>tífica para ayudar a <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas y factores<br />
<strong>de</strong> riesgo para trastornos psiquiátricos, evaluar <strong>la</strong>s trayectorias<br />
evolutivas y proponer estrategias prev<strong>en</strong>tivas y terapéuticas. Se<br />
resum<strong>en</strong> los <strong>estudio</strong>s sobre eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zo, factores <strong>de</strong><br />
riesgo y protectores, preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastornos psiquiátricos y<br />
uso <strong>de</strong> servicios tanto <strong>en</strong> Latinoamérica como <strong>en</strong> otros países.<br />
Se informa sobre <strong>el</strong> primer <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> niños y<br />
adolesc<strong>en</strong>tes chil<strong>en</strong>os, su metodología y resultados. Se aplicó<br />
<strong>en</strong> los hogares <strong>la</strong> versión computarizada <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista DISC-<br />
IV. La preval<strong>en</strong>cia total fue <strong>de</strong> 22,5%, si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> grupo <strong>de</strong><br />
trastornos <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>to disruptivo los mas frecu<strong>en</strong>tes,<br />
seguidos por los trastornos ansiosos. Se <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>n los factores<br />
asociados a cada grupo <strong>de</strong> trastornos y <strong>la</strong> comorbilidad<br />
<strong>en</strong>tre <strong>el</strong>los. 41,6% <strong>de</strong> los niños y adolesc<strong>en</strong>tes con Trastorno<br />
psiquiátrico asociado a discapacidad social consultó <strong>en</strong> algún<br />
tipo <strong>de</strong> servicio <strong>en</strong> <strong>el</strong> último año. La información <strong>de</strong>rivada<br />
<strong>de</strong> esta investigación prestará utilidad para <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo y<br />
perfeccionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> programas <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>el</strong> país.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Epi<strong>de</strong>miología, psiquiatría <strong>de</strong> niños y<br />
adolesc<strong>en</strong>tes, factores <strong>de</strong> riesgo.<br />
Artículo recibido: 24-04-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 23-07-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 521-529]<br />
SUMMARY<br />
The role of sci<strong>en</strong>tific <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>tal psychiatric epi<strong>de</strong>miology<br />
is highlighted in the study of causal and risk factors,<br />
evaluation of <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>tal trajectories and proposal of<br />
prev<strong>en</strong>tive and therapeutic strategies. Studies on ages of<br />
onset, risk and protective factors, preval<strong>en</strong>ce of psychiatric<br />
disor<strong>de</strong>rs and service use in Latin America and other<br />
countries are summarized. Information about methodology<br />
and results of the first chilean community epi<strong>de</strong>miological<br />
study are giv<strong>en</strong>. Computarized versión of DISC-IV interview<br />
was used in the homes. Total preval<strong>en</strong>ce for any disor<strong>de</strong>r<br />
was 22,5%, the most frequ<strong>en</strong>t being disruptive disor<strong>de</strong>rs<br />
followed by anxiety disor<strong>de</strong>rs. Associated factors and<br />
comorbidity for each group of disor<strong>de</strong>rs is <strong>de</strong>tailed. 41,6%<br />
of childr<strong>en</strong> with a disor<strong>de</strong>r associated with psychosocial<br />
impairm<strong>en</strong>t had sought assistance in some kind of service.<br />
Information <strong>de</strong>rived from this study will be useful for the<br />
<strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t and improvem<strong>en</strong>t of m<strong>en</strong>tal health programs<br />
in the country.<br />
Key words: Epi<strong>de</strong>miology-child & adolesc<strong>en</strong>t psychiatry,<br />
psychiatric disor<strong>de</strong>rs.<br />
521
522<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 521-529]<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La importancia <strong>de</strong> estudiar <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> niños y<br />
adolesc<strong>en</strong>tes<br />
Los primeros <strong>estudio</strong>s psiquiátricos comunitarios fueron efectuados<br />
<strong>en</strong> adultos <strong>en</strong> los años 80. Al pedirles que recordaran sus primeros<br />
síntomas, los sujetos r<strong>el</strong>ataban eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zo más tempranas<br />
<strong>de</strong> lo que se p<strong>en</strong>saba clínicam<strong>en</strong>te. Cerca d<strong>el</strong> 80% <strong>de</strong> los sujetos que<br />
sufría <strong>de</strong> T. <strong>de</strong>presivos, ansiosos o abuso <strong>de</strong> drogas, informó haber<br />
com<strong>en</strong>zado antes <strong>de</strong> los 20 años. Por otra parte, <strong>el</strong> riesgo para iniciar<br />
<strong>de</strong>presión mayor, manía, T obsesivo-compulsivo, fobias y T. <strong>de</strong> abuso<br />
<strong>de</strong> alcohol y drogas se observó <strong>en</strong> <strong>la</strong> niñez y adolesc<strong>en</strong>cia (1, 2). Los<br />
<strong>estudio</strong>s clínicos y epi<strong>de</strong>miológicos reci<strong>en</strong>tes muestran dos grupos <strong>de</strong><br />
trastornos:<br />
-Los que empiezan <strong>en</strong> <strong>la</strong> niñez (T Déficit at<strong>en</strong>cional, autismo y otros T.<br />
p<strong>en</strong>etrantes d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo, angustia <strong>de</strong> separación, fobias específicas,<br />
T. oposicionista <strong>de</strong>safiante) y -un grupo difer<strong>en</strong>te que comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
adolesc<strong>en</strong>cia (fobia social, T. pánico, abuso <strong>de</strong> sustancias, <strong>de</strong>presión,<br />
anorexia nervosa, bulimia nervosa). La mayoría <strong>de</strong> los trastornos que<br />
comi<strong>en</strong>zan <strong>en</strong> <strong>la</strong> niñez son más preval<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> hombres que mujeres,<br />
mi<strong>en</strong>tras que los que comi<strong>en</strong>zan <strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia más <strong>en</strong> mujeres que<br />
hombres (3, 4).<br />
El proyecto At<strong>la</strong>s, (O.M:S. 2005) registró los recursos <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal<br />
infantojuv<strong>en</strong>il <strong>en</strong> 66 países, y señaló que los trastornos psiquiátricos <strong>de</strong><br />
comi<strong>en</strong>zo <strong>en</strong> <strong>la</strong> niñez y adolesc<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>berían ser un tema <strong>de</strong> interés<br />
para <strong>la</strong> salud pública (5).<br />
La epi<strong>de</strong>miología psiquiátrica <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes cumple varios<br />
objetivos <strong>en</strong> salud pública: conocer <strong>la</strong> magnitud y <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> los<br />
trastornos psiquiátricos, calcu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> carga <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad, medir <strong>el</strong> uso<br />
<strong>de</strong> servicios y monitorear si aqu<strong>el</strong>los niños que los necesitan los están<br />
recibi<strong>en</strong>do (6). Los <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong>muestran una alta preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastornos<br />
psiquiátricos (1 <strong>de</strong> cada 5 niños; si se agrega criterio <strong>de</strong> discapacidad<br />
1 <strong>de</strong> cada 10). Solo 16% <strong>de</strong> <strong>el</strong>los recibía at<strong>en</strong>ción y muchos que<br />
eran at<strong>en</strong>didos no t<strong>en</strong>ían trastornos psiquiátricos. Esta realidad contrasta<br />
con <strong>la</strong>s evid<strong>en</strong>cias que están disponibles <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos efectivos<br />
para tratar a los niños y adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
Aún persiste <strong>la</strong> controversia acerca <strong>de</strong> si los síntomas <strong>de</strong> los trastornos<br />
m<strong>en</strong>tales y sus agrupaciones <strong>en</strong> diagnósticos son universales a todas <strong>la</strong>s<br />
culturas o son mol<strong>de</strong>ados por estas. Se concluyó que este dilema <strong>de</strong>be<br />
resolverse mediante investigación empírica que establezca <strong>la</strong> vali<strong>de</strong>z<br />
diagnóstica <strong>en</strong> distintas culturas (7-11).<br />
Magnitud d<strong>el</strong> problema: <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia<br />
Las revisiones <strong>de</strong> múltiples <strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes países d<strong>el</strong> mundo,<br />
mostraron gran variabilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia, que se explicaba<br />
por difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> medición utilizados, <strong>la</strong>s muestras,<br />
<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> caso, análisis y pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> los datos (12- 15).<br />
A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> información sobre preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> problemas<br />
<strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Latinoamérica, los <strong>estudio</strong>s<br />
son escasos. Los que han utilizado instrum<strong>en</strong>tos diagnósticos estandarizados<br />
para trastornos psiquiátricos están limitados a Brasil (16-18)<br />
y México (19). Los <strong>estudio</strong>s realizados <strong>en</strong> Brasil evalúan solo niños y<br />
<strong>la</strong> investigación mexicana solo a adolesc<strong>en</strong>tes. En Chile, un <strong>estudio</strong> <strong>de</strong><br />
niños esco<strong>la</strong>res utilizó una <strong>en</strong>trevista semi-estructurada clínica aplicada<br />
por becados <strong>de</strong> psiquiatría (20). En Montevi<strong>de</strong>o, Uruguay se utilizaron<br />
cuestionarios <strong>de</strong> tamizaje para evaluar problemas <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal (21).<br />
El <strong>estudio</strong> nacional <strong>de</strong> Puerto Rico utilizó <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista DISC-IV y <strong>la</strong><br />
tradujo al español (22). En Estados Unidos, exist<strong>en</strong> varios <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong><br />
ciuda<strong>de</strong>s y regiones. El <strong>estudio</strong> longitudinal <strong>de</strong> Great Smoky Mountains<br />
<strong>en</strong> Carolina d<strong>el</strong> Norte, reevaluó a niños <strong>de</strong> 9 a 16 años anualm<strong>en</strong>te,<br />
mostrando <strong>la</strong> evolución a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, <strong>la</strong>s continuida<strong>de</strong>s y discontinuida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los trastornos psiquiátricos (23, 24). El primer <strong>estudio</strong> nacional<br />
<strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes norteamericanos (25) rev<strong>el</strong>ó una preval<strong>en</strong>cia<br />
global <strong>de</strong> 22%. También se hicieron <strong>estudio</strong>s a niv<strong>el</strong> nacional <strong>en</strong><br />
Isra<strong>el</strong> (26) y Gran Bretaña (27).<br />
Otro dilema que p<strong>la</strong>ntean los sistemas <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación internacional <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s psiquiátricas son los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> alta tasa <strong>de</strong> comorbilidad,<br />
es <strong>de</strong>cir, niños y adolesc<strong>en</strong>tes que cumpl<strong>en</strong> los criterios diagnósticos<br />
para dos o más trastornos psiquiátricos y que alcanzan <strong>en</strong>tre 24<br />
y 29% (28-31).<br />
La epi<strong>de</strong>miología ayuda a monitorear <strong>el</strong> grado <strong>en</strong> que los niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
que necesitan tratami<strong>en</strong>to lo están recibi<strong>en</strong>do y apoya <strong>la</strong> compleja<br />
tarea <strong>de</strong> medir <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y<br />
prev<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> “<strong>el</strong> mundo real”. Numerosos <strong>estudio</strong>s han mostrado que<br />
una gran proporción <strong>de</strong> niños con T. m<strong>en</strong>tales no recibe at<strong>en</strong>ción especializada,<br />
muchos <strong>de</strong> <strong>el</strong>los son at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> otro tipo <strong>de</strong> servicios y una<br />
proporción importante no recibe ninguna at<strong>en</strong>ción. Para p<strong>la</strong>nificar los<br />
servicios es importante difer<strong>en</strong>ciar cuáles problemas pued<strong>en</strong> ser at<strong>en</strong>didos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> primario y cuáles necesitan at<strong>en</strong>ción por especialistas<br />
altam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ados.<br />
Existe sufici<strong>en</strong>te evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> eficacia a corto p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos<br />
farmacológicos y psicológicos para <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s psiquiátricas <strong>en</strong> los<br />
niños. Sin embargo, los <strong>estudio</strong>s epi<strong>de</strong>miológicos han <strong>de</strong>mostrado que<br />
esta eficacia es alta <strong>en</strong> manos <strong>de</strong> especialistas, si<strong>en</strong>do m<strong>en</strong>or <strong>en</strong> <strong>el</strong> resto<br />
<strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> salud. Por otra parte, <strong>la</strong> investigación <strong>en</strong> niños está<br />
gravem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sfinanciada (32-37).<br />
Epi<strong>de</strong>miología d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
Esta rama <strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología ti<strong>en</strong>e por objetivo compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r los mecanismos<br />
por los cuales los procesos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo afectan <strong>el</strong> riesgo<br />
para trastornos psiquiátricos específicos y proponer estrategias<br />
prev<strong>en</strong>tivas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s distintas etapas. Contribuye a dilucidar cómo <strong>la</strong>s<br />
trayectorias <strong>de</strong> síntomas, ambi<strong>en</strong>te y <strong>de</strong>sarrollo individual se combinan<br />
para producir adaptación, resili<strong>en</strong>cia o psicopatología. La meta<br />
es crear un ambi<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> cual los niños, incluso los g<strong>en</strong>éticam<strong>en</strong>te<br />
vulnerables no sean expuestos a factores <strong>de</strong> riesgo o sean protegidos<br />
<strong>de</strong> sus efectos (38, 39).
[ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGÍA PSIqUIáTRICA EN NIñOS Y ADOLESCENTES EN ChILE. ESTADO ACTUAL - DRA. fLORA DE LA bARRA M. Y COLS.]<br />
Estudios sobre factores <strong>de</strong> riesgo, factores protectores para<br />
trastornos psiquiátricos y factores promotores <strong>de</strong> bi<strong>en</strong>estar<br />
psicosocial<br />
Se pued<strong>en</strong> agrupar <strong>en</strong> factores que surg<strong>en</strong> d<strong>el</strong> individuo, <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia y d<strong>el</strong><br />
ambi<strong>en</strong>te social comunitario. Estos factores operan <strong>en</strong> conjunto e interactúan.<br />
Existe cons<strong>en</strong>so que <strong>el</strong> bajo niv<strong>el</strong> socioeconómico, <strong>la</strong> <strong>de</strong>sintegración<br />
y psicopatología familiar, <strong>el</strong> daño temprano físico y psicológico, un temperam<strong>en</strong>to<br />
difícil <strong>en</strong> <strong>la</strong> niñez, <strong>la</strong> viol<strong>en</strong>cia y <strong>el</strong> impedim<strong>en</strong>to int<strong>el</strong>ectual constituy<strong>en</strong><br />
factores <strong>de</strong> riesgo. Por otra parte, una crianza s<strong>en</strong>sible con autoridad<br />
<strong>de</strong> los padres, <strong>la</strong>s oportunida<strong>de</strong>s educacionales, autonomía psicológica y<br />
bu<strong>en</strong>a salud física son factores protectores. No se han <strong>en</strong>contrado gran<strong>de</strong>s<br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> distintas culturas: p. ej.<br />
Puerto Rico, India y EE.UU. Un análisis <strong>de</strong> estas influ<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> países <strong>de</strong><br />
niv<strong>el</strong> socioeconómico bajo y medio, seña<strong>la</strong> que, a pesar que existe mayor<br />
cantidad <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo que <strong>en</strong> los países ricos, también pued<strong>en</strong><br />
estar pres<strong>en</strong>tes más factores protectores (40-44).<br />
Interr<strong>el</strong>aciones <strong>en</strong>tre factores <strong>de</strong> riesgo médicos y psiquiátricos<br />
El <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cohortes seguidas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 60 y 70 han servido para<br />
buscar los oríg<strong>en</strong>es psicosociales <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s “médicas” crónicas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> adultez (45,46) y <strong>el</strong> rol <strong>de</strong> los problemas fisiológicos tempranos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> Trastornos psiquiátricos. Hay evid<strong>en</strong>cia que un grupo<br />
nuclear <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo y protectores evolutivos y socioeconómicos<br />
predic<strong>en</strong> e influy<strong>en</strong> sobre <strong>el</strong> curso <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s físicas y m<strong>en</strong>tales:<br />
pobreza, falta <strong>de</strong> apego a figura primaria, ma<strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones familiares,<br />
<strong>de</strong>presión materna, mal r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to esco<strong>la</strong>r y estructura familiar alterada<br />
(47,48).<br />
Se ha comprobado <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad <strong>de</strong> los trastornos m<strong>en</strong>tales y<br />
<strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> los procesos d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo para <strong>el</strong>ucidar <strong>la</strong>s vías<br />
<strong>de</strong> adaptación y <strong>de</strong>sadaptación. Se han integrado los avances <strong>en</strong><br />
biología d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo y su interacción mutua con <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia, <strong>la</strong><br />
neuro-p<strong>la</strong>sticidad cerebral, <strong>la</strong> biología molecu<strong>la</strong>r y <strong>la</strong> g<strong>en</strong>ética molecu<strong>la</strong>r.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, se ha contribuido al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> iniciativas clínicas<br />
dirigidas a <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción y tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales.<br />
Para continuar progresando, es necesario que se incorpor<strong>en</strong> <strong>en</strong> mayor<br />
medida un niv<strong>el</strong> múltiple <strong>de</strong> análisis y una perspectiva interdisciplinaria.<br />
Debería usarse <strong>la</strong> información obt<strong>en</strong>ida para los esfuerzos prev<strong>en</strong>tivos<br />
y terapéuticos y continuar incorporando <strong>contexto</strong>s <strong>cultural</strong>es <strong>en</strong><br />
los diseños <strong>de</strong> investigación. Finalm<strong>en</strong>te, los hal<strong>la</strong>zgos que eman<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psicopatología evolutiva <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser traducidas a aplicaciones<br />
prácticas.<br />
En Chile, exist<strong>en</strong> algunos programas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> trastornos conductuales<br />
y emocionales <strong>de</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> primario<br />
<strong>de</strong> salud, efectuados por profesionales <strong>de</strong> educación y salud, <strong>de</strong>rivando<br />
al niv<strong>el</strong> secundario especializado <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal solo un porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> los niños. Para optimizar <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> estos programas y<br />
asignar los recursos necesarios, es necesario t<strong>en</strong>er información sobre<br />
<strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastornos psiquiátricos a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> comunidad. A<br />
continuación, se informa sobre <strong>el</strong> primer <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> este tipo efectuado<br />
<strong>en</strong> nuestro país.<br />
Estudio comunitario <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastornos psiquiátricos<br />
<strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción infanto-juv<strong>en</strong>il <strong>en</strong> Chile (b<strong>en</strong>jamín Vic<strong>en</strong>te, Sandra<br />
Saldivia, Pedro Rioseco, flora <strong>de</strong> La barra y Roberto M<strong>el</strong>ipillán)<br />
Investigación co<strong>la</strong>borativa <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Universida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Chile y <strong>de</strong> Concepción,<br />
financiada por FONDECYT (Proyecto 1070519) (49- 51).<br />
Objetivos<br />
1. Determinar <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastornos psiquiátricos DSM-IV <strong>en</strong> una<br />
muestra repres<strong>en</strong>tativa <strong>de</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 4 -18 años <strong>en</strong> Chile.<br />
2. Id<strong>en</strong>tificar algunas variables asociadas con los trastornos psiquiátricos.<br />
3. Estudiar <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> servicios <strong>en</strong> los niños y adolesc<strong>en</strong>tes con<br />
trastornos psiquiátricos.<br />
Método<br />
La investigación se llevó a cabo <strong>en</strong> 4 provincias: Santiago, Iquique, Concepción<br />
y Cautín, don<strong>de</strong> se había realizado <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
mayor <strong>de</strong> 18 años anteriorm<strong>en</strong>te. Se procuró que estuvieran repres<strong>en</strong>tados<br />
todos los niv<strong>el</strong>es socioeconómicos, grupos étnicos y pob<strong>la</strong>ción<br />
urbana / rural.<br />
Las muestras fueron s<strong>el</strong>eccionadas <strong>en</strong> forma aleatoria, estratificada y<br />
multi-etápica:1º comunas, luego manzanas, casas y finalm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> niño<br />
o adolesc<strong>en</strong>te a <strong>en</strong>trevistar. La muestra fue pesada para <strong>la</strong> probabilidad<br />
<strong>de</strong> s<strong>el</strong>ección <strong>en</strong> cada etapa.<br />
Estudiantes egresados <strong>de</strong> Psicología <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ados visitaron a <strong>la</strong>s familias<br />
<strong>en</strong> sus hogares y aplicaron <strong>la</strong> versión computarizada españo<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>trevista DISC-IV (52,53), un cuestionario factores <strong>de</strong> riesgo familiares,<br />
índice socioeconómico (54) y un cuestionario uso <strong>de</strong> servicios (55). Entrevistaron<br />
a los padres o cuidadores <strong>de</strong> los niños <strong>de</strong> 4 -11 años y a los<br />
adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 12-18 directam<strong>en</strong>te.<br />
Se registraron los diagnósticos y 4 algoritmos <strong>de</strong> impedim<strong>en</strong>to cont<strong>en</strong>idos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> DISC-IV. Los datos d<strong>el</strong> instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lápiz/pap<strong>el</strong> fueron ingresados<br />
a una base <strong>de</strong> datos SSPS. Las estimaciones fueron efectuadas <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> programa STATA 10.0, usando comandos para muestras complejas.<br />
Los errores estándar se calcu<strong>la</strong>ron usando métodos <strong>de</strong> series lineares <strong>de</strong><br />
Taylor para obt<strong>en</strong>er intervalos <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong> 95% y valores p.<br />
El adulto responsable o <strong>el</strong> adolesc<strong>en</strong>te firmaron cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado.<br />
Se aseguró <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad, ya que los <strong>en</strong>trevistadores no supieron<br />
los resultados. Los casos id<strong>en</strong>tificados fueron referidos a <strong>la</strong> red <strong>de</strong><br />
salud m<strong>en</strong>tal local. Se obtuvo una participación <strong>de</strong> 82,4%.<br />
La muestra total fue <strong>de</strong> 1558 niños y adolesc<strong>en</strong>tes, 158 <strong>en</strong> Iquique, 354<br />
<strong>en</strong> Concepción, 254 <strong>en</strong> Cautín y 792 <strong>en</strong> Santiago.<br />
Para estudiar factores <strong>de</strong> riesgo, se efectuaron dos tipos <strong>de</strong> análisis<br />
I: Análisis bi-variado <strong>en</strong>tre cada uno <strong>de</strong> los predictores y los diagnósticos,<br />
s<strong>el</strong>eccionando aqu<strong>el</strong>los predictores que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> un niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> significación<br />
estadística. En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> un predictor categórico, <strong>el</strong> análisis bi-variado se<br />
realizó empleando <strong>el</strong> test <strong>de</strong> asociación F <strong>de</strong> Rao-Scott, mi<strong>en</strong>tras que para<br />
un predictor numérico se empleó un análisis <strong>de</strong> regresión logística.<br />
523
524<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 521-529]<br />
II: Análisis <strong>de</strong> regresión logística multivariada empleando sólo aqu<strong>el</strong>los<br />
predictores s<strong>el</strong>eccionados <strong>en</strong> <strong>el</strong> paso anterior.<br />
Resultados<br />
Tab<strong>la</strong> 1<br />
La preval<strong>en</strong>cia total para cualquier trastorno psiquiátrico+ discapacidad<br />
psicosocial fue <strong>de</strong> 22,5%. Los grupos <strong>de</strong> Trastornos que mostraron más<br />
alta preval<strong>en</strong>cia fueron los Disruptivos, con 14,6 %, seguidos <strong>de</strong> los T.<br />
Ansiosos, con un 8,3%.<br />
Tab<strong>la</strong> 2<br />
El diagnóstico disruptivo más preval<strong>en</strong>te fue <strong>el</strong> T. <strong>de</strong> Déficit At<strong>en</strong>cional<br />
/Hiperactividad. Las difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> género no son significativas. Las<br />
preval<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> TDAH son más bajas <strong>en</strong> Concepción y Cautín que <strong>en</strong><br />
Santiago (O.R.: 0.35 y 0.30 respectivam<strong>en</strong>te, p
TAbLA 2. PREVALENCIA DE TRASTORNOS DISRUPTIVOS + IMPEDIMENTO EN EL úLTIMO AñO EN<br />
PObLACIÓN INfANTO-jUVENIL (n= 1558)<br />
TRASTORNO<br />
PSIqUIáTRICO +<br />
IMPEDIMENTO<br />
Cualquier T. Disruptivo<br />
T. Déficit At<strong>en</strong>cional/<br />
hiperactividad<br />
T. Oposicionista<br />
Desafiante<br />
T. <strong>de</strong> Conducta<br />
%<br />
14,6<br />
10.3<br />
5.2<br />
1.9<br />
TOTAL MASCULINO fEMENINO 4-11 AñOS 12-18 AñOS<br />
E.E.<br />
1.1<br />
0.9<br />
0.5<br />
0.4<br />
%<br />
13.5<br />
9.7<br />
4.5<br />
2.7<br />
E.E.<br />
1.3<br />
1.2<br />
0.7<br />
0.8<br />
TAbLA 3. PREVALENCIA DE TRASTORNOS ANSIOSOS + IMPEDIMENTO EN EL úLTIMO AñO + IMPEDIMENTO<br />
EN PObLACIÓN INfANTO-jUVENIL (n= 1558)<br />
TRASTORNO<br />
PSIqUIáTRICO +<br />
IMPEDIMENTO<br />
Cualquier T. Ansioso<br />
fobia social<br />
Ansiedad<br />
g<strong>en</strong>eralizada<br />
Ansiedad <strong>de</strong><br />
separación<br />
TAbLA 4. COMORbILIDAD ENTRE GRUPOS DE TRASTORNOS PSIqUIáTRICOS CON IMPEDIMENTO EN NIñOS<br />
Y ADOLESCENTES ChILENOS (n=1558)<br />
MUESTRA TOTAL<br />
T. Ansioso<br />
T. Afectivos<br />
T. Disruptivos<br />
T. Uso sustancias<br />
[ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGÍA PSIqUIáTRICA EN NIñOS Y ADOLESCENTES EN ChILE. ESTADO ACTUAL - DRA. fLORA DE LA bARRA M. Y COLS.]<br />
%<br />
8.3<br />
3.7<br />
3.2<br />
4.8<br />
%<br />
15.8<br />
10.9<br />
5.9<br />
1.0<br />
TOTAL MASCULINO fEMENINO 4-11 AñOS 12-18 AñOS<br />
E.E.<br />
0.9<br />
0.8<br />
0.5<br />
0.6<br />
-<br />
59.2<br />
30.7<br />
17.0<br />
%<br />
5.8<br />
1.8<br />
1.2<br />
4.0<br />
E.E.<br />
0.9<br />
0.7<br />
0.5<br />
0.8<br />
19.5<br />
-<br />
12.2<br />
18.9<br />
%<br />
11.0<br />
5.7<br />
5.3<br />
5.7<br />
E.E.<br />
2.3<br />
2.0<br />
0.9<br />
0.4<br />
E.E.<br />
1.7<br />
1.5<br />
0.9<br />
0.9<br />
T. ANSIOSOS % T. AfECTIVOS % T. DISRUPTIVOS % T. USO SUSTANCIAS %<br />
%<br />
20.6<br />
15.5<br />
35.6<br />
43.4<br />
7.8<br />
0.9<br />
-<br />
28.0<br />
%<br />
9.2<br />
3.5<br />
3.8<br />
6.1<br />
E.E.<br />
2.1<br />
1.6<br />
0.9<br />
0.3<br />
E.E.<br />
1.1<br />
0.9<br />
1.0<br />
0.9<br />
%<br />
8.0<br />
4.5<br />
2.3<br />
2.9<br />
%<br />
7.4<br />
3.9<br />
2.6<br />
3.4<br />
4.4<br />
14.8<br />
6.1<br />
-<br />
E.E.<br />
1.7<br />
1.4<br />
0.7<br />
0.9<br />
E.E.<br />
1.4<br />
1.2<br />
1.0<br />
1.0<br />
525
526<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 521-529]<br />
TAbLA 5. VARIAbLES ASOCIADAS A LOS GRUPOS DE TRASTORNOS PSIqUIáTRICOS CON IMPEDIMENTO EN<br />
NIñOS Y ADOLESCENTES ChILENOS<br />
T. PSIqUIáTRICO +<br />
IMPEDIMENTO<br />
Masculino<br />
fem<strong>en</strong>ino<br />
4-11 años<br />
12-18 años<br />
Línea pobreza 2<br />
>5<br />
>8<br />
Psicopatología<br />
familiar Si/No<br />
Vive con ambos padres<br />
Un solo padre<br />
Otras personas<br />
Deserción esco<strong>la</strong>r Si/No<br />
Percepción <strong>de</strong> bu<strong>en</strong><br />
funcionami<strong>en</strong>to familiar<br />
Si/No<br />
Maltrato Si/No<br />
Abuso sexual Si/No<br />
T. ANSIOSOS<br />
0.R ( I.C)<br />
1.80*<br />
(1.09-2.99)<br />
-<br />
-<br />
0.56<br />
(0.29-1.10)<br />
0.37**<br />
(0.18-0.76)<br />
0.35*<br />
(0.15-0.83)<br />
2.93*<br />
(1.29-6.65)<br />
1.65<br />
(0.92-2.97)<br />
2.01<br />
(0.86-4.70)<br />
-<br />
0.67<br />
(0.38-1.20)<br />
1.29<br />
(0.57-2.89)<br />
2.21*<br />
(1.18-4.13)<br />
*p
TAbLA 6. USO DE SERVICIOS<br />
TIPO DE SERVICIO<br />
En escu<strong>el</strong>a<br />
Salud m<strong>en</strong>tal<br />
Otros médicos<br />
Sociales<br />
Otros<br />
Cualquier servicio<br />
SIN DIAGNÓSTICO PSIqUIáTRICO O CON<br />
DIAGNÓSTICO SIN IMPEDIMENTO<br />
n= 1229<br />
Más <strong>de</strong> 1 servicio pue<strong>de</strong> ser usado por caso. Datos pesados por c<strong>en</strong>so 2002.<br />
n<br />
109<br />
86<br />
23<br />
2<br />
19<br />
225<br />
%<br />
9.0<br />
6.4<br />
2.2<br />
0.3<br />
1.23<br />
17.8<br />
También <strong>de</strong>bemos seña<strong>la</strong>r algunas <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s: <strong>el</strong> hecho <strong>de</strong> no haber<br />
agregado una segunda medida <strong>de</strong> discapacidad aparte <strong>de</strong> <strong>la</strong> que está<br />
incluida d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista diagnóstica, pue<strong>de</strong> haber aum<strong>en</strong>tado<br />
nuestras preval<strong>en</strong>cias. Utilizamos so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te un informante: padres <strong>de</strong><br />
niños, y <strong>el</strong> adolesc<strong>en</strong>te mismo, lo que nos impi<strong>de</strong> <strong>el</strong>iminar <strong>el</strong> sesgo <strong>de</strong>rivado<br />
d<strong>el</strong> informante. Finalm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista DISC, al igual que <strong>la</strong>s <strong>de</strong>más<br />
<strong>en</strong>trevistas estructuradas y semi-estructuradas, evaluó una serie <strong>de</strong><br />
trastornos psiquiátricos nucleares, pero excluye otros, por ejemplo, los<br />
trastornos d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo, que requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> otros instrum<strong>en</strong>tos diagnósticos.<br />
Cada tipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>trevista ti<strong>en</strong>e características comunes y algunas difer<strong>en</strong>cias<br />
específicas. Se <strong>el</strong>igió este instrum<strong>en</strong>to, <strong>de</strong> vali<strong>de</strong>z comprobada<br />
<strong>en</strong> muchos países, que fue traducido al español por <strong>el</strong> equipo <strong>de</strong> Puerto<br />
Rico y validado para Chile <strong>en</strong> Concepción. Por ser una <strong>en</strong>trevista totalm<strong>en</strong>te<br />
estructurada, basada <strong>en</strong> <strong>el</strong> informante, se <strong>el</strong>imina <strong>el</strong> sesgo clínico.<br />
Nuestras cifras <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia globales fueron más altas que <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría<br />
<strong>de</strong> los países, al igual que lo <strong>en</strong>contrado <strong>en</strong> <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
adulta <strong>en</strong> Chile. Sin embargo, <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> nacional <strong>de</strong> adolesc<strong>en</strong>tes norteamericanos<br />
ti<strong>en</strong>e <strong>la</strong> misma tasa que <strong>el</strong> nuestro. Las cifras <strong>de</strong> trastornos<br />
disruptivos son más altas que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los <strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> otros países<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
[ESTUDIO DE EPIDEMIOLOGÍA PSIqUIáTRICA EN NIñOS Y ADOLESCENTES EN ChILE. ESTADO ACTUAL - DRA. fLORA DE LA bARRA M. Y COLS.]<br />
1. Cost<strong>el</strong>lo J. 10-year research update review: the epi<strong>de</strong>miology of child and<br />
adolesc<strong>en</strong>t psychiatric disor<strong>de</strong>rs: I. Methods and public health burd<strong>en</strong>. J. Am. Acad.<br />
Child Adolesc. Psychiatry, 2005; 44 (10): 972-986.<br />
2. Szatmari P.Editorial. More than counting milestones in child and adolesc<strong>en</strong>t<br />
psychiatric epi<strong>de</strong>miology. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2009; 48 (4): 353-<br />
355.<br />
E.E.<br />
1.6<br />
0.8<br />
0.7<br />
0.2<br />
0.4<br />
1.8<br />
CUALqUIER DIAGNÓSTICO + IMPEDIMENTO<br />
n=329<br />
n<br />
72<br />
58<br />
21<br />
4<br />
15<br />
133<br />
%<br />
21.2<br />
19.1<br />
5.9<br />
0.6<br />
5.3<br />
41.6<br />
con <strong>en</strong>trevistas psiquiátricas. La preval<strong>en</strong>cia igual <strong>en</strong> hombres y mujeres<br />
d<strong>el</strong> T. <strong>de</strong> Déficit At<strong>en</strong>cional /Hiperactividad, es distinto a <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s cifras <strong>de</strong> otros países. Sin embargo, los <strong>estudio</strong>s específicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> género, muestran que <strong>la</strong>s mujeres con este trastorno son<br />
sub-diagnosticadas y ti<strong>en</strong>e peor evolución que los hombres.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, esperamos que nuestros resultados y análisis <strong>en</strong>tregu<strong>en</strong><br />
información r<strong>el</strong>evante para aum<strong>en</strong>tar y perfeccionar los programas <strong>de</strong><br />
salud m<strong>en</strong>tal infantojuv<strong>en</strong>il <strong>en</strong> nuestro país. Las altas cifras <strong>de</strong> trastornos<br />
ansiosos y T. <strong>de</strong> déficit at<strong>en</strong>cional <strong>en</strong> nuestro niños y adolesc<strong>en</strong>tes,<br />
<strong>de</strong>berían ser motivo <strong>de</strong> preocupación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> niv<strong>el</strong> c<strong>en</strong>tral<br />
que p<strong>la</strong>nifican y diseñan programas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción. El hecho que <strong>el</strong> T.<br />
<strong>de</strong> déficit at<strong>en</strong>cional sea un trastorno tan preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hombres como<br />
mujeres, <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rado <strong>en</strong> los p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> salud. Sería importante<br />
repetir estos y otros <strong>estudio</strong>s periódicam<strong>en</strong>te para evaluar <strong>el</strong> impacto<br />
<strong>de</strong> los programas.<br />
Igualm<strong>en</strong>te, creemos aportar nuevos datos a <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología infantojuv<strong>en</strong>il<br />
trans<strong>cultural</strong>, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Latinoamérica, región sobre <strong>la</strong> cual<br />
escasean los datos objetivos.<br />
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Los autores <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
529
530<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 530-541]<br />
ContribuCión <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
neuropsiCología al<br />
diagnóstiCo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
neuropsiquiátriCas<br />
neuropsycHology’s contribution in diagnosing neuropsycHiatric<br />
disor<strong>de</strong>rs<br />
Ps. Carolina PéREz j. (1), PS. CARoLinA VáSqUEz V. (2)<br />
1. Magister <strong>en</strong> neuroci<strong>en</strong>cias. Unidad <strong>de</strong> neuropsicología. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> neurología. Clínica Las Con<strong>de</strong>s.<br />
2. Unidad <strong>de</strong> neuropsicología. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> neurología. Clínica Las Con<strong>de</strong>s.<br />
Email: cperezj@clc.cl<br />
RESUMEN<br />
La neuropsicología se ha posicionado como un recurso<br />
es<strong>en</strong>cial para <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> neurología,<br />
neurocirugía, psiquiatría y neurorrehabilitación, que ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
tanto a niños, adultos y adultos mayores, que pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong><br />
alteraciones d<strong>el</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral. El <strong>de</strong>safío <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
neuropsicología es contribuir al proceso diagnóstico y al<br />
manejo <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> procesos<br />
cognitivos como at<strong>en</strong>ción, memoria, percepción, funciones<br />
ejecutivas, consi<strong>de</strong>rando sus manifestaciones conductuales y<br />
emocionales, toda vez que para <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s alteraciones<br />
neuropsiquiátricas no se cu<strong>en</strong>ta con marcadores biológicos<br />
u otras técnicas que precis<strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico. Las alteraciones<br />
neuropsicológicas son manifestaciones comunes y, <strong>en</strong> algunos<br />
casos, c<strong>en</strong>trales <strong>en</strong> varias <strong>de</strong> <strong>la</strong>s patologías más preval<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
neurología y psiquiatría. Este artículo pres<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición,<br />
ámbito, objetivos y herrami<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> <strong>la</strong> neuropsicología, y<br />
<strong>en</strong>trega una breve caracterización <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los trastornos<br />
neuropsiquiátricos más r<strong>el</strong>evantes, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esta perspectiva.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Neuropsicología, evaluación neuropsicológica;<br />
trastornos psiquiátricos; trastornos neurológicos; <strong>de</strong>sempeño<br />
cognitivo.<br />
Artículo recibido: 30-04-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 24-07-2012<br />
SUMMARY<br />
Neuropsychology has positioned its<strong>el</strong>f as an ess<strong>en</strong>tial resource<br />
for most mo<strong>de</strong>rn c<strong>en</strong>ters of neurology, neurosurgery,<br />
psychiatry and neurorehabilitation for childr<strong>en</strong>, adults and<br />
s<strong>en</strong>iors suffering from c<strong>en</strong>tral nervous system disor<strong>de</strong>rs. Its<br />
chall<strong>en</strong>ge is to h<strong>el</strong>p in the diagnosis and managem<strong>en</strong>t of<br />
these pati<strong>en</strong>ts through the evaluation of cognitive processes,<br />
such as: Att<strong>en</strong>tion, memory, perception, executive functions;<br />
taking into account behavioral and emotional expressions<br />
- since most neuropsychiatric disor<strong>de</strong>rs have no biological<br />
markers; and we have no other techniques that provi<strong>de</strong><br />
accurate diagnoses. Neuropsychological disturbances are<br />
common, and in some cases, the main clinical manifestation<br />
in these disor<strong>de</strong>rs.<br />
This paper discusses the <strong>de</strong>finition, scope, objectives, and<br />
tools of neuropsychology. It also provi<strong>de</strong>s a brief <strong>de</strong>scription<br />
of some r<strong>el</strong>evant neuropsychiatric disor<strong>de</strong>rs through this<br />
perspective.<br />
Key words: Neuropsychology, neuropsychological assessm<strong>en</strong>t,<br />
psychiatric disor<strong>de</strong>rs, neurological disor<strong>de</strong>rs, cognitive<br />
performance.
[CONTRIbUCIÓN DE LA NEUROPSICOLOGÍA AL DIAGNÓSTICO DE ENfERMEDADES NEUROPSIqUIáTRICAS - PS. CAROLINA PÉREz j. Y COL.]<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La neuropsicología (NP) es una rama <strong>de</strong> <strong>la</strong>s neuroci<strong>en</strong>cias cognitiva cuyo<br />
objetivo es <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> cerebro y <strong>la</strong> conducta.<br />
Esta disciplina ti<strong>en</strong>e una vocación tanto clínica como <strong>de</strong> investigación.<br />
D<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong> ámbito clínico, cu<strong>en</strong>ta con sub-especialida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los campos<br />
pediátrico, neurológico, psiquiátrico, geriátrico, psicofarmacológico y for<strong>en</strong>se.<br />
Una herrami<strong>en</strong>ta fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> este quehacer es <strong>la</strong> evaluación<br />
neuropsicológica (ENP), que ti<strong>en</strong>e como objetivo <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> alteraciones<br />
cognitivas, conductuales y emocionales causadas por alguna<br />
disfunción cerebral.<br />
Los trastornos cognitivos son manifestaciones frecu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
neurológicas y psiquiátricas, y constituy<strong>en</strong> una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales<br />
causas <strong>de</strong> invali<strong>de</strong>z producidas por estas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s.<br />
En <strong>la</strong> práctica, <strong>la</strong> NP utiliza pruebas psicológicas estandarizadas diseñadas<br />
para evaluar diversos aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> cognición. Si bi<strong>en</strong> los tests<br />
son herrami<strong>en</strong>tas fundam<strong>en</strong>tales, <strong>la</strong> ENP es mucho más que administrar<br />
tests, razón por <strong>la</strong> cual <strong>la</strong> aplicación e interpretación <strong>de</strong> los mismos <strong>de</strong>be<br />
ser llevada a cabo por un neuropsicólogo especializado (1). Los resultados<br />
obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> <strong>la</strong>s pruebas administradas son <strong>de</strong> r<strong>el</strong>evancia, pero<br />
estos carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> significado si no son complem<strong>en</strong>tados con observaciones<br />
clínicas.<br />
La ENP no sólo incluye <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s consecu<strong>en</strong>cias cognitivas<br />
asociadas a lesiones cerebrales, sino también a aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s asociadas<br />
con anormalida<strong>de</strong>s neuroquímicas, efectos farmacológicos, abuso <strong>de</strong><br />
sustancias, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s cuales una “fal<strong>la</strong> estructural” no es necesariam<strong>en</strong>te<br />
evid<strong>en</strong>te. Es <strong>de</strong>cir, se infiere que <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño d<strong>el</strong> sujeto <strong>en</strong> <strong>la</strong> prueba<br />
neuropsicológica es <strong>el</strong> reflejo <strong>de</strong> una función cerebral (2).<br />
Las repercusiones cognitivas y conductuales <strong>de</strong> una disfunción cerebral<br />
pued<strong>en</strong> variar <strong>en</strong> función <strong>de</strong> <strong>la</strong> naturaleza, ext<strong>en</strong>sión, localización y duración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> alteración cerebral. También varían <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong> edad,<br />
sexo, niv<strong>el</strong> académico y otros aspectos r<strong>el</strong>acionados con <strong>la</strong> biografía<br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. A<strong>de</strong>más, se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> posible interfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
otras alteraciones psicológicas como: <strong>de</strong>presión, ansiedad, apatía, dolor<br />
crónico. Es importante añadir que <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>cias neuroanatómicas y<br />
fisiológicas pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminar que <strong>el</strong> patrón <strong>de</strong> déficits observado para<br />
una persona con una <strong>de</strong>terminada disfunción cerebral difiera d<strong>el</strong> patrón<br />
<strong>de</strong> otra persona, aún cuando ambas puedan pres<strong>en</strong>tar una patología<br />
común, o lesiones simi<strong>la</strong>res (3).<br />
Debido a <strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> marcadores biológicos <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
alteraciones neuropsiquiátricas, <strong>la</strong> ENP se constituye como una herrami<strong>en</strong>ta<br />
que aporta a <strong>la</strong> precisión diagnóstica d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
Por lo tanto los objetivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> ENP son:<br />
• Apoyar <strong>el</strong> diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
• Contribuir a excluir causas primarias que pued<strong>en</strong> estar g<strong>en</strong>erando <strong>la</strong><br />
disfunción cognitiva.<br />
• C<strong>la</strong>sificar <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> severidad y fase evolutiva <strong>de</strong> un cuadro.<br />
• Aportar al establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un pronóstico.<br />
• Sugerir posibles terapias como: estimu<strong>la</strong>ción y rehabilitación cognitiva,<br />
o bi<strong>en</strong> programas <strong>de</strong> educación para <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y su familia.<br />
En <strong>el</strong> marco <strong>de</strong> estos objetivos, <strong>la</strong> ENP podría ser <strong>de</strong> utilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión<br />
d<strong>el</strong> comportami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, pronosticar sus aptitu<strong>de</strong>s<br />
para cumplir <strong>la</strong>s indicaciones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to (ej. administración autónoma<br />
<strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos), <strong>de</strong>terminar cuánta supervisión podría requerir,<br />
establecer una medición <strong>de</strong> base para luego evaluar los posibles cambios<br />
<strong>en</strong> su condición, ya sean éstos producto <strong>de</strong> su evolución espontánea<br />
o <strong>de</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas que se empr<strong>en</strong>dan (farmacológicas<br />
y/o cognitivas).<br />
La ENP comi<strong>en</strong>za con una <strong>en</strong>trevista clínica que registra todos los datos<br />
r<strong>el</strong>evantes d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, consi<strong>de</strong>rando particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te ev<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
su historia y <strong>de</strong> su situación actual que puedan influir <strong>en</strong> <strong>la</strong> cognición.<br />
Al iniciar <strong>la</strong> evaluación, habitualm<strong>en</strong>te se utilizan tests breves, <strong>de</strong> administración<br />
rápida, que permit<strong>en</strong> al examinador estimar <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to<br />
cognitivo global d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Sin embargo, se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar que<br />
un bu<strong>en</strong> <strong>de</strong>sempeño <strong>en</strong> esta exploración inicial no es necesariam<strong>en</strong>te<br />
indicación <strong>de</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alteración. Por ejemplo, <strong>en</strong> un <strong>estudio</strong> que<br />
evaluó <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño cognitivo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con Esclerosis Múltiple<br />
con instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> scre<strong>en</strong>ing se <strong>en</strong>contró que sólo un 5% <strong>de</strong> <strong>el</strong>los<br />
mostraron déficits, mi<strong>en</strong>tras al realizar una evaluación neuropsicológica<br />
compreh<strong>en</strong>siva, <strong>en</strong>tre un 40 a 60% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes mostraron déficits<br />
cognitivos, un 20% <strong>de</strong> <strong>el</strong>los <strong>de</strong> severidad (4). Esto se <strong>de</strong>be a que <strong>en</strong><br />
algunas patologías los déficits cognitivos globales son poco frecu<strong>en</strong>tes<br />
o sólo se pres<strong>en</strong>tan muy tardíam<strong>en</strong>te, y a que los tests <strong>de</strong> “scre<strong>en</strong>ing”<br />
pres<strong>en</strong>tan limitaciones, como baja s<strong>en</strong>sibilidad y restricciones para evaluar<br />
a paci<strong>en</strong>tes con distintas patologías y grados <strong>de</strong> severidad. Por esto<br />
es necesario realizar una ENP compreh<strong>en</strong>siva que involucre mediciones<br />
específicas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s distintas funciones cognitivas, utilizando pruebas <strong>de</strong><br />
mayor s<strong>en</strong>sibilidad y especificidad que permitan contro<strong>la</strong>r <strong>de</strong> mejor manera<br />
<strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> falsos negativos o falsos positivos, con una a<strong>de</strong>cuada<br />
confiabilidad para <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> una patología <strong>de</strong>terminada y que<br />
dispongan <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> validación.<br />
La ENP pue<strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r los sigui<strong>en</strong>tes dominios cognitivos:<br />
• At<strong>en</strong>ción: Los procesos at<strong>en</strong>cionales son fundam<strong>en</strong>tales para un<br />
a<strong>de</strong>cuado funcionami<strong>en</strong>to cognitivo. La exploración <strong>de</strong> estos procesos<br />
involucra: at<strong>en</strong>ción sost<strong>en</strong>ida, at<strong>en</strong>ción s<strong>el</strong>ectiva, at<strong>en</strong>ción dividida, flexibilidad<br />
at<strong>en</strong>cional, los que pued<strong>en</strong> afectarse <strong>en</strong> distinto grado. Por ejemplo,<br />
<strong>en</strong> niños con epilepsia y que a<strong>de</strong>más pres<strong>en</strong>tan Síndrome <strong>de</strong> Déficit<br />
At<strong>en</strong>cional (SDA) se ha observado que <strong>la</strong> principal alteración se pres<strong>en</strong>ta<br />
<strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción sost<strong>en</strong>ida, esto es, <strong>en</strong> <strong>la</strong> capacidad para permanecer at<strong>en</strong>to<br />
a una tarea durante un periodo <strong>de</strong> tiempo prolongado; mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> SDA no asociado a epilepsia, <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción sost<strong>en</strong>ida pue<strong>de</strong> estar incluso<br />
preservada, si<strong>en</strong>do <strong>la</strong> disfunción ejecutiva <strong>la</strong> más alterada (5).<br />
• Memoria: Incluye <strong>la</strong> exploración <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria episódica y semántica,<br />
<strong>en</strong> modalidad verbal y no verbal, y <strong>de</strong> procesos como: codificación,<br />
consolidación y reconocimi<strong>en</strong>to. En este caso también es posible observar<br />
una alteración difer<strong>en</strong>ciada que ori<strong>en</strong>ta hacia cuadros específicos,<br />
531
532<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 530-541]<br />
por ejemplo, una déficit más promin<strong>en</strong>te <strong>en</strong> memoria semántica alu<strong>de</strong> a<br />
un compromiso <strong>de</strong> regiones anteriores (posiblem<strong>en</strong>te Dem<strong>en</strong>cia Semántica,<br />
un tipo específico <strong>de</strong> Dem<strong>en</strong>cia Frontal), mi<strong>en</strong>tras que un déficit <strong>de</strong><br />
memoria episódica alu<strong>de</strong> a un compromiso <strong>de</strong> estructuras temporales<br />
mediales (posiblem<strong>en</strong>te Dem<strong>en</strong>cia tipo Alzheimer) (6).<br />
• L<strong>en</strong>guaje: Esto incluye una exploración <strong>de</strong> l<strong>en</strong>guaje receptivo y expresivo<br />
<strong>en</strong> distintas modalida<strong>de</strong>s (lectura, escritura, l<strong>en</strong>guaje verbal y no<br />
verbal). Su afectación es más evid<strong>en</strong>te <strong>en</strong> trastornos como <strong>la</strong>s afasias.<br />
En estos cuadros, un perfil neuropsicológico pue<strong>de</strong> contribuir a <strong>la</strong> caracterización<br />
d<strong>el</strong> cuadro, a <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong> viv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, y a<br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>trega <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones que apoy<strong>en</strong> <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> rehabilitación<br />
o comp<strong>en</strong>sación (7).<br />
• funciones Ejecutivas (fE): El término FE hace refer<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong> <strong>la</strong>bor<br />
<strong>de</strong> que <strong>de</strong>sempeña un “supervisor” o un “ejecutivo”. En este caso, estas<br />
funciones son <strong>de</strong>sempeñadas por <strong>la</strong> región prefrontal sobre <strong>el</strong> resto d<strong>el</strong><br />
cerebro. Se trata <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s que permit<strong>en</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<br />
estímulos novedosos y complejos, don<strong>de</strong> una respuesta automatizada<br />
no es ni necesaria, ni sufici<strong>en</strong>te. Las FE nos permite establecer nuevos<br />
patrones <strong>de</strong> conducta, y juegan un pap<strong>el</strong> prepon<strong>de</strong>rante <strong>en</strong> <strong>el</strong> apr<strong>en</strong>dizaje<br />
y <strong>en</strong> <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to social. D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s FE t<strong>en</strong>emos <strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
creativo y abstracto, <strong>la</strong> flexibilidad cognitiva o capacidad <strong>de</strong><br />
modificar patrones <strong>de</strong> conducta, <strong>la</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo, <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong><br />
inhibir conductas ina<strong>de</strong>cuadas al <strong>contexto</strong>, y <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación.<br />
Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong> patología, pue<strong>de</strong> existir un compromiso disociado<br />
<strong>de</strong> los distintos compon<strong>en</strong>tes antes m<strong>en</strong>cionados (8) (ver Tab<strong>la</strong> 1).<br />
• habilida<strong>de</strong>s visuo-espaciales y <strong>de</strong> construcción. Estas implican,<br />
<strong>en</strong>tre otras, <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> dirigir <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> <strong>el</strong> espacio, <strong>el</strong><br />
manejo d<strong>el</strong> espacio, y <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>codificar y codificar variables<br />
visuo-espaciales. Los compromisos observados también pued<strong>en</strong> mostrar<br />
variabilida<strong>de</strong>s, por ejemplo <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> apraxia constructiva secundarias<br />
a lesiones posteriores es posible observar características propias <strong>de</strong> una<br />
alteración <strong>en</strong> <strong>la</strong> guía visual d<strong>el</strong> acto motor, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s que<br />
son secundarias a lesiones frontales probablem<strong>en</strong>te se observ<strong>en</strong> características<br />
propias <strong>de</strong> un trastorno <strong>en</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación d<strong>el</strong> acto motor (9).<br />
La ENP también implica <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> los trastornos emocionales que<br />
se su<strong>el</strong><strong>en</strong> asociarse a lesiones cerebrales, ya sea por <strong>la</strong> implicancia <strong>de</strong><br />
factores propiam<strong>en</strong>te fisiológicos y/o <strong>de</strong> factores psicológicos. La importancia<br />
<strong>de</strong> su consi<strong>de</strong>ración radica <strong>en</strong> que sus manifestaciones pued<strong>en</strong><br />
obstaculizar <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s cotidianas, interferir <strong>en</strong> <strong>la</strong> cooperación<br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> proceso <strong>de</strong> rehabilitación y<br />
contribuir a una m<strong>en</strong>or adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to.<br />
A continuación se <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>rán algunas i<strong>de</strong>as r<strong>el</strong>evantes acerca d<strong>el</strong><br />
perfil neuropsicológico <strong>de</strong> algunos <strong>de</strong> los trastornos neuropsiquiátricos<br />
más comunes:<br />
Neuropsicología <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Epilepsias<br />
La epilepsia es uno <strong>de</strong> los trastornos neuropsiquiátricos más complejos,<br />
cuya incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> vida se estima <strong>en</strong>tre 2-5%. Se trata <strong>de</strong> un grupo<br />
<strong>de</strong> condiciones, cuya manifestación más común es <strong>la</strong> crisis epiléptica,<br />
producida por <strong>de</strong>scargas <strong>el</strong>éctricas transi<strong>en</strong>tes, anormales, <strong>de</strong> grupos<br />
neuronales. Las alteraciones cognitivas focales <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con epilepsia<br />
se corr<strong>el</strong>acionan con su(s) foco(s) epileptóg<strong>en</strong>o(s) (11, 12), <strong>de</strong><br />
tal manera que <strong>la</strong>s epilepsias focales, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s d<strong>el</strong> lóbulo<br />
temporal, se han asociado a déficits característicos, con compromiso<br />
<strong>de</strong> memoria verbal cuando se trata <strong>de</strong> un foco epileptóg<strong>en</strong>o temporal<br />
izquierdo, y compromiso <strong>de</strong> memoria visual cuando <strong>el</strong> foco es <strong>de</strong>recho,<br />
aún cuando algunos autores han reportado compromiso bi<strong>la</strong>teral <strong>en</strong><br />
ambas condiciones, y difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre niños y adultos (13). Las epilepsias<br />
focales frontales se asocian con alteraciones <strong>en</strong> FE y con manifestaciones<br />
conductuales y emocionales (como apatía, <strong>de</strong>sinhibición, etc.)<br />
(14), mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong>s epilepsias <strong>de</strong> foco occipital se asocian con alteraciones<br />
visuoespaciales y alucinaciones visuales, <strong>en</strong>tre otras (15). La ENP<br />
permite establecer una línea <strong>de</strong> base <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> cual es posible evaluar <strong>la</strong><br />
evolución cognitiva d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> su condición<br />
clínica o a los tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>, como fármacos antiepilépticos (16),<br />
y/o interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas (17). Por ejemplo, se espera que <strong>el</strong> niv<strong>el</strong><br />
int<strong>el</strong>ectual <strong>de</strong> los sujetos con epilepsia permanezca estable, a m<strong>en</strong>os<br />
que exista un cuadro <strong>de</strong>g<strong>en</strong>erativo y/o refractariedad. Sin embargo, <strong>el</strong><br />
pronóstico cognitivo se vu<strong>el</strong>ve sombrío <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> que se pres<strong>en</strong>tan<br />
<strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes condiciones: inicio precoz, crisis frecu<strong>en</strong>tes y severas, crisis<br />
atónicas y tónicas, crisis <strong>de</strong> diversos tipos, y estatus convulsivos. Otros<br />
factores asociados a los problemas cognitivos incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> toxicidad <strong>de</strong><br />
algunos fármacos antiepilépticos y <strong>la</strong> pobre respuesta a los fármacos, lo<br />
que g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>riva <strong>en</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> politerapia.<br />
Por otra parte, hay un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan una actividad<br />
<strong>el</strong>ectro<strong>en</strong>cefalográfica anormal, pero sin manifestaciones clínicas notorias.<br />
Esta condición pue<strong>de</strong> producir igualm<strong>en</strong>te déficits educacionales,<br />
g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te asociados a fluctuaciones at<strong>en</strong>cionales por <strong>de</strong>scargas<br />
transi<strong>en</strong>tes subclínicas (18). A<strong>de</strong>más se ha observado que los niños con<br />
epilepsia y CI normal ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un mayor riesgo <strong>de</strong> problemas académicos,<br />
riesgo que se manti<strong>en</strong>e aún luego <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r variables como <strong>el</strong> tipo,<br />
<strong>la</strong> duración y <strong>la</strong> severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis, y los FAE usados <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
La autoestima, <strong>el</strong> locus <strong>de</strong> control y otros factores emocionales<br />
que pres<strong>en</strong>te <strong>el</strong> niño también son <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos r<strong>el</strong>evantes <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a su<br />
r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico (19).<br />
Neuropsicología <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> d<strong>el</strong> Síndrome por Déficit<br />
At<strong>en</strong>cional (SDA)<br />
El SDA es <strong>la</strong> condición neuropsiquiátrica más preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
A niv<strong>el</strong> mundial se estima una preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre un 2-7,9% <strong>en</strong><br />
preesco<strong>la</strong>res, 4 -12% <strong>en</strong> esco<strong>la</strong>res y 2-7% <strong>en</strong> adultos (20). Sus principales<br />
manifestaciones son inat<strong>en</strong>ción, inquietud y/o hiperactividad mayor<br />
a lo esperado para <strong>la</strong> edad, que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> más <strong>de</strong> un lugar (por<br />
ejemplo, no sólo <strong>en</strong> <strong>la</strong> sa<strong>la</strong> <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ses), por más <strong>de</strong> 6 meses, y cuyas<br />
manifestaciones se inician antes <strong>de</strong> los 7 años, interfiri<strong>en</strong>do significativam<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> su <strong>de</strong>sempeño esco<strong>la</strong>r, funcionami<strong>en</strong>to cognitivo y habilida<strong>de</strong>s<br />
sociales. Su diagnóstico es clínico, y se basa principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los<br />
criterios d<strong>el</strong> DSM IV, que <strong>de</strong>fine 3 tipos <strong>de</strong> SDA (21):
[CONTRIbUCIÓN DE LA NEUROPSICOLOGÍA AL DIAGNÓSTICO DE ENfERMEDADES NEUROPSIqUIáTRICAS - PS. CAROLINA PÉREz j. Y COL.]<br />
TAbLA 1. EjEMPLOS DE MANIfESTACIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A ALTERACIONES EN REGIONES<br />
PREfRONTALES<br />
REGIÓN PREfRONTAL<br />
DORSOLATERAL<br />
VENTRO-MEDIAL<br />
MEDIAL<br />
Adaptado <strong>de</strong> Grafman & Litvan, 1999.<br />
• predominantem<strong>en</strong>te inat<strong>en</strong>to (SDA-I),<br />
• predominantem<strong>en</strong>te hiperactivo/impulsivo (SDA-H) y<br />
• combinado (SDA-C).<br />
fUNCIÓN COGNITIVA MANIfESTACIÓN CLÍNICA<br />
Memoria <strong>de</strong> Trabajo<br />
Razonami<strong>en</strong>to<br />
Compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> situaciones<br />
Conductas sociales<br />
Control inhibitorio<br />
Motivación y recomp<strong>en</strong>sa<br />
Control at<strong>en</strong>cional<br />
P<strong>la</strong>nificación<br />
Se pres<strong>en</strong>ta con más frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> niños que <strong>en</strong> niñas. Las difer<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> género se observan a<strong>de</strong>más <strong>en</strong> <strong>la</strong>s manifestaciones d<strong>el</strong> cuadro<br />
y <strong>en</strong> los cuadros asociados a <strong>la</strong> patología. Algunos <strong>de</strong> los trastornos<br />
que comúnm<strong>en</strong>te se asocian a SDA son: trastornos específicos d<strong>el</strong><br />
apr<strong>en</strong>dizaje, trastornos <strong>de</strong> ansiedad, trastornos d<strong>el</strong> ánimo, trastorno<br />
oposicionista-<strong>de</strong>safiante y trastorno conductual, los que usualm<strong>en</strong>te dificultan<br />
<strong>el</strong> diagnóstico, manejo y pronóstico (22). El SDA se ha asociado<br />
con dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> adaptación social, abuso <strong>de</strong> sustancias y conducta<br />
d<strong>el</strong>ictual <strong>en</strong> <strong>la</strong> adultez. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta un curso crónico y sus<br />
manifestaciones pued<strong>en</strong> persistir hasta <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia y vida adulta<br />
(23). Investigaciones reci<strong>en</strong>tes han <strong>en</strong>tregado fundam<strong>en</strong>tos acerca <strong>de</strong><br />
sus bases neurobiológicas: existe una alta heredabilidad, se han id<strong>en</strong>tificado<br />
varios g<strong>en</strong>es implicados <strong>en</strong> su etiología; y se ha <strong>de</strong>scrito una<br />
<strong>de</strong>sregu<strong>la</strong>ción d<strong>el</strong> sistema <strong>de</strong> motivación/recomp<strong>en</strong>sa; una alteración<br />
estructural y funcional <strong>de</strong> <strong>la</strong> corteza prefrontal y <strong>de</strong> sus conexiones con<br />
<strong>el</strong> estriado y cereb<strong>el</strong>o; y <strong>de</strong>sba<strong>la</strong>nces <strong>de</strong> los sistemas dopaminérgico y<br />
noradr<strong>en</strong>érgico, que constituy<strong>en</strong> los principales objetivos <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos<br />
farmacológicos (24).<br />
El perfil neuropsicológico <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes muestra evid<strong>en</strong>cias <strong>de</strong><br />
disfunción ejecutiva coincid<strong>en</strong>tes con <strong>la</strong>s alteraciones cerebrales estructurales,<br />
funcionales y neuroquímicas, que afectan regiones y sistemas<br />
consi<strong>de</strong>rados críticos para <strong>la</strong>s FE. Las alteraciones que han sido reportadas<br />
<strong>en</strong> forma más consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> sujetos con SDA son: déficit <strong>en</strong> control<br />
Dificultad para mant<strong>en</strong>er información <strong>en</strong> memoria por corto tiempo, como<br />
un número t<strong>el</strong>efónico.<br />
Dificultad para <strong>de</strong>ducir una respuesta a un problema, o para adaptarse a<br />
un ev<strong>en</strong>to imprevisto.<br />
Dificultad para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>el</strong> cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> un texto o un programa <strong>de</strong> TV.<br />
Com<strong>en</strong>tarios sexuales inapropiados, comer excesivam<strong>en</strong>te.<br />
Comportami<strong>en</strong>to estereotipado (repetición excesiva <strong>de</strong> frases o conductas).<br />
Disfruta m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cosas o <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s que antes.<br />
Distracción por estímulos visuales o auditivos irr<strong>el</strong>evantes.<br />
Dificultad para usar cajeros automáticos, o para preparar una comida.<br />
inhibitorio, <strong>en</strong> p<strong>la</strong>nificación/organización y <strong>en</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s alteraciones <strong>en</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y at<strong>en</strong>ción sost<strong>en</strong>ida. Cabe <strong>de</strong>stacar<br />
que <strong>la</strong>s FE se han p<strong>la</strong>nteado como es<strong>en</strong>ciales para <strong>el</strong> éxito esco<strong>la</strong>r:<br />
éstas estarían más asociadas al <strong>de</strong>sempeño esco<strong>la</strong>r, niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> lectura y<br />
habilida<strong>de</strong>s matemáticas que <strong>la</strong> int<strong>el</strong>ig<strong>en</strong>cia (Coefici<strong>en</strong>te Int<strong>el</strong>ectual)<br />
(25). Sin embargo, <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s neuropsicológicas asociadas al SDA<br />
probablem<strong>en</strong>te no están limitadas a <strong>la</strong>s FE.<br />
La sintomatología d<strong>el</strong> SDA-H se ha asociado a déficits <strong>en</strong> <strong>la</strong> inhibición<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta, mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong> d<strong>el</strong> SDA-I a déficits <strong>en</strong> <strong>la</strong> v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong><br />
procesami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> información y <strong>de</strong> <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia.<br />
A niv<strong>el</strong> mundial no existe una batería neuropsicológica estandarizada<br />
<strong>de</strong> uso común para evaluar a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los que se sospecha un SDA,<br />
<strong>de</strong>bido a que no existe cons<strong>en</strong>so acerca <strong>de</strong> cuáles son los instrum<strong>en</strong>tos<br />
que, <strong>en</strong> conjunto, permitirían realizar un diagnóstico y caracterización<br />
más precisos.<br />
Diversas investigaciones han sugerido que aproximadam<strong>en</strong>te 30%-<br />
50% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas con SDA pued<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>radas neuropsicológicam<strong>en</strong>te<br />
anormales, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong>tre un 5%-10% <strong>de</strong> los sujetos<br />
controles pres<strong>en</strong>tan r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>tos anormales (26). Esta difer<strong>en</strong>cia<br />
pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rse <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> variabilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong>s disfunciones<br />
neuropsicológicas <strong>en</strong> <strong>el</strong> SDA, y/o a aspectos metodológicos <strong>de</strong> los tests<br />
o <strong>de</strong> <strong>la</strong> situación <strong>de</strong> evaluación que limitan su s<strong>en</strong>sibilidad.<br />
Un trabajo <strong>de</strong> meta-análisis revisó 33 investigaciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s que se estudiaban<br />
<strong>la</strong>s alteraciones neuropsicológicas <strong>de</strong> los adultos con SDA (27)<br />
533
534<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 530-541]<br />
y <strong>en</strong>contró que los déficits reportados son ampliam<strong>en</strong>te consist<strong>en</strong>tes<br />
con aqu<strong>el</strong>los <strong>de</strong>scritos <strong>en</strong> niños, si<strong>en</strong>do <strong>la</strong>s alteraciones <strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción,<br />
inhibición y memoria <strong>la</strong>s más comunes. Éste y otros <strong>estudio</strong>s apoyan <strong>la</strong><br />
noción <strong>de</strong> continuidad sindromática.<br />
Por último, cabe m<strong>en</strong>cionar una línea <strong>de</strong> investigación r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te<br />
reci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong>s manifestaciones clínicas d<strong>el</strong> SDA: <strong>el</strong> “d<strong>el</strong>ay<br />
aversion”. Se trata <strong>de</strong> un mod<strong>el</strong>o neuropsicológico explicativo <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os<br />
una parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s manifestaciones clínicas d<strong>el</strong> SDA, cuyos resultados<br />
parec<strong>en</strong> promisorios (28). Bajo esta perspectiva se ha reconceptualizado<br />
al comportami<strong>en</strong>to impulsivo como una respuesta funcional, t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<br />
a evitar <strong>la</strong> espera <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trega <strong>de</strong> una recomp<strong>en</strong>sa o estímulo (d<strong>el</strong>ay<br />
aversion). Des<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista neurobiológico existiría una <strong>de</strong>sregu<strong>la</strong>ción<br />
d<strong>el</strong> sistema <strong>de</strong> tolerancia fr<strong>en</strong>te al retraso <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trega <strong>de</strong><br />
recomp<strong>en</strong>sas, producto <strong>de</strong> una hipofunción <strong>de</strong> los circuitos <strong>de</strong> recomp<strong>en</strong>sa<br />
dopaminérgicos fronto-v<strong>en</strong>tro-estriatales, y <strong>de</strong> regiones mesolímbicas,<br />
que finalizan <strong>en</strong> núcleo accumb<strong>en</strong>s. Esta, línea <strong>de</strong> investigación,<br />
así como otras vincu<strong>la</strong>das a <strong>la</strong> alteración <strong>en</strong> <strong>la</strong> estimación temporal que<br />
realizan los paci<strong>en</strong>tes con SDA, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran aún <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Neuropsicología <strong>de</strong> <strong>la</strong> esquizofr<strong>en</strong>ia<br />
La esquizofr<strong>en</strong>ia es una <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal severa, que afecta a alre<strong>de</strong>dor<br />
d<strong>el</strong> 1% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción. Se caracteriza por una sintomatología<br />
compleja que involucra <strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, <strong>la</strong> afectividad y <strong>la</strong> cognición<br />
y que son reflejo <strong>de</strong> alteraciones g<strong>en</strong>éticas y ambi<strong>en</strong>tales que alteran<br />
circuitos fronto-temporales principalm<strong>en</strong>te. Des<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista cognitivo,<br />
los déficits <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción han sido consi<strong>de</strong>rados como una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
características c<strong>en</strong>trales <strong>de</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación clínica <strong>de</strong> esta patología. La<br />
at<strong>en</strong>ción es disfuncional <strong>en</strong> varias formas: se han observado déficits <strong>en</strong><br />
at<strong>en</strong>ción sost<strong>en</strong>ida (29), at<strong>en</strong>ción s<strong>el</strong>ectiva (30) y control cognitivo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción, incluy<strong>en</strong>do memoria <strong>de</strong> trabajo (31) y at<strong>en</strong>ción s<strong>el</strong>ectiva (32).<br />
Las alteraciones <strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción sost<strong>en</strong>ida han sido reportadas <strong>en</strong> forma<br />
consist<strong>en</strong>te, consi<strong>de</strong>rándose <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad como un posible <strong>en</strong>dof<strong>en</strong>otipo<br />
cognitivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> esquizofr<strong>en</strong>ia (33). Los tests <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción continua<br />
(CPT, por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) son <strong>la</strong>s herrami<strong>en</strong>tas más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
aplicadas para su evaluación. En estas tareas se requiere que <strong>el</strong> sujeto<br />
se mant<strong>en</strong>ga at<strong>en</strong>to a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> un estímulo infrecu<strong>en</strong>te durante<br />
un periodo <strong>de</strong> tiempo prolongado, para po<strong>de</strong>r respon<strong>de</strong>r ante él. En<br />
estas tareas se evalúa <strong>la</strong> v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> reacción fr<strong>en</strong>te a los estímulos, <strong>la</strong><br />
consist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> esa v<strong>el</strong>ocidad, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> precisión <strong>en</strong> <strong>la</strong>s respuestas.<br />
Diversos <strong>estudio</strong>s han reportado alteraciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con esquizofr<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> estas tareas. Los medicam<strong>en</strong>tos antipsicóticos<br />
no parec<strong>en</strong> contribuir con los déficits observados <strong>en</strong> los CPT, aunque<br />
<strong>la</strong> severidad <strong>de</strong> estos déficits parece at<strong>en</strong>uarse con <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> fármacos<br />
antipsicóticos (34).<br />
Por otra parte, déficits <strong>en</strong> memoria <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rativa verbal han sido seña<strong>la</strong>dos<br />
como una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s alteraciones cognitivas más r<strong>el</strong>evantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> esquizofr<strong>en</strong>ia<br />
(35). Esta alteración incluye déficits <strong>en</strong> <strong>la</strong> adquisición/codificación,<br />
almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to y recuperación <strong>de</strong> <strong>la</strong> información (36). Estos paci<strong>en</strong>tes<br />
muestran déficits más importantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> recuperación <strong>de</strong> información<br />
usando paradigmas <strong>de</strong> evocación libre, con dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> codificar in-<br />
formación nueva, pero muestran un mejor <strong>de</strong>sempeño <strong>en</strong> condiciones<br />
<strong>de</strong> recuerdo con c<strong>la</strong>ves o <strong>en</strong> <strong>la</strong> fase <strong>de</strong> reconocimi<strong>en</strong>to. Aún cuando se<br />
ha seña<strong>la</strong>do una posible influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los efectos anticolinérgicos que<br />
caracterizan a varios medicam<strong>en</strong>tos antipsicóticos, estos por si solos no<br />
dan cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>la</strong> magnitud y ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los déficits observados <strong>en</strong> los<br />
test <strong>de</strong> memoria (37). De hecho, <strong>la</strong>s alteraciones observadas <strong>en</strong> sujetos<br />
que aún no inician terapia farmacológica, como <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los que se estudian<br />
cerca d<strong>el</strong> primer episodio psicótico, reflejan su naturaleza intrínseca<br />
(38). En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los antipsicóticos <strong>de</strong> 2 da g<strong>en</strong>eración, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong><br />
los <strong>estudio</strong>s muestran mejoría <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria <strong>de</strong> <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo luego <strong>de</strong> su<br />
administración (39). A<strong>de</strong>más, los déficits <strong>en</strong> memoria <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rativa verbal<br />
son evid<strong>en</strong>tes a través d<strong>el</strong> curso <strong>de</strong> <strong>la</strong> patología, incluy<strong>en</strong>do periodos<br />
previos a <strong>la</strong> psicosis, cerca d<strong>el</strong> primer episodio psicótico y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> remisión <strong>de</strong> los síntomas. Su sustrato neurobiológico se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> región temporal medial y lóbulos frontales, por ejemplo, se ha<br />
reportado un m<strong>en</strong>or volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> los hipocampos tanto <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con esquizofr<strong>en</strong>ia como <strong>en</strong> familiares <strong>de</strong> 1 er grado no psicóticos (40) <strong>en</strong><br />
comparación con sujetos controles.<br />
Por último, los déficits <strong>en</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo han sido consi<strong>de</strong>rados<br />
como una característica c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> <strong>la</strong> esquizofr<strong>en</strong>ia (41). La memoria <strong>de</strong><br />
trabajo se refiere a <strong>la</strong> capacidad limitada <strong>de</strong> almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to temporal<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> información que permite <strong>la</strong> manipu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> esa información para<br />
<strong>el</strong> logro <strong>de</strong> objetivos funcionales. La memoria <strong>de</strong> trabajo muestra una<br />
sustancial r<strong>el</strong>ación con procesos cognitivos más complejos como <strong>la</strong> resolución<br />
<strong>de</strong> problemas, <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión d<strong>el</strong> l<strong>en</strong>guaje y <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación (42).<br />
De esta forma, los déficits <strong>en</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo muestran una r<strong>el</strong>ación<br />
consist<strong>en</strong>te con varios déficits funcionales, como pobre funcionami<strong>en</strong>to<br />
social, problemas vocacionales y m<strong>en</strong>or b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
<strong>de</strong> rehabilitación. Estos déficits muestran una consi<strong>de</strong>rable consist<strong>en</strong>cia<br />
a través d<strong>el</strong> tiempo y a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fluctuaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> estatus clínico<br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, sugiri<strong>en</strong>do que no se trata <strong>de</strong> una mera manifestación<br />
secundaria <strong>de</strong> los síntomas psicóticos (43), ni <strong>de</strong> efectos farmacológicos.<br />
Incluso, los antipsicóticos atípicos pued<strong>en</strong> mejorar levem<strong>en</strong>te <strong>la</strong> memoria<br />
<strong>de</strong> trabajo (44). Su déficit tampoco se ha asociado a <strong>la</strong> cronicidad,<br />
progresión, ni a <strong>la</strong> exposición prolongada a neurolépticos, por lo tanto<br />
su alteración parece ser reflejo <strong>de</strong> una característica fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
esquizofr<strong>en</strong>ia, que es estable durante <strong>el</strong> transcurso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />
Neuropsicología <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> ansiedad<br />
En los trastornos <strong>de</strong> ansiedad se han <strong>de</strong>scrito patrones <strong>de</strong> alteración<br />
cognitiva. Probablem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> trastorno obsesivo – compulsivo (TOC) y <strong>el</strong><br />
trastorno por estrés post traumático (TEPT), cu<strong>en</strong>t<strong>en</strong> con mayores datos,<br />
mi<strong>en</strong>tras que para <strong>el</strong> resto <strong>de</strong> los trastornos <strong>de</strong> ansiedad existe aún poca<br />
información. El <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> otros trastornos <strong>de</strong> ansiedad ha <strong>en</strong>fatizado <strong>el</strong><br />
peso que ti<strong>en</strong>e <strong>el</strong> rasgo matriz <strong>en</strong> <strong>la</strong> disposición a r<strong>en</strong>dir fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s pruebas<br />
<strong>de</strong> los sujetos. En <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> los <strong>estudio</strong>s cognitivos se sugiere<br />
alteraciones a niv<strong>el</strong> at<strong>en</strong>cional. Específicam<strong>en</strong>te se ha observado una m<strong>en</strong>or<br />
efici<strong>en</strong>cia, comparada con controles, <strong>de</strong> <strong>la</strong> red at<strong>en</strong>cional <strong>de</strong> control<br />
ejecutivo, principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> inhibición <strong>de</strong> interfer<strong>en</strong>cias, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
fal<strong>la</strong>s <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>ganche at<strong>en</strong>cional, <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos que podrían r<strong>el</strong>acionarse<br />
con <strong>la</strong> m<strong>en</strong>or capacidad para contro<strong>la</strong>r acciones voluntarias (45).
[CONTRIbUCIÓN DE LA NEUROPSICOLOGÍA AL DIAGNÓSTICO DE ENfERMEDADES NEUROPSIqUIáTRICAS - PS. CAROLINA PÉREz j. Y COL.]<br />
En <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> TOC existe información fiable respecto <strong>de</strong> una red neurobiológica<br />
que id<strong>en</strong>tifica circuitos fronto-estriatales <strong>en</strong> <strong>la</strong> patog<strong>en</strong>ia d<strong>el</strong><br />
trastorno. Sin embargo, a pesar d<strong>el</strong> increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s neuropsicológicos<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> investigación d<strong>el</strong> TOC, aún exist<strong>en</strong> algunas inconsist<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong> los hal<strong>la</strong>zgos realizados.<br />
Por ahora se ha id<strong>en</strong>tificado <strong>de</strong> manera bastante consist<strong>en</strong>te un patrón<br />
<strong>de</strong> alteración <strong>de</strong> FE, que involucra flexibilidad cognitiva, p<strong>la</strong>nificación,<br />
solución <strong>de</strong> problemas, y flui<strong>de</strong>z verbal (46). Las pruebas más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
utilizadas para <strong>la</strong> cuantificación <strong>de</strong> estos déficits, son <strong>el</strong> test <strong>de</strong><br />
c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> cartas <strong>de</strong> Wisconsin, <strong>el</strong> test <strong>de</strong> asociación contro<strong>la</strong>da <strong>de</strong><br />
pa<strong>la</strong>bras (COWAT por su sig<strong>la</strong> <strong>en</strong> inglés), <strong>el</strong> test <strong>de</strong> colores y pa<strong>la</strong>bras<br />
<strong>de</strong> Stroop, y <strong>la</strong> Figura compleja <strong>de</strong> Rey. También se le ha dado un rol<br />
importante a <strong>la</strong> alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong> inhibición (47).<br />
Por otra parte se han observado, aunque <strong>de</strong> manera m<strong>en</strong>os consist<strong>en</strong>te,<br />
algunos déficits <strong>de</strong> memoria, principalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> memoria visuo-espacial.<br />
Sin embargo aún es controversial si <strong>el</strong> <strong>de</strong>fecto es primario o secundario a <strong>la</strong><br />
inefici<strong>en</strong>te capacidad <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación que su<strong>el</strong><strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar estos paci<strong>en</strong>tes,<br />
y que podrían interferir <strong>en</strong> <strong>la</strong> codificación <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> material (48).<br />
En <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> TEPT <strong>la</strong>s investigaciones han <strong>de</strong>scrito anormalida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
hipocampo y <strong>en</strong> <strong>el</strong> córtex prefrontal. El hipocampo es un área particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te<br />
s<strong>en</strong>sible al efecto d<strong>el</strong> estrés. Estudios <strong>de</strong> meta-análisis <strong>en</strong> adultos<br />
con TEPT han rev<strong>el</strong>ado una disminución d<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> hipocampal <strong>de</strong>recho<br />
e izquierdo (49).<br />
En r<strong>el</strong>ación a estos hal<strong>la</strong>zgos, exist<strong>en</strong> múltiples <strong>estudio</strong>s que han <strong>de</strong>mostrado<br />
déficit <strong>de</strong> memoria <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rativa verbal <strong>en</strong> <strong>el</strong> TEPT (50 - 52), lo<br />
que se ha <strong>de</strong>scrito como un efecto directo d<strong>el</strong> trauma, como un posible<br />
factor <strong>de</strong> riesgo al <strong>de</strong>sarrollo d<strong>el</strong> cuadro (53, 54) y como un <strong>el</strong>em<strong>en</strong>to<br />
pronóstico respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> éste (55).<br />
Si bi<strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se observa <strong>la</strong> asociación <strong>de</strong> comorbilidad <strong>en</strong><br />
estos cuadros, los <strong>estudio</strong>s rev<strong>el</strong>an que los déficits cognitivos parec<strong>en</strong><br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos, y <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacoterapia<br />
utilizada. Sólo se ha establecido algún impacto d<strong>el</strong> uso <strong>de</strong> b<strong>en</strong>zodiazepinas<br />
(56).<br />
Respecto d<strong>el</strong> compon<strong>en</strong>te disejecutivo <strong>en</strong> <strong>el</strong> TEPT, los <strong>estudio</strong>s han evid<strong>en</strong>ciado<br />
peores r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>tos respecto <strong>de</strong> controles <strong>en</strong> memoria <strong>de</strong><br />
trabajo y flexibilidad cognitiva. Un dato interesante <strong>en</strong> este ámbito es<br />
que los <strong>estudio</strong>s han <strong>en</strong>fatizado <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> déficit cognitivos <strong>en</strong><br />
sujetos con TEPT, respecto <strong>de</strong> aqu<strong>el</strong>los sujetos que igualm<strong>en</strong>te han sido<br />
expuestos a trauma y no han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do <strong>el</strong> trastorno. Estos resultados<br />
sugier<strong>en</strong> un rol importante <strong>de</strong> <strong>la</strong>s habilida<strong>de</strong>s disejecutivas para sobr<strong>el</strong>levar<br />
<strong>el</strong> estrés, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> estrategias efici<strong>en</strong>tes para<br />
afrontar <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te ansióg<strong>en</strong>os (57).<br />
Respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s herrami<strong>en</strong>tas utilizadas, <strong>de</strong>staca <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> pruebas tales<br />
como Trail Making Test B, <strong>el</strong> test <strong>de</strong> colores y pa<strong>la</strong>bras <strong>de</strong> Stroop, y <strong>el</strong> test<br />
<strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> cartas <strong>de</strong> Wisconsin.<br />
Neuropsicología <strong>en</strong> los trastornos d<strong>el</strong> ánimo<br />
Es comúnm<strong>en</strong>te aceptado que los trastornos anímicos se acompañan <strong>de</strong><br />
trastornos cognitivos, y los <strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> este ámbito corroboran <strong>de</strong> manera<br />
consist<strong>en</strong>te esta observación. Se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do numerosas investigaciones<br />
al respecto, int<strong>en</strong>tando objetivar un perfil <strong>de</strong> alteración para<br />
<strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo unipo<strong>la</strong>r y para <strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r, involucrando<br />
un gran número <strong>de</strong> variables. Inicialm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> principal conclusión <strong>de</strong><br />
estos, es que los paci<strong>en</strong>tes que cursan un episodio maniaco o <strong>de</strong>presivo<br />
pres<strong>en</strong>tan un mayor déficit neurocognitivo que aqu<strong>el</strong>los que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> una fase eutímica. Así mismo, aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes que cursan<br />
con psicosis, pres<strong>en</strong>tan una mayor alteración, y como es esperable, se<br />
observa una marcada afectación <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong> abstracción (58). Por<br />
otro <strong>la</strong>do, <strong>el</strong> número <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong>presivos o maniacos, y <strong>el</strong> comi<strong>en</strong>zo<br />
tardío <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad, se han asociado a un empeorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
función cognitiva, lo que a su vez se ha r<strong>el</strong>acionado con <strong>el</strong> efecto neurotóxico<br />
<strong>de</strong> hipercortisolemia (59) y con <strong>la</strong> mayor carga vascu<strong>la</strong>r propia<br />
d<strong>el</strong> <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to (60, 61).<br />
En <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión unipo<strong>la</strong>r (DUP) los <strong>estudio</strong>s neuropsicológicos han levantado<br />
un perfil <strong>de</strong> disfunción que compr<strong>en</strong><strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje,<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción y conc<strong>en</strong>tración y <strong>en</strong> algunos casos, alteración <strong>de</strong> funciones<br />
ejecutivas (62). Los <strong>estudio</strong>s informan que no todos los individuos resultan<br />
afectados, que los dominios alterados pued<strong>en</strong> ser variables <strong>en</strong>tre<br />
paci<strong>en</strong>tes, y que a<strong>de</strong>más pued<strong>en</strong> comportarse <strong>de</strong> manera fluctuante <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> tiempo, <strong>de</strong> tal manera que <strong>la</strong> disfunción cognitiva pue<strong>de</strong> permanecer<br />
incluso <strong>de</strong>spués que los síntomas <strong>de</strong>presivos han cesado (63).<br />
En <strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r (TB) se ha observado <strong>de</strong> manera bastante consist<strong>en</strong>te<br />
un compromiso <strong>de</strong> memoria verbal. Incluso existe evid<strong>en</strong>cia<br />
que indica que <strong>el</strong> compromiso <strong>en</strong> memoria verbal <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo es<br />
mayor <strong>en</strong> TB respecto <strong>de</strong> DUP (64). En r<strong>el</strong>ación a controles sanos, los<br />
paci<strong>en</strong>tes con TB <strong>en</strong> fase eutímica pres<strong>en</strong>tan r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>tos disminuidos<br />
<strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción, memoria <strong>de</strong> trabajo, flui<strong>de</strong>z verbal, v<strong>el</strong>ocidad psicomotora<br />
y función ejecutiva (58). En r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, se ha<br />
observado que <strong>la</strong> disfunción ejecutiva y los déficits <strong>en</strong> memoria verbal<br />
son más comunes <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes más jóv<strong>en</strong>es, mi<strong>en</strong>tras que <strong>el</strong> déficit<br />
<strong>en</strong> v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> procesami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> información parecería más promin<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> mayor edad. Por último, <strong>en</strong> ambos cuadros se<br />
ha asociado un funcionami<strong>en</strong>to neurocognitivo alterado con un pobre<br />
funcionami<strong>en</strong>to psicosocial (65, 66).<br />
Neuropsicología <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias, <strong>de</strong>terioro<br />
cognitivo leve y pseudo<strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>presiva<br />
Las <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias son <strong>la</strong>s patologías m<strong>en</strong>tales más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> adultos<br />
mayores (67). Estudios internacionales han mostrado que afectan a <strong>en</strong>tre<br />
5% y 8% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas mayores <strong>de</strong> 65 años. La preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias se duplica cada 5 años, alcanzando <strong>en</strong>tre 15% y 20%<br />
<strong>de</strong> los mayores <strong>de</strong> 75 años, y <strong>en</strong>tre 25% y 50% <strong>de</strong> los mayores <strong>de</strong> 85<br />
años (68).<br />
Si bi<strong>en</strong> realizar <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> una <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> etapas tardías <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad es una tarea que no reviste mayores dificulta<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> etapas<br />
535
536<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 530-541]<br />
iniciales pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong> distinguir <strong>de</strong> un trastorno d<strong>el</strong> ánimo, un <strong>de</strong>terioro<br />
cognitivo leve o un <strong>de</strong>cline cognitivo b<strong>en</strong>igno asociado a <strong>la</strong> edad.<br />
El trastorno <strong>en</strong> múltiples áreas cognitivas es <strong>el</strong> núcleo principal <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
manifestaciones clínicas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias. Según <strong>el</strong> DSM-IV, esta patología<br />
<strong>de</strong>be incluir alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria (esto es, dificultad para<br />
apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r información nueva, o <strong>en</strong> <strong>el</strong> recuerdo <strong>de</strong> información previam<strong>en</strong>te<br />
apr<strong>en</strong>dida), a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> una o más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes alteraciones<br />
cognitivas: afasia, apraxia, agnosia, disfunción ejecutiva (expresada<br />
como déficits <strong>de</strong> abstracción, p<strong>la</strong>nificación, iniciación, secu<strong>en</strong>ciación,<br />
monitoreo y/o inhibición <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>tos complejos). A<strong>de</strong>más, estas<br />
alteraciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> interferir significativam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vida diaria y no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser atribuibles a un d<strong>el</strong>irium, que es un cuadro<br />
<strong>de</strong> curso fluctuante que afecta principalm<strong>en</strong>te los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia<br />
d<strong>el</strong> sujeto. Las alteraciones <strong>de</strong>b<strong>en</strong> implicar un <strong>de</strong>terioro int<strong>el</strong>ectual<br />
respecto a un niv<strong>el</strong> previo, y se difer<strong>en</strong>cian d<strong>el</strong> <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to normal<br />
y d<strong>el</strong> <strong>de</strong>terioro cognitivo leve por <strong>la</strong> magnitud <strong>de</strong> <strong>la</strong>s alteraciones que<br />
pres<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> sujeto. La Enfermedad <strong>de</strong> Alzheimer, Dem<strong>en</strong>cia Vascu<strong>la</strong>r, Dem<strong>en</strong>cia<br />
por Cuerpos <strong>de</strong> Lewy y Dem<strong>en</strong>cia Fronto-Temporal, repres<strong>en</strong>tan<br />
<strong>en</strong> conjunto <strong>el</strong> 90% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>g<strong>en</strong>erativas. En <strong>la</strong> Figura 1<br />
(Adaptada <strong>de</strong> P<strong>el</strong>egrin, Olivera, 2008) (69) se pres<strong>en</strong>ta un resum<strong>en</strong> d<strong>el</strong><br />
diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong>tre estos cuadros, y es posible observar que<br />
<strong>la</strong>s alteraciones cognitivas constituy<strong>en</strong> criterios difer<strong>en</strong>ciadores c<strong>la</strong>ves.<br />
El <strong>de</strong>terioro cognitivo leve (MCI, por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés) (70), es<br />
consi<strong>de</strong>rado por algunos autores como un estado transicional <strong>en</strong>tre <strong>el</strong><br />
<strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to normal y <strong>la</strong> <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> <strong>el</strong> que existe un proceso patológico<br />
a <strong>la</strong> base. Clínicam<strong>en</strong>te se manifiesta por un estado cognitivo<br />
global normal, quejas subjetivas <strong>de</strong> memoria, y un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> memoria<br />
objetivo (<strong>el</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> sujeto <strong>de</strong>be <strong>en</strong>contrarse 1,5 <strong>de</strong>sviación<br />
estándar bajo <strong>la</strong> media comparado a su grupo etario y niv<strong>el</strong> educacional).<br />
A<strong>de</strong>más, <strong>el</strong> sujeto <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>er su autonomía <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida diaria,<br />
y no cumplir criterios para <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia. El diagnóstico implica por tanto<br />
una valoración conjunta <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia clínica, exploración clínica y ENP.<br />
Estudios posteriores han <strong>de</strong>terminado que <strong>el</strong> MCI es una <strong>en</strong>tidad heterogénea<br />
(71), que pue<strong>de</strong> afectar a diversos dominios cognitivos, no<br />
sólo a <strong>la</strong> memoria, <strong>de</strong> tal manera que <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad este cuadro se<br />
sub-c<strong>la</strong>sifica <strong>en</strong>:<br />
• MCI amnésico, <strong>el</strong> subtipo más preval<strong>en</strong>te, y <strong>en</strong> <strong>el</strong> que sólo existe<br />
afectación <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria.<br />
• MCI <strong>de</strong> múltiples dominios-amnésico, caracterizado por un <strong>de</strong>terioro<br />
leve <strong>en</strong> más <strong>de</strong> un área cognitiva, una <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s <strong>la</strong> memoria, pero<br />
que no alcanza <strong>la</strong> magnitud <strong>de</strong> una <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia.<br />
• MCI <strong>de</strong> múltiples dominios-no amnésico, que afecta a diversas<br />
áreas cognitivas excluy<strong>en</strong>do a <strong>la</strong> memoria.<br />
• MCI <strong>de</strong> un único dominio-no amnésico, <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se afecta un<br />
dominio cognitivo distinto a <strong>la</strong> memoria (por ejemplo: l<strong>en</strong>guaje, funciones<br />
ejecutivas, habilida<strong>de</strong>s visuoespaciales, etc.).<br />
Otros cuadros <strong>de</strong> interés, <strong>en</strong> este <strong>contexto</strong>, son <strong>la</strong>s alteraciones d<strong>el</strong> ánimo.<br />
Éstas pued<strong>en</strong> ser una co-morbilidad común <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cias, o bi<strong>en</strong><br />
pue<strong>de</strong> existir un cuadro <strong>de</strong> alteración cognitiva secundario a un trastorno<br />
afectivo primario, d<strong>en</strong>ominado pseudo-<strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>presiva. Abas y cols.<br />
(73) <strong>en</strong>contraron que un 70% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes evaluados <strong>en</strong> su <strong>estudio</strong>,<br />
que pres<strong>en</strong>taban diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión, t<strong>en</strong>ían a<strong>de</strong>más problemas <strong>de</strong><br />
memoria y <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecimi<strong>en</strong>to cognitivo. En ocasiones, estas alteraciones<br />
pued<strong>en</strong> alcanzar una gravedad simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> observada <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con EA. Sin embargo, síntomas <strong>de</strong> disfunción cortical característicos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
EA, como <strong>la</strong> afasia o apraxia, ocurr<strong>en</strong> muy raram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> adultos mayores<br />
<strong>de</strong>primidos. La alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria su<strong>el</strong>e ser característica <strong>en</strong> ambos<br />
cuadros, sin embargo mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong> “alteración <strong>de</strong> memoria” <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong>primidos su<strong>el</strong>e mejorar al <strong>en</strong>tregar “pistas” o “c<strong>la</strong>ves” que promuev<strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> recuerdo, esta mejoría no se observa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con EA. Este<br />
patrón indica que <strong>la</strong> principal dificultad <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>presión es<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> evocación espontánea <strong>de</strong> <strong>la</strong> información, y no <strong>la</strong> consolidación <strong>de</strong><br />
<strong>el</strong><strong>la</strong>, como ocurre <strong>en</strong> <strong>la</strong> EA (ver Tab<strong>la</strong> 2).<br />
TAbLA 2. DIfERENCIAS CLÍNICAS ENTRE<br />
SEUDO-DEMENCIA Y DEMENCIA<br />
SEUDO-DEMENCIA DEPRESIVA DEMENCIA<br />
Inicio agudo<br />
Historia familiar y personal previa<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión<br />
Quejas subjetivas <strong>de</strong> disfunción<br />
cognitiva<br />
Fluctuación <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad<br />
cognitiva<br />
No exist<strong>en</strong> alteraciones<br />
conductuales<br />
Mejora con tratami<strong>en</strong>to<br />
anti<strong>de</strong>presivo<br />
(adaptado <strong>de</strong> Cervil<strong>la</strong>, JA, 2002) (72)<br />
No siempre ti<strong>en</strong>e inicio agudo<br />
No siempre existe historia<br />
personal y/o familiar <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presión<br />
Falta <strong>de</strong> insight <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro<br />
cognitivo<br />
No existe fluctuación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
capacidad cognitiva<br />
Alteraciones conductuales<br />
propias <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia<br />
No mejora con tratami<strong>en</strong>to<br />
anti<strong>de</strong>presivo<br />
A pesar d<strong>el</strong> evid<strong>en</strong>te sufrimi<strong>en</strong>to que estos cuadros causan al propio paci<strong>en</strong>te<br />
como a su familia, y a que se cu<strong>en</strong>ta con evid<strong>en</strong>cias que indican<br />
que estas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s increm<strong>en</strong>tan <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia y <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong><br />
otros cuadros clínicos (72), sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do una <strong>en</strong>tidad <strong>de</strong> difícil valoración,<br />
con t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a subdiagnosticarse.<br />
Neuropsicología <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> simu<strong>la</strong>ción, exageración<br />
o bajo esfuerzo<br />
La simu<strong>la</strong>ción es <strong>de</strong>finida como <strong>la</strong> producción int<strong>en</strong>cionada y voluntaria<br />
<strong>de</strong> síntomas físicos y psicológicos, falsos o exagerados, con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er<br />
inc<strong>en</strong>tivos externos (21). Estos inc<strong>en</strong>tivos pued<strong>en</strong> ser p<strong>en</strong>siones <strong>de</strong><br />
invali<strong>de</strong>z, in<strong>de</strong>mnizaciones o <strong>de</strong>c<strong>la</strong>raciones <strong>de</strong> interdicción, <strong>en</strong>tre otras.<br />
La preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> simu<strong>la</strong>ción varía <strong>en</strong>tre diversos <strong>estudio</strong>s pero, a<br />
modo <strong>de</strong> estimación, conocemos que ha sido observada <strong>en</strong> un 66% <strong>de</strong>
fIGURA 1.<br />
-Afasia Flu<strong>en</strong>te<br />
-Apraxia<br />
Agnosia<br />
SI<br />
Enfermedad<br />
<strong>de</strong> Alzheimer<br />
Criterios diagnósticos<br />
A. Déficits cognitivos<br />
incluy<strong>en</strong>:<br />
1. Deterioro <strong>de</strong> Memoria<br />
2. 1 o más <strong>de</strong> los<br />
sigui<strong>en</strong>tes:<br />
a. Afasia<br />
b. Apraxia<br />
c. Agnosia<br />
B. Déficit <strong>de</strong>terioran<br />
significativam<strong>en</strong>te <strong>la</strong><br />
actividad <strong>la</strong>boral o social<br />
C. Cursa con inicio gradual<br />
y <strong>de</strong>terioro continuo<br />
D. Se <strong>de</strong>scartan otras<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
neurológicas,<br />
psiquiátricas, sistémicas<br />
o inducidas por<br />
sustancias<br />
E. Manifestaciones no<br />
atribuibles a d<strong>el</strong>irium<br />
[CONTRIbUCIÓN DE LA NEUROPSICOLOGÍA AL DIAGNÓSTICO DE ENfERMEDADES NEUROPSIqUIáTRICAS - PS. CAROLINA PÉREz j. Y COL.]<br />
-Fluctuaciones cognitivas<br />
-Alucinaciones<br />
-Parkinsonismo<br />
Dem<strong>en</strong>cia con Cuerpos <strong>de</strong> Lewy<br />
Criterios diagnósticos<br />
A. Deterioro cognitivo<br />
progresivo que interfiere<br />
<strong>en</strong> activida<strong>de</strong>s social<br />
y <strong>la</strong>boral. Afectación<br />
at<strong>en</strong>cional, visuoespacial,<br />
fronto-subcortical.<br />
Trastorno <strong>de</strong> memoria<br />
pue<strong>de</strong> no ser tan evid<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> periodo inicial.<br />
B. Rasgos primarios:<br />
1. Fluctuaciones cognitivas<br />
2. Alucinaciones visuales<br />
3. Parkinsonismo<br />
C. Apoyan <strong>el</strong> diagnóstico:<br />
1. Caídas repetidas<br />
2. Síncope<br />
3. Pérdidas <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia<br />
4. Hipers<strong>en</strong>sibilidad a<br />
neurolépticos<br />
5. D<strong>el</strong>irios sistematizados<br />
6. Alucinaciones visuales<br />
los paci<strong>en</strong>tes con síndrome post-conmocional, qui<strong>en</strong>es habitualm<strong>en</strong>te<br />
se involucran <strong>en</strong> litigios (74), y que cerca <strong>de</strong> un 30% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
que han pres<strong>en</strong>tado un traumatismo <strong>en</strong>céfalo-craneano leve y que se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> litigios, simu<strong>la</strong>n síntomas (75). Des<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista<br />
PRESENCIA DE DÉfICIT DE MEMORIA<br />
-Factores <strong>de</strong> riesgo vascu<strong>la</strong>r<br />
-Signos neurológicos focales<br />
-Hal<strong>la</strong>zgos <strong>en</strong> neuroimag<strong>en</strong><br />
Dem<strong>en</strong>cia Vascu<strong>la</strong>r<br />
Criterios diagnósticos<br />
A. Deterioro <strong>de</strong> memoria<br />
y otras 2 funciones<br />
cognitivas objetivado<br />
por exam<strong>en</strong><br />
m<strong>en</strong>tal o pruebas<br />
neuropsicológicas, que<br />
produc<strong>en</strong> trastorno<br />
funcional <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida<br />
diaria.<br />
B. Lesiones vascu<strong>la</strong>res<br />
focales <strong>en</strong> exam<strong>en</strong><br />
neurológico<br />
C. Lesiones radiológicas<br />
focales<br />
D. Comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro<br />
<strong>en</strong> los 3 meses<br />
sigui<strong>en</strong>tes al ev<strong>en</strong>to<br />
vascu<strong>la</strong>r, o <strong>de</strong>terioro<br />
abrupto fluctuante,<br />
escalonado o por<br />
brotes<br />
NO<br />
-Trastornos<br />
neuroconductuales<br />
-Afasia no flu<strong>en</strong>te<br />
Dem<strong>en</strong>cia<br />
fronto-Temporal<br />
Criterios diagnósticos<br />
A. Criterios es<strong>en</strong>ciales:<br />
1. Inicio insidioso, progresión<br />
gradual<br />
2. Trastorno precoz <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
conducta social<br />
3. Alteración precoz <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
capacidad <strong>de</strong> utoregu<strong>la</strong>ción<br />
4. Superficialidad e<br />
indifer<strong>en</strong>cia emocional<br />
5. Anosognosia precoz<br />
B. Apoyan <strong>el</strong> diagnóstico:<br />
1. Comi<strong>en</strong>zo antes <strong>de</strong><br />
los 65 años.<br />
2. Anteced<strong>en</strong>tes familiares<br />
3. Trastornos conductuales:<br />
a. Neglig<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> higi<strong>en</strong>e<br />
b. Rigi<strong>de</strong>z cognitiva<br />
c. Distractibilidad<br />
d. Hiperoralidad<br />
e. Estereotipias<br />
f. Conducta <strong>de</strong> utilización<br />
C. Alteración <strong>de</strong> l<strong>en</strong>guaje<br />
expresivo y hab<strong>la</strong>;<br />
estereotipias, eco<strong>la</strong>lia,<br />
mutismo<br />
neuropsicológico, los déficits <strong>de</strong> memoria son los más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
simu<strong>la</strong>dos luego <strong>de</strong> un daño cerebral adquirido (76). En este <strong>contexto</strong>,<br />
se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do diversos <strong>estudio</strong>s que analizan los patrones <strong>de</strong> respuesta<br />
que <strong>en</strong>tregan los sujetos simu<strong>la</strong>dores durante <strong>la</strong>s ENP. En estos<br />
537
538<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 530-541]<br />
<strong>estudio</strong>s se ha observado que exist<strong>en</strong> ítems específicos <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminados<br />
tests, que con muy poca frecu<strong>en</strong>cia son mal ejecutados por paci<strong>en</strong>tes<br />
con daño cerebral, pero que su<strong>el</strong><strong>en</strong> ser mal ejecutados por sujetos simu<strong>la</strong>dores<br />
(77). Otros tipos <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s han buscado <strong>de</strong>terminar los puntos<br />
<strong>de</strong> corte <strong>en</strong> los tests neuropsicológicos clásicos para pob<strong>la</strong>ción normal,<br />
pob<strong>la</strong>ción clínica y para sujetos simu<strong>la</strong>dores, lo que pue<strong>de</strong> dar luces<br />
acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> posible exageración, simu<strong>la</strong>ción o bajo esfuerzo <strong>en</strong> estas<br />
tareas (78). Por otra parte, se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do algunos instrum<strong>en</strong>tos<br />
específicos para <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección simu<strong>la</strong>ción, exageración o bajo esfuerzo,<br />
como <strong>el</strong> Word Memory Test, Victoria Symptoms Validity Test, Test of<br />
Memory Malingering, <strong>en</strong>tre otros. Se trata <strong>de</strong> tareas muy simples, pero<br />
que gracias a su diseño apar<strong>en</strong>tan requerir <strong>de</strong> un esfuerzo cognitivo<br />
significativo, <strong>de</strong> tal manera que pued<strong>en</strong> ser resu<strong>el</strong>tas fácilm<strong>en</strong>te, incluso<br />
por paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>terioro cognitivo, mi<strong>en</strong>tras que los simu<strong>la</strong>dores<br />
obti<strong>en</strong><strong>en</strong> puntajes significativam<strong>en</strong>te más bajos que los esperables <strong>en</strong><br />
sujetos con patologías cerebrales (79). Estas tareas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> administrarse<br />
al comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación, antes <strong>de</strong> que <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te sea expuesto a<br />
otras tareas <strong>de</strong> mayor esfuerzo cognitivo, que puedan rev<strong>el</strong>ar <strong>la</strong> naturaleza<br />
simple <strong>de</strong> estos instrum<strong>en</strong>tos específicos (ver Tab<strong>la</strong> 3).<br />
TAbLA 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA SIMULACIÓN DE DAñO NEUROCOGNITIVO<br />
Probable sesgo <strong>de</strong> respuesta: ejecución consist<strong>en</strong>te con simu<strong>la</strong>ción<br />
<strong>en</strong> 1 o + tests psicométricos o índices validados para <strong>de</strong>tección <strong>de</strong><br />
simu<strong>la</strong>ción.<br />
Discrepancia <strong>en</strong>tre resultados <strong>en</strong> los tests y los patrones <strong>de</strong><br />
funcionami<strong>en</strong>to cerebral.<br />
Discrepancia <strong>en</strong>tre resultados <strong>de</strong> 2 o + tests neuropsicológicos <strong>de</strong> un<br />
dominio, y <strong>la</strong> conducta observada.<br />
Discrepancia <strong>en</strong>tre resultados <strong>de</strong> 2 o + tests neuropsicológicos <strong>de</strong> un<br />
dominio, e informes co<strong>la</strong>terales.<br />
Discrepancia <strong>en</strong>tre resultados <strong>de</strong> 2 o + tests neuropsicológicos <strong>de</strong> un<br />
dominio, y su historia previa.<br />
Simu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> disfunción<br />
neuropsicológica <strong>de</strong>finitiva<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> inc<strong>en</strong>tivos externos r<strong>el</strong>evantes.<br />
Sesgo <strong>de</strong> respuesta negativo (ejecución por<br />
<strong>de</strong>bajo d<strong>el</strong> azar p
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neuropsicológico. México: Tril<strong>la</strong>s (2000).<br />
Las autoras <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
541
542
sobre <strong>el</strong> diagnóstiCo <strong>de</strong><br />
bipo<strong>la</strong>ridad<br />
diagnosing bipo<strong>la</strong>r disor<strong>de</strong>r<br />
DR. ALEjAnDRo KoPPMAnn A. (1)<br />
1. Profesor Asist<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Psiquiatría, Universidad <strong>de</strong> Chile y Universidad d<strong>el</strong> Desarrollo. Clínica Alemana <strong>de</strong> Santiago.<br />
Email: akoppmann@alemana.cl<br />
RESUMEN<br />
Dado <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnostico <strong>de</strong> bipo<strong>la</strong>ridad, <strong>la</strong>s<br />
dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> establecer límites <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> ánimo normal<br />
y patológico y los riesgos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> <strong>la</strong> indicación <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>tos ina<strong>de</strong>cuados, se pres<strong>en</strong>tan aquí anteced<strong>en</strong>tes<br />
r<strong>el</strong>ativos a <strong>la</strong> historia y diagnóstico d<strong>el</strong> Trastorno Bipo<strong>la</strong>r así<br />
como <strong>la</strong>s principales c<strong>la</strong>sificaciones vig<strong>en</strong>tes y <strong>la</strong>s áreas <strong>de</strong><br />
conflicto <strong>en</strong> cuanto a diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Trastorno bipo<strong>la</strong>r, manía, hipomanía,<br />
c<strong>la</strong>sificación, diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
SUMMARY<br />
Giv<strong>en</strong> the increase diagnosis of bipo<strong>la</strong>rity nowadays,<br />
the difficult to c<strong>la</strong>rify the bor<strong>de</strong>r betwe<strong>en</strong> normal and<br />
pathological mood in this article the historical aspects and<br />
clinical features of Bipo<strong>la</strong>r Disor<strong>de</strong>r are reviewed as w<strong>el</strong>l as<br />
the differ<strong>en</strong>tial diagnosis.<br />
Key words: Bipo<strong>la</strong>r disor<strong>de</strong>r, c<strong>la</strong>ssification, preval<strong>en</strong>ce,<br />
mania, hypomania, differ<strong>en</strong>tial diagnosis.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Se sabe que <strong>el</strong> límite <strong>en</strong>tre salud y <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> Salud M<strong>en</strong>tal es, con<br />
frecu<strong>en</strong>cia, difícil <strong>de</strong> precisar. Una primera aproximación al diagnóstico<br />
<strong>en</strong> psiquiatría pue<strong>de</strong> hacerse si se consi<strong>de</strong>ran aqu<strong>el</strong>los aspectos propios<br />
Artículo recibido: 08-08-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 05-09-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 543-551]<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación clínica psicopatológica, esto es <strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, <strong>la</strong> percepción<br />
y los afectos.<br />
En <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to, su forma y su cont<strong>en</strong>ido: <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as, permit<strong>en</strong><br />
saber acerca d<strong>el</strong> modo <strong>en</strong> que <strong>el</strong> sujeto conoce y pi<strong>en</strong>sa sobre su<br />
<strong>en</strong>torno y sobre sí mismo. La forma <strong>en</strong> <strong>la</strong> que una persona percibe los<br />
estímulos s<strong>en</strong>soriales indica <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alucinaciones o ilusiones<br />
s<strong>en</strong>soriales. Por último <strong>el</strong> tono vital, <strong>el</strong> humor o <strong>la</strong> disposición a <strong>la</strong> acción<br />
es aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> condición l<strong>la</strong>mada ánimo.<br />
El ánimo normal no es estable a lo <strong>la</strong>rgo d<strong>el</strong> día y d<strong>el</strong> tiempo. Estas<br />
variaciones sin embargo, se dan habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> unos límites que no<br />
produc<strong>en</strong> malestar subjetivo importante, ni dificultan <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to<br />
d<strong>el</strong> individuo, ni <strong>el</strong> cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus tareas. No son tampoco variaciones<br />
que afect<strong>en</strong> <strong>de</strong> modo significativo <strong>la</strong> forma <strong>en</strong> <strong>la</strong> que <strong>la</strong> persona<br />
pi<strong>en</strong>sa o percibe <strong>la</strong> realidad.<br />
Ahora bi<strong>en</strong>, <strong>la</strong> manera <strong>en</strong> que los médicos se acercan a <strong>la</strong> evaluación<br />
clínica y al diagnóstico requiere contar con distintas aproximaciones al<br />
concepto <strong>de</strong> salud y <strong>en</strong>fermedad, <strong>la</strong>s cuales habitualm<strong>en</strong>te están integradas<br />
<strong>en</strong>tre sí.<br />
El mod<strong>el</strong>o médico clásico p<strong>la</strong>ntea que, bajo cada alteración anatómica<br />
o funcional d<strong>el</strong> organismo subyace una causa específica. Esa causa<br />
su<strong>el</strong>e ser <strong>de</strong> naturaleza física (pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un <strong>de</strong>fecto metabólico, una<br />
alteración pasajera por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una noxa externa, <strong>en</strong>tre otros)<br />
que pue<strong>de</strong> ser id<strong>en</strong>tificada y corregida restaurándose <strong>de</strong> ese modo <strong>el</strong><br />
equilibrio anterior a dicha noxa lo que l<strong>la</strong>mamos salud.<br />
543
544<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 543-551]<br />
Las alteraciones clínicas su<strong>el</strong><strong>en</strong> ser constantes y estables si se r<strong>el</strong>acionan<br />
con una causa específica y ese conjunto <strong>de</strong> manifestaciones (síntomas<br />
y signos) se l<strong>la</strong>ma cuadro clínico. El curso <strong>de</strong> dicho cuadro clínico será<br />
variable <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong>s acciones involucradas (hacer o no hacer<br />
tratami<strong>en</strong>to). A ese curso se le l<strong>la</strong>ma evolución o pronóstico.<br />
Pese a lo anterior y aunque <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o sea bastante lineal, no hay dos<br />
paci<strong>en</strong>tes iguales y <strong>el</strong> modo <strong>en</strong> que una noxa pueda actuar sobre un<br />
<strong>de</strong>terminado organismo <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> variables propias d<strong>el</strong> ag<strong>en</strong>te, d<strong>el</strong><br />
huésped y d<strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> que <strong>el</strong>lo ocurre.<br />
El problema <strong>en</strong> psiquiatría radica <strong>en</strong> que un síntoma o signo por sí sólo<br />
no es sufici<strong>en</strong>te para hacer un diagnóstico. En psiquiatría se requiere <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> agrupación <strong>de</strong> varios síntomas y su evolución <strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo, para po<strong>de</strong>r<br />
hacer un pronunciami<strong>en</strong>to más <strong>de</strong>finitivo sobre <strong>la</strong> naturaleza probable<br />
<strong>de</strong> un cuadro. Junto con lo anterior, <strong>la</strong> respuesta a tratami<strong>en</strong>tos tampoco<br />
es específica y reproducible, porque un fármaco pue<strong>de</strong> ser útil para un<br />
cuadro, sin embargo pue<strong>de</strong> también ser útil <strong>en</strong> otro es <strong>de</strong>cir, una bu<strong>en</strong>a<br />
respuesta terapéutica no <strong>de</strong>scarta ni confirma una <strong>en</strong>tidad específica.<br />
Exist<strong>en</strong> también variables históricas o propias <strong>de</strong> <strong>la</strong> cultura que hac<strong>en</strong><br />
que ciertas conductas puedan ser imitadas por los paci<strong>en</strong>tes o buscadas<br />
más específicam<strong>en</strong>te por <strong>el</strong> clínico o, peor aún, estimu<strong>la</strong>da <strong>en</strong> su búsqueda<br />
por criterios comerciales lo que aum<strong>en</strong>tará esa preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
manera circunstancial, transitoria y poco confiable.<br />
CLASIfICACIONES EN PSIqUIATRÍA<br />
La naturaleza ocurre <strong>de</strong> manera única e irrepetible. En eso resi<strong>de</strong> gran<br />
parte <strong>de</strong> su b<strong>el</strong>leza y fascinación. C<strong>la</strong>sificar cualquier f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o natural<br />
es un acto arbitrario y artificial cuyo objetivo es facilitar <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to<br />
y <strong>la</strong> investigación, contribuir a <strong>la</strong> economía <strong>de</strong> memoria y facilitar <strong>la</strong><br />
comunicación <strong>en</strong>tre distintas personas <strong>en</strong> distintos lugares e i<strong>de</strong>alm<strong>en</strong>te<br />
distinto tiempo.<br />
Mi<strong>en</strong>tras más exig<strong>en</strong>te sea una c<strong>la</strong>sificación es más probable que aqu<strong>el</strong>los<br />
<strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos que forman parte <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong> t<strong>en</strong>gan efectivam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s características<br />
requeridas y por tanto pert<strong>en</strong>ezcan a dicho grupo. Es probable<br />
que algunos casos límite o también l<strong>la</strong>mados sub umbrales, qued<strong>en</strong><br />
excluidos <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma, pero aqu<strong>el</strong>los que están incluidos pued<strong>en</strong> ser<br />
consi<strong>de</strong>rados casos con bastante certeza.<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
American Psychriatric Association (APA) DSM -IV-TR (1) los trastornos<br />
bipo<strong>la</strong>res se c<strong>la</strong>sifican hoy <strong>en</strong>:<br />
Trastorno bipo<strong>la</strong>r I: existe uno o más episodios <strong>de</strong> manía o cuadros<br />
mixtos con o sin historia <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong>presivos.<br />
Trastorno bipo<strong>la</strong>r II: existe uno o más episodios <strong>de</strong>presivos acompañados<br />
<strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os un episodio hipomaniaco.<br />
Se sugiere a<strong>de</strong>más especificar si <strong>la</strong> severidad es leve, mo<strong>de</strong>rada o severa<br />
(si exist<strong>en</strong> síntomas psicóticos) y si <strong>el</strong> episodio se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> remisión<br />
parcial o completa. Si ti<strong>en</strong>e características catatónicas, m<strong>el</strong>ancólicas o<br />
atípicas o si <strong>el</strong> inicio d<strong>el</strong> cuadro se r<strong>el</strong>aciona con <strong>el</strong> período post parto.<br />
Por último se recomi<strong>en</strong>da observar <strong>el</strong> curso longitudinal d<strong>el</strong> cuadro: con<br />
o sin recuperación total <strong>en</strong>tre los episodios, con patrón estacional o con<br />
cic<strong>la</strong>je rápido.<br />
Los criterios categoriales <strong>de</strong> DSM-IV TR sigu<strong>en</strong> estos principios, pero<br />
se discute <strong>la</strong> inclusión <strong>de</strong> aspectos más dim<strong>en</strong>sionales <strong>en</strong> <strong>la</strong> próxima<br />
edición d<strong>el</strong> manual.<br />
Des<strong>de</strong> otro punto <strong>de</strong> vista, una c<strong>la</strong>sificación que incorpore <strong>la</strong>s numerosas<br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> expresión <strong>de</strong> los trastornos afectivos será<br />
mucho más amplia, rica e inclusiva <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción y variedad<br />
clínica <strong>de</strong> los cuadros afectivos, pero podrá correr <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> incluir<br />
casos incompletos o que no pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a dicha categoría facilitando <strong>el</strong><br />
sobrediagnóstico, los riesgos <strong>de</strong> exponer al paci<strong>en</strong>te a una medicación<br />
innecesaria y <strong>el</strong> estigma propio <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal.<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los trastornos d<strong>el</strong> ánimo, los criterios d<strong>el</strong> l<strong>la</strong>mado espectro<br />
bipo<strong>la</strong>r han puesto <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> revalorizar <strong>el</strong> peso <strong>de</strong><br />
ciertos síntomas, tales como <strong>la</strong> inestabilidad anímica y <strong>la</strong> impulsividad,<br />
o han cuestionado <strong>la</strong> duración d<strong>el</strong> tiempo requerido para hacer un diagnóstico<br />
u otro acercándose así a <strong>la</strong> construcción <strong>de</strong> sistemas nosológicos<br />
más amplios (2).<br />
Los criterios usados por <strong>el</strong> DSM IV y <strong>el</strong> CIE 10 (3) para <strong>de</strong>finir manía, hipomanía,<br />
<strong>de</strong>presión mayor, estados mixtos y cuadros <strong>de</strong> cic<strong>la</strong>dores rápidos<br />
no son iguales <strong>en</strong> ambas c<strong>la</strong>sificaciones y uno <strong>de</strong> los conceptos más controvertidos<br />
es <strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> los síntomas que <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> <strong>la</strong> hipomanía.<br />
hISTORIA<br />
La id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> dos estados anímicos opuestos, contrastados y conectados<br />
ya está pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>scripciones griegas.<br />
Es posible <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> esos textos <strong>de</strong>scripciones sobre locura d<strong>el</strong>irante<br />
asociada a ánimo exaltado los cuales pudieron conectarse más tar<strong>de</strong><br />
con estados <strong>de</strong> m<strong>el</strong>ancolía.<br />
Areteo <strong>de</strong> Capadocia m<strong>en</strong>ciona a <strong>la</strong> m<strong>el</strong>ancolía como “<strong>el</strong> principio o<br />
parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> manía” que es a su vez “una parte d<strong>el</strong> estar m<strong>el</strong>ancólico”.<br />
En <strong>el</strong> siglo XIX se le conoce también como locura <strong>de</strong> doble forma y<br />
es gracias a los trabajos <strong>de</strong> Kraep<strong>el</strong>in que se avanza <strong>en</strong> su mejor <strong>de</strong>scripción<br />
y c<strong>la</strong>sificación gracias a su observación <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s series <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> modo longitudinal. Dicha observación permite ir agrupando<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s comunes cuadros apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te disímiles y pudi<strong>en</strong>do<br />
<strong>de</strong>scribirse <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad maníaco <strong>de</strong>presiva <strong>de</strong> <strong>la</strong> agrupación <strong>de</strong> distintas<br />
formas <strong>de</strong> manía y m<strong>el</strong>ancolía<br />
Para Kraep<strong>el</strong>in todas estas formas <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad afectiva ti<strong>en</strong>e una<br />
base hereditaria común, cursan con periodos libres <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad,<br />
pued<strong>en</strong> darse <strong>de</strong> manera alternada o simultánea <strong>en</strong> un mismo periodo,
pued<strong>en</strong> ser precipitados por estresores ambi<strong>en</strong>tales y se difer<strong>en</strong>cian <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Dem<strong>en</strong>cia Precoz <strong>en</strong> su forma <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación y forma evolutiva.<br />
De esta forma Kraep<strong>el</strong>in apunta hacia dos hechos c<strong>en</strong>trales: <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> dos estados afectivos opuestos e intercambiables y <strong>la</strong> distinción <strong>de</strong> su<br />
naturaleza afectiva <strong>en</strong> contraposición a los cuadros psicóticos.<br />
Bleuler pres<strong>en</strong>ta a <strong>la</strong> Enfermedad Maniaco Depresiva como parte <strong>de</strong> un<br />
continuo con <strong>la</strong> Esquizofr<strong>en</strong>ia sin hacer c<strong>la</strong>ra d<strong>el</strong>imitación <strong>en</strong>tre ambos<br />
cuadros. Esta observación será recogida más ad<strong>el</strong>ante <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción<br />
<strong>de</strong> estados esquizoafectivos.<br />
El <strong>en</strong>foque biopsicosocial como orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad afectiva es<br />
apoyado por Adolf Meyer y este concepto es recogido por <strong>el</strong> DSM I<br />
(1952) con <strong>la</strong> inclusión d<strong>el</strong> término “Reacción Maniaco Depresiva”.<br />
Leohhard hace luego <strong>la</strong> difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes con ciclos <strong>de</strong>presivos<br />
versus aqu<strong>el</strong>los que alternan o incluy<strong>en</strong> fases <strong>de</strong> manía. A los primeros<br />
se les l<strong>la</strong>mo monopo<strong>la</strong>res y a los segundos bipo<strong>la</strong>res. Esta observación<br />
es recogida por <strong>el</strong> DSM III <strong>en</strong> 1980.<br />
Casi <strong>en</strong> paral<strong>el</strong>o a esto <strong>en</strong> 1976 Dunner (4) sugiere subdividir <strong>el</strong> Trastorno<br />
Afectivo Bipo<strong>la</strong>r (TAB) <strong>en</strong> Tipo I para paci<strong>en</strong>tes con historia <strong>de</strong> manía<br />
sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te severa, muchas veces con síntomas psicóticos, como<br />
para requerir hospitalización y Tipo II para aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
historia <strong>de</strong> hipomanía e historia <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor que ha requerido<br />
<strong>de</strong> hospitalización, observación recogida por <strong>el</strong> DSM IV <strong>en</strong> 2004.<br />
La observación clínica usando esta c<strong>la</strong>sificación muestra hechos interesantes<br />
y que son luego incorporados a <strong>la</strong> práctica clínica. Por ejemplo<br />
se ha visto que <strong>la</strong> transición <strong>de</strong> TAB II a TAB I <strong>en</strong>tre paci<strong>en</strong>tes adultos<br />
es rara (5), que los paci<strong>en</strong>tes con TAB II pued<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tar episodios<br />
más frecu<strong>en</strong>tes y mayor riesgo <strong>de</strong> cic<strong>la</strong>je rápido (6) así como una amplia<br />
variedad <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong>presivos. Es <strong>de</strong>cir <strong>el</strong> TAB II pue<strong>de</strong> ser más grave<br />
que <strong>el</strong> TAB I.<br />
La mirada dim<strong>en</strong>sional <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad afectiva adquiere mayor r<strong>el</strong>evancia<br />
con trabajos <strong>de</strong> Angst y posteriorm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Akiskal y Pinto <strong>de</strong>scribiéndose<br />
<strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> “Espectro Bipo<strong>la</strong>r” (7).<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
Las variaciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s cifras referidas <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1 (2) muestran un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 10 veces <strong>en</strong> 20 años<br />
y se explica, probablem<strong>en</strong>te, por cambios <strong>en</strong> los criterios <strong>de</strong> diagnóstico.<br />
Junto con lo anterior los <strong>estudio</strong>s sobre <strong>la</strong> g<strong>en</strong>ética <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
y <strong>la</strong> exposición a estresores ambi<strong>en</strong>tales propios <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida mo<strong>de</strong>rna<br />
hac<strong>en</strong> p<strong>en</strong>sar también <strong>en</strong> <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia<br />
neta <strong>de</strong> los <strong>de</strong>sórd<strong>en</strong>es m<strong>en</strong>tales principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros urbanos.<br />
Weissman y Myers <strong>en</strong> 1980, usaron criterios estrictos para <strong>el</strong> diagnóstico<br />
<strong>de</strong> Enfermedad Bipo<strong>la</strong>r I (8) según <strong>la</strong> nom<strong>en</strong>c<strong>la</strong>tura actual, es <strong>de</strong>cir<br />
incluy<strong>en</strong>do <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas psicóticos. Los criterios usados<br />
por Weissman serán incorporados al DSM III <strong>en</strong> 1980. En <strong>la</strong> Encuesta<br />
[SObRE EL DIAGNÓSTICO DE bIPOLARIDAD - DR. ALEjANDRO KOPPMANN A.]<br />
TAbLA 1. PREVALENCIA DE TRANSTORNO AfECTIVO<br />
bIPOLAR (TAb) A LO LARGO DE LA VIDA<br />
Estudio ECA (Weissman , 1980)<br />
Alemania (Heun y Maier, 1993)<br />
NCS (Kessler, 1994)<br />
EUA (Levinsohn, 1995)<br />
Suiza (Angst, 1998)<br />
Suiza (Angst, 2002)<br />
0,8%<br />
6,5%<br />
1,6%<br />
5,7%<br />
8,3%<br />
10,2%<br />
Nacional <strong>de</strong> Comorbilida<strong>de</strong>s (NCS) Kessler, usando criterios DSM-III, refiere<br />
que <strong>de</strong> un 50% <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es han sufrido algún trastorno m<strong>en</strong>tal <strong>en</strong><br />
su vida un 1,6% correspon<strong>de</strong> a un TAB I (9). La aparición d<strong>el</strong> DSM-IV<br />
incorpora <strong>el</strong> subtipo II <strong>de</strong> bipo<strong>la</strong>ridad es <strong>de</strong>cir aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes con<br />
hipomanía y episodios mixtos, con los que Heun y Maier <strong>el</strong>evan a 6,5%<br />
<strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad (10). Angst refiere cifras <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> 8,3% para diagnóstico <strong>de</strong> bipo<strong>la</strong>ridad hasta los 35 años y <strong>de</strong> 10,2%<br />
si se reduce <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> hipomanía <strong>de</strong> cuatro a tres días (11).<br />
Al usar cuestionarios <strong>de</strong> autoreporte Hirschfi<strong>el</strong>d et al. <strong>en</strong> 2003 seña<strong>la</strong>n<br />
que <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> TAB osci<strong>la</strong> <strong>en</strong>tre 3,4% y 3,7% (12) sin embargo<br />
al replicar <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> NCS <strong>en</strong> 2007 Merikangas et al. usando criterios<br />
DSM-IV <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran que <strong>el</strong> TAB I afectaría al 1% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción y <strong>el</strong><br />
TAB II al 1,1% (13).<br />
Tal y como lo seña<strong>la</strong>n los trabajos <strong>de</strong> Angst <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia aum<strong>en</strong>ta si se<br />
incluy<strong>en</strong> grupos sub umbrales <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad (dos o más características<br />
c<strong>en</strong>trales <strong>de</strong> hipomanía sin alcanzar criterios para manía) si<strong>en</strong>do importante<br />
distinguir <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas y <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un cuadro<br />
clínico formal. Si bi<strong>en</strong> pued<strong>en</strong> existir difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación<br />
por sexo, <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia es bastante simi<strong>la</strong>r <strong>en</strong> ambos géneros.<br />
Los síntomas pued<strong>en</strong> estar pres<strong>en</strong>tes ya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 13 años o antes y esta<br />
aparición temprana <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad su<strong>el</strong>e asociarse con un curso más<br />
crónico y recurr<strong>en</strong>te, mayor m<strong>en</strong>oscabo funcional y mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
comorbilidad con otras patologías d<strong>el</strong> eje I. En <strong>la</strong> NCS-R (13) <strong>la</strong> edad<br />
media <strong>de</strong> inicio d<strong>el</strong> TAB I es 18,2 años y 20,3 años para <strong>el</strong> TAB II.<br />
En Chile los trabajos <strong>de</strong> Vic<strong>en</strong>te (14) han indicado una preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
vida para <strong>en</strong>fermedad bipo<strong>la</strong>r <strong>de</strong> 2,2% (1,8% <strong>en</strong> hombres y 2,5% <strong>en</strong><br />
mujeres) con un 1,4% <strong>de</strong> riesgo para los últimos 6 meses, si<strong>en</strong>do <strong>la</strong><br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> vida global <strong>de</strong> trastornos afectivos <strong>en</strong> <strong>el</strong> país <strong>de</strong> 15%<br />
(9,8% <strong>en</strong> hombres y 19,7% <strong>en</strong> mujeres).<br />
CUADRO CLÍNICO<br />
El TAB es una <strong>en</strong>fermedad d<strong>el</strong> cerebro caracterizada por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> alteraciones anímicas ya sea <strong>de</strong> tipo <strong>de</strong>presivo o exaltado o irritable,<br />
545
546<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 543-551]<br />
asociados a algunos síntomas neurovegetativos y trastornos d<strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to.<br />
Si bi<strong>en</strong> durante mucho tiempo se le ha consi<strong>de</strong>rado una <strong>en</strong>fermedad<br />
recurr<strong>en</strong>te hay evid<strong>en</strong>cia que favorece su consi<strong>de</strong>ración como <strong>en</strong>fermedad<br />
crónica.<br />
Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do d<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> síntomas predominantes estos cuadros son<br />
c<strong>la</strong>sificados como <strong>de</strong>presión, manía, hipomanía y estados mixtos.<br />
Lo c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad bipo<strong>la</strong>r es hacer una cuidadosa<br />
historia clínica que permita id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una <strong>el</strong>evación<br />
patológica d<strong>el</strong> ánimo o una irritabilidad significativa susceptible<br />
<strong>de</strong> cumplir con los criterios para manía, hipomanía o episodio mixto <strong>de</strong><br />
acuerdo a lo seña<strong>la</strong>do <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 2.<br />
Cuando se incluy<strong>en</strong> episodios <strong>de</strong>presivos <strong>el</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad pue<strong>de</strong><br />
situarse unos diez años antes <strong>de</strong> hacer <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> TAB (15).<br />
Dos son los <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos c<strong>la</strong>ves <strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico:<br />
a. Correcta y cuidadosa evaluación clínica<br />
b. Mirada longitudinal<br />
Es frecu<strong>en</strong>te <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> algún síntoma ais<strong>la</strong>do, pero no <strong>el</strong> cuadro<br />
completo. En dichos casos es mejor formu<strong>la</strong>r un diagnóstico provisional<br />
que permita mant<strong>en</strong>er una actitud <strong>de</strong> observación abierta.<br />
TAbLA 2. MANÍA: CRITERIOS DSM IV TR<br />
A. Un período difer<strong>en</strong>ciado <strong>de</strong> un estado <strong>de</strong> ánimo anormal y persist<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>el</strong>evado, expansivo o irritable, que dura al m<strong>en</strong>os 1 semana<br />
(o cualquier duración si es necesaria <strong>la</strong> hospitalización).<br />
b. Durante <strong>el</strong> período <strong>de</strong> alteración d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo han persistido<br />
tres (o más) <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes síntomas (cuatro si <strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo es<br />
sólo irritable) y ha habido <strong>en</strong> un grado significativo:<br />
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.<br />
2. Disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> dormir (p. ej., se si<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scansado<br />
tras sólo 3 horas <strong>de</strong> sueño).<br />
3. Más hab<strong>la</strong>dor <strong>de</strong> lo habitual o verborreico.<br />
4. Fuga <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as o experi<strong>en</strong>cia subjetiva <strong>de</strong> que <strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to está<br />
ac<strong>el</strong>erado.<br />
5. Distraibilidad (p. ej., <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción se <strong>de</strong>svía <strong>de</strong>masiado fácilm<strong>en</strong>te<br />
hacia estímulos externos banales o irr<strong>el</strong>evantes).<br />
6. Aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad int<strong>en</strong>cionada (ya sea socialm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
trabajo o los <strong>estudio</strong>s, o sexualm<strong>en</strong>te) o agitación psicomotora.<br />
7. Implicación excesiva <strong>en</strong> activida<strong>de</strong>s p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>teras que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
alto pot<strong>en</strong>cial para producir consecu<strong>en</strong>cias graves (p. ej., <strong>en</strong>zarzarse<br />
<strong>en</strong> compras irrefr<strong>en</strong>ables, indiscreciones sexuales o inversiones<br />
económicas alocadas).<br />
hipomanía<br />
En este caso los síntomas son, habitualm<strong>en</strong>te, m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>sos que los <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> manía y se requiere que los estos se mant<strong>en</strong>gan al m<strong>en</strong>os por 4 días.<br />
Estos síntomas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> cumplir con los sigui<strong>en</strong>tes requisitos:<br />
1. Los síntomas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser observables por otros, es <strong>de</strong>cir no es sufici<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> so<strong>la</strong> indicación subjetiva <strong>de</strong> hipomanía.<br />
2. Los síntomas repres<strong>en</strong>tan un cambio <strong>en</strong> <strong>el</strong> patrón basal <strong>de</strong> conducta<br />
d<strong>el</strong> individuo. Es <strong>de</strong>cir aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s personas que siempre son alegres, impulsivas<br />
y hab<strong>la</strong>doras no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>radas hipomaniacas, pudi<strong>en</strong>do<br />
consi<strong>de</strong>rárs<strong>el</strong>es hipertímicas.<br />
3. Los síntomas no causan m<strong>en</strong>oscabo social o <strong>la</strong>boral.<br />
Como ya se ha dicho, algunos autores propon<strong>en</strong> criterios diagnósticos<br />
<strong>de</strong> hipomanía con una duración distinta <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 1 y 3 días con lo que<br />
se b<strong>en</strong>eficia <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sibilidad por sobre <strong>la</strong> especificidad.<br />
Entre <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s para diagnosticar hipomanía es posible m<strong>en</strong>cionar<br />
por ejemplo, <strong>la</strong> alegría normal, Gamma et al. (16) m<strong>en</strong>ciona que existiría<br />
un continuo <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> alegría normal, <strong>la</strong>s características anímicas propias<br />
<strong>de</strong> un grupo l<strong>la</strong>mado hipertímico, pero sin manifestaciones disruptivas<br />
r<strong>el</strong>evantes, aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s personas que sí ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor conflicto social por su<br />
modo perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong> funcionar y aqu<strong>el</strong>los que pued<strong>en</strong> recibir <strong>el</strong> diagnóstico<br />
<strong>de</strong> hipomanía.<br />
C. Los síntomas no cumpl<strong>en</strong> los criterios para <strong>el</strong> episodio mixto.<br />
D. La alteración d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo es sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te grave como<br />
para provocar <strong>de</strong>terioro <strong>la</strong>boral o <strong>de</strong> <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s sociales habituales<br />
o <strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones con los <strong>de</strong>más, o para necesitar hospitalización con<br />
<strong>el</strong> fin <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir los daños a uno mismo o a los <strong>de</strong>más, o hay síntomas<br />
psicóticos.<br />
E. Los síntomas no son <strong>de</strong>bidos a los efectos fisiológicos directos <strong>de</strong> una<br />
sustancia (p.ej. una droga, un medicam<strong>en</strong>to u otro tratami<strong>en</strong>to) ni a una<br />
<strong>en</strong>fermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).<br />
Nota: Los episodios parecidos a <strong>la</strong> manía que están c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te causados<br />
por un tratami<strong>en</strong>to somático anti<strong>de</strong>presivo (p. ej., un medicam<strong>en</strong>to,<br />
terapéutica <strong>el</strong>ectro convulsiva, terapéutica lumínica) no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser diagnosticados<br />
como trastorno bipo<strong>la</strong>r I.<br />
Si <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> los síntomas d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te hace necesaria <strong>la</strong> hospitalización<br />
no es necesario que cump<strong>la</strong> una semana <strong>de</strong> tiempo.<br />
Los síntomas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> causar un malestar subjetivo clínicam<strong>en</strong>te significativo<br />
y alterar <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to social u ocupacional.
Akiskal <strong>de</strong>fine <strong>el</strong> temperam<strong>en</strong>to hipertímico como aqu<strong>el</strong> individuo cuyo<br />
funcionami<strong>en</strong>to habitual incluye jocosidad, exuberancia, optimismo, niv<strong>el</strong>es<br />
altos <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía, muchos p<strong>la</strong>nes, baja necesidad <strong>de</strong> sueño (7).<br />
Muchos paci<strong>en</strong>tes hipertímicos no consultan por no consi<strong>de</strong>rarlo necesario,<br />
a<strong>de</strong>más <strong>la</strong> duración d<strong>el</strong> episodio pue<strong>de</strong> ser breve y <strong>la</strong> exaltación<br />
anímica pue<strong>de</strong> ser difícil <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>ciar <strong>de</strong> <strong>la</strong> exaltación producida por <strong>el</strong><br />
alcohol o por otra substancia psicoactiva.<br />
Los cuadros hipomaníacos, TAB II, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> comparación con <strong>el</strong> TAB I<br />
un mayor número <strong>de</strong> episodios, mayor susceptibilidad a cic<strong>la</strong>je rápido,<br />
mayor número <strong>de</strong> suicidios y <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> suicidio, patrón estacional,<br />
los episodios <strong>de</strong>presivos se inician <strong>de</strong> manera más súbita y remit<strong>en</strong> d<strong>el</strong><br />
mismo modo, <strong>la</strong> gravedad transversal pue<strong>de</strong> ser m<strong>en</strong>or, pero <strong>la</strong> evolución<br />
es más tórpida por duración y número <strong>de</strong> episodios, existe mayor<br />
retardo psicomotor y Akiskal m<strong>en</strong>ciona mayor asociación con síntomas<br />
somáticos, ansiosos, i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia, actitu<strong>de</strong>s autocompasivas y<br />
<strong>de</strong>mandantes.<br />
Depresión<br />
Un episodio <strong>de</strong>presivo mayor pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>finido como un periodo <strong>de</strong><br />
ánimo <strong>de</strong>presivo o pérdida <strong>de</strong> interés <strong>la</strong> mayor parte d<strong>el</strong> día, <strong>la</strong> mayoría<br />
<strong>de</strong> los días y que incluye cambios <strong>en</strong> <strong>el</strong> patrón <strong>de</strong> sueño y apetito, baja<br />
autoestima, s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> culpa, fatiga, pobre conc<strong>en</strong>tración, agitación<br />
o retardo psicomotor, i<strong>de</strong>ación suicida.<br />
Si exist<strong>en</strong> síntomas para <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión y <strong>de</strong> manía todos<br />
los días por al m<strong>en</strong>os una semana, estamos <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un cuadro<br />
mixto.<br />
La hipomanía so<strong>la</strong>, sin episodio <strong>de</strong>presivo asociado, es rara.<br />
Ciclotimia<br />
Se trata <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con inestabilidad anímica persist<strong>en</strong>te, pero que no<br />
cumpl<strong>en</strong> criterios para <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión o manía. Se requiere<br />
<strong>de</strong> dos años <strong>de</strong> historia <strong>de</strong> síntomas con no más <strong>de</strong> dos meses libres <strong>de</strong><br />
<strong>el</strong>los para hacer <strong>el</strong> diagnóstico.<br />
CURSO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>la</strong> hipomanía y <strong>la</strong> manía son los ejes c<strong>en</strong>trales d<strong>el</strong> diagnóstico, se<br />
ha <strong>de</strong>scrito que los paci<strong>en</strong>tes pasan dos tercios d<strong>el</strong> tiempo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
con ánimo <strong>de</strong>presivo (17).<br />
Un 40% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TAB I experim<strong>en</strong>ta un episodio mixto <strong>en</strong><br />
algún mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su evolución (18).<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se ha prestado mayor interés a cuadros mixtos sub umbrales,<br />
es <strong>de</strong>cir aqu<strong>el</strong>los cuyos síntomas no alcanzan para completar un<br />
diagnóstico formal <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión o manía. Los síntomas <strong>de</strong>presivos son<br />
frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cuadros maniacos o hipomaniacos y durante <strong>el</strong> curso <strong>de</strong><br />
un cuadro <strong>de</strong>presivo los paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tar algún grado<br />
<strong>de</strong> síntomas maniacos como p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to ac<strong>el</strong>erado, sin embargo se<br />
[SObRE EL DIAGNÓSTICO DE bIPOLARIDAD - DR. ALEjANDRO KOPPMANN A.]<br />
requier<strong>en</strong> <strong>de</strong> mayores <strong>estudio</strong>s y a<strong>de</strong>cuado seguimi<strong>en</strong>to para saber qué<br />
significa esto clínicam<strong>en</strong>te y cuál es su valor pronóstico.<br />
Muchos paci<strong>en</strong>tes con TAB refier<strong>en</strong> m<strong>en</strong>oscabo cognitivo ya sea durante<br />
<strong>el</strong> episodio o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>do <strong>el</strong> cuadro agudo.<br />
Este m<strong>en</strong>oscabo es multifactorial: farmacoterapia, síntomas anímicos<br />
residuales, comorbilidad con trastornos <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje.<br />
Los test neuropsicológicos su<strong>el</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>contrar <strong>de</strong>fectos <strong>en</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong><br />
at<strong>en</strong>ción y funciones ejecutivas y <strong>en</strong> algunos casos déficits <strong>en</strong> <strong>la</strong> memoria<br />
verbal y <strong>en</strong> <strong>la</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo (19).<br />
Cic<strong>la</strong>dores rápidos<br />
Esta categoría evolutiva <strong>de</strong> TAB se aplica a aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes que cursan<br />
con cuatro episodios anímicos <strong>en</strong> un año separados por un periodo<br />
<strong>de</strong> recuperación pl<strong>en</strong>a o cambio hacia <strong>el</strong> polo opuesto.<br />
Evaluado retrospectivam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> proporción <strong>de</strong> cic<strong>la</strong>dores rápidos es cercana<br />
al 20% <strong>de</strong> todos los paci<strong>en</strong>tes bipo<strong>la</strong>res (20) y este curso clínico se<br />
asocia a cronicidad y a mayor gravedad.<br />
Manía o hipomanía farmacológica<br />
En este grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>la</strong> exaltación anímica ocurre tras <strong>el</strong> uso <strong>de</strong><br />
anti<strong>de</strong>presivos. No es una categoría formal d<strong>el</strong> DSM –IV TR, pero algunos<br />
autores <strong>la</strong> l<strong>la</strong>man TAB III. Es una condición difícil evaluar pues estos síntomas<br />
<strong>de</strong> ánimo <strong>el</strong>evado su<strong>el</strong><strong>en</strong> no ser investigados y más bi<strong>en</strong> se atribuy<strong>en</strong><br />
a bu<strong>en</strong>a respuesta farmacológica. El viraje a manía o hipomanía no implica<br />
<strong>la</strong> so<strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong>presivos por lo que <strong>el</strong> control cercano<br />
y longitudinal es necesario. En <strong>estudio</strong>s randomizados han reportado <strong>el</strong><br />
viraje a manía <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos es cercano al 1% (21).<br />
Estos virajes son usualm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> aparición rápida, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras dos<br />
semanas luego <strong>de</strong> iniciado <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to y <strong>de</strong> inicio abrupto. Se han<br />
<strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> aparición luego <strong>de</strong> uso crónico o incluso luego <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> discontinuación <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos. Algunos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong><br />
percepción más viva <strong>de</strong> colores o rep<strong>en</strong>tina urg<strong>en</strong>cia por <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> nuevos proyectos. El viraje pue<strong>de</strong> ser producido por un<br />
anti<strong>de</strong>presivo y no por otro por lo que no limita necesariam<strong>en</strong>te su uso<br />
pero sí se hace necesaria extrema precaución. La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una manía<br />
o hipomanía farmacológica hace necesario <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> estabilizadores<br />
d<strong>el</strong> ánimo para prev<strong>en</strong>ir <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> cuadros <strong>de</strong>presivos <strong>en</strong> <strong>el</strong> futuro.<br />
No exist<strong>en</strong> marcadores biológicos específicos para pre<strong>de</strong>cir que paci<strong>en</strong>te<br />
con un episodio <strong>de</strong>presivo virará hacia manía, pero son ori<strong>en</strong>tadores <strong>de</strong><br />
riesgo <strong>el</strong> inicio precoz o súbito, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un episodio con retardo<br />
psicomotor, síntomas psicóticos, historia familiar <strong>de</strong> Trastorno Bipo<strong>la</strong>r,<br />
mejoría súbita, pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> temperam<strong>en</strong>to hipertímico <strong>de</strong> base, t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
a <strong>la</strong> hiperactividad y <strong>la</strong>bilidad emocional.<br />
En aqu<strong>el</strong>los casos <strong>de</strong> manía secundaria a otro tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos, por<br />
ejemplo corticoi<strong>de</strong>s, se discute si <strong>la</strong> so<strong>la</strong> susp<strong>en</strong>sión d<strong>el</strong> fármaco es sufici<strong>en</strong>te<br />
para <strong>la</strong> remisión d<strong>el</strong> cuadro sin requerirse <strong>de</strong> <strong>la</strong> insta<strong>la</strong>ción <strong>de</strong><br />
estabilizadores <strong>de</strong> modo perman<strong>en</strong>te.<br />
547
548<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 543-551]<br />
Espectro bipo<strong>la</strong>r<br />
Exist<strong>en</strong> síntomas d<strong>el</strong> TAB como irritabilidad, impulsividad y <strong>la</strong>bilidad<br />
emocional que son comunes a numerosos cuadros <strong>en</strong> psiquiatría. Esta<br />
posibilidad <strong>de</strong> mirar <strong>la</strong> patología <strong>de</strong>s<strong>de</strong> síntomas comunes ha dado<br />
orig<strong>en</strong> a que algunos clínicos pi<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> establecer<br />
espectros o continuos <strong>de</strong> patología.<br />
En <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> espectro bipo<strong>la</strong>r, se p<strong>la</strong>ntea que <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> Trastorno Bipo<strong>la</strong>r I<br />
y <strong>el</strong> Trastorno Bipo<strong>la</strong>r II exist<strong>en</strong> numerosas patologías tales como <strong>el</strong> Trastorno<br />
por Atracones o Trastorno por Abuso <strong>de</strong> Substancias.<br />
Muchas veces se invoca <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> espectro bipo<strong>la</strong>r <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>de</strong>presión recurr<strong>en</strong>te, con ma<strong>la</strong> respuesta a tratami<strong>en</strong>tos habituales<br />
o con irritabilidad manifiesta.<br />
El principal aporte <strong>de</strong> esta mirada es evitar <strong>de</strong>jar fuera <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to a<br />
paci<strong>en</strong>tes que podrían b<strong>en</strong>eficiarse d<strong>el</strong> mismo, sin embargo su principal<br />
riesgo es <strong>el</strong> sobre diagnóstico (7, 22).<br />
El espectro bipo<strong>la</strong>r consi<strong>de</strong>ra <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un abanico <strong>de</strong> alteraciones<br />
d<strong>el</strong> ánimo que part<strong>en</strong> <strong>en</strong> un TAB I con alternancia <strong>de</strong> cuadros maniacos<br />
o <strong>de</strong>presivos, pasa por una serie <strong>de</strong> cuadros clínicos que expresan grados<br />
variables <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión y/o manía y culmina <strong>en</strong> <strong>el</strong> otro extremo <strong>de</strong> alteraciones<br />
anímicas que se aceptan como normales, como <strong>el</strong> du<strong>el</strong>o afectivo.<br />
Con este p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to surge <strong>la</strong> pregunta acerca <strong>de</strong> cuál es <strong>el</strong> punto <strong>de</strong><br />
corte a partir d<strong>el</strong> cual una manifestación afectiva <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rada<br />
como patológica. ¿Cuáles son los trastornos o <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s que pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong><br />
al espectro bipo<strong>la</strong>r?<br />
Tal y como se ha indicado, <strong>la</strong> amplia variedad <strong>de</strong> cifras epi<strong>de</strong>miológicas<br />
<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> espectro bipo<strong>la</strong>r hace que los clínicos<br />
acept<strong>en</strong> una preval<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> espectro <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 5% y 6%.<br />
Las difer<strong>en</strong>cias parec<strong>en</strong> radicar <strong>en</strong> los criterios <strong>de</strong> inclusión empleados<br />
para cada <strong>estudio</strong> es <strong>de</strong>cir <strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r que emplea<br />
cada investigador.<br />
TAbLA 3. CLASIfICACIÓN CLÍNICA DE LA<br />
ENfERMEDAD bIPOLAR DE AKISKAL Y PINTO<br />
(1999)<br />
bipo<strong>la</strong>r (bP) ½<br />
bP I<br />
bP 1 ½<br />
bP II<br />
bP II ½<br />
bP III<br />
bP III ½<br />
bP IV<br />
Esquizobipo<strong>la</strong>r<br />
Psicosis Maníaco <strong>de</strong>presiva Clásica<br />
Hipomanía Prolongada<br />
Depresión con Hipomanía<br />
Depresión Ciclotímica<br />
Hipomanía o Manía secundaria al uso <strong>de</strong><br />
anti<strong>de</strong>presivo<br />
Hipomanía asociada a uso <strong>de</strong> alcohol<br />
Depresión Hipertímica<br />
Suicidio<br />
Los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos suicidas no son requeridos para <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> TAB,<br />
pero sí para <strong>de</strong>presión. La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos suicidas es alta<br />
<strong>en</strong> estos cuadros. Un <strong>estudio</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra cifras <strong>en</strong>tre 25% y 50% <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
Bipo<strong>la</strong>res I y II (18) <strong>el</strong> riesgo suicida <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
bipo<strong>la</strong>res es <strong>en</strong>tre 10 y 25 veces mayor que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción g<strong>en</strong>eral (23, 24).<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los cuadros <strong>de</strong>presivos <strong>el</strong> int<strong>en</strong>to suicida su<strong>el</strong>e estar condicionado<br />
por <strong>la</strong> <strong>de</strong>sesperanza, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> bipo<strong>la</strong>ridad<br />
<strong>el</strong> int<strong>en</strong>to suicida está más <strong>de</strong>terminado por <strong>la</strong> impulsividad y <strong>la</strong> pérdida<br />
<strong>de</strong> auto cuidado e imprud<strong>en</strong>cia propia <strong>de</strong> <strong>la</strong> exaltación anímica.<br />
TEST Y MARCADORES DIAGNÓSTICOS<br />
No existe un test útil para <strong>el</strong> diagnóstico o indicador <strong>de</strong> pronóstico d<strong>el</strong> TAB<br />
y nada sustituye una cuidadosa <strong>en</strong>trevista clínica. Los análisis médicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
ser consi<strong>de</strong>rados <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> aparición atípica o abrupta <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
como <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los casos <strong>de</strong> aparición tardía <strong>en</strong> asociación a síntomas<br />
neurológicos o <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otra <strong>en</strong>fermedad médica concomitante.<br />
Las neuroimág<strong>en</strong>es (RNM, TAC) son útiles para excluir causas físicas d<strong>el</strong><br />
trastorno anímico estudiado tales como los accid<strong>en</strong>tes vascu<strong>la</strong>res o tumores<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s l<strong>la</strong>madas manías secundarias o <strong>en</strong> otros síntomas afectivos<br />
secundarios y <strong>el</strong> EEG es útil para excluir <strong>la</strong> epilepsia <strong>de</strong> lóbulo temporal.<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los cuestionarios existe <strong>el</strong> Mood Disor<strong>de</strong>r Questionarie<br />
(MDQ), un instrum<strong>en</strong>to auto aplicado que usa criterios d<strong>el</strong> DSM para<br />
manía y <strong>de</strong>presión. Al comparar su uso con <strong>el</strong> Structural Clinical Interview<br />
for Diagnosis (SCID) <strong>el</strong> MDQ muestra baja s<strong>en</strong>sibilidad (28%) y alta<br />
especificidad (98%) y tanto este instrum<strong>en</strong>to como <strong>la</strong> Bipo<strong>la</strong>r Spectrum<br />
Diagnostic Scale han <strong>de</strong>mostrado ser más útiles para excluir <strong>el</strong> cuadro<br />
cuando <strong>el</strong> resultado sea negativo, ya que <strong>en</strong> caso que <strong>el</strong> resultado sea<br />
positivo <strong>el</strong> número <strong>de</strong> falsos positivos es muy <strong>el</strong>evado.<br />
Otras herrami<strong>en</strong>tas reci<strong>en</strong>tes son <strong>la</strong> Diagnostic Interview for G<strong>en</strong>etic<br />
Studies (DIGS) y <strong>la</strong> Affective Disor<strong>de</strong>rs Evaluation (ADE) (25)<br />
Los síntomas maniacos han sido típicam<strong>en</strong>te caracterizados por medio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> Young (YMRS). El problema con esta esca<strong>la</strong> es que <strong>la</strong><br />
capacidad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> percibir sus síntomas pue<strong>de</strong> estar afectada<br />
por su estado <strong>de</strong> ánimo <strong>en</strong> uno u otro s<strong>en</strong>tido.<br />
Las bitácoras <strong>de</strong> registro anímico pued<strong>en</strong> ser útiles para cuantificar <strong>la</strong><br />
ext<strong>en</strong>sión y magnitud d<strong>el</strong> trastorno, ya que <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te registra <strong>la</strong>s variaciones<br />
anímicas <strong>de</strong> cada día junto con permitirle al clínico un chequeo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia a tratami<strong>en</strong>tos y <strong>la</strong>s perturbaciones d<strong>el</strong> sueño con lo<br />
que permite evaluar <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones o id<strong>en</strong>tificar los<br />
ciclos anímicos. Se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do versiones <strong>el</strong>ectrónicas y portables<br />
<strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> registros.<br />
fACTORES DE RIESGO PARA ENfERMEDAD bIPOLAR<br />
El factor <strong>de</strong> riesgo más pot<strong>en</strong>te para <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad es <strong>el</strong>
factor familiar. El riesgo para familiares <strong>de</strong> primer grado: hijo o hermano<br />
es cinco o diez veces mayor que <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción g<strong>en</strong>eral (10% a 15%).<br />
Hijos <strong>de</strong> padres bipo<strong>la</strong>res ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un 50% <strong>de</strong> probabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r<br />
patología m<strong>en</strong>tal (esquizofr<strong>en</strong>ia, trastorno bipo<strong>la</strong>r o trastorno esquizoafectivo),<br />
<strong>la</strong> concordancia <strong>en</strong> gem<strong>el</strong>os monocigotos es <strong>de</strong> 33% a 90%<br />
y <strong>en</strong> dicigotos es <strong>de</strong> un 23%. El riesgo <strong>de</strong> cuadros <strong>de</strong>presivos <strong>en</strong> este<br />
grupo también está muy aum<strong>en</strong>tado. De hecho, algunos autores p<strong>la</strong>ntean<br />
que <strong>en</strong> este grupo <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión sólo es <strong>la</strong> antesa<strong>la</strong><br />
d<strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> TAB.<br />
Otros factores <strong>de</strong> riesgo m<strong>en</strong>cionados <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura son: haber nacido<br />
<strong>en</strong> invierno y primavera postulándose aquí <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> infecciones<br />
maternas. Algunos problemas perinatales y d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo que luego se<br />
asocian a <strong>la</strong> alta preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> Déficit At<strong>en</strong>cional al punto que hay<br />
autores que p<strong>la</strong>ntean <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un subtipo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad bipo<strong>la</strong>r<br />
<strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zo temprano y con esta forma clínica (26).<br />
Se espera que <strong>el</strong> DSM V incorpore una categoría l<strong>la</strong>mada “trastorno <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sregu<strong>la</strong>ción d<strong>el</strong> temperam<strong>en</strong>to con disforia” que incluya a niños con<br />
conductas agresivas e irritables, pero que no evolucionan como TAB.<br />
Otros factores <strong>de</strong> riesgo m<strong>en</strong>cionados son <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos vitales<br />
traumáticos tempranos, <strong>el</strong> traumatismo <strong>en</strong>céfalocraneano, <strong>la</strong> Esclerosis<br />
Múltiple y, como factor protector, <strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos ricos <strong>en</strong><br />
Ácidos Grasos omega 3 como <strong>el</strong> pescado (27).<br />
Estacionalidad<br />
Las hospitalizaciones e ingresos por manía su<strong>el</strong><strong>en</strong> ocurrir <strong>en</strong> primavera<br />
y verano (28, 29) y se ha sugerido que los paci<strong>en</strong>tes bipo<strong>la</strong>res sigu<strong>en</strong><br />
uno <strong>de</strong> estos patrones: <strong>de</strong>presión <strong>en</strong> invierno con <strong>el</strong>evación d<strong>el</strong> ánimo<br />
<strong>en</strong> primavera verano o <strong>de</strong>presión <strong>en</strong> primavera verano con caída <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
ánimo <strong>en</strong> invierno. (30).<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> episodios<br />
Des<strong>de</strong> <strong>la</strong> observación <strong>de</strong> Kraep<strong>el</strong>in acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> reducción <strong>en</strong> duración<br />
<strong>de</strong> los intervalos libres <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad se ha int<strong>en</strong>tado objetivar <strong>el</strong> hecho<br />
<strong>de</strong> que con <strong>el</strong> tiempo los episodios son más frecu<strong>en</strong>tes y aparec<strong>en</strong> fr<strong>en</strong>te<br />
a estresores <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or int<strong>en</strong>sidad.<br />
DIAGNÓSTICO DIfERENCIAL<br />
Esquizofr<strong>en</strong>ia y bipo<strong>la</strong>ridad<br />
La dificultad <strong>en</strong> precisar los límites <strong>de</strong> estos dos cuadros hace que ya<br />
Bleuler p<strong>la</strong>ntee <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un continuo <strong>en</strong>tre ambos.<br />
En <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> CIE-10, se requiere que los síntomas psicóticos no congru<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>el</strong> ánimo sean acompañados por síntomas afectivos. Con<br />
este concepto podrían ser incluidos <strong>en</strong> este sub tipo paci<strong>en</strong>tes con TAB I<br />
con síntomas maniacos y psicóticos no congru<strong>en</strong>tes.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con trastorno esquizoafectivo con síntomas <strong>de</strong>presivos<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> características clínicas y biológicas <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, más cercanas a<br />
<strong>la</strong> esquizofr<strong>en</strong>ia.<br />
[SObRE EL DIAGNÓSTICO DE bIPOLARIDAD - DR. ALEjANDRO KOPPMANN A.]<br />
En <strong>el</strong> DSM IV <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> trastorno esquizoafectivo requiere que<br />
existan síntomas psicóticos <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sintomatología afectiva.<br />
Para Akiskal estos cuadros son anteriores al TAB I y los l<strong>la</strong>ma TAB 0.5.<br />
Se l<strong>la</strong>ma síntomas psicóticos congru<strong>en</strong>tes a aqu<strong>el</strong>los que se r<strong>el</strong>acionan<br />
con <strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo basal. Por ejemplo, d<strong>el</strong>irios grandiosos <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso<br />
<strong>de</strong> una manía o <strong>de</strong> ruina <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> un episodio <strong>de</strong>presivo.<br />
Depresión y bipo<strong>la</strong>ridad<br />
La pregunta <strong>en</strong> este punto es ¿qué <strong>de</strong>presión <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rada bipo<strong>la</strong>r<br />
y cual no? La evid<strong>en</strong>cia parece sugerir que <strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
mayor es un concepto heterogéneo que incluye aqu<strong>el</strong>los casos l<strong>la</strong>mados<br />
trastorno bipo<strong>la</strong>r sub umbral que, tal como se ha visto, comparte características<br />
con <strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r formal.<br />
La preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral d<strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo está <strong>en</strong> torno al 16%<br />
y <strong>la</strong> comorbilidad su<strong>el</strong>e ser alta con cuadros ansiosos y con abuso <strong>de</strong><br />
substancias. Dado que <strong>el</strong> TAB ti<strong>en</strong>e una preval<strong>en</strong>cia m<strong>en</strong>or <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> categorías más inclusivas como <strong>la</strong> Hipomanía, que también requiere<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un episodio <strong>de</strong>presivo, podría aum<strong>en</strong>tar estas cifras<br />
<strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia y permitir una mirada más amplia e inclusiva<br />
Al estudiar <strong>de</strong> manera longitudinal <strong>en</strong>tre un 30 y 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s DM diagnosticadas<br />
como bipo<strong>la</strong>res correspond<strong>en</strong> <strong>en</strong> realidad a un TAB II.<br />
Se ha postu<strong>la</strong>do que <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión asociada a síntomas neurovegetativos<br />
inversos como aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> apetito, antojos por carbohidratos o hipersomnia<br />
pue<strong>de</strong> sugerir curso evolutivo hacia bipo<strong>la</strong>ridad.<br />
La irritabilidad se ha usado también como marcador <strong>en</strong> <strong>de</strong>presión bipo<strong>la</strong>r,<br />
sin embargo <strong>la</strong> alta preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> este síntoma <strong>en</strong> <strong>de</strong>presión hace sugerir<br />
que no se <strong>la</strong> use como indicador diagnóstico exclusivo <strong>de</strong> bipo<strong>la</strong>ridad sino<br />
como <strong>el</strong>em<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sospecha (31, 32). Los síntomas psicóticos son también<br />
más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo <strong>de</strong> Depresión Bipo<strong>la</strong>r que <strong>en</strong> los monopo<strong>la</strong>res<br />
así como también <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s series <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos<br />
contro<strong>la</strong>dos los paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>presión bipo<strong>la</strong>r son más graves y con más<br />
ansiedad psíquica que síntomas somáticos que su par monopo<strong>la</strong>r.<br />
Trastorno <strong>de</strong> Ansiedad y bipo<strong>la</strong>ridad<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial aquí es difícil por <strong>la</strong> alta comorbilidad <strong>en</strong>tre<br />
estos dos grupos <strong>de</strong> trastornos 85-90% según un <strong>estudio</strong> y <strong>en</strong>tre 19 y<br />
60% <strong>en</strong> otro (18). Entre los cuadros ansiosos más preval<strong>en</strong>tes figuran <strong>la</strong><br />
Fobia Social, Trastorno <strong>de</strong> Ansiedad G<strong>en</strong>eralizada, Trastorno <strong>de</strong> Pánico<br />
y Estrés Post Traumático.<br />
La inquietud psicomotora y <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to ac<strong>el</strong>erado es<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te referida por paci<strong>en</strong>tes ansiosos. La intermit<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los<br />
síntomas y su agravami<strong>en</strong>to cuando <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te esta peor pue<strong>de</strong> ayudar<br />
al diagnóstico difer<strong>en</strong>cial.<br />
Abuso <strong>de</strong> Substancias y bipo<strong>la</strong>ridad<br />
La tasa <strong>de</strong> comorbilidad es alta (40-60%) y siempre se sugiere investigar<br />
ambas patologías. El problema es que algunas substancias pued<strong>en</strong><br />
producir síntomas simi<strong>la</strong>res a los <strong>de</strong> los cuadros anímicos por ejemplo<br />
549
550<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 543-551]<br />
cocaína: hab<strong>la</strong> ac<strong>el</strong>erada, inquietud psicomotora, baja percepción d<strong>el</strong><br />
riesgo, disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> dormir y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> impulsividad.<br />
Por otro <strong>la</strong>do <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> impulsividad <strong>de</strong> <strong>la</strong> manía pue<strong>de</strong><br />
llevar al uso <strong>de</strong> substancias.<br />
Trastorno <strong>de</strong> Personalidad y bipo<strong>la</strong>ridad<br />
Muchas publicaciones hac<strong>en</strong> énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> revisar los conceptos<br />
r<strong>el</strong>ativos al diagnóstico <strong>de</strong> Trastorno Límite <strong>de</strong> Personalidad (TLP)<br />
y p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> él como una <strong>en</strong>tidad diagnóstica in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, más propia<br />
d<strong>el</strong> eje I, y <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r d<strong>el</strong> espectro bipo<strong>la</strong>r (33, 34).<br />
Estas observaciones ti<strong>en</strong><strong>en</strong> base <strong>en</strong> <strong>la</strong> alta tasa <strong>de</strong> comorbilidad <strong>en</strong>tre <strong>el</strong><br />
TLP y <strong>el</strong> TAB, <strong>el</strong> rol c<strong>en</strong>tral que los afectos juegan <strong>en</strong> <strong>el</strong> TLP y <strong>la</strong> respuesta<br />
favorable a fármacos (36).<br />
TAbLA 4. DIfERENCIAS CLÍNICAS ENTRE EL<br />
TRASTORNO LÍMITE Y EL TRASTORNO bIPOLAR<br />
(33)<br />
TRASTORNO LÍMITE TRASTORNO bIPOLAR<br />
Rasgos constantes<br />
Manifestaciones perman<strong>en</strong>tes<br />
Exacerbado por ev<strong>en</strong>tos biográficos<br />
Reactividad interpersonal<br />
Mayor respuesta a psicoterapia<br />
Fases con comi<strong>en</strong>zo y término<br />
Manifestaciones con inicio y<br />
término<br />
Exacerbado por estrés<br />
Reactividad <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>a<br />
Mayor respuesta a fármacos.<br />
TAbLA 5. DIfERENCIAS ENTRE TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD Y TRASTORNO bIPOLAR II<br />
GUNDERSON (33, 35)<br />
Labilidad/Impulsividad<br />
Afectos<br />
Patrón <strong>de</strong> conducta prototípica<br />
Def<strong>en</strong>sas<br />
Por s<strong>en</strong>sibilidad interpersonal<br />
Profundos, int<strong>en</strong>sos, evocan fuerte respuesta<br />
empática<br />
Búsqueda <strong>de</strong> cuidado, exclusividad, es s<strong>en</strong>sible<br />
al rechazo<br />
Escisión: po<strong>la</strong>riza realida<strong>de</strong>s y, si es contrariado,<br />
reacciona con rabia hacia <strong>el</strong> que lo contraría o<br />
cambia a <strong>la</strong> visión opuesta<br />
CONCLUSIONES<br />
Parece fundam<strong>en</strong>tal cuidar <strong>la</strong> correcta ejecución <strong>de</strong> aqu<strong>el</strong>los <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos<br />
que permit<strong>en</strong> <strong>la</strong> valoración <strong>de</strong> los síntomas necesarios para hacer <strong>el</strong><br />
diagnóstico <strong>de</strong> Trastorno Bipo<strong>la</strong>r.<br />
En aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pruebas <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio con alto valor específico <strong>el</strong> diagnóstico<br />
<strong>de</strong>be fundam<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> una cuidadosa observación clínica y <strong>en</strong><br />
una mirada longitudinal.<br />
La educación continua <strong>en</strong> fu<strong>en</strong>tes confiables es también necesaria para<br />
evitar <strong>el</strong> sobre diagnóstico promovido con fines comerciales y <strong>el</strong> contacto<br />
frecu<strong>en</strong>te con pares a través <strong>de</strong> publicaciones, cartas y reuniones<br />
clínicas también es necesario.<br />
Por último, <strong>en</strong> casos límites o sub umbrales, es útil una actitud prud<strong>en</strong>te<br />
y cuidadosa que permita ir construy<strong>en</strong>do una r<strong>el</strong>ación médico-paci<strong>en</strong>te<br />
confiable <strong>en</strong> paral<strong>el</strong>o al uso <strong>de</strong> estrategias farmacológicas y no farmacológicas.<br />
RASGO TRASTORNO LÍMITE<br />
TRASTORNO bIPOLAR II<br />
Autónoma y persist<strong>en</strong>te<br />
Carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> profundidad, dolor; es difícil empatizar<br />
con <strong>el</strong>los<br />
Empieza <strong>en</strong>érgicas activida<strong>de</strong>s, por propia<br />
iniciativa, <strong>la</strong>s que <strong>de</strong>ja incompletas, requiri<strong>en</strong>do<br />
que otros <strong>la</strong>s termin<strong>en</strong>.<br />
Negación: ignora <strong>la</strong>s realida<strong>de</strong>s in<strong>de</strong>seables y, si es<br />
confrontado con una realidad, niega su significado<br />
emocional.
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El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
551
552<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 552-558]<br />
<strong>la</strong> at<strong>en</strong>Ción: <strong>el</strong> <strong>de</strong>safío<br />
ClíniCo d<strong>el</strong> trastorno<br />
at<strong>en</strong>Cional<br />
tHe att<strong>en</strong>tion: a clinical cHall<strong>en</strong>ge in att<strong>en</strong>tional dysfunction<br />
DR. joRgE BARRoS B. (1)<br />
1. Profesor Asociado, Depto. <strong>de</strong> Psiquiatría. Facultad <strong>de</strong> Medicina. Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong> Chile.<br />
Email: jbarros@med.puc.cl<br />
RESUMEN<br />
Este trabajo se ocupa d<strong>el</strong> diagnóstico d<strong>el</strong> déficit at<strong>en</strong>cional,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> historia <strong>de</strong> este síndrome, <strong>la</strong> neuropsicología y su<br />
comorbilidad más frecu<strong>en</strong>te. Asimismo se int<strong>en</strong>ta situar este<br />
cuadro clínico <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>cultural</strong> <strong>en</strong> que éste se manifiesta.<br />
Se hace especial énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> disfunción at<strong>en</strong>cional como <strong>el</strong><br />
aspecto que más dificulta<strong>de</strong>s produce <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida cotidiana<br />
<strong>de</strong> los sujetos con este cuadro. Por otra parte, se discute <strong>la</strong><br />
utilidad que ti<strong>en</strong>e <strong>la</strong> visión dim<strong>en</strong>sional, sobre <strong>la</strong> tradicional<br />
visión categorial <strong>de</strong> este trastorno.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Síndrome Déficit At<strong>en</strong>cional e Hiperactividad/<br />
diagnóstico, hiperactividad, neuropsicología.<br />
SUMMARY<br />
This paper <strong>de</strong>als with the diagnosis of ADHD, the history<br />
of this syndrome, the neuropsychological findings and its<br />
most frequ<strong>en</strong>t comorbidity. It also attempts to p<strong>la</strong>ce this<br />
condition in the <strong>cultural</strong> context in which it appears. Special<br />
emphasis is p<strong>la</strong>ced on the att<strong>en</strong>tional dysfunction as the<br />
most critical aspect affecting the daily lives of those who<br />
suffer from this condition. Furthermore, we discuss the<br />
usefulness of the dim<strong>en</strong>sional approach to the diagnosis of<br />
this disor<strong>de</strong>r, over the traditional categorical view.<br />
Key words: Att<strong>en</strong>tion-Deficit/Hyperactivity Disor<strong>de</strong>r/<br />
diagnosis; Hyperactivity ; neuropsychological.<br />
Artículo recibido: 23-07-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 25-08-2012<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En <strong>el</strong> libro “El Niño Hiperactivo” publicado a comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> los años<br />
set<strong>en</strong>ta, Paul W<strong>en</strong><strong>de</strong>r distingue un grupo <strong>de</strong> cuadros clínicos caracterizados<br />
por impulsividad, distracción e hiperactividad que se pres<strong>en</strong>tan<br />
durante <strong>la</strong> infancia, <strong>de</strong> otros cuadros clínicos que si bi<strong>en</strong> compartían<br />
algunos <strong>de</strong> estos síntomas, pres<strong>en</strong>taban un curso <strong>en</strong>teram<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>te.<br />
En <strong>la</strong> década d<strong>el</strong> set<strong>en</strong>ta W<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong>sarrolló un mod<strong>el</strong>o <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> seis categorías <strong>de</strong> síntomas: motora, at<strong>en</strong>cional-cognitivo,<br />
apr<strong>en</strong>dizaje, impulsos, emocional y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones interpersonales;<br />
que posteriorm<strong>en</strong>te se l<strong>la</strong>maría impulsos, emocional y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones<br />
interpersonales; que posteriorm<strong>en</strong>te se l<strong>la</strong>maría Trastorno por Déficit<br />
At<strong>en</strong>cional e Hiperactividad (TDAH) (1). Hasta <strong>en</strong>tonces se estimaba que<br />
éstos formaban parte <strong>de</strong> una vaga <strong>en</strong>tidad clínica, que incluía -ahora lo<br />
sabemos- un conjunto <strong>de</strong> condiciones muy heterogéneo: los trastornos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta, <strong>la</strong> impulsividad y los trastornos d<strong>el</strong> apr<strong>en</strong>dizaje a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas antisociales.<br />
Sin embargo este interesante punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong>mora <strong>en</strong> incorporarse al<br />
trabajo clínico. La 15° edición d<strong>el</strong> texto <strong>de</strong> psiquiatría <strong>de</strong> Manfred Bleuler<br />
(1983) <strong>de</strong>scribe <strong>la</strong> “disfunción cerebral mínima” como un conjunto<br />
<strong>de</strong> dificulta<strong>de</strong>s que abarcan <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> hiperactividad hasta <strong>el</strong> retardo<br />
m<strong>en</strong>tal (2). Por otra parte, <strong>el</strong> texto <strong>de</strong> psiquiatría biológica <strong>de</strong> Winokur<br />
y C<strong>la</strong>yton (1986), no consi<strong>de</strong>ra <strong>la</strong> hiperactividad como una conducta<br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te, sino asociada a otras <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s clínicas (3). En este libro,<br />
<strong>el</strong> autor d<strong>el</strong> capítulo sobre hiperactividad seña<strong>la</strong> “mi experi<strong>en</strong>cia con<br />
<strong>el</strong> uso <strong>de</strong> los estimu<strong>la</strong>ntes <strong>en</strong> estos niños es poco al<strong>en</strong>tadora, y creo<br />
que <strong>el</strong> propanolol es una droga pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te más interesante para <strong>el</strong>
tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> niño hiperkinético”. Hacia fines <strong>de</strong> esa misma década,<br />
<strong>el</strong> panorama era ya <strong>en</strong>teram<strong>en</strong>te difer<strong>en</strong>te.<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>la</strong>s manifestaciones clínicas <strong>de</strong> <strong>la</strong> “Hiperkinesia” no habían<br />
pasado inadvertidas para los clínicos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hacía más <strong>de</strong> ci<strong>en</strong> años,<br />
<strong>la</strong> nueva conceptualización <strong>de</strong> este cuadro hacia fines <strong>de</strong> los och<strong>en</strong>ta<br />
y comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta, ord<strong>en</strong>ó estos trastornos <strong>de</strong> otro modo.<br />
El reconocimi<strong>en</strong>to, a mediados <strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> los nov<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
cuarta edición d<strong>el</strong> DSM, <strong>de</strong> una variante d<strong>el</strong> trastorno at<strong>en</strong>cional sin<br />
hiperactividad, fue un paso importante para <strong>la</strong> conceptualización <strong>de</strong> un<br />
cuadro clínico <strong>la</strong>rgam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scuidado. Si hasta ese mom<strong>en</strong>to este trastorno<br />
interesaba por <strong>la</strong> hiperactividad y <strong>la</strong> impulsividad, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>en</strong>tonces<br />
<strong>la</strong> investigación y <strong>el</strong> trabajo clínico <strong>de</strong>dicarán todo su esfuerzo al <strong>estudio</strong><br />
d<strong>el</strong> problema at<strong>en</strong>cional.<br />
Sin lugar a dudas, <strong>el</strong> déficit at<strong>en</strong>cional con o sin hiperactividad es <strong>el</strong><br />
trastorno psiquiátrico infantil más estudiado y también <strong>el</strong> que ha g<strong>en</strong>erado<br />
más controversia (4). El propósito <strong>de</strong> este artículo es pres<strong>en</strong>tar <strong>el</strong><br />
problema <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> perspectiva que nos <strong>en</strong>trega <strong>la</strong> psiquiatría.<br />
EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR DÉfICIT ATENCIONAL E<br />
hIPERACTIVIDAD (TDAh)<br />
El TDAH se hace evid<strong>en</strong>te <strong>en</strong> tres aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta y <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to<br />
cognitivo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes: <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> actividad, <strong>el</strong> control <strong>de</strong> los<br />
impulsos y <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración efici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> una tarea. Cuando estas alteraciones se manti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo, logrando<br />
afectar seriam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to social o cognitivo <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes, nos <strong>en</strong>contramos muy probablem<strong>en</strong>te fr<strong>en</strong>te a un trastorno<br />
at<strong>en</strong>cional. El diagnóstico <strong>de</strong> TDAH su<strong>el</strong>e incluir un conjunto heterogéneo<br />
<strong>de</strong> síntomas <strong>de</strong> hiperactividad, impulsividad y distracción, pero también<br />
pue<strong>de</strong> haber predominio <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> estos síntomas sobre los<br />
<strong>de</strong>más. Es lo que ocurre cuando éste se pres<strong>en</strong>ta sin hiperactividad ni<br />
impulsividad, <strong>en</strong> <strong>el</strong> así l<strong>la</strong>mado “trastorno at<strong>en</strong>cional puro (TDA)”. Sin<br />
embargo, habitualm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> TDAH se pres<strong>en</strong>ta con una combinación <strong>de</strong><br />
estos síntomas, modificados a su vez por <strong>el</strong> temperam<strong>en</strong>to, <strong>la</strong> capacidad<br />
cognitiva y <strong>el</strong> estilo caracterológico d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Hoy <strong>en</strong> día se pi<strong>en</strong>sa<br />
que <strong>el</strong> TDAH es <strong>la</strong> expresión clínica <strong>de</strong> una alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> Función Ejecutiva,<br />
función <strong>en</strong> <strong>la</strong> que ti<strong>en</strong>e especial participación <strong>la</strong> corteza prefrontal.<br />
Estudios <strong>de</strong> cohorte muestran que, si bi<strong>en</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> los tres grupos<br />
<strong>de</strong> síntomas -hiperactividad, impulsividad y distracción- se at<strong>en</strong>úa<br />
con <strong>la</strong> llegada <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, <strong>la</strong> distracción lo hace <strong>en</strong> m<strong>en</strong>or grado<br />
que <strong>la</strong> impulsividad y <strong>la</strong> hiperactividad. Por otra parte, <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración guardan una estrecha r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
tarea que se lleva a cabo. Es <strong>de</strong>cir, <strong>el</strong> problema <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración pue<strong>de</strong><br />
hacerse evid<strong>en</strong>te o pasar inadvertido, <strong>en</strong> función <strong>de</strong> <strong>la</strong> tarea que se está<br />
<strong>de</strong>sempeñando. Esa es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s razones que hace consultar a adolesc<strong>en</strong>tes<br />
o adultos que hasta <strong>en</strong>tonces no habían notado dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> trabajo académico. En estos casos, los paci<strong>en</strong>tes consultan cuando<br />
<strong>la</strong> exig<strong>en</strong>cia académica aum<strong>en</strong>ta consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te y los mecanismos<br />
adaptativos les resultan insufici<strong>en</strong>tes. Esto es lo que pon<strong>en</strong> <strong>de</strong> manifies-<br />
[LA ATENCIÓN: EL DESAfÍO CLÍNICO DEL TRASTORNO ATENCIONAL - DR. jORGE bARROS b.]<br />
to varios <strong>estudio</strong>s clínicos <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to, que asocian <strong>la</strong> distracción con<br />
un pronóstico <strong>de</strong>sfavorable <strong>en</strong> <strong>el</strong> p<strong>la</strong>no académico. Es <strong>de</strong>cir <strong>la</strong> dificultad<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración es lo que más afecta <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to global <strong>de</strong><br />
estos paci<strong>en</strong>tes.<br />
Nos <strong>de</strong>t<strong>en</strong>dremos con más <strong>de</strong>talle a ac<strong>la</strong>rar aqu<strong>el</strong>lo que, como <strong>de</strong>cíamos,<br />
resulta ser <strong>el</strong> problema más r<strong>el</strong>evante d<strong>el</strong> TDAH: <strong>la</strong> distracción. No<br />
existe una teoría, un mod<strong>el</strong>o único, que ac<strong>la</strong>re cabalm<strong>en</strong>te <strong>la</strong> neurofisiología<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> función at<strong>en</strong>cional normal. Por lo mismo, tampoco contamos<br />
con una teoría que explique <strong>la</strong> disfunción at<strong>en</strong>cional d<strong>el</strong> TDAH.<br />
Es necesario <strong>en</strong>tonces <strong>de</strong>scribir qué es aqu<strong>el</strong>lo que reconocemos como<br />
“problema at<strong>en</strong>cional” <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. La at<strong>en</strong>ción es una función<br />
que hace posible que <strong>el</strong> sujeto mant<strong>en</strong>ga su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> tarea<br />
que está <strong>de</strong>sempeñando. Es, muy probablem<strong>en</strong>te, una función cognitiva<br />
que cumple <strong>el</strong> rol <strong>de</strong> organizar <strong>la</strong> <strong>la</strong>bor <strong>de</strong> otras funciones más específicas,<br />
permiti<strong>en</strong>do con <strong>el</strong>lo que <strong>el</strong> sujeto ord<strong>en</strong>e todos sus recursos<br />
cognitivos <strong>en</strong> <strong>la</strong> tarea que está ejecutando. Para que esto sea posible,<br />
<strong>el</strong> sujeto <strong>de</strong>be ignorar los estímulos irr<strong>el</strong>evantes para esa tarea, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do<br />
su m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos que sí forman parte <strong>de</strong><br />
ésta. La at<strong>en</strong>ción es también una función que da ord<strong>en</strong> a los estímulos<br />
que se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> forma separada, pues da unidad a <strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
ev<strong>en</strong>tos que se van pres<strong>en</strong>tando <strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo durante <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño<br />
<strong>de</strong> una actividad. Es <strong>de</strong>cir, permite discriminar y s<strong>el</strong>eccionar <strong>en</strong> forma<br />
dinámica aqu<strong>el</strong>lo que es -y no es- parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> tarea y por otra parte,<br />
logra organizar los ev<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> una secu<strong>en</strong>cia lógica. Pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cirse que<br />
es una función int<strong>en</strong>cional, pues ti<strong>en</strong>e como propósito cumplir con <strong>el</strong><br />
fin que <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> <strong>la</strong> tarea <strong>de</strong>fine <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su inicio. Algunos investigadores<br />
consi<strong>de</strong>ran que esto ocurre gracias a una jerarquización <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
arriba hacia abajo (top-down) d<strong>el</strong> proceso. Para <strong>el</strong>los, <strong>el</strong> procesami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> información se ord<strong>en</strong>aría <strong>en</strong> una jerarquía dictada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los c<strong>en</strong>tros<br />
superiores hacia <strong>la</strong>s inferiores. Los partidarios <strong>de</strong> un ord<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<br />
contrario, <strong>de</strong> abajo hacia arriba (bottom-up), pi<strong>en</strong>san que esto ocurre<br />
exactam<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> inversa es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> percepción hacia aqu<strong>el</strong>los<br />
c<strong>en</strong>tros que ord<strong>en</strong>an lo percibido. Hay evid<strong>en</strong>cia empírica que apoya<br />
ambos puntos <strong>de</strong> vista y lo más probable es que estos dos procesos<br />
coexistan <strong>en</strong> forma dinámica.<br />
Hay muchos factores que incid<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción: voluntad,<br />
disposición, ambi<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> cual <strong>el</strong> sujeto trabaja, conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad,<br />
naturaleza particu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> tarea, etc. La conc<strong>en</strong>tración requiere<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> disposición <strong>de</strong> un vasto grupo <strong>de</strong> recursos, emocionales, cognitivos<br />
y ambi<strong>en</strong>tales, con <strong>el</strong> propósito <strong>de</strong> realizar a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te una tarea.<br />
Hay dos activida<strong>de</strong>s que pued<strong>en</strong> ayudarnos a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r mejor <strong>la</strong> naturaleza<br />
<strong>de</strong> esta función: <strong>la</strong> lectura <strong>de</strong> obras <strong>de</strong> ficción y los juegos <strong>de</strong><br />
vi<strong>de</strong>o. Al leer nov<strong>el</strong>as, estamos obligados a jerarquizar, a ord<strong>en</strong>ar <strong>en</strong> un<br />
todo coher<strong>en</strong>te, los ev<strong>en</strong>tos que se pres<strong>en</strong>tan a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> un texto. Las<br />
nov<strong>el</strong>as, los textos <strong>de</strong> ficción, su<strong>el</strong><strong>en</strong> t<strong>en</strong>er estructuras muy difer<strong>en</strong>tes,<br />
pues obe<strong>de</strong>c<strong>en</strong> al ord<strong>en</strong> personal, muchas veces idiosincrático, que ha<br />
querido su autor. El lector sin embargo <strong>de</strong>berá dar s<strong>en</strong>tido al texto, si<strong>en</strong>do<br />
capaz <strong>de</strong> acomodarse a ese ord<strong>en</strong> propio que ti<strong>en</strong>e cada escritor. Sin<br />
necesidad <strong>de</strong> recurrir a nov<strong>el</strong>as mo<strong>de</strong>rnas, <strong>la</strong> lectura <strong>de</strong> un clásico como<br />
“El Quijote” pue<strong>de</strong> servirnos <strong>de</strong> ejemplo. En “El Quijote” su personaje<br />
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 552-558]<br />
principal <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> salir <strong>de</strong> viaje <strong>en</strong>contrando una serie <strong>de</strong> av<strong>en</strong>turas <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
trayecto. Las experi<strong>en</strong>cias, los sucesos, surg<strong>en</strong> sin una lógica c<strong>la</strong>ra, pues<br />
<strong>el</strong> viaje tampoco ti<strong>en</strong>e un propósito c<strong>la</strong>ro, y es <strong>el</strong> lector, qui<strong>en</strong> <strong>de</strong>berá ir<br />
re-construy<strong>en</strong>do una historia: su compr<strong>en</strong>sión particu<strong>la</strong>r acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
circunstancias y <strong>el</strong> <strong>de</strong>stino <strong>de</strong> los personajes. A medida que proseguimos<br />
con <strong>el</strong> r<strong>el</strong>ato, vamos creando una historia que sugiere una continuidad<br />
y, c<strong>la</strong>ro, un <strong>de</strong>s<strong>en</strong><strong>la</strong>ce. Este <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r cómo termina, <strong>de</strong> qué<br />
modo se cierra esa historia que permanecerá abierta hasta <strong>el</strong> final, es<br />
lo que nos obliga a seguir con <strong>la</strong> lectura. Al leer, contrastamos los nuevos<br />
ev<strong>en</strong>tos con aqu<strong>el</strong>lo ya leído, y todo esto va creando <strong>en</strong> qui<strong>en</strong> lee<br />
un r<strong>el</strong>ato que ti<strong>en</strong>e unidad y consist<strong>en</strong>cia. El lector rearma los hechos,<br />
trabajando a partir <strong>de</strong> los datos que <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>el</strong> texto. Este es <strong>el</strong><br />
trabajo cognitivo que permite compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r sus personajes, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do<br />
por ejemplo cómo <strong>el</strong>los cambian, cómo evolucionan a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
historia. Aqu<strong>el</strong>lo que ya leímos, se une con lo que estamos ley<strong>en</strong>do,<br />
permiti<strong>en</strong>do que los hechos adquieran una unidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> conci<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong><br />
lector. La lectura nos logra interesar si somos capaces <strong>de</strong> reconstruir una<br />
unidad a partir <strong>de</strong> aqu<strong>el</strong>lo que se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> forma separada. Es <strong>de</strong>cir,<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> medida que logramos ignorar los estímulos que nos alejan <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
trama, mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do nuestro p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to d<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong> arco int<strong>en</strong>cional<br />
que <strong>el</strong> texto conti<strong>en</strong>e. Es <strong>en</strong> esta actividad don<strong>de</strong> más c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te se<br />
pued<strong>en</strong> manifestar los problemas <strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración, pues al lector con<br />
TDAH le resulta muy difícil conservar su p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción<br />
g<strong>en</strong>eral d<strong>el</strong> texto. La lectura, <strong>en</strong> <strong>la</strong>s personas con TDAH, su<strong>el</strong>e verse<br />
interferida por estímulos irr<strong>el</strong>evantes, transformando una experi<strong>en</strong>cia<br />
interesante y provechosa, <strong>en</strong> una tarea <strong>en</strong>rarecida por estímulos que<br />
están fuera <strong>de</strong> su ámbito. Es <strong>de</strong>cir, una actividad tediosa. Esta dificultad<br />
no forma parte <strong>de</strong> un problema <strong>de</strong> lectura, pues los paci<strong>en</strong>tes con TDAH,<br />
no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificulta<strong>de</strong>s para leer. Tal como seña<strong>la</strong>ba más arriba, <strong>el</strong> problema<br />
es<strong>en</strong>cial d<strong>el</strong> lector con TDAH, aparece justam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ese proceso <strong>de</strong><br />
recuerdo y asimi<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> información, extraordinariam<strong>en</strong>te dinámico,<br />
que es <strong>la</strong> lectura. Es <strong>en</strong> este proceso don<strong>de</strong> <strong>la</strong> l<strong>la</strong>mada “memoria <strong>de</strong><br />
trabajo” ti<strong>en</strong>e un rol protagónico.<br />
Durante los vi<strong>de</strong>ojuegos, <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración funciona <strong>de</strong> un modo muy difer<strong>en</strong>te.<br />
Primeram<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> estímulo visual ti<strong>en</strong>e más inmediatez, es <strong>de</strong>cir<br />
aqu<strong>el</strong>lo que se percibe no requiere <strong>de</strong> un procesami<strong>en</strong>to tan complejo<br />
-como <strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> lectura- para hacerse r<strong>el</strong>evante. Por otra parte, <strong>en</strong> los<br />
vi<strong>de</strong>ojuegos <strong>el</strong> propósito <strong>de</strong> <strong>la</strong> tarea se reconoce mi<strong>en</strong>tras ésta se está<br />
llevando a cabo, <strong>en</strong> “tiempo real”. No hay necesidad <strong>de</strong> reconstruir los<br />
hechos ya ocurridos, con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong> saber qué hay que hacer para continuar<br />
jugando. Las c<strong>la</strong>ves resultan obvias <strong>en</strong> todo mom<strong>en</strong>to, <strong>de</strong> hecho<br />
po<strong>de</strong>mos incorporarnos al juego aún si éste ya está <strong>en</strong> curso. Por otra<br />
parte, estos juegos su<strong>el</strong><strong>en</strong> situar al jugador <strong>en</strong> un estado emocional, una<br />
disposición afectiva, <strong>en</strong> <strong>la</strong> que <strong>el</strong> jugador ti<strong>en</strong>e <strong>la</strong> necesidad imperiosa<br />
<strong>de</strong> ganar <strong>el</strong> tanto que vi<strong>en</strong>e a continuación, haci<strong>en</strong>do abstracción <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia preced<strong>en</strong>te. Esto último hace que <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> sujeto<br />
sea redirigida constantem<strong>en</strong>te hacia <strong>el</strong> juego, pues <strong>la</strong> emoción <strong>de</strong> estar<br />
siempre al bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> per<strong>de</strong>r obliga al jugador a <strong>en</strong>focar, a mant<strong>en</strong>er<br />
toda su m<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> tarea. No sorpr<strong>en</strong><strong>de</strong> que estos juegos g<strong>en</strong>er<strong>en</strong> una<br />
necesidad imperiosa <strong>de</strong> continuar jugando -casi una adicción- pues <strong>el</strong><br />
afecto que induce <strong>el</strong> juego se moviliza con toda <strong>la</strong> estimu<strong>la</strong>ción visual<br />
para <strong>de</strong>saparecer cuando ésta ya no está. Esto último contrasta con lo<br />
que nos ocurre al leer una nov<strong>el</strong>a; allí nuestra curiosidad, nuestro interés<br />
por <strong>el</strong> <strong>de</strong>stino <strong>de</strong> los personajes, nos acompaña aún luego <strong>de</strong> que<br />
terminamos <strong>de</strong> leer un libro.<br />
La at<strong>en</strong>ción no solo es estimu<strong>la</strong>da por <strong>la</strong>s emociones, sino también por<br />
<strong>el</strong> medio <strong>cultural</strong> y por <strong>la</strong> capacidad int<strong>el</strong>ectual, así como por <strong>el</strong> carácter<br />
d<strong>el</strong> sujeto. Siempre habrá hechos que podrán disminuir o exagerar <strong>el</strong><br />
impacto real d<strong>el</strong> déficit at<strong>en</strong>cional. Son los así l<strong>la</strong>mados factores protectores<br />
o agravantes. Algui<strong>en</strong> con TDAH que ti<strong>en</strong>e tal<strong>en</strong>to por <strong>la</strong>s matemáticas<br />
t<strong>en</strong>drá m<strong>en</strong>os dificultad <strong>en</strong> resolver problemas que algui<strong>en</strong> con<br />
<strong>el</strong> mismo cuadro que carezca <strong>de</strong> tal<strong>en</strong>to por los números. Asimismo, <strong>el</strong><br />
TDAH <strong>de</strong> personas con alto coefici<strong>en</strong>te int<strong>el</strong>ectual modifica <strong>la</strong> expresión<br />
<strong>de</strong> este trastorno <strong>de</strong> forma muy diversa. Por otra parte, <strong>la</strong> motivación<br />
por mejorar <strong>el</strong> propio <strong>de</strong>sempeño, tan típico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas <strong>de</strong> carácter<br />
perseverante y ambicioso, hace que <strong>el</strong> impacto que podría t<strong>en</strong>er un<br />
TDAH <strong>en</strong> su trabajo académico sea consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or que aquél<br />
que t<strong>en</strong>drían si carecieran <strong>de</strong> estos rasgos. Pese a <strong>el</strong>lo, <strong>en</strong> todos qui<strong>en</strong>es<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un TDAH, <strong>el</strong> problema se hace manifiesto, pero se comp<strong>en</strong>sa o se<br />
agrava, por <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos rasgos adaptativos.<br />
Por otra parte, cada mod<strong>el</strong>o educacional, privilegia un modo <strong>de</strong> apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
particu<strong>la</strong>r. El mod<strong>el</strong>o actual pone énfasis <strong>en</strong> <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un<br />
número importante <strong>de</strong> hechos muy diversos. Se prefiere un conocimi<strong>en</strong>to<br />
vasto, por uno quizás más limitado, pero más profundo. Hoy <strong>en</strong> día,<br />
por ejemplo, los estudiantes <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza básica y media conoc<strong>en</strong><br />
gran parte <strong>de</strong> los gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong>scubrimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>la</strong> biología mo<strong>de</strong>rna. Sin<br />
embargo, pocas veces se les dan a conocer los <strong>de</strong>talles lógicos y empíricos,<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación que hizo posible <strong>el</strong> trem<strong>en</strong>do avance que<br />
ahora <strong>de</strong>berán conocer y recordar. La <strong>en</strong>señanza <strong>de</strong> <strong>la</strong>s matemáticas,<br />
por ejemplo, como con tanta c<strong>la</strong>ridad lo ha mostrado Liping Ma (5),<br />
su<strong>el</strong>e c<strong>en</strong>trarse <strong>en</strong> <strong>el</strong> apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tos para resolver <strong>la</strong>s<br />
operaciones, <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> <strong>en</strong>señar <strong>la</strong> lógica que explica estas operaciones.<br />
Qui<strong>en</strong>es sufr<strong>en</strong> un TDAH, (y qui<strong>en</strong>es no lo sufr<strong>en</strong> también) olvidan<br />
más fácilm<strong>en</strong>te un procedimi<strong>en</strong>to, que <strong>la</strong> lógica que lo explica. Por otra<br />
parte, <strong>la</strong> <strong>en</strong>señanza esco<strong>la</strong>r está muy c<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> <strong>la</strong> lectura individual,<br />
haci<strong>en</strong>do manifiesta <strong>la</strong> vulnerabilidad <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificultad por<br />
conc<strong>en</strong>trarse efici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te durante <strong>la</strong> lectura. Todo <strong>el</strong>lo hace que los<br />
sujetos con TDAH con mucha frecu<strong>en</strong>cia se si<strong>en</strong>tan incompet<strong>en</strong>tes para<br />
apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r, y como su vida académica su<strong>el</strong>e estar caracterizada por una<br />
acumu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> fracasos, <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> confiar <strong>en</strong> <strong>la</strong> capacidad que <strong>el</strong>los sí<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> para lograr apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r. No cabe duda, <strong>en</strong>tonces, que <strong>el</strong> problema<br />
que trae consigo <strong>la</strong> distracción ti<strong>en</strong>e que ver también con <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o<br />
educacional que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> estudiante. <strong>la</strong> distracción ti<strong>en</strong>e que ver también<br />
con <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o educacional que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> estudiante. No hay que<br />
<strong>de</strong>sconocer <strong>el</strong> rol d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o educacional, ya que es probable, que parte<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong> los sujetos con TDAH, se hace más<br />
evid<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los mod<strong>el</strong>os educativos que c<strong>en</strong>tran sus estrategias<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> lectura individual. La necesidad <strong>de</strong> usar <strong>el</strong> mismo método para<br />
todos los estudiantes pone a qui<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan dificulta<strong>de</strong>s particu<strong>la</strong>res<br />
<strong>en</strong> este ámbito, <strong>en</strong> c<strong>la</strong>ra <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>taja. La educación mo<strong>de</strong>rna <strong>de</strong>biera recoger<br />
<strong>la</strong> abundante experi<strong>en</strong>cia actual para <strong>el</strong> apr<strong>en</strong>dizaje d<strong>el</strong> <strong>de</strong>porte,
<strong>en</strong> sujetos discapacitados. Recor<strong>de</strong>mos que hoy <strong>en</strong> día contamos con<br />
“juegos <strong>de</strong>portivos para sujetos discapacitados”. Sin lugar a dudas, <strong>la</strong><br />
tecnología mo<strong>de</strong>rna podría ser <strong>de</strong> mucha ayuda <strong>en</strong> <strong>el</strong> diseño <strong>de</strong> estrategias<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza más efici<strong>en</strong>tes para qui<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan dificulta<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> conc<strong>en</strong>tración.<br />
NEUROPSICOLOGÍA DEL TDAh<br />
El <strong>estudio</strong> d<strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to neuropsicológico <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
TDAH ha t<strong>en</strong>ido tradicionalm<strong>en</strong>te dos propósitos. Primeram<strong>en</strong>te, los<br />
tests neuropsicológicos han sido usados para investigar los procesos<br />
at<strong>en</strong>cionales <strong>en</strong> sujetos normales y paci<strong>en</strong>tes con TDAH. Pero también<br />
se han utilizado con fines puram<strong>en</strong>te clínicos, es <strong>de</strong>cir como herrami<strong>en</strong>ta<br />
diagnóstica. Ninguno <strong>de</strong> estos dos fines ha logrado ser <strong>en</strong>teram<strong>en</strong>te<br />
satisfactorio. Por lo mismo, es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te consi<strong>de</strong>rar con mayor <strong>de</strong>talle<br />
<strong>la</strong> utilidad y <strong>la</strong>s limitaciones que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong>s pruebas neuropsicológicas<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> sujeto con TDAH.<br />
La disfunción cognitiva <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TDAH es heterogénea.<br />
Es <strong>de</strong>cir, no sigue un patrón típico para todos los paci<strong>en</strong>tes, pudi<strong>en</strong>do<br />
muchas veces coexistir un TDAH, con tests cognitivos d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> límites<br />
normales. Sin embargo, <strong>la</strong> gran mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con TDAH ti<strong>en</strong>e<br />
alteraciones <strong>en</strong> algunas funciones características. Hay evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s tareas básicas que se manifiestan <strong>en</strong> <strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
o <strong>en</strong> <strong>la</strong> conducta como: “flexibilidad cognitiva”, “solución <strong>de</strong><br />
problemas” y “memoria <strong>de</strong> trabajo”. La memoria <strong>de</strong> trabajo, ha sido<br />
asociada a <strong>la</strong> mant<strong>en</strong>ción y utilización <strong>de</strong> <strong>la</strong> información, que a <strong>la</strong> vez es<br />
contro<strong>la</strong>da por <strong>la</strong> así l<strong>la</strong>mada Función Ejecutiva (FE)<br />
La función más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te alterada es <strong>la</strong> Función Ejecutiva (FE). Algunas<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s tareas usualm<strong>en</strong>te utilizadas para explorar esta función cognitiva<br />
son: <strong>el</strong> test <strong>de</strong> Wisconsin, <strong>el</strong> test <strong>de</strong> Stroop, <strong>el</strong> Trail Making Test y <strong>el</strong><br />
CPT a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> algunos subtests <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to int<strong>el</strong>ectual.<br />
Si bi<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> comorbilidad asociada, su<strong>el</strong><strong>en</strong><br />
r<strong>en</strong>dir peor <strong>en</strong> <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> FE, un número importante <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
cumple con criterios <strong>de</strong> TDAH pres<strong>en</strong>ta pruebas d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los rangos normales<br />
(6). Se pi<strong>en</strong>sa que <strong>la</strong> FE es <strong>la</strong> función fundam<strong>en</strong>tal que organiza <strong>el</strong><br />
p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>la</strong>s tareas <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nificación, asociación, razonami<strong>en</strong>to, toma<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, memoria <strong>de</strong> trabajo, mant<strong>en</strong>ción y cambio <strong>de</strong> <strong>contexto</strong>.<br />
Estas activida<strong>de</strong>s complejas, estarían principalm<strong>en</strong>te procesadas <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
lóbulo prefrontal. Sin embargo <strong>la</strong> disfunción prefrontal evaluada por <strong>la</strong>s<br />
pruebas <strong>de</strong> FE <strong>en</strong> los sujetos con TDAH no siempre está pres<strong>en</strong>te. Esto<br />
indica que <strong>la</strong> disfunción FE no es sufici<strong>en</strong>te ni necesaria para explicar<br />
todas <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los sujetos con TDAH (7). La disfunción cognitiva<br />
tampoco se asocia categóricam<strong>en</strong>te a un perfil particu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> síntomas, o<br />
al género d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Es <strong>de</strong>cir <strong>la</strong> disfunción neuropsicológica d<strong>el</strong> TDAH<br />
es heterogénea, y tampoco guarda una estrecha r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong> clínica<br />
d<strong>el</strong> TDAH (8). Como <strong>de</strong>cíamos anteriorm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> disfunción cognitiva no<br />
se limita a <strong>la</strong> FE, pues hay otros dominios como <strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria y <strong>el</strong><br />
control s<strong>el</strong>ectivo, que también su<strong>el</strong><strong>en</strong> estar alterados (9).<br />
La pregunta acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> utilidad particu<strong>la</strong>r que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los tests neu-<br />
[LA ATENCIÓN: EL DESAfÍO CLÍNICO DEL TRASTORNO ATENCIONAL - DR. jORGE bARROS b.]<br />
ropsicológicos, tal como seña<strong>la</strong>n algunos autores (8) es doble: ¿ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
estos marcadores d<strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to basal fisiopatológico algún valor<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico d<strong>el</strong> TDAH, y si no es así, <strong>en</strong> qué condiciones sí lo<br />
podrían t<strong>en</strong>er?<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> TDAH sigue si<strong>en</strong>do emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te clínico y, por<br />
lo mismo, no apoyarse únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong> los tests<br />
neuropsicológicos. Sin embargo, estos resultados son muy útiles como<br />
una herrami<strong>en</strong>ta más d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación clínica, si los datos que<br />
<strong>en</strong>tregan son consi<strong>de</strong>rados con <strong>el</strong> <strong>de</strong>bido cuidado. Los exám<strong>en</strong>es neuropsicológicos<br />
que evalúan r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to cognitivo, <strong>en</strong>tregan <strong>la</strong> precisión<br />
necesaria para complem<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> evaluación clínica. Es <strong>de</strong>cir, los tests<br />
<strong>de</strong>bieran ser usados como una herrami<strong>en</strong>ta clínica más, con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong><br />
mejorar <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> información disponible para <strong>el</strong> diagnóstico. Los<br />
tests permit<strong>en</strong> conocer <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> int<strong>el</strong>ectual, <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s particu<strong>la</strong>res<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito <strong>de</strong> <strong>la</strong> memoria, <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración y <strong>el</strong> l<strong>en</strong>guaje. También nos<br />
<strong>en</strong>señan <strong>la</strong>s capacida<strong>de</strong>s que los sujetos ti<strong>en</strong><strong>en</strong>, y que muchas veces<br />
podrían haber pasado inadvertidas por <strong>el</strong>los o por su <strong>en</strong>torno. El <strong>estudio</strong><br />
<strong>de</strong> coefici<strong>en</strong>te int<strong>el</strong>ectual (CI) por ejemplo, nos permitirá reconocer un<br />
CI superior <strong>en</strong> un adolesc<strong>en</strong>te que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> siempre ha sido consi<strong>de</strong>rado<br />
algui<strong>en</strong> “sin condiciones”, <strong>de</strong>bido a su historia crónica <strong>de</strong> malos resultados<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> colegio. Esta historia <strong>la</strong> hemos vivido <strong>en</strong> muchas ocasiones, y<br />
cuando <strong>el</strong>lo ocurre, <strong>el</strong> resultado <strong>de</strong> los tests resulta ser una pieza fundam<strong>en</strong>tal<br />
para com<strong>en</strong>zar a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>el</strong> problema. En muchos casos, los<br />
paci<strong>en</strong>tes mostrarán alteraciones <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s pruebas que se r<strong>el</strong>acionan<br />
con lo que clínicam<strong>en</strong>te se evalúa como conc<strong>en</strong>tración o at<strong>en</strong>ción. En<br />
otras oportunida<strong>de</strong>s, los resultados <strong>de</strong> los tests nos permitirán comparar<br />
<strong>el</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te con su <strong>de</strong>sempeño académico<br />
real. Este último aspecto es especialm<strong>en</strong>te r<strong>el</strong>evante, pues una<br />
brecha importante <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to pot<strong>en</strong>cial y <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño<br />
real podría explicarse por un TDAH.<br />
Sin embargo, <strong>la</strong> evaluación neuropsicológica podría ser útil también por<br />
otras razones. Como <strong>de</strong>cía más arriba, <strong>estudio</strong>s prospectivos sugier<strong>en</strong><br />
que <strong>el</strong> factor más r<strong>el</strong>evante <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño académico es <strong>el</strong> problema<br />
at<strong>en</strong>cional (11). La alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> FE indican que <strong>la</strong> disfunción<br />
neuropsicológica <strong>en</strong> este ámbito predice <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>eral<br />
(in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> CI) <strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> mujeres estudiado <strong>de</strong> manera<br />
prospectiva. Asimismo <strong>en</strong> adultos con TDAH, <strong>la</strong> disfunción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s FE,<br />
evaluada con <strong>en</strong>cuestas <strong>de</strong> funcionami<strong>en</strong>to cotidiano ha sido asociada<br />
a <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s ocupacionales (12). En este mismo <strong>estudio</strong> los resultados<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>cuestas <strong>de</strong> autorreporte que evaluaban FE se asociaron<br />
mejor con <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to real, que <strong>la</strong>s pruebas neuropsicológicas.<br />
Es probable que una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s limitaciones <strong>de</strong> los tests neuropsicológicos<br />
t<strong>en</strong>ga que ver con <strong>la</strong> compleja naturaleza d<strong>el</strong> problema at<strong>en</strong>cional, ya<br />
que es un proceso que cu<strong>en</strong>ta con abundantes mecanismos comp<strong>en</strong>satorios.<br />
Me explico, los tests su<strong>el</strong><strong>en</strong> realizarse con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong> evaluar ciertas<br />
tareas muy específicas, <strong>en</strong> un tiempo r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te breve. Es justo p<strong>en</strong>sar<br />
que, aún si <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> realización <strong>de</strong> tests pudiese ext<strong>en</strong><strong>de</strong>rse algunos<br />
días, estas son evaluaciones temporalm<strong>en</strong>te “transversales”. Las dificulta<strong>de</strong>s<br />
at<strong>en</strong>cionales d<strong>el</strong> TDAH, <strong>en</strong> cambio, se manifiestan “longitudinal-<br />
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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 552-558]<br />
m<strong>en</strong>te” <strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo. Algui<strong>en</strong> con TDAH, pue<strong>de</strong> r<strong>en</strong>dir mal <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to,<br />
y mostrar un r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to sobresali<strong>en</strong>te más tar<strong>de</strong>. No obstante,<br />
si estudiamos su <strong>de</strong>sempeño a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> los años, éste estará siempre<br />
caracterizado por un funcionami<strong>en</strong>to inferior al esperado para sus capacida<strong>de</strong>s<br />
reales. Es <strong>de</strong>cir, <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño “longitudinal” siempre pondrá <strong>de</strong><br />
manifiesto <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s at<strong>en</strong>cionales que <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño transversal,<br />
<strong>en</strong> algunas oportunida<strong>de</strong>s, no podrá reconocer. Es posible <strong>en</strong>tonces que<br />
estos tests, <strong>en</strong> muchas ocasiones no logr<strong>en</strong> pesquisar <strong>la</strong> pret<strong>en</strong>dida disfunción,<br />
pues <strong>la</strong>s alteraciones pued<strong>en</strong> estar comp<strong>en</strong>sadas por estrategias<br />
adaptativas. Algunos paci<strong>en</strong>tes, por ejemplo, logran at<strong>en</strong>uar <strong>el</strong> impacto<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s at<strong>en</strong>cionales, por medio <strong>de</strong> algunos métodos, apr<strong>en</strong>didos<br />
a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> los años. Un paci<strong>en</strong>te, estudiante universitario, me<br />
<strong>de</strong>cía que su r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico era mucho mayor <strong>en</strong> semestres con<br />
muchos ramos, pues si solo t<strong>en</strong>ía unos pocos ramos “nunca s<strong>en</strong>tía <strong>la</strong><br />
presión necesaria para estudiar, nunca me r<strong>en</strong>día <strong>en</strong>tonces”.<br />
No cabe duda <strong>de</strong> que aqu<strong>el</strong>lo que <strong>de</strong>scribe <strong>la</strong> clínica como distracción,<br />
problemas <strong>en</strong> <strong>la</strong> vigi<strong>la</strong>ncia o <strong>en</strong> <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración, es manifestación <strong>de</strong><br />
una función neuropsicológica más básica. Si hasta hoy no contamos con<br />
un test sufici<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te válido y s<strong>en</strong>sible para ser utilizado con fines<br />
diagnósticos, esto no limita <strong>la</strong> utilidad que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estos tests cuando<br />
se usan como una herrami<strong>en</strong>ta más, junto al resto <strong>de</strong> <strong>la</strong> información<br />
clínica disponible.<br />
La evaluación d<strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to neuropsicológico nos sitúa <strong>en</strong> una<br />
perspectiva más individual, pues permite conocer <strong>la</strong>s capacida<strong>de</strong>s pot<strong>en</strong>ciales<br />
<strong>de</strong> un sujeto. Esto es trem<strong>en</strong>dam<strong>en</strong>te importante, pues <strong>la</strong> evaluación<br />
<strong>de</strong> un sujeto con TDAH no <strong>de</strong>biera hacerse respecto <strong>de</strong> una<br />
“norma i<strong>de</strong>al” <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to, sino respecto <strong>de</strong> lo que podría esperarse<br />
para ese sujeto <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r. Es <strong>de</strong>cir <strong>la</strong> evaluación i<strong>de</strong>al d<strong>el</strong> TDAH, es <strong>la</strong><br />
d<strong>el</strong> sujeto respecto <strong>de</strong> su condiciones reales, y no <strong>de</strong> lo esperado para<br />
su edad o su grupo <strong>de</strong> pares. He visto muchos alumnos “d<strong>el</strong> montón”,<br />
que nunca consultaron porque sus notas y su comportami<strong>en</strong>to estaban<br />
d<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong> promedio esperado; pero que al ser <strong>de</strong>bidam<strong>en</strong>te evaluados<br />
mostraban una capacidad int<strong>el</strong>ectual, muy por sobre <strong>la</strong> media. Lo normal<br />
para <strong>el</strong>los, era c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te anormal. Ese es, <strong>en</strong> mi opinión, uno <strong>de</strong><br />
los mayores aportes <strong>de</strong> los tests neuropsicológicos al trabajo clínico:<br />
una herrami<strong>en</strong>ta diagnóstica que ayuda a <strong>de</strong>finir mejor los recursos <strong>de</strong><br />
cada paci<strong>en</strong>te.<br />
EL PRObLEMA DE LA COMORbILIDAD<br />
La coexist<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> TDAH con otros cuadros psiquiátricos o “comorbilidad”,<br />
ha sido vastam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scrita durante <strong>la</strong>s últimas décadas por varios<br />
<strong>estudio</strong>s que han mostrado que los paci<strong>en</strong>tes /niños o adultos- con<br />
TDAH ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una proporción <strong>de</strong> otros diagnósticos psiquiátricos mayor,<br />
que <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción normal. Esta asociación no se explica por hecho <strong>de</strong><br />
que ambos sean pob<strong>la</strong>ciones clínicas (13). El <strong>estudio</strong> MTA, por ejemplo,<br />
<strong>en</strong>contró un patrón <strong>de</strong> comorbilidad <strong>en</strong> sujetos con TDAH que permitía<br />
caracterizar subgrupos clínicos <strong>en</strong> función <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> “internalización”<br />
o “externalización” (14). Si bi<strong>en</strong> hay hal<strong>la</strong>zgos muy diversos,<br />
casi todos estos <strong>estudio</strong>s coincid<strong>en</strong> <strong>en</strong> seña<strong>la</strong>r mayor preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
trastornos <strong>de</strong> ansiedad, trastornos d<strong>el</strong> ánimo y trastornos <strong>de</strong> conducta<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TDAH (15).<br />
El diagnóstico <strong>de</strong> TDAH su<strong>el</strong>e coexistir también con otros cuadros clínicos<br />
como: trastorno oposicionista <strong>de</strong>safiante, trastorno <strong>de</strong> conducta,<br />
trastornos <strong>de</strong> ansiedad y trastornos d<strong>el</strong> ánimo (16). Todos estos hechos<br />
nos obligan a reconocer que <strong>en</strong> toda evaluación <strong>de</strong> un sujeto con TDAH,<br />
<strong>de</strong>biera siempre <strong>de</strong>scartarse otra comorbilidad (17). Por otra parte, <strong>el</strong><br />
impacto d<strong>el</strong> TDAH <strong>en</strong> <strong>la</strong> vida cotidiana podría estar r<strong>el</strong>acionado con <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otros cuadros clínicos -comórbidos- a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los problemas<br />
at<strong>en</strong>cionales (18).<br />
Los adultos con TDAH ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor riesgo <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> sustancias. Los<br />
cuadros bipo<strong>la</strong>res su<strong>el</strong><strong>en</strong> ser algo más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong>e<br />
un TDAH que <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción normal (19, 20). Un <strong>estudio</strong> reci<strong>en</strong>te, <strong>de</strong><br />
Mor<strong>en</strong>o et al, sugiere que durante <strong>la</strong>s últimas décadas ha habido un aum<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> los cuadros bipo<strong>la</strong>res <strong>en</strong> sujetos más jóv<strong>en</strong>es<br />
(21). En ese mismo <strong>estudio</strong> un tercio <strong>de</strong> los jóv<strong>en</strong>es que consultaron por<br />
un cuadro bipo<strong>la</strong>r, t<strong>en</strong>ía también un TDAH. La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> TDAH <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes bipo<strong>la</strong>res adultos resultó ser mucho m<strong>en</strong>or que <strong>la</strong> <strong>en</strong>contrada<br />
<strong>en</strong> sujetos más jóv<strong>en</strong>es.<br />
En nuestra muestra <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos con TDAH, evaluados por medio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista estructurada MINI-Plus, los trastornos comórbidos más<br />
frecu<strong>en</strong>tes fueron los trastornos <strong>de</strong> ansiedad: agorafobia, fobia social y<br />
trastorno <strong>de</strong> ansiedad g<strong>en</strong>eralizada. En esa misma muestra <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
que consultaban por un probable adhd, <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción evaluada por medio<br />
d<strong>el</strong> CPT fue peor <strong>en</strong> los sujetos con TDAH y otra comorbilidad (22).<br />
La comorbilidad tan frecu<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> TDAH con los trastornos <strong>de</strong> ansiedad,<br />
ha sugerido para algunos que <strong>la</strong> coexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos cuadros podría<br />
explicarse por algunos mod<strong>el</strong>os cognitivos o motivacionales comunes<br />
(23). No hay sin embargo, una teoría que permita explicar <strong>de</strong> manera<br />
satisfactoria estos hechos.<br />
Qui<strong>en</strong>es cumpl<strong>en</strong> con criterios diagnósticos <strong>de</strong> TDAH, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor probabilidad<br />
<strong>de</strong> sufrir <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong> ansiedad y trastornos d<strong>el</strong> ánimo<br />
(24, 25). En muchas ocasiones, los problemas clínicos que pres<strong>en</strong>tan<br />
pued<strong>en</strong> explicarse por una combinación <strong>de</strong> ambos cuadros. Por otra parte,<br />
al evaluar paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan otras condiciones, es necesario<br />
consi<strong>de</strong>rar que <strong>el</strong> TDAH pue<strong>de</strong> estar añadi<strong>en</strong>do dificulta<strong>de</strong>s al cuadro<br />
<strong>de</strong> base. Esto es así, pues <strong>el</strong> TDAH su<strong>el</strong>e asociarse a los trastornos d<strong>el</strong><br />
ánimo, <strong>el</strong> abuso <strong>de</strong> drogas y <strong>la</strong> historia <strong>de</strong> impulsividad. Uno <strong>de</strong> los<br />
aspectos que no <strong>de</strong>be ser <strong>de</strong>scuidado <strong>en</strong> los hombres con TDAH, es<br />
<strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio, que para algunos podría asociarse a este cuadro<br />
excepcionalm<strong>en</strong>te (26).<br />
El diagnóstico <strong>en</strong> psiquiatría ha sido realizado tradicionalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
dos perspectivas distintas: categorial y dim<strong>en</strong>sional. El mod<strong>el</strong>o categorial<br />
<strong>de</strong>fine como “casos clínicos” aqu<strong>el</strong>los cuadros que alcanzan un número<br />
<strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> síntomas y signos conv<strong>en</strong>cionalm<strong>en</strong>te acordado.<br />
Este mod<strong>el</strong>o ti<strong>en</strong>e como supuesto, <strong>el</strong> que cada diagnóstico guardaría
una correspond<strong>en</strong>cia con una alteración biológica particu<strong>la</strong>r (27). El<br />
mod<strong>el</strong>o categorial, excluye aqu<strong>el</strong>los casos que no cu<strong>en</strong>tan con todos<br />
los síntomas necesarios para cumplir con <strong>el</strong> criterio diagnóstico establecido.<br />
En este mod<strong>el</strong>o, qui<strong>en</strong>es no cumpl<strong>en</strong> con todos los criterios pero<br />
sí ti<strong>en</strong><strong>en</strong> síntomas -los así l<strong>la</strong>mados casos subclínicos- son excluidos.<br />
Esto ocurrió <strong>en</strong> <strong>el</strong> pasado con qui<strong>en</strong>es t<strong>en</strong>ían lo que hoy se <strong>de</strong>fine como<br />
TDA, es <strong>de</strong>cir un trastorno <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción sin hiperactividad. Pero <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o<br />
categorial conti<strong>en</strong>e también un punto <strong>de</strong> vista dim<strong>en</strong>sional, toda vez<br />
que reconoce niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> severidad d<strong>el</strong> cuadro, cuando ya cumple con<br />
los criterios necesarios. Un ejemplo <strong>de</strong> esto último son los criterios <strong>de</strong><br />
severidad <strong>de</strong> los trastornos d<strong>el</strong> ánimo.<br />
A difer<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o categorial, <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o dim<strong>en</strong>sional consi<strong>de</strong>ra<br />
<strong>la</strong> patología <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un continuo con <strong>la</strong> normalidad. Tal como lo seña<strong>la</strong><br />
Kessler, “mucho <strong>de</strong> aqu<strong>el</strong>lo que l<strong>la</strong>mamos <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, repres<strong>en</strong>tan<br />
extremos <strong>de</strong> dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> procesos biológicos” (28). Por esa razón,<br />
este mod<strong>el</strong>o, no ti<strong>en</strong>e dificultad <strong>en</strong> explicar los casos sublínicos, pues<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un comi<strong>en</strong>zo consi<strong>de</strong>ra <strong>el</strong> problema clínico <strong>en</strong> un abanico más<br />
amplio que aquél que le permite un acuerdo arbitrario <strong>de</strong> síntomas.<br />
Este mod<strong>el</strong>o incluye frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te un aspecto categorial, allí don<strong>de</strong><br />
hay que <strong>de</strong>cidir un tratami<strong>en</strong>to, pues es <strong>en</strong>tonces cuando se <strong>de</strong>fine una<br />
cierta categoría que justifica una interv<strong>en</strong>ción. Para algunos ese aspecto<br />
categorial d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o dim<strong>en</strong>sional, ti<strong>en</strong>e que ver con una <strong>de</strong>cisión<br />
pragmática: es <strong>el</strong> criterio necesario para tomar una <strong>de</strong>cisión terapéutica.<br />
No ti<strong>en</strong>e mucho s<strong>en</strong>tido optar por alguno <strong>de</strong> estos mod<strong>el</strong>os <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r,<br />
como p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>to diagnóstico g<strong>en</strong>eral para todos los cuadros<br />
psiquiátricos. Para Goldberg <strong>el</strong> uso d<strong>el</strong> método categorial -que él l<strong>la</strong>ma<br />
“P<strong>la</strong>tónico”- es “quizás lo mejor que t<strong>en</strong>emos, si al mismo tiempo nos<br />
aseguramos <strong>de</strong> no tomarlo con <strong>de</strong>masiada seriedad”. La necesidad <strong>de</strong><br />
escoger <strong>en</strong>tre ambos mod<strong>el</strong>os ha sido ilustrada hasta <strong>el</strong> cansancio con<br />
<strong>el</strong> ejemplo d<strong>el</strong> embarazo: una mujer está o no está embarazada. Este<br />
ejemplo pret<strong>en</strong><strong>de</strong> apoyar <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista categorial pues: uno está o<br />
no está, sufri<strong>en</strong>do una <strong>en</strong>fermedad o un trastorno. El mismo ejemplo<br />
insinúa, <strong>en</strong> cierta medida, que <strong>la</strong> naturaleza <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
es simi<strong>la</strong>r al embarazo. Pero es un ejemplo muy particu<strong>la</strong>r, que difícilm<strong>en</strong>te<br />
pue<strong>de</strong> servir <strong>de</strong> analogía para toda <strong>la</strong> diversidad <strong>de</strong> trastornos y<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. Es posible, sin embargo, que existan cuadros clínicos que<br />
se compr<strong>en</strong>dan mejor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista categorial, y otros que<br />
se expliqu<strong>en</strong> mejor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una visión <strong>en</strong>teram<strong>en</strong>te dim<strong>en</strong>sional. Hay, por<br />
ejemplo, bu<strong>en</strong>os argum<strong>en</strong>tos para estimar que los trastornos d<strong>el</strong> carácter<br />
y <strong>el</strong> TDAH se compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong> mejor <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva dim<strong>en</strong>sional<br />
que categorial. La visión dim<strong>en</strong>sional permitiría, disminuir <strong>el</strong> exceso <strong>de</strong><br />
heterog<strong>en</strong>eidad que su<strong>el</strong>e ser <strong>la</strong> reg<strong>la</strong> más que <strong>la</strong> excepción d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong><br />
los estos cuadros clínicos. Pero también ayudaría a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r mejor <strong>el</strong><br />
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[LA ATENCIÓN: EL DESAfÍO CLÍNICO DEL TRASTORNO ATENCIONAL - DR. jORGE bARROS b.]<br />
problema <strong>de</strong> <strong>la</strong> comorbilidad que pres<strong>en</strong>tan estos cuadros, así como <strong>la</strong><br />
falta <strong>de</strong> acuerdo respecto <strong>de</strong> los umbrales diagnósticos (29).<br />
Esto último ha sido abordado ext<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH. Un <strong>estudio</strong><br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te realizado con padres <strong>de</strong> niños con TDAH, usando <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista<br />
estructurada CBCL, valida <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración d<strong>el</strong> TDAH <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una<br />
perspectiva dim<strong>en</strong>sional (30). Pero <strong>el</strong> problema <strong>de</strong> <strong>la</strong> continuidad <strong>de</strong> los<br />
síntomas <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción normal, ha sido p<strong>la</strong>nteado también <strong>en</strong> varios<br />
<strong>estudio</strong>s que evalúan <strong>el</strong> impacto <strong>de</strong> los síntomas subclínicos, <strong>en</strong> sujetos<br />
que no cumpl<strong>en</strong> todos los criterios d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o categorial. Estos últimos<br />
<strong>estudio</strong>s han objetado <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> inicio y número <strong>de</strong><br />
síntomas críticos para <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> TDAH, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los adultos<br />
(31). Asimismo, <strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastorno antisocial <strong>de</strong><br />
personalidad, <strong>la</strong> evaluación dim<strong>en</strong>sional <strong>de</strong> los síntomas TDAH, tuvo más<br />
utilidad para compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>la</strong> conducta antisocial o <strong>el</strong> abuso <strong>de</strong> drogas, que<br />
<strong>el</strong> uso <strong>de</strong> estos mismos síntomas con <strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o categorial (32).<br />
Un hecho que resulta particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te interesante <strong>en</strong> <strong>la</strong> visión dim<strong>en</strong>sional,<br />
es que cada uno <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> los distintos cuadros clínicos<br />
podría ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>er una dim<strong>en</strong>sión in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te. En <strong>el</strong> caso<br />
d<strong>el</strong> TDAH, por ejemplo, <strong>la</strong> hiperactividad <strong>la</strong> impulsividad y <strong>la</strong> distracción<br />
se comportan <strong>de</strong> un modo muy distinto durante <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo (33).<br />
Pero no solo <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo modifica los síntomas, pues <strong>la</strong>s circunstancias<br />
particu<strong>la</strong>res que vive un paci<strong>en</strong>te con TDAH, lo pued<strong>en</strong> hacer más evid<strong>en</strong>te.<br />
Esto último es especialm<strong>en</strong>te cierto para <strong>la</strong> distracción -que por<br />
lo <strong>de</strong>más resulta ser <strong>el</strong> problema más r<strong>el</strong>evante <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH- cuya calidad<br />
se hace manifiesta <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> tareas específicas. Para los<br />
estudiantes <strong>el</strong> problema <strong>de</strong> <strong>la</strong> distracción t<strong>en</strong>drá estrecha r<strong>el</strong>ación con<br />
<strong>la</strong> modalidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. Por lo mismo, no po<strong>de</strong>mos<br />
excluir <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s que pres<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> TDAH, los <strong>de</strong>safíos educativos<br />
particu<strong>la</strong>res que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta cada paci<strong>en</strong>te.<br />
En conclusión, <strong>el</strong> TDAH es un síndrome heterogéneo que evoluciona<br />
favorablem<strong>en</strong>te a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> los años. Pese a <strong>el</strong>lo, un porc<strong>en</strong>taje importante<br />
<strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es sufr<strong>en</strong> este cuadro durante <strong>la</strong> infancia, persist<strong>en</strong><br />
con este cuadro durante <strong>la</strong> adultez. La distracción es aqu<strong>el</strong>lo que más<br />
dificulta<strong>de</strong>s acarrea para los paci<strong>en</strong>tes TDAH, a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida. Esta<br />
disfunción, es manifestación <strong>de</strong> alteraciones más básicas <strong>en</strong> los procesos<br />
cognitivos muy probablem<strong>en</strong>te vincu<strong>la</strong>dos con <strong>la</strong> corteza prefrontal.<br />
Frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te los tests neuropsicológicos ayudan a id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong>s alteraciones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> FE. El diagnóstico <strong>de</strong> esta disfunción <strong>de</strong>biera hacerse<br />
para cada individuo <strong>en</strong> <strong>la</strong>s circunstancias particu<strong>la</strong>res que <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta. El<br />
TDAH, su<strong>el</strong>e asociarse a otras condiciones, y por otra parte, es necesario<br />
<strong>de</strong>scartarlo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que consultan por otras razones.<br />
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Symptom type. Am J Psychiatry. (2000); 157:816-8<br />
El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 559-565]<br />
ba<strong>la</strong>nCe <strong>en</strong> <strong>la</strong> Cuerda floja: <strong>la</strong><br />
neurobiología d<strong>el</strong> trastorno por<br />
défiCit at<strong>en</strong>Cional e hiperaCtividad<br />
ba<strong>la</strong>ncing on a tigHtrope: neurobiology of att<strong>en</strong>tinal <strong>de</strong>ficit<br />
Hyperactivity disor<strong>de</strong>r<br />
DR. FRAnCiSCo ABoitiz PHD. (1), DR. toMáS oSSAnDón PHD. (1), DR. FRAnCiSCo zAMoRAno PHD.(C) (1), Y PABLo BiLLEKE<br />
M.D., PHD.(C) (1).<br />
1. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría, Escu<strong>el</strong>a <strong>de</strong> Medicina y C<strong>en</strong>tro interdisciplinario <strong>de</strong> neuroci<strong>en</strong>cia, Pontificia Universidad Católica <strong>de</strong><br />
Chile.<br />
Email: faboitiz@puc.cl<br />
RESUMEN<br />
En este artículo discutimos investigaciones reci<strong>en</strong>tes<br />
r<strong>el</strong>acionadas a los mecanismos neurobiológicos subyac<strong>en</strong>tes<br />
al Trastorno por Déficit At<strong>en</strong>cional e Hiperactividad, (TDAH)<br />
<strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> dinámica <strong>de</strong> señalización dopaminérgica<br />
y <strong>la</strong> l<strong>la</strong>mada red por <strong>de</strong>fecto, que consiste <strong>en</strong> patrones <strong>de</strong><br />
actividad que se g<strong>en</strong>eran durante <strong>el</strong> reposo. Ambos tipos <strong>de</strong><br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os han sido asociados al TDAH y aquí proponemos<br />
una r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre ambas dinámicas, y cómo ésta pue<strong>de</strong> estar<br />
afectada <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: TDAH, Dopamina, Red por <strong>de</strong>fecto, pot<strong>en</strong>ciales<br />
evocados, resonancia magnética funcional.<br />
SUMMARY<br />
In this article we discuss rec<strong>en</strong>t findings on the neurobiological<br />
mechanisms un<strong>de</strong>rlying Att<strong>en</strong>tional Deficit Hyperactivity<br />
Disor<strong>de</strong>r (ADHD); specifically the dynamics of dopaminergic<br />
signaling and the <strong>de</strong>fault mo<strong>de</strong> network, consisting of<br />
activity patterns g<strong>en</strong>erated during the resting state. Both<br />
ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>a have be<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ated to ADHD, and we propose<br />
here a r<strong>el</strong>ationship betwe<strong>en</strong> both dynamics, and how this can<br />
be affected in ADHD.<br />
Key words: ADHD, Dopamine, Default mo<strong>de</strong> Network.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El trastorno por déficit at<strong>en</strong>cional e hiperactividad (TDAH) es <strong>el</strong> tras-<br />
Artículo recibido: 18-05-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 23-07-2012<br />
torno neuropsiquiátrico más común <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia. Conti<strong>en</strong>e tres <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos<br />
clínicos cardinales: hiperactividad, impulsividad e inat<strong>en</strong>ción.<br />
Esta condición es altam<strong>en</strong>te heredable, y se da con mayor frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> hombres, <strong>en</strong> una proporción 4:1 (especialm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> tipo hiperactivo/<br />
impulsivo). Sin embargo, hay discusión acerca <strong>de</strong> si <strong>el</strong> tipo puram<strong>en</strong>te<br />
inat<strong>en</strong>to es subestimado clínicam<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> cual podría ser más frecu<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> niñas que <strong>en</strong> niños (1, 2). El TDAH está si<strong>en</strong>do creci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
reconocido como un trastorno que afecta toda <strong>la</strong> vida; un alto porc<strong>en</strong>taje<br />
<strong>de</strong> los niños con TDAH manti<strong>en</strong>e esta condición <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad adulta,<br />
aunque se ha observado que los síntomas <strong>de</strong> hiperactividad ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a<br />
disminuir con <strong>la</strong> edad (3). Por <strong>el</strong> contrario, los síntomas <strong>de</strong> inat<strong>en</strong>ción<br />
ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a mant<strong>en</strong>erse a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida, lo cual también se ajusta<br />
al hecho que <strong>en</strong> adultos <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> mujeres con TDAH parece<br />
ser más alta que <strong>en</strong> niños.<br />
Una interpretación ampliam<strong>en</strong>te aceptada es que subyac<strong>en</strong>te al TDAH<br />
existe una alteración <strong>en</strong> los mecanismos <strong>de</strong> control cognitivo y conductual.<br />
En los últimos años se han g<strong>en</strong>erado gran<strong>de</strong>s avances <strong>en</strong> <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión<br />
<strong>de</strong> los procesos neurobiológicos involucrados <strong>en</strong> dichos mecanismos,<br />
parte <strong>de</strong> los cuales se ha proyectado <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> trastornos<br />
como <strong>el</strong> TDAH. En este breve artículo, se pondrán <strong>en</strong> <strong>contexto</strong> algunos<br />
<strong>de</strong> dichos avances, <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> teoría dopaminérgica<br />
d<strong>el</strong> TDAH, que indica que existe una disfunción <strong>de</strong> este neurotransmisor<br />
como base para su sintomatología. A<strong>de</strong>más, se discutirán algunos<br />
<strong>estudio</strong>s reci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> imaginología acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> dinámica cerebral durante<br />
<strong>el</strong> <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> tareas cognitivas, y sus alteraciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH<br />
y otras condiciones neuropsiquiátricas. Fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te, apuntará a<br />
<strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s neuronales que son <strong>en</strong> parte antagónicas y cuyas<br />
dinámicas y mutuos ba<strong>la</strong>nces permit<strong>en</strong> <strong>la</strong> g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> conductas<br />
a<strong>de</strong>cuadas <strong>en</strong> <strong>contexto</strong>s específicos; y cómo éstas dinámicas pued<strong>en</strong><br />
559
560<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 559-565]<br />
verse distorsionadas <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH. El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es actualizar<br />
parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> información <strong>en</strong> investigación <strong>en</strong> TDAH, <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
una perspectiva d<strong>el</strong> análisis <strong>de</strong> re<strong>de</strong>s neuronales <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os cognitivos y últimam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> conducta.<br />
LA hIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA DEL TDAh<br />
El TDAH es tratado primariam<strong>en</strong>te con estimu<strong>la</strong>ntes como anfetaminas<br />
o metilf<strong>en</strong>idato, que activan <strong>el</strong> sistema cateco<strong>la</strong>minérgico (dopamina,<br />
epinefrina y norepinefrina), b<strong>en</strong>eficiando a cerca <strong>de</strong> un 80% <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes. En segunda opción se usa <strong>la</strong> atomoxetina, una droga no<br />
estimu<strong>la</strong>nte que actúa primariam<strong>en</strong>te sobre <strong>el</strong> sistema noradr<strong>en</strong>érgico<br />
(4). El éxito <strong>de</strong> los estimu<strong>la</strong>ntes <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> TDAH ha llevado<br />
a proponer <strong>la</strong> hipótesis dopaminérgica d<strong>el</strong> TDAH, según <strong>la</strong> cual un<br />
déficit <strong>en</strong> <strong>la</strong> neurotransmisión dopaminérgica (y más <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, cateco<strong>la</strong>minérgica)<br />
<strong>en</strong> estos sujetos podría dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> gran parte <strong>de</strong><br />
su sintomatología (5). La disfunción <strong>de</strong> este neurotransmisor afecta<br />
<strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> circuitos fronto-estriatales y fronto-cereb<strong>el</strong>ares<br />
involucrados <strong>en</strong> <strong>la</strong> predicción <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos y <strong>en</strong> <strong>la</strong> función inhibitoria,<br />
y también involucra <strong>el</strong> circuito fronto-amigdalino que le asigna un<br />
cont<strong>en</strong>ido emocional a dichos ev<strong>en</strong>tos (6). En esta línea, se ha distinguido<br />
<strong>en</strong>tre los circuitos “fríos”, o puram<strong>en</strong>te cognitivos, y los circuitos<br />
“cali<strong>en</strong>tes” involucrados <strong>en</strong> <strong>el</strong> control emocional, como dos <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos<br />
cuya alteración contribuye a <strong>la</strong> diversidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sintomatología observada<br />
<strong>en</strong> TDAH (6). Es necesario notar que evid<strong>en</strong>cias reci<strong>en</strong>tes también<br />
apuntan a <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> otros sistemas <strong>de</strong> neurotransmisores<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cateco<strong>la</strong>minas, como <strong>la</strong> serotonina y <strong>la</strong> acetilcolina<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> sintomatología <strong>de</strong> esta condición (7).<br />
La hipótesis dopaminérgica ha sido parcialm<strong>en</strong>te apoyada por <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> asociaciones r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te débiles, pero consist<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong>tre<br />
<strong>el</strong> TDAH y polimorfismos <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es asociados al sistema dopaminérgico.<br />
Nuestros propios <strong>estudio</strong>s indican que <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción chil<strong>en</strong>a, <strong>la</strong><br />
coexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> dos al<strong>el</strong>os <strong>de</strong> riesgo para TDAH (uno correspondi<strong>en</strong>te<br />
al receptor dopaminérgico DRD4, y <strong>el</strong> otro al transportador <strong>de</strong> dopamina<br />
DAT1), confiere un riesgo significativam<strong>en</strong>te superior <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r<br />
<strong>el</strong> TDAH que <strong>la</strong> suma <strong>de</strong> ambos al<strong>el</strong>os por separado (2, 8).<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>la</strong> hipótesis dopaminérgica ha sido ampliam<strong>en</strong>te aceptada, aún<br />
no ti<strong>en</strong>e un apoyo experim<strong>en</strong>tal directo (9) y exist<strong>en</strong> opiniones fuertem<strong>en</strong>te<br />
disid<strong>en</strong>tes (10, 11). Algunos <strong>estudio</strong>s han reportado una mayor<br />
d<strong>en</strong>sidad d<strong>el</strong> transportador <strong>de</strong> dopamina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que aún no<br />
han sido tratados, <strong>la</strong> cual se normaliza <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicación con<br />
estimu<strong>la</strong>nte (12, 13). Dicho aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> d<strong>en</strong>sidad ha sido interpretado<br />
como un estado hipodopaminérgico basal, lo cual resulta <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
regu<strong>la</strong>ción positiva d<strong>el</strong> transportador. En esta línea, hay <strong>estudio</strong>s que<br />
sugier<strong>en</strong> una disminución <strong>de</strong> los receptores tipo D2 <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin<br />
tratami<strong>en</strong>to, lo cual se corr<strong>el</strong>acionaría con los síntomas <strong>de</strong> inat<strong>en</strong>ción<br />
(14, 15). Sin embargo, no es c<strong>la</strong>ro si esto refleja una disminución real<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad dopaminérgica, o resulta <strong>de</strong> una disminución <strong>de</strong> receptores<br />
<strong>de</strong>bida a <strong>la</strong> <strong>el</strong>evación d<strong>el</strong> tono dopaminérgico basal (7). Otros<br />
reportes no han <strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias, o incluso una disminución <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> d<strong>en</strong>sidad d<strong>el</strong> transportador (16, 17). Gran parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s discordancias<br />
<strong>en</strong> estos <strong>estudio</strong>s pue<strong>de</strong> r<strong>el</strong>acionarse al radioligando específico que<br />
se usa <strong>en</strong> cada caso, ya que muchas veces dichos fármacos muestran<br />
reacción cruzada con otros transportadores.<br />
bALANCE EN LA CUERDA fLOjA<br />
Nuestro grupo se ha <strong>de</strong>dicado a estudiar <strong>la</strong>s bases neurobiológicas d<strong>el</strong><br />
TDAH <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace cerca <strong>de</strong> 15 años, focalizándonos <strong>en</strong> los aspectos<br />
neurocognitivos y g<strong>en</strong>éticos <strong>de</strong> esta condición. Nuestra hipótesis básica<br />
es que más que un déficit dopaminérgico g<strong>en</strong>eralizado, <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH<br />
existe un <strong>de</strong>sba<strong>la</strong>nce <strong>en</strong>tre distintos modos <strong>de</strong> neurotransmisión cateco<strong>la</strong>minérgica<br />
(dopamina y norepinefrina), pero también posiblem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> otros neurotransmisores (7, 18, 19). Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s funciones primordiales<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s cateco<strong>la</strong>minas ti<strong>en</strong>e que ver con <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta<br />
ori<strong>en</strong>tada a metas, que consiste <strong>en</strong> <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>r<br />
a estímulos que predic<strong>en</strong> <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> un ev<strong>en</strong>to, y <strong>la</strong> subsecu<strong>en</strong>te<br />
ori<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a dicho ev<strong>en</strong>to. Exist<strong>en</strong> dos<br />
formas <strong>de</strong> neurotransmisión dopaminérgica (y noradr<strong>en</strong>érgica) (20).<br />
La primera es <strong>la</strong> Liberación fásica, que consiste <strong>en</strong> fuertes pero<br />
transi<strong>en</strong>tes andanadas <strong>de</strong> actividad dopaminérgica, ligadas a <strong>la</strong> aparición<br />
<strong>de</strong> estímulos r<strong>el</strong>evantes; ésta es mediada principalm<strong>en</strong>te por<br />
receptores excitatorios tipo D1 (<strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> dopamina). La l<strong>la</strong>mada<br />
Liberación Tónica consiste <strong>en</strong> <strong>la</strong> mant<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> niv<strong>el</strong>es basales <strong>de</strong><br />
dopamina liberada <strong>en</strong> <strong>el</strong> espacio extrac<strong>el</strong>u<strong>la</strong>r a lo <strong>la</strong>rgo d<strong>el</strong> tiempo,<br />
y es mediada por receptores tipo D2. La actividad fásica se asocia a<br />
<strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> estímulos “sali<strong>en</strong>tes”, o motivantes; <strong>en</strong> tanto que <strong>la</strong><br />
actividad tónica ti<strong>en</strong>e una función bastante más compleja, que ti<strong>en</strong>e<br />
que ver con una dinámica basal, <strong>en</strong> reposo; pero también su aum<strong>en</strong>to<br />
gradual se r<strong>el</strong>aciona con <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> anticipación a un ev<strong>en</strong>to, con<br />
<strong>la</strong> mant<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> alerta <strong>en</strong> <strong>el</strong> mediano p<strong>la</strong>zo, con <strong>la</strong> actualización<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> información según <strong>el</strong> <strong>contexto</strong>, y con f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os más g<strong>en</strong>erales<br />
<strong>de</strong> p<strong>la</strong>sticidad neuronal. En otras pa<strong>la</strong>bras, <strong>la</strong> liberación fásica pone<br />
<strong>en</strong> marcha <strong>el</strong> sistema conductual, pero <strong>la</strong> mant<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> éste <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
mediano y <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tos graduales <strong>en</strong> <strong>la</strong> liberación<br />
tónica. Ahora, aunque un leve aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> actividad tónica<br />
permite mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> repres<strong>en</strong>tación d<strong>el</strong> objetivo <strong>en</strong> m<strong>en</strong>te y adaptarse<br />
a cambios contextuales, niv<strong>el</strong>es inapropiados (muy altos o muy bajos)<br />
<strong>de</strong> actividad tónica <strong>en</strong> un <strong>contexto</strong> <strong>de</strong>terminado pued<strong>en</strong> producir<br />
distractibilidad, y si son <strong>de</strong>masiado altos, ansiedad que se traduce <strong>en</strong><br />
inquietud (18, 19). Según nosotros, <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH existiría un <strong>de</strong>sba<strong>la</strong>nce<br />
<strong>en</strong>tre estas dos formas <strong>de</strong> señalización, lo cual pue<strong>de</strong> g<strong>en</strong>erar estados<br />
<strong>de</strong> alta impulsividad (<strong>de</strong>bido a un énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> liberación fásica; 20),<br />
o estados <strong>de</strong> alta distractibilidad y “<strong>de</strong>sconexión” con <strong>el</strong> ambi<strong>en</strong>te, o<br />
incluso hiperactividad no dirigida causada por <strong>la</strong> ansiedad (<strong>de</strong>bido a<br />
alteraciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> liberación tónica) (para más <strong>de</strong>talles, ver 7, 18, 19).<br />
EL CEREbRO EN REPOSO<br />
En 2001, usando resonancia magnética funcional (RMf) <strong>en</strong> humanos,<br />
Marcus Raichle y sus co<strong>la</strong>boradores publicaron un seminal artículo <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
cual evid<strong>en</strong>ciaron una verda<strong>de</strong>ra red neuronal que involucraba regiones
[bALANCE EN LA CUERDA fLOjA: LA NEURObIOLOGÍA DEL TRASTORNO POR DÉfICIT ATENCIONAL E hIPERACTIVIDAD - DR. fRANCISCO AbOITIz PhD Y COLS.]<br />
mediales <strong>en</strong> los aspectos anteriores y posteriores d<strong>el</strong> hemisferio cerebral<br />
(<strong>la</strong> corteza cingu<strong>la</strong>da posterior o precúneo, y <strong>la</strong> corteza frontal po<strong>la</strong>r;<br />
ver Fig. 1). Lo más <strong>de</strong>stacable <strong>de</strong> esta red era que su máxima actividad<br />
se producía <strong>en</strong> estados <strong>de</strong> reposo, don<strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas están divagando<br />
m<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te con los ojos abiertos, sin t<strong>en</strong>er ninguna tarea que realizar;<br />
pero su actividad disminuye fuertem<strong>en</strong>te una vez que <strong>el</strong> sujeto se involucra<br />
<strong>en</strong> una tarea cognitiva <strong>de</strong>terminada, cualquiera que ésta sea (21).<br />
Figura 1. Esta figura muestra <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto <strong>en</strong> una vista medial d<strong>el</strong> cerebro<br />
humano, usando <strong>la</strong> metodología <strong>de</strong> <strong>la</strong> solución inversa <strong>en</strong> EEG. En rojo, <strong>el</strong> patrón<br />
<strong>de</strong> activación observado durante <strong>el</strong> reposo, don<strong>de</strong> se involucra <strong>el</strong> precúneo o cíngulo<br />
posterior (región posterior) y <strong>la</strong> región frontal medial (anterior). Estas regiones<br />
ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a <strong>de</strong>sactivarse cuando <strong>el</strong> sujeto se involucra <strong>en</strong> una tarea cognitiva,<br />
al contrario <strong>de</strong> lo que suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> regiones <strong>de</strong> <strong>la</strong> red <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche (no mostradas).<br />
L, izquierda (Left); R, <strong>de</strong>recha (Right).<br />
Estas áreas conforman <strong>la</strong> l<strong>la</strong>mada red por <strong>de</strong>fecto (DMN, o Default-<br />
Mo<strong>de</strong> Network), y participan <strong>en</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os como <strong>la</strong> introspección, <strong>la</strong><br />
actividad autorefer<strong>en</strong>te y <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> estados internos.<br />
Notoriam<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> región medial posterior o precúneo es particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te<br />
s<strong>en</strong>sible a <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> estímulos periféricos distractores. Por<br />
otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong>s regiones asociadas al <strong>de</strong>sempeño o “<strong>en</strong>ganche” cognitivo<br />
correspond<strong>en</strong> a regiones que participan <strong>en</strong> <strong>la</strong> preparación para <strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to:<br />
<strong>la</strong> corteza prefrontal dorso<strong>la</strong>teral, los campos ocu<strong>la</strong>res frontales,<br />
<strong>la</strong>s áreas motoras suplem<strong>en</strong>tarias y <strong>el</strong> lóbulo parietal inferior. Ambas re<strong>de</strong>s,<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche cognitivo y <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto muestran osci<strong>la</strong>ciones<br />
<strong>en</strong> su actividad con una periodicidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>c<strong>en</strong>as <strong>de</strong> segundos, que son<br />
altam<strong>en</strong>te sincrónicas d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> cada red, pero notablem<strong>en</strong>te ambas re<strong>de</strong>s<br />
son fuertem<strong>en</strong>te antisincrónicas <strong>en</strong> sujetos normales, inhibiéndose<br />
una cuando se activa <strong>la</strong> otra <strong>en</strong> forma periódica (22).<br />
En tareas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño contínuo, que consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> mant<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
respuestas constantes a lo <strong>la</strong>rgo d<strong>el</strong> tiempo fr<strong>en</strong>te a un estímulo <strong>de</strong>terminado,<br />
se ha visto que <strong>la</strong> variabilidad <strong>en</strong> los tiempos <strong>de</strong> respuesta a<br />
los estímulos se asocia a <strong>la</strong> variabilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong>s fluctuaciones <strong>de</strong> ambas<br />
re<strong>de</strong>s (dorsal y red por <strong>de</strong>fecto); es <strong>de</strong>cir, los mayores tiempos <strong>de</strong> reacción<br />
coincid<strong>en</strong> con los mom<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> máxima activación <strong>de</strong> <strong>la</strong> red por<br />
<strong>de</strong>fecto; y <strong>la</strong>s reacciones más rápidas correspond<strong>en</strong> a los mom<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> máxima activación <strong>de</strong> <strong>la</strong> red <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche cognitivo (22). Sigui<strong>en</strong>do<br />
esta evid<strong>en</strong>cia, Sonuga-Barke y Cast<strong>el</strong><strong>la</strong>nos (23) propusieron que <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> TDAH (y <strong>en</strong> otras condiciones neuropsiquiátricas), <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto<br />
mant<strong>en</strong>dría un estado activado e interferiría con <strong>la</strong> consolidación <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche cognitivo, produci<strong>en</strong>do un <strong>de</strong>sempeño cognitivo<br />
subóptimo. Esta propuesta se apoya <strong>en</strong> <strong>la</strong> gran variabilidad <strong>en</strong> los<br />
tiempos <strong>de</strong> reacción durante tareas <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeño continuo que se<br />
observa <strong>en</strong> <strong>la</strong>s respuestas <strong>de</strong> los sujetos con TDAH (24). Sin embargo,<br />
hay que notar que aunque algunos <strong>estudio</strong>s sugier<strong>en</strong> una disminución<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> antisincronía <strong>en</strong>tre ambas re<strong>de</strong>s <strong>en</strong> <strong>el</strong> TDAH (25), otros <strong>estudio</strong>s<br />
han reportado una disminución <strong>en</strong> <strong>la</strong> conectividad funcional d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes (por ejemplo, 26).<br />
También se ha <strong>de</strong>scrito una tercera red at<strong>en</strong>cional, que comparte características<br />
tanto <strong>de</strong> <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto y <strong>de</strong> <strong>la</strong> red <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche cognitivo<br />
(también l<strong>la</strong>mada red dorsal). Esta red, que podría mediar <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> reori<strong>en</strong>tación at<strong>en</strong>cional (ya sea <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zando <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un<br />
estímulo hacia otro, o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un período <strong>de</strong> introspección, comandado<br />
por <strong>la</strong> DMN, a otro <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción focalizada), ha sido <strong>de</strong>scrita como <strong>la</strong><br />
red v<strong>en</strong>tral (VAN, v<strong>en</strong>tral att<strong>en</strong>tion network, 27). Tal como ocurre con<br />
<strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto, <strong>la</strong> actividad metabólica <strong>de</strong> <strong>la</strong> red v<strong>en</strong>tral disminuye<br />
durante tareas con objetivos específicos (como leer o buscar un libro<br />
<strong>en</strong> nuestra biblioteca), pero que se activa transi<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te durante <strong>la</strong><br />
reori<strong>en</strong>tación at<strong>en</strong>cional (por ejemplo cuando se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>el</strong> libro, o<br />
cuando dirijimos rapidam<strong>en</strong>te nuestra at<strong>en</strong>ción al escuchar nuestro<br />
nombre). Esta red compr<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>la</strong> region supramarginal, <strong>el</strong> giro temporal<br />
superior y <strong>la</strong> circonvolución frontal media.<br />
Ambas re<strong>de</strong>s (dorsal y v<strong>en</strong>tral) participan <strong>en</strong> <strong>la</strong> reori<strong>en</strong>tación at<strong>en</strong>cional,<br />
pero <strong>de</strong>sconocemos <strong>la</strong> manera <strong>en</strong> <strong>la</strong> cual interactúan durante este<br />
proceso, principalm<strong>en</strong>te por <strong>la</strong> pobre resolución temporal <strong>de</strong> <strong>la</strong> resonancia<br />
magnética. Una hipótesis es que <strong>el</strong> sistema v<strong>en</strong>tral actúa como un<br />
corto-circuito que interrumpe <strong>la</strong> actividad interna (mediada por <strong>la</strong> red<br />
por <strong>de</strong>fecto), modu<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> red dorsal cuando aparece un ev<strong>en</strong>to r<strong>el</strong>evante<br />
o un estímulo inesperado (27). Sin embargo, no está c<strong>la</strong>ro dón<strong>de</strong><br />
comi<strong>en</strong>za <strong>la</strong> señal <strong>de</strong> reori<strong>en</strong>tación, ni dón<strong>de</strong> ocurre <strong>la</strong> interacción <strong>en</strong>tre<br />
estos dos sistemas. Tal cómo reori<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción hacia estímulos r<strong>el</strong>evantes<br />
es crucial para sobrevivir, reori<strong>en</strong>tar<strong>la</strong> hacia estímulos irr<strong>el</strong>evantes<br />
pue<strong>de</strong> interferir gravem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to. Por lo tanto, durante<br />
cualquier tarea <strong>en</strong> <strong>la</strong> cual necesitemos un “<strong>en</strong>ganche” cognitivo, como<br />
apr<strong>en</strong><strong>de</strong>r nueva información durante una c<strong>la</strong>se, se podría g<strong>en</strong>erar una<br />
v<strong>en</strong>taja al imponer un filtro at<strong>en</strong>cional, que restrinja <strong>la</strong> activación v<strong>en</strong>tral<br />
(y consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> reori<strong>en</strong>tación at<strong>en</strong>cional), protegi<strong>en</strong>do nuestra<br />
at<strong>en</strong>ción focalizada <strong>de</strong> los distractores (28). Por lo mismo, dada <strong>la</strong> alta<br />
resolución temporal <strong>de</strong> los registros <strong>el</strong>ectrofisiológicos, resulta crucial<br />
investigar <strong>la</strong> interacción <strong>de</strong> dichas re<strong>de</strong>s con esta tecnología, haci<strong>en</strong>do<br />
especial énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> dinámica temporal fina <strong>de</strong> los procesos m<strong>en</strong>cionados<br />
(para <strong>la</strong> cual los métodos <strong>de</strong> imaginología son insufici<strong>en</strong>tes), especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> trastornos como <strong>el</strong> TDAH.<br />
ESTUDIOS ELECTROENCEfALOGRáfICOS DE LA RED EN REPOSO<br />
La red por <strong>de</strong>fecto ha sido también evid<strong>en</strong>ciada usando <strong>el</strong>ectro<strong>en</strong>cefalografía<br />
(EEG), particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te a tarvés <strong>de</strong> corr<strong>el</strong>aciones <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> activación<br />
<strong>de</strong> esta red y <strong>la</strong> amplitud <strong>de</strong> osci<strong>la</strong>ciones <strong>de</strong> baja frecu<strong>en</strong>cia (29,<br />
30). Usando <strong>el</strong>ectrocorticograma se ha podido id<strong>en</strong>tificar una activación<br />
<strong>de</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia (76-200 Hz) <strong>en</strong> <strong>la</strong>s áreas específicam<strong>en</strong>te asociadas a<br />
<strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto durante <strong>el</strong> reposo (31). De <strong>la</strong> misma manera, usando<br />
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562<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 559-565]<br />
registros intracorticales, Ossandón y cols. (32) <strong>en</strong>contraron una supresión<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad gama (60-140 Hz) <strong>en</strong> <strong>la</strong>s regiones asociadas a <strong>la</strong> red<br />
por <strong>de</strong>fecto, cuando los sujetos se involucraban <strong>en</strong> una tarea <strong>de</strong> búsqueda<br />
visual. En TDAH existe evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad<br />
EEG a bajas frecu<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> región medial (33), así como <strong>de</strong> supresión<br />
incompleta <strong>de</strong> <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto durante <strong>el</strong> <strong>en</strong>ganche cognitivo (34).<br />
También existe evid<strong>en</strong>cia indirecta, prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s con pot<strong>en</strong>ciales<br />
evocados (PE), que apoya <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a acerca <strong>de</strong> una intromisión<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto durante <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> tareas cognitivas <strong>en</strong><br />
TDAH. El pot<strong>en</strong>cial P300 es una <strong>de</strong>flexión positiva <strong>de</strong> voltaje, localizado<br />
<strong>en</strong> regiones parietofrontales, que se g<strong>en</strong>era aproximadam<strong>en</strong>te<br />
300 ms. <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> un estímulo que requiere <strong>de</strong><br />
at<strong>en</strong>ción o que es r<strong>el</strong>evante para una conducta. Dicho pot<strong>en</strong>cial ha<br />
sido asociado a <strong>la</strong> activación <strong>de</strong> ext<strong>en</strong>sas re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> memoria <strong>de</strong> trabajo<br />
durante <strong>la</strong> ejecución <strong>de</strong> una tarea, y a otros procesos que rev<strong>el</strong>an <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>spliegue <strong>de</strong> diversas funciones cognitivas. Normalm<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> P300 se<br />
observa disminuído <strong>en</strong> <strong>en</strong>sayos que preced<strong>en</strong> a respuestas erróneas y<br />
<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los don<strong>de</strong> los sujetos reportan haber estado distraídos, tanto<br />
niños como adultos (35). En diversas condiciones neuropsiquiátricas,<br />
incluído <strong>el</strong> TDAH, se observa una disminución significativa <strong>en</strong> <strong>la</strong> amplitud<br />
d<strong>el</strong> P300 <strong>en</strong> comparación con sujetos normales, que se restablece<br />
parcialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> medicación (estimu<strong>la</strong>ntes, <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong><br />
TDAH), <strong>en</strong> concomitancia con un mejor <strong>de</strong>sempeño <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tareas (36).<br />
Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, diseñamos dos tareas usando PE para medir <strong>la</strong> respuesta<br />
a estímulos periféricos no at<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> niños con TDAH, una <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
domino espacial y otra <strong>en</strong> <strong>el</strong> dominio temporal. La primera <strong>de</strong> éstas<br />
involucraba reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> caras <strong>en</strong> <strong>el</strong> c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> una pantal<strong>la</strong> don<strong>de</strong><br />
se pres<strong>en</strong>taban dos caras <strong>de</strong> distintas personas (una <strong>de</strong> estas caras dse<br />
pres<strong>en</strong>taba con mucha mayor frecu<strong>en</strong>cia que <strong>la</strong> otra; <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación aproximada<br />
90-10%) (ver Fig. 2). El sujeto <strong>de</strong>bía respon<strong>de</strong>r apretando una<br />
tec<strong>la</strong> sólo fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> cara infrecu<strong>en</strong>te (estímulo diana),<br />
e ignorar <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> cara frecu<strong>en</strong>te. En estas condiciones, <strong>la</strong> cara<br />
infrecu<strong>en</strong>te (diana) normalm<strong>en</strong>te evoca un robusto pot<strong>en</strong>cial P300, <strong>en</strong><br />
tanto que <strong>el</strong> estímulo infrecu<strong>en</strong>te no lo hace. Haci<strong>en</strong>do una variación<br />
<strong>de</strong> esta tarea, mi<strong>en</strong>tras los sujetos realizaban <strong>la</strong> tarea al c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
pantal<strong>la</strong>, pres<strong>en</strong>tamos también los mismos estímulos <strong>en</strong> <strong>la</strong> periferia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pantal<strong>la</strong>, pero los sujetos eran explícitam<strong>en</strong>te instruídos para no<br />
prestarles at<strong>en</strong>ción (37). Tal como se esperaba, los sujetos normales no<br />
evid<strong>en</strong>ciaron P300 alguno fr<strong>en</strong>te a los estímulos periféricos que no <strong>de</strong>bían<br />
ser at<strong>en</strong>didos, indicando que <strong>el</strong>los eran eficaces <strong>en</strong> suprimir <strong>el</strong> procesami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong>los. Sin embargo, los sujetos TDAH g<strong>en</strong>eraron una c<strong>la</strong>ra<br />
respuesta P300 fr<strong>en</strong>te a dichos estímulos periféricos. Esto indica que<br />
<strong>el</strong> estímulo distractor periférico logró <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar una forma <strong>de</strong> actividad<br />
cognitiva <strong>en</strong> los sujetos TDAH, lo cual es consist<strong>en</strong>te con <strong>la</strong> alta<br />
s<strong>en</strong>sibilidad a ev<strong>en</strong>tos distractores que caracteriza a <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto.<br />
En <strong>el</strong> segundo experim<strong>en</strong>to, usamos un paradigma <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tación serial<br />
visual rápida don<strong>de</strong> se pres<strong>en</strong>ta una serie <strong>de</strong> imág<strong>en</strong>es (letras <strong>en</strong> este<br />
caso) muy seguidas <strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo (una letra nueva cada 30ms.) y hay que<br />
int<strong>en</strong>tar reconocer dos <strong>de</strong> estas letras <strong>en</strong> <strong>la</strong> serie (por ejemplo, reconocer<br />
fCz<br />
T01<br />
T2 T1/S1<br />
S2<br />
control ADhD<br />
Figura 2. A. Diseño experim<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> <strong>la</strong> tarea <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zada. D<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong><br />
cuadro c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> <strong>la</strong> pantal<strong>la</strong>, se pres<strong>en</strong>taban dos tipos <strong>de</strong> estímulos, T1 y S1,<br />
correspondi<strong>en</strong>tes a una cara <strong>de</strong> mujer y una <strong>de</strong> hombre. Nov<strong>en</strong>ta por ci<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s pres<strong>en</strong>taciones aparecía <strong>la</strong> cara <strong>de</strong> hombre (S1), y <strong>la</strong> cara <strong>de</strong> mujer (T1) aparecía<br />
semi-azarosam<strong>en</strong>te sólo <strong>en</strong> un 10% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pres<strong>en</strong>taciones. Alternadam<strong>en</strong>te<br />
a esto, se pres<strong>en</strong>taban <strong>la</strong> cara <strong>de</strong> hombre o <strong>la</strong> <strong>de</strong> mujer (S2 y T2) <strong>en</strong> distintas<br />
posiciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> periferia <strong>de</strong> <strong>la</strong> pantal<strong>la</strong>. La tarea consistía <strong>en</strong> contar <strong>la</strong>s veces<br />
que aparecía <strong>la</strong> cara <strong>de</strong> mujer d<strong>en</strong>tro d<strong>el</strong> cuadrado, y se instruía a los sujetos para<br />
ignorar aqu<strong>el</strong>los estímulos que aparecían fuera <strong>de</strong> <strong>la</strong> pantal<strong>la</strong>.<br />
b. Pot<strong>en</strong>ciales evocados g<strong>en</strong>erados durante <strong>la</strong> tarea. Arriba, <strong>el</strong> pot<strong>en</strong>cial P300<br />
(<strong>el</strong>ectrodo FCz). En los controles, se observa este pot<strong>en</strong>cial (<strong>de</strong>flexión hacia abajo)<br />
sólo con <strong>el</strong> estímulo T1, que es <strong>el</strong> que <strong>de</strong>bía ser at<strong>en</strong>dido por <strong>el</strong> sujeto. Sin<br />
embargo, <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo TDAH (ADHD <strong>en</strong> inglés) se ve c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te que los estímulos<br />
periféricos, S2 y T2, produc<strong>en</strong> también un P300 significativo, indicando<br />
que éstos sujetos no logran suprimir a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te a los estímulos distractores.<br />
Los pot<strong>en</strong>ciales seña<strong>la</strong>dos mas abajo (<strong>el</strong>ectrodo TO1) son pot<strong>en</strong>ciales s<strong>en</strong>soriales<br />
evocados <strong>en</strong> <strong>la</strong> corteza visual. Para mas <strong>de</strong>talles, ver (37).<br />
<strong>la</strong>s letras “T” y “X”) (ver Fig. 3). Normalm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección d<strong>el</strong> segundo<br />
estímulo es interferida por <strong>el</strong> reconocimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> primer estímulo si<br />
ambos están <strong>de</strong>masiado cercanos <strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo, f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o d<strong>en</strong>ominado<br />
“parpa<strong>de</strong>o at<strong>en</strong>cional” (38). Aquí, los controles evid<strong>en</strong>ciaron un robusto<br />
P300 fr<strong>en</strong>te al segundo estímulo cuando era <strong>de</strong>tectado consci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te,<br />
pero no hubo actividad cuando <strong>el</strong> estímulo no era percibido, pero estaba
[bALANCE EN LA CUERDA fLOjA: LA NEURObIOLOGÍA DEL TRASTORNO POR DÉfICIT ATENCIONAL E hIPERACTIVIDAD - DR. fRANCISCO AbOITIz PhD Y COLS.]<br />
pres<strong>en</strong>te. Este hal<strong>la</strong>zgo, ya conocido, ha dado lugar a <strong>la</strong> interpretación <strong>de</strong><br />
que <strong>el</strong> P300 es un marcador <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trada d<strong>el</strong> estímulo a <strong>la</strong> conci<strong>en</strong>cia.<br />
Sin embargo, y <strong>en</strong> cierta medida contravini<strong>en</strong>do esta interpretación, los<br />
sujetos TDAH g<strong>en</strong>eraron un P300 significativo (aunque <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or amplitud<br />
que los controles), tanto cuando percibían <strong>el</strong> estímulo como cuando<br />
no lo percibían, indicando que dicho estímulo era capaz <strong>de</strong> activar re<strong>de</strong>s<br />
que eran normalm<strong>en</strong>te suprimidas <strong>en</strong> los sujetos control. En ambos paradigmas<br />
experim<strong>en</strong>tales, <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción espacial y temporal, <strong>en</strong>contramos<br />
que si bi<strong>en</strong> <strong>el</strong> pot<strong>en</strong>cial P300 era <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or amplitud <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que<br />
<strong>en</strong> los controles, <strong>en</strong> <strong>el</strong> primer grupo también existía un m<strong>en</strong>or umbral<br />
Figura 3. A. Diseño experim<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>la</strong> tarea <strong>de</strong> parpa<strong>de</strong>o at<strong>en</strong>cional. Se pres<strong>en</strong>ta muy rápidam<strong>en</strong>te (<strong>en</strong> un intervalo <strong>de</strong> 600 milisegundos) una secu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> 10 letras<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> pantal<strong>la</strong>, <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s cuales hay una letra “T”, <strong>de</strong> color distinto a <strong>la</strong>s <strong>de</strong>más, que pue<strong>de</strong> o no ser seguida por una “X”, d<strong>el</strong> mismo color que <strong>la</strong>s otras. Si se <strong>de</strong>tecta<br />
correctam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> primera letra, “T”, se hace más difícil po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>tectar <strong>la</strong> segunda letra, “X”, especialm<strong>en</strong>te si ésta es pres<strong>en</strong>tada muy cerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera (una o dos<br />
letras <strong>de</strong>spués).<br />
b. Pot<strong>en</strong>ciales evocados P300 (flecha gruesa) <strong>en</strong> niños controles y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con TDAH. En controles, se ve que este pot<strong>en</strong>cial so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te aparece cuando hay una<br />
correcta <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda letra (x D), pero no se ve actividad significativa tanto <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso que <strong>la</strong> letra “x” es reemp<strong>la</strong>zada por otra letra (No x), como cuando<br />
<strong>la</strong> segunda letra está pres<strong>en</strong>te pero no es <strong>de</strong>tectada (x ND). Por <strong>el</strong> contrario, los paci<strong>en</strong>tes con TDAH, g<strong>en</strong>eraron pot<strong>en</strong>ciales P300 tanto cuando <strong>de</strong>tectaban consci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>la</strong> segunda letra (x D) como cuando esta estaba pres<strong>en</strong>te pero no <strong>la</strong> <strong>de</strong>tectaban (x ND). No se vio actividad P300 si <strong>la</strong> letra X era reemp<strong>la</strong>zada por otra letra<br />
(No x). El <strong>de</strong>sempeño conductual <strong>de</strong> ambos grupos fue comparable. Para mayores <strong>de</strong>talles, ver (38).<br />
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564<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 559-565]<br />
para g<strong>en</strong>erar este mismo pot<strong>en</strong>cial. Nuestra interpretación <strong>de</strong> estos <strong>estudio</strong>s<br />
es que <strong>el</strong> foco at<strong>en</strong>cional no logra “cerrarse” apropiadam<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
estos paci<strong>en</strong>tes, posiblem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> constante intromisión <strong>de</strong> perturbaciones<br />
g<strong>en</strong>eradas por <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto.<br />
DISCUSIÓN<br />
¿Existe una r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> señalización dopaminérgica y<br />
<strong>la</strong>s re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche y por <strong>de</strong>fecto?<br />
En estas circunstancias, ha sido t<strong>en</strong>tador para muchos autores establecer<br />
una asociación <strong>en</strong>tre los mecanismos fásico y tónico <strong>de</strong> liberación<br />
dopaminérgica (o noradr<strong>en</strong>érgica), con <strong>la</strong> dinámica <strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche y por <strong>de</strong>fecto observadas a niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> activación cerebral<br />
(7). En g<strong>en</strong>eral, tanto <strong>la</strong> liberación fásica <strong>de</strong> cateco<strong>la</strong>minas, como <strong>la</strong><br />
activación <strong>de</strong> <strong>la</strong> red <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche cognitivo, han sido r<strong>el</strong>acionadas a <strong>la</strong><br />
conducta ori<strong>en</strong>tada a metas, <strong>en</strong> tanto que niv<strong>el</strong>es bajos <strong>de</strong> señalización<br />
tónica y <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto pued<strong>en</strong> ser r<strong>el</strong>acionadas con estados<br />
<strong>de</strong> reposo, <strong>en</strong>soñación y distractibilidad. Exist<strong>en</strong> varios <strong>estudio</strong>s que<br />
han evid<strong>en</strong>ciado una asociación <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> señalización dopaminérgica<br />
y <strong>la</strong>s re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>en</strong>ganche y por <strong>de</strong>fecto <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos con <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> Parkinson y <strong>en</strong> sujetos adultos normales, que son consist<strong>en</strong>tes<br />
con esta hipótesis (39, 40). En esta misma línea, un <strong>estudio</strong><br />
muy reci<strong>en</strong>te ha <strong>de</strong>mostrado que, <strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> reposo, <strong>la</strong> señalización<br />
dopaminérgica facilita <strong>el</strong> acop<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> red frontoparietal<br />
(VAN) y <strong>la</strong> red por <strong>de</strong>fecto, a <strong>la</strong> vez que reduce <strong>el</strong> acop<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to<br />
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A nuestro juicio, los mecanismos molecu<strong>la</strong>res que subyac<strong>en</strong> a <strong>la</strong> dinámica<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s re<strong>de</strong>s involucradas <strong>en</strong> los diversos estados cerebrales<br />
es una materia <strong>de</strong> una inm<strong>en</strong>sa proyección tanto básica como clínica.<br />
Como vemos, los polimorfismos g<strong>en</strong>éticos pued<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erar sesgos <strong>en</strong><br />
dichas dinámicas, poni<strong>en</strong>do a los sujetos ya sea más o m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> un <strong>de</strong>sarrollo anormal <strong>de</strong> dichas re<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> condiciones ambi<strong>en</strong>tales<br />
<strong>de</strong>terminadas. El caso d<strong>el</strong> TDAH se pres<strong>en</strong>ta hoy <strong>en</strong> día como un interesante<br />
mod<strong>el</strong>o g<strong>en</strong>ético-neuro-cognitivo para <strong>el</strong> análisis multidim<strong>en</strong>sional<br />
<strong>de</strong> estos f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os, dada su preval<strong>en</strong>cia, su alta heredabilidad,<br />
y principalm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> hecho que se trata <strong>de</strong> una condición que no es<br />
invalidante sino que refleja <strong>en</strong> parte una porción d<strong>el</strong> espectro normal<br />
<strong>de</strong> conductas. Esperamos continuar <strong>en</strong> esta línea <strong>de</strong> investigación <strong>de</strong><br />
manera <strong>de</strong> aportar <strong>en</strong> este conocimi<strong>en</strong>to, y <strong>de</strong> contribuír a que dichos<br />
paci<strong>en</strong>tes ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te logr<strong>en</strong> acce<strong>de</strong>r a una mejor calidad <strong>de</strong> vida.<br />
Por último, a pesar <strong>de</strong> estos avances <strong>en</strong> <strong>la</strong> neurobiología d<strong>el</strong> TDAH, <strong>de</strong>bemos<br />
ac<strong>la</strong>rar que exist<strong>en</strong> <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos ambi<strong>en</strong>tales que pued<strong>en</strong> afectar<br />
<strong>en</strong> forma crítica <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> ésta condición. El ambi<strong>en</strong>te familiar y <strong>el</strong><br />
<strong>contexto</strong> <strong>cultural</strong> pued<strong>en</strong> ser factores gravitantes <strong>en</strong> <strong>la</strong> sintomatología;<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> misma manera, <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia subjetiva <strong>de</strong> estos niños es una<br />
dim<strong>en</strong>sión que posiblem<strong>en</strong>te es mejor abordada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una perspectiva<br />
psicoterapéutica (42). Así, <strong>el</strong> establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> normas conductuales<br />
y <strong>la</strong>s conductas <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>sión emocional hacia dichos paci<strong>en</strong>tes son<br />
<strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos fundam<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> <strong>el</strong> bu<strong>en</strong> manejo <strong>de</strong> <strong>el</strong>los (43).<br />
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pp. 115-130.<br />
Los autores <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
565
566<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 566-578]<br />
trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> ConduCta<br />
alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> adolesC<strong>en</strong>tes y<br />
jóv<strong>en</strong>es<br />
parte i. epi<strong>de</strong>miología, C<strong>la</strong>sifiCaCión y<br />
evaluaCión iniCial<br />
eating disor<strong>de</strong>rs in adolesc<strong>en</strong>ts and young people<br />
part i. epi<strong>de</strong>Miology, c<strong>la</strong>ssification and initial evaluation<br />
DRA. MARíA VERóniCA gAEtE P. (1) (2), PS. CARoLinA LóPEz C. PHD (1) (3), DRA. MARCELA MAtAMALA B. (1)<br />
1. C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Pediatría. Clínica Las Con<strong>de</strong>s y C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Salud d<strong>el</strong> Adolesc<strong>en</strong>te SERjoVEn,<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Pediatría y Cirugía infantil ori<strong>en</strong>te, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
2. Profesor Asociado, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
3. Profesor Asist<strong>en</strong>te, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
Email: vgaete@clc.cl<br />
RESUMEN<br />
Los Trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Conducta Alim<strong>en</strong>taria (TCA) son problemas<br />
r<strong>el</strong>evantes <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal que afectan principalm<strong>en</strong>te a<br />
mujeres adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es. En su etiología converg<strong>en</strong><br />
factores biológicos, psicológicos y sociales y por lo tanto,<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar esta multifactoriedad. Este<br />
<strong>de</strong>be ser realizado por equipos interdisciplinarios <strong>en</strong> los que<br />
confluyan <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>el</strong> trabajo con adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>la</strong><br />
especialización <strong>en</strong> TCA, asuntos fundam<strong>en</strong>tales para brindar<br />
interv<strong>en</strong>ciones efectivas.<br />
El objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera parte <strong>de</strong> este artículo es caracterizar<br />
a los TCA <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia y brindar<br />
herrami<strong>en</strong>tas que apoy<strong>en</strong> su pesquisa, diagnóstico y<br />
<strong>de</strong>rivación oportuna a equipos especializados, con <strong>el</strong> fin<br />
<strong>de</strong> contribuir al tratami<strong>en</strong>to precoz <strong>de</strong> estos trastornos y a<br />
mejorar su pronóstico a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo. Se abordarán aspectos<br />
es<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> <strong>la</strong> epi<strong>de</strong>miología, c<strong>la</strong>sificación y evaluación<br />
inicial <strong>de</strong> los TCA <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta alim<strong>en</strong>taria,<br />
adolesc<strong>en</strong>cia, juv<strong>en</strong>tud, anorexia, bulimia, trastorno por<br />
Artículo recibido: 23-07-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 23-08-2012<br />
atracón, epi<strong>de</strong>miología, c<strong>la</strong>sificación, diagnóstico.<br />
SUMMARY<br />
Eating disor<strong>de</strong>rs (ED) are significant m<strong>en</strong>tal health problems<br />
that primarily affect te<strong>en</strong>agers and young wom<strong>en</strong>. Biological,<br />
psychological and social factors contribute to their etiology<br />
and treatm<strong>en</strong>t should consi<strong>de</strong>r this. It must be done by<br />
interdisciplinary teams in which the experi<strong>en</strong>ce of working<br />
with adolesc<strong>en</strong>ts and specialization in eating disor<strong>de</strong>rs<br />
converge, issues that are ess<strong>en</strong>tial for providing effective<br />
interv<strong>en</strong>tions. The aim of the fist part of this paper is to<br />
characterize ED in the context of adolesc<strong>en</strong>ce and provi<strong>de</strong><br />
tools to support scre<strong>en</strong>ing, diagnosis and tim<strong>el</strong>y referral to<br />
specialized teams, in or<strong>de</strong>r to contribute to early treatm<strong>en</strong>t<br />
of these disor<strong>de</strong>rs and to improve their long term prognosis.<br />
It will address crucial issues of the epi<strong>de</strong>miology, c<strong>la</strong>ssification<br />
and initial evaluation of ED in young people.<br />
Key words: Eating disor<strong>de</strong>rs, adolesc<strong>en</strong>ce, youth, anorexia,<br />
bulimia, binge eating disor<strong>de</strong>r, epi<strong>de</strong>miology, c<strong>la</strong>ssification,<br />
diagnosis.
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE I - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS.]<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta alim<strong>en</strong>taria (TCA) son <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
salud m<strong>en</strong>tal serias que se asocian a una significativa morbilidad y mortalidad<br />
biomédica y psiquiátrica (1, 2). Tanto es así, que <strong>la</strong> Anorexia Nervosa<br />
(AN) es <strong>el</strong> trastorno psiquiátrico r<strong>el</strong>acionado con mayor mortalidad (2).<br />
El pronóstico <strong>de</strong> los TCA mejora significativam<strong>en</strong>te si son diagnosticados<br />
y tratados <strong>en</strong> forma precoz (3-5). Sin embargo, con frecu<strong>en</strong>cia <strong>el</strong>lo<br />
se dificulta pues <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es que los sufr<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a<br />
escon<strong>de</strong>rlos por t<strong>en</strong>er escasa conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad y motivación al<br />
cambio. Así, <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> solicitar directam<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>to por su TCA a<br />
especialistas, terminan consultando (o si<strong>en</strong>do llevadas por sus padres)<br />
por problemas secundarios (sobrepeso, alteraciones m<strong>en</strong>struales, constipación,<br />
etc.) a profesionales no especialistas, que corr<strong>en</strong> <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
pasar por alto <strong>el</strong> problema <strong>de</strong> fondo, agravando involuntariam<strong>en</strong>te su<br />
curso. Esto último se <strong>de</strong>be principalm<strong>en</strong>te a que hasta ahora <strong>la</strong>s carreras<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> salud no han incluido sistemáticam<strong>en</strong>te conocimi<strong>en</strong>tos y habilida<strong>de</strong>s<br />
para <strong>la</strong> a<strong>de</strong>cuada pesquisa y manejo <strong>de</strong> estos trastornos, pues<br />
<strong>la</strong> situación epi<strong>de</strong>miológica no lo justificaba, ya que su preval<strong>en</strong>cia era<br />
significativam<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>or a <strong>la</strong> actual.<br />
Debido al constante aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los TCA <strong>en</strong> <strong>la</strong>s últimas décadas y a<br />
todas <strong>la</strong>s consi<strong>de</strong>raciones previas, hoy <strong>en</strong> día resulta importante que<br />
los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud no especialistas se familiaric<strong>en</strong> con <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección<br />
precoz y <strong>el</strong> manejo apropiado <strong>de</strong> estas patologías. Este artículo<br />
apunta a esos objetivos. Entrega información actualizada <strong>en</strong> los diversos<br />
aspectos <strong>de</strong> los TCA que estos profesionales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> conocer, profundizando<br />
<strong>en</strong> rol clínico que les compete, siempre <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> perspectiva<br />
biopsicosocial que estos casos requier<strong>en</strong>.<br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />
Los TCA afectan principalm<strong>en</strong>te a adolesc<strong>en</strong>tes y mujeres jóv<strong>en</strong>es (3)<br />
y los <strong>estudio</strong>s muestran que su preval<strong>en</strong>cia ha aum<strong>en</strong>tado progresivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1950 <strong>en</strong> ad<strong>el</strong>ante (4, 6).<br />
Investigaciones realizadas <strong>en</strong> <strong>el</strong> extranjero han estimado que <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> AN osci<strong>la</strong> <strong>en</strong>tre 0.5% y 1% (3-6) y <strong>de</strong> Bulimia<br />
Nervosa (BN) <strong>en</strong>tre 1-2% y 4% (3-6). Los TCA más frecu<strong>en</strong>tes son no<br />
especificados (TANE), que alcanzan una preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> hasta 14% según<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>finición utilizada (4).<br />
El perfil <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan TCA ha ido cambiando gradualm<strong>en</strong>te. Es<br />
así como hoy <strong>en</strong> día no solo afectan a <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> c<strong>la</strong>se alta<br />
y exc<strong>el</strong><strong>en</strong>te r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico, sino que a<strong>de</strong>más se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong><br />
jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> sexo masculino, <strong>de</strong> diverso niv<strong>el</strong> socioeconómico, distintas<br />
etnias, individuos cada vez m<strong>en</strong>ores, y <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>te peso, tamaño y forma<br />
corporal (2 , 4, 5). Así por ejemplo, <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación <strong>de</strong> 1 hombre por cada<br />
10 mujeres tradicionalm<strong>en</strong>te observada (6), ha dado paso a una con<br />
mayor pres<strong>en</strong>cia masculina (7).<br />
En Chile, existe solo un <strong>estudio</strong> publicado -aún parcialm<strong>en</strong>te (8, 9)- que<br />
ha evaluado <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> TCA <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción adolesc<strong>en</strong>te. Vic<strong>en</strong>te et<br />
al. (10), investigaron <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastornos psiquiátricos <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
infanto-juv<strong>en</strong>il mediante <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista DISC-IV<br />
a una muestra repres<strong>en</strong>tativa <strong>de</strong> los diversos niv<strong>el</strong>es socioeconómicos,<br />
grupos étnicos y tipos <strong>de</strong> pob<strong>la</strong>ción (urbana/rural) <strong>de</strong> 4 provincias d<strong>el</strong><br />
país (Santiago, Iquique, Concepción y Cautín), <strong>en</strong>tre los años 2007 y<br />
2009, <strong>en</strong>contrando una preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>el</strong> último año <strong>de</strong> TCA <strong>de</strong> 0,4%<br />
<strong>en</strong>tre aqu<strong>el</strong>los <strong>de</strong> 12 a 18 años. Cabe <strong>de</strong>stacar que este instrum<strong>en</strong>to<br />
sólo consi<strong>de</strong>ra AN y BN, no incluy<strong>en</strong>do TANE ni Trastorno por Atracón,<br />
lo que podría explicar <strong>la</strong> baja cifra hal<strong>la</strong>da.<br />
El resto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s publicaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> última década que dan luces acerca<br />
<strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> TCA <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción juv<strong>en</strong>il chil<strong>en</strong>a, correspond<strong>en</strong> a<br />
<strong>estudio</strong>s acerca d<strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er o <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r estos trastornos, realizados<br />
mediante cuestionarios <strong>de</strong> scre<strong>en</strong>ing. Debe t<strong>en</strong>erse pres<strong>en</strong>te que<br />
<strong>el</strong> valor predictivo positivo <strong>de</strong> estos instrum<strong>en</strong>tos es r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te bajo,<br />
por lo que los casos id<strong>en</strong>tificados muchas veces no son casos reales,<br />
<strong>de</strong>bi<strong>en</strong>do confirmarse mediante <strong>en</strong>trevista personal (6). Correa et al.<br />
(11), utilizando <strong>el</strong> EDI-2 (Inv<strong>en</strong>tario <strong>de</strong> Trastornos Alim<strong>en</strong>tarios), <strong>en</strong>contraron<br />
una preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> TCA <strong>de</strong> 8,3% <strong>en</strong> una muestra no<br />
probabilística <strong>de</strong> 1.050 esco<strong>la</strong>res mujeres <strong>de</strong> 11 a 19 años (7º Básico a<br />
4º Medio) <strong>de</strong> 9 establecimi<strong>en</strong>tos educacionales <strong>de</strong> comunas <strong>de</strong> distinto<br />
niv<strong>el</strong> socioeconómico (NSE) <strong>de</strong> <strong>la</strong> Región Metropolitana, <strong>el</strong>egidos por<br />
conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia. El riesgo resultó mayor <strong>en</strong> colegios <strong>de</strong> NSE bajo (11,3%).<br />
Behar et al. (12), aplicaron <strong>el</strong> EAT-40 (Test <strong>de</strong> Actitu<strong>de</strong>s Alim<strong>en</strong>tarias) a<br />
296 adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>en</strong>señanza media (1º a 4º Medio) <strong>de</strong> tres colegios<br />
particu<strong>la</strong>res <strong>de</strong> NSE medio-alto <strong>de</strong> Viña d<strong>el</strong> Mar, <strong>en</strong>contrando que <strong>el</strong><br />
12% pres<strong>en</strong>taba riesgo <strong>de</strong> TCA (23% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres y 2% <strong>de</strong> los varones).<br />
Por último, Urzúa et al. (13), aplicaron <strong>el</strong> EDI-2 a una muestra<br />
int<strong>en</strong>cionada estratificada <strong>de</strong> 1.429 sujetos <strong>de</strong> 13 a 18 años (1º a 4º<br />
Medio) <strong>de</strong> establecimi<strong>en</strong>tos educacionales municipalizados, subv<strong>en</strong>cionados<br />
y particu<strong>la</strong>res <strong>de</strong> <strong>la</strong> ciudad <strong>de</strong> Antofagasta, <strong>en</strong>contrando que<br />
7,4% t<strong>en</strong>ía riesgo <strong>de</strong> TCA. Éste resultó mayor <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s mujeres (8,9%<br />
vs 5,3% <strong>en</strong> los hombres), <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo <strong>de</strong> 15 a 18 años, y <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los <strong>de</strong><br />
colegios municipalizados. De <strong>en</strong>tre estos <strong>estudio</strong>s, y sin per<strong>de</strong>r <strong>de</strong> vista<br />
sus limitaciones para pre<strong>de</strong>cir <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia real <strong>de</strong> un TCA, los <strong>de</strong> Correa<br />
y Urzúa parec<strong>en</strong> ser los más repres<strong>en</strong>tativos, tanto por <strong>el</strong> tamaño muestral<br />
como por <strong>la</strong> inclusión <strong>de</strong> adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> diversos NSE, y arrojan<br />
resultados simi<strong>la</strong>res <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> sexo fem<strong>en</strong>ino. La discordancia con<br />
<strong>la</strong>s cifras obt<strong>en</strong>idas por Behar pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>el</strong> instrum<strong>en</strong>to<br />
utilizado y/o <strong>en</strong> <strong>el</strong> NSE y tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong> muestra.<br />
CLASIfICACIÓN: LO qUE VIENE EN EL DSM-5<br />
Y SUS fUNDAMENTOS<br />
Actualm<strong>en</strong>te, exist<strong>en</strong> dos importantes sistemas internacionales <strong>de</strong> c<strong>la</strong>sificación<br />
para trastornos <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal: <strong>el</strong> DSM-IV-TR, <strong>la</strong> cuarta y<br />
revisada versión d<strong>el</strong> Manual Diagnóstico y Estadístico <strong>de</strong> los Trastornos<br />
M<strong>en</strong>tales (14) y <strong>el</strong> CIE-10, <strong>la</strong> décima versión <strong>de</strong> <strong>la</strong> C<strong>la</strong>sificación Internacional<br />
<strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s (15). Estas <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> <strong>la</strong>s tres categorías <strong>de</strong><br />
TCA antes m<strong>en</strong>cionadas: AN, BN y TANE (según DSM-IV-TR) o Trastornos<br />
Alim<strong>en</strong>tarios Atípicos (según CIE-10).<br />
567
568<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 566-578]<br />
A pesar <strong>de</strong> que estos manuales pres<strong>en</strong>tan los criterios con c<strong>la</strong>ridad, <strong>el</strong><br />
diagnóstico <strong>de</strong> los TCA, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, ha<br />
sido por años materia <strong>de</strong> discusión y preocupación tanto para los clínicos<br />
como los investigadores. La razón a <strong>la</strong> base <strong>de</strong> este <strong>de</strong>bate es<br />
que los criterios <strong>de</strong> que se dispone no son fáciles <strong>de</strong> aplicar a <strong>la</strong>s pres<strong>en</strong>taciones<br />
clínicas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes, ya que muchas veces evid<strong>en</strong>cian<br />
síntomas que no alcanzan a cumplir los criterios diagnósticos para <strong>la</strong>s<br />
categorías principales (AN y BN), o los requerimi<strong>en</strong>tos d<strong>el</strong> criterio no<br />
son posibles <strong>de</strong> evaluar <strong>en</strong> etapas tempranas <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia dadas<br />
<strong>la</strong>s características d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo físico y cognitivo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes. Así,<br />
<strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes con TCA recibe <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> TANE,<br />
categoría que <strong>de</strong>biese ser residual.<br />
Las nuevas versiones <strong>de</strong> los manuales internacionales incluirán cambios<br />
significativos <strong>en</strong> los criterios diagnósticos para los TCA con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong><br />
subsanar <strong>en</strong> parte estos déficits. Por ejemplo, <strong>la</strong> nueva versión d<strong>el</strong> DSM<br />
(DSM-5) que se publicará <strong>en</strong> mayo d<strong>el</strong> 2013 y cuyo proceso <strong>de</strong> construcción<br />
ha sido ampliam<strong>en</strong>te difundido y discutido a través <strong>de</strong> su sitio web<br />
(www.dsm5.org), integra importantes aportes <strong>de</strong> especialistas <strong>en</strong> niños<br />
y adolesc<strong>en</strong>tes (Grupo <strong>de</strong> trabajo para <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong><br />
niños y adolesc<strong>en</strong>tes) para mejorar <strong>la</strong> aplicabilidad <strong>de</strong> los criterios a <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción jov<strong>en</strong>.<br />
Este grupo recom<strong>en</strong>dó realizar modificaciones a los criterios exist<strong>en</strong>tes,<br />
que consi<strong>de</strong>r<strong>en</strong> aspectos d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo físico, cognitivo y emocional <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s jóv<strong>en</strong>es, para que este manual pueda contribuir a un diagnóstico<br />
más pertin<strong>en</strong>te y m<strong>en</strong>os excluy<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> TCA durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
(16). En términos g<strong>en</strong>erales, se acordó ciertos cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
c<strong>la</strong>sificación actual que se resum<strong>en</strong> <strong>en</strong>:<br />
a) En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los adolesc<strong>en</strong>tes, establecer límites m<strong>en</strong>ores y más s<strong>en</strong>sibles<br />
al <strong>de</strong>sarrollo para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> severidad <strong>de</strong> los síntomas (por ej.,<br />
disminuir <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia requerida <strong>de</strong> conductas purgativas; consi<strong>de</strong>rar<br />
como criterio una <strong>de</strong>sviación significativa <strong>en</strong> <strong>la</strong>s curvas <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te más que guiarse por puntos <strong>de</strong> corte<br />
estandarizados).<br />
b) Que se puedan consi<strong>de</strong>rar indicadores conductuales <strong>de</strong> los rasgos<br />
psicológicos <strong>de</strong> los TCA <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> pedir que sean reportados por <strong>la</strong><br />
misma paci<strong>en</strong>te (por ej., consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> negación a comer como equival<strong>en</strong>te<br />
al temor a <strong>en</strong>gordar) y que se <strong>de</strong>be alertar a los profesionales<br />
sobre <strong>la</strong> limitación <strong>de</strong> algunas adolesc<strong>en</strong>tes para <strong>de</strong>c<strong>la</strong>rar este tipo <strong>de</strong><br />
síntomas dadas sus características <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
c) La inclusión <strong>de</strong> múltiples informantes para evaluar los síntomas (ej.,<br />
los padres). Estas modificaciones significan un avance para favorecer <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>tección temprana, fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>el</strong> curso y pronóstico, y éxito d<strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estos trastornos (16, 17).<br />
Un cambio estructural y fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>el</strong> DSM-5, es que se integra<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> una misma categoría más amplia, l<strong>la</strong>mada “Trastornos d<strong>el</strong><br />
Comer y <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación” (“Feeding and Eating Disor<strong>de</strong>rs”), a los tra-<br />
dicionales “Trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Conducta Alim<strong>en</strong>taria” con los “Trastornos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación usualm<strong>en</strong>te diagnosticados por primera vez <strong>en</strong> <strong>la</strong> Infancia,<br />
Niñez y <strong>la</strong> Adolesc<strong>en</strong>cia” d<strong>el</strong> DSM-IV-TR. Así, todos los trastornos<br />
<strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal r<strong>el</strong>acionados con <strong>la</strong> conducta alim<strong>en</strong>taria a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vida, quedan reunidos bajo una misma gran categoría. Ésta involucra<br />
los sigui<strong>en</strong>tes trastornos:<br />
- Pica<br />
- Trastorno <strong>de</strong> rumiación<br />
- Trastorno d<strong>el</strong> comer evitativo/restrictivo<br />
- AN<br />
- BN<br />
- Trastorno por Atracón<br />
- Condiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación y <strong>el</strong> comer no c<strong>la</strong>sificadas <strong>en</strong> otro lugar<br />
(reemp<strong>la</strong>za a los TANE), que se divid<strong>en</strong> <strong>en</strong> subtipos: AN atípica, BN<br />
subclínica, Trastorno por Atracón subclínico, Trastorno Purgativo y categorías<br />
residuales (otros) (18)<br />
A continuación se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> los cambios para los criterios <strong>de</strong> <strong>la</strong>s últimas<br />
cuatro categorías <strong>de</strong> esta lista (AN, BN, Trastorno por Atracón y TANE),<br />
dado que los tres primeros son <strong>de</strong> inicio infantil y se pres<strong>en</strong>tan m<strong>en</strong>os<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
Criterios para Anorexia Nervosa<br />
La Tab<strong>la</strong> 1 <strong>de</strong>scribe los cambios propuestos para los criterios <strong>de</strong> AN y <strong>la</strong><br />
justificación <strong>de</strong> estas modificaciones.<br />
El DSM-5, tal como <strong>en</strong> <strong>la</strong> versión anterior, propone mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> especificación<br />
d<strong>el</strong> episodio actual <strong>de</strong> AN ya sea como tipo restrictivo o compulsivo/purgativo,<br />
con <strong>la</strong> salvedad <strong>de</strong> que agrega un criterio temporal a <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>scripción (últimos 3 meses), con <strong>el</strong> fin reducir <strong>la</strong> confusión que implica<br />
<strong>el</strong> importante cruce <strong>en</strong>tre subtipos a lo <strong>la</strong>rgo d<strong>el</strong> tiempo. De este modo,<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> los subtipos <strong>en</strong> <strong>el</strong> DSM-5 se pres<strong>en</strong>taría como sigue:<br />
Tipo Restrictivo: El individuo no ha incurrido <strong>en</strong> episodios recurr<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> atracones o conductas purgativas (por ej., vómitos autoinducidos,<br />
abuso <strong>de</strong> <strong>la</strong>xantes, diuréticos o <strong>en</strong>emas) durante los últimos tres meses.<br />
Tipo Compulsivo/Purgativo: El individuo ha incurrido <strong>en</strong> episodios<br />
recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> atracones o conductas purgativas (por ej., vómitos autoinducidos,<br />
abuso <strong>de</strong> <strong>la</strong>xantes, diuréticos o <strong>en</strong>emas) durante los últimos<br />
tres meses.<br />
Es importante <strong>de</strong>stacar que los episodios <strong>de</strong> atracones <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
AN, por lo g<strong>en</strong>eral no alcanzan <strong>la</strong> magnitud <strong>de</strong> los atracones <strong>en</strong> <strong>la</strong> BN,<br />
aunque son vividos con extrema s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontrol.<br />
Criterios para bulimia Nervosa<br />
La Tab<strong>la</strong> 2 <strong>de</strong>scribe los criterios d<strong>el</strong> DSM-IV-TR y <strong>la</strong> propuesta para <strong>el</strong><br />
DSM-5 para BN.<br />
Se ha sugerido también, <strong>la</strong> <strong>el</strong>iminación <strong>de</strong> los subtipos purgativo/no<br />
purgativo para BN. Las razones para evitar esta difer<strong>en</strong>ciación es que <strong>el</strong><br />
subtipo no purgativo ha recibido muy poca at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> <strong>la</strong>s investigaciones,<br />
por lo que <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia que sust<strong>en</strong>ta su r<strong>el</strong>evancia es limitada, y que
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE I - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS.]<br />
TAbLA 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ANORExIA NERVOSA SEGúN EL DSM-IV-TR Y LAS PROPUESTAS<br />
PARA EL DSM-5<br />
Anorexia Nervosa criterios actuales Propuesta DSM-5<br />
justificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> propuesta<br />
A. Rechazo a mant<strong>en</strong>er <strong>el</strong> peso corporal<br />
igual o por <strong>en</strong>cima d<strong>el</strong> valor mínimo normal<br />
consi<strong>de</strong>rando <strong>la</strong> edad y <strong>la</strong> tal<strong>la</strong> (por ejemplo,<br />
pérdida <strong>de</strong> peso que da lugar a un peso<br />
inferior al 85% d<strong>el</strong> esperable, o fracaso<br />
<strong>en</strong> conseguir <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso normal<br />
durante <strong>el</strong> período <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to dando<br />
como resultado un peso corporal inferior al<br />
85% d<strong>el</strong> peso esperable).<br />
b. Miedo int<strong>en</strong>so a ganar peso o a<br />
convertirse <strong>en</strong> obeso, incluso estando por<br />
<strong>de</strong>bajo d<strong>el</strong> peso normal.<br />
C. Alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> percepción d<strong>el</strong> peso<br />
o <strong>la</strong> silueta corporales, exageración <strong>de</strong><br />
su importancia <strong>en</strong> <strong>la</strong> autoevaluación o<br />
negación d<strong>el</strong> p<strong>el</strong>igro que comporta <strong>el</strong> bajo<br />
peso corporal.<br />
D. En <strong>la</strong>s mujeres post-puberales, pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> am<strong>en</strong>orrea, por ejemplo, aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> al<br />
m<strong>en</strong>os tres ciclos m<strong>en</strong>struales consecutivos.<br />
A. Restricción d<strong>el</strong> consumo <strong>en</strong>ergético<br />
r<strong>el</strong>ativo a los requerimi<strong>en</strong>tos, que conlleva<br />
a un peso corporal significativam<strong>en</strong>te bajo<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> edad, sexo, trayectoria<br />
d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo y salud física. Un peso<br />
significativam<strong>en</strong>te bajo es <strong>de</strong>finido como<br />
un peso que es inferior al mínimo normal<br />
o, para niños y adolesc<strong>en</strong>tes, inferior a lo<br />
mínimam<strong>en</strong>te esperado.<br />
b. Miedo int<strong>en</strong>so a ganar peso o a convertirse<br />
<strong>en</strong> obeso, o una conducta persist<strong>en</strong>te que<br />
interfiere con <strong>la</strong> ganancia <strong>de</strong> peso, incluso<br />
estando <strong>en</strong> un peso significativam<strong>en</strong>te bajo.<br />
C. Alteración <strong>en</strong> <strong>la</strong> forma <strong>en</strong> que se<br />
experim<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> propio peso o forma corporal,<br />
excesiva influ<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> peso o forma corporal<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> autoevaluación, o persist<strong>en</strong>te falta <strong>de</strong><br />
reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> seriedad que comporta<br />
<strong>el</strong> bajo peso corporal actual.<br />
D. Se <strong>el</strong>imina <strong>el</strong> criterio <strong>de</strong> am<strong>en</strong>orrea.<br />
los datos disponibles hasta ahora indican que <strong>la</strong>s características clínicas<br />
d<strong>el</strong> subgrupo no purgativo son muy parecidas a aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s que pres<strong>en</strong>tan<br />
los individuos con Trastorno por Atracón. A<strong>de</strong>más, se consi<strong>de</strong>ra que <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas no purgativas inapropiadas para <strong>el</strong> control<br />
d<strong>el</strong> peso (tales como ayuno y ejercicio excesivo) es poco c<strong>la</strong>ra.<br />
Criterios para Trastorno por Atracón<br />
En <strong>el</strong> DSM-IV-TR este trastorno fue incluido <strong>en</strong> <strong>el</strong> apéndice B d<strong>el</strong> manual,<br />
Los criterios d<strong>el</strong> DSM-IV-TR <strong>de</strong>jan fuera <strong>de</strong><br />
este diagnóstico al grupo <strong>de</strong> adolesc<strong>en</strong>tes<br />
que no parecieran rechazar activam<strong>en</strong>te <strong>la</strong><br />
mant<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> un peso normal, aunque su<br />
conducta alim<strong>en</strong>taria impi<strong>de</strong> que éste se<br />
mant<strong>en</strong>ga <strong>en</strong> un rango mínimo saludable.<br />
Por esta razón, <strong>la</strong> nueva propuesta traduce<br />
a equival<strong>en</strong>tes conductuales <strong>el</strong> concepto<br />
<strong>de</strong> int<strong>en</strong>cionalidad <strong>de</strong> “rechazo a mant<strong>en</strong>er<br />
<strong>el</strong> peso corporal…”, cambiándolo por<br />
“restricción <strong>de</strong> consumo <strong>en</strong>ergético…”<br />
Se aña<strong>de</strong> un equival<strong>en</strong>te conductual al “miedo<br />
int<strong>en</strong>so a ganar peso”, dado que una proporción<br />
<strong>de</strong> individuos con AN niegan pres<strong>en</strong>tar tal temor<br />
<strong>en</strong> forma explícita a pesar <strong>de</strong> que su conducta<br />
interfiere con <strong>la</strong> ganancia <strong>de</strong> peso.<br />
Se <strong>el</strong>imina <strong>el</strong> criterio ya que muchas mujeres<br />
que pres<strong>en</strong>tan todos los otros signos y<br />
síntomas <strong>de</strong> AN, reportan t<strong>en</strong>er algún tipo<br />
<strong>de</strong> actividad m<strong>en</strong>strual. A<strong>de</strong>más, este criterio<br />
no pue<strong>de</strong> ser aplicado a mujeres prem<strong>en</strong>árquicas,<br />
usuarias <strong>de</strong> anticoncepción oral,<br />
post-m<strong>en</strong>opáusicas y hombres.<br />
como categoría <strong>en</strong> <strong>estudio</strong>. Se han realizado una serie <strong>de</strong> investigaciones<br />
para validar este diagnóstico y una ext<strong>en</strong>sa revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura<br />
(19), cuyo resultado es que <strong>el</strong> Trastorno por Atracón fue recom<strong>en</strong>dado<br />
para ser formalm<strong>en</strong>te incluido d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los Trastornos d<strong>el</strong> Comer y <strong>la</strong><br />
Alim<strong>en</strong>tación.<br />
Esta incorporación como una categoría in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te al DSM-5, se<br />
fundam<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> que éste se distingue c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>de</strong> otras formas <strong>de</strong><br />
569
570<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 566-578]<br />
TAbLA 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA bULIMIA NERVOSA SEGúN EL DSM-IV-TR Y LAS PROPUESTAS<br />
PARA EL DSM-5<br />
bulimia Nervosa criterios actuales Propuesta DSM-5 justificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> propuesta<br />
A. Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> atracones recurr<strong>en</strong>tes. Un atracón se caracteriza por:<br />
1) ingesta <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> un corto espacio <strong>de</strong> tiempo (ej. dos horas)<br />
<strong>en</strong> cantidad superior a <strong>la</strong> que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas ingerirían <strong>en</strong><br />
un período <strong>de</strong> tiempo simi<strong>la</strong>r y bajo <strong>la</strong>s mismas circunstancias, y 2)<br />
s<strong>en</strong>sación <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> control sobre <strong>la</strong> ingesta <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos (ej. no<br />
po<strong>de</strong>r parar <strong>de</strong> comer o no po<strong>de</strong>r contro<strong>la</strong>r <strong>el</strong> tipo o cantidad <strong>de</strong> comida<br />
que se está consumi<strong>en</strong>do).<br />
b. Conductas comp<strong>en</strong>satorias inapropiadas recurr<strong>en</strong>tes, con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong><br />
evitar ganar peso, tales como son provocarse vómitos, uso excesivo <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>xantes, diuréticos, <strong>en</strong>emas u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo.<br />
C. Los atracones y <strong>la</strong>s conductas comp<strong>en</strong>satorias inapropiadas ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
lugar como promedio al m<strong>en</strong>os dos veces a <strong>la</strong> semana durante un<br />
período <strong>de</strong> 3 meses.<br />
D. Autoevaluación exageradam<strong>en</strong>te influida por <strong>el</strong> peso y <strong>la</strong> silueta corporal.<br />
TCA y <strong>de</strong> <strong>la</strong> obesidad, y que ti<strong>en</strong>e una alta preval<strong>en</strong>cia. Por ejemplo,<br />
hay evid<strong>en</strong>cia que muestra que <strong>el</strong> Trastorno por Atracón no es una variación<br />
simple <strong>de</strong> <strong>la</strong> obesidad, que se da <strong>en</strong> familias, pres<strong>en</strong>ta un perfil<br />
<strong>de</strong>mográfico específico (mayor probabilidad <strong>de</strong> ocurr<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> hombres,<br />
<strong>de</strong> mayor edad, e inicio más tardío), que a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> obesidad<br />
evid<strong>en</strong>cia una mayor preocupación por <strong>la</strong> figura y <strong>el</strong> peso, más alteraciones<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad y comorbilidad psiquiátrica (principalm<strong>en</strong>te<br />
trastornos d<strong>el</strong> ánimo y ansiedad), y que está asociado a m<strong>en</strong>or calidad<br />
<strong>de</strong> vida. A<strong>de</strong>más, se difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otros TCA <strong>en</strong> cuanto a su m<strong>en</strong>or estabilidad<br />
diagnóstica, mayor probabilidad <strong>de</strong> remisión, mayor posibilidad<br />
<strong>de</strong> morbilidad médica, y mejor respuesta a terapias especializadas. Por<br />
lo tanto, <strong>la</strong> distinción <strong>de</strong> este trastorno se basa <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que su<br />
diagnóstico es útil para <strong>la</strong> s<strong>el</strong>ección <strong>de</strong> su tratami<strong>en</strong>to (20).<br />
Las modificaciones <strong>en</strong> los criterios para <strong>el</strong> Trastorno por Atracón <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
DSM-5 respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> versión anterior, se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 3.<br />
A. Se manti<strong>en</strong>e igual.<br />
b. Se manti<strong>en</strong>e igual.<br />
C. Ambos, los<br />
atracones y<br />
<strong>la</strong>s conductas<br />
comp<strong>en</strong>satorias<br />
inapropiadas, ocurr<strong>en</strong><br />
como promedio al<br />
m<strong>en</strong>os una vez a <strong>la</strong><br />
semana durante un<br />
período <strong>de</strong> tres meses.<br />
D. Se manti<strong>en</strong>e igual.<br />
Para <strong>el</strong> DSM-5 se propone <strong>la</strong> reducción<br />
requerida <strong>de</strong> estos síntomas. La justificación<br />
para este cambio radica <strong>en</strong> que <strong>la</strong><br />
frecu<strong>en</strong>cia bisemanal <strong>de</strong> los síntomas no<br />
ti<strong>en</strong>e fundam<strong>en</strong>tos empíricos, pue<strong>de</strong> ser un<br />
umbral muy estricto, y porque <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura<br />
ci<strong>en</strong>tífica se ha <strong>de</strong>scrito muy poca difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación clínica y comorbilidad<br />
<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan BN y TANE<br />
con síntomas bulímicos, es <strong>de</strong>cir, con m<strong>en</strong>or<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síntomas.<br />
Cabe hacer notar que esta patología es <strong>el</strong> Trastornos d<strong>el</strong> Comer y <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación<br />
m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes, con una preval<strong>en</strong>cia<br />
estimada d<strong>el</strong> 1% <strong>en</strong> este grupo, utilizando los nuevos criterios (18).<br />
Criterios para los Trastornos d<strong>el</strong> Comer y <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación no<br />
c<strong>la</strong>sificados <strong>en</strong> otro lugar (antes TANE)<br />
Estos trastornos incluy<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los casos que no alcanzan a cumplir los criterios<br />
diagnósticos propuestos para AN, BN o Trastorno por Atracón, a pesar<br />
<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar una alteración <strong>en</strong> <strong>la</strong> viv<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> propio peso y/o formas<br />
corporales, y <strong>en</strong> <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> contro<strong>la</strong>r <strong>el</strong> peso, <strong>de</strong> significación clínica.<br />
Estas condiciones pued<strong>en</strong> estar asociadas a diversos niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> sufrimi<strong>en</strong>to<br />
o dificulta<strong>de</strong>s, simi<strong>la</strong>res a los otros Trastornos d<strong>el</strong> Comer o <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Alim<strong>en</strong>tación antes <strong>de</strong>scritos, y pued<strong>en</strong> requerir, por lo tanto, <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
clínica int<strong>en</strong>siva (21, 22). Estos trastornos son:<br />
- Pres<strong>en</strong>taciones mixtas, atípicas o que no alcanzan a cumplir
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE I - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS.]<br />
TAbLA 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRASTORNO POR ATRACÓN SEGúN EL DSM-IV-TR Y LAS<br />
PROPUESTAS PARA EL DSM-5<br />
Trastorno por Atracón criterios actuales Propuesta DSM-5<br />
justificación <strong>de</strong> <strong>la</strong> propuesta<br />
A. Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> atracones recurr<strong>en</strong>tes. (ver criterio A para BN).<br />
b. Los episodios <strong>de</strong> atracones están asociados con 3 (o más) <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes:<br />
a) Comer mucho más rápido que lo normal<br />
b) Comer hasta s<strong>en</strong>tirse incómodam<strong>en</strong>te ll<strong>en</strong>o<br />
c) Comer gran<strong>de</strong>s cantida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos cuando no se si<strong>en</strong>te<br />
hambre físicam<strong>en</strong>te<br />
d) Comer solo, ya que se si<strong>en</strong>te vergü<strong>en</strong>za <strong>de</strong> cuánto se ha comido<br />
e) S<strong>en</strong>tirse indignado con uno mismo, <strong>de</strong>primido o muy culpable<br />
luego <strong>de</strong> <strong>la</strong> sobreingesta<br />
C. Marcada angustia por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los atracones.<br />
D. Los atracones ocurr<strong>en</strong>, <strong>en</strong> promedio, al m<strong>en</strong>os 2 días a <strong>la</strong> semana<br />
por 6 meses.<br />
E. Los atracones no están asociados al uso recurr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> conductas<br />
comp<strong>en</strong>satorias inapropiadas y no ocurr<strong>en</strong> exclusivam<strong>en</strong>te durante <strong>el</strong><br />
curso <strong>de</strong> BN o AN.<br />
los criterios propuestos para AN o bN. Por ejemplo, son diagnosticados<br />
como casos <strong>de</strong> AN atípica aqu<strong>el</strong>los que cumpl<strong>en</strong> todos los criterios<br />
para AN excepto que <strong>el</strong> peso <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona está d<strong>en</strong>tro o sobre <strong>el</strong><br />
rango normal a pesar <strong>de</strong> una pérdida significativa <strong>de</strong> peso.<br />
- Otros síndromes específicos que no son listados <strong>en</strong> <strong>el</strong> DSM-5.<br />
Esta categoría incluye <strong>el</strong> Trastorno Purgativo (uso recurr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> purgas<br />
para influir <strong>en</strong> <strong>el</strong> peso o figura <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> atracones) y Síndrome d<strong>el</strong><br />
Comer Nocturno (episodios recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> comer nocturno manifestado<br />
ya sea por comer excesivam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber c<strong>en</strong>ado o <strong>de</strong>spertarse<br />
para comer durante <strong>la</strong> noche).<br />
- Información insufici<strong>en</strong>te. Otros Trastornos d<strong>el</strong> Comer o <strong>de</strong> <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación<br />
no c<strong>la</strong>sificados <strong>en</strong> otro lugar: categoría residual que incluye<br />
A. Se manti<strong>en</strong>e igual.<br />
b. Se manti<strong>en</strong>e igual.<br />
C. Se manti<strong>en</strong>e igual.<br />
D. Los atracones<br />
ocurr<strong>en</strong>, <strong>en</strong> promedio,<br />
al m<strong>en</strong>os una vez a <strong>la</strong><br />
semana por 3 meses.<br />
E. Se manti<strong>en</strong>e igual.<br />
Se consi<strong>de</strong>ra <strong>el</strong> número <strong>de</strong> episodios<br />
<strong>de</strong> atracones <strong>en</strong> lugar d<strong>el</strong> número <strong>de</strong><br />
días <strong>en</strong> que se pres<strong>en</strong>tan atracones,<br />
y se reduce <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia requerida<br />
<strong>de</strong> éstos, cambios <strong>en</strong> línea con los<br />
introducidos <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> BN. La<br />
revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura indica que estas<br />
modificaciones no implicarán un cambio<br />
significativo <strong>en</strong> <strong>el</strong> número <strong>de</strong> casos<br />
diagnosticados con este trastorno.<br />
los problemas clínicam<strong>en</strong>te significativos que cumpl<strong>en</strong> los criterios para<br />
un Trastorno d<strong>el</strong> Comer o <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación, pero no satisfac<strong>en</strong> los <strong>de</strong><br />
ningún otro trastorno antes <strong>de</strong>scrito.<br />
Luego <strong>de</strong> los cambios <strong>en</strong> los criterios diagnósticos <strong>de</strong> AN, BN y Trastorno<br />
por Atracón, se espera que los “Trastornos d<strong>el</strong> Comer o <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación<br />
no c<strong>la</strong>sificados <strong>en</strong> otro lugar” reduzcan sustancialm<strong>en</strong>te su preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong><br />
r<strong>el</strong>ación al DSM-IV-TR, ya que muchos TCA antes incluidos <strong>en</strong> los TANE,<br />
ahora podrían ser rec<strong>la</strong>sificados d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s categorías principales, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> AN, dada <strong>la</strong> exclusión d<strong>el</strong> criterio <strong>de</strong> am<strong>en</strong>orrea (18).<br />
Sin embargo, un <strong>estudio</strong> reci<strong>en</strong>te que aplicó los criterios propuestos para<br />
<strong>el</strong> DSM-5 <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción con TCA, p<strong>la</strong>nteó que <strong>la</strong> nueva versión <strong>de</strong> este<br />
manual pareciera mejorar <strong>el</strong> diagnóstico para <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes tardías<br />
571
572<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 566-578]<br />
y adultas principalm<strong>en</strong>te. En <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes tempranas los cambios<br />
serían mínimos, quedando aún una gran proporción <strong>de</strong> sus TCA <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
categoría <strong>de</strong> “Trastornos d<strong>el</strong> Comer o <strong>la</strong> Alim<strong>en</strong>tación no c<strong>la</strong>sificados <strong>en</strong><br />
otro lugar”. Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s razones para <strong>el</strong>lo es que, por ejemplo, <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> BN, al requerirse que tanto los atracones como <strong>la</strong>s purgas t<strong>en</strong>gan<br />
una frecu<strong>en</strong>cia al m<strong>en</strong>os semanal, quedan excluidos aqu<strong>el</strong>los casos <strong>en</strong><br />
que una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s dos conductas no se da con esa periodicidad (23).<br />
La gran proporción <strong>de</strong> casos que seguirían si<strong>en</strong>do diagnosticados como<br />
no especificados, cuestiona <strong>en</strong> parte <strong>la</strong> utilidad para <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
los cambios sugeridos, a pesar <strong>de</strong> que resulta indiscutible que <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación<br />
<strong>de</strong> los TCA <strong>en</strong> <strong>el</strong> DSM-5 difer<strong>en</strong>cia más c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te y mejor los<br />
diversos tipos <strong>de</strong> estos trastornos <strong>en</strong> este grupo etario (23).<br />
EVALUACIÓN INICIAL DE LOS TCA<br />
Establecer <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> un TCA es con frecu<strong>en</strong>cia un <strong>de</strong>safío para<br />
los clínicos, pues <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es que los sufr<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a<br />
escon<strong>de</strong>rlos o negarlos a todos aqu<strong>el</strong>los qui<strong>en</strong>es les ro<strong>de</strong>an, <strong>de</strong>bido a<br />
que pose<strong>en</strong> escasa conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad y motivación al cambio.<br />
Ello g<strong>en</strong>era que frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te consult<strong>en</strong> a otros profesionales antes<br />
<strong>de</strong> llegar a solicitar ayuda a especialistas <strong>en</strong> TCA. Es habitual que los<br />
padres, que sospechan <strong>la</strong> patología, pero <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran sólo negación y<br />
resist<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> su hija, prefieran llevar<strong>la</strong> inicialm<strong>en</strong>te a su pediatra<br />
o a un médico g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong> busca <strong>de</strong> <strong>la</strong> confirmación diagnóstica<br />
antes <strong>de</strong> tomar otras medidas. Este es <strong>el</strong> camino que también ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a<br />
seguir los prog<strong>en</strong>itores si han sido los pares, profesores o <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adores<br />
qui<strong>en</strong>es los han alertado d<strong>el</strong> problema, pero aún les cuesta reconocerlo.<br />
Por otra parte, cuando <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad les ha pasado inadvertida, muchas<br />
veces <strong>la</strong> consulta termina si<strong>en</strong>do motivada por alteraciones secundarias<br />
(sobrepeso, bajo peso, irregu<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>struales, etc.) y a los respectivos<br />
especialistas <strong>en</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s (3).<br />
Por lo mismo, resulta es<strong>en</strong>cial que los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
y <strong>en</strong> especial aqu<strong>el</strong>los a qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a consultar <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong><br />
estas paci<strong>en</strong>tes (médicos pediatras, g<strong>en</strong>erales y <strong>de</strong> familia, internistas,<br />
especialistas <strong>en</strong> nutrición, ginecólogos, <strong>en</strong>docrinólogos y psiquiatras;<br />
nutricionistas y psicólogos), manej<strong>en</strong> un alto índice <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> TCA<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> su <strong>la</strong>bor clínica y realic<strong>en</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones a<strong>de</strong>cuadas cuando<br />
los pesquisan.<br />
Ya que <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> estos casos <strong>de</strong>be iniciarse lo más precozm<strong>en</strong>te<br />
posible (pues <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> su pronóstico) y que -dada su complejidad-<br />
correspon<strong>de</strong> que sea realizado por un equipo especializado, <strong>el</strong> rol<br />
<strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud no especialistas consiste primordialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> su pesquisa precoz, evaluación inicial (si pose<strong>en</strong> <strong>la</strong>s compet<strong>en</strong>cias<br />
necesarias), y <strong>de</strong>rivación oportuna y eficaz a los especialistas.<br />
La evaluación inicial estará <strong>de</strong>stinada a:<br />
1. Establecer <strong>el</strong> diagnóstico d<strong>el</strong> TCA.<br />
2. Detectar <strong>la</strong>s complicaciones biomédicas asociadas.<br />
3. Establecer <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> comorbilidad psiquiátrica, conductas <strong>de</strong><br />
riesgo y otros problemas psicosociales r<strong>el</strong>evantes.<br />
4. Determinar <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> condiciones que requieran hospitalización.<br />
5. Informar a <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te (y sus padres si correspon<strong>de</strong>) <strong>de</strong> los hal<strong>la</strong>zgos<br />
y motivarlos a tratami<strong>en</strong>to.<br />
6. Dar <strong>la</strong>s indicaciones pr<strong>el</strong>iminares y <strong>de</strong>rivar <strong>de</strong> manera eficaz a hospitalización<br />
o tratami<strong>en</strong>to ambu<strong>la</strong>torio especializado, según corresponda.<br />
Para llevar<strong>la</strong> a cabo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contemp<strong>la</strong>rse <strong>la</strong>s estrategias básicas <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
at<strong>en</strong>ción clínica <strong>de</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es, previam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scritas por<br />
una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s autoras <strong>en</strong> esta revista (24), y <strong>la</strong>s especificida<strong>de</strong>s propias d<strong>el</strong><br />
abordaje <strong>de</strong> los TCA que se seña<strong>la</strong>n <strong>en</strong> este artículo.<br />
Es importante mant<strong>en</strong>er una actitud <strong>de</strong> escucha y acogida durante <strong>la</strong><br />
evaluación, pero a <strong>la</strong> vez <strong>de</strong> una seriedad y preocupación acor<strong>de</strong> al problema,<br />
que irá permiti<strong>en</strong>do que aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes y los padres que<br />
no t<strong>en</strong>gan conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>la</strong> vayan <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo.<br />
Debe <strong>de</strong>stacarse que <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> los TCA es emin<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te clínico<br />
y se realiza <strong>en</strong> especial mediante una bu<strong>en</strong>a anamnesis.<br />
Anamnesis<br />
La anamnesis <strong>de</strong>be ser integral y cuidadosa, y compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r:<br />
• Las alteraciones cognitivas y conductuales propias <strong>de</strong> los TCA.<br />
• Los síntomas biomédicos asociados.<br />
• La exploración <strong>de</strong> síntomas que ori<strong>en</strong>t<strong>en</strong> a otras patologías biomédicas<br />
como causa <strong>de</strong> los problemas.<br />
• La evaluación psicosocial inicial.<br />
• Los anteced<strong>en</strong>tes personales y familiares r<strong>el</strong>evantes.<br />
• Los tratami<strong>en</strong>tos recibidos, si los ha habido, y sus resultados.<br />
• La evaluación d<strong>el</strong> grado <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión d<strong>el</strong> problema por parte <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te y su motivación a recibir ayuda, y <strong>la</strong> reacción <strong>de</strong> los padres<br />
ante <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />
Alteraciones cognitivas y conductuales propias <strong>de</strong> los TCA<br />
Para evaluar <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estas alteraciones, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral resulta a<strong>de</strong>cuado<br />
partir explorando si <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta una insatisfacción<br />
significativa o preocupación excesiva por su peso y/o figura. De existir,<br />
se <strong>de</strong>berá profundizar tanto <strong>en</strong> <strong>la</strong>s conductas que <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> ha int<strong>en</strong>tado<br />
(o <strong>de</strong>seado int<strong>en</strong>tar) para resolver su problema y su impacto <strong>en</strong> <strong>el</strong> peso<br />
corporal, como <strong>en</strong> <strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos asociados, su int<strong>en</strong>sidad y<br />
frecu<strong>en</strong>cia.<br />
Para explorar estos aspectos se recomi<strong>en</strong>dan <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes preguntas<br />
(adaptado <strong>de</strong> 4, 5), a <strong>la</strong>s que se agregaron otras que se estiman útiles<br />
y necesarias (*):<br />
• ¿Has tratado <strong>de</strong> bajar <strong>de</strong> peso? ¿Qué has int<strong>en</strong>tado? ¿Des<strong>de</strong> cuándo?<br />
• ¿Has disminuido <strong>el</strong> tamaño <strong>de</strong> <strong>la</strong>s porciones que comes? ¿Te saltas<br />
comidas? ¿Qué alim<strong>en</strong>tos que antes solías comer evitas o te prohíbes?<br />
¿Des<strong>de</strong> cuándo pres<strong>en</strong>tas los previos? Explorar también rituales alim<strong>en</strong>tarios<br />
y conversión reci<strong>en</strong>te al vegetarianismo.<br />
• ¿Qué comiste ayer? (cantidad y calidad d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sayuno, almuerzo, onces,<br />
c<strong>en</strong>a y co<strong>la</strong>ciones)
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE I - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS.]<br />
• ¿Cu<strong>en</strong>tas calorías? Si lo haces, ¿cuántas comes al día?<br />
• ¿Tomas líquidos sin calorías (agua, té, café, gaseosas u otros) para<br />
evitar comer o para bajar <strong>de</strong> peso? ¿Cuánto tomas al día? ¿Des<strong>de</strong> cuándo<br />
o <strong>en</strong> qué período?<br />
• ¿Has t<strong>en</strong>ido atracones? ¿Con qué frecu<strong>en</strong>cia? ¿En qué horario? ¿Des<strong>de</strong><br />
cuándo o <strong>en</strong> qué período? ¿Cuánto comes <strong>en</strong> un atracón y qué tipo<br />
<strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos? (*) ¿Des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes?<br />
• ¿Te has provocado vómitos? ¿Con qué frecu<strong>en</strong>cia? ¿En qué mom<strong>en</strong>to<br />
(<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un atracón o <strong>en</strong> otras circunstancias)? ¿Des<strong>de</strong> cuándo<br />
o <strong>en</strong> qué período?<br />
• ¿Has tomado <strong>la</strong>xantes, diuréticos, medicam<strong>en</strong>tos, productos ‘naturales’<br />
u otros para <strong>el</strong> control d<strong>el</strong> peso? (<strong>en</strong> los hombres, ¿has utilizado<br />
suplem<strong>en</strong>tos o medicam<strong>en</strong>tos para aum<strong>en</strong>tar tu masa muscu<strong>la</strong>r?) ¿De<br />
qué tipo, cuánto y con qué frecu<strong>en</strong>cia? ¿En qué mom<strong>en</strong>to (<strong>de</strong>spués <strong>de</strong><br />
t<strong>en</strong>er un atracón o <strong>en</strong> otras circunstancias)? ¿Des<strong>de</strong> cuándo o <strong>en</strong> qué<br />
período?<br />
• ¿Haces ejercicio? ¿De qué tipo, int<strong>en</strong>sidad, duración y frecu<strong>en</strong>cia?<br />
¿Cuánto te estresa per<strong>de</strong>rte una sesión <strong>de</strong> ejercicio? ¿Lo has continuado<br />
realizando a pesar <strong>de</strong> estar <strong>en</strong>ferma o lesionada? (*)<br />
• ¿Con qué frecu<strong>en</strong>cia te pesas? (*)<br />
• ¿Cuánto es lo más que has pesado? ¿Cuándo fue? ¿Cuánto medías<br />
<strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to?<br />
• ¿Cuál ha sido tu peso mínimo <strong>en</strong> <strong>el</strong> último año? ¿Cuándo fue? ¿Cuánto<br />
medías <strong>en</strong> ese mom<strong>en</strong>to?<br />
• ¿Cuánto te gustaría pesar? ¿Cuál pi<strong>en</strong>sas que es tu peso saludable?<br />
• ¿Miras, tocas o mi<strong>de</strong>s perman<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te tu cuerpo o alguna(s) parte(s)<br />
<strong>de</strong> él con <strong>el</strong> fin <strong>de</strong> evaluar cómo está tu peso o figura? (*)<br />
• ¿Cuánto gastas d<strong>el</strong> día p<strong>en</strong>sando <strong>en</strong> comida, <strong>el</strong> peso y <strong>la</strong> figura?<br />
¿Cuánta <strong>de</strong> tu <strong>en</strong>ergía <strong>la</strong> inviertes <strong>en</strong> tu peso y tu figura?<br />
Resulta importante explorar dirigidam<strong>en</strong>te cada uno <strong>de</strong> estos aspectos,<br />
pues pued<strong>en</strong> pasar inadvertidos si no se lo hace.<br />
Se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er muy pres<strong>en</strong>te que <strong>la</strong> simple negación <strong>de</strong> problemas por<br />
parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te no excluye <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> un TCA, y m<strong>en</strong>os<br />
aún si sus padres, amista<strong>de</strong>s, profesores o <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ador lo sospechan, casos<br />
<strong>en</strong> los cuales es altam<strong>en</strong>te probable que <strong>el</strong> trastorno exista (2, 4, 5).<br />
Síntomas biomédicos asociados<br />
En su mayoría son g<strong>en</strong>erados por <strong>la</strong> restricción <strong>de</strong> <strong>la</strong> ingesta, los déficits<br />
nutricionales, los atracones y <strong>la</strong>s conductas comp<strong>en</strong>satorias, y se <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>n<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 4.<br />
Es importante recordar que los TCA no sólo se asocian a bajo peso. En<br />
todos aqu<strong>el</strong>los casos <strong>en</strong> que exista pérdida abrupta, aum<strong>en</strong>to rápido o<br />
fluctuaciones significativas <strong>de</strong> peso <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es por lo <strong>de</strong>más sanas, <strong>de</strong>be<br />
<strong>de</strong>scartarse un TCA. Por otra parte, <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes con un peso normal<br />
también pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un TCA.<br />
Evaluación psicosocial inicial<br />
Esta evaluación está <strong>de</strong>stinada a explorar: <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
paci<strong>en</strong>te a niv<strong>el</strong> familiar, social y esco<strong>la</strong>r/universitario/ocupacional; los<br />
rasgos <strong>de</strong> personalidad; <strong>la</strong> comorbilidad psiquiátrica pot<strong>en</strong>cial (como<br />
trastornos <strong>de</strong>presivo, obsesivo-compulsivo u otro ansioso); <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
TAbLA 4. SÍNTOMAS bIOMÉDICOS EN TCA<br />
• Significativa disminución, aum<strong>en</strong>to o fluctuaciones <strong>de</strong> peso<br />
• Mant<strong>en</strong>ción o falta <strong>de</strong> increm<strong>en</strong>to esperado <strong>de</strong> peso y/o tal<strong>la</strong> <strong>en</strong><br />
una adolesc<strong>en</strong>te <strong>en</strong> crecimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>sarrollo<br />
• Retraso d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo puberal<br />
• Fatiga o letargia<br />
• Debilidad<br />
• Mareos<br />
• Pre-síncopes y/o síncopes<br />
• Intolerancia al frío<br />
• Caída d<strong>el</strong> cab<strong>el</strong>lo<br />
• Pali<strong>de</strong>z<br />
• Equimosis fáciles<br />
• Disnea<br />
• Dolor torácico<br />
• Palpitaciones<br />
• Regurgitación y aci<strong>de</strong>z frecu<strong>en</strong>tes, pirosis<br />
• Vómitos con sangre<br />
• Saciedad precoz, disconfort epigástrico, dolor abdominal<br />
• Constipación<br />
• Poliuria<br />
• Am<strong>en</strong>orrea y otras alteraciones m<strong>en</strong>struales<br />
• Disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> líbido<br />
• Ca<strong>la</strong>mbres<br />
• Convulsiones<br />
suicidio y autoagresiones; otras conductas <strong>de</strong> riesgo (abuso <strong>de</strong> sustancias,<br />
conductas sexuales <strong>de</strong> riesgo, visitas a sitios pro-anorexia o probulimia);<br />
y problemática psicosocial <strong>de</strong> alta r<strong>el</strong>evancia como matonaje<br />
(<strong>en</strong> especial <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> imag<strong>en</strong> corporal), maltrato y abuso sexual.<br />
También, a llevar a cabo <strong>el</strong> diagnóstico difer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito psiquiátrico.<br />
La comorbilidad psiquiátrica es común <strong>en</strong> los TCA (25) y pue<strong>de</strong> no haber<br />
sido previam<strong>en</strong>te diagnosticada. También lo es <strong>la</strong> conducta suicida<br />
(25), que contribuye importantem<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> mortalidad asociada a estas<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s (2).<br />
Anteced<strong>en</strong>tes personales y familiares r<strong>el</strong>evantes<br />
Deberá indagarse por <strong>el</strong> crecimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te, sus<br />
573
574<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 566-578]<br />
anteced<strong>en</strong>tes ginecológicos si es mujer (incluy<strong>en</strong>do edad <strong>de</strong> <strong>la</strong> m<strong>en</strong>arquia,<br />
regu<strong>la</strong>ridad <strong>de</strong> los ciclos, fecha <strong>de</strong> última reg<strong>la</strong> y anticoncepción),<br />
y por historia familiar <strong>de</strong> obesidad, TCA u otros trastornos psiquiátricos<br />
(<strong>en</strong> especial d<strong>el</strong> ánimo, obsesivo-compulsivo y otros ansiosos, y abuso o<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> alcohol y/o drogas).<br />
Evaluación d<strong>el</strong> grado <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>sión d<strong>el</strong> problema por parte<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te y su motivación a recibir ayuda, y <strong>la</strong> reacción <strong>de</strong><br />
los padres ante <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
Resulta es<strong>en</strong>cial que <strong>el</strong> profesional indague estos aspectos para que<br />
lleve a cabo una bu<strong>en</strong>a <strong>de</strong>rivación. Una paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> absoluta negación<br />
d<strong>el</strong> problema pue<strong>de</strong> dificultar mucho su ingreso a tratami<strong>en</strong>to, <strong>en</strong><br />
especial si los padres también ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a negarlo o se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran muy<br />
ambival<strong>en</strong>tes a aceptarlo, lo que no es infrecu<strong>en</strong>te. Las causas <strong>de</strong> esto<br />
último pued<strong>en</strong> ser diversas, <strong>en</strong>tre <strong>el</strong><strong>la</strong>s <strong>la</strong>s implicancias que t<strong>en</strong>drá un<br />
diagnóstico <strong>de</strong> este tipo para <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te y su familia, y los temores<br />
o reparos respecto d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to. Las actitu<strong>de</strong>s y conductas <strong>de</strong> los padres<br />
serán aún más <strong>de</strong>terminantes <strong>en</strong> <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or edad,<br />
por <strong>la</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia normal que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>el</strong>los.<br />
Debido a <strong>la</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estas paci<strong>en</strong>tes a negar o escon<strong>de</strong>r <strong>el</strong> problema,<br />
para obt<strong>en</strong>er una a<strong>de</strong>cuada anamnesis <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> TCA resulta<br />
es<strong>en</strong>cial involucrar a los padres <strong>en</strong> parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista, <strong>en</strong> especial<br />
cuando se trata <strong>de</strong> adolesc<strong>en</strong>tes. Se obt<strong>en</strong>drá información más real si <strong>la</strong>s<br />
alteraciones cognitivas y conductuales propias <strong>de</strong> los TCA se exploran<br />
con ambos pres<strong>en</strong>tes, sobre todo <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los casos don<strong>de</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
no ti<strong>en</strong>e conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> problema, ni motivación al cambio. Sin embargo,<br />
se <strong>de</strong>be evitar preguntar ante los padres cuestiones muy s<strong>en</strong>sibles,<br />
posponi<strong>en</strong>do esto para cuando se esté a so<strong>la</strong>s con <strong>la</strong> jov<strong>en</strong>, y <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> haberle explicitado su <strong>de</strong>recho a confid<strong>en</strong>cialidad (con los límites<br />
ating<strong>en</strong>tes al caso). No sólo <strong>la</strong>s preguntas habitualm<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>sibles (conducta<br />
sexual, consumo <strong>de</strong> drogas, etc.) lo son <strong>en</strong> estos casos, sino que<br />
también aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s r<strong>el</strong>ativas a <strong>la</strong>s conductas alim<strong>en</strong>tarias y comp<strong>en</strong>satorias<br />
que <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>sean mant<strong>en</strong>er al marg<strong>en</strong> d<strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los otros, ya sea por vergü<strong>en</strong>za, int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> no modificar<strong>la</strong>s u otras<br />
motivaciones (por ej., vómitos y su frecu<strong>en</strong>cia; atracones, su cont<strong>en</strong>ido<br />
y frecu<strong>en</strong>cia; uso <strong>de</strong> <strong>la</strong>xantes y otros medicam<strong>en</strong>tos para <strong>el</strong> control d<strong>el</strong><br />
peso, etc.).<br />
La <strong>en</strong>trevista conjunta paci<strong>en</strong>te-padres permitirá también evaluar <strong>la</strong>s<br />
dinámicas asociadas a <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad y, <strong>en</strong>tre <strong>el</strong><strong>la</strong>s, <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>safíos<br />
y conflictos que <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te y su familia están t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
comidas, y <strong>la</strong>s estrategias <strong>de</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to que están utilizando.<br />
Cuando se trata <strong>de</strong> jóv<strong>en</strong>es mayores que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> problema,<br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista podrá ser individual, acotando <strong>la</strong> participación <strong>de</strong> los<br />
padres sólo al apoyo para <strong>el</strong> a<strong>de</strong>cuado manejo d<strong>el</strong> caso.<br />
Otras habilida<strong>de</strong>s que se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er especialm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tes al realizar<br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista <strong>en</strong> estos casos, son:<br />
1- Evitar juicios <strong>de</strong> valor y/o actitu<strong>de</strong>s negativas o <strong>de</strong> sorpresa ante <strong>la</strong>s<br />
conductas que a <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te ya le está si<strong>en</strong>do difícil compartir, pues<br />
se inhibirá <strong>de</strong> hacerlo y aum<strong>en</strong>tarán sus resist<strong>en</strong>cias a <strong>la</strong> situación.<br />
2- Minimizar <strong>la</strong> culpa por <strong>la</strong>s conductas patológicas <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s<br />
paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a <strong>la</strong> excesiva culpabilización <strong>de</strong> sí mismas, a<br />
través <strong>de</strong> explicitar que se trata <strong>de</strong> comportami<strong>en</strong>tos involuntarios.<br />
3- Externalizar <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad. Esta técnica está indicada especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes resist<strong>en</strong>tes a reconocer su problema y hacerse<br />
cargo <strong>de</strong> medidas para cambiar. En <strong>el</strong><strong>la</strong>, se utiliza <strong>el</strong> l<strong>en</strong>guaje para<br />
convertir al TCA <strong>en</strong> una <strong>en</strong>tidad separada <strong>de</strong> <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> (“no eres tú,<br />
sino que <strong>la</strong> anorexia <strong>la</strong> que te hace comportar <strong>de</strong> esta forma”). Esto<br />
favorece que <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te pueda reconocer p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos y conductas<br />
que ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a negar por culpa, vergü<strong>en</strong>za u otros motivos (“no<br />
es que tú hayas querido tomar ese <strong>la</strong>xante <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> comer, sino <strong>la</strong><br />
anorexia <strong>la</strong> que te hizo hacerlo”), y por otra parte, hace posible que<br />
<strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te “luche contra <strong>el</strong> TCA” (contra este “<strong>en</strong>emigo externo”) <strong>en</strong><br />
conjunto con su familia y <strong>el</strong> profesional para impedir que "se salga<br />
con <strong>la</strong> suya". Permite <strong>de</strong>sculpabilizar a <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te, sin que <strong>el</strong>lo <strong>la</strong><br />
prive <strong>de</strong> <strong>la</strong> responsabilidad <strong>de</strong> superar <strong>el</strong> problema, lo que g<strong>en</strong>era<br />
condiciones para que pueda contar lo que le está sucedi<strong>en</strong>do y se<br />
movilice para solucionarlo.<br />
Exam<strong>en</strong> físico<br />
El exam<strong>en</strong> físico también t<strong>en</strong>drá que ser completo, ya que los diversos<br />
sistemas y órganos pued<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te verse comprometidos <strong>en</strong><br />
los TCA.<br />
Debe incluir:<br />
• Signos vitales: Temperatura oral; frecu<strong>en</strong>cia respiratoria; frecu<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca y presión arterial <strong>en</strong> <strong>de</strong>cúbito dorsal y <strong>de</strong> pie.<br />
• Antropometría: Peso y tal<strong>la</strong>.<br />
• En mayores <strong>de</strong> 20 años: Cálculo d<strong>el</strong> Índice <strong>de</strong> Masa Corporal (IMC) y<br />
<strong>de</strong>terminación d<strong>el</strong> estado nutricional según resultado.<br />
• En m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 20 años: Cálculo d<strong>el</strong> IMC; registro <strong>de</strong> IMC y tal<strong>la</strong> <strong>en</strong><br />
curvas d<strong>el</strong> CDC, con observación <strong>de</strong> su evolución <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a mediciones<br />
previas; realización d<strong>el</strong> diagnóstico nutricional y <strong>de</strong> tal<strong>la</strong>.<br />
• Desarrollo puberal: Estadíos <strong>de</strong> Tanner.<br />
• Pesquisa <strong>de</strong> alteraciones asociadas a los TCA (Tab<strong>la</strong> 5)<br />
Se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er especial cuidado <strong>en</strong> <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er <strong>el</strong> peso, ya<br />
que éste es <strong>el</strong> objeto <strong>de</strong> gran parte <strong>de</strong> los temores y angustias <strong>de</strong> estas<br />
paci<strong>en</strong>tes. El miedo a verse forzadas a aum<strong>en</strong>tar <strong>de</strong> peso <strong>la</strong>s pue<strong>de</strong><br />
llevar a increm<strong>en</strong>tarlo artificialm<strong>en</strong>te mediante <strong>el</strong> consumo excesivo <strong>de</strong><br />
líquidos o escon<strong>de</strong>r objetos <strong>en</strong> su ropa o cuerpo que agregu<strong>en</strong> peso. Es<br />
para contro<strong>la</strong>r estos factores que <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> <strong>de</strong>be ser pesada con un mínimo<br />
<strong>de</strong> ropa o <strong>en</strong> bata, y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber orinado. Pue<strong>de</strong> optarse también<br />
por pesar<strong>la</strong> <strong>de</strong> manera ciega (<strong>de</strong> espaldas a <strong>la</strong> ba<strong>la</strong>nza, para que no<br />
vea los números) si su angustia respecto d<strong>el</strong> resultado es muy int<strong>en</strong>sa.<br />
A<strong>de</strong>más, previo al pesaje se le pue<strong>de</strong> realizar un com<strong>en</strong>tario empático<br />
anticipando lo difícil que seguram<strong>en</strong>te es para <strong>el</strong><strong>la</strong> ese mom<strong>en</strong>to, y <strong>de</strong>spués<br />
d<strong>el</strong> mismo se pued<strong>en</strong> explorar sus s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos respecto d<strong>el</strong> resultado<br />
y cont<strong>en</strong>er<strong>la</strong> si son negativos, nuevam<strong>en</strong>te empleando <strong>la</strong> técnica <strong>de</strong><br />
externalización <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad (“compr<strong>en</strong>do que es <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>la</strong> que te hace s<strong>en</strong>tir que tu peso es excesivo, pero según <strong>la</strong>s curvas es
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE I - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS.]<br />
TAbLA 5. POSIbLES hALLAzGOS AL ExAMEN<br />
fÍSICO EN ADOLESCENTES Y jÓVENES CON TCA<br />
• Afecto p<strong>la</strong>no o ansioso<br />
• Hipotermia (temperatura oral < 35.6 °C)<br />
• Bradicardia<br />
• Ortostatismo (aum<strong>en</strong>to > 20 <strong>la</strong>tidos/minuto <strong>en</strong> <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca o caída > 10 mm Hg <strong>en</strong> <strong>la</strong> presión arterial <strong>en</strong>tre <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>cúbito dorsal y <strong>la</strong> posición <strong>de</strong> pie); hipot<strong>en</strong>sión<br />
• Disminución o aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> panículo adiposo<br />
• Disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> masa muscu<strong>la</strong>r<br />
• Retraso d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo puberal<br />
• Pérdida <strong>de</strong> grosor, volum<strong>en</strong> y brillo d<strong>el</strong> cab<strong>el</strong>lo.<br />
• Pi<strong>el</strong> seca, pálida; <strong>la</strong>nugo <strong>en</strong> tronco y/o extremida<strong>de</strong>s; coloración<br />
naranja, especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> palmas y p<strong>la</strong>ntas<br />
• Equimosis; petequias alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los ojos<br />
• Acantosis nigricans, acné, hirsutismo<br />
• Hipertrofia parotí<strong>de</strong>a; congestión faríngea<br />
• Trauma y <strong>la</strong>ceraciones orales; erosiones d<strong>el</strong> esmalte d<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
superficies oclusales y lingual; caries<br />
• Atrofia <strong>de</strong> mamas<br />
• Soplo cardíaco (1/3 con pro<strong>la</strong>pso <strong>de</strong> <strong>la</strong> válvu<strong>la</strong> mitral)<br />
• Extremida<strong>de</strong>s frías; acrocianosis; perfusión pobre<br />
• Signo <strong>de</strong> Russ<strong>el</strong>l (callosida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> los nudillos por <strong>la</strong> inducción<br />
<strong>de</strong> vómitos)<br />
• E<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s<br />
absolutam<strong>en</strong>te normal”). Las últimas estrategias contribuirán a hacer<strong>la</strong><br />
s<strong>en</strong>tir que se le compr<strong>en</strong><strong>de</strong> y a aliviar su angustia.<br />
El exam<strong>en</strong> físico habitualm<strong>en</strong>te muestra más alteraciones <strong>en</strong> los casos<br />
<strong>de</strong> AN, pudi<strong>en</strong>do ser absolutam<strong>en</strong>te normal <strong>en</strong> <strong>el</strong> resto <strong>de</strong> los trastornos.<br />
Sin embargo, si se lleva a cabo una búsqueda más dirigida y cuidadosa<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s posibles alteraciones, los hal<strong>la</strong>zgos aum<strong>en</strong>tan.<br />
Diagnóstico difer<strong>en</strong>cial<br />
En aqu<strong>el</strong>los casos <strong>en</strong> que <strong>el</strong> cuadro resulte atípico, se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>te<br />
que pue<strong>de</strong> no correspon<strong>de</strong>r realm<strong>en</strong>te a un TCA, sino a alguna <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
patologías <strong>de</strong>scritas <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 6 (4).<br />
TAbLA 6. DIAGNÓSTICO DIfERENCIAL DE LOS TCA<br />
- Patología gastrointestinal:<br />
• Enfermedad inf<strong>la</strong>matoria intestinal<br />
• Enfermedad c<strong>el</strong>íaca<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s infecciosas<br />
- Infecciones crónicas (SIDA, tuberculosis, otras)<br />
- Patología <strong>en</strong>docrina:<br />
• Hipertiroidismo (hipotiroidismo)<br />
• Diabetes M<strong>el</strong>litus<br />
• Otras (ej.: hipopituitarismo, Enf. Addison)<br />
- Patología psiquiátrica:<br />
• Trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos ansiosos<br />
• Abuso y <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sustancias<br />
- Otras patologías:<br />
• Lesiones d<strong>el</strong> sistema nervioso c<strong>en</strong>tral (incluy<strong>en</strong>do cánceres)<br />
• Otros cánceres<br />
• Síndrome <strong>de</strong> arteria mes<strong>en</strong>térica superior (más comúnm<strong>en</strong>te<br />
consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> peso severa)<br />
Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio inicial<br />
Los exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio <strong>en</strong> estos casos son solo complem<strong>en</strong>tarios,<br />
y están <strong>de</strong>stinados a completar <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones y<br />
<strong>de</strong>scartar otras condiciones que puedan explicar los síntomas (diagnóstico<br />
difer<strong>en</strong>cial).<br />
La evaluación inicial <strong>de</strong>be incluir hemograma, perfil bioquímico, <strong>el</strong>ectrolitos<br />
p<strong>la</strong>smáticos, gases v<strong>en</strong>osos, magnesemia y orina completa.<br />
También creatininemia y pruebas tiroí<strong>de</strong>as si existe baja <strong>de</strong> peso significativa.<br />
Si hay vómitos o sospecha <strong>de</strong> <strong>el</strong>los se pue<strong>de</strong> agregar una ami<strong>la</strong>semia.<br />
Se <strong>de</strong>be realizar un <strong>el</strong>ectrocardiograma (ECG) <strong>en</strong> toda paci<strong>en</strong>te<br />
con alteraciones <strong>el</strong>ectrolíticas, baja <strong>de</strong> peso o purgas significativas, y/o<br />
síntomas o signos cardiovascu<strong>la</strong>res, y consi<strong>de</strong>rar un ecocardiograma <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s últimas. En aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s con am<strong>en</strong>orrea pued<strong>en</strong> estar indicados exám<strong>en</strong>es<br />
adicionales (test <strong>de</strong> embarazo <strong>en</strong> orina, LH, FSH, pro<strong>la</strong>ctinemia,<br />
estradiol sérico) y si ésta se ha prolongado por 6 meses o más <strong>de</strong>be<br />
realizarse una d<strong>en</strong>sitometría ósea, con un software apropiado para <strong>la</strong><br />
edad. Si hay incertidumbre acerca d<strong>el</strong> diagnóstico, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse<br />
otros exám<strong>en</strong>es según <strong>el</strong> caso, como VHS, scre<strong>en</strong>ing <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad c<strong>el</strong>íaca,<br />
tomografía computarizada o resonancia magnética <strong>de</strong> cerebro, y<br />
<strong>estudio</strong>s d<strong>el</strong> sistema gastrointestinal alto o bajo (2, 4).<br />
575
576<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 566-578]<br />
Las alteraciones que pued<strong>en</strong> mostrar los exám<strong>en</strong>es iniciales se <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>n<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 7.<br />
Gran parte <strong>de</strong> los exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio resultará normal <strong>en</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes<br />
con TCA, sin embargo, <strong>el</strong>lo no implica aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> gravedad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad, pues pued<strong>en</strong> no mostrar alteraciones, aún <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> riesgo vital. Más aún, anomalías leves pued<strong>en</strong> indicar que los<br />
mecanismos <strong>de</strong> comp<strong>en</strong>sación han llegado a límites críticos. Esto <strong>de</strong>be<br />
repres<strong>en</strong>társ<strong>el</strong>e a <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes, ojalá por anticipado, para evitar que<br />
int<strong>en</strong>t<strong>en</strong> utilizar <strong>la</strong> normalidad <strong>de</strong> los resultados como prueba <strong>de</strong> que no<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ningún problema.<br />
Devolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> hipótesis diagnóstica e indicaciones<br />
Una vez completada <strong>la</strong> evaluación inicial <strong>de</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te con TCA, <strong>el</strong> profesional<br />
<strong>de</strong>be realizar un resum<strong>en</strong> a <strong>la</strong> jov<strong>en</strong>, dándole a conocer los ha-<br />
TAbLA 7. ALTERACIONES POTENCIALES EN LOS ExáMENES DE LAbORATORIO INICIALES EN TCA<br />
ExAMEN ALTERACIONES<br />
hemograma Anemia, leucop<strong>en</strong>ia o trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
Perfil bioquímico<br />
Electrolitos p<strong>la</strong>smáticos<br />
Glucosa: �(<strong>de</strong>snutrición)<br />
Nitróg<strong>en</strong>o ureico: �(<strong>de</strong>shidratación)<br />
Calcio: leve �(<strong>de</strong>snutrición, a exp<strong>en</strong>sas d<strong>el</strong> hueso)<br />
Fósforo: �(<strong>de</strong>snutrición)<br />
Proteínas totales/albúmina: �<strong>en</strong> <strong>de</strong>snutrición temprana a exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> <strong>la</strong> masa muscu<strong>la</strong>r, �más tar<strong>de</strong><br />
Bilirrubina total: �(disfunción hepática), �(baja masa glóbulos rojos)<br />
A<strong>la</strong>nina-aminotransferasa (ALAT, SGPT) y aspartato-aminotransferasa (ASAT, SGOT): �(disfunción hepática)<br />
Sodio: �(intoxicación hídrica o <strong>la</strong>xantes)<br />
Potasio: �(vómitos, <strong>la</strong>xantes, diuréticos)<br />
Cloro: �(vómitos), �(<strong>la</strong>xantes)<br />
Gases v<strong>en</strong>osos Bicarbonato: �(vómitos), �(<strong>la</strong>xantes)<br />
Magnesemia �(<strong>de</strong>snutrición, <strong>la</strong>xantes)<br />
Creatininemia<br />
Ami<strong>la</strong>semia �(vómitos, pancreatitis)<br />
�(<strong>de</strong>shidratación, insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al), �(disminución masa muscu<strong>la</strong>r).<br />
Normal: pue<strong>de</strong> ser r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te <strong>el</strong>evada si existe baja masa muscu<strong>la</strong>r.<br />
Pruebas tiroi<strong>de</strong>as T3�, T4 normal o �, TSH normal o �(síndrome d<strong>el</strong> eutiroi<strong>de</strong>o <strong>en</strong>fermo)<br />
Gonadotrofinas y<br />
esteroi<strong>de</strong>s sexuales <strong>en</strong><br />
mujeres<br />
ECG<br />
LH�, FSH�, estradiol�<br />
D<strong>en</strong>sitometría ósea D<strong>en</strong>sidad mineral ósea�<br />
l<strong>la</strong>zgos, diagnóstico(s), riesgos e indicaciones pr<strong>el</strong>iminares, incluy<strong>en</strong>do<br />
<strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> <strong>de</strong>rivación a un programa <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to ambu<strong>la</strong>torio<br />
especializado o a hospitalización, según sea <strong>el</strong> caso.<br />
De no existir urg<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong>be brindarle <strong>en</strong>seguida <strong>la</strong> oportunidad <strong>de</strong> exponer<br />
y resolver sus dudas y preocupaciones.<br />
En este mom<strong>en</strong>to p<strong>la</strong>nteará también <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> apertura <strong>de</strong> temas<br />
s<strong>en</strong>sible a los padres si es ating<strong>en</strong>te, y negociará con <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te -<strong>de</strong><br />
manera empática y respetuosa- <strong>la</strong> mejor forma <strong>de</strong> hacerlo. Esta negociación<br />
<strong>de</strong>be ser lo más flexible posible, pero sin sacrificar <strong>la</strong> información<br />
que es r<strong>el</strong>evante que los padres manej<strong>en</strong> para lograr compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>la</strong><br />
situación, llevar a <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te a tratami<strong>en</strong>to y apoyar<strong>la</strong> durante <strong>el</strong> mismo.<br />
Luego, g<strong>en</strong>erará un espacio con los padres, para discutir los mismos<br />
Bradicardia, otras arritmias, bajo voltaje, intervalo QTc prolongado, inversión onda T y ocasionalm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>presión segm<strong>en</strong>to ST<br />
Adaptado <strong>de</strong>: Aca<strong>de</strong>my for Eating Disor<strong>de</strong>rs. Eating Disor<strong>de</strong>rs: Critical points for early recognition and medical risk managem<strong>en</strong>t in the care of individuals with eating<br />
disor<strong>de</strong>rs. AED Report 2011. 2nd Edition.
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE I - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS.]<br />
aspectos: hal<strong>la</strong>zgos, diagnóstico(s), riesgos, indicaciones pr<strong>el</strong>iminares y<br />
<strong>de</strong>rivación.<br />
Una <strong>de</strong>rivación eficaz requiere que <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> o al m<strong>en</strong>os uno <strong>de</strong> sus padres<br />
logre(n) reconocer <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> patología y compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r sus<br />
implicancias (importantes consecu<strong>en</strong>cias negativas para <strong>la</strong> salud integral<br />
y <strong>la</strong> vida actual y futura <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te), <strong>de</strong> modo que se motiv<strong>en</strong><br />
a realizar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to indicado. Esto resulta habitualm<strong>en</strong>te más fácil<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes con BN, ya que su<strong>el</strong><strong>en</strong> estar afectadas al m<strong>en</strong>os por <strong>la</strong><br />
pérdida <strong>de</strong> control sobre su ingesta y <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso que<br />
conlleva, haci<strong>en</strong>do más fácil que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> motivación a recibir ayuda.<br />
Sin embargo, pue<strong>de</strong> ser muy difícil <strong>en</strong> otros casos, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los <strong>de</strong> TCA restrictivos <strong>en</strong> que existe resist<strong>en</strong>cia al cambio por<br />
parte <strong>de</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te y mucha negación, evitación, ambival<strong>en</strong>cias o indifer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> parte <strong>de</strong> sus padres. Para movilizarlos, resulta importante<br />
profundizar con ambos <strong>en</strong> los riesgos asociados al TCA (<strong>en</strong> especial <strong>en</strong><br />
aqu<strong>el</strong>los que para <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te y su familia sean más r<strong>el</strong>evantes, y con <strong>el</strong><br />
tono <strong>de</strong> seriedad y preocupación que amerita <strong>el</strong> caso), <strong>en</strong> <strong>el</strong> pronóstico<br />
<strong>de</strong> estas patologías, y <strong>en</strong> cómo éste se ve influido positivam<strong>en</strong>te por un<br />
manejo especializado precoz. También es importante tratar <strong>de</strong> ac<strong>la</strong>rar<br />
los motivos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ambival<strong>en</strong>cias e int<strong>en</strong>tar resolverlos. Así por ejemplo,<br />
si es <strong>la</strong> culpa lo que los está inmovilizando, <strong>el</strong> ayudar a <strong>la</strong> familia a<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
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t<strong>en</strong>er<strong>la</strong>, pue<strong>de</strong> facilitar <strong>la</strong> aceptación d<strong>el</strong> diagnóstico, <strong>la</strong> refer<strong>en</strong>cia<br />
y <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to posterior. En aqu<strong>el</strong>los casos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes y padres muy<br />
evitativos, resulta a veces conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te no “ponerle nombre” a <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
(por ej., AN), pues esto pue<strong>de</strong> increm<strong>en</strong>tar sus temores y resist<strong>en</strong>cias,<br />
dificultando aún más que <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te llegue a tratami<strong>en</strong>to.<br />
El trabajo motivacional pue<strong>de</strong> complem<strong>en</strong>tarse con <strong>la</strong>s estrategias <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>trevista motivacional <strong>de</strong>scritas por Miller y Rollnick (26).<br />
Por último, exist<strong>en</strong> casos <strong>en</strong> que a pesar <strong>de</strong> que <strong>el</strong> profesional ha hecho<br />
todo lo posible, no se logra motivación inicial a tratami<strong>en</strong>to. En <strong>el</strong>los<br />
será conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te realizar un proceso con <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te y su familia<br />
durante un tiempo, para que <strong>en</strong> algún mom<strong>en</strong>to <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> llegue a recibir<br />
<strong>la</strong> ayuda que necesita.<br />
Nota <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> terminología: A lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> este artículo,<br />
cuando se hace m<strong>en</strong>ción a ‘<strong>la</strong>’ o ‘<strong>la</strong>s’ adolesc<strong>en</strong>te(s) o<br />
jov<strong>en</strong>(es), se está aludi<strong>en</strong>do a personas <strong>de</strong> ambos sexos <strong>de</strong> estas<br />
eda<strong>de</strong>s. Así también, bajo <strong>la</strong> d<strong>en</strong>ominación ‘padre(s)’ se incluye a<br />
<strong>la</strong>(s) madre(s) y a otros adultos que ejerzan <strong>el</strong> rol par<strong>en</strong>tal.<br />
niños y adolesc<strong>en</strong>tes chil<strong>en</strong>os: un <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia comunitario. Trabajo <strong>en</strong><br />
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Las autoras <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.
trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> ConduCta<br />
alim<strong>en</strong>taria <strong>en</strong> adolesC<strong>en</strong>tes y<br />
jóv<strong>en</strong>es<br />
parte ii. tratami<strong>en</strong>to, CompliCaCiones<br />
médiCas, Curso y pronóstiCo, y<br />
prev<strong>en</strong>Ción ClíniCa<br />
eating disor<strong>de</strong>rs in adolesc<strong>en</strong>ts and young people<br />
part ii. treatM<strong>en</strong>t, Medical coMplications, course and prognosis,<br />
and clinical prev<strong>en</strong>tion<br />
DRA. MARíA VERóniCA gAEtE P. (1) (2), PS. CARoLinA LóPEz C. PHD (1) (3), DRA. MARCELA MAtAMALA B. (1)<br />
RESUMEN<br />
Los Trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Conducta Alim<strong>en</strong>taria (TCA) son problemas<br />
r<strong>el</strong>evantes <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal que afectan principalm<strong>en</strong>te<br />
a mujeres adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es. En su etiología converg<strong>en</strong><br />
factores biológicos, psicológicos y sociales y por lo tanto,<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar esta multifactoriedad. Este<br />
<strong>de</strong>be ser realizado por equipos interdisciplinarios <strong>en</strong> los que<br />
confluyan <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>el</strong> trabajo con adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>la</strong><br />
especialización <strong>en</strong> TCA, asuntos fundam<strong>en</strong>tales para brindar<br />
interv<strong>en</strong>ciones efectivas.<br />
El objetivo <strong>de</strong> <strong>la</strong> segunda parte <strong>de</strong> este artículo es <strong>el</strong> abordaje<br />
d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, <strong>la</strong>s complicaciones médicas, <strong>el</strong> curso y<br />
pronóstico, y <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito clínico <strong>de</strong> los TCA<br />
<strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta alim<strong>en</strong>taria, adolesc<strong>en</strong>cia,<br />
juv<strong>en</strong>tud, anorexia, bulimia, trastorno por atracón,<br />
Artículo recibido: 23-07-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 23-08-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 579-591]<br />
1. C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es, Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Pediatría. Clínica Las Con<strong>de</strong>s y C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Salud d<strong>el</strong> Adolesc<strong>en</strong>te SERjoVEn,<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Pediatría y Cirugía infantil ori<strong>en</strong>te, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
2. Profesor Asociado, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
3. Profesor Asist<strong>en</strong>te, Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
Email: vgaete@clc.cl<br />
tratami<strong>en</strong>to, complicaciones, pronóstico, prev<strong>en</strong>ción.<br />
SUMMARY<br />
Eating disor<strong>de</strong>rs (ED) are significant m<strong>en</strong>tal health problems<br />
that primarily affect te<strong>en</strong>agers and young wom<strong>en</strong>. Biological,<br />
psychological and social factors contribute to their etiology<br />
and treatm<strong>en</strong>t should consi<strong>de</strong>r this. It must be done by<br />
interdisciplinary teams in which the experi<strong>en</strong>ce of working with<br />
adolesc<strong>en</strong>ts and specialization in eating disor<strong>de</strong>rs converge,<br />
issues that are ess<strong>en</strong>tial for providing effective interv<strong>en</strong>tions.<br />
The aim of the second part of this paper is the approach to<br />
treatm<strong>en</strong>t, medical complications, course and prognosis, and<br />
prev<strong>en</strong>tion in the clinical setting of ED in young people.<br />
Key words: Eating disor<strong>de</strong>rs, adolesc<strong>en</strong>ce, youth, anorexia,<br />
bulimia, binge eating disor<strong>de</strong>r, treatm<strong>en</strong>t, complications,<br />
prognosis, prev<strong>en</strong>tion.<br />
579
580<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 579-591]<br />
TRATAMIENTO<br />
a. G<strong>en</strong>eralida<strong>de</strong>s<br />
El tratami<strong>en</strong>to para los TCA ha sido ampliam<strong>en</strong>te estudiado. Sin embargo,<br />
a pesar d<strong>el</strong> espectro <strong>de</strong> alternativas exist<strong>en</strong>tes, <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica<br />
rigurosa <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a los resultados <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción adolesc<strong>en</strong>te, es<br />
aún limitada (1).<br />
A pesar <strong>de</strong> lo anterior, exist<strong>en</strong> algunos cons<strong>en</strong>sos r<strong>el</strong>evantes. El tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> los TCA para adolesc<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>be involucrar dos aspectos<br />
fundam<strong>en</strong>tales: <strong>la</strong> integración <strong>de</strong> <strong>la</strong> complejidad biopsicosocial <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad (incluy<strong>en</strong>do sus factores predispon<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>ción y<br />
consecu<strong>en</strong>cias), y <strong>la</strong>s particu<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> etapa <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia.<br />
Por lo tanto, <strong>en</strong> su forma idónea, <strong>de</strong>biese ser impartido por un equipo<br />
multi e interdisciplinario, con un <strong>en</strong>foque integral y con especialización<br />
<strong>en</strong> los dos <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos: TCA y adolesc<strong>en</strong>cia. Este equipo t<strong>en</strong>dría que contar<br />
con un médico especialista <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo adolesc<strong>en</strong>te, profesionales<br />
d<strong>el</strong> área <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal (psiquiatra y psicólogo), un especialista <strong>en</strong><br />
nutrición (nutricionista, nutriólogo o médico con formación <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>cia)<br />
y, <strong>en</strong> los casos <strong>de</strong> hospitalización, <strong>en</strong>fermeras <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
manejo <strong>de</strong> los TCA. Dada <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> complicaciones biomédicas<br />
y psiquiátricas, <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to también <strong>de</strong>biese consi<strong>de</strong>rar varios niv<strong>el</strong>es<br />
posibles <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción y articu<strong>la</strong>dos <strong>en</strong>tre sí, para satisfacer <strong>la</strong>s distintas<br />
necesida<strong>de</strong>s y <strong>de</strong>safíos que pueda pres<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> proceso (ambu<strong>la</strong>torio,<br />
ambu<strong>la</strong>torio int<strong>en</strong>sivo, hospitalización parcial/diurna, hospitalización<br />
completa) (2).<br />
En términos g<strong>en</strong>erales, se recomi<strong>en</strong>da que comi<strong>en</strong>ce lo antes posible<br />
luego d<strong>el</strong> diagnóstico, dado <strong>el</strong> impacto positivo que repres<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> precocidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> pronóstico <strong>de</strong> estos trastornos (3). Si<br />
bi<strong>en</strong> <strong>la</strong>s opciones <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to son diversas, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te existe una<br />
meta común: ayudar a <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te a alcanzar y mant<strong>en</strong>er su<br />
salud física y psicológica a través <strong>de</strong> una r<strong>el</strong>ación saludable<br />
con <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación y su cuerpo, favoreci<strong>en</strong>do su <strong>de</strong>sarrollo<br />
psicosocial posterior. Cabe <strong>de</strong>stacar que los énfasis <strong>en</strong> los objetivos<br />
d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to van a fluctuar <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do d<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
ofrecido, los fundam<strong>en</strong>tos teóricos que lo sust<strong>en</strong>t<strong>en</strong> y <strong>el</strong> diagnóstico y<br />
severidad d<strong>el</strong> TCA. En todos los casos, sin embargo, se recomi<strong>en</strong>da <strong>la</strong><br />
involucración activa <strong>de</strong> los padres, aunque <strong>la</strong> forma que tome su inclusión<br />
pue<strong>de</strong> variar (4, 5).<br />
Aunque los TCA son trastornos primariam<strong>en</strong>te psiquiátricos, éstos no<br />
pued<strong>en</strong> ser at<strong>en</strong>didos sin consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong> salud física <strong>de</strong> qui<strong>en</strong> lo sufre. El<br />
logro <strong>de</strong> patrones <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación saludables y, cuando es necesario, <strong>la</strong><br />
recuperación nutricional, y <strong>el</strong> monitoreo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s posibles complicaciones<br />
médicas y estado <strong>de</strong> salud g<strong>en</strong>eral, resultan c<strong>la</strong>ves para proveer <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
bases mínimas para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to dadas <strong>la</strong>s consecu<strong>en</strong>cias emocionales<br />
y cognitivas que se pres<strong>en</strong>tan asociadas a los TCA. Es por esto que<br />
<strong>la</strong> evaluación médica y su seguimi<strong>en</strong>to es un compon<strong>en</strong>te fundam<strong>en</strong>tal,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> primera fase d<strong>el</strong> manejo (2). Las interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong><br />
salud m<strong>en</strong>tal han sido <strong>la</strong>s más estudiadas, dada su r<strong>el</strong>evancia <strong>en</strong> estos<br />
trastornos, primariam<strong>en</strong>te psiquiátricos. Éstas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contemp<strong>la</strong>r <strong>la</strong> psi-<br />
copatología propia <strong>de</strong> los TCA, <strong>la</strong>s dinámicas familiares, <strong>la</strong>s tareas psicosociales<br />
d<strong>el</strong> período <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia, los riesgos y <strong>la</strong>s condiciones<br />
comórbidas. Junto con esto, dado que <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes con TCA su<strong>el</strong><strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tar escasa conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad y motivación para <strong>el</strong> cambio<br />
(6), se <strong>de</strong>be prestar at<strong>en</strong>ción a los procesos motivacionales durante todo<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to e int<strong>en</strong>cionar estrategias dirigidas a este aspecto, especialm<strong>en</strong>te<br />
al comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong> él (7).<br />
Finalm<strong>en</strong>te, resulta necesario m<strong>en</strong>cionar que los riesgos <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to<br />
no especializado son altos y que incluso pue<strong>de</strong> producir daño. El<br />
manejo <strong>de</strong> los TCA requiere <strong>de</strong> conocimi<strong>en</strong>tos y habilida<strong>de</strong>s específicas,<br />
una c<strong>la</strong>ra jerarquía <strong>en</strong> los objetivos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, y evitar, <strong>en</strong> lo posible,<br />
reforzar los factores que manti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad (8). El hecho<br />
<strong>de</strong> que una adolesc<strong>en</strong>te con TCA no reciba <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to apropiado o<br />
bi<strong>en</strong> éste sea insufici<strong>en</strong>te para abordar <strong>la</strong> complejidad d<strong>el</strong> cuadro, pue<strong>de</strong><br />
contribuir a <strong>la</strong> cronicidad d<strong>el</strong> trastorno, al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> complicaciones<br />
médicas, a alteraciones importantes <strong>en</strong> <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to social, a comorbilidad<br />
psiquiátrica, y a todas <strong>la</strong>s consecu<strong>en</strong>cias que a su vez estos<br />
problemas secundarios pued<strong>en</strong> acarrear (2). Por estas razones, cuando<br />
un profesional <strong>de</strong> salud sospecha <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un TCA <strong>en</strong> una paci<strong>en</strong>te,<br />
<strong>de</strong>be <strong>de</strong>cidir <strong>de</strong> acuerdo a <strong>la</strong>s compet<strong>en</strong>cias propias y d<strong>el</strong> equipo con<br />
que trabaje, si es apropiado y ético continuar <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo d<strong>el</strong> caso. Si<br />
no se cu<strong>en</strong>ta con <strong>la</strong> formación y experi<strong>en</strong>cia necesarias, se recomi<strong>en</strong>da<br />
<strong>de</strong>rivar a un equipo que sí <strong>la</strong> t<strong>en</strong>ga.<br />
b. Rehabilitación Nutricional<br />
La rehabilitación nutricional constituye uno <strong>de</strong> los tres pi<strong>la</strong>res básicos<br />
d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los TCA, tanto por <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> recuperación nutricional<br />
<strong>de</strong> estas paci<strong>en</strong>tes, como porque <strong>la</strong> nutrición ina<strong>de</strong>cuada, <strong>la</strong>s<br />
conductas alim<strong>en</strong>tarias alteradas y <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as erróneas acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> comida,<br />
<strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación y <strong>el</strong> peso manti<strong>en</strong><strong>en</strong> estas patologías y <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
<strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tadas para que exista una real recuperación.<br />
Esta rehabilitación incluye diversos aspectos y posee especificida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> si se lleva a cabo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes ambu<strong>la</strong>torias u hospitalizadas.<br />
Su abordaje amplio va más allá d<strong>el</strong> alcance <strong>de</strong> este artículo,<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> que se abarcará solo <strong>la</strong> consejería nutricional y <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong><br />
síndrome <strong>de</strong> realim<strong>en</strong>tación.<br />
La consejería nutricional es una interv<strong>en</strong>ción cuyo objetivo es <strong>la</strong> corrección<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta alim<strong>en</strong>taria y <strong>el</strong> establecimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> un manejo saludable y flexible <strong>de</strong> <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación y <strong>el</strong> peso, para<br />
lo que emplea diversas técnicas/estrategias educativas y psicológicas,<br />
tomadas <strong>de</strong> una variedad <strong>de</strong> métodos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to psicológico,<br />
como <strong>la</strong> consejería conductual, <strong>la</strong> terapia cognitivo-conductual (TCC),<br />
<strong>la</strong> terapia conductual dialéctica (DBT), <strong>la</strong> terapia basada <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia<br />
(TBF, comúnm<strong>en</strong>te conocida <strong>en</strong> su forma original como <strong>el</strong> “Mod<strong>el</strong>o d<strong>el</strong><br />
Maudsley”), y <strong>la</strong>s habilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> ayuda. Sus compon<strong>en</strong>tes son <strong>la</strong> p<strong>la</strong>nificación<br />
alim<strong>en</strong>taria, <strong>el</strong> automonitoreo, <strong>la</strong> psicoeducación y <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
específicas para <strong>el</strong> manejo d<strong>el</strong> peso, los atracones, <strong>la</strong>s purgas, <strong>el</strong><br />
ejercicio, y otros aspectos necesarios para <strong>la</strong> mejoría <strong>de</strong> estas paci<strong>en</strong>tes.<br />
La psicoeducación contemp<strong>la</strong> tópicos educativos fundam<strong>en</strong>tales sobre
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE II - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS]<br />
los cuales <strong>la</strong>s jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser informadas, para facilitarles realizar<br />
los cambios necesarios. Estos son: consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los TCA;<br />
factores conductuales que perpetúan los TCA; efectos adversos <strong>de</strong> hacer<br />
dieta y <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar atracones, vómitos inducidos, abuso <strong>de</strong> <strong>la</strong>xantes y<br />
diuréticos, y sobreconsumo <strong>de</strong> líquidos; inefectividad <strong>de</strong> los métodos <strong>de</strong><br />
purga utilizados para <strong>el</strong> control d<strong>el</strong> peso; nutrición básica; mecanismos<br />
d<strong>el</strong> hambre y <strong>la</strong> saciedad; hechos biológicos r<strong>el</strong>acionados con <strong>el</strong> peso<br />
corporal y su regu<strong>la</strong>ción; fisiología d<strong>el</strong> ejercicio; y otros (mitos <strong>de</strong> <strong>la</strong> nutrición<br />
y <strong>la</strong>s dietas, aspectos <strong>cultural</strong>es <strong>de</strong> los TCA, etc.). Esta consejería<br />
se lleva a cabo sobre <strong>la</strong> base d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una r<strong>el</strong>ación co<strong>la</strong>borativa<br />
con <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te (9).<br />
El síndrome <strong>de</strong> realim<strong>en</strong>tación es una complicación pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te fatal<br />
que pue<strong>de</strong> ocurrir durante <strong>la</strong> realim<strong>en</strong>tación (oral, <strong>en</strong>teral o par<strong>en</strong>teral)<br />
<strong>de</strong> una persona <strong>de</strong>snutrida. En él, se produce una const<strong>el</strong>ación <strong>de</strong><br />
alteraciones hidro<strong>el</strong>ectrolíticas, metabólicas, neurológicas, respiratorias,<br />
cardíacas, neuromuscu<strong>la</strong>res y hematológicas, r<strong>el</strong>acionadas principalm<strong>en</strong>te<br />
con <strong>el</strong> <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> fósforo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> espacio extrac<strong>el</strong>u<strong>la</strong>r<br />
hacia <strong>el</strong> intrac<strong>el</strong>u<strong>la</strong>r, <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> una <strong>de</strong>pleción d<strong>el</strong> fósforo corporal<br />
total. Pue<strong>de</strong> ocurrir especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>snutrición severa<br />
que recib<strong>en</strong> una rehabilitación nutricional agresiva. Se da habitualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes hospitalizadas, que están con nutrición <strong>en</strong>teral o par<strong>en</strong>teral,<br />
y durante <strong>la</strong> primera semana <strong>de</strong> hospitalización. Se previ<strong>en</strong>e con<br />
una realim<strong>en</strong>tación cuidadosa, un monitoreo estrecho <strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong><br />
<strong>el</strong>ectrolitos p<strong>la</strong>smáticos, magnesemia, fosfemia y glicemia, y un umbral<br />
bajo para <strong>la</strong> suplem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> fósforo (10). Es inusual <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
primeras dos semanas <strong>de</strong> rehabilitación nutricional y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes tratadas<br />
<strong>de</strong> manera ambu<strong>la</strong>toria (10).<br />
c. Psicoterapia<br />
Como se ha m<strong>en</strong>cionado antes, los TCA son primariam<strong>en</strong>te trastornos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> salud m<strong>en</strong>tal. Por lo tanto, <strong>la</strong> psicoterapia es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones<br />
c<strong>en</strong>trales para <strong>la</strong> recuperación. En ésta, se aborda <strong>la</strong> psicopatología<br />
propia d<strong>el</strong> trastorno, <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> comorbilidad, <strong>la</strong>s dinámicas<br />
familiares que pued<strong>en</strong> contribuir al éxito d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to o mant<strong>en</strong>ción<br />
d<strong>el</strong> problema y <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> recaídas, todo <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te.<br />
Una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s particu<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> estas patologías, es que, a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
lo que suce<strong>de</strong> <strong>en</strong> muchos otros trastornos <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal, <strong>la</strong> motivación<br />
a recuperarse es frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te muy baja, existe una gran ambival<strong>en</strong>cia<br />
para recibir tratami<strong>en</strong>to y/o <strong>el</strong> TCA <strong>en</strong> sí mismo es muy valorado (7, 11).<br />
Incluso, muchas paci<strong>en</strong>tes consultan obligadas por otros, con una escasísima<br />
o nu<strong>la</strong> conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad (6). Por esto, <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> preparación para <strong>el</strong> cambio <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> motivacional resulta<br />
fundam<strong>en</strong>tal, sobre todo <strong>en</strong> <strong>la</strong>s primeras etapas d<strong>el</strong> manejo. Es ahí don<strong>de</strong><br />
<strong>el</strong> po<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> alianza terapéutica junto con estrategias que permitan<br />
aum<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> motivación <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te hacia <strong>la</strong> recuperación, repres<strong>en</strong>tan<br />
<strong>el</strong> punto <strong>de</strong> quiebre <strong>en</strong> <strong>el</strong> comi<strong>en</strong>zo d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to (7, 12).<br />
En términos <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica, es l<strong>la</strong>mativo que aunque los TCA <strong>en</strong><br />
su mayoría <strong>de</strong>butan durante <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia (exceptuando <strong>el</strong> Trastorno<br />
por Atracón), exist<strong>en</strong> muy pocos <strong>estudio</strong>s que hayan consi<strong>de</strong>rado a este<br />
grupo etario (1). El único tratami<strong>en</strong>to psicoterapéutico para adolesc<strong>en</strong>tes<br />
que cu<strong>en</strong>ta con un sust<strong>en</strong>to riguroso, es <strong>la</strong> TBF para casos <strong>de</strong> AN, con<br />
resultados exitosos hasta <strong>en</strong> <strong>el</strong> 80% <strong>de</strong> los casos y una remisión total<br />
d<strong>el</strong> TCA hasta <strong>en</strong> un 50% al final d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to (13-15). Estudios <strong>de</strong><br />
seguimi<strong>en</strong>to a 4 o 5 años, han <strong>de</strong>mostrado que <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> 60 y 90% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
adolesc<strong>en</strong>tes se han recuperado totalm<strong>en</strong>te luego <strong>de</strong> una terapia <strong>de</strong> este<br />
tipo (14). En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> BN, hay una variedad <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s importantes<br />
<strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción adulta, que propon<strong>en</strong> alternativas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos psicológicos<br />
r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te exitosos para ese grupo (terapia cognitivo-conductual,<br />
interpersonal y DBT, <strong>en</strong>tre otras, incluy<strong>en</strong>do los dispositivos <strong>de</strong> autoayuda).<br />
Para adolesc<strong>en</strong>tes, sin embargo, aún no existe <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia sufici<strong>en</strong>te<br />
como para recom<strong>en</strong>dar un tratami<strong>en</strong>to específico, aunque <strong>la</strong> DBT y <strong>la</strong> TBF<br />
se pres<strong>en</strong>tan como alternativas con un futuro promisorio (1, 15).<br />
Esta sección revisa <strong>la</strong>s modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones psicoterapéuticas<br />
que resultan más r<strong>el</strong>evantes para adolesc<strong>en</strong>tes con TCA, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te<br />
con AN y BN. Para los TANE, los tratami<strong>en</strong>tos se <strong>de</strong>bies<strong>en</strong> s<strong>el</strong>eccionar<br />
<strong>de</strong> acuerdo a los síntomas predominantes (5), aunque reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se<br />
ha sugerido que formas transdiagnósticas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to pued<strong>en</strong> ser<br />
efectivas <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción adulta (16) y adolesc<strong>en</strong>te (17).<br />
Anorexia Nervosa<br />
Como se m<strong>en</strong>cionó anteriorm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> TBF es <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>el</strong>ección<br />
para adolesc<strong>en</strong>tes con AN (4). Los resultados más exitosos se obti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong>los casos m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 15 años, <strong>de</strong> corta evolución sintomática<br />
y con familias poco conflictivas (baja emoción expresada) (1). Familias<br />
con formas extremas <strong>de</strong> sobreprotección o criticismo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mejores<br />
resultados <strong>en</strong> psicoterapias don<strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te y su familia son vistos<br />
por separado (13). La TBF es <strong>la</strong> única interv<strong>en</strong>ción psicoterapéutica<br />
que ha sido sistemáticam<strong>en</strong>te apoyada por los <strong>estudio</strong>s ci<strong>en</strong>tíficos<br />
y recom<strong>en</strong>dada por <strong>la</strong>s guías internacionales <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para AN<br />
<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes. Pue<strong>de</strong> proveerse <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes formatos, frecu<strong>en</strong>cia e<br />
int<strong>en</strong>sidad (15). Es un mod<strong>el</strong>o terapéutico focalizado <strong>en</strong> <strong>la</strong> soluciones,<br />
que ti<strong>en</strong>e como objetivo ayudar a los padres a modificar los factores <strong>de</strong><br />
mant<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta <strong>de</strong> <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> (18). Las características principales<br />
<strong>de</strong> esta terapia son: que es teóricam<strong>en</strong>te agnóstica <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a<br />
<strong>la</strong>s causas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad (no culpabiliza ni a <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te ni a sus<br />
padres), que pres<strong>en</strong>ta un foco inicial <strong>en</strong> los síntomas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
(<strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> AN, <strong>en</strong> <strong>la</strong> recuperación nutricional), y que los padres son<br />
consi<strong>de</strong>rados <strong>el</strong> pi<strong>la</strong>r fundam<strong>en</strong>tal d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, aunque se involucra<br />
también a <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> <strong>en</strong> su recuperación. Este tratami<strong>en</strong>to evoluciona <strong>en</strong> 3<br />
fases: una primera, <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se alinea a los padres para trabajar juntos<br />
y eficazm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas que impid<strong>en</strong> <strong>la</strong> recuperación<br />
nutricional <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te; una segunda <strong>en</strong> que se ayuda a<br />
los padres a transferir <strong>el</strong> control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas r<strong>el</strong>acionadas con <strong>la</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> vu<strong>el</strong>ta a <strong>la</strong> jov<strong>en</strong>, <strong>de</strong> acuerdo a lo que sea apropiado<br />
para su edad; y, una última <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se id<strong>en</strong>tifican los problemas que <strong>la</strong><br />
AN ha producido <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te y apoya a <strong>la</strong> familia<br />
para que los maneje (19). Este tipo <strong>de</strong> terapia también ha sido utilizada<br />
con paci<strong>en</strong>tes muy jóv<strong>en</strong>es (9 a 12 años), con algunas modificaciones y<br />
bu<strong>en</strong>os resultados (19).<br />
581
582<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 579-591]<br />
Una reci<strong>en</strong>te revisión sistemática <strong>de</strong> <strong>la</strong> TBF para AN concluyó que si bi<strong>en</strong><br />
este tipo <strong>de</strong> terapia es <strong>la</strong> mejor disponible para AN, aún hay mucho que<br />
avanzar para po<strong>de</strong>r establecer<strong>la</strong> como una interv<strong>en</strong>ción basada <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
evid<strong>en</strong>cia (20). Cabe <strong>de</strong>stacar que muy pocos <strong>estudio</strong>s que han medido<br />
<strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> este mod<strong>el</strong>o han incluido tratami<strong>en</strong>tos realm<strong>en</strong>te<br />
a<strong>de</strong>cuados como comparación (tales como TCC, DBT u otras formas <strong>de</strong><br />
terapia familiar), por lo que aún se <strong>de</strong>sconoce si exist<strong>en</strong> otras aproximaciones<br />
que sean igual o más efectivas (1).<br />
Otro tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones familiares que ha recibido at<strong>en</strong>ción son los<br />
Grupos Multifamiliares. Éstos resultan efectivos al agregar a <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción<br />
familiar <strong>el</strong> importante compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> apoyo <strong>en</strong>tre pares para<br />
los padres, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> motivación e información para <strong>la</strong>s familias, <strong>en</strong><br />
una diversidad <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones (sesiones <strong>de</strong> padres y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
separadas y conjuntas, psicoeducación, discusión <strong>en</strong> grupos, comidas<br />
familiares con apoyo <strong>en</strong> vivo, sesiones <strong>de</strong> feedback <strong>en</strong> vi<strong>de</strong>o, etc.). Han<br />
mostrado efectos positivos <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción d<strong>el</strong> ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to y estigma,<br />
estimu<strong>la</strong>n <strong>la</strong> apertura a múltiples perspectivas y ayudan a sobr<strong>el</strong>levar <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>sesperanza que muchas veces experim<strong>en</strong>tan <strong>la</strong>s familias <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con AN (14). Los objetivos <strong>de</strong> éstos son simi<strong>la</strong>res a <strong>la</strong> TBF, <strong>en</strong> cuanto<br />
inicialm<strong>en</strong>te los padres toman una postura firme <strong>en</strong> contra <strong>de</strong> <strong>la</strong> AN <strong>de</strong><br />
sus hijas a <strong>la</strong> vez que ayudan, con empatía, a manejar <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s<br />
que ésta repres<strong>en</strong>ta para <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>te. Luego, se focaliza <strong>en</strong> at<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
<strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los padres y otros miembros <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia (así reducir<br />
<strong>el</strong> estrés, <strong>de</strong>presión y otros problemas asociados al <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad), y <strong>la</strong>s tareas d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo normal que pued<strong>en</strong> haberse<br />
pospuesto dada <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> <strong>la</strong> AN. Los grupos multifamiliares son<br />
ofrecidos a familias que han iniciado <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to familiar y <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>en</strong> <strong>contexto</strong>s <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes hospitalizados, y consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> 4 días<br />
<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo junto con otras 5 familias como máximo, e<br />
interv<strong>en</strong>ciones grupales <strong>de</strong> un solo día durante <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to. A<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> una evaluación muy positiva <strong>de</strong> parte <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es han participado <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong>los, los <strong>estudio</strong>s que se han llevado a cabo indican que disminuy<strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
admisión a unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> hospitalización, <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> readmisión,<br />
y reduc<strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo <strong>en</strong> hospitalización (14). Así mismo, se han g<strong>en</strong>erado<br />
mod<strong>el</strong>os <strong>de</strong> trabajo grupal para padres basados <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s,<br />
con promisorios resultados <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación al manejo d<strong>el</strong> TCA <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s hijas, autocuidado, adquisición <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s par<strong>en</strong>tales g<strong>en</strong>erales<br />
y disminución d<strong>el</strong> estrés (19, 21). También se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do otras<br />
interv<strong>en</strong>ciones alternativas para padres que sigu<strong>en</strong> <strong>la</strong> misma línea <strong>de</strong><br />
ayudar a mejorar <strong>la</strong>s habilida<strong>de</strong>s para estimu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> recuperación <strong>de</strong> sus<br />
hijas y <strong>la</strong> propia salud m<strong>en</strong>tal, pero aún no han sido sistemáticam<strong>en</strong>te<br />
implem<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes (22, 23).<br />
A pesar <strong>de</strong> que existe mayor evid<strong>en</strong>cia para <strong>la</strong> TBF, James Lock, <strong>en</strong> su<br />
reci<strong>en</strong>te revisión <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos para adolesc<strong>en</strong>tes (1), refiere que <strong>la</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>ciones probablem<strong>en</strong>te más utilizadas para <strong>la</strong> AN y TCA restrictivos<br />
son <strong>la</strong>s psicoterapias individuales con compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>rivados<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> ori<strong>en</strong>tación psicoanalítica, tal como <strong>la</strong> psicoterapia focalizada<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia (Adolesc<strong>en</strong>t-Focused Psychotherapy). Esta terapia<br />
se recomi<strong>en</strong>da para paci<strong>en</strong>tes médicam<strong>en</strong>te estables y se basa <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
supuesto <strong>de</strong> que <strong>el</strong> TCA repres<strong>en</strong>ta una estrategia <strong>de</strong>sadaptativa <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> jov<strong>en</strong> para lidiar con <strong>la</strong>s transiciones y <strong>de</strong>mandas <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
(24). Esta terapia se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra actualm<strong>en</strong>te manualizada y si<strong>en</strong>do<br />
parte <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s randomizados con resultados comparables a <strong>la</strong>s TBF<br />
al final d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, aunque con m<strong>en</strong>or efectividad que ésta <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
seguimi<strong>en</strong>to (25).<br />
En r<strong>el</strong>ación otras interv<strong>en</strong>ciones individuales, <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> apoyo<br />
(“Supportive Therapy”), ha <strong>de</strong>mostrado mejores resultados que <strong>la</strong> TBF<br />
para qui<strong>en</strong>es <strong>de</strong>butan con AN <strong>en</strong> <strong>la</strong> etapa más tardía <strong>de</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia<br />
(26). Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong> TCC, utilizada con bastante éxito <strong>en</strong> adultos<br />
con BN, no ha sido ext<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te estudiada para AN (incluso <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
pob<strong>la</strong>ción adulta), y sus resultados no parec<strong>en</strong> ser tan positivos como<br />
para BN (27). Se p<strong>la</strong>ntea que <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> motivación para <strong>el</strong> cambio <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con AN g<strong>en</strong>era dificulta<strong>de</strong>s para <strong>el</strong> trabajo con este <strong>en</strong>foque<br />
(26). A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> escasa evid<strong>en</strong>cia a su favor, se ha postu<strong>la</strong>do como<br />
una terapia útil para adolesc<strong>en</strong>tes, dado que existirían distorsiones<br />
cognitivas a <strong>la</strong> base que se manifiestan <strong>en</strong> los síntomas típicos <strong>de</strong> AN<br />
y que serían bi<strong>en</strong> incorporadas d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> este mod<strong>el</strong>o (1). Solo un<br />
<strong>estudio</strong> randomizado ha incluido <strong>la</strong> TCC para AN, comparándo<strong>la</strong> con<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to hospitalizado y <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to ambu<strong>la</strong>torio “usual”,<br />
<strong>en</strong>contrando que <strong>la</strong> única v<strong>en</strong>taja <strong>de</strong> <strong>la</strong> TCC fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong>s otras modalida<strong>de</strong>s<br />
es su costo-efectividad (28).<br />
Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong> DBT está suscitando bastante interés <strong>en</strong> <strong>el</strong> campo <strong>de</strong><br />
los TCA. Su teoría a <strong>la</strong> base, indica que los TCA se caracterizan por<br />
problemas conductuales asociados a <strong>de</strong>sregu<strong>la</strong>ción emocional y que los<br />
síntomas <strong>de</strong> TCA repres<strong>en</strong>tarían, por lo tanto, un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong>sadaptativo<br />
por regu<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s emociones. La DBT es utilizada <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes con AN,<br />
particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te hospitalizados, pero <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia a su favor es extremadam<strong>en</strong>te<br />
limitada hasta ahora (29).<br />
La terapia <strong>de</strong> remediación cognitiva (CRT) es una alternativa promisoria<br />
<strong>en</strong> adultas con AN severa y <strong>de</strong> <strong>la</strong>rga duración, como una interv<strong>en</strong>ción<br />
previa a los tratami<strong>en</strong>tos estandarizados (30). Consiste <strong>en</strong> sesiones basadas<br />
<strong>en</strong> los conocimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s alteraciones neuropsicológicas a <strong>la</strong><br />
base <strong>de</strong> estas patologías, <strong>la</strong>s cuales pued<strong>en</strong> ser manejadas y comp<strong>en</strong>sadas<br />
a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> ejercicios cognitivos. Este tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción<br />
se p<strong>la</strong>ntea como adicional al tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional para AN y<br />
está si<strong>en</strong>do estudiada <strong>en</strong> su formato grupal para adolesc<strong>en</strong>tes con esta<br />
patología (31).<br />
Otras terapias a ser consi<strong>de</strong>radas, pero que carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>mostrada eficacia<br />
para adolesc<strong>en</strong>tes con AN, son <strong>la</strong> terapia cognitivo analítica, <strong>la</strong><br />
terapia interpersonal (IPT), y <strong>la</strong> terapia basada <strong>en</strong> <strong>el</strong> compromiso y aceptación,<br />
correspondi<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> “tercera o<strong>la</strong>” d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s psicoterapias.<br />
En resum<strong>en</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> TBF, no existe evid<strong>en</strong>cia sólida y sistemática<br />
que otros tratami<strong>en</strong>tos sean efectivos para adolesc<strong>en</strong>tes con AN. Las<br />
interv<strong>en</strong>ciones para padres parec<strong>en</strong> promisorias, pero aún hay un gran<br />
porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> jóv<strong>en</strong>es que no mejoran con los tratami<strong>en</strong>tos disponibles.<br />
Por esto, es aún muy necesario que se continúe investigando <strong>de</strong> manera<br />
rigurosa <strong>en</strong> otros tratami<strong>en</strong>tos para adolesc<strong>en</strong>tes (15).
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE II - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS]<br />
bulimia Nervosa<br />
La TCC es <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> <strong>el</strong>ección para BN y se <strong>la</strong> ha <strong>en</strong>contrado superior<br />
a cualquier otra interv<strong>en</strong>ción psicológica y farmacológica (5, 32, 33). Sin<br />
embargo, los <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> TCC para BN <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes son escasos (34,<br />
35). Esto pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación tardía <strong>de</strong> esta <strong>en</strong>fermedad y<br />
al <strong>la</strong>rgo tiempo que habitualm<strong>en</strong>te transcurre <strong>en</strong>tre su inicio y <strong>el</strong> diagnóstico<br />
(36). La TCC se basa <strong>en</strong> una importante alianza co<strong>la</strong>borativa<br />
para <strong>de</strong>safiar p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos y conductas disfuncionales <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a los<br />
síntomas <strong>de</strong> TCA, y ha <strong>de</strong>mostrado una reducción significativa y rápida<br />
<strong>de</strong> atracones y purgas (37). Se han sugerido cambios para hacer<strong>la</strong> más<br />
amigable para <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes (35). Su <strong>en</strong>trega a través <strong>de</strong> formatos<br />
como CD-ROM e internet, ha resultado un tratami<strong>en</strong>to viable, aceptable<br />
y efectivo para BN, casos subclínicos <strong>de</strong> BN y Trastorno por Atracón (32,<br />
38-40). Un <strong>estudio</strong> con 101 jóv<strong>en</strong>es universitarios con BN <strong>de</strong>mostró<br />
que <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción a través <strong>de</strong> Internet aum<strong>en</strong>tó <strong>la</strong> continuación <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to, disminuyó los episodios <strong>de</strong> atracones y vómitos, y mejoró<br />
<strong>la</strong>s actitu<strong>de</strong>s alim<strong>en</strong>tarias perturbadoras (40).<br />
La revisión <strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura indica que sólo dos <strong>estudio</strong>s clínicos randomizados<br />
se han llevado a cabo <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción adolesc<strong>en</strong>te con BN.<br />
Ambos incluyeron <strong>la</strong> TBF, extrapo<strong>la</strong>ndo su éxito <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es con AN (18).<br />
Estas experi<strong>en</strong>cias con FBT han arrojado resultados mixtos, promisorios,<br />
pero no tan exitosos como para AN (26). La aceptabilidad <strong>de</strong> incluir a<br />
los padres <strong>en</strong> <strong>la</strong> terapia constituye uno <strong>de</strong> los principales obstáculos<br />
(37, 41). Le Grange et al., <strong>en</strong> un <strong>estudio</strong> que incluyó 80 adolesc<strong>en</strong>tes,<br />
<strong>en</strong>contraron que <strong>la</strong> FBT fue superior a <strong>la</strong> terapia <strong>de</strong> apoyo <strong>en</strong> reducir los<br />
atracones y <strong>la</strong>s purgas, tanto al final d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, como a los 6 meses<br />
<strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to (41). Un segundo <strong>estudio</strong>, con 85 paci<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong>contró<br />
que <strong>la</strong> FBT fue más l<strong>en</strong>ta que <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> autoayuda guiada <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> síntomas, aunque esta difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>sapareció al cabo<br />
<strong>de</strong> 12 meses (37).<br />
Otros <strong>estudio</strong>s clínicos han investigado <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> <strong>la</strong> IPT <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> adultas con BN (33, 42). La IPT pone énfasis <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> actual <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> vida <strong>de</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones interpersonales,<br />
<strong>en</strong>t<strong>en</strong>didas como factores causales o <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> los síntomas.<br />
Pret<strong>en</strong><strong>de</strong> reducir rápidam<strong>en</strong>te los síntomas para así lograr un ajuste social<br />
y <strong>la</strong> conexión interpersonal (26). Se ha <strong>en</strong>contrado que esta terapia<br />
ti<strong>en</strong>e una respuesta más l<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> <strong>el</strong> cambio <strong>de</strong> los síntomas bulímicos<br />
que <strong>la</strong> TCC, pero <strong>la</strong> eficacia es simi<strong>la</strong>r (43). Lam<strong>en</strong>tablem<strong>en</strong>te, no hay<br />
<strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ción adolesc<strong>en</strong>te.<br />
Finalm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> DBT se ha ido posicionando como una alternativa <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
promisoria para BN y Trastorno por Atracón, asociados o no a<br />
un trastorno d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad. La DBT implica <strong>la</strong> coexist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> una terapia individual y un grupo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> habilida<strong>de</strong>s<br />
(don<strong>de</strong> se involucra a los padres si los paci<strong>en</strong>tes son adolesc<strong>en</strong>tes),<br />
a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones <strong>de</strong> apoyo t<strong>el</strong>efónico por parte d<strong>el</strong> terapeuta<br />
individual para <strong>el</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis, y consultoría <strong>de</strong> casos<br />
(44). Hasta ahora existe una serie <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s (no contro<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> su mayoría)<br />
que han mostrado resultados positivos <strong>en</strong> adultos. Sin embargo,<br />
<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes los <strong>estudio</strong>s son mínimos y los resultados mixtos (44).<br />
En resum<strong>en</strong>, <strong>la</strong> TCC y <strong>la</strong> TBF constituy<strong>en</strong> bu<strong>en</strong>as alternativas terapéuticas<br />
para adolesc<strong>en</strong>tes con BN. Sin embargo, <strong>la</strong> investigación <strong>en</strong> psicoterapias<br />
para BN <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción adolesc<strong>en</strong>te es muy limitada.<br />
Como conclusiones finales, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que existe una amplia oferta<br />
<strong>de</strong> tipos <strong>de</strong> psicoterapia para adolesc<strong>en</strong>tes con TCA, pero pocos<br />
<strong>estudio</strong>s ci<strong>en</strong>tíficam<strong>en</strong>te rigurosos que hayan <strong>de</strong>mostrado su efectividad.<br />
En términos g<strong>en</strong>erales, se recomi<strong>en</strong>dan <strong>la</strong>s terapias basadas<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> familia para AN y <strong>la</strong> TCC para los casos <strong>de</strong> BN (aunque <strong>la</strong>s TBF<br />
pued<strong>en</strong> ser también efectivas). Para <strong>el</strong> Trastorno por Atracón, <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia<br />
está reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te si<strong>en</strong>do sistematizada, pero aparec<strong>en</strong> como<br />
interv<strong>en</strong>ciones promisorias <strong>la</strong> DBT, IPT y TCC (34). Cabe <strong>de</strong>stacar que<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad se están realizando importantes <strong>estudio</strong>s randomizados<br />
contro<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> psicoterapia para TCA <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes, con los<br />
que se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> aportar conocimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> alto valor <strong>en</strong> un futuro<br />
próximo (1).<br />
d. Psicofármacos<br />
Anorexia Nervosa<br />
En <strong>la</strong> actualidad, no exist<strong>en</strong> fármacos aprobados por <strong>la</strong> Administración<br />
<strong>de</strong> Alim<strong>en</strong>tos y Medicam<strong>en</strong>tos (Food and Drug Administration, FDA) <strong>de</strong><br />
EEUU para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> AN. Tampoco se dispone <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica<br />
que apoye <strong>la</strong> efectividad d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to farmacológico como una<br />
estrategia <strong>de</strong> primera línea <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con AN (45).<br />
El uso <strong>de</strong> psicofármacos se c<strong>en</strong>tra fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> reducir <strong>la</strong> ansiedad<br />
o aliviar los síntomas d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo asociados, pudi<strong>en</strong>do<br />
facilitar <strong>la</strong> realim<strong>en</strong>tación, aum<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> apetito, o inducir aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
peso como efecto secundario <strong>de</strong> un ag<strong>en</strong>te particu<strong>la</strong>r (46).<br />
Ninguna <strong>de</strong> estas estrategias es completam<strong>en</strong>te efectiva y no exist<strong>en</strong><br />
fármacos que actú<strong>en</strong> específicam<strong>en</strong>te sobre <strong>la</strong>s características es<strong>en</strong>ciales<br />
d<strong>el</strong> trastorno, como <strong>la</strong> distorsión <strong>de</strong> <strong>la</strong> imag<strong>en</strong> corporal, <strong>el</strong> perfeccionismo<br />
extremo, los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos obsesivos, y <strong>la</strong> ansiedad anticipatoria<br />
<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong> alim<strong>en</strong>tación.<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> este trastorno también se complica por <strong>el</strong> hecho <strong>de</strong><br />
que los fármacos que pued<strong>en</strong> ser efectivos <strong>en</strong> una etapa (por ej., <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
fase <strong>de</strong> restauración d<strong>el</strong> peso), pued<strong>en</strong> no ser útiles <strong>en</strong> otra (por ej., <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> mant<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> peso).<br />
Debido a que <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con AN es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>contrar psicopatología<br />
comórbida, tal como trastorno obsesivo-compulsivo, <strong>de</strong>presión, o<br />
síntomas <strong>de</strong> ansiedad, <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos, <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r los<br />
inhibidores s<strong>el</strong>ectivos <strong>de</strong> <strong>la</strong> recaptación <strong>de</strong> serotonina (ISRS) ha sido<br />
explorado tanto para los paci<strong>en</strong>tes con compromiso nutricional como<br />
para aqu<strong>el</strong>los con peso normal. Sin embargo, no hay <strong>estudio</strong>s contro<strong>la</strong>dos<br />
publicados <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos ambu<strong>la</strong>torios con ISRS <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
IMC bajo. Los informes clínicos y <strong>estudio</strong>s sugier<strong>en</strong> que los paci<strong>en</strong>tes<br />
con baja <strong>de</strong> peso extrema no respond<strong>en</strong> a los efectos anti<strong>de</strong>presivos,<br />
antiobsesivos y ansiolíticos <strong>de</strong> los ISRS (46). Esto es probablem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>-<br />
583
584<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 579-591]<br />
bido a que existiría un estado hiposerotoninérgico cerebral, secundario<br />
a los efectos nutricionales <strong>de</strong> una dieta baja <strong>en</strong> triptófano. Por lo tanto,<br />
sin sustrato para actuar <strong>en</strong> <strong>la</strong> serotonina, los ISRS no pued<strong>en</strong> trabajar<br />
con eficacia (47).<br />
Aunque una prueba inicial sugirió que fluoxetina <strong>en</strong> dosis <strong>de</strong> hasta 60<br />
mg/día se asociaba con reducción <strong>de</strong> recaídas, un mejor mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> peso, y m<strong>en</strong>os síntomas <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión (48), un <strong>estudio</strong> posterior no<br />
replicó este hal<strong>la</strong>zgo (49).<br />
Las paci<strong>en</strong>tes con peso normal y comorbilidad como <strong>de</strong>presión, ansiedad<br />
o trastorno obsesivo-compulsivo, a m<strong>en</strong>udo se b<strong>en</strong>efician d<strong>el</strong> uso<br />
<strong>de</strong> los ISRS, pero como tratami<strong>en</strong>to asociado a psicoterapia y un programa<br />
<strong>de</strong> rehabilitación nutricional (49).<br />
Las paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>snutridas son más prop<strong>en</strong>sos a los efectos secundarios<br />
<strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos por lo que se recomi<strong>en</strong>da usar una dosis m<strong>en</strong>or<br />
al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> iniciar <strong>la</strong> farmacoterapia. Por otro <strong>la</strong>do, ya que esta pob<strong>la</strong>ción<br />
su<strong>el</strong>e ser reacia tomar medicam<strong>en</strong>tos, es recom<strong>en</strong>dable com<strong>en</strong>zar<br />
con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios y supervisar<br />
<strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> éstos, lo cual ayudará a evitar <strong>el</strong> incumplimi<strong>en</strong>to. Esta<br />
estrategia ayudará también a evitar <strong>la</strong>s náuseas y <strong>la</strong> diarrea, que se<br />
asocian comúnm<strong>en</strong>te con <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> ISRS y que pued<strong>en</strong> empeorar <strong>la</strong>s<br />
conductas alim<strong>en</strong>tarias y dificultar <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso.<br />
En <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> tratar a adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es con anti<strong>de</strong>presivos,<br />
es importante t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>te <strong>el</strong> “b<strong>la</strong>ck box warning” <strong>de</strong> <strong>la</strong> FDA<br />
(advert<strong>en</strong>cia que indica un posible efecto secundario <strong>de</strong> gravedad) <strong>en</strong><br />
r<strong>el</strong>ación con los comportami<strong>en</strong>tos suicidas. Las paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
supervisadas <strong>de</strong> cerca <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> iniciación <strong>de</strong> los fármacos y cuando<br />
se aum<strong>en</strong>te <strong>la</strong> dosis por cualquier agitación significativa o comportami<strong>en</strong>to<br />
suicida. Se <strong>de</strong>be colocar <strong>en</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> jov<strong>en</strong> y<br />
su familia esta advert<strong>en</strong>cia, <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> supervisión y obt<strong>en</strong>er <strong>el</strong><br />
cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado para su uso.<br />
Los antipsicóticos atípicos pued<strong>en</strong> ser útiles durante <strong>la</strong> fase <strong>de</strong> restauración<br />
<strong>de</strong> peso o <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> otros síntomas asociados a AN,<br />
particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te obsesiones severas, ansiedad, insight limitado y <strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to<br />
d<strong>el</strong>irante con respecto a <strong>la</strong> imag<strong>en</strong> corporal. Paci<strong>en</strong>tes tratadas<br />
con o<strong>la</strong>nzapina <strong>en</strong> dosis <strong>de</strong> 5 a 10 mg/d experim<strong>en</strong>tan aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
peso, disminución d<strong>el</strong> temor a <strong>en</strong>gordar, reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> agitación, y<br />
m<strong>en</strong>or resist<strong>en</strong>cia a tratami<strong>en</strong>to (50-54). Otros antipsicóticos atípicos,<br />
como quetiapina, aripiprazol, ziprasidona y risperidona, no han sido tan<br />
ampliam<strong>en</strong>te estudiados como <strong>la</strong> o<strong>la</strong>nzapina.<br />
El riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r trastornos metabólicos, como resist<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong><br />
insulina e hiperlipi<strong>de</strong>mia, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> disquinesia tardía, <strong>de</strong>be ser informado<br />
al obt<strong>en</strong>er <strong>el</strong> cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado y es necesario <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
con los exám<strong>en</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio correspondi<strong>en</strong>tes. La asociación<br />
conocida <strong>de</strong> ganancia <strong>de</strong> peso con <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> los antipsicóticos atípicos<br />
es causa frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> incumplimi<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes con AN que son<br />
resist<strong>en</strong>tes al tratami<strong>en</strong>to.<br />
No existe evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica <strong>de</strong> que otros ag<strong>en</strong>tes farmacológicos sean<br />
efectivos <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong> este trastorno.<br />
bulimia Nervosa<br />
La farmacoterapia <strong>de</strong> <strong>la</strong> BN ha sido ampliam<strong>en</strong>te estudiada. A difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> AN, se han <strong>en</strong>contrado varios medicam<strong>en</strong>tos que pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er una<br />
mayor eficacia que <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cebo, como los inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> recaptación <strong>de</strong><br />
serotonina y norepinefrina (ISRS), y otros fármacos anti<strong>de</strong>presivos (55).<br />
A<strong>de</strong>más, otros ag<strong>en</strong>tes, como antagonistas <strong>de</strong> los receptores serotonina<br />
y algunos fármacos anticonvulsivantes, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te topiramato,<br />
pued<strong>en</strong> ser <strong>de</strong> gran ayuda.<br />
La eficacia <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos <strong>en</strong> <strong>la</strong> BN es atribuible a dos efectos<br />
simultáneos: contribuy<strong>en</strong> a <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> los síntomas principales<br />
(atracones-vómitos) y mejoran <strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo y compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
ansiedad que acompañan al trastorno. Esto se ha <strong>de</strong>mostrado <strong>de</strong> forma<br />
consist<strong>en</strong>te <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes <strong>estudio</strong>s, doble-ciego, p<strong>la</strong>cebo-control, sin<br />
embargo, <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> recaída con estos ag<strong>en</strong>tes son altas; cerca <strong>de</strong> un<br />
tercio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes. Por <strong>el</strong>lo se recomi<strong>en</strong>da continuar con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
anti<strong>de</strong>presivo durante al m<strong>en</strong>os 9 meses a 1 año.<br />
Debido a que los ISRS ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una eficacia <strong>de</strong>mostrada <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> BN, existe <strong>la</strong> indicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> FDA para <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> fluoxetina <strong>en</strong> este<br />
trastorno. Este es <strong>el</strong> único medicam<strong>en</strong>to que cu<strong>en</strong>ta con esta aprobación,<br />
<strong>en</strong> dosis <strong>de</strong> 60 mg/día, y a<strong>de</strong>más ha <strong>de</strong>mostrado ser efectiva <strong>en</strong><br />
adolesc<strong>en</strong>tes (56).<br />
A pesar <strong>de</strong> que existe literatura que apoya <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> los anti<strong>de</strong>presivos<br />
tricíclicos y los inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> monoaminooxidasa <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> BN, su aplicación clínica actual ha sido sustituida por los ISRS.<br />
Debido a que los ISRS su<strong>el</strong><strong>en</strong> titu<strong>la</strong>rse a dosis más altas, es necesario<br />
t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>te que se pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar más efectos secundarios, que<br />
interfieran con <strong>el</strong> cumplimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to y manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />
Topiramato ha <strong>de</strong>mostrado ser una alternativa útil <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
BN. Con una dosis máxima <strong>de</strong> 400 mg/d, se ha reportado una reducción<br />
d<strong>el</strong> 44,8% <strong>en</strong> <strong>el</strong> número semanal <strong>de</strong> atracones/purgas, y una disminución<br />
promedio <strong>de</strong> peso corporal <strong>de</strong> 1,8 kg. (57).<br />
Otros fármacos que se utilizan para trastornos comórbidos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser<br />
monitoreados <strong>de</strong> cerca por los riesgos asociados <strong>en</strong> estos casos. Los<br />
psicoestimu<strong>la</strong>ntes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> abuso (sobredosis para disminuir<br />
<strong>el</strong> apetito) y los estabilizadores d<strong>el</strong> ánimo pued<strong>en</strong> resultar p<strong>el</strong>igrosos si<br />
exist<strong>en</strong> trastornos hidro<strong>el</strong>ectrolíticos secundarios a <strong>la</strong>s conductas purgativas.<br />
Trastorno por Atracón<br />
Los objetivos d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> estos casos incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia y posterior logro <strong>de</strong> abstin<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los atracones, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> peso.
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE II - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS]<br />
En adultos, <strong>la</strong> literatura muestra efectos positivos a corto p<strong>la</strong>zo <strong>en</strong> los<br />
atracones tanto d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to farmacológico como <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones<br />
no farmacológicas, pero su impacto <strong>en</strong> <strong>el</strong> peso corporal resulta poco<br />
c<strong>la</strong>ro (58).<br />
Los ISRS ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>el</strong> mayor número <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s que ava<strong>la</strong>n su uso <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
reducción <strong>de</strong> episodios <strong>de</strong> atracones. Sin embargo, aún se <strong>de</strong>sconoce su<br />
eficacia a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo. La pérdida <strong>de</strong> peso sigue si<strong>en</strong>do insatisfactoria y<br />
<strong>la</strong> escasez <strong>de</strong> datos <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo etario no permite realizar recom<strong>en</strong>daciones<br />
específicas para su uso <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes (59).<br />
En comparación con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to conductual, los ISRS <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral no<br />
son superiores (60).<br />
Por último, ningún medicam<strong>en</strong>to ha sido aprobado para adolesc<strong>en</strong>tes<br />
con TCA, ya sea AN, BN o Trastorno por Atracón. Por <strong>el</strong>lo, es importante<br />
prestar at<strong>en</strong>ción a <strong>la</strong> prescripción <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> dosis superiores<br />
a <strong>la</strong>s utilizadas habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> este grupo etario, ya que pued<strong>en</strong> estar<br />
<strong>en</strong> mayor riesgo <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar efectos secundarios.<br />
e. hospitalización<br />
La hospitalización <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con TCA pue<strong>de</strong> ser necesaria tanto por<br />
causas biomédicas como psiquiátricas, o cuando existe fracaso d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
ambu<strong>la</strong>torio. Es muchísimo más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> AN que<br />
<strong>en</strong> otros TCA.<br />
Los criterios <strong>de</strong> hospitalización recom<strong>en</strong>dados por <strong>la</strong> Sociedad para <strong>la</strong><br />
Medicina d<strong>el</strong> Adolesc<strong>en</strong>te (EEUU) se muestran <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 8 (2). Otras<br />
organizaciones <strong>de</strong> prestigio internacional, como <strong>la</strong> Asociación Americana<br />
<strong>de</strong> Psiquiatría (EEUU) (4), <strong>la</strong> Aca<strong>de</strong>mia Americana <strong>de</strong> Pediatría<br />
(EEUU) (61) y <strong>el</strong> Instituto Nacional para <strong>la</strong> Exc<strong>el</strong><strong>en</strong>cia Clínica (Gran Bretaña)<br />
(5) ava<strong>la</strong>n criterios simi<strong>la</strong>res.<br />
COMPLICACIONES MÉDICAS DE LOS TCA<br />
Los TCA se asocian a complicaciones biomédicas significativas, que se<br />
observan tanto <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes ambu<strong>la</strong>torias como hospitalizadas (Tab<strong>la</strong><br />
9). La mayoría regresa con <strong>la</strong> realim<strong>en</strong>tación y/o resolución <strong>de</strong> <strong>la</strong>s conductas<br />
purgativas (10), sin embargo, hay algunas que resultan especialm<strong>en</strong>te<br />
preocupantes ya sea por su riesgo vital o por <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong><br />
producir daños irreversibles. Estas últimas se abordarán <strong>en</strong> esta sección.<br />
D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te asociadas a riesgo vital<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>stacarse <strong>la</strong>s cardiovascu<strong>la</strong>res. Éstas constituy<strong>en</strong> <strong>la</strong> causa más<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> muerte súbita <strong>en</strong> AN, y <strong>la</strong>s anormalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducción<br />
<strong>el</strong>éctrica cardíaca producto <strong>de</strong> <strong>la</strong> atrofia miocárdica serían <strong>la</strong> causa <strong>de</strong><br />
dicha mortalidad. Las alteraciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> repo<strong>la</strong>rización v<strong>en</strong>tricu<strong>la</strong>r, como<br />
<strong>la</strong> prolongación y/o aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> dispersión d<strong>el</strong> intervalo QTc han sido<br />
reportadas con una preval<strong>en</strong>cia variable y ocurrirían más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> mayor edad y con mayor duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad<br />
(62). Por su riesgo <strong>de</strong> mortalidad <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser tratadas <strong>en</strong> forma int<strong>en</strong>siva<br />
y precoz. También se pued<strong>en</strong> observar otras alteraciones cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
significativas <strong>en</strong> los TCA, como <strong>el</strong> pro<strong>la</strong>pso <strong>de</strong> <strong>la</strong> válvu<strong>la</strong> mitral y <strong>la</strong><br />
TAbLA 8. INDICACIONES DE hOSPITALIzACIÓN<br />
EN ADOLESCENTES CON TCA<br />
Una o más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes justifican hospitalización:<br />
1. Desnutrición severa (peso m<strong>en</strong>or o igual al 75% d<strong>el</strong> peso corporal<br />
promedio para <strong>la</strong> edad, sexo y tal<strong>la</strong>)<br />
2. Deshidratación<br />
3. Alteraciones <strong>el</strong>ectrolíticas (hipokalemia, hiponatremia, hipofosfemia)<br />
4. Arritmia cardíaca<br />
5. Inestabilidad fisiológica<br />
• Bradicardia severa (frecu<strong>en</strong>cia cardíaca < 50 <strong>la</strong>tidos/minuto<br />
durante <strong>el</strong> día; < 45 <strong>la</strong>tidos/minuto <strong>en</strong> <strong>la</strong> noche)<br />
• Hipot<strong>en</strong>sión (< 80/50 mm Hg)<br />
• Hipotermia (temperatura corporal < 35.6 °C)<br />
• Cambios ortostáticos <strong>en</strong> pulso ( >20 <strong>la</strong>tidos/minuto) o presión<br />
arterial ( > 10 mm Hg)<br />
6. Det<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> crecimi<strong>en</strong>to y <strong>de</strong>sarrollo<br />
7. Fracaso <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to ambu<strong>la</strong>torio<br />
8. Rechazo agudo a comer<br />
9. Atracones y purgas incontro<strong>la</strong>bles<br />
10. Complicaciones médicas agudas <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>snutrición (por ej., síncope,<br />
convulsiones, insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, pancreatitis, etc.)<br />
11. Emerg<strong>en</strong>cias siquiátricas (por ej., i<strong>de</strong>ación suicida, psicosis aguda)<br />
12. Comorbilidad que interfiere con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> TCA (por ej.,<br />
<strong>de</strong>presión severa, trastorno obsesivo-compulsivo, disfunción familiar<br />
severa)<br />
disfunción miocárdica, y es importante t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que durante <strong>la</strong><br />
recuperación nutricional y como parte d<strong>el</strong> síndrome <strong>de</strong> realim<strong>en</strong>tación,<br />
pue<strong>de</strong> aparecer insufici<strong>en</strong>cia cardíaca congestiva (63).<br />
Aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s complicaciones pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te irreversibles son <strong>el</strong> compromiso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tal<strong>la</strong>, <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> mineralización ósea y algunos<br />
cambios estructurales a niv<strong>el</strong> cerebral.<br />
Tanto <strong>la</strong> disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to, <strong>la</strong> tal<strong>la</strong> baja, y <strong>el</strong><br />
retraso puberal pued<strong>en</strong> verse <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes con TCA (64). Varias anormalida<strong>de</strong>s<br />
<strong>en</strong>docrinas contribuy<strong>en</strong> <strong>en</strong> este retraso <strong>en</strong> <strong>el</strong> crecimi<strong>en</strong>to: <strong>la</strong><br />
función tiroí<strong>de</strong>a anormal, <strong>la</strong>s alteraciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> función suprarr<strong>en</strong>al, los<br />
bajos niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s sexuales, y <strong>el</strong> <strong>de</strong>sacop<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> hormona<br />
d<strong>el</strong> crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> somatomedina C (IGF-1). El efecto <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
crecimi<strong>en</strong>to podría ser mayor y más perman<strong>en</strong>te <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes<br />
más jóv<strong>en</strong>es (63).<br />
La baja d<strong>en</strong>sidad mineral ósea es una complicación r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te<br />
585
586<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 579-591]<br />
TAbLA 9. COMPLICACIONES bIOMÉDICAS EN LOS TCA<br />
Metabólicas Hipoglicemia<br />
hidro-<strong>el</strong>ectrolíticas<br />
hematológicas<br />
Cardiovascu<strong>la</strong>res<br />
�Potasio<br />
�Sodio<br />
�Cloro<br />
�Fosfato<br />
�Calcio<br />
�Magnesio<br />
�Zinc<br />
Anemia<br />
Leucop<strong>en</strong>ia<br />
Trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
Pulmonares Neumotórax (rara)<br />
Gastrointestinales<br />
R<strong>en</strong>ales<br />
Neurológicas<br />
o <strong>de</strong> <strong>la</strong> función<br />
cognitiva<br />
Músculoesqu<strong>el</strong>éticas<br />
Endocrinas<br />
Otras secundarias<br />
a purgas<br />
Hipot<strong>en</strong>sión<br />
Arritmias<br />
Cambios <strong>en</strong> <strong>el</strong> ECG (bajo voltaje,<br />
bradicardia sinusal, inversión <strong>de</strong> <strong>la</strong> onda T,<br />
<strong>de</strong>presión d<strong>el</strong> segm<strong>en</strong>to ST<br />
e intervalo QT prolongado)<br />
Hematemesis<br />
Ulcera gástrica<br />
�Motilidad intestinal (constipación)<br />
� Urea y creatinina<br />
Oliguria<br />
Anuria<br />
Convulsiones<br />
Encefalopatías metabólicas<br />
Disfunciones cognitivas (memoria,<br />
at<strong>en</strong>ción, flexibilidad cognitiva, etc.)<br />
Disminución d<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> cerebral<br />
Osteoporosis<br />
Pérdida <strong>de</strong> fuerza muscu<strong>la</strong>r<br />
Miopatía proximal<br />
Am<strong>en</strong>orrea y otras alteraciones<br />
m<strong>en</strong>struales<br />
Retardo <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to<br />
Ovario poliquístico<br />
� Cortisol<br />
Secreción inapropiada <strong>de</strong> hormona<br />
antidiurética<br />
Erosiones d<strong>el</strong> esmalte d<strong>en</strong>tal<br />
Esofagitis<br />
Síndrome <strong>de</strong> Mallory-Weiss<br />
Ruptura esofágica o gástrica<br />
Neumonía aspirativa<br />
Acidosis metabólica<br />
Deshidratación crónica<br />
Aum<strong>en</strong>to nitróg<strong>en</strong>o ureico sanguíneo<br />
Predisposición a nefrolitiasis<br />
frecu<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> especial <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con AN. No sólo predispone a un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> fracturas patológicas sino también a un pot<strong>en</strong>cial compromiso<br />
<strong>de</strong> salud ósea durante todo <strong>el</strong> ciclo vital. Su fisiopatología<br />
es multifactorial: <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s gonadales (estróg<strong>en</strong>os y/o<br />
testosterona), déficit <strong>de</strong> calcio y vitamina D, reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> masa muscu<strong>la</strong>r,<br />
y <strong>el</strong> exceso <strong>de</strong> glucocorticoi<strong>de</strong>s <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>os r<strong>el</strong>acionado con <strong>la</strong> hiperactividad<br />
d<strong>el</strong> eje hipotá<strong>la</strong>mo-hipófisis-adr<strong>en</strong>al. Factores que pued<strong>en</strong><br />
influir <strong>en</strong> <strong>la</strong> irreversibilidad <strong>de</strong> los cambios óseos son: <strong>la</strong> gravedad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad, <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> ésta y <strong>la</strong> carga g<strong>en</strong>ética. Puesto que <strong>la</strong><br />
adolesc<strong>en</strong>cia es un período crítico para <strong>la</strong> mineralización ósea, <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes<br />
más jóv<strong>en</strong>es con AN (y am<strong>en</strong>orrea prolongada) se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
<strong>en</strong> mayor riesgo (65).<br />
Se ha reportado disminución d<strong>el</strong> volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> sustancia gris y b<strong>la</strong>nca, y<br />
aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> líquido cefalorraquí<strong>de</strong>o <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> AN, proporcionales a<br />
<strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> peso. Los cambios cerebrales pued<strong>en</strong> estar asociados a <strong>la</strong>s<br />
conc<strong>en</strong>traciones <strong>el</strong>evadas <strong>de</strong> cortisol <strong>de</strong>bidas a <strong>la</strong> disfunción d<strong>el</strong> eje hipotá<strong>la</strong>mo-hipófisis-adr<strong>en</strong>al,<br />
<strong>de</strong> forma simi<strong>la</strong>r a los cambios que se observan<br />
<strong>en</strong> otros trastornos psiquiátricos como <strong>el</strong> estrés post-traumático (66). Por<br />
otra parte, a través <strong>de</strong> una amplia gama <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s neuropsicológicos, se<br />
ha <strong>de</strong>mostrado <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> disfunciones cognitivas <strong>en</strong> los TCA, pero<br />
no parec<strong>en</strong> estar <strong>en</strong> directa r<strong>el</strong>ación con los cambios estructurales d<strong>el</strong> cerebro.<br />
Los <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> imág<strong>en</strong>es funcionales <strong>en</strong>cefálicas muestran disminución<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> actividad tanto global como localizada, pero se <strong>de</strong>sconoce si<br />
son previas o una consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> peso, y si son reversibles<br />
(67). Con <strong>la</strong> realim<strong>en</strong>tación se produce una normalización <strong>de</strong> <strong>la</strong> sustancia<br />
b<strong>la</strong>nca, pero los cambios <strong>en</strong> <strong>la</strong> sustancia gris ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a persistir.<br />
CURSO Y PRONÓSTICO<br />
Existe cerca <strong>de</strong> un c<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ar <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s sobre <strong>el</strong> curso y los resultados<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> AN. En g<strong>en</strong>eral, se ha <strong>de</strong>mostrado que aproximadam<strong>en</strong>te<br />
<strong>el</strong> 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una bu<strong>en</strong>a evolución, <strong>el</strong><br />
30% ti<strong>en</strong>e síntomas residuales, y aproximadam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> 20% no mejora<br />
(68). El pronóstico <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes reportado <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura pres<strong>en</strong>ta<br />
amplias variaciones y los resultados <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> metodología utilizada,<br />
<strong>la</strong>s <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> recuperación, y <strong>la</strong> duración d<strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to.<br />
Sin embargo, es significativam<strong>en</strong>te mejor que <strong>el</strong> informado <strong>en</strong> adultos.<br />
Estudios longitudinales muestran que <strong>la</strong> mayoría se recupera completam<strong>en</strong>te,<br />
normalizando su alim<strong>en</strong>tación, peso y m<strong>en</strong>struaciones. Estos<br />
resultados son <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 10 años <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to, por lo que<br />
<strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes, su familia y equipo tratante <strong>de</strong>b<strong>en</strong> estar preparados para<br />
seguir participando <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to prolongado (69, 70). Existe un<br />
<strong>estudio</strong> <strong>de</strong> Strober y co<strong>la</strong>boradores <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes que habían sido<br />
hospitalizadas por AN y que fueron seguidas por 10 a 15 años. Al final<br />
d<strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to, <strong>el</strong> 86,3% logró recuperación total o parcial, y no hubo<br />
muertes. Sin embargo, <strong>el</strong> tiempo promedio <strong>de</strong> recuperación parcial fue<br />
<strong>de</strong> 57,4 meses y <strong>el</strong> <strong>de</strong> recuperación total 79,1 meses (69).<br />
También se ha informado una alta tasa <strong>de</strong> trastornos psiquiátricos residuales<br />
<strong>en</strong> AN, incluso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> recuperación total. 51% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taron trastornos psiquiátricos d<strong>el</strong> EJE I (según DSM) y
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE II - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS]<br />
23% cumplían criterios diagnósticos para trastornos <strong>de</strong> personalidad<br />
(71). Aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una edad más temprana <strong>de</strong> inicio parec<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>er mejor pronóstico (70, 72). Otros factores <strong>de</strong> bu<strong>en</strong> pronóstico son<br />
<strong>la</strong> duración más corta <strong>de</strong> los síntomas y una mejor r<strong>el</strong>ación padres-hijo.<br />
Purgas, hiperactividad física, pérdida <strong>de</strong> peso significativa, y <strong>la</strong> cronicidad<br />
están asociadas a un peor pronóstico (70).<br />
Las tasas <strong>de</strong> mortalidad para adolesc<strong>en</strong>tes con AN y BN son inferiores<br />
a <strong>la</strong>s que históricam<strong>en</strong>te se han reportado para adultos. En un reci<strong>en</strong>te<br />
meta-análisis <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes con AN, <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> mortalidad resultó <strong>de</strong><br />
1,8% <strong>en</strong> comparación con una d<strong>el</strong> 5,9% <strong>en</strong> adultos (70). La mortalidad<br />
es atribuible a <strong>la</strong>s complicaciones <strong>de</strong> <strong>la</strong> inanición y al suicidio (73). La<br />
tasa <strong>de</strong> mortalidad informada <strong>en</strong> BN es <strong>de</strong> un 0,32% (74).<br />
En r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> BN, este trastorno ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a ser autoperpetuante<br />
una vez establecido su curso y <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes adultas a m<strong>en</strong>udo<br />
pres<strong>en</strong>tan una historia <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 5 y 10 años <strong>de</strong> síntomas (75). Exist<strong>en</strong><br />
<strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> los cuales un 45% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una recuperación<br />
completa, un 27% mejora consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te, y un 23% ti<strong>en</strong>e un curso<br />
crónico. La migración hacia otro TCA <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
es <strong>de</strong> un 22,5%. La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es<br />
también frecu<strong>en</strong>te (74).<br />
El Trastorno por Atracón se asocia <strong>en</strong> forma significativa a trastorno bipo<strong>la</strong>r,<br />
trastorno <strong>de</strong>presivo, BN, trastornos ansiosos, trastornos por abuso<br />
<strong>de</strong> sustancias, trastorno dismórfico corporal, cleptomanía, síndrome <strong>de</strong><br />
intestino irritable y fibromialgia (76); estas comorbilida<strong>de</strong>s pued<strong>en</strong> complicar<br />
su evolución y pronóstico. Sin embargo, <strong>la</strong> literatura refer<strong>en</strong>te al<br />
curso y resultado d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to es aún muy escasa (77).<br />
PREVENCIÓN EN LA ATENCIÓN CLÍNICA<br />
En <strong>el</strong> ámbito <strong>de</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción clínica es importante realizar tanto prev<strong>en</strong>ción<br />
primaria como secundaria <strong>de</strong> los TCA.<br />
Prev<strong>en</strong>ción Primaria<br />
Los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud pued<strong>en</strong> hacer<strong>la</strong> a través <strong>de</strong> ayudar a <strong>la</strong>s<br />
adolesc<strong>en</strong>tes y/o sus familias a lograr una nutrición y actividad física saludables,<br />
una autoestima positiva y a evitar dar excesiva importancia al<br />
peso y <strong>la</strong> figura (10). También, facilitando <strong>el</strong> que adquirieran habilida<strong>de</strong>s<br />
para manejar los m<strong>en</strong>sajes <strong>de</strong> los medios <strong>de</strong> comunicación que favorec<strong>en</strong><br />
los TCA y evitando que accedan a los sitios “pro-ana” y “pro-mia”,<br />
que glorifican estas patologías como un estilo <strong>de</strong> vida (78).<br />
Neumark-Sztainer (79) <strong>en</strong>trega a estos profesionales cinco recom<strong>en</strong>daciones<br />
para <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción conjunta <strong>de</strong> <strong>la</strong> obesidad y los TCA, basadas <strong>en</strong><br />
evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica. Éstas son:<br />
1. Informe a <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes que hacer dieta y <strong>en</strong> especial utilizar conductas<br />
no saludables para <strong>el</strong> control d<strong>el</strong> peso, pue<strong>de</strong> ser contraproduc<strong>en</strong>te.<br />
Desali<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s dietas no saludables; <strong>en</strong> cambio, ali<strong>en</strong>te y apoye<br />
<strong>la</strong>s conductas positivas <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación y actividad física que puedan<br />
mant<strong>en</strong>erse regu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te.<br />
2. Promueva una imag<strong>en</strong> corporal positiva <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s jóv<strong>en</strong>es. No utilice<br />
<strong>la</strong> insatisfacción corporal para motivar al cambio, sino que ayu<strong>de</strong> a <strong>la</strong>s<br />
adolesc<strong>en</strong>tes a cuidar <strong>de</strong> su cuerpo <strong>de</strong> manera <strong>de</strong> que quieran nutrirlo<br />
a través <strong>de</strong> una alim<strong>en</strong>tación saludable, <strong>la</strong> actividad y verbalizaciones<br />
positivas consigo mismas.<br />
3. Fom<strong>en</strong>te que <strong>la</strong>s familias t<strong>en</strong>gan comidas conjuntas p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>teras y <strong>de</strong><br />
manera regu<strong>la</strong>r.<br />
4. Anime a <strong>la</strong>s familias a que evit<strong>en</strong> hab<strong>la</strong>r acerca d<strong>el</strong> peso y hagan más<br />
<strong>en</strong> sus hogares para facilitar una alim<strong>en</strong>tación saludable y <strong>la</strong> actividad<br />
física, <strong>de</strong> modo <strong>de</strong> ayudar a <strong>la</strong>s jóv<strong>en</strong>es a alcanzar un peso saludable.<br />
5. Asuma que <strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes con sobrepeso han sufrido maltrato por<br />
su peso y abor<strong>de</strong> este tema con <strong>el</strong><strong>la</strong>s y sus familias.<br />
Por último, <strong>en</strong> <strong>la</strong> prev<strong>en</strong>ción primaria <strong>de</strong> los TCA también son r<strong>el</strong>evantes<br />
<strong>la</strong>s actitu<strong>de</strong>s y conductas <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud durante <strong>la</strong>s<br />
interv<strong>en</strong>ciones educativas y/o <strong>el</strong> manejo nutricional <strong>de</strong> sus paci<strong>en</strong>tes. Si<br />
bi<strong>en</strong> es evid<strong>en</strong>te que <strong>la</strong> situación epi<strong>de</strong>miológica actual es <strong>de</strong> una alta<br />
preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> obesidad, no <strong>de</strong>be olvidarse que también los TCA van<br />
<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to, evitando facilitar <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> los segundos al int<strong>en</strong>tar<br />
combatir <strong>la</strong> primera. Resulta b<strong>en</strong>eficioso <strong>en</strong>tonces que, <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> un<br />
discurso rígido que promueva una alim<strong>en</strong>tación “perfecta” y <strong>el</strong> ejercicio<br />
excesivo como formas <strong>de</strong> manejo d<strong>el</strong> peso corporal, utilic<strong>en</strong> un discurso<br />
mo<strong>de</strong>rado, que promueva más bi<strong>en</strong> una alim<strong>en</strong>tación y actividad física<br />
saludables (y flexibles), y <strong>de</strong>sali<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s dietas agresivas. También, <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
evitar realizar com<strong>en</strong>tarios que puedan contribuir a <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar TCA<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes susceptibles (por ej., “tu peso está 2 kilos por sobre <strong>el</strong><br />
promedio”, lo que seguram<strong>en</strong>te será interpretado por <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te como<br />
“estás gorda”).<br />
Prev<strong>en</strong>ción Secundaria<br />
Los clínicos pued<strong>en</strong> realizar prev<strong>en</strong>ción secundaria <strong>de</strong> los TCA <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
<strong>contexto</strong> <strong>de</strong> su <strong>la</strong>bor, llevando a cabo <strong>la</strong> pesquisa precoz <strong>de</strong> estas<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s mediante scre<strong>en</strong>ing <strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> riesgo.<br />
Este diagnóstico precoz resulta <strong>de</strong> <strong>en</strong>orme importancia, pues es uno<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>terminantes d<strong>el</strong> pronóstico <strong>de</strong> estas patologías, que mejora<br />
significativam<strong>en</strong>te si son diagnosticadas y tratadas <strong>en</strong> forma temprana<br />
(10, 78, 80).<br />
Así <strong>en</strong>tonces, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar scre<strong>en</strong>ing <strong>de</strong> TCA <strong>en</strong> <strong>el</strong> Control <strong>de</strong> Salud<br />
anual <strong>de</strong> todo adolesc<strong>en</strong>te, monitorizando peso, tal<strong>la</strong> e IMC longitudinalm<strong>en</strong>te<br />
y prestando una at<strong>en</strong>ción cuidadosa a los signos y síntomas<br />
<strong>de</strong> un pot<strong>en</strong>cial TCA (10). Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> que hacerlo también durante<br />
<strong>el</strong> exam<strong>en</strong> previo a <strong>la</strong> participación <strong>de</strong>portiva y <strong>en</strong> todas aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s<br />
jóv<strong>en</strong>es <strong>de</strong> t<strong>en</strong>gan factores <strong>de</strong> riesgo, tales como: autoestima baja;<br />
insatisfacción con <strong>la</strong> imag<strong>en</strong> corporal; obesidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia; anteced<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> dietas severas o frecu<strong>en</strong>tes, saltarse comidas <strong>de</strong> manera<br />
habitual o ejercicio compulsivo; historia <strong>de</strong> bur<strong>la</strong>s <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación al<br />
peso; rasgos perfeccionistas <strong>de</strong> personalidad; práctica <strong>de</strong> mod<strong>el</strong>aje,<br />
ballet, gimnasia u otros <strong>de</strong>portes que exig<strong>en</strong> un cuerpo d<strong>el</strong>gado;<br />
587
588<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 579-591]<br />
anteced<strong>en</strong>tes familiares <strong>de</strong> TCA u obesidad y/o pari<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> primer<br />
grado con trastornos afectivos o alcoholismo/uso <strong>de</strong> drogas, <strong>en</strong>tre<br />
otros (78, 81).<br />
Especial at<strong>en</strong>ción merec<strong>en</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s jóv<strong>en</strong>es cuyas consultas son motivadas<br />
por <strong>el</strong> peso, <strong>la</strong> figura y/o alim<strong>en</strong>tación, pues ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> un riesgo<br />
significativam<strong>en</strong>te mayor <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar un TCA (82). Debido a <strong>el</strong>lo, los<br />
profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud que trabajan <strong>en</strong> <strong>el</strong> área <strong>de</strong> <strong>la</strong> nutrición <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
manejar un alto índice <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> estas patologías d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> su<br />
<strong>la</strong>bor clínica. Así también y como se señaló con anterioridad, lo <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
hacer los otros profesionales a qui<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a consultar estas paci<strong>en</strong>tes<br />
(médicos pediatras, g<strong>en</strong>erales y <strong>de</strong> familia, internistas, ginecólogos,<br />
<strong>en</strong>docrinólogos y psiquiatras, y psicólogos).<br />
Cualquier evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> excesiva preocupación por <strong>el</strong> peso, dietas inapropiadas,<br />
variaciones significativas <strong>de</strong> peso, am<strong>en</strong>orrea primaria o<br />
secundaria, y falta <strong>de</strong> increm<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> peso o tal<strong>la</strong> (si correspon<strong>de</strong>),<br />
<strong>de</strong>be alertarlos e ir seguida <strong>de</strong> una evaluación cuidadosa <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
posibilidad <strong>de</strong> un TCA y un control estrecho hasta que <strong>la</strong> situación se<br />
ac<strong>la</strong>re (10).<br />
La Aca<strong>de</strong>mia para los Trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Conducta Alim<strong>en</strong>taria (EE.UU.),<br />
recomi<strong>en</strong>da que para <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> los TCA se consi<strong>de</strong>re evaluar<br />
a aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s adolesc<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan cualquiera <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes<br />
condiciones (83):<br />
• Pérdida o ganancia <strong>de</strong> peso abruptas.<br />
• Disminución <strong>de</strong> peso o falta <strong>de</strong> increm<strong>en</strong>to esperado <strong>de</strong> peso/tal<strong>la</strong> <strong>en</strong><br />
una jov<strong>en</strong> que está aún creci<strong>en</strong>do y <strong>de</strong>sarrollándose.<br />
• Fluctuaciones <strong>de</strong> peso sustanciales.<br />
• Alteraciones <strong>el</strong>ectrolíticas (con o sin cambios al ECG), especialm<strong>en</strong>te<br />
hipokalemia, hipocloremia, o CO 2 <strong>el</strong>evado. Un CO 2 normal alto <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> cloro normal bajo y/o pH urinario <strong>de</strong> 8.0-8.5 pued<strong>en</strong> indicar<br />
vómitos recurr<strong>en</strong>tes.<br />
• Bradicardia.<br />
• Am<strong>en</strong>orrea o irregu<strong>la</strong>rida<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>struales.<br />
• Ejercicio excesivo o <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to físico extremo.<br />
• Constipación <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> dietas inapropiadas u otras conductas<br />
ina<strong>de</strong>cuadas para bajar <strong>de</strong> peso.<br />
• Historia <strong>de</strong> haber utilizado una o más conductas comp<strong>en</strong>satorias para<br />
<strong>el</strong> manejo d<strong>el</strong> peso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> haber comido, percibido sobreingesta o<br />
t<strong>en</strong>ido un atracón, tales como vómitos inducidos, dieta, ayuno o ejercicio<br />
excesivo.<br />
• Historia <strong>de</strong> uso/abuso <strong>de</strong> anorexíg<strong>en</strong>os; exceso <strong>de</strong> cafeína; diuréticos;<br />
<strong>la</strong>xantes; <strong>en</strong>emas; exceso <strong>de</strong> líquidos cali<strong>en</strong>tes o fríos, <strong>en</strong>dulzantes artificiales<br />
y chicles sin azúcar; medicam<strong>en</strong>tos (insulina, hormonas tiroi<strong>de</strong>as);<br />
psicoestimu<strong>la</strong>ntes; drogas; o una variedad <strong>de</strong> suplem<strong>en</strong>tos complem<strong>en</strong>tarios<br />
y alternativos.<br />
Por último, cualquier jov<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>la</strong> que otro profesional <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud, un<br />
padre, amistad, profesor, u otro adulto sospeche un TCA, merece at<strong>en</strong>ción<br />
y seguimi<strong>en</strong>to cercano ya que, como se señaló con anterioridad, <strong>el</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> que t<strong>en</strong>ga realm<strong>en</strong>te un TCA es alto.<br />
CONCLUSIONES<br />
Los TCA <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es constituy<strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> trastornos<br />
psiquiátricos <strong>en</strong> los que confluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> forma importante aspectos biopsicosociales,<br />
con <strong>el</strong>evada morbi-mortalidad y con consecu<strong>en</strong>cias para <strong>la</strong><br />
salud pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te irreversibles. Esto, sumado al aum<strong>en</strong>to progresivo<br />
<strong>de</strong> su preval<strong>en</strong>cia y <strong>la</strong> heterog<strong>en</strong>eidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>en</strong> que se pres<strong>en</strong>tan<br />
muestran <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> que los profesionales <strong>de</strong> salud t<strong>en</strong>gan<br />
conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los trastornos, sospech<strong>en</strong> su diagnóstico y <strong>de</strong>riv<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
forma oportuna a equipos especializados.<br />
El tratami<strong>en</strong>to multidisciplinario <strong>en</strong> este grupo etario <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar<br />
<strong>la</strong> etapa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo individual, <strong>la</strong> inclusión <strong>de</strong> <strong>la</strong> familia y estrategias<br />
motivacionales. En r<strong>el</strong>ación al tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal aún exist<strong>en</strong><br />
pocos <strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> psicoterapia y psicofármacos <strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes con<br />
TCA, sin embargo <strong>la</strong> TBF y TCC <strong>en</strong> psicoterapia y <strong>la</strong> fluoxetina como<br />
psicofármaco <strong>en</strong> BN pued<strong>en</strong> ser efectivos.<br />
El pronóstico es más favorable <strong>en</strong> esta etapa d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo, <strong>en</strong> especial<br />
si existe un diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to precoz, multidisciplinario, int<strong>en</strong>sivo<br />
y <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo.<br />
Nota <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> terminología: A lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> este artículo,<br />
cuando se hace m<strong>en</strong>ción a ‘<strong>la</strong>’ o ‘<strong>la</strong>s’ adolesc<strong>en</strong>te(s) o<br />
jov<strong>en</strong>(es), se está aludi<strong>en</strong>do a personas <strong>de</strong> ambos sexos <strong>de</strong> estas<br />
eda<strong>de</strong>s. Así también, bajo <strong>la</strong> d<strong>en</strong>ominación ‘padre(s)’ se incluye a<br />
<strong>la</strong>(s) madre(s) y a otros adultos que ejerzan <strong>el</strong> rol par<strong>en</strong>tal.
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
[TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA EN ADOLESCENTES Y jÓVENES. PARTE II - DRA. MARÍA VERÓNICA GAETE P. Y COLS]<br />
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La autoras <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
591
USO DE gUíAS cLínIcAS En EL MAnEJO DE<br />
LOS TRASTORnOS DEpRESIvOS:<br />
Un ApORTE A LAS DEcISIOnES<br />
TERApéUTIcAS HAbITUALES<br />
using clinical guid<strong>el</strong>ines on tHe ManageM<strong>en</strong>t of <strong>de</strong>pressive<br />
disor<strong>de</strong>rs: a contribution to daily tHerapeutic <strong>de</strong>cisions<br />
DR. RoDRigo ERAzo R. (1)<br />
1.Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría Clínica <strong>la</strong>s Con<strong>de</strong>s.<br />
Email: rer2006@gmail.com<br />
RESUMEN<br />
Este artículo propone fom<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> Guías Clínicas como<br />
una herrami<strong>en</strong>ta auxiliar <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión;<br />
estas Guías, g<strong>en</strong>eradas tanto <strong>en</strong> Norteamérica como Europa,<br />
han alcanzado un alto cons<strong>en</strong>so. Aunque <strong>en</strong> nuestro medio<br />
se han g<strong>en</strong>erado guías simi<strong>la</strong>res, su utilización se aplica a un<br />
<strong>contexto</strong> algo más restringido (programa GES <strong>de</strong> Depresión),<br />
por lo que parece necesario apoyarse también <strong>en</strong> otros formatos.<br />
Se utiliza como mod<strong>el</strong>o <strong>la</strong>s Guías Clínicas para <strong>el</strong> Manejo<br />
d<strong>el</strong> Trastorno Depresivo Mayor, editadas por una ag<strong>en</strong>cia<br />
canadi<strong>en</strong>se (CANMAT), por su fl exibilidad y facilidad <strong>de</strong><br />
utilización.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Depresión, tratami<strong>en</strong>to, guías clínicas, at<strong>en</strong>ción<br />
primaria.<br />
SUMMARY<br />
This paper <strong>en</strong>dorses the use of Clinical Guid<strong>el</strong>ines as an<br />
additional tool in the treatm<strong>en</strong>t of <strong>de</strong>pression. Those<br />
guid<strong>el</strong>ines have achieved a high <strong>de</strong>gree of cons<strong>en</strong>sus in<br />
North America and Europe. Although simi<strong>la</strong>r guid<strong>el</strong>ines<br />
have be<strong>en</strong> created in our country, its use is restricted by<br />
the context in which they were shaped (GES Program). The<br />
Clinical Guid<strong>el</strong>ines for the Managem<strong>en</strong>t of Major Depressive<br />
Disor<strong>de</strong>r, rec<strong>en</strong>tly updated by a Canadian ag<strong>en</strong>cy (CANMAT),<br />
are used here as a mod<strong>el</strong>.<br />
Key words: Depression, treatm<strong>en</strong>t, clinical guid<strong>el</strong>ines, primary<br />
care.<br />
Artículo recibido:18-07-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 14-08-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 593-599]<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Aunque <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión parece haber adquirido un lugar bi<strong>en</strong> instituido<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>la</strong> nom<strong>en</strong>c<strong>la</strong>tura <strong>de</strong> los pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos médicos, muchos <strong>de</strong><br />
los aspectos que <strong>la</strong> confi guran se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> perman<strong>en</strong>te cambio a<br />
través d<strong>el</strong> tiempo; a pesar <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo, a m<strong>en</strong>udo se <strong>la</strong> <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> como una<br />
<strong>en</strong>tidad estable <strong>en</strong> su exist<strong>en</strong>cia histórica. Como si se afi rmara que su<br />
evolución es continua y secu<strong>en</strong>cial, y que no está expuesta a quiebres,<br />
a escisiones ni rupturas. Como si <strong>en</strong>tre La Anatomía <strong>de</strong> <strong>la</strong> M<strong>el</strong>ancolía <strong>de</strong><br />
Burton, digamos (1) y nuestros actuales sistemas nosológicos, no hubiese<br />
más que <strong>el</strong> paso <strong>de</strong> los años; o como si al célebre grabado <strong>de</strong> Alberto<br />
Durero sobre <strong>la</strong> M<strong>el</strong>ancolía y a los complejos análisis metodológicos<br />
que caracterizan al <strong>estudio</strong> actual <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad los separas<strong>en</strong> varios<br />
folios <strong>de</strong> una misma obra, nada más.<br />
La abrumadora cantidad <strong>de</strong> datos epi<strong>de</strong>miológicos, los cuantiosos <strong>estudio</strong>s<br />
clínicos, los metanálisis; <strong>la</strong> indagación neurobiológica, <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sa<br />
evaluación comparativa <strong>en</strong>tre esquemas psicofarmacológicos o interv<strong>en</strong>ciones<br />
psicoterapéuticas acumu<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> los últimos veinte a treinta<br />
años, seña<strong>la</strong>n que <strong>el</strong> concepto actual <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión y <strong>la</strong> calidad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones terapéuticas ejercidas sobre <strong>el</strong><strong>la</strong> difi er<strong>en</strong> <strong>de</strong> manera<br />
importante <strong>de</strong> los que existían hace ap<strong>en</strong>as tres décadas. Y aunque los<br />
nuevos aportes dan esperanzas acerca <strong>de</strong> un conocimi<strong>en</strong>to mejor y más<br />
completo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> otro ángulo se hace difícil separar lo<br />
es<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> lo superfl uo, y <strong>de</strong>cidir, fi nalm<strong>en</strong>te, cuáles datos, qué <strong>estudio</strong>s,<br />
qué cons<strong>en</strong>sos ayudaran a tomar <strong>la</strong>s mejores <strong>de</strong>cisiones.<br />
El interés creci<strong>en</strong>te y sost<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>presión, correspon<strong>de</strong> a <strong>la</strong> legítima preocupación <strong>de</strong> diversos actores<br />
involucrados <strong>en</strong> su tratami<strong>en</strong>to (ag<strong>en</strong>cias estatales <strong>de</strong> salud, comunidad<br />
ci<strong>en</strong>tífi ca, médicos g<strong>en</strong>erales y especialistas, seguros, industria farma-<br />
593
594<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 593-599]<br />
céutica, etc.), <strong>en</strong> gran medida <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong>s severas consecu<strong>en</strong>cias que<br />
acarrea esta <strong>en</strong>fermedad. Sabemos que <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión no sólo es capaz<br />
<strong>de</strong> llevar a <strong>la</strong> muerte a qui<strong>en</strong>es <strong>la</strong> sufr<strong>en</strong> (especialm<strong>en</strong>te a través d<strong>el</strong><br />
suicidio, pero también por <strong>la</strong> adquisición sintomática <strong>de</strong> hábitos con<br />
una <strong>el</strong>evada morbi-mortalidad <strong>en</strong> sus portadores), sino que también<br />
su<strong>el</strong>e influir <strong>en</strong> que los paci<strong>en</strong>tes r<strong>en</strong>unci<strong>en</strong> o postergu<strong>en</strong> sus proyectos<br />
vitales, <strong>de</strong>terior<strong>en</strong> su r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to académico, <strong>la</strong>boral y profesional, o<br />
que, <strong>en</strong> fin, se traduzca <strong>en</strong> un m<strong>en</strong>oscabo y ev<strong>en</strong>tual <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
r<strong>el</strong>aciones interpersonales <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es <strong>la</strong> pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong>.<br />
El interés principal <strong>de</strong> <strong>la</strong> investigación actual sobre <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión se <strong>en</strong>foca<br />
<strong>en</strong> hal<strong>la</strong>r tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> mayor efectividad, ya que pareciéramos<br />
contar con herrami<strong>en</strong>tas mucho más po<strong>de</strong>rosas que <strong>la</strong>s que cualquiera<br />
<strong>de</strong> los clínicos anteriores a <strong>la</strong> primera mitad d<strong>el</strong> s. XX hubiese podido<br />
imaginar. Aún así, los resultados obt<strong>en</strong>idos no son tan promisorios como<br />
quisiéramos, y son varios los factores que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> esto, algunos <strong>de</strong><br />
los cuales serán examinados <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> este trabajo.<br />
Un interesante texto sobre <strong>la</strong> evolución d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
primaria <strong>en</strong> <strong>el</strong> Reino Unido (2), seña<strong>la</strong> que hay al m<strong>en</strong>os tres hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong><br />
importancia <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión. El primero, es que es una <strong>en</strong>fermedad<br />
común y a m<strong>en</strong>udo incapacitante. El segundo, que los aspectos<br />
r<strong>el</strong>ativos al <strong>en</strong>torno y a <strong>la</strong>s capacida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> afrontami<strong>en</strong>to a situaciones<br />
<strong>de</strong> estrés, <strong>en</strong>tre otros <strong>de</strong>terminantes psicosociales, son tan importantes<br />
como <strong>la</strong> g<strong>en</strong>ética y <strong>la</strong> neurobiología <strong>en</strong> <strong>la</strong> explicación <strong>de</strong> los factores<br />
causales o promotores <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión. Y <strong>en</strong> tercer lugar, que tanto los<br />
<strong>estudio</strong>s epi<strong>de</strong>miológicos como <strong>la</strong>s evaluaciones clínicas <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
tratados <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción primaria con ese diagnóstico, dan cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
insufici<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o actual <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión; un mod<strong>el</strong>o que fracasa <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> integración <strong>de</strong> prácticas que incorpor<strong>en</strong> tanto lo biomédico como lo<br />
psicosocial, tanto <strong>en</strong> su compr<strong>en</strong>sión como <strong>en</strong> <strong>la</strong> terapéutica.<br />
Son muchas g<strong>en</strong>eraciones <strong>de</strong> médicos, especialistas o no, que han sido<br />
educadas <strong>en</strong> un estándar exclusivam<strong>en</strong>te biomédico, reflejo inverso <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> visión psicologista que pret<strong>en</strong>día todo lo contrario algunas décadas<br />
atrás. El evid<strong>en</strong>te fracaso <strong>de</strong> ambos mod<strong>el</strong>os por separado, requiere <strong>de</strong><br />
una reformu<strong>la</strong>ción conceptual. Y <strong>el</strong>lo es especialm<strong>en</strong>te importante <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
ámbito <strong>de</strong> <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria <strong>en</strong> Salud (APS), don<strong>de</strong> <strong>de</strong>biera resolverse<br />
un importante número <strong>de</strong> casos.<br />
EPIDEMIOLOGÍA Y MAGNITUD DEL PRObLEMA<br />
En Chile, <strong>la</strong> Depresión Mayor afecta a un 6% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mujeres y a un 3%<br />
<strong>de</strong> los hombres, mayores <strong>de</strong> 15 años. Si se agregan los episodios <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>presión leve y <strong>la</strong> distimia, <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia alcanza <strong>el</strong> 10.7% <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s<br />
mujeres y <strong>el</strong> 4.9% <strong>en</strong> hombres (3). De acuerdo a Vic<strong>en</strong>te y cols., <strong>la</strong> carga<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales ha sido subestimada por los actuales<br />
<strong>en</strong>foques, t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes a valorar <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> mortalidad por sobre <strong>la</strong>s discapacida<strong>de</strong>s.<br />
Datos como <strong>la</strong> preval<strong>en</strong>cia, los años vividos con discapacidad<br />
y <strong>la</strong> mortalidad, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser tomados <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta a fin <strong>de</strong> calcu<strong>la</strong>r los años<br />
<strong>de</strong> vida ajustados por discapacidad (AVAD) y los años vividos con discapacidad<br />
(AVISA) (4).<br />
En 2002, <strong>la</strong>s condiciones neuro-psiquiátricas a niv<strong>el</strong> mundial sólo explicaron<br />
<strong>el</strong> 1% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s muertes, pero concurrieron a un 13% <strong>de</strong> <strong>la</strong> carga <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad y 28% <strong>de</strong> los años vividos con discapacidad. Las estimaciones<br />
<strong>de</strong> AVAD para <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s neuro-psiquiátricas <strong>en</strong> Chile no<br />
están disponibles <strong>de</strong> manera oficial; sin embargo, es posible proyectar<br />
que estén <strong>en</strong>tre un 40% a 48%. América Latina y <strong>el</strong> Caribe ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un<br />
AVAD estimado <strong>de</strong> 40%, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> los Estados Unidos <strong>de</strong> Norteamérica<br />
y Canadá llega a 48%. Otras regiones d<strong>el</strong> mundo están muy<br />
por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> esta cifra. En África alcanza a un 19%, <strong>el</strong> Ori<strong>en</strong>te Medio<br />
a 26%, mi<strong>en</strong>tras que <strong>el</strong> Su<strong>de</strong>ste Asiático pres<strong>en</strong>ta 28% y Europa, 40%<br />
(estos datos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>rados con caut<strong>el</strong>a <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> alta preval<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo)<br />
(Tab<strong>la</strong>s 1 y 2)<br />
De acuerdo a los autores citados más arriba, <strong>en</strong> Chile, los trastornos<br />
neuro-psiquiátricos a través <strong>de</strong> todos los grupos <strong>de</strong> edad se estima que<br />
contribuy<strong>en</strong> con 31% <strong>de</strong> los AVISA, uno <strong>de</strong> los más altos <strong>en</strong> <strong>el</strong> mundo.<br />
De los 20 trastornos específicos más r<strong>el</strong>evantes por su contribución a los<br />
AVISA <strong>en</strong> Chile, para 2002, <strong>la</strong>s <strong>de</strong>presiones mayores y los trastornos por<br />
<strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> alcohol c<strong>la</strong>sifican <strong>en</strong> primer y segundo lugar con 9,9% y<br />
5,1%, respectivam<strong>en</strong>te.<br />
Estos datos reafirman <strong>el</strong> campo prioritario <strong>en</strong> <strong>el</strong> que <strong>de</strong>bieran <strong>en</strong>focarse<br />
los esfuerzos y recursos <strong>de</strong>stinados al manejo d<strong>el</strong> problema, esto es, <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> APS. Des<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong> una década que <strong>la</strong> OMS ha formalizado y<br />
estandarizado <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones para que <strong>el</strong>lo se haga efectivo (3).<br />
Y si bi<strong>en</strong> parece existir un avance <strong>en</strong> algunas <strong>de</strong> estas materias, estas<br />
iniciativas no han resu<strong>el</strong>to <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los problemas aún p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes.<br />
Y no sólo <strong>en</strong> cuanto a <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> respuesta <strong>de</strong> los sistemas<br />
sanitarios para dar cobertura a un problema <strong>de</strong> <strong>la</strong> magnitud seña<strong>la</strong>da.<br />
Difer<strong>en</strong>tes análisis coincid<strong>en</strong> <strong>en</strong> que <strong>de</strong> <strong>la</strong> totalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
afectada <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to puntual, no más <strong>de</strong> un 60%<br />
consultará <strong>en</strong> <strong>la</strong> APS; y aunque un tercio <strong>de</strong> los síntomas sea id<strong>en</strong>tificado<br />
como <strong>de</strong>presión, m<strong>en</strong>os d<strong>el</strong> 10% será tratado con un esquema<br />
apropiado. Por fin, <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es se mant<strong>en</strong>gan cumpli<strong>en</strong>do tratami<strong>en</strong>to<br />
a<strong>de</strong>cuado, no más d<strong>el</strong> 4% lo seguirán haci<strong>en</strong>do a los tres meses <strong>de</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to.<br />
Una a<strong>de</strong>cuada distinción <strong>en</strong>tre lo que es y no es <strong>de</strong>presión sigue si<strong>en</strong>do<br />
un obstáculo tanto para los paci<strong>en</strong>tes como para los profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
APS, especialm<strong>en</strong>te (aunque no pocas veces también para <strong>el</strong> especialista):<br />
<strong>la</strong> difer<strong>en</strong>ciación <strong>en</strong>tre “<strong>de</strong>presión” como síntoma, como <strong>en</strong>fermedad<br />
o como <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tar<strong>la</strong> impone <strong>de</strong>safíos adicionales.<br />
Y tampoco son <strong>de</strong>s<strong>de</strong>ñables los problemas r<strong>el</strong>ativos a <strong>la</strong> correcta medición<br />
<strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> severidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong>presiva: aunque<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace tiempo se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do instrum<strong>en</strong>tos (cuestionarios) <strong>de</strong><br />
medición que gozan <strong>de</strong> aceptación y cons<strong>en</strong>so, raram<strong>en</strong>te estos son<br />
utilizados <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica clínica. Por otra parte, algunos investigadores<br />
han puesto <strong>en</strong> t<strong>el</strong>a <strong>de</strong> juicio los aún borrosos límites <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión<br />
y los s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos corri<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> p<strong>en</strong>a y aflicción (loss of sadness), que<br />
parec<strong>en</strong> haber llevado a una sobrevaloración d<strong>el</strong> diagnóstico, <strong>de</strong> acuerdo<br />
a sus argum<strong>en</strong>tos.<br />
1 Se hab<strong>la</strong>rá <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, como un constructo complejo <strong>en</strong> su sintomatología, y multidim<strong>en</strong>sional <strong>en</strong> su etiología. Se hará refer<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes c<strong>la</strong>ses <strong>de</strong><br />
diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión <strong>de</strong> acuerdo a los sistemas nosológicos que <strong>la</strong>s <strong>de</strong>fin<strong>en</strong>. En términos muy amplios estará referida a <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión mayor monopo<strong>la</strong>r recurr<strong>en</strong>te.<br />
2 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/18/D%C3%BCrer_M<strong>el</strong>ancholia_I.jpg?us<strong>el</strong>ang=es
[USO DE GUÍAS CLÍNICAS EN EL MANEjO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS - DR. RODRIGO ERAzO R.]<br />
TAbLA 1. PREVALENCIA DE 12 MESES DE TRASTORNOS DSM-IV EN ChILE, EN COMPARACIÓN CON OTROS PAÍSES<br />
Tipo <strong>de</strong> Trastorno<br />
Canadá Chile Alemania Países bajos Estados Unidos<br />
% (ee) % (ee) % (ee) % (ee) % (ee)<br />
Trastorno <strong>de</strong> estado <strong>de</strong> ánimo 4,9 (0,5) 9,0 (1,3) 11,9 (0,5) 8,2 (0,5) 10,7 (0,6)<br />
Trastorno <strong>de</strong> ansiedad 12,4 (0,6) 5,0 (1,3) 11,9 (0,5) 13,2 (0,7) 17,0 (0,6)<br />
Trastorno por consumo <strong>de</strong> sustancias 7,9 (0,5) 6,6 (0,9) 5,2 (0,5) 9,9 (0,5) 11,5 (0,5)<br />
Cualquier trastorno 19,9 (0,8) 17,0 (1,8) 22,8 (0,7) 24.4 (1,0) 29,1 (0,7)<br />
Gravedad d<strong>el</strong> Trastorno<br />
Ninguno 80,1 (0,8) 83,0 (1,8) 77,2 (0,7) 75,6 (1,0) 70,9 (0,7)<br />
Leve 12,4 (0,6) 8,1 (1,1) 10,8 (0,6) 14,1 (0,6) 13,8 (0,4)<br />
Mo<strong>de</strong>rado 3,6 (0,4) 5,5 (0,8) 6,6 (0,4) 4,2 (0,3) 7,0 (0,4)<br />
Grave 3,9 (0,4) 3,3 (0,6) 5,4 (0,3) 6,1 (0,3) 8,2 (0,5)<br />
(n) (6,320) (2,181) (3,219) (6,030) (5,384)<br />
Adaptado <strong>de</strong> Bijl y cols, 2003 8 .<br />
TAbLA 2. RELACIÓN ENTRE GRAVEDAD DEL TRASTORNO Y TRATAMIENTO EN ChILE, EN COMPARACIÓN<br />
CON OTROS PAÍSES<br />
Porc<strong>en</strong>taje que recibió cualquier<br />
tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
Canadá Chile Alemania Países bajos Estados Unidos<br />
% (ee) % (ee) % (ee) % (ee) % (ee)<br />
Ninguno (sin caso) 3,4 (0,4) 14,4 (1,1) 14,1 (0,8) 7,6 (0,4) 6,3 (0,4)<br />
Leve 10,4 (1,7) 12,3 (2,7) 29,6 (1,6) 13,3 (1,2) 11,3 (1,4)<br />
Mo<strong>de</strong>rado 27,7 (4,7) 50,2 (6,3) 38,7 (3,3) 43,0 (3,4) 26,3 (3,2)<br />
Grave 52,3 (5,1) 47,9 (8,0) 67,0 (3,0) 66,3 (2,6) 37,1 (2,3)<br />
Total 7,0 (0,5) 17,3 (1,2) 20,2 (0,8) 13,4 (0,5) 10,9 (0,5)<br />
Entre aqu<strong>el</strong>los que recibieron cualquier tratami<strong>en</strong>to, porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es recibieron tratami<strong>en</strong>to especializado<br />
Ninguno (sin caso) 46,8 (4,9) 34,5 (7,2) 65,4 (2,5) 43,2 (2,4) 42,3 (4,9)<br />
Leve 40,6 (6,6) 16,4 (8,7) 74,5 (3,7) 41,4 (4,9) 46,3 (6,2)<br />
Mo<strong>de</strong>rado 50,8 (7,7) 48,2 (13,9) 68,2 (4,1) 47,3 (4,6) 50,6 (4,6)<br />
Grave 61,6 (8,5) 44,6 (7,7) 79,8 (3,0) 60,0 (3,2) 62,9 (3,2)<br />
Total 50,6 (3,7) 36,5 (4,9) 69,8 (1,7) 48,5 (1,6) 50,0 (2,8)<br />
Adaptado <strong>de</strong> Bijl y otros, 2003 8 .<br />
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN<br />
Algunos <strong>de</strong> los problemas seña<strong>la</strong>dos más arriba <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a aspectos<br />
conceptuales, diagnósticos y terapéuticos, han ido apuntando<br />
al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> “Guías Clínicas” (difer<strong>en</strong>tes a los manuales nosológicos),<br />
que <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral consist<strong>en</strong> <strong>en</strong> una mezc<strong>la</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia<br />
aportada por los <strong>estudio</strong>s clínicos más sólidos, junto con recom<strong>en</strong>-<br />
daciones efectuadas por “pan<strong>el</strong>es <strong>de</strong> expertos”. Estas guías, procuran<br />
aportar <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> juicio que les permitan a los profesionales,<br />
particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te médicos, t<strong>en</strong>er a <strong>la</strong> mano ciertas refer<strong>en</strong>cias<br />
que les podrían ofrecer garantías <strong>de</strong> adherir con mayor seguridad<br />
a prácticas diagnósticas y terapéuticas <strong>de</strong>bido al cons<strong>en</strong>so que <strong>la</strong>s<br />
sosti<strong>en</strong>e.<br />
595
596<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 593-599]<br />
En términos muy amplios, <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones establecidas a fines <strong>de</strong> los<br />
90’s y comi<strong>en</strong>zos <strong>de</strong> este siglo, se podrían resumir <strong>de</strong> <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>te manera:<br />
1. Es necesario saber reconocer los síntomas actuales <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión y<br />
sus causas.<br />
2. Se requiere efectuar un diagnóstico explícito <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión.<br />
3. Necesidad <strong>de</strong> educación d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y su familia, <strong>en</strong>fatizando que <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>presión es una <strong>en</strong>fermedad tratable.<br />
4. Promoción d<strong>el</strong> compromiso d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y su familia con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>el</strong>egido.<br />
5. Evaluar <strong>el</strong> progreso d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> manera regu<strong>la</strong>r y sistemática.<br />
Es difícil responsabilizar a los médicos y otros profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> APS<br />
<strong>de</strong> no ofrecer <strong>el</strong> sufici<strong>en</strong>te estímulo para que <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y <strong>la</strong> familia<br />
accedan a psicoterapia, consejería u otros apoyos basados <strong>en</strong> <strong>la</strong> comunidad<br />
que pudies<strong>en</strong> co<strong>la</strong>borar <strong>en</strong> <strong>la</strong> disminución d<strong>el</strong> estrés <strong>de</strong> orig<strong>en</strong><br />
psicosocial. La falta crónica <strong>de</strong> recursos, <strong>la</strong>s priorida<strong>de</strong>s urg<strong>en</strong>tes y <strong>la</strong><br />
influ<strong>en</strong>cia aún muy po<strong>de</strong>rosa <strong>de</strong> un mod<strong>el</strong>o biomédico exclusivo, actúan<br />
<strong>de</strong> manera contraria a tal disposición.<br />
Aunque <strong>el</strong> propósito <strong>de</strong> este capítulo estará c<strong>en</strong>trado más bi<strong>en</strong> <strong>en</strong> aspectos<br />
<strong>de</strong> manejo terapéutico, es preciso hacer algunos com<strong>en</strong>tarios<br />
respecto d<strong>el</strong> diagnóstico. Como hemos seña<strong>la</strong>do <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> principio, no<br />
sólo no existe un concepto unitario <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión a través d<strong>el</strong> transcurso<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> historia, sino que ha existido una multitud <strong>de</strong> visiones sobre<br />
<strong>el</strong><strong>la</strong>, todas <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> una mirada <strong>de</strong> época y con difer<strong>en</strong>tes sesgos<br />
i<strong>de</strong>ológicos. Si bi<strong>en</strong> los manuales diagnósticos y estadísticos actuales<br />
(ICD-10 y DSM-IV) no <strong>de</strong>bieran constituirse <strong>en</strong> textos capaces<br />
<strong>de</strong> remp<strong>la</strong>zar <strong>la</strong> riqueza clínica y psicopatológica <strong>de</strong> cada cuadro, a fin<br />
<strong>de</strong> cu<strong>en</strong>tas son <strong>la</strong>s estructuras que marcan un conjunto <strong>de</strong> <strong>de</strong>finiciones<br />
vig<strong>en</strong>tes y cons<strong>en</strong>suadas sobre lo que <strong>en</strong>teremos por tal o cual <strong>en</strong>fermedad<br />
o los sub-tipos d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s. La C<strong>la</strong>sificación Internacional <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s Enfermeda<strong>de</strong>s, <strong>en</strong> su 10ª versión, <strong>en</strong> <strong>el</strong> Capítulo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Trastornos<br />
M<strong>en</strong>tales y d<strong>el</strong> Comportami<strong>en</strong>to (ICD-10), consi<strong>de</strong>rará como “episodio<br />
<strong>de</strong>presivo” a una condición que cump<strong>la</strong> criterios específicos:<br />
f32: Episodio <strong>de</strong>presivo<br />
En los episodios típicos, tanto leves como mo<strong>de</strong>rados o graves, <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
sufre un <strong>de</strong>caimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> ánimo, con reducción <strong>de</strong> su <strong>en</strong>ergía y<br />
disminución <strong>de</strong> su actividad. Se <strong>de</strong>terioran <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> disfrutar,<br />
<strong>el</strong> interés y <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración, y es frecu<strong>en</strong>te un cansancio importante,<br />
incluso <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> realización <strong>de</strong> esfuerzos mínimos. Habitualm<strong>en</strong>te<br />
<strong>el</strong> sueño se hal<strong>la</strong> perturbado, <strong>en</strong> tanto que disminuye <strong>el</strong> apetito. Casi<br />
siempre <strong>de</strong>ca<strong>en</strong> <strong>la</strong> autoestima y <strong>la</strong> confianza <strong>en</strong> si mismo, y a m<strong>en</strong>udo<br />
aparec<strong>en</strong> algunas i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> culpa o <strong>de</strong> ser inútil, incluso <strong>en</strong> <strong>la</strong>s formas<br />
leves. El <strong>de</strong>caimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> ánimo varia poco <strong>de</strong> un día al sigui<strong>en</strong>te, es discordante<br />
con <strong>la</strong>s circunstancias y pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> los así l<strong>la</strong>mados<br />
síntomas somáticos, tales como <strong>la</strong> pérdida d<strong>el</strong> interés y <strong>de</strong> los s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos<br />
p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>teros, <strong>el</strong> <strong>de</strong>spertar matinal con varias horas <strong>de</strong> ant<strong>el</strong>ación<br />
a <strong>la</strong> hora habitual, <strong>el</strong> empeorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión por <strong>la</strong>s mañanas,<br />
<strong>el</strong> marcado retraso psicomotor, <strong>la</strong> agitación y <strong>la</strong> pérdida d<strong>el</strong> apetito, <strong>de</strong><br />
peso y <strong>de</strong> <strong>la</strong> líbido. El episodio <strong>de</strong>presivo pue<strong>de</strong> ser calificado como leve,<br />
mo<strong>de</strong>rado o grave, según <strong>la</strong> cantidad y <strong>la</strong> gravedad <strong>de</strong> sus síntomas.<br />
Si consi<strong>de</strong>ramos los criterios d<strong>el</strong> Manual Diagnóstico y Estadístico <strong>de</strong><br />
los Trastornos M<strong>en</strong>tales, IV versión (DSM-IV) para <strong>el</strong> mismo episodio,<br />
t<strong>en</strong>dremos una <strong>de</strong>finición simi<strong>la</strong>r, aunque con ligeras variaciones.<br />
Criterios para <strong>el</strong> episodio <strong>de</strong>presivo mayor<br />
A. Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cinco (o más) <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes síntomas durante un período<br />
<strong>de</strong> 2 semanas, que repres<strong>en</strong>tan un cambio respecto a <strong>la</strong> actividad<br />
previa; uno <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong>be ser:<br />
1. un estado <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong>presivo o<br />
2. pérdida <strong>de</strong> interés o <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad para <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cer.<br />
Nota: No se incluy<strong>en</strong> los síntomas que son c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bidos a <strong>en</strong>fermedad<br />
médica o <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as d<strong>el</strong>irantes o alucinaciones no congru<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo.<br />
1. Estado <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong>presivo <strong>la</strong> mayor parte d<strong>el</strong> día, casi cada día<br />
según lo indica <strong>el</strong> propio sujeto (p. ej., se si<strong>en</strong>te triste o vacío) o <strong>la</strong> observación<br />
realizada por otros (p. ej., l<strong>la</strong>nto). En los niños y adolesc<strong>en</strong>tes<br />
<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo pue<strong>de</strong> ser irritable.<br />
2. Disminución acusada d<strong>el</strong> interés o <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad para <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cer <strong>en</strong><br />
todas o casi todas <strong>la</strong>s activida<strong>de</strong>s, <strong>la</strong> mayor parte d<strong>el</strong> día, casi cada día<br />
(según refiere <strong>el</strong> propio sujeto u observan los <strong>de</strong>más).<br />
3. Pérdida importante <strong>de</strong> peso sin hacer régim<strong>en</strong> o aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso<br />
(p. ej., un cambio <strong>de</strong> más d<strong>el</strong> 5 % d<strong>el</strong> peso corporal <strong>en</strong> 1 mes), o pérdida<br />
o aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar <strong>el</strong><br />
fracaso <strong>en</strong> lograr los aum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> peso esperables.<br />
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.<br />
5. Agitación o <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecimi<strong>en</strong>to psicomotores casi cada día (observable<br />
por los <strong>de</strong>más, no meras s<strong>en</strong>saciones <strong>de</strong> inquietud o <strong>de</strong> estar <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecido).<br />
6. Fatiga o pérdida <strong>de</strong> <strong>en</strong>ergía casi cada día.<br />
7. S<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> inutilidad o <strong>de</strong> culpa excesivos o inapropiados (que<br />
pued<strong>en</strong> ser d<strong>el</strong>irantes) casi cada día (no los simples autorreproches o<br />
culpabilidad por <strong>el</strong> hecho <strong>de</strong> estar <strong>en</strong>fermo).<br />
8. Disminución <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad para p<strong>en</strong>sar o conc<strong>en</strong>trarse, o in<strong>de</strong>cisión,<br />
casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación aj<strong>en</strong>a).<br />
9. P<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos recurr<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> muerte (no sólo temor a <strong>la</strong> muerte),<br />
i<strong>de</strong>ación suicida recurr<strong>en</strong>te sin un p<strong>la</strong>n específico o una t<strong>en</strong>tativa <strong>de</strong><br />
suicidio o un p<strong>la</strong>n específico para suicidarse.<br />
b. Los síntomas no cumpl<strong>en</strong> los criterios para un episodio mixto.<br />
C. Los síntomas provocan malestar clínicam<strong>en</strong>te significativo o <strong>de</strong>terioro<br />
social, <strong>la</strong>boral o <strong>de</strong> otras áreas importantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> actividad d<strong>el</strong> individuo.<br />
D. Los síntomas no son <strong>de</strong>bidos a los efectos fisiológicos directos <strong>de</strong> una<br />
sustancia (p. ej., una droga, un medicam<strong>en</strong>to) o una <strong>en</strong>fermedad médica<br />
(p. ej., hipotiroidismo).<br />
E. Los síntomas no se explican mejor por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un du<strong>el</strong>o (p. ej.,<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> un ser querido), los síntomas persist<strong>en</strong> durante<br />
más <strong>de</strong> 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,<br />
preocupaciones mórbidas <strong>de</strong> inutilidad, i<strong>de</strong>ación suicida, síntomas<br />
psicóticos o <strong>en</strong>l<strong>en</strong>tecimi<strong>en</strong>to psicomotor.
Podríamos <strong>de</strong>cir que <strong>la</strong> <strong>de</strong>finición ICD está caracterizada por un ánimo<br />
<strong>de</strong> síntesis, fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> d<strong>el</strong> DSM que procura establecer una mayor cantidad<br />
<strong>de</strong> exclusiones <strong>de</strong> manera explícita.<br />
El “retrato” que estas <strong>de</strong>scripciones hac<strong>en</strong> <strong>de</strong> un episodio <strong>de</strong>presivo,<br />
si bi<strong>en</strong> es correcto <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> los compon<strong>en</strong>tes es<strong>en</strong>ciales que<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>en</strong>contrarse pres<strong>en</strong>tes para <strong>el</strong> diagnóstico, <strong>de</strong>ja fuera aspectos<br />
sutiles <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia, los anteced<strong>en</strong>tes y <strong>el</strong> exam<strong>en</strong> d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Y no<br />
pued<strong>en</strong> hacer otra cosa, <strong>en</strong> tanto cada uno <strong>de</strong> <strong>el</strong>los es sólo un manual<br />
<strong>de</strong> categorías. Sólo quiero <strong>en</strong>fatizar que <strong>la</strong> t<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> convertir estos<br />
<strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> un procedimi<strong>en</strong>to diagnóstico d<strong>el</strong> tipo “check-list”,<br />
resulta riesgoso. Y no tanto por <strong>de</strong>f<strong>en</strong><strong>de</strong>r aquí una suerte <strong>de</strong> pureza<br />
semiológica o casi una “estética” d<strong>el</strong> hacer clínica. De una manera más<br />
pragmática, ti<strong>en</strong>e que ver con evitar al máximo <strong>la</strong>s sobre-inclusiones,<br />
o peor, <strong>la</strong>s sub-inclusiones. Así, <strong>el</strong> <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>el</strong> registro <strong>de</strong> una<br />
a<strong>de</strong>cuada historia personal y familiar, efectuar un g<strong>en</strong>ograma, <strong>de</strong>t<strong>en</strong>erse<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> postura y gestualidad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, conocer su viv<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
temporalidad, etc., constituye una herrami<strong>en</strong>ta más precisa <strong>en</strong> <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión<br />
d<strong>el</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong>presivo, <strong>en</strong> especial para los profesionales <strong>de</strong><br />
APS. Si a aqu<strong>el</strong>lo se agrega una mirada más abarcadora que contemple<br />
<strong>la</strong> situación vital <strong>en</strong> que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>el</strong> sujeto, <strong>el</strong> diagnóstico cobra<br />
una mayor d<strong>en</strong>sidad <strong>en</strong> los argum<strong>en</strong>tos que sitúan a <strong>la</strong> persona como<br />
algui<strong>en</strong> que pa<strong>de</strong>ce una condición <strong>en</strong> lugar <strong>de</strong> qui<strong>en</strong> sólo transita temporalm<strong>en</strong>te<br />
por un “mal mom<strong>en</strong>to”.<br />
USO DE GUÍAS CLÍNICAS PARA EL TRATAMIENTO<br />
DE LA DEPRESIÓN<br />
Des<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong> una década que existe <strong>el</strong> interés por <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>r<br />
Guías Clínicas que apoy<strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones terapéuticas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong> <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes condiciones psíquicas.<br />
Si bi<strong>en</strong> estas iniciativas se han g<strong>en</strong>erado especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> mundo<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do, <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> Norteamérica (EE.UU y Canadá ) y <strong>en</strong> Europa,<br />
<strong>el</strong><strong>la</strong>s han sido implem<strong>en</strong>tadas también <strong>en</strong> otras partes d<strong>el</strong> mundo.<br />
Y por cierto, <strong>en</strong> Chile existe una guía con estas características, aunque<br />
su <strong>de</strong>sarrollo e implem<strong>en</strong>tación se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> d<strong>el</strong> programa<br />
<strong>de</strong> Garantías Explícitas <strong>en</strong> Salud (GES), proyecto g<strong>en</strong>erado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong><br />
Estado como parte <strong>de</strong> una reforma más amplia <strong>en</strong> <strong>la</strong> gestión y at<strong>en</strong>ción<br />
sanitaria. En <strong>el</strong> área <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal, <strong>el</strong> programa GES <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión se<br />
com<strong>en</strong>zó a implem<strong>en</strong>tar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> año 2006, y fue <strong>la</strong> segunda patología<br />
<strong>de</strong> esta área, luego <strong>de</strong> <strong>la</strong> esquizofr<strong>en</strong>ia (primer brote). Des<strong>de</strong> ese punto<br />
<strong>de</strong> vista resulta algo complejo efectuar comparaciones, ya que <strong>la</strong>s Guías<br />
GES están <strong>de</strong> cierta manera constreñidas por ciertas limitaciones que<br />
son inher<strong>en</strong>tes a un programa <strong>de</strong> esta naturaleza. Por lo mismo, tanto su<br />
redacción como <strong>la</strong>s modificaciones que puedan experim<strong>en</strong>tar a futuro,<br />
estarán sujetas a cierto tipo <strong>de</strong> criterios no comparables con aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>das <strong>en</strong> otras <strong>la</strong>titu<strong>de</strong>s. Des<strong>de</strong> luego, estas modificaciones ya se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran contemp<strong>la</strong>das <strong>en</strong> <strong>la</strong>s evaluaciones críticas efectuadas por <strong>la</strong>s<br />
propias autorida<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> sector.<br />
Dado que no hay gran<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s Guías para <strong>el</strong> Tratami<strong>en</strong>to<br />
[USO DE GUÍAS CLÍNICAS EN EL MANEjO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS - DR. RODRIGO ERAzO R.]<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre Norteamérica y Europa, tomaré como<br />
mod<strong>el</strong>o aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>s <strong>el</strong>aboradas por <strong>la</strong> Canadian Network for Mood and<br />
Anxiety Treatm<strong>en</strong>ts (CANMAT). Entre algunos <strong>de</strong> sus méritos está <strong>el</strong><br />
haber producido una puesta al día (2009) <strong>de</strong> <strong>la</strong> versión <strong>de</strong> 2001, <strong>el</strong>aborada<br />
<strong>en</strong> conjunto con <strong>la</strong> Asociación Psiquiátrica Canadi<strong>en</strong>se; aparece<br />
también como un aporte <strong>la</strong> <strong>el</strong>aboración por separado <strong>de</strong> Guías para <strong>el</strong><br />
Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los Trastornos Bipo<strong>la</strong>res d<strong>el</strong> Ánimo (5-9).<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>la</strong> psicofarmacoterapia ha sido <strong>el</strong> campo más prolífico durante<br />
<strong>el</strong> período <strong>de</strong> publicación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Guías (2001-2009) <strong>en</strong> cuanto a publicaciones<br />
terapéuticas <strong>en</strong> <strong>el</strong> Trastorno Depresivo Mayor (TDM), con alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> 225 <strong>estudio</strong>s aleatorios y contro<strong>la</strong>dos (EAC), 145 metaanálisis<br />
y tres <strong>estudio</strong>s sistemáticos mayores, es preciso t<strong>en</strong>er algunas aspectos<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta: <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los <strong>estudio</strong>s EAC han sido conducidos por <strong>la</strong> industria<br />
farmacéutica <strong>en</strong> <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> nuevos productos, por<br />
una parte; por otra, los <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> efectividad <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos a gran<br />
esca<strong>la</strong>, como <strong>el</strong> STAR*D , están limitados por gran<strong>de</strong>s dificulta<strong>de</strong>s metodológicas.<br />
Ello requiere caut<strong>el</strong>a <strong>en</strong> <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones que se pudiera<br />
hacer a los clínicos, y que estos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rar<strong>la</strong>s <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes individuales y no como un estándar <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>eral.<br />
Des<strong>de</strong> un punto <strong>de</strong> vista metodológico, <strong>la</strong>s recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
Guías CANMAT utilizan los criterios por niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia para cada<br />
línea jerarquizada <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. (Tab<strong>la</strong> 3)<br />
Un aspecto importante provisto por <strong>la</strong>s Guías, es <strong>el</strong> <strong>de</strong> una caracterización<br />
<strong>de</strong> principios d<strong>el</strong> manejo farmacoterapéutico. De esta emerge un<br />
conjunto <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones:<br />
1. Recom<strong>en</strong>daciones<br />
A. Es necesario efectuar una exhaustiva evaluación diagnóstica, con<br />
especial énfasis <strong>en</strong> suicidalidad, bipo<strong>la</strong>ridad, comorbilidad, medicación<br />
concomitante y aspectos específicos (psicosis, estacionalidad, atipicidad).<br />
b. Toda vez que esté indicado, <strong>de</strong>be realizarse un <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>boratorio<br />
que incluya tests <strong>de</strong> función hepática y metabólica.<br />
C. El uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos <strong>de</strong>be estar acompañado <strong>de</strong> otros <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> manejo clínico, como psicoeducación, at<strong>en</strong>ción a aspectos que ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
que ver con adher<strong>en</strong>cia, y técnicas <strong>de</strong> auto-control.<br />
D. Los paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser monitoreados cada una a dos semanas al<br />
comi<strong>en</strong>zo d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, dado que es <strong>el</strong> período <strong>de</strong> mayor riesgo.<br />
E. La monitorización <strong>de</strong>biese incluir <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> esca<strong>la</strong>s <strong>de</strong> evolución.<br />
f. La <strong>el</strong>ección <strong>de</strong> un anti<strong>de</strong>presivo <strong>de</strong>be ser individualizada <strong>en</strong> base a<br />
factores clínicos tales como <strong>el</strong> perfil sintomático, comorbilidad, perfil <strong>de</strong><br />
tolerancia, respuesta previa, posibles interacciones droga-droga, prefer<strong>en</strong>cia<br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y costo.<br />
2. ¿Cuáles <strong>de</strong>berían consi<strong>de</strong>rarse anti<strong>de</strong>presivos <strong>de</strong> primera<br />
línea?<br />
Los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> <strong>la</strong> puesta al día <strong>de</strong> 2009 no muestran difer<strong>en</strong>cias<br />
con lo establecido <strong>en</strong> <strong>la</strong> revisión d<strong>el</strong> 2001: esto es válido para<br />
todos los ag<strong>en</strong>tes ISRS (Inhibidores S<strong>el</strong>ectivos <strong>de</strong> Recaptura <strong>de</strong> Serotonina)<br />
a<strong>de</strong>más, <strong>de</strong> los IRSN (Inhibidores <strong>de</strong> Recaptura <strong>de</strong> Serotonina<br />
3 http://psychiatryonline.org/cont<strong>en</strong>t.aspx?bookid=28§ionid=1667485<br />
4 http://publications.nice.org.uk/<strong>de</strong>pression-in-adults-cg90<br />
5 http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/<strong>de</strong>presion.pdf<br />
6 Red Canadi<strong>en</strong>se para <strong>el</strong> Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los Trastornos d<strong>el</strong> Ánimo y <strong>la</strong> Ansiedad. CANMAT es una organización sin fines <strong>de</strong> lucro y <strong>de</strong> carácter educativo.<br />
597
598<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 593-599]<br />
TAbLA 3. CRITERIOS POR NIVEL DE EVIDENCIA Y LÍNEA DE TRATAMIENTO<br />
NIVEL DE EVIDENCIA<br />
Línea <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
1: Al m<strong>en</strong>os 2 EAC con tamaños a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> muestra, prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te contro<strong>la</strong>dos con p<strong>la</strong>cebo y / o metaanálisis con<br />
un estrecho intervalo <strong>de</strong> confianza<br />
2: Al m<strong>en</strong>os 1 EAC con tamaños a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> muestra, prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te contro<strong>la</strong>dos con p<strong>la</strong>cebo y / o metaanálisis con<br />
un intervalo <strong>de</strong> confid<strong>en</strong>cia más amplio<br />
3: Estudios no aleatorios, <strong>estudio</strong>s prospectivos contro<strong>la</strong>dos o <strong>de</strong> series <strong>de</strong> casos, o <strong>estudio</strong>s retrospectivos <strong>de</strong> alta calidad.<br />
4: Opinión <strong>de</strong> expertos / cons<strong>en</strong>so<br />
Primera línea Niv<strong>el</strong> 1 ó 2 <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia, más apoyo clínico<br />
Segunda línea Niv<strong>el</strong> 3 o superior <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia, más apoyo clínico<br />
Tercera línea Niv<strong>el</strong> 4 o superior <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia, más apoyo clínico<br />
y Noradr<strong>en</strong>alina) junto a otros ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> segunda g<strong>en</strong>eración <strong>de</strong> variados<br />
mecanismos <strong>de</strong> acción (agom<strong>el</strong>atina, bupropión, escitalopram,<br />
mianserina, milnacipram, mirtazapina, moclobemida, reboxetina). Ello,<br />
basado <strong>en</strong> <strong>el</strong> bajo perfil <strong>de</strong> efectos secundarios <strong>de</strong> estos fármacos y <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s concluy<strong>en</strong>tes respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> uno<br />
sobre otro. En efecto exist<strong>en</strong> publicaciones ais<strong>la</strong>das que <strong>de</strong>mostraron<br />
mayor efecto <strong>en</strong>tre ciertos ag<strong>en</strong>tes versus <strong>el</strong> <strong>de</strong> comparación, pero no<br />
han sido replicados <strong>en</strong> su mayoría.<br />
Como anti<strong>de</strong>presivos <strong>de</strong> segunda línea se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran los anti<strong>de</strong>presivos<br />
tricíclicos, quetiapina, trazodona y s<strong>el</strong>egilina transdérmica.<br />
Por último, <strong>en</strong> tercera línea se ubicarían los IMAO (f<strong>en</strong><strong>el</strong>zina y tranilcipromina).<br />
ANTIDEPRESIVOS DE PRIMERA LÍNEA qUE<br />
DEMOSTRARON VENTAjAS RESPECTO DEL O LOS<br />
COMPARADOS:<br />
1. Duloxetina [Niv<strong>el</strong> 2] versus paroxetina y diversos ISRS<br />
2. Escitalopram [Niv<strong>el</strong> 1] versus citalopram, duloxetina, paroxetina y<br />
diversos ISRS<br />
3. Milnacipram [Niv<strong>el</strong> 2] versus fluvoxamina y varios ISRS<br />
4. Mirtazapina [Niv<strong>el</strong> 2] versus trazodona<br />
5. Sertralina [Niv<strong>el</strong>1] versus fluoxetina y otros ISRS<br />
3. Perfil <strong>de</strong> efectos secundarios<br />
La comparación <strong>de</strong> efectos secundarios <strong>en</strong>tre diversos ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> segunda<br />
g<strong>en</strong>eración no mostró gran<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>cias. Al dividirlos <strong>en</strong> cuatro<br />
categorías <strong>de</strong> acuerdo al porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> efectos secundarios (A: 50%) <strong>en</strong> a) SNC, b) E. anticolinérgicos, c)<br />
S. Cardiovascu<strong>la</strong>r, d) S. Digestivo y e) Varios, <strong>la</strong> gran mayoría <strong>de</strong> <strong>el</strong>los se<br />
7 hSTAR*D: Sequ<strong>en</strong>ced Treatm<strong>en</strong>t Alternatives to R<strong>el</strong>ieve Depression.<br />
8 No disponibles <strong>en</strong> Chile.<br />
Criterios<br />
comportó <strong>en</strong> <strong>la</strong>s categorías A y B. La mirtazapina aparece <strong>en</strong> categoría D<br />
para sedación, sin embargo ti<strong>en</strong>e un niv<strong>el</strong> porc<strong>en</strong>tual m<strong>en</strong>or que <strong>la</strong> gran<br />
mayoría <strong>en</strong> todos los sistemas estudiados. Trazodona, <strong>en</strong> sedación se<br />
ubica <strong>en</strong> categoría C. En pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> nauseas, fluvoxamina, sertralina,<br />
duloxetina y v<strong>en</strong><strong>la</strong>faxina se ubican <strong>en</strong> categoría C. (En esta comparación<br />
no estaba contemp<strong>la</strong>do <strong>el</strong> efecto <strong>de</strong> cambios <strong>en</strong> <strong>el</strong> peso corporal).<br />
En términos <strong>de</strong> disfunción sexual, los medicam<strong>en</strong>tos que aparec<strong>en</strong> con<br />
m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> un 10% <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia son: agom<strong>el</strong>atina, bupropion, mirtazapina,<br />
moclobemida, reboxetina y s<strong>el</strong>egilina. Con una frecu<strong>en</strong>cia superior<br />
al 30% están: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina.<br />
Si bi<strong>en</strong> es <strong>en</strong> extremo importante consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong>s interacciones <strong>de</strong> drogas<br />
tanto por inhibición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s iso<strong>en</strong>zimas d<strong>el</strong> citocromo P450 como por<br />
interacciones droga-droga, un artículo <strong>de</strong> esta revista tratará <strong>en</strong> ext<strong>en</strong>so<br />
ese aspecto.<br />
4. Otros aspectos que influ<strong>en</strong>cian <strong>la</strong> s<strong>el</strong>ección <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos<br />
fACTORES CLÍNICOS qUE INfLUENCIAN LA<br />
SELECCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS<br />
Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te factores terapéuticos<br />
Edad y sexo Eficacia, tolerancia, seguridad<br />
Severidad Efectividad real<br />
Subtipo Diagnóstico<br />
Pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> interacción<br />
droga-droga<br />
Trast. Comórbidos Simplicidad <strong>de</strong> uso<br />
Respuesta anterior Síndrome <strong>de</strong> discontinuación<br />
S<strong>en</strong>sibilidad a RAM Costo<br />
Pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> biomarcadores Originales vs. G<strong>en</strong>éricos<br />
RAM: Reacciones Adversas a Medicam<strong>en</strong>tos
5. Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> farmacoterapia <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>presión:<br />
1. Aunque <strong>la</strong> evaluación d<strong>el</strong> riesgo suicida es un aspecto importante d<strong>el</strong><br />
manejo <strong>de</strong> un TDM, <strong>la</strong> preocupación por <strong>la</strong> suicidalidad no <strong>de</strong>be inhibir<br />
<strong>la</strong> iniciación <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to, al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> adultos. [Niv<strong>el</strong> 1].<br />
2. El perfil <strong>de</strong> efectos secundarios <strong>de</strong>bería ser consi<strong>de</strong>rado al escoger<br />
<strong>en</strong>tre medicam<strong>en</strong>tos específicos.<br />
3. Los efectos secundarios poco frecu<strong>en</strong>tes, pero severos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser tomados<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta fr<strong>en</strong>te a paci<strong>en</strong>te con un riesgo <strong>el</strong>evado <strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarlos.<br />
4. Para paci<strong>en</strong>tes con riesgo <strong>de</strong> interacciones droga-droga, se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar<br />
<strong>el</strong> efecto específico <strong>de</strong> un anti<strong>de</strong>presivo <strong>en</strong> <strong>la</strong>s iso<strong>en</strong>zimas d<strong>el</strong><br />
citocromo P450 y <strong>de</strong> <strong>la</strong> p-glicoproteína.<br />
5. Los efectos secundarios sobre <strong>la</strong> sexualidad y <strong>el</strong> metabolismo <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
ser monitoreados <strong>de</strong> manera perman<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> anti<strong>de</strong>presivos.<br />
6. En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> que, a pesar <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>erse una remisión o bu<strong>en</strong>a respuesta<br />
a anti<strong>de</strong>presivos se mant<strong>en</strong>gan ciertos efectos secundarios<br />
perturbadores, habrá que consi<strong>de</strong>rar una reducción <strong>de</strong> dosis, antídotos<br />
farmacológicos, y cambio <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>to.<br />
7. En los TDMs con síntomas psicóticos, se <strong>de</strong>bería combinar <strong>el</strong> uso <strong>de</strong><br />
anti<strong>de</strong>presivos con medicación antipsicótica.<br />
CONCLUSIONES<br />
Aunque ningún docum<strong>en</strong>to, por fundam<strong>en</strong>tadas que sean sus conclusiones,<br />
pueda sustituir al saber y quehacer clínico, <strong>la</strong> cantidad <strong>de</strong><br />
bIbLIOGRAfÍA RECOMENDADA DE:<br />
1. Burton R. The Anatomy of M<strong>el</strong>ancholy, London, Chatto and Windus, 1883<br />
(Primera Edición, 1620).<br />
2. Cal<strong>la</strong>han C, Berrios G. Reinv<strong>en</strong>ting Depresion. A History of the Treatm<strong>en</strong>t of<br />
Depression in Primary Care: 1940-2004. Oxford University Press, New York, 2005.<br />
3. Vic<strong>en</strong>te B, Rioseco P, Saldivia, S; Kohn R; Torres S. Estudio chil<strong>en</strong>o <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> patología psiquiátrica. Rev. Med. Chile 2002; 130: 527 – 536.<br />
4. Vic<strong>en</strong>te B, Kohn R, Saldivia S, Rioseco P. Rev. Med. Chile; 135 n.12 Santiago<br />
dic. 2007<br />
5. World Health Organization. World Health Report 2001. M<strong>en</strong>tal Health: New<br />
Un<strong>de</strong>rstanding, New Hope, G<strong>en</strong>eva: World Health Organization, 2001.<br />
6. Yatham LN, K<strong>en</strong>nedy SH, ODonovan C et al. Canadian Network for Mood and<br />
Anxiety Treatm<strong>en</strong>ts (CANMAT) guid<strong>el</strong>ines for the managem<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts with<br />
bipo<strong>la</strong>r disor<strong>de</strong>r: cons<strong>en</strong>sus and controversies. Bipo<strong>la</strong>r Disord 2005; 7 (Suppl. 3):<br />
5–69.<br />
7. K<strong>en</strong>nedy SH, Lam RW, Parikh SV, Patt<strong>en</strong> SB, Ravindran AV. Canadian Network<br />
for Mood and Anxiety Treatm<strong>en</strong>ts (CANMAT) Clinical<br />
guid<strong>el</strong>ines for the managem<strong>en</strong>t of major <strong>de</strong>pressive disor<strong>de</strong>r in adults. Journal<br />
of Affective Disor<strong>de</strong>rs 117 (2009) S1–S2.<br />
[USO DE GUÍAS CLÍNICAS EN EL MANEjO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS - DR. RODRIGO ERAzO R.]<br />
información acumu<strong>la</strong>da <strong>en</strong> ciertos campos d<strong>el</strong> trabajo médico pue<strong>de</strong><br />
requerir <strong>de</strong> ciertos apoyos que lo complem<strong>en</strong>tan y <strong>en</strong>riquec<strong>en</strong>. A partir<br />
<strong>de</strong> algunas consi<strong>de</strong>raciones sobre <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión y <strong>la</strong> evolución que ha<br />
t<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> los últimos años como concepto y <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> <strong>el</strong> campo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones terapéuticas, he revisado los aportes <strong>de</strong> ciertas Guías<br />
Clínicas, <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r <strong>la</strong> d<strong>el</strong> mod<strong>el</strong>o canadi<strong>en</strong>se que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> mi punto <strong>de</strong><br />
vista, ha resultado uno <strong>de</strong> <strong>la</strong>s que ha evolucionado con un mayor grado<br />
<strong>de</strong> consist<strong>en</strong>cia. Por razones <strong>de</strong> espacio, ha quedado p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>el</strong> aporte<br />
que algunas <strong>de</strong> estas Guías han hecho al ejercicio terapéutico combinado<br />
<strong>de</strong> fármaco y <strong>de</strong> psicoterapia, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> otras interv<strong>en</strong>ciones<br />
psicosociales, práctica sobre <strong>la</strong> que también se ha acumu<strong>la</strong>do una gran<br />
cantidad <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia empírica. Es muy necesario mant<strong>en</strong>er una actitud<br />
abierta a estas contribuciones, aunque caut<strong>el</strong>ando también <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong><br />
no dogmatizar estas propuestas y recom<strong>en</strong>daciones. Después <strong>de</strong> todo,<br />
son so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te eso... guías.<br />
Por otra parte, aunque <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión y su tratami<strong>en</strong>to sea uno <strong>de</strong> nuestros<br />
refer<strong>en</strong>tes más próximos <strong>en</strong> nuestra tarea como psiquiatras clínicos,<br />
<strong>de</strong>bemos <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r que <strong>la</strong> magnitud epi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma<br />
sobrepasa con mucho nuestra capacidad <strong>de</strong> dar respuesta a <strong>el</strong><strong>la</strong>. Una<br />
bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida práctica conjunta con los médicos y otros profesionales<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria <strong>en</strong> Salud permitirá que nos hagamos cargo <strong>de</strong><br />
aqu<strong>el</strong>los casos <strong>de</strong> mayor complejidad, <strong>de</strong> los que requier<strong>en</strong> lo mejor <strong>de</strong><br />
nuestra experi<strong>en</strong>cia y apr<strong>en</strong>dizaje. Las Guías Clínicas constituy<strong>en</strong> una<br />
herrami<strong>en</strong>ta transversal <strong>de</strong> apoyo, y le serán tanto <strong>de</strong> utilidad al especialista<br />
como al médico g<strong>en</strong>eral.<br />
8. C Yatham LN, K<strong>en</strong>nedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beaulieu S,<br />
O’Donovan C, MacQue<strong>en</strong> G. Canadian Network for Mood and Anxiety<br />
Treatm<strong>en</strong>ts (CANMAT) and International Society for Bipo<strong>la</strong>r Disor<strong>de</strong>rs (ISBD).<br />
Col<strong>la</strong>borative update of CANMAT guid<strong>el</strong>ines for the managem<strong>en</strong>t of pati<strong>en</strong>ts<br />
with bipo<strong>la</strong>r disor<strong>de</strong>r: update 2009. Bipo<strong>la</strong>r Disord 2009: 11: 225–255.<br />
9. Patt<strong>en</strong> SB, K<strong>en</strong>nedy SH, Lam RW, O'Donovan C, Filteau MJ<br />
Parikh SV, Ravindran AV. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatm<strong>en</strong>ts<br />
(CANMAT) Clinical Guid<strong>el</strong>ines for the Managem<strong>en</strong>t of Major Depressive<br />
Disor<strong>de</strong>r in Adults. I. C<strong>la</strong>ssification, Burd<strong>en</strong> and Principles of Managem<strong>en</strong>t.<br />
Journal of Affective Disor<strong>de</strong>rs 117 (2009) S5–S14.<br />
10. Lam RW, K<strong>en</strong>nedy SH, Grigoriadis S, McIntyre SB, Milev R. Canadian<br />
Network for Mood and Anxiety Treatm<strong>en</strong>ts (CANMAT) Clinical guid<strong>el</strong>ines for<br />
the managem<strong>en</strong>t of major <strong>de</strong>pressive disor<strong>de</strong>r in adults. III. Pharmacotherapy.<br />
Journal of Affective Disor<strong>de</strong>rs 117 (2009) S26–S43.<br />
El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
599
600
¿ES pSIcOSOMáTIcO LO MíO,<br />
DOcTOR?<br />
doctor, do i Have a psycHosoMatic probleM?<br />
DR. RoDRigo ERAzo R. (1)<br />
1. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría. Clínica <strong>la</strong>s Con<strong>de</strong>s.<br />
Email: rer2006@gmail.com<br />
RESUMEN<br />
Este artículo pres<strong>en</strong>ta algunas reflexiones sobre <strong>la</strong> psicosomática,<br />
y a partir <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s, <strong>la</strong> actualidad <strong>de</strong> algunos mod<strong>el</strong>os<br />
<strong>de</strong> asist<strong>en</strong>cia médica integral exist<strong>en</strong>tes, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito hospita<strong>la</strong>rio <strong>en</strong> diversos lugares d<strong>el</strong> mundo. Al<br />
igual que <strong>la</strong> Medicina Psicosomática <strong>en</strong> su mom<strong>en</strong>to, estos<br />
mod<strong>el</strong>os int<strong>en</strong>tan una mirada que compr<strong>en</strong><strong>de</strong> los difer<strong>en</strong>tes<br />
compon<strong>en</strong>tes d<strong>el</strong> <strong>en</strong>fermar (biomédicos, psíquicos y sociales)<br />
tanto <strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico como <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Psicosomática, mod<strong>el</strong>os integrados <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong> salud, biopsicosocial.<br />
SUMMARY<br />
This article offers some consi<strong>de</strong>rations on psychosomatics;<br />
it also pres<strong>en</strong>ts certain mod<strong>el</strong>s of compreh<strong>en</strong>sive medical<br />
care existing nowadays in hospital <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>ts in various<br />
parts of the world. The compon<strong>en</strong>ts of illness (biomedical,<br />
psychological and social), both in diagnosis and treatm<strong>en</strong>t,<br />
are consi<strong>de</strong>red in these mod<strong>el</strong>s, as Psychosomatic Medicine<br />
did long time ago.<br />
Key words: Psychosomatics, integrated mod<strong>el</strong>s of medical<br />
care, biopsychosocial.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Aunque no es <strong>el</strong> propósito exclusivo <strong>de</strong> este artículo tratar <strong>la</strong> evolución<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psicosomática, es lícito consi<strong>de</strong>rar a ésta como una piedra angu<strong>la</strong>r<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> integración <strong>de</strong> los aspectos biomédicos y psicológicos d<strong>el</strong> <strong>en</strong>fer-<br />
Artículo recibido: 09-08-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 02-09-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 601-605]<br />
mar <strong>en</strong> <strong>la</strong> Medicina contemporánea. Este artículo procura indagar <strong>en</strong> <strong>la</strong>s<br />
actuales alternativas a ciertos mod<strong>el</strong>os teóricos y técnicos que antaño<br />
alcanzaron un indiscutible prestigio.<br />
En esa línea, <strong>el</strong> escrito <strong>de</strong>dicará espacio a algunos aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicosomática,<br />
sin perjuicio <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar superar los sesgos i<strong>de</strong>ológicos que<br />
<strong>la</strong> limitan, y que por cierto prevalec<strong>en</strong> y han contribuido a su <strong>de</strong>clive. Y<br />
así, incorporar conceptos novedosos, sin pasar a llevar los méritos <strong>de</strong><br />
una práctica aún vig<strong>en</strong>te y que se ha sost<strong>en</strong>ido <strong>de</strong> manera notable a <strong>la</strong><br />
hora <strong>de</strong> integrar lo médico lo psicológico <strong>en</strong> <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r los<br />
modos <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermar.<br />
Los oríg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong> Medicina Psicosomática, <strong>en</strong> su noción actual, se remontan<br />
al primer tercio d<strong>el</strong> siglo XX, aunque <strong>el</strong> término psicosomático<br />
(o psicosomática 1 ) ti<strong>en</strong>e una historia más <strong>la</strong>rga. Sin int<strong>en</strong>tar profundizar<br />
<strong>la</strong> obra <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los autores que dieron orig<strong>en</strong> a este concepto,<br />
algunos <strong>de</strong> <strong>el</strong>los serán m<strong>en</strong>cionados <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes <strong>contexto</strong>s <strong>en</strong> que<br />
fueron escritos. Es <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> médico alemán Johann Christian Heinroth<br />
(1773-1843), a qui<strong>en</strong> se le atribuye <strong>el</strong> mérito <strong>de</strong> haber acuñado <strong>la</strong> pa<strong>la</strong>bra<br />
“psicosomática”. La obra <strong>de</strong> Heinroth es importante <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong><br />
<strong>de</strong> su época y <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong> su especialidad, <strong>la</strong> “Medicina M<strong>en</strong>tal”, disciplina<br />
que <strong>de</strong>sarrolló <strong>en</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> Leipzig <strong>en</strong> <strong>el</strong> período <strong>en</strong> que publicó<br />
sus aportes más importantes (1818) y <strong>de</strong> <strong>la</strong> que fue su primer profesor.<br />
Aunque su noción <strong>de</strong> que “<strong>el</strong> pecado” sería <strong>el</strong> principal ag<strong>en</strong>te etiológico<br />
<strong>de</strong> los pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos anímicos, resulta difícil <strong>de</strong> aceptar <strong>en</strong> nuestros<br />
tiempos. Su posición pue<strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>rse a partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> teología Protestante<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> Alemania <strong>de</strong> su época. Su concepción <strong>de</strong> “pecado” <strong>de</strong>be ser<br />
concebida no como <strong>el</strong> efecto <strong>de</strong> una “falta única”, sino como <strong>el</strong> resultado<br />
<strong>de</strong> un actuar ético, o <strong>de</strong> una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a proce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> acuerdo a una<br />
cierta moral a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida. En este s<strong>en</strong>tido, <strong>el</strong> sujeto no sería víctima<br />
<strong>de</strong> un pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to, sino que contribuiría a él a través <strong>de</strong> su pecado 2 (1).<br />
601
602<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 601-605]<br />
Sin embargo, su agu<strong>de</strong>za como observador <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta humana y<br />
sobre ciertos aspectos clínicos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> ánimo <strong>de</strong>biera<br />
hacerle un lugar <strong>en</strong>tre qui<strong>en</strong>es merec<strong>en</strong> ser recordados <strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría. Entre otras, ya <strong>en</strong> 1818 había hecho una espléndida<br />
<strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> los “estados mixtos” (Mischung) <strong>en</strong> <strong>el</strong> campo <strong>de</strong> los<br />
trastornos anímicos (y es probable que haya sido <strong>el</strong> primero <strong>en</strong> realizar<br />
tal distinción). Por otra parte, <strong>la</strong> “teoría tripartita <strong>de</strong> lo psíquico” que<br />
sostuvo, le ha otorgado valor como un anteced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> lo que sería <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo futuro <strong>de</strong> <strong>la</strong>s teorías psicoanalíticas sobre <strong>la</strong> m<strong>en</strong>te.<br />
Mucho más ad<strong>el</strong>ante, los trabajos <strong>de</strong> Walter Cannon sobre <strong>la</strong> fisiología<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s emociones, a partir d<strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> veteranos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Primera Guerra Mundial que habían sufrido experi<strong>en</strong>cias traumáticas<br />
(“sh<strong>el</strong>l shock”), le condujeron a <strong>el</strong>aborar conceptos como los <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
“respuesta <strong>de</strong> lucha o huida”, <strong>en</strong>tre otros, y que se manti<strong>en</strong><strong>en</strong> vig<strong>en</strong>tes<br />
hasta hoy <strong>en</strong> <strong>el</strong> discurso médico sobre <strong>el</strong> estrés y sus consecu<strong>en</strong>cias (2).<br />
Sin embargo, <strong>el</strong> término “Medicina Psicosomática” fue acuñado <strong>en</strong><br />
1922 por F<strong>el</strong>ix Deutsch (1884-1964), un médico internista vi<strong>en</strong>és que<br />
<strong>de</strong>vino psicoanalista y que concluyó su carrera <strong>en</strong> Boston luego <strong>de</strong> emigrar<br />
a los EE.UU. <strong>en</strong> 1936 (3). Al estudiar <strong>la</strong> obra <strong>de</strong> Deutsch, más allá <strong>de</strong><br />
su interés <strong>en</strong> lo psicosomático, es posible constatar cómo otras <strong>de</strong> sus<br />
contribuciones importantes quedaron eclipsadas por ese interés primario<br />
3 . Algo simi<strong>la</strong>r ocurrió <strong>en</strong>tre los años 30’s y 50’s d<strong>el</strong> siglo pasado <strong>en</strong><br />
Norteamérica, período <strong>en</strong> <strong>el</strong> que varios autores psicoanalíticos hicieron<br />
importantes aportes al campo <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicosomática; <strong>en</strong> especial, F<strong>la</strong>n<strong>de</strong>rs<br />
Dunbar 4 y Franz Alexan<strong>de</strong>r 5 , quedando otras <strong>de</strong> sus contribuciones clínicas,<br />
algunas <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s muy refinadas, fuera <strong>de</strong> nuestro alcance. Más bi<strong>en</strong>,<br />
se trata <strong>de</strong> <strong>en</strong>contrar los puntos <strong>de</strong> contacto <strong>en</strong>tre experi<strong>en</strong>cias pasadas<br />
y actuales que parec<strong>en</strong> confluir hacia un tipo <strong>de</strong> cuidados y <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
que l<strong>la</strong>maremos integrado, o integral, <strong>en</strong> tanto contemp<strong>la</strong> los aspectos<br />
biomédicos con <strong>la</strong> misma acuciosidad con que indaga <strong>el</strong> psiquismo d<strong>el</strong><br />
sujeto y su <strong>contexto</strong> social.<br />
OTROS PARADIGMAS: CONTINUIDAD Y CAMbIO<br />
Varios factores contribuyeron al <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so d<strong>el</strong> prestigio <strong>de</strong> <strong>la</strong> Medicina<br />
Psicosomática, al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> <strong>la</strong> tradición norteamericana. Y fue este <strong>de</strong>clive<br />
<strong>el</strong> que condujo, <strong>en</strong>tre otros motivos, a <strong>la</strong> creación d<strong>el</strong> concepto y<br />
<strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> Interconsulta y En<strong>la</strong>ce (C-L). Des<strong>de</strong> un<br />
punto <strong>de</strong> vista teórico es <strong>de</strong>stacable <strong>la</strong> obra <strong>de</strong> Zbigniew Lipowski <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>sarrollo inicial <strong>de</strong> este concepto (4), a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong> George Eng<strong>el</strong>,<br />
cuya propuesta fue más o m<strong>en</strong>os simultánea (5), aunque este último<br />
c<strong>en</strong>tró su interés <strong>en</strong> <strong>la</strong> mirada biopsicosocial <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad y <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
modo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar<strong>la</strong>. Es cierto que ha habido críticas a este mod<strong>el</strong>o y<br />
algunas <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s no carec<strong>en</strong> <strong>de</strong> fundam<strong>en</strong>to. Una mirada at<strong>en</strong>ta hace<br />
p<strong>en</strong>sar que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s no son justificadas ni concluy<strong>en</strong>tes; o<br />
bi<strong>en</strong>, son difusas y p<strong>la</strong>nteadas <strong>de</strong> un modo poco convinc<strong>en</strong>te (6).<br />
Más allá <strong>de</strong> <strong>la</strong>s disquisiciones teóricas e históricas, <strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> lo<br />
psicosomático se manti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> boga; sin embargo <strong>el</strong> s<strong>en</strong>tido que se le<br />
confiere al término <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad, aparece más bi<strong>en</strong> vacío respecto<br />
d<strong>el</strong> significado que tuvo <strong>en</strong> otro tiempo. Y es como si este se hubiese<br />
esfumado tras <strong>la</strong> continua repetición sin fundam<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> mismo, como<br />
si <strong>la</strong> banalización <strong>de</strong> su uso lo hubiese puesto a un <strong>la</strong>do, pres<strong>en</strong>te, pero<br />
sin int<strong>en</strong>ción real: <strong>de</strong>sactualizado. Y <strong>en</strong>tre otras razones, <strong>de</strong>bido a un<br />
quehacer médico actual que a m<strong>en</strong>udo se obstina <strong>en</strong> reafirmar <strong>la</strong> dicotomía<br />
<strong>en</strong>tre psique y soma.<br />
Los actuales usuarios <strong>de</strong> lo psicosomático, provi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>de</strong> verti<strong>en</strong>tes disímiles.<br />
Por cierto, son los paci<strong>en</strong>tes los primeros <strong>en</strong> utilizarlo, cuando<br />
preguntan con ansiedad y no m<strong>en</strong>or preocupación: “¿De verdad usted<br />
cree que lo mío es… psicosomático, doctor?” Cuando un paci<strong>en</strong>te nos<br />
<strong>de</strong>manda sobre lo “<strong>de</strong> él” (lo mío, doctor), está esperando saber nuestra<br />
opinión sobre <strong>la</strong> certidumbre <strong>de</strong> algo que lo habita y que lo perturba;<br />
<strong>de</strong> algo que le du<strong>el</strong>e, o que si<strong>en</strong>te que lo <strong>de</strong>forma, o que se insinúa<br />
como un riesgo inmin<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> dominio <strong>de</strong> una corporalidad que hasta<br />
ahora poseía -o creía poseer- <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>a propiedad, y que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> cierto<br />
mom<strong>en</strong>to, quedó <strong>en</strong> duda. Y <strong>el</strong>lo porque <strong>la</strong>s cosas que le ocurrían <strong>en</strong><br />
ese terr<strong>en</strong>o (lo somático), ahora quedan sometidas al prefijo <strong>de</strong> lo psico.<br />
Y cuando ese paci<strong>en</strong>te nos interroga, con justificada preocupación, <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral es porque otro (un médico, a m<strong>en</strong>udo), le ha seña<strong>la</strong>do su pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> esa manera: lo suyo es psicosomático. Y <strong>en</strong>tonces, ahora<br />
vaci<strong>la</strong>, p<strong>en</strong>osam<strong>en</strong>te situado <strong>en</strong> <strong>el</strong> lugar don<strong>de</strong> <strong>la</strong>s cosas parecieran ser<br />
pero ya no son, o al m<strong>en</strong>os no son d<strong>el</strong> modo <strong>en</strong> que <strong>la</strong>s vivía. Y es que<br />
su dol<strong>en</strong>cia, su pa<strong>de</strong>cer (cefalea, meteorismo, mialgia, ast<strong>en</strong>ia, disnea o<br />
parestesia) se ha insta<strong>la</strong>do <strong>en</strong> un cuerpo que para él (o para <strong>el</strong><strong>la</strong>) le era<br />
familiar, pero ese cuerpo es hoy día un terr<strong>en</strong>o <strong>de</strong> sospecha: <strong>la</strong> viv<strong>en</strong>cia<br />
d<strong>el</strong> mismo se ha <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zado <strong>de</strong> lo cierto a lo dudoso, como si <strong>la</strong> dualidad<br />
cuerpo y psique fuese <strong>el</strong> inexorable corr<strong>el</strong>ato <strong>de</strong> uno y <strong>de</strong> lo otro.<br />
Y si a<strong>de</strong>más ocurre que sus exám<strong>en</strong>es biomédicos resultaron negativos,<br />
parece no aliviarse cuando se le explica que <strong>de</strong>finimos <strong>la</strong>s cosas al contrario,<br />
que cuando es positivo, su<strong>el</strong>e estar cond<strong>en</strong>ado a <strong>la</strong> cronicidad, <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> mejor <strong>de</strong> los casos, y <strong>en</strong> <strong>el</strong> peor, a <strong>la</strong> muerte. Y que lo negativo es sinónimo<br />
<strong>de</strong> vida, <strong>de</strong> salud; y a pesar <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo, su p<strong>en</strong>etrante duda persiste.<br />
A veces él (o <strong>el</strong><strong>la</strong>), preferiría que su exam<strong>en</strong> fuese positivo, con tal que<br />
su pa<strong>de</strong>cer <strong>en</strong>contrara una casil<strong>la</strong> exacta <strong>en</strong> <strong>el</strong> lugar <strong>de</strong> <strong>la</strong>s certidumbres.<br />
Es bi<strong>en</strong> probable que su médico le dirá (le dará) un tranquilizador “usted<br />
no ti<strong>en</strong>e nada”, o “no se preocupe: lo suyo es un trastorno nervioso”, o<br />
algo simi<strong>la</strong>r. Y le va a sugerir, a<strong>de</strong>más, que consulte a otro especialista: a<br />
un psiquiatra, por ejemplo, <strong>el</strong> que pasa a ser un especialista <strong>de</strong> los que<br />
no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> nada, o a un neurólogo, un especialista d<strong>el</strong> nerviosismo trastornado,<br />
<strong>en</strong> cuyas consultas hal<strong>la</strong>ría, por fin, <strong>la</strong> respuesta a su pa<strong>de</strong>cer<br />
(a su dolor, al malestar, a <strong>la</strong> respiración fatigosa…).<br />
Otros ag<strong>en</strong>tes que utilizan <strong>de</strong> manera ocasional <strong>el</strong> concepto, son los médicos<br />
<strong>de</strong> APS. Es una práctica habitual que <strong>el</strong> o <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te que consulta<br />
por “síntomas vagos sin sustrato clínico, fisiológico ni anatómico”, caiga<br />
bajo <strong>la</strong> sospecha <strong>de</strong> “funcional”, <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do funcional como opuesto<br />
a orgánico. Y por cierto, cualquier médico con una a<strong>de</strong>cuada formación<br />
hará todo lo posible por cerciorarse <strong>de</strong> que no hay una organicidad <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> que preocuparse, lo que es muy necesario y correcto. La “normalidad”<br />
<strong>de</strong> los exám<strong>en</strong>es le <strong>de</strong>volverá <strong>la</strong> confianza y <strong>la</strong> tranquilidad sobre ese<br />
paci<strong>en</strong>te y su diagnóstico. Sin embargo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> lo negativo, emerge lo<br />
1 En ad<strong>el</strong>ante, los términos psicosomático y psicosomática serán usados <strong>de</strong> manera equival<strong>en</strong>te y se escribirán, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, <strong>en</strong> itálica, dando a <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r su carácter polisémico,<br />
fluctuante y ambiguo a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> historia d<strong>el</strong> concepto.<br />
2 Aunque nos parezca curioso ese modo <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar <strong>de</strong> hace casi dos siglos, no es tan difer<strong>en</strong>te <strong>el</strong> modo <strong>en</strong> que muchos consi<strong>de</strong>ran <strong>el</strong> sufrimi<strong>en</strong>to m<strong>en</strong>tal <strong>el</strong> día <strong>de</strong> hoy: a los sujetos<br />
<strong>de</strong>primidos se les ve como faltos <strong>de</strong> voluntad, a los esquizofrénicos, como perezosos; y a los maníacos exaltados, como d<strong>el</strong>incu<strong>en</strong>tes dignos <strong>de</strong> ser <strong>en</strong>carc<strong>el</strong>ados a perpetuidad.
funcional, queda al <strong>de</strong>scubierto <strong>en</strong> <strong>la</strong> convicción d<strong>el</strong> médico, por <strong>de</strong>cirlo<br />
<strong>de</strong> algún modo; y a m<strong>en</strong>udo, fr<strong>en</strong>te a esta i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> los funcional, difícil <strong>de</strong><br />
trasmitir al paci<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> lo psicosomático vi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> ayuda d<strong>el</strong><br />
profesional, que necesita dar una explicación que le otorgue un nombre<br />
a esa “negatividad” <strong>de</strong> <strong>la</strong> exploración clínica.<br />
Aunque cada vez m<strong>en</strong>os, los otros usuarios d<strong>el</strong> concepto también son<br />
los propios psiquiatras. Y eso <strong>en</strong> gran medida por <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s modificaciones<br />
introducidas <strong>en</strong> los sistemas nosológicos (ICD-10 y DSM-IV,<br />
<strong>en</strong> sus versiones actuales), que ya no contemp<strong>la</strong>n lo d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> sus<br />
categorías. Algunos vestigios <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo los podremos <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong> <strong>el</strong> capítulo<br />
<strong>de</strong> los Trastornos por Somatización (DSM), <strong>en</strong> <strong>el</strong> que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
yuxtapuestas una serie <strong>de</strong> condiciones, o “trastornos”, y aunque se explicitan<br />
<strong>de</strong> manera muy estricta <strong>la</strong>s criterios que cada una <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s <strong>de</strong>be<br />
cumplir para ser consi<strong>de</strong>rada como tal, <strong>el</strong> conjunto no parece coher<strong>en</strong>te<br />
con un sustrato común que los reúna <strong>de</strong> <strong>la</strong> manera así propuesta. Se<br />
argum<strong>en</strong>tará que los manuales c<strong>la</strong>sificatorios no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> obligación<br />
<strong>de</strong> cumplir con <strong>el</strong>lo, y eso es cierto; sin embargo, <strong>el</strong> proceso por <strong>el</strong> cual<br />
estas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s quedaron agrupadas <strong>de</strong> esa manera, trae implícita una<br />
posición i<strong>de</strong>ológica o teórica, si se <strong>la</strong> pudiera l<strong>la</strong>mar <strong>de</strong> esa forma, para<br />
<strong>el</strong> motivo <strong>de</strong> tal c<strong>la</strong>sificación o agrupami<strong>en</strong>to.<br />
Al igual que <strong>en</strong> Estados Unidos, <strong>en</strong> nuestro país <strong>la</strong> utilización actual d<strong>el</strong><br />
término psicosomático ha sido vincu<strong>la</strong>da cada vez más a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> un<br />
quehacer multiprofesional, simi<strong>la</strong>r a <strong>la</strong> práctica corri<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría,<br />
sólo que incorporando a otros actores <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica clínica, y es<br />
justam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> concepción <strong>de</strong> “En<strong>la</strong>ce” <strong>la</strong> que quisiera dar cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> esa<br />
mirada. Dos títulos importantes <strong>de</strong> revistas norteamericanas, Psychosomatics<br />
y Psychosomatic Medicine, son <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica revistas que tratan<br />
temas <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> Interconsulta y En<strong>la</strong>ce. Más ad<strong>el</strong>ante veremos<br />
algunas excepciones importantes a esto <strong>en</strong> realida<strong>de</strong>s distintas, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> Europa.<br />
Y no es que haya habido un <strong>de</strong>scuido sobre <strong>la</strong> discusión teórica: por<br />
<strong>el</strong> contrario, quizá se hizo <strong>de</strong>masiada teorización. Y aqu<strong>el</strong><strong>la</strong>, a<strong>de</strong>más,<br />
careció <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>en</strong>tre los mismos teóricos; es <strong>de</strong>cir, <strong>de</strong>jó <strong>de</strong> haber<br />
Una Psicosomática porque hubo muchas psicosomáticas. Sería materia<br />
<strong>de</strong> un artículo difer<strong>en</strong>te <strong>el</strong> po<strong>de</strong>r dar cu<strong>en</strong>ta d<strong>el</strong> complejo <strong>de</strong>bate que<br />
ha existido al respecto, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> campo psicoanalítico. Y podríamos<br />
<strong>de</strong>cir que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> confusión, <strong>la</strong> Medicina Psicosomática<br />
se fue quedando “sin público”. Por otra parte, <strong>la</strong> d<strong>en</strong>ominación <strong>de</strong> un<br />
trastorno como psicosomático nunca aseguró un programa terapéutico<br />
que diese real solución a <strong>la</strong> queja d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
Y quizá fue aqu<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> confusión <strong>el</strong> que llevó a <strong>la</strong>s nom<strong>en</strong>c<strong>la</strong>turas<br />
c<strong>la</strong>sificatorias a <strong>de</strong>smant<strong>el</strong>ar <strong>de</strong> manera progresiva algunas gran<strong>de</strong>s categorías<br />
diagnósticas, fraguadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace mucho y conceptualizadas<br />
<strong>en</strong>tre comi<strong>en</strong>zos y mediados d<strong>el</strong> s. XX. Las neurosis <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, <strong>la</strong> histeria<br />
y <strong>la</strong> neurast<strong>en</strong>ia, fueron <strong>de</strong>sguazadas como viejos navíos <strong>en</strong>cal<strong>la</strong>dos,<br />
inservibles, y sus materiales, <strong>en</strong> apari<strong>en</strong>cia oxidados, fueron repartidos<br />
<strong>en</strong>tre nuevas <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s nosológicas que los acogían <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a manera,<br />
buscando una praxis <strong>de</strong>seosa <strong>de</strong> <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong>rse <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>ologías teóricas<br />
[¿ES PSICOSOMáTICO LO MÍO, DOCTOR? - DR. RODRIGO ERAzO R.]<br />
o <strong>de</strong> <strong>la</strong>s minuciosas, y a m<strong>en</strong>udo molestas, observaciones que les habían<br />
dado orig<strong>en</strong>.<br />
Los médicos apr<strong>en</strong><strong>de</strong>mos a golpes (igual que los orfebres), a iniciar una<br />
práctica. Y seguimos golpeándonos los <strong>de</strong>dos a través d<strong>el</strong> ejercicio profesional.<br />
El problema -no m<strong>en</strong>or-, es que <strong>en</strong> vez <strong>de</strong> cuero, alpaca o p<strong>la</strong>ta,<br />
t<strong>en</strong>emos <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>te <strong>de</strong> nosotros a un Otro, a un humano como nosotros,<br />
sólo que está <strong>en</strong>fermo, o que se si<strong>en</strong>te <strong>en</strong>fermo. Un <strong>en</strong>fermo que por<br />
sobre todo, anh<strong>el</strong>a ser consi<strong>de</strong>rado, mirado a los ojos, quiere ser visto<br />
y <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dido. Y por sobre todo, a no ser “cosificado”. Es <strong>de</strong>cir, aspira a<br />
ser “personalizado”, <strong>en</strong> <strong>el</strong> s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> Oyarzún (7), aunque ni siquiera lo<br />
sepa, ni m<strong>en</strong>os lo diga. Y que pudiese empatizar con nuestro dolor <strong>en</strong><br />
los <strong>de</strong>dos, pero ya no quiere s<strong>en</strong>tirlo: le basta con lo suyo.<br />
Este sujeto pert<strong>en</strong>ece a un <strong>contexto</strong> que le acompaña <strong>en</strong> cada minuto<br />
<strong>de</strong> su <strong>en</strong>fermedad, sea esta una neop<strong>la</strong>sia maligna o una queja difusa y<br />
persist<strong>en</strong>te que aún no ti<strong>en</strong>e nombre. Pert<strong>en</strong>ece a una familia, habitualm<strong>en</strong>te;<br />
y requiere que ese <strong>contexto</strong>, esa familia, <strong>de</strong> alguna manera sea<br />
consi<strong>de</strong>rada a <strong>la</strong> hora d<strong>el</strong> diagnóstico y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s propuestas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> su condición. (O pue<strong>de</strong> que no lo <strong>de</strong>see, y sería igualm<strong>en</strong>te legítimo).<br />
Quiere saber su diagnóstico más allá <strong>de</strong> un código <strong>de</strong> barras, saber si<br />
resultará lesionado <strong>de</strong> alguna manera, pon<strong>de</strong>rar los pros y los contras<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s propuestas terapéuticas que se le ofrec<strong>en</strong> para <strong>de</strong>cidir qué hacer,<br />
o qué no hacer.<br />
Quizá <strong>la</strong> motivación <strong>de</strong> escribir este artículo ti<strong>en</strong>e que ver con <strong>la</strong> búsqueda<br />
<strong>de</strong> nuevos esc<strong>en</strong>arios <strong>de</strong> acción combinada, que se <strong>en</strong>camine a<br />
<strong>en</strong>tregar soluciones integrales a nuestros paci<strong>en</strong>tes y a los otros significativos<br />
que les acompañan <strong>en</strong> su dol<strong>en</strong>cia, tanto si esta es aguda<br />
y rápida <strong>en</strong> su pres<strong>en</strong>tación, como si es p<strong>en</strong>osam<strong>en</strong>te crónica. Estos<br />
esc<strong>en</strong>arios <strong>de</strong>bieran cumplir con ciertas exig<strong>en</strong>cias mínimas: integrado<br />
(pero d<strong>el</strong>imitado), complejo (aunque no complicado), flexible (aunque<br />
con límites), humanizado (sin condiciones) y equitativo, sin duda.<br />
DESARROLLO DE MODELOS INTEGRALES DE ATENCIÓN<br />
Sigui<strong>en</strong>do <strong>la</strong> pista a varios autores (a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> nuestra propia experi<strong>en</strong>cia),<br />
<strong>la</strong>s refer<strong>en</strong>cias aquí seña<strong>la</strong>das correspond<strong>en</strong> a <strong>la</strong>s iniciativas <strong>de</strong> integración<br />
médico-psiquiátrica <strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito hospita<strong>la</strong>rio. Estos mod<strong>el</strong>os,<br />
aplicados a <strong>la</strong> práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud Comunitaria, requerirían <strong>de</strong> un espacio<br />
imposible <strong>de</strong> ser cubierto <strong>en</strong> este artículo. Tal materia <strong>de</strong>biera t<strong>en</strong>erse<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta a futuro, consi<strong>de</strong>rando <strong>el</strong> impacto que pudiese t<strong>en</strong>er tanto <strong>en</strong><br />
términos clínicos como <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong> <strong>el</strong>aboración <strong>de</strong> políticas públicas.<br />
Es interesante consi<strong>de</strong>rar lo que ocurre <strong>en</strong> otras realida<strong>de</strong>s, por ejemplo<br />
d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Europa, y particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Alemania. Allí existe <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace<br />
tiempo una “tercera especialidad médica <strong>en</strong> salud m<strong>en</strong>tal”, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> psiquiatría <strong>de</strong> adultos y <strong>la</strong> <strong>de</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes, especialidad que<br />
es l<strong>la</strong>mada “Medicina Psicosomática”. Aqu<strong>el</strong><strong>la</strong> no es una sub-especialidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría g<strong>en</strong>eral, como <strong>en</strong> Estados Unidos, sino que está<br />
separada <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>. Prácticam<strong>en</strong>te todos los hospitales universitarios y un<br />
creci<strong>en</strong>te número <strong>de</strong> hospitales g<strong>en</strong>erales cu<strong>en</strong>tan con esta especiali-<br />
3 Este obituario escrito por Peter Knapp, da cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>la</strong> es<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad <strong>de</strong> Deutsch y nos acerca algo más a su obra: http://www.psychosomaticmedicine.org/<br />
cont<strong>en</strong>t/26/4/303.full.pdf<br />
603
604<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 601-605]<br />
dad, establecida a través <strong>de</strong> equipos multiprofesionales, hospitalización<br />
y servicios <strong>de</strong> hospital <strong>de</strong> día; y todo aqu<strong>el</strong>lo, a<strong>de</strong>más, coexiste con los<br />
equipos <strong>de</strong> Interconsulta y En<strong>la</strong>ce.<br />
A partir <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación <strong>de</strong> Kathol (8), es posible <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>la</strong> integración<br />
<strong>de</strong> servicios médicos y psiquiátricos <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes <strong>contexto</strong>s <strong>en</strong><br />
un continuo <strong>de</strong> cuatro niv<strong>el</strong>es (I-IV), los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una progresión <strong>de</strong><br />
m<strong>en</strong>or a mayor complejidad. Lo interesante <strong>de</strong> <strong>la</strong> propuesta <strong>de</strong> este<br />
autor, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los aspectos técnicos, es <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración que este<br />
hace respecto <strong>de</strong> <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes barreras que impid<strong>en</strong> o que se opon<strong>en</strong><br />
a tal integración.<br />
PROGRAMAS INTEGRADOS DE ATENCIÓN: MODELO DE KAThOL<br />
Tipo I: Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> At<strong>en</strong>ción Psiquiátrica con interconsulta<br />
médica<br />
Debido a múltiples factores, es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s modalida<strong>de</strong>s más criticadas<br />
<strong>en</strong> su <strong>de</strong>sempeño actual (9), <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r por <strong>la</strong> inquietud sobre <strong>la</strong> calidad<br />
d<strong>el</strong> cuidado médico <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. Se refiere fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te<br />
a <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s o c<strong>en</strong>tros fuera <strong>de</strong> un hospital g<strong>en</strong>eral y que<br />
cu<strong>en</strong>ta con algún tipo <strong>de</strong> apoyo médico, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral una interconsulta<br />
médica por <strong>de</strong>manda (l<strong>la</strong>mada). En nuestro medio, correspon<strong>de</strong>ría tanto<br />
a los Hospitales Psiquiátricos <strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito público como a <strong>la</strong>s l<strong>la</strong>madas<br />
Clínicas Psiquiátricas privadas. En ambos, los cuidados médicos<br />
<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes internados su<strong>el</strong><strong>en</strong> ser <strong>de</strong>ficitarios. La razón <strong>de</strong> su mant<strong>en</strong>ción,<br />
<strong>en</strong> gran medida, ti<strong>en</strong>e que ver con motivos económicos. En <strong>la</strong><br />
esfera <strong>de</strong> lo público, <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> “Servicios Psiquiátricos Adosados”<br />
a un hospital g<strong>en</strong>eral, com<strong>en</strong>zó a modificar <strong>la</strong> manera <strong>de</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar <strong>la</strong><br />
práctica <strong>de</strong> <strong>la</strong> especialidad <strong>en</strong> nuestro país, <strong>en</strong>riqueciéndo<strong>la</strong> <strong>de</strong> manera<br />
notable (9).<br />
Tipo II: Servicios <strong>de</strong> Interconsulta y En<strong>la</strong>ce <strong>en</strong> <strong>el</strong> hospital<br />
G<strong>en</strong>eral<br />
Interconsulta: Un <strong>estudio</strong> europeo cooperativo <strong>en</strong> once países, con<br />
más <strong>de</strong> 14 mil interconsultas y 200 profesionales consultantes, mostró<br />
que <strong>en</strong> tres cuartos <strong>de</strong> los 56 servicios investigados, <strong>el</strong> rango <strong>de</strong> interconsultas<br />
psiquiátricas no superaba <strong>el</strong> 1 a 2% d<strong>el</strong> total <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas, y<br />
que <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s se c<strong>en</strong>traba <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> autoagresión, abuso <strong>de</strong><br />
sustancias y d<strong>el</strong>irium. La participación <strong>de</strong> otros profesionales no psiquiatras<br />
era poco significativa. Excepto <strong>en</strong> <strong>el</strong> Reino Unido, Portugal, Ho<strong>la</strong>nda<br />
y Australia, <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras especializadas no existía. Y<br />
sólo <strong>en</strong> Australia y <strong>en</strong> Alemania estaba contemp<strong>la</strong>da <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong><br />
psicólogos. Nuestro medio no escapa a estas cifras, con excepciones.<br />
Aunque no exist<strong>en</strong> datos que d<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo, es muy improbable <strong>la</strong><br />
participación <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras especializadas <strong>en</strong> interconsulta psiquiátrica.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> psicólogos ha ido creci<strong>en</strong>do, aunque no hay <strong>estudio</strong>s<br />
que muestr<strong>en</strong> <strong>el</strong> impacto <strong>de</strong> su participación. Es probable que aqu<strong>el</strong><strong>la</strong><br />
práctica, a<strong>de</strong>más, ocurra <strong>de</strong> manera prefer<strong>en</strong>cial <strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito privado, y<br />
sólo <strong>en</strong> ciertos programas. La <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> aqu<strong>el</strong>lo y su implem<strong>en</strong>tación,<br />
sigue si<strong>en</strong>do una tarea p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te.<br />
En<strong>la</strong>ce: resulta interesante constatar que <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> europeo seña<strong>la</strong>-<br />
do previam<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción psiquiátrica alcanza un porc<strong>en</strong>taje<br />
d<strong>el</strong> 2 al 4%, (<strong>el</strong> doble que lo anterior) y eso, <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso<br />
<strong>de</strong> c<strong>en</strong>tros que ya ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una cultura <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> especialidad,<br />
como ocurre <strong>en</strong> Noruega y Alemania. En nuestra propia experi<strong>en</strong>cia 6 ,<br />
sobre <strong>la</strong> que no hay publicaciones al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
adultos y adolesc<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cuanto a establecer comparaciones con los<br />
resultados <strong>de</strong> otros sistemas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, <strong>la</strong> apreciación subjetiva <strong>de</strong> los<br />
usuarios d<strong>el</strong> sistema, <strong>la</strong> <strong>de</strong> los profesionales <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal, y <strong>la</strong> <strong>de</strong> los<br />
médicos consultantes <strong>de</strong> diversas especialida<strong>de</strong>s, fue muy positiva. Sin<br />
embargo, y <strong>el</strong>lo sí nos acerca a otras realida<strong>de</strong>s, los problemas d<strong>el</strong> costo<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción y <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s opuestas por los seguros médicos,<br />
hicieron inviable una iniciativa que parecía t<strong>en</strong>er evid<strong>en</strong>tes v<strong>en</strong>tajas. Es<br />
preciso seña<strong>la</strong>r que este com<strong>en</strong>tario alu<strong>de</strong> sólo a <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un<br />
c<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> salud privado que asiste a una pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> ingresos económicos<br />
medios y <strong>el</strong>evados. Aqu<strong>el</strong>lo lo hace poco comparable con otras experi<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong> Chile sobre este tipo <strong>de</strong> servicios, y sobre <strong>la</strong>s que tampoco<br />
exist<strong>en</strong> publicaciones comparativas (10).<br />
En<strong>la</strong>ce asociado a pesquisa <strong>de</strong> casos y a su manejo: este novedoso<br />
<strong>en</strong>foque ha sido utilizado <strong>en</strong> algunos lugares <strong>de</strong> Estados Unidos<br />
y <strong>de</strong> Europa. En Ho<strong>la</strong>nda y Suiza está <strong>en</strong> práctica <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> un sistema<br />
d<strong>en</strong>ominado INTERMED, capaz <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> evaluación<br />
e interv<strong>en</strong>ción precoz <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que exhib<strong>en</strong> una alta<br />
prioridad para <strong>el</strong>lo. INTERMED es un método empírico y ori<strong>en</strong>tado a<br />
<strong>la</strong> acción <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes complejos que requier<strong>en</strong> una<br />
at<strong>en</strong>ción multiprofesional y coordinada. Consiste <strong>en</strong> una <strong>en</strong>trevista<br />
semi-estructurada realizada por <strong>en</strong>fermeras <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adas; los datos <strong>de</strong><br />
estos paci<strong>en</strong>tes son evaluados diariam<strong>en</strong>te durante <strong>la</strong>s visitas <strong>de</strong> rutina,<br />
a partir <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> INTERMED. Sus resultados quedan<br />
registrados <strong>de</strong> manera <strong>el</strong>ectrónica, y <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción resultan<br />
<strong>de</strong>terminadas por un equipo multidisciplinario <strong>de</strong> internistas,<br />
psiquiatras <strong>de</strong> <strong>en</strong><strong>la</strong>ce y <strong>en</strong>fermeras especializadas. Hay varios <strong>estudio</strong>s<br />
que muestran los b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong> un programa como este, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> Ho<strong>la</strong>nda. Una vez más, resulta evid<strong>en</strong>te que <strong>el</strong> mayor<br />
obstáculo para <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> este <strong>en</strong>foque es <strong>de</strong> naturaleza<br />
económica.<br />
Interv<strong>en</strong>ción integrada <strong>de</strong> especialistas <strong>en</strong> campos clínicos<br />
específicos: es probable que este tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción refleje <strong>el</strong> trabajo<br />
<strong>de</strong> otros autores <strong>en</strong> esta misma publicación. En otras pa<strong>la</strong>bras, es<br />
un trabajo <strong>de</strong> Interconsulta y En<strong>la</strong>ce <strong>en</strong> campos <strong>de</strong> gran especificidad,<br />
como es <strong>el</strong> <strong>de</strong> trasp<strong>la</strong>ntes y oncología (ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te diálisis y otros).<br />
Esta acción requiere que los psiquiatras <strong>de</strong> En<strong>la</strong>ce y otros profesionales<br />
<strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> siempre pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong>s reuniones<br />
clínicas que tratan sobre los paci<strong>en</strong>tes, y que valid<strong>en</strong> su acción a través<br />
<strong>de</strong> un l<strong>en</strong>guaje común y <strong>de</strong> un conjunto <strong>de</strong> proposiciones articu<strong>la</strong>das,<br />
programadas y congru<strong>en</strong>tes con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> base d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
Tipos III y IV: Unida<strong>de</strong>s médico-psiquiátricas y unida<strong>de</strong>s<br />
psicosomáticas<br />
Aunque es <strong>en</strong> extremo interesante <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> estos servicios p<strong>la</strong>nteados<br />
como unida<strong>de</strong>s mixtas, inicialm<strong>en</strong>te manejadas por psiquiatras<br />
4 H<strong>el</strong><strong>en</strong> F<strong>la</strong>n<strong>de</strong>rs Dunbar (1902-1959), mantuvo siempre su ap<strong>el</strong>lido original, a pesar <strong>de</strong> dos matrimonios. Des<strong>de</strong> 1929, com<strong>en</strong>zó a firmar su nombre como H. F<strong>la</strong>n<strong>de</strong>rs Dunbar, y<br />
más tar<strong>de</strong>, sólo como “F<strong>la</strong>n<strong>de</strong>rs Dunbar”. Fue fundadora <strong>de</strong> <strong>la</strong> Sociedad Norteamericana <strong>de</strong> Medicina Psicosomática, y <strong>la</strong> primera editora <strong>de</strong> Psychosomatic Medicine. Murió <strong>de</strong><br />
una manera trágica, <strong>el</strong> mismo día <strong>en</strong> que recibió <strong>la</strong> primera copia <strong>de</strong> su libro “Psiquiatría <strong>en</strong> <strong>la</strong>s Especialida<strong>de</strong>s Médicas"
para <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes complejos con comorbilidad, su compr<strong>en</strong>sión<br />
requiere d<strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> terminología burocrática médica<br />
norteamericana y <strong>el</strong>lo hace muy áspera <strong>la</strong> lectura <strong>de</strong> <strong>la</strong> misma. Por<br />
cierto, estas unida<strong>de</strong>s han sido implem<strong>en</strong>tadas principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Estados<br />
Unidos, <strong>en</strong> Canadá y <strong>en</strong> algunos otros países. Lo cierto es que al<br />
principio fueron capaces <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erse económicam<strong>en</strong>te a través <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s v<strong>en</strong>tajas d<strong>el</strong> sistema DRG (Diagnosis R<strong>el</strong>ated Groups, sistema III <strong>de</strong><br />
servicios integrados), sin embargo <strong>el</strong> aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los ingresos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
y <strong>la</strong>s limitaciones <strong>en</strong> los rembolsos, llevaron a modificar <strong>el</strong> sistema<br />
a uno <strong>de</strong> tipo IV, y que quedaba bajo <strong>la</strong> administración médica d<strong>el</strong><br />
programa. El sistema <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s médico-psiquiátricas (MPU) continúa<br />
<strong>en</strong> uso <strong>en</strong> los hospitales universitarios y <strong>en</strong> los gran<strong>de</strong>s hospitales <strong>en</strong><br />
los que se practica doc<strong>en</strong>cia. Kathol y Stou<strong>de</strong>mire (11) estiman que <strong>en</strong>tre<br />
un 2 a un 5% <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes ingresados a un hospital g<strong>en</strong>eral y que<br />
pa<strong>de</strong>ce <strong>de</strong> patologías comorbidas (médico-psiquiátricas), se b<strong>en</strong>eficia<br />
<strong>de</strong> su estadía <strong>en</strong> una MPU. Los problemas comorbidos más frecu<strong>en</strong>tes<br />
son los trastornos m<strong>en</strong>tales orgánicos, <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión y los int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong><br />
suicidio.<br />
bIbLIOGRAfÍA RECOMENDADA<br />
1. Steinberg H. The sin in the aetiological concept of Johann Christian August<br />
Heinroth (1773-1843). Part 1: Betwe<strong>en</strong> theology and psychiatry. Heinroth's<br />
concepts of 'whose being', 'freedom', 'reason' and 'disturbance of the soul'. Hist<br />
Psychiatry. 2004 Sep;15 (59 Pt 3):329-44.<br />
2. B<strong>en</strong>ison S, Barger A C, Wolfe E L, Walter B. Cannon: the Life and Times of a<br />
Young Sci<strong>en</strong>tist. 1987 pp.16-32, B<strong>el</strong>knap Press.<br />
3. Deutsch, F. The Psychosomatic Concept in Psychoanalysis. American Journal of<br />
the Medical Sci<strong>en</strong>ces. June 1954 - Volume 227 - Issue 6 - ppg 713<br />
4. Lipowski ZJ. Consultation-liaison psychiatry: the first half c<strong>en</strong>tury. G<strong>en</strong> Hosp<br />
Psychiatry. 1986; 8 (5):305–15.<br />
5. Eng<strong>el</strong>, G. "The need for a new medical mod<strong>el</strong>: a chall<strong>en</strong>ge for biomedicine"<br />
Sci<strong>en</strong>ce 196, 1977. 129–136.<br />
6. Vil<strong>la</strong>rino, H. Estudio <strong>de</strong> los fundam<strong>en</strong>tos ci<strong>en</strong>tíficos y éticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría<br />
comunitaria. I parte Rev GPU 2009; 5; 4: 431-439.<br />
7. Oyarzún F, Silva J. Maestro <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría Chil<strong>en</strong>a: Entrevista con Fernando<br />
Oyarzún. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2009; 47 (2): 144-152<br />
[¿ES PSICOSOMáTICO LO MÍO, DOCTOR? - DR. RODRIGO ERAzO R.]<br />
CONCLUSIÓN<br />
La tradición y los aportes <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicosomática seguirán vivos. Hay varios<br />
otros campos no consi<strong>de</strong>rados <strong>en</strong> este trabajo que se r<strong>el</strong>acionan con<br />
<strong>el</strong><strong>la</strong>, pero <strong>el</strong> espacio es limitado. Pret<strong>en</strong><strong>de</strong>r una práctica integrada, <strong>en</strong><br />
don<strong>de</strong> <strong>la</strong> mirada psico y <strong>la</strong> somática no sean un lugar <strong>de</strong> conflicto, sino<br />
que ambas coincidan, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lo social, es una aspiración humana<br />
que rec<strong>la</strong>ma nuestra participación <strong>de</strong>cidida.<br />
Se trata <strong>de</strong> un antiguo proyecto: tanto Kurt Goldstein como Kurt Koffka,<br />
por ejemplo, ya lo t<strong>en</strong>ían c<strong>la</strong>ro. Debemos refrasearlo; ac<strong>la</strong>rar ciertos conceptos.<br />
Sobre todo, abrirnos a <strong>la</strong> acción; <strong>en</strong> especial qui<strong>en</strong>es ejercemos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> ámbito hospita<strong>la</strong>rio, tanto público como privado. No se trata <strong>de</strong><br />
abrirle un lugar a <strong>la</strong> Psiquiatría <strong>en</strong> <strong>la</strong> Medicina. Creemos que ambas están<br />
ligadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace mucho. Se trata que los paci<strong>en</strong>tes, los <strong>en</strong>fermos,<br />
los que se si<strong>en</strong>tan <strong>en</strong>fermos, t<strong>en</strong>gan <strong>de</strong>recho a una Medicina que los<br />
consi<strong>de</strong>re <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una óptica pluridim<strong>en</strong>sional y que a<strong>de</strong>más los integre a<br />
un diálogo con los expertos. Es esa doble mirada <strong>la</strong> que humaniza una<br />
práctica y que humaniza a un sujeto paralizado por <strong>el</strong> dolor o <strong>la</strong> angustia<br />
y que busca primero un gesto y luego, un remedio.<br />
8. Kathol RG, Harsch HH, Hall RC, et al. Categorization of types of medical/<br />
psychiatry units based on lev<strong>el</strong> of acuity. Psychosomatics 1992; 33 (4):376–86.<br />
9. Carney CP, All<strong>en</strong> J, Doebb<strong>el</strong>ing BN. Receipt of clinical prev<strong>en</strong>tive medical<br />
services among psychiatric pati<strong>en</strong>ts. Psychiatr Serv 2002; 53 (8):1028–30.<br />
10. Huyse FJ, Herzog T, Lobo A, et al. Consultation-liaison psychiatric service<br />
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11. Kathol RG, Stou<strong>de</strong>mire A. Strategic integration of inpati<strong>en</strong>t and outpati<strong>en</strong>t<br />
medical-psychiatry services. In: Rund<strong>el</strong>l TW, editor. The American Psychiatric<br />
Publishing textbook of consultation-liaison psychiatry. 2nd edition. Washington<br />
(DC): American Psychiatric Publishing, Inc; 2002. p. 871–87.<br />
El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
5 Franz Gabri<strong>el</strong> Alexan<strong>de</strong>r (1891-1964), médico y psicoanalista <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> húngaro, fue uno <strong>de</strong> los más importantes miembros d<strong>el</strong> grupo analítico <strong>de</strong> Chicago (EE.UU). Junto a Sandor<br />
Fer<strong>en</strong>czi, introdujo <strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> “experi<strong>en</strong>cia emocional correctora”, a<strong>de</strong>más d<strong>el</strong> <strong>de</strong> “adaptación autoplástica”. Se estima que una <strong>de</strong> sus mayores contribuciones al psicoanálisis<br />
mo<strong>de</strong>rno (y probablem<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> psicoterapia <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral) fue su <strong>en</strong>tusiasmo con <strong>la</strong> propuesta <strong>de</strong> terapias analíticas breves.<br />
6 Servicio Intermedio Especial (SIE). Unidad <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción a paci<strong>en</strong>tes psiquiátricos críticos <strong>en</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s, y que funcionó durante un año y medio, a partir <strong>de</strong> 2006.<br />
605
EvALUAcIón DEL RIESgO<br />
DE SUIcIDIO: EnFOqUE<br />
AcTUALIZADO<br />
update on assessM<strong>en</strong>t of suicidal risK<br />
DR. ALEjAnDRo góMEz C. (1) (2)<br />
1. Profesor Asociado, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
2. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría y Salud M<strong>en</strong>tal Campus Sur, Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
Email: algomezcham@gmail.com<br />
RESUMEN<br />
El suicidio es un problema <strong>de</strong> salud pública <strong>de</strong> creci<strong>en</strong>te<br />
importancia <strong>en</strong> Chile. Es una causa <strong>de</strong> muerte prev<strong>en</strong>ible<br />
que acontece frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> personas que pres<strong>en</strong>tan<br />
trastornos psiquiátricos. Los profesionales <strong>de</strong> salud m<strong>en</strong>tal<br />
pued<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tifi car personas <strong>en</strong> riesgo e implem<strong>en</strong>tar medidas<br />
prev<strong>en</strong>tivas efectivas.<br />
El pres<strong>en</strong>te artículo revisa <strong>la</strong> información pertin<strong>en</strong>te a <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>tección y evaluación d<strong>el</strong> riesgo suicida y aporta ori<strong>en</strong>taciones<br />
para su manejo.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Suicidio, int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> suicidio, prev<strong>en</strong>ción.<br />
SUMMARY<br />
Suici<strong>de</strong> is a public health problem of increasing r<strong>el</strong>evance in<br />
Chile. It is a prev<strong>en</strong>table cause of <strong>de</strong>ath associated frequ<strong>en</strong>tly<br />
to psychiatric disor<strong>de</strong>rs. M<strong>en</strong>tal health professionals are in<br />
position to id<strong>en</strong>tify persons at risk and implem<strong>en</strong>t effective<br />
prev<strong>en</strong>tive measures. This article reviews data pertin<strong>en</strong>t to<br />
<strong>de</strong>tection and assessm<strong>en</strong>t of suicidal risk and offers guid<strong>el</strong>ines<br />
for managem<strong>en</strong>t.<br />
Key words: Suici<strong>de</strong>, suici<strong>de</strong> attempt, prev<strong>en</strong>tion.<br />
Artículo recibido: 24-07-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 07-08-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En 1976 Beck (1) propuso que <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as suicidas, los int<strong>en</strong>tos suicidas y<br />
<strong>el</strong> suicidio consumado formaban parte <strong>de</strong> un continuo <strong>de</strong> suicidalidad<br />
<strong>de</strong> creci<strong>en</strong>te severidad. Diversos <strong>estudio</strong>s, tanto epi<strong>de</strong>miológicos como<br />
clínicos y experim<strong>en</strong>tales han apoyado esta noción.<br />
Cualquier manifestación <strong>de</strong> suicidalidad <strong>el</strong>eva signifi cativam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> suicidio. Tasas <strong>el</strong>evadas <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación e int<strong>en</strong>to suicida se observan<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes psiquiátricos al compararlos con <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción g<strong>en</strong>eral (PG).<br />
De hecho <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos alre<strong>de</strong>dor d<strong>el</strong> 40% efectúa un int<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> suicidio tras <strong>el</strong> primer episodio; <strong>de</strong> los mismos <strong>el</strong> 47-69% pres<strong>en</strong>ta<br />
grados diversos <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación suicida (2, 3). Respecto al suicido consumado,<br />
<strong>estudio</strong>s con autopsias psicológicas han <strong>en</strong>contrado que alre<strong>de</strong>dor<br />
d<strong>el</strong> 90% <strong>de</strong> <strong>la</strong>s víctimas pres<strong>en</strong>taba un trastorno diagnosticable antes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> muerte, principalm<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> ánimo, por uso <strong>de</strong> alcohol/sustancias<br />
y esquizofr<strong>en</strong>ia, a m<strong>en</strong>udo comórbidos (4, 5). Por otra parte, qui<strong>en</strong>es<br />
pres<strong>en</strong>tan trastornos psiquiátricos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> tasas estandarizadas <strong>de</strong> mortalidad<br />
por suicidio hasta 40 veces más <strong>el</strong>evadas que <strong>la</strong> PG (6).<br />
Si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> suicidio una causa <strong>de</strong> muerte prev<strong>en</strong>ible, <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección y evaluación<br />
d<strong>el</strong> riesgo suicida es una tarea clínica r<strong>el</strong>evante. De tal evaluación se<br />
pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong>r medidas apropiadas para <strong>la</strong> preservación d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
y <strong>la</strong> resolución efi caz d<strong>el</strong> riesgo. Se ha <strong>en</strong>contrado que una proporción<br />
importante <strong>de</strong> víctimas consultó a profesionales <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud <strong>en</strong> <strong>el</strong> período<br />
607
608<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]<br />
anterior al suicidio pres<strong>en</strong>tando indicadores <strong>de</strong> riesgo tales como int<strong>en</strong>tos<br />
previos, <strong>en</strong>fermedad psiquiátrica (especialm<strong>en</strong>te grave y no tratada)<br />
y estrés vital severo (7).<br />
Chile ha experim<strong>en</strong>tado un alza sost<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> suicidio, <strong>la</strong>s que<br />
<strong>en</strong>tre 1997 y 2008 se <strong>el</strong>evaron <strong>de</strong> 6,2 a 12,9 por 100.000 habitantes.<br />
Los segm<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> 10-19 años y 20-39 años pres<strong>en</strong>taron increm<strong>en</strong>tos<br />
superiores al 100%. En <strong>el</strong> mismo período <strong>la</strong>s mujeres experim<strong>en</strong>taron un<br />
alza <strong>de</strong> 1,8 a 5,0 por 100.000. El suicidio ha pasado a convertirse <strong>en</strong> un<br />
importante problema <strong>de</strong> salud pública (8). Es probable que con creci<strong>en</strong>te<br />
frecu<strong>en</strong>cia los profesionales <strong>de</strong>ban interv<strong>en</strong>ir <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgo suicida,<br />
para lo cual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> contar con ori<strong>en</strong>taciones validadas.<br />
En <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación que sigue, nos referiremos <strong>en</strong> primer lugar a los factores<br />
que <strong>el</strong>evan <strong>el</strong> riesgo suicida y a los que lo at<strong>en</strong>úan. En segundo lugar,<br />
abordaremos <strong>la</strong>s señales que indican que un paci<strong>en</strong>te se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong><br />
una crisis suicida.<br />
Por último, esbozaremos <strong>la</strong>s líneas <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción y manejo que se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>.<br />
En gran medida, <strong>el</strong> trabajo clínico con paci<strong>en</strong>tes suicidales consiste<br />
<strong>en</strong> reducir factores <strong>de</strong> riesgo e increm<strong>en</strong>tar factores protectores.<br />
fACTORES DE RIESGO SUICIDA<br />
Una serie <strong>de</strong> factores <strong>el</strong>evan <strong>el</strong> riesgo suicida. Ellos incluy<strong>en</strong> características<br />
<strong>de</strong>mográficas (p. ej. sexo masculino), <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s psiquiátricas, int<strong>en</strong>tos<br />
e i<strong>de</strong>as suicidas, factores g<strong>en</strong>ético-familiares, ev<strong>en</strong>tos vitales negativos,<br />
bajo apoyo social percibido, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s médicas, trauma psicosocial<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia, factores psicológicos/cognitivos y otros. Especialm<strong>en</strong>te r<strong>el</strong>evantes<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica son <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s psiquiátricas que <strong>el</strong>evan <strong>el</strong><br />
riesgo y <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> manifestaciones suicidales actuales o pasadas.<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s psiquiátricas<br />
Los cuadros psiquiátricos más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te asociados a suicidio son<br />
los trastornos d<strong>el</strong> ánimo (uni y bipo<strong>la</strong>res), <strong>la</strong> esquizofr<strong>en</strong>ia y abuso/<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> alcohol o sustancias. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> asimismo mayor riesgo los<br />
trastornos alim<strong>en</strong>tarios, <strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong> pánico (especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos<br />
suicidas) y <strong>el</strong> TOC. Los trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad -particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te<br />
límite y antisocial- <strong>el</strong>evan <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> auto<strong>el</strong>iminación, por lo g<strong>en</strong>eral<br />
<strong>en</strong> concomitancia con trastornos d<strong>el</strong> Eje I.<br />
En paci<strong>en</strong>tes que int<strong>en</strong>tan o consuman suicidio <strong>la</strong> comorbilidad psiquiátrica<br />
es especialm<strong>en</strong>te común (por ejemplo, trastorno <strong>de</strong>presivo mayor y abuso<br />
<strong>de</strong> alcohol). La asociación <strong>en</strong>tre cuadros d<strong>el</strong> Eje I y Eje II también es r<strong>el</strong>evante,<br />
mostrándose <strong>en</strong> este grupo mayor número <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> suicidio.<br />
Int<strong>en</strong>tos e i<strong>de</strong>as suicidas<br />
Un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> suicidio <strong>el</strong>eva alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> cuar<strong>en</strong>ta veces <strong>la</strong> probabilidad<br />
<strong>de</strong> auto<strong>el</strong>iminación. El período <strong>de</strong> mayor riesgo suicida es <strong>el</strong> semestre<br />
tras al ev<strong>en</strong>to. Durante <strong>el</strong> año sigui<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> suicidio se increm<strong>en</strong>ta<br />
hasta ci<strong>en</strong> veces, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trastornos psiquiátricos.<br />
Por otra parte, <strong>la</strong> mitad <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es comet<strong>en</strong> suicidio lo ha int<strong>en</strong>tado<br />
previam<strong>en</strong>te, y esto alcanza a los dos tercios <strong>en</strong> los grupos más jóv<strong>en</strong>es<br />
(9). Ev<strong>en</strong>tualm<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> 10% <strong>de</strong> los int<strong>en</strong>tadores se quitará <strong>la</strong> vida y alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> tercera parte lo reiterará (10).<br />
Se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran trastornos psiquiátricos <strong>en</strong> alre<strong>de</strong>dor d<strong>el</strong> 80% <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es<br />
han int<strong>en</strong>tado suicidarse (4). Entre <strong>el</strong>los, qui<strong>en</strong>es han realizado múltiples<br />
t<strong>en</strong>tativas pres<strong>en</strong>tan indicadores psicopatológicos más severos, con<br />
mayor <strong>de</strong>presión, <strong>de</strong>sesperanza, comorbilidad, rasgos límite y peor pronóstico<br />
suicidal (11). Seguimi<strong>en</strong>tos a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo han <strong>en</strong>contrado que los<br />
reiteradores ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor riesgo <strong>de</strong> autoliminarse, tanto a corto como<br />
<strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, efecto que es más acusado <strong>en</strong> mujeres (12). Cada nuevo<br />
int<strong>en</strong>to increm<strong>en</strong>taría <strong>el</strong> riesgo <strong>en</strong> un 32% (13).<br />
Ac<strong>en</strong>túan <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> reiteración los trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad, <strong>el</strong> abuso<br />
<strong>de</strong> alcohol y drogas, <strong>el</strong> ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to o bajo apoyo social y <strong>el</strong> <strong>de</strong>sempleo o<br />
inestabilidad <strong>la</strong>boral. Anteced<strong>en</strong>tes tempranos asociados a recurr<strong>en</strong>cia incluy<strong>en</strong>:<br />
exposición a conducta suicida <strong>en</strong> <strong>la</strong> infancia, separación temprana<br />
respecto <strong>de</strong> los padres, una niñez estimada como inf<strong>el</strong>iz y diversas formas<br />
<strong>de</strong> trauma o abuso infantil (14). Un mod<strong>el</strong>o predictivo <strong>de</strong> repetición conformado<br />
por tres factores fue obt<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> nuestro país: a) ser repetidor<br />
<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos, b) anteced<strong>en</strong>tes personales/familiares <strong>de</strong> abuso <strong>de</strong> alcohol y<br />
c) s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cepción por <strong>la</strong> sobrevida. La pres<strong>en</strong>cia conjunta <strong>de</strong><br />
estos tres factores <strong>el</strong>eva <strong>la</strong> probabilidad <strong>de</strong> repetición al 75% (15).<br />
Mayor riesgo <strong>de</strong> consumación evid<strong>en</strong>cian los int<strong>en</strong>tadores varones, mayores<br />
<strong>de</strong> 45 años, con trastornos d<strong>el</strong> ánimo o por uso <strong>de</strong> sustancias,<br />
trastorno crónico d<strong>el</strong> sueño, <strong>de</strong>terioro social y <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud. Otros rasgos<br />
incluy<strong>en</strong> <strong>el</strong> vivir solo, <strong>la</strong> <strong>de</strong>sesperanza <strong>el</strong>evada y persist<strong>en</strong>te, e indicadores<br />
<strong>de</strong> un int<strong>en</strong>to realizado con <strong>el</strong>evada int<strong>en</strong>ción autolítica, o empleando un<br />
método viol<strong>en</strong>to (16, 17).<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as suicidas es una señal temprana <strong>de</strong> vulnerabilidad<br />
al suicidio y abarca <strong>de</strong>s<strong>de</strong> manifestaciones vagas <strong>de</strong> poco valor <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida<br />
hasta p<strong>la</strong>nes suicidas. Las i<strong>de</strong>as suicidas pued<strong>en</strong> adoptar una cualidad<br />
persist<strong>en</strong>te y asociarse a diversas variables psicológicas como <strong>de</strong>presión,<br />
autoestima baja y percepción <strong>de</strong> escaso control <strong>de</strong> <strong>la</strong> propia vida (18).<br />
Su severidad se asocia a int<strong>en</strong>tos más graves, y a una mayor probabilidad<br />
<strong>de</strong> repetición postint<strong>en</strong>to. Las i<strong>de</strong>as suicidas con p<strong>la</strong>nificación <strong>de</strong> un<br />
acto suicida se asocian a un 32% <strong>de</strong> probabilidad <strong>de</strong> llevarlo a efecto y<br />
pued<strong>en</strong> <strong>el</strong>evar once veces <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> autólisis <strong>en</strong> doce meses (19, 20).<br />
Suicidio y conducta suicida <strong>en</strong> <strong>la</strong> familia<br />
El suicidio y <strong>la</strong> conducta suicida son altam<strong>en</strong>te familiares, y se transmit<strong>en</strong><br />
in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad psiquiátrica. Investigaciones <strong>en</strong><br />
gem<strong>el</strong>os y adoptados indican que <strong>el</strong> mecanismo <strong>de</strong> transmisión familiar<br />
es <strong>en</strong> medida importante, g<strong>en</strong>ético, mediado por una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a <strong>la</strong><br />
agresión impulsiva. Específicam<strong>en</strong>te, se ha <strong>en</strong>contrado una asociación<br />
<strong>de</strong> conducta suicida viol<strong>en</strong>ta con polimorfismo d<strong>el</strong> g<strong>en</strong> transportador <strong>de</strong><br />
serotonina (21). Dado que los g<strong>en</strong>es explican <strong>el</strong> 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong> varianza, existiría<br />
un rol importante para los factores ambi<strong>en</strong>tales, incluy<strong>en</strong>do <strong>el</strong> abuso<br />
y diversas situaciones familiares adversas. La interacción <strong>en</strong>tre factores<br />
g<strong>en</strong>éticos y ambi<strong>en</strong>tales sería compleja (22).
Ev<strong>en</strong>tos vitales y apoyo social<br />
Prácticam<strong>en</strong>te todos los casos <strong>de</strong> autólisis han sido antecedidos <strong>de</strong> acontecimi<strong>en</strong>tos<br />
adversos <strong>en</strong> <strong>el</strong> año anterior, conc<strong>en</strong>trados <strong>en</strong> los últimos meses.<br />
Los más frecu<strong>en</strong>tes son <strong>de</strong> tipo interpersonal (conflictos y rupturas),<br />
seguidos por problemas <strong>en</strong> <strong>el</strong> trabajo o <strong>de</strong>sempleo, problemas financieros,<br />
du<strong>el</strong>o, viol<strong>en</strong>cia doméstica y dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vivi<strong>en</strong>da, <strong>en</strong>tre otros (23).<br />
Por otra parte, <strong>el</strong> apoyo social percibido es un factor importante, cuya<br />
aus<strong>en</strong>cia o pérdida se asocia a afectos y cogniciones presuicidales y a<br />
t<strong>en</strong>tativas más severas. Inversam<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> provisión <strong>de</strong> apoyo es una importante<br />
medida prev<strong>en</strong>tiva (24).<br />
Los ev<strong>en</strong>tos vitales <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes d<strong>el</strong> suicidio ti<strong>en</strong><strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong><br />
etapa d<strong>el</strong> ciclo vital. En los adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es ti<strong>en</strong><strong>en</strong> r<strong>el</strong>evancia <strong>la</strong>s<br />
situaciones <strong>de</strong> disfunción familiar, abuso físico o sexual, los problemas<br />
con <strong>el</strong> grupo <strong>de</strong> pares, experi<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> separación o rechazo, presión excesiva<br />
por <strong>el</strong> logro y <strong>la</strong> exposición a otros suicidios ("mod<strong>el</strong>os" suicidas)<br />
(25). En <strong>la</strong> edad media ti<strong>en</strong><strong>en</strong> importancia <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s económicas<br />
y <strong>la</strong>borales, y <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad avanzada <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, <strong>la</strong> soledad y <strong>la</strong>s<br />
dificulta<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vivi<strong>en</strong>da (26, 27).<br />
Enfermeda<strong>de</strong>s médicas<br />
Un número <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s médicas implica un aum<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> riesgo<br />
suicida, incluy<strong>en</strong>do SIDA, epilepsia, <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> médu<strong>la</strong> espinal,<br />
daño cerebral, Corea <strong>de</strong> Huntington, y diversos tipos <strong>de</strong> cáncer, especialm<strong>en</strong>te<br />
los que afectan al SNC (6). Muchas veces <strong>en</strong> este mayor riesgo<br />
intervi<strong>en</strong>e <strong>la</strong> concurr<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cuadros <strong>de</strong>presivos y bajo apoyo social, lo<br />
que <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación y tratami<strong>en</strong>to.<br />
factores psicológicos y cognitivos<br />
La <strong>de</strong>sesperanza -<strong>de</strong>finida como expectativas negativas respecto d<strong>el</strong><br />
futuro- es una dim<strong>en</strong>sión r<strong>el</strong>evante <strong>en</strong> <strong>la</strong> evaluación d<strong>el</strong> riesgo. Si<strong>en</strong>do<br />
un compon<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión, es mejor predictor <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida<br />
que su severidad global. La i<strong>de</strong>ación suicida, a <strong>la</strong> vez, es más int<strong>en</strong>sa<br />
<strong>en</strong>tre qui<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan mayor <strong>de</strong>sesperanza. La <strong>de</strong>sesperanza ti<strong>en</strong>e valor<br />
predictivo a <strong>la</strong>rgo p<strong>la</strong>zo, caracterizando a qui<strong>en</strong>es serán repetidores<br />
<strong>de</strong> t<strong>en</strong>tativas o se suicidarán. Determina una vulnerabilidad persist<strong>en</strong>te<br />
a <strong>la</strong> conducta suicida y se comporta <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes suicidales crónicos<br />
como un rasgo habitual y estable (28-31).<br />
Otros factores cognitivos estudiados incluy<strong>en</strong>: rigi<strong>de</strong>z cognitiva, <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración<br />
d<strong>el</strong> suicidio como una solución aceptable, déficits <strong>en</strong> <strong>la</strong> capacidad<br />
para resolver problemas, y una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a visualizar <strong>la</strong>s situaciones<br />
<strong>en</strong> términos bipo<strong>la</strong>res extremos (p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to dicotómico). Una<br />
percepción <strong>de</strong> "insolubilidad <strong>de</strong> los problemas" pue<strong>de</strong> estar pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
jóv<strong>en</strong>es y niños suicidales. Otras dim<strong>en</strong>siones <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad incluy<strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> introversión y <strong>el</strong> psicoticismo (32).<br />
Otros factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Existe una misc<strong>el</strong>ánea, que incluye hipocolesterolemia, tabaquismo,<br />
pobreza, crisis sociales, y f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os <strong>de</strong> "contagio" e imitación. Esto<br />
últimos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> importancia <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> suicidio <strong>en</strong> cad<strong>en</strong>a ("cluster<br />
suici<strong>de</strong>s") (33).<br />
[EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO: ENfOqUE ACTUALIzADO - DR. ALEjANDRO GÓMEz C.]<br />
LA CRISIS SUICIDA: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN<br />
La crisis suicida es un período limitado <strong>de</strong> tiempo <strong>en</strong> que <strong>el</strong> riesgo inmediato<br />
pue<strong>de</strong> esca<strong>la</strong>r rápidam<strong>en</strong>te. Durante <strong>el</strong><strong>la</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te atraviesa un período <strong>de</strong><br />
especial severidad clínica <strong>en</strong> que pued<strong>en</strong> existir i<strong>de</strong>as suicidas y/o int<strong>en</strong>tos<br />
suicidas. El clínico pue<strong>de</strong> verse <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tado a evaluar una crisis suicida al <strong>en</strong>trevistar<br />
a un paci<strong>en</strong>te que ha realizado un int<strong>en</strong>to o ha comunicado <strong>de</strong>seos<br />
o propósitos suicidas a otra persona. A veces, es <strong>el</strong> propio profesional qui<strong>en</strong><br />
al interrogar a un paci<strong>en</strong>te obti<strong>en</strong>e un r<strong>el</strong>ato <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as suicidas.<br />
Evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as suicidas (Tab<strong>la</strong> 1)<br />
Dim<strong>en</strong>siones r<strong>el</strong>evantes son <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia y duración <strong>de</strong> los episodios <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ación. La frecu<strong>en</strong>cia pue<strong>de</strong> ser tan <strong>el</strong>evada que <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación es <strong>de</strong>scrita<br />
como prácticam<strong>en</strong>te continua. Pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> episodios breves,<br />
fugaces (como "rachas"), con una duración <strong>de</strong> segundos, o persistir durante<br />
períodos <strong>de</strong> minutos a horas. En g<strong>en</strong>eral los episodios <strong>de</strong> mayor<br />
duración (una o más horas) o muy frecu<strong>en</strong>tes (varias veces al día) son<br />
más severos. Asimismo <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación pue<strong>de</strong> ser variable.<br />
La i<strong>de</strong>ación pue<strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tarse como imág<strong>en</strong>es ("me veo cay<strong>en</strong>do")<br />
o <strong>en</strong> formato verbal, como cad<strong>en</strong>as <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to que pued<strong>en</strong> prolongarse<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tiempo como rumiaciones suicidas.<br />
Las i<strong>de</strong>as suicidas pued<strong>en</strong> aparecer <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a situaciones interpersonales<br />
experim<strong>en</strong>tadas como negativas. Pued<strong>en</strong> asociarse a estados<br />
sintomáticos severos <strong>de</strong> tipo angustioso, <strong>de</strong>presivo o disfórico. Pued<strong>en</strong><br />
aparecer o agravarse al consumir alcohol o sustancias. Este aspecto contextual<br />
pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er r<strong>el</strong>evancia terapéutica.<br />
En algunos casos, los paci<strong>en</strong>tes experim<strong>en</strong>tan s<strong>en</strong>saciones positivas tras<br />
p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> <strong>el</strong> suicidio (i<strong>de</strong>ación egosintónica). Esto <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rado<br />
una señal <strong>de</strong> riesgo. Lo contrario ocurre cuando se sigu<strong>en</strong> <strong>de</strong> angustia,<br />
culpa o vergü<strong>en</strong>za (i<strong>de</strong>ación egodistónica). La actitud d<strong>el</strong> sujeto fr<strong>en</strong>te a<br />
sus propios p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos suicidas ti<strong>en</strong>e gran importancia. Algunos paci<strong>en</strong>tes<br />
aseveran que no llevarán a efecto <strong>el</strong> acto suicida ya que <strong>el</strong>lo dañará<br />
a sus seres queridos. En casos opuestos acog<strong>en</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as como una<br />
solución o forma <strong>de</strong> terminar un sufrimi<strong>en</strong>to, minimizando <strong>el</strong> impacto d<strong>el</strong><br />
suicidio sobre los <strong>de</strong>más, o incluso sost<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do que estarían mejor. En<br />
casos intermedios <strong>en</strong>contramos indifer<strong>en</strong>cia o ambival<strong>en</strong>cia, <strong>de</strong>tectada<br />
esta última como una actitud osci<strong>la</strong>nte o cambiante.<br />
Lo dicho se r<strong>el</strong>aciona con <strong>la</strong> "posición" d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación.<br />
En algunos casos <strong>el</strong><strong>la</strong> se vive como externa al Yo ("¿por qué me pasa que<br />
<strong>de</strong> pronto me vi<strong>en</strong><strong>en</strong> estas i<strong>de</strong>as?"). En casos más graves <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as son<br />
<strong>de</strong>c<strong>la</strong>radas con un s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>cia ("he estado p<strong>en</strong>sando <strong>en</strong> terminar<br />
con todo"). Por otra parte pued<strong>en</strong> ser <strong>de</strong> tipo pasivo ("<strong>de</strong>jar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to;<br />
<strong>de</strong>jarme atrop<strong>el</strong><strong>la</strong>r") o activo ("colgarme").<br />
Los p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos suicidas pued<strong>en</strong> variar <strong>en</strong> su grado <strong>de</strong> concreción. Un<br />
paci<strong>en</strong>te dice que ha estado consi<strong>de</strong>rando <strong>la</strong> muerte, sin t<strong>en</strong>er un p<strong>la</strong>n<br />
o método <strong>de</strong>finido. Otro caso refiere un p<strong>la</strong>n concreto y <strong>el</strong>aborado. También<br />
exist<strong>en</strong> grados variables ("he p<strong>en</strong>sado <strong>en</strong> tres cosas, pero no lo he<br />
<strong>de</strong>finido"). El clínico <strong>de</strong>be estar preparado para <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> retic<strong>en</strong>cia<br />
d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te a rev<strong>el</strong>ar <strong>de</strong>talles.<br />
609
610<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]<br />
TAbLA1. DIMENSIONES RELEVANTES DE LA IDEACIÓN SUICIDA<br />
DIMENSIONES DE LA IDEACIÓN SUICIDA<br />
Frecu<strong>en</strong>cia<br />
R<strong>el</strong>ación con estímulos<br />
Duración <strong>de</strong> los episodios<br />
Formato<br />
I<strong>de</strong>ación activa o pasiva<br />
Afecto concomitante<br />
Niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> concreción<br />
Evolución<br />
Posición d<strong>el</strong> Yo fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación suicida<br />
Actitud<br />
P<strong>la</strong>nes suicidas<br />
Asociación a otras variables<br />
Percepción <strong>de</strong> capacidad<br />
Pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> disuasivos<br />
Control percibido<br />
Severidad r<strong>el</strong>ativa<br />
R<strong>el</strong>ación con conducta suicida<br />
Int<strong>en</strong>ción suicida<br />
Percepción <strong>de</strong> capacidad o coraje para efectuar un int<strong>en</strong>to<br />
Actitud fr<strong>en</strong>te al clínico<br />
(Adaptado <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia número 35).<br />
La exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> p<strong>la</strong>nes suicidas <strong>de</strong>be ser explorada y es un indicador d<strong>el</strong><br />
grado <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida. Preguntas apropiadas al respecto pued<strong>en</strong> ser:<br />
"¿cuándo pi<strong>en</strong>sa hacerlo?"; "¿cómo lo haría?"; "¿dón<strong>de</strong>?". En algunos<br />
casos los paci<strong>en</strong>tes han <strong>el</strong>aborado <strong>el</strong> suicidio durante días o semanas. La<br />
exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un p<strong>la</strong>n suicida es una señal grave.<br />
Tras <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as o p<strong>la</strong>nes auto<strong>de</strong>structivos, se <strong>de</strong>be indagar acerca<br />
d<strong>el</strong> propio s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> "capacidad" o "coraje" para llevar<strong>la</strong>s a efecto,<br />
así como <strong>de</strong> <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores disuasivos y capacidad <strong>de</strong> autocontrol.<br />
Es útil preguntar por <strong>el</strong> "peor" mom<strong>en</strong>to vivido: "¿cuándo ha<br />
estado más cerca <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> suicidio? ¿qué pasó, por qué no realizó <strong>el</strong><br />
acto suicida?". Para evaluar <strong>la</strong> propia capacidad percibida <strong>de</strong> autocontrol,<br />
pued<strong>en</strong> servir preguntas como "¿qué haría si vu<strong>el</strong>ve a s<strong>en</strong>tir <strong>en</strong> estos días<br />
<strong>de</strong>seos <strong>de</strong> suicidarse? ¿cree que lo podría evitar? ¿cómo?" (34, 35).<br />
También es r<strong>el</strong>evante c<strong>la</strong>rificar si junto a <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación existe int<strong>en</strong>ción suicida.<br />
Ambas pued<strong>en</strong> <strong>de</strong> hecho estar disociadas: "a veces se me pasa <strong>la</strong><br />
i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> matarme, pero pierda cuidado, es algo que no haría nunca".<br />
Por último <strong>de</strong>be valorarse <strong>la</strong> actitud d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te ante <strong>la</strong> exploración clínica,<br />
puesto que <strong>la</strong> r<strong>en</strong>u<strong>en</strong>cia o escamoteo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as o propósitos<br />
autolíticos es un c<strong>la</strong>ro indicador <strong>de</strong> riesgo.<br />
DESCRIPTORES<br />
Infrecu<strong>en</strong>te/frecu<strong>en</strong>te/continua<br />
C<strong>la</strong>ra; evid<strong>en</strong>te; dudosa; inexist<strong>en</strong>te<br />
Segundos/minutos/horas<br />
Verbal/<strong>en</strong> imág<strong>en</strong>es<br />
"Ojalá que me ocurra algo" vs. "quiero …"<br />
Miedo/angustia/dolor/alegría o alivio/rabia/culpa/vergü<strong>en</strong>za<br />
Vaga o abstracta/concreta<br />
Aguda/crónica<br />
Activa/pasiva/variable u osci<strong>la</strong>nte<br />
Rechazo/indifer<strong>en</strong>cia/aceptación/ambival<strong>en</strong>cia<br />
Sí/no/dudoso<br />
Situacionales/interpersonales/emocionales/síntomas<br />
Se si<strong>en</strong>te capaz ("coraje para hacerlo")/ no se consi<strong>de</strong>ra capaz<br />
P. ej. dañaría otras personas; razones r<strong>el</strong>igiosas<br />
Pres<strong>en</strong>te/aus<strong>en</strong>te/inseguro<br />
Peor episodio <strong>el</strong> actual/ otros han sido peores<br />
Sin r<strong>el</strong>ación/ se ha asociado a conducta suicida/se podría asociar a conducta suicida<br />
Int<strong>en</strong>ción suicida pres<strong>en</strong>te/ int<strong>en</strong>ción suicida aus<strong>en</strong>te<br />
Se si<strong>en</strong>te capaz/no se si<strong>en</strong>te capaz/inseguro<br />
Rev<strong>el</strong>a abiertam<strong>en</strong>te sus i<strong>de</strong>as suicidas/Int<strong>en</strong>ta ocultar<strong>la</strong>s o es r<strong>en</strong>u<strong>en</strong>te a rev<strong>el</strong>ar<strong>la</strong>s<br />
Muchas veces los paci<strong>en</strong>tes han t<strong>en</strong>ido mayor i<strong>de</strong>ación que <strong>la</strong> inicialm<strong>en</strong>te<br />
reconocida. Al reinterrogarlos pue<strong>de</strong> aparecer mayor <strong>el</strong>aboración, contando<br />
por ejemplo con un "p<strong>la</strong>n B". Siempre es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te preguntar<br />
más: "Ud. dice que se suicidaría <strong>la</strong>nzándose al Metro; ¿y si un guardia se<br />
lo impidiera, qué haría?".<br />
Una pregunta que pue<strong>de</strong> brindar información muy útil (y a m<strong>en</strong>udo sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te)<br />
es: "¿cuál ha sido <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> que ha estado más cerca<br />
<strong>de</strong> cometer suicidio?"<br />
Evaluación <strong>de</strong> los int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> suicidio<br />
Los int<strong>en</strong>tos suicidas se <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> como actos cuyo propósito es provocar<br />
<strong>la</strong> propia muerte pero que no alcanzan su objetivo. Son heterogéneos <strong>en</strong><br />
cuanto al método (viol<strong>en</strong>to o no viol<strong>en</strong>to; único o múltiple), <strong>la</strong> letalidad,<br />
y <strong>la</strong> motivación o propósito. La evaluación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s t<strong>en</strong>tativas es r<strong>el</strong>evante<br />
puesto que <strong>la</strong>s más graves ti<strong>en</strong><strong>en</strong> peor pronóstico suicidal.<br />
La severidad pue<strong>de</strong> evaluarse según <strong>la</strong> letalidad d<strong>el</strong> método y <strong>el</strong> grado<br />
<strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida. Ambas dim<strong>en</strong>siones se corr<strong>el</strong>acionan débilm<strong>en</strong>te,<br />
dado que una t<strong>en</strong>tativa con <strong>el</strong>evada int<strong>en</strong>ción suicida pue<strong>de</strong> realizarse<br />
con un método <strong>de</strong> baja o mo<strong>de</strong>rada letalidad y viceversa. Por esta razón,
se han <strong>el</strong>aborado esca<strong>la</strong>s para estimar <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> t<strong>en</strong>tativa (36).<br />
Cuando se c<strong>la</strong>sifican los int<strong>en</strong>tos según <strong>la</strong> letalidad d<strong>el</strong> método, se emplean<br />
esca<strong>la</strong>s <strong>de</strong> tres, cinco o siete niv<strong>el</strong>es. En una esca<strong>la</strong> <strong>de</strong> tres niv<strong>el</strong>es,<br />
habrá int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> alta letalidad (p. ej. <strong>la</strong>nzarse <strong>de</strong> una altura; susp<strong>en</strong>sión;<br />
arma <strong>de</strong> fuego), mediana letalidad (p. ej. ingestión <strong>de</strong> paracetamol;<br />
cortes profundos), y baja letalidad (p. ej. ingestión <strong>de</strong> b<strong>en</strong>zodiacepinas;<br />
cortes superficiales).<br />
Para <strong>de</strong>terminar <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción suicida es útil consi<strong>de</strong>rar <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes características<br />
d<strong>el</strong> int<strong>en</strong>to, que alud<strong>en</strong> a circunstancias d<strong>el</strong> mismo (Tab<strong>la</strong> 2).<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> al m<strong>en</strong>os una <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s lleva a calificar <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción como<br />
<strong>el</strong>evada. Varias apuntan a una preparación cuidadosa, con d<strong>el</strong>iberación,<br />
<strong>en</strong> que se procura que <strong>el</strong> acto transcurra sin interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> otras personas.<br />
La <strong>el</strong>aboración <strong>de</strong> nota(s) o carta(s) suicidas también apunta a<br />
un período previo <strong>de</strong> preparación. El grado <strong>de</strong> premeditación pue<strong>de</strong> ser<br />
variable y a veces ser <strong>de</strong> varios días o semanas.<br />
Al consi<strong>de</strong>rar los criterios <strong>de</strong> letalidad e int<strong>en</strong>ción suicida, se pued<strong>en</strong><br />
c<strong>la</strong>sificar como int<strong>en</strong>tos severos todos aqu<strong>el</strong>los <strong>en</strong> que <strong>la</strong> letalidad d<strong>el</strong><br />
método fue al m<strong>en</strong>os mo<strong>de</strong>rada y/o hubo indicadores <strong>de</strong> una <strong>el</strong>evada<br />
int<strong>en</strong>ción suicida. Así por ejemplo, <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te que ingiere<br />
una sobredosis <strong>de</strong> 20 mg. <strong>de</strong> clonazepán escogi<strong>en</strong>do para <strong>el</strong>lo un lugar<br />
ais<strong>la</strong>do, <strong>el</strong> int<strong>en</strong>to será calificado como severo. Otras características,<br />
como <strong>el</strong> empleo simultáneo <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un método (por ejemplo, ingerir<br />
una sobredosis y autoinferirse cortes), un método viol<strong>en</strong>to y <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> un pacto suicida o un int<strong>en</strong>to cometido <strong>en</strong> una situación <strong>de</strong> viol<strong>en</strong>cia<br />
también llevarán a c<strong>la</strong>sificar <strong>el</strong> int<strong>en</strong>to como severo.<br />
Lo anterior es r<strong>el</strong>evante para <strong>el</strong> manejo inmediato d<strong>el</strong> int<strong>en</strong>to. La constatación<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación suicida post int<strong>en</strong>to, <strong>de</strong>sesperanza <strong>el</strong>evada y <strong>de</strong>cepción<br />
por haber sobrevivido también indican un riesgo <strong>el</strong>evado. Deb<strong>en</strong><br />
consi<strong>de</strong>rarse asimismo <strong>la</strong>s <strong>de</strong>más características m<strong>en</strong>cionadas, asociadas<br />
TAbLA 2. INDICADORES DE ELEVADA INTENCIÓN<br />
SUICIDA EN EL INTENTO SUICIDA<br />
Int<strong>en</strong>to fue cometido <strong>en</strong> situación <strong>de</strong> ais<strong>la</strong>mi<strong>en</strong>to<br />
Int<strong>en</strong>to fue cometido <strong>de</strong> tal forma que <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> terceros<br />
era improbable<br />
El paci<strong>en</strong>te tomó precauciones contra <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> otras personas<br />
Preparó <strong>de</strong>tal<strong>la</strong>dam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> int<strong>en</strong>to<br />
Dejó nota o carta suicida<br />
Mantuvo su int<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> secreto<br />
Existió premeditación<br />
Tomó alcohol para facilitar <strong>la</strong> ejecución d<strong>el</strong> int<strong>en</strong>to<br />
(Adaptado <strong>de</strong> refereancia número 36).<br />
[EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO: ENfOqUE ACTUALIzADO - DR. ALEjANDRO GÓMEz C.]<br />
a repetición d<strong>el</strong> int<strong>en</strong>to o consumación d<strong>el</strong> suicidio.<br />
En <strong>el</strong> período previo al int<strong>en</strong>to (incluso <strong>en</strong> <strong>la</strong> misma semana o <strong>el</strong> mismo<br />
día) <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> haber realizado otras t<strong>en</strong>tativas autolíticas o actos<br />
<strong>de</strong> autodaño (p.ej. cortes). Algunos paci<strong>en</strong>tes han llevado a efecto conductas<br />
<strong>de</strong> preparación o anticipación <strong>de</strong> su proyectado suicidio, incluy<strong>en</strong>do<br />
<strong>en</strong>sayos d<strong>el</strong> acto.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> perseguir difer<strong>en</strong>tes objetivos al cometer un int<strong>en</strong>to,<br />
muchas veces <strong>de</strong> modo mixto y apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te contradictorio. A modo <strong>de</strong><br />
ejemplo, un paci<strong>en</strong>te realiza una t<strong>en</strong>tativa dirigida a obt<strong>en</strong>er una reconciliación<br />
con su pareja, <strong>de</strong> un modo tan extremo que parece estar jugándose<br />
una última carta: si no ti<strong>en</strong>e éxito (y no es rescatado) <strong>el</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong><strong>la</strong>ce ya está<br />
<strong>de</strong>finido. Un <strong>estudio</strong> europeo id<strong>en</strong>tificó mediante análisis factorial cuatro<br />
propósitos <strong>en</strong> sujetos que int<strong>en</strong>taron suicidarse: escapar temporalm<strong>en</strong>te,<br />
<strong>de</strong>jar <strong>de</strong> existir, influir <strong>en</strong> otra persona y l<strong>la</strong>mar <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> otras personas.<br />
Fr<strong>en</strong>te al int<strong>en</strong>to realizado, interesa indagar si se si<strong>en</strong>te arrep<strong>en</strong>tido, o<br />
por <strong>el</strong> contrario reafirma <strong>el</strong> propósito <strong>de</strong> terminar con su vida. Es posible<br />
que se si<strong>en</strong>ta inseguro o su actitud sea ambigua. Fr<strong>en</strong>te al hecho <strong>de</strong> haber<br />
sobrevivido, ¿está conforme o <strong>de</strong>cepcionado? Algunos paci<strong>en</strong>tes se<br />
manifestarán ambiguos, inseguros, o manifestarán que lo irán evaluando<br />
según <strong>el</strong> <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cosas. La persist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación suicida tras <strong>el</strong><br />
int<strong>en</strong>to es un evid<strong>en</strong>te signo <strong>de</strong> gravedad.<br />
Perfiles sintomáticos y conductuales asociados a mayor riesgo<br />
Ciertos estados sintomáticos implican mayor riesgo próximo <strong>de</strong> un acto<br />
suicida, aún <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> expresiones suicidales directas, como i<strong>de</strong>as o<br />
int<strong>en</strong>tos. Síntomas r<strong>el</strong>evantes incluy<strong>en</strong>: ansiedad severa, insomnio global,<br />
agitación <strong>de</strong>presiva, irritabilidad extrema y estados psicóticos. Un brusco<br />
empeorami<strong>en</strong>to sintomático o por <strong>el</strong> contrario una mejoría inexplicable<br />
d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong>b<strong>en</strong> l<strong>la</strong>mar <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción d<strong>el</strong> profesional. Se ha<br />
r<strong>el</strong>evado <strong>el</strong> pap<strong>el</strong> <strong>de</strong> estados afectivos severos, como señales <strong>de</strong> riesgo.<br />
H<strong>en</strong>din et al han informado estados <strong>de</strong> <strong>de</strong>sesperación (<strong>de</strong>finida por <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una int<strong>en</strong>sa angustia, percibida como intolerable y acompañada<br />
<strong>de</strong> una necesidad aguda <strong>de</strong> alivio) <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
que cometieron suicidio, rasgo que los difer<strong>en</strong>ciaba sigificativam<strong>en</strong>te <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>presivos no suicidas (37).<br />
Una serie <strong>de</strong> cambios conductuales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser consi<strong>de</strong>rados como posibles<br />
precusores <strong>de</strong> una t<strong>en</strong>tativa (38). Incluy<strong>en</strong>: inicio o increm<strong>en</strong>to<br />
d<strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> alcohol/sustancias, <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta social y<br />
<strong>la</strong>boral, conducta impulsiva o agresiva, conductas <strong>de</strong> autoagresión (p.<br />
ej. provocarse cortes), procurarse u ocultar objetos que puedan usarse<br />
con fines autolesivos o suicidas (punzantes, tabletas), conductas <strong>de</strong><br />
"<strong>en</strong>sayo" suicida, rechazo abierto o <strong>en</strong>cubierto d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, arreglos<br />
postumos (p. ej. financieros), escribir cartas o notas <strong>de</strong> <strong>de</strong>spedida, comunicaciones<br />
"especiales" (p.ej. <strong>de</strong> agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to, <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>os <strong>de</strong>seos<br />
para <strong>el</strong> futuro), <strong>la</strong> petición prematura d<strong>el</strong> alta, <strong>el</strong> int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> fuga o <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>saparición/ocultami<strong>en</strong>to, y <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> efectuar un viaje inexplicable.<br />
Otro signo es <strong>el</strong> retraimi<strong>en</strong>to/imp<strong>en</strong>etrabilidad o <strong>la</strong> retici<strong>en</strong>cia a<br />
comunicar posibles i<strong>de</strong>as suicidas. Una actitud <strong>de</strong> rechazo o r<strong>en</strong>u<strong>en</strong>cia<br />
611
612<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]<br />
a recibir ayuda también <strong>de</strong>biera alertar al clínico. Los citados comportami<strong>en</strong>tos<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor valor cuando <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te ha int<strong>en</strong>tado suicidarse<br />
anteriorm<strong>en</strong>te o existe un episodio psiquiátrico activo.<br />
Diversas comunicaciones, como conversaciones acerca <strong>de</strong> morir, <strong>la</strong> muerte<br />
o <strong>el</strong> suicidio, <strong>de</strong>c<strong>la</strong>raciones <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida, am<strong>en</strong>azas <strong>de</strong> suicidio,<br />
o r<strong>el</strong>atos <strong>de</strong> haber estado "cerca" <strong>de</strong> cometer suicidio <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser seriam<strong>en</strong>te<br />
consi<strong>de</strong>radas. Algunos <strong>estudio</strong>s seña<strong>la</strong>n que si bi<strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes que se suicidaron com<strong>en</strong>tó su int<strong>en</strong>ción a otras personas,<br />
<strong>en</strong> muchas ocasiones <strong>la</strong> omitieron al médico o al terapeuta. Este hecho<br />
subraya <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> incorporar <strong>la</strong> red familiar u otros cercanos a <strong>la</strong><br />
evaluación y manejo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> riesgo.<br />
Contexto <strong>de</strong> vida<br />
Este punto se refiere a <strong>la</strong> situación <strong>de</strong> vida d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, especialm<strong>en</strong>te<br />
si existe una red que provee apoyo y/o protección. Un sistema <strong>de</strong> apoyo<br />
y cont<strong>en</strong>ción inseguro o aus<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> hacer necesaria <strong>la</strong> hospitalización.<br />
También <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos intercurr<strong>en</strong>tes<br />
in<strong>de</strong>seables o percibidos como insolubles, como <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> pérdidas<br />
reci<strong>en</strong>tes, especialm<strong>en</strong>te si involucran a una figura c<strong>la</strong>ve. La disponibilidad<br />
<strong>de</strong> método(s) suicida(s) (por ejemplo un arma <strong>de</strong> fuego) también es<br />
un dato que <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse. En algunos casos <strong>el</strong> ambi<strong>en</strong>te familiar es<br />
disfuncional o existe una situación <strong>de</strong> agresiones o viol<strong>en</strong>cia. La inexist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> una alianza terapéutica capaz <strong>de</strong> "sost<strong>en</strong>er" <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to es<br />
otro criterio importante. De más está <strong>de</strong>cir que <strong>la</strong> capacidad protectora<br />
<strong>de</strong> este último factor no <strong>de</strong>be ser sobreestimada.<br />
Los factores protectores incluy<strong>en</strong> algunos más bi<strong>en</strong> "estructurales" como<br />
<strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un medio o vínculo protector, disponibilidad <strong>de</strong> recursos<br />
<strong>de</strong> ayuda y apoyo, y otros más propiam<strong>en</strong>te "psicológicos", tales como<br />
espiritualidad, s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong> responsabilidad por <strong>el</strong> bi<strong>en</strong>estar <strong>de</strong> otras personas,<br />
esperanza y p<strong>la</strong>nes para <strong>el</strong> futuro, compromiso con <strong>el</strong> p<strong>la</strong>n terapéutico,<br />
una sólida alianza terapéutica, percepción <strong>de</strong> autoeficacia, apego a <strong>la</strong><br />
vida, miedo a <strong>la</strong> muerte, a morir o al suicidio, temor a <strong>la</strong> <strong>de</strong>saprobación<br />
social, repudio moral al suicidio, compromiso con <strong>la</strong> vida, disposición a<br />
pedir ayuda <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> agravami<strong>en</strong>to y otros.<br />
EVALUACIÓN Y MANEjO DE LA CRISIS SUICIDA<br />
Circunstancias que <strong>de</strong>mandan una evaluación d<strong>el</strong> riesgo suicida<br />
La situación más evid<strong>en</strong>te es <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una crisis suicida (un int<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> suicidio o <strong>la</strong> comunicación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as o propósitos suicidas). Aparte<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong> <strong>de</strong>be indagarse <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> riesgo <strong>en</strong> <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes<br />
circunstancias (39) (Tab<strong>la</strong> 3).<br />
Todo paci<strong>en</strong>te que ingresa <strong>de</strong>be ser interrogado por suicidalidad actual<br />
y pasada. Esto incluye a paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> su primer contacto con <strong>el</strong> sistema<br />
<strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción, como a los que han sido <strong>de</strong>rivados o transferidos. En este<br />
mom<strong>en</strong>to también <strong>de</strong>be preguntarse por anteced<strong>en</strong>tes familiares <strong>de</strong> suicidio<br />
o int<strong>en</strong>tos suicidas.<br />
Paci<strong>en</strong>tes que han t<strong>en</strong>ido cambios <strong>de</strong> <strong>en</strong>cuadre <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to (<strong>de</strong> hos-<br />
TAbLA 3. CIRCUNSTANCIAS DE EVALUACIÓN DEL<br />
RIESGO SUICIDA<br />
Crisis suicida<br />
Paci<strong>en</strong>te que es visto por primera vez o ingresa a tratami<strong>en</strong>to<br />
Cambio <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>en</strong>cuadre <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
(hospitalizado a ambu<strong>la</strong>torio o viceversa; post alta)<br />
Brusco cambio anímico<br />
Anticipación <strong>de</strong> una crisis mayor o am<strong>en</strong>azante<br />
(Adaptado <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia número 39).<br />
pita<strong>la</strong>rio a ambu<strong>la</strong>torio) <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser evaluados, así como qui<strong>en</strong>es han sido<br />
dados <strong>de</strong> alta reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te. El mes sigui<strong>en</strong>te al alta pres<strong>en</strong>ta un riesgo<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>el</strong>evado. También ocurr<strong>en</strong> suicidios con mayor frecu<strong>en</strong>cia<br />
al recién ingresar a una unidad cerrada.<br />
Paradójicam<strong>en</strong>te, <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> un brusco cambio anímico, <strong>en</strong> <strong>el</strong> s<strong>en</strong>tido<br />
<strong>de</strong> aparecer mejor, pue<strong>de</strong> antece<strong>de</strong>r a un acto suicida. Esto ha sido<br />
explicado como secundario a <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> cometer suicidio o por <strong>la</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un estado mixto <strong>en</strong> que coexiste ánimo <strong>el</strong>evado con <strong>de</strong>sesperanza<br />
e int<strong>en</strong>ción suicida. Debe sospecharse <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>tos<br />
suicidas <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te que no mejora a pesar <strong>de</strong> los esfuerzos<br />
terapéuticos. En tales casos <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción suicida pue<strong>de</strong> estar motivada<br />
por <strong>de</strong>smoralización.<br />
Paci<strong>en</strong>tes que afrontan o anticipan una crisis mayor -personal, conyugal<br />
o familiar- pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>de</strong>sesperanza e incluso i<strong>de</strong>as suicidas. Los<br />
que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> trastornos psiquiátricos previos son especialm<strong>en</strong>te vulnerables<br />
a <strong>la</strong>s pérdidas. Es r<strong>el</strong>evante investigar si <strong>la</strong> crisis se percibe como<br />
am<strong>en</strong>azante o insuperable y si no exist<strong>en</strong> figuras <strong>de</strong> apoyo.<br />
La evaluación <strong>de</strong> indicadores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>be efectuarse <strong>de</strong> modo recurr<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>ta o ha pres<strong>en</strong>tado reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te una<br />
crisis suicida. Posteriorm<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> clínico <strong>de</strong>be mant<strong>en</strong>erse alerta ante <strong>la</strong><br />
posibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> reaparición <strong>de</strong> <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as o <strong>de</strong>seos suicidas tras situaciones<br />
estresantes o empeorami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> cuadro clínico.<br />
fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> información<br />
Al evaluar <strong>el</strong> riesgo, <strong>la</strong>s fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> información <strong>de</strong>b<strong>en</strong> incluir a otros cercanos<br />
que puedan corroborar o ampliar<strong>la</strong>. Éstos pued<strong>en</strong> ser familiares d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te,<br />
pero no sólo <strong>el</strong>los. Este contacto temprano con <strong>el</strong> sistema social d<strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong> ser muy importante durante todo <strong>el</strong> proceso terapéutico.<br />
Compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>la</strong> evaluación<br />
Evaluación psiquiátrica: <strong>el</strong><strong>la</strong> <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar:<br />
a) <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> trastorno(s) psiquiátrico(s), especialm<strong>en</strong>te comórbidos<br />
y <strong>de</strong> trastornos <strong>de</strong> <strong>la</strong> personalidad;<br />
b) <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> perfiles sintomáticos y conductuales asociados a riesgo,<br />
específicam<strong>en</strong>te los que se traduc<strong>en</strong> <strong>en</strong> un insufici<strong>en</strong>te control <strong>de</strong><br />
impulsos;
c) <strong>la</strong> historia <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos anteriores y su resultado;<br />
d) <strong>la</strong> historia familiar psiquiátrica y suicidal.<br />
Suicidalidad: evaluación <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as e int<strong>en</strong>tos suicidas. Si <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te ingresó<br />
por un int<strong>en</strong>to suicida, <strong>el</strong> int<strong>en</strong>to <strong>de</strong>be ser evaluado <strong>en</strong> primer lugar.<br />
Es importante indagar <strong>la</strong> exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida, tomando <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta indicadores directos (explícitos, como <strong>de</strong>c<strong>la</strong>raciones o comunicaciones<br />
suicidas) e indirectos (conductas suger<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida).<br />
Factores psicosociales: específicam<strong>en</strong>te esto se refiere a los ev<strong>en</strong>tos vitales<br />
<strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes o agravadores <strong>de</strong> <strong>la</strong> crisis y a <strong>la</strong> percepción <strong>de</strong><br />
apoyo social.<br />
Desesperanza: <strong>la</strong> <strong>de</strong>sesperanza es una variable c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> <strong>la</strong> suicidalidad,<br />
que se asocia no sólo a i<strong>de</strong>ación suicida sino a int<strong>en</strong>tos y suicidio<br />
consumado.<br />
Contexto: específicam<strong>en</strong>te si brinda apoyo y cont<strong>en</strong>ción, seguros y confiables.<br />
Ba<strong>la</strong>nce <strong>en</strong>tre factores <strong>de</strong> riesgo y factores protectores: <strong>la</strong> conducta clínica<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> ba<strong>la</strong>nce <strong>en</strong>tre ambos.<br />
Estimación d<strong>el</strong> riesgo: <strong>de</strong> <strong>la</strong> consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> los factores <strong>el</strong> clínico podrá<br />
c<strong>la</strong>sificar <strong>el</strong> riesgo como leve, mo<strong>de</strong>rado, severo o extremo, y <strong>de</strong>terminar<br />
<strong>la</strong> conducta clínica más idónea.<br />
La crisis suicida es un período <strong>de</strong> gran inestabilidad, <strong>en</strong> que <strong>el</strong> riesgo<br />
pue<strong>de</strong> increm<strong>en</strong>tarse rápidam<strong>en</strong>te. La evaluación <strong>de</strong>be ser seriada y recurr<strong>en</strong>te,<br />
hasta <strong>la</strong> resolución. Algunas veces se produc<strong>en</strong> reint<strong>en</strong>tos <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes que parecían haber superado <strong>la</strong> crisis suicida, y <strong>en</strong> los cuales<br />
se habían retirado <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> protección. La certeza <strong>de</strong> que <strong>el</strong> riesgo<br />
ha cedido se alcanza tras un período <strong>de</strong> observación cuidadoso y una vez<br />
TAbLA 4. CLASIfICACIÓN DEL RIESGO SUICIDA Y SUS INDICADORES<br />
fACTORES<br />
IDEAS SUICIDAS<br />
INTENCIÓN SUICIDA<br />
SÍNTOMAS<br />
CONTROL DE IMPULSOS<br />
DESESPERANzA<br />
CONTExTO<br />
(Adaptado <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia número 41).<br />
RIESGO LEVE<br />
Infrecu<strong>en</strong>tes, poco int<strong>en</strong>sas,<br />
fugaces, sin p<strong>la</strong>n.<br />
Sin int<strong>en</strong>to suicida.<br />
No hay.<br />
Leves.<br />
Bu<strong>en</strong> autocontrol.<br />
Leve.<br />
Medio protector confiable.<br />
RIESGO MODERADO<br />
Frecu<strong>en</strong>tes, int<strong>en</strong>sidad<br />
mo<strong>de</strong>rada, p<strong>la</strong>nes vagos.<br />
No hay.<br />
[EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO: ENfOqUE ACTUALIzADO - DR. ALEjANDRO GÓMEz C.]<br />
Mo<strong>de</strong>rados.<br />
Bu<strong>en</strong> autocontrol.<br />
Mo<strong>de</strong>rada.<br />
Medio protector confiable.<br />
que los principales factores <strong>de</strong> riesgo se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran bajo control.<br />
MEDIDAS APROPIADAS A CADA NIVEL DE SEVERIDAD<br />
Litman (40) propuso <strong>el</strong> término zona suicida para referirse a un área <strong>de</strong><br />
riesgo conformada por i<strong>de</strong>as, p<strong>la</strong>nes y conductas suicidas. Qui<strong>en</strong>es pres<strong>en</strong>tan<br />
algunas <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> <strong>la</strong> zona suicida. La tarea clínica<br />
principal es resguardar su seguridad y modificar los factores <strong>de</strong> riesgo a<br />
fin <strong>de</strong> facilitar <strong>la</strong> salida <strong>de</strong> este ámbito <strong>de</strong> riesgo.<br />
Hemos acogido <strong>la</strong> c<strong>la</strong>sificación d<strong>el</strong> riesgo <strong>en</strong> cuatro categorías propuesta<br />
por Bryan y Rudd, con algunas modificaciones (41) (Tab<strong>la</strong> 4).<br />
En <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> riesgo leve, no ha habido int<strong>en</strong>tos suicidas, y <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación<br />
es <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia, int<strong>en</strong>sidad y duración bajas. No existe int<strong>en</strong>ción suicida<br />
ni p<strong>la</strong>nificación <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos. Los síntomas (p.ej. disforia) son leves y <strong>el</strong><br />
autocontrol está conservado. Los factores <strong>de</strong> riesgo son escasos y exist<strong>en</strong><br />
factores protectores id<strong>en</strong>tificables. Debe evaluarse seriadam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> suicidalidad,<br />
monitoreando <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación suicida.<br />
En <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> riesgo mo<strong>de</strong>rado <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as suicidas son más int<strong>en</strong>sas,<br />
frecu<strong>en</strong>tes y persist<strong>en</strong>tes. La <strong>de</strong>sesperanza es mo<strong>de</strong>rada. Exist<strong>en</strong> p<strong>la</strong>nes<br />
vagos, pero no hay int<strong>en</strong>ción explícita <strong>de</strong> cometer suicidio. Los síntomas<br />
son mo<strong>de</strong>rados y existe bu<strong>en</strong> autocontrol. Dado que este es un niv<strong>el</strong><br />
intermedio <strong>de</strong> severidad, <strong>la</strong> suicidalidad <strong>de</strong>be evaluarse <strong>de</strong> modo continuo.<br />
Las consultas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser frecu<strong>en</strong>tes, y monitorear t<strong>el</strong>efónicam<strong>en</strong>te<br />
<strong>el</strong> estado d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Debe incorporarse a <strong>la</strong> familia. El control farmacológico<br />
<strong>de</strong> los síntomas es es<strong>en</strong>cial. La familia <strong>de</strong>be estar dispuesta a<br />
solicitar at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia si es necesario. La indicación <strong>de</strong> hospitalización<br />
estará abierta.<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes evaluados por un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser c<strong>la</strong>-<br />
RIESGO SEVERO<br />
Frecu<strong>en</strong>tes, int<strong>en</strong>sas,<br />
dura<strong>de</strong>ras, p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong>finidos.<br />
Indicadores indirectos.<br />
Severos.<br />
Autocontrol <strong>de</strong>teriorado.<br />
Severa.<br />
Medio protector inseguro.<br />
RIESGO ExTREMO<br />
Frecu<strong>en</strong>tes, int<strong>en</strong>sas,<br />
dura<strong>de</strong>ras, p<strong>la</strong>nes<br />
<strong>de</strong>finidos.<br />
Indicadores directos.<br />
Severos.<br />
Autocontrol <strong>de</strong>teriorado.<br />
Severa.<br />
Medio protector aus<strong>en</strong>te.<br />
613
614<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 607-615]<br />
sificados al m<strong>en</strong>os como <strong>de</strong> niv<strong>el</strong> mo<strong>de</strong>rado. Lo mismo se aplica si ha<br />
habido t<strong>en</strong>tativas <strong>en</strong> <strong>el</strong> pasado.<br />
En <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> severo <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación es frecu<strong>en</strong>te, int<strong>en</strong>sa y persist<strong>en</strong>te. Exist<strong>en</strong><br />
p<strong>la</strong>nes específicos <strong>de</strong> suicidio, e indicadores <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida (p.ej.<br />
<strong>el</strong>ección o búsqueda <strong>de</strong> un método, escritura <strong>de</strong> cartas, testam<strong>en</strong>to). Ha<br />
efectuado conductas preparatorias (p.ej. <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayo, búsqueda <strong>de</strong> un lugar).<br />
Existe un método accesible o disponible, evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong><br />
autocontrol, síntomas disfóricos severos, múltiples factores <strong>de</strong> riesgo y<br />
escasos factores protectores. En <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> extremo <strong>de</strong> severidad <strong>la</strong> principal<br />
difer<strong>en</strong>cia es <strong>la</strong> inexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores protectores. Los rasgos anteriores<br />
pued<strong>en</strong> estar aún más ac<strong>en</strong>tuados. En los niv<strong>el</strong>es severo y extremo, dado <strong>el</strong><br />
alto riesgo, <strong>la</strong> medida inmediata es <strong>la</strong> internación, voluntaria o involuntaria.<br />
Deb<strong>en</strong> <strong>de</strong>finirse medidas precisas <strong>de</strong> vigi<strong>la</strong>ncia y protección (por ejemplo,<br />
lugares don<strong>de</strong> podrá estar, tipo <strong>de</strong> habitación, retiro <strong>de</strong> <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos<br />
que puedan servir para dañarse, personal auxiliar especial) y estrategias<br />
terapéuticas que permitan contro<strong>la</strong>r <strong>el</strong> riesgo con prontitud (p. ej. TEC).<br />
El esquema pres<strong>en</strong>tado permite reducir muchas variables a un número<br />
manejable <strong>de</strong> indicadores con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> tomar <strong>de</strong>cisiones <strong>de</strong> manejo<br />
apropiadas. Otra v<strong>en</strong>taja es que <strong>la</strong>s variables incorporadas cu<strong>en</strong>tan con<br />
consi<strong>de</strong>rable evid<strong>en</strong>cia empírica.<br />
Medidas inmediatas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que han efectuado una<br />
t<strong>en</strong>tativa suicida<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes que son at<strong>en</strong>didos por un int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> suicidio <strong>de</strong>b<strong>en</strong><br />
ser evaluados psiquiátricam<strong>en</strong>te ap<strong>en</strong>as sea posible. En <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 5 se seña<strong>la</strong>n<br />
una serie <strong>de</strong> indicaciones <strong>de</strong> hospitalización psiquiátrica (42). El<br />
primer acápite se refiere a <strong>de</strong>scriptores d<strong>el</strong> propio int<strong>en</strong>to y a <strong>la</strong> persist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>as o int<strong>en</strong>ción suicida. Se incluy<strong>en</strong> ciertas situaciones específicas<br />
como <strong>el</strong> int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> suicidio ampliado y <strong>el</strong> pacto suicida. El int<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> suicidio con motivación altruista involucra una r<strong>en</strong>uncia a <strong>la</strong> vida <strong>en</strong><br />
favor <strong>de</strong> otra u otras personas, y frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te conlleva <strong>la</strong> percepción<br />
<strong>de</strong> ser "una carga" para <strong>el</strong><strong>la</strong>s; <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción suicida es <strong>el</strong>evada y existe un<br />
alto riesgo <strong>de</strong> reiteración.<br />
En <strong>el</strong> segundo acápite se incluy<strong>en</strong> factores asociados a consumación<br />
(sexo y edad) y otros ya seña<strong>la</strong>dos <strong>en</strong> secciones anteriores. La exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos previos severos o con métodos altam<strong>en</strong>te letales seña<strong>la</strong> un<br />
riesgo importante <strong>de</strong> auto<strong>el</strong>iminación <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> reincid<strong>en</strong>cia.<br />
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES fINALES<br />
Las sigui<strong>en</strong>tes son recom<strong>en</strong>daciones finales para <strong>el</strong> diagnóstico y manejo<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con riesgo suicida:<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
1. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Hop<strong>el</strong>essness and suicidal behavior. JAMA<br />
1976; 234: 1146-1149.<br />
TAbLA 5. INDICACIONES DE hOSPITALIzACIÓN<br />
PSIqUIáTRICA EN INTENTO DE SUICIDIO<br />
CARACTERÍSTICAS<br />
• Elevada letalidad, método viol<strong>en</strong>to,<br />
más <strong>de</strong> un método, <strong>el</strong>evada int<strong>en</strong>ción suicida<br />
• Seguidil<strong>la</strong> <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos<br />
• Int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> suicidio ampliado o pacto suicida<br />
• Motivación altruista<br />
• I<strong>de</strong>ación suicida post int<strong>en</strong>to, reafirmación <strong>de</strong> int<strong>en</strong>ción suicida,<br />
<strong>de</strong>cepción ante <strong>la</strong> sobrevida, rechazo <strong>de</strong> ayuda o d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
CONTExTO<br />
• Sexo masculino<br />
• Mayor <strong>de</strong> 45 años<br />
• Insufici<strong>en</strong>cia o aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> apoyo o cont<strong>en</strong>ción<br />
• Contexto <strong>de</strong> viol<strong>en</strong>cia<br />
• Pérdida reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> figura c<strong>la</strong>ve<br />
• Salud <strong>de</strong>teriorada<br />
• Deterioro d<strong>el</strong> autocontrol<br />
ANTECEDENTES<br />
• Int<strong>en</strong>tos previos severos<br />
• Impulsividad y viol<strong>en</strong>cia<br />
(Adaptado <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia número 42).<br />
1. La evaluación d<strong>el</strong> riesgo suicida <strong>de</strong>be estar incorporada <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica<br />
rutinaria <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría.<br />
2. La evaluación <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar otras fu<strong>en</strong>tes a<strong>de</strong>más d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, p.ej.<br />
familiares, amigos, colegas y otros profesionales.<br />
3. La primera prioridad es proteger al paci<strong>en</strong>te y resolver <strong>la</strong> crisis suicidal.<br />
4. La evaluación d<strong>el</strong> riesgo suicida es seriada, recurr<strong>en</strong>te, con una<br />
ori<strong>en</strong>tación prospectiva: <strong>el</strong> riesgo pue<strong>de</strong> reaparecer.<br />
5. El riesgo suicida <strong>de</strong>be resolverse con prontitud, empleando los medios<br />
más a<strong>de</strong>cuados y eficaces.<br />
6. Al evaluar los int<strong>en</strong>tos suicidas <strong>de</strong>b<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>rarse los criterios <strong>de</strong><br />
letalidad e int<strong>en</strong>ción suicida por separado.<br />
7. Aún existi<strong>en</strong>do una mejoría, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes suicidas <strong>el</strong> alta no <strong>de</strong>be<br />
indicarse precozm<strong>en</strong>te.<br />
8. El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes suicidas es frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te multidim<strong>en</strong>sional,<br />
involucrando aspectos biológicos, psicológicos y familiares. Por<br />
esta razón requiere un abordaje multidisciplinario. Cuando es un equipo<br />
<strong>el</strong> que se hace cargo d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>be existir una coordinación estrecha<br />
y precisarse <strong>la</strong>s responsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cada profesional ante <strong>la</strong> ev<strong>en</strong>tualidad<br />
<strong>de</strong> una nueva emerg<strong>en</strong>cia.<br />
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El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
615
616<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 616-621]<br />
FARMAcOgEnóMIcA En LA<br />
pRácTIcA cLínIcA<br />
pHarMacog<strong>en</strong>oMics at clinical practice<br />
DRA. LinA oRtiz L.(1) (2) (3), DR. RoBERto tABAK n.(4)<br />
1. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría Clínica Las Con<strong>de</strong>s.<br />
2. Magister <strong>en</strong> neuroci<strong>en</strong>cias. Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
3. Profesor Agregado, Facultad <strong>de</strong> Medicina. Universidad <strong>de</strong> Chile.<br />
4. Médico Psiquiatra y químico Farmacéutico. Unidad <strong>de</strong> Salud M<strong>en</strong>tal integramédica.<br />
Email: lortiz@clc.cl<br />
RESUMEN<br />
La farmacog<strong>en</strong>ética es <strong>la</strong> ci<strong>en</strong>cia que permite id<strong>en</strong>tificar <strong>la</strong>s<br />
bases g<strong>en</strong>éticas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>cias interindividuales <strong>en</strong> <strong>la</strong> respuesta<br />
a medicam<strong>en</strong>tos. Esta es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s disciplinas que ha<br />
t<strong>en</strong>ido mayor <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong> <strong>el</strong> último tiempo y su aplicación<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica ha permitido hacer una “medicina personalizada”,<br />
acortando los tiempos <strong>de</strong> respuesta y disminuy<strong>en</strong>do los<br />
efectos adversos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s terapias farmacológicas.<br />
La id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> los g<strong>en</strong>es <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas metabolizadoras<br />
<strong>de</strong> drogas (DME), especialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s d<strong>el</strong> Citocromo P450<br />
(Cyp450), ha permitido <strong>la</strong> caracterización f<strong>en</strong>otípica <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes. Si bi<strong>en</strong> no conocemos <strong>la</strong>s variantes más frecu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> nuestra pob<strong>la</strong>ción, vemos <strong>en</strong> este exam<strong>en</strong> un recurso con<br />
gran pot<strong>en</strong>cial <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo.<br />
Es por esto que <strong>el</strong> Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>de</strong> CLC ha com<strong>en</strong>zado<br />
a trabajar <strong>en</strong> <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación d<strong>el</strong> exam<strong>en</strong> <strong>en</strong> su<br />
Laboratorio, <strong>de</strong> forma tal que su uso pueda hacerse ext<strong>en</strong>sivo<br />
a <strong>la</strong>s otras especialida<strong>de</strong>s médicas, con <strong>el</strong> objetivo <strong>de</strong> mejorar<br />
<strong>la</strong> respuesta al tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> nuestros paci<strong>en</strong>tes.<br />
Este artículo ti<strong>en</strong>e como objetivo dar a conocer <strong>en</strong>tre los clínicos<br />
una importante área <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ci<strong>en</strong>cias biomédicas y sus<br />
aplicaciones concretas y altam<strong>en</strong>te efici<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica<br />
médica, <strong>en</strong> este caso psiquiátrica.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Farmacog<strong>en</strong>ética, farmacog<strong>en</strong>ómica, g<strong>en</strong>otipificación,<br />
citocromo P450.<br />
SUMMARY<br />
Pharmacog<strong>en</strong>etics is a sci<strong>en</strong>ce that allows to id<strong>en</strong>tify the<br />
g<strong>en</strong>etic bases of the individual differ<strong>en</strong>ces in the response<br />
Artículo recibido: 31-07-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 31-08-2012<br />
to medication. This is one of the disciplines that has had<br />
greatest <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t in rec<strong>en</strong>t times, and it’s application in<br />
the clinic has allowed to practice a “personalized medicine”,<br />
short<strong>en</strong>ing response time and <strong>de</strong>creasing the adverse effects<br />
of pharmacological therapies.<br />
The id<strong>en</strong>tification of the g<strong>en</strong>es for drug metabolizing <strong>en</strong>zymes<br />
(DME), specially those for Cytocrome P450 (Cyp450), has<br />
allowed for the ph<strong>en</strong>otypic characterization of pati<strong>en</strong>ts.<br />
Although we do not have knowledge of the most frequ<strong>en</strong>t<br />
variants in our popu<strong>la</strong>tion, we see in this exam great pot<strong>en</strong>tial<br />
for <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t.<br />
Because of this, the Psychiatric Departm<strong>en</strong>t of CLC has<br />
comm<strong>en</strong>ced the <strong>de</strong>v<strong>el</strong>opm<strong>en</strong>t of this exam in our Laboratory,<br />
with the purpose of be<strong>en</strong> able to offer it to all the other<br />
medical specialties, improving response to treatm<strong>en</strong>t of our<br />
pati<strong>en</strong>ts.<br />
The aim of this article is let clinicians know an important<br />
biomedical sci<strong>en</strong>ces`s area, wich has a real and effici<strong>en</strong>t<br />
application to the medical practice, in this case at the clinical<br />
psychiatry.<br />
Key words: Pharmacog<strong>en</strong>etics, pharmacog<strong>en</strong>omics,<br />
g<strong>en</strong>otyping, cytochrome P450.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El interés <strong>en</strong> <strong>la</strong> variabilidad individual <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta a fármacos ha<br />
estado pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> Medicina <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace más <strong>de</strong> cuatro décadas.<br />
En 1961, <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> Isoniacida activa y <strong>la</strong><br />
respuesta a tratami<strong>en</strong>to, permitió id<strong>en</strong>tificar a aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes con<br />
Tuberculosis que eran aceti<strong>la</strong>dores rápidos y necesitaban dosis más altas
d<strong>el</strong> medicam<strong>en</strong>to, y los aceti<strong>la</strong>dores l<strong>en</strong>tos, que con mayor frecu<strong>en</strong>cia<br />
pres<strong>en</strong>taban efectos tóxicos (1).<br />
En 1962, Werner Kalow, <strong>en</strong> <strong>el</strong> Instituto Karolinska, estudió los niv<strong>el</strong>es<br />
p<strong>la</strong>smáticos <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos tricíclicos, <strong>en</strong> europeos y asiáticos, evid<strong>en</strong>ciando<br />
difer<strong>en</strong>cias inter-étnicas muy significativas, vincu<strong>la</strong>das a<br />
causas metabólicas, com<strong>en</strong>zando a surgir así <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ética (2),<br />
término ya introducido por Fredrich Vog<strong>el</strong> <strong>en</strong> 1959 (3).<br />
Hoy sabemos que <strong>la</strong> variación <strong>en</strong> <strong>el</strong> g<strong>en</strong>oma humano es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s causas<br />
más importantes <strong>de</strong> esta difer<strong>en</strong>cia. Impulsada por los avances <strong>en</strong> biología<br />
molecu<strong>la</strong>r, <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ética ha llegando a ser <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad, una <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s disciplinas más activas <strong>en</strong> <strong>la</strong> investigación biomédica aplicada (4).<br />
No obstante, <strong>la</strong> g<strong>en</strong>ética molecu<strong>la</strong>r constituye una cartografía d<strong>el</strong> todo<br />
<strong>de</strong>sconocida para los médicos; utiliza un l<strong>en</strong>guaje críptico, con abreviaturas<br />
y sig<strong>la</strong>s que llegan a constituir un dialecto (5).<br />
Es <strong>en</strong>tonces, un <strong>de</strong>safío <strong>de</strong> nuestro tiempo, crear un pu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre estos<br />
dos mundos, traduci<strong>en</strong>do <strong>el</strong> l<strong>en</strong>guaje <strong>de</strong> los g<strong>en</strong>etistas molecu<strong>la</strong>res a los<br />
psiquiatras, permitiéndonos así acce<strong>de</strong>r al mundo <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ómica.<br />
Si bi<strong>en</strong> esta disciplina ha t<strong>en</strong>ido un gran <strong>de</strong>sarrollo <strong>en</strong> psiquiatría, su<br />
utilidad se exti<strong>en</strong><strong>de</strong> a <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s médicas. En <strong>la</strong><br />
nuestra, es extraordinariam<strong>en</strong>te útil, dado lo habitual que es <strong>el</strong> uso <strong>de</strong><br />
esquemas terapéuticos que asocian varios fármacos, con importantes<br />
interacciones <strong>en</strong>tre <strong>el</strong>los que, <strong>de</strong> no ser consi<strong>de</strong>radas, nos harán<br />
<strong>de</strong>sechar tempranam<strong>en</strong>te medicam<strong>en</strong>tos que pudies<strong>en</strong> haber sido efectivos<br />
para un <strong>de</strong>terminado paci<strong>en</strong>te.<br />
Por otra parte, <strong>la</strong> dificultad para objetivar efectos adversos, por años<br />
ha estigmatizado a paci<strong>en</strong>tes que toleran mal todos los medicam<strong>en</strong>tos<br />
y, así mismo, muchas veces hemos calificado como “efecto p<strong>la</strong>cebo”<br />
<strong>la</strong> mejoría obt<strong>en</strong>ida con dosis muy bajas <strong>de</strong> ansiolíticos y analgésicos.<br />
Po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar qué tipo <strong>de</strong> metabolizador es un paci<strong>en</strong>te, incluso<br />
antes <strong>de</strong> indicarle algún medicam<strong>en</strong>to, permitirá <strong>el</strong>egir un tratami<strong>en</strong>to<br />
farmacológico mucho más eficaz y efici<strong>en</strong>te para ese individuo, ahorrando<br />
tiempo, recursos y más importante aún, disminuy<strong>en</strong>do <strong>el</strong> riesgo<br />
inher<strong>en</strong>te a cualquier farmacoterapia.<br />
fARMACOGENÉTICA Y MEDICINA PERSONALIzADA<br />
farmacog<strong>en</strong>ética es <strong>la</strong> disciplina ci<strong>en</strong>tífica, ori<strong>en</strong>tada al <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> los<br />
aspectos g<strong>en</strong>éticos r<strong>el</strong>acionados con <strong>la</strong> variabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta a los<br />
medicam<strong>en</strong>tos, <strong>en</strong> individuos o pob<strong>la</strong>ciones (4).<br />
Medicina Personalizada consiste <strong>en</strong> adaptar los tratami<strong>en</strong>tos a cada<br />
paci<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> base al perfil molecu<strong>la</strong>r y g<strong>en</strong>ético d<strong>el</strong> individuo, constituy<strong>en</strong>do<br />
uno <strong>de</strong> los aspectos más promisorios <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina mo<strong>de</strong>rna (6).<br />
Un <strong>el</strong>em<strong>en</strong>to fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> ésta es <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ómica, disciplina<br />
[fARMACOGENÓMICA EN LA PRáCTICA CLÍNICA - DRA. LINA ORTIz L. Y COL.]<br />
que se <strong>de</strong>fine como <strong>la</strong> aplicación d<strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> variabilidad g<strong>en</strong>ética,<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s distintas formas <strong>de</strong> respuesta a fármacos, <strong>en</strong> los distintos individuos,<br />
<strong>de</strong>bida, <strong>en</strong>tre otros factores, a <strong>la</strong> capacidad metabólica <strong>de</strong> dicho<br />
sujeto (3). Capacidad metabólica que varía, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> diversos polimorfismos para los g<strong>en</strong>es que codifican <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas<br />
responsables <strong>de</strong> esta capacidad.<br />
Cabe precisar aquí <strong>la</strong> distinción <strong>en</strong>tre “mutación” y “polimorfismo”.<br />
Se <strong>en</strong>ti<strong>en</strong><strong>de</strong> por mutación cualquier cambió nucleotídico <strong>en</strong> <strong>el</strong> ADN, que<br />
implique una alteración <strong>de</strong> <strong>la</strong> función <strong>de</strong> <strong>la</strong> proteína para <strong>la</strong> que codifica<br />
y esté pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> m<strong>en</strong>os d<strong>el</strong> 1% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción g<strong>en</strong>eral. A difer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> polimorfismo, <strong>en</strong> que <strong>el</strong> cambio nucleotídico que pue<strong>de</strong> resultar <strong>en</strong><br />
una funcionalidad anóma<strong>la</strong> (o no) <strong>de</strong> dicha proteína, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra pres<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> más d<strong>el</strong> 1% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción.<br />
Mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong>s mutaciones se asocian a <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s, los polimorfismos<br />
pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un efecto neutral, un efecto f<strong>en</strong>otípico no patológico<br />
(cambio <strong>de</strong> color <strong>de</strong> p<strong>el</strong>o o altura) o incluso b<strong>en</strong>eficioso para <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
que lo porta. Un ejemplo es <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad <strong>de</strong> célu<strong>la</strong>s<br />
falciformes; <strong>en</strong> pob<strong>la</strong>ciones caucásicas se trata <strong>de</strong> una mutación <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
secu<strong>en</strong>cia d<strong>el</strong> g<strong>en</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> beta-globina que causa un trastorno <strong>de</strong> <strong>la</strong> sangre<br />
gravem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bilitante. En ciertas partes <strong>de</strong> África, sin embargo, <strong>el</strong><br />
mismo al<strong>el</strong>o es polimórfico, ya que confiere resist<strong>en</strong>cia al parásito <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sangre que causa <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ria.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estas variantes alélicas <strong>de</strong>terminará <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> <strong>en</strong>zimas<br />
que t<strong>en</strong>gan actividad aum<strong>en</strong>tada, disminuida o nu<strong>la</strong>.<br />
La capacidad <strong>de</strong> activar un fármaco para que actúe, <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>erlo <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
organismo <strong>el</strong> tiempo sufici<strong>en</strong>te para que ejerza su acción y, finalm<strong>en</strong>te,<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong>iminarlo, va a <strong>de</strong>terminar que un individuo t<strong>en</strong>ga bu<strong>en</strong>a respuesta,<br />
pres<strong>en</strong>te severos efectos adversos o que no se b<strong>en</strong>eficie d<strong>el</strong> fármaco.<br />
Por otra parte, <strong>la</strong>s dosis útiles establecidas para los medicam<strong>en</strong>tos, son<br />
<strong>de</strong>terminadas <strong>en</strong> base a <strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> sujetos con un metabolismo consi<strong>de</strong>rado<br />
“normal”.<br />
VARIAbILIDAD INTERINDIVIDUAL Y RESPUESTA A fáRMACOS<br />
Des<strong>de</strong> que se administra un fármaco hasta que se logra <strong>el</strong> efecto terapéutico,<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> ocurrir una serie <strong>de</strong> procesos que se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> como<br />
farmacocinéticos y farmacodinámicos.<br />
Los primeros correspond<strong>en</strong> a los factores que <strong>de</strong>terminan cómo <strong>la</strong>s drogas<br />
son metabolizadas y <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> estas <strong>en</strong> su sitio <strong>de</strong> acción,<br />
mi<strong>en</strong>tras que los últimos, correspond<strong>en</strong> al efecto <strong>de</strong> <strong>la</strong> droga <strong>en</strong> <strong>el</strong> sitio<br />
<strong>de</strong> acción, es <strong>de</strong>cir, interacción fármaco-receptor.<br />
La variabilidad interindividual <strong>en</strong> <strong>la</strong> respuesta a un fármaco, se pue<strong>de</strong><br />
atribuir a <strong>la</strong> expresión <strong>de</strong> esta variabilidad biológica <strong>en</strong>tre individuos<br />
que, como ya vimos, pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>bida a causas farmacocinéticas, que<br />
<strong>de</strong>terminarán difer<strong>en</strong>te int<strong>en</strong>sidad y duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta, o bi<strong>en</strong>, a<br />
causas farmacodinámicas (7). Esto es válido <strong>en</strong>t<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do que se com-<br />
617
618<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 616-621]<br />
pare respuesta a fármacos bioequival<strong>en</strong>tes (Anexo # 1), ya que es <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
farmacocinética don<strong>de</strong> se hace evid<strong>en</strong>te <strong>la</strong> difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre un fármaco<br />
<strong>de</strong> investigación y un equival<strong>en</strong>te farmacéutico.<br />
Cada uno <strong>de</strong> estos factores, farmacocinéticos y farmacodinámicos, influirá<br />
<strong>de</strong> distinta manera <strong>en</strong>tre un individuo y otro, a causa <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminantes<br />
g<strong>en</strong>éticos, ambi<strong>en</strong>tales y/o patológicos.<br />
Los g<strong>en</strong>es que sintetizan estas proteínas, l<strong>la</strong>mados farmacog<strong>en</strong>es, que<br />
están asociados con <strong>la</strong> seguridad o eficacia terapéutica, pued<strong>en</strong> c<strong>la</strong>sificarse<br />
<strong>en</strong> cuatro categorías (3):<br />
a. farmacocinéticos. R<strong>el</strong>acionados con absorción, distribución, metabolización<br />
y excreción <strong>de</strong> los fármacos.<br />
b. farmacodinámicos. Implicados <strong>en</strong> <strong>el</strong> mecanismo <strong>de</strong> acción y efecto<br />
<strong>de</strong> los fármacos. Compr<strong>en</strong><strong>de</strong> los g<strong>en</strong>es que codifican receptores <strong>de</strong> fármacos<br />
y proteínas funcionales, involucradas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s acciones post receptor.<br />
Los polimorfismos <strong>de</strong> estos dos grupos <strong>de</strong> g<strong>en</strong>es su<strong>el</strong><strong>en</strong> ser neutrales<br />
y sus consecu<strong>en</strong>cias f<strong>en</strong>otípicas se visualizan sólo cuando <strong>el</strong> individuo<br />
se expone al fármaco.<br />
c. Modificadores <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad. Son g<strong>en</strong>es comprometidos, a <strong>la</strong><br />
vez, con una <strong>en</strong>fermedad y con una respuesta farmacológica. Como<br />
<strong>el</strong> caso <strong>de</strong> algunos polimorfismos <strong>de</strong> canales iónicos que predispon<strong>en</strong><br />
al paci<strong>en</strong>te a arritmias cardíacas, <strong>la</strong>s l<strong>la</strong>madas ”canalopatías”, <strong>la</strong>s que<br />
pued<strong>en</strong> ser precipitadas por medicam<strong>en</strong>tos que prolongan <strong>el</strong> intervalo<br />
QT; <strong>en</strong> este caso, <strong>la</strong> misma variante alélica predispone al paci<strong>en</strong>te a<br />
<strong>en</strong>fermedad y a toxicidad farmacológica.<br />
d. G<strong>en</strong>es <strong>de</strong> procesos neoplásicos. Funcionan como marcadores <strong>de</strong><br />
respuesta a medicam<strong>en</strong>tos, como <strong>el</strong> oncog<strong>en</strong> Her-2 d<strong>el</strong> cáncer <strong>de</strong> mama.<br />
En r<strong>el</strong>ación a los <strong>de</strong>terminantes g<strong>en</strong>éticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacocinética<br />
<strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos, estos están pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cada una <strong>de</strong> sus etapas:<br />
- En <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> absorción, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas d<strong>el</strong> citocromo<br />
P450, pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>la</strong> mucosa intestinal, es importante <strong>la</strong> Glicoproteína<br />
P, proteína transportadora, responsable <strong>de</strong> mediar <strong>la</strong> difusión activa o<br />
facilitada, hacia <strong>el</strong> lum<strong>en</strong> intestinal, que sufr<strong>en</strong> ciertos fármacos.<br />
- En <strong>la</strong> fase <strong>de</strong> distribución, también participa <strong>la</strong> Glicoproteína P,<br />
<strong>en</strong>tre otras proteínas transportadoras, que <strong>de</strong>terminan <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong><br />
difusión activa <strong>de</strong> fármacos, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sangre a diversos tejidos. Estas proteínas<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> <strong>la</strong> barrera hemato<strong>en</strong>cefálica, riñón y p<strong>la</strong>c<strong>en</strong>ta.<br />
- En <strong>la</strong> fase <strong>de</strong> metabolismo, <strong>el</strong> sistema <strong>de</strong> iso<strong>en</strong>zimas d<strong>el</strong> citocromo<br />
P450, ti<strong>en</strong>e un rol fundam<strong>en</strong>tal para <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos<br />
utilizados <strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica humana.<br />
- En <strong>el</strong> proceso <strong>de</strong> <strong>el</strong>iminación <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos, <strong>la</strong> excreción<br />
r<strong>en</strong>al <strong>de</strong> estos (o sus metabolitos) se ve afectada <strong>en</strong> recién nacidos, personas<br />
<strong>de</strong> edad avanzada y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que pa<strong>de</strong>zcan patología r<strong>en</strong>al. Sin<br />
embargo, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> proteínas transportadoras pue<strong>de</strong> contribuir significativam<strong>en</strong>te<br />
a <strong>la</strong> excreción facilitada <strong>de</strong> fármacos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> ciertos tejidos.<br />
Así mismo, <strong>en</strong> <strong>la</strong> farmacodinámica, don<strong>de</strong> <strong>la</strong> dotación y estructura <strong>de</strong><br />
receptores, canales iónicos y otras molécu<strong>la</strong>s, es <strong>de</strong>terminante para <strong>la</strong><br />
acción <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos, <strong>la</strong> gran variabilidad <strong>en</strong>tre los seres humanos<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> constitución <strong>de</strong> estos, explicaría, <strong>en</strong> parte, <strong>la</strong> diversidad <strong>de</strong><br />
efectos que vemos <strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica (7).<br />
fARMACOGENÓMICA CLÍNICA<br />
La Farmacog<strong>en</strong>ómica ti<strong>en</strong>e fundam<strong>en</strong>tos ci<strong>en</strong>tíficos que han evolucionado<br />
<strong>en</strong> los últimos 30 años, a través d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> farmacocinética<br />
y farmacodinamia (6). Estos han permitido conocer cómo<br />
<strong>la</strong>s variaciones <strong>en</strong> <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> un g<strong>en</strong>, están ligadas a <strong>la</strong> función <strong>de</strong><br />
este, y por qué ciertos paci<strong>en</strong>tes respond<strong>en</strong> distinto <strong>de</strong> otros a <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> un mismo fármaco.<br />
La implem<strong>en</strong>tación clínica <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ómica psiquiátrica recién<br />
com<strong>en</strong>zó <strong>el</strong> año 2003; luego, <strong>el</strong> 2004, <strong>la</strong> adopción <strong>de</strong> <strong>la</strong> g<strong>en</strong>otipificación<br />
por <strong>la</strong> práctica clínica se ac<strong>el</strong>eró <strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> aprobación<br />
por <strong>la</strong> FDA, <strong>de</strong> <strong>la</strong> metodología establecida para testear los g<strong>en</strong>es <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s dos <strong>en</strong>zimas d<strong>el</strong> citocromo P450 mejor estudiadas, 2D6 y 2C19 (6).<br />
Dos son los objetivos principales <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ómica psiquiátrica<br />
aplicada a <strong>la</strong> clínica:<br />
1. Utilizar <strong>la</strong> información acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong>s variantes g<strong>en</strong>éticas estructurales,<br />
para minimizar los pot<strong>en</strong>ciales efectos adversos <strong>de</strong> los psicofármacos.<br />
2. T<strong>en</strong>er <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> emplear <strong>el</strong> testeo g<strong>en</strong>ético para id<strong>en</strong>tificar<br />
específicam<strong>en</strong>te los medicam<strong>en</strong>tos psicotrópicos, que con mayor probabilidad<br />
serán efectivos para un paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r.<br />
bIOMARCADORES qUE INCIDEN EN LA fARMACOCINÉTICA<br />
1. Enzimas metabolizadoras <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos<br />
-Enzimas d<strong>el</strong> Citocromo P450 (CYP450)<br />
Los g<strong>en</strong>es que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> los procesos farmacocinéticos (absorción,<br />
distribución, metabolismo y excreción), principalm<strong>en</strong>te son aqu<strong>el</strong>los <strong>en</strong>cargados<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> síntesis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas conocidas como Citocromo P450<br />
o Enzimas Metabolizadoras <strong>de</strong> Drogas, DME (por sus sig<strong>la</strong>s <strong>en</strong> inglés),<br />
y que dan cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>la</strong> inactivación <strong>de</strong> los fármacos, quedando así <strong>en</strong><br />
condiciones <strong>de</strong> ser excretados, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te por vía r<strong>en</strong>al.<br />
Con m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia, estas <strong>en</strong>zimas son <strong>la</strong>s <strong>en</strong>cargadas <strong>de</strong> activar prodrogas,<br />
como es <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> Tamoxif<strong>en</strong>o y <strong>la</strong> Co<strong>de</strong>ína, para que ejerzan<br />
su efecto terapéutico.<br />
Algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s principales <strong>en</strong>zimas metabolizadoras <strong>de</strong> fármacos<br />
son <strong>la</strong>s d<strong>en</strong>ominadas 2D6, 2C9, 2C19, 1A2, 3A4 y 3A5.<br />
Los g<strong>en</strong>es que <strong>la</strong>s codifican se caracterizan porque:<br />
• Existe un g<strong>en</strong> específico para cada <strong>en</strong>zima.<br />
• Pres<strong>en</strong>tan ext<strong>en</strong>sa variabilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> distribución alélica.
• Son altam<strong>en</strong>te polimórficos <strong>en</strong> los seres humanos, lo que <strong>de</strong>termina <strong>la</strong><br />
gran variabilidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> capacidad metabólica <strong>en</strong> nuestra especie.<br />
•Pres<strong>en</strong>tan una variabilidad consi<strong>de</strong>rable <strong>en</strong> <strong>la</strong> distribución <strong>de</strong> sus polimorfismos<br />
a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s distintas etnias (8).<br />
-Otras <strong>en</strong>zimas metabolizadoras <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos<br />
a. N-acetiltransferasa tipo 2 (NAT2): <strong>la</strong> aceti<strong>la</strong>ción es otra <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
rutas metabólicas más activas <strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>gradación <strong>de</strong> x<strong>en</strong>obióticos.<br />
b. Metiltransferasas: <strong>la</strong> meti<strong>la</strong>ción es una importante vía d<strong>el</strong> metabolismo<br />
<strong>de</strong> fármacos, hormonas, neurotransmisores y macromolécu<strong>la</strong>s<br />
como proteínas, ARN y ADN.<br />
c. UDP-Glucuroniltransferasa (UGT): intervi<strong>en</strong>e <strong>en</strong> reacciones <strong>de</strong> conjugación,<br />
forma una superfamilia g<strong>en</strong>ética y es responsable <strong>de</strong> <strong>la</strong>s reacciones<br />
<strong>de</strong> glucuronidación. Entre <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas <strong>de</strong>scritas pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes a<br />
esta familia <strong>de</strong>stacan UGT1A1, UGT1A4, UGT1A7, UGT1A9 y UGT2B7.<br />
2. Transportadores <strong>de</strong> fármacos<br />
Los transportadores son proteínas responsables <strong>de</strong> ayudar a <strong>la</strong>s molécu<strong>la</strong>s<br />
<strong>de</strong> fármacos a atravesar <strong>la</strong>s membranas biológicas, por lo que su<br />
pap<strong>el</strong> es c<strong>la</strong>ve <strong>en</strong> los procesos <strong>de</strong> absorción, distribución, metabolismo<br />
y excreción <strong>de</strong> los medicam<strong>en</strong>tos.<br />
-Glicoproteína P (Pgp), uno <strong>de</strong> los transportadores mejor caracterizados;<br />
es <strong>la</strong> proteína transportadora responsable <strong>de</strong> mediar <strong>la</strong> difusión<br />
activa o facilitada, hacia <strong>la</strong> luz intestinal, que <strong>de</strong>b<strong>en</strong> sufrir ciertos fármacos<br />
y que se consi<strong>de</strong>ra responsable también d<strong>el</strong> f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia<br />
a múltiples fármacos (MDR).<br />
El g<strong>en</strong> codificador <strong>de</strong> esta proteína, ABCB1, pres<strong>en</strong>ta a lo m<strong>en</strong>os, 15<br />
polimorfismos bi<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificados.<br />
Esta Pgp se expresa también <strong>en</strong> diversos tejidos humanos como <strong>el</strong> hígado,<br />
riñón, páncreas y barrera hemato<strong>en</strong>cefálica (3) y funciona <strong>en</strong> forma concertada<br />
con CYP3A4, para reducir <strong>la</strong> conc<strong>en</strong>tración intrac<strong>el</strong>u<strong>la</strong>r <strong>de</strong> x<strong>en</strong>obióticos.<br />
-Proteínas r<strong>el</strong>acionadas con <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia a los quimioterápicos<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s cancerosas (MRPs).<br />
Constituy<strong>en</strong> un segundo tipo <strong>de</strong> transportadores <strong>de</strong> membrana y fueron<br />
<strong>de</strong>scubiertas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s célu<strong>la</strong>s cancerosas que pres<strong>en</strong>taban resist<strong>en</strong>cias,<br />
que no eran atribuibles a los transportadores MDR. Son también<br />
glicoproteínas capaces <strong>de</strong> transportar un amplio grupo <strong>de</strong> fármacos y<br />
se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hígado, riñón e intestino. Por esta circunstancia,<br />
cualquier mecanismo que lleve a <strong>la</strong> inducción o inhibición<br />
<strong>de</strong> los MRP, influirá <strong>en</strong> <strong>la</strong> biodisponibilidad oral <strong>de</strong> ciertos fármacos (3).<br />
bIOMARCADORES qUE INCIDEN EN LA fARMACODINAMIA<br />
La id<strong>en</strong>tificación <strong>de</strong> los g<strong>en</strong>es y los polimorfismos implicados <strong>en</strong> los f<strong>en</strong>otipos<br />
<strong>de</strong> respuesta a fármacos es una <strong>la</strong>bor compleja, ya que <strong>de</strong>be<br />
incluir, no sólo <strong>la</strong>s molécu<strong>la</strong>s b<strong>la</strong>nco d<strong>el</strong> fármaco y <strong>la</strong>s implicadas <strong>en</strong> los<br />
ev<strong>en</strong>tos post-receptor, sino otras vías r<strong>el</strong>acionadas, sobre <strong>la</strong>s que aún<br />
[fARMACOGENÓMICA EN LA PRáCTICA CLÍNICA - DRA. LINA ORTIz L. Y COL.]<br />
existe poca información.<br />
Sin embargo, algunos <strong>de</strong> estos han sido bi<strong>en</strong> estudiados y comi<strong>en</strong>zan a<br />
ser útiles y hasta necesarios <strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica, para <strong>la</strong> optimización terapéutica<br />
<strong>de</strong> ciertos medicam<strong>en</strong>tos.<br />
Entre estos, los g<strong>en</strong>es más estudiados <strong>en</strong> psiquiatría, son aqu<strong>el</strong>los que<br />
codifican para los transportadores <strong>de</strong> Serotonina, Dopamina y Noradr<strong>en</strong>alina<br />
(SLC6A4, SLC6A3 y SLC6A2, respectivam<strong>en</strong>te), para los receptores<br />
<strong>de</strong> Serotonina (HTR1A, HTR2A, HTR2C) y Dopamina ( DRD2, DRD3<br />
y DRD4) y para COMT.<br />
En otras especialida<strong>de</strong>s médicas son importantes VKORC1 (implicado<br />
<strong>en</strong> metabolismo vitamina K), ADRB2 (receptores adr<strong>en</strong>érgicos Beta 2),<br />
MTHFR (Metil<strong>en</strong>tetrahidrofo<strong>la</strong>to reductasa) y Her-2 ( receptor 2 d<strong>el</strong> factor<br />
<strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to epidérmico), <strong>en</strong>tre otros.<br />
GENOTIPIfICACIÓN<br />
A mediados d<strong>el</strong> 2010 se com<strong>en</strong>zó a trabajar <strong>en</strong> <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> implem<strong>en</strong>tar<br />
<strong>el</strong> exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> g<strong>en</strong>otipificación <strong>en</strong> nuestro medio, respondi<strong>en</strong>do<br />
a una necesidad surgida <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> práctica clínica. T<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do conci<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> que no es <strong>la</strong> solución para todos los paci<strong>en</strong>tes que no logran <strong>el</strong><br />
b<strong>en</strong>eficio esperado <strong>de</strong> sus tratami<strong>en</strong>tos y d<strong>el</strong> riesgo que implica una interpretación<br />
poco docum<strong>en</strong>tada <strong>de</strong> los resultados, es importante contar<br />
con este recurso <strong>en</strong> los casos que amerite su uso, que probablem<strong>en</strong>te<br />
será alre<strong>de</strong>dor d<strong>el</strong> 5 a 10% <strong>de</strong> todos los paci<strong>en</strong>tes tratados.<br />
En esta etapa se contó con <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración d<strong>el</strong> Instituto Farmacológico<br />
y Toxicológico <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> Chile, don<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace ya varios<br />
años, g<strong>en</strong>otipifican, con fines <strong>de</strong> investigación, algunos <strong>de</strong> los polimorfismos<br />
más frecu<strong>en</strong>tes usados <strong>en</strong> <strong>la</strong> clínica.<br />
Con <strong>el</strong> objetivo <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r concretar esta inquietud, se <strong>de</strong>cidió consi<strong>de</strong>rar<br />
so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas d<strong>el</strong> Citocromo P450, lo que <strong>en</strong><br />
otros c<strong>en</strong>tros, como <strong>la</strong> Clínica Mayo, <strong>en</strong> Estados Unidos, se realiza casi<br />
<strong>de</strong> rutina a un importante porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que ingresan y<br />
que recibirán farmacoterapia.<br />
El exam<strong>en</strong> consiste <strong>en</strong> caracterizar los g<strong>en</strong>es que sintetizan <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas<br />
d<strong>el</strong> citocromo P 450, fundam<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> <strong>la</strong> metabolización <strong>de</strong> los fármacos,<br />
que pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er una actividad aum<strong>en</strong>tada, normal o disminuida,<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> <strong>la</strong> secu<strong>en</strong>cia nucleotídica <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los dos al<strong>el</strong>os,<br />
heredados <strong>de</strong> ambos padres.<br />
Si esta “secu<strong>en</strong>cia” es <strong>la</strong> normal o “silvestre”, ese g<strong>en</strong> sintetizará una<br />
<strong>en</strong>zima <strong>de</strong> actividad normal y <strong>el</strong> f<strong>en</strong>otipo <strong>de</strong> ese sujeto será “Metabolizador<br />
Ext<strong>en</strong>so”(ME).<br />
A modo <strong>de</strong> ejemplo, <strong>la</strong> <strong>en</strong>zima d<strong>en</strong>ominada 2D6, pres<strong>en</strong>ta como una<br />
<strong>de</strong> sus variantes <strong>el</strong> polimorfismo conocido como *2A, que es <strong>de</strong> mayor<br />
actividad metabólica, y otra secu<strong>en</strong>cia, *4, que es <strong>de</strong> nu<strong>la</strong> actividad. Así,<br />
un paci<strong>en</strong>te que es *2/*2 será metabolizador ultra rápido y necesitará<br />
mayor dosis <strong>de</strong> ciertas drogas, a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> uno *4/*4, que proba-<br />
619
620<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 616-621]<br />
blem<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tará severos efectos adversos con dosis muy bajas d<strong>el</strong><br />
mismo fármaco y será c<strong>la</strong>sificado como metabolizador pobre.<br />
Las <strong>en</strong>zimas estudiadas son:<br />
- 2D6, polimorfismos *2A (actividad aum<strong>en</strong>tada), *3 y *4 (actividad nu<strong>la</strong>)<br />
- 2C9, polimorfismo *2 (actividad disminuida)<br />
- 2C19, polimorfismo *2 (actividad disminuida)<br />
- 1A2, polimorfismo *1F (inducible)<br />
- 3A4, polimorfismo *1B (expresión disminuida)<br />
- 3A5, polimorfismo *3 (actividad disminuida)<br />
Como se pue<strong>de</strong> observar <strong>en</strong> <strong>el</strong> listado anterior, hasta ahora sólo para<br />
<strong>la</strong> <strong>en</strong>zima 2D6 se ha id<strong>en</strong>tificado una variante <strong>de</strong> actividad aum<strong>en</strong>tada,<br />
*2A. A<strong>de</strong>más, pue<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>tar una o varias copias <strong>de</strong> ésta o <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> variante silvestre, manifestándose <strong>en</strong> ambos casos como f<strong>en</strong>otipo<br />
“Metabolizador Ultra Rápido” (MUR).<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>zima 1A2, <strong>la</strong> mutación que pres<strong>en</strong>ta da orig<strong>en</strong> a un<br />
polimorfismo que le confiere <strong>la</strong> capacidad <strong>de</strong> ser “inducible”, esto es,<br />
<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s sustancias inductoras <strong>de</strong> 1A2 (tabaco, omeprazol,<br />
insulina, vegetales crucíferos, <strong>en</strong>tre otros), <strong>el</strong> portador d<strong>el</strong> polimorfismo<br />
*1F también pres<strong>en</strong>tará <strong>el</strong> f<strong>en</strong>otipo MUR.<br />
Las otras cuatro <strong>en</strong>zimas pres<strong>en</strong>tan variantes <strong>de</strong> actividad disminuida o<br />
nu<strong>la</strong>, por lo que <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> estos polimorfismos se manifestará <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> clínica como los f<strong>en</strong>otipos “Metabolizador Intermedio”(MI) y<br />
“Metabolizador Pobre”(MP).<br />
Paci<strong>en</strong>tes con patologías complejas como Trastorno Afectivo Bipo<strong>la</strong>r, Depresión<br />
Mayor, Depresión Psicótica, Trastorno <strong>de</strong> Personalidad Limítrofe,<br />
Daño Orgánico Cerebral con <strong>de</strong>scontrol <strong>de</strong> impulsos, <strong>en</strong>tre otros, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> indicación<br />
<strong>de</strong> g<strong>en</strong>otipificación. En algunos <strong>de</strong> estos casos, <strong>el</strong> resultado pue<strong>de</strong><br />
permitir retirar medicam<strong>en</strong>tos, disminuir dosis, evitar ciertas combinaciones<br />
<strong>de</strong> fármacos, y <strong>en</strong> otros, simplem<strong>en</strong>te, seguir usando altas dosis o complejas<br />
politerapias con mayor tranquilidad y un fundam<strong>en</strong>to farmacológico sólido.<br />
En r<strong>el</strong>ación a los polimorfismos <strong>en</strong>contrados <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes estudiados<br />
<strong>en</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s (Tab<strong>la</strong> 1), lo que más l<strong>la</strong>ma <strong>la</strong> at<strong>en</strong>ción, es <strong>la</strong><br />
frecu<strong>en</strong>te mutación homocigótica *3 para CYP 3A5. Sin embargo, se<br />
<strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar que <strong>en</strong> <strong>la</strong> literatura se <strong>de</strong>scribe <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> este polimorfismo<br />
<strong>en</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 80% <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción caucásica y todavía<br />
se <strong>de</strong>sconoce <strong>la</strong> realidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción chil<strong>en</strong>a.<br />
Hasta ahora, se han g<strong>en</strong>otipificado 20 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s;<br />
<strong>el</strong> resultado <strong>de</strong> los 15 primeros se pue<strong>de</strong> ver <strong>en</strong> <strong>la</strong> Tab<strong>la</strong> 1; los datos <strong>de</strong><br />
los 5 restantes se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> proceso <strong>de</strong> análisis.<br />
Si bi<strong>en</strong> <strong>la</strong> Medicina aún está lejos <strong>de</strong> conocer todas <strong>la</strong>s variables que <strong>de</strong>terminan<br />
<strong>el</strong> bu<strong>en</strong> resultado <strong>de</strong> una farmacoterapia, para aqu<strong>el</strong>los paci<strong>en</strong>tes,<br />
que quizás no son tan significativos <strong>en</strong> número, todos los recursos que permitan<br />
<strong>en</strong>contrar <strong>el</strong> medicam<strong>en</strong>to apropiado y <strong>la</strong> dosis a<strong>de</strong>cuada para cada<br />
uno <strong>de</strong> <strong>el</strong>los, harán una gran difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> sus vidas y <strong>la</strong>s <strong>de</strong> sus familias.<br />
SÍNTESIS<br />
Con este artículo, hemos querido acercar a los psiquiatras clínicos a un<br />
área <strong>en</strong> pl<strong>en</strong>o <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s ci<strong>en</strong>cias biomédicas, <strong>la</strong> farmacog<strong>en</strong>ómica.<br />
Su aplicación clínica permitirá diseñar tratami<strong>en</strong>tos farmacológicos<br />
personalizados, <strong>en</strong> base a <strong>la</strong>s características g<strong>en</strong>éticas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>zimas<br />
metabolizadoras <strong>de</strong> fármacos, <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r.<br />
En <strong>la</strong> medida que <strong>la</strong> indicación <strong>de</strong> este exam<strong>en</strong> sea bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dida y su<br />
<strong>de</strong>manda aum<strong>en</strong>te, serán más los paci<strong>en</strong>tes que se puedan b<strong>en</strong>eficiar<br />
<strong>de</strong> él, ya que, por una parte, su costo será m<strong>en</strong>or y por otra, contaremos<br />
con datos g<strong>en</strong>éticos <strong>de</strong> nuestra pob<strong>la</strong>ción, lo que permitirá una interpretación<br />
mucho más precisa <strong>de</strong> los resultados.<br />
TAbLA 1. POLIMORfISMOS ENCONTRADOS PARA LAS ENzIMAS CYP450 2D6, 2C9, 2C19, 1A2, 3A4 Y 3A5,<br />
EN LOS 15 PACIENTES GENOTIPIfICADOS EN EL DEPARTAMENTO DE PSIqUIATRÍA DE CLÍNICA LAS CONDES,<br />
DESDE jUNIO 2011 A ENERO 2012<br />
Enzima G<strong>en</strong>otipo<br />
CYP2D6<br />
duplicación<br />
*2 *3 *4<br />
CYP2C9<br />
*2<br />
CYP2C19<br />
*2<br />
CYP1A2<br />
*1f<br />
CYP3A4<br />
*1b<br />
CYP3A5<br />
*3<br />
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15<br />
*1/*1 *1/*2 *1/*2 *2/*2 *1/*1 *2/*4 *1/*1 *2/*4 *1/*1 *1/*2 *1/*4 *2/*2 *1/*2 *1/*1 *2/*2<br />
*1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*2 *1/*2 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*2 *1/*1 *1/*1 *1/*2 *1/*1<br />
*1/*2 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*2 *1/*2 *1/*1 *1/*2 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1<br />
*1F/*1F *1/*1 *1/*1F *1/*1 *1/*1 *1/*1F *1/*1F *1/*1F *1/*1 *1/*1F *1/*1F *1/*1F *1/*1F *1F/*F *1F/*F<br />
*1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1B *1/*1 *1/*1 *1/*1 *1/*1B *1/*1<br />
*1/*3 *1/*3 *1/*3 *1/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3 *3/*3
Anexo # 1<br />
bIOEqUIVALENCIA<br />
[fARMACOGENÓMICA EN LA PRáCTICA CLÍNICA - DRA. LINA ORTIz L. Y COL.]<br />
El 28 <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero <strong>de</strong> 2011 <strong>el</strong> Instituto <strong>de</strong> Salud Pública <strong>de</strong> Chile estableció <strong>el</strong> 31 <strong>de</strong> <strong>en</strong>ero d<strong>el</strong> año <strong>en</strong> curso como fecha <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
exig<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s con respecto a un fármaco <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia (innovador), para <strong>de</strong>mostrar equival<strong>en</strong>cia terapéutica y ser rotu<strong>la</strong>do como<br />
“bioequival<strong>en</strong>te”.<br />
La bioequival<strong>en</strong>cia es un atributo <strong>de</strong> un medicam<strong>en</strong>to respecto <strong>de</strong> un refer<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> ambos pose<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes oríg<strong>en</strong>es <strong>de</strong> fabricación,<br />
conti<strong>en</strong><strong>en</strong> igual principio activo y son simi<strong>la</strong>res <strong>en</strong> cantidad y v<strong>el</strong>ocidad <strong>de</strong> fármaco absorbido, al ser administrados por vía oral.<br />
Para concluir que un medicam<strong>en</strong>to es bioequival<strong>en</strong>te, éste <strong>de</strong>be compararse con otro medicam<strong>en</strong>to d<strong>en</strong>ominado comparador o producto<br />
<strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia.<br />
El medicam<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>érico <strong>de</strong>be <strong>de</strong>mostrar bioequival<strong>en</strong>cia terapéutica con <strong>el</strong> medicam<strong>en</strong>to original que le sirve <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia, por lo<br />
tanto ambos son intercambiables ya que pose<strong>en</strong> simi<strong>la</strong>r eficacia terapéutica y toxicidad.<br />
Dos especialida<strong>de</strong>s medicinales son “equival<strong>en</strong>tes farmacéuticos” si conti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> misma cantidad <strong>de</strong> principio activo, <strong>en</strong> <strong>la</strong> misma forma<br />
farmacéutica, están <strong>de</strong>stinados a ser administrados por <strong>la</strong> misma vía y cumpl<strong>en</strong> con estándares <strong>de</strong> calidad idénticos o comparables y son<br />
manufacturados cumpli<strong>en</strong>do con <strong>la</strong>s normas vig<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Bu<strong>en</strong>as Prácticas <strong>de</strong> Manufactura (GMP).<br />
Sin embargo, "<strong>la</strong> equival<strong>en</strong>cia farmacéutica no necesariam<strong>en</strong>te implica bioequival<strong>en</strong>cia terapéutica"; difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los excipi<strong>en</strong>tes, <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
proceso <strong>de</strong> <strong>el</strong>aboración, u otras, pued<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminar disparida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> <strong>el</strong> comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los productos. Dos especialida<strong>de</strong>s medicinales<br />
son equival<strong>en</strong>tes terapéuticos cuando, si<strong>en</strong>do alternativas o equival<strong>en</strong>tes farmacéuticos, y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración <strong>en</strong> <strong>la</strong> misma<br />
dosis, sus efectos con respecto a <strong>la</strong> eficacia y seguridad resultan es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te los mismos, <strong>de</strong>mostrando su equival<strong>en</strong>cia a través <strong>de</strong><br />
<strong>estudio</strong>s apropiados <strong>de</strong> bioequival<strong>en</strong>cia, farmacodinámicos, clínicos y/o in-vitro, según corresponda.<br />
Al comparar dos medicam<strong>en</strong>tos, se consi<strong>de</strong>ran bioequival<strong>en</strong>tes si son equival<strong>en</strong>tes farmacéuticos (conti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> misma cantidad d<strong>el</strong><br />
mismo principio activo <strong>en</strong> <strong>la</strong> misma forma y dosificación) y pose<strong>en</strong> igual biodisponibilidad. Así, se estima que <strong>en</strong> términos <strong>de</strong> eficacia<br />
y seguridad, los efectos serán es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te los mismos (equival<strong>en</strong>cia terapéutica) y una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s farmacéuticas pue<strong>de</strong><br />
sustituir a otra <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te concreto.<br />
En Chile para <strong>de</strong>mostrar bioequival<strong>en</strong>cia, se hac<strong>en</strong> <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> biodisponibilidad a medicam<strong>en</strong>tos equival<strong>en</strong>tes farmacéuticos y si los resultados<br />
están d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los límites aceptados, se consi<strong>de</strong>ra que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> igual eficacia y seguridad. En otros países, <strong>la</strong> eficacia y seguridad<br />
se <strong>de</strong>be establecer a través <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s clínicos, con paci<strong>en</strong>tes y controles sanos.<br />
bIbLIOGRAfÍA RECOMENDADA<br />
1.Go<strong>de</strong>au, P: Introduction. En Go<strong>de</strong>au P. Pharmacog<strong>en</strong>etics and<br />
Pharmacog<strong>en</strong>omics. Primera edición, Francia. Editorial Wolter Kluver/Lippincott<br />
Williams and Wilkins, 2011: 103- 105.<br />
2.Tillem<strong>en</strong>t J.P.: Inter-ethnic, intra-ethnic and intraindividual variability in<br />
responsiv<strong>en</strong>ess to drugs. Go<strong>de</strong>au P. En Pharmacog<strong>en</strong>etics and Pharmacog<strong>en</strong>omics.<br />
Primera edición, Francia. Editorial Wolter Kluver/Lippincott Williams and Wilkins,<br />
2011: 106- 107.<br />
3. Arribás IA.: Farmacog<strong>en</strong>ética <strong>en</strong> Discurso Acto Recepción Académica. Aca<strong>de</strong>mia<br />
<strong>de</strong> Farmacia “Reino <strong>de</strong> Aragón”. Zaragoza, 23 <strong>de</strong> Marzo 2010 : 23 – 29.<br />
4. Arribás IA.: Introducción <strong>en</strong> Discurso Acto Recepción Académica. Aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong><br />
Farmacia “Reino <strong>de</strong> Aragón”. Zaragoza, 23 <strong>de</strong> Marzo 2010 : 15-16.<br />
5. Mrazek D.A.: The <strong>la</strong>nguage of molecu<strong>la</strong>r g<strong>en</strong>etics. En Mrazek D. Psychiatric<br />
Pharmacog<strong>en</strong>omics. Primera edición, Nueva York. Editorial Oxford University Press,<br />
2010: 9 -14.<br />
6. Mrazek D.A.: Introduction. En Mrazek D. A., Psychiatric Pharmacog<strong>en</strong>omics.<br />
Primera edición, Nueva York. Editorial Oxford University Press, 2010 : 3 -8.<br />
7. Arribás IA.: Variabilidad inter individual <strong>en</strong> <strong>la</strong> respuesta a Medicam<strong>en</strong>tos <strong>en</strong><br />
Discurso Acto Recepción Académica. Aca<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> Farmacia “Reino <strong>de</strong> Aragón”.<br />
Zaragoza, 23 <strong>de</strong> Marzo 2010 : 17- 21<br />
8. A<strong>la</strong>rcón R, Mrazek D. A.: Farmacog<strong>en</strong>ómica psiquiátrica: actualización y<br />
perspectivas, <strong>en</strong> Silva H., G<strong>en</strong>ética y Farmacog<strong>en</strong>ómica <strong>en</strong> Psiquiatría. Primera<br />
edición, Santiago. Editorial C&C Ediciones, 2007 : 59<br />
Los autores <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
621
interv<strong>en</strong>Ción psiquiátriCa<br />
<strong>en</strong> tres programas ClíniCos<br />
interdisCiplinarios <strong>en</strong> ClíniCa<br />
<strong>la</strong>s Con<strong>de</strong>s: C<strong>en</strong>tro ClíniCo d<strong>el</strong><br />
CánCer, unidad <strong>de</strong> trasp<strong>la</strong>ntes y<br />
C<strong>en</strong>tro avanzado <strong>de</strong> epilepsia<br />
psycHiatric interv<strong>en</strong>tion in tHree interdisciplinary clinic prograMs<br />
at clinica <strong>la</strong>s con<strong>de</strong>s: cancer clinic c<strong>en</strong>ter, transp<strong>la</strong>nt unit and<br />
avanced epilepsy c<strong>en</strong>ter<br />
DR. oCtAVio RojAS g. (1). DRA. VAniA KRAUSKoPF P. (1)<br />
1. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría. Clínica Las Con<strong>de</strong>s.<br />
Email: orojas@clc.cl ; vkrauskopf@clc.cl<br />
RESUMEN<br />
Paral<strong>el</strong>o al crecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> programas interdisciplinarios que<br />
se ha ido gestando <strong>en</strong> los últimos años <strong>en</strong> <strong>el</strong> hospital g<strong>en</strong>eral,<br />
ha surgido <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> incorporar psiquiatras a dichos<br />
equipos. El mero cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> solicitud <strong>de</strong> interconsulta<br />
excluye <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> abordar integralm<strong>en</strong>te a paci<strong>en</strong>tes<br />
con patologías médicas complejas. Afortunadam<strong>en</strong>te,<br />
muchos clínicos y cirujanos son consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> los numerosos<br />
obstáculos que <strong>la</strong>s comorbilida<strong>de</strong>s psiquiátricas provocan <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
a<strong>de</strong>cuada compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los diagnósticos y <strong>en</strong> <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia<br />
y cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s indicaciones médicas. Determinadas<br />
patologías médicas como <strong>el</strong> cáncer, <strong>la</strong> epilepsia y <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción<br />
<strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes pre y post trasp<strong>la</strong>ntados exhib<strong>en</strong> <strong>el</strong>evadas<br />
tasas <strong>de</strong> patologías psiquiátricas. Dichos cuadros requier<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos específicos y una a<strong>de</strong>cuada coordinación<br />
<strong>en</strong>tre <strong>la</strong>s distintas especialida<strong>de</strong>s médicas. La psiquiatría <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong><strong>la</strong>ce ti<strong>en</strong>e su locus <strong>de</strong> acción <strong>en</strong> estos equipos médicos<br />
interdisciplinarios. El objetivo <strong>de</strong> este trabajo es mostrar los<br />
resultados iniciales obt<strong>en</strong>idos con <strong>la</strong> participación activa <strong>de</strong><br />
psiquiatras <strong>en</strong> estos tres programas.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Psiquiatría <strong>de</strong> <strong>en</strong><strong>la</strong>ce, cáncer, epilepsia,<br />
trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> órganos, trastorno adaptativo, <strong>de</strong>presión, du<strong>el</strong>o.<br />
Artículo recibido: 18-05-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 27-07-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 623-630]<br />
SUMMARY<br />
According to the growth of interdisciplinary programs in<br />
the g<strong>en</strong>eral hospital, there has be<strong>en</strong> a need to incorporate<br />
psychiatrists as a part of them. The consultation by its<strong>el</strong>f<br />
exclu<strong>de</strong>s the possibility of addressing in integral terms<br />
of the medically ill pati<strong>en</strong>t. Fortunat<strong>el</strong>y many clinicians<br />
and surgeons are aware of the difficulties regarding the<br />
compreh<strong>en</strong>sion, adher<strong>en</strong>ce to treatm<strong>en</strong>t and outcome<br />
wh<strong>en</strong> psychiatric comorbidities are pres<strong>en</strong>t. Some medical<br />
conditions such as cancer, epilepsy and transp<strong>la</strong>nt pati<strong>en</strong>ts<br />
exhibit high preval<strong>en</strong>ce of comorbidity with psychiatric<br />
illness. These special group of pati<strong>en</strong>ts should require<br />
specific treatm<strong>en</strong>ts and a good coordination betwe<strong>en</strong><br />
differ<strong>en</strong>t medical specialties. Consultation and liaison<br />
psychiatry work along with other medical specialties as a<br />
part of a multidisciplinary team. The aim of this work is to<br />
show the initial results of the consultation and liaison group<br />
of psychiatrists at Clínica Las Con<strong>de</strong>s in oncology, epilepsy<br />
and transp<strong>la</strong>nt programs.<br />
Key words: Consultation and liaison psychiatry, epilepsy,<br />
organ transp<strong>la</strong>ntation, adjustm<strong>en</strong>t disor<strong>de</strong>r, <strong>de</strong>pression,<br />
grief.<br />
623
624<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 623-630]<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>de</strong> <strong>en</strong><strong>la</strong>ce <strong>en</strong> tres condiciones patológicas<br />
tan distintas como son cáncer, trasp<strong>la</strong>nte y epilepsia, no <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser l<strong>la</strong>mativo<br />
que <strong>la</strong>s tres condiciones conti<strong>en</strong><strong>en</strong> una connotación y conexión<br />
inmediata con <strong>la</strong> gravedad, <strong>la</strong> muerte o <strong>el</strong> estigma.<br />
Otro punto interesante es notar que son paci<strong>en</strong>tes con patologías crónicas<br />
con una historia médica <strong>de</strong> dol<strong>en</strong>cias y limitaciones, con un alto<br />
impacto <strong>en</strong> su calidad <strong>de</strong> vida.<br />
Cerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> mitad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con cáncer cursa con alguna patología<br />
psiquiátrica, si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> trastorno adaptativo y <strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo<br />
mayor los más comunes. Se p<strong>la</strong>ntea que ambas condiciones surg<strong>en</strong><br />
como reacción al hecho <strong>de</strong> saber que se ti<strong>en</strong>e cáncer (1). Algo simi<strong>la</strong>r<br />
ocurre con los paci<strong>en</strong>tes que van a ser trasp<strong>la</strong>ntados, con <strong>el</strong> agregado<br />
<strong>de</strong> que muchos <strong>de</strong> <strong>el</strong>los ya arrastran episodios <strong>de</strong>presivos asociados a<br />
<strong>la</strong> patología médica como insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al o daño hepático crónico,<br />
a modo <strong>de</strong> ejemplo <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> órganos sólidos.<br />
Una vez efectuado <strong>el</strong> trasp<strong>la</strong>nte, <strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong>presivo se pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong><br />
cifras que osci<strong>la</strong>n <strong>en</strong>tre un 19% y un 58% durante los primeros años<br />
posteriores al trasp<strong>la</strong>nte (2).<br />
Durante años, neurólogos y psiquiatras han estudiado tanto <strong>la</strong>s complicaciones<br />
como <strong>la</strong>s comorbilida<strong>de</strong>s psiquiátricas <strong>de</strong> <strong>la</strong> epilepsia. Las<br />
investigaciones se han c<strong>en</strong>trado fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>de</strong>presión, ansiedad,<br />
trastorno bipo<strong>la</strong>r, psicosis, rasgos <strong>de</strong> personalidad, suicidio, alteraciones<br />
cognitivas y d<strong>el</strong>irium.<br />
La <strong>de</strong>presión es <strong>la</strong> patología psiquiátrica más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> ver <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
epilépticos. La preval<strong>en</strong>cia osci<strong>la</strong> <strong>en</strong>tre un 7,5% hasta un 55%;<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>el</strong>evada <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con crisis epilépticas que no<br />
respond<strong>en</strong> al tratami<strong>en</strong>to (3).<br />
ObjETIVOS<br />
Con <strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te trabajo pret<strong>en</strong><strong>de</strong>mos mostrar los altos índices <strong>de</strong> patologías<br />
psiquiátricas asociadas al cáncer, epilepsia y <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción <strong>de</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes candidatos a trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> órganos sólidos <strong>en</strong> CLC. Al mismo<br />
tiempo mostraremos algunas características particu<strong>la</strong>res <strong>en</strong> <strong>la</strong> manera<br />
<strong>de</strong> expresarse clínicam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión y los trastornos adaptativos <strong>en</strong><br />
estos tres grupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes. Se hará refer<strong>en</strong>cia a los obstáculos a los<br />
cuales se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tan oncólogos, neurólogos, clínicos y cirujanos con <strong>la</strong><br />
coexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> patologías médicas complejas y síntomas psiquiátricos.<br />
Se mostrarán a<strong>de</strong>más algunas estrategias básicas para <strong>el</strong> manejo y <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to farmacológico <strong>de</strong> estas patologías <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
hospitalizaciones médicas.<br />
TRASPLANTE Y PSIqUIATRÍA<br />
En esta unidad <strong>el</strong> trabajo <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría <strong>de</strong> <strong>en</strong><strong>la</strong>ce ti<strong>en</strong>e distintos alcances.<br />
En primer término instaurar esquemas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to específico para<br />
los cuadros <strong>de</strong>tectados por los médicos tratantes. En otras ocasiones <strong>el</strong><br />
equipo médico solicita <strong>la</strong> evaluación <strong>en</strong> situaciones específicas como es <strong>el</strong><br />
caso <strong>de</strong> los donantes vivos o cuando existe asociación <strong>de</strong> patologías psiquiátricas<br />
mayores o <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> sustancias con patologías médicas<br />
que requieran trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> órganos. Se hace necesario a<strong>de</strong>más apoyar a<br />
los paci<strong>en</strong>tes y a sus familias <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>la</strong>rgo y complejo problema <strong>de</strong> <strong>la</strong>s listas<br />
<strong>de</strong> espera <strong>de</strong> órganos, abordaje <strong>de</strong> <strong>la</strong> ansiedad que ro<strong>de</strong>a al proceso, <strong>el</strong><br />
miedo a <strong>la</strong> muerte y al rechazo d<strong>el</strong> órgano y <strong>en</strong> <strong>la</strong> adaptación a <strong>la</strong> vida<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> <strong>la</strong> realización exitosa d<strong>el</strong> trasp<strong>la</strong>nte (1).<br />
Se han realizado 93 evaluaciones psiquiátricas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes candidatos<br />
a trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> órganos sólidos <strong>en</strong> CLC <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> año 2009 a <strong>la</strong> fecha<br />
(Gráfico 1). El grueso <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes se conc<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong>s evaluaciones <strong>de</strong><br />
candidatos a trasp<strong>la</strong>ntes <strong>de</strong> pulmón e hígado.<br />
GRáfICO 1. EVALUACIÓN PSIqUIáTRICA<br />
EN TRASPLANTE 2009 - 2011<br />
n: 93<br />
1 Trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> corazón<br />
1 Trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> intestino<br />
3 Trasp<strong>la</strong>nte riñón-páncreas<br />
3 Trasp<strong>la</strong>nte r<strong>en</strong>al<br />
Trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> pulmón<br />
36<br />
Trasp<strong>la</strong>nte hepático<br />
49<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60<br />
En <strong>el</strong> Gráfico 2 aparec<strong>en</strong> seña<strong>la</strong>dos los porc<strong>en</strong>tajes <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes trasp<strong>la</strong>ntados<br />
y con <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor, evid<strong>en</strong>ciándose un<br />
predominio <strong>en</strong> los candidatos a trasp<strong>la</strong>nte hepático.<br />
El trastorno adaptativo es <strong>el</strong> diagnóstico más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te pesquisado<br />
<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes candidatos a trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> órganos sólidos, mostrando<br />
cifras bastantes simi<strong>la</strong>res <strong>en</strong> los distintos tipos <strong>de</strong> trasp<strong>la</strong>ntes<br />
(Gráfico 3).<br />
En r<strong>el</strong>ación a los paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a alcohol <strong>el</strong> grueso los<br />
<strong>en</strong>cabezan los paci<strong>en</strong>tes candidatos a trasp<strong>la</strong>nte hepático (Gráfico 4).<br />
En este s<strong>en</strong>tido consi<strong>de</strong>ramos r<strong>el</strong>evante aplicar un criterio clínico a<br />
cada caso con énfasis <strong>en</strong> <strong>la</strong> discusión interdisciplinaria. Los criterios<br />
rígidos <strong>de</strong> 6 meses <strong>de</strong> abstin<strong>en</strong>cia para po<strong>de</strong>r optar por <strong>el</strong> trasp<strong>la</strong>nte<br />
n
[INTERVENCIÓN PSIqUIáTRICA EN TRES PROGRAMAS CLÍNICOS INTERDISCIPLINARIOS EN CLÍNICA LAS CONDES - DR. OCTAVIO ROjAS G. Y COL.]<br />
GRáfICO 2. PACIENTES CON DEPRESIÓN<br />
MAYOR EN TRASPLANTE 2009 - 2011<br />
n: 26<br />
13 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte hepático<br />
10 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte pulmonar<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte riñón - páncreas<br />
1 paci<strong>en</strong>te con trasp<strong>la</strong>nte <strong>de</strong> intestino<br />
38%<br />
GRáfICO 3. PACIENTES CON TRASTORNO<br />
ADAPTATIVO Y TRASPLANTE 2009 - 2011<br />
n: 46<br />
20 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte hepático<br />
22 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte pulmonar<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte riñón - páncreas<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte r<strong>en</strong>al<br />
48%<br />
8%<br />
4%<br />
4%<br />
4%<br />
50%<br />
44%<br />
GRáfICO 4. PACIENTES CON DEPENDENCIA AL<br />
ALCOhOL EN TRASPLANTE 2009 - 2011<br />
n: 13<br />
12 paci<strong>en</strong>tes con trasp<strong>la</strong>nte hepático<br />
1 paci<strong>en</strong>te con trasp<strong>la</strong>nte r<strong>en</strong>al<br />
92%<br />
8%<br />
son insufici<strong>en</strong>tes. Más r<strong>el</strong>evante es <strong>la</strong> participación activa d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
y su familia <strong>en</strong> un programa integral <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to para <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cias.<br />
Acor<strong>de</strong> a una ext<strong>en</strong>sa revisión <strong>de</strong> 22 <strong>estudio</strong>s acerca <strong>de</strong> este<br />
tema Mc Callum y Masterton concluyeron que <strong>la</strong> no conci<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad y <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s socioeconómicas repres<strong>en</strong>tan factores<br />
<strong>de</strong> mal pronóstico y <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> recaída <strong>en</strong> consumo <strong>de</strong> alcohol post<br />
trasp<strong>la</strong>nte (4).<br />
En los casos <strong>de</strong> patologías pediátricas que requieran <strong>de</strong> trasp<strong>la</strong>nte hepático,<br />
como es <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> atresia <strong>de</strong> vías biliares, es muy frecu<strong>en</strong>te que<br />
se solicit<strong>en</strong> evaluaciones psiquiátricas para los pot<strong>en</strong>ciales donantes<br />
vivos. El proceso <strong>de</strong> donación con sus complejida<strong>de</strong>s y <strong>el</strong> <strong>de</strong>sgarro emocional<br />
que provoca <strong>en</strong> los sistemas familiares gatil<strong>la</strong> <strong>en</strong> los donantes<br />
cuadros psicopatológicos específicos, don<strong>de</strong> previsiblem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> trastorno<br />
adaptativo es por lejos <strong>el</strong> más frecu<strong>en</strong>te (Gráfico 5).<br />
Muchos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes trasp<strong>la</strong>ntados <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>n complicaciones<br />
psiquiátricas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s primeras horas <strong>de</strong> efectuado <strong>el</strong> procedimi<strong>en</strong>to.<br />
Algunos pres<strong>en</strong>tan cuadros <strong>de</strong> d<strong>el</strong>írium con <strong>de</strong>sajuste conductual importante<br />
que amerita <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> psicofármacos para <strong>el</strong> abordaje <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
agitación psicomotora. Otros manti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong> sintomatología <strong>de</strong>presiva<br />
varias semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> efectuado <strong>el</strong> trasp<strong>la</strong>nte lo que requiere<br />
supervisión y tratami<strong>en</strong>to psicofarmacológico. Es muy común que <strong>en</strong><br />
estos paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> dificulta<strong>de</strong>s para adherir a <strong>la</strong>s indicaciones<br />
médicas y muchos incurr<strong>en</strong> <strong>en</strong> abandono d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to farmacológico<br />
inmunosupresor (Gráfico 6).<br />
625
626<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 623-630]<br />
GRáfICO 5. EVALUACIÓN DONANTES VIVOS<br />
UNIDAD DE TRASPLANTE 2009-2011<br />
5%<br />
5%<br />
4%<br />
n: 22<br />
13 paci<strong>en</strong>tes con trastorno adaptativo<br />
1 paci<strong>en</strong>te con <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia al alcohol<br />
1 paci<strong>en</strong>te con <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a sustancias<br />
1 paci<strong>en</strong>te con trastorno <strong>de</strong> pánico<br />
1 paci<strong>en</strong>te con trastorno <strong>de</strong> personalidad<br />
5 paci<strong>en</strong>tes sin patologías<br />
4%<br />
GRáfICO 6. DIAGNÓSTICOS PSIqUIáTRICOS<br />
EVALUACIÓN POST TRASPLANTE 2009-2011<br />
n: 14<br />
7 paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>presión mayor<br />
4 paci<strong>en</strong>tes con trastorno adaptativo<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con d<strong>el</strong>írium<br />
1 paci<strong>en</strong>te sin patologías<br />
29%<br />
14%<br />
23%<br />
7%<br />
50%<br />
59%<br />
INTERCONSULTAS PSIqUIáTRICAS EN SERVICIO DE<br />
hOSPITALIzACIÓN hEMATO-ONCOLOGÍA<br />
Durante <strong>el</strong> año 2011 se evaluaron 66 paci<strong>en</strong>tes hospitalizados <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
servicio <strong>de</strong> hemato-oncología (Gráfico 7). En <strong>el</strong> Gráfico 8 se muestran<br />
los diagnósticos médicos y su r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong>s interconsultas psiquiátricas<br />
solicitadas evid<strong>en</strong>ciándose un c<strong>la</strong>ro predominio <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
linfoma, cáncer <strong>de</strong> mama y cáncer <strong>de</strong> pulmón.<br />
En <strong>el</strong> Gráfico 9 aparec<strong>en</strong> los diagnósticos psiquiátricos efectuados bastante<br />
a tono con difer<strong>en</strong>tes publicaciones don<strong>de</strong> los trastornos adaptativos<br />
ocupan d<strong>el</strong> 50 al 68% <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s series, <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión<br />
mayor <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> 10 y <strong>el</strong> 15% y <strong>el</strong> d<strong>el</strong>irium <strong>el</strong> 8% (5)<br />
Las paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> mama exhibieron los mayores porc<strong>en</strong>tajes<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor seguidos por los paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
y los paci<strong>en</strong>tes con linfoma (Gráfico 10). Sería prud<strong>en</strong>te hacer <strong>la</strong> observación<br />
que <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te con cáncer, acor<strong>de</strong> al DSM IV-TR, algunos<br />
criterios para diagnosticar <strong>de</strong>presión mayor serían indistinguibles d<strong>el</strong><br />
proceso oncológico per-se: <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> peso, <strong>la</strong> anorexia, <strong>la</strong> fatiga. Por<br />
tanto parte <strong>de</strong> nuestro trabajo consiste <strong>en</strong> profundizar <strong>en</strong> lo estrictam<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>presivo: <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> autorreproches con anhedonia, i<strong>de</strong>as<br />
<strong>de</strong> culpa y nihilismo, <strong>la</strong> inhibición psicomotora y los trastornos d<strong>el</strong> sueño.<br />
La <strong>de</strong>presión y <strong>la</strong> <strong>de</strong>sesperanza continúan si<strong>en</strong>do los primeros indicadores<br />
<strong>de</strong> riesgo suicida <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te oncológico (Tab<strong>la</strong> 1).<br />
GRáfICO 7 INTERCONSULTAS DE PSIqUIATRÍA<br />
REALIzADAS EN SERVICIO hOSPITALIzACIÓN<br />
(hEMATO-ONCOLOGÍA) AñO 2011<br />
n: 66<br />
61%<br />
hOMbRES<br />
MUjERES<br />
39%<br />
40<br />
26
GRáfICO 9. DIAGNÓSTICOS PSIqUIáTRICOS EN<br />
hOSPITALIzACIÓN hEMATO-ONCOLÓGICAS 2011<br />
6%<br />
n: 66 n: 66<br />
32 paci<strong>en</strong>tes con trastorno adaptativo<br />
20 paci<strong>en</strong>tes con <strong>de</strong>presión mayor<br />
4 paci<strong>en</strong>tes con trastorno <strong>de</strong> pánico<br />
3 paci<strong>en</strong>tes con d<strong>el</strong>irium<br />
3 paci<strong>en</strong>tes con trastorno por stress<br />
post-traumático<br />
3 paci<strong>en</strong>tes con trastorno afectivo bipo<strong>la</strong>r<br />
1 paci<strong>en</strong>te con trastorno <strong>de</strong> ansiedad<br />
5% 5%<br />
[INTERVENCIÓN PSIqUIáTRICA EN TRES PROGRAMAS CLÍNICOS INTERDISCIPLINARIOS EN CLÍNICA LAS CONDES - DR. OCTAVIO ROjAS G. Y COL.]<br />
GRáfICO 8. DIAGNÓSTICOS ONCOLÓGICOS 2011<br />
n: 66<br />
Paci<strong>en</strong>te con cáncer testicu<strong>la</strong>r<br />
Paci<strong>en</strong>te con cáncer r<strong>en</strong>al<br />
Paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> ovario<br />
Paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> <strong>la</strong>ringe<br />
Paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> l<strong>en</strong>gua<br />
Paci<strong>en</strong>te con cáncer anal<br />
Paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> uréter<br />
Paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> páncreas<br />
Paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> recto<br />
Paci<strong>en</strong>tes con m<strong>el</strong>anoma<br />
Paci<strong>en</strong>tes con leucemia<br />
Paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> colon<br />
Paci<strong>en</strong>tes con co<strong>la</strong>ngiocarcinoma<br />
Paci<strong>en</strong>tes con cáncer gástrico<br />
Paci<strong>en</strong>tes con mi<strong>el</strong>ona<br />
Paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
Paci<strong>en</strong>tes con cáncer mamario<br />
Paci<strong>en</strong>tes con linfoma<br />
30%<br />
5% 1%<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16<br />
48%<br />
GRáfICO 10. DEPRESIÓN MAYOR PACIENTES EN<br />
hOSPITALIzACIÓN hEMATO-ONCOLÓGICAS 2011<br />
4%<br />
9%<br />
8 paci<strong>en</strong>tes con cáncer mamario<br />
4 paci<strong>en</strong>tes con linfoma<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> colon<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> páncreas<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con cáncer gástrico<br />
1 paci<strong>en</strong>te con mi<strong>el</strong>oma<br />
5 paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
23%<br />
5%<br />
5%<br />
18%<br />
36%<br />
n<br />
627
628<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 623-630]<br />
TAbLA 1. fACTORES DE VULNERAbILIDAD AL<br />
SUICIDIO EN PACIENTES CON CáNCER<br />
• Depresión y <strong>de</strong>sesperanza<br />
• Dolor mal contro<strong>la</strong>do<br />
• D<strong>el</strong>írium discreto (<strong>de</strong>sinhibición)<br />
• S<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> control<br />
• Agotami<strong>en</strong>to<br />
• Ansiedad<br />
• Psicopatología preexist<strong>en</strong>te (abuso <strong>de</strong> sustancias,<br />
carácter patológico, trastorno psiquiátrico mayor)<br />
• Disfunción familiar<br />
• Am<strong>en</strong>azas y anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> int<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> suicidio<br />
• Anteced<strong>en</strong>tes familiares <strong>de</strong> suicidio<br />
• Otros factores <strong>de</strong> riesgo habitualm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>scritos<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes psiquiátricos<br />
Breibart W. Suici<strong>de</strong> in cancer pati<strong>en</strong>ts. Oncology.1987;1:49).<br />
En <strong>el</strong> Gráfico 11 muestra <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> trastorno adaptativo y <strong>la</strong>s<br />
patologías oncológicas. Los mayores porc<strong>en</strong>tajes se conc<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes con linfoma, cáncer mamario, cáncer <strong>de</strong> pulmón y mi<strong>el</strong>oma.<br />
Lo c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> este diagnóstico es que se establece como consecu<strong>en</strong>cia<br />
d<strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> síntomas emocionales <strong>en</strong> respuesta a un estresor, <strong>en</strong><br />
este caso <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> cáncer. Esta es <strong>la</strong> razón que lo convierte<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico psiquiátrico más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica diaria <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
<strong>contexto</strong> hospita<strong>la</strong>rio (6).<br />
EVALUACIÓN PSIqUIáTRICA EN PROGRAMA DE EPILEPSIA<br />
Parte d<strong>el</strong> trabajo que realiza <strong>el</strong> C<strong>en</strong>tro Avanzado <strong>de</strong> Epilepsia <strong>en</strong> CLC<br />
consiste <strong>en</strong> <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to quirúrgico a paci<strong>en</strong>tes<br />
con diagnóstico <strong>de</strong> epilepsia refractaria.<br />
Des<strong>de</strong> <strong>el</strong> año 2010 a <strong>la</strong> fecha se han evaluado a 18 paci<strong>en</strong>tes con diagnóstico<br />
<strong>de</strong> epilepsia refractaria, <strong>en</strong> <strong>estudio</strong> para ser sometidos a tratami<strong>en</strong>to<br />
quirúrgico, todos con vi<strong>de</strong>omonitoreo continuo EEG. De estos 18 paci<strong>en</strong>tes,<br />
16 ya fueron sometidos a cirugía y previam<strong>en</strong>te iniciaron tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>en</strong> psiquiatría <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a los diagnósticos que aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> Gráfico<br />
12. La patología más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te observada fue <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión mayor.<br />
En <strong>el</strong> grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes epilépticos no candidatos a cirugía predomina <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> mitad <strong>de</strong> <strong>el</strong>los <strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong> ansiedad g<strong>en</strong>eralizada. (Ver gráfico 13).<br />
Los factores <strong>de</strong> riesgo más asociados a <strong>de</strong>presión son <strong>la</strong>s crisis parciales<br />
complejas, <strong>el</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> epilepsia <strong>en</strong> <strong>la</strong> etapa adulta y <strong>la</strong> alta frecu<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> crisis (7). Como es conocido uno <strong>de</strong> los principales problemas <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
combinación <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión con otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s médicas consiste <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
no adher<strong>en</strong>cia y <strong>el</strong> no cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong>s indicaciones médicas. En estos<br />
paci<strong>en</strong>tes se produce un aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> crisis por abandono<br />
d<strong>el</strong> esquema <strong>de</strong> los fármacos antiepilépticos. Otro aspecto es <strong>la</strong> asociación<br />
GRáfICO 11. PACIENTES EN hOSPITALIzACIÓN<br />
hEMATO-ONCOLÓGICAS CON TRASTORNO<br />
ADAPTATIVO 2011<br />
7%<br />
7%<br />
n<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
n: 66<br />
4%<br />
4%<br />
3%<br />
3%<br />
4%<br />
9 paci<strong>en</strong>tes con linfoma<br />
4 paci<strong>en</strong>tes con cáncer mamario<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> pulmón<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con mi<strong>el</strong>oma<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer gástrico<br />
1 paci<strong>en</strong>te con m<strong>el</strong>anoma<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con cáncer uretral<br />
2 paci<strong>en</strong>tes con co<strong>la</strong>ngiocarcinoma<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> colon<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> recto<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> l<strong>en</strong>gua<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer testicu<strong>la</strong>r<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer <strong>de</strong> ovario<br />
1 paci<strong>en</strong>te con cáncer r<strong>en</strong>al<br />
3%<br />
3%<br />
7%<br />
3%<br />
7%<br />
31%<br />
14%<br />
GRáfICO 12. PACIENTES CON EPILEPSIA<br />
REfRACTARIA – CANDIDATOS A CIRUGÍA 2011<br />
Depresión<br />
mayor<br />
Trastorno<br />
adaptativo<br />
MUjERES<br />
Sin diagnóstico<br />
psicopatológico<br />
hOMbRES<br />
Trastorno <strong>de</strong><br />
personalidad
[INTERVENCIÓN PSIqUIáTRICA EN TRES PROGRAMAS CLÍNICOS INTERDISCIPLINARIOS EN CLÍNICA LAS CONDES - DR. OCTAVIO ROjAS G. Y COL.]<br />
GRáfICO 13. PACIENTES CON EPILEPSIA –<br />
NO CANDIDATOS A CIRUGÍA 2011<br />
n<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Trastorno<br />
<strong>de</strong> ansiedad<br />
g<strong>en</strong>eralizada<br />
Depresión<br />
mayor<br />
MUjERES<br />
hOMbRES<br />
Trastorno Trastorno<br />
por stress<br />
post-traumático<br />
adaptativo<br />
estadística <strong>el</strong>evada <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión con abuso <strong>de</strong> sustancias, con impacto directo<br />
sobre <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> crisis epilépticas. La <strong>de</strong>presión continúa si<strong>en</strong>do <strong>el</strong><br />
factor <strong>de</strong> riesgo más importante para <strong>el</strong> suicidio. En los paci<strong>en</strong>tes epilépticos<br />
<strong>el</strong> suicidio es 4-5 veces más frecu<strong>en</strong>te que <strong>en</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción g<strong>en</strong>eral, si<strong>en</strong>do<br />
<strong>el</strong> grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con crisis parciales complejas <strong>el</strong> más afectado (8).<br />
Algunas consi<strong>de</strong>raciones farmacológicas:<br />
Dado los resultados mostrados <strong>en</strong> muchos casos se hace indisp<strong>en</strong>sable<br />
<strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to psicofarmacológico, especialm<strong>en</strong>te <strong>el</strong><br />
uso <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos, estabilizadores d<strong>el</strong> ánimo y antipsicóticos.<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes trasp<strong>la</strong>ntados es muy frecu<strong>en</strong>te <strong>el</strong> uso <strong>de</strong><br />
inhibidores <strong>de</strong> <strong>la</strong> calcineurina como ciclosporina y tacrólimus, ambos<br />
metabolizados por <strong>el</strong> citocromo P450 y sus iso<strong>en</strong>zimas 3A4. La <strong>el</strong>ección<br />
<strong>de</strong> los psicofármacos <strong>de</strong>berá consi<strong>de</strong>rar estos aspectos evitando combinaciones<br />
que aum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> niv<strong>el</strong>es p<strong>la</strong>smáticos con <strong>la</strong> aparición <strong>de</strong> toxicidad<br />
y <strong>de</strong> efectos co<strong>la</strong>terales adversos o bi<strong>en</strong> traducirse <strong>en</strong> disminución<br />
<strong>de</strong> los niv<strong>el</strong>es p<strong>la</strong>smáticos con <strong>la</strong> consecu<strong>en</strong>te no repuesta al tratami<strong>en</strong>to<br />
lo cual iría <strong>en</strong> contra <strong>de</strong> <strong>la</strong> regu<strong>la</strong>ción <strong>de</strong> <strong>la</strong> respuesta inmune contra<br />
<strong>el</strong> órgano trasp<strong>la</strong>ntado. Los anti<strong>de</strong>presivos más recom<strong>en</strong>dados serían<br />
<strong>la</strong> sertralina (inhibidor 3A4 y 2D6 débil) los duales v<strong>en</strong><strong>la</strong>faxina (inhibidor<br />
2D6 débil), <strong>de</strong>sv<strong>en</strong><strong>la</strong>faxina (que se metaboliza como sustrato 3A4)<br />
y milnacipran (con mecanismo <strong>de</strong> metabolización por citocromo P450<br />
<strong>de</strong>sconocido). La o<strong>la</strong>nzapina carece <strong>de</strong> metabolismo <strong>en</strong> <strong>el</strong> CYP 450 3<br />
A4, por lo que repres<strong>en</strong>ta una gran alternativa para los episodios <strong>de</strong><br />
agitación y d<strong>el</strong>irium. En r<strong>el</strong>ación a los ansiolíticos y fármacos hipnóticos<br />
<strong>el</strong> lorazepam sería <strong>de</strong> gran utilidad dado su vida media corta, su rápido<br />
paso hepático y su no metabolización <strong>en</strong> 3A4.<br />
Como mostramos anteriorm<strong>en</strong>te, <strong>la</strong>s paci<strong>en</strong>tes con cáncer <strong>de</strong> mama exhib<strong>en</strong><br />
altas tasas <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión mayor. Un número importante <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s<br />
recibirá tratami<strong>en</strong>to con tamoxif<strong>en</strong>o, fármaco metabolizado <strong>en</strong> CYP<br />
2D6. Alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> un 25% <strong>de</strong> los fármacos interactúan como sustratos,<br />
inhibidores o inductores <strong>de</strong> esta iso<strong>en</strong>zima <strong>en</strong> terapias farmacológicas<br />
incluy<strong>en</strong>do opioi<strong>de</strong>s, betabloqueadores, antiarrítmicos, antieméticos, anti<strong>de</strong>presivos<br />
y antipsicóticos.<br />
Muchos anti<strong>de</strong>presivos inhib<strong>en</strong> <strong>la</strong> actividad <strong>en</strong>zimática d<strong>el</strong> CYP 2 D6<br />
lo que disminuye <strong>la</strong>s conc<strong>en</strong>traciones <strong>en</strong> sangre d<strong>el</strong> <strong>en</strong>doxif<strong>en</strong>o, metabolito<br />
activo d<strong>el</strong> tamoxif<strong>en</strong>o; intervini<strong>en</strong>do a<strong>de</strong>más <strong>en</strong> este proceso <strong>el</strong><br />
polimorfismo g<strong>en</strong>ético <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te. Anti<strong>de</strong>presivos como <strong>el</strong> milnacipran,<br />
<strong>de</strong>sv<strong>en</strong><strong>la</strong>faxina,mirtazapina y v<strong>en</strong><strong>la</strong>faxina t<strong>en</strong>drían una interacción<br />
mínima o nu<strong>la</strong>. Sertralina, fluvoxamina y duloxetina pres<strong>en</strong>tarían<br />
interacción mo<strong>de</strong>rada, mi<strong>en</strong>tras que bupropión (su metabolito activo)<br />
paroxetina y fluoxetina pres<strong>en</strong>tarían interacción severa, no recom<strong>en</strong>dándose<br />
por tanto su uso (9, 10).<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> epilepsia, una directriz universal para abordar <strong>la</strong> sintomatología<br />
<strong>de</strong>presiva asociada consiste <strong>en</strong> contro<strong>la</strong>r <strong>de</strong> forma a<strong>de</strong>cuada<br />
<strong>la</strong>s crisis epilépticas. Este hecho per se mejora <strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes. Afortunadam<strong>en</strong>te muchos fármacos antiepiléticos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> exc<strong>el</strong><strong>en</strong>tes<br />
propieda<strong>de</strong>s como estabilizadores d<strong>el</strong> ánimo: <strong>la</strong>motrigina, carbamazepina<br />
y ácido valproico <strong>en</strong>tre los más usados. En muchas ocasiones<br />
dada <strong>la</strong> int<strong>en</strong>sidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> sintomatología <strong>de</strong>presiva se hace necesario<br />
<strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> fármacos anti<strong>de</strong>presivos. Nuevam<strong>en</strong>te nos <strong>en</strong>contramos<br />
con <strong>el</strong> punto <strong>de</strong> que muchos antiepilépticos actúan como sustratatos,<br />
inhibidores o inductores d<strong>el</strong> citocromo P450. Un anti<strong>de</strong>presivo tan usado<br />
como <strong>la</strong> fluoxetina y su metabolito <strong>la</strong> norfluoxetina son pot<strong>en</strong>tes<br />
inhibidores <strong>de</strong> CYP 2D6. Exist<strong>en</strong> reportes <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tos a niv<strong>el</strong>es tóxicos<br />
<strong>de</strong> carbamazepina cuando se usa <strong>en</strong> combinación con fluoxetina (11).<br />
Otro aspecto muy r<strong>el</strong>evante es <strong>la</strong> disminución d<strong>el</strong> umbral convulsivo<br />
provocado por muchos anti<strong>de</strong>presivos, incluso estos fármacos pued<strong>en</strong><br />
inducir crisis convulsivas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que no t<strong>en</strong>gan anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><br />
epilepsia. Entre los anti<strong>de</strong>presivos, <strong>el</strong> bupropión pres<strong>en</strong>ta un riesgo <strong>el</strong>evado<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar crisis, sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con factores <strong>de</strong><br />
riesgo para convulsionar, o paci<strong>en</strong>tes con anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> traumatismo<br />
<strong>en</strong>céfalo craneano. La mirtazapina, <strong>la</strong> trazodona, <strong>la</strong> v<strong>en</strong><strong>la</strong>faxina y los<br />
tricíclicos exhib<strong>en</strong> un riesgo mo<strong>de</strong>rado, <strong>en</strong> estos últimos aum<strong>en</strong>ta <strong>la</strong><br />
probabilidad <strong>de</strong> crisis epilépticas <strong>en</strong> casos <strong>de</strong> sobredosis.<br />
Algunas reflexiones taxonómicas comunes a los tres programas:<br />
Acor<strong>de</strong> al DSM IV-TR, vig<strong>en</strong>te actualm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su versión revisada<br />
d<strong>el</strong> año 2000, <strong>el</strong> término du<strong>el</strong>o solo pue<strong>de</strong> ser utilizado <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a<br />
<strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> un ser querido. Para muchos autores esta restricción es<br />
ina<strong>de</strong>cuada. Es una pa<strong>la</strong>bra muy instaurada <strong>en</strong> <strong>el</strong> l<strong>en</strong>guaje psicológico<br />
universal que rápidam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te asimi<strong>la</strong> e interpreta como una<br />
aproximación empática d<strong>el</strong> tratante. En los paci<strong>en</strong>tes con <strong>la</strong>s patologías<br />
médicas m<strong>en</strong>cionadas <strong>el</strong> du<strong>el</strong>o se produce por lesión d<strong>el</strong> propio s<strong>el</strong>f.<br />
Algunos autores como Cassem y Bernstein han propuesto <strong>el</strong> uso d<strong>el</strong><br />
término abatimi<strong>en</strong>to para int<strong>en</strong>tar superar estas disquisiciones (12).<br />
Más allá <strong>de</strong> los diagnósticos empleados hay una serie <strong>de</strong> s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos<br />
y estados emocionales que los paci<strong>en</strong>tes verbalizan con frecu<strong>en</strong>cia. En<br />
<strong>el</strong> caso <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes trasp<strong>la</strong>ntados con donante cadáver, muchas<br />
veces fantasean <strong>en</strong> torno a <strong>la</strong>s características físicas y psicológicas d<strong>el</strong><br />
donante. En otras ocasiones manifiestan i<strong>de</strong>as <strong>de</strong> culpa y s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos<br />
ambival<strong>en</strong>tes int<strong>en</strong>tando ignorar <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> d<strong>el</strong> órgano <strong>en</strong> una especie<br />
<strong>de</strong> temor a ser <strong>de</strong>udor <strong>de</strong> <strong>la</strong> salvación. En los casos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
629
630<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 623-630]<br />
trasp<strong>la</strong>ntados con donante vivo pudiera llegar a establecerse <strong>en</strong> algunos<br />
casos una r<strong>el</strong>ación conflictiva <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> donante y <strong>el</strong> receptor.<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con cáncer experim<strong>en</strong>tan una const<strong>el</strong>ación <strong>de</strong> emociones<br />
a partir d<strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to mismo <strong>en</strong> que se les informa d<strong>el</strong> diagnóstico,<br />
así como <strong>en</strong> distintas fases d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to. Cabe <strong>de</strong>stacar que muchos<br />
experim<strong>en</strong>tan respuestas <strong>de</strong> temor y apremio ante los términos quimioterapia<br />
y radioterapia, incluso <strong>en</strong> los p<strong>la</strong>nes <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to curativo. Son<br />
muy frecu<strong>en</strong>tes los temores a quedar <strong>de</strong>sfigurado, a <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> autonomía,<br />
al <strong>de</strong>sca<strong>la</strong>bro económico. En ocasiones aparec<strong>en</strong> repuestas <strong>de</strong><br />
ira o <strong>de</strong> negación con frecu<strong>en</strong>tes abandono <strong>de</strong> controles y tratami<strong>en</strong>to.<br />
En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> epilepsia, los paci<strong>en</strong>tes expresan antes que nada s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos<br />
<strong>de</strong> miedo a ser rechazados por <strong>la</strong> sociedad y tem<strong>en</strong> por su seguridad<br />
<strong>la</strong>boral o por <strong>la</strong> aceptación <strong>en</strong> colegios y c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s. El estigma<br />
y <strong>la</strong> visión prejuiciada han acompañado a estos paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> antigüedad.<br />
Afortunadam<strong>en</strong>te efectivas políticas sanitarias y educativas han ido<br />
revirti<strong>en</strong>do estas interpretaciones a <strong>la</strong> par d<strong>el</strong> sost<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>la</strong> farmacología<br />
y <strong>de</strong> novedosas técnicas quirúrgicas para los casos refractarios.<br />
CONCLUSIONES<br />
La participación directa <strong>de</strong> psiquiatras <strong>en</strong> los tres programas interdisciplinarios<br />
abarcados <strong>en</strong> este artículo ha posibilitado <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tificación y<br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to oportuno <strong>de</strong> cuadros psiquiátricos <strong>de</strong>rivados d<strong>el</strong> impacto<br />
psicológico d<strong>el</strong> diagnóstico y <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos médicos propuestos.<br />
En muchos casos a<strong>de</strong>más d<strong>el</strong> sufrimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> patología médica, se<br />
agrega uno <strong>de</strong> los pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos más agobiantes para <strong>el</strong> ser humano,<br />
<strong>la</strong> <strong>de</strong>presión, que a<strong>de</strong>más pone <strong>en</strong> riesgo su vida.<br />
El trastorno adaptativo es <strong>el</strong> diagnóstico psiquiátrico más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
pesquisado <strong>en</strong> los tres programas. Es un diagnóstico subumbral<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
1. B<strong>en</strong>jamin James Sadock y Virginia Alcott, Medicina psicosomática, Sinopsis <strong>de</strong><br />
Psiquiatría Ci<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong>la</strong> conducta/Psiquiatría clínica, Décima edición, Barc<strong>el</strong>ona,<br />
Wolters Kluwer Health España, S.A.,2008:813-838.<br />
2. Dew, M.A, Di Martini , A.F., Switzer, G.E.,Kormos, R.L.,Schulberg, H.C.,Roth, et al.<br />
Patterns and predictors of risk for <strong>de</strong>pressive and anxiety-r<strong>el</strong>ated disor<strong>de</strong>rs during<br />
the first three years after heart transp<strong>la</strong>ntation. Psychosomatics 2000;41: 191-192.<br />
3. David May<strong>la</strong>nd Kaufman, Epilepsia, Neurología clínica para psiquiatras, sexta<br />
edición, Barc<strong>el</strong>ona, Elsevier Masson, 2008:205-244.<br />
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G, et al.Consultation –liaison psychiatry literature database:2003 update and<br />
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7. Hard<strong>en</strong> CL: The co-morbidity of <strong>de</strong>pression and epilepsy: Epi<strong>de</strong>miology, etiology,<br />
and treatm<strong>en</strong>t. Neurology 59(Suppl 4):S48.S55,2002.<br />
8. Jones JE, Hermann BP, Barry JJ, et al: Rates and risk factors for suici<strong>de</strong>, suicidal<br />
y su id<strong>en</strong>tificación permite vigi<strong>la</strong>r estados m<strong>en</strong>tales precoces que son<br />
consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un ev<strong>en</strong>to vital estresante.<br />
La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los cuadros psicopatológicos seña<strong>la</strong>dos implica <strong>el</strong> uso<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> anti<strong>de</strong>presivos, estabilizadores d<strong>el</strong> ánimo, antipsicóticos y<br />
ansiolíticos. La s<strong>el</strong>ección <strong>de</strong> estos fármacos <strong>de</strong>be realizarse <strong>en</strong> coordinación<br />
con <strong>el</strong> equipo tratante, evaluando <strong>el</strong> perfil <strong>de</strong> cada medicam<strong>en</strong>to y<br />
<strong>el</strong> universo amplio <strong>de</strong> interacciones farmacológicas posibles.<br />
Un objetivo primordial <strong>de</strong> nuestra participación <strong>en</strong> los programas seña<strong>la</strong>dos<br />
consiste <strong>en</strong> g<strong>en</strong>erar un ambi<strong>en</strong>te <strong>de</strong> cont<strong>en</strong>ción y apoyo <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
En este s<strong>en</strong>tido muchos <strong>de</strong> los estados emocionales verbalizados<br />
por los paci<strong>en</strong>tes no aparec<strong>en</strong> consignados <strong>en</strong> <strong>la</strong>s c<strong>la</strong>sificaciones actuales,<br />
pero su id<strong>en</strong>tificación y abordaje incid<strong>en</strong> favorablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>en</strong>gorroso<br />
proceso <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to médico <strong>de</strong> los tres programas. La noción <strong>de</strong><br />
du<strong>el</strong>o correspon<strong>de</strong> a un área <strong>de</strong> <strong>la</strong> repuesta emocional humana esperable.<br />
La misma está muy insta<strong>la</strong>da y ayuda a los paci<strong>en</strong>tes a compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r<br />
su aflicción, produce alivio y evita una medicalización innecesaria. Aquí<br />
aparece un registro <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> literatura <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a los s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos que<br />
experim<strong>en</strong>tan los seres humanos que bor<strong>de</strong>an <strong>la</strong> muerte:<br />
“... De igual modo también; <strong>el</strong> p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los moribundos se<br />
vu<strong>el</strong>ve muy a m<strong>en</strong>udo hacia <strong>el</strong> <strong>la</strong>do afectivo, doloroso, oscuro y visceral,<br />
hacia ese reverso <strong>de</strong> <strong>la</strong> muerte que es precisam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> <strong>la</strong>do que<br />
les pres<strong>en</strong>ta, que les hace s<strong>en</strong>tir con dureza y que se parece bastante<br />
más a un fardo que los ap<strong>la</strong>sta, a una dificultad <strong>de</strong> respirar, a una necesidad<br />
<strong>de</strong> beber, que a lo que d<strong>en</strong>ominamos <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a <strong>de</strong> <strong>la</strong> muerte...”<br />
Marc<strong>el</strong> Proust <strong>en</strong> “A <strong>la</strong> búsqueda d<strong>el</strong> tiempo perdido” (Por <strong>la</strong> parte <strong>de</strong><br />
Swann, Edición Val<strong>de</strong>mar, página 76). ‘A <strong>la</strong> recherche du temps perdu.<br />
(Du coté <strong>de</strong> chez Swann) 1913.<br />
i<strong>de</strong>ation, and suici<strong>de</strong> attempts in chronic epilepsy. Epilepsy Behav 4 (Suppl 3):<br />
S31-S38,2003.<br />
9. Ereshefsky L, Ries<strong>en</strong>man C, Lam YW: Anti<strong>de</strong>pressant drug interactions<br />
and the cythochrome P450 system. The role of cythochrome P4502D6. Clin<br />
Pharmacokinetic; 29 (Suppl 1) 8-10.1995.<br />
10. Jin Y, Desta Z, Steams V, Ward B, Ho H, Lee KH, et al. CYP 2D6 g<strong>en</strong>otype,<br />
anti<strong>de</strong>pressant use , and tamoxif<strong>en</strong> metabolism during adyuvant breast cancer<br />
treatm<strong>en</strong>t. J Natl Cancer Inst 2005;97:30-39.<br />
11. Stahl’s Ess<strong>en</strong>tial Psychopharmacology. Third Edition. Steph<strong>en</strong> Stahl;2009.<br />
12. Cassem NH, Bernstein JG, Paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>primidos, Cassem NH, Stern TA,<br />
Ros<strong>en</strong>baum JF, J<strong>el</strong>linek MS, Manual <strong>de</strong> psiquiatría <strong>en</strong> hospitales g<strong>en</strong>erales, 4ta<br />
edición <strong>en</strong> español, Madrid, Harcourt Brace <strong>de</strong> España,1998:37-71<br />
Los autores <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ran no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.
AEROFObIA<br />
¿A qUé LE TEMEMOS cUAnDO<br />
LE TEMEMOS A vOLAR?<br />
aeropHobia, wHat do we fear wH<strong>en</strong> we fear flying?<br />
DR. EMiLio MUñoz g. (1)<br />
1. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría. Clínica Las Con<strong>de</strong>s.<br />
Email: emunozg@clc.cl<br />
RESUMEN<br />
El sigui<strong>en</strong>te artículo pret<strong>en</strong><strong>de</strong> dilucidar qué <strong>el</strong>em<strong>en</strong>tos particu<strong>la</strong>res<br />
pued<strong>en</strong> distinguir <strong>la</strong> Aerofobia <strong>de</strong> otras fobias específicas,<br />
incluy<strong>en</strong>do sus oríg<strong>en</strong>es y alternativas terapéuticas. A pesar <strong>de</strong><br />
que <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to farmacológico está r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te estandarizado,<br />
<strong>la</strong>s aproximaciones psicoterapéuticas, realizadas <strong>de</strong> una<br />
manera ecléctica, pued<strong>en</strong> conducir a mejores resultados.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Aerofobia, fobia específica, fobias.<br />
SUMMARY<br />
The following article pret<strong>en</strong>ds to <strong>el</strong>ucidate what particu<strong>la</strong>r<br />
<strong>el</strong>em<strong>en</strong>ts can distinguish Aerophobia, from other Specific<br />
Phobias, including their origins and therapeutic alternatives.<br />
Although pharmacological treatm<strong>en</strong>t is r<strong>el</strong>ativ<strong>el</strong>y<br />
standardized, psychotherapeutic approximations, in an<br />
eclectic manner, can make an important differ<strong>en</strong>ce towards<br />
positive outcome.<br />
Key words: Aerophobia, specific phobias, phobia.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Una gran cantidad <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia disponible, sitúa a <strong>la</strong>s Fobias (Fobia Social<br />
y Fobias Específicas), como <strong>la</strong> patología psiquiátrica más preval<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> todas. En efecto, <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> NIMH ECA (Epi<strong>de</strong>miologic Catchm<strong>en</strong>t<br />
Area Program), sitúa a los Trastornos Ansiosos con un 12.6% <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia<br />
a 1 año, d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> estos, <strong>la</strong>s fobias dan cu<strong>en</strong>ta d<strong>el</strong> 10.9% (1).<br />
La mejor manera <strong>de</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>la</strong> etiopatog<strong>en</strong>ia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fobias es a través<br />
<strong>de</strong> una diátesis g<strong>en</strong>ético constitucional sobre <strong>la</strong> que actúan estresores<br />
ambi<strong>en</strong>tales. Es así como un umbral bajo para <strong>la</strong> activación límbico-<br />
Artículo recibido: 18-06-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 10-08-2012<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 633-631]<br />
hipotalámica, resultante <strong>en</strong> una respuesta ansiosa exagerada fr<strong>en</strong>te a <strong>la</strong><br />
exposición a ciertos estresores, explica <strong>la</strong> vulnerabilidad biológica <strong>de</strong>trás<br />
<strong>de</strong> este trastorno (2).<br />
Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong>s teorías psicoanalíticas <strong>de</strong>stacan <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> tres mecanismos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>f<strong>en</strong>sa involucrados <strong>en</strong> <strong>el</strong> dinamismo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s fobias:<br />
1. Desp<strong>la</strong>zami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> angustia inconsci<strong>en</strong>te, ej. sexual,<br />
es <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su objeto original hacia <strong>el</strong> objeto al que se le<br />
teme.<br />
2. Proyección <strong>la</strong> angustia se sitúa <strong>en</strong> un objeto externo, <strong>en</strong> oposición<br />
a una fu<strong>en</strong>te interna.<br />
3. Evitación <strong>el</strong> objeto temido, proyectado y <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zado hacia “afuera”<br />
es evitado, consigui<strong>en</strong>do así <strong>el</strong> alivio <strong>de</strong> <strong>la</strong> angustia (3).<br />
Los abordajes terapéuticos cognitivo-conductuales han <strong>de</strong>mostrado eficacia<br />
a través <strong>de</strong> diversas técnicas, que se basan fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> re exposición progresiva <strong>de</strong> lo evitado (2).<br />
Haci<strong>en</strong>do un “Disclosure”, o apertura <strong>de</strong> <strong>la</strong> experi<strong>en</strong>cia personal d<strong>el</strong><br />
terapeuta hacia <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os, <strong>de</strong>bo <strong>de</strong>cir que yo<br />
no le t<strong>en</strong>go miedo a los aviones, tampoco a vo<strong>la</strong>r. Probablem<strong>en</strong>te <strong>la</strong><br />
explicación que a mí me <strong>de</strong>ja más tranquilo es que mi primera experi<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> aviones fue a los 8 años y tuvo mucho <strong>de</strong> lúdico e ilusión<br />
(vo<strong>la</strong>ba a EE.UU. a <strong>en</strong>contrarme con mi padre, a qui<strong>en</strong> no veía hacía tres<br />
meses). En contraste, este temor, tan arraigado, se ha constituido <strong>en</strong> una<br />
fobia específica altam<strong>en</strong>te preval<strong>en</strong>te hoy <strong>en</strong> día <strong>en</strong> una pob<strong>la</strong>ción muy<br />
heterogénea (no distingue sexo, ni edad, ni condición socioeconómica<br />
<strong>de</strong> manera categórica). Por cierto que hay gradi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> severidad y<br />
superaciones terapéuticas personales. A<strong>de</strong>más, es lógico p<strong>en</strong>sar que <strong>en</strong><br />
un mundo globalizado como <strong>el</strong> <strong>de</strong> hoy, <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tarnos<br />
a esta situación (vo<strong>la</strong>r) es mucho mayor a <strong>la</strong> <strong>de</strong> hace algunas décadas.<br />
Es altam<strong>en</strong>te probable que <strong>la</strong>s personas experim<strong>en</strong>t<strong>en</strong> temor a vo<strong>la</strong>r, al-<br />
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632<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 633-631]<br />
guna vez <strong>en</strong> sus vidas, no necesariam<strong>en</strong>te cumpli<strong>en</strong>do los criterios, que<br />
según <strong>el</strong> DSM IV (4) califican para hacer diagnóstico <strong>de</strong> fobia específica.<br />
Y es que a juicio d<strong>el</strong> suscrito, no estamos hab<strong>la</strong>ndo <strong>de</strong> una so<strong>la</strong> fobia,<br />
sino que <strong>de</strong> varias y diversas. Así, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que vemos,<br />
se <strong>en</strong>contrarían <strong>en</strong> <strong>el</strong> criterio G, o sea, <strong>en</strong> <strong>la</strong> exclusión diagnóstica requerida,<br />
según <strong>el</strong> DSM IV, para <strong>el</strong> diagnóstico <strong>de</strong> fobia específica.<br />
Por ejemplo, he visto paci<strong>en</strong>tes que tem<strong>en</strong> a <strong>la</strong> s<strong>en</strong>sación c<strong>la</strong>ustrofóbica<br />
<strong>de</strong> una cabina <strong>de</strong> avión; otros que tem<strong>en</strong> al <strong>de</strong>spegue; otros c<strong>en</strong>tran su<br />
temor <strong>en</strong> <strong>la</strong>s turbul<strong>en</strong>cias y <strong>en</strong> <strong>la</strong>s posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> que estas ocurran;<br />
LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA fObIA ESPECÍfICA SON:<br />
A. Temor acusado y persist<strong>en</strong>te que es excesivo o irracional, <strong>de</strong>s<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ado por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia o anticipación <strong>de</strong> un objeto o situación específicos (p. ej.,<br />
vo<strong>la</strong>r, precipicios, animales, administración <strong>de</strong> inyecciones, visión <strong>de</strong> sangre).<br />
b. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablem<strong>en</strong>te una respuesta inmediata <strong>de</strong> ansiedad, que pue<strong>de</strong> tomar <strong>la</strong> forma <strong>de</strong> una crisis <strong>de</strong><br />
angustia situacional o más o m<strong>en</strong>os r<strong>el</strong>acionada con una situación <strong>de</strong>terminada. Nota: En los niños <strong>la</strong> ansiedad pue<strong>de</strong> traducirse <strong>en</strong> lloros, berrinches,<br />
inhibición o abrazos.<br />
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este reconocimi<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> faltar.<br />
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa <strong>de</strong> una int<strong>en</strong>sa ansiedad o malestar.<br />
E. Los comportami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> evitación, <strong>la</strong> anticipación ansiosa, o <strong>el</strong> malestar provocados por <strong>la</strong>(s) situación(es) temida(s) interfier<strong>en</strong> acusadam<strong>en</strong>te con<br />
<strong>la</strong> rutina normal <strong>de</strong> <strong>la</strong> persona, con <strong>la</strong>s r<strong>el</strong>aciones <strong>la</strong>borales (o académicas) o sociales, o bi<strong>en</strong> provocan un malestar clínicam<strong>en</strong>te significativo.<br />
f. En los m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 18 años <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> estos síntomas <strong>de</strong>be haber sido <strong>de</strong> 6 meses como mínimo.<br />
otros tem<strong>en</strong> a sufrir un ataque <strong>de</strong> pánico <strong>en</strong> un lugar ll<strong>en</strong>o <strong>de</strong> g<strong>en</strong>te<br />
(agorafobia); existe también <strong>la</strong> acrofobia (miedo a <strong>la</strong>s alturas) y <strong>el</strong> vértigo;<br />
otros tem<strong>en</strong> <strong>el</strong> aterrizaje, sobre todo cuando <strong>en</strong> <strong>el</strong> pasado este<br />
ev<strong>en</strong>to se ha asociado a experi<strong>en</strong>cias traumáticas; finalm<strong>en</strong>te, algunos<br />
tem<strong>en</strong> y no toleran <strong>el</strong> hecho <strong>de</strong> no contar con <strong>el</strong> control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s acciones<br />
y por <strong>en</strong><strong>de</strong>, les resulta difícil abandonarse a <strong>la</strong> experticia <strong>de</strong> un piloto, a<br />
qui<strong>en</strong> no conoc<strong>en</strong> y <strong>en</strong> <strong>el</strong> cual <strong>de</strong>b<strong>en</strong> confiar.<br />
Debido a lo anterior, resulta lógico consi<strong>de</strong>rar un abordaje ecléctico (diverso,<br />
abierto) para <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> ésta fobia específica.<br />
G. a ansiedad, <strong>la</strong>s crisis <strong>de</strong> angustia o los comportami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pued<strong>en</strong> explicarse<br />
mejor por <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otro trastorno m<strong>en</strong>tal, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a <strong>la</strong> suciedad <strong>en</strong> un individuo con<br />
i<strong>de</strong>as obsesivas <strong>de</strong> contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación <strong>de</strong> estímulos r<strong>el</strong>acionados con un acontecimi<strong>en</strong>to altam<strong>en</strong>te<br />
estresante), trastorno <strong>de</strong> ansiedad por separación (p. ej., evitación <strong>de</strong> ir a <strong>la</strong> escu<strong>el</strong>a), fobia social (p. ej., evitación <strong>de</strong> situaciones sociales por miedo a<br />
que result<strong>en</strong> embarazosas), trastorno <strong>de</strong> angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia <strong>de</strong> trastorno <strong>de</strong> angustia.<br />
El primer caso clínico ilustra <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> traumático <strong>en</strong> aerofobia:<br />
CASO 1<br />
Mujer 50 años, casada, 1 hija, dueña <strong>de</strong> casa. Anteced<strong>en</strong>tes mórbidos <strong>de</strong> TBC r<strong>en</strong>al y probablem<strong>en</strong>te compromiso <strong>de</strong> <strong>la</strong>s trompas <strong>de</strong> Falopio que<br />
complican su fertilidad a los 20 años. En este periodo <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te vivía <strong>en</strong> Punta Ar<strong>en</strong>as, lugar <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se trata <strong>la</strong> tuberculosis. Tiempo <strong>de</strong>spués,<br />
<strong>de</strong>be someterse a complejos <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> fertilidad <strong>en</strong> Santiago, razón por <strong>la</strong> cual, <strong>de</strong>be viajar <strong>en</strong> avión <strong>en</strong> múltiples ocasiones y, según refiere,<br />
siempre <strong>en</strong> condiciones muy lábiles emocionalm<strong>en</strong>te hab<strong>la</strong>ndo. En uno <strong>de</strong> los viajes, <strong>el</strong> avión realiza un aterrizaje <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia al llegar a Punta<br />
Ar<strong>en</strong>as, produci<strong>en</strong>do <strong>en</strong> <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te síntomas compatibles con un TEPT (Trastorno <strong>de</strong> estrés postraumático), no tratado y consecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong> evitación a vo<strong>la</strong>r, <strong>en</strong>raizando su temor cada vez más.<br />
La paci<strong>en</strong>te consulta por primera vez <strong>el</strong> año 2010 luego d<strong>el</strong> terremoto (fobia específica comórbida), muy sintomática. Su motivo <strong>de</strong> consulta <strong>de</strong>cía<br />
r<strong>el</strong>ación con <strong>el</strong> TEPT post terremoto, pero <strong>en</strong> <strong>la</strong> historia se reún<strong>en</strong> los anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>scritos respecto a <strong>la</strong> aerofobia. Cabe <strong>de</strong>stacar que <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong><br />
inicio, <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te manifiesta su negativa a tratar <strong>la</strong> aerofobia, sin embargo, se le p<strong>la</strong>ntea que probablem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> fármaco utilizado (Paroxetina) le<br />
iba a ayudar para ambas condiciones. Después <strong>de</strong> una muy bu<strong>en</strong>a respuesta al TEPT, <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te se va <strong>de</strong> alta.<br />
Este año reaparece tras haber tomado <strong>la</strong> <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> viajar a Bu<strong>en</strong>os Aires, con su marido, ya que consi<strong>de</strong>ró que su condición emocional (seguridad),<br />
<strong>la</strong> hacía atreverse. Luego <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to breve, que incluyó sólo fármacos ansiolíticos SOS. La interv<strong>en</strong>ción psicoterapéutica más aliviadora,<br />
tuvo que ver con un “cierre” vital, <strong>en</strong> <strong>el</strong> que <strong>el</strong> trauma vivido, a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> conseguir embarazarse, habría valido <strong>la</strong> p<strong>en</strong>a ya que hoy <strong>en</strong> día<br />
t<strong>en</strong>ía una hija adulta, ya criada, que se podía sost<strong>en</strong>er por si misma.
Este segundo caso, muestra más bi<strong>en</strong>, <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> los rasgos obsesivos <strong>en</strong> este trastorno:<br />
CASO 2<br />
[AEROfObIA ¿A qUÉ LE TEMEMOS CUANDO LE TEMEMOS A VOLAR? - DR. EMILIO MUñOz G.]<br />
Paci<strong>en</strong>te mujer, 35 años, casada, 2 hijas, ing<strong>en</strong>iero comercial. Anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> apego inseguro al nacer, sumado a <strong>la</strong> muerte traumática <strong>de</strong><br />
ambos padres antes <strong>de</strong> cumplir 3 años. Adoptada por tíos, <strong>de</strong>staca <strong>en</strong> su <strong>de</strong>sarrollo su naturaleza tímida, evitativa y ansiosa. En <strong>la</strong> edad esco<strong>la</strong>r<br />
ya empiezan a <strong>de</strong>stacar sus rasgos obscesivos. Al nacer su primera hija, <strong>la</strong> apr<strong>en</strong>sión alcanza niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> angustia muy importantes, razón por<br />
<strong>la</strong> que consulta por primera vez. Al igual que <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso anterior, su motivo <strong>de</strong> consulta original fue <strong>la</strong> angustia par<strong>en</strong>tal y no una aerofobia,<br />
pres<strong>en</strong>te hace varios años y no asociada a ev<strong>en</strong>tos traumáticos. La paci<strong>en</strong>te no solicita tratami<strong>en</strong>to específico para <strong>la</strong> fobia. Tiempo <strong>de</strong>spués, con<br />
su hija más crecida y <strong>la</strong>s angustias más contro<strong>la</strong>das, consulta con motivo <strong>de</strong> un viaje <strong>en</strong> avión. Viajaría con su marido y sin su hija. El tratami<strong>en</strong>to<br />
farmacológico escogido fue Sertralina <strong>en</strong> dosis altas, pero <strong>el</strong> abordaje psicoterapéutico tuvo como foco <strong>el</strong> r<strong>el</strong>ajo <strong>de</strong> sus rasgos obscesivos, que a<br />
<strong>la</strong> hora <strong>de</strong> imaginar <strong>el</strong> vu<strong>el</strong>o, le hacían intolerable p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> estar abordo, sin control d<strong>el</strong> mismo ni <strong>de</strong> lo que pudiera suce<strong>de</strong>r con su hija que se<br />
quedaba <strong>en</strong> Chile. Días antes d<strong>el</strong> viaje, a pesar <strong>de</strong> estar estable. Se incorpora a su tratami<strong>en</strong>to Quetiapina, un antipsicótico atípico, que utilizado<br />
<strong>en</strong> dosis bajas, alivió su rumeación obscesiva durante <strong>el</strong> viaje.<br />
DISCUCIÓN<br />
Las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre temores son r<strong>el</strong>evantes para <strong>el</strong> psiquiatra clínico,<br />
no tanto por <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to farmacológico (que es más o m<strong>en</strong>os estandarizado,<br />
efectivo, y no muy distinto <strong>de</strong> lo que usamos <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo<br />
<strong>de</strong> otras fobias), sino que psicoterapéuticas, es <strong>de</strong>cir, cómo <strong>el</strong>aboramos<br />
m<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te nuestros miedos, y por <strong>en</strong><strong>de</strong> cómo los <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tamos con <strong>la</strong><br />
ayuda <strong>de</strong> un profesional.<br />
Como <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s fobias, exist<strong>en</strong> vulnerabilida<strong>de</strong>s g<strong>en</strong>éticas y otras<br />
apr<strong>en</strong>didas que explican su orig<strong>en</strong>. Un niño que ve como sus padres<br />
tem<strong>en</strong>, ti<strong>en</strong>e alta posibilidad <strong>de</strong> temer y por <strong>en</strong><strong>de</strong> traspasar sus temores<br />
a <strong>la</strong> g<strong>en</strong>eración sigui<strong>en</strong>te. Como un choque automovilístico <strong>en</strong> una carretera<br />
<strong>de</strong> alta congestión, sabemos quién nos chocó, sabemos a quién<br />
chocamos nosotros, pero no sabemos quién chocó al que nos chocó<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
1. Kap<strong>la</strong>n & Saddock´s, Compreh<strong>en</strong>sive Textbook of Psychiatry, Volume I,<br />
Sev<strong>en</strong>th edition, 2000; 517-518.<br />
2. Kap<strong>la</strong>n & Saddock´s, Compreh<strong>en</strong>sive Textbook of Psychiatry, Volume I,<br />
Sev<strong>en</strong>th edition, 2000; 1469-1470.<br />
3. Etchegoy<strong>en</strong> R. Los fundam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> <strong>la</strong> técnica psicoanalítica, 3era Edición,<br />
Bu<strong>en</strong>os Aires, Amorrortu, 2009.<br />
(este ejemplo es <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicoanalista francesa Francoise Doltò refiriéndose<br />
<strong>en</strong> un s<strong>en</strong>tido amplio al <strong>de</strong>sarrollo vital) (5).<br />
En mi experi<strong>en</strong>cia clínica, este cuadro g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es <strong>de</strong> bu<strong>en</strong> pronóstico,<br />
pero los paci<strong>en</strong>tes llegan a consultar luego <strong>de</strong> varias experi<strong>en</strong>cias<br />
terapéuticas personales, algunas <strong>de</strong> <strong>el</strong><strong>la</strong>s poco efectivas (<strong>la</strong>s más común<br />
es con alcohol a bordo, que es <strong>el</strong> ansiolítico más antiguo que conoce <strong>la</strong><br />
humanidad, pero al mismo tiempo un mal ansiolítico).<br />
Invito <strong>en</strong>tonces a consultar, toda vez que este miedo es limitante <strong>en</strong><br />
muchos s<strong>en</strong>tidos, pero sobre todo <strong>en</strong> <strong>el</strong> lúdico. Es agradable vo<strong>la</strong>r, es<br />
agradable viajar y por qué no <strong>de</strong>cirlo, es agradable abandonarse <strong>en</strong> un<br />
mundo que hoy, al <strong>de</strong>jarnos <strong>en</strong> tierra, más nos cierra que nos abre <strong>la</strong>s<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> disfrutar.<br />
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of m<strong>en</strong>tal<br />
disor<strong>de</strong>rs (4a. ed.). Washington DC, EE. UU. 1994.<br />
5. Jean-C<strong>la</strong>u<strong>de</strong> Liau<strong>de</strong>t. Dolto para padres, P<strong>la</strong>za & Janès editores, Barc<strong>el</strong>ona<br />
(Espagne), 2000.<br />
El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
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634<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 634-639]<br />
cOnFIDEncIALIDAD<br />
En pSIqUIATRíA<br />
confid<strong>en</strong>tiality in psycHiatry<br />
DR. oCtAVio RojAS g. (1)<br />
1. Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Psiquiatría. Clínica Las Con<strong>de</strong>s.<br />
Email: orojas@clc.cl<br />
RESUMEN<br />
La confid<strong>en</strong>cialidad ha acompañado al ejercicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus inicios. Para <strong>la</strong> psiquiatría su aplicación, sus<br />
restricciones y sus excepciones constituy<strong>en</strong> una parte nuclear<br />
<strong>de</strong> su propia exist<strong>en</strong>cia como especialidad médica. El<br />
paci<strong>en</strong>te asiste al psiquiatra con <strong>la</strong> convicción a priori <strong>de</strong> que<br />
compartirá información r<strong>el</strong>evante e íntima con una persona<br />
capacitada para recibir<strong>la</strong> <strong>en</strong> forma empática, que respetará<br />
aspectos valóricos y socio<strong>cultural</strong>es y que emitirá una opinión<br />
acerca <strong>de</strong> síntomas m<strong>en</strong>tales y conductuales proponi<strong>en</strong>do<br />
un esquema <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. La complejización <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
medicina, <strong>la</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia al trabajo interdisciplinario d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s instituciones <strong>de</strong> salud, ha provocado erosiones y cambios<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad. Los aspectos legales<br />
y <strong>la</strong> influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los administradores <strong>de</strong> salud, los distintos<br />
tipos <strong>de</strong> registro <strong>de</strong> <strong>la</strong> información junto a <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s fichas <strong>el</strong>ectrónicas han exigido <strong>la</strong> construcción <strong>de</strong><br />
nuevas fundam<strong>en</strong>taciones acerca d<strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> confid<strong>en</strong>cialidad.<br />
Mant<strong>en</strong>er altos estándares éticos <strong>en</strong> <strong>la</strong> aplicación<br />
d<strong>el</strong> ejercicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina <strong>de</strong>biese estar inseparablem<strong>en</strong>te<br />
vincu<strong>la</strong>do al <strong>estudio</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> bioética <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> formación inicial<br />
<strong>de</strong> los médicos.<br />
Pa<strong>la</strong>bras c<strong>la</strong>ve: Psiquiatría, confid<strong>en</strong>cialidad, ética, r<strong>el</strong>ación<br />
médico paci<strong>en</strong>te.<br />
SUMMARY<br />
Confid<strong>en</strong>tiality has gone hand in hand with the practice of<br />
medicine since its inception. For psychiatry application, its<br />
restrictions and exceptions are a core part of its own exist<strong>en</strong>ce<br />
as a medical specialty.They assist the psychiatrist with the<br />
conviction that r<strong>el</strong>evant and intimate information is shared<br />
Artículo recibido: 23-04-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 27-06-2012<br />
[INMUNOPATOGENIA DE LAS ENfERMEDADES AUTOINMUNES - DRA. NICOLE jADUE.]<br />
and intimate with a person <strong>en</strong>titled to receive empathic, will<br />
respect socio-<strong>cultural</strong> aspects and issue an opinion on m<strong>en</strong>tal<br />
and behavioral symptoms suggesting a treatm<strong>en</strong>t schedule.<br />
The complexity of medicine, the tr<strong>en</strong>d toward interdisciplinary<br />
work in health institutions, has led to erosion and changes in<br />
the application of confid<strong>en</strong>tiality. The legal aspects and the<br />
influ<strong>en</strong>ce of health managers, differ<strong>en</strong>t types of recording<br />
information by the rise of <strong>el</strong>ectronic health records have<br />
required the construction of new foundations on the concept<br />
of confid<strong>en</strong>tiality. Maintaining high ethical standards in<br />
implem<strong>en</strong>ting the practice of medicine should be linked the<br />
study of bioethics from the initial training of physicians.<br />
Key words: Psychiatry, confid<strong>en</strong>tiality, ethic, physician-pati<strong>en</strong>t<br />
r<strong>el</strong>ationship.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La ética <strong>en</strong> <strong>la</strong> práctica psiquiátrica, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser un <strong>en</strong>te rector <strong>de</strong><br />
nuestro funcionami<strong>en</strong>to, está implicada <strong>en</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>de</strong>cisiones<br />
clínicas. Muchos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes que consultan al psiquiatra se resist<strong>en</strong><br />
durante años a buscar ayuda. Deb<strong>en</strong> superar previam<strong>en</strong>te obstáculos<br />
sociales y <strong>el</strong> peso gravitante <strong>de</strong> <strong>la</strong> estigmatización (1). De esta manera,<br />
los psiquiatras a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>bor clínica habitual, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er estos<br />
aspectos pres<strong>en</strong>tes con <strong>la</strong> finalidad <strong>de</strong> ser tributarios <strong>de</strong> <strong>la</strong> confianza d<strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te. Toda vez que se supera esta complejidad inicial, se establec<strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s bases para <strong>el</strong> inicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> alianza terapéutica. Usamos este último término<br />
<strong>en</strong> su s<strong>en</strong>tido más amplio, no sólo <strong>en</strong> lo r<strong>el</strong>ativo a <strong>la</strong> compr<strong>en</strong>sión<br />
que ti<strong>en</strong>e <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> su propia <strong>en</strong>fermedad, sino a<strong>de</strong>más, <strong>la</strong> capacidad<br />
d<strong>el</strong> mismo para <strong>en</strong>tab<strong>la</strong>r con <strong>el</strong> terapeuta una alianza <strong>de</strong> trabajo<br />
dura<strong>de</strong>ra <strong>en</strong> función d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to(2). A partir d<strong>el</strong> establecimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong><br />
vínculo terapéutico comi<strong>en</strong>zan a gravitar una serie <strong>de</strong> temas éticos r<strong>el</strong>evantes<br />
tal como se muestran <strong>en</strong> <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> 1.
TAbLA 1. TEMAS ÉTICOS CLAVES EN PSIqUIATRÍA<br />
• Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los límites terapéuticos.<br />
• No abandono d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
• Cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado.<br />
• Toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones alternativas y volunta<strong>de</strong>s anticipadas.<br />
• Aplicación ética d<strong>el</strong> po<strong>de</strong>r.<br />
• Confid<strong>en</strong>cialidad.<br />
• Conflictos <strong>de</strong> intereses.<br />
• Estigmatización social <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad m<strong>en</strong>tal.<br />
Fu<strong>en</strong>te: Weiss Roberts L, Hoop J.G, Dunn L.B, Aspectos éticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría,<br />
Hales R.E, Yudofsky S.C, Gabbard G.O, Tratado <strong>de</strong> Psiquiatría Clínica, 5º edición<br />
<strong>en</strong> Español, Barc<strong>el</strong>ona, Elsevier España.<br />
La confid<strong>en</strong>cialidad es <strong>la</strong> piedra angu<strong>la</strong>r <strong>de</strong> <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación médico paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> psiquiatría (3). Adquiere un peso muy alto por <strong>la</strong> información íntima<br />
dotada muchas veces <strong>de</strong> pudor y <strong>de</strong> escrúpulos, que los paci<strong>en</strong>tes<br />
proporcionan a sus tratantes. En otras ocasiones, cualquier divulgación<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas patologías o <strong>de</strong> algunos aspectos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas erosionan<br />
dolorosam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> dignidad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> visión<br />
prejuiciada que <strong>la</strong>s socieda<strong>de</strong>s ejerc<strong>en</strong> acerca <strong>de</strong> muchas patologías<br />
psiquiátricas.<br />
ASPECTOS hISTÓRICOS<br />
Las primeras aproximaciones a <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad <strong>en</strong> <strong>la</strong> r<strong>el</strong>ación médico<br />
paci<strong>en</strong>te pued<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tificarse <strong>en</strong> fragm<strong>en</strong>tos d<strong>el</strong> juram<strong>en</strong>to hipocrático,<br />
<strong>en</strong>tre los siglos VI y III antes <strong>de</strong> Cristo:<br />
“Lo que <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, o incluso fuera <strong>de</strong> él, viere u oyere <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación<br />
con <strong>la</strong> vida <strong>de</strong> los hombres, aqu<strong>el</strong>lo que jamás <strong>de</strong>be divulgarse, lo cal<strong>la</strong>ré<br />
t<strong>en</strong>iéndolo por secreto” (4).<br />
Muchos <strong>de</strong> los p<strong>la</strong>nteami<strong>en</strong>tos hipocráticos <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> los círculos pitagóricos,<br />
comunidad que profesaba ciertos preceptos, obligatorios para<br />
todos sus miembros y que muchas veces <strong>de</strong>bían ser guardados <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
más profundo secreto (5).<br />
Autores como Higgins han hecho <strong>la</strong> observación <strong>de</strong> que <strong>el</strong> juram<strong>en</strong>to<br />
aboga por <strong>la</strong> no divulgación, pero no <strong>de</strong>fine qué es lo prohibido,<br />
quedando esta <strong>de</strong>cisión <strong>en</strong> manos d<strong>el</strong> criterio <strong>de</strong> los médicos insertos<br />
<strong>en</strong> los <strong>contexto</strong>s sociales y profesionales específicos (6).Un docum<strong>en</strong>to<br />
muy valorado data d<strong>el</strong> año 1370, escrito por <strong>el</strong> cirujano John A<strong>de</strong>rne:<br />
“Fistu<strong>la</strong>-in-Ano”, qui<strong>en</strong> a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir técnicas quirúrgicas, se refirió<br />
al <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> mant<strong>en</strong>er <strong>la</strong> discreción y a <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad que los<br />
cirujanos <strong>de</strong>bían profesar sagradam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> sus paci<strong>en</strong>tes (4).<br />
[CONfIDENCIALIDAD EN PSIqUIATRÍA - DR. OCTAVIO ROjAS G.]<br />
Durante <strong>el</strong> siglo XIX surgieron los primeros códigos <strong>de</strong> ética <strong>en</strong> medicina.<br />
Thomas Percival creó <strong>en</strong> 1803 un código <strong>de</strong> normas éticas para <strong>el</strong> hospital<br />
<strong>de</strong> Manchester, <strong>el</strong> cual se <strong>en</strong>contraba bajo <strong>el</strong> influjo <strong>de</strong> un int<strong>en</strong>so<br />
conflicto <strong>en</strong>tre los médicos. Este código, cont<strong>en</strong>ía <strong>en</strong> algunas <strong>de</strong> sus secciones,<br />
refer<strong>en</strong>cias explícitas acerca <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad empleando<br />
términos como “d<strong>el</strong>ica<strong>de</strong>za y secreto <strong>en</strong> <strong>de</strong>terminadas circunstancias” y<br />
“cuidar escrupulosam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> honor <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes” (7).<br />
En <strong>el</strong> año 1948 <strong>la</strong> Asociación Médica Mundial dio orig<strong>en</strong> a <strong>la</strong> Dec<strong>la</strong>ración<br />
<strong>de</strong> Ginebra y <strong>en</strong> 1949 al Código Internacional <strong>de</strong> Ética Médica. La m<strong>en</strong>cionada<br />
Dec<strong>la</strong>ración <strong>de</strong> Ginebra seña<strong>la</strong>: “Respetaré los secretos que me sean<br />
confiados”, exp<strong>la</strong>yándose más ad<strong>el</strong>ante: “Un médico <strong>de</strong>be a su paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>el</strong> secreto absoluto sobre todo lo que le ha sido confiado a él o que él sabe<br />
<strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> confianza <strong>de</strong>positada <strong>en</strong> él” (4). Por otro <strong>la</strong>do, <strong>la</strong> Asociación<br />
Psiquiátrica Mundial <strong>en</strong> 1977, a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> d<strong>en</strong>ominada Dec<strong>la</strong>ración <strong>de</strong><br />
Hawai, dio orig<strong>en</strong> al primer código <strong>de</strong> ética dirigido a psiquiatras.<br />
Históricam<strong>en</strong>te se han registrado diversas miradas <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación al lugar<br />
que ocupa <strong>el</strong> secreto médico. La i<strong>de</strong>a hipocrática durante siglos tomó<br />
<strong>la</strong> forma <strong>de</strong> un <strong>de</strong>ber <strong>de</strong> los médicos, no como <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes,<br />
por lo tanto se constituía un paternalismo médico: “criterio médico”,<br />
“discreción profesional”. Durante muchos siglos no se consultó<br />
a los médicos como peritos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong>s cortes <strong>de</strong> justicia. En épocas <strong>de</strong><br />
oscuridad se les solicitaron opiniones acerca <strong>de</strong> “brujas”, “herejías”,<br />
asesinatos, pero como observadores o testigos. A partir d<strong>el</strong> siglo XIX <strong>el</strong><br />
secreto profesional muta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un <strong>de</strong>ber d<strong>el</strong> médico hacia un <strong>de</strong>recho<br />
ciudadano (8). Como afirma Diego Gracia: “se trata <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> los l<strong>la</strong>mados<br />
<strong>de</strong>rechos-<strong>de</strong>beres, ya que es un <strong>de</strong>recho que g<strong>en</strong>era <strong>en</strong> los profesionales<br />
un <strong>de</strong>ber específico” (8). El proceso <strong>de</strong> r<strong>el</strong>ativización d<strong>el</strong> secreto<br />
médico <strong>en</strong> función d<strong>el</strong> <strong>de</strong>recho alcanza su clímax con <strong>el</strong> adv<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> medicina legal. La i<strong>de</strong>a d<strong>el</strong> sometimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> secreto médico al<br />
sistema legal ha ido creci<strong>en</strong>do con <strong>el</strong> tiempo, sobre todo <strong>en</strong> los países<br />
anglosajones. Unido al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los sistemas legales, <strong>la</strong> ciudadanía<br />
progresivam<strong>en</strong>te más informada y organizada, com<strong>en</strong>zó a exigir mayor<br />
información <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s. En un primer mom<strong>en</strong>to<br />
fueron: <strong>la</strong> sífilis, <strong>la</strong> tuberculosis, <strong>la</strong>s epi<strong>de</strong>mias <strong>de</strong> cólera, <strong>la</strong> poliom<strong>el</strong>itis<br />
y, más reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> impacto d<strong>el</strong> sida. Los médicos tuvieron que ir<br />
abandonando <strong>la</strong> concepción absoluta d<strong>el</strong> secreto médico, instalándose<br />
progresivam<strong>en</strong>te un “paternalismo d<strong>el</strong> estado” sobre <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> los<br />
datos médicos (6). Este término empleado por Higgins <strong>en</strong>cara <strong>el</strong> espíritu<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s teorías éticas utilitaristas, <strong>la</strong>s cuales propugnan <strong>la</strong> maximización<br />
<strong>de</strong> los b<strong>en</strong>eficios, minimizando los perjuicios para <strong>el</strong> mayor número <strong>de</strong><br />
personas posibles. Otra característica <strong>de</strong> estas teorías es que ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a<br />
normar cuáles acciones son más a<strong>de</strong>cuadas <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>la</strong>s consecu<strong>en</strong>cias<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s mismas (9).<br />
Obviam<strong>en</strong>te esta r<strong>el</strong>ativización d<strong>el</strong> secreto médico ha traído muchas<br />
dificulta<strong>de</strong>s, sobre todo <strong>en</strong> los territorios <strong>de</strong> <strong>la</strong> “información s<strong>en</strong>sible”,<br />
concepto empleado por ejemplo <strong>en</strong> g<strong>en</strong>ética y <strong>en</strong> medicina predictiva<br />
(8). La psiquiatría sería un territorio pob<strong>la</strong>do <strong>de</strong> datos s<strong>en</strong>sibles don<strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> docum<strong>en</strong>tación recopi<strong>la</strong>da se estructura <strong>en</strong> base a <strong>la</strong> vida privada <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong>s personas.<br />
635
636<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 634-639]<br />
En Chile se han logrado avances para proteger <strong>la</strong> privacidad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Un ejemplo práctico fue <strong>la</strong> implem<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> s<strong>el</strong>los físicos para<br />
resguardar <strong>la</strong> información d<strong>el</strong> diagnóstico médico <strong>en</strong> <strong>la</strong>s lic<strong>en</strong>cias médicas<br />
<strong>la</strong>borales. Un hito importante fue <strong>la</strong> aprobación <strong>en</strong> 1999 <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley<br />
Nº 19.628 “Sobre protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida privada o protección <strong>de</strong> datos<br />
<strong>de</strong> carácter personal” (publicada <strong>en</strong> <strong>el</strong> Diario Oficial <strong>el</strong> 28 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong><br />
1999). En <strong>la</strong> letra g) <strong>de</strong> su artículo 2 m<strong>en</strong>ciona como datos s<strong>en</strong>sibles a<br />
“aqu<strong>el</strong>los datos personales que se refier<strong>en</strong> a <strong>la</strong>s características físicas<br />
o morales <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas, tales como los hábitos personales, <strong>el</strong> orig<strong>en</strong><br />
racial, <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>ologías y opiniones políticas, <strong>la</strong>s cre<strong>en</strong>cias o convicciones<br />
r<strong>el</strong>igiosas, los estados <strong>de</strong> salud físicos o psíquicos y <strong>la</strong> vida sexual”. Muy<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, <strong>el</strong> 13 <strong>de</strong> abril d<strong>el</strong> 2012 fue promulgada <strong>la</strong> ley Nº. 20.584<br />
que “Regu<strong>la</strong> los <strong>de</strong>rechos y <strong>de</strong>beres que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>la</strong>s personas <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación<br />
con acciones vincu<strong>la</strong>das a su at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> salud”. En su párrafo 5 “De <strong>la</strong><br />
reserva <strong>de</strong> <strong>la</strong> información cont<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> <strong>la</strong> ficha clínica”, <strong>en</strong> <strong>el</strong> artículo 12<br />
se m<strong>en</strong>ciona explícitam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> conservación y confid<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> los<br />
datos ac<strong>la</strong>rándose que “toda <strong>la</strong> información que surja, tanto <strong>de</strong> <strong>la</strong> ficha<br />
clínica como <strong>de</strong> los <strong>estudio</strong>s y <strong>de</strong>más docum<strong>en</strong>tos don<strong>de</strong> se registr<strong>en</strong><br />
procedimi<strong>en</strong>tos y tratami<strong>en</strong>tos a los que fueron sometidas <strong>la</strong>s personas,<br />
será consi<strong>de</strong>rada como dato s<strong>en</strong>sible, <strong>de</strong> conformidad con lo dispuesto<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> letra g) d<strong>el</strong> artículo 2 <strong>de</strong> <strong>la</strong> ley Nº 19.628.<br />
Leyes como <strong>la</strong>s anteriorm<strong>en</strong>te expuestas, hab<strong>la</strong>n <strong>de</strong> un sofisticami<strong>en</strong>to<br />
cívico y <strong>de</strong> un sistema legal que protege al individuo y su privacidad.<br />
Pero hay que ser cautos <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a los límites <strong>de</strong> <strong>la</strong>s leyes ya que <strong>la</strong>s<br />
mismas no pued<strong>en</strong> abarcar <strong>la</strong> totalidad <strong>de</strong> los ev<strong>en</strong>tos que pudieran<br />
darse <strong>en</strong> <strong>el</strong> terr<strong>en</strong>o <strong>de</strong> los datos confid<strong>en</strong>ciales <strong>en</strong> psiquiatría. En <strong>la</strong> práctica<br />
diaria <strong>de</strong> esta especialidad, <strong>el</strong> abordaje <strong>de</strong> los problemas r<strong>el</strong>ativos<br />
a <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un cariz más inclinado hacia <strong>la</strong> bioética<br />
que hacia <strong>la</strong>s leyes vig<strong>en</strong>tes. Como analizaremos más ad<strong>el</strong>ante exist<strong>en</strong><br />
situaciones clínicas que g<strong>en</strong>eran importantes conflictos éticos <strong>en</strong> psiquiatría.<br />
La creatividad <strong>de</strong> los terapeutas para involucrar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> solución d<strong>el</strong> supuesto dilema con <strong>la</strong> cofid<strong>en</strong>cialidad y vincu<strong>la</strong>rlo con<br />
su cuadro clínico específico contribuye a fortalecer <strong>la</strong> alianza terapeútica<br />
y evita esca<strong>la</strong>das <strong>de</strong> judicialización innecesarias.<br />
Confid<strong>en</strong>cialidad y com<strong>en</strong>tarios sobre los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
hospital g<strong>en</strong>eral<br />
Para muchos paci<strong>en</strong>tes sería importante y hasta imprescindible que los<br />
médicos y otros integrantes <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> salud intercambias<strong>en</strong> opiniones<br />
sobre su caso. En un mismo s<strong>en</strong>tido los médicos u otros profesionales<br />
pudieran necesitar conversar y analizar distintos aspectos sobre<br />
los paci<strong>en</strong>tes. En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría, muchos síntomas anímicos y<br />
conductuales son pesquisados por médicos no psiquiatras que consi<strong>de</strong>ran<br />
a<strong>de</strong>cuada <strong>la</strong> <strong>de</strong>rivación. Surg<strong>en</strong> <strong>en</strong>tonces diversos puntos <strong>de</strong> vista<br />
<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación al tipo <strong>de</strong> información que pudiera llegar a intercambiarse.<br />
Comi<strong>en</strong>zan a insta<strong>la</strong>rse dilemas <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> necesidad o no <strong>de</strong> verbalizar<br />
datos sobre <strong>el</strong> caso. Muchos psiquiatras opinan que sólo a través<br />
<strong>de</strong> un cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to informado firmado por <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te podría producirse<br />
este intercambio. Algunos consi<strong>de</strong>ran esto como una exageración o<br />
como un uso ina<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad. Incluso muchos ap<strong>el</strong>an<br />
a categorías como “<strong>de</strong>scortesía”, <strong>de</strong> no producirse algún com<strong>en</strong>tario<br />
[INMUNOPATOGENIA DE LAS ENfERMEDADES AUTOINMUNES - DRA. NICOLE jADUE.]<br />
(10). Particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te notorio sería este conflicto cuando un síntoma es<br />
transversal y produce distintos cuadros médicos tratados por difer<strong>en</strong>tes<br />
especialistas. Por ejemplo <strong>la</strong> angustia, <strong>la</strong> ansiedad g<strong>en</strong>eralizada y<br />
<strong>el</strong> insomnio, <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a un paci<strong>en</strong>te hipert<strong>en</strong>so o a un paci<strong>en</strong>te con<br />
hiperfagia comp<strong>en</strong>satoria y un sobrepeso. Otros psiquiatras pudieran<br />
consi<strong>de</strong>rar triviales o rebuscadas tales disquisiciones y <strong>en</strong>tab<strong>la</strong>r conversaciones<br />
informales sobre muchos aspectos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. Creemos<br />
que los médicos, los psiquiatras y todos los integrantes <strong>de</strong> los equipos<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong>bieran estar p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> sus conversaciones formales o<br />
informales <strong>de</strong> <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad: <strong>el</strong> mero hecho <strong>de</strong><br />
consultarle al paci<strong>en</strong>te sobre si permite o no intercambiar opiniones<br />
con <strong>el</strong> colega que realizó <strong>la</strong> <strong>de</strong>rivación, ya coloca al psiquiatra como un<br />
salvaguarda <strong>de</strong> <strong>la</strong> intimidad d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, lo que sin duda afianzaría <strong>la</strong><br />
r<strong>el</strong>ación médico-paci<strong>en</strong>te (11). Después <strong>de</strong> este paso, pudiera afinarse<br />
qué tipo <strong>de</strong> información sería conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te intercambiar <strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficio d<strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to médico integral y cuál pudiera prescindirse.<br />
La confid<strong>en</strong>cialidad y sus excepciones <strong>en</strong> situaciones clínicas<br />
especiales <strong>en</strong> psiquiatría<br />
La i<strong>de</strong>a d<strong>el</strong> concepto <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad está implícita a priori <strong>en</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes, incluso sin que necesariam<strong>en</strong>te hayan reflexionado ext<strong>en</strong>sam<strong>en</strong>te<br />
acerca <strong>de</strong> su significado. Es muy difícil que una psicoterapia o una<br />
interv<strong>en</strong>ción médico psiquiátrica t<strong>en</strong>ga algún s<strong>en</strong>tido sin que <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
se si<strong>en</strong>ta con <strong>la</strong> mayor <strong>de</strong> <strong>la</strong>s liberta<strong>de</strong>s para v<strong>en</strong>ti<strong>la</strong>r información íntima.<br />
En psiquiatría se manejan datos e información s<strong>en</strong>sible <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas,<br />
<strong>la</strong>s cuales consultan <strong>en</strong> un período <strong>de</strong> fragilidad y vulnerabilidad. En muchas<br />
ocasiones <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to y control <strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes se prolonga<br />
por un <strong>la</strong>rgo período <strong>de</strong> tiempo, incluso años. El manejo <strong>de</strong> toda esta<br />
información y su interpretación forma parte d<strong>el</strong> acto médico, ese es su<br />
único fin posible y su uso va <strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficio directo d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Las faltas<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> resguardo <strong>de</strong> estos datos expon<strong>en</strong> a los paci<strong>en</strong>tes a muchos riesgos<br />
que incluy<strong>en</strong> <strong>la</strong> <strong>la</strong>m<strong>en</strong>table difusión <strong>de</strong> los mismos. Esto mancil<strong>la</strong> <strong>la</strong><br />
dignidad <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas y contribuye a <strong>la</strong> estigmatización <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong><br />
los paci<strong>en</strong>tes psiquiátricos. Acor<strong>de</strong> a <strong>la</strong> ética principialista, <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>da<br />
a partir d<strong>el</strong> Informe B<strong>el</strong>mont (1979) por Childress y Beauchamp (12), se<br />
incurriría <strong>en</strong> una vio<strong>la</strong>ción d<strong>el</strong> principio ético <strong>de</strong> no malefici<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong> este<br />
caso <strong>el</strong> <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> <strong>la</strong>s personas a mant<strong>en</strong>er su privacidad.<br />
El <strong>de</strong>bate fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> <strong>la</strong> ética basada <strong>en</strong> los principios <strong>de</strong> autonomía,<br />
b<strong>en</strong>efici<strong>en</strong>cia, no malefici<strong>en</strong>cia y justicia <strong>en</strong> psiquiatría se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong>tre<br />
<strong>el</strong> principio <strong>de</strong> b<strong>en</strong>efici<strong>en</strong>cia con r<strong>el</strong>ación al principio <strong>de</strong> autonomía<br />
(13). Este último consiste <strong>en</strong> <strong>la</strong> obligación moral <strong>de</strong> permitir a <strong>la</strong> persona<br />
gobernarse a sí misma pudi<strong>en</strong>do <strong>en</strong>tonces tomar <strong>de</strong>cisiones <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación<br />
con su salud. El paci<strong>en</strong>te a<strong>de</strong>más ha <strong>de</strong> ser compet<strong>en</strong>te, estar bi<strong>en</strong> informado<br />
y estar libre <strong>de</strong> coacciones externas. Justam<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s compet<strong>en</strong>cias<br />
m<strong>en</strong>tales comprometidas con <strong>la</strong> perturbación <strong>de</strong> <strong>la</strong> capacidad reflexiva<br />
y <strong>la</strong> alteración d<strong>el</strong> juicio <strong>de</strong> realidad son <strong>la</strong>s que socavan, <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
psiquiátrico <strong>el</strong> pl<strong>en</strong>o ejercicio <strong>de</strong> <strong>la</strong> autonomía. El médico al guiarse<br />
por <strong>el</strong> principio <strong>de</strong> b<strong>en</strong>efici<strong>en</strong>cia, es <strong>de</strong>cir; con <strong>la</strong> obligación moral <strong>de</strong><br />
actuar <strong>en</strong> b<strong>en</strong>eficio d<strong>el</strong> <strong>en</strong>fermo muchas veces t<strong>en</strong>drá que abandonar<br />
los mandatos estrictos d<strong>el</strong> secreto y <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> manera<br />
excepcional para proteger <strong>la</strong> vida d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te o <strong>de</strong> terceros.
Hasta aquí hemos nombrado algunos refer<strong>en</strong>tes teóricos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> punto<br />
<strong>de</strong> vista ético, como <strong>la</strong> ética utilitarista y <strong>la</strong> principialista. Por supuesto<br />
no son los únicos, otros marcos refer<strong>en</strong>ciales como <strong>la</strong> teoría kantiana<br />
(<strong>de</strong>ontológica, basada <strong>en</strong> <strong>la</strong>s teorías <strong>de</strong> Inmanu<strong>el</strong> Kant), <strong>la</strong> ética <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
virtud (<strong>de</strong> <strong>la</strong> tradición griega clásica: P<strong>la</strong>tón y Aristót<strong>el</strong>es), <strong>la</strong> ética d<strong>el</strong><br />
cuidado (focalizada <strong>en</strong> rasgos como <strong>el</strong> amor, <strong>la</strong> simpatía, <strong>la</strong> fid<strong>el</strong>idad y<br />
<strong>la</strong> amistad) y <strong>la</strong> casuística (Jons<strong>en</strong> y Toulmin) han sido aplicadas a los<br />
problemas éticos <strong>de</strong> <strong>la</strong> psiquiatría (14).Tal como ocurre con los sistemas<br />
legales, los marcos teóricos éticos tampoco son absolutos, ni pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
ser normativos. El p<strong>en</strong>sami<strong>en</strong>to médico, por razones prácticas, ti<strong>en</strong>e una<br />
t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia natural a aspirar a soluciones <strong>de</strong> carácter universal. Lam<strong>en</strong>tablem<strong>en</strong>te<br />
para <strong>la</strong> aproximación <strong>de</strong> los dilemas éticos, incluidos los r<strong>el</strong>ativos<br />
a <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad <strong>en</strong> psiquiatría, no existe una teoría que logre<br />
<strong>de</strong>purar y abarcar todos los conflictos posibles. Análisis caso a caso,<br />
don<strong>de</strong> imper<strong>en</strong> lógicas dialógicas que int<strong>en</strong>t<strong>en</strong> incluir a los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong>s posibles soluciones a los conflictos, ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a ser más efectivos. Al<br />
s<strong>en</strong>tirse involucrados con su médico <strong>en</strong> <strong>la</strong> solución <strong>de</strong> los problemas <strong>de</strong><br />
rev<strong>el</strong>ación <strong>de</strong> datos, los paci<strong>en</strong>tes <strong>la</strong> aprecian como un esfuerzo conjunto<br />
para abordar un problema complejo (11).<br />
A continuación int<strong>en</strong>taremos exponer algunas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s situaciones don<strong>de</strong><br />
se produc<strong>en</strong> excepciones a <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
práctica clínica psiquiátrica.<br />
El suicidio continúa si<strong>en</strong>do <strong>el</strong> hecho más traumático y grave <strong>de</strong> <strong>la</strong> práctica<br />
psiquiátrica (15). Es una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s situaciones don<strong>de</strong> se r<strong>el</strong>ativiza <strong>la</strong><br />
confid<strong>en</strong>cialidad con <strong>la</strong> i<strong>de</strong>a directriz <strong>de</strong> proteger <strong>la</strong> vida d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te.<br />
En <strong>de</strong>terminados casos <strong>el</strong> psiquiatra queda sometido a una t<strong>en</strong>sión<br />
ética <strong>el</strong>evada que incluye <strong>el</strong> <strong>de</strong>bilitami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> alianza terapéutica<br />
construida. Muchos paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s d<strong>el</strong> ánimo y episodios<br />
<strong>de</strong>presivos <strong>en</strong>tre otras patologías, verbalizan int<strong>en</strong>ciones suicidas o patrones<br />
auto<strong>de</strong>structivos solicitando expresam<strong>en</strong>te al psiquiatra guardar<br />
<strong>en</strong> reserva estas int<strong>en</strong>ciones. En muchos casos los propios paci<strong>en</strong>tes se<br />
alivian al transmitir tales int<strong>en</strong>ciones y son permeables a mod<strong>el</strong>os <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción<br />
psicoterapéuticas <strong>en</strong> crisis. En otros, <strong>el</strong> psiquiatra pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong>evado riesgo <strong>el</strong> caso y opta por informar a los familiares o a<br />
re<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyo d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te. Convi<strong>en</strong>e <strong>de</strong>stacar que muchos paci<strong>en</strong>tes<br />
escamotean <strong>la</strong> i<strong>de</strong>ación suicida o esta se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong>mascarada <strong>en</strong> un<br />
discurso m<strong>el</strong>ancólico. Se dispon<strong>en</strong> hoy <strong>en</strong> día <strong>de</strong> distintos instrum<strong>en</strong>tos<br />
como predictores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidalidad (16). En estos casos, incluso<br />
cuando <strong>la</strong> subjetividad d<strong>el</strong> tratante sea <strong>el</strong> único factor <strong>de</strong> predictibilidad,<br />
está justificado <strong>el</strong> rompimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad. Lo a<strong>de</strong>cuado es<br />
que posteriorm<strong>en</strong>te <strong>el</strong> psiquiatra pueda analizar su <strong>de</strong>cisión con <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te,<br />
pasado <strong>el</strong> período crítico <strong>de</strong> riesgo. Habitualm<strong>en</strong>te cuando <strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te recupera autonomía y aum<strong>en</strong>ta su capacidad reflexiva valora<br />
constructivam<strong>en</strong>te <strong>el</strong> esfuerzo d<strong>el</strong> psiquiatra por protegerlo.<br />
Un aspecto frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> d<strong>el</strong> hospital g<strong>en</strong>eral, es <strong>el</strong> r<strong>el</strong>ativo<br />
al consumo <strong>de</strong> sustancias y a <strong>la</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a alcohol. Por ejemplo, un<br />
paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 35 años sufre un infarto d<strong>el</strong> miocardio agudo y <strong>el</strong> psiquiatra<br />
dispone <strong>de</strong> información acerca <strong>de</strong> una <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a cocaína. La r<strong>el</strong>ación<br />
d<strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> cocaína con patologías cardiovascu<strong>la</strong>res y accid<strong>en</strong>-<br />
[CONfIDENCIALIDAD EN PSIqUIATRÍA - DR. OCTAVIO ROjAS G.]<br />
tes cerebro vascu<strong>la</strong>res <strong>en</strong> adultos jóv<strong>en</strong>es está bi<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>tada, por<br />
lo que resguardando <strong>la</strong>s formalida<strong>de</strong>s, cuidando <strong>la</strong> ext<strong>en</strong>sión <strong>de</strong> <strong>la</strong> información,<br />
limitando <strong>el</strong> número <strong>de</strong> personas que <strong>la</strong> domin<strong>en</strong> al mínimo<br />
necesario; <strong>el</strong> equipo médico tratante <strong>de</strong>biera manejar los anteced<strong>en</strong>tes<br />
sobre <strong>el</strong> consumo <strong>en</strong> función <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to médico a<strong>de</strong>cuado. Esto<br />
permitiría, a<strong>de</strong>más, que <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones médicas preconic<strong>en</strong> persuasivam<strong>en</strong>te<br />
<strong>el</strong> inicio <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to integral para <strong>la</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
sustancias <strong>en</strong> programas ad hoc.<br />
El riesgo <strong>de</strong> daño a terceros, don<strong>de</strong> resaltan <strong>la</strong> conducta homicida y <strong>el</strong><br />
abuso a m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> edad, es otra <strong>de</strong> <strong>la</strong>s situaciones don<strong>de</strong> <strong>el</strong> psiquiatra<br />
<strong>de</strong>berá tomar <strong>de</strong>cisiones segregando a un segundo p<strong>la</strong>no <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad,<br />
avisando <strong>en</strong> muchos casos a <strong>la</strong> víctima pot<strong>en</strong>cial o a <strong>la</strong>s<br />
autorida<strong>de</strong>s pertin<strong>en</strong>tes. Un punto <strong>de</strong> partida global <strong>en</strong> este aspecto<br />
fue <strong>el</strong> <strong>de</strong>s<strong>en</strong><strong>la</strong>ce d<strong>el</strong> caso Tarasoff (Tarasoff vs Reg<strong>en</strong>ts of the University<br />
of California,1974-1976) (17). El tribunal d<strong>el</strong>iberó durante 14 meses y<br />
especificó <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad, pero dio más peso al<br />
principio ético <strong>de</strong> b<strong>en</strong>efic<strong>en</strong>cia; por lo tanto, los psiquiatras <strong>de</strong>b<strong>en</strong>, ante<br />
<strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> daño a terceros, notificar a <strong>la</strong> víctima o a allegados a esta,<br />
a <strong>la</strong> policía o realizar <strong>la</strong>s maniobras razonables que se requieran para<br />
proteger a <strong>la</strong>s personas am<strong>en</strong>azadas. No se trata so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>de</strong> una obligación<br />
legal, antes que nada son obligaciones morales y profesionales<br />
<strong>la</strong>s que <strong>de</strong>bieran regirnos.<br />
Tanto <strong>en</strong> <strong>la</strong> conducta suicida como homicida, los psiquiatras están sometidos<br />
a <strong>en</strong>ormes <strong>de</strong>safíos clínicos y éticos. Es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te precisar<br />
que no existe un método absoluto que prediga ambas situaciones. Lo<br />
que existe por <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to son aproximaciones clínicas que evalúan <strong>el</strong><br />
riesgo. Por lo tanto, tras completarse <strong>la</strong> evaluación d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te, es pertin<strong>en</strong>te<br />
que se explicite <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> suicidio o <strong>de</strong> homicidio. Si <strong>el</strong><br />
psiquiatra reúne información clínica valiosa y ti<strong>en</strong>e <strong>el</strong>evadas sospechas<br />
<strong>de</strong>be romper <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad.<br />
Todas estas situaciones com<strong>en</strong>tadas están ll<strong>en</strong>as <strong>de</strong> dificulta<strong>de</strong>s para<br />
implem<strong>en</strong>tarse. Sería contrario a toda reg<strong>la</strong> básica <strong>de</strong> acercami<strong>en</strong>to<br />
empático con un paci<strong>en</strong>te si <strong>en</strong> los primeros minutos <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>trevista<br />
inicial se <strong>de</strong>finieran los límites <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad. Habitualm<strong>en</strong>te los<br />
psiquiatras mi<strong>en</strong>tras van avanzando <strong>en</strong> <strong>la</strong>s consultas, <strong>en</strong> base al material<br />
<strong>en</strong>tregado <strong>en</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>trevistas, <strong>de</strong>fin<strong>en</strong> lo r<strong>el</strong>ativo a <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad.<br />
Esto supone importantes riesgos, ya que <strong>en</strong> muchas ocasiones no es<br />
prud<strong>en</strong>te retrasar <strong>de</strong>masiado <strong>la</strong> conversación sobre <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad,<br />
dada <strong>la</strong> posibilidad <strong>de</strong> que exista información r<strong>el</strong>evante que atañe al<br />
paci<strong>en</strong>te o a otras personas (11).<br />
REGISTROS MÉDICOS EN PSIqUIATRÍA<br />
El aspecto concreto <strong>de</strong> <strong>la</strong> información médico psiquiátrica y su registro<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong>s fichas clínicas ha sido punto <strong>de</strong> <strong>de</strong>bate durante muchos años <strong>en</strong><br />
psiquiatría. El tema se ha ido complejizando con <strong>la</strong> aplicación cada vez<br />
más g<strong>en</strong>eralizada <strong>de</strong> sistemas digitales <strong>de</strong> fichas clínicas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s instituciones<br />
<strong>de</strong> salud. Las v<strong>en</strong>tajas y <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>tajas <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> ficha <strong>el</strong>ectrónica y<br />
<strong>de</strong> pap<strong>el</strong> es muy amplio y complejo, pero <strong>de</strong> modo g<strong>en</strong>eral los sistemas<br />
637
638<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 634-639]<br />
<strong>el</strong>ectrónicos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor durabilidad, disponibilidad, legibilidad, mayor<br />
posibilidad <strong>de</strong> estandarización y mayor accesibilidad al mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
ubicar datos clínicos (18). Entre sus <strong>de</strong>sv<strong>en</strong>tajas <strong>de</strong>stacan <strong>el</strong> alto costo<br />
<strong>de</strong> implem<strong>en</strong>tación inicial, <strong>la</strong> resist<strong>en</strong>cia natural <strong>en</strong> <strong>el</strong> personal sanitario<br />
no familiarizado con <strong>el</strong> uso <strong>de</strong> sistemas digitales y los temas vincu<strong>la</strong>dos<br />
a <strong>la</strong> seguridad (19).<br />
En <strong>el</strong> caso d<strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> información <strong>en</strong> psiquiatría B<strong>en</strong>gtsson ha advertido<br />
sobre <strong>la</strong> importancia d<strong>el</strong> uso <strong>de</strong> c<strong>la</strong>ves <strong>de</strong> acceso y <strong>de</strong> un sistema<br />
que verifique <strong>la</strong>s <strong>en</strong>tradas y <strong>la</strong>s salidas a los datos s<strong>en</strong>sibles (20). Hoy <strong>en</strong><br />
día exist<strong>en</strong> sistemas <strong>de</strong> seguridad informáticos más sofisticados como<br />
los biométricos y los criptográficos, ninguno por cierto, infalible. En muchas<br />
instituciones <strong>de</strong> salud con <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> psiquiatría se han<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do filtros <strong>de</strong> confid<strong>en</strong>cialidad que excluy<strong>en</strong> <strong>el</strong> acceso <strong>de</strong> otros<br />
profesionales y <strong>de</strong> personal externo a <strong>la</strong> ficha <strong>el</strong>ectrónica <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Cuando son informados <strong>de</strong> esto, algunos paci<strong>en</strong>tes manifiestan<br />
su b<strong>en</strong>eplácito y otros se asombran al consi<strong>de</strong>rarlo obvio. Esta barrera<br />
protectora <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad no está ex<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> dificulta<strong>de</strong>s ya que,<br />
al m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>contexto</strong> d<strong>el</strong> hospital g<strong>en</strong>eral, otros colegas no pued<strong>en</strong><br />
ver qué psicofármacos recib<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes, no pudiéndose analizar<br />
probables interacciones farmacológicas <strong>en</strong> los casos <strong>en</strong> que los paci<strong>en</strong>tes<br />
no informas<strong>en</strong> d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to que recib<strong>en</strong> (algo bastante común<br />
por <strong>el</strong> temor a <strong>la</strong> estigmatización). En otras instituciones no se dispon<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> estos sistemas por lo que los psiquiatras <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser cuidadosos con<br />
sus registros d<strong>el</strong> mismo modo que <strong>en</strong> los hospitales y establecimi<strong>en</strong>tos<br />
don<strong>de</strong> se usan fichas clínicas <strong>de</strong> pap<strong>el</strong>.<br />
Lo r<strong>el</strong>evante <strong>en</strong> ambos tipos <strong>de</strong> registros es <strong>el</strong> modo y <strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> información<br />
que se consigna. En g<strong>en</strong>eral información marginal sobre terceros,<br />
<strong>de</strong>scripciones <strong>de</strong> impulsos o fantasías que no se hayan traducido<br />
<strong>en</strong> conductas, sería prud<strong>en</strong>te no anotar<strong>la</strong>s <strong>en</strong> <strong>la</strong>s fichas (11). Haci<strong>en</strong>do<br />
un breve resum<strong>en</strong> básico, <strong>de</strong>biera usarse un l<strong>en</strong>guaje neutral, <strong>de</strong>scriptivo,<br />
c<strong>en</strong>trado <strong>en</strong> los síntomas y <strong>en</strong> <strong>el</strong> exam<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tal, incluy<strong>en</strong>do<br />
siempre <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia, <strong>el</strong> estado d<strong>el</strong> juicio <strong>de</strong> realidad, <strong>la</strong> con-<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
1. Link BG, Ph<strong>el</strong>an JC: Stigma and its public health implications. Lancet.2006;<br />
367:528-529.<br />
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dición anímica, <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ación suicida y sus características,<br />
<strong>la</strong> pot<strong>en</strong>cialidad <strong>de</strong> riesgos <strong>de</strong> daño a terceros y los temas r<strong>el</strong>ativos<br />
a <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia al tratami<strong>en</strong>to médico o psiquiátrico. No es necesario<br />
exp<strong>la</strong>yarse sobre aspectos biográficos, conflictos personales o familiares.<br />
Muchos psiquiatras optan por mant<strong>en</strong>er cierta información d<strong>el</strong>icada<br />
<strong>en</strong> registros separados, lo cual tampoco está ex<strong>en</strong>to <strong>de</strong> riesgos<br />
y dificulta<strong>de</strong>s.<br />
CONCLUSIONES<br />
La confid<strong>en</strong>cialidad ha vivido una transformación histórica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los<br />
preceptos <strong>en</strong>unciados <strong>en</strong> <strong>el</strong> juram<strong>en</strong>to hipocrático. Las bases éticas que<br />
han sost<strong>en</strong>ido <strong>el</strong> secreto profesional se han <strong>de</strong>sp<strong>la</strong>zado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> criterio<br />
absoluto d<strong>el</strong> médico hacia otros horizontes don<strong>de</strong> participan <strong>la</strong>s leyes<br />
y los tribunales.<br />
Consi<strong>de</strong>ramos que son los análisis éticos <strong>de</strong> cada caso <strong>en</strong> particu<strong>la</strong>r los<br />
que van a arrojar soluciones constructivas para los dilemas que aparezcan<br />
<strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación a <strong>la</strong> aplicación <strong>de</strong> <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad. En este s<strong>en</strong>tido,<br />
abogamos por soluciones creativas para estos conflictos, don<strong>de</strong> se mant<strong>en</strong>ga<br />
<strong>el</strong> privilegio d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te a disponer <strong>de</strong> una r<strong>el</strong>ación confid<strong>en</strong>cial<br />
con su psiquiatra. En los casos <strong>en</strong> que <strong>de</strong>ba ser vulnerada, se <strong>de</strong>be int<strong>en</strong>tar<br />
involucrar al paci<strong>en</strong>te, contar con su cons<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>to mi<strong>en</strong>tras se<br />
pueda, y brindar información restringida, acotada y a <strong>la</strong> m<strong>en</strong>or cantidad<br />
<strong>de</strong> personas posibles d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong> salud.<br />
En psiquiatría <strong>la</strong> confid<strong>en</strong>cialidad no es un constructo estático ni absoluto<br />
y ti<strong>en</strong>e excepciones específicas como lo son <strong>el</strong> suicidio, <strong>la</strong> conducta<br />
homicida y <strong>el</strong> abuso a m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> edad.<br />
Más allá <strong>de</strong> <strong>la</strong>s disposiciones legales vig<strong>en</strong>tes, cada vez más <strong>en</strong> <strong>la</strong> línea<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> protección <strong>de</strong> <strong>la</strong> información s<strong>en</strong>sible, los psiquiatras ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
<strong>de</strong>ber ético <strong>de</strong> proteger <strong>de</strong> manera segura los archivos y <strong>la</strong> información<br />
<strong>de</strong> sus paci<strong>en</strong>tes.<br />
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El autor <strong>de</strong>c<strong>la</strong>ra no t<strong>en</strong>er conflictos <strong>de</strong> interés, con r<strong>el</strong>ación<br />
a este artículo.<br />
[CONfIDENCIALIDAD EN PSIqUIATRÍA - DR. OCTAVIO ROjAS G.]<br />
639
640<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 640-641]<br />
LA BIBLIOTECA COCHRANE PLUS<br />
2011 NÚMERO 1 ISSN 1745-9990<br />
OXcARbAZEpInA pARA LOS EpISODIOS<br />
AFEcTIvOS AgUDOS En EL TRASTORnO<br />
bIpOLAR<br />
aksHya VasudEV, karinE MaCritCHiE, kaMini VasudEV, stuart Watson, JoHn GEddEs, al<strong>la</strong>n H younG<br />
Cómo citar <strong>la</strong> revisión: Vasu<strong>de</strong>v A, Macritchie K, Vasu<strong>de</strong>v K, Watson S, Ged<strong>de</strong>s J, Young A. Oxcarbazepina para los episodios afectivos agudos <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
trastorno bipo<strong>la</strong>r. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 12. Art. No.: CD004857. DOI: 10.1002/14651858.CD004857<br />
Anteced<strong>en</strong>tes<br />
La oxcarbazepina, un ceto<strong>de</strong>rivado d<strong>el</strong> “estabilizador d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo”<br />
carbamazepina, pue<strong>de</strong> ser efectiva <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los episodios<br />
agudos d<strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r. Pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te, pue<strong>de</strong> ofrecer v<strong>en</strong>tajas<br />
farmacocinéticas sobre <strong>la</strong> carbamazepina.<br />
Objetivos<br />
Revisar <strong>la</strong> eficacia y <strong>la</strong> aceptabilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxcarbazepina <strong>en</strong> comparación<br />
con <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cebo y otros ag<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los episodios agudos<br />
d<strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r, como manía, episodios mixtos y <strong>de</strong>presión.<br />
Métodos <strong>de</strong> búsqueda<br />
Se realizaron búsquedas <strong>en</strong> <strong>la</strong>s bases <strong>de</strong> datos <strong>el</strong>ectrónicas hasta <strong>el</strong> 2 <strong>de</strong><br />
sepiembre 2011. Se realizaron búsquedas manuales <strong>en</strong> revistas especializadas<br />
y resúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> congresos. Se estableció contacto con autores,<br />
expertos <strong>en</strong> <strong>el</strong> tema y compañías farmacéuticas para solicitar información<br />
sobre <strong>en</strong>sayos publicados o no publicados.<br />
Criterios <strong>de</strong> s<strong>el</strong>ección<br />
Ensayos contro<strong>la</strong>dos con asignación aleatoria (ECAs) que compararon <strong>la</strong><br />
oxcarbazepina con <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cebo o ag<strong>en</strong>tes alternativos, don<strong>de</strong> <strong>la</strong> int<strong>en</strong>ción<br />
<strong>de</strong>c<strong>la</strong>rada <strong>de</strong> <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción fue buscar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to agudo para <strong>el</strong><br />
trastorno afectivo bipo<strong>la</strong>r. Se incluyeron participantes con trastorno bipo<strong>la</strong>r,<br />
hombres y mujeres, <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s eda<strong>de</strong>s.<br />
Obt<strong>en</strong>ción y análisis <strong>de</strong> los datos<br />
Dos revisores extrajeron los datos <strong>de</strong> los informes originales individual-<br />
Artículo recibido: 31-07-2012<br />
m<strong>en</strong>te. Para los datos dicotómicos, se calcu<strong>la</strong>ron los odds ratios (OR) con<br />
intervalos <strong>de</strong> confianza (IC) d<strong>el</strong> 95%. Los datos continuos se analizaron<br />
mediante <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> medias estandarizadas (con IC d<strong>el</strong> 95%).<br />
Resultados principales<br />
Siete <strong>estudio</strong>s se incluyeron <strong>en</strong> <strong>el</strong> análisis (368 participantes <strong>en</strong> total).<br />
Todos los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>taban manía, hipomanía, episodios mixtos o<br />
trastorno <strong>de</strong> ciclo rápido. En g<strong>en</strong>eral, su calidad metodológica era r<strong>el</strong>ativam<strong>en</strong>te<br />
baja.<br />
No hubo difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>el</strong> análisis <strong>de</strong> <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> resultado primaria<br />
(una caída d<strong>el</strong> 50% o más <strong>en</strong> <strong>la</strong> Young Mania Rating Scale [YMRS])<br />
<strong>en</strong>tre <strong>la</strong> oxcarbazepina y <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cebo (N=1, n=110; OR 2,10, IC d<strong>el</strong> 95%:<br />
0,94 a 4,73) <strong>en</strong> un <strong>estudio</strong> que se realizó <strong>en</strong> niños; no había <strong>estudio</strong>s<br />
disponibles <strong>en</strong> participantes adultos.<br />
En comparación con otros estabilizadores d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo, no hubo<br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> oxcarbazepina y <strong>el</strong> valproato como ag<strong>en</strong>te antimaníaco<br />
según <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> resultado primaria (caída d<strong>el</strong> 50% o más <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> YMRS; OR 0,44, IC d<strong>el</strong> 95%: 0,10 a 1,97; 1 <strong>estudio</strong>, n=60; p=0,273)<br />
o <strong>la</strong> medida <strong>de</strong> resultado secundaria (difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> YMRS <strong>en</strong>tre los<br />
dos grupos; DME 0,18, IC d<strong>el</strong> 95%: -0,24 a 0,59; 2 <strong>estudio</strong>s, n=90; p =<br />
0,40). No se <strong>en</strong>contró ninguna medida <strong>de</strong> resultado primaria o secundaria<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> eficacia que comparara <strong>la</strong> oxcarbazepina con <strong>la</strong> monoterapia<br />
con litio.<br />
Como tratami<strong>en</strong>to complem<strong>en</strong>tario d<strong>el</strong> litio, <strong>la</strong> oxcarbazepina redujo <strong>la</strong>s
puntuaciones <strong>en</strong> <strong>la</strong>s esca<strong>la</strong>s <strong>de</strong> calificación <strong>de</strong> <strong>de</strong>presión más que <strong>la</strong> carbamazepina<br />
<strong>en</strong> un grupo <strong>de</strong> participantes maníacos <strong>en</strong> <strong>la</strong> Montgomery-<br />
Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) (DME - 1,12, IC d<strong>el</strong> 95%:<br />
-1,71 a -0,53; 1 <strong>estudio</strong>, n=52; p=0,0002) y <strong>en</strong> <strong>la</strong> Hamilton Depression<br />
Rating Scale (HDRS) (DME - 0,77, IC d<strong>el</strong> 95%: -1,35 a -0,20; 1 <strong>estudio</strong>,<br />
n=52; p=0,008).<br />
Hubo una incid<strong>en</strong>cia mayor <strong>de</strong> efectos adversos, particu<strong>la</strong>rm<strong>en</strong>te neuropsiquiátricos<br />
<strong>en</strong> los participantes asignados al azar a <strong>la</strong> oxcarbazepina<br />
[REVISIÓN COChRANE]<br />
<strong>en</strong> comparación con los asignados al p<strong>la</strong>cebo (1 <strong>estudio</strong>, n=115, 17%<br />
a 39% <strong>de</strong> participantes con oxcarbazepina tuvo al m<strong>en</strong>os uno <strong>de</strong> estos<br />
ev<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> comparación con 7% a 10% que recibieron p<strong>la</strong>cebo). No<br />
hubo ninguna difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> oxcarbazepina<br />
y otros estabilizadores d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo o <strong>el</strong> haloperidol.<br />
Conclusiones <strong>de</strong> los autores<br />
Actualm<strong>en</strong>te, hay <strong>en</strong>sayos insufici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> calidad metodológica a<strong>de</strong>cuada<br />
sobre <strong>la</strong> oxcarbazepina <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to agudo d<strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r<br />
para informar sobre su eficacia y aceptabilidad. Los <strong>estudio</strong>s examinan<br />
predominantem<strong>en</strong>te <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> manía: hay datos a partir d<strong>el</strong><br />
análisis <strong>de</strong> subgrupos sobre estados <strong>de</strong> ciclos rápidos, hipomanía y episodios<br />
afectivos mixtos.<br />
De los pocos <strong>estudio</strong>s incluidos <strong>en</strong> esta revisión, <strong>la</strong> oxcarbazepina no difirió<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> eficacia <strong>en</strong> comparación con <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cebo <strong>en</strong> niños y adolesc<strong>en</strong>tes.<br />
No fue difer<strong>en</strong>te <strong>de</strong> otros ag<strong>en</strong>tes activos <strong>en</strong> adultos. Pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un<br />
perfil <strong>de</strong> tolerabilidad más <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>te <strong>en</strong> comparación con <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cebo. No<br />
se <strong>en</strong>contraron datos sobre <strong>la</strong>s medidas <strong>de</strong> resultado r<strong>el</strong>evantes para los<br />
paci<strong>en</strong>tes y los médicos, como <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong> hospitalización.<br />
Se necesitan <strong>en</strong>sayos contro<strong>la</strong>dos con asignación aleatoria con a<strong>de</strong>cuado<br />
po<strong>de</strong>r estadístico y <strong>de</strong> bu<strong>en</strong>a calidad metodológica para informar <strong>el</strong><br />
pot<strong>en</strong>cial terapéutico <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxcarbazepina a través d<strong>el</strong> espectro <strong>de</strong> episodios<br />
agudos <strong>en</strong> <strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r.<br />
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS<br />
Oxcarbazepina para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los episodios afectivos agudos d<strong>el</strong><br />
trastorno bipo<strong>la</strong>r<br />
Los paci<strong>en</strong>tes con trastorno bipo<strong>la</strong>r sufr<strong>en</strong> <strong>de</strong> episodios repetidos <strong>de</strong> alteraciones<br />
graves d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo. Los mismos pued<strong>en</strong> variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
manía a <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión grave.A veces los síntomas maníacos y <strong>de</strong>presivos<br />
pued<strong>en</strong> ocurrir al mismo tiempo. Los episodios también pued<strong>en</strong> fluctuar<br />
con frecu<strong>en</strong>cia y se d<strong>en</strong>ominan “<strong>de</strong> ciclo rápido”. Pue<strong>de</strong> haber períodos<br />
<strong>de</strong> estado <strong>de</strong> ánimo y función normales <strong>en</strong>tre estos episodios, aunque<br />
no siempre.<br />
Los fármacos se usan para tratar estos episodios d<strong>el</strong> estado <strong>de</strong> ánimo y<br />
para prev<strong>en</strong>ir su recurr<strong>en</strong>cia. La oxcarbazepina podría ser uno <strong>de</strong> dichos<br />
fármacos. En <strong>la</strong> actualidad, sólo se autoriza para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
epilepsia.<br />
En esta revisión, se <strong>en</strong>contraron siete <strong>estudio</strong>s que fueron <strong>el</strong>egibles para<br />
su inclusión; cuatro compararon <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxcarbazepina con <strong>el</strong><br />
p<strong>la</strong>cebo o con otros fármacos usados para tratar <strong>la</strong> manía. Aunque no<br />
hubo ninguna prueba <strong>de</strong> que <strong>la</strong> oxcarbazepina funcionara mejor <strong>en</strong> com-<br />
[REVISIÓN COChRANE]<br />
paración con un p<strong>la</strong>cebo, sí tuvo una eficacia simi<strong>la</strong>r a los fármacos más<br />
aceptados para <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad.<br />
Dos <strong>estudio</strong>s examinaron su aceptabilidad <strong>en</strong> los participantes. La oxcarbazepina<br />
pue<strong>de</strong> causar más efectos secundarios que <strong>el</strong> p<strong>la</strong>cebo. No se<br />
<strong>en</strong>contró ninguna difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los efectos secundarios <strong>en</strong>tre <strong>la</strong> oxcarbazepina<br />
y otros fármacos activos.<br />
Todos los <strong>estudio</strong>s examinaron <strong>la</strong> manía, <strong>la</strong> hipomanía, los episodios<br />
mixtos o <strong>el</strong> trastorno <strong>de</strong> ciclo rápido. Se necesitan más <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> mejor<br />
calidad metodológica si se está seguro <strong>de</strong> <strong>la</strong> funcionalidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> oxcarbazepina<br />
cuando se trata <strong>la</strong> manía, los episodios mixtos, <strong>la</strong> <strong>de</strong>presión y<br />
los trastornos <strong>de</strong> ciclo rápido <strong>en</strong> <strong>el</strong> trastorno bipo<strong>la</strong>r.<br />
641
642<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 642-643]<br />
LA BIBLIOTECA COCHRANE PLUS<br />
2011 NÚMERO 1 ISSN 1745-9990<br />
REvISIón DE LOS TRATAMIEnTOS<br />
pSIcOLógIcOS En pRIMEROS<br />
EpISODIOS pSIcóTIcOS<br />
RESUMEN<br />
Introducción<br />
Los trastornos psicóticos son un grupo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s graves que<br />
afectan, sobre todo, a personas jóv<strong>en</strong>es. La aparición <strong>de</strong> este trastorno<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> adolesc<strong>en</strong>cia tardía y <strong>en</strong> <strong>la</strong> edad adulta temprana produce una gran<br />
incapacidad ya que interfiere <strong>en</strong> numerosas áreas <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida impidi<strong>en</strong>do<br />
que <strong>el</strong> sujeto <strong>de</strong>sarrolle su vida académica/<strong>la</strong>boral o social/afectiva. Las<br />
primeras manifestaciones <strong>de</strong> estas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s surg<strong>en</strong> <strong>en</strong> forma <strong>de</strong><br />
pródromos hasta que evolucionan a una fase aguda <strong>en</strong> <strong>la</strong> que aparec<strong>en</strong><br />
los síntomas psicóticos. El diagnóstico y <strong>el</strong> curso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad es variable,<br />
y <strong>la</strong> <strong>de</strong>tección y <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to temprano <strong>de</strong> este tipo <strong>de</strong> trastornos<br />
es crucial para mejorar <strong>el</strong> curso <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad. La estrategia terapéutica<br />
más habitual es <strong>la</strong> farmacológica y está <strong>de</strong>mostrada su eficacia <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
reducción <strong>de</strong> <strong>la</strong> sintomatología. Sin embargo, cada vez son más los <strong>estudio</strong>s<br />
que investigan los posibles b<strong>en</strong>eficios añadidos al combinarlo con <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to psicológico. A pesar d<strong>el</strong> creci<strong>en</strong>te números <strong>de</strong> <strong>estudio</strong>s, aún<br />
no está c<strong>la</strong>ro qué tipo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos psicológicos son los más eficaces<br />
para mejorar <strong>la</strong> sintomatología y <strong>la</strong> funcionalidad <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes.<br />
Objetivo<br />
Evaluar <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica exist<strong>en</strong>te sobre <strong>la</strong> efectividad <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos<br />
psicológicos <strong>en</strong> los primeros episodios psicóticos sobre <strong>la</strong> sintomatología,<br />
recaídas y funcionalidad y, <strong>en</strong> función <strong>de</strong> los resultados,<br />
redactar un guía <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones psicoeducativas.<br />
Métodos<br />
Estrategias <strong>de</strong> búsqueda<br />
Se realizó una búsqueda sistemática <strong>en</strong> <strong>el</strong> metabuscador OVID <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
que se incluyeron <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes bases <strong>de</strong> datos CCTR, CDSR, CINAHL<br />
(1982-2008), EMBASE (1980-2008), MEDLINE (1950-2008), y PsycINFO<br />
(1987-2008). También se realizó una búsqueda <strong>en</strong> <strong>la</strong> Crochrane Library<br />
Plus. Por otra parte, se realizaron búsquedas <strong>de</strong> guías <strong>de</strong> práctica clínica<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> Nacional Guid<strong>el</strong>ines Clearing House y <strong>en</strong> Guía Salud. Posteriorm<strong>en</strong>te<br />
se realizó una búsqueda manual y una búsqueda hacia atrás <strong>de</strong><br />
artículos que <strong>de</strong>mostraban una bu<strong>en</strong>a calidad metodológica y cumplían<br />
criterios <strong>de</strong> inclusión.<br />
Artículo recibido: 31-07-2012<br />
Criterios <strong>de</strong> S<strong>el</strong>ección<br />
Se incluyeron <strong>en</strong> este trabajo revisiones sistemáticas, meta-análisis, guías<br />
<strong>de</strong> práctica clínica, <strong>en</strong>sayos clínicos contro<strong>la</strong>dos aleatorizados que cumplían<br />
los criterios <strong>de</strong> inclusión y <strong>de</strong> no-exclusión. Los participantes que se<br />
incluyeron <strong>en</strong> esta revisión fueron personas que habían sufrido un primer<br />
episodio psicótico y que <strong>la</strong> evolución <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>en</strong>fermedad no era mayor<br />
<strong>de</strong> 5 años y personas con alto riesgo <strong>de</strong> sufrir psicosis o que habían<br />
empezado a mostrar síntomas prodrómicos. El tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción que<br />
se va a evaluar es <strong>la</strong> interv<strong>en</strong>ción psicológica que <strong>de</strong>muestre una correcta<br />
metodología, siempre <strong>en</strong> combinación con tratami<strong>en</strong>to farmacológico, y<br />
que se aplique a los primeros episodios. Los criterios <strong>de</strong> exclusión fueron:<br />
<strong>en</strong>sayos clínicos no aleatorizados, <strong>estudio</strong>s retrospectivos <strong>de</strong> casos<br />
y controles, <strong>estudio</strong>s <strong>de</strong> cohortes y resúm<strong>en</strong>es <strong>de</strong> comunicaciones o pon<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong> congresos. Se excluyeron los participantes con un curso <strong>de</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad mayor a 5 años, con traumatismos craneo<strong>en</strong>cefálicos, daño<br />
cerebral adquirido, psicosis inducidas por drogas, o con comorbilidad <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> eje II. Se excluyeron también <strong>la</strong>s interv<strong>en</strong>ciones psicodinámicas por no<br />
ser técnicas sistematizadas y replicables.<br />
Recopi<strong>la</strong>ción y análisis <strong>de</strong> datos<br />
De los <strong>estudio</strong>s s<strong>el</strong>eccionados por <strong>la</strong> revisión sistemática se <strong>el</strong>iminaron<br />
los que no cumplían criterios <strong>de</strong> inclusión y sí <strong>de</strong> exclusión. Mediante <strong>la</strong><br />
revisión d<strong>el</strong> título y <strong>el</strong> abstract, se s<strong>el</strong>eccionaron los <strong>estudio</strong>s aptos para<br />
<strong>la</strong> evaluación. Fueron analizados y evaluados a través <strong>de</strong> <strong>la</strong>s Fichas <strong>de</strong><br />
Lectura Crítica <strong>de</strong> Osteba por dos evaluadores y se extrajeron los datos<br />
más r<strong>el</strong>evantes<br />
Análisis económico: No<br />
Opinión <strong>de</strong> Expertos: Si<br />
Resultados<br />
Se incluyeron un total <strong>de</strong> 30 artículos, <strong>de</strong> los cuales 18 fueron <strong>el</strong> resultado<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> revisión sistemática y 12 <strong>de</strong> <strong>la</strong> búsqueda manual. De estos<br />
artículos, 5 son revisiones sistemáticas y 25 <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> los resultados <strong>de</strong><br />
13 <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> los cuales se incluy<strong>en</strong> un total <strong>de</strong> 1.846 participantes.<br />
Dos <strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos incluy<strong>en</strong> una muestra amplia con más <strong>de</strong>
500 paci<strong>en</strong>tes, sin embargo, <strong>el</strong> resto <strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos son más mo<strong>de</strong>stos<br />
reclutando un número más reducido <strong>de</strong> personas. Los participantes<br />
que se incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> los <strong>estudio</strong>s son personas con alto riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>butar<br />
con psicosis y paci<strong>en</strong>tes que han sufrido un primer episodio psicótico<br />
reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te. Los tratami<strong>en</strong>tos psicológicos que se evalúan <strong>en</strong> esta revisión<br />
son variados: tratami<strong>en</strong>to integrado, tratami<strong>en</strong>to específico para<br />
<strong>el</strong> cannabis, programa <strong>de</strong> reincorporación a <strong>la</strong> comunidad, interv<strong>en</strong>ción<br />
prev<strong>en</strong>tiva, tratami<strong>en</strong>to cognitivo conductual, terapia cognitiva junto con<br />
psicoeducación, módulos cognitivos y tratami<strong>en</strong>to conductual junto con<br />
terapia familiar. Los tratami<strong>en</strong>tos controles con los que se comparaban<br />
este tipo <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ciones son <strong>en</strong> su mayoría <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to usual, sin<br />
embargo, algunos <strong>estudio</strong>s comparaban <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to experim<strong>en</strong>tal con<br />
terapia individual, psicoeducación, terapia basada <strong>en</strong> <strong>la</strong>s necesida<strong>de</strong>s,<br />
befri<strong>en</strong>ding o monitorización.<br />
El tratami<strong>en</strong>to integrado es un factor prev<strong>en</strong>tivo para <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
psicosis <strong>en</strong> personas <strong>de</strong> alto riesgo (RR=0.36 IC=0.16 a 0.85), reduci<strong>en</strong>do<br />
<strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> transición d<strong>el</strong> 25% <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to usual al 8,1% <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to experim<strong>en</strong>tal, durante <strong>el</strong> 2º año <strong>la</strong>s tasas fueron d<strong>el</strong> 25%<br />
fr<strong>en</strong>te al 48.3%. Así mismo, se observa una mejora <strong>en</strong> <strong>la</strong> sintomatología<br />
negativa <strong>en</strong> <strong>el</strong> primer año <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to (-0.71 (-1.21 a - 0.21) p m<strong>en</strong>or<br />
0.01), no <strong>en</strong>contrando efectividad <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción <strong>de</strong> sintomatología positiva<br />
o <strong>de</strong>sorganizada. La terapia cognitiva también ha resultado eficaz<br />
para reducir <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> transición a <strong>la</strong> psicosis durante <strong>el</strong> primer año<br />
<strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to (6%GE y 26%GC; OR 0.04, (0.01 a 0.57); p=0.019), no<br />
mant<strong>en</strong>iéndose <strong>el</strong> efecto positivo a los tres años. La interv<strong>en</strong>ción prev<strong>en</strong>tiva<br />
no obti<strong>en</strong>e b<strong>en</strong>eficios con respecto a una interv<strong>en</strong>ción basada<br />
<strong>en</strong> necesida<strong>de</strong>s para reducir <strong>la</strong> sintomatología positiva o negativa, sin<br />
embargo, al igual que <strong>en</strong> los otros <strong>estudio</strong>s, se observa una m<strong>en</strong>or tasa<br />
<strong>de</strong> transición <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to integrado durante <strong>el</strong> primer año <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to<br />
fr<strong>en</strong>te al tratami<strong>en</strong>to habitual (19% vs. 36%).<br />
Tres <strong>en</strong>sayos <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran b<strong>en</strong>eficios d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to integrado <strong>en</strong> <strong>la</strong> reducción<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> sintomatología negativa <strong>en</strong> personas que sufr<strong>en</strong> un primer<br />
episodio psicótico. Estos b<strong>en</strong>eficios se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran tanto al año como a<br />
los dos años <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to (OR-0.45 (-0.67 a –0.22); p=o o m<strong>en</strong>or<br />
0.001). Asimismo, <strong>la</strong> sintomatología psicótica se reduce <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
d<strong>el</strong> grupo experim<strong>en</strong>tal (OR -0.32 (-0.58 a –0.06); p=0.02) a los dos<br />
años <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to, no existi<strong>en</strong>do difer<strong>en</strong>cias significativas a los cinco<br />
años (OPUS). No obstante, <strong>el</strong> <strong>en</strong>sayo NORWAY y LifeSPAN no <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran<br />
estas difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> <strong>la</strong> sintomatología psicótica <strong>en</strong>tre los dos grupos. La<br />
sintomatología global también se reduce <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to experim<strong>en</strong>tal <strong>el</strong> primer año <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to (MD 3.00 (0.37<br />
a 5.63); p=0.03), no <strong>en</strong>contrando difer<strong>en</strong>cias a partir d<strong>el</strong> segundo año.<br />
Las recaídas y hospitalizaciones se reduc<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo que recibe <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
integrado, si<strong>en</strong>do <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> recaídas d<strong>el</strong> 20% <strong>en</strong> <strong>el</strong> GE fr<strong>en</strong>te<br />
un 50% <strong>en</strong> <strong>el</strong> GC (p= 0.03) durante los sigui<strong>en</strong>tes dos años <strong>de</strong> segui-<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
Ruiz <strong>de</strong> Azúa García S, González-Pinto Arril<strong>la</strong>ga A, Vega Pérez P, Gutíerrez<br />
Fraile M, Asua Batarrita J. Revisión <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos psicológicos <strong>en</strong><br />
primeros episodios psicóticos P<strong>la</strong>n <strong>de</strong> Calidad para <strong>el</strong> Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
[REVISIÓN COChRANE]<br />
mi<strong>en</strong>to. Con respecto a <strong>la</strong>s hospitalizaciones, los días que los paci<strong>en</strong>tes<br />
permanec<strong>en</strong> hospitalizados se reduce <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo experim<strong>en</strong>tal (96 vs.<br />
123, CI 0.57 a 54.32; p=0.05). El tratami<strong>en</strong>to integrado resulta efectivo<br />
para reducir <strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> cannabis a los dos años <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to (OR<br />
0.5 (0.3 a 1.0); p=0.04). La funcionalidad global y social también se<br />
ve mejorada con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to experim<strong>en</strong>tal durante los sigui<strong>en</strong>tes 2<br />
años (DM 3.12 (0.37 a 5.88) p=0.03). Con respecto a <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia<br />
farmacológica, <strong>el</strong> <strong>en</strong>sayo OPUS parece mejorar <strong>la</strong> adher<strong>en</strong>cia y reducir <strong>la</strong><br />
necesidad <strong>de</strong> prescripción <strong>de</strong> antipsicóticos <strong>de</strong> segunda g<strong>en</strong>eración <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
grupo experim<strong>en</strong>tal. Sin embargo, <strong>el</strong> <strong>en</strong>sayo NORWAY no <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra que<br />
uno <strong>de</strong> los dos tratami<strong>en</strong>tos sea más efectivo que <strong>el</strong> otro. No obstante, <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to integrado no resulta efectivo para reducir <strong>la</strong> sintomatología<br />
positiva, reducir <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> suicidio o mejorar <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
paci<strong>en</strong>tes sobre su <strong>en</strong>fermedad.<br />
La reducción <strong>en</strong> <strong>el</strong> consumo <strong>de</strong> cannabis no ofrece resultados significativos<br />
cuando se comparan <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to específico <strong>de</strong> cannabis y <strong>la</strong> psicoeducación<br />
(F=0.40; p=0.53). A pesar <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo, los dos tratami<strong>en</strong>tos reduc<strong>en</strong> su<br />
consumo <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to basal hasta los seis meses <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to.<br />
El tratami<strong>en</strong>to cognitivo conductual mejora <strong>la</strong> sintomatología positiva,<br />
negativa y <strong>el</strong> funcionami<strong>en</strong>to, sin embargo, esta mejora no se conserva<br />
<strong>en</strong> un p<strong>la</strong>zo medio. Con respecto a <strong>la</strong>s hospitalizaciones, no se observan<br />
difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los dos tratami<strong>en</strong>tos. El tratami<strong>en</strong>to conductual junto al<br />
tratami<strong>en</strong>to familiar <strong>en</strong> comparación con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to individual no obti<strong>en</strong>e<br />
mejoras con respecto a <strong>la</strong> sintomatología positiva y <strong>la</strong>s recaídas.<br />
Conclusiones<br />
Los <strong>estudio</strong>s s<strong>el</strong>eccionados confirman una mejora significativa <strong>en</strong> <strong>el</strong> curso<br />
y/o <strong>la</strong> sintomatología d<strong>el</strong> trastorno a corto y a medio p<strong>la</strong>zo, cuando<br />
se comparan con <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to habitual. La <strong>de</strong>tección y <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
temprano <strong>de</strong> <strong>la</strong> psicosis reduce <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> transición <strong>en</strong> un seguimi<strong>en</strong>to<br />
a dos años. También <strong>la</strong> sintomatología negativa y <strong>la</strong> funcionalidad parec<strong>en</strong><br />
b<strong>en</strong>eficiarse d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to psicológico <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes. En los<br />
primeros episodios parece <strong>de</strong>stacar <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to integrado <strong>de</strong>bido a<br />
que reporta b<strong>en</strong>eficios importantes sobre <strong>la</strong> sintomatología negativa, los<br />
síntomas psicóticos, <strong>la</strong>s tasas <strong>de</strong> recaídas, <strong>el</strong> tiempo <strong>de</strong> hospitalización<br />
y <strong>la</strong> funcionalidad global y social <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes. Estos b<strong>en</strong>eficios se<br />
pued<strong>en</strong> observar durante <strong>el</strong> seguimi<strong>en</strong>to a dos años, no mant<strong>en</strong>iéndose<br />
a los cinco años. Las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>contradas <strong>en</strong>tre <strong>en</strong>sayos pued<strong>en</strong> ser<br />
<strong>de</strong>bidas a <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>tes técnicas utilizadas <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo control d<strong>en</strong>ominándose<br />
este tratami<strong>en</strong>to estándar o usual <strong>en</strong> <strong>el</strong> que no se ofrece<br />
<strong>de</strong>talles d<strong>el</strong> mismo. Sin embargo, se requiere un mayor número <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos<br />
<strong>de</strong> calidad metodológica sufici<strong>en</strong>te para increm<strong>en</strong>tar <strong>la</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong><br />
cuáles son <strong>la</strong>s técnicas más eficaces, o bi<strong>en</strong>, poner <strong>en</strong> marcha una red <strong>de</strong><br />
investigación don<strong>de</strong> se aún<strong>en</strong> los esfuerzos investigadores <strong>de</strong> los grupos<br />
con proyectos r<strong>el</strong>acionados para po<strong>de</strong>r obt<strong>en</strong>er muestras competitivas y<br />
resultados extrapo<strong>la</strong>bles.<br />
Salud d<strong>el</strong> Ministerio <strong>de</strong> Sanidad y Politica Social Servicio <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong><br />
Tecnologías Sanitarias d<strong>el</strong> País Vasco 2009. Informes <strong>de</strong> Evaluación <strong>de</strong><br />
Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº 2007/08..<br />
643
644<br />
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 644-645]<br />
viñeta Histórica:<br />
JEAn-éTIEnnE DOMInIqUE<br />
ESqUIROL, ALIénISTE<br />
dr. Juan Pablo álvarez a. | <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> anestesia. Clínica <strong>la</strong>s Con<strong>de</strong>s | Email: jpabloalvarez@gmail.com<br />
E<br />
n un mundo <strong>en</strong> que <strong>la</strong>s concepciones tradicionales estaban<br />
<strong>en</strong> constante revisión y antes <strong>de</strong> <strong>la</strong> Revolución Francesa ocurrida<br />
<strong>en</strong> 1789, nace <strong>en</strong> Toulouse Jean-Éti<strong>en</strong>ne Dominique<br />
Esquirol, <strong>el</strong> 3 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 1772. Hijo <strong>de</strong> un comerciante, realizó sus<br />
primeros <strong>estudio</strong>s <strong>en</strong> un colegio r<strong>el</strong>igioso. Su padre era administrador<br />
<strong>de</strong> una institución <strong>en</strong> <strong>la</strong> que se ingresaban epilépticos, paci<strong>en</strong>tes con<br />
trastornos m<strong>en</strong>tales y d<strong>el</strong>incu<strong>en</strong>tes sin distinción, según <strong>la</strong>s costumbres<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> época. Este dato es r<strong>el</strong>evante <strong>en</strong> <strong>la</strong> posterior inclinación <strong>de</strong><br />
Esquirol por los paci<strong>en</strong>tes con trastornos psiquiátricos. Se <strong>de</strong>cidió por<br />
<strong>la</strong> carrera eclesiástica e ingresó al seminario <strong>de</strong> Saint-Sulpice <strong>en</strong> Issy.<br />
Sin embargo, probablem<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bido a <strong>la</strong> Revolución, abandonó sus<br />
<strong>estudio</strong>s teológicos y se inscribió <strong>en</strong> <strong>la</strong> carrera <strong>de</strong> Medicina, llegando<br />
a estudiar <strong>en</strong> <strong>la</strong> famosa escu<strong>el</strong>a <strong>de</strong> Montp<strong>el</strong>lier.<br />
Sus <strong>estudio</strong>s lo mantuvieron <strong>en</strong> contacto con <strong>la</strong>s i<strong>de</strong>as liberales post<br />
revolucionarias aplicadas a todos los ámbitos <strong>de</strong> <strong>la</strong> vida y le permitieron<br />
<strong>de</strong>finir sus inclinaciones médicas que lo llevarían a <strong>de</strong>dicarse a los<br />
paci<strong>en</strong>tes ali<strong>en</strong>ados (<strong>de</strong> ahí <strong>el</strong> orig<strong>en</strong> <strong>de</strong> su especialidad, ali<strong>en</strong>ista). A <strong>la</strong><br />
edad <strong>de</strong> 24 años se tras<strong>la</strong>dó a París interesándose <strong>en</strong> los trastornos <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> m<strong>en</strong>te. En <strong>el</strong> Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salpêtrière conoció a su m<strong>en</strong>tor y d<strong>el</strong> cual<br />
sería su alumno favorito, Phillippe Pin<strong>el</strong>. Este hospital fue construido<br />
por edicto d<strong>el</strong> rey Luis XIV <strong>en</strong> 1656 “para <strong>en</strong>cerrar a hombres y mujeres<br />
<strong>de</strong>m<strong>en</strong>tes”. Su nombre <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> <strong>la</strong> pa<strong>la</strong>bra salitre (salpêtre <strong>en</strong> francés)<br />
ya que inicialm<strong>en</strong>te fue un ars<strong>en</strong>al <strong>en</strong> don<strong>de</strong> se fabricaba <strong>la</strong> pólvora para<br />
<strong>el</strong> ejército real.<br />
Pin<strong>el</strong> es conocido por sus reformas <strong>en</strong> los c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong> ali<strong>en</strong>ados m<strong>en</strong>tales.<br />
Consiguió que fueran liberados <strong>de</strong> <strong>la</strong>s cad<strong>en</strong>as ya que eran realm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ados, que mejorara <strong>el</strong> trato <strong>de</strong> parte d<strong>el</strong> personal <strong>de</strong> salud y que<br />
se iniciara <strong>el</strong> reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> que los <strong>de</strong>m<strong>en</strong>tes eran <strong>en</strong>fermos y no<br />
poseídos por <strong>de</strong>monios. Este gran hombre dio a Esquirol <strong>la</strong>s facilida<strong>de</strong>s<br />
necesarias para poner <strong>en</strong> práctica sus i<strong>de</strong>as sobre <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<br />
<strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales.<br />
Pin<strong>el</strong> puso a su disposición <strong>la</strong> seguridad <strong>de</strong> <strong>la</strong> casa y <strong>el</strong> jardín <strong>de</strong> <strong>la</strong> rue<br />
<strong>de</strong> Buffon, don<strong>de</strong> Esquirol estableció una maison <strong>de</strong> santé o asilo privado<br />
<strong>en</strong> 1801 o 1802. Su asilo fue bastante exitoso, si<strong>en</strong>do ranqueado <strong>en</strong><br />
1810 como una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s tres mejores instituciones para ali<strong>en</strong>ados <strong>de</strong> París.<br />
Artículo recibido: 18-07-2012<br />
Artículo aprobado para publicación: 06-08-2012<br />
Fotografía <strong>de</strong> Esquirol (Académie Nationale <strong>de</strong> Mé<strong>de</strong>cine)<br />
En 1805 publicó su tesis titu<strong>la</strong>da “Las pasiones consi<strong>de</strong>radas como<br />
causas, síntomas y medios terapéuticos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales”,<br />
un tema que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> todo su trabajo.<br />
En 1811 fue nombrado médico d<strong>el</strong> Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salpêtrière, <strong>en</strong> don<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>stacó por su motivación, <strong>de</strong>dicación y s<strong>en</strong>sibilidad para con los<br />
paci<strong>en</strong>tes. El mismo año dio inicio al primer curso sobre <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
m<strong>en</strong>tales para médicos y estudiantes <strong>de</strong> medicina. Sin embargo, <strong>la</strong> realización<br />
<strong>de</strong> un curso regu<strong>la</strong>r sobre <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales y quizás <strong>el</strong><br />
primer curso formal <strong>de</strong> Psiquiatría <strong>en</strong> Francia se inició <strong>en</strong> forma improvi-
sada <strong>en</strong> <strong>el</strong> comedor <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salpêtrière <strong>en</strong> 1817, integrando <strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong><br />
lo que hoy conocemos como Psiquiatría <strong>en</strong> <strong>la</strong> formación <strong>de</strong> todo médico.<br />
En 1818, luego <strong>de</strong> haber viajado por Francia y conocer <strong>la</strong>s realida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
los distintos c<strong>en</strong>tros que trataban a los <strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales fuera <strong>de</strong> París,<br />
<strong>en</strong>vió un escrito con sus experi<strong>en</strong>cias al <strong>en</strong>tonces ministro d<strong>el</strong> interior<br />
francés. En los años sigui<strong>en</strong>tes, a petición d<strong>el</strong> ministro, Esquirol recorrió<br />
distintas regiones <strong>de</strong> Francia <strong>en</strong> <strong>la</strong>s cuales había paci<strong>en</strong>tes psiquiátricos<br />
confinados, reforzando su impresión d<strong>el</strong> retraso que había, fuera<br />
<strong>de</strong> París, <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los ali<strong>en</strong>ados. En 1823 fue nombrado<br />
inspector <strong>de</strong> <strong>la</strong> facultad <strong>de</strong> medicina <strong>en</strong> <strong>el</strong> Hospital <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salpêtrière y<br />
luego, <strong>en</strong> 1825 abandonó ese cargo para tomar <strong>el</strong> <strong>de</strong> superint<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Maison <strong>de</strong> Char<strong>en</strong>ton, lugar que se hizo conocido por t<strong>en</strong>er <strong>en</strong>tre<br />
sus paci<strong>en</strong>tes al Marqués <strong>de</strong> Sa<strong>de</strong> hasta su muerte. Fue también parte<br />
d<strong>el</strong> comité <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>e pública d<strong>el</strong> distrito d<strong>el</strong> S<strong>en</strong>a.<br />
Todo este bagaje <strong>de</strong> viv<strong>en</strong>cias y conocimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> terr<strong>en</strong>o cim<strong>en</strong>taron<br />
<strong>el</strong> camino para <strong>la</strong> redacción y <strong>la</strong> estructuración <strong>de</strong> <strong>la</strong> Ley <strong>de</strong> 1838. Esta<br />
ley fue <strong>el</strong> fruto <strong>de</strong> muchos años <strong>de</strong> esfuerzo y constancia, ya que refleja<br />
<strong>la</strong> preocupación que <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>el</strong> Estado por sus ciudadanos <strong>en</strong>fermos.<br />
Propuso no so<strong>la</strong>m<strong>en</strong>te <strong>la</strong> creación <strong>de</strong> asilos para <strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales,<br />
sino toda una forma <strong>de</strong> cuidados, manejo por especialistas y ori<strong>en</strong>tación<br />
terapéutica g<strong>en</strong>eral. Esta ley sirvió <strong>de</strong> base para <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong> estos<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> todos los países occid<strong>en</strong>tales y aún está vig<strong>en</strong>te.<br />
Junto a toda esta <strong>la</strong>bor publicó también su libro "Des ma<strong>la</strong>dies m<strong>en</strong>tales"<br />
(Ed. JB Bailière,1838), que le tomó 15 años <strong>de</strong> preparación. Rápidam<strong>en</strong>te<br />
fue reconocido como un texto excepcional y traducido al inglés,<br />
alemán e italiano.<br />
Esquirol vio <strong>en</strong> <strong>la</strong> “locura” un tema <strong>de</strong> r<strong>el</strong>evancia nacional, especialm<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong>tre los más pobres, qui<strong>en</strong>es eran tratados como d<strong>el</strong>incu<strong>en</strong>tes<br />
y castigados sin discriminación, si<strong>en</strong>do con <strong>el</strong>lo consecu<strong>en</strong>te con los<br />
principios revolucionarios que lo motivaron <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su juv<strong>en</strong>tud (libertad,<br />
igualdad, fraternidad). Contribuyó también al c<strong>la</strong>sificar <strong>la</strong>s <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
m<strong>en</strong>tales <strong>en</strong> cinco grupos (lipemanía, mania, m<strong>el</strong>ancolía, <strong>de</strong>m<strong>en</strong>cia<br />
e idiotez), r<strong>el</strong>acionando <strong>la</strong>s distintas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s m<strong>en</strong>tales con una<br />
etiología y un tratami<strong>en</strong>to más específico. En toda su obra <strong>la</strong>s pasiones<br />
<strong>de</strong>sequilibradas eran tanto un síntoma como una opción terapéutica<br />
REfERENCIAS bIbLIOGRáfICAS<br />
1. William S. Sahakian. Historia y Sistemas <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psicología. Traduccion <strong>de</strong> Ana<br />
Sánchez Torres. Editorial Tecnos , 1982.<br />
2. Mora G. On the Bic<strong>en</strong>t<strong>en</strong>ary of the Birth of Esquirol (1772-1840), the<br />
first complete Psychiatrist. American Journal of Psychiatry 129 (1972):<br />
562-567.<br />
3. Poirier J, C<strong>la</strong>rac F, Barbara JG, Broussolle ,E. Figures and Institutions of<br />
the neurological sci<strong>en</strong>ces in Paris from 1800 to 1950. Part IV: Psychiatry and<br />
psychology. revue neurologique 168 (2012) 389–402.<br />
4. Articulo <strong>en</strong> español <strong>en</strong> Wikipedia <strong>en</strong> <strong>la</strong> dirección http://es.wikipedia.org/w/<br />
[jEAN-ÉTIENNE DOMINIqUE ESqUIROL, ALIÉNISTE - DR. jUAN PAbLO áLVAREz A.]<br />
que se veía favorecida por un lugar a<strong>de</strong>cuado (un asilo ) y un médico<br />
con habilida<strong>de</strong>s especiales <strong>en</strong> tratar <strong>en</strong>fermos m<strong>en</strong>tales (un psiquiatra<br />
o ali<strong>en</strong>ista). Finalm<strong>en</strong>te fue uno <strong>de</strong> los fundadores <strong>de</strong> <strong>la</strong> Psiquiatría mo<strong>de</strong>rna,<br />
especialm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> <strong>la</strong> escu<strong>el</strong>a francesa, logrando dar racionalidad<br />
y tratami<strong>en</strong>to “mo<strong>de</strong>rno” a aqu<strong>el</strong>los confinados a sus patologías y cond<strong>en</strong>ados<br />
públicam<strong>en</strong>te por <strong>la</strong>s mismas.<br />
Jean–Éti<strong>en</strong>ne Dominique Esquirol falleció <strong>en</strong> 1840, a <strong>la</strong> edad <strong>de</strong> 68<br />
años. En <strong>el</strong> Hospital Esquirol (antiguam<strong>en</strong>te <strong>la</strong> Maison <strong>de</strong> Char<strong>en</strong>ton),<br />
<strong>en</strong> Saint-Maurice, existe una estatua que lo inmortaliza <strong>en</strong> su propia<br />
pasión… los ali<strong>en</strong>ados.<br />
in<strong>de</strong>x.php? title=Jean_Éti<strong>en</strong>ne_Dominique_Esquirol&oldid=54033080<br />
5. Articulo <strong>en</strong> inglés <strong>en</strong> Wikipedia <strong>en</strong> <strong>la</strong> dirección http://<strong>en</strong>.wikipedia.org/w/<br />
in<strong>de</strong>x.php?title=Jean- Éti<strong>en</strong>ne_Dominique_Esquirol&oldid=485056649<br />
6. Fotografía Estatua <strong>de</strong> Jean–Éti<strong>en</strong>ne Dominique Esquirol <strong>en</strong> Hospital Esquirol<br />
tomada <strong>de</strong> http://<strong>en</strong>.wikipedia.org/wiki/File:Esquirol.JPG#file (Dominio Público).<br />
7. Fotografía <strong>de</strong> Esquirol tomada <strong>de</strong> Poirier J, C<strong>la</strong>rac F, Barbara JG, Broussolle ,E.<br />
Figures and Institutions of the neurological sci<strong>en</strong>ces in Paris from 1800 to 1950.<br />
Part IV: Psychiatry and psychology. revue neurologique 168 (2012) 389–402<br />
(Con autorización).<br />
645
646<br />
[COMENTARIO PORTADA]<br />
Pintor y grabador noruego <strong>de</strong> <strong>la</strong> corri<strong>en</strong>te expresionista. Sus<br />
evocativas obras sobre <strong>la</strong> angustia influyeron profundam<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> expresionismo alemán <strong>de</strong> comi<strong>en</strong>zos d<strong>el</strong> siglo XX.<br />
El pintor <strong>de</strong>cía <strong>de</strong> sí mismo que, d<strong>el</strong> mismo modo que Leonardo<br />
da Vinci había estudiado <strong>la</strong> anatomía humana y disecado cuerpos,<br />
él int<strong>en</strong>taba disecar almas. Por <strong>el</strong>lo los temas más frecu<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> su obra fueron los r<strong>el</strong>acionados con los s<strong>en</strong>timi<strong>en</strong>tos y<br />
<strong>la</strong>s tragedias humanas, como <strong>la</strong> soledad (M<strong>el</strong>ancolía), <strong>la</strong> angustia<br />
(El Grito), <strong>la</strong> muerte (Muerte <strong>de</strong> un Bohemio) y <strong>el</strong> erotismo<br />
(Amantes, El Beso). Se le consi<strong>de</strong>ra precursor d<strong>el</strong> expresionismo,<br />
por <strong>la</strong> fuerte expresividad <strong>de</strong> los rostros y <strong>la</strong>s actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sus<br />
figuras, a<strong>de</strong>más d<strong>el</strong> mejor pintor noruego <strong>de</strong> todos los tiempos.<br />
El Grito (<strong>en</strong> noruego Skrik), pintada <strong>en</strong> París, es <strong>el</strong> título <strong>de</strong> cuatro<br />
cuadros <strong>de</strong> Munch. La versión más famosa se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
Galería Nacional <strong>de</strong> Noruega, y fue completada <strong>en</strong> 1893. Otras<br />
dos versiones d<strong>el</strong> cuadro se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> <strong>el</strong> Museo Munch,<br />
también <strong>en</strong> Oslo, mi<strong>en</strong>tras que <strong>la</strong> cuarta versión pert<strong>en</strong>ece a<br />
una colección particu<strong>la</strong>r. En 1895, Munch realiza también una<br />
litografía con <strong>el</strong> mismo título.<br />
En los últimos años, <strong>la</strong> obra <strong>en</strong> dos versiones difer<strong>en</strong>tes, ha sido<br />
EDvARD MUncH<br />
(1863-1944)<br />
El grito 1893<br />
objeto <strong>de</strong> robos <strong>de</strong> gran repercusión mediática. La versión que<br />
llevaba 70 años <strong>en</strong> manos d<strong>el</strong> noruego Petter Ols<strong>en</strong>, cuyo padre<br />
había sido vecino, amigo y luego mec<strong>en</strong>as <strong>de</strong> Munch, fue subastada<br />
<strong>el</strong> 2 <strong>de</strong> Mayo d<strong>el</strong> 2012 por 119,9 millones <strong>de</strong> dó<strong>la</strong>res, <strong>en</strong><br />
<strong>la</strong> casa Sotheby’s <strong>de</strong> Nueva York, convirtiéndose así <strong>en</strong> <strong>la</strong> obra<br />
más cara v<strong>en</strong>dida <strong>en</strong> una subasta.<br />
Todas <strong>la</strong>s versiones d<strong>el</strong> cuadro muestran una figura andrógina<br />
<strong>en</strong> primer p<strong>la</strong>no, que simboliza a un hombre mo<strong>de</strong>rno <strong>en</strong> un<br />
mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong> profunda angustia y <strong>de</strong>sesperación exist<strong>en</strong>cial. El<br />
paisaje d<strong>el</strong> fondo es Oslo visto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>la</strong> colina <strong>de</strong> Ekeberg. Está<br />
consi<strong>de</strong>rada como una <strong>de</strong> <strong>la</strong>s obras más importantes d<strong>el</strong> artista<br />
y d<strong>el</strong> movimi<strong>en</strong>to expresionista, constituy<strong>en</strong>do una imag<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
ícono <strong>cultural</strong>, semejante al <strong>de</strong> <strong>la</strong> "Gioconda" <strong>de</strong> Leonardo da<br />
Vinci.<br />
La fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> inspiración para "El Grito" podría <strong>en</strong>contrarse quizás,<br />
<strong>en</strong> <strong>la</strong> atorm<strong>en</strong>tada vida d<strong>el</strong> artista, un hombre educado por<br />
un padre severo y rígido, que si<strong>en</strong>do niño, vio morir a su madre<br />
y una hermana <strong>de</strong> tuberculosis. En <strong>la</strong> década <strong>de</strong> 1890, a Laura,<br />
su hermana favorita, le diagnosticaron un trastorno bipo<strong>la</strong>r y fue<br />
internada <strong>en</strong> un psiquiátrico.<br />
[INSTRUCCIÓN A LOS AUTORES]
InSTRUccIón a los autorEs<br />
Revista Médica <strong>de</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s está <strong>de</strong>finida como un medio <strong>de</strong> difusión<br />
d<strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to médico, a través <strong>de</strong> <strong>la</strong> publicación <strong>de</strong> trabajos <strong>de</strong><br />
investigación, revisiones, actualizaciones, experi<strong>en</strong>cia clínica <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
práctica médica, y casos clínicos, <strong>en</strong> todas <strong>la</strong>s especialida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>la</strong> salud.<br />
El mayor objetivo es poner al día a <strong>la</strong> comunidad médica <strong>de</strong> nuestro país y<br />
<strong>el</strong> extranjero, <strong>en</strong> los más diversos temas <strong>de</strong> <strong>la</strong> ci<strong>en</strong>cia médica y biomédica.<br />
Actualizarlos <strong>en</strong> los últimos avances <strong>en</strong> los métodos diagnósticos que se están<br />
<strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>ndo <strong>en</strong> <strong>el</strong> país. Transmitir experi<strong>en</strong>cia clínica <strong>en</strong> <strong>el</strong> diagnóstico,<br />
tratami<strong>en</strong>to y rehabilitación <strong>de</strong> diversas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s.<br />
Está dirigida a médicos g<strong>en</strong>erales y especialistas, qui<strong>en</strong>es pued<strong>en</strong> utilizar<strong>la</strong><br />
a modo <strong>de</strong> consulta, para mejorar conocimi<strong>en</strong>tos o como guía <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo<br />
<strong>de</strong> sus paci<strong>en</strong>tes.<br />
Los artículos <strong>de</strong>berán ser <strong>en</strong>tregados a <strong>la</strong> oficina <strong>de</strong> Revista Médica <strong>en</strong> <strong>la</strong><br />
Dirección Académica <strong>de</strong> Clínica Las Con<strong>de</strong>s y serán revisados por <strong>el</strong> Comité<br />
Editorial. Los trabajos que cump<strong>la</strong>n con los requisitos formales, serán sometidos<br />
a arbitraje por expertos. La nómina <strong>de</strong> árbitros consultados se publica<br />
una vez al año, <strong>en</strong> su último número.<br />
Los trabajos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser inéditos y estar <strong>en</strong>marcados <strong>en</strong> los requisitos “Uniformes<br />
para los manuscritos sometidos a revistas biomédicas establecidas por <strong>el</strong><br />
Internacional Commitee of Medical Journal Editors (Annals of Intern<strong>el</strong> Medicine<br />
1997; 126: 36-47/ www.icmje.org). El ord<strong>en</strong> <strong>de</strong> publicación <strong>de</strong> los mismos,<br />
queda al criterio d<strong>el</strong> Comité, <strong>el</strong> que se reserva <strong>el</strong> <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> aceptar o rechazar<br />
artículos por razones institucionales, técnicas o ci<strong>en</strong>tíficas, así como <strong>de</strong> sugerir<br />
o efectuar reducciones o modificaciones d<strong>el</strong> texto o d<strong>el</strong> material gráfico.<br />
Los autores <strong>de</strong>berán <strong>en</strong>viar un original d<strong>el</strong> trabajo y una copia <strong>en</strong> disco <strong>de</strong><br />
computador. Su ext<strong>en</strong>sión máxima será <strong>de</strong> 10 páginas para revisiones, 10<br />
para trabajos originales, 5 para casos clínicos, 3 para comunicaciones breves<br />
y 2 para notas o cartas al editor, <strong>en</strong> letra Times New Roman, cuerpo 12,<br />
espacio simple.<br />
La página inicial, separable d<strong>el</strong> resto y no remunerada <strong>de</strong>berá cont<strong>en</strong>er:<br />
a) El título <strong>de</strong> artículo <strong>en</strong> cast<strong>el</strong><strong>la</strong>no e inglés <strong>de</strong>be ser breve y dar una i<strong>de</strong>a<br />
exacta d<strong>el</strong> cont<strong>en</strong>ido <strong>el</strong> trabajo.<br />
b) El nombre <strong>de</strong> los autores, <strong>el</strong> primer ap<strong>el</strong>lido y <strong>la</strong> inicial d<strong>el</strong> segundo, <strong>el</strong><br />
título profesional o grado académico y filiación. Dirección <strong>de</strong> contacto (dirección<br />
postal o <strong>el</strong>ectrónica), y país.<br />
c) El resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> no más <strong>de</strong> 150 pa<strong>la</strong>bras <strong>en</strong> cast<strong>el</strong><strong>la</strong>no e inglés.<br />
d) El o los establecimi<strong>en</strong>tos o <strong>de</strong>partam<strong>en</strong>to don<strong>de</strong> se realizó <strong>el</strong> trabajo, y los<br />
agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos y fu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> financiami<strong>en</strong>to, si <strong>la</strong> hubo.<br />
e) Key words <strong>de</strong> acuerdo al Mesh data base <strong>en</strong> Pubmed, <strong>en</strong> cast<strong>el</strong><strong>la</strong>no e<br />
inglés.<br />
Las tab<strong>la</strong>s: Los cuadros o tab<strong>la</strong>s, <strong>en</strong> una hoja separada, <strong>de</strong>bidam<strong>en</strong>te numeradas<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> ord<strong>en</strong> <strong>de</strong> aparición d<strong>el</strong> texto, <strong>en</strong> <strong>el</strong> cual se seña<strong>la</strong>rá su ubicación.<br />
Formato Word o Exc<strong>el</strong>, texto editable, no como foto.<br />
Las figuras: Formato jpg, tiff a tamaño prefer<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 12 x 17 cms. <strong>de</strong><br />
tamaño (sin exce<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 20 x 24 cms.), y a 300 dpi, textos legibles, formato<br />
Word o Exc<strong>el</strong> editable. Deb<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> hojas separadas d<strong>el</strong> texto, indicando<br />
<strong>en</strong> éste, <strong>la</strong> posición aproximada que les correspon<strong>de</strong>.<br />
Los dibujos y gráficos <strong>de</strong>berán ser <strong>de</strong> una bu<strong>en</strong>a calidad profesional. Las<br />
ley<strong>en</strong>das correspondi<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>tarán <strong>en</strong> una hoja separada y <strong>de</strong>berán<br />
permitir compr<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>la</strong>s figuras sin necesidad <strong>de</strong> recurrir al texto.<br />
[INSTRUCCIÓN A LOS AUTORES]<br />
Las fotos: Formato jpg o tiff, a 300 dpi, peso mínimo 1 MB aproximadam<strong>en</strong>te.<br />
Las refer<strong>en</strong>cias bibliográficas <strong>de</strong>berán <strong>en</strong>umerarse <strong>en</strong> <strong>el</strong> ord<strong>en</strong> <strong>en</strong> que<br />
aparec<strong>en</strong> citadas <strong>en</strong> <strong>el</strong> texto. Se pres<strong>en</strong>tarán al final d<strong>el</strong> texto por <strong>el</strong> sistema<br />
Vancouver. Por lo tanto cada refer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>be especificar:<br />
a) Ap<strong>el</strong>lido <strong>de</strong> los autores seguido <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera inicial d<strong>el</strong> nombre, separando<br />
los autores con una coma, hasta un máximo <strong>de</strong> 6 autores; si son más<br />
<strong>de</strong> seis, colocar los tres primeros y <strong>la</strong> expresión et al.<br />
b) Título d<strong>el</strong> trabajo.<br />
c) Nombre <strong>de</strong> <strong>la</strong> revista abreviado <strong>de</strong> acuerdo al In<strong>de</strong>x-Medicus (año) (punto<br />
y coma).<br />
d) Volum<strong>en</strong> (dos puntos), página inicial y final <strong>de</strong> texto. Para citas <strong>de</strong> libros<br />
<strong>de</strong>b<strong>en</strong> seña<strong>la</strong>rse: autor (es), nombre d<strong>el</strong> capítulo citado, nombre d<strong>el</strong> autor<br />
(es) d<strong>el</strong> libro, nombre d<strong>el</strong> libro, edición, ciudad <strong>en</strong> que fue publicado, editorial,<br />
año: página inicial-final.<br />
e) No más <strong>de</strong> 30 refer<strong>en</strong>cias bibliográficas.<br />
En caso <strong>de</strong> trabajo original: artículo <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong>be adjuntarse<br />
título <strong>en</strong> cast<strong>el</strong><strong>la</strong>no e inglés y resum<strong>en</strong> <strong>en</strong> ambos idiomas <strong>de</strong> máximo <strong>de</strong> 150<br />
pa<strong>la</strong>bras. Se incluirán <strong>la</strong>s sigui<strong>en</strong>tes secciones:<br />
Introducción: que exprese c<strong>la</strong>ram<strong>en</strong>te <strong>el</strong> propósito d<strong>el</strong> <strong>estudio</strong>.<br />
Material Métodos: <strong>de</strong>scribi<strong>en</strong>do <strong>la</strong> s<strong>el</strong>ección y número <strong>de</strong> los sujetos estudiados<br />
y sus respectivos controles. Se id<strong>en</strong>tificarán, <strong>de</strong>scribirán y/o citarán <strong>en</strong><br />
refer<strong>en</strong>cias bibliográficas con precisión los métodos, instrum<strong>en</strong>tos y/o procedimi<strong>en</strong>tos<br />
empleados. Se indicarán los métodos estadísticos empleados y <strong>el</strong><br />
niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> significancia <strong>el</strong>egido previam<strong>en</strong>te para juzgar los resultados.<br />
Resultados que seguirán una secu<strong>en</strong>cia lógica y concordante con <strong>el</strong> texto<br />
y con tab<strong>la</strong> y figuras.<br />
Discusión <strong>de</strong> los resultados obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> <strong>el</strong> trabajo <strong>en</strong> sus aspectos novedosos<br />
y <strong>de</strong> aportes importantes y <strong>la</strong> conclusiones propuestas. Explicar <strong>la</strong>s<br />
concordancias o discordancias <strong>de</strong> los hal<strong>la</strong>zgos y r<strong>el</strong>acionar<strong>la</strong>s con <strong>estudio</strong>s<br />
r<strong>el</strong>evantes citados <strong>en</strong> refer<strong>en</strong>cias bibliográficas.<br />
Conclusiones estarán ligadas al propósito d<strong>el</strong> <strong>estudio</strong> <strong>de</strong>scrito <strong>en</strong> <strong>la</strong> Introducción.<br />
Apartados <strong>de</strong> los trabajos publicados se pued<strong>en</strong> obt<strong>en</strong>er si se los solicita<br />
junto con <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>tación d<strong>el</strong> manuscrito y se los canc<strong>el</strong>a al conocerse <strong>la</strong><br />
aceptación d<strong>el</strong> éste.<br />
Todos los trabajos <strong>en</strong>viados a Revista Médica CLC (<strong>de</strong> investigación, revisiones,<br />
casos clínicos), serán sometidos a revisión por pares, asignados por <strong>el</strong><br />
Comité Editorial. Cada trabajo es revisado por dos revisores expertos <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
tema, los cuales <strong>de</strong>b<strong>en</strong> guiarse por una Pauta <strong>de</strong> Revisión. La que posteriorm<strong>en</strong>te<br />
se <strong>en</strong>vía al autor.<br />
Es política <strong>de</strong> Revista Médica CLC caut<strong>el</strong>ar <strong>la</strong> id<strong>en</strong>tidad d<strong>el</strong> autor y <strong>de</strong> los<br />
revisores, <strong>de</strong> tal manera <strong>de</strong> priorizar <strong>la</strong> objetividad y rigor académico que <strong>la</strong>s<br />
revisiones ameritan.<br />
Toda <strong>la</strong> correspond<strong>en</strong>cia editorial <strong>de</strong>be ser dirigida a Dr. Jaime Arriagada,<br />
Editor Revista Médica Clínica Las Con<strong>de</strong>s, Lo Fontecil<strong>la</strong> 441, t<strong>el</strong>: 6103258 -<br />
6103250, Las Con<strong>de</strong>s, Santiago-Chile. Email: jarriagada@clinica<strong>la</strong>scon<strong>de</strong>s.<br />
cl y/o editorejecutivorm@clc.cl<br />
647
Refer<strong>en</strong>cias:<br />
1. Información para prescribir <strong>de</strong> acuerdo al DLP <strong>de</strong> Pristiq versión DP1476/12474/04082012 | 2. Soares NC et al. Assessing the Efficacy of Desv<strong>en</strong><strong>la</strong>faxine for Improving Functioning and W<strong>el</strong>l-Being Outcome<br />
Measures in Pati<strong>en</strong>ts with Major Depressive Disor<strong>de</strong>r. J Clin Psychiatry 2009;70(10):1365-137 | 3. Liebowitz MR et al. Efficacy, safety, and tolerability of <strong>de</strong>sv<strong>en</strong><strong>la</strong>faxine 50 mg/day and 100 mg/day in outpati<strong>en</strong>ts<br />
with major <strong>de</strong>pressive disor<strong>de</strong>r. Curr<strong>en</strong>t Med Res and Opin 2008;24:1877-1890. | 4. Wyeth Global. PRISTIQ CDS, March 2010. | 5. RW Lam et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatm<strong>en</strong>ts<br />
(CANMAT). Journal of Affective Disor<strong>de</strong>rs 2009;117: S26-S43<br />
CHIPRI1512075<br />
Mayor información para prescribir <strong>en</strong> <strong>el</strong> Departam<strong>en</strong>to Médico <strong>de</strong> Pfizer, Cerro El Plomo 5680, Piso 16 (Torre 6), Las Con<strong>de</strong>s - Santiago<br />
Wyeth es ahora una subsidiaria <strong>de</strong> propiedad total <strong>de</strong> Pfizer Inc. La fusión <strong>de</strong> <strong>la</strong>s <strong>en</strong>tida<strong>de</strong>s locales <strong>de</strong> Wyeth y Pfizer<br />
pue<strong>de</strong> estar p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>en</strong> varias jurisdicciones y está sujeta a completar diversas obligaciones legales y regu<strong>la</strong>torias locales.
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