contexto histórico y cultural en el estudio de la enfermedad mental

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552 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 552-558] la atenCión: el desafío ClíniCo del trastorno atenCional tHe attention: a clinical cHallenge in attentional dysfunction DR. joRgE BARRoS B. (1) 1. Profesor Asociado, Depto. de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Email: jbarros@med.puc.cl RESUMEN Este trabajo se ocupa del diagnóstico del déficit atencional, desde la historia de este síndrome, la neuropsicología y su comorbilidad más frecuente. Asimismo se intenta situar este cuadro clínico en el contexto cultural en que éste se manifiesta. Se hace especial énfasis en la disfunción atencional como el aspecto que más dificultades produce en la vida cotidiana de los sujetos con este cuadro. Por otra parte, se discute la utilidad que tiene la visión dimensional, sobre la tradicional visión categorial de este trastorno. Palabras clave: Síndrome Déficit Atencional e Hiperactividad/ diagnóstico, hiperactividad, neuropsicología. SUMMARY This paper deals with the diagnosis of ADHD, the history of this syndrome, the neuropsychological findings and its most frequent comorbidity. It also attempts to place this condition in the cultural context in which it appears. Special emphasis is placed on the attentional dysfunction as the most critical aspect affecting the daily lives of those who suffer from this condition. Furthermore, we discuss the usefulness of the dimensional approach to the diagnosis of this disorder, over the traditional categorical view. Key words: Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder/ diagnosis; Hyperactivity ; neuropsychological. Artículo recibido: 23-07-2012 Artículo aprobado para publicación: 25-08-2012 INTRODUCCIÓN En el libro “El Niño Hiperactivo” publicado a comienzos de los años setenta, Paul Wender distingue un grupo de cuadros clínicos caracterizados por impulsividad, distracción e hiperactividad que se presentan durante la infancia, de otros cuadros clínicos que si bien compartían algunos de estos síntomas, presentaban un curso enteramente diferente. En la década del setenta Wender desarrolló un modelo de comprensión de seis categorías de síntomas: motora, atencional-cognitivo, aprendizaje, impulsos, emocional y de las relaciones interpersonales; que posteriormente se llamaría impulsos, emocional y de las relaciones interpersonales; que posteriormente se llamaría Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) (1). Hasta entonces se estimaba que éstos formaban parte de una vaga entidad clínica, que incluía -ahora lo sabemos- un conjunto de condiciones muy heterogéneo: los trastornos de la conducta, la impulsividad y los trastornos del aprendizaje además de las conductas antisociales. Sin embargo este interesante punto de vista demora en incorporarse al trabajo clínico. La 15° edición del texto de psiquiatría de Manfred Bleuler (1983) describe la “disfunción cerebral mínima” como un conjunto de dificultades que abarcan desde la hiperactividad hasta el retardo mental (2). Por otra parte, el texto de psiquiatría biológica de Winokur y Clayton (1986), no considera la hiperactividad como una conducta independiente, sino asociada a otras entidades clínicas (3). En este libro, el autor del capítulo sobre hiperactividad señala “mi experiencia con el uso de los estimulantes en estos niños es poco alentadora, y creo que el propanolol es una droga potencialmente más interesante para el
tratamiento del niño hiperkinético”. Hacia fines de esa misma década, el panorama era ya enteramente diferente. Si bien las manifestaciones clínicas de la “Hiperkinesia” no habían pasado inadvertidas para los clínicos desde hacía más de cien años, la nueva conceptualización de este cuadro hacia fines de los ochenta y comienzos de los noventa, ordenó estos trastornos de otro modo. El reconocimiento, a mediados de la década de los noventa en la cuarta edición del DSM, de una variante del trastorno atencional sin hiperactividad, fue un paso importante para la conceptualización de un cuadro clínico largamente descuidado. Si hasta ese momento este trastorno interesaba por la hiperactividad y la impulsividad, desde entonces la investigación y el trabajo clínico dedicarán todo su esfuerzo al estudio del problema atencional. Sin lugar a dudas, el déficit atencional con o sin hiperactividad es el trastorno psiquiátrico infantil más estudiado y también el que ha generado más controversia (4). El propósito de este artículo es presentar el problema desde la perspectiva que nos entrega la psiquiatría. EL DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO POR DÉfICIT ATENCIONAL E hIPERACTIVIDAD (TDAh) El TDAH se hace evidente en tres aspectos de la conducta y el funcionamiento cognitivo de los pacientes: el nivel de actividad, el control de los impulsos y la capacidad de mantener la concentración eficientemente en una tarea. Cuando estas alteraciones se mantienen en el tiempo, logrando afectar seriamente el funcionamiento social o cognitivo de los pacientes, nos encontramos muy probablemente frente a un trastorno atencional. El diagnóstico de TDAH suele incluir un conjunto heterogéneo de síntomas de hiperactividad, impulsividad y distracción, pero también puede haber predominio de un grupo de estos síntomas sobre los demás. Es lo que ocurre cuando éste se presenta sin hiperactividad ni impulsividad, en el así llamado “trastorno atencional puro (TDA)”. Sin embargo, habitualmente el TDAH se presenta con una combinación de estos síntomas, modificados a su vez por el temperamento, la capacidad cognitiva y el estilo caracterológico del paciente. Hoy en día se piensa que el TDAH es la expresión clínica de una alteración de la Función Ejecutiva, función en la que tiene especial participación la corteza prefrontal. Estudios de cohorte muestran que, si bien la intensidad de los tres grupos de síntomas -hiperactividad, impulsividad y distracción- se atenúa con la llegada de la adolescencia, la distracción lo hace en menor grado que la impulsividad y la hiperactividad. Por otra parte, las dificultades en la concentración guardan una estrecha relación con la naturaleza de la tarea que se lleva a cabo. Es decir, el problema de concentración puede hacerse evidente o pasar inadvertido, en función de la tarea que se está desempeñando. Esa es una de las razones que hace consultar a adolescentes o adultos que hasta entonces no habían notado dificultades en el trabajo académico. En estos casos, los pacientes consultan cuando la exigencia académica aumenta considerablemente y los mecanismos adaptativos les resultan insuficientes. Esto es lo que ponen de manifies- [LA ATENCIÓN: EL DESAfÍO CLÍNICO DEL TRASTORNO ATENCIONAL - DR. jORGE bARROS b.] to varios estudios clínicos de seguimiento, que asocian la distracción con un pronóstico desfavorable en el plano académico. Es decir la dificultad en la concentración es lo que más afecta el funcionamiento global de estos pacientes. Nos detendremos con más detalle a aclarar aquello que, como decíamos, resulta ser el problema más relevante del TDAH: la distracción. No existe una teoría, un modelo único, que aclare cabalmente la neurofisiología de la función atencional normal. Por lo mismo, tampoco contamos con una teoría que explique la disfunción atencional del TDAH. Es necesario entonces describir qué es aquello que reconocemos como “problema atencional” en estos pacientes. La atención es una función que hace posible que el sujeto mantenga su pensamiento en la tarea que está desempeñando. Es, muy probablemente, una función cognitiva que cumple el rol de organizar la labor de otras funciones más específicas, permitiendo con ello que el sujeto ordene todos sus recursos cognitivos en la tarea que está ejecutando. Para que esto sea posible, el sujeto debe ignorar los estímulos irrelevantes para esa tarea, manteniendo su mente en la secuencia de eventos que sí forman parte de ésta. La atención es también una función que da orden a los estímulos que se presentan en forma separada, pues da unidad a la secuencia de eventos que se van presentando en el tiempo durante el desempeño de una actividad. Es decir, permite discriminar y seleccionar en forma dinámica aquello que es -y no es- parte de la tarea y por otra parte, logra organizar los eventos en una secuencia lógica. Puede decirse que es una función intencional, pues tiene como propósito cumplir con el fin que la naturaleza de la tarea define desde su inicio. Algunos investigadores consideran que esto ocurre gracias a una jerarquización desde arriba hacia abajo (top-down) del proceso. Para ellos, el procesamiento de la información se ordenaría en una jerarquía dictada desde los centros superiores hacia las inferiores. Los partidarios de un ordenamiento contrario, de abajo hacia arriba (bottom-up), piensan que esto ocurre exactamente a la inversa es decir, desde la percepción hacia aquellos centros que ordenan lo percibido. Hay evidencia empírica que apoya ambos puntos de vista y lo más probable es que estos dos procesos coexistan en forma dinámica. Hay muchos factores que inciden en la calidad de la atención: voluntad, disposición, ambiente en el cual el sujeto trabaja, conocimiento de la actividad, naturaleza particular de la tarea, etc. La concentración requiere de la disposición de un vasto grupo de recursos, emocionales, cognitivos y ambientales, con el propósito de realizar adecuadamente una tarea. Hay dos actividades que pueden ayudarnos a comprender mejor la naturaleza de esta función: la lectura de obras de ficción y los juegos de video. Al leer novelas, estamos obligados a jerarquizar, a ordenar en un todo coherente, los eventos que se presentan a lo largo de un texto. Las novelas, los textos de ficción, suelen tener estructuras muy diferentes, pues obedecen al orden personal, muchas veces idiosincrático, que ha querido su autor. El lector sin embargo deberá dar sentido al texto, siendo capaz de acomodarse a ese orden propio que tiene cada escritor. Sin necesidad de recurrir a novelas modernas, la lectura de un clásico como “El Quijote” puede servirnos de ejemplo. En “El Quijote” su personaje 553
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