originales - Nefrología
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Volumen 30 - Número 2 - 2010<br />
Sociedad<br />
Española de<br />
<strong>Nefrología</strong><br />
DOSIS DE ACLARAMIENTO EN LA INSUFICIENCIA RENAL<br />
AGUDA<br />
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS<br />
CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA<br />
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR<br />
CON LA ECUACIÓN CKD-EPI<br />
ENCUESTA DE HIDRATACIÓN EN ESPAÑA: ESTUDIO BAHÍA<br />
PRONÓSTICO DE LA ERC EN EL ANCIANO<br />
DP: CINÉTICA CON GLUCOSA HIPERTÓNICA FRENTE AL FALLO<br />
DE ULTRAFILTRACIÓN<br />
REVISIÓN SISTEMÁTICA: EJERCICIO EN PACIENTES<br />
EN HEMODIÁLISIS<br />
Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Revista <strong>Nefrología</strong><br />
Director: Carlos Quereda Rodríguez-Navarro<br />
Editor ejecutivo: Roberto Alcázar Arroyo<br />
Subdirectores: Andrés Purroy Unanua, Ángel Luis Martín de Francisco, Fernando García López<br />
Directores honorarios: Luis Hernando Avendaño, David Kerr, Rafael Matesanz Acedos<br />
COMITÉ DE REDACCIÓN (Editores de Área Temática)<br />
<strong>Nefrología</strong> experimental<br />
A. Ortiz*<br />
J. Egido de los Ríos<br />
S. Lamas<br />
J.M. López Novoa<br />
D. Rodríguez Puyol<br />
J.M. Cruzado<br />
IRC-metabolismo Ca/P<br />
E. Fernández*<br />
J. Cannata Andía<br />
R. Pérez García<br />
M. Rodríguez<br />
J.V. Torregrosa<br />
Diálisis peritoneal<br />
R. Selgas*<br />
M. Pérez Fontán<br />
C. Remón<br />
M.E. Rivera Gorrin<br />
G. del Peso<br />
COMITÉ EDITORIAL<br />
A. Alonso<br />
J. Arrieta<br />
F.J. Borrego<br />
D. del Castillo<br />
P. Gallar<br />
M.A. Frutos<br />
D. Jarillo<br />
V. Lorenzo<br />
A. Mazuecos<br />
A. Oliet<br />
L. Pallardo<br />
J.J. Plaza<br />
D. Sánchez Guisande<br />
J. Teixidó<br />
E. Burdmann (Brasil)<br />
B. Canaud (Francia)<br />
J. Chapman (Australia)<br />
R. Coppo (Italia)<br />
R. Correa-Rotter (México)<br />
<strong>Nefrología</strong> clínica<br />
M. Praga*<br />
J. Ara<br />
J. Ballarín<br />
G. Fernández Juárez<br />
F. Rivera<br />
A. Segarra<br />
Hipertensión arterial<br />
R. Marín*<br />
J.M. Alcázar<br />
L. Orte<br />
R. Santamaría<br />
A. Rodríguez Jornet<br />
Hemodiálisis<br />
A. Martín Malo*<br />
P. Aljama<br />
F. Maduell<br />
J.A. Herrero<br />
J.M. López Gómez<br />
J.L. Teruel<br />
J. Alsina<br />
P. Barceló<br />
J. Bustamente<br />
A. Darnell<br />
P. García Cosmes<br />
M.T. González<br />
L. Jiménez del Cerro<br />
J. Lloveras<br />
B. Miranda<br />
J. Olivares<br />
V. Pérez Bañasco<br />
L. Revert<br />
A. Serra<br />
F.A. Valdés<br />
F. Cosío (USA)<br />
G. Eknoyan (EE.UU.)<br />
A. Felsenfeld (EE.UU.)<br />
J.M. Fernández Cean (Uruguay)<br />
J. Frazao (Portugal)<br />
Nefropatía diabética<br />
F. de Álvaro*<br />
J.L. Górriz<br />
A. Martínez Castelao<br />
J.F. Navarro<br />
J.A. Sánchez Tornero<br />
R. Romero<br />
Nefropatía y riesgo vascular<br />
J. Díez*<br />
A. Cases<br />
J. Luño<br />
Trasplante renal<br />
J. Pascual*<br />
M. Arias<br />
J.M. Campistol<br />
J.M. Grinyó<br />
M.A. Gentil<br />
A. Torres<br />
F. Anaya<br />
A. Barrientos<br />
A. Caralps<br />
P. Errasti<br />
F. García Martín<br />
M. González Molina<br />
I. Lampreabe<br />
B. Maceira<br />
J. Mora<br />
J. Ortuño<br />
S. Pérez García<br />
J.L. Rodicio<br />
L. Sánchez Sicilia<br />
A. Vigil<br />
M. Ketteler (Alemania)<br />
Levin, Adeera (Canadá)<br />
Li, Philip K.T. (Hong Kong, China)<br />
L. Macdougall (Gran Bretaña)<br />
P. Massari (Argentina)<br />
Nefropatías hereditarias<br />
R. Torra*<br />
X. Lens<br />
J.C. Rodríguez Pérez<br />
M. Navarro<br />
E. Coto<br />
V. García Nieto<br />
Calidad en <strong>Nefrología</strong><br />
F. Álvarez-Ude*<br />
M.D. Arenas<br />
E. Parra Moncasi<br />
P. Rebollo<br />
F. Ortega<br />
<strong>Nefrología</strong> pediátrica<br />
I. Zamora*<br />
N. Gallego<br />
A.M. Sánchez Moreno<br />
F. Vilalta<br />
J. Aranzábal<br />
G. Barril<br />
F. Caravaca<br />
C. de Felipe<br />
S. García de Vinuesa<br />
A. Gonzalo<br />
R. Lauzurica<br />
J.F. Macías<br />
E. Martín Escobar<br />
J.M. Morales<br />
R. Peces<br />
J.M. Tabernero<br />
A. Vallo<br />
G. de Arriba<br />
S. Mezzano (Chile)<br />
B. Rodríguez Iturbe (Venezuela)<br />
C. Ronco (Italia)<br />
J. Silver (Israel)<br />
P. Stevinkel (Suecia)<br />
Enfermedad renal crónica<br />
A.L. Martín de Francisco*<br />
A. Otero<br />
E. González Parra<br />
I. Martínez<br />
J. Portolés Pérez<br />
Fracaso renal agudo<br />
F. Liaño*<br />
F.J. Gainza<br />
J. Lavilla<br />
E. Poch<br />
Nefropatología<br />
J. Blanco*<br />
I.M. García<br />
E. Vázquez Martul<br />
A. Barat Cascante<br />
<strong>Nefrología</strong> Basada en la Evidencia<br />
Vicente Barrio* (Director de Suplementos), Fernando García López (Asesor de Metodología). Editores: María Auxiliadora Bajo, José Conde, Joan M. Díaz, Mar Espino,<br />
Domingo Hernández, Ana Fernández, Milagros Fernández, Fabián Ortiz, Ana Tato.<br />
Formación Continuada (revista NefroPlus)<br />
Andrés Purroy*, R. Marín, J.M. Tabernero, F. Rivera, A. Martín Malo.<br />
* Coordinadores de área temática.<br />
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL<br />
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2.º 1.ª<br />
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08190 Sant Cugat del Vallès. Barcelona<br />
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• Depósito legal: D.L.M-33.847-1981<br />
• ISSN: 0211-6995<br />
• Publicación autorizada como soporte válido: 20/05-12-CM<br />
© Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong> 2010. Reservados todos<br />
los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse<br />
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por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico,<br />
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previo permiso escrito del editor.<br />
La Revista <strong>Nefrología</strong> se distribuye exclusivamente entre los<br />
profesionales de la medicina.<br />
La Revista <strong>Nefrología</strong> está impresa en papel libre de ácido,<br />
norma ISO 9706.<br />
C. Bernis<br />
E. Fernández Giráldez<br />
F.J. Gómez Campderá<br />
P. Gómez Fernández<br />
E. Huarte<br />
E. López de Novales<br />
R. Marcén<br />
J. Montenegro<br />
A. Palma<br />
L. Piera<br />
J. Rodríguez Soriano<br />
A. Tejedor<br />
A. Wiecek (Polonia)<br />
C. Zoccali (Italia)<br />
JUNTA DIRECTIVA (SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGÍA)<br />
Presidente:<br />
Dr. D. Alberto Martínez Castelao<br />
Vicepresidenta:<br />
Dra. D.ª Isabel Martínez<br />
Secretario:<br />
Dr. D. José Luis Górriz<br />
Tesorera:<br />
Dra. D.ª María Dolores del Pino<br />
Director Revista <strong>Nefrología</strong>:<br />
Dr. D. Carlos Quereda Rodríguez<br />
Coordinador del Registro de<br />
Diálisis y Trasplante:<br />
Dr. D. Ramón Saracho<br />
Coordinadores de Docencia<br />
e Investigación:<br />
Vocales:<br />
Dr. D. Juan Francisco Navarro<br />
Dra. D.ª Gema Fernández Fresnedo Dr. D. Josep Maria Cruzado<br />
Dra. D.ª Elvira Fernández Giráldez<br />
Dr. D. Julio Pascual<br />
Responsable de la selección<br />
de trabajos:<br />
Dr. D. José María Portolés<br />
Dra. D.ª Rosa Sánchez Hernández<br />
Web <strong>Nefrología</strong>:<br />
Direcciones de interés:<br />
www.revistanefrologia.com<br />
E-mail Director <strong>Nefrología</strong>: revistanefrologia@senefro.org<br />
cquereda.hrc@salud.madrid.org
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE UN ARTÍCULO<br />
EN NEFROLOGÍA<br />
NEFROLOGÍA es la publicación oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong> y está<br />
referenciada en la Web of Knowledge del Institute for Scientific Information (ISI-<br />
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IBECS y SCIELO. Los sumarios se reproducen en Current Contents-Clinical<br />
Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras publicaciones del ISI.<br />
Desde la propia Web de NEFROLOGÍA puede accederse a los textos íntegros, incluida<br />
la versión inglesa de los números ordinarios; también los textos íntegros <strong>originales</strong><br />
están incluidos en SciELO (scielo.isciii.es/scielo.php). En Excerpta Medica y en<br />
PubMed se encuentran los resúmenes en inglés. NEFROLOGÍA publica artículos de<br />
investigación básica o clínica relacionados con nefrología, hipertensión arterial,<br />
diálisis y trasplante renal. Se rige por el sistema de revisión por pares, y todos los<br />
trabajos <strong>originales</strong> se someten a evaluación interna y a revisiones externas.<br />
NEFROLOGÍA suscribe las normas de publicación del International Committee of<br />
Medical Journal Editors (ICMJE).<br />
El idioma de la Revista es el español, y se admiten artículos en inglés de autores<br />
que no son de habla hispana. Todos los contenidos de los números regulares<br />
disponen también de su versión a texto completo en inglés, de acceso libre en la<br />
Web de la Revista, al igual que la versión original. NEFROLOGÍA publica al año 6<br />
números regulares, cada dos meses, y dispone de una edición de Formación<br />
Continuada (NEFROPLUS) y de una serie de suplementos y números extraordinarios<br />
sobre temas de actualidad, incluyendo los números de NEFROLOGÍA BASADA EN LA<br />
EVIDENCIA.<br />
NEFROLOGÍA se encuadra en el Grupo Editorial <strong>Nefrología</strong>, órgano de la Sociedad<br />
Española de <strong>Nefrología</strong> que coordina la producción de ediciones impresas o en<br />
formato digital para transmisión de pensamiento científico nefrológico y<br />
formación continuada en <strong>Nefrología</strong>.<br />
Todos los contenidos y material complementario publicados en NEFROLOGÍA,<br />
NEFROPLUS y otras ediciones de NEFROLOGÍA o del Grupo Editorial <strong>Nefrología</strong>, se<br />
incluyen en el sitio Web de NEFROLOGÍA (www.revistanefrologia.com) de acceso<br />
libre y gratuito, en el que se especifican el procedimiento de envío y las<br />
normas completas requeridas para la publicación de un artículo en la Revista.<br />
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Sociedad<br />
Española de<br />
<strong>Nefrología</strong><br />
RULES OF PUBLICATION IN NEFROLOGIAGÍA<br />
NEFROLOGÍA is the official publication from the Spanish Society of Nephrology<br />
(SEN) and is a cited reference in the Institute for Scientific Information Web of<br />
Knowledge (ISI-WOK). It is included in the bibliographic databases MEDLINE,<br />
EMBASE, IME, IBECS and SCIELO. The articles’ tables of contents are reproduced<br />
in Current Contents-Clinical Practice, Current Advances in Biological Sciences<br />
and other ISI publications. Full versions of the texts, (including English versions of<br />
regular issues) can be accessed from the NEFROLOGÍA Web site. Some full versions<br />
are also included in SciELO (scielo.isciii.es/scielo.php). The abstracts in English are<br />
found in Excerpta Medica and PubMed. NEFROLOGÍA publishes basic or clinical<br />
research papers associated with nephrology, arterial hypertension, dialysis and<br />
kidney transplantation. All articles undergo a peer revision process, and all<br />
original texts are both assessed internally and proof-read externally. NEFROLOGÍA<br />
endorses the publication rules used by the International Committee of Medical<br />
Journal Editors (ICMJE).<br />
The Journal’s main language of publication is Spanish, and articles written in<br />
English by non-Hispanic authors are accepted. All contents of the regular issues<br />
are also available in English, and are easily accessible on the Journal's Web site,<br />
along with the original version. NEFROLOGÍA publishes six issues per year (one every<br />
two months). There is also a Continuing Education edition (NEFROPLUS) and a<br />
series of special editions about topical subjects, such as EVIDENCE-BASED NEPHROLOGY<br />
issues.<br />
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member that manages printed and digital issues to publish scientific opinions<br />
regarding nephrology and continuing education in this area.<br />
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are included on the NEFROLOGÍA Web site (www.revistanefrologia.com) (free<br />
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complete rules of publication in the journal can be easily accessed from<br />
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Volumen 30 - Número 1 - 2010<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
Sociedad<br />
Española de<br />
<strong>Nefrología</strong><br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 30 - Número 2 - 2010<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
ENSEÑANZAS DEL ESTUDIO TREAT<br />
TRASPLANTE RENAL DE VIVO ABO INCOMPATIBLE<br />
DIÁLISIS PERITONEAL E INSUFICIENCIA CARDÍACA<br />
PLAN DE MEJORA DE LA CALIDAD EN DP<br />
DIÁLISIS PERITONEAL EN ANDALUCÍA (1999-2008)<br />
DINÁMICA DE PTH EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO<br />
PREVALENCIA DE IRC EN ESPAÑA. ESTUDIO EPIRCE<br />
ANÁLISIS DEL TRANSPORTE PERITONEAL DE POTASIO<br />
CALIDAD DE VIDA EN NIÑOS CON ERC<br />
RIESGO CARDIOVASCULAR EN ERC: PROYECTO NEFRONA<br />
Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 30 - Número 2 - 2010<br />
COMENTARIOS EDITORIALES<br />
143 • Nuevas fórmulas para estimar el filtrado glomerular. Hacia una mayor<br />
precisión en el diagnóstico de la enfermedad renal crónica<br />
R. Alcázar, M. Albalate<br />
147 • Dosis de aclaramiento en insuficiencia renal aguda<br />
F.J. Gainza, F. Liaño García<br />
REVISIONES CORTAS<br />
151 • Implicaciones pronósticas de la enfermedad renal crónica en el anciano<br />
M. Heras, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez<br />
158 • Utilidad de las técnicas de imagen en el hiperparatiroidismo secundario<br />
J.V. Torregrosa, I. Félez, D. Fuster<br />
ORIGINALES<br />
168 • Desarrollo de un cuestionario en español de medida de la calidad de vida en pacientes pediátricos<br />
con enfermedad renal crónica<br />
C. Aparicio López, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero, A. Luque de Pablos, E. Izquierdo García<br />
177 • Medida mediante un test específico de la calidad de vida relacionada con la salud en niños con<br />
enfermedad renal crónica. Influencia del tratamiento<br />
C. Aparicio López, A. Fernández Escribano, E. Izquierdo García, A. Luque de Pablos, G. Garrido Cantanero<br />
185 • Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado glomerular<br />
R. Montañés Bermúdez, J. Bover Sanjuán, A. Oliver Samper, J.A. Ballarín Castán, S. Gràcia García<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 30 - Número 2 - 2010<br />
sumario<br />
DOSIS DE ACLARAMIENTO EN LA INSUFICIENCIA RENAL<br />
AGUDA<br />
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS<br />
CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA<br />
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR<br />
CON LA ECUACIÓN CKD-EPI<br />
ENCUESTA DE HIDRATACIÓN EN ESPAÑA: ESTUDIO BAHÍA<br />
PRONÓSTICO DE LA E.R.C EN EL ANCIANO<br />
DP: CINÉTICA CON GLUCOSA HIPERTÓNICA FRENTE AL FALLO<br />
DE ULTRAFILTRACIÓN<br />
REVISIÓN SISTEMÁTICA: EJERCICIO EN PACIENTES<br />
EN HEMODIÁLISIS<br />
Sociedad Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Española de<br />
<strong>Nefrología</strong> Versión íntegra inglés y español en www.revistanefrologia.com<br />
1) AMILOIDOSIS - MO: Tinción de PAS.<br />
2) AMILOIDOSIS - MO:<br />
Inmunohistoquímica para proteina AA.<br />
Autor: A. Martínez Puerto. Hospital Virgen<br />
Macarena, Sevilla.<br />
Fondo de Imagen de la Sociedad Española<br />
de <strong>Nefrología</strong>.<br />
195 • Análisis de la influencia de los factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal<br />
E. Ponz Clemente, J.C. Martínez Ocaña, D. Marquina Parra, C. Blasco Cabañas, C. Grau Pueyo, N. Mañé Buixó,<br />
M. García García<br />
202 • Evolución de la función renal y factores de progresión en pacientes nefrectomizados<br />
I. Juan, M.J. Puchades, M.A. Solís, B. Pascual, I. Torregrosa, C. Ramos, M. González, A. Miguel<br />
208 • Las cinéticas con glucosa hipertónica permiten identificar mejor el fallo de ultrafiltración.<br />
¿Qué aporta el cribado de sodio?<br />
M.J. Fernández-Reyes, M.A. Bajo Rubio, G. del Peso Gilsanz, P. Estrada, S. Sousa, R. Sánchez-Villanueva, M. Heras,<br />
M. Osorio, C. Vega, R. Selgas<br />
214 • ¿Mejora la aproximación físico-química de Stewart-Fencl la valoración del equilibrio ácido-base<br />
en pacientes estables en hemodiafiltración?<br />
J. Hernández Jaras, I. Rico Salvador, E. Torregrosa de Juan, R. Pons Prades, A. Rius Peris, M.A. Fenollosa Segarra,<br />
J.J. Sánchez Canel, T. Carbajo Mateo<br />
220 • Estudio Bahía 2008: barómetro de la hidratación de la población española<br />
ALM de Francisco, A. Martínez Castelao, en representación del Grupo Investigador Bahía 2008<br />
ORIGINALES BREVES<br />
227 • La determinación del Kt por dialisancia iónica es una herramienta útil para la evaluación de la dosis de<br />
diálisis en pacientes críticos<br />
G.J. Rosa Diez, P. Bevione, M.S. Crucelegui, G. Bratti, W. Bonfanti, F. Varela, S. Algranati,<br />
S. Giannasi, E. San Román, R. Heguilen, G. Greloni<br />
232 • La medida de la dosis de diálisis mediante Kt por dialisancia iónica revela una menor adecuación que<br />
la medida por Kt/V UREA en la insuficiencia renal aguda de pacientes críticos<br />
N. Serra Cabañas, X. Barros Freiría, J. Garro Martínez, M. Blasco Pelícano, F. Maduell Canals, A. Torras Rabasa,<br />
E. Poch López de Briñas
sumario<br />
Incluida en ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volumen 30 - Número 2 - 2010<br />
NEFROLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA<br />
236 • Ejercicio en pacientes en hemodiálisis: revisión sistemática de la literatura<br />
E. Segura-Ortí<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
247 • Acute lupus hemophagocytic syndrome: report of a case<br />
C. Botelho, F. Ferrer, L. Francisco, P. Maia, T. Mendes, A. Carreira<br />
252 • Tratamiento de inducción combinando inmunoglobulinas, plasmaféresis y rituximab en pacientes<br />
hipersensibilizados que reciben trasplante renal de cadáver<br />
J.M. Rufino Hernández, E. Cabello Moya, J.M. González-Posada, D. Hernández Marrero, L. Pérez Tamajón,<br />
D. Marrero Miranda, S. García Rebollo, B. Martín Urcuyo, A. Rodríguez Hernández, A. Franco Maside, Y. Barrios del Pino,<br />
R. Rodríguez Rodríguez, B. Maceira Cruz, A. Torres Ramírez, E. Salido Ruiz<br />
CARTAS AL DIRECTOR<br />
a) Comentarios a artículos publicados<br />
258 • No hay indicios de diferencias entre no diabéticos y diabéticos en el efecto de la corrección de la anemia<br />
en la enfermedad renal crónica<br />
F.J. García López<br />
259 • Pulmonary toxicity associated with sirolimus following kidney transplantation: computed<br />
tomography findings<br />
T. Davaus Gasparetto, E. Marchiori, Phd, P. Menezes, G. Zanetti<br />
B) Comunicaciones breves de investigación o experiencias clínicas<br />
260 • Síndrome de Guillain-Barré en trasplante renal<br />
T. García Álvarez, A. García Herrera, A. Mazuecos Blanca, C. Lancho Novillo<br />
C) Casos clínicos breves<br />
261 • Efecto del trasplante renal en la disfunción ventricular de un paciente en hemodiálisis<br />
J.A. Quintanar Lartundo, G. Fernández Fresnedo, B. Ruiz Delgado, M. Arias<br />
262 • Hipernatremia grave, hiperfosforemia, acidosis metabólica y fracaso renal secundarios a la administración<br />
de enemas de limpieza<br />
G. Vega Tejedor, C. Ruiz-Zorrilla López, J.F. Soler González, R. Ruiz-Zorrilla López, F. Rodríguez Martín, A. Acebal Botín<br />
263 • Imagen radiológica del carbonato de lantano<br />
B. Diez Ojea, S. Medrano Martínez, M.A. Alonso Álvarez<br />
264 • Fibrilación auricular de difícil tratamiento en una paciente en hemodiálisis<br />
J.C. González Oliva, A. Saurina i Solé, M. Pou Potau, K.R. Salas Gama, M. Ramírez de Arellano Serna<br />
266 • Hemospermia en la hipertensión maligna<br />
L. Quiñones Ortiz, A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez, A. Torres Lacalle<br />
266 • Mielinólisis o desequilibrio tardío en diálisis<br />
L. Quiñones Ortiz, A. Suárez Laurés, A.J. Pérez Carvajal, A. Pobes<br />
267 • Primoinfección por citomegalovirus como causa de desarrollo de crioaglutininas y crioglobulinas en una<br />
paciente sometida a trasplante renal<br />
E.J. Fernández, I. Auyanet, R. Guerra, M.A. Pérez, E. Bosch, A. Ramírez, S. Suria, M.D. Checa<br />
268 • Un caso de vasculitis p-ANCA positivo con derrame pericárdico asociado<br />
A.M. Suárez Laurés, L. Quiñones, A. Torres, A. Pobes, R. Forascepi<br />
FE DE ERRATAS EN PÁGINA 270
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volume 30 - Number 2 - 2010<br />
EDITORIAL COMMENTS<br />
143 • New methods for estimating glomerular filtration rate. Achieving more<br />
precision in diagnosing chronic kidney disease<br />
R. Alcázar, M. Albalate<br />
147 • Clearance dose in acute kidney injury<br />
F.J. Gainza, F. Liaño García<br />
SHORT REVIEWS<br />
151 • Outcome implications of chronic kidney disease in the elderly<br />
M. Heras, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez<br />
158 • Usefulness of imaging techniques in secondary hyperparathyroidism<br />
J.V. Torregrosa, I. Félez, D. Fuster<br />
ORIGINALS<br />
168 • Design of a quality of life questionnaire in Spanish for children with chronic kidney disease<br />
C. Aparicio López, A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero, A. Luque de Pablos, E. Izquierdo García<br />
177 • Measurement of health related quality of life in children with chronic kidney disease using a specific test.<br />
Influence of treatment<br />
C. Aparicio López, A. Fernández Escribano, E. Izquierdo García, A. Luque de Pablos, G. Garrido Cantanero<br />
185 • Assessment of the new CKD-EPI equation for estimating glomerular filtration rate<br />
R. Montañés Bermúdez, J. Bover Sanjuán, A. Oliver Samper, J.A. Ballarín Castán, S. Gràcia García<br />
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
V o l u m e 3 0 - N u m b e r 2 - 2 0 1 0<br />
contents<br />
CLEARANCE DOSES IN ACUTE KIDNEY INJURY<br />
QUALITY OF LIFE IN PAEDIATRIC PATIENTS WITH CHRONIC<br />
KIDNEY DISEASE<br />
CKD-EPI EQUATION FOR ESTIMATING GLOMERULAR<br />
FILTRATION RATE<br />
HYDRATION SURVEY OF THE SPANISH POPULATION: BAHÍA<br />
STUDY<br />
CKD PROGNOSIS IN ELDERLY PATIENTS ON PD: KINETIC<br />
STUDY WITH HYPERTONIC GLUCOSE AND ULTRAFILTRATION<br />
FAILURE<br />
SYSTEMATIC REVIEW: EXERCISE IN HAEMODIALYSIS<br />
PATIENTS<br />
Sociedad Official Publication of the Spanish Society of Nephrology<br />
Española de<br />
<strong>Nefrología</strong> Full version in English and Spanish at www.revistanefrologia.com<br />
1) AMYLOIDOSIS - MO: PAS Stain.<br />
2) AMYLOIDOSIS - MO:<br />
Immunohistochemistry for AA protein.<br />
Author: A. Martínez Puerto. Virgen<br />
Macarena Hospital, Seville, Spain.<br />
Spanish Society of Nephrology's image<br />
bank.<br />
195 • Analysis of psychological factors influencing peritoneal dialysis selection<br />
E. Ponz Clemente, J.C. Martínez Ocaña, D. Marquina Parra, C. Blasco Cabañas, C. Grau Pueyo, N. Mañé Buixó,<br />
M. García García<br />
202 • Evolution of kidney function and progression factors in nephrectomised patients<br />
I. Juan, M.J. Puchades, M.A. Solís, B. Pascual, I. Torregrosa, C. Ramos, M. González, A. Miguel<br />
208 • Kinetic studies with hypertonic glucose permit better identification of ultrafiltration failure. What is the<br />
contribution of sodium sieving?<br />
M.J. Fernández-Reyes, M.A. Bajo Rubio, G. del Peso Gilsanz, P. Estrada, S. Sousa, R. Sánchez-Villanueva, M. Heras,<br />
M. Osorio, C. Vega, R. Selgas<br />
214 • Does Stewart-Fencl approach improve the evaluation of acid-base status in stable patients on<br />
haemodiafiltration?<br />
J. Hernández Jaras, I. Rico Salvador, E. Torregrosa de Juan, R. Pons Prades, A. Rius Peris, M.A. Fenollosa Segarra,<br />
J.J. Sánchez Canel, T. Carbajo Mateo<br />
220 • Bahía Study 2008: a hydration barometer of the Spanish population<br />
ALM de Francisco, A. Martínez Castelao, en representación del Grupo Investigador Bahía 2008<br />
SHORT ORIGINALS<br />
227 • Measuring Kt by ionic dialysance is a useful tool for assessing dialysis dose in critical patients<br />
G.J. Rosa Diez, P. Bevione, M.S. Crucelegui, G. Bratti, W. Bonfanti, F. Varela, S. Algranati,<br />
S. Giannasi, E. San Román, R. Heguilen, G. Greloni<br />
232 • Dialysis dose measurements of Kt by ionic dialisance reveals less dialysis adequacy than the Kt/V UREA -<br />
based method in critically ill patients with acute renal failure<br />
N. Serra Cabañas, X. Barros Freiría, J. Garro Martínez, M. Blasco Pelícano, F. Maduell Canals, A. Torras Rabasa,<br />
E. Poch López de Briñas
contents<br />
Included in ISI-WOK, MEDLINE, EMBASE, IME, IBECS, SCIELO<br />
Volume 30 - Number 2 - 2010<br />
EVIDENCE BASED NEPHROLOGY<br />
236 • Exercise in haemodialysis patients: a systematic review<br />
E. Segura-Ortí<br />
CASE REPORTS<br />
247 • Acute lupus hemophagocytic syndrome: report of a case<br />
C. Botelho, F. Ferrer, L. Francisco, P. Maia, T. Mendes, A. Carreira<br />
252 • Induction treatment by combining immunoglobulin, plasmapheresis and rituximab in hypersensitive<br />
patients receiving cadaveric renal allograft<br />
J.M. Rufino Hernández, E. Cabello Moya, J.M. González-Posada, D. Hernández Marrero, L. Pérez Tamajón,<br />
D. Marrero Miranda, S. García Rebollo, B. Martín Urcuyo, A. Rodríguez Hernández, A. Franco Maside, Y. Barrios del Pino,<br />
R. Rodríguez Rodríguez, B. Maceira Cruz, A. Torres Ramírez, E. Salido Ruiz<br />
LETTERS TO THE EDITOR<br />
a) Comments on published articles<br />
258 • There are no differences between non-diabetics and diabetics with respect to the effect of anaemia<br />
correction in chronic kidney disease<br />
F.J. García López<br />
259 • Pulmonary toxicity associated with sirolimus following kidney transplantation: computed tomography<br />
findings<br />
T. Davaus Gasparetto, E. Marchiori, Phd, P. Menezes, G. Zanetti<br />
B) Brief papers about basic research or clinical experiences<br />
260 • Guillain-Barré syndrome in kidney transplant<br />
T. García Álvarez, A. García Herrera, A. Mazuecos Blanca, C. Lancho Novillo<br />
C) Brief case reports<br />
261 • Effect of kidney transplant on ventricular dysfunction in a patient on haemodialysis<br />
J.A. Quintanar Lartundo, G. Fernández Fresnedo, B. Ruiz Delgado, M. Arias<br />
262 • Severe hypernatraemia, hyperphosphataemia, metabolic acidosis and renal failure secondary to the<br />
administration of cleansing enemas<br />
G. Vega Tejedor, C. Ruiz-Zorrilla López, J.F. Soler González, R. Ruiz-Zorrilla López, F. Rodríguez Martín, A. Acebal Botín<br />
263 • Radiology image of lanthanum carbonate<br />
B. Diez Ojea, S. Medrano Martínez, M.A. Alonso Álvarez<br />
264 • Difficult to treat atrial fibrillation in a patient on haemodialysis<br />
J.C. González Oliva, A. Saurina i Solé, M. Pou Potau, K.R. Salas Gama, M. Ramírez de Arellano Serna<br />
266 • Haemospermia in malignant hypertension<br />
L. Quiñones Ortiz, A. Suárez Laurés, A. Pobes Martínez, A. Torres Lacalle<br />
266 • Myelinolysis or late-onset imbalance in dialysis<br />
L. Quiñones Ortiz, A. Suárez Laurés, A.J. Pérez Carvajal, A. Pobes<br />
267 • Primary cytomegalovirus infection causing a kidney transplant patient to develop cryoagglutinins and<br />
cryoglobulins<br />
E.J. Fernández, I. Auyanet, R. Guerra, M.A. Pérez, E. Bosch, A. Ramírez, S. Suria, M.D. Checa<br />
268 • A case of p-ANCA positive vasculitis with associated pericardial effusion<br />
A.M. Suárez Laurés, L. Quiñones, A. Torres, A. Pobes, R. Forascepi<br />
ERRATA ON PAGE 270
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Ver original en página 185<br />
comentarios<br />
editoriales<br />
Nuevas fórmulas para estimar el filtrado glomerular.<br />
Hacia una mayor precisión en el diagnóstico de la<br />
enfermedad renal crónica<br />
R. Alcázar, M. Albalate<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Infanta Leonor. Madrid<br />
Nefrologia 2010;30(2):143-6<br />
La clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica<br />
(ERC) propuesta por las KDOQI en el año 2002 1<br />
constituyó toda una revolución para la <strong>Nefrología</strong> clínica,<br />
ya que permitió unificar criterios y comparar resultados<br />
de ensayos clínicos y estudios poblacionales. Gracias a<br />
esta clasificación, se sabe que la ERC es muy prevalente (según<br />
los datos del estudio EPIRCE, la prevalencia de ERC en<br />
la población española es del 9,17%) 2 y de elevada morbilidad<br />
vascular. Además, ha permitido confirmar la relación estrecha<br />
entre enfermedad cardiovascular y ERC, mayor que<br />
la simplemente casual por compartir factores de riesgo y de<br />
progresión comunes. De hecho, las guías clínicas y los documentos<br />
de consenso recientes, así como las guías sobre el<br />
manejo y el tratamiento del paciente con hipertensión arterial,<br />
reconocen como importantes factores de riesgo cardiovascular<br />
3-5 tanto al descenso del filtrado glomerular (FG)<br />
como a la albuminuria.<br />
La incorporación a la práctica clínica de la clasificación de la<br />
ERC y la necesidad de identificar a estos pacientes ha puesto<br />
de manifiesto dos importantes debilidades:<br />
- La inexactitud de las estimaciones del FG.<br />
- Lo inadecuado que resulta basar la toma de decisiones<br />
únicamente en el cálculo del FG, desestimando factores<br />
de gran importancia pronóstica como la albuminuria.<br />
La valoración del FG es el mejor índice para evaluar la función<br />
renal. Hay múltiples formas de valorar con exactitud el<br />
FG (aclaramiento de inulina, iotalamato, iohexol), si bien representan<br />
técnicas complejas. Es por ello por lo que en la<br />
práctica clínica se recomienda la estimación del FG mediante<br />
fórmulas basadas en la creatinina sérica.<br />
Correspondencia: Roberto Alcázar Arroyo<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Infanta Leonor. Madrid.<br />
ralcazar@senefro.org<br />
roberto.alcazar@salud.madrid.org<br />
En el año 2006, la Sociedad Española de Bioquímica Clínica<br />
y Patología Molecular (SEQC) y la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
(S.E.N.) publicaron un documento de consenso en el<br />
que, al igual que otras sociedades científicas, se recomendaba<br />
la utilización de la ecuación MDRD-4 o MDRD-IDMS (en<br />
función de si el método para la determinación de creatinina<br />
presenta o no trazabilidad respecto al método de referencia<br />
de espectrometría de masas con dilución isotópica [IDMS]).<br />
En este mismo documento se detallan las limitaciones de estas<br />
fórmulas, especialmente de la creatinina sérica, insistiéndose<br />
en la necesidad de estandarizar la creatinina, en este caso<br />
al método IDMS 6 . Una de las principales limitaciones de la estimación<br />
del FG por MDRD es su escasa correlación con el FG<br />
real de los valores superiores a 60 ml/min/1,73 m 2 , por lo que<br />
los informes de laboratorio establecen como rango de normalidad<br />
el valor cualitativo >60 ml/min/1,73 m 2 .<br />
La generalización en la utilización del FG estimado mediante<br />
el MDRD ha suscitado muchas críticas, fundamentalmente<br />
por dos razones. En primer lugar, por el aumento de las derivaciones<br />
a los servicios de <strong>Nefrología</strong> de pacientes mayores,<br />
con poco riesgo de progresión de la enfermedad renal y que<br />
de poco se benefician de la atención especializada 7 . En segundo<br />
lugar, por adscribir la condición de enfermo renal a pacientes<br />
con FG cercanos a 60 ml/min/1,73 m 2 , sin otros datos<br />
de afectación renal, en los que puede estar infraestimada la<br />
verdadera función renal, lo que puede llevar a administrar fármacos<br />
a dosis insuficientes, limitar la oferta de pruebas diagnósticas<br />
(con contrastes iodados o angiorresonancias magnéticas)<br />
o terapéuticas (quimioterapia), y a tratar de forma<br />
agresiva e innecesaria otros factores de riesgo vascular.<br />
Es por este motivo por lo que recientemente se han diseñado<br />
otras fórmulas que permiten estimar de forma más adecuada<br />
y precisa el FG. El Dr. Levey, del grupo CKD-EPI (Chronic<br />
Kidney Disease Epidemiology Collaboration), del National<br />
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease<br />
(NIDDK) y creador de la ecuación MDRD, ha publicado recientemente<br />
con mayor precisión, y con validez en población<br />
143
comentarios editoriales<br />
americana, una nueva ecuación, la CKD-EPI, basada en la<br />
creatinina estandarizada y que utiliza los mismos parámetros<br />
de la ecuación MDRD (sexo, raza y edad) 8 .<br />
En el trabajo de Montañés et al., publicado en este número de<br />
<strong>Nefrología</strong> 9 , se compara esta fórmula CKD-EPI con la<br />
MDRD-IDMS en una cohorte de 14.427 adultos del área urbana<br />
de Barcelona. El estudio muestra que la media del FG<br />
estimado por CKD-EPI es superior al obtenido por MDRD-<br />
IDMS, lo que permite reclasificar a estadios de la clasificación<br />
de ERC con FG superior a un número importante de individuos,<br />
especialmente mujeres jóvenes. Así, un 9,8% de los<br />
casos catalogados como ERC 3B (FG estimado entre 30 y 45<br />
ml/min/1,73 m 2 ) pasan a ser ERC 3A (FG estimado entre<br />
45 y 60 ml/min/1,73 m 2 ), y un 17% de ERC 3A pasa a<br />
ser clasificado como ERC 2. Si bien el estudio no se compara<br />
con métodos de medida directa del FG, por lo que no permite<br />
definir qué ecuación es más precisa, los resultados son<br />
muy similares a los descritos por Levey et al. en población<br />
americana, esto es, la reasignación a estadios superiores de<br />
ERC 8 , por lo que los autores consideran que los resultados<br />
son extrapolables; por tanto, esta fórmula sería, en nuestro<br />
medio, más precisa para estimar el FG y más útil para clasificar<br />
con mayor precisión a los pacientes con ERC, evitando<br />
que un número considerable de individuos, especialmente<br />
mujeres, se diagnostiquen de ERC estadio 3 y sean tratados<br />
o derivados de forma inadecuada.<br />
Es un trabajo que tiene sus limitaciones, ya que no se compara<br />
con un método exacto de determinación del FG y no describe<br />
características de la población analizada que son importantes<br />
a la hora de interpretar los resultados de las fórmulas<br />
que estiman el FG, como son, entre otros, la raza, el peso o<br />
el contexto clínico. Sin embargo, representa la primera aproximación<br />
de esta nueva fórmula en una cohorte española y<br />
abre la puerta a otros estudios que permitan confirmar las<br />
ventajas que se le presuponen respecto a las fórmulas actualmente<br />
en uso.<br />
La ecuación CKD-EPI está siendo analizada por otros grupos<br />
en varios contextos clínicos. En un estudio retrospectivo, similar<br />
en el diseño al de Montañés et al., en la cohorte Aus-<br />
Diab, que incluye a 11.247 adultos, representativa de la población<br />
de Australia, se analiza además la mortalidad total.<br />
Con la nueva fórmula, la prevalencia de ERC fue del<br />
11,5%, respecto al 13,4% con MDRD. Un total de 266 pacientes<br />
diagnosticados de ERC por FG estimado por<br />
MDRD 60 ml/min/1,73m 2 (HR: 1,01; IC 95%: 0,62-1,97) 10 .<br />
En una cohorte canadiense de 207 trasplantados renales, en<br />
comparación con el aclaramiento de 99 mTC-dietilentriamina<br />
pentacético como medida real del FG, la fórmula CKD-EPI<br />
144<br />
R. Alcázar et al. Nuevas fórmulas para estimar el FG<br />
fue superior al MDRD, especialmente en FG superiores a<br />
60 ml/min, en los que la precisión (definida como una variación<br />
inferior al 30% respecto al valor del FG real) fue del<br />
89% con la ecuación CKD-EPI respecto a sólo el 77% con la<br />
fórmula MDRD. Los autores concluyen que esta fórmula debería<br />
reemplazar al MDRD, al menos en los trasplantados renales,<br />
si bien la precisión sigue siendo subóptima 11 .<br />
En otra serie reciente se analizan distintas fórmulas en 219<br />
pacientes sometidos a nefrectomía y se utiliza el aclaramiento<br />
de 125 I-Na iotalamato como FG de referencia. La fórmula<br />
CKD-EPI mostró la mejor precisión (correlación de 0,86) y<br />
concordancia (0,85) con el FG medido. Además, disminuyó<br />
en un 42% la tasa de clasificación errónea a estadios más graves<br />
de ERC 12 .<br />
Por último, en 101 pacientes con enfermedad poliquística del<br />
adulto, en los que se midió el FG mediante el aclaramiento<br />
de 51 Cr-EDTA, la precisión de la fórmula CKD-EPI fue del<br />
90%, frente al 83% del MDRD 13 .<br />
Todos estos estudios sugieren que la nueva ecuación CKD-<br />
EPI representa un avance en las fórmulas para estimar la función<br />
renal, y si se confirman estas impresiones iniciales, sustituirá<br />
al MDRD en los informes de laboratorio, siempre que<br />
éstos utilicen una creatinina sérica estandarizada, ya sea mediante<br />
la trazabilidad al método de referencia IDMS o mediante<br />
otros métodos validados de estandarización, como el<br />
enzimático de Roche 8 .<br />
Sin embargo, hay que tener siempre presente que todas estas<br />
fórmulas son estimaciones y que siempre deben interpretarse<br />
junto al contexto clínico de cada paciente. La toma<br />
de decisiones basada únicamente en la determinación del<br />
FG estimado, como veremos a continuación, tiene muchas<br />
limitaciones.<br />
En primer lugar, el propio concepto de ERC implica cronicidad,<br />
por lo que toda estimación del FG debe confirmarse<br />
antes de adscribir a un individuo el diagnóstico de una patología<br />
crónica, por los riesgos que implica de infrautilización<br />
de fármacos o de sobreutilización de terapias para disminuir<br />
riesgos vasculares inexistentes. Hay muchas<br />
circunstancias, como errores de laboratorio, situaciones de<br />
depleción de volumen o de inestabilidad hemodinámica, o<br />
toma de determinados fármacos, entre otras, que pueden<br />
condicionar un descenso transitorio del FG estimado. Además,<br />
para el diagnóstico de ERC es imprescindible no sólo<br />
estimar el FG, sino medir la albuminuria, ya que ésta, aparte<br />
de ser un importante factor de riesgo vascular, es el principal<br />
marcador de progresión de la propia enfermedad renal.<br />
Por tanto, y en la mayoría de los contextos clínicos,<br />
debería tenerse en cuenta esta recomendación: «Si pide usted<br />
una creatinina sérica para estimar la función renal,<br />
pida además el cociente albúmina/creatinina en muestra<br />
simple de orina».<br />
Nefrologia 2010;30(2):143-6
R. Alcázar et al. Nuevas fórmulas para estimar el FG<br />
En segundo lugar, hay una serie de contextos clínicos en los<br />
que deben utilizarse medidas directas del FG y no fórmulas.<br />
El propio Dr. Levey, «padre de las fórmulas CKD-EPI y<br />
MDRD», así lo considera en una revisión reciente, en la que<br />
establece una serie de circunstancias (étnicas, antropométricas<br />
y clínicas), recogidas en la tabla 1, en las que debe calcularse<br />
con exactitud el FG real mediante métodos no basados<br />
en la creatinina sérica 14 .<br />
La clasificación actual de la ERC se publicó en el año 2002<br />
y, en este tiempo, ha aportado una gran información sobre<br />
incidencia, prevalencia y comorbilidad de la ERC. Sin embargo<br />
también ha puesto de manifiesto la necesidad de su<br />
revisión. Cada vez hay más consenso en que con los criterios<br />
actuales se está sobreestimando el diagnóstico de ERC<br />
y, por tanto, utilizando de forma ineficiente los recursos de<br />
la atención especializada. Por otra parte, resulta problemático<br />
utilizar sólo el término de «enfermedad renal crónica»<br />
sin hacer alusiones a la etiología de la enfermedad, de la<br />
que se sabe que tiene claras implicaciones pronósticas.<br />
Además, no está claro que los estadios 1 y 2, en ausencia<br />
de proteinuria franca, o el estadio 3 en ancianos sin otras<br />
alteraciones, tengan entidad suficiente como para etiquetarlos<br />
de «enfermedad».<br />
Las instituciones KDIGO y KDOQI están revisando de forma<br />
conjunta la clasificación actual y consideran que el análisis<br />
del pronóstico de los pacientes con ERC representa la<br />
CONCEPTOS CLAVE<br />
1. La valoración del FG es el mejor índice para<br />
evaluar la función renal. En la práctica clínica,<br />
esta valoración se hace mediante fórmulas<br />
basadas en la creatinina sérica. La fórmula<br />
más recomendada hasta la fecha es la MDRD-<br />
4 o la MDRD-IDMS.<br />
2. La evaluación inicial de la nueva fórmula para<br />
estimar el FG, CKD-EPI, sugiere que es más<br />
precisa que el MDRD, ya que infraestima menos<br />
el FG, especialmente en FG superiores a 60<br />
ml/min/1,73 m 2 , y permite clasificar mejor a los<br />
pacientes con ERC, evitando que un número<br />
considerable de individuos, especialmente<br />
mujeres, se diagnostiquen de ERC y sean<br />
tratados o derivados de forma inadecuada.<br />
3. La utilización de la fórmula CKD-EPI necesita<br />
que el laboratorio utilice una creatinina sérica<br />
estandarizada.<br />
Nefrologia 2010;30(2):143-6<br />
comentarios editoriales<br />
estrategia apropiada para comprobar la validez de la clasificación<br />
actual y para definir los probables cambios que se hagan<br />
en esta clasificación 15 .<br />
Mientras tanto, se debe seguir avanzando en todos los procedimientos<br />
que permitan estimar de forma más precisa el FG,<br />
ya sea mediante fórmulas más exactas, como la CKD-EPI,<br />
como con el uso de otros biomarcadores, como la cistatina,<br />
que ha demostrado en varios estudios de cohorte ser superior<br />
como predictor de mortalidad a las fórmulas basadas en la<br />
creatinina sérica 16 .<br />
Tabla 1. Indicaciones para medir con exactitud el filtrado<br />
glomerular<br />
- Alteraciones importantes de la masa muscular (amputaciones, pérdida<br />
de masa muscular, enfermedades musculares, paraplejia, cuadriplejia)<br />
- Desviaciones extremas del índice de masa corporal<br />
- Evaluación de potenciales donantes de riñón<br />
- Individuos que siguen dietas vegetarianas estrictas<br />
- Monitorización del impacto o de la toxicidad de determinados<br />
tratamientos farmacológicos de eliminación renal<br />
- Etnias en las que no se haya estudiado la validez de las ecuaciones<br />
4. Para el diagnóstico de ERC es<br />
imprescindible no sólo estimar el FG,<br />
sino también medir la albuminuria<br />
(habitualmente mediante el cociente<br />
albúmina/creatinina en muestra simple<br />
de orina), por su importancia pronóstica<br />
como marcador de progresión renal y de<br />
riesgo vascular.<br />
5. A pesar de la generalización de las<br />
estimaciones de la función renal mediante<br />
fórmulas, hay una serie de contextos clínicos<br />
en los que sigue siendo necesario medir<br />
directamente el FG.<br />
6. El conocimiento generado en los últimos años<br />
sobre la ERC hace necesario plantearse la<br />
idoneidad de modificar la clasificación de la<br />
ERC actualmente vigente.<br />
145
comentarios editoriales<br />
ANEXO<br />
En los siguientes enlaces pueden encontrarse calculadoras<br />
on-line del FG mediante la fórmula CKD-EPI (último acceso:<br />
01/03/2010).<br />
- http://mdrd.com/<br />
- http://www.qxmd.com/renal/Calculate-CKD-EPI-GFR.php<br />
- http://www.hdcn.com/calc.htm<br />
- http://www.nephromatic.com/egfr.php<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for<br />
chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.<br />
Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S46-75.<br />
2. Otero A, De Francisco A, Gayoso P, García F. Prevalence of chronic<br />
renal disease in Spain: Results of the EPIRCE study. Nefrologia<br />
2010;30:78-86.<br />
3. Guías SEN: Riñón y Enfermedad Cardiovascular. <strong>Nefrología</strong><br />
2004;24(Supl 6):13-235.<br />
4. Alcázar R, Orte L, Górriz JL, Navarro JF, Martín de Francisco AL,<br />
Egocheaga MI, et al. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la<br />
enfermedad renal crónica. Nefrologia 2008;28:273-282.<br />
5. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E. Reappraisal of European<br />
guidelines on hypertension management: a European Society of<br />
Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension<br />
2009;27:2121-58.<br />
6. Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R, Martín de<br />
Francisco AL, et al. Recomendaciones sobre la utilización de<br />
ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos.<br />
Nefrologia 2006;26:658-65.<br />
146<br />
R. Alcázar et al. Nuevas fórmulas para estimar el FG<br />
7. Jain AK, McLeod I, Huo C, Cuerden M, Akbari A, Tonelli M, et al.<br />
When laboratories report estimated glomerular filtration rates in<br />
addition to serum creatinines, nephrology consults increase. Kidney<br />
Int 2009;76:318-23.<br />
8. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd,<br />
Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration<br />
rate. Ann Intern Med 2009;150:604-12.<br />
9. Montañés R, Samper AO, Gracia S, Bover J, Ballarín JA. Valoración<br />
de la nueva ecuación CKD-EPI para la estimación del filtrado<br />
glomerular. Nefrologia 2010;30.<br />
10. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Comparison of<br />
the Prevalence and Mortality Risk of CKD in Australia Using the<br />
CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of<br />
Diet in Renal Disease (MDRD) Study GFR Estimating Equations: The<br />
AusDiab (Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle) Study. Am J<br />
Kidney Dis 2010;4.<br />
11. White CA, Akbari A, Doucette S, Fergusson D, Knoll GA. Estimating<br />
glomerular filtration rate in kidney transplantation: Is the new<br />
chronic kidney disease epidemiology collaboration equation any<br />
better? Clin Chem 2010;56:474-7.<br />
12. Lane BR, Demirjian S, Weight CJ, Larson BT, Poggio ED, Campbell<br />
SC. Performance of the Chronic Kidney Disease-Epidemiology Study<br />
Equations for Estimating Glomerular Filtration RAte Before and<br />
After Nephrectomy. J Urol 2010;183:896-902.<br />
13. Orskov B, Borresen ML, Feldt-Rasmussen B, Østergaard O, Laursen<br />
I, Strandgaard S. Estimating glomerular filtration rate using the new<br />
CKD-EPI equation and other equations in patients with autosomal<br />
dominant polycystic kidney disease. Am J Nephrol 2010;31:53-7.<br />
14. Stevens LA, Levey AS. Measured GFR as a confirmatory test for<br />
estimated GFR. J Am Soc Nephrol 2009;20:2305-13.<br />
15. Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, Kasiske BL. Definition and<br />
classification of CKD: the debate should be about patient prognosis<br />
– a position statement from KDOQI AND KDIGO. Am J Kidney Dis<br />
2009;53:915-20.<br />
16. Reese PP, Feldman HI. More evidence that cystatin C predicts<br />
mortality better than creatinine. J Am Soc Nephrol<br />
2009;20:2088-90.<br />
Nefrologia 2010;30(2):143-6
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Ver <strong>originales</strong> en páginas 227 y 232<br />
comentarios<br />
editoriales<br />
Dosis de aclaramiento en insuficiencia renal aguda<br />
F.J. Gainza 1 , F. Liaño García 2<br />
1 Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital de Cruces. Barakaldo. Universidad del País Vasco. 2 Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Ramón y Cajal.<br />
Madrid. Consorcio de Investigación del FRA en la Comunidad de Madrid (CIFRA). Universidad de Alcalá<br />
Nefrologia 2010;30(2):147-50<br />
En la última década se han concentrado esfuerzos para<br />
definir el umbral de dosis de tratamiento renal sustitutivo<br />
en la insuficiencia renal aguda (IRA) que permitiera<br />
reducir la elevada mortalidad de esta frecuente complicación<br />
en el ámbito hospitalario.<br />
El primer problema con el que nos encontrábamos era poder<br />
medir de una manera fiable la dosis que realmente<br />
aplicábamos. El segundo, aproximarnos a una horquilla de<br />
dosis que resultase lo más beneficiosa en cuanto a supervivencia<br />
del paciente y recuperación de la IRA.<br />
Podemos optar por tratar a nuestros pacientes que presentan<br />
IRA grave mediante hemodiálisis intermitente (HDI) o con<br />
técnicas de depuración continuas (TDC). La elección de la<br />
modalidad viene condicionada por dos factores: el primero<br />
y más importante es la gravedad de la enfermedad del<br />
paciente; así, los pacientes con inestabilidad hemodinámica<br />
suelen ser tratados con TDC y los más estables, con HDI. El<br />
segundo factor se encuentra determinado por criterios de<br />
ubicación del paciente o criterios logísticos. Los casos<br />
ingresados en plantas de hospitalización o en unidades de<br />
agudos de nefrología son tratados con HDI y los ingresados<br />
en unidades de críticos son sometidos a TDC. Así se ha<br />
evidenciado en el gran estudio epidemiológico de Uchino et<br />
al. 1 . Sin embargo, no es el objetivo de este «Comentario<br />
editorial» decantarse por una u otra modalidad terapéutica.<br />
Estudios recientes, como el multicéntrico francés 2 , nos<br />
han enseñado que cualquiera de las dos variantes<br />
aplicadas con esmero pueden equiparar los resultados en<br />
cuanto a supervivencia, y metaanálisis bien elaborados no<br />
consiguen decantarse claramente por una u otra modalidad 3 .<br />
Nada tiene que ver la HDI de hace tres décadas con la que se<br />
aplica actualmente. La utilización generalizada de<br />
bicarbonato en el líquido de diálisis, junto con un mejor<br />
Correspondencia: Francisco Javier Gainza de los Ríos<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital de Cruces. Barakaldo. Universidad del País Vasco.<br />
fco.javier.gainzadelosrios@osakidetza.net<br />
tratamiento del agua de red, el control de conductividad, pH<br />
y temperatura de los monitores de nuestros días, así como las<br />
membranas cada vez más biocompatibles y permeables,<br />
convierten a la HDI en una herramienta muy eficaz, incluso<br />
en el paciente con hemodinámica inestable.<br />
Generalmente, para medir la dosis en HDI se ha utilizado,<br />
extrapolando el conocimiento adquirido a partir del paciente<br />
con IRC terminal o en estadio 5 (IRCT), el cálculo del Kt/V de<br />
urea (donde K es aclaramiento, t, tiempo eficaz de diálisis y V,<br />
volumen de distribución de la urea). Para su cálculo se ha<br />
extendido el empleo de la aproximación matemática de<br />
Daugirdas 4 .<br />
En el completo trabajo de Schiffl et al. 5 , la HDI diaria, en<br />
comparación con la aplicada en el esquema clásico cada<br />
2 días, mejoraba la supervivencia a las 2 semanas; ésta fue<br />
de un 72 frente a un 54%, respectivamente. En la primera, la<br />
dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de<br />
distribución de la urea (Kt/V) prácticamente duplicó a la<br />
pauta convencional, aunque en ambos grupos resultó ser<br />
claramente inferior a la programada.<br />
Otro importante problema, aparte de no poder conseguir la<br />
dosis propuesta, radica en que la proporción del agua<br />
corporal total (volumen de distribución de la urea) varía de<br />
una manera mucho más amplia en el paciente agudo que en<br />
el crónico, fenómeno especialmente importante en el<br />
enfermo en estado crítico. Por otra parte, métodos para<br />
determinar el agua corporal (p. ej., bioimpedancia<br />
vectorial) utilizados cada vez con más frecuencia en el<br />
paciente con IRC terminal, raramente se aplican en el<br />
paciente en estado crítico. Es por esta razón, y con el<br />
objetivo primario de no introducir factores inexactos, por lo<br />
que se está recomendando el cálculo de Kt, es decir,<br />
«aclaramiento por tiempo» en valor absoluto no corregido al<br />
volumen de agua corporal. A partir de aquí se establecen<br />
unos valores de referencia únicamente diferenciados por<br />
sexos. La implementación en monitores de nueva generación<br />
del cálculo de dialisancia iónica permite, en tiempo real y de<br />
manera fiable, medir la dosis de diálisis en todo momento y<br />
147
comentario editorial<br />
la acumulada por cada sesión de HDI. En el presente<br />
número de la revista NEFROLOGÍA se publican dos trabajos 6,7<br />
que nos muestran los resultados y la fiabilidad comparativa<br />
con otros cálculos. Anteriormente 8,9 otros dos trabajos de<br />
excelente diseño habían sentado las bases para estos dos<br />
estudios. El primer trabajo 6 incluye la evaluación del Kt por<br />
dialisancia iónica, y demuestra una óptima correlación sin<br />
diferencias significativas de los valores obtenidos respecto<br />
de los métodos de referencia. En este estudio no se incluyó<br />
como objetivo evaluar la diferencia de la dosis obtenida en<br />
relación con la prescrita, pero los autores encontraron un<br />
valor más bajo de Kt de los que se toman como referencia en<br />
pacientes con IRC terminal.<br />
El segundo trabajo 7 llega a la conclusión de que la medición<br />
de la dosis de diálisis mediante el Kt identificó un mayor<br />
número de sesiones no adecuadas que el método estándar<br />
del Kt/V UREA siendo éstas de un 71 frente a un 31% de las<br />
detectadas con el método clásico.<br />
Es cierto que, al introducir peso y volumen de distribución<br />
de urea (casi siempre desconocidos en el paciente grave),<br />
podemos aplicar un valor inexacto, pero también es<br />
evidente que al establecer valores absolutos para hombres<br />
(45-50 l) y para mujeres (40-45 l) estamos llevando a cabo<br />
una simplificación muy posiblemente exagerada. Un<br />
paciente de 50 kg nada tiene que ver con uno de 120 kg por<br />
lo que, a nuestro juicio, sería más sensato establecer escalas<br />
o intervalos que pudieran corregir estos desfases.<br />
El cálculo de aclaramiento en TDC es más sencillo. Si nos<br />
ocupamos sólo de medir la depuración de moléculas pequeñas<br />
(cuyo exponente más sencillo es la urea) podemos equiparar el<br />
aclaramiento al volumen de efluente, sea éste ultrafiltrado del<br />
plasma (hemofiltración), líquido de diálisis (hemodiálisis) o<br />
una mezcla de ambos (hemodiafiltración continua). Los flujos<br />
que permiten los monitores de TDC para el líquido de diálisis<br />
consiguen prácticamente equiparar la concentración a la salida<br />
del efluente con la del paciente, por lo que el aclaramiento<br />
(K D ) se igualará al flujo de diálisis (Q D ). Lo mismo ocurre para<br />
el volumen de ultrafiltrado (K F = Q F ), donde el coeficiente de<br />
cribado (S) será la unidad para moléculas pequeñas e irá<br />
decreciendo para moléculas medias, hasta aproximarse al<br />
cero según crece el diámetro molecular de Einstein. El punto<br />
de corte (cut off) dependerá estrechamente del diseño de la<br />
membrana y de la distribución del tamaño de sus poros. Sin<br />
embargo, debemos recordar que las técnicas continuas no lo<br />
son tanto, ya que se aplican de una forma interrumpida 10<br />
debido a problemas de coagulación de la sangre en el<br />
circuito, de tiempos sin tratamiento eficaz (puenteo o<br />
bypass), a causa de la necesidad de intervención por<br />
enfermería (p. ej., cambio de bolsas, vaciado de efluente),<br />
además de tiempos en los que el paciente es sometido a<br />
desconexión del circuito para realizar intervenciones<br />
quirúrgicas o exploraciones radiológicas. Es relativamente<br />
frecuente el tiempo que la máquina reclama la atención de<br />
148<br />
F.J. Gainza et al. Dosis de aclaramiento en IRA<br />
Figura 1. Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las<br />
alarmas de los monitores de técnicas continuas. Resultado de la<br />
reacción de un familiar que resuelve acabar con el persistente<br />
sonido de las mismas mediante un puñetazo a la pantalla.<br />
enfermería mediante alarmas que en ocasiones resultan<br />
molestas (figura 1). De esta forma, hay que programar una<br />
pauta superior a lo que creamos que realmente se deba<br />
alcanzar.<br />
En el clásico trabajo de Ronco et al. 11 se analizó la supervivencia<br />
a los 14 días de finalizada la hemofiltración, utilizando membrana<br />
de polisulfona y reposición con líquido con lactato en posdilución<br />
(posfiltro) con 20, 35 y 45 ml · kg –1 · h –1 y se alcanzó una<br />
supervivencia del 41, del 57 y del 58%, respectivamente. De esta<br />
manera surgió una «cifra mágica» de ultrafiltrado (convección)<br />
de 35 ml · kg –1 · h –1 . A partir de este nivel se definió la<br />
hemofiltración como de «alto volumen». Sin embargo,<br />
en este estudio unicéntrico se incluyeron pacientes<br />
afectados de sepsis en una proporción baja (11 al 14%,<br />
por grupos aleatorizados) e inferior a la de otros estudios<br />
de características similares, y el análisis en este subgrupo de<br />
pacientes no resultó estadística ni clínicamente significativo<br />
aplicando el cociente de riesgo (hazards ratio). Se consolidó el<br />
concepto de que la convección a esos niveles, e incluso a<br />
niveles muy superiores (defendido desde determinados grupos<br />
de investigadores influyentes), podía eliminar mediadores de la<br />
cascada inflamatoria y/o modular la respuesta desfavorable,<br />
inclinando la balanza a favor del paciente.<br />
En el estudio de Saudan et al. 12 se demostró un aumento en la<br />
supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal (no<br />
de alto volumen) se le añadía difusión (HDFVVC), y se<br />
llegó a la conclusión de que la supervivencia mejoraba, no<br />
ya con la convección, sino con la dosis de aclaramiento de<br />
pequeñas moléculas. El estudio se presentó con buen diseño<br />
y con un número de más de 100 pacientes por grupo<br />
aleatorizado (206 en total).<br />
Merece la pena incidir en que en TDC utilizamos<br />
membranas de alta permeabilidad, por lo que aunque<br />
Nefrologia 2010;30(2):147-50
F.J. Gainza et al. Dosis de aclaramiento en IRA<br />
trabajemos sólo en diálisis (anulando la hemofiltración)<br />
con presiones transmembrana (PTM) próximas a cero se<br />
va a producir un aclaramiento convectivo añadido al<br />
difusivo. El primero se produce por un juego de presiones<br />
dentro del cartucho del dializador: a la entrada de sangre la<br />
presión supera a la del compartimento dialítico por lo que se<br />
produce una filtración interna y a la salida ocurre lo contrario, y<br />
acontece una retrofiltración. De esta suerte, podemos obtener<br />
hasta 30 ml/min de aclaramiento convectivo, no controlado<br />
directamente al prescribir la pauta de tratamiento 13 . Éste es el<br />
mismo principio que el que se está utilizando para depurar<br />
cadenas ligeras en el tratamiento del riñón de mieloma 14,15 . En<br />
este mismo sentido, en un estudio llevado a cabo in vitro se ha<br />
demostrado que el aclaramiento de moléculas medias en TDC<br />
puede ser igual con hemofiltración que con diálisis e incluso<br />
pudiera ser superior cuando se emplean filtros de reducida<br />
superficie, fenómeno en parte atribuido a la polarización interna<br />
de las proteínas que tapan los poros en la ultrafiltración, lo que<br />
dificulta la salida de moléculas medias 16 .<br />
Dos son los grandes estudios multicéntricos que han pretendido<br />
aproximarnos a una dosis óptima para el tratamiento del paciente<br />
con IRA. El estudio norteamericano, conocido con el<br />
acrónimo ATN 17 no ha conseguido demostrar ventajas con<br />
mayores dosis (20 frente a 35 ml · kg –1 · h –1 en TDC con<br />
hemodiafiltración o con HDI 3 frente a 6 sesiones por<br />
semana), eligiendo una u otra modalidad en función de la<br />
estabilidad hemodinámica del paciente. Es decir, técnicas<br />
continuas para los inestables e intermitentes para los más<br />
estables (puntuación de gravedad en la escala SOFA<br />
cardiovascular 3 o 4 puntos para TDC e inferior a 3 para<br />
HDI). Esto ya ha sido rebatido por diferentes grupos, entre<br />
ellos por el grupo español, quienes recomiendan una<br />
aproximación dinámica que ajuste la dosis en cada momento<br />
de la situación evolutiva del paciente 18 .<br />
Más recientemente se ha concluido el estudio australianoneozelandés,<br />
llamado RENAL 19 , en el que las supervivencias<br />
a 60 y a 90 días resultaron ser idénticas si se aplicaba una<br />
dosis estándar (25 ml · kg –1 · h –1 ) frente a una dosis intensiva<br />
(40 ml · kg –1 · h –1 ), ambas con hemodiafiltración en proporción<br />
Q D :Q F de 1:1 y con reposición en posdilución. Los criterios de<br />
inclusión de pacientes consistían en, además de haber sido<br />
indicada la TDC por insuficiencia renal aguda (IRA), al<br />
menos uno de los siguientes: oliguria (diuresis inferior a 100<br />
ml en un período de 6 horas) con falta de respuesta a las<br />
medidas de resucitación con sueros, potasio sérico superior a<br />
6,5 mmol/l, acidemia importante (pH inferior a 7,2),<br />
nitrógeno ureico plasmático (BUN) superior a 70 mg/dl (25<br />
mmol/l), creatinina sérica superior a 3,4 mg /dl (>300<br />
µmol/l), o edemas clínicamente significativos (p. ej., edema<br />
de pulmón) y se incluyeron más de 700 pacientes en cada<br />
grupo (total 1.464 pacientes). La supervivencia resultó ser la<br />
misma en ambos grupos. El grupo de alta intensidad de<br />
tratamiento presentó más casos de hipofosfatemia, por lo que<br />
se incide en el concepto de evitar los problemas que acarrea<br />
Nefrologia 2010;30(2):147-50<br />
comentarios editoriales<br />
una excesiva dosificación, hilando con el concepto de<br />
reciente cuña de «dialtrauma» 20 .<br />
En conclusión, y en lo que respecta a dosis de tratamiento en<br />
la IRA, creemos que medir es mejor que no medir, pero que<br />
más cantidad no es necesariamente mejor que menos.<br />
Mientras avanzamos en la búsqueda de la dosis ideal<br />
mínima, debemos centrarnos en el buen hacer, con cuidadoso<br />
esmero, sentido común, y adaptándonos al medio y a la<br />
disponibilidad tecnológica, humana y económica de nuestro<br />
ámbito. Intuitivamente cabe pensar que en fases iniciales del<br />
fallo multiorgánico se necesiten más dosis que en fases de<br />
recuperación o de parálisis inmunológica. A nuestro entender<br />
aún no tenemos respuesta.<br />
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Nefrologia 2010;30(2):147-50
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
revisiones cortas<br />
Implicaciones pronósticas de la enfermedad renal<br />
crónica en el anciano<br />
M. Heras, M.J. Fernández-Reyes, R. Sánchez<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital General de Segovia. Segovia<br />
Nefrologia 2010;30(2):151-7<br />
RESUMEN<br />
La enfermedad renal crónica se considera un problema de<br />
salud pública desde la aplicación de las Guías KDOQI/NKF.<br />
La mayoría de los pacientes diagnosticados de enfermedad<br />
renal crónica son ancianos. En estos pacientes la progresión<br />
de la enfermedad renal es lenta, y la mortalidad superior<br />
al desarrollo de una insuficiencia renal que requiera<br />
el empleo de diálisis. Las guías actuales deben aplicarse<br />
con cautela en estos ancianos.<br />
Palabras clave: Enfermedad renal crónica. Pronóstico.<br />
Ancianos. Clasificación KDOQI/NKF. Filtrado glomerular.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La mejora en los cuidados sanitarios ha contribuido a un<br />
incremento en la esperanza de vida humana. Así, en la<br />
Unión Europea, los adultos >_60 años suponen el 21% de la<br />
población y se estima que supondrán el 33% en el año<br />
2050. Por tanto, este incremento progresivo de la población<br />
geriátrica tendrá no sólo impactos médicos sino también<br />
sociales y económicos 1 .<br />
Recientemente, uno de los problemas de salud pública reconocidos<br />
es la enfermedad renal crónica (ERC), que se considera<br />
como una «epidemia» 2 . Este reconocimento ha sido posible<br />
desde la aplicación y el modelo conceptual establecido<br />
por las Guías KDOQI/NKF 3 . Esta clasificación viene definida<br />
por la presencia de daño renal (hematuria, proteinuria, alteraciones<br />
en las pruebas de imagen) o por un filtrado glome-<br />
Correspondencia: Manuel Heras Benito<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital General de Segovia.<br />
Ctra. de Ávila, s/n. 40002 Segovia.<br />
manuhebe@hotmail.com<br />
Outcome implications of chronic kidney disease in<br />
the elderly<br />
ABSTRACT<br />
Chronic kidney disease is considered to be a problem of<br />
public health problem from the application of Guidelines<br />
KDOQI/NKF. Majority patients diagnosed of chronic kidney<br />
disease are elderly. In these patients progression of renal<br />
disease is slow, being the mortality high to development<br />
of renal failure that needs dialysis. The current guidelines<br />
must apply with caution in these elders.<br />
Key words: Chronic kidney disease. Outcome. Elders.<br />
Classification KDOQI/NKF. Glomerular filtration rate.<br />
rular (FG) menor a 60 ml/min durante tres o más meses, y se<br />
estratifica en cinco estadios 3,4 . La finalidad de esta clasificación<br />
es identificar a los pacientes con ERC desde sus estadios<br />
más precoces, instaurar medidas para frenar su progresión,<br />
reducir la morbimortalidad y, en su caso, preparar a los pacientes<br />
para diálisis. Esta clasificación se considera que es<br />
aplicable a toda la población.<br />
El pronóstico de la ERC lo marcan los siguientes aspectos:<br />
a) pérdida de la función del riñón: desarrollo de ERC terminal<br />
que requiera terapia renal sustitutiva (TRS); b) aparición<br />
de complicaciones asociadas con el descenso del FG, y c) incremento<br />
del riesgo cardiovascular 5 .<br />
Sin embargo, las implicaciones pronósticas de la ERC en la población<br />
anciana no son tan claras y son menos conocidas 6 : a) la<br />
edad conlleva unos cambios morfológicos en el riñón y un descenso<br />
de la función renal (FR) 1 , que deben tenerse en cuenta a la<br />
hora de interpretar la ERC en el anciano; b) ¿cómo es la progresión<br />
de la ERC en los ancianos?; c) ¿es frecuente el desarrollo<br />
de ERC terminal que precise TRS?, y d) ¿cuál es el pronóstico<br />
de la ERC respecto a la mortalidad en la población anciana?<br />
151
evisiones cortas<br />
En esta revisión incluimos los cambios estructurales y funcionales<br />
que se producen en el riñón del anciano; analizamos<br />
los métodos de estimación del FG (FGe) en el anciano<br />
y su influencia en la prevalencia de ERC. También analizamos<br />
el significado clínico y pronóstico de la ERC en este<br />
grupo poblacional.<br />
CAMBIOS EN EL RIÑÓN DEL ANCIANO<br />
Los cambios funcionales y estructurales en el riñón del anciano<br />
se resumen en la tabla 1.<br />
Cambios funcionales<br />
El descenso del FG relacionado con la edad se asocia con un<br />
descenso en el flujo sanguíneo renal, daño en la capacidad de<br />
concentración urinaria, hallazgos patológicos de esclerosis<br />
glomerular global, esclerosis vascular, atrofia tubular y disminuciones<br />
tanto en la cortical como en el tamaño renal 7,8 . El<br />
estudio longitudinal de Baltimore demostró un descenso de<br />
FG (estimado por aclaramiento de creatinina) a un ritmo de<br />
0,75 ml/min/año entre 254 voluntarios «normales», durante<br />
un seguimiento entre los años 1958 y 1981, aunque una tercera<br />
parte de los sujetos mantuvieron la estabilidad del aclaramiento<br />
de creatinina (CCr) 9 . Así, el declive de la FR con la<br />
edad per se puede no ser clínicamente significativo, a no ser<br />
que se superpongan otras enfermedades agudas/crónicas que<br />
afecten a la reserva o a la FR: en los ancianos es muy común<br />
la presencia de otras comorbilidades asociadas con la ERC<br />
como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la<br />
insuficiencia cardíaca congestiva o el deterioro cognitivo 1 .<br />
Entre las alteraciones de la función tubular relacionadas con<br />
la edad cabe destacar: la limitación de la capacidad para retener<br />
el sodio, siendo más susceptibles los ancianos a la depleción<br />
de volumen 10 ; la alteración de la capacidad para la excreción<br />
del potasio, lo que explica la predisposición de los<br />
ancianos a desarrollar hiperpotasemia relacionada con fármacos<br />
1 ; la capacidad para concentrar o diluir la orina disminuye<br />
con la edad 11 , lo que explica la frecuente nicturia en estos pa-<br />
Tabla 1. Cambios funcionales y estructurales en el riñón del anciano<br />
152<br />
M. Heras et al. Pronóstico de la ERC en el anciano<br />
cientes, así como la predisposición a la deshidratación y a la<br />
hipernatremia y la hiponatremia si se administra un exceso<br />
de fluidos.<br />
Algunos de los cambios renales de la edad relacionados<br />
con la función endocrina incluyen la reducción en la producción<br />
de eritropoyetina renal, así como un descenso en<br />
la producción de renina, disminuye la conversión de vitamina<br />
D 25OH a 1,25OH, y se produce un descenso en el<br />
aclaramiento de insulina asociado también con el descenso<br />
de la FR en el anciano 1 .<br />
Cambios estructurales<br />
Cambios funcionales Cambios estructurales<br />
- Disminuye el FG<br />
- Limitación de capacidad para retener sodio<br />
- Alteración en la excreción de potasio<br />
- Defecto en la concentración urinaria<br />
- Disminuye la producción de eritropoyetina y de renina<br />
- Disminuye la conversión de vitamina 25OH a 1,25OH<br />
- Disminuye el aclaramiento de insulina<br />
El peso del riñón disminuye progresivamente después de la<br />
quinta década de vida, con mayor afectación de la corteza que<br />
de la médula renal 12 . De igual manera, a medida que aumenta<br />
la edad, el número de glomérulos disminuye, con un incremento<br />
del porcentaje de glomérulos con esclerosis global. Se<br />
ha indicado que la glomerulosclerosis «patológica» podría<br />
considerarse cuando el número de glomérulos con esclerosis<br />
global excede el número calculado por la fórmula (edad del<br />
paciente/2) –10. La atrofia tubular y la fibrosis intersticial<br />
pueden relacionarse con la edad o pueden ocurrir por inflamación<br />
crónica o enfermedad vascular. Además, existe una<br />
fibrosis de la íntima de las arterias interlobulares asociada<br />
con la edad, que puede agravarse por la presencia de hipertensión<br />
arterial y diabetes mellitus 1 .<br />
ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR<br />
EN EL ANCIANO<br />
Se acepta que el FG es el mejor marcador de la FR 13 . Uno de<br />
los beneficios de conocer el FG es el correcto ajuste de dosis<br />
de fármacos excretados por el riñón. Otra utilidad más reciente<br />
ha sido para definir la ERC en sus diferentes estadios 3 .<br />
La medición exacta del FG, mediante el uso de marcadores<br />
exógenos como la inulina o el iothalamate, no se hace habitualmente<br />
en la práctica clínica (por laboriosos y por su alto<br />
- Disminuye el tamaño y peso renal<br />
- Mayor afectación de la cortical renal que la médula<br />
- Desciende el número de glomérulos<br />
- Aumenta el porcentaje de glomérulos con esclerosis global<br />
- Atrofia tubular y fibrosis intersticial<br />
- Fibrosis de la íntima arterial<br />
Nefrologia 2010;30(2):151-7
M. Heras et al. Pronóstico de la ERC en el anciano<br />
coste) 14 . En cambio, marcadores endógenos como la creatinina<br />
sérica o, últimamente, la cistatina C, se han empleado para<br />
estimar el FG 4 : la creatinina sérica tiene el inconveniente de<br />
que no es sólo un marcador del FG sino que también es marcador<br />
de masa muscular y de ingesta proteica; la cistatina C<br />
es un inhibidor de proteasa de 13 kD producido en todas las<br />
células, filtrado por el glomérulo y catabolizado en los túbulos<br />
con una pequeña excreción urinaria 4 . Numerosos estudios<br />
han referido que el nivel de cistatina C es el mejor predictor<br />
de efectos adversos o de FGe que la creatinina sérica, particularmente<br />
en los ancianos 15 .<br />
El CCr se emplea con frecuencia para evaluar el FG en clínica,<br />
mediante una recogida de orina de 24 horas. Sin embargo,<br />
su inconveniente es que sobrestima ligeramente el FG, a<br />
causa de la secreción tubular de creatinina y en los ancianos<br />
puede ser laboriosa su recogida (por incontinencia) 16 .<br />
Recientemente se están empleando fórmulas matemáticas<br />
derivadas de la creatinina sérica para conseguir el FGe,<br />
atendiendo a la clasificación de ERC de las Guías KDOQI 3 .<br />
La fórmula de Cockcroft-Gault (CG) ha sido validada frente<br />
al CCr como el «patrón oro» (gold standard) y ha sido el<br />
método tradicional de estimación del FG para ajustar las dosis<br />
de fármacos 13,16 . La fórmula Modification of Diet in Renal<br />
Disease (MDRD) ha sido desarrollada en una población<br />
con FR alterada 16,17 . Sin embargo, ninguna de estas fórmulas<br />
de estimación del FG han sido validadas en ancianos 1,18 : el<br />
uso de MDRD en la población sana (sin ERC) puede infraestimar<br />
el FG (las personas sanas tienen más masa muscular<br />
y mayor ingesta proteica y, por tanto, más generación<br />
de creatinina que las personas con ERC) 19 ; por tanto, podremos<br />
catalogar a ancianos «sanos» como afectados de ERC<br />
por el hecho de obtener un FGe disminuido al utilizar la fórmula<br />
MDRD de forma sistemática.<br />
Diversos estudios encuentran variaciones significativas en<br />
el grado de FGe obtenido en un mismo grupo de pacientes<br />
según la fórmula empleada: la fórmula MDRD en general<br />
sobrestima el FG respecto al CG 13,20,21 . El uso de MDRD en<br />
Tabla 2. Distribución por estadios según métodos de estimación de FG<br />
Nefrologia 2010;30(2):151-7<br />
revisiones cortas<br />
lugar de CG para el ajuste de fármacos puede conducir a<br />
que pocos pacientes requieran ajuste de dosis y producir<br />
una toxicidad farmacológica inesperada 1,13 . Por esta razón,<br />
algunos trabajos llegan a la conclusión de que puede ser<br />
preferible el uso de CG para el ajuste farmacológico 13 .<br />
Por otro lado, el empleo de estas fórmulas puede producir<br />
estimaciones discordantes con el consiguiente error en la estadificación<br />
de la ERC. Gill et al. encuentran que menos de<br />
un 40% de los pacientes eran clasificados en el mismo estadio<br />
atendiendo a la fórmula empleada 13 . En la tabla 2 pueden<br />
verse las discrepancias que existen en la distribución por estadios<br />
de ERC que se producen en el estudio de 80 ancianos<br />
con ERC en el Hospital General de Segovia, según la fórmula<br />
de estimación aplicada 22 .<br />
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA<br />
La presencia de un FGe disminuido (inferior a 60 ml/min) es<br />
suficiente para diagnosticar a un paciente como afectado de<br />
ERC, al menos en estadio 3, con la clasificación actual 3 . Sin<br />
embargo, la edad es uno de los principales factores que afectan<br />
a la función del riñón. Por tanto, la prevalencia de ERC<br />
varía de manera importante con la edad. Zhang y Rothenbacher<br />
23 han realizado una revisión sistemática de 26 estudios,<br />
en diferentes poblaciones, para conocer la prevalencia de<br />
ERC, con un rango de participantes en los estudios de 237 a<br />
65.181 y llegan a las siguientes conclusiones: a) la prevalencia<br />
media de ERC es del 7,2% en la población más joven,<br />
mientras que en la población anciana oscilaba entre el 23,4%<br />
en el estudio de Manjunath 24 y un 35,7% en el estudio de<br />
Hemmelgarn 25 ; b) la prevalencia varía según el método de estimación<br />
de FG utilizado: en un estudio finlandés 26 , la prevalencia<br />
de ERC basándose en un FGe inferior a 60 ml/min<br />
usando el MDRD es del 35,8%, mientras que si en los mismos<br />
pacientes se utiliza la fórmula de Cockcroft-Gault, esta<br />
prevalencia aumenta a un 58,5%; c) la detección exacta de<br />
ERC en grupos especiales, particularmente en ancianos, es<br />
inadecuada.<br />
Ancianos (%) Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5<br />
FGe (CG) 0% 7,9% 66,6% 20,6% 4,7%<br />
FGe (MDRD) 0% 30% 60% 10% 0%<br />
FGe: filtrado glomerular estimado. CG: Cockcroft-Gault; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. Ancianos con enfermedad renal crónica:<br />
¿cuál es su evolución al cabo de un año?<br />
Heras M, et al. <strong>Nefrología</strong> 2008;3:325-8.<br />
153
evisiones cortas<br />
IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA ENFERMEDAD<br />
RENAL CRÓNICA EN ANCIANOS<br />
Las guías recomiendan que los mismos criterios de la clasificación<br />
KDOQI se apliquen para detectar la ERC tanto<br />
en los jóvenes como en la población anciana 3,27 . Así,<br />
todos los pacientes, con independencia de su edad, se<br />
considera que presentan una ERC moderada si tienen un<br />
FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m 2 . Sin embargo, en los<br />
ancianos hay que tener en cuenta que el descenso del FGe<br />
es muy común (asociado con la edad) y que las fórmulas<br />
utilizadas para estimar el FG en esta población no han<br />
sido validadas 1,13 .<br />
El pronóstico de la ERC lo marca la pérdida de la FR que requiera<br />
TRS 3 . La tasa de descenso de la FR es variable entre<br />
los pacientes; una progresión rápida se define por un descenso<br />
de FGe superior a 4 ml/min/año 5 . La aceptación y la prevalencia<br />
de TRS ha aumentado en la mayoría de los países<br />
desarrollados: uno de los principales factores ha sido la aceptación<br />
de la TRS en los ancianos 18 . Sin embargo, según los<br />
datos del NANHES III, se considera que de 20 millones de<br />
pacientes afectados de ERC, sólo cerca de un 2% reciben<br />
TRS con diálisis o trasplante 28 .<br />
Por otra parte, la introducción sistemática en los laboratorios<br />
de la fórmula MDRD, para conocer el FGe de la población,<br />
atendiendo a estas Guías KDOQI, está provocando un aumento<br />
considerable de derivaciones a las consultas de <strong>Nefrología</strong>,<br />
particularmente de pacientes ancianos con un FGe disminuido,<br />
pero sin otras manifestaciones habituales del fallo<br />
renal (anemia, proteinuria, etc.) 29 , lo cual ha generado preocupación<br />
y debate entre los profesionales sanitarios acerca de<br />
la conveniencia de aplicar sistemáticamente esta clasificación<br />
en los ancianos y de su significado pronóstico 30-32 .<br />
¿CÓMO PROGRESA LA ENFERMEDAD RENAL<br />
CRÓNICA EN EL ANCIANO?<br />
El descenso del FGe en los ancianos sanos es muy común 9 ,<br />
debido a los cambios en la estructura renal asociados con la<br />
edad. Se han realizado numerosos estudios para conocer la<br />
prevalencia de ERC en la población 23 . En cambio, pocos trabajos<br />
han analizado la tasa de progresión de la enfermedad<br />
renal en el anciano. Hallan et al. 33 estudian las estrategias<br />
para detectar la ERC en la población general mayor a 20<br />
años, con un seguimiento prospectivo de 8 años; valorando<br />
el curso natural de la ERC encuentran que el riesgo de progresión<br />
a ERC terminal es especialmente bajo en pacientes<br />
sin diabetes ni HTA, en mujeres y en los pacientes con una<br />
edad >_70 años o con FGe entre 45 y 59 ml/min en el cribado.<br />
Entre los pocos estudios específicos realizados en la población<br />
anciana, cabe reseñar el de Hemmelgarm et al. 25 , en<br />
el que se describe, en una población mayor de 66 años, la<br />
progresión de la ERC a lo largo de 2 años de seguimiento,<br />
154<br />
M. Heras et al. Pronóstico de la ERC en el anciano<br />
y se observa que ésta es lenta, excepto en los pacientes diabéticos<br />
y en aquellos casos que tienen un FG inferior a 30<br />
ml/min. De acuerdo con estos resultados, en nuestro estudio<br />
de ERC en 80 ancianos en el Hospital General de Segovia<br />
también detectamos una estabilidad en la FR al cabo de<br />
24 meses de seguimiento 34 (figura 1).<br />
PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL<br />
CRÓNICA: TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA Y<br />
MORTALIDAD<br />
En la mayoría de estudios que realizan un seguimiento prospectivo<br />
de pacientes diagnosticados de ERC, se encuentra<br />
que el desarrollo de ERC terminal que requiere TRS es un<br />
pronóstico menos común que la mortalidad 28,34,35 . En la tabla<br />
3 se resumen los resultados de los pronósticos obtenidos en<br />
diversos estudios. O’Hare et al. 6 observan un patrón similar<br />
en un estudio realizado en 209.622 veteranos americanos, en<br />
estadios 3-5 de ERC y con un seguimiento de 3,2 años, y<br />
describen el «efecto modificador de la edad» en la ERC: entre<br />
los pacientes con niveles de FGe basal equiparables, a<br />
medida que se incrementa la edad los pacientes presentan<br />
mayores probabilidades de morir que de llegar a presentar<br />
una ERC terminal que requiera TRS, respecto a los pacientes<br />
más jóvenes.<br />
Conway et al. analizan, en una cohorte de pacientes diagnosticados<br />
de ERC en estadio 4, los factores predictores de mortalidad<br />
y de necesidad de TRS, y encuentran que el riesgo de<br />
supervivencia que precisa de diálisis disminuye a medida que<br />
se incrementa la edad, en parte debido a la baja tasa de descenso<br />
de la FR en los ancianos, e incluyen como factores de<br />
riesgo predictores de TRS la presencia de proteinuria, la alta<br />
tasa de descenso del FGe (>_4 ml/min/año), los bajos niveles<br />
basales de FG y los niveles de hemoglobina inferiores a 10<br />
g/dl 36 . Así, los pacientes fallecen por otras causas antes de<br />
desarrollar el fallo renal 35,36 .<br />
Respecto a las causas de mortalidad, la enfermedad cardiovascular<br />
es la causa más frecuente en los pacientes en diálisis<br />
y trasplante 37 . En un reciente estudio, Roderick et al. demuestran<br />
que en personas mayores de 75 años existe un<br />
riesgo de mortalidad aumentado independiente de todas las<br />
causas y de la cardiovascular en concreto 38 . En el estudio de<br />
Keith et al., los pacientes que fallecieron presentaban una<br />
mayor prevalencia de enfermedad coronaria, de insuficiencia<br />
cardíaca congestiva, de diabetes mellitus y de anemia<br />
respecto a los vivos 28 . En el estudio de ancianos en el Hospital<br />
General de Segovia, aunque la causa final predominante<br />
del fallecimiento es el deterioro progresivo, al analizar la<br />
presencia de antecedentes cardiovasculares previos se encuentra<br />
también que los fallecidos tienen significativamente<br />
más porcentaje de antecedentes previos de insuficiencia<br />
cardíaca, cardiopatía isquémica y arteriopatía periférica respecto<br />
a los vivos 34 .<br />
Nefrologia 2010;30(2):151-7
M. Heras et al. Pronóstico de la ERC en el anciano<br />
Creatinina sérica (mg/dl)<br />
1,8<br />
1,6<br />
1,4<br />
1,2<br />
1,0<br />
Por tanto, considerando este patrón de alta tasa de mortalidad<br />
en los ancianos con ERC, antes que de desarrollo de un fallo<br />
renal que requiera diálisis, algunos autores proponen que en<br />
todos los pacientes con ERC se lleve a cabo un abordaje intensivo<br />
(prevención y tratamiento) de reducción del riesgo<br />
Tabla 3. Pronósticos: ERCT y mortalidad<br />
Nefrologia 2010;30(2):151-7<br />
Evolución creatinina<br />
Grupos P 20 a)<br />
O’Hare et al. 209.622 3-5 3,2 4,4% (n = 9.227) 21,1% (antes) +<br />
(JASN, 2007) (>18 a; 47%>75 a) 1,4% (después de<br />
iniciar TSR)<br />
(n = 45.772)<br />
(n = 2.925)<br />
Heras et al. 80 22,5%<br />
(<strong>Nefrología</strong>, 2009) (>69 a) 2-5 2 0% (n = 0) (n = 18)<br />
ERCT: enfermedad renal crónica terminal; N: número de pacientes; E: estadio de ERC; TRS: terapia renal sustitutiva.<br />
1<br />
2<br />
FG (Cockroft) (ml/min)<br />
60,0<br />
50,0<br />
40,0<br />
30,0<br />
Grupos P
evisiones cortas<br />
CONCEPTOS CLAVE<br />
GUÍAS KDOQI/NKF DE ENFERMEDAD<br />
RENAL CRÓNICA<br />
El hecho de que la presencia de un FGe menor a 60 ml/min<br />
sea común en la población anciana 18 y la baja tasa de progresión<br />
de la ERC en los ancianos 25,34 , con un alto riesgo de mortalidad<br />
respecto al desarrollo de ERC terminal que requiera<br />
TRS 34,36 , han hecho que algunos autores se planteen que estas<br />
guías deben utilizarse con cautela en los ancianos 19,30,34,36,41 .<br />
En conclusión, siendo la ERC muy frecuente en los ancianos,<br />
pero con un lento declive de la FR en la mayoría de ellos, la<br />
posibilidad de llegar al fallo renal que requiera TRS es mucho<br />
menor que el riesgo de morir: las guías actuales deberían<br />
de tener en cuenta el efecto «edad» sobre el pronóstico de la<br />
ERC en este grupo poblacional.<br />
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156<br />
1. La presencia de un FGe disminuido es muy común<br />
en los ancianos «sanos» asociado con el<br />
«efecto edad».<br />
2. La prevalencia de ERC varía de forma importante<br />
con la edad y con el método de estimación<br />
del FG: la prevalencia aumenta al utilizar el método<br />
de Cockcroft-Gault respecto al MDRD.<br />
3. Los niveles de FGe obtenidos por MDRD son superiores<br />
a los obtenidos por el método de<br />
Cockcroft-Gault, con repercusión en la estadificación<br />
de la ERC y a la hora de ajustar los fármacos<br />
en la insuficiencia renal.<br />
4. La progresión de la ERC en los ancianos sin proteinuria<br />
es lenta.<br />
M. Heras et al. Pronóstico de la ERC en el anciano<br />
5. En los ancianos existe más riesgo de mortalidad<br />
que de llegar al «fallo renal» que requiera<br />
TRS.<br />
6. Sólo una pequeña proporción de ancianos con<br />
ERC precisarán TRS: ancianos con proteinuria,<br />
diabéticos y con FGe menor a 30 ml/min de forma<br />
basal. Estos pacientes son los que se beneficiaran<br />
de la asistencia a las consultas de<br />
nefrología.<br />
7. En todos los ancianos con ERC se deberá llevar<br />
a cabo una terapia intensiva para reducir el<br />
riesgo cardiovascular.<br />
8. Las Guías KDOQI/NKF deben aplicarse con cautela<br />
en los ancianos.<br />
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303.<br />
157
evisiones cortas<br />
Utilidad de las técnicas de imagen<br />
en el hiperparatiroidismo secundario<br />
J.V. Torregrosa, I. Félez, D. Fuster<br />
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona<br />
Nefrologia 2010;30(2):158-67<br />
RESUMEN<br />
En los pacientes con enfermedad renal crónica que desarrollan<br />
hiperparatiroidismo secundario (HPTS), las técnicas de<br />
imagen pueden ser de utilidad, fundamentalmente para valorar<br />
la localización, el tamaño y el funcionalismo de las glándulas<br />
paratiroides. Esta revisión valora las técnicas de imagen<br />
de las que se dispone actualmente para evaluar las glándulas<br />
paratiroides en el contexto del HPTS. Se hace referencia a: 1)<br />
ecografía cervical (modo B, Doppler, Doppler-color y power-<br />
Doppler); 2) estudios gammagráficos (talio, 99m Tc-MIBI y<br />
99mTc-tetrofosmin), incluyendo técnicas especiales de adquisición<br />
de imágenes (Pinhole, SPECT); 3) estudios PET (tomografía<br />
por emisión de positrones); 4) tomografía computarizada<br />
(TC) y resonancia magnética, y 5) escáneres híbridos<br />
(SPECT/TC y PET/TC). Nuestra recomendación es practicar, en<br />
todos los pacientes con HPTS que no responden inicial y fácilmente<br />
al tratamiento médico, una gammagrafía con 99m Tc-<br />
MIBI que puede complementarse con un Eco-Doppler color.<br />
Si la gammagrafía es positiva y, tras gradación de la intensidad<br />
de captación, alguna de las glándulas (no ectópicas) presenta<br />
un índice intenso, aunque se puede intentar intensificar<br />
el tratamiento, debería pensarse en la realización de una<br />
paratiroidectomía. Si la gammagrafía es positiva y, tras gradación<br />
de la intensidad de captación, ninguna de las glándulas<br />
(no ectópicas) presenta un índice intenso, debería intentarse<br />
la intensificación del tratamiento, y si no existe buena<br />
respuesta, considerar la paratiroidectomía. Si la gammagrafía<br />
es negativa, debería practicarse un PET si se dispone de dicha<br />
prueba. En caso de no disponer de PET, lo aconsejable sería<br />
realizar una resonancia magnética.<br />
Palabras clave: Hiperparatiroidismo secundario. Gammagrafía<br />
con 99m Tc-MIBI. Ecografía cervical. Técnicas de imagen.<br />
Glándulas paratiroides.<br />
Correspondencia: José Vicente Torregrosa<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Trasplante Renal.<br />
Hospital Clínic. Barcelona.<br />
vtorre@clinic.ub.es<br />
158<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Usefulness of imaging techniques in secondary<br />
hyperparathyroidism<br />
ABSTRACT<br />
For patients with chronic renal failure who develop<br />
secondary hyperparathyroidism (SHPT), imaging<br />
techniques can be useful, especially to evaluate the<br />
location, size and functional status of parathyroid<br />
glands. This review analyzes all available imaging<br />
procedures in the context of SHPT. We evaluate: 1)<br />
Cervical ultrasound (B-mode, Doppler, colour-Doppler<br />
and power-Doppler), 2) Scintigraphic studies (Tallium,<br />
99m Tc-MIBI and 99mTc-tetrofosmin), including nonstandard<br />
image acquisition techniques (Pinhole, SPECT),<br />
3) Positron emission tomography (PET), 4) Computed<br />
tomography (CT) and magnetic resonance imaging<br />
(MRI) and 5) hybrid scanners (SPECT/CT and PET/CT).<br />
Our recommendation is that SHPT patients who are<br />
initially non responders to medical therapy should be<br />
investigated using parathyroid scintigraphy and cervical<br />
ultrasound. 99m Tc-MIBI uptake can be graded in a<br />
semiquantitative scale. Intense uptake indicates a low<br />
probability of success using medical treatment and<br />
parathyroidectomy should be considered. A moderate<br />
to faint uptake indicates that a more intensive medical<br />
therapy would probably be beneficial. In the case of no<br />
uptake of 99mTc-MIBI, PET should be performed.<br />
Where this is not available, MRI could be a possible<br />
alternative.<br />
Key words: Secondary hyperparathyroidism. 99m Tc-MIBI<br />
scintigraphy. Cervical echography. Imaging techniques.<br />
Parathyroid glands.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
En los pacientes con enfermedad renal crónica, que<br />
desarrollan hiperparatiroidismo secundario (HPTS),<br />
las técnicas de imagen nos pueden ser útiles, fundamentalmente<br />
para valorar su localización, su tamaño y<br />
su funcionalismo.
J.V. Torregrosa et al. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario<br />
La embriología de las glándulas paratiroides es compleja y su<br />
conocimiento, así como el de las posibles localizaciones anatómicas<br />
de las glándulas, pueden ser de utilidad en la evaluación<br />
de las técnicas de imagen.<br />
El 85% de los individuos poseen 4 glándulas paratiroides, dos<br />
superiores y dos inferiores, que suelen estar localizadas por<br />
detrás del tercio medio-superior y del polo inferior, respectivamente,<br />
de cada uno de los dos lóbulos tiroideos 1 . Entre el<br />
1 y el 7% de los individuos tienen sólo 3 glándulas paratiroides,<br />
y entre un 3 y un 13% presentan paratiroides supernumerarias.<br />
En este último caso, las glándulas suelen ser de localización<br />
ectópica.<br />
Esta variabilidad en cuanto al número y localización se<br />
debe a su diferente desarrollo embriológico. Las paratiroides<br />
superiores se originan de la cuarta bolsa faríngea del<br />
tiroides, y necesitan poco desplazamiento para colocarse<br />
en su situación definitiva, mientras que las glándulas inferiores<br />
se originan a partir de la tercera bolsa faríngea y migran<br />
caudalmente. Debido a esta mayor migración embrionaria,<br />
las paratiroides inferiores pueden localizarse en<br />
situación ectópica con mayor frecuencia que las paratiroides<br />
superiores.<br />
El tamaño medio de las glándulas paratiroides es de 2-7 mm<br />
de longitud, 2-4 mm de anchura y 0,5-2 mm de altura.<br />
En cuanto a las técnicas de imagen de que disponemos para<br />
evaluar las glándulas paratiroides en pacientes con HPTS, se<br />
encuentran las que se exponen a continuación (figura 1).<br />
Ecografía cervical<br />
Ecografía modo B<br />
Eco-Doppler/Doppler-color<br />
Power-Doppler<br />
Estudios con radionúclidos<br />
- Gammagrafía: 201-talio<br />
MIBI<br />
TTF<br />
- PET<br />
TC/RMN<br />
Escáneres híbridos<br />
(SPECT/TC o PET/TC)<br />
Figura 1. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo<br />
secundario.<br />
Nefrologia 2010;30(2):158-67<br />
Bidimensional<br />
Pin-hole<br />
SPECT<br />
ECOGRAFÍA CERVICAL<br />
revisiones cortas<br />
La ecografía cervical fue la primera prueba de imagen que se<br />
empleó para el estudio de paratiroides y sigue siendo una<br />
prueba recomendada, sobre todo porque se trata de una alternativa<br />
económica e inocua, aunque presenta la desventaja de<br />
ser un método diagnóstico dependiente del operador y, por<br />
tanto, con una dispar sensibilidad.<br />
Para el estudio de las glándulas paratiroides se utilizan transductores<br />
lineales multifrecuencia (7,5-12 MHz) Doppler color,<br />
aunque en pacientes obesos o que presentan un bocio<br />
multinodular se emplean transductores de frecuencias inferiores<br />
(5-7,5 MHz).<br />
Técnica de exploración<br />
El estudio debe realizarse con el cuello del paciente colocado<br />
con una ligera hiperextensión. Cada lado del cuello se explora<br />
en secciones longitudinales y transversales, en antero-posterior<br />
y también con la cabeza rotada 45º hacia el lado contralateral.<br />
La glándula tiroides se utiliza como referente anatómico, debido<br />
a que la mayoría de las glándulas paratiroides patológicas<br />
se van a encontrar por detrás, laterales o en localización<br />
inferior al tiroides. Otros referentes anatómicos son el músculo<br />
largo del cuello, el paquete neurovascular inferior (arteria<br />
tiroidea inferior y nervio recurrente) y el esófago. El examen<br />
debe abarcar desde la glándula submandibular a la vena subclavia<br />
y lateralmente desde la línea media traqueal a la carótida<br />
y vena yugular, así como el área correspondiente al cayado<br />
aórtico, para excluir la presencia de glándulas<br />
patológicas en esta situación ectópica.<br />
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO<br />
Ecografía modo B<br />
Mientras que los primeros ecógrafos sólo permitían imágenes<br />
unidimensionales (modo A), con el desarrollo de la modulación<br />
del brillo (modo B) en el que las variaciones de la<br />
amplitud del pulso se representan en cada punto como una<br />
escala de grises, fue posible la visualización de una imagen<br />
anatómica.<br />
Las glándulas paratiroides normales no son visibles en la ecografía<br />
en modo B. Esto se atribuye a su pequeño tamaño y a<br />
que su ecogenicidad es muy similar a la del tiroides.<br />
Las glándulas paratiroides aumentadas de tamaño se objetivan<br />
como una imagen nodular, hipoecoica, homogénea, de<br />
morfología redondeada u oval y de contornos lisos delimitados<br />
por una fina línea ecogénica que corresponde a la cápsula<br />
glandular. Cuando son ovales su eje longitudinal es para-<br />
159
evisiones cortas<br />
lelo al eje longitudinal del tiroides. En alrededor de un 15-<br />
20%, la ecoestructura glandular puede ser heterogénea, debido<br />
a la presencia de necrosis y/o de hemorragia, o bien de calcificación,<br />
sobre todo en paratiroides muy aumentadas de<br />
tamaño.<br />
Diversos estudios han demostrado una excelente correlación<br />
entre las mediciones ecográficas y el peso de la glándula resecada,<br />
y algunos de ellos han relacionado el tamaño glandular<br />
con la gravedad y el pronóstico del hiperparatiroidismo<br />
secundario, así como con la respuesta al tratamiento 3 .<br />
Ecografía-Doppler y Doppler-color<br />
Doppler pulsado<br />
La asociación de ecografía y Doppler permitió el estudio de<br />
estructuras vasculares junto a la imagen, lo que permite valorar<br />
velocidades y flujos.<br />
Doppler-color<br />
Con el Doppler-color se realiza la conversión a color de los<br />
datos de velocidades y frecuencias obtenidos. La dirección<br />
del flujo se expresa en rojo si es positivo y en azul si es negativo,<br />
independientemente de que se trate de arteria o vena.<br />
En el Doppler-color, las glándulas patológicas suelen presentar<br />
un patrón hipervascular 4 , siendo el aumento de la vascularización<br />
de distribución intraparenquimatosa, sin componente<br />
perinodular, aunque esta última es una característica que<br />
no siempre se observa.<br />
Ecografía power-Doppler<br />
Se basa en el análisis de la amplitud de ecos móviles en el interior<br />
del vaso y, por ello, las estructuras vasculares aparecen contrastadas,<br />
permitiendo identificar vasos de menor tamaño, lo que facilita<br />
no sólo identificarlos sino también evaluar la vascularización.<br />
En este caso, el patrón vascular es el característico de un lecho<br />
arterial de baja resistencia y se observa un flujo continuo<br />
durante la diástole.<br />
Un estudio reciente 5 objetivó que el 60% de las glándulas sin<br />
registro power-Doppler correspondían a hiperplasia difusa o<br />
hiperplasia con nodularidad inicial, mientras que el 83,7% de<br />
las glándulas con registros power-Doppler presentaban hiperplasia<br />
nodular, incluso en paratiroides con un peso inferior o<br />
igual a 0,5 g.<br />
Se ha descrito la ausencia de vascularización en aproximadamente<br />
el 10% de las glándulas paratiroides patológicas,<br />
160<br />
J.V. Torregrosa et al. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario<br />
debido a: 1) tamaño inferior a 1 cm; 2) localización profunda;<br />
3) localización próxima a grandes vasos, por lo<br />
que existen artefactos de transmisión, y 4) cuando existen<br />
áreas de necrosis.<br />
PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS<br />
En general, la sensibilidad y la especificidad de la ecografía<br />
en el estudio de la patología paratiroidea están condicionadas<br />
por diversos factores.<br />
En la sensibilidad diagnóstica de la ecografía influye: a) localización<br />
de la glándula patológica (localización atípica, ectópicas);<br />
b) el tamaño (
J.V. Torregrosa et al. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario<br />
Si bien en el HPTS la afectación glandular es múltiple y, por<br />
lo tanto, la cirugía mínimamente invasiva no es aplicable, la<br />
localización de las glándulas permite limitar la exploración<br />
quirúrgica, reduciendo de este modo el tiempo<br />
de intervención y el trauma quirúrgico.<br />
El estudio con Doppler-color nos será de utilidad<br />
cuando en el estudio en modo B se planteen problemas<br />
diagnósticos con nódulos tiroideos o con adenopatías<br />
cervicales.<br />
Con el power-Doppler se puede valorar el flujo arterial<br />
y, por tanto, en cierta manera el grado de actividad<br />
y, con ello, probablemente la respuesta al tratamiento,<br />
aunque para ello parece ser más aconsejable<br />
la gammagrafía.<br />
Intervencionismo guiado por ecografía<br />
Las aplicaciones de la ecografía como guía de los procedimientos<br />
intervencionistas en HPTS incluyen:<br />
1. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF).<br />
2. El tratamiento ablativo percutáneo de adenomas o hiperplasia<br />
de paratiroides.<br />
La PAAF tiene interés para caracterizar lesiones nodulares<br />
cervicales cuando existe sospecha de paratiroides intratiroidea.<br />
La ablación percutánea con alcohol o incluso calcitriol 6-8 consiste<br />
en la inyección percutánea de etanol o calcitriol, en las<br />
glándulas hiperplásicas/adenomas, con la intención de disminuir<br />
la masa productora de PTH.<br />
Puede estar indicada en pacientes con problemas médicos que<br />
contraindiquen la cirugía. En la actualidad se utiliza en algunos<br />
centros como adyuvante de la terapia médica. El tamaño<br />
glandular a partir del cual se indica la ablación percutánea varía<br />
entre los diferentes centros (generalmente >5-10 mm).<br />
Los resultados descritos en los trabajos publicados recientemente<br />
son mucho mejores que los de estudios iniciales. Se<br />
describen niveles séricos de PTH normales a largo plazo (1-3<br />
años) en aproximadamente el 80% de los pacientes tratados,<br />
siendo los resultados mejores cuanto menor es el número de<br />
glándulas aumentadas de tamaño.<br />
Se ha descrito una mayor efectividad de la alcoholización en<br />
las paratiroides menos vascularizadas que en las que muestran<br />
importante registro Doppler inicial.<br />
Las complicaciones que puede presentar el procedimiento<br />
son fundamentalmente la parálisis del nervio recurrente, que<br />
suele ser temporal, y la fibrosis periglandular, que puede dificultar<br />
la práctica de una cirugía posterior.<br />
Nefrologia 2010;30(2):158-67<br />
ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS<br />
Gammagrafía<br />
revisiones cortas<br />
Los primeros estudios de funcionalismo del tejido paratiroideo<br />
se efectuaron principios de la década de 1980 con el uso<br />
de análogos del potasio como el 201-talio 9-11 .<br />
Aunque la gammagrafía con 201-talio sigue estando en uso,<br />
hoy en día se opta por otros radiofármacos como el tecnecio-<br />
99m metoxiisobutil isonitrilo (MIBI) o el tecnecio-99m tetrofosmin<br />
(TTF), debido especialmente a las mejores propiedades<br />
físicas del tecnecio-99m. De hecho, el MIBI ha comenzado a<br />
ser el principal radiofármaco utilizado en la mayoría de los<br />
departamentos de medicina nuclear.<br />
Radionúclidos<br />
Gammagrafía con talio (201-talio)<br />
Es un análogo del potasio. Alcanza los tejidos de una manera<br />
proporcional al flujo sanguíneo y entra en la célula de forma<br />
activa, a través de la bomba Na-K-ATPasa.<br />
Cuando se realiza una gammagrafía con talio, simultáneamente<br />
hay que realizar una sustracción de la captación del tiroides<br />
mediante gammagrafía tiroidea con tecnecio-99m para<br />
obviar interferencias del tejido tiroideo 10 .<br />
Aunque algunos estudios iniciales han referido una buena<br />
sensibilidad del 201-talio para identificar glándulas paratiroides<br />
hiperplásicas 9,11 , la calidad de las imágenes es bastante inferior<br />
a las obtenidas con TTF y MIBI 10 .<br />
Gammagrafía MIBI doble fase<br />
La gammagrafía paratiroidea con MIBI en doble fase es la<br />
técnica de medicina nuclear más empleada para visualizar las<br />
glándulas paratiroides anómalas. El compuesto es el hexaquis<br />
isobutil isonitrilo (sestamibi) (MIBI).<br />
El MIBI utiliza como marcador el 99m Tc, radionúclido de vida<br />
media muy corta que permite administrar dosis altas sin someter<br />
al paciente a altas exposiciones radiactivas, lo que a su<br />
vez permite mejor calidad de imagen y menor absorción por<br />
parte de otros tejidos 12 .<br />
Se realiza mediante la inyección intravenosa de 20 mCi<br />
(740 MBq) de MIBI.<br />
Las imágenes se obtienen con el paciente en decúbito supino,<br />
a ser posible con el cuello en hiperextensión. Se adquieren<br />
imágenes anteriores en un área que abarca cuello y tórax<br />
superior.<br />
161
evisiones cortas<br />
El MIBI lo captan tanto el tejido paratiroideo hiperfuncionante<br />
como el tiroideo, pero, a diferencia del talio, existe una diferencia<br />
de lavado entre las glándulas tiroides y las paratiroides<br />
hiperfuncionantes, siendo más rápido en las tiroideas.<br />
Para el estudio gammagráfico se obtiene una fase inicial<br />
(fase tiroidea) a los 15 minutos y una fase tardía (fase paratiroidea)<br />
a los 60 minutos. El tejido tiroideo presenta una<br />
afinidad fisiológica en la fase inicial, pero el aclaramiento<br />
es rápido y normalmente la actividad de la glándula tiroidea<br />
desaparece. El tejido paratiroideo normal no capta en<br />
ninguna de las dos fases. Las glándulas anómalas tienen<br />
tendencia a retener el trazador visualizándose en la fase tardía.<br />
Así, en caso de hiperplasia/adenoma se visualizan áreas<br />
hipercaptantes más o menos marcadas, a veces visibles ya<br />
incluso en la imagen precoz.<br />
Se recomienda una gammagrafía de la glándula tiroides complementaria<br />
a la gammagrafía con MIBI en zonas endémicas<br />
de bocio, para evitar falsos positivos. También se ha descrito<br />
la posibilidad de depuraciones en tiempos similares entre ambos<br />
tejidos, lo que podría provocar falsos negativos 13,14 .<br />
Para calcular el índice de captación de las glándulas paratiroides<br />
patológicas en la gammagrafía con MIBI se pueden<br />
utilizar métodos cualitativos, cuantitativos o semicuantitativos:<br />
1. Cualitativos se limitarían a constatar la presencia o la ausencia<br />
de glándulas hiperfuncionantes.<br />
2. Cuantitativos incluyen una visualización digital que corresponde<br />
a la fase tardía o fase paratiroidea. La imagen<br />
es utilizada para crear una zona ROI (region of interest)<br />
en la paratiroides hipercaptante y en un área tiroidea. La<br />
media de la actividad/píxel en la lesión paratiroidea se<br />
divide por la media de la actividad/píxel del tiroides,<br />
obteniéndose el incremento de actividad de la glándula<br />
paratiroidea.<br />
3. Semicuantitativos, que emplean diferentes alternativas de<br />
gradación. En nuestra experiencia, empleamos un sistema<br />
semicuantitativo que nos ha sido de gran utilidad. El sistema<br />
puntúa con un «0» la ausencia de captación, con un<br />
«1» (leve), si la captación es similar al hueso o tejido<br />
blando, con un «2» (moderada) entre el 1 y las glándulas<br />
salivales, «3» (intensa) similar o superior a las glándulas<br />
salivales 15 .<br />
Este sistema semicuantitativo nos ha sido útil para aconsejar<br />
qué glándula dejar remanente o emplear para autotrasplante<br />
(la de menor captación) cuando se practica partiroidectomía<br />
subtotal o con autotrasplante, respectivamente. Por otro lado,<br />
nos ha sido de gran utilidad para valorar la efectividad del tratamiento<br />
médico del HPTS, tanto con análogos de vitamina D<br />
como con calcimiméticos. Y, por último, nos ha servido para<br />
prever los resultados del tratamiento médico y decidir la paratiroidectomía<br />
(un paciente con un grado de captación intenso<br />
difícilmente va a responder al tratamiento médico) 15-17 .<br />
162<br />
J.V. Torregrosa et al. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario<br />
Gammagrafía con tetrofosmin<br />
El tetrofosmin (TTF) es una molécula similar al MIBI y ha<br />
sido propuesto como un trazador para la detección prequirúrgica<br />
y cribado de glándulas paratiroides anómalas, aunque su<br />
aclaramiento en el tejido tiroideo es más lento que el del<br />
MIBI y la interpretación de las imágenes en doble fase es más<br />
compleja 18,19 .<br />
TÉCNICAS ESPECIALES DE ADQUISICIÓN<br />
DE IMÁGENES<br />
Gammagrafia con colimador pinhole<br />
Las imágenes gammagráficas suelen ser planares (bidimensionales),<br />
pero existen técnicas de adquisición especiales que<br />
permiten mejorar la resolución y sensibilidad. Una de ellas es<br />
el uso de un colimador pinhole, que tiene forma cónica y la<br />
particularidad de generar una imagen invertida magnificada<br />
La adición de imágenes con colimador pinhole en la fase tardía<br />
de la gammagrafía con 99m Tc-MIBI puede aumentar la tasa<br />
de detección de adenomas en estudios indeterminados o inicialmente<br />
negativos.<br />
Gammagrafía con técnica SPECT (single-photon<br />
emision computed tomography)<br />
La gammagrafía con técnica SPECT que permite adquirir<br />
imágenes con una órbita de 360º en los tres planos del espacio<br />
(imagen tridimensional) ha aumentado la sensibilidad en<br />
la localización de las paratiroides y ha permitido la detección<br />
de pequeñas lesiones, lo que ha dado lugar a una mayor precisión<br />
de la técnica.<br />
Algunos grupos de trabajo realizan SPECT junto con pin-hole,<br />
lo que conlleva un significativo aumento de la sensibilidad<br />
20,21 . Sin embargo, el uso de esta técnica en la práctica clínica<br />
es controvertido, ya que el pinhole no resulta adecuado<br />
para la detección de glándulas ectópicas situadas en el<br />
mediastino.<br />
Factores que influyen en la captación<br />
del radiotrazador<br />
Si bien el principal factor que influye en la localización de<br />
las glándulas paratiroides hiperfuncionantes que se realizan<br />
por técnicas de medicina nuclear parece estar relacionado<br />
con el tamaño de las mismas, la comparación de datos morfológicos<br />
y funcionales sugiere que la gammagrafía con TTF<br />
o MIBI no sólo revela el aumento de tamaño de la glándula<br />
sino que identifica además la presencia de un hiperfuncionalismo<br />
del tejido paratiroideo.<br />
Nefrologia 2010;30(2):158-67
J.V. Torregrosa et al. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario<br />
Se han identificado fácilmente pequeños adenomas y, por<br />
el contrario, se han descrito falsos negativos en glándulas<br />
bastante aumentadas de tamaño. Por lo tanto, el tamaño<br />
no es el único factor que determina su detectabilidad.<br />
Se desconoce el mecanismo por el cual, en glándulas hiperfuncionantes,<br />
el radionúclido permanece durante un<br />
largo período de tiempo, lo que puede ser probablemente<br />
el resultado de una o varias circunstancias como fase del<br />
ciclo celular, tipo de célula, riqueza de mitocondrias, la<br />
presencia/ausencia de proteínas de expresión como la Pglicoproteína,<br />
así como marcadores bioquímicos específicos<br />
como PTHi y la calcemia 22 .<br />
En general, se ha visto que la captación tanto del MIBI<br />
como del TTF es mayor para la hiperplasia nodular que<br />
para la hiperplasia difusa. En pacientes con HPS se ha<br />
observado una relación directa entre la intensidad de la<br />
captación focal de MIBI en las paratiroides y la fase del<br />
ciclo celular. Mayores grados de captación se correlacionaron<br />
con la fase activa de crecimiento celular, lo que indica<br />
que la gammagrafía con MIBI refleja el estado funcional<br />
de la glándula 23 .<br />
El radiotrazador parece mostrar una acumulación más intensa<br />
en las glándulas que presentan grandes áreas de células<br />
oxifílicas ricas en mitocondrias que en áreas con células<br />
principales 24 .<br />
Algunos autores han encontrado una correlación entre los<br />
niveles de calcio sérico, los niveles de PTH y el contenido<br />
en células oxifílicas de las células, así como entre los<br />
niveles de calcio y la captación inicial del trazador 24 . De<br />
este modo, los valores séricos de calcio podrían desempeñar<br />
un papel importante modificando las propiedades<br />
cinéticas del MIBI por la influencia del potencial de<br />
membrana.<br />
El grado de captación del radiotrazador se ha relacionado<br />
de forma significativa con la presencia de un mayor<br />
número de mitocondrias en las glándulas 25 . La relación<br />
existente entre la captación y retención de MIBI y el número<br />
de mitocondrias podría explicar también que la captación<br />
sea mayor en el tejido paratiroideo anómalo, siendo<br />
por tanto un indicador de la actividad metabólica en<br />
el interior de las células.<br />
La relación entre la captación del radiotrazador y la expresión<br />
de P-glicoproteína se ha estudiado en glándulas<br />
paratiroides hiperfuncionantes y se ha observado que se<br />
eliminan rápidamente de las glándulas paratiroides que<br />
contienen P-glicoproteína y, por tanto, la captación de las<br />
imágenes será negativa. En las glándulas paratiroides que<br />
no poseen P-glicoproteína, el radiotrazador permanece en<br />
las células, lo que hace más fácil detectarlos mediante<br />
gammagrafía 26-28 .<br />
Nefrologia 2010;30(2):158-67<br />
revisiones cortas<br />
El aumento de la expresión de P-glicoproteína podría ser<br />
la responsable de algunos falsos negativos de las gammagrafías<br />
de paratiroides. Resultados similares se han obtenido<br />
con la utilización de TTF.<br />
Existe una correlación significativa entre la captación de<br />
MIBI y los valores séricos de PTHi, pero no con valores<br />
séricos de calcio, fósforo, 25-OH vitamina D o 1,25-OH<br />
vitamina D 29 .<br />
Los bloqueadores de los canales del calcio, normalmente<br />
prescritos como antihipertensivos, han demostrado<br />
in vitro frenar la secreción de PTH y tener un<br />
efecto sobre el potencial de membrana de las células<br />
paratiroideas, lo que podría reducir la sensibilidad al<br />
MIBI 30 .<br />
Cirugía radioguiada con gammagrafía MIBI<br />
Mediante una sonda detectora de radiación gamma que<br />
permite obtener señales acústicas y recuento de la actividad<br />
radiactiva se puede guiar al cirujano intraoperatoriamente<br />
para la exéresis de las glándulas paratiroides<br />
patológicas.<br />
Las indicaciones recomendadas son los adenomas solitarios<br />
visibles en el MIBI sin presencia de nódulos tiroideos activos<br />
que puedan interferir en su detección, sin historia previa<br />
de irradiación cervical o historia familiar de MEN 31 . Esta técnica<br />
también está indicada en pacientes reoperados por persistencia<br />
o recurrencia de su hiperparatiroidismo y si se sospechan<br />
glándulas ectópicas.<br />
Las ventajas más evidentes son la reducción del tiempo de cirugía<br />
y la posibilidad de verificar la correcta exéresis del tejido<br />
paratifoideo, ya que se puede medir la actividad radiactiva<br />
del tejido resecado ex vivo 32 .<br />
Tomografía por emisión de positrones (PET)<br />
La PET es una técnica no invasiva que permite obtener imágenes<br />
que reflejan la actividad metabólica de las glándulas<br />
paratiroides.<br />
Esta técnica emplea isótopos emisores de positrones<br />
(electrones positivos). Los emisores de positrones suelen<br />
tener una vida media muy corta, lo que también acorta el<br />
período de exposición y de exploración. Los agentes usados<br />
para la PET tienen una mejor resolución que los usados para<br />
la gammagrafía.<br />
Para el estudio de las glándulas paratiroides se aconseja el<br />
carbono-11 marcado con metionina.<br />
163
evisiones cortas<br />
Algunos estudios han demostrado una buena correlación<br />
entre la captación de 11 C-metionina y la PTH y los niveles<br />
de calcio 33-35 .<br />
La PET con 11 C-metionina puede ser un método útil en pacientes<br />
con hiperparatiroidismo secundario cuando la ecografía y<br />
la gammagrafía son negativas o no concluyentes. Además, las<br />
glándulas ectópicas se identifican con mayor precisión con la<br />
PET que con la gammagrafía convencional, ya que permite<br />
obtener imágenes tridimensionales.<br />
INDICACIONES<br />
Podemos considerar a la gammagrafía con MIBI como primera<br />
opción para identificar glándulas paratiroides hiperfuncionantes<br />
(figura 2).<br />
Si bien los pacientes con HPS que no han sido intervenidos<br />
quirúrgicamente no precisarían la localización previa por el<br />
elevado porcentaje de éxito de la exploración cervical, debería<br />
considerarse la no despreciable tasa de recidiva de HPTS<br />
(10-30%), cuya principal causa sigue siendo la incompleta localización<br />
de las glándulas.<br />
Este hecho es especialmente evidente en pacientes que son<br />
reintervenidos, en quienes el MIBI adquiere un importante<br />
papel en la detección de glándulas ectópicas, recidivas in situ<br />
o hiperfunción de un autotrasplante 36 .<br />
También puede ser útil para aconsejar qué cantidad de glándula<br />
debe dejarse remanente o para emplear para autotrasplante<br />
cuando se practique paratiroidectomía subtotal o total<br />
con autotrasplante, respectivamente. En estos casos,<br />
sería aconsejable extirpar las glándulas más hipercaptantes<br />
y dejar las que lo son menos, con lo que se reduce el riesgo<br />
de recidiva.<br />
Puede ser también de utilidad para valorar y/o predecir la respuesta<br />
al tratamiento médico.<br />
En los trabajos más recientes, la mayoría de los autores coinciden<br />
en considerar a la ecografía y a la gammagrafía con<br />
99mTc-MIBI técnicas complementarias, y en recomendar el uso<br />
combinado de ambas37 .<br />
La PET se reservaría para localizar hiperplasia/adenoma de<br />
paratiroides cuando tanto la ecografía como la gammagrafía<br />
MIBI han sido negativas.<br />
Tomografía computarizada y resonancia<br />
magnética nuclear<br />
La tomografia computarizada (TC) puede localizar paratiroides<br />
de un tamaño inferior a 4 mm, así como masas de tejido<br />
164<br />
J.V. Torregrosa et al. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario<br />
blando yuxtatiroideo, subesternal o retroclavicular. Algunas<br />
series han referido que la sensibilidad es similar a la de la<br />
gammagrafía y a la de la ecografía en el diagnóstico de la enfermedad<br />
paratiroidea multiglandular, pero el coste es mayor<br />
y la detección de tejido paratiroideo adyacente al tiroides puede<br />
ser dificultosa 38 .<br />
Con la administración de contraste intravenoso y los actuales<br />
dispositivos que realizan cortes de 0,5 mm se incrementa la<br />
sensibilidad de la técnica, que alcanza el 80%.<br />
La TC puede detectar glándulas paratiroideas ectópicas, aunque<br />
las situadas a la altura de los hombros o del esternón son<br />
difíciles de visualizar debido a los artefactos causados por los<br />
huesos, al igual que sucede en pacientes reintervenidos por<br />
los artefactos metálicos de cirugías previas.<br />
La resonancia magnética nuclear (RMN) parece ser más<br />
sensible y además ofrece la posibilidad de mejorar la<br />
imagen con el uso de contraste y de reconstrucción en 3-<br />
D. Los adenomas de paratiroides tienen poca intensidad de<br />
señal en imágenes ponderadas en T1 y alta intensidad de señal<br />
en imágenes en T2, que mejora si se puede emplear<br />
gadolinio.<br />
Son varios los estudios que hacen referencia a la RMN como<br />
una prueba de imagen con mayor sensibilidad que la TC 39,40 ,<br />
aunque con más dificultad para la diferenciación de adenomas<br />
de paratiroides de lesiones tiroideas.<br />
Indicaciones<br />
Localización de hiperplasia/adenoma de paratiroides cuando<br />
las anteriores pruebas (ecografía y gammagrafía MIBI) han<br />
sido negativas y no se dispone de técnica PET.<br />
ESCÁNERES HÍBRIDOS<br />
La reciente introducción de escáneres híbridos para el diagnóstico<br />
puede aportar ventajas sobre la gammagrafía o la PET<br />
aislada.<br />
Tanto la SPECT/TC como la PET/TC proporcionan imágenes<br />
que fusionan la modalidad tanto anatómica como funcional<br />
de la glándula, lo que mejora de forma considerable la interpretación<br />
de los hallazgos obtenidos con cada una de las<br />
técnicas de manera individual 41 .<br />
Indicaciones<br />
De momento sólo están indicados para la localización de<br />
glándulas hiperfuncionantes cuando fracasan todas las anteriores<br />
alternativas.<br />
Nefrologia 2010;30(2):158-67
J.V. Torregrosa et al. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario<br />
Grado 3<br />
Valorar<br />
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Nefrologia 2010;30(2):158-67<br />
Positiva<br />
Grado 1-2<br />
Figura 3. Técnicas de imagen en hiperparatiroidismo secundario: algoritmo de aplicación.<br />
CONCEPTOS CLAVE<br />
1. En síntesis (figura 3), hoy día nuestra recomendación<br />
es practicar, en todos los pacientes con<br />
HPTS que no responden inicial y fácilmente al<br />
tratamiento médico, una gammagrafía MIBI<br />
que puede complementarse con un eco-Doppler<br />
color.<br />
2. Si la gammagrafía es positiva y, tras gradación<br />
de la intensidad de captación, alguna de las<br />
glándulas (no ectópicas) presenta un índice intenso<br />
(3), aunque se puede intentar intensificar<br />
el tratamiento, deberíamos ir pensando en la<br />
paratiroidectomía.<br />
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
Tratar intensificar<br />
tratamiento<br />
No respuesta<br />
PTHi >600 pg/ml<br />
Mala respuesta tratamiento médico<br />
Preparatiroidectomía<br />
MIBI<br />
Ecografía<br />
PTx PTx<br />
+<br />
revisiones cortas<br />
Dudosa o negativa<br />
PET<br />
o<br />
RMN<br />
Positiva Negativa<br />
3. Si la gammagrafía es positiva y, tras gradación de<br />
la intensidad de captación, ninguna de las glándulas<br />
(no ectópicas) presenta un índice intenso (3),<br />
es decir, se encuentran en grados 1 o 2, se debería<br />
intentar intensificar tratamiento y, si no existe<br />
buena respuesta considerar la paratiroidectomía.<br />
4. Si la gammagrafía es negativa, deberíamos<br />
practicar una PET o un escáner híbrido si disponemos<br />
de ello. En caso de no disponer de<br />
PET lo aconsejable sería una RMN. Una vez localizada<br />
la(s) glándula(s) ya indicaríamos la<br />
paratiroidectomía.<br />
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167
<strong>originales</strong><br />
168<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Desarrollo de un cuestionario en español<br />
de medida de calidad de la vida en pacientes<br />
pediátricos con enfermedad renal crónica<br />
C. Aparicio López 1 , A. Fernández Escribano, G. Garrido Cantanero 2 , A. Luque de Pablos,<br />
E. Izquierdo García<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong> Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 1 Hospital de Getafe. Madrid.<br />
2 Organización Nacional de Trasplantes<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76<br />
RESUMEN<br />
El tratamiento actual de la enfermedad renal crónica en la<br />
infancia debe incluir los aspectos sociales y psicológicos implicados<br />
en la calidad de vida del niño y de su familia. Nuestro<br />
objetivo ha sido desarrollar un instrumento de medida<br />
específico de la calidad de vida de los pacientes pediátricos<br />
con enfermedad renal crónica en español, ya que no existe<br />
actualmente ninguno validado para niños. Hemos desarrollado<br />
un cuestionario en español específico para enfermedad<br />
renal en niños basado en el test de calidad de vida para<br />
adultos con enfermedad renal (KDQOL-SFTM) y en el test de<br />
calidad de vida para niños con epilepsia (CAVE) adaptándolos<br />
a niños con enfermedad renal, al que denominamos<br />
TECAVNER (Test de Calidad de Vida en Niños con Enfermedad<br />
Renal). La fiabilidad de dicho cuestionario, determinada<br />
por el coeficiente alfa Cronbach, fue de 0,92. Las limitaciones<br />
del estudio consisten en que no se ha realizado validez<br />
de constructo ni test-retest. En conclusión, este trabajo constituye<br />
un primer intento para diseñar un cuestionario específico<br />
de calidad de vida relacionada con la salud en español<br />
para niños con enfermedad renal crónica.<br />
Palabras clave: Calidad de vida relacionada con la salud.<br />
Niños. Cuestionario específico. Enfermedad renal.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La dificultad para medir la calidad de vida relacionada con la<br />
salud (CVRS) en niños se debe a que sólo existen instrumentos<br />
específicos para algunas enfermedades y a que los instrumentos<br />
de medida empleados en adultos no son apropiados<br />
para los niños. El concepto de salud para los niños difiere de<br />
Correspondencia: Cristina Aparicio López<br />
Servicio de Pediatría. <strong>Nefrología</strong> Pediátrica.<br />
Hospital Universitario de Getafe. Madrid.<br />
cris_aparicio@wanadoo.es<br />
Design of a quality of life questionnaire in Spanish for<br />
children with chronic kidney disease<br />
ABSTRACT<br />
Treatment of chronic kidney disease in childhood must include<br />
assessment of social and psychological aspects involved in the<br />
perceived quality of life of the child and its family. Our<br />
objective has been to design a specific tool in Spanish for<br />
measuring quality of life in pediatric patients with chronic<br />
kidney disease, since there is not a validated test for children<br />
at the moment. Results: We designed a specific questionnaire<br />
for kidney disease in children based on the test of quality of<br />
life for adults with kidney disease (KDQOL-SFTM) and on the<br />
test of quality of life for children with epilepsy (CAVE)<br />
adapting them to children with kidney disease, denominating<br />
TECAVNER (Test of Quality of Life in Children with Kidney<br />
Disease). Reliability of this questionnaire determined by alfa<br />
Cronbach coefficient was 0,92. Limitations: questionnaire<br />
determined by Test-retest reliability and construct validity<br />
were not conducted. In conclusion, this is a first approach for<br />
design a specific health related quality of life test in Spanish<br />
for children with chronic kidney disease.<br />
Key words: Health-related quality of life. Children. Specific<br />
disease questionnaire. Renal disease.<br />
los adultos y factores como empleo o actividad sexual no son<br />
aplicables a la población pediátrica 1 . Tampoco lo es la independencia,<br />
que constituye un indicador central de calidad de<br />
vida en adultos, ya que los niños dan más valor al aspecto físico<br />
o a la cantidad de amigos. Otro problema es que la información<br />
obtenida de los cuidadores no siempre concuerda<br />
con la visión del niño; algunos autores sugieren que una alta<br />
concordancia es indicador de una pobre calidad de vida en los<br />
niños ya que la infancia se caracteriza por el logro progresivo<br />
de autonomía e independencia del punto de vista de los
C. Aparicio López et al. Cuestionario pediátrico de calidad de vida en ERC<br />
padres 2-7 . Para recibir la información de los propios niños debemos<br />
desarrollar cuestionarios específicos para esta edad,<br />
aunque en los muy pequeños recurriremos a los cuidadores<br />
más cercanos 8 . La solución ideal sería posiblemente contar<br />
con las dos opiniones.<br />
Los métodos de medida más eficaces en niños mayores son los<br />
cuestionarios autoaplicados, mientras que las entrevistas son<br />
más apropiadas para niños pequeños cuya capacidad de concentración<br />
es limitada 1 . Los cuestionarios pueden ser genéricos,<br />
independientes del estado de salud-enfermedad, no creados<br />
para detectar diferencias entre enfermedades ni entre<br />
modalidades terapéuticas, y específicos, que se aplican a una<br />
enfermedad concreta y son apropiados para evaluar la influencia<br />
de los distintos tratamientos. Cuando el objetivo es establecer<br />
comparaciones entre distintos grupos diagnósticos o poblacionales<br />
se emplean medidas genéricas, pero para determinar<br />
la CVRS y comparar tratamientos o variables de una enfermedad<br />
concreta se deben emplear instrumentos específicos.<br />
Los cuestionarios deben tener fiabilidad, validez, sensibilidad<br />
al cambio y traducción adecuada si el original está en otro<br />
idioma 9 , por lo que se han desarrollado en pocas enfermedades<br />
pediátricas. A pesar de que la CVRS se lleva midiendo<br />
muchos años en adultos con enfermedad renal crónica (ERC),<br />
no existe actualmente ningún cuestionario específico en español<br />
para niños con ERC. Sólo tenemos referencia de un<br />
grupo norteamericano que está trabajando en su desarrollo,<br />
pero en inglés 10 .<br />
Nuestro objetivo fue iniciar la creación de un cuestionario específico<br />
de CVRS para niños con enfermedad renal crónica<br />
(ERC) en español. Quisimos determinar cuáles son los parámetros<br />
más importantes que reflejan la misma y las cuestiones<br />
que pueden ser respondidas por los niños. Partimos de un<br />
estudio previo realizado por nosotros de la CV de niños con<br />
ERC con un cuestionario genérico 11 en el que encontramos diferencias<br />
significativas con respecto a los niños sanos en la<br />
función física, rol físico y estado general de salud.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Antes del desarrollo del cuestionario específico de CVRS<br />
para niños con ERC valoramos su CV y las áreas más afectadas<br />
en relación con la población sana con el cuestionario genérico<br />
MOS-SF 20, que contestaron nuestros pacientes con<br />
ERC y sus padres, así como una muestra homogénea de niños<br />
sanos y sus padres 11 .<br />
Simultáneamente realizamos una búsqueda bibliográfica de<br />
cuestionarios específicos de CV en niños con enfermedades<br />
crónicas 9,12-14 y para adultos con ERC, ya que no existía ninguno<br />
específico para niños con ERC en español. Uno de los<br />
instrumentos más empleados en adultos con ERC 15,16 es el<br />
KDQOL-SF TM . Se trata de un instrumento específico para<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76<br />
<strong>originales</strong><br />
adultos con insuficiencia renal, compuesto por 30 preguntas,<br />
algunas de las cuales pertenecen al cuestionario de salud general<br />
SF-36 del proyecto IQOLA y otras son específicas de<br />
enfermedad renal.<br />
Entre los cuestionarios específicos para niños con enfermedades<br />
crónicas encontramos cuatro desarrollados en España<br />
y otros cinco adaptados 9 . Entre los primeros destacan los<br />
desarrollados para niños asmáticos (PAQLQ) 17 , la escala de<br />
calidad de vida para niños oncológicos (ECVNO) 18 , ambos<br />
desarrollados en 1996, y el cuestionario de calidad de vida<br />
para niños con espina bífida (1997) 19 y el CAVE 20 , que mide<br />
la calidad de vida de niños con epilepsia. Como base para la<br />
creación de nuestro cuestionario, decidimos emplear el<br />
CAVE, ya que la epilepsia, al igual que la ERC, es una enfermedad<br />
crónica de larga duración que requiere generalmente<br />
frecuentes controles clínicos y analíticos, toma de medicación<br />
y limitación de ciertas actividades físicas.<br />
Del cuestionario KDQOL-SF TM hemos mantenido las preguntas<br />
de salud general del SF-36: percepción general de salud y<br />
dolor, adaptando los dominios de actividad física y estado<br />
emocional a las características propias de la infancia según<br />
nuestra experiencia con niños y la opinión de los padres. En<br />
cuanto a las preguntas específicas de enfermedad renal hemos<br />
mantenido las relacionadas con los síntomas clínicos y<br />
los aspectos que más preocupan a los pacientes, que son los<br />
mismos en niños y adultos, haciendo pequeñas modificaciones<br />
para adaptarlo a la edad pediátrica y sustituyendo las preguntas<br />
relacionadas con el ámbito laboral y sexual por el escolar,<br />
juego, autonomía o familia. Además, suprimimos los<br />
ítems referentes al sueño, al no ser una preocupación detectada<br />
en nuestros niños ni referida por sus padres. Hemos añadido<br />
ítems referentes al aspecto físico, y el número de ingresos<br />
y días de hospitalización que influyen de manera más<br />
notable en los niños que en los adultos. Del cuestionario<br />
CAVE mantuvimos los ítems de aprendizaje, autonomía, relación<br />
social y asistencia escolar, conservando su redacción<br />
inicial, y suprimimos los ítems de intensidad de las crisis, frecuencia<br />
de crisis y conducta. El ítem referido a la opinión de<br />
los padres de este cuestionario tampoco lo aplicamos al valorar<br />
su opinión de manera más amplia respondiendo ellos mismos<br />
y de forma independiente a sus hijos el cuestionario<br />
completo. El cuestionario creado es multidimensional y abarca<br />
las dimensiones de función física, psicológica y social que<br />
recomienda la Organización Mundial de la Salud, además de<br />
otras dimensiones.<br />
Obtenida la primera versión del cuestionario y después de<br />
confirmar que era comprensible por niños mayores de 9 años<br />
y por sus padres, se pasó en una primera fase a niños con enfermedad<br />
renal y sus padres, y se determinaron las dificultades<br />
para su compresión y cumplimentación, modificando la<br />
redacción de las preguntas de más difícil entendimiento hasta<br />
obtener el cuestionario final, para lo que tuvimos en cuenta<br />
la opinión de padres y niños.<br />
169
<strong>originales</strong><br />
Todos los pacientes y sus padres participaron de forma voluntaria<br />
en el estudio, explicándoles previamente de forma<br />
verbal en qué consistía el mismo y otorgando su consentimiento.<br />
El cuestionario se entregaba en el hospital cuando<br />
acudían a las revisiones y se les comentaba cómo y quiénes<br />
debían contestar a cada cuestionario. Se cumplimentaba en la<br />
sala de espera de la consulta y los entregaban en el día. Participaron<br />
71 niños con ERC: 33 con trasplante renal funcionante,<br />
11 en diálisis peritoneal, cinco en hemodiálisis y 22 en tratamiento<br />
conservador.<br />
Los niños mayores de 9 años respondieron el cuestionario de<br />
forma autónoma y paralelamente sus padres contestaron el<br />
mismo cuestionario intentando reflejar cómo se sentían sus<br />
hijos. En los niños menores de 9 años el cuestionario era<br />
completado exclusivamente por los padres.<br />
Para determinar la fiabilidad del cuestionario hemos realizado<br />
el coeficiente alfa de Cronbach que estudia la consistencia interna<br />
de los diferentes ítems que componen el test. Calcula la<br />
correlación de elementos dentro de la escala cuantificando el<br />
grado en el que los ítems y dimensiones de un instrumento miden<br />
el mismo concepto. Un coeficiente mayor de 0,7 indica<br />
buena consistencia interna.<br />
RESULTADOS<br />
Desarrollamos un cuestionario específico de CV para niños<br />
con ERC al que denominamos TECAVNER (test de<br />
calidad de vida en niños con enfermedad renal), basado<br />
en los cuestionarios CAVE 20 y KDQOL-SF TM 15-16 . Determina<br />
el estado general de salud, estado físico, dolor y estado<br />
vital, y nos proporciona el sentir sobre la calidad de<br />
vida específica, derivada de la enfermedad renal, percibida<br />
por los pacientes.<br />
Está dividido en 14 dominios y algunos de ellos constan de<br />
varios ítems o preguntas que se puntúan de 0 a 100, reflejando<br />
a mayor puntuación mejor estado de salud. La puntuación<br />
máxima es 5.700, que corresponde al mejor estado de salud.<br />
Los dominios son:<br />
1. Salud general: evaluación personal del estado de salud actual<br />
y resistencia a la enfermedad (2 ítems: preguntas 1 y<br />
2).<br />
2. Función o actividad física, referida a cómo el estado de<br />
salud limita las actividades físicas cotidianas como caminar,<br />
jugar, saltar, etc. (6 ítems: preguntas: 3-4.1-4.2-4.3-<br />
4.4-4.5).<br />
3. Asistencia escolar, referida a las ausencias escolares determinadas<br />
por la enfermedad (1 ítem: pregunta 5).<br />
4. Aprendizaje, referido al campo cognitivo en referencia a<br />
otros niños de la misma edad (1 ítem: pregunta 6).<br />
5. Autonomía, referida a las distintas capacidades de autonomía<br />
según la edad del niño, comer solo, vestirse, acudir<br />
solo al colegio, etc. (1 ítem: pregunta 7).<br />
170<br />
C. Aparicio López et al. Cuestionario pediátrico de calidad de vida en ERC<br />
6. Relación social, referida a cómo el estado de salud interfiere<br />
con actividades sociales cotidianas (1 ítem: pregunta<br />
8).<br />
7. Dolor, referido a su intensidad y a sus efectos en la vida<br />
diaria (1 ítem: pregunta 9).<br />
8. Bienestar emocional, referido a cómo los problemas emocionales<br />
interfieren con las actividades diarias (6 ítems:<br />
preguntas 10.1-10.2-10.4-10.5-10.6-10.7).<br />
9. Fatiga-energía, referidas a la sensación de energía plena,<br />
sensación de vigor o ánimo, cansancio o fatiga o sensación<br />
de estar rendido (3 ítems: preguntas 10.3-10.8-10.9).<br />
10. Función cognitiva (3 ítems: preguntas 10.10-10.11-<br />
10.12).<br />
11. Afectación emocional causada por la enfermedad renal<br />
(4 ítems: preguntas 11.1-11.2-11.3-11.4).<br />
12. Síntomas de la enfermedad renal (9 ítems: preguntas 12.1-<br />
12.2-12.3-12.4-12.5-12.6-12.7-12.8-12.9).<br />
13. Efectos de la enfermedad renal en la vida del paciente<br />
(14 ítems: preguntas 13.1-13.2-13.3-13.4-13.5-13.6-<br />
13.7-13.8-13.9-13.10-13.11-13.12-13.13-13.14).<br />
14. Tiempo personal dedicado a la asistencia médica (5 ítems:<br />
preguntas 14-15-16-17-18).<br />
En el anexo 1 se detalla el cuestionario.<br />
La fiabilidad del cuestionario mediante el coeficiente alfa de<br />
Cronbach es de 0,925 si es contestado por los niños y 0,9156<br />
si lo contestan los padres. La consistencia interna es muy buena,<br />
ya que el coeficiente alfa de Cronbach es mayor de 0,7 en<br />
todos los dominios.<br />
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES<br />
El cuestionario que presentamos (TECAVNER) puede aplicarse<br />
a niños con ERC, es sencillo de responder y sólo precisa<br />
aproximadamente media hora para su cumplimentación.<br />
Tiene una fiabilidad muy alta (coeficiente alfa de Cronbach<br />
0,925), con una consistencia interna elevada en todos los dominios,<br />
considerándose un nivel aceptable de fiabilidad si el<br />
coeficiente es mayor de 0,7. La versión española del cuestionario<br />
para adultos con enfermedad renal (KDQOL-SF) tiene<br />
una consistencia interna con un coeficiente alfa de Cronbach<br />
para cada dimensión entre 0,67 y 0,87, y para el conjunto del<br />
cuestionario, de 0,93 21 . Las limitaciones del cuestionario son<br />
que, aunque se ha determinado su validez interna y ha sido<br />
muy buena, no hemos realizado el test-retest ni la validez de<br />
constructo que validaría el test de forma completa.<br />
Con este cuestionario intentamos dar un primer paso en el estudio<br />
de la CVRS de los niños con ERC, y aunque faltaría validarlo,<br />
lo hemos aplicado a nuestra población y los resultados<br />
preliminares obtenidos que se exponen en otro artÍculo 22 ,<br />
nos hacen pensar que puede ser un buen test para el paciente<br />
pediátrico con ERC. La ampliación de este estudio a uno multicéntrico<br />
incluyendo a un mayor número de pacientes otor-<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76
C. Aparicio López et al. Cuestionario pediátrico de calidad de vida en ERC<br />
garía mayor fiabilidad y validez a este cuestionario, ya que<br />
no existe en la literatura actual ningún otro instrumento específico<br />
y validado en español para medir calidad de vida<br />
en pacientes pediátricos con ERC. Los resultados nos ayudarán<br />
a conocer las limitaciones de nuestros enfermos y sus<br />
preocupaciones y, así, podremos ofrecerles un tratamiento<br />
acorde a sus necesidades reales. Al incluir a un mayor número<br />
de pacientes se podrían determinar, además, la sensibilidad<br />
al cambio y valorar cómo mejora o empeora la calidad<br />
de vida de los pacientes al pasar de un tratamiento<br />
sustitutivo a otro.<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76<br />
<strong>originales</strong><br />
Por último, y no menos importante, hemos de resaltar<br />
que la colaboración de los pacientes y de sus padres fue,<br />
en general, excelente. Muchos de ellos, aun sin problemas<br />
importantes detectados, demandaban y echaban en<br />
falta ayuda psicológica tanto para los pacientes como<br />
para otros miembros de la familia que, aunque sanos,<br />
percibían una mala calidad de vida, angustia y depresión.<br />
El mero hecho de contestar el cuestionario les hacia<br />
sentirse más reconfortados, ya que podían expresar<br />
sus sentimientos y emociones, y se sentían mas cercanos<br />
al equipo sanitario.<br />
Anexo 1. Test de calidad de vida específico para niños con enfermedad renal crónica (TECAVNER)<br />
A. PERCEPCIÓN GENERAL DEL ESTADO DE SALUD<br />
1. En general diría usted que su salud es:<br />
Excelente 1<br />
Muy buena 2<br />
Buena 3<br />
Regular 4<br />
Mala 5<br />
2. ¿Cómo diría usted que es su salud actual, comparada con la de hace un año?<br />
Mucho mejor ahora 1<br />
Algo mejor ahora 2<br />
Más o menos igual 3<br />
Algo peor ahora 4<br />
Mucho peor ahora 5<br />
B. ACTIVIDAD FÍSICA<br />
Aptitud física<br />
3. ¿Es capaz de andar, correr, trepar o saltar igual que otros niños de su edad?<br />
Sí 1<br />
No 2<br />
Limitación de actividades diarias<br />
4. ¿Tu enfermedad de riñón te dificulta realizar las actividades cotidianas que realizan otros niños?<br />
4.1. Acudir al colegio (tienes que reducir tiempo dedicado al colegio) Sí No<br />
4.2. Jugar Sí No<br />
4.3. Bañarte Sí No<br />
4.4. Hizo menos de lo que hubiera querido hacer Sí No<br />
4.5. Tuvo que dejar algunas de sus tareas por su salud Sí No<br />
C. ASISTENCIA ESCOLAR<br />
5.<br />
Muy mala Absentismo total<br />
Mala Falta la tercera parte o más del trimestre<br />
Regular Falta una semana o más del trimestre<br />
Buena Menos de 7 días al trimestre<br />
Muy buena No falta<br />
171
<strong>originales</strong><br />
D. APRENDIZAJE<br />
6.<br />
172<br />
Muy malo Nulo, incluso pérdida de lo aprendido<br />
Malo Escaso, sin regresión<br />
Regular Discreto, mantenido lento<br />
Bueno Similar a la media<br />
Muy bueno Excelente superior a la media<br />
E. AUTONOMÍA<br />
C. Aparicio López et al. Cuestionario pediátrico de calidad de vida en ERC<br />
7. Debe relacionarse con las funciones propias de la edad del niño (un lactante de un año debe tener autonomía para comer con<br />
una mano; en el escolar autonomía en el aseo, alimentación, vestido):<br />
Muy mala Nula<br />
Mala Dependencia parcial<br />
Regular Dependencia escasa, ficticia, sobreprotección familiar<br />
Buena Sin comentarios<br />
Muy buena Excelente<br />
F. RELACIÓN SOCIAL<br />
8.<br />
G. DOLOR<br />
Muy mala Aislamiento total<br />
Mala Tendencia al aislamiento, relación ocasional en el ambiente familiar<br />
Regular Aislamiento ocasional dentro y fuera del entorno familiar<br />
Buena Sin comentarios<br />
Muy buena Excelente relación social, intensa extroversión<br />
9. ¿Has sentido dolor en alguna parte del cuerpo en las últimas 4 semanas?<br />
Sí, muy intenso 6<br />
Sí, intenso 5<br />
Sí, moderado 4<br />
Sí, leve 3<br />
Sí, muy leve 2<br />
No, ninguno 1<br />
H. ESTADO EMOCIONAL. FUNCIÓN PSÍQUICA<br />
10. ¿Cómo te has sentido y qué hechos han estado contigo en el último mes?<br />
1. Nunca<br />
2. Poco tiempo<br />
3. A veces<br />
4. Bastantes veces<br />
5. Muchas veces<br />
6. Siempre<br />
10.1. Muy nervioso<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.2. Melancólico, nada me animaba<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.3. Lleno de vitalidad<br />
1 2 3 4 5 6<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76
C. Aparicio López et al. Cuestionario pediátrico de calidad de vida en ERC<br />
10.4. Tranquilo, en paz<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.5. Abatido, gris<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.6. Rendido<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.7. Feliz<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.8. Cansado<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.9. Con energía para hacer lo que quiero hacer<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.10. Dificultad para recordar cosas<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.11. Dificultad en hacer cosas que requieren concentración o pensar<br />
1 2 3 4 5 6<br />
10.12. Reaccionar lentamente a cosas hechas/dichas<br />
1 2 3 4 5 6<br />
I. ENFERMEDAD DEL RIÑÓN<br />
11. Afectación emocional por enfermedad renal:<br />
En qué medida considera cierta o falsa cada una de las siguientes frases:<br />
1. Totalmente cierta<br />
2. Bastante cierta<br />
3. No sé<br />
4. Bastante falsa<br />
5. Totalmente falsa<br />
11.1. Mi enfermedad de riñón afecta demasiado a mi vida<br />
1 2 3 4 5 6<br />
11.2. Me ocupa demasiado tiempo<br />
1 2 3 4 5 6<br />
11.3. Me siento frustrado al tener que ocuparme de mi enfermedad<br />
1 2 3 4 5 6<br />
11.4. Me siento una carga para mi familia<br />
1 2 3 4 5 6<br />
12. Síntomas de la enfermedad renal<br />
Durante las últimas 4 semanas cuánto le molestó cada una de las siguientes cosas:<br />
1. Nada<br />
2. Un poco<br />
3. Regular<br />
4. Mucho<br />
5. Muchísimo<br />
12.1. Dolores musculares<br />
1 2 3 4 5<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76<br />
<strong>originales</strong><br />
173
<strong>originales</strong><br />
12.2. Calambres<br />
1 2 3 4 5<br />
12.3. Picores en piel<br />
1 2 3 4 5<br />
12.4. Sequedad de piel<br />
1 2 3 4 5<br />
12.5. Desmayos o mareos<br />
1 2 3 4 5<br />
12.6. Falta de apetito<br />
1 2 3 4 5<br />
12.7. Cansado, sin fuerzas<br />
1 2 3 4 5<br />
12.8. Hormigueo de manos o pies<br />
1 2 3 4 5<br />
12.9. Náuseas o molestias de estómago<br />
1 2 3 4 5<br />
13. Efectos de la enfermedad del riñón en tu vida:<br />
¿Cuánto le molesta su enfermedad en las siguientes áreas?<br />
1. Nada<br />
2. Un poco<br />
3. Regular<br />
4. Mucho<br />
5. Muchísimo<br />
13.1. Limitación de líquidos<br />
1 2 3 4 5<br />
13.2. Limitación de dieta<br />
1 2 3 4 5<br />
13.3. Modificar horarios de la comida familiar por la medicación<br />
1 2 3 4 5<br />
Toma de medicación<br />
13.4. Fuera de comidas<br />
1 2 3 4 5<br />
13.5. Con comidas<br />
1 2 3 4 5<br />
13.6. Sabor de la medicación<br />
1 2 3 4 5<br />
13.7. Cuánto le molesta tomarse la medicación<br />
1 2 3 4 5<br />
13.8. Acudir a controles a consulta del hospital<br />
1 2 3 4 5<br />
13.9. Realización de analítica de sangre (dolor o molestia por extracción)<br />
1 2 3 4 5<br />
13.10. Ingresos en hospital<br />
1 2 3 4 5<br />
174<br />
C. Aparicio López et al. Cuestionario pediátrico de calidad de vida en ERC<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76
C. Aparicio López et al. Cuestionario pediátrico de calidad de vida en ERC<br />
13.11. Depender de médicos<br />
1 2 3 4 5<br />
13.12. Depender de padres<br />
1 2 3 4 5<br />
13.13. Su aspecto físico: talla baja, fístula del catéter, alteraciones por medicación, deformidades óseas<br />
1 2 3 4 5<br />
13.14. Su capacidad para acudir al colegio (se afectan resultados escolares por enfermedad)<br />
1 2 3 4 5<br />
J. TIEMPO EMPLEADO EN ENFERMEDAD RENAL<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76<br />
<strong>originales</strong><br />
Durante las 4 últimas semanas puedes haber tenido asistencia médica. ¿Puedes recordar cuántas veces has necesitado al médico o<br />
has ingresado?<br />
14. ¿Cuántas noches has pasado en el hospital?<br />
0 días 1-2 días 3-5 días 6-10 días 11-15 días 16-20 días >20 días<br />
15. ¿Cuántas veces has ido al hospital, a consulta o a urgencias?<br />
0 días 1-2 días 3-5 días 6-10 días 11-15 días 16-20 días >20 días<br />
16. ¿Cuántas veces has necesitado la visita de una enfermera u otro personal sanitario en tu domicilio?<br />
0 días 1-2 días 3-5 días 6-10 días 11-15 días 16-20 días >20 días<br />
17. ¿Cuántas veces has requerido asistencia general con tus familiares (p. ej., baño, vestirte, etc.)<br />
0 días 1-2 días 3-5 días 6-10 días 11-15 días 16-20 días >20 días<br />
18. ¿Cuántas veces has llamado al hospital o a tu médico o enfermera para una consulta médica por teléfono?<br />
0 días 1-2 días 3-5 días 6-10 días 11-15 días 16-20 días >20 días<br />
RESUMEN JUSTIFICATIVO<br />
1. ¿Qué se sabe de la cuestión?<br />
Existen cuestionarios genéricos de medida de calidad de vida en niños que permiten la comparación con población sana, pero no<br />
existen cuestionarios específicos de calidad de vida para niños con enfermedad renal que permitan valorar variaciones dentro de la<br />
misma enfermedad. En los últimos años se han desarrollado cuatro cuestionarios en español y otros cinco se han adaptado, específicos<br />
de calidad de vida para niños con algunas enfermedades crónicas (referencia 19), ninguno de ellos para enfermedad renal. En Estados<br />
Unidos un grupo (referencia 20) está trabajando en el desarrollo de un cuestionario específico para niños con enfermedad renal<br />
en inglés que deberá traducirse y validarse antes de su aplicación en español.<br />
2. ¿Qué aporta el estudio?<br />
Aporta la creación de un cuestionario específico de medida de calidad de vida para niños con enfermedad renal en español con una<br />
fiabilidad de 0,92 determinada mediante el coeficiente alfa de Cronbach con una consistencia interna superior a 0,7 (muy buena) en<br />
todos los dominios. Es el único cuestionario en español para niños con enfermedad renal y sólo sabemos de otro que se está desarrollando<br />
en inglés.<br />
175
<strong>originales</strong><br />
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enfermos de cáncer mediante el ECVNO y POQOLS. Psiquis<br />
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19. Parkin PC, Kirpalani HM, Rosenbaum PL, Fehlings DL, Van Nie, Willan<br />
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for use in children with spina bífida. Qual Life Res 1997;6:123-<br />
32.<br />
20. Herranz JL, Casas C. Escala de calidad de vida del niño con epilepsia<br />
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Badía X. Adaptación transcultural y validación preliminar de la versión<br />
española del Kidney Disease Questionnaire (Cuestionario de la<br />
enfermedad renal). <strong>Nefrología</strong> 1997;27:486-96.<br />
22. Aparicio C, Fernández A, Izquierdo E, Luque A, Garrido G. Medida<br />
mediante un test específico de la influencia del tratamiento en la<br />
calidad de vida en niños con enfermedad renal crónica. Influencia<br />
del tratamiento. Nefrologia 2010;30(2):177-84.<br />
Nefrologia 2010;30(2):168-76
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
<strong>originales</strong><br />
Medida mediante un test específico de la calidad de<br />
vida relacionada con la salud en niños con<br />
enfermedad renal crónica. Influencia del tratamiento<br />
C. Aparicio López 1 , A. Fernández Escribano, E. Izquierdo García,<br />
A. Luque de Pablos, G. Garrido Cantanero 2<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong> Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 1 Hospital de Getafe. Madrid.<br />
2 Organización Nacional de Trasplantes<br />
Nefrologia 2010;30(2):177-84<br />
RESUMEN<br />
Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) modifica<br />
la vida del paciente y afecta de manera especial a los niños<br />
en su etapa de desarrollo personal. En adultos se ha<br />
demostrado peor calidad de vida relacionada con la salud<br />
(CVRS), sobre todo en hemodiálisis (HD); sin embargo, hay<br />
muy pocos datos objetivos sobre CVRS en niños con ERC,<br />
la mayoría obtenidos una vez superada la infancia de estos<br />
enfermos o con cuestionarios genéricos que no permiten<br />
discriminar cambios en una enfermedad específica.<br />
Objetivos: Conocer cómo perciben nuestros pacientes su<br />
estado de salud midiendo la CVRS y sus áreas más afectadas.<br />
Determinar la influencia de los distintos tratamientos<br />
y la concordancia entre la opinión de los niños y de sus padres.<br />
Material y métodos: Estudio transversal en 71 niños<br />
(33 sometidos a trasplante, 11 en diálisis peritoneal, cinco<br />
en HD y 22 en tratamiento conservador) y en sus padres.<br />
Utilizamos un cuestionario específico desarrollado por nosotros<br />
para la medida de CVRS en niños con ERC. En los menores<br />
de 9 años sólo contestaron los padres. Resultados:<br />
Los niños en HD refieren una peor CVRS, seguidos de los<br />
pacientes en diálisis peritoneal (DP) y de los sometidos a<br />
trasplante (TX), y la mejor CVRS se obtiene en los pacientes<br />
sometidos a tratamiento conservador. Los aspectos que<br />
más se ven alterados son la actividad física y la asistencia<br />
escolar, sobre todo en HD, hecho en el que coinciden padres<br />
e hijos. La concordancia entre padres e hijos fue buena<br />
en los mayores de 15 años, existiendo discordancia en<br />
los niños de 9 a 15 años.<br />
Palabras clave: Calidad de vida relacionada con la salud.<br />
Niños. Cuestionario específico. Enfermedad renal.<br />
Correspondencia: Cristina Aparicio López<br />
Servicio de Pediatría. <strong>Nefrología</strong> Pediátrica.<br />
Hospital Universitario de Getafe. Madrid.<br />
cris_aparicio@wanadoo.es<br />
Measurement of health related quality of life in children<br />
with chronic kidney disease using a specific test.<br />
Influence of treatment<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) affects the daily<br />
life of the child especially during the stage where their<br />
personal development takes place. Adult renal patients have<br />
a demonstrated worse health related quality of life (HRQL)<br />
mainly under hemodialysis (HD), however there are few<br />
published data about HRQL in children with CKD, most of<br />
them obtained after patient´s childhood or with generic tests<br />
that do not discriminate changes in a specific disease.<br />
Objetive: To assess how our patients perceive their health by<br />
measuring the HRQL and its most affected domains. To<br />
determine how the different therapies affect the child with<br />
CKD and the agreement on the opinion between children<br />
and their parents. Material and methods: We included 71<br />
CKD children and their parents in a cross-sectional study ( 33<br />
transplanted, 11 peritoneal dialysis [PD], 5 HD, 22<br />
conservative treatment). We used a specific quality of life<br />
test for CKD children that we had previously developed<br />
(TECAVNER). If the child was younger than 9 years, only their<br />
parents completed the survey. Results: Children on HD refer<br />
a worse HRQL followed those who underwent PD and those<br />
transplanted. The best HRQL was obtained in children with<br />
conservative treatment. Both parents and children agree<br />
that the domains more frequently affected are physical<br />
activity and school attendance especially those on HD. The<br />
way the adolescents 15 years and older perceived their<br />
health was similar to that of their parents. This was not the<br />
case in the younger group, 9 through 15 years.<br />
Key words: Health-related quality of life. Children. Specific<br />
disease questionnaire. Kidney disease.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La enfermedad renal crónica (ERC) diagnosticada en la<br />
infancia se va a mantener y va a modificar toda la vida<br />
del paciente 1 . El niño debe asumir una dependencia de la<br />
177
<strong>originales</strong><br />
familia para sus cuidados y del hospital para las revisiones<br />
periódicas que en la mayoría son muy frecuentes. Se<br />
le realizan extracciones, debe seguir una dieta que restringe<br />
alimentos y a veces líquidos y toma distintos fármacos<br />
varias veces al día. Además, presenta síntomas<br />
como pérdida de apetito y retraso en la maduración sexual.<br />
Todo ello obliga a cambiar y adaptar la vida cotidiana<br />
aprendiendo a convivir con la enfermedad en una<br />
etapa de la vida que de por sí es cambiante y en la que se<br />
produce el desarrollo hacia la edad adulta 1 . Los aspectos<br />
que más preocupan a los niños son el crecimiento y la<br />
apariencia física, así como el tiempo que dedican a la enfermedad<br />
por controles médicos e ingresos hospitalarios<br />
que suponen una ruptura con su vida habitual, actividad<br />
física, escolar y social.<br />
Mientras que en adultos con ERC la calidad de vida (CV)<br />
es un tema muy estudiado 2,3 , en los niños con enfermedad<br />
renal pocas veces se mide de forma objetiva la CV; la mayoría<br />
de los estudios se limitan a adolescentes y emplean<br />
instrumentos de medida específicos para adultos con enfermedad<br />
renal o escalas genéricas de CV relacionada<br />
con la salud (CVRS) no específicas de enfermedad renal<br />
4,5 . En un trabajo previo, estudiamos la CV de nuestros pacientes<br />
con el cuestionario genérico MOS-SF-20 6 . Encontramos que<br />
los pacientes en hemodiálisis (HD) tenían, en general, una<br />
peor CV que los que seguían una diálisis peritoneal (DP),<br />
tratamiento conservador o habían recibido un trasplante<br />
(TX). Al no ser las escalas genéricas apropiadas para medir<br />
cambios dentro de una enfermedad concreta, ni diferencias<br />
entre los distintos tratamientos aplicados (HD,<br />
DP, TX), nos planteamos la necesidad de desarrollar un<br />
cuestionario específico para niños con ERC y poder estudiar<br />
la CVRS de nuestra población, ya que hasta el momento<br />
no existe ningún instrumento de medida para esta<br />
población en español. Este cuestionario se describe con<br />
detalle en un trabajo adjunto 7 . Actualmente el grupo de<br />
Goldstein está trabajando en un cuestionario específico<br />
en inglés 5 .<br />
En la actualidad existen numerosos avances científicos y<br />
terapéuticos, pero siguen siendo pocos los recursos que<br />
se emplean en la asistencia psicológica de los pacientes<br />
y de sus familias.<br />
El objetivo de nuestro estudio fue medir la CVRS de los<br />
niños con ERC, entendiendo ésta como un concepto multidimensional<br />
que se refiere a cómo el paciente percibe y<br />
reacciona frente a su estado de salud e incluye el bienestar<br />
físico, psíquico y social 8,9 . También quisimos definir<br />
las áreas más afectadas y la influencia que tienen los distintos<br />
tratamientos empleados, para poder intervenir sobre<br />
ellas y, por tanto, tratar de mejorar su CV, ayudarles<br />
a vivir con su enfermedad y disminuir sus limitaciones,<br />
lo que podrá acompañarse de una recuperación de los deseos<br />
de vivir y soñar 10,11 .<br />
178<br />
C. Aparicio López et al. Influencia del tratamiento en la CVRS en niños con ERC<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Estudio transversal cuya población accesible fueron los niños<br />
atendidos en la Sección de <strong>Nefrología</strong> Infantil del Hospital Universitario<br />
Gregorio Marañón (Madrid). Se incluyeron 71 pacientes<br />
con ERC (más de 3 meses de evolución), 22 en tratamiento<br />
conservador, 33 portadores de injerto renal, y 16 con<br />
terapia sustitutiva: 11 DP y 5 HD. Todos los pacientes participaron<br />
de forma voluntaria en el estudio, dando el consentimiento<br />
para su inclusión tras una explicación verbal previa.<br />
Utilizamos el cuestionario específico de CV para niños con<br />
enfermedad renal (TECAVNER) desarrollado por nosotros y<br />
descrito con detalle en un trabajo adjunto 7 . Consta de 14 dominios.<br />
Su fiabilidad determinada por el coeficiente alfa de<br />
Cronbach es de 0,92. Sus principales limitaciones provienen<br />
de no haberse realizado el test-retest ni la validez de constructo.<br />
Es contestado por los niños mayores de 9 años y por<br />
sus padres de forma independiente y en los menores de 9 años<br />
sólo por sus padres.<br />
Se recogieron: a) variables sociodemográficas: edad, estado<br />
civil, estudios y situación laboral de los padres, nivel social,<br />
tipo de vivienda, número de hermanos, situación laboral de<br />
los pacientes mayores de edad, escolarización y retraso escolar,<br />
y b) datos clínicos: edad de los pacientes, edad de inicio<br />
de la enfermedad y tiempo de evolución de la misma, diagnóstico<br />
de la enfermedad de base y tipo de tratamiento actual.<br />
En el análisis estadístico la descripción de las variables<br />
cuantitativas se expresa como media y desviación estándar<br />
(DE) y las cualitativas como porcentaje o frecuencia. Se<br />
realizó un análisis simple o bivariante para demostrar asociaciones,<br />
empleando el test de la χ 2 para variables cualitativas<br />
y el test exacto de Fisher cuando no se pudo realizar<br />
éste. Para comparar medias de grupos independientes se<br />
utilizó el ANOVA con su versión no paramétrica (Kruskal-<br />
Wallis) cuando la muestra fue menor de 30 o las varianzas<br />
no fueron homogéneas.<br />
Determinamos la fiabilidad del cuestionario mediante el coeficiente<br />
alfa de Cronbach. Se ha analizado la concordancia<br />
entre las respuestas de los niños mayores de 9 años y las de<br />
sus padres mediante el coeficiente de correlación intraclase<br />
con su CCI al 95%. Este coeficiente se utiliza para determinar<br />
el acuerdo entre dos grupos distintos que utilizan la misma<br />
escala. Valores mayores de 0,9 significan un excelente<br />
acuerdo y valores de 0 significan desacuerdo total.<br />
RESULTADOS<br />
En las tablas 1 y 2 se exponen los datos sociodemográficos,<br />
enfermedad de base y tratamiento, escolarización, retraso escolar<br />
y nivel de estudios, número de ingresos y días de ingreso<br />
los 6 meses previos. De los 71 niños del estudio 42 eran<br />
Nefrologia 2010;30(2):177-84
C. Aparicio López et al. Influencia del tratamiento en la CVRS en niños con ERC<br />
mayores de 9 años y, de ellos, 11 recibían tratamiento conservador,<br />
4 DP, 2 HD y 25 eran portadores de trasplante renal.<br />
En las tablas 3 a 5 se detalla el resultado del cuestionario<br />
TECAVNER, global y según el tipo de tratamiento, contestado<br />
por los niños mayores de 9 años y por los padres de todos<br />
los niños independientemente de la edad (TECAVNERCP).<br />
El cuestionario tiene muy buena consistencia interna, con un<br />
coeficiente alfa de Cronbach de 0,925 si es contestado por los<br />
niños y de 0,915 si responden los padres.<br />
Para determinar la concordancia o acuerdo entre padres e<br />
hijos dividimos a éstos en tres grupos de edad. No existió<br />
concordancia en ningún dominio del test en los niños de 9<br />
a 12 años y sólo en relación social en los de 12 a 15 años, con<br />
un CCI de 0,71. Sí se obtiene concordancia entre padres e hijos<br />
en el grupo de mayor edad (mayores 15 años) en actividad<br />
física, dolor, asistencia escolar, aprendizaje, bienestar<br />
emocional, fatiga-energía y efectos de la enfermedad renal<br />
con CCI superior a 0,7, por tanto, bueno.<br />
En la tabla 3 destaca una leve menor puntuación en todos los<br />
dominios en los cuestionarios contestados por los padres respecto<br />
a los contestados por los niños, siendo la diferencia mayor<br />
en el dominio actividad física (404-459), estado cognitivo<br />
(160-245) y afectación emocional por la enfermedad renal<br />
(249-310).<br />
Los distintos dominios se ven afectados en mayor o menor grado<br />
según la modalidad terapéutica. Los niños reflejan diferencias<br />
significativas entre HD y TX o tratamiento conservador<br />
(tablas 4 y 6) en actividad física, asistencia escolar, relación social,<br />
síntomas de enfermedad renal y CV total. Actividad física<br />
(HD 150,0 frente a tratamiento conservador 490,9; p
<strong>originales</strong><br />
Tabla 2. Datos clínicos<br />
Modalidad de tratamiento (n = 71)<br />
- Hemodiálisis 5 (7%)<br />
- Diálisis peritoneal 11 (15,5%)<br />
- Trasplante renal 33 (46,5%)<br />
- Conservador 22 (31%)<br />
Enfermedad de base<br />
- Uropatías 31 (44%)<br />
- Glomerulopatías 3 (4%)<br />
- Enfermedades quísticas 8 (11%)<br />
- Síndrome nefrótico 12 (17%)<br />
- Otras 17 (24%)<br />
Tabla 3. Resultados TECAVNER (niños) y TECAVNERCP<br />
(contestado por padres)<br />
Las respuestas de los padres respecto a la CV de sus hijos<br />
aparecen reflejadas en las puntuaciones de la tabla 5. Según<br />
el tratamiento establecido encontramos diferencias significativas<br />
en los dominios: actividad física, asistencia escolar,<br />
aprendizaje, afectación emocional por la enfermedad renal,<br />
síntomas de la enfermedad renal, tiempo dedicado a la asistencia<br />
médica y en la calidad de vida total, apreciándose mejor<br />
CVRS en tratamiento conservador. Actividad física (conservador<br />
542,85 frente a TX 390,32; p
C. Aparicio López et al. Influencia del tratamiento en la CVRS en niños con ERC<br />
Tabla 4. TECAVNER según modalidad terapéutica (niños mayores de 9 años)<br />
al. 12 , también con un cuestionario genérico (CHIP-AE), se<br />
estudia la CV de 81 adolescentes con enfermedad renal (68<br />
sometidos a TX y 13 en diálisis), comparándola con la de<br />
la población sana. Los sometidos a diálisis, DP y HD, refieren<br />
una peor satisfacción con su salud que los sanos y<br />
los sometidos a TX; no estudian diferencias entre DP y HD,<br />
y no encuentran diferencias entre sometidos a TX y población<br />
sana 12 . En el trabajo previo realizado por nuestro grupo<br />
en la misma población de pacientes, con el cuestionario<br />
genérico MOS-SF-20 6 , también encontramos que la CV<br />
percibida por los niños es mejor en sanos que en enfermos,<br />
sobre todo en lo referente a la función física, percepción de<br />
Nefrologia 2010;30(2):177-84<br />
<strong>originales</strong><br />
Conservador DP HD TX<br />
Salud general 127,3 (45,3) 75,0 (61,2) 100,0 (35,3) 132,0 ( 37,1)<br />
Actividad física 490,9 (137,5) 325,0 (150,0) 150,0 (71,7) 492,0 (138,2)<br />
Dolor 80,0 (28,3) 80,0 (16,3) 100,0 (0,0) 78,0 (29,9)<br />
Asistencia escolar 75,0 (15,8) 56,2 (12,5) 12,5 (17,8) 67,0 (21,3)<br />
Aprendizaje 72,7 (23,6) 75,0 (20,4) 50,0 (0,0) 70,0 (21,6)<br />
Autonomía 90,9 (12,6) 68,7 (12,5) 87,5 (17,8) 84,0 (17,5)<br />
Relación social 90,9 (16,8) 81,2 (12,5) 50,0 (35,3) 89,0 (16,2)<br />
Bienestar emocional 480,0 (115,9) 435,0 (105,0) 280,0 (28,3) 488,8 (89,1)<br />
Fatiga-energía 240,0 (47,3) 200,0 (63,2) 140,0 (28,3) 218,4 (56,8)<br />
Estado cognitivo 250,9 (53,9) 265,0 (10,0) 200,0 (84,9) 244,0 (59,7)<br />
Afectación emocional por enfermedad renal 329,5 (94,7) 262,5 (77,7) 212,5 (17,7) 317,0 (86,2)<br />
Síntomas de enfermedad renal 813,6 (112,6) 700,0 (84,2) 562,5 (265,2) 835,0 (62,5)<br />
Efectos de la enfermedad renal 1.159,1 (243,4) 1.016,7 (118,1) 1.000,0 (35,4) 1.094,0 (211,7)<br />
Tiempo de asistencia médica 475,4 (36,4) 449,6 (49,4) 408,2 (11,6) 453,7 (65,09<br />
Total 4.776,3 (17,7) 4.151,8 (505,4) 3.353,2 (412,7) 4.663,3 (637,3)<br />
DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; TX: trasplante.<br />
Tabla 5. TECAVNERCP según modalidad terapéutica. Opinión de los padres<br />
la salud y CV global. A diferencia del grupo de Riaño-Galán,<br />
nosotros sí encontramos una tendencia a peor CV en los sometidos<br />
a TX que en los sanos; esta diferencia podría deberse<br />
a haber aplicado cuestionarios diferentes. Según la<br />
modalidad terapéutica, encontramos diferencias entre HD<br />
y el resto de tratamientos, mejorando en DP, tratamiento<br />
conservador y TX, siendo los dos últimos grupos los que<br />
expresan mejor CV.<br />
Con nuestro cuestionario TECAVNER para niños con enfermedad<br />
renal, encontramos mejores puntuaciones, y por<br />
tanto mejor CV, durante el tratamiento conservador o TX<br />
Conservador DP HD TX<br />
Salud general 107,14 (35, 5) 95,5 (24,5) 110,0 (28,5) 119,4 (27,9)<br />
Actividad física 542,85 (87,0) 281,8 (177,9) 120,0 (109,5) 390,3 (164,0)<br />
Dolor 82,85 (25,5) 69,1 (16,4) 76,0 (16,7) 74,8 (29,7)<br />
Asistencia escolar 81,25 (16) 52,3 (28,4) 12,5 (14,4) 58,9 (27,8)<br />
Aprendizaje 76,19 (20,1) 65,9 (20,2) 45,0 (11,2) 64,5 (24,8)<br />
Autonomía 79,76 (20,3) 61,4 (32,3) 60,0 (13,7) 75,0 (26,6)<br />
Relación social 89,28 (16,9) 84,1 (16,9) 80,0 (11,2) 80,6 (24,8)<br />
Bienestar emocional 460,95 (99,5) 420,0 (116,6) 452,0 (78,2) 462,6 (108,0)<br />
Fatiga-energía 236,19 (58,9) 170,9 (65,3) 184,0 (75,4) 209,0 (59,7)<br />
Estado cognitivo 251,42 (63,1) 254,5 (43,9) 240,0 (44,7) 233,5 (71,1)<br />
Afectación emocional por enfermedad renal 303,57 (88,8) 227,3 (84,0) 115,0 (87,7) 242,7 (97,7)<br />
Síntomas de enfermedad renal 811,90 (95,7) 680,0 (187,4) 775,0 (119,0) 808,9 (88,9)<br />
Efectos de la enfermedad renal 1.109,52 (240,4) 1.034,1 (114,2) 956,3 (142,0) 1.079,5 (221,1)<br />
Tiempo de asistencia médica 474,01 (51,0) 405,6 (66,5) 313,2 (111,4) 451,9 (76,4)<br />
Total 4.724,48 (542,3) 3.965,8 (729,9) 3.579,4 (361,6) 4.360,7 (627,9)<br />
DP: diálisis peritoneal; HD: hemodiálisis; TX: trasplante.<br />
181
<strong>originales</strong><br />
Tabla 6. TECAVNER en niños. Significación estadística por<br />
tratamientos<br />
TECAVNER global p
C. Aparicio López et al. Influencia del tratamiento en la CVRS en niños con ERC<br />
concordancia es indicativa de problemas, ya que también la<br />
amplia coincidencia entre la percepción de padres e hijos<br />
puede indicar ausencia de la autonomía y el libre pensamiento<br />
que el niño debe ir alcanzando en su desarrollo 19 . Parece<br />
que existen dos hechos comunes: a) incluso cuando la concordancia<br />
entre hijos y padres es alta, está lejos de ser perfecta,<br />
y b) los padres generalmente creen que sus hijos tienen<br />
más problemas y peor CV que la percibida por los<br />
propios niños 20-22 . En nuestro estudio vemos que no hay<br />
concordancia entre padres e hijos menores de 12 años, pero<br />
va mejorando al aumentar la edad. Este hallazgo incrementa<br />
la validez de nuestro cuestionario que puede detectar las<br />
discrepancias que existen entre padres e hijos y que refleja<br />
la bibliografía 15-22 .<br />
Si las correlaciones entre padres y niños son muy bajas,<br />
¿cómo se establece cuál de los valores no es válido? Una<br />
aproximación sería administrar otros cuestionarios de forma<br />
simultánea u otra medida independiente. Si las correlaciones<br />
con otras medidas son moderadas y los niños tienen<br />
peores respuestas que los padres, nos podría indicar la existencia<br />
de problemas en la validez de la escala de los padres.<br />
Otra manera de valoración sería mediante entrevistas cualitativas<br />
dirigidas que ayudaran a determinar la razón de las<br />
discrepancias 20 .<br />
El hecho de que tanto los niños como sus padres consideren<br />
como peores opciones de CV la HD y la DP, a pesar<br />
de los grandes avances en las técnicas dialíticas, nos confirma<br />
que el tratamiento de elección en niños en insuficiencia<br />
renal terminal es el TX, ya que permite un mayor<br />
desarrollo del niño y de su CV 5 . El TX ofrece muchas ventajas:<br />
evita accesos vasculares, mejora el estado de nutrición,<br />
libera la restricción de líquidos y dieta, y mejora el<br />
desarrollo psicosocial. Un TX permite la incorporación<br />
del niño a la vida normal con asistencia escolar regular,<br />
lo que mejora la formación y la posibilidad de conseguir<br />
un trabajo en la vida adulta 23 . Nuestros pacientes, con capacidad<br />
intelectual normal, tienen retraso escolar debido<br />
a la enfermedad por las ausencias al colegio ocasionadas<br />
por consultas e ingresos frecuentes. El sistema escolar no<br />
está preparado para ofrecer apoyo adecuado, a pesar de<br />
contar con profesores en el hospital que les ayudan en sus<br />
estudios. Esto se demuestra con los peores resultados,<br />
asistencia escolar y aprendizaje de los niños en HD, por<br />
lo que este tema debería ser una prioridad en los equipos<br />
de diálisis y TX.<br />
Otro factor importante es el hecho de que el TX permite<br />
una vida independiente de los padres en mayor medida que<br />
en los niños en DP. La mayoría de los sometidos a TX refieren<br />
estar satisfechos con su vida y piensan que su salud<br />
es excelente o buena. Algunos estudios en adultos no demuestran<br />
mayor estrés que en la población sana, encontrando<br />
sólo mayores dificultades en el área de las relaciones<br />
personales y de pareja 24 . La elección del tratamiento susti-<br />
Nefrologia 2010;30(2):177-84<br />
<strong>originales</strong><br />
tutivo adecuado tiene un papel primordial en la rehabilitación<br />
del niño en la vida adulta. Completar la escuela, conseguir<br />
un trabajo estable e independizarse de los padres o<br />
establecer relaciones adultas estables, todo ello, puede verse<br />
influido de manera favorable si el niño recibe un TX funcionante<br />
y se evitan diálisis prolongadas. Debemos contar<br />
con el niño y su familia para decidir qué tipo de tratamiento<br />
es el más adecuado en su entorno para mejorar su CV 25 .<br />
Muchos adultos jóvenes que desarrollaron IRC en la infancia<br />
refieren múltiples problemas para conseguir una rehabilitación<br />
plena. Algunos son problemas médicos como cataratas,<br />
osteoporosis o necrosis asépticas, y otros son<br />
sociales y dependen de la necesidad de tratamiento médico<br />
crónico, el miedo al rechazo del injerto y la posibilidad de<br />
volver a diálisis.<br />
Con este trabajo aportamos nuevos datos no valorados en estudios<br />
previos realizados con cuestionarios genéricos, incluyendo<br />
los dos trabajos realizados previamente en España 6,12 .<br />
Hemos podido comprobar cómo la CVRS se ve afectada según<br />
la modalidad terapéutica empleada, y diferenciamos HD<br />
de DP (no realizada por el grupo de Riaño-Galán), siendo<br />
claramente peor la CV en el grupo de HD y en ello coinciden<br />
padres e hijos, mejorando con el TX renal o con el tratamiento<br />
conservador. Además, hemos determinado algunas<br />
de las áreas más afectadas de forma específica por la<br />
enfermedad renal y su tratamiento, como son la actividad<br />
física, la escolarización y el aprendizaje, no valoradas en<br />
los trabajos previos 6,12 al emplear un cuestionario genérico.<br />
Hay que tener en cuenta que estas áreas son fundamentales<br />
en el desarrollo del niño, ya que un menor aprendizaje y<br />
una peor escolarización dificultarán su integración en la<br />
vida adulta. Además, la disminución de la actividad física<br />
supone una vida sedentaria con mayor morbimortalidad y<br />
afectación emocional por la dificultad de integrarse en la<br />
sociedad.<br />
Con el desarrollo de este cuestionario se abren nuevas líneas<br />
de investigación, ya que nos permitirá, de manera preliminar,<br />
determinar diferencias en la CV ocasionadas por<br />
parámetros analíticos y clinicos como serían anemia, albúmina,<br />
talla baja o hipertensión arterial, y es en ello en lo<br />
que estamos trabajando actualmente.<br />
Nuestro trabajo, al realizarse en un solo centro español, posee<br />
la limitación de contar con un número pequeño de pacientes,<br />
sobre todo en HD y DP, a lo que tenemos que añadir la<br />
dispersión de las edades, por lo que creemos fundamental la<br />
difusión de este estudio para realizar un estudio multicéntrico<br />
nacional que permita dar a conocer la CVRS de los<br />
niños españoles con ERC. En futuros estudios multicéntricos<br />
se haría la validación de constructo y el test-retest del<br />
cuestionario TECAVNER, lo que confirmaría su validez,<br />
siendo el único cuestionario específico en español para niños<br />
con ERC que podría tener aplicación en otras poblaciones<br />
hispanoparlantes.<br />
183
<strong>originales</strong><br />
RESUMEN JUSTIFICATIVO<br />
1. ¿Qué se sabe de la cuestión?<br />
Los adultos con enfermedad renal crónica tienen una afectación<br />
de su calidad de vida que depende en gran medida del tipo de<br />
tratamiento seguido, y que es peor con hemodiálisis. En niños<br />
con enfermedad renal crónica se han realizado pocos estudios<br />
de calidad de vida y todos con cuestionarios genéricos que permiten<br />
compararlos con niños sanos, pero que no discriminan variables<br />
en una enfermedad concreta. No se han publicado trabajos<br />
con cuestionarios específicos para niños con enfermedad<br />
renal que valoren la influencia del tipo de tratamiento en la enfermedad<br />
renal crónica.<br />
2. ¿Qué aporta el estudio?<br />
El estudio aporta datos de calidad de vida relacionada con la<br />
salud en niños con enfermedad renal crónica en las diferentes<br />
modalidades terapéuticas. Se comparan unas modalidades<br />
con otras y se reflejan las áreas de calidad de vida más afectadas.<br />
También se comparan los datos obtenidos de los niños<br />
y los obtenidos de los padres para valorar la concordancia de<br />
calidad de vida percibida entre padres e hijos en los diferentes<br />
tratamientos.<br />
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Nefrologia 2010;30(2):177-84
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© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Ver comentario editorial en página 143<br />
Valoración de la nueva ecuación CKD-EPI<br />
para la estimación del filtrado glomerular<br />
R. Montañés Bermúdez 1 , J. Bover Sanjuán 2 , A. Oliver Samper 1 , J.A. Ballarín Castán 2 ,<br />
S. Gràcia García 1<br />
Servicios de 1 Laboratorio y 2 <strong>Nefrología</strong>. Fundació Puigvert. Universitat Autònoma de Barcelona FP/UAB.<br />
Red Nacional de Investigación en <strong>Nefrología</strong> (REDINREN). Instituto de Investigación Carlos III. Madrid<br />
Nefrologia 2010;30(2):185-94<br />
RESUMEN<br />
Introducción: Recientemente el grupo CKD-EPI (Chronic<br />
Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ha publicado<br />
una nueva ecuación de estimación del filtrado glomerular<br />
(FG) desarrollada a partir de una población de 8.254 individuos<br />
a los que se midió el FG mediante aclaramiento<br />
de iotalamato (media 68 ml/min/1,73 m 2 , DE 40<br />
ml/min/1,73 m 2 ), y que incluye como variables la creatinina<br />
sérica, la edad, el sexo y la raza, con distintas versiones<br />
en función de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina.<br />
La ecuación de CKD-EPI mejoró los resultados en cuanto<br />
a exactitud y precisión de la ecuación de elección actual<br />
MDRD-IDMS (Modification of Diet in Renal Disease-Isotopic<br />
Dilution Mass Spectrometry) en especial para valores<br />
de FG superior a 60 ml/min/1,73 m 2 en un grupo de 3.896<br />
individuos. Material y métodos: El objetivo de nuestro estudio<br />
fue comparar los valores de FG estimado utilizando<br />
la nueva ecuación de CKD-EPI frente a MDRD-IDMS en una<br />
amplia cohorte de 14.427 pacientes (5.234 mujeres y 9.193<br />
hombres) y analizar las repercusiones que el uso de CKD-<br />
EPI tendría a la hora de clasificar a la población en distintos<br />
estadios de enfermedad renal crónica (ERC) en función<br />
de su FG. Resultados: La media del FG estimado fue 0,6<br />
ml/min/1,73 m 2 más alto por CKD-EPI que por MDRD-IDMS<br />
en el grupo total, 1,9 ml/min/1,73 m 2 más alto en el grupo<br />
de mujeres y 0,2 ml/min/1,73 m 2 más bajo para los hombres.<br />
El porcentaje de concordancias en cuanto a asignación<br />
de estadio de ERC por ambas ecuaciones osciló entre<br />
el 79,4% para el estadio de ERC 3A y el 98,6% para el estadio<br />
de ERC 5. Para individuos de edad inferior a 70 años,<br />
un 18,9 y un 24% asignados por MDRD-IDMS a estadios de<br />
Correspondencia: Rosario Montañés Bermúdez<br />
Servicio de Laboratorio.<br />
Fundació Puigvert.<br />
C/ Cartagena 340-350.<br />
08025 Barcelona.<br />
rmontanes@fundacio-puigvert.es<br />
<strong>originales</strong><br />
ERC 3B y ERC 3A fueron reclasificados como ERC 3A y ERC 2<br />
por CKD-EPI, respectivamente. Para los mismos estadios en<br />
el grupo de mujeres de menos de 70 años, el porcentaje<br />
de casos reclasificados por CKD-EPI ascendió hasta el 34,4<br />
y el 33,4%, respectivamente. Conclusiones: La nueva ecuación<br />
de estimación del FG CKD-EPI reclasifica hacia estadios<br />
de valor de FG superior un importante número de individuos,<br />
en especial mujeres de edad inferior a 70 años, catalogados<br />
como ERC 3 por MDRD-IDMS.<br />
Palabras clave: Ecuaciones de estimación del filtrado<br />
glomerular. Filtrado glomerular. MDRD-IDMS. CKD-EPI.<br />
Assessment of the new CKD-EPI equation to estimating<br />
glomerular filtration rate<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: A recent report by the CKD-EPI Chronic Kidney<br />
Disease Epidemiology Collaboration) group describes a new<br />
equation to estimate the glomerular filtration rate (GFR).<br />
This equation has been developed from a population of<br />
8,254 subjects who had the GFR measured by iothalamate<br />
clearance (mean 68 ml/min/1.73 m 2 , SD 40 ml/min/1.73 m 2 ).<br />
It includes variables such as serum creatinine, age, sex and<br />
race with different formula according to race, sex and creatinine<br />
value. The CKD-EPI equation improved the accuracy<br />
and precision results of the current first-choice MDRD-<br />
IDMS (Modification of Diet in Renal Disease-Isotopic<br />
Dilution Mass Spectrometry) formula, specially for GFR >60<br />
ml/min/1.73 m 2 in a group of 3,896 subjects. Methods: The<br />
goal of our study was to compare the estimated GFR by using<br />
the new equation CKD-EPI with MDRD-IDMS in a wide<br />
cohort of 14,427 patients (5,234 women and 9,193 men),<br />
and to analyze the impact of the new CKD-EPI formula on<br />
the staging of patients with CKD. Results: Mean estimated<br />
GFR was 0.6 ml/min/1.73 m 2 higher with CKD-EPI as<br />
compared to MDRD-IDMS for the whole group, 1.9<br />
ml/min/1.73 m 2 higher for women and 0.2 ml/min/1.73 m 2<br />
185
<strong>originales</strong><br />
lower for men. The percentage of CKD staging concordancy<br />
between equations varied from 79.4 % for stage 3A and<br />
98.6% for stage 5. For those patients younger than 70<br />
years, 18.9 % and 24 % MDRD-IDMS stages 3B and 3A<br />
were reclasified as CKD 3A and 2 by CKD-EPI, respectively.<br />
For the same stages in the group younger than 70 years,<br />
the percentage of reclasified patients increased up to<br />
34.4% and 33.4%, respectively. Conclusion: The new CKD-<br />
EPI equation to estimate the GFR reclasifies an important<br />
number of patients to higher CKD stages (higher GFR), specially<br />
younger women, clasified as CKD stage 3 by MDRD-<br />
IDMS.<br />
Key words: Estimation of glomerular filtration rate equations.<br />
Glomerular filtration rate. MDRD. MDRD-IDMS. CKD-EPI.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Distintos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto<br />
que la enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema<br />
de salud pública 1-6 . Su presencia se ha relacionado con<br />
un riesgo elevado de insuficiencia renal crónica terminal, enfermedad<br />
cardiovascular y muerte 7 .<br />
Datos procedentes del estudio EPIRCE muestran que la prevalencia<br />
de ERC valorada a partir de la presencia de un filtrado glomerular<br />
(FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m 2 (estadios 3-5 no en diálisis)<br />
es del 6,5% en la población española de más de 18 años 8-10 .<br />
El mejor índice para valorar la función renal es la medida<br />
del FG. Dado que las medidas directas del aclaramiento de<br />
inulina o la medición por métodos isotópicos son engorrosas,<br />
caras y sin aplicabilidad en la clínica diaria, se han hecho<br />
populares las estimaciones del FG a partir de ecuaciones<br />
que tienen en cuenta la creatinina sérica y distintas<br />
variables como la edad, sexo, raza y área corporal 11-13 . Estas<br />
ecuaciones mejoran la mala relación existente entre creatinina<br />
y el FG. En la actualidad la mayoría de Sociedades<br />
científicas 14-22 , incluyendo la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
(S.E.N.) y la Sociedad Española de Bioquímica Clínica<br />
y Patología Molecular (SEQC), a través del Documento de<br />
Consenso sobre estimación del Filtrado Glomerular en el<br />
que nuestro grupo ha participado activamente 14 , aconsejan<br />
el uso de la ecuación del estudio MDRD (Modification of<br />
Diet in Renal Disease) para la estimación del FG siempre<br />
que se solicita la determinación de creatinina sérica, ya sea<br />
en su versión clásica (MDRD-4) o en la versión preferible<br />
MDRD-IDMS, en función de si el método analítico utilizado<br />
en la determinación de creatinina presenta trazabilidad o<br />
no frente al método de referencia de espectrometría de masas<br />
con dilución isotópica (IDMS) 15 . Sin embargo, factores<br />
como la población origen de la ecuación (individuos con<br />
cierto grado de ERC) y los problemas de falta de estandarización<br />
de la medida de creatinina sérica (en fase avanzada<br />
de resolución) han supuesto un problema a su aplicabilidad,<br />
186<br />
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
y no se recomienda que se expongan con el valor numérico<br />
exacto los resultados de FG superiores a 60 o 90 ml/min/1,73<br />
m2 , dependiendo de la guía de práctica clínica consultada14- 23 . Por esta misma razón, se ha preconizado la necesidad de<br />
buscar nuevos marcadores de función renal o nuevas ecuaciones<br />
de estimación del FG que mejoren los resultados de<br />
MDRD.<br />
El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology<br />
Collaboration) es un grupo de investigación dependiente del<br />
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney<br />
Disease (NIDDK) formado para desarrollar y validar<br />
ecuaciones de estimación del FG a partir de datos<br />
procedentes de distintos estudios. Recientemente, este grupo<br />
ha publicado una nueva ecuación 24 , denominada CKD-EPI,<br />
desarrollada a partir de una población de 8.254 individuos a<br />
los que se midió FG mediante aclaramiento de iotalamato<br />
(media 68 ml/min/1,73 m 2 , DE = 40 ml/min/1,73 m 2 ), y que<br />
incluye como variables la creatinina sérica, la edad, el sexo y<br />
la raza. Esta ecuación presenta distintas versiones en función<br />
de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina (tabla 1). Según<br />
el mismo estudio, la comparación de CKD-EPI frente a<br />
MDRD-IDMS pone de manifiesto que la primera produce<br />
mejores resultados, en especial para valores de FG<br />
superiores a 60 ml/min/1,73 m 2 , mejorando la imprecisión y<br />
la exactitud frente a la medida directa del FG, motivo por el<br />
cual los autores llegan a la conclusión que CKD-EPI debería<br />
sustituir a MDRD-IDMS en la práctica clínica habitual.<br />
El objetivo de este estudio es comparar los valores de FG estimado<br />
utilizando la nueva ecuación de CKD-EPI frente a<br />
MDRD-IMDS en una amplia cohorte de pacientes y analizar<br />
las repercusiones que tiene la nueva ecuación sobre la clasificación<br />
de la población en distintos estadios de ERC en función<br />
de su FG.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Pacientes<br />
Se han empleado los datos procedentes de una cohorte de<br />
28.123 pacientes, 8.406 mujeres y 19.717 hombres, de edades<br />
comprendidas entre 18 y 97 años, para quienes, entre enero<br />
de 2006 y mayo de 2009, se solicitó la medida de creatinina<br />
para valoración de su función renal en el laboratorio de la<br />
Fundación Puigvert.<br />
La Fundación Puigvert es un centro monográfico de referencia<br />
uronefroandrológica ubicado en el seno del Hospital Universitario<br />
de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona y que<br />
atiende a una población aproximada de 450.000 habitantes<br />
del área urbana de Barcelona.<br />
Todos los resultados de creatinina se acompañaron de una estimación<br />
del FG obtenido a partir de la ecuación de MDRD-<br />
Nefrologia 2010;30(2):185-94
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
Tabla 1. Ecuación de estimación del filtrado glomerular<br />
CKD-EPI<br />
Etnia negra<br />
Mujeres<br />
- Si creatinina 62: FG estimado = 166 x ([creatinina/88,4/0,7] –1,209 ) x<br />
0,993 edad<br />
Hombres<br />
- Si creatinina 80: FG estimado = 163 x ([creatinina/88,4/0,9] –1,209 ) x<br />
0,993 edad<br />
Etnia blanca y otras<br />
Mujeres<br />
- Si creatinina 62: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7] –1,209 ) x<br />
0,993 edad<br />
Hombres<br />
- Si creatinina 80: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9] –1,209 ) x<br />
0,993 edad<br />
FG: filtrado glomerular, expresado en ml/min/1,73 m2 ; creatinina<br />
expresada en µmol/l; edad expresada en años.<br />
Nefrologia 2010;30(2):185-94<br />
FG 18 años<br />
Creatinina, FG (MDRD-IDMS)<br />
FG >60 ml/min/1,73 m 2<br />
N = 17.802<br />
Criterios de inclusión:<br />
Orina 24 horas: Proteínas totales >150 mg/día<br />
Muestra orina:<br />
PR/CR >22,6 mg/mmol<br />
ALB/CR >2,5 mg/mmol (hombres)<br />
>3,5 mg/mmol (mujeres)<br />
Tira reactiva >2+<br />
Figura 1. FG (MDRD-IDMS): filtrado glomerular estimado por la ecuación de MDRD-IDMS; PR/CR: cociente proteínas totales en<br />
orina/creatinina en orina; ALB/CR: cociente albúmina en orina/creatinina en orina.<br />
187
<strong>originales</strong><br />
creatinina a partir de un método de Jaffé cinético. Todas las<br />
determinaciones de realizaron en el analizador Cobas Integra<br />
700 ® (Roche Diagnostics) hasta noviembre de 2007 y posteriormente<br />
en el analizador Cobas 6000 ® (Roche Diagnostics).<br />
La valoración de la proteinuria en tira reactiva se realizó mediante<br />
el sistema Combur Test ® M con lectura automática de<br />
la misma en un equipo Miditron M ® (Roche Diagnostics);<br />
sólo se incluyeron los pacientes con proteinuria >_2+ que corresponde<br />
a una concentración de 0,75 g/l.<br />
Todas las magnitudes biológicas utilizadas en este estudio<br />
participaron en programas de control interno y externo<br />
de calidad y superaron, en todos los casos, las especificaciones<br />
de calidad analítica recomendadas para cada<br />
una de ellas.<br />
Análisis estadístico<br />
Se calcularon la media y desviación estándar de los valores<br />
edad, creatinina, FG estimado por MDRD-IDMS (FG MDRD-IDMS )<br />
y por CKD-EPI (FG CKD-EPI ) para el grupo completo de población<br />
de estudio y diferenciados por sexo.<br />
Se dividió la población en estadios de ERC (1-5) tomando<br />
como referencia el valor de FG obtenido por la ecuación de<br />
MDRD-IDMS. Dada la amplitud y distinta significación clínica<br />
del estadio 3 de ERC, éste se dividió en los subestadios<br />
3A (FG 45-59 ml/min/1,73 m 2 ) y 3B (30-44 ml/min/1,73 m 2 ),<br />
como recomiendan algunas Sociedades científicas 16,19 . Se cal-<br />
188<br />
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
cularon la media y la desviación estándar del valor del FG<br />
obtenido para cada estadio por MDRD-IDMS y de CKD-EPI.<br />
Mediante el análisis estadístico de Bland-Altman 25 , se calcularon<br />
las diferencias entre los valores de FG asignados por<br />
cada una de las ecuaciones, que se expresaron en valores absolutos<br />
(FG MDRD-IDMS – FG CKD-EPI , ml/min/1,73 m 2 ) y como porcentaje<br />
de las diferencias ([(FG MDRD-IDMS – FG CKD-EPI )/ FG MDRD-IDMS ] X 100, %).<br />
Finalmente, se valoró el porcentaje de concordancias en<br />
cuanto a asignación de estadio de ERC por ambas ecuaciones<br />
y, en caso de existir discordancias, cómo CKD-EPI reclasificaba<br />
a los pacientes.<br />
Todos los análisis fueron realizados utilizando los programas<br />
SPSS Statistical Analysis ® (versión 17.0) y MedCalc ® (Med-<br />
Calc Software, versión 8.1.0.0).<br />
RESULTADOS<br />
En la tabla 2 se exponen las características demográficas de<br />
la población estudiada, así como los valores obtenidos para<br />
creatinina sérica y FG estimado por ambas ecuaciones para<br />
el grupo total de casos y según sexo. Los valores de FG fueron<br />
significativamente diferentes (p 80 años<br />
Creatinina<br />
1.945 (13,5) 707 (13,5) 1.238 (13,5)<br />
b<br />
(µmol/l)<br />
FG (MDRD-IDMS)<br />
116 (90) 100 (80) 125 (95)<br />
b<br />
(ml/min/1,73 m2 )<br />
FG (CKD-EPI)<br />
67,6 (30,6) 68,5 (33,0) 67,2 (29,2)<br />
b<br />
(ml/min/1,73 m2 ) 68,2 (29,0) 70,4 (31,6) 67,0 (27,4)<br />
a Valores expresados como número total de casos y porcentaje (entre paréntesis).<br />
b Valores de creatinina, filtrado glomerular (FG) estimado por MDRD-IDMS y por CKD-EPI expresados como media y desviación estándar (entre paréntesis).<br />
Nefrologia 2010;30(2):185-94
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
El estudio de concordancias entre ambas ecuaciones, es decir,<br />
individuos que eran catalogados en el mismo estadio de<br />
ERC, tomando como referencia el estadio asignado por<br />
MDRD-IDMS, osciló entre el 79,4% para el estadio de ERC<br />
3A y el 98,6% para el estadio de ERC 5 (tabla 3) cuando la<br />
evaluación se realizó sobre el grupo total de individuos. La<br />
diferenciación por sexos puso de manifiesto que la concordancia<br />
era mayor para el grupo de hombres, oscilando entre<br />
el 81,7% para ERC 3A y el 99,2% para ERC 5 y menor en el<br />
caso de las mujeres, destacando que sólo en un 74,3% y un<br />
76,0% de los casos ambas ecuaciones asignaban a los pacientes<br />
del mismo modo para los estadios de ERC 3A y 2, respectivamente.<br />
Dado el elevado número de pacientes con edad<br />
avanzada (un 42,2% con más de 70 años) evaluamos la repercusión<br />
de la variable edad sobre la nueva ecuación, observando<br />
un menor grado de concordancias entre ambas ecuaciones<br />
para el grupo de edad inferior a 70 años.<br />
Las mayores diferencias entre ambas ecuaciones se observaron<br />
cuando se incluían a la vez las variables sexo y edad.<br />
La tabla 4 muestra el número y porcentaje de casos concordantes<br />
en asignación de estadio por ambas ecuaciones (en<br />
color negro y negrita), así como la reclasificación asignada<br />
por CKD-EPI en los casos discordantes. Para ERC estadio<br />
4 y 5 el grado de concordancia fue superior al 87 y al 95%,<br />
respectivamente, en todos los casos, con independencia de<br />
la edad y del sexo. Para el estadio de ERC 3B, las mayores<br />
discrepancias afectaron el grupo de mujeres de menos de 70<br />
años, con un 24,7% de casos que fueron reclasificadas como<br />
ERC 3A por CKD-EPI. Para el estadio 3A la nueva ecuación<br />
mejoró el estadio de ERC en el grupo de menos de 70<br />
años independientemente del sexo. Para los estadios con FG<br />
superior a 60 ml/min/1,73 m 2 el comportamiento de CKD-<br />
EPI frente a MDRD-IDMS fue variable, y destacaba que<br />
Nefrologia 2010;30(2):185-94<br />
<strong>originales</strong><br />
más del 40% de los individuos mayores de 70 años pasaron<br />
de ERC estadio 1 a ERC estadio 2.<br />
En la tabla 5 se exponen los valores de creatinina sérica y FG<br />
asignados por ambas ecuaciones para los distintos estadios de<br />
ERC, así como los resultados del análisis de Bland-Altman,<br />
expresados en forma de valores absolutos de las diferencias<br />
(ml/min/1,73 m 2 ) y como porcentaje, para todos los casos y<br />
diferenciando por sexos. Un valor positivo indica sobrestimación<br />
de los valores del FG obtenidos a partir de CKD-EPI con<br />
respecto a los del MDRD-IDMS y viceversa. De modo general,<br />
con la nueva ecuación se obtuvieron valores de FG discretamente<br />
inferiores para los estadios de ERC 4-5 y más elevados<br />
para el resto. El análisis por sexos evidenció que<br />
CKD-EPI generó valores de FG más altos en todos los estadios<br />
(con excepción del estadio de ERC 5), destacando un incremento<br />
de los valores de FG del 8,5 y del 9,2% para los estadios<br />
de ERC 2 y ERC 3, respectivamente, en el grupo de<br />
mujeres.<br />
DISCUSIÓN<br />
Con la publicación de las Guías de la National Kidney Foundation<br />
(NKF)-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative<br />
(K/DOQI) 16 en el año 2002 se sentaron las bases para la definición<br />
y clasificación en estadios de la ERC. De acuerdo a<br />
los criterios de la K/DOQI se entiende por ERC:<br />
1. La presencia de un FG inferior a 60 ml/min/1,73 m 2 durante<br />
un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses.<br />
2. La presencia de lesión renal, con o sin descenso del FG<br />
durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses,<br />
puesta de manifiesto directamente, a partir de alteraciones<br />
histológicas en la biopsia renal o indirectamente, por<br />
Tabla 3. Concordancias en la clasificación de estadios de enfermedad renal crónica entre el filtrado glomerular (FG)<br />
estimado a partir de la ecuación MDRD-IDMS y CKD-EPI<br />
Clasificación en estadios según FGMDRD-IDMS<br />
ERC 1 ERC 2 ERC 3A ERC 3B ERC 4 ERC 5<br />
Grupo total de casos 1.434 2.115 9.530 10.575 10.748 11.123<br />
(89,7) (84,3) (79,4) (85,4) (91,2) (98,6)<br />
Hombres 828 1.477 6.752 6.970 6.709 6.947<br />
Sexo<br />
Sexo Mujeres<br />
(86,1)<br />
606<br />
(88,4)<br />
638<br />
(81,7)<br />
2.778<br />
(86,6)<br />
3.605<br />
(91,7)<br />
4.039<br />
(99,2)<br />
4.176<br />
(95,1) (76,0) (74,3) (83,0) (90,4) (97,5)<br />
Edad 70 años 130 875 4.280 5.127 4.905 4.281<br />
(44,8) (100) (90,4) (90,8) (91,6) (100)<br />
Valores expresados como número total de casos coincidentes y porcentaje de concordancias (entre paréntesis).<br />
189
<strong>originales</strong><br />
190<br />
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
Tabla 4. Concordancias (en color negro y negrita) en la clasificación de estadios de enfermedad renal crónica<br />
(ERC) entre el filtrado glomerular (FG) estimado a partir de la ecuación MDRD-IDMS y CKD-EPI, tomando como<br />
referencia el FG por MDRD-IDMS, y considerando a la vez la variables sexo y edad. En color azul individuos<br />
reclasificados hacia estadios de FG superior por CKD-EPI. En letra normal individuos reclasificados hacia<br />
estadios de FG inferior por CKD-EPI<br />
Mujeres<br />
Hombres<br />
>70 años 70 años
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
la presencia de albuminuria, proteinuria, alteraciones en<br />
el sedimento urinario o en técnicas de imagen.<br />
La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base<br />
para la clasificación de la ERC en 5 estadios. A destacar que<br />
en los estadios iniciales (1 y 2) el valor del FG no es diagnóstico<br />
por sí mismo y precisa de la presencia de algún marcador<br />
asociado de lesión renal.<br />
En la actualidad las diferentes guías de práctica clínica sobre<br />
ERC recomiendan valorar el FG a partir de ecuaciones basadas<br />
en la determinación de creatinina y distintas variables del<br />
tipo edad, sexo o etnia. Aunque en este sentido han sido muchas<br />
las ecuaciones publicadas, en la actualidad la de mayor<br />
aceptación es la ecuación de MDRD. El uso de la ecuación<br />
MDRD ha supuesto un gran avance en el diagnóstico precoz<br />
de la ERC. Este hecho implica importantes ventajas, ya que<br />
permite instaurar distintas terapias dirigidas a conseguir detener<br />
o enlentecer la progresión de la enfermedad renal y tratar<br />
precozmente sus complicaciones (anemia, hiperparatiroi-<br />
Nefrologia 2010;30(2):185-94<br />
<strong>originales</strong><br />
Tabla 5. Valores de creatinina sérica, filtrado glomerular obtenido a partir de la ecuaciones MDRD-IDMS (FG MDRD-IDMS ) y<br />
CKD-EPI (FG CKD-EPI ) para los distintos estadios de enfermedad renal crónica (ERC) y análisis de concordancias mediante<br />
Bland-Altman de los valores de FG CKD-EPI y G MDRD-IDMS<br />
Clasificación en estadios según FGMDRD-IDMS ERC 1 ERC 2 ERC 3A ERC 3B ERC 4 ERC 5<br />
Creatininaa (µmol/l)<br />
a FGMDRD-IDMS 61,5 (10,8) 84,6 (13,7) 114 (16) 150 (24) 238 (53) 571 (220)<br />
(ml/min/1,73 m2 )<br />
a FGCKD-EPI 110,5 (19,2) 74,1 (8,4) 52,3 (4,3) 37,5 (4,3) 22,4 (4,4) 9,1 (3,2)<br />
(ml/min/1,73 m2 )<br />
Mujeres<br />
Media diferencias<br />
105,4 (12,9) 78,6 (10,8) 52,4 (4,3) 37,4 (4,3) 22,4 (4,4) 8,8 (3,2)<br />
b<br />
FG – FG CKD-EPI MDRD-IDMS 2,6 6,8 5,1 2,9 1,2 –0,2<br />
(ml/min/1,73 m2 )<br />
Media diferencias<br />
(26,6 a –21,5) (15,5 a –1,8) (9,0-1,3) (5,6-0,2) (2,9 a –0,4) (0,7 a –1,1)<br />
b<br />
[(FG – FG MDRD-IDMS CKD-EPI FG )] x 100, % MDRD-IDMS 4,1 8,5 9,2 7,3 5,2 –2,7<br />
(%)<br />
Hombres<br />
(25,3 a –17,1) (18,6 a –1,5) (15,5-3,0) (13,5-1,1) (11,5 a –1,1) (7,7 a –3,2)<br />
Media diferenciasb FG – FG CKD-EPI MDRD-IDMS 6,3 3,2 1,4 0,2 –0,5 –0,4<br />
(ml/min/1,73 m2 )<br />
Media diferencias<br />
(33,6 a –20,8) (11,2 a –4,6) (6,6 a –3,8) (3,9 a –3,5) (1,4 a –2,4) (0,4 a –1,3)<br />
b<br />
[(FG – FG / FG )] x 100, % MDRD-IDMS CKD-EPI MDRD-IDMS 5,5 4,1 2,4 0,3 –2,4 –5,8<br />
(%) (28,2 a –17,1) (14,0 a –5,7) (12,0 a –7,1) (9,9 a –9,3) (6,1 a –11,0) (3,6 a –15,2)<br />
a Valores expresados como media y desviación estándar (entre paréntesis).<br />
b 2 Valores expresados como media de las diferencias en valores absolutos (ml/min/1,73 m ) y porcentajes (%) e intervalos del 95% (media ± 1,96 des-<br />
viaciones estándar).<br />
dismo secundario, etc.) con la finalidad, en último término,<br />
de mejorar la calidad y supervivencia de estos pacientes 26-28 .<br />
Sin embargo, la ecuación de MDRD presenta una serie de limitaciones<br />
derivadas de la población utilizada en su desarrollo<br />
12 , es decir, mayoritariamente individuos con distintos grados<br />
de ERC (FG medio de 40 ml/min/1,73 m 2 ). Destacan su<br />
imprecisión y la infraestimación sistemática 29-34 , sobre todo<br />
para valores de FG superiores a 90 ml/min/1,73 m 2 . Dicha infraestimación<br />
puede ocasionar que algunos individuos puedan<br />
ser sometidos a exploraciones innecesarias, a infradosificación<br />
cuando se utilicen fármacos excretados por el riñón, a<br />
evitar la realización de procedimientos diagnósticos que requieren<br />
el uso de contrastes para técnicas de imagen y a recibir<br />
terapias más agresivas para conseguir una reducción de<br />
factores de riesgo cardiovascular. Por otro lado, la prácticamente<br />
nula presencia de etnias distintas a la caucásica o la negra<br />
en la población a partir de la cual se originó esta ecuación<br />
ha dado lugar a la publicación de ecuaciones con factores de<br />
ajuste específicos para etnias distintas 35,36 .<br />
191
<strong>originales</strong><br />
Por todo ello, se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos<br />
marcadores de función renal o nuevas ecuaciones de estimación<br />
del FG que mejoren los resultados de MDRD, especialmente<br />
para FG superiores a 60 ml/min/1,73 m 2 .<br />
La cistatina C es un marcador de filtración glomerular endógeno<br />
propuesto como alternativa a la creatinina y a las ecuaciones<br />
de estimación del FG para la valoración de la función<br />
renal. En los últimos años se han publicado numerosos estudios<br />
que comparan cistatina C con creatinina como marcadores<br />
de FG. La mayoría, pero no todos, indican la superioridad<br />
de cistatina C. Por otro lado, existen diferentes ecuaciones de<br />
estimación del FG basadas en cistatina y desarrolladas en distintas<br />
poblaciones. En la comparación de dichas ecuaciones<br />
con MDRD-4 o MDRD-IDMS se producen resultados heterogéneos<br />
37-41 . Hoy por hoy, independientemente de las expectativas<br />
que la cistatina C genera como mejor marcador de FG,<br />
en especial para valores elevados, ninguna guía de práctica<br />
clínica incluye su uso como parámetro de cribado de ERC.<br />
Recientemente, el grupo CKD-EPI ha publicado una nueva<br />
ecuación, desarrollada a partir de una población de 8.254 participantes<br />
en 10 estudios clínicos que incluían a pacientes con<br />
distintas características clínicas, con y sin enfermedad renal y<br />
con un amplio rango de valores de FG 24 . Todos los individuos<br />
incluidos en la población de la que se derivó la nueva ecuación<br />
tenían una medida del FG mediante aclaramiento de iotalamato<br />
(media 68 ml/min/1,73 m 2 , DE = 40 ml/min/1,73 m 2 )<br />
y los valores de creatinina sérica (media 145 µmol/l) recalibrados<br />
frente al método enzimático de Roche que presenta<br />
trazabilidad frente al método de referencia de IDMS. La edad<br />
media de la población fue de 47 años, con escasa representación<br />
de pacientes ancianos, con un 9% de casos de edades<br />
comprendidas entre 66 y 70 años y sólo un 3% de edades superiores<br />
a 71 años. La ecuación se obtuvo a partir de una regresión<br />
lineal para estimar el logaritmo del FG medido a partir<br />
de los valores de creatinina obtenidos, incluyendo las<br />
variables edad, sexo y etnia. Existen diferentes versiones de<br />
la ecuación en función de la raza y dentro de la misma etnia<br />
hay ecuaciones distintas en función del sexo y del valor de la<br />
creatinina (tabla 1). La ecuación CKD-EPI fue posteriormente<br />
validada en un grupo de población independiente de 3.896 individuos<br />
procedentes de 16 estudios.<br />
La comparación de la nueva ecuación frente a MDRD-IDMS<br />
pone de manifiesto que CKD-EPI mejora los resultados, en<br />
especial para valores de FG altos, manteniendo la misma<br />
exactitud que MDRD-IDMS para los valores de FG inferiores<br />
a 60 ml/min/1,73 m 2 , con menor desviación (mediana de<br />
las diferencias entre FG medido y estimado de 2,5 frente a<br />
5,5 ml/min/1,73 m 2 ), mejora de la imprecisión (rango intercuartílico<br />
de las diferencias 16,6 frente a 18,3 ml/min/1,73 m 2 )<br />
y mayor exactitud (porcentaje de estimaciones del FG dentro<br />
del 30% del FG medido, 84,1 frente a 80,6%). La aplicación<br />
de CKD-EPI en el estudio NHANES (1999-2006) evidenció<br />
que la mediana del FG estimado fue de 94,5 ml/min/1,73 m 2<br />
192<br />
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
frente a 85,0 estimado con MDRD-IDMS, con una prevalencia<br />
de ERC del 11,5 frente al 13,1%, reducción de prevalencia<br />
que se produce básicamente por un descenso de los casos<br />
clasificados por MDRD-IDMS como ERC en estadio 3. Por<br />
otro lado, la reclasificación de los pacientes por CKD-EPI incrementó<br />
la prevalencia de ERC en estadio 1 a expensas de<br />
una reducción de la prevalencia de ERC en estadios 2 y 3.<br />
La generalización de nuevas ecuaciones para valorar el FG<br />
pasa por la validación de las mismas en poblaciones con distintas<br />
características clínicas. El objetivo de nuestro estudio<br />
fue comparar en un importante número de pacientes, con un<br />
amplio rango de valores de FG, los resultados de éste obtenidos<br />
mediante la ecuación MDRD-IDMS y la nueva ecuación<br />
CKD-EPI y cómo ello afectaba a la clasificación en estadios<br />
de ERC.<br />
Nuestros resultados indican que la nueva ecuación produce<br />
valores más elevados que los obtenidos con MDRD-IDMS.<br />
Este incremento en el FG conlleva una reclasificación de los<br />
pacientes a estadios superiores de ERC, de modo que un<br />
9,8% de los casos que eran catalogados como ERC 3B pasan<br />
a ser 3A, un 17% de ERC 3A pasan a ser clasificados<br />
como ERC 2 y un 15,7% pasan de ERC 2 a ERC 1. Además,<br />
el análisis por subgrupos de edad demostró que este desplazamiento<br />
hacia estadios de FG superiores era mayor en el<br />
grupo de menos de 70 años, con un 18,9, un 34,1 y un 24,0%<br />
que pasaron de ERC 3B a 3A, de ERC 3A a 2 y de ERC 2 a<br />
ERC 1, respectivamente.<br />
A pesar de que sólo el 3,7% de los individuos incluidos<br />
en el desarrollo de la ecuación CKD-EPI tenían más de 70<br />
años, el porcentaje de concordancias obtenido en nuestro estudio<br />
para este grupo supera el 90% de los casos para los estadios<br />
de ERC 2 a 5; en cambio, para los asignados a ERC 1<br />
por MDRD-IDMS, un elevado número de casos fueron catalogados<br />
como ERC 2 por CKD-EPI. Creemos que esta reasignación<br />
hacia un estadio de menor FG es el resultado de los<br />
valores excesivamente elevados de FG obtenidos por MDRD-<br />
IDMS en algunos individuos de este grupo de población, valores<br />
difícilmente creíbles dado el descenso fisiológico del<br />
mismo asociado a la edad y que se obtienen como consecuencia<br />
de las bajas concentraciones de creatinina sérica que presentaron<br />
muchos de estos pacientes. La ecuación de<br />
CKD-EPI contempla distintas versiones en función del<br />
valor de creatinina, como se observa en la tabla 1, con la finalidad<br />
de ajustar mejor los resultados al verdadero valor del<br />
FG obtenido mediante aclaramiento de iotalamato.<br />
Como punto más importante de este trabajo debemos destacar<br />
que ésta es la primera publicación que trata de validar<br />
la nueva ecuación CKD-EPI en nuestro medio y que ha sido<br />
realizado en una amplia cohorte de pacientes. No obstante,<br />
debe tenerse en cuenta el desconocimiento del verdadero valor<br />
del FG, ya que no disponemos de una medida directa del<br />
mismo a partir de un método de referencia. Sin embargo, este<br />
Nefrologia 2010;30(2):185-94
R. Montañés et al. Ecuación CKD-EPI para estimar el FG<br />
trabajo preliminar ya fue realizado en la publicación original,<br />
por lo que consideramos que los resultados son, en gran parte,<br />
extrapolables. Nuestros resultados coinciden con los obtenidos<br />
por Levey en cuanto a la reasignación de los pacientes<br />
a estadios superiores de ERC, que afecta de modo especial al<br />
grupo catalogado como ERC estadio 3 por MDRD-IDMS y<br />
que son consecuencia de las características de la población<br />
de la que se derivó CKD-EPI, es decir, individuos con valores<br />
medios de FG de 68 frente a 40 ml/min/1,73 m 2 en el grupo<br />
origen de la ecuación MDRD, por un lado, y del uso de<br />
métodos estandarizados frente al método de referencia para<br />
la cuantificación de creatinina sérica, por otro.<br />
Las guías de práctica clínica recientemente consensuadas por<br />
la S.E.N. y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria<br />
(semFYC) 42 incluyen como criterio de derivación<br />
al nefrólogo los pacientes de edad inferior a 70 años y con<br />
valor de FG inferior a 45 ml/min/1,73 m 2 .<br />
Nuestros resultados indican que un elevado número de pacientes<br />
que en la actualidad son considerados candidatos a derivación<br />
dejarían de serlo, con las importantes repercusiones<br />
sociosanitarias que ello conlleva, ya que ayudaría a la descongestión<br />
que en la actualidad están sufriendo los servicios<br />
de nefrología mientras continuamos mejorando progresivamente<br />
la exactitud y precisión de los métodos de medición y<br />
estimación del FG. Asimismo, creemos que en la evaluación<br />
de nuevas ecuaciones de estimación del FG otro aspecto importante<br />
a tener en cuenta será la valoración de su potencial<br />
capacidad predictiva diferencial como factores pronóstico de<br />
enfermedad cardiovascular y/o supervivencia.<br />
Agradecimientos<br />
Este trabajo recibe el apoyo de la Red Renal de Investigación Española<br />
(REDinREN) 16/06. RETICS. Instituto de Investigación Carlos III. Madrid.<br />
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Nefrologia 2010;30(2):185-94
<strong>originales</strong><br />
INTRODUCCIÓN<br />
Las dos técnicas de diálisis, la hemodiálisis (HD) y la diálisis<br />
peritoneal (DP), han demostrado en general ser igual de<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Análisis de la influencia de los factores psicológicos<br />
en la elección de diálisis peritoneal<br />
E. Ponz Clemente, J.C. Martínez Ocaña, D. Marquina Parra, C. Blasco Cabañas,<br />
C. Grau Pueyo, N. Mañé Buixó, M. García García<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. Institut Universitari Parc Taulí (UAB)<br />
Nefrologia 2010;30(2):195-201<br />
RESUMEN<br />
Antecedentes: La diálisis peritoneal (DP) se utiliza poco en<br />
nuestro medio. Objetivo: Analizar los factores psicológicos implicados<br />
en la elección del tratamiento sustitutivo renal (TSR).<br />
Material y métodos: Estudio observacional prospectivo de los<br />
enfermos estables y sin déficit cognitivo o sensorial que recibieron<br />
información del TSR entre enero de 2004 y julio de 2006<br />
y que aceptaron participar. Se les entregaron para su cumplimentación<br />
el inventario de depresión de Beck y el cuestionario<br />
de personalidad de Eysenck, y se recogieron datos sociodemográficos,<br />
clínicos y el TSR elegido. El final del seguimiento fue<br />
el 31 de octubre de 2007. Resultados: Se estudiaron 44 pacientes:<br />
edad, 65,4 ± 13,1 años; 48% hombres; 34% diabéticos. Un<br />
36% tenían síntomas depresivos. Ni éstos ni los rasgos de personalidad<br />
se relacionaron con la elección de la técnica. Eligieron<br />
DP (41%) los enfermos más jóvenes. Un 70% de los enfermos<br />
iniciaron TSR (68% hemodiálisis [HD], 32% DP) a los 8 ± 8 meses.<br />
Ninguno de los pacientes que eligieron HD cambió de opinión,<br />
pero tres de los 13 pacientes (23%) que habían elegido DP realizaron<br />
finalmente HD, en general en el contexto de agudizaciones.<br />
La mitad de los pacientes con síntomas depresivos y un<br />
tercio de los pacientes con mayores niveles de neuroticismo<br />
cambiaron su decisión inicial y optaron finalmente por la HD.<br />
Conclusiones: La prevalencia de síntomas depresivos en el momento<br />
de elegir TSR es elevada. Ni los síntomas depresivos ni<br />
los rasgos de personalidad influyeron en el TSR inicialmente<br />
elegido, aunque pueden ser factores implicados en los cambios<br />
de decisión posteriores.<br />
Palabras clave: Diálisis peritoneal. Elección de la técnica de<br />
diálisis. Factores psicológicos.<br />
Correspondencia: María Esther Ponz Clemente<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Corporación Sanitaria Parc Taulí, sn, 08208. Sabadell. Barcelona.<br />
Institut Universitari Parc Taulí (UAB).<br />
eponz@tauli.cat<br />
Analysis of psychological factors influencing peritoneal<br />
dialysis selection<br />
ABSTRACT<br />
Background: Peritoneal dialysis (PD) is not frequently used in<br />
our setting. Objective: To analyze the psychological factors<br />
involved in the choice of renal replacement therapy (RRT).<br />
Material and methods: Prospective observational study of<br />
stable patients without cognitive or sensory deficits, who were<br />
informed about RRT from January 2004 to July 2006, and<br />
agreed to participate. The Beck Depression Inventory and the<br />
Eysenck personality questionnaire were administered. Clinical<br />
and sociodemographic data, and RRT choice were recorded.<br />
End of follow-up: 2007/10/31. Results: We studied 44 patients:<br />
age, 65.4 ± 13.1 years, 48% male, 34% diabetic. When choosing<br />
RRT, 36% of patients had depressive symptoms. Neither<br />
depressive symptoms nor personality traits were related to the<br />
choice of the dialysis type. Patients who chose PD (41%) were<br />
younger. After a mean follow-up of 8 ± 8 months, 70% of<br />
patients started RRT (68% hemodialysis [HD], 32% PD). None<br />
of the patients who chose HD changed their mind, but 3 of<br />
the 13 patients (23%) who chose PD finally commenced HD,<br />
usually in the context of disease exacerbations. Half of the<br />
patients with depressive symptoms when choosing PD, and a<br />
third of the patients with higher levels of neuroticism changed<br />
their decision and finally opted for HD. Conclusions: When<br />
choosing RRT, the prevalence of depressive symptoms is high.<br />
Neither depression nor personality traits influenced the initial<br />
choice of RRT, but these factors may be involved in subsequent<br />
changes of the initial choice.<br />
Key words: Peritoneal dialysis. Dialysis modality selection.<br />
Psychological factors.<br />
eficaces como tratamiento sustitutivo renal (TSR) 1,2 , con algunas<br />
diferencias en determinados grupos de enfermos, como<br />
ancianos y diabéticos 3 . Recientes publicaciones incluso indican<br />
las posibles ventajas de iniciar el TSR con DP frente a<br />
HD 4 , acuñando el concepto de «TSR integrado». A pesar de<br />
las condiciones de igualdad entre las dos técnicas de diálisis,<br />
de las mejoras técnicas de la DP y de que ésta es más costeeficiente<br />
que la HD 5-7 , la utilización de la DP es muy variable<br />
y en nuestro ámbito no alcanza ni el 3% del total de TSR 8 .<br />
195
<strong>originales</strong><br />
Un reciente estudio prospectivo canadiense refirió que no<br />
había contraindicación médica para la DP en el 87% de los<br />
pacientes y que un 78% de los enfermos no tenían contraindicaciones<br />
ni médicas ni sociales para la DP 9 . Por tanto, fundamentalmente<br />
motivos no médicos explican la diversidad<br />
de empleo de la DP en el mundo 10 . La organización de los<br />
sistemas sanitarios y la financiación de la diálisis son factores<br />
determinantes en la elección de la técnica. Otras razones<br />
son la disponibilidad de puestos de HD, la distancia al<br />
centro de HD y la formación u opinión de los nefrólogos<br />
respecto las técnicas domiciliarias 11-14 .<br />
La correcta planificación del inicio del TSR en enfermos con<br />
insuficiencia renal crónica estadio 5 (IRC-5) se ha relacionado<br />
con una menor morbimortalidad y con una mayor elección de<br />
DP 15,16 , aunque el inicio de diálisis de manera urgente no programada<br />
puede producirse hasta en la mitad de los casos 17,18 . La<br />
existencia de programas estructurados de educación en enfermos<br />
con IRC-5 facilita la elección de técnicas domiciliarias y<br />
en concreto de la DP 17,19-21 .<br />
Sin embargo, la DP no aumenta ni en los servicios de <strong>Nefrología</strong><br />
con una situación óptima para su desarrollo, es decir,<br />
con una estructura que la favorece, con saturación de los<br />
puestos de HD y donde se informa a todos los enfermos sobre<br />
las diferentes técnicas de diálisis. Situaciones similares<br />
ya se han observado en países como Canadá, históricamente<br />
dotados de amplios programas de DP, que están intentando<br />
promover acciones institucionales que faciliten que al menos<br />
un 30% de los pacientes sean tratados con DP 22 .<br />
Desde el año 1994 disponemos en nuestro centro de un programa<br />
estructurado de información sobre las técnicas de diálisis y<br />
el trasplante renal que hemos denominado Programa de Ayuda<br />
a la Decisión (PAD). Consiste en realizar una explicación detallada<br />
de la situación de IRC-5 y de su tratamiento, al enfermo<br />
y a sus familiares, por parte del personal de enfermería del<br />
programa de DP 23 .<br />
El enfermo que está decidiendo sobre el TSR se encuentra en un<br />
momento especialmente estresante; no sólo empieza a tener algún<br />
síntoma urémico sino que, además, debe tomar decisiones<br />
importantes que afectan a su vida, a su entorno y a su futuro. Unos<br />
altos niveles de depresión y de ansiedad no ayudan a hacerlo.<br />
Existe poca información sobre el estado psicológico del enfermo<br />
cuanto elige el TSR 24 . Hemos planteado este estudio<br />
con el objetivo de analizar la influencia de los síntomas depresivos<br />
y los rasgos de personalidad en la elección de la técnica<br />
del TSR.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
Se trata de un estudio observacional prospectivo de los enfermos<br />
sin contraindicación absoluta para la DP que recibieron<br />
196<br />
E. Ponz Clemente et al. Factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal<br />
información del TSR al ser derivados al PAD según criterio<br />
de su médico nefrólogo, entre enero de 2004 y julio de 2006,<br />
y que prestaron su consentimiento informado, una vez excluidos<br />
los pacientes con inestabilidad clínica o con déficits cognitivos<br />
o sensoriales.<br />
El estudio consistía en que los pacientes cumplimentaran el inventario<br />
de depresión de Beck (BDI) 25 y el cuestionario de personalidad<br />
de Eysenck (EPQ-RS) 26 . Además, se recogieron los<br />
datos demográficos, clínicos y sociales en el momento de recibir<br />
la información sobre el TSR. Se anotó la técnica de diálisis<br />
inicialmente elegida y se realizó un seguimiento de todos los<br />
enfermos hasta el 31 de octubre de 2007, registrando entonces<br />
la situación clínica, el tiempo hasta el inicio del TSR y el<br />
tipo de TSR finalmente realizado.<br />
El BDI es un cuestionario traducido y validado al español,<br />
ampliamente utilizado para la valoración de la sintomatología<br />
depresiva. Se trata de un cuestionario de 21 preguntas con<br />
cuatro posibilidades de respuesta, siendo la mejor puntuación<br />
de 0 y la peor de 63. Los resultados se clasifican en las siguientes<br />
categorías: normal (0-10), depresión límite (11-14),<br />
depresión ligera (15-21) y depresión moderada o severa<br />
(>21). En enfermos con IRC-5 y diálisis una puntuación del<br />
BDI >_15 representa una excelente correlación con el diagnóstico<br />
de depresión, realizado mediante valoración psiquiátrica<br />
con los criterios del DSM-4 24,27 .<br />
La versión reducida del cuestionario de personalidad de Eysenck<br />
(EPQ-RS) 26 es un test ampliamente utilizado en la<br />
práctica clínica para el estudio de los rasgos de personalidad.<br />
El cuestionario ha sido traducido y adaptado a la población<br />
española. Consiste en 48 preguntas que se responden<br />
de forma dicotómica y valora tres dimensiones de la<br />
personalidad: psicoticismo, neuroticismo y extraversión. En<br />
población general la dimensión neuroticismo posee una<br />
buena correlación con cuestionarios que valoran los niveles<br />
de depresión y ansiedad 28 .<br />
Se recogieron las siguientes variables clínicas: la enfermedad<br />
renal de base; la comorbilidad valorada como número<br />
de patologías relevantes; el estado funcional medido con la<br />
escala de actividad de Karnofsky adaptada por Gutman a los<br />
pacientes en diálisis 29 , creatinina sérica y filtrado glomerular<br />
estimado por MDRD-4; hemoglobina y uso de agentes<br />
estimulantes de la eritropoyesis; tiempo de seguimiento nefrológico;<br />
existencia de contraindicaciones relativas para la<br />
DP, y deficiencias físicas. Entre los datos sociales registrados<br />
se incluyeron: nivel educativo, soporte familiar y tipo<br />
de convivencia.<br />
Los datos se han analizado mediante el programa informático<br />
SPSS para Windows 11.5. Los resultados se expresan como la<br />
media y desviación estándar o mediante proporciones. Para las<br />
comparaciones entre grupos se han utilizado pruebas no paramétricas:<br />
el test exacto de Fisher si se trataba de variables ca-<br />
Nefrologia 2010;30(2):195-201
E. Ponz Clemente et al. Factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal<br />
tegóricas y la prueba de la U de Mann-Whitney en el caso<br />
de variables cuantitativas. Se han calculado las curvas de<br />
supervivencia por el método de Kaplan-Meier y se ha utilizado<br />
la prueba de log-rank para comparar las curvas. Una<br />
p _15 (depresión ligera, moderada o severa). Los síntomas<br />
depresivos y el nivel de neuroticismo no se relacionaron<br />
con la elección de la técnica (tabla 2). Los enfermos con<br />
síntomas depresivos no presentaron diferencias clínicas estadísticamente<br />
significativas respecto a los que no tenían síntomas,<br />
a excepción de un menor nivel de hemoglobina (datos<br />
no expuestos).<br />
Tabla 1. Características demográficas de los enfermos que aceptaron participar en el estudio (incluidos) y los<br />
que rehusaron participar (no incluidos)<br />
Incluidos No incluidos p incluidos Total<br />
(n = 44) (n = 29) frente a no<br />
incluidos<br />
(n = 73)<br />
Edad (años) 65,4 (13) 69,3 (15) NS 66,9 (14)<br />
Hombres (%) 47,7 62,1 NS 53,4<br />
Nefropatía diabética (%) 34,1 34,5 NS 34,2<br />
N.º de comorbilidades<br />
Grado de autonomía funcional<br />
2,7 (1,5) 2,6 (1,1) NS 2,6 (1,4)<br />
(Karnofsky adaptado por Gutman) 2 (0,8) 1,9 (0,8) NS 2 (0,8)<br />
Creatinina sérica (mg/dl)<br />
Filtrado glomerular estimado<br />
4,6 (1,5) 5,0 (1,6) NS 4,8 (1,5)<br />
(MDRD4) (ml/min/1,73 m2 ) 13 (4,6) 12,2 (4,5) NS 12,7 (4,5)<br />
Hemoglobina (g/dl) 11,1 (1,5) 10,8 (1,8) NS 11 (1,6)<br />
Tratados con agentes eritropoyéticos (%) 43,2 53,6 NS 47,2<br />
Años de seguimiento nefrológico 4,5 (3,8) 4,5 (4,8) NS 4,5 (4,2)<br />
Pacientes con
<strong>originales</strong><br />
Inicialmente, tras la información de las técnicas de diálisis,<br />
un 59,1% de los pacientes escogieron HD y un 40,9% DP.<br />
Tras un seguimiento medio de 2,25 ± 1,03 años, 31 de los<br />
44 enfermos (70%) habían iniciado TSR a los 8 ± 8 meses<br />
del PAD (rango, 0-2,9 años). La DP fue la técnica definitiva<br />
de diálisis en un 32% de los enfermos. Los pacientes que<br />
eligieron DP eran significativamente más jóvenes (p = 0,04)<br />
y tendían a presentar menos problemas sociales (p = 0,06)<br />
(tabla 3). Ningún paciente de los que eligió HD cambió de<br />
opinión, pero 3 de los 13 pacientes (23%) que optaron por<br />
la DP finalmente realizaron HD, en general por complicaciones<br />
agudas. Destaca que la mitad de los pacientes que al<br />
elegir DP tenían síntomas depresivos (BDI >_15) y un tercio<br />
de los pacientes con mayores niveles de neuroticismo, cambiaron<br />
su decisión inicial y optaron finalmente por la HD.<br />
Los 10 pacientes que fueron informados sobre el TSR tras<br />
haber iniciado HD de manera urgente, no programada, eligieron<br />
DP en la misma proporción que el resto (50 frente a<br />
38,2%; p = NS).<br />
La supervivencia a los 2 años de los enfermos con síntomas<br />
depresivos (BDI >_15) tendía a ser peor (67%) respecto a los<br />
pacientes sin síntomas depresivos (93%), aunque sin significación<br />
estadística (figura 1).<br />
DISCUSIÓN<br />
El porcentaje de enfermos con síntomas de depresión en<br />
el momento de escoger la técnica de TSR es elevado<br />
(36%), pero similar al citado por otros autores 25,27 . Una de<br />
las principales características del enfermo con depresión<br />
es la dificultad para resolver problemas y el inicio del TSR<br />
supone un gran problema. Así, observamos que aunque tener<br />
síntomas depresivos no influye en la elección de la téc-<br />
198<br />
E. Ponz Clemente et al. Factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal<br />
nica, sí podría hacerlo sobre el cambio de opinión ante<br />
agudizaciones o complicaciones intercurrentes. Inicialmente<br />
después de recibir la información sobre el TSR un<br />
41% de los enfermos optaron por DP, pero finalmente sólo<br />
el 32% llegó a realizar DP debido a cambios en la elección<br />
de la técnica. Resulta destacable que la mitad de los pacientes<br />
con síntomas depresivos cambiaron su elección<br />
inicial sobre el TSR en perjuicio de la técnica domiciliaria.<br />
Nuestro grupo de enfermos no fue valorado de manera<br />
sistemática por especialistas en salud mental, si bien<br />
algunos pacientes estaban recibiendo tratamientos antidepresivos<br />
o ansiolíticos prescritos por distintos facultativos.<br />
Es conocido que la depresión está relacionada con la mortalidad<br />
en la población general y también en enfermos con<br />
IRC-5 y diálisis 24 . Nuestros enfermos con síntomas depresivos<br />
presentaban una mayor mortalidad, aunque sin significación<br />
estadística, probablemente debido al reducido<br />
tamaño de la muestra.<br />
En cuanto al cuestionario de personalidad, no se observa ninguna<br />
relación entre las distintas tendencias de la personalidad<br />
y la elección de la técnica. Nos pareció interesante valorar<br />
la relación entre la elección de la técnica y el rasgo<br />
neuroticismo que ha demostrado tener una excelente correlación<br />
con los síntomas depresivos y la ansiedad 28 , y que puede<br />
ofrecernos información sobre cómo se enfrenta la persona<br />
a los problemas de la vida diaria. En un estudio previo que<br />
valoró aspectos psicosociales que podían tener influencia en<br />
la elección de la técnica, aunque de manera retrospectiva, encontramos<br />
que una peor capacidad de afrontamiento de los<br />
problemas se relacionaba con una menor elección de DP 30 .<br />
En esta misma línea se ha observado que aquellos enfermos<br />
con actitudes evitativas son los que más se benefician de programas<br />
de intervención psicológica y educacional 31 . La aplicación<br />
de técnicas que potencian el aprendizaje activo, orien-<br />
Tabla 2. Puntuación del inventario de depresión de Beck y del cuestionario de personalidad de Eysenck (EPQ-RS)<br />
según la técnica de diálisis elegida<br />
Eligen HD Eligen DP p Total pacientes<br />
(n = 26) (n = 18) HD vs DP (n = 44)<br />
Inventario de Depresión de Beck (BDI)<br />
Clasificación según BDI:<br />
15,2 (8,4) 14,2 (7,9) NS 14,8 (8,2)<br />
- Sin síntomas depresivos (%) (BDI _15)<br />
Cuestionario de personalidad EPQ-RS:<br />
34,6 38,9 36,4<br />
- Neuroticismo 50,7 (11,5) 52,8 (7,9) NS 51,6 (10,1)<br />
- Psicoticismo 53,2 (11,1) 46,7 (10,2) NS 50,5 (11,1)<br />
- Extraversión 45,6 (9,5) 47,3 (10,4) NS 46,3 (9,8)<br />
Los datos se exponen en media (desviación estándar).<br />
HD: hemodiálisis; DP: diálisis peritoneal.<br />
Nefrologia 2010;30(2):195-201
E. Ponz Clemente et al. Factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal<br />
tado a mejorar la percepción del enfermo sobre las ventajas<br />
de las técnicas domiciliarias, incrementa la elección de<br />
la DP 32 .<br />
Aunque en este estudio la depresión y los rasgos de personalidad<br />
no han demostrado influir sobre la elección de la técnica<br />
de diálisis, creemos que se trata de factores que deben tenerse<br />
muy en cuenta en la valoración multidisciplinaria del<br />
enfermo con IRC-5. Está por demostrar qué tipo de estrategias<br />
psicológicas y farmacológicas podrían ser más eficaces<br />
en este grupo de enfermos.<br />
Como ya se ha descrito ampliamente en la literatura, ser<br />
más joven, tener un mayor nivel educativo y un mejor soporte<br />
familiar son factores que favorecen la realización de<br />
técnicas domiciliarias 33,34 . Es interesante observar que la<br />
elección de DP no disminuía en los enfermos que recibían<br />
Nefrologia 2010;30(2):195-201<br />
<strong>originales</strong><br />
Tabla 3. Características demográficas de los enfermos que cumplimentaron el inventario de depresión<br />
de Beck y el cuestionario de personalidad de Eysenck. Diferencias según la técnica de diálisis elegida<br />
Eligen HD Eligen DP p Total pacientes<br />
(n = 26) (n = 18) HD vs. DP (n = 44)<br />
Edad (años) 69,9 (12,9) 61,1 (15,2) 0,003 65,3 (13,1)<br />
% hombres 53,8 38,9 NS 47,7<br />
% nefropatía diabética 38,5 27,8 NS 34<br />
N.º comorbilidades<br />
Grado de autonomía funcional<br />
2,8 (1,4) 2,5 (1,2) NS 2,6 (1,5)<br />
(Karnofsky adaptado por Gutman) 2,2 (1,0) 2,0 (1,0) NS 2,0 (1,8)<br />
Creatinina sérica (mg/dl)<br />
Filtrado glomerular estimado (MDRD4)<br />
5,0 (1,8) 5,2 (1,9) NS 4,6 (1,5)<br />
(ml/min/1,73 m2 ) 12,4 (4,0) 12,5 (6,4) NS 12,5 (4,6)<br />
Hemoglobina (g/dl) 10,7 (1,5) 11,3 (1,7) 0,07 11,1 (1,4)<br />
Tratados con agentes eritropoyéticos (%) 38,5 50,0 NS 43,0<br />
Años de seguimiento nefrológico 3,7 (4,0) 4,8 (4,6) NS 4,5 (3,8)<br />
Pacientes con
<strong>originales</strong><br />
En conclusión, en nuestra experiencia los síntomas depresivos<br />
y los rasgos de personalidad no han influido en la elección<br />
inicial de la técnica de diálisis, aunque pueden ser factores<br />
implicados en los cambios de decisión posteriores, que<br />
tienden a disminuir la utilización de la DP. En el momento de<br />
elegir la técnica de TSR, un 36% de los enfermos presentan<br />
síntomas depresivos. Los enfermos con depresión tienden a<br />
tener una mayor mortalidad.<br />
Agradecimientos<br />
Los autores agradecen el asesoramiento técnico en la utilización de los<br />
cuestionarios psicológicos de Sra. Esther Pousa Tomás y de la Dra. Rosó<br />
Duñó Ambrós, psicóloga y psiquiatra del Servicio de Salud Mental de la<br />
Corporació Sanitària del Parc Taulí.<br />
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200<br />
Supervivencia acumulada<br />
1,0<br />
0,9<br />
0,8<br />
0,7<br />
0,6<br />
0,5<br />
0,4<br />
E. Ponz Clemente et al. Factores psicológicos en la elección de diálisis peritoneal<br />
Curva de supervivencia de Kaplan-Meier: pacientes sin síntomas depresivos<br />
(Beck _15)<br />
Sin síntomas depresivos (BDI _15)<br />
0 1 2 3 4<br />
Años desde el momento de la información de las técnicas de diálisis<br />
Categoría Beck<br />
Depresión ligera/moderada-severa (>_15)<br />
Sin depresión/borderline (0-14)<br />
Depresión ligera/moderada-severa<br />
(>_15)-censurado<br />
No depresión/borderline (0-14)-censurado<br />
Figura 1. Supervivencia de los enfermos comparando los pacientes con y sin síntomas depresivos según la puntuación del inventario de depresión<br />
de Beck en el momento de elegir la técnica de diálisis.<br />
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201
<strong>originales</strong><br />
INTRODUCCIÓN<br />
A las consultas externas de <strong>Nefrología</strong> acude un importante<br />
número de pacientes nefrectomizados, quienes son remitidos<br />
202<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Evolución de la función renal y factores de progresión<br />
en pacientes nefrectomizados<br />
I. Juan, M.J. Puchades, M.A. Solís, B. Pascual, I. Torregrosa, C. Ramos, M. González,<br />
A. Miguel<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Clínico Universitario de Valencia<br />
Nefrologia 2010;30(2):202-7<br />
RESUMEN<br />
A las consultas externas de nefrología acude un importante número<br />
de pacientes nefrectomizados, quienes son remitidos tras<br />
la cirugía o bien cuando presentan un deterioro de la función<br />
renal o alguna otra patología asociada. Existen diferentes estudios<br />
sobre pacientes nefrectomizados en los que se valoran<br />
la función renal y su evolución (tanto en sanos como en pacientes<br />
con factores de comorbilidad), con unos resultados muy variables.<br />
Presentamos un estudio observacional y retrospectivo<br />
sobre 92 pacientes, monorrenos quirúrgicos, atendidos en las<br />
consultas de nefrología de nuestro centro, con una edad promedio<br />
de 67 años (rango, 22-89 años) y con un promedio de<br />
seguimiento posterior a la cirugía de 21 años. La población fue<br />
dividida en dos grupos según el filtrado glomerular (FG): los<br />
pacientes del grupo 1 presentaban un FG inferior a 60 ml/min<br />
antes de la cirugía y los del grupo 2 presentaban un FG superior<br />
a 60 ml/min. En el grupo 1, en el momento de la nefrectomía,<br />
24 pacientes tenían un FG promedio de 48 ml/min, el 63%<br />
hipertensión arterial (HTA) y el 8% presentaban proteinuria. El<br />
21% de los pacientes del grupo 1 tardó 20 años de promedio<br />
(10-30 años) en entrar en estadios 4 y 5, y 5 casos evolucionaron<br />
hasta necesitar terapia renal sustitutiva. El grupo 2 estaba<br />
formado por 68 pacientes con un FG promedio de 76,5 ml/min,<br />
un 34% con HTA y un 10% con proteinuria. El 80% del grupo<br />
2 alcanzó el estadio 3 en un promedio de 17,47 años después<br />
de la intervención quirúrgica (1-48 años). El 19,1%<br />
presentaron, a lo largo de su evolución, un FG superior a<br />
60 ml/min, tras una media de 22 años de evolución. Nuestros<br />
resultados indican que los pacientes monorrenos quirúrgicos<br />
presentan una progresión de la enfermedad renal muy lenta,<br />
y se observa una tendencia a la progresión de la insuficiencia<br />
renal al presentar proteinuria.<br />
Palabras clave: Monorreno quirúrgico. Proteinuria.<br />
Correspondencia: Isabel Juan García<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Clínico Universitario de Valencia.<br />
ijuangar@hotmail.com<br />
Evolution of kidney function and progression factors in<br />
nephrectomised patients<br />
ABSTRACT<br />
Data recorded from external visit in hospitals, reflects high number<br />
of nephrectomized patients. Most of these patients were remitted<br />
after any surgery or deteriorizated renal function or any other<br />
associated pathology. Several studies of nephrectomized patients<br />
are reported in literature concerning both healthy patients and<br />
comorbility factors, and renal function and its evolution are<br />
evaluated. However, obtained results present a wide variability,<br />
which needs to be assessed. In this study we present a retrospective<br />
observational study of 92 one-kidney surgical patients, visited in<br />
Nephrology surgery of University Clinic Hospital. Patients presented<br />
an average age of 67 years old (range 22-89 years old), and a postsurgery<br />
monitoring of 21 years. Population was divided in two<br />
groups according with their glomerular filtration (FG). Before<br />
surgery, group 1 presented FG 60 ml/min,<br />
respectively. Group 1 patients (a total of 24 patients) presented an<br />
FG average of 48 ml/min, 8% had proteinuria and 63% presented<br />
high blood pressure. 21% of them needed an average of 20 years<br />
(10-30 years) to reach E4 and E5 steps and in general, most of them<br />
progressed to insufficient renal chronic disease. Five cases achieved<br />
renal therapy replacement. Group 2 patients, composed of a total<br />
of 68 patients, had an FG average of 76.5 ml/min, and 10% of<br />
patients presented proteinuria and 34% HTA; however, 80% of<br />
group 2 patients achieve E3 step with average age of 17 years, and<br />
a post-surgery of 47 years (1-48 years). A total of 19.1 % presented<br />
an FG higher 60 ml/min with an average development of 22 years<br />
along their evolution. According to the results obtained it is<br />
suggested that monorrenal surgical patients present a low<br />
progression of renal disease and it is also observed a progressive<br />
tendency to the chronic renal failure due to emerging of<br />
proteinuria.<br />
Key words: Surgical solitary kidney patients. Proteinuria.<br />
tras la cirugía o bien cuando presentan un deterioro de la función<br />
renal o alguna otra patología asociada.<br />
Los estudios experimentales han demostrado que tras la reducción<br />
de la masa renal se produce el desarrollo de la hiperfiltración,<br />
mecanismo compensador para evitar el descenso<br />
del filtrado glomerular 1,2 (vasodilatación preglomerular, au-
I. Juan et al. Función renal en nefrectomizados<br />
mento del flujo plasmático por nefrona y aumento de la presión<br />
intracapilar glomerular) 3 . El diagnóstico de sospecha recae<br />
exclusivamente en datos clínicos, como son la aparición<br />
de proteinuria y la disminución del filtrado glomerular. Estos<br />
cambios pueden ser nocivos a largo plazo, sobre todo si se<br />
asocian con factores de riesgo: hipertensión arterial (HTA),<br />
diabetes mellitus, dislipemia, microalbuminuria, proteinuria,<br />
obesidad, entre otros 4-6 .<br />
Los estudios realizados no son unánimes en cuanto a la<br />
evolución en pacientes uninefrectomizados 7-10 . Las escasas<br />
publicaciones que encontramos al respecto presentan<br />
series de pacientes seleccionados, sin patología renal previa<br />
a la cirugía y no consideran a los pacientes con afectación<br />
renal bilateral 11,12 .<br />
Con estas premisas, los objetivos de este estudio han sido<br />
estudiar la evolución de la función renal en nuestra población<br />
de pacientes nefrectomizados, así como analizar la presencia<br />
de aquellos factores de riesgo que pueden influir en la<br />
evolución a un estadio más avanzado de enfermedad renal,<br />
tanto en el momento de la nefrectomía como a lo largo de la<br />
evolución, con la intención de poder detectarlos de forma precoz<br />
e intentar controlarlos.<br />
PACIENTES Y MÉTODO<br />
Se realizó un estudio observacional de casos y controles, retrospectivo,<br />
de pacientes nefrectomizados por diferentes motivos,<br />
atendidos en nuestras consultas de nefrología del Hospital<br />
Clínico Universitario de Valencia entre 2005 y 2007, y<br />
se realizó la revisión de su evolución desde la nefrectomía<br />
hasta el momento actual.<br />
Se revisaron 210 pacientes con un solo riñón funcionante, y<br />
se excluyó a 118 por no tratarse de pacientes sometidos a nefrectomías.<br />
Por tanto, se incluyeron 92 pacientes, con un promedio<br />
de seguimiento de 21 años (1-51 años).<br />
Las variables analizadas fueron: datos antropométricos (sexo,<br />
edad, peso, talla e índice de masa corporal [IMC]), causa de la<br />
nefrectomía, filtrado glomerular (FG), (evolución del FG desde<br />
antes de la intervención hasta la actualidad y tiempo en iniciar<br />
los distintos estadios E3 (FG 30-59 ml/min), E4 (FG 15-<br />
29 ml/min), E5 (FG 60 ml/min antes de la cirugía, y se analizaron<br />
por separado.<br />
Para el estudio estadístico se utilizó SPSS 15 y se compararon<br />
las variables cuantitativas en los dos grupos mediante la<br />
prueba de la t de Student y de Wilcoxon, según la distribución<br />
de las variables. Se utilizaron las curvas de Kaplan y<br />
Meier para la predicción del tiempo de evolución. Por otro<br />
lado, mediante regresión logística binaria multivariable se<br />
analizó la influencia de diferentes factores sobre la progresión<br />
a enfermedad renal crónica (ERC).<br />
RESULTADOS<br />
El 46,92 % de los pacientes eran hombres, con una edad promedio<br />
de 67 años (22-89), y el 53,08% con nefrectomía izquierda.<br />
La causa de la nefrectomía fue: en 24 casos por pielonefritis, en<br />
13 por tuberculosis, en 12 por litiasis, en 12 por carcinoma de<br />
células claras, en siete por displasia congénita, en seis por adenocarcinoma,<br />
en ocho por otros tumores, en cuatro por accidentes<br />
de tráfico, en cuatro por hidronefrosis, en uno por ser donante<br />
vivo y en uno por hematoma renal. El 17,39% de los pacientes<br />
presentaban litiasis en el riñón no intervenido, con episodios posteriores<br />
de cólico renal o pielonefritis.<br />
El grupo 1 (FG 60 ml/min) estaba formado por 68 pacientes<br />
y el 44,2% eran hombres. Antes de la intervención quirúrgica<br />
presentaban las siguientes características: edad promedio<br />
51,5 años (16-80 años) y un FG promedio de 76,5 ml/min<br />
(60-133,8 ml/min), 34% HTA y 10% proteinuria. El 80% del<br />
grupo 2 alcanzó E3 en un promedio de 17,47 años después<br />
Tabla 1. Clasificación en el momento actual según<br />
el filtrado glomerular<br />
Grupo 1 (60 ml/min)<br />
Estadio
<strong>originales</strong><br />
de la intervención (1-48 años). La evolución de estos pacientes<br />
hasta la actualidad ha sido la siguiente: 54,4% en E3;<br />
17,64% en E4; 1,4% en E5, y 7,3% en E5D (tabla 1). El<br />
19,1% presentaron, a lo largo de su evolución, un FG superior<br />
a 60 ml/min, tras un promedio de 22 años de evolución<br />
(6-33 años).<br />
Los factores de riesgo de ambos grupos de población en el<br />
momento de la nefrectomía y en el momento actual se exponen<br />
en la tabla 2. En la tabla 3 se describe el tratamiento de<br />
los pacientes en el momento actual. No encontramos diferencias<br />
significativas.<br />
Si se analiza la proteinuria en el grupo 2, la presentaban un 10%<br />
de los pacientes. A lo largo de la evolución observamos que tenían<br />
proteinuria el 62%, con un promedio de 1,26 g/24 h<br />
(0,3-4,9 g/24 h). En el grupo 1, que correspondía a los pacientes<br />
con función renal disminuida en el momento de la cirugía,<br />
los pacientes presentaban en un 8% proteinuria, que<br />
evolucionó al 57,14%, con un promedio de proteinuria de<br />
0,52 g/24 h (0,3-1 g/24 h).<br />
La evolución de la función renal de los pacientes del grupo 2<br />
con proteinuria antes de la cirugía fue la siguiente: 44% en<br />
E3, 28% en E4 y 28% en terapia renal sustitutiva (TRS).<br />
Si analizamos a nuestra población según el IMC, observamos<br />
que los que presentan un IMC superior a 30 tienen proteinuria<br />
en mayor proporción que los de menor IMC, aunque<br />
no se ha detectado un mayor deterioro de la función<br />
renal (tabla 4).<br />
En el grupo que presentaba un FG mayor de 60 ml/min (grupo<br />
1) antes de la cirugía, según la curva de Kaplan y Meier,<br />
204<br />
I. Juan et al. Función renal en nefrectomizados<br />
en un 50% de la población alcanza el E3 a los 7 años (figura<br />
1). En el grupo 2, el tiempo medio para alcanzar el E5D es<br />
de 23 años (19-27 años) (figura 2).<br />
En el grupo 1 la evolución a E4 y E5 se produce en un tiempo<br />
promedio de 10-30 años, con necesidad de diálisis en el<br />
24% de los casos. Hay que tener en cuenta que la presencia<br />
de factores de riesgo: 87,5% obesidad, 71% HTA, 57,14%<br />
proteinuria, 43% dislipemia, 41,66% diabetes mellitus,<br />
33,33% anemia. Todos ellos favorecen la progresión de la<br />
enfermedad renal, aunque cuando vemos los años que tarda<br />
ésta en alcanzar los E4 y E5 puede afirmarse que su evolución<br />
es lenta.<br />
En el grupo 2, el promedio de tiempo para alcanzar el E3 es<br />
de 17,3 años tras la cirugía. Únicamente el 7% de los pacientes<br />
requieren TRS y no alcanzan los E4 y E5 el 54% de<br />
los pacientes. A los 22 años de seguimiento, el 19% de los<br />
pacientes de este grupo continuaban con un FG superior a<br />
60 ml/min.<br />
En la regresión logística, la única variable predictiva de evolución<br />
hacia la insuficiencia renal es el FG en el momento de<br />
la nefrectomía; los pacientes con proteinuria tendieron a presentar<br />
una disminución del filtrado, sin significación en el<br />
análisis.<br />
DISCUSIÓN<br />
En nuestro estudio, el único factor significativo para predecir<br />
la progresión de la ERC es el FG menor de 60 ml/min en el<br />
momento de la cirugía, que haría que se deteriorara de una<br />
forma más rápida el FG. No podemos obviar que este estudio<br />
Tabla 2. Factores de riesgo de los grupos 1 y 2 en el momento de la nefrectomía y en el momento actual<br />
Grupo 1 ( 60 ml/min) p
I. Juan et al. Función renal en nefrectomizados<br />
Tabla 3. Tratamiento de los grupos 1 y 2 en el<br />
momento actual<br />
presenta una limitación importante, debido a que se trata de<br />
un estudio retrospectivo de muchos años de seguimiento.<br />
Además, presenta un sesgo de selección debido a que los pacientes<br />
del estudio son tanto los remitidos tras la cirugía o en<br />
el momento que ha presentado un leve deterioro de su función<br />
renal como los que presentan algún tipo de patología<br />
cardiovascular asociada.<br />
Al igual que en los estudios realizados sobre nefrectomizados<br />
sanos, en nuestro estudio, la disminución del FG se produce de<br />
forma muy lenta 14,15 . El tiempo promedio en alcanzar el E3 en<br />
el grupo FG superior a 60 fue de 17,3 años. En otros estudios<br />
la evolución es más lenta y los pacientes presentan factores de<br />
comorbilidad con significación estadística, como la obesidad y<br />
la proteinuria 16,17 . La disminución rápida del FG en estos pacientes,<br />
por tanto, está relacionada no sólo con el fenómeno de hiperfiltración<br />
sino también con los factores de riesgo asociados.<br />
Si analizamos la proteinuria considerando el FG, observamos<br />
que presentan una mayor proteinuria los pacientes del grupo<br />
con un filtrado mayor. Esto se debe a que si se reduce el FG<br />
se produce una reducción de la capacidad de excretar proteínas<br />
por el glomérulo; por tanto, a menor filtrado, menor proteinuria.<br />
Pero también observamos que con el paso de los<br />
años en ambos grupos se produce un aumento de la proteinuria,<br />
en el que probablemente ha podido influir el tipo de técnica<br />
de determinación empleada; inicialmente se determinó<br />
por medio de la técnica de proteinuria en orina de 24 h. Este<br />
tipo de técnica suele presentar errores para la valoración de<br />
la proteinuria por la dificultad que conlleva la cuantificación<br />
Nefrologia 2010;30(2):202-7<br />
Grupo 1 Grupo 2<br />
Estatinas 16,6% 37%<br />
Fibratos – 9%<br />
IECA 4% 12%<br />
ARAII 25% 26,5%<br />
Hierro 29% 32,3%<br />
Eritropoyetina 58,3% 69%<br />
<strong>originales</strong><br />
Mediana = 7<br />
Figura 1. Supervivencia hasta alcanzar E3 en los pacientes del grupo 2<br />
(FG >60 ml/min) tras la nefrectomía.<br />
del volumen real de diuresis. La técnica que refleja mejor la<br />
proteinuria es del índice proteinuria-creatinuria, que es la que<br />
hoy día se emplea.<br />
Por otra parte, se observa un incremento importante de la proteinuria<br />
con el tiempo, mayor que lo observado en estudios<br />
realizados en pacientes nefrectomizados sin factores de riesgo<br />
asociados 18 , debido a que la mayoría de nuestros pacientes<br />
presentan alguna patología asociada, junto a la proteinuria,<br />
en el momento de la nefrectomía.<br />
En el grupo de pacientes que iniciaron TRS encontramos que<br />
cuatro de los seis presentaban patologías renales que suelen<br />
causar afectación renal bilateral (dos por tuberculosis [TBC],<br />
una por pielonefritis y otra por litiasis renal). Por tanto, estos<br />
pacientes en el momento de la cirugía presentaban una menor<br />
masa renal.<br />
Tabla 4. Clasificación según el IMC en el momento de la nefrectomía y los estadios de insuficiencia renal que<br />
han alcanzado, así como según la presencia de proteinuria en el momento actual<br />
IMC >30 kg/m 2 (n = 29) IMC
<strong>originales</strong><br />
Supervivencia acumulada<br />
En nuestro grupo, 6 pacientes presentan, con diferencia, un<br />
mayor tiempo de seguimiento (la cirugía se realizó entre 1956<br />
y 1962) y la causa de la intervención quirúrgica fue, en 4 casos<br />
por litiasis renal y en dos por pielonefritis. En este grupo<br />
destaca que los pacientes no presentan un filtrado menor de<br />
60 ml/min, tras 43 y 36 años de seguimiento en nuestras consultas,<br />
ninguno ha requerido TRS y presentan un FG medio<br />
de 32,28 ml/min (rango, 48-23 ml/min). Actualmente presentan<br />
HTA todos los pacientes y proteinuria el 66,6%,<br />
con buen control mediante tratamiento farmacológico. Se<br />
trata de los pacientes con un mayor tiempo de seguimiento<br />
y control en nuestras consultas y con aparente buena<br />
evolución.<br />
Si analizamos a nuestros pacientes en función de su IMC<br />
observamos que presentan en mayor proporción proteinuria<br />
(sin diferencias significativas), y que no se evidencian<br />
diferencias en cuanto a la evolución de la insuficiencia<br />
renal. Esto se debe a que en ambos grupos el<br />
número de obesos es importante. Este resultado difiere<br />
de los encontrados en el estudio realizado por Praga et<br />
al. Estos autores han valorado la relación de la obesidad<br />
y la disminución del FG debido a la hiperfiltración en un<br />
grupo de pacientes con nefrectomía unilateral. Han observado<br />
que la obesidad en los pacientes nefrectomizados<br />
favorece el desarrollo de proteinuria y de insuficiencia<br />
renal 19-21 .<br />
Por tanto, podemos llegar a la conclusión de que, en la<br />
población estudiada, el único factor significativo para<br />
predecir la progresión de la ERC en pacientes nefrecto-<br />
206<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
Supervivencia hasta E5D del grupo 1<br />
(FG
I. Juan et al. Función renal en nefrectomizados<br />
Cuerden MS, et al. Health outcomes for living kidney donors<br />
with isolated medical abnormalities: a systematic review. Am J<br />
Transplant 2008;8:1878-90.<br />
17. Textor SC, Taler SJ, Driscoll N, et al. Blood pressure and renal<br />
function after kidney donation from hypertensive living<br />
donors. Transplantation 2004;78:276-82.<br />
18. Garg AX. Proteinuria and reduced kidney function in living<br />
kidney donors: a systematic review, meta-analysis, and metaregression.<br />
Kidney Int 2006;70:1801-10.<br />
19. Praga M, Morales E, Herrero JC, Revilla Y, Bello I, Díaz<br />
Nefrologia 2010;30(2):202-7<br />
<strong>originales</strong><br />
González R. Disminución de la masa renal funcionante y<br />
proteinuria. Nefrologia 1998;28(Supl 1):17-22.<br />
20. Morales E, Herrero JC, Revilla Y, Domínguez-Gil B, Bello I, Díaz<br />
González R, et al. Influence of obesity on the appearance of<br />
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León M. Clinical features and long-term outcome of obesityassociated<br />
focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial<br />
Transplant 2001;16:1790-8.<br />
207
<strong>originales</strong><br />
208<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Las cinéticas con glucosa hipertónica permiten<br />
identificar mejor el fallo de ultrafiltración.<br />
¿Qué aporta el cribado de sodio?<br />
M.J. Fernández-Reyes 1 , M.A. Bajo Rubio, G. del Peso Gilsanz, P. Estrada, S. Sousa,<br />
R. Sánchez-Villanueva, M. Heras 1 , M. Ossorio, C. Vega, R. Selgas<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. 1 Hospital General de Segovia y Hospital Universitario La Paz. Madrid<br />
Nefrologia 2010;30(2):208-13<br />
RESUMEN<br />
Introducción: La utilización de soluciones con glucosa al<br />
3,86%/4,25% se ha postulado como el método ideal para<br />
estudiar la función peritoneal, ya que permite evaluar mejor<br />
la capacidad de ultrafiltración (UF). Objetivo: El objetivo<br />
del estudio es analizar la UF y sus relaciones con la permeabilidad<br />
peritoneal y el cribado de sodio mediante la realización<br />
de cinéticas peritoneales con glucosa hipertónica. Pacientes<br />
y métodos: Realizamos 184 cinéticas con glucosa<br />
hipertónica en pacientes estables en diálisis peritoneal (DP),<br />
con un tiempo medio en DP de 16 ± 22 meses. Se midieron<br />
el coeficiente de transferencia de masa de creatinina<br />
(MTCcr), el cociente dializado/plasma de creatinina (D/Pcr),<br />
la UF y el cribado de sodio a los 60 minutos (difNa 60 ). Resultados:<br />
Los valores medios fueron: MTC-Cr: 9,1 ± 4,5 ml/min,<br />
D/Pcr: 0,71 ± 0,09, UF 759 ± 233 ml/4 h y difNa 60 : 4,7 ± 2,3.<br />
El modelo que mejor explica la UF es el que incluye difNa 60 ,<br />
MTCcr, edad y tiempo en DP (r = 0,57; p >0,0001). En los pacientes<br />
con UF menor de 600 ml (percentil 25) se pierde<br />
la correlación entre la UF y el MTCcr, pero se mantiene con<br />
difNa 60 (r = 0,48). Los 38 pacientes con antecedentes de peritonitis<br />
no presentaron diferencias en UF, MTCcr o D/Pcr, pero<br />
tienen menor difNa 60 (3,7 ± 2,8 frente a 4,9 ± 2,1; p = 0,002)<br />
que el resto de pacientes. Conclusiones: La cinética peritoneal<br />
realizada con glucosa hipertónica permite no sólo hacer<br />
una medida estandarizada de la UF sino también determinar<br />
el cribado de sodio, que es el parámetro más sensible<br />
para detectar alteraciones del transporte de agua.<br />
Palabras clave: Cinética peritoneal. Glucosa hipertónica.<br />
Ultrafiltración. Cribado de sodio.<br />
Correspondencia: María José Fernández-Reyes<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital General de Segovia.<br />
Ctra. de Ávila, s/n. 40002 Segovia.<br />
jfernandezre@saludcastillayleon.es<br />
Kinetic studies with hypertonic glucose permit better<br />
identification of ultrafiltration failure. What is the<br />
contribution of sodium sieving?<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: The use of solutions containing hypertonic glucose<br />
(3.86%/4.25%) has been postulated as the method of choice for<br />
study the peritoneal function, and permits a better evaluation of the<br />
ultrafiltration (UF) capacity. Objective: The aim of our study was to<br />
analyze the UF capacity and its relation with the peritoneal permeability<br />
and sieving of sodium, performing the peritoneal kinetic study<br />
with hypertonic glucose solutions. Patients and methods: We<br />
performed 184 peritoneal kinetic studies with hypertonic glucose<br />
solutions in stable patients on peritoneal dialysis (PD), with a mean<br />
time on PD of 16 ± 22 months. We measured the mass transfer<br />
coefficient of creatinine (CrMTC), dialysate to plasma ratio of<br />
creatinine (D/PCr), UF capacity and sieving of sodium at 60 minutes<br />
(difNa ). Results: The mean values were: CrMTC: 9.1 ± 4.5 ml/min,<br />
60<br />
D/PCr: 0.71 ± 0.09, UF 759 ± 233 ml/4 h and difNa : 4.7 ± 2.3. The best<br />
60<br />
multivariate model that predicts the UF capacity included: difNa60,<br />
CrMTC, age and time on PD (r = 0.57; p >0.0001). In patients with UF<br />
lower than 600 ml/4 h (Percentil 25) the correlation between UF and<br />
CrMTC was lost, but remains the correlation with difNa (r = 0.48).<br />
60<br />
The patients with previous peritonitis (n = 38) showed no differences<br />
in UF, CrMTC or D/Pcr, but the had lower difNa (3.7 ± 2.8 vs.<br />
60<br />
4.9 ± 2.1; p = 0.002) than the remaning patients. Conclusions: The<br />
peritoneal kinetic study performed with hypertonic glucose allows<br />
to standarize the UF capacity and by determination of sieving of<br />
sodium, the early detection of water transport alterations, before<br />
the UF capacity and small solutes permeability alteration develops.<br />
Key words: Peritoneal kinetics study. Hypertonic glucose.<br />
Ultrafiltration. Sieving of sodium.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El test de equilibrio peritoneal (TEP), originariamente descrito<br />
por Twardowski et al. en 1987<br />
intercambio de 4 horas con una solución de glucosa al<br />
1 , se realizaba mediante un
M.J. Fernández-Reyes et al. Cinéticas con glucosa hipertónica<br />
2,27/2,5%. Este test proporciona una buena información sobre<br />
la permeabilidad peritoneal a pequeñas moléculas, pero<br />
no detecta precozmente alteraciones en el transporte de agua.<br />
El fallo de ultrafiltración (UF) se desarrolla con el tiempo en<br />
un 20-30% de los pacientes en diálisis peritoneal (DP) 2 y es<br />
una de las principales causas de fracaso de la técnica 3 , por lo<br />
que es necesario encontrar herramientas que permitan identificarlo<br />
de forma temprana y avanzar en el conocimiento de<br />
sus causas. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal<br />
(ISPD), a través de su Comité de Ultrafiltración (UF), recomienda<br />
realizar la cinética peritoneal con una solución de glucosa<br />
hipertónica (3,86% o 4,25%), lo que permite medir la<br />
capacidad de transporte de agua del peritoneo en condiciones<br />
extremas, estandarizar la medida de UF y definir el fallo de<br />
ultrafiltración (FUF) 4 . En trabajos previamente previos, con<br />
la cinética con glucosa hipertónica se han demostrado resultados<br />
equivalentes a los de la cinética con glucosa al 2,27/2,5%<br />
en lo que respecta al transporte de pequeñas moléculas (D/P<br />
de creatinina y urea) 5 , y además aporta información adicional<br />
sobre el transporte transcelular de agua, mediante la medida<br />
del cribado de sodio 5-7 . Durante la primera hora o 2 horas de<br />
un intercambio de glucosa hipertónica se observa una reducción<br />
en la concentración de sodio en el dializado, fenómeno<br />
denominado cribado de sodio, que se explicada por el paso<br />
de agua libre a través de canales trascelulares impermeables<br />
a otros solutos (aquaporina-1). El empeoramiento del transporte<br />
transcelular de agua (TWC) a través de las aquaporinas<br />
se acepta hoy día como una causa más de fallo de UF 6 , por lo<br />
que la ISPD recomienda medir el cribado de sodio a los 60<br />
minutos o durante la realización de las cinéticas. Por otro<br />
lado, se sabe que en fases iniciales de la DP, la correlación<br />
entre permeabilidad peritoneal y UF es menor que la descrita<br />
para pacientes que llevan más de un año en DP 8 , lo que indica<br />
que otros factores, además de la permeabilidad, pueden<br />
condicionar la UF en etapas precoces.<br />
El objetivo de este estudio es analizar la capacidad de UF y<br />
sus relaciones con la permeabilidad peritoneal y el transporte<br />
de sodio en pacientes tratados con DP, mediante la realización<br />
de cinéticas con soluciones hipertónicas. Un objetivo<br />
adicional es confirmar que la relación entre la capacidad de<br />
UF y la permeabilidad peritoneal es diferente en estadios precoces<br />
de la DP.<br />
PACIENTES Y MÉTODOS<br />
Se realizaron 184 estudios peritoneales en 184 pacientes<br />
estables en DP (edad 50,7 ± 15,9), 75 tratados con diálisis<br />
peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y 109 con<br />
diálisis peritoneal automática (DPA). Todos los pacientes<br />
utilizaban soluciones estándar de glucosa como agente<br />
osmótico y lactato como buffer. El tiempo medio en DP<br />
era de 15,7 ± 22 (1-122 meses). Un 53% eran hombres y<br />
un 15% eran diabéticos. Treinta y ocho pacientes habían<br />
presentado algún episodio de peritonitis con anterioridad.<br />
Nefrologia 2010;30(2):208-13<br />
<strong>originales</strong><br />
La cinética peritoneal se realizó en condiciones de estabilidad<br />
del paciente y, al menos, después de la aparición<br />
de cualquier episodio de peritonitis, hemoperitoneo o de<br />
una intervención quirúrgica abdominal. Se realizó según<br />
el protocolo estandarizado, empleando una bolsa de 2 litros<br />
de glucosa hipertónica (3,86/4,25%) con una permanencia<br />
de 4 horas. Durante el estudio de función peritoneal<br />
los pacientes permanecían en ayunas y no recibían<br />
medicación, a excepción de bajas dosis de insulina subcutánea,<br />
si era necesario. Para medir la función difusiva<br />
se recogieron seis muestras del efluente peritoneal (en los<br />
minutos 0, 30, 60, 120, 180 y 240) y una muestra basal<br />
de sangre. Con estas determinaciones, se calcularon la relación<br />
dializado/plasma de creatinina a los 240 min<br />
(D/Pcr) y los coeficientes de transferencia de masa de<br />
urea (MTCurea) y creatinina (MTCcr), según el modelo<br />
matemático descrito previamente 2 . La UF estándar fue<br />
calculada como la diferencia del volumen drenado y el<br />
volumen infundido, tras el peso de las bolsas. Se considera<br />
fallo (UFF) cuando la UF después de 4 horas de permanencia<br />
de un intercambio de glucosa al 3,86% es menor<br />
de 400 ml, de acuerdo con los datos descritos por<br />
Krediet 9 .<br />
Se midió el porcentaje de descenso en la concentración de<br />
sodio con respecto a basal a los 60 min (difNa 60 min = [sodio<br />
en dializado basal – sodio en dializado a los 60 min)<br />
* 100/[sodio en dializado basal]).<br />
Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos según<br />
los cuartiles de UF y en cada grupo por separado se realizó<br />
un análisis independiente de las relaciones entre permeabilidad,<br />
UF y cribado de sodio. Las cinéticas realizadas<br />
en los primeros 6 meses fueron objeto también de un<br />
análisis posterior, con el fin de comprobar si los factores<br />
que condicionan la UF y su relación con permeabilidad o<br />
transporte de agua son diferentes en estadios tempranos.<br />
De igual manera, se analizaron por separado los datos de<br />
las cinéticas realizadas a pacientes con antecedente de algún<br />
episodio de peritonitis.<br />
Análisis estadístico<br />
El análisis estadístico fue realizado mediante el programa<br />
SPSS 11.0. Los valores son expresados como porcentajes o<br />
medias ± desviación estándar (DE). Un valor de p
<strong>originales</strong><br />
RESULTADOS<br />
Durante la realización de la prueba no se observaron efectos<br />
adversos, salvo algún síntoma ligero de depleción de volumen<br />
en pacientes con diuresis residual y UF elevadas, que no<br />
requirieron la realización de medidas extraordinarias.<br />
En la tabla 1 se exponen los resultados del estudio cinético<br />
peritoneal que se expresa en media, rango y cuartiles de<br />
D/Pcr, MTCcr, MTCurea, UF y porcentaje de descenso en<br />
la concentración de sodio a los 60 minutos (difNa 60 ). Observamos<br />
una alta correlación entre MTCcr y D/PCr (r =<br />
0,86; p = 0,000). No existían diferencias en MTCcr o urea,<br />
D/Pcr, UF o difNa 60 en ningún punto entre los pacientes que<br />
eran dializados con DPCA o con DPA. Los pacientes en<br />
DPA eran más jóvenes (45 ± 14 frente a 58 ± 14 años) y llevaban<br />
menos tiempo en DP (12 ± 16 frente a 20 ± 27 meses).<br />
Treinta y ocho pacientes habían presentado algún episodio<br />
de peritonitis previo a la cinética (17 casos un<br />
episodio, 14 pacientes dos episodios y siete, tres o más).<br />
Como se observa en la tabla 2, no existieron diferencias en<br />
UF, MTCcr o D/Pcr entre estos pacientes y el resto. Sin embargo,<br />
los pacientes con antecedentes de peritonitis tienen<br />
un difNa 60 significativamente menor (3,7 ± 2,8 frente a 4,9<br />
± 2,1; p = 0,002).<br />
En el grupo global, el difNa 60 mantuvo muy buena correlación<br />
con la UF (r = 0,49) y con la permeabilidad, medida<br />
Tabla 1. Resultados globales de los estudios cinéticos peritoneales<br />
210<br />
M.J. Fernández-Reyes et al. Cinéticas con glucosa hipertónica<br />
tanto por MTCcr (r = –0,45) como por D/Pcr (r = –0,49)<br />
y con haber presentado una peritonitis previa (r = –0,22;<br />
p = 0,002). El modelo que mejor explica el cribado de sodio<br />
(r = 0,61; r 2 = 0,38; p
M.J. Fernández-Reyes et al. Cinéticas con glucosa hipertónica<br />
Tabla 3. Análisis multivariante de los factores asociados con difNa 60<br />
Finalmente, comparamos los 72 estudios cinéticos realizados<br />
en pacientes con un tiempo en diálisis menor a 6 meses frente<br />
al resto. No existían diferencias significativas en cuanto a UF<br />
(753 ± 232 ml/4 h, 6 meses),<br />
difNa 60 (4,6 ± 2,3 frente a 4,7 ± 2,3), D/Pcr (0,72 ± 0,1<br />
frente a 0,71 ± 0,1) o MTCcr (9,3 ± 4,5 frente a 8,9 ± 4,5<br />
ml/min). La correlación entre UF y MTCcr es menor<br />
en cinéticas realizadas antes los 6 meses (r = –0,33 frente a<br />
r = –0,43; p
<strong>originales</strong><br />
Tabla 4. Análisis multivariante de los factores asociados con la ultrafiltración<br />
patológicos. Milla et al. 11 estudiaron a 95 pacientes incidentes<br />
en DP mediante la realización de cinéticas con glucosa<br />
al 3,86% basal y posteriormente de forma anual, y observaron<br />
que con el tiempo en DP se produce una disminución de<br />
la UF, que es significativa a partir del tercer año, y que únicamente<br />
se encuentra precedida por cambios en el cribado<br />
de sodio, permaneciendo estables en el tiempo el resto de<br />
parámetros de transporte peritoneal (D/Pcr y D/Pglucosa).<br />
Como ya ha sido descrito previamente por nuestro grupo,<br />
las peritonitis son uno de los principales condicionantes de<br />
pérdida de UF 3,12 . En el presente estudio, en los pacientes<br />
con antecedentes de peritonitis, el difNa 60 es el parámetro<br />
que con probabilidad más rápidamente se ve alterado después<br />
de la inflamación peritoneal. De acuerdo con nuestros<br />
resultados y con los de Milla et al., sería recomendable la<br />
realización de cinéticas con glucosa hipertónica tras los episodios<br />
de peritonitis, con el fin de predecir precozmente<br />
cuáles serán los pacientes con riesgo de desarrollar fallo de<br />
UF y valorar la necesidad de medidas terapéuticas como,<br />
por ejemplo, el descanso peritoneal.<br />
212<br />
M.J. Fernández-Reyes et al. Cinéticas con glucosa hipertónica<br />
Coeficiente b no estandarizado p Intervalo de confianza 95%<br />
Límite interior Límite superior<br />
Constante 577,9
M.J. Fernández-Reyes et al. Cinéticas con glucosa hipertónica<br />
de 600 ml/4 h (P 25 ) se pierde la correlación entre UF y<br />
MTCcr o D/Pcr, pero se mantiene entre UF y difNa 60 (r = 0,48;<br />
p
<strong>originales</strong><br />
214<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
¿Mejora la aproximación físico-química de<br />
Stewart-Fencl la valoración del equilibrio ácido-base<br />
en pacientes estables en hemodiafiltración?<br />
J. Hernández Jaras, I. Rico Salvador, E. Torregrosa de Juan, R. Pons Prades, A. Rius Peris,<br />
M.A. Fenollosa Segarra, J.J. Sánchez Canel, T. Carbajo Mateo<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital General de Castellón. Castellón<br />
Nefrologia 2010;30(2):214-9<br />
RESUMEN<br />
Introducción: La evaluación del equilibrio ácido-base se<br />
basa en la ecuación de Henderson-Hasselbach. En 1983,<br />
P. Stewart desarrolló un análisis cuantitativo del equilibrio<br />
ácido-base en el que muestra un sistema con unas variables<br />
independientes entre las que se incluyen pCO , dife-<br />
2<br />
rencia iónica fuerte medida (SIDm), es decir, la diferencia<br />
entre la suma de cationes fuertes (Na + , K + , Ca ++ , Mg ++ ) y la<br />
suma de aniones fuertes (Cl – , lactato) y la concentración total<br />
de todos los aniones débiles no volátiles (ATot), cuyos<br />
principales representantes son el fósforo inorgánico (P – ) y<br />
la albúmina (Albúm. – ). El objetivo de este estudio es evaluar<br />
desde ambas perspectivas el equilibrio ácido-base en<br />
pacientes en hemodiafiltración (HDF) crónica. Material y<br />
métodos: Se estudian 35 pacientes (24 hombres y 11 mujeres,<br />
con una edad media de 67,2 ± 15,7 años y con un peso<br />
seco de 72,8 ± 19,2 kg. La duración media de la hemodiálisis<br />
(HD) fue de 253,6 ± 40,5 minutos. Se analizan los pará-<br />
– metros gasométricos (pH, pCO , HCO y exceso de bases) y<br />
2 3<br />
Na + , K + , Cl – , Ca ++ , Mg ++ y lactato. Se calcularon la SIDm, la<br />
SIDe mediante la fórmula de Figge (1.000 x 2,46 –11 x<br />
pCO /[10 – pH] + Albúm. g/dl x [0,123 x pH –0,631] + P en<br />
2<br />
mmol/l x [0,309 x pH –0,469)] y gap del SID (SIDm-SIDe). Resultados:<br />
El pH pre-HD fue de 7,36 ± 0,08 y el pH post-HD<br />
de 7,44 ± 0,08 (p
J. Hernández Jaras et al. Equilibrio ácido-base en hemodiafiltración<br />
hemodiafiltration, mean age was 67.2 ± 15.7, 8 ± 19.2 kg.<br />
– We analyzed plasma chemistry including pH, pCO , HCO ,<br />
2 3<br />
base excess and Na + , K + , Cl – , Ca ++ , Mg ++ , lactate and SIDm.<br />
The SID estimated (SIDe) was calculated by Figge’s<br />
formula (1,000 x 2.46 –11 x pCO /[10 – pH] + Album g/dl x<br />
2<br />
[0.123 x pH –0.631] + P in mmol/l0 x [0.309 x pH –0.469])<br />
and Gap of the SID as the difference SIDm-SIDe. Results:<br />
pH preHD was 7.36 ± 0.08 and pH post-HD 7.44 ± 0.08 (p<br />
<strong>originales</strong><br />
La SID estimada (SIDe) se determinó a partir de la albúmina<br />
por la fórmula propuesta por Figge: 1.000 x 2,46 –11 x<br />
pCO 2 /(10– pH ) + Albúm. g/dl x (0,123 x pH–0,631) + P en<br />
mmol/l x (0,309 x pH–0,469) 3 .<br />
De esta última fórmula se calcularon la cargas aniónicas de<br />
la albúmina (Albúm. – ) y del fósforo (P – ).<br />
El anion gap (AGap) se calculó por: (Na + K) – (Cl +<br />
HCO3 – ).<br />
El gap del SID se calculó mediante: SIDm – SIDe.<br />
Las variaciones en la sesión del exceso de bases, carga de albúmina<br />
y fosfato, Cl y gap del SID (∆ ExBa, ∆ Albúm. – , ∆<br />
P – , ∆ Cl – y ∆ gap-SID) se calcularon como la diferencia entre<br />
los valores pre y pos-HDF.<br />
Métodos estadísticos<br />
Los resultados se expresan como media ± DE. Se comprobó la<br />
normalidad de las variables mediante el test de Kolmogorov-<br />
Smirnov. La diferencia entre las variables pre-HD y post-HD<br />
se analizó mediante la prueba de la t de Student para datos<br />
pareados. Los coeficientes de correlación se determinaron por<br />
Tabla 1. Parámetros medidos del equilibrio ácido-base pre y post-HDF<br />
216<br />
J. Hernández Jaras et al. Equilibrio ácido-base en hemodiafiltración<br />
análisis de regresión lineal por el método de mínimos cuadrados.<br />
El nivel de significación estadística se fijó en una probabilidad<br />
de error menor de 0,05 (p
J. Hernández Jaras et al. Equilibrio ácido-base en hemodiafiltración<br />
DISCUSIÓN<br />
La acidosis metabólica es un trastorno común en los pacientes<br />
con insuficiencia renal en HD. La fuente principal de H +<br />
en estos pacientes proviene del metabolismo de los aminoácidos<br />
sulfurados metionina y cistina. Su oxidación 4,5 genera<br />
ácido sulfúrico, un ácido fuerte (pK bajo) que se disocia y<br />
eleva los niveles de sulfato e H + .<br />
Desde el punto de vista de la aproximación clásica, el bicarbonato<br />
es consumido por los H + generados. Por tanto, la HD<br />
se concibe como una terapia alcalinizante con una transferencia<br />
de bicarbonato desde el líquido de diálisis a la sangre con<br />
el objeto de replecionar el bicarbonato consumido. Esto se refleja<br />
en un aumento en el pH, bicarbonato y exceso de bases<br />
al finalizar la sesión 6 .<br />
En la aproximación físico-química de Stewart-Fencl, es la diferencia<br />
iónica fuerte (SIDm), es decir, la diferencia entre cationes<br />
fuertes medidos y aniones fuertes medidos, la que controla<br />
el componente metabólico del equilibrio ácido-base. De<br />
esta forma, la acidosis y la alcalosis metabólica se reflejan en<br />
un descenso e incremento del SID, respectivamente 7 . Bajo<br />
esta perspectiva, el paciente en HD periódica presenta una<br />
SID disminuida en situación prediálisis y el objetivo de la sesión<br />
de HD es aumentar la SID reducida por la acumulación<br />
de otros aniones fuertes como el sulfato, hipurato, etc. 8 . De<br />
acuerdo con la teoría de Stewart-Fencl, puesto que sólo las variables<br />
independientes pueden modificar el equilibrio ácidobase,<br />
la HD no originaría una transferencia de bicarbonato<br />
desde el líquido de diálisis a la sangre, sino que eliminaría<br />
los aniones fuertes acumulados, normalizaría el Cl sérico y<br />
restituiría la SID, lo que se traduce en un aumento secundario<br />
de bicarbonato. Así pues, el bicarbonato deja de ser el<br />
principal actor en la regeneración del equilibrio ácido-base.<br />
En 1992 Fencl, Finge et al. desarrollaron un modelo matemático<br />
para calcular la SID si se conocen las otras variables independientes<br />
(pCO 2 , albúmina y fosfato), así como el pH 3 .<br />
Esta nueva definición de la SID estimada (SIDe) es similar<br />
al concepto de buffer base (BB) desarrollado por Singer y<br />
Hasting en 1948 9 . La ecuación simplificada es la empleada<br />
en nuestro estudio y la componen la CO 2 T, la carga aniónica<br />
de albúmina y la carga aniónica del fosfato.<br />
El estudio de Leblanc et al. pone de manifiesto el incremento<br />
de la SIDm durante la sesión en pacientes en HD crónica 8 .<br />
Por el contrario, en nuestro estudio hemos observado un ligero<br />
descenso significativo en la SIDm durante la sesión de<br />
HD, pasando de 46,2 a 45 mEq/l al finalizar la misma. Todo<br />
ello en aparente contradicción con el aumento de pH, bicarbonato<br />
y exceso de bases, que se incrementan como cabría<br />
esperar por el efecto alcalinizante de la HD.<br />
Hemos constatado resultados similares en pacientes en HDF<br />
«on-line» diaria durante un periodo de seguimiento de un año 10 .<br />
Nefrologia 2010;30(2):214-9<br />
mEg/l<br />
150<br />
130<br />
110<br />
90<br />
70<br />
50<br />
30<br />
CI<br />
Cationes Aniones<br />
<strong>originales</strong><br />
Pre-HDF Post--HDF<br />
Figura 1. Electroneutralidad plasmática entre cationes<br />
y aniones pre y post-HDF.<br />
¿Cómo es posible esta aparente contradicción entre ambas<br />
variables que deben medir el mismo efecto? Puesto que los<br />
pacientes en HD periódica en situación estable suelen tener<br />
un Cl – en niveles normales, son los aniones fuertes no medidos<br />
(sulfato, hipurato, etc.) los que descienden. Estos aniones<br />
no se tienen en cuenta en la fórmula de la SIDm, de manera<br />
que aparentemente esta variable no se modificará. Por el contrario<br />
la SIDe sí que tendrá en cuenta la CO 2 T que se incrementa<br />
durante la sesión.<br />
En nuestro estudio únicamente hemos apreciado una correlación<br />
significativa entre el ∆ exceso de bases y el ∆ del<br />
gap-SID, pero no entre el primer parámetro y el ∆ de Cl,<br />
Gap SID pre-HDF<br />
Gap SID pos-HDF<br />
Na<br />
Cationes Aniones<br />
y = 0,6893x – 5,2393<br />
R2 15<br />
13<br />
11<br />
9<br />
7<br />
5<br />
3<br />
1<br />
–1<br />
= 0,7355<br />
12 14 16 18 20<br />
Gap pre-HDF<br />
22 24 26 28<br />
7<br />
5<br />
3<br />
1<br />
–1<br />
– 3<br />
y = 0,489x – 4,1955<br />
R 2 = 0,465<br />
4 6 8 10 12 14 16 18 20<br />
Anion Gap post-HDF<br />
Figura 2. Correlación entre los niveles de anion gap y gap del<br />
SID en situación pre y post-HDF.<br />
217
<strong>originales</strong><br />
Albúm. – y P – , lo que pone de manifiesto que el gap-SID es<br />
el único elemento que se asocia con la regeneración del exceso<br />
de bases.<br />
El estudio de Liborio et al. 11 , realizado en pacientes críticos<br />
ingresados en la UCI, muestra unos resultados similares<br />
a los nuestros, pero cuando clasifica a sus pacientes en<br />
grupos con Cl – elevado y Cl – bajo en relación con los niveles<br />
de este anión en el líquido de diálisis, comprueban que<br />
la corrección del equilibrio ácido-base (mediante la variación<br />
del exceso de base) es significativamente mayor en el<br />
grupo con valores de Cl – elevado. Asimismo, estos autores<br />
comprueban una correlación entre ∆ del exceso de bases y<br />
∆ del gap-SID y ∆ Cl – . Otros estudios de los mismos autores<br />
ponen de manifiesto la importancia de los niveles de Cl –<br />
séricos como componente de la acidosis en pacientes en<br />
HD crónica 12,13 .<br />
Esto vendría a corroborar nuestros resultados, ya que en esa<br />
situación la corrección del equilibrio ácido-base durante la<br />
sesión no sólo se debería a la eliminación de los aniones fuertes<br />
no medidos sino también a una normalización en los niveles<br />
de Cl – séricos. La SIDm sólo es capaz de detectar incrementos,<br />
bien cuando se eleva el Na + sin Cl – acompañante<br />
o bien cuando desciende el Cl – . Ninguna de estas situaciones<br />
ocurrió en nuestros pacientes en programa de HDF crónica.<br />
En HDF la composición del líquido de reinfusión con una<br />
SID elevada tendría también el mismo objetivo. Se pretende<br />
utilizar líquidos con cationes fuertes (Na + ) con una menor<br />
cantidad de anión fuerte acompañante (Cl – ) en un intento de<br />
restaurar la SID 14 .<br />
Otro aspecto importante son las cargas aniónicas de la albúmina<br />
y del fosfato, englobadas bajo la expresión de aniones<br />
débiles totales (ATot). La aproximación físico-química<br />
contempla la posibilidad de que un descenso o una elevación<br />
de estos parámetros pueda originar una alcalosis o<br />
una acidosis metabólica, respectivamente 15 . En nuestro estudio,<br />
los ATot en su conjunto no se modifican a lo largo<br />
de la sesión, puesto que el incremento de la carga de albúmina<br />
posterior a la sesión (de 10,9 a 12,1 mEq/l) se ve<br />
compensado por el descenso en la carga de fosfato (de 2,4<br />
a 1,2 mEq/l).<br />
La aproximación de Stewart-Fencl permite la evaluación de<br />
los aniones no medidos de una manera mucho más precisa<br />
que el anion gap. Este parámetro ampliamente utilizado en<br />
la aproximación clásica presenta notables interferencias<br />
por parte de la albúmina sérica y del fosfato, que dificultan<br />
la correcta evaluación del tipo de acidosis metabólica, sobre<br />
todo en situaciones en las que se producen alteraciones<br />
importantes de los componentes de los ATot, como en el<br />
síndrome nefrótico, desnutriciones, catabolismo proteico<br />
negativo o en intoxicaciones por fósforo 16,17 . Efectivamente,<br />
la diferencia entre el SIDm y el SIDe proporciona una<br />
218<br />
J. Hernández Jaras et al. Equilibrio ácido-base en hemodiafiltración<br />
cantidad de aniones no medidos (gap-SID) libre ya de la<br />
interferencia de los ácidos débiles y, por tanto, parcialmente<br />
disociados.<br />
Los estudios de Kellum et al. refieren una escasa correlación<br />
entre el anion gap y el gap-SID en pacientes críticos<br />
en la UCI, con bajas concentraciones en la albúmina<br />
sérica 18 . Por el contrario Gilfix et al. sí encuentran<br />
esa correlación entre AG y gap-SID pese a estudiar al<br />
mismo tipo de pacientes. Otros estudios han demostrado<br />
la utilidad de este parámetro en pacientes críticos en<br />
la UCI 19 .<br />
Nuestros resultados sí muestran una importante correlación<br />
entre el anion gap y gap-SID, tanto pre-HDF como post-<br />
HDF, quizá por las cifras normales de albúmina a lo largo<br />
de la sesión. Por tanto el anion gap puede ser un buen marcador<br />
de aniones no medidos en pacientes crónicos estables<br />
en HD, pero su eficacia es más dudosa en pacientes con insuficiencia<br />
renal aguda. No obstante, es el gap-SID el parámetro<br />
que mejor refleja la acumulación de aniones no<br />
medidos durante el periodo interdiálisis. Este parámetro<br />
desciende de manera significativa y, lógicamente, engloba<br />
una serie de aniones, en especial el sulfato, proveniente del<br />
catabolismo proteico, que será adecuadamente eliminado<br />
durante la sesión de HDF. A diferencia del anion gap, el<br />
gap-SID no se modificará ni con el pH ni con los cambios<br />
en la albúmina y en el fosfato.<br />
En conclusión, la aproximación físico-química de Stewart-<br />
Fencl no mejora la valoración del equilibrio ácido-base en pacientes<br />
en HDF crónica. En presencia de normocloremia, la<br />
SIDm no refleja el proceso alcalinizante de la sesión de hemodiálisis.<br />
Bajo esta perspectiva, la sesión de HD se concibe<br />
como una retirada de aniones inorgánicos no metabolizables,<br />
en especial el sulfato. El espacio dejado por estos aniones es<br />
reemplazado por OH – – y secundariamente por HCO . La úni-<br />
3<br />
ca ventaja vendría dada por una mejor valoración de los aniones<br />
no medidos mediante el gap del SID, sin el efecto de la<br />
albúmina y el fosfato.<br />
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219
<strong>originales</strong><br />
220<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Estudio Bahía 2008: barómetro de la hidratación<br />
de la población española<br />
ALM de Francisco 1 , A. Martínez Castelao 2 , en representación del Grupo<br />
Investigador Bahía 2008 *<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. 1 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2 Hospital Universitario de Bellvitge.<br />
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona<br />
* 1 2 El Grupo Investigador Bahía 2008 está compuesto por los Dres. ALM de Francisco , A. Martínez Castelao ,<br />
F. Maraver Eyzaguirre3 y J. Salas Salvadó4 1 2 Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Servicio del <strong>Nefrología</strong>. Hospital Universitario<br />
de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. 3 Titular de Hidrología Médica. Universidad Complutense de Madrid.<br />
4 Servicio de Nutrición Clínica. Hospital Universitario Sant Joan de Reus. Reus. Tarragona<br />
Nefrologia 2010;30(2):220-6<br />
RESUMEN<br />
Antecedentes: Las funciones vitales requieren un equilibrio entre<br />
pérdidas de líquidos e ingestión de éstos. No existen datos sobre hidratación<br />
en la población española. La Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
puso en marcha el presente estudio. Material y métodos:<br />
Se aplicaron 6.508 encuestas en población española seleccionada<br />
aleatoriamente, así como un recordatorio de 24 horas para medir<br />
el consumo de líquidos y las variables asociadas con éste. Resultados:<br />
Se observó un consumo medio de líquidos de 2.089,5 ± 771,4 ml en<br />
6,05 tomas/día; 3.423 personas (el 52,6% de la muestra; intervalo de<br />
confianza [IC] 95%, 51,3-53,8%) estuvieron bien hidratadas al considerar<br />
su consumo individual. La frecuencia y la cantidad de ingestión<br />
de líquidos disminuyeron según aumentaba la edad. Un 61%<br />
(IC 95%, 58,6-64,0%) de los mayores de 65 años no estuvieron bien<br />
hidratados. El mayor consumo de agua embotellada lo realizaban<br />
los jóvenes (de 19 a 29 años). A mayor intensidad de actividad física,<br />
mayor cantidad de líquidos ingeridos (1.987,6 ± 705,5 frente a<br />
2.345,8 ± 928,1 ml, actividad física baja e intensa, respectivamente).<br />
En cuanto a frecuencia de consumo y volumen ingerido, el agua mineral<br />
y el agua del grifo fueron mucho más consumidas que otras<br />
bebidas. Quienes beben agua mineral superan los 2 litros recomendados<br />
para mantener una buena hidratación. Un 59,8% (IC 95%,<br />
57,8-61,7%) de quienes preferían consumir agua mineral natural ingirieron<br />
más de 2 l de líquido al día y bebieron un mayor número<br />
de veces/día y en mayor cantidad. Se observó una mayor frecuencia<br />
e ingestión de líquidos en personas que vivían en el mismo hogar,<br />
particularmente cuando había niños (2.197, 4 ± 767,8 frente a<br />
2.055,7 ± 769,86 ml y 6,4 ± 2,2 frente a 5,9 ± 1,9 veces, en hogares<br />
con y sin niños, respectivamente). El agua embotellada se consumió<br />
preferentemente en el domicilio (79,07%) y en el trabajo (15,61%).<br />
Conclusiones: Sólo la mitad de los españoles adultos se encuentra<br />
bien hidratada. El 61% de los mayores de 65 años están deficientemente<br />
hidratados, por lo que es necesario promocionar una correcta<br />
hidratación en esta población especialmente.<br />
Palabras clave: Hidratación. Consumo de agua. Agua mineral. Edad.<br />
Actividad física. Población española.<br />
Correspondencia: ALM de Francisco<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Universitario Valdecilla. Santander.<br />
martinal@unican.es<br />
Bahía study 2008 : a hydration barometer of the Spanish population<br />
ABSTRACT<br />
Background: Vital functions require a balance between the loss and<br />
ingestion of liquids. There are no studies about hydration on Spanish<br />
population. Material and methods: 6,508 questionnaires were applied<br />
to a randomly selected Spanish population, together with a 24-hour<br />
recall in order to measure liquid consumption and variables related to<br />
it. Results: The average consumption of liquids was 2,089.5 ± 771.4<br />
and 6.05 drinking times/day. 3,423 persons (52.6% of the studied<br />
people, CI95% 51.3%-53.8%) were well-hydrated when considering<br />
their individual intake. The frequency and volume of drinking<br />
decreased with age. 61% (CI95% 58.64%-64.01%) of the population<br />
older than 65 years were badly hydrated. The greatest bottled water<br />
consumption corresponded to the youngest population (18-29 years).<br />
The greater the physical activity, the greater the beverages<br />
consumption (1,987.6 ± 705.5 ml vs 2,345.8 ± 928.1 ml, low vs. intense<br />
physical activity, respectively). With regard to the intake frequency and<br />
volume, mineral and tap water were the most consumed. Those who<br />
drank mineral water exceeded the 2 l-recommendation in order to<br />
maintain a good hydration status. 59.8% (CI95% 57.83%-61.76%) of<br />
those who preferred mineral water drank more than 2 l/day and drank<br />
more times/day and in greater amounts. There was a greater frequency<br />
and amount of beverage consumption when people lived in the same<br />
house, and particularly more in houses where children were living<br />
(2,197.4 ± 767.8 ml vs 2,055.7 ± 769.86 ml and 6.4 ± 2.2 times vs 5.9 ±<br />
1,9 times, in homes with or without children, respectively). Bottled<br />
water was preferred at home (79.07%) and at work (15.61%).<br />
Conclusions: Only half of the Spanish population is well hydrated.<br />
Sixty-one percent of people over the age of 65 years were poorly<br />
hydrated In consequence it is imperative to promote its consumption.<br />
Key words: Hydration. Water consumption. Mineral water. Age.<br />
Physical activity. Spanish population.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La distribución y la composición de los fluidos corporales tienen<br />
efectos profundos en las funciones celulares. El funcio-
ALM de Francisco et al. Encuesta de hidratación en España<br />
namiento óptimo de cualquier ser vivo requiere una homeostasis<br />
interna, y aun los pequeños cambios en el pH,<br />
en las concentraciones de electrolitos y en el balance de<br />
líquidos pueden tener consecuencias adversas 1 . El contenido<br />
total de agua corporal es de, aproximadamente, el<br />
50-60% del peso corporal del adulto (en mujeres y hombres,<br />
respectivamente) y está distribuido en un compartimiento<br />
intracelular y otro extracelular. El agua se mueve<br />
a través de gradientes osmóticos para mantener un equilibrio<br />
entre estos espacios.<br />
El adulto promedio consume de 2.000 a 2.500 ml de líquido<br />
diario. De esta cantidad, aproximadamente 1.500 ml se ingieren<br />
como líquidos. El resto se extrae de los alimentos sólidos<br />
o se produce a partir del metabolismo oxidativo 2 . Se generan<br />
unos 300 ml de agua a partir de la oxidación de hidratos de<br />
carbono, grasa y proteínas.<br />
Para mantener el balance de líquidos, las pérdidas insensibles<br />
y las pérdidas por orina, heces y sudor deben equilibrarse con<br />
una ingestión adecuada de líquidos. El requerimiento diario<br />
de éstos está determinado por el metabolismo del individuo,<br />
las condiciones ambientales y el grado de actividad 3 , y no<br />
sólo varía de una persona a otra, sino también en una misma<br />
persona, de un día a otro. Los requerimientos de agua en el<br />
hombre pueden calcularse de acuerdo con los datos expuestos<br />
en la tabla 1 4 .<br />
El equilibrio del agua corporal es el resultado del balance entre<br />
el consumo y la pérdida de líquidos 5 . Cuando la ingestión<br />
y el gasto son iguales, se mantiene el equilibrio. La sed es una<br />
necesidad fisiológica mediada por complejos mecanismos<br />
que surge de este desequilibrio y su objetivo primario es buscar<br />
la reposición de líquidos.<br />
Los métodos para evaluar la hidratación incluyen técnicas de<br />
dilución e impedancia, indicadores en plasma (osmolalidad,<br />
testosterona, adrenalina, noradrenalina, cortisol, péptido na-<br />
Tabla 1. Cálculo de los requerimientos diarios<br />
de líquidos<br />
Método 1<br />
- Adultos jóvenes deportistas: 40 ml/kg peso corporal<br />
- Adultos (18-55 años) 35 ml/kg peso corporal<br />
- Adultos mayores 30 ml/kg peso corporal<br />
Método 2<br />
- 1. 100 ml/kg por los primeros 10 kg de peso corporal<br />
- 2. 50 ml/kg por los segundos 10 kg de peso corporal<br />
- 3. Si 50 años, 15 ml/kg por cada kg adicional de peso corporal<br />
Nefrologia 2010;30(2):220-6<br />
<strong>originales</strong><br />
triurético auricular, aldosterona, nitrógeno ureico en sangre,<br />
sodio, potasio, proteínas plasmáticas y hematocrito), cambios<br />
en el peso corporal y pérdida de agua (en orina, heces, respiración<br />
y transpiración) 3 .<br />
Con el objeto de evaluar la hidratación de los españoles<br />
(tipo y cantidad de bebida ingeridas y horas del día para la<br />
ingestión de líquidos), otros factores asociados con la hidratación<br />
(actividad física y entorno en el que se consumen los<br />
líquidos) y el consumo de agua embotellada en los españoles,<br />
la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong> realizó una encuesta<br />
poblacional especialmente diseñada que se llevó a cabo<br />
por vía telefónica.<br />
MATERIAL Y MÉTODOS<br />
El estudio se basó en una encuesta epidemiológica, transversal<br />
de base poblacional mediante entrevista telefónica<br />
asistida por ordenador (CATI, Computer Telephone Assisted<br />
Interviewing) única asistida por ordenador en el ámbito geográfico<br />
de la España peninsular, Baleares, Canarias, Ceuta y<br />
Melilla.<br />
Se realizó un muestreo polietápico aleatorio representativo<br />
de la población española (la población de referencia la componen<br />
todos los sujetos de ambos sexos residentes en España<br />
mayores de 18 años de edad con teléfono particular), estratificada<br />
por cuotas de edad (18-29 años; 30-45 años;<br />
46-65 años; más de 65 años), Comunidad Autónoma y hábitat<br />
de los encuestados (rural, semiurbano o urbano, menor o<br />
mayor de 20.000 habitantes). En total se realizaron un total<br />
de 20.572 llamadas, de las que se obtuvieron 6.508 encuestas<br />
válidas, por lo que la tasa de respuesta fue del 31,64%.<br />
La distribución por rangos de edad y hábitat se realizó de<br />
acuerdo a su distribución en la población española (INE<br />
2004) (tabla 2).<br />
Para el cálculo del tamaño de la muestra para la estimación<br />
del porcentaje de personas que conocen la importancia de los<br />
hábitos saludables en el cuidado del cuerpo, se supuso la máxima<br />
variabilidad (P = Q = 50%) y se fijó una precisión del<br />
1,2%, obteniendo así un tamaño muestral de 6.504 encuestas<br />
a realizar.<br />
Se evaluó el consumo de líquidos mediante un recordatorio<br />
de 24 horas en medidas caseras, que posteriormente<br />
fueron transformadas a mililitros (ml). Los tipos de líquidos<br />
ingeridos analizados fueron agua (del grifo), agua mineral<br />
(agua embotellada), zumos, refrescos y otros líquidos<br />
(café, té, leche, bebidas con alcohol). Se investigó<br />
también el momento del día en el que se ingerían dichos<br />
líquidos.<br />
Se definió una ingestión de 2 litros de líquido como valor<br />
para considerar una hidratación adecuada. Se investigaron,<br />
221
<strong>originales</strong><br />
Tabla 2. Distribución de la muestra por sexo, edad<br />
y comunidad autónoma<br />
Número Porcentaje<br />
Sexo<br />
Hombre 3.188 48,99<br />
Mujer 3.320 51,01<br />
Edad<br />
18-29 años 1.506 23,14<br />
30-45 años 1.993 30,62<br />
46-65 años 1.742 26,77<br />
+65 años 1.267 19,47<br />
Comunidad Autónoma<br />
Cataluña 1.011 15,56<br />
Andalucía 1.171 18,02<br />
Comunidad Valenciana 664 10,22<br />
Madrid 861 13,25<br />
País Vasco 333 5,12<br />
Galicia 430 6,62<br />
Castilla y León 390 6,00<br />
Aragón 192 2,95<br />
Castilla-La Mancha 282 4,34<br />
Canarias 271 4,17<br />
Baleares 133 2,05<br />
Asturias 169 2,60<br />
Murcia 190 2,92<br />
Navarra 89 1,37<br />
Extremadura 169 2,60<br />
La Rioja 46 0,71<br />
Cantabria 85 1,31<br />
Ceuta 12 0,18<br />
Total 6.498 100,00<br />
asimismo, la actividad física, el número de personas por hogar<br />
y el número de niños menores de 16 años o de personas<br />
mayores de 65 años por hogar.<br />
RESULTADOS<br />
Al tomar como referencia un consumo de 2 l como «buena<br />
hidratación», se observó que el consumo medio de líquidos<br />
fue de 2.089,5 ± 771,4 ml (mediana de 2.000 ml), y que se<br />
consumieron en 6,05 tomas durante el día. Sin embargo, sólo<br />
3.423 personas (52,6%, intervalo de confianza [IC] 95%,<br />
51,38-53,81%) estuvieron bien hidratadas al considerar su<br />
consumo individual en estos términos.<br />
222<br />
ALM de Francisco et al. Encuesta de hidratación en España<br />
Con respecto a la edad, se observó una tendencia lineal decreciente<br />
en la frecuencia y cantidad de ingestión de líquidos,<br />
como se observa en la tabla 3. Destaca que un 61% (IC 95%,<br />
58,64-64,01%) de los mayores de 65 años se definieron como<br />
mal hidratados.<br />
En esta misma tabla puede observarse que, en cualquiera de<br />
los grupos de edad, apenas la mitad de los encuestados ingirió<br />
los 2 litros recomendados.<br />
Las bebidas se ingirieron en los horarios de comida (desayuno,<br />
comida, merienda y cena) y en pocas ocasiones tuvieron<br />
lugar fuera de éstos. En el desayuno, en la comida y en la<br />
cena el consumo fue de poco más de medio litro de bebidas<br />
por comida, en la merienda una cantidad ligeramente inferior,<br />
y antes del desayuno 340 ml (datos no tabulados).<br />
El consumo de agua embotellada fue más frecuente entre los<br />
más jóvenes, y se observó que a mayor edad hubo un mayor<br />
consumo de agua del grifo a diferencia de agua embotellada<br />
(tabla 4).<br />
El 52% de los encuestados realizaba alguna actividad física<br />
de forma moderada y el 56% deporte de forma regular. Se observó<br />
que a mayor intensidad de actividad física, mayor cantidad<br />
de líquidos ingeridos (1.987,6 ± 705,5 frente a 2.345,8<br />
± 928,1 ml, personas con actividad física baja e intensa, respectivamente).<br />
También se observó que hubo un mayor consumo<br />
de agua embotellada, zumos y refrescos (y un menor<br />
consumo de agua del grifo) en personas con actividad física<br />
intensa. El consumo (frecuencia y cantidad) de acuerdo con<br />
la actividad física se resume en la tabla 5.<br />
Con respecto al tipo de líquidos ingeridos, se observa que una<br />
mayoría consumía agua del grifo pero, en cuanto a frecuencia<br />
de consumo y volumen ingerido, tanto el agua mineral<br />
como el agua del grifo fueron mucho más consumidas que los<br />
zumos, los refrescos y otros líquidos (tabla 6).<br />
Un 59,8% (IC 95%, 57,83-61,76%) de quienes consumían<br />
preferentemente agua mineral natural ingerían más de 2 litros<br />
de líquido al día y bebieron un mayor número de veces al día<br />
y en mayor cantidad que el resto de la población (datos no tabulados).<br />
Se observó una tendencia a una mayor hidratación (mayor<br />
frecuencia y mayor volumen de ingestión de líquidos) al habitar<br />
un mayor número de personas en el hogar, y particularmente<br />
cuando en el hogar había niños (2.197, 4 ± 767,8 frente<br />
a 2.055,7 ± 769,86 ml en volumen y 6,4 ± 2,2 frente a 5,9<br />
± 1,9 veces, en hogares con y sin niños, respectivamente).<br />
También se observó que el consumo de agua embotellada, zumos<br />
y refrescos fue mayor y el de agua del grifo menor cuando<br />
había niños en el hogar. Se encontró una tendencia creciente<br />
a beber a media tarde de acuerdo con el incremento en<br />
el número de convivientes en el hogar; en cambio, quienes<br />
Nefrologia 2010;30(2):220-6
ALM de Francisco et al. Encuesta de hidratación en España<br />
Tabla 3. Consumo de agua por grupos de edad (frecuencia y cantidad)<br />
vivían solos tuvieron más el hábito de beber antes del<br />
desayuno y por la noche.<br />
El agua embotellada fue consumida preferentemente en el<br />
domicilio por el 79,07% de los encuestados, aunque también<br />
en el trabajo por el 15,61% de los mismos encuestados;<br />
el agua de grifo, por el 91,24% de los encuestados<br />
cuando estuvieron en su domicilio y por el 7,4% cuando<br />
estuvieron en el trabajo; el 72,87% de quienes consumían<br />
zumos y refrescos lo hicieron en su domicilio, el 8,09%<br />
en el trabajo y el 17,09% en los bares y restaurantes. En<br />
cuanto al resto de las bebidas (café, té o leche), éstas se<br />
consumieron en el 86,13% de los casos en el domicilio,<br />
en el 6,19% en el trabajo y en el 7,25% en bares y restaurantes.<br />
Finalmente, se observó que quienes bebían agua mineral superaron<br />
los 2 litros recomendados para mantener una buena<br />
hidratación (tabla 7).<br />
DISCUSIÓN<br />
No existe una cantidad única de consumo de líquidos que<br />
pueda asegurar la hidratación adecuada de la mitad de las<br />
personas aparentemente sanas en todas las condiciones ambientales<br />
6 . Por ello, el Panel sobre Ingestiones Dietéticas<br />
de Electrolitos y Agua (Food and Nutrition Board) estableció<br />
las correspondientes ingestiones recomendables para<br />
diversas etapas de la vida, y en el caso de adultos de 19 a<br />
50 años, estableció un consumo de líquidos de 3,7 litros al<br />
Nefrologia 2010;30(2):220-6<br />
<strong>originales</strong><br />
Frecuencia de Volumen ingerido (ml) Volumen ingerido (ml)<br />
consumo >2 l (%; IC 95%) Veces/día Media y DE Mediana<br />
Edad (años)<br />
18-29 58,23 (35,9-41,3) 5,93 ± 2,03 2.198,54 ± 825,71 2.080<br />
30-45 58,15 (55,9-60,3) 6,28 ± 2,24 2.196,47 ± 794,73 2.100<br />
45-65 51,49 (49,1-53,8) 6,11 ± 2,02 2.052,65 ± 751,50 2.000<br />
>65 38.67 (35,9-41,3) 5,78 ± 1,75 1.842.29 ± 618,35 1.750<br />
día para los hombres y de 2,7 litros al día para las mujeres,<br />
aunque dicho consumo puede aumentar considerablemente<br />
de acuerdo a la actividad física, y relativamente según la<br />
temperatura ambiente. Al establecer las recomendaciones<br />
para consumir agua, se utilizaron los datos de encuestas nacionales<br />
estadounidenses. En este país, los alimentos aportan<br />
entre el 20 y el 30% de la ingestión total de agua, mientras<br />
que las bebidas suponen el restante 70-80% Los valores<br />
de referencia para el consumo total de agua se basan en la<br />
mediana de ingestión de agua registrada en NHANES III,<br />
redondeado al 0,1 litros más cercano. Se considera que los<br />
alimentos proporcionan aproximadamente el 20% de la ingestión<br />
total de agua.<br />
Existen muchas otras formas de establecer empíricamente<br />
el requerimiento de agua, y una de ellas establece la ingestión<br />
de 1 ml/kcal 7 . Para un estudio de corte epidemiológico<br />
como el que se presenta resulta difícil establecer un requerimiento<br />
individual de agua para cada persona calculado de<br />
esta manera, por lo que se consideró un volumen mínimo<br />
de 2 litros como «buena hidratación». Se observó que el<br />
consumo medio de líquidos de la población española fue<br />
suficiente y estuvo repartido en 6 tomas a lo largo del día<br />
(no sólo en los tiempos de comida). Se observó, asimismo,<br />
que quienes beben agua mineral superan los 2 litros recomendados<br />
para mantener una buena hidratación. Sin embargo,<br />
al analizar propiamente el consumo individual se<br />
llegó a la conclusión de que sólo la mitad de la población<br />
encuestada estuvo bien hidratada. Existen, no obstante, limitaciones<br />
evidentes de los datos sobre el consumo de agua<br />
y su variabilidad entre individuos 8 .<br />
Tabla 4. Consumo de diferentes líquidos de acuerdo con la edad (porcentaje de los encuestados)<br />
18-29 años 30-45 años 46-65 años >65 años<br />
Agua embotellada 54,65 49,52 41,16 33,39<br />
Agua del grifo 55,05 59,01 62,57 67,96<br />
Zumos o refrescos 57,90 51,08 42,25 29,99<br />
Otras bebidas 85,92 91,32 92,82 95,11<br />
223
<strong>originales</strong><br />
Tabla 5. Consumo de agua (frecuencia y cantidad) de acuerdo a la actividad física<br />
La deshidratación es el trastorno que con mayor frecuencia<br />
se relaciona con líquidos y electrolitos en los adultos mayores<br />
más vulnerables. La deshidratación no es una condición<br />
benigna. Por contra, se asocia con un creciente riesgo de caídas,<br />
infecciones del tracto urinario, enfermedad dental, trastornos<br />
broncopulmonares, cálculos renales, estreñimiento y<br />
deterioro de la función cognitiva en los adultos mayores 3 . La<br />
insuficiencia renal (o, incluso, el fracaso renal agudo en determinados<br />
sujetos sometidos a condiciones de deshidratación<br />
extrema) también son un riesgo de la deshidratación. En<br />
este estudio, al analizar el consumo de líquidos con respecto<br />
a la eda, se observó que hubo una tendencia lineal decreciente<br />
en la frecuencia y en la cantidad de ingestión de líquidos,<br />
y que sólo un 39% de los mayores de 65 años estuvieron bien<br />
hidratados. Estos datos coinciden con los comunicados por la<br />
Encuesta de Salud y Nutrición de Canadá de 2004 9 .<br />
Por otro lado, debemos prestar atención al papel de la correcta<br />
hidratación en la dilución de los metabolitos excretados de<br />
los fármacos en una población mayor de 65 años frecuentemente<br />
polimedicada (el 68% de los pensionistas consumen<br />
uno o más fármacos) 10 , lo que facilitará un menor nivel de estrés<br />
de la función renal.<br />
Con respecto al tipo de bebidas consumidas de acuerdo con<br />
la edad, los datos muestran que el consumo de agua embotellada<br />
fue más frecuente entre los más jóvenes, mientras que<br />
el agua de grifo fue mayor en los mayores de 65 años. No<br />
existen datos en población española a la fecha para contrastar<br />
dichos hallazgos.<br />
Se observó que al aumentar la actividad física, se incrementó<br />
el consumo de líquidos (en especial de agua embotellada, zumos<br />
y refrescos). Se sabe que uno de los factores que más incrementan<br />
el requerimiento hídrico es la actividad física. Los<br />
atletas son un grupo de población cuyo estado de hidratación<br />
es crítico para su actividad, y, de hecho, su desempeño puede<br />
verse comprometido por un déficit de líquidos corporales 11 .<br />
Los datos de esta encuesta permiten sugerir que la hidratación<br />
individual es mejor cuantas más personas convivan en<br />
un hogar, y más aún cuando en el hogar hay niños. No se conoce<br />
aún la razón que pudiera explicar este fenómeno, pero<br />
podría pensarse que se deba a un cuidado más esmerado en<br />
la alimentación y otros aspectos relacionados dentro del nú-<br />
224<br />
ALM de Francisco et al. Encuesta de hidratación en España<br />
Frecuencia de Volumen ingerido (ml) Volumen ingerido (ml)<br />
consumo >2 l (%; IC 95%) Veces/día Media y DE Mediana<br />
Actividad física<br />
Baja 47,09 (45-49,1) 5,75 ± 1,85 1.987,66 ± 705,57 1.910<br />
Moderada 53,26 (51,5-54,9) 6,16 ± 2,10 2.093,91 ± 756,39 2.000<br />
Intensa 66,22 (61,9-68,4) 6,46 ± 2,228 2.354,82 ± 928,15 2.250<br />
cleo familiar. Siguiendo esta tendencia, se observó que el<br />
consumo preferencial de líquidos también fue más selecto en<br />
hogares con niños (agua embotellada, zumos y refrescos).<br />
Este dato coincide en cierta parte con lo comunicado por el<br />
Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría,<br />
que refirió que el consumo de zumos ha aumentado en un<br />
26,7% y el de refrescos un 41,5% entre 1991 y 2001. El consumo<br />
de zumos y refrescos puede llevar, sin embargo, a un<br />
menor consumo de alimentos y de bebidas de mayor valor nutricional<br />
como la leche, y por ello deben instrumentarse medidas<br />
para favorecer el consumo de agua y leche y para limitar<br />
el de refrescos 12 .<br />
En México, el aporte energético de las bebidas con respecto<br />
al aporte energético total durante el día llega a ser hasta del<br />
20,1%, y es del 22,3% en población adolescente y adulta 13 . Se<br />
ha recomendado ampliamente sustituir las bebidas endulzadas<br />
por agua simple, con lo que podría disminuir de manera considerable<br />
el aporte energético de la dieta en personas con sobrepeso<br />
14 . Por otro lado, se ha visto que cuando se consumen<br />
alimentos acompañados de bebidas energéticas (zumos y refrescos),<br />
se incrementa la ingestión de alimentos y su aporte<br />
energético sin que se modifique la saciedad de manera significativa;<br />
ello se debe posiblemente a que las propiedades sensoriales<br />
de las bebidas energéticas modifican el consumo de<br />
alimentos 15 . Esta reciente evidencia que se desprende de un estudio<br />
clínico en el que se investigó el consumo de alimentos<br />
cuando éstos se acompañaron de seis tipos de bebidas diferentes<br />
se suma a la expuesta por 30 publicaciones (15 transversales,<br />
10 prospectivas y 10 experimentales) en las que se ha<br />
evidenciado que el consumo de bebidas que contienen azúcar<br />
está definitivamente asociado con el aumento de peso y<br />
con la obesidad, tanto en niños como en adultos 16 . Por otra<br />
parte, se ha descrito en población adulta con hígado graso no<br />
alcohólico (una manifestación del síndrome metabólico, consecuencia<br />
de los malos hábitos de alimentación) un consumo<br />
excesivo de refrescos, siendo éste un factor predictor independiente<br />
de hígado graso en el 82,5% de los casos 17 . Aunque<br />
se requiere más investigación sobre el tema, existen evidencias<br />
suficientes para plantear estrategias de salud pública<br />
que limiten el consumo de bebidas que contengan azúcar<br />
como parte de un estilo de vida saludable. Debe recordase,<br />
no obstante, que los datos obtenidos a partir de este estudio<br />
permiten concluir que, por lo menos en el territorio español,<br />
se observa que la mayoría de la población bebe sobre todo<br />
Nefrologia 2010;30(2):220-6
ALM de Francisco et al. Encuesta de hidratación en España<br />
Tabla 6. Consumo de diferentes líquidos<br />
agua, sea mineral o del grifo, y lo hace más frecuentemente y<br />
en mayor volumen que otras bebidas.<br />
Con respecto al consumo de las demás bebidas, no destaca<br />
el de ninguna otra, y si así lo hubiera sido, deben considerarse<br />
tres hechos: a) que el consumo de café, té y otras bebidas<br />
que contienen cafeína no incrementa la eliminación de orina<br />
ni afecta de forma negativa a los indicadores de hidratación<br />
en aquellos individuos acostumbrados a consumir cafeína 18 ;<br />
b) que el consumo de leche es el que más se asocia con el<br />
consumo de calcio, al igual que el consumo de zumos de frutas;<br />
c) que el consumo de refrescos se asocia de forma negativa<br />
con el consumo de calcio, pero el consejo dietético adecuado<br />
y la adición de calcio a algunos alimentos y bebidas ha<br />
permitido prevenir esta deficiencia 19 . De esta manera, no se<br />
limita como bebida recomendable únicamente el agua mineral<br />
como medio de hidratación, aunque debe considerarse el<br />
efecto de las bebidas diferentes al agua mineral durante las<br />
comidas en el consumo de alimentos 15 . Por otra parte, se ha<br />
descrito que las personas con un patrón de alimentación más<br />
sano tienen mayor probabilidad de mostrar un patrón igualmente<br />
más sano de bebidas no energéticas 20 . En este estudio<br />
no se ha analizado la alimentación de los encuestados.<br />
Algunos aspectos suponen limitaciones a este estudio. Entre<br />
ellas, las propias del muestreo (tasa de no respondedores, población<br />
sin teléfono a la que no se puede acceder) y las limitaciones<br />
propias del carácter transversal de la encuesta que<br />
no permiten establecer relaciones causa-efecto con claridad.<br />
Nefrologia 2010;30(2):220-6<br />
<strong>originales</strong><br />
Frecuencia de Volumen ingerido (ml) Volumen ingerido (ml)<br />
consumo >2 l (%; IC 95%) Veces/día Media y DE Mediana<br />
Tipo de bebida<br />
Agua mineral 45,33 3,44 ± 1,73 1.376,43 ± 721,93 1.250<br />
Agua del grifo 60,79 3,50 ± 1,81 1.422,73 ± 770,61 1.500<br />
Zumos o refrescos 46,19 1,44 ± 0,74 457,93 ± 302,87 330<br />
Otros líquidos 91,21 1,87 ± 0,97 437,26 ± 274,08 350<br />
Otras limitaciones pudieran ser la ausencia de medidas finas<br />
sobre otros aspectos que influyen en la ingestión de líquidos<br />
y en la hidratación (el clima, la cantidad de sudor, la cantidad<br />
de alimentos ingeridos y si son sólidos o semisólidos).<br />
CONCLUSIONES<br />
Las personas se hidratan al tomar agua o bebidas y al comer<br />
alimentos que la contienen de manera natural o agregada durante<br />
su preparación. La ingestión real de líquidos difiere entre<br />
los individuos y está determinada por la sed, hábitos, factores<br />
culturales, acceso, gusto y factores de importantes como<br />
la actividad física.<br />
Sólo 3.423 personas (el 52,6% de la muestra estudiada) estuvieron<br />
bien hidratadas; sin embargo, el consumo medio fue<br />
de 2.089,5 ± 771,4 ml, que se consumieron en 6,05 tomas durante<br />
el día. Se observó que quienes bebieron preferentemente<br />
agua mineral superaron los 2 litros recomendados para<br />
mantener una buena hidratación.<br />
A mayor intensidad de actividad física se observó una mayor<br />
cantidad de líquidos ingeridos y, sobre todo, de agua embotellada,<br />
zumos y refrescos.<br />
Con respecto a la edad, se observó una tendencia lineal decreciente<br />
en la frecuencia y cantidad de ingestión de líquidos. Un<br />
61% de los mayores de 65 años presentó una mala hidratación.<br />
Tabla 7. Datos de buena hidratación (frecuencia en consumo >2 l, frecuencia de consumo/día,<br />
volumen ingerido/día), de acuerdo con el tipo de bebida consumida<br />
Frecuencia de Volumen ingerido (ml) Volumen ingerido (ml)<br />
consumo >2 l (%; IC 95%) Veces/día Media y DE Mediana<br />
Consumidor preferente de:<br />
Agua mineral 59,8 (57,8-61,7) 6,2 ± 2,09 2.200,23 ± 789,59 2.100<br />
Agua del grifo 53,2 (51,5-54,9) 6 ± 2,07 2.104,78 ± 755,07 2.000<br />
Zumos y refrescos 30,1 (25-35,3) 5,4 ± 1,62 1.786,08 ± 659,65 1.660<br />
Otros líquidos 25,8 (21,9-29,8) 5,6 ± 1,83 1.616,17 ± 621,41 1.500<br />
225
<strong>originales</strong><br />
El consumo de agua embotellada fue más frecuente entre<br />
los más jóvenes, y la del grifo entre la población mayor de<br />
65 años. La mayoría de la gente encuestada bebía agua del<br />
grifo pero, en cuanto a frecuencia de consumo y volumen<br />
ingerido, tanto el agua mineral como el agua del grifo fueron<br />
mucho más consumidas que los zumos, refrescos y<br />
otros líquidos.<br />
Hubo una mayor frecuencia y volumen de ingestión de líquidos<br />
en las personas que convivían con otras en el mismo<br />
hogar, particularmente con niños, y el consumo de agua<br />
embotellada, zumos y refrescos en estos hogares fue también<br />
superior.<br />
El agua embotellada y del grifo se consumió preferentemente<br />
en el domicilio, aunque también en el trabajo, mientras que<br />
el consumo de zumos y refrescos se observó más en bares y<br />
restaurantes que en el hogar y en el trabajo.<br />
Sólo la mitad de la población española está bien hidratada. Al<br />
ser el agua un líquido vital que permite el correcto desempeño<br />
de una multitud de funciones en el organismo y, en el caso<br />
de la población española, constituir parte del patrón de consumo,<br />
resulta imperioso promover su consumo y especialmente<br />
favorecer la ingestión de un agua segura bacteriológicamente<br />
y de composición constante.<br />
Agradecimientos<br />
El estudio Bahía 2008 fue patrocinado por la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
y contó con el apoyo económico para su realización de una beca<br />
de investigación de Aguas Font Vella y Lanjarón S.A.<br />
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Nefrologia 2010;30(2):220-6
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
<strong>originales</strong> breves<br />
Ver comentario editorial en página 147<br />
La determinación del Kt por dialisancia iónica<br />
es una herramienta útil para la evaluación de la dosis<br />
de diálisis en pacientes críticos<br />
G.J. Rosa Diez, P. Bevione, M.S. Crucelegui, G. Bratti, W. Bonfanti, F. Varela, S. Algranati,<br />
S. Giannasi, E. San Román, R. Heguilen, G. Greloni<br />
Servicios de <strong>Nefrología</strong> y Terapia Intensiva e Instituto Universitario. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires<br />
Nefrologia 2010;30(2):227-31<br />
RESUMEN<br />
Objetivo: Evaluar la determinación de Kt (KtOCM) por<br />
dialisancia iónica en los pacientes sometidos a terapia de<br />
reemplazo renal (TRR) por insuficiencia renal aguda (IRA)<br />
atendidos en una unidad de cuidados intensivos (UCI),<br />
comparándola con el Kt obtenido mediante el cálculo del<br />
índice de remoción de urea obtenido por recogida del<br />
dializado (Kturea). Materiales y métodos: Se incluyeron<br />
18 pacientes adultos, con IRA oligúrica ingresados en la<br />
UCI, con requerimiento de TRR, tratados con hemodiálisis<br />
intermitente y/o diálisis extendida. Las TRR fueron realizadas<br />
con equipos Fresenius 4008E equipados con un monitor<br />
de aclaramiento «on-line» (OCM Fresenius). La determinación<br />
de KtOCM fue realizada automáticamente por el<br />
monitor. Se efectuaron la correlación y la comparación entre<br />
KtOCM y Kturea utilizando el análisis de correlación de<br />
Spearman y el test de la t, respectivamente. Resultados: Sobre<br />
35 tratamientos efectuados, la media de KtOCM no fue<br />
estadísticamente diferente de la del Kturea (34,9 ± 10,69<br />
frente a 32,78 ± 11,31; NS). Se obtuvo una importante correlación<br />
y una relación lineal significativa entre los dos<br />
métodos (r = 0,87; p
<strong>originales</strong> breves<br />
insuficiencia renal crónica terminal, la dosis obtenida no se<br />
controla y, en general, no logramos la dosis prescrita 4,5 . La<br />
fórmula de Kt/V empleada sistemáticamente en pacientes con<br />
enfermedad renal crónica (ERC) presenta limitaciones para<br />
su aplicación en pacientes críticos, dado que éstos tienen un<br />
volumen de distribución de urea variable y no predecible 6 . La<br />
determinación del porcentaje de reducción de urea (PRU), si<br />
bien es simple, se calcula de forma retrospectiva y no permite<br />
monitorizar durante el tratamiento el objetivo alcanzado<br />
de la dosis prescrita 7 . El cálculo de la dosis de diálisis mediante<br />
la cuantificación directa del líquido de diálisis<br />
constituiría la técnica más fiable para aplicar en la IRA en<br />
comparación con otros métodos 8 . La medición del Kt, que<br />
evita el uso del volumen de distribución de urea 9 , puede obtenerse<br />
por cuantificación de la concentración de urea en el<br />
líquido de diálisis, pero requiere la recogida del líquido de<br />
diálisis, lo que resulta difícil de llevar a cabo en la práctica<br />
diaria. La determinación del Kt por dialisancia iónica provee<br />
una cuantificación directa de la dosis de diálisis sin el uso de<br />
muestras de sangre o recogida del líquido de diálisis para la<br />
determinación de urea, y se ha aplicado con éxito en pacientes<br />
con ERC 10 . Nuestro objetivo ha sido, pues, evaluar la determinación<br />
de Kt por dialisancia iónica en los pacientes con<br />
IRA ingresados en la UCI, comparándola con el Kt obtenido<br />
mediante el cálculo del índice de depuración de urea obtenido<br />
por recogida del líquido de diálisis.<br />
MATERIALES Y MÉTODOS<br />
Estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes adultos,<br />
con IRA oligúrica, internados en la UCI, con requerimiento<br />
de TRR, tratados con hemodiálisis intermitente y/o<br />
con hemodiálisis extendida. Se registraron las características<br />
basales de los pacientes, incluyendo la gravedad de la IRA,<br />
utilizando el índice de gravedad individualizada 11 .<br />
El tipo y la duración de la diálisis no se modificaron para<br />
la realización del estudio, y se hicieron de acuerdo con la<br />
indicación del médico responsable del tratamiento. Los pacientes<br />
fueron dializados con monitores Fresenius 4008 S<br />
equipados con los biosensores OCM (on-line clearance<br />
monitoring, Fresenius Medical Care AG), dispositivo que<br />
mide de forma no invasiva, utilizando dos sondas de conductividad,<br />
la dialisancia iónica efectiva. El agua tratada<br />
para hemodiálisis fue provista por ósmosis inversa portátil<br />
(Apema S.R.L. ® ). Los flujos de baño de diálisis para la hemodiálisis<br />
intermitente y para la diálisis extendida fueron<br />
de 500 y de 300 ml/min, respectivamente. Se empleó bicarbonato<br />
estéril en polvo. En todas las TRR se utilizaron<br />
filtros de helixona de 1,4 m 2 . Como accesos vasculares se<br />
usaron catéteres venosos centrales no tunelizados de 11,5 Fr,<br />
colocados por técnica de Seldinger en las venas femoral o<br />
yugular interna, de 19 o 16 cm de longitud, respectivamente.<br />
De no existir contraindicación, los pacientes fueron sometidos<br />
a anticoagulación con heparina sódica en infusión<br />
228<br />
G.J. Rosa Diez et al. Uso y medición directa del Kt en pacientes críticos<br />
continua con una dosis de carga de 1.000 U y una dosis de<br />
mantenimiento de 500 U/h.<br />
En cada sesión de diálisis se tomaron muestras de sangre<br />
para la determinación de urea sérica (Up) y proteínas totales<br />
al inicio y al final del tratamiento (según la técnica<br />
slow-stop flow), para calcular el promedio de la concentración<br />
de urea en el componente acuoso de la sangre<br />
(Upmedia) 12 .<br />
Upmedia = (Upinicio-Upfinal)/ln(Upinicio/Upfinal)<br />
siendo Upinicio y Upfinal la concentración de urea en el componente<br />
acuoso de la sangre al inicio y al final del tratamiento.<br />
La recogida del baño del líquido de diálisis se obtuvo con el<br />
método de recogida parcial del líquido de diálisis 13 . Se midieron<br />
los niveles de urea (Ud) y el volumen (Vd) del líquido de<br />
diálisis.<br />
Para el cálculo del Kt mediante el índice de depuración de<br />
urea obtenido por recogida del líquido de diálisis (Kturea),<br />
empelamos la siguiente fórmula:<br />
Kturea = (Vd Ud)/Upmedia<br />
siendo Vd = volumen del líquido de diálisis; Ud = urea del<br />
líquido de diálisis, y Upmedia = concentración promedio de<br />
urea en el componente acuoso de la sangre.<br />
La determinación del Kt por OCM (KtOCM) fue realizada<br />
automáticamente por el monitor al final de la diálisis.<br />
Los datos utilizados para el análisis estadístico se expresan<br />
como media ± desviación estándar (DE). Se efectuaron la<br />
correlación y la comparación entre KtOCM y Kturea utilizando<br />
el análisis de correlación de Spearman y el test de<br />
la t, respectivamente.<br />
RESULTADOS<br />
Se incluyeron 18 pacientes que recibieron 35 tratamientos.<br />
Los pacientes tenían 69 ± 16 años de edad, y 14 eran<br />
hombres. La etiología más frecuente de IRA fue el shock<br />
séptico, seguida por la posquirúrgica asociada con cirugía<br />
cardiovascular. Los pacientes tenían una gravedad<br />
medida por ISI score de 0,67 ± 0,38; 13 precisaban asistencia<br />
respiratoria mecánica y 12 estaban recibiendo inotrópicos<br />
en el momento de la consulta. Del total de los<br />
tratamientos realizados, 24 fueron hemodiálisis intermitentes<br />
y 11 fueron hemodiálisis extendidas. Las hemodiálisis<br />
extendidas tuvieron una duración promedio de 428<br />
± 36 minutos (rango, 390-480 minutos). Las características<br />
de los pacientes y de los tratamientos se presentan<br />
en la tabla 1.<br />
Nefrologia 2010;30(2):227-31
G.J. Rosa Diez et al. Uso y medición directa del Kt en pacientes críticos<br />
La media de dosis de diálisis (Kt) medida por dialisancia iónica<br />
(KtOCM) no fue estadísticamente diferente de la obtenida<br />
del líquido de diálisis (Kturea) (KtOCM frente a Kturea,<br />
34,9 ± 10,69 frente a 32,78 ± 11,31 l [NS]).<br />
Se obtuvo una importante correlación y una relación lineal<br />
significativa entre los dos métodos (r = 0,87; p
<strong>originales</strong> breves<br />
Kt OCM<br />
de referencia para la evaluación de la dosis de diálisis en<br />
pacientes con IRA, demostrando una óptima correlación<br />
y sin diferencias significativas de los valores obtenidos<br />
entre ambos métodos. Una única experiencia previa en<br />
IRA referida en la bibliografía se realizó con otro módulo<br />
distinto al que utilizamos y este estudio sólo se limitó<br />
a la hemodiálisis intermitente 18 . En nuestra experiencia se<br />
incluyeron, además, las diálisis extendidas, demostrando<br />
también la posibilidad de utilizarlas en este tipo de TRR.<br />
Sería de utilidad comparar en estudios posteriores la influencia<br />
de los diversos monitores de dialisancia iónica<br />
para la determinación del Kt, como se ha hecho para los<br />
pacientes con ERC 19 .<br />
Nuestro estudio no incluyó como objetivo la evaluación<br />
de la diferencia de la dosis obtenida con respecto a la<br />
prescrita, aunque evidenciamos un bajo valor de Kt en<br />
nuestros resultados obtenidos con respecto a los que se<br />
toman como referencia en pacientes con ERC 9,10 ; ya se<br />
sabe que en pacientes con IRA las dosis obtenidas son inferiores<br />
a las prescritas, y que habitualmente éstas no se<br />
monitorizan 4,5 . Entre otros factores es conocido que el uso<br />
de catéteres exige aumentar el tiempo de diálisis en pacientes<br />
con ERC para lograr el objetivo de Kt 20 ; esto sería<br />
de mayor magnitud en el caso de la IRA, en la que todos<br />
los pacientes emplean catéteres no tunelizados de<br />
flujo limitado.<br />
A la luz de las publicaciones recientes 1-3 , los expertos aconsejan<br />
utilizar una dosis mínima objetivo de diálisis, acompañada<br />
del uso de herramientas de control de calidad 1 . El uso del<br />
Kt por dialisancia iónica podría incluirse entre dichas herramientas,<br />
permitiendo el control local de cada UCI, como po-<br />
230<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Kt OCM = 7,68 + 0,86 * kt. r = 0,87<br />
0<br />
0 10 20 30 40 50 60 70<br />
Kt<br />
Figura 1. Correlación entre el Kt obtenido por dialisancia iónica (Kt OCM )<br />
y el Kt obtenido por recogida del líquido de diálisis.<br />
G.J. Rosa Diez et al. Uso y medición directa del Kt en pacientes críticos<br />
sibilidad de obtener de forma simple un valor objetivo en el<br />
momento de comparar la dosis entre diversos tratamientos o<br />
diferentes UCI.<br />
En conclusión, consideramos que la determinación del Kt por<br />
dialisancia iónica es un método simple para estimar la dosis<br />
de diálisis en pacientes críticos, y es una herramienta útil para<br />
monitorizar y ajustar las TRR en tiempo real de acuerdo con<br />
una dosis objetivo.<br />
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231
<strong>originales</strong> breves<br />
232<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Ver comentario editorial en página 147<br />
La medida de la dosis de diálisis mediante Kt por<br />
dialisancia iónica revela una menor adecuación que<br />
la medida por Kt/V UREA en la insificiencia renal aguda<br />
de pacientes críticos<br />
N. Serra Cabañas, X. Barros Freiría, J. Garro Martínez, M. Blasco Pelícano,<br />
F. Maduell Canals, A. Torras Rabasa, E. Poch López de Briñas<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong> y Trasplante Renal. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona<br />
Nefrologia 2010;30(2):232-5<br />
RESUMEN<br />
Introducción: La medida de la dosis de hemodiálisis basada<br />
en la cinética de la urea (Kt/V UREA ) adolece de problemas<br />
de aplicabilidad en el paciente crítico con insuficiencia renal<br />
aguda (IRA). No obstante, las recomendaciones de consenso<br />
sobre la dosis se basan en el Kt/V UREA . Objetivo: Evaluar<br />
la utilidad de la medida en tiempo real de la dosis de<br />
diálisis suministrada (Kt) mediante dialisancia iónica (KtDI)<br />
en el paciente crítico y el grado de adecuación de la dosis<br />
en comparación con la medida estándar del Kt/V UREA . Material<br />
y métodos: Estudio prospectivo observacional de medida<br />
de dosis en 17 pacientes críticos con IRA sometidos a<br />
3 sesiones de diálisis intermitente con prescripción predefinida<br />
para este estudio (en total 51 medidas). Resultados:<br />
El Kt/V UREA medio suministrado por sesión fue de 1,19 ±<br />
0,14, con un 59% de sesiones consideradas adecuadas por<br />
lo recomendado por la ADQI. Por el contrario, la media de<br />
Kt DI obtenida fue de 37,6 ± 1 l, con sólo un 29,4% igual o<br />
por encima del valor mínimo recomendado. Conclusiones:<br />
La monitorización de la dosis mediante Kt DI revela un menor<br />
grado de adecuación en comparación con el Kt/V UREA .<br />
El carácter dinámico de la medida de Kt DI puede permitir<br />
la adaptación de cada sesión de diálisis («K» y/o «t») con<br />
el fin de lograr el objetivo de dosis mínima.<br />
Palabras clave: Dosis de diálisis. Dialisancia iónica. Hemodiálisis.<br />
Insuficiencia renal aguda.<br />
Correspondencia: Esteban Poch López de Briñas<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong> y Trasplante Renal.<br />
Hospital Clínic. IDIBAPS. Universidad de Barcelona. Barcelona<br />
epoch@clinic.ub.es<br />
Dialysis dose measurements of Kt by ionic dialisance reveals<br />
less dialysis adequacy than the Kt/V -based method in<br />
UREA<br />
critically ill patients with acute renal failure<br />
ABSTRACT<br />
Introduction: Measurement of dialysis dose by methods based<br />
on urea kinetics (Kt/V UREA ) are hardly applicable to critical ill<br />
patients with acute renal failure (ARF). However, it is the base<br />
of the ADQI consensus recommendation for the target<br />
minimum dose. Objetive: To evaluate the usefulness of the<br />
real-time measurement of delivered dialysis dose (Kt) by means<br />
of the ionic dialysance (KtID) in the critically ill patient and to<br />
compare adequacy of dialysis dose between KtID and<br />
traditional Kt/V UREA . Material and methods: Prospective<br />
observational study in 17 critically ill patients with ARF<br />
requiring acute hemodialysis with a predefined prescription<br />
for the study (51 measures). Results: The mean delivered<br />
Kt/V UREA was 1.19 ± 0.14, with 59% of the sessions with values<br />
equal or above the ADQI recommendation. On the contrary,<br />
the mean KtID values obtained was 37.6 ± 1 l, with only 29.4%<br />
of the sessions being equal or greater than the recommended<br />
values. Conclusions: Dialysis dose monitoring by means of KtID<br />
reveals a lower degree of adequacy as compared to the<br />
traditional Kt/V UREA method. The dynamic character of KtID<br />
monitoring can allow the adaptation of each dialysis sessions<br />
(«K» and/or «t») in order to achieve the recommended dose.<br />
Key words: Dialysis dose. Hemodialysis. Ionic dialysance. Acute<br />
renal failure.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente<br />
de los pacientes críticos (con una incidencia que se en-<br />
Este trabajo fue presentado en el XXXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong> (Pamplona 3-6 de octubre de 2009), y publicado<br />
en forma de resumen: Serra N, Barros X, Garro J, Blasco M, Maduell F, Torras A, Poch E. Medida de la dosis de hemodiálisis en la insuficiencia renal<br />
aguda del paciente crítico mediante la dialisancia iónica. Nefrologia 2009;29(Supl 2):62.
N. Serra Cabañas et al. Kt por dialisancia iónica en la IRA<br />
cuentra comprendida entre un 5 y un 25%) y aumenta significativamente<br />
su mortalidad, en especial en aquellos casos<br />
que precisan tratamiento sustitutivo renal, en quienes alcanza<br />
tasas de hasta un 50-70%) 1 .<br />
Existe controversia respecto si la dosis de hemodiálisis intermitente<br />
en la IRA del paciente en estado crítico se relaciona<br />
de manera positiva con su supervivencia. Un estudio<br />
del año 2002 indicaba que la diálisis diaria mejoraba la supervivencia<br />
y aceleraba la recuperación renal 2 , aunque este<br />
concepto se ha rebatido en un estudio muy amplio publicado<br />
recientemente 3 . Una de las críticas al primer estudio fue<br />
que el Kt/V UREA medio suministrado por sesión fue de sólo<br />
0,94, a diferencia de 1,3 en el segundo estudio. De éstos y<br />
otros estudios se deduce que existe una dosis mínima eficaz<br />
que se debe cumplir y que un régimen basado en HDi de 4 a<br />
5 horas de duración a días alternos es equivalente en cuanto<br />
a mortalidad a regímenes más intensivos en relación con la<br />
frecuencia, siempre y cuando la dosis suministrada en cada<br />
sesión sea apropiada.<br />
El problema que existe con el cálculo de la dosis de diálisis<br />
en el paciente crítico es que ningún método ha sido validado<br />
hasta el momento actual. El V UREA es difícil de estimar en el<br />
paciente agudo y, por tanto, el Kt/V UREA , que ya ha sido ampliamente<br />
validado para calcular la dosis de HDi en la IRC,<br />
no debería aplicarse en el paciente crítico.<br />
Aunque esto se conoce, las recomendaciones de la ADQI<br />
4<br />
(Acute Dialysis Quality Initiative) se basan en el Kt/VUREA y éste se emplea en la mayoría de estudios relevantes2,3 . En<br />
los últimos años, un método para medir la dosis de HDi, la<br />
dialisancia iónica (DI), se ha validado en la IRC5 . El estudio<br />
se basa en la monitorización continua de la conductividad<br />
del dializado que realizan de forma automática algunos<br />
monitores de hemodiálisis. Recientemente, un estudio ha<br />
utilizado este método en pacientes críticos con IRA y lo ha<br />
comparado con el patrón oro de muestreo fraccional del dializado,<br />
demostrando una excelente correlación (0,96) entre<br />
6 el Kt y el Kt .<br />
DI dializado<br />
El objetivo principal del presente estudio fue evaluar la aplicación<br />
de la medida de Kt DI en la práctica clínica diaria y compararla<br />
con la del Kt/V UREA y evaluar así la prevalencia de adecuación<br />
de diálisis en pacientes críticos con IRA.<br />
MATERIALES Y MÉTODOS<br />
Se trata de un estudio prospectivo observacional realizado en<br />
el Hospital Clínic de Barcelona entre septiembre de 2007 y<br />
junio de 2009. Se han incluido todos los pacientes críticos<br />
con IRA en tratamiento sustitutivo renal con hemodiálisis intermitente<br />
(HDi) en régimen estándar de sesiones de al menos<br />
3 horas cada 48 horas que han sido tratados por nuestro<br />
servicio durante este período. El acceso vascular consistió en<br />
Nefrologia 2010;30(2):232-5<br />
un catéter percutáneo de 11,5 F bien femoral (24 cm de longitud)<br />
o bien yugular (15 o 20 cm de longitud dependiendo<br />
si se trataba de derecha o izquierda, respectivamente). Las características<br />
de las diálisis fueron idénticas en todos los pacientes<br />
y similares a las que se realizan de forma sistemática<br />
en nuestro centro: monitor de Fresenius 4008S, frecuencia cada<br />
48 horas, duración 4 horas, filtro Fx 60 (Fresenius, 1,4 m 2 de<br />
superficie), flujo sanguíneo 250 ml/min, flujo de líquido de<br />
diálisis 500 ml/min, conductividad de 14,5 mS/cm y temperatura<br />
del líquido de diálisis de 35-36 ºC. En todas las sesiones<br />
de diálisis se determinó el Kt mediante la DI (Kt DI ) y dentro<br />
de las primeras tres HDi indicadas en cada paciente se<br />
determinó el Kt/V UREA por el método de Daugirdas 7 . Asimismo,<br />
se registraron diversas variables que pudieran influir<br />
en la dosis de diálisis suministrada, como la necesidad de<br />
fármacos vasoactivos, ventilación mecánica, shock séptico,<br />
disfunción del catéter que obliga a inversión de las líneas<br />
arterial y venosa, así como episodios de hipotensión durante<br />
la sesión, definidos como reducción de la presión arterial<br />
sistólica de 20 mmHg después del inicio de la diálisis<br />
o necesidad de incrementar la dosis de fármacos vasoactivos.<br />
Análisis estadístico<br />
El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS,<br />
versión 15.0 (Chicago, EE.UU.). Los valores se expresan<br />
como media ± error estándar de la media (EEM). La comparación<br />
entre medias se realizó mediante el test de Student o<br />
con pruebas no paramétricas para las variables no distribuidas<br />
normalmente. La comparación de variables cualitativas<br />
se realizó mediante el test de la chi cuadrado. La significación<br />
estadística se tomó a partir del valor de p
<strong>originales</strong> breves<br />
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes incluidos<br />
y de las sesiones de hemodiálisis<br />
Características clínicas<br />
Edad 61,7 ± 3,7<br />
Sexo (ratio H/M) 6/11<br />
IRC previa (%) 4 (23,5)<br />
Shock séptico (%) 5 (29,4)<br />
Ventilación mecánica invasiva (%) 6 (35,3)<br />
Fármacos vasoactivos (%)<br />
Características de las diálisis<br />
3 (17,6)<br />
Flujo de sangre (ml/min) 252 ± 37<br />
Flujo del dializado (ml/min) 506 ± 43<br />
Duración (minutos) 240 ± 6,1<br />
recomendado (40 l para mujeres y 45 l para hombres). Las<br />
medias de Kt DI fueron 37,5 ± 1,5 l en hombres y 37,6 ± 1,3 l<br />
en mujeres. Si tenemos en cuenta los valores de Kt DI recomendados<br />
para los pacientes con insuficiencia renal crónica según<br />
Lowrie et al 8 (Kt DI entre 45 y 50 l para hombres y Kt DI<br />
entre 40 y 45 l para mujeres), únicamente en un 42,4% de<br />
las sesiones realizadas a mujeres y en un 5,6% de las sesiones<br />
realizadas a hombres se cumplían dichas recomendaciones<br />
(figura 1).<br />
No existieron diferencias significativas en la media de<br />
Kt/V UREA o en la media de Kt DI en los pacientes segregados<br />
por sexo, necesidad de administrar fármacos vasoactivos,<br />
presencia de shock séptico, IRC previa o necesidad<br />
de ventilación mecánica o episodios de hipotensión (datos<br />
no expuestos). En las sesiones en las que la disfunción<br />
del catéter promovía la inversión de las líneas, los<br />
valores de KT/V UREA (0,84 ± 0,27 frente a 1,27 ± 0,16) y<br />
Kt DI (32 ± 1 frente a 37 ± 1,8) eran numéricamente menores,<br />
aunque la diferencia no alcanzaba la significación<br />
estadística (p = 0,28 y p = 0,22, respectivamente).<br />
DISCUSIÓN<br />
En este trabajo hemos evaluado la dosis de diálisis suministrada<br />
a un grupo de pacientes en estado crítico con IRA y hemos<br />
comparado el grado de adecuación de dosis utilizando la<br />
medida directa del Kt DI con el método clásico y recomendado<br />
hasta ahora del Kt/V UREA . Se demuestra que el uso de Kt DI puede<br />
identificar al subgrupo de pacientes que, aunque parece<br />
que reciben una dosis adecuada de diálisis si lo medimos con<br />
el Kt/V UREA , podrían ser considerados infradializados. Esta observación<br />
está en concordancia con un reciente trabajo realizado<br />
en pacientes con IRC, en el que la medida del Kt DI identificaba<br />
a un 30-40% de pacientes infradializados que, sin<br />
embargo, por criterios de Kt/V UREA , cumplían la dosis mínima<br />
para IRC de 1,3 9 . Además, en los pacientes con IRA de nues-<br />
234<br />
N. Serra Cabañas et al. Kt por dialisancia iónica en la IRA<br />
tro estudio destaca el bajo grado de cumplimiento con uno y<br />
otro método, lo cual refuerza la necesidad de enfocar los esfuerzos<br />
a utilizar un método fiable y fácil para llegar a la<br />
adecuación de dosis en estos pacientes, que presentan una<br />
elevada mortalidad.<br />
Aunque recientemente se ha cuestionado una relación significativa<br />
entre dosis de diálisis y supervivencia en la IRA 2,3 , es<br />
cierto que existe una dosis mínima de diálisis en este grupo<br />
de pacientes, que se ha establecido en un Kt/V UREA de 1,2 en<br />
parte por similitud a las recomendaciones para los pacientes<br />
con IRC 4,10 , aunque serán necesarios estudios específicos en<br />
pacientes con IRA para determinar la dosis mínima eficaz. No<br />
obstante, se sabe que esta medida no es del todo homologable<br />
en este tipo de pacientes, que no se encuentran en equilibrio<br />
metabólico, que tienen un elevado catabolismo proteico,<br />
estados de volemia cambiantes, posible función renal residual<br />
y en los que la estimación del volumen de distribución de<br />
urea (V UREA ) es incierta. Así, si bien el V UREA se puede inferir<br />
del agua corporal total en individuos sanos o con IRC, en los<br />
pacientes agudos se ha observado que aquél puede exceder a<br />
éste en un 7-50% 11 . La infradiálisis en la IRA es frecuente.<br />
Así, en un estudio en pacientes con IRA se demostró que un<br />
70% de los tratamientos suministraba un Kt/V UREA menor de<br />
1,2, y que el peso del paciente, el sexo masculino y el flujo<br />
sanguíneo influían en la dosis alcanzada 12 .<br />
En cada proceso de hemodiálisis intervienen múltiples factores<br />
que pueden influir en la eficacia dialítica, por lo que parece<br />
lógico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen<br />
en cada sesión y en tiempo real la dosis que el<br />
paciente recibe. En la actualidad, diferentes monitores han incorporando<br />
biosensores que miden de forma no invasiva, uti-<br />
%<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
■ kt/V UREA<br />
■ Kt DI<br />
1 2 3<br />
1: todas las sesiones, 2: sesiones en hombres,<br />
3: sesiones en mujeres<br />
Figura 1. Porcentajes de sesiones de hemodiálisis que cumplen los<br />
criterios mínimos de adecuación propuestos (Kt/V UREA >_1,2; Kt >_40 para<br />
mujeres; Kt DI >_45 para hombres).<br />
Nefrologia 2010;30(2):232-5
N. Serra Cabañas et al. Kt por dialisancia iónica en la IRA<br />
lizando las propias sondas de conductividad de las máquinas,<br />
la dialisancia iónica efectiva que es equivalente al aclaramiento<br />
de urea (K) y, por tanto, permite calcular la dosis de<br />
diálisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analíticas<br />
ni coste adicional 13-15 .<br />
Utilizar el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son mediciones<br />
reales del monitor, no manipulables por el usuario y permiten su<br />
empleo en todas las sesiones de diálisis. Las recomendaciones<br />
iniciales en 1999 se realizaron según el sexo con un Kt mínimo<br />
de 40-45 l para las mujeres y 45-50 l para los hombres con IRC 8 .<br />
Posteriormente estas indicaciones fueron validadas 16 , observando<br />
que los pacientes que recibían entre 4 y 7 l menos de los prescritos<br />
incrementarían la mortalidad un 10%, entre 7 y 11 l menos la<br />
mortalidad se incrementaba un 25% y en los que recibían 11 o<br />
más litros menos de los prescritos la mortalidad se incrementaba<br />
más del 30%. Las Guías de la S.E.N. recomiendan para los enfermos<br />
con IRC un mínimo de 45 l de Kt para los pacientes que<br />
dispongan de monitores de dialisancia iónica 17,18 .<br />
No existe una recomendación de dosis mínima de Kt DI en la<br />
IRA ni de datos sobre su influencia en la mortalidad y, por<br />
ello, hemos tomado las recomendaciones para la IRC en el<br />
valor más bajo del rango. La principal ventaja de la medida<br />
automática del Kt DI es que permite adaptar las condiciones de<br />
cada diálisis para obtener la dosis óptima. Así, en un estudio<br />
reciente se demuestra que en pacientes en programa de hemodiálisis<br />
portadores de catéter se precisa prolongar unos 30<br />
minutos la sesión de diálisis para lograr el objetivo de Kt en<br />
comparación a los pacientes portadores de FAVI 19 . Aunque<br />
prolongar de forma sistemática las sesiones de diálisis (p. ej.,<br />
5 horas) en todos los pacientes agudos es una práctica no infrecuente,<br />
lo que es cierto es que esta medida no es siempre<br />
necesaria 3 y, en este sentido, la monitorización contínua del<br />
Kt DI puede ayudar a adaptar la duración de la sesión hasta lograr<br />
el nivel de dosis mínimo recomendado.<br />
En conclusión, la medición de la dosis de diálisis mediante el<br />
Kt DI identifica un mayor número de sesiones no adecuadas<br />
que el método estándar del Kt/V UREA y, por lo tanto, parece<br />
que constituye una herramienta útil para suministrar una dosis<br />
mínima de diálisis en los pacientes con IRA.<br />
Agradecimientos<br />
Los autores agradecen la colaboración del Grupo de Trabajo del Enfermo<br />
Crítico del Hospital Clínico de Barcelona en la realización de este trabajo.<br />
Este trabajo ha sido apoyado en parte por fondos de FIS PI0800140<br />
y ISCIII-Retic-RD06, REDinREN (16/06).<br />
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235
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
Correspondencia: Eva Segura-Ortí<br />
Departamento de Fisioterapia.<br />
Universidad CEU Cardenal Herrera.<br />
Avda. Seminario s/n. 46113 Moncada. Valencia.<br />
eva.segura@gmail.com<br />
236<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Ejercicio en pacientes en hemodiálisis:<br />
revisión sistemática de la literatura<br />
E. Segura-Ortí<br />
Departamento de Fisioterapia. Universidad CEU Cardenal Herrera. Moncada. Valencia<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46<br />
RESUMEN<br />
El ejercicio como herramienta terapéutica en pacientes con<br />
enfermedad renal crónica en estadio V (ERC-V) en hemodiálisis<br />
(HD) no se está utilizando en la rutina de estos pacientes,<br />
como ocurre con cohortes con patología cardiaca<br />
o respiratoria. El desconocimiento de la investigación en<br />
este campo puede contribuir a ello. Por lo tanto, los objetivos<br />
de esta revisión son: 1) revisar sistemáticamente los<br />
estudios realizados en pacientes adultos en HD; 2) proporcionar<br />
evidencias de los efectos del ejercicio para contrarrestar<br />
el deterioro fisiológico, funcional y psicológico asociado<br />
con la ERC-V, incluso en pacientes de edad avanzada;<br />
3) recomendar los requisitos de futuras investigaciones<br />
para conseguir la integración de la prescripción de ejercicio<br />
en la práctica médica en estos pacientes. Se efectuaron<br />
búsquedas en las siguientes bases de datos desde 2005 hasta<br />
2009: MEDLINE (Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus<br />
(EBSCOHost), Academic Search Complete (EBSCOHost),<br />
Fuente Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCOHost),<br />
PEDro y PubMed. Otras fuentes utilizadas fueron las listas<br />
de referencias de los artículos identificados por el revisor y<br />
revisiones sobre la ERC-V, así como resúmenes de congresos<br />
publicados. Se seleccionaron ensayos aleatorios que<br />
utilizaron el ejercicio aeróbico, de fuerza o la combinación<br />
de ambos en el tratamiento de pacientes en HD. Se extrajeron<br />
los datos de cada estudio y se evaluó la calidad metodológica<br />
según los criterios de Van Tulder. Sólo se pudo<br />
aplicar el metaanálisis en los resultados de 6 estudios con<br />
ejercicio aeróbico, 2 estudios con ejercicio de fuerza y 5 estudios<br />
con ejercicio combinado. Hubo un total de 640 sujetos<br />
en los 16 estudios incluidos. Los efectos de los distintos<br />
tipos de ejercicio en pacientes en HD sobre la función<br />
física, calidad de vida y otras medidas de interés se resumieron<br />
mediante el cálculo de la diferencia de medias estandarizada<br />
(DME). Hay pruebas de calidad moderada de<br />
que el entrenamiento aeróbico produce efectos positivos<br />
el consumo pico de oxígeno en la prueba de esfuerzo<br />
(DME 6,55; intervalo de confianza [IC] 95%, 4,31-8,78).<br />
Existe evidencia alta de que el entrenamiento de fuerza<br />
posee un efecto positivo sobre la calidad de vida relacionada<br />
con la salud (DME 11,03; IC 95%, 5,63-16,43). Por último,<br />
hay pruebas moderadas de que el entrenamiento<br />
combinado produce efectos positivos sobre el consumo<br />
pico de oxígeno en la prueba de esfuerzo (DME 5,57; IC<br />
95%, 2,52-8,61). En conclusión, existen evidencias moderadas<br />
de que el ejercicio aeróbico, aislado o combinado con<br />
ejercicio de fuerza, mejora la capacidad de ejercicio, y de<br />
que el ejercicio de fuerza mejora la calidad de vida, la capacidad<br />
funcional del sujeto y la fuerza de los miembros<br />
inferiores. Futuros estudios deberán responder a la pregunta<br />
de qué tipo de ejercicio, aeróbico, resistido o combinado,<br />
es el más beneficioso para los pacientes en HD.<br />
Palabras clave: Hemodiálisis. Ejercicio. Revisión. Metaanálisis.<br />
Exercise in haemodialysis patients: a systematic<br />
review.<br />
ABSTRACT<br />
Exercise as a therapeutic tool used in End-stage renal<br />
disease patients (ESRD) in hemodialysis (HD) is not<br />
routinately applied, as it occurs with cardiac or<br />
respiratory patients. Lack of awareness of research in<br />
this field may contribute to the current situation. Thus,<br />
the aims of this review are: 1) to systematically review<br />
the literature of exercise training on adult HD patients<br />
or patients at a pre-HD stage; 2) to show the evidence<br />
on the benefits of exercise for counteracting<br />
physiological, functional and psychological impairments<br />
found even in older ESRD patients; 3) to recommend<br />
requirements of future research in order to include<br />
exercise prescription in the HD patients treatment. The<br />
Data bases reviewed from 2005 to 2009 were: MEDLINE<br />
(Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus (EBSCOHost),
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
Academic Search Complete (EBSCOHost), Fuente<br />
Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCOHost),<br />
PEDro y PubMed. Additionally, references from<br />
identified articles, several reviews on ESRD and abstracts<br />
to Nephrology Congresses were also reviewed.<br />
Randomized Controlled Trials on aerobic, strength and<br />
combined programs for HD patients were selected. Data<br />
from the studies was compiled and Van Tulder criteria<br />
were used for methodological quality assessment.<br />
Metanalysis included 6 studies on aerobic exercise, 2 on<br />
strength exercise and 5 on combined exercise<br />
programs. 640 patients were included in 16 included<br />
studies. Effects on physical function, health related<br />
quality of life and other secondary measurements were<br />
summarized by the Standardized Mean Difference<br />
(SMD) Moderate evidence exists on positive effects of<br />
aerobic training on peak oxygen consumption at the<br />
graded exercise test (SMD 6.55; CI 95%: 4.31-8.78).<br />
There is high evidence on positive effects of strength<br />
training on health related quality of life (SMD 11.03; CI<br />
95%: 5.63-16.43). Finally, moderate evidence exists on<br />
positive effects of combined exercise on peak oxygen<br />
consumption at the graded exercise test (SMD 5.57; CI<br />
95%: 2.52-8.61). Summarizing, moderate evidence<br />
exists on the improvement on exercise capacity of<br />
aerobic training, isolated or combined with strength<br />
training. Strength training improves health related<br />
quality of life, functional capacity and lower limbs<br />
strength. Future studies should clarify which out of the<br />
three modalities results in higher benefits for HD<br />
patients in the<br />
Key words: Hemodialysis. Exercise. Review. Metanalysis.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El número de pacientes con enfermedad renal crónica en<br />
estadio V (ERC-V) tratados mediante hemodiálisis (HD)<br />
aumenta año a año, tal como refleja el incremento en más<br />
de un 67% en el número de sesiones de HD realizadas en<br />
2004 en España respecto a los datos de 1999 1 . Desde 1991<br />
hasta 2000, el número de pacientes en diálisis en España<br />
aumentó en casi un 38% 2 . La tasa de uso de HD por 1.000<br />
habitantes/año a fecha de diciembre de 2007 fue de 37,38 3 .<br />
La mayoría de pacientes con ERC-V son tratados mediante<br />
HD, tal y como indican los datos de 2004 en Cataluña,<br />
donde el 49,7% de los pacientes fueron tratados con HD<br />
como tratamiento renal sustitutivo, frente al 47,3% de pacientes<br />
sometidos a trasplante y el 3,1% que recibió diálisis<br />
peritoneal 4 . En el caso de la HD, la dosificación más<br />
frecuente consiste en 4 horas 3 días por semana, y se prolongará<br />
durante toda la vida del paciente hasta que, en caso<br />
de que el paciente sea candidato, reciba un trasplante re-<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46<br />
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
nal. A pesar de los avances en el tratamiento de HD, éste<br />
no asegura un nivel óptimo de calidad de vida relacionada<br />
con la salud (CVRS) del paciente. De este modo, los pacientes<br />
en HD presentan una disminución significativa de<br />
CVRS respecto a sus homólogos sanos o a pacientes sometidos<br />
a trasplante 5 .<br />
Desde principios de la década de 1980, países como Estados<br />
Unidos comenzaron a implantar programas de ejercicio<br />
físico durante la HD. Desde entonces hasta hoy, los<br />
estudios refieren beneficios del ejercicio en este tipo de<br />
pacientes tanto a nivel fisiológico, como funcional o psicológico.<br />
El objetivo común de todos ellos es mejorar la<br />
CVRS mermada, entre otros factores, por un tratamiento<br />
que obliga al sedentarismo en pacientes de edad cada vez<br />
mayor y con una patología que se acompaña de catabolismo<br />
proteico y anemia. Tras 30 años de investigación<br />
sobre los efectos del ejercicio de larga duración en pacientes<br />
en HD parece que éste es seguro, y que la modalidad<br />
durante la HD es la que mayor seguimiento consigue<br />
por parte del paciente.<br />
A pesar de todo, la implantación de programas de ejercicio<br />
en unidades de HD no está generalizada en la mayoría<br />
de países. Concretamente, si analizamos el caso de<br />
España, existen evidencias de pocos estudios, ya que revisando<br />
la literatura pocas investigaciones implementaron<br />
programas de ejercicio exclusivamente a pacientes en<br />
HD, y sólo una de ellas 6 , publicada en 2008, fue realizada<br />
durante la HD. Diversos factores pueden explicar la<br />
falta de implantación del ejercicio durante la HD en España.<br />
Por un lado, el país está a la cabeza en número de<br />
trasplantes y esto podría explicar el papel secundario de<br />
estudios en pacientes, en su mayoría de edad elevada y<br />
con alta comorbilidad, que no son candidatos a dicho tratamiento.<br />
Tanto es así que, frente a la implantación de<br />
programas de ejercicio para pacientes con enfermedades<br />
cardiacas o pulmonares, no se observa la implementación<br />
de este tipo de programas en pacientes que permanecen<br />
de forma crónica en las unidades de HD. Por otro lado,<br />
el paciente en HD supone un importante gasto sanitario<br />
en su tratamiento sustitutivo, medicación e ingresos hospitalarios<br />
fruto de la alta comorbilidad, lo cual puede limitar<br />
la inversión añadida en su tratamiento fisioterápico<br />
a través del ejercicio terapéutico. Por último, la falta de<br />
protocolos de práctica clínica fruto de la síntesis de resultados<br />
de la investigación de calidad en este ámbito<br />
puede también haber favorecido la falta de aplicación clínica<br />
de los mismos. Por lo tanto, este trabajo plantea los<br />
siguientes objetivos:<br />
1. Revisar sistemáticamente los estudios de ejercicio físico<br />
realizados en pacientes adultos en HD.<br />
2. Proporcionar evidencias de los efectos del ejercicio<br />
para contrarrestar el deterioro fisiológico, funcional y<br />
psicológico asociado a la ERC-V, incluso en pacientes<br />
de edad avanzada.<br />
237
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
METODOLOGÍA: CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN<br />
DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN<br />
Tipos de estudios<br />
Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorios (ECA) que<br />
compararon una intervención que incluía un componente<br />
de ejercicios con un control (sin ejercicio o con ejercicio<br />
de intensidad muy baja equivalente a placebo), una intervención<br />
sin ejercicios o una intervención con ejercicios de<br />
distinta naturaleza en pacientes en HD. Se incluyeron los<br />
estudios si los autores usaron palabras como «azar» o «aleatorio»<br />
para describir el método de asignación de los sujetos<br />
a los grupos.<br />
Tipos de participantes<br />
Los sujetos eran adultos (edad por encima de 18 años) en tratamiento<br />
de HD debido a su ERC-V.<br />
Tipos de intervención<br />
Se definió ejercicio como movimiento físico repetitivo, planificado<br />
y estructurado realizado para mejorar o mantener<br />
uno o más componentes de la aptitud física (ACSM, 2001).<br />
Las intervenciones se clasificaron según la naturaleza del<br />
ejercicio en la fase principal, sin tener en cuenta calentamiento<br />
ni enfriamiento, por lo que las intervenciones eran<br />
aeróbicas, de ejercicio de fuerza o combinadas de los dos<br />
componentes aeróbico y de fuerza. Una vez establecido que<br />
la intervención trabajaba sobre estos componentes no se hicieron<br />
restricciones de la frecuencia, la intensidad o la duración<br />
de los programas de ejercicio. La ubicación de las intervenciones<br />
podía ser durante la HD, en días de no diálisis<br />
con grupos supervisados o entrenamiento domiciliario sin<br />
supervisión directa.<br />
Tipos de medidas de resultado<br />
Las medidas de resultado no formaron parte de los criterios<br />
de inclusión de esta revisión. Se agruparon las medidas de<br />
resultado en resultados primarios (función física y CVRS)<br />
y resultados secundarios, que representaban otros aspectos<br />
que se ven afectados de forma frecuente en pacientes con<br />
ERC-V.<br />
Medidas de resultado primarias<br />
Función física<br />
1. Medidas objetivas de laboratorio sobre capacidad aeróbica:<br />
cicloergoespirometría (consumo pico de oxígeno,<br />
tiempo, potencia, METS).<br />
238<br />
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
2. Pruebas físicas funcionales: pruebas de gestos de la vida<br />
diaria (prueba de andar con 6 minutos marcha; levantarse<br />
de una silla con el test de sentado a de pie).<br />
3. Medidas de función y morfología muscular: dinamometría<br />
de miembros inferiores y área transversal muscular.<br />
4. CVRS (con cuestionarios genéricos como el SF-36, Sickness<br />
Impact Profile, Quality of Life Index, o el específico para<br />
pacientes con enfermedades renales, Kidney Disease<br />
Questionnaire).<br />
Medidas de resultado secundarias<br />
1. Efectos en la función cardiaca (fracción de eyección, gasto<br />
cardiaco, presión arterial sistólica y diastólica en reposo).<br />
2. Depresión (Beck Depression Inventory).<br />
3. Índice de masa corporal.<br />
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA<br />
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS<br />
Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos, con<br />
terminología en inglés, de febrero de 2005 a febrero de 2009:<br />
MEDLINE (Ovid), CINAHL (EBSCOHost), SportDicus<br />
(EBSCOHost), Academic Search Complete (EBSCOHost),<br />
Fuente Académica (EBSCOHost), MedicLatina (EBSCO-<br />
Host), PEDro y PubMed. Los términos de búsqueda fueron:<br />
end stage renal disease, hemodialysis, exercise, physical<br />
function, resistance training, exercise test, quality of life,<br />
muscle strength, physical therapy, randomized controlled<br />
trial, physioth*, o exercis*. Otras fuentes utilizadas fueron las<br />
listas de referencias de los artículos identificados por el revisor<br />
y revisiones sobre la ERC-V, así como resúmenes de congresos<br />
publicados.<br />
MÉTODOS DE LA REVISIÓN<br />
Selección de los estudios<br />
La revisora (E.S.O.) exploró los títulos y resúmenes generados<br />
en las búsquedas. Se examinaron, además, las listas de<br />
referencias de la bibliografía de los artículos revisados, y se<br />
recopilaron los resúmenes y posteriormente las publicaciones<br />
completas. Sólo se incluyeron en la revisión los textos completos<br />
en inglés o en español.<br />
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios<br />
Se utilizaron los criterios de calidad metodológica de Van<br />
Tulder 7 , quien considera la aleatorización, asignación de grupo<br />
no conocida en el momento de la inclusión, grupos similares<br />
al inicio en los principales valores pronóstico, cegamiento<br />
del sujeto, investigador y observador, ausencia de<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
cointervención, seguimiento de la intervención, descripción<br />
y tasa aceptable de sujetos perdidos, momento de la medición<br />
de resultados similar en todos los grupos e inclusión de análisis<br />
según intención de tratar. Por lo tanto, la máxima puntuación<br />
posible es 11.<br />
Medidas del efecto de tratamiento<br />
Las variables consideradas como medidas de resultados fueron<br />
las medidas de capacidad de ejercicio, pruebas físicas<br />
funcionales, función muscular y CVRS. Se presentaron como<br />
media y desviación estándar. Se calculó la diferencia de medias<br />
estandarizada (DME) mediante el programa RevMan<br />
Analisys versión 5, que, cuando se han utilizado distintos instrumentos<br />
de medida para medir un mismo resultado, permite<br />
convertir las diferentes escalas a una media común. En el<br />
metaanálisis se incluyeron sólo los estudios que compararon<br />
el ejercicio con un control sin tratar.<br />
Evaluación de la heterogeneidad<br />
Se evaluó la heterogeneidad entre los ensayos con las estadísticas<br />
de heterogeneidad (χ 2 ). Se consideraron valores de<br />
p = 0,1 o menores como indicativos de heterogeneidad significativa.<br />
En este caso se realizó el metaanálisis con el modelo<br />
de efectos aleatorios.<br />
Síntesis de los datos (metaanálisis)<br />
Se compararon las medias de las puntuaciones de cambio con<br />
el programa informático RevMan Analisys versión 5. Se usaron<br />
los siguientes niveles de descriptores de la evidencia de<br />
Van Tulder 7 para clasificar los resultados del metaanálisis:<br />
1. Evidencia alta: hallazgos consistentes en múltiples ECA<br />
de alta calidad.<br />
2. Evidencia moderada: hallazgos consistentes en múltiples<br />
ECA de baja calidad o en ensayos clínicos controlados o<br />
en un ECA de alta calidad.<br />
3. Evidencia limitada: un ECA de baja calidad.<br />
4. Evidencia conflictiva: hallazgos inconsistentes en múltiples<br />
ensayos (ECA).<br />
5. Ninguna evidencia proveniente de ensayos: ningún ECA.<br />
Se definió como «favorece claramente»: el intervalo de confianza<br />
excluye el cero.<br />
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS<br />
Resultados de la búsqueda<br />
Se encontraron un total de 49 estudios que describían ensayos<br />
experimentales que examinaron los efectos de interven-<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46<br />
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
ciones que incluyeron algún tipo de ejercicio en pacientes con<br />
enfermedad renal crónica, 42 de ellos realizados en pacientes<br />
en HD, 22 eran estudios controlados aleatorios.<br />
Estudios incluidos<br />
Cumplieron los criterios de inclusión 16 estudios 8-23 . Una publicación<br />
13 se acompañó de dos estudios posteriores que trataban<br />
los mismos temas 14,15 , por lo que se contó como un solo estudio<br />
para el análisis (14 estudios en total). En la tabla 1 se resumen<br />
estos estudios.<br />
Del total de estudios, ocho compararon un programa de ejercicio<br />
con un grupo control 8,10,12,13,18,20,22,23 , frente a otros estudios<br />
que, además, compararon el ejercicio supervisado en días de<br />
no diálisis con el ejercicio durante la HD 9,19 o incluso añadieron<br />
otro grupo de ejercicio domiciliario 17 . El uso de una intervención<br />
de ejercicio placebo sólo aparece en uno de los estudios<br />
11 . En el caso de Painter et al. 21 se añadieron dos grupos<br />
con EPO o con EPO y ejercicio. Un estudio reciente 16 comparó<br />
el efecto del ejercicio con la toma de nandrolona asociada<br />
al ejercicio o sin él. El análisis estadístico entre grupos se realizó<br />
en 11 estudios 8-12,16-19,21,23 , frente al análisis antes y después<br />
de la intervención intragrupo, que se realizó en 3 estudios 13,20,22 .<br />
Sujetos<br />
Tamaño muestral<br />
En los 14 estudios revisados se han incluido a un total de 640 pacientes.<br />
El tamaño muestral más pequeño incluyó a 13 pacientes,<br />
frente al mayor tamaño muestral que incluyó a 103 pacientes.<br />
Sólo un estudio incluyó a más de 100 pacientes 23 .<br />
Sexo<br />
En total se incluyeron 244 mujeres y 396 hombres. Todos los<br />
artículos revisados señalan el género de los participantes, y<br />
en todos los casos participan tanto mujeres como hombres.<br />
Edad<br />
La edad, expresada como media ± desviación estándar, de los<br />
participantes incluidos en los estudios osciló entre 32 ± 12 20<br />
y 65 ± 12,9 años 8 . El paciente más joven tenía 19 años 13 y el<br />
más anciano, 88 16 .<br />
Duración de la hemodiálisis<br />
Un criterio de inclusión común a la mayoría de los estudios<br />
fue la permanencia en HD al menos 3 meses. Los datos de<br />
239
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
tiempo en HD muestran una media de tiempo máxima de 84<br />
meses (7 años) 19 y mínima de 29,6 meses en tratamiento de<br />
HD 12 . Sólo en un estudio se expone este dato en forma de rango,<br />
aparece como mínimo un tiempo de 3 meses en HD y máximo<br />
de 288 meses (24 años) 16 . El rango amplio o la desviación<br />
estándar elevada de las muestras muestran la gran<br />
variabilidad de permanencia en HD de los sujetos incluidos<br />
en los programas de ejercicio.<br />
Etiología<br />
Sólo cuatro de los estudios señalan la etiología de la enfermedad<br />
renal de los sujetos participantes 8,13,21,22 . Las principales<br />
causas de enfermedad renal son glomerulonefritis, hipertensión,<br />
enfermedad poliquística renal y diabetes. Dos de los<br />
estudios excluyeron a pacientes con diabetes 18,19 .<br />
Comorbilidad<br />
Ocho de los estudios ofrecieron información sobre la comorbilidad<br />
de las muestras. La media de prevalencia de las enfermedades<br />
más comunes en las muestras de estos estudios fueron:<br />
78,8% hipertensión (231 de 293 pacientes), 32,4% patología<br />
cardiovascular, 22,9% diabetes y 4,1% enfermedad vascular periférica.<br />
Destaca la alta prevalencia de hipertensión en 3 estudios,<br />
entre el 87,5 y el 100% de los pacientes la presentaban 8,16,17 .<br />
Programas de ejercicio<br />
Los resultados de este apartado se resumen en la tabla 2.<br />
Duración<br />
La duración de los programas varió entre 2 meses 22 y 4<br />
años 19 . El 90% de los estudios aplicaron programas de ejercicio<br />
con una duración entre 3 y 6 meses. Sólo 2 estudios<br />
realizaron programas de mayor duración, con intervenciones<br />
durante 12 meses 13 y 4 años en el caso del estudio más<br />
largo hasta el momento 19 .<br />
Modalidad y frecuencia<br />
La mayoría de los estudios han realizado intervenciones de ejercicio<br />
aeróbico (8/14, 57%) 12,13,17-22 . En todos los casos se utilizó<br />
la bicicleta estática, excepto en el estudio de Fitts 12 , en el que<br />
los pacientes andaban. En la mayoría de artículos se combinó<br />
la bicicleta con andar, trotar, ejercicios de balón, natación y baloncesto,<br />
mientras que en el dos de los estudios el ejercicio se<br />
basó exclusivamente en trabajo con bicicleta 21,22 . Las intervenciones<br />
de ejercicio combinado aeróbico y de reforzamiento<br />
muscular mediante resistencia progresiva (4/14, 29%) consis-<br />
240<br />
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
tieron en añadir al ejercicio aeróbico ejercicios de fortalecimiento<br />
de miembros inferiores a baja intensidad 11,24 , y sólo en<br />
un artículo se realizaron ejercicios en los miembros superiores 12 .<br />
El ejercicio exclusivamente de reforzamiento muscular mediante<br />
resistencia progresiva (2/14, 14%) fue el más minoritario, de<br />
forma que sólo en 2 estudios se realizó este tipo de ejercicio en<br />
miembros inferiores con pacientes en HD 8,16 , y tan sólo un estudió<br />
incluyó también ejercicios en los miembros superiores 8 .<br />
Frecuencia e intensidad<br />
La frecuencia de las sesiones fue de tres veces por semana.<br />
Los estudios que aplicaron programas aeróbicos de forma aislada<br />
o combinados utilizaron intensidades moderadas. De<br />
este modo, la intensidad del ejercicio varió entre el 50 y el<br />
80% del VO pico calculado en una prueba de esfuerzo 2 13,18 .<br />
Otros programas pautaron la intensidad en relación con la frecuencia<br />
cardiaca pico, que variaba entre el 50 y el 80% 9-11,17,19-<br />
21 . Por último, otros parámetros menos utilizados para regular<br />
la intensidad fueron la escala de esfuerzo percibido19 y la carga<br />
máxima de trabajo alcanzada en la prueba de esfuerzo22,23 .<br />
En los estudios que aplicaron exclusivamente ejercicio de reforzamiento<br />
muscular mediante resistencia progresiva, uno<br />
de ellos aplicó resistencias altas en series de pocas repeticiones,<br />
con un esfuerzo percibido entre 15 y 17 en una escala de<br />
208 . El otro estudió aplicó resistencias moderadas en series<br />
de entre 10 repeticiones con una carga del 60% del 3RM16 .<br />
Supervisión<br />
Todos los estudios señalan que los programas de ejercicio han<br />
sido supervisados por profesionales de la salud cualificados,<br />
excepto dos de los artículos en los que no se dan datos sobre<br />
si los programas de ejercicio han sido supervisados o no 20,23 .<br />
En los 3 artículos en los que el programa de ejercicio se realizó<br />
domiciliariamente 9,12,17 , aunque no hubo una supervisión<br />
directa, se mantuvo contacto regular con los pacientes.<br />
Seguimiento<br />
Cuatro artículos (4/14, 29%) proporcionan información sobre<br />
la tasa de seguimiento del programa por parte de los participantes,<br />
expresándolo en la mayoría de los casos como un porcentaje<br />
de sesiones realizadas respecto a las ofertadas. El rango de<br />
seguimiento en estos artículos varía entre el 76% 11 y el 91% 23 .<br />
Efectos adversos<br />
Sólo cuatro de los artículos mencionan explícitamente que no<br />
hubo efectos adversos como consecuencia de la participación<br />
en los programas de ejercicio 8-10,17 .<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
Medidas de resultado<br />
Se usaron diversas medidas de resultado para evaluar la función<br />
física. La capacidad aeróbica se midió de cuatro formas<br />
distintas según los estudios. Por un lado, mediante el consumo<br />
pico de oxígeno alcanzado en la cicloerogespirometría en<br />
9 de los 14 estudios, frente al tiempo de ejercicio total realizado,<br />
que se utilizó en 7 estudios, la potencia alcanzada, en 3<br />
estudios, y los METS conseguidos en un estudio. La fuerza<br />
muscular se midió en 3 estudios y el área transversal en dos.<br />
Las pruebas físicas funcionales se utilizaron en 4 estudios, dos<br />
de ellos utilizaron la prueba de 6 minutos marcha, y los otros<br />
dos la prueba de sentado a de pie. La calidad de vida relacionada<br />
con la salud se midió en 7 estudios, con instrumentos distintos.<br />
El SF-36 se utilizó en tres de los estudios, mientras que<br />
otros dos utilizaron el Quality of Life Index, otro el Kidney<br />
Disease Questionnaire y otro más el Sickness Impact Profile.<br />
Estudios excluidos<br />
Se excluyeron un total de 33 estudios. En la tabla 3 se exponen los<br />
motivos por los cuales no se incluyeron. Siete de los estudios encontrados<br />
(14%) incluyeron a pacientes con enfermedad renal crónica<br />
moderada en estadio de prediálisis 25-31 . En referencia al diseño,<br />
16 (33%) de los 49 estudios encontrados eran experimentales sin<br />
grupo control y 11 (22%) eran estudios controlados sin distribución<br />
aleatoria.<br />
Respecto a los estudios sin grupo control, la intervención<br />
consistió en la realización de un programa de ejercicio aeróbico<br />
en 10 de ellos (todos excepto uno mediante ejercicios en<br />
bicicleta) 32-41 , ejercicio de reforzamiento muscular mediante<br />
resistencia progresiva más ejercicio aeróbico (programa combinado)<br />
en cuatro de ellos , y exclusivamente ejercicio de resistencia<br />
en otros dos 42,43 . En todos los casos se midieron las<br />
variables antes y después del programa.<br />
Sólo 5 de los 11 estudios (45%) con grupo control sin distribución<br />
aleatoria presentan análisis estadístico entre los grupos<br />
44-48 , frente al resto que presentan exclusivamente un análisis<br />
intragrupo 6,26,29-31,49 .<br />
CALIDAD METODOLÓGICA<br />
La media de las puntuaciones de calidad de Van Tulder<br />
fue de 5,5 (sobre un máximo de 11). El rango de la puntuación<br />
de los estudios individuales estaba entre 3 y 10.<br />
Se clasificaron 4 estudios de calidad alta, cuatro de calidad<br />
moderada y seis de mala calidad. Los resultados de<br />
la evaluación metodológica ítem por ítem aparecen en la<br />
tabla 4.<br />
Sólo 5 estudios detallan una aleatorización por bloques teniendo<br />
en cuenta factores como la edad y el sexo de los<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46<br />
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
sujetos. En siete de los estudios se señala la ocultación de la<br />
asignación del tratamiento. La mayoría de estudios detalla la<br />
similitud de los grupos al inicio del estudio en los principales<br />
factores pronóstico. Sólo en 2 casos se consigue un ciego del<br />
sujeto que realiza la intervención. En el primer caso se trata<br />
de una intervención placebo 11 y en el segundo se trata de una<br />
intervención que combina ejercicio con un fármaco, que en<br />
el grupo control es placebo 16 . Por este motivo, en este segundo<br />
estudio se consigue un ciego del investigador que realiza<br />
la intervención, en otro caso en intervenciones que implican<br />
la realización de un programa de ejercicio esto no es posible.<br />
Sólo 3 estudios señalan que el evaluador es ciego a la hora de<br />
medir los resultados de la intervención. Prácticamente todos<br />
los estudios consiguen evitar la cointervención. En referencia<br />
al seguimiento, en ocasiones por la falta de información<br />
al respecto, sólo 6 estudios cumplen el criterio. Prácticamente<br />
todos los estudios describen una tasa aceptable de sujetos<br />
perdidos y miden a todos los grupos en un momento similar.<br />
El criterio del análisis de los datos según intención de tratar<br />
sólo lo cumplen cuatro de los estudios.<br />
RESULTADOS<br />
Después de los análisis previos de heterogeneidad y calidad<br />
metodológica, se realizaron los metaanálisis con los datos de<br />
los efectos del ejercicio sobre la capacidad aeróbica, la capacidad<br />
física funcional, la fuerza y la CVRS del ejercicio aeróbico<br />
solo, del ejercicio de fuerza solo y del ejercicio combinado<br />
aeróbico y de fuerza, siempre comparado con un<br />
control sin tratar. Los resultados muestran los datos de los estudios<br />
incluidos, el peso de cada uno de ellos, la diferencia<br />
de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza<br />
y el análisis de heterogeneidad de los estudios.<br />
Metaanálisis de las intervenciones de ejercicio<br />
aeróbico comparado con grupo control<br />
sin tratamiento<br />
Existen pruebas moderadas de que a corto plazo (8 a 24<br />
semanas) el entrenamiento con ejercicio aeróbico produce<br />
(tabla 5):<br />
1. Efectos positivos de gran tamaño sobre el consumo pico<br />
de oxígeno en la prueba de esfuerzo: aunque el agrupamiento<br />
de los datos de 140 sujetos mostró este efecto,<br />
DME 6,55 (intervalo de confianza [IC] 95%, 4,31-8,78),<br />
el único estudio de alta calidad 21 refirió un gran efecto positivo,<br />
pero no significativo, al igual que un estudio de calidad<br />
baja 13 , mientras que 2 estudios de calidad moderada<br />
17,18 y un estudio de calidad baja 20 sí mostraron efectos<br />
positivos grandes significativos.<br />
2. Efectos positivos de gran tamaño sobre el tiempo de ejercicio<br />
en la prueba de esfuerzo: DME 4,02 (IC 95%, 1,87-<br />
6,16) con 118 sujetos agrupados en 4 estudios, dos de calidad<br />
moderada 17,18 y un estudio de calidad baja 13 . El otro<br />
241
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
estudio de calidad baja 20 encontró un efecto positivo grande,<br />
pero no significativo.<br />
3. Efectos positivos de gran tamaño, pero no significativos,<br />
sobre la potencia alcanzada en la prueba de esfuerzo:<br />
DME 21,63 (IC 95%, -1,26 a 44,52) con 47 sujetos agrupados<br />
en un estudio de calidad baja 20 que encontró un<br />
efecto positivo grande significativo y otro estudio de calidad<br />
baja 22 que encontró un efecto positivo grande no<br />
significativo.<br />
4. Efectos positivos de gran tamaño, pero no significativo,<br />
sobre la calidad de vida relacionada con la salud medida<br />
mediante el cuestionario Quality of Life Index: DME 1,39<br />
(IC 95%, –1,15 a 3,93) con 44 sujetos agrupados en un<br />
estudio de calidad moderada 18 y un estudio de calidad<br />
baja 22 .<br />
Metaanálisis de las intervenciones de ejercicio<br />
de fuerza comparado con grupo control<br />
sin tratamiento<br />
Existen importantes evidencias de que, a corto plazo (12<br />
semanas), el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce<br />
(tabla 6):<br />
1. Efecto positivo de gran tamaño sobre la calidad de vida<br />
relacionada con la salud (medida con el cuestionario SF<br />
36): DME 11,03 (IC 95%, 5,63-16,43) con 89 sujetos en<br />
dos estudios de alta calidad en la subescala función física<br />
8,16 y un estudio de alta calidad con 49 sujetos en la subescala<br />
de vitalidad 8 .<br />
Existen pruebas moderadas de que, a corto plazo (12 semanas),<br />
el entrenamiento con ejercicio de fuerza produce:<br />
1. Efectos positivos de tamaño medio (no significativo) sobre<br />
las pruebas funcionales (prueba de sentado a de pie 5<br />
repeticiones): DME –0,50 (IC 95%, –1,13 a 0,13) con 40<br />
sujetos en un estudio de alta calidad 16 .<br />
2. Efecto positivo de gran tamaño (no significativo) sobre la<br />
prueba funcional de 6 minutos marcha: DME 13,80 (IC 95%,<br />
–5,30 a 32,90) con 49 sujetos en un estudio de alta calidad 8 .<br />
3. Efecto positivo de gran tamaño (no significativo) sobre la<br />
fuerza de los miembros inferiores: DME 9,88 (IC 95%,<br />
–4,81 a 24,57) con 79 sujetos agrupados en un estudio de<br />
alta calidad 8 que encontró un efecto positivo grande significativo<br />
en la fuerza de extensores de rodilla, abductores<br />
da cadera y tríceps sural, y en otro estudio de alta calidad<br />
16 que encontró un efecto positivo grande no<br />
significativo en la fuerza del cuádriceps.<br />
4. Efecto positivo de gran tamaño (no significativo) sobre el<br />
área transversal de fibras musculares del cuádriceps:<br />
DME 9,88 (IC 95%, –4,81 a 24,57) con 79 sujetos agrupados<br />
en dos estudios de alta calidad 8,16 .<br />
5. Efecto positivo de tamaño entre pequeño y medio<br />
sobre el índice de masa corporal: DME 0,40 (IC<br />
95%, 0,12-0,68) con 49 sujetos en un estudio de<br />
alta calidad 8 .<br />
242<br />
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
Metaanálisis de las intervenciones de ejercicio<br />
combinado aeróbico y de fuerza, comparado<br />
con grupo control sin tratamiento<br />
Existen pruebas moderadas de que, a corto plazo (12 a 24 semanas),<br />
el entrenamiento con ejercicio combinado aeróbico<br />
y de fuerza produce (tabla 7):<br />
1. Efectos positivos de gran tamaño sobre el consumo pico<br />
de oxígeno el la prueba de esfuerzo: aunque el agrupamiento<br />
de los datos de 206 sujetos mostró este efecto,<br />
DME 5,57 (IC 95%, 2,52-8,61), sólo 2 estudios, uno de<br />
calidad moderada 10 y otro de calidad baja 9 encontraron<br />
este gran efecto positivo significativo, frente a otros 2 estudios<br />
de calidad moderada 17,23 que también encontraron<br />
un efecto positivo grande, pero no significativo.<br />
2. Efectos positivos de gran tamaño sobre el tiempo de ejercicio<br />
en la prueba de esfuerzo: DME 4,37 (IC 95%, 2,85-<br />
5,88) con 110 sujetos agrupados en 2 estudios de calidad<br />
moderada 10,17 y un estudio de calidad baja 9 .<br />
3. Efectos positivos de gran tamaño sobre las pruebas funcionales:<br />
prueba de sentado a de pie 10 repeticiones, significativo<br />
en 97 sujetos, DME -11,14 (IC 95%, –17,39 a –4,89)<br />
en un estudio de calidad moderada 23 ; prueba de 6 minutos<br />
marcha, no significativo en 28 sujetos, DME 34,00 (IC<br />
95%, –30,58 a 98,58), en un estudio de calidad alta 11 .<br />
Existen pruebas contradictorias de que el efecto a corto plazo<br />
(12 a 24 semanas) del entrenamiento con ejercicio combinado<br />
produce sobre la CVRS:<br />
1. Efecto no significativo negativo de gran tamaño: DME<br />
–2,97 (IC 95%, –9,70 a 3,76) con 124 sujetos agrupados en<br />
un estudio de calidad alta 11 y un estudio de calidad media 23 .<br />
2. Efecto no significativo positivo de gran tamaño en un estudio<br />
de calidad baja con 18 sujetos DME 4,20 (IC 95%,<br />
–4,19 a 12,59) 12 .<br />
Hay evidencias limitadas de un estudio de calidad alta 11 y otro de<br />
baja calidad 9 , de que 12 semanas de ejercicio aeróbico y de fuerza<br />
combinado en pacientes en HD frente a controles producen:<br />
1. Efecto positivo de tamaño medio (no significativo) sobre<br />
la fuerza en miembros inferiores: 28 sujetos, DME 0,52<br />
(IC 95% –0,24 a 1,28) 11 .<br />
2. Ningún efecto en la potencia alcanzada en la prueba de<br />
esfuerzo: 28 sujetos, DME 0,09 (IC 95%, –0,66 a 0,84) 11 .<br />
3. Efecto positivo grande significativo en los METS alcanzados<br />
en la prueba de esfuerzo: 28 sujetos, DME 2,40 (IC<br />
95%, 1,21-3,59) 9 .<br />
4. Efecto positivo grande significativo en la fracción de<br />
eyección durante el ejercicio: 28 sujetos, DME 7,80 (IC<br />
95%, 2,46-13,14) 9 .<br />
5. Efecto positivo grande significativo en el índice de gasto<br />
cardiaco durante el ejercicio: 28 sujetos, DME 11,60 (IC<br />
95%, 1,39-21,81) 9 .<br />
6. Efecto positivo grande no significativo en la presión arterial<br />
sistólica de reposo: 28 sujetos, DME –8,00 (IC 95%,<br />
–16,89 a 0,89) 9 .<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
7. Efecto positivo grande no significativo en la tensión arterial<br />
diastólica de reposo: 28 sujetos, DME –3,00 (IC 95%,<br />
–7,27 a 1,27) 9 .<br />
DISCUSIÓN<br />
Ejercicio aeróbico<br />
Un total de 6 artículos se incluyeron en el metaanálisis, que<br />
comparó los protocolos de ejercicio aeróbico con un grupo<br />
control sin tratar, uno de ellos de calidad alta 21 , dos de calidad<br />
media 17,18 y tres de calidad baja 13,20,22 . En primer lugar, respecto<br />
a las medidas de resultado primarias, se hallaron pruebas<br />
de calidad moderada del efecto positivo de gran tamaño<br />
sobre el consumo pico de oxígeno 13,17,18,20,21 y el tiempo alcanzado<br />
en la prueba de esfuerzo 13,17,18,20 . Por otro lado, se halló<br />
evidencia moderada del efecto positivo de tamaño grande del<br />
ejercicio aeróbico sobre la calidad de vida relacionada con la<br />
salud 18,22 .<br />
La calidad de la mayoría de los artículos fue baja, lo cual influye<br />
a la hora de considerar el beneficio del ejercicio aeróbico.<br />
Además, los pacientes incluidos en los estudios de ejercicio<br />
aeróbico eran relativamente jóvenes, en ningún caso su<br />
edad media superó los 60 años. Aun así, parece claro que este<br />
tipo de ejercicio aumenta la capacidad de ejercicio de los pacientes<br />
en HD. Este dato es muy importante, ya que esto se<br />
traduce en una mayor independencia y funcionalidad en la<br />
vida diaria de estos pacientes.<br />
En el futuro, los estudios sobre el efecto del ejercicio aeróbico<br />
deberían implementarse en pacientes mayores de 60 años<br />
y en los que presentan una baja capacidad funcional. La inclusión<br />
de pruebas funcionales para medir el resultado de los<br />
programas facilitaría la realización de las mismas por parte<br />
de los pacientes y de los investigadores. Por último, es necesario<br />
seguir los criterios de calidad planteados en esta revisión<br />
o similares para poder aumentar la evidencia sobre el<br />
efecto del ejercicio.<br />
Ejercicios de fuerza<br />
Se han acumulado dos estudios de calidad alta para poder llevar<br />
a cabo el metaanálisis, que comparaban protocolos de<br />
ejercicio de fuerza, con una intensidad de ejercicio entre moderada<br />
16 y alta 8 , con un grupo control sin tratar. En lo referente<br />
a las medidas de resultado primarias, se identificaron pruebas<br />
de calidad alta de que este entrenamiento posee efectos<br />
positivos de gran tamaño grande en la CVRS 8,16 . Hay evidencia<br />
de calidad moderada de que este tipo de entrenamiento<br />
produce efectos positivos de tamaño medio sobre las pruebas<br />
funcionales, área transversal de la musculatura del muslo 8,16 ,<br />
fuerza global de miembros inferiores 8 y del cuádriceps 16 . Respecto<br />
a las medidas de resultado secundarias, hay evidencia<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46<br />
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
moderada del efecto positivo de tamaño entre pequeño y medio<br />
sobre el índice de masa corporal 8 .<br />
Estos resultados deben tomarse con cautela debido a que<br />
se basan sólo en 2 estudios que, aunque son de calidad alta<br />
según la valoración realizada, no llegan a incluir a 50 pacientes<br />
en cada caso. La combinación de los resultados en<br />
el metaanálisis se vio dificultada por la forma de presentación<br />
de resultados (cambio respecto al inicio en un caso<br />
y valor final en el otro), lo que pudo afectar a la ausencia<br />
de resultados significativos en algunos análisis. Sin embargo,<br />
ambos muestran altas tasas de seguimiento, entre el<br />
80 y el 89% de las sesiones ofertadas, y detallan escrupulosamente<br />
el protocolo que debe seguirse. Los efectos positivos<br />
presentados deben animar a realizar futuras investigaciones<br />
sobre ejercicio de fuerza, dada la importante<br />
pérdida de masa muscular que ocurre en los pacientes en<br />
HD. Este tipo de ejercicio se utiliza en la actualidad en los<br />
pacientes cardiópatas de forma segura. La realización de<br />
ejercicio de resistencia durante la HD requerirá la creación<br />
de material específico confeccionado para adaptarse al sillón<br />
de tratamiento.<br />
Futuras investigaciones sobre el efecto del ejercicio de fuerza<br />
podrían seguir los protocolos planteados en estos estudios.<br />
La presentación de los resultados debería hacerse en forma<br />
de valores finales para facilitar el análisis del conjunto de estudios.<br />
Finalmente, la unificación y la estandarización de las<br />
pruebas funcionales que deben realizar por los pacientes permitirán<br />
profundizar en el conocimiento de los beneficios de<br />
este tipo de programas.<br />
Ejercicio combinado aeróbico y de fuerza<br />
El metaanálisis que comparó el ejercicio combinado con<br />
un grupo control sin tratar incluyó un estudio de calidad<br />
alta 11 , 3 artículos de calidad moderada 10,17,23 y uno de calidad<br />
baja 9 . En referencia a las medidas de resultado primarias,<br />
se hallaron pruebas de calidad moderada del<br />
efecto positivo de tamaño grande tanto sobre el consumo<br />
pico de oxígeno 9,10,17,23 como sobre el tiempo de ejercicio<br />
alcanzado en la prueba de esfuerzo 9,10,17 . También se hallaron<br />
efectos positivos de gran tamaño sobre las pruebas<br />
funcionales 11,23 . En referencia al efecto de este tipo de<br />
ejercicio sobre la fuerza en los miembros inferiores, existen<br />
evidencias limitadas de un estudio de calidad alta 11 .<br />
Respecto al efecto sobre la CVRS, la evidencia es contradictoria,<br />
ya que 2 estudios informan de un efecto negativo<br />
no significativo 11,23 , frente a otro en el que se encuentra<br />
un efecto positivo no significativo 12 . Por otro<br />
lado, la evidencia es limitada sobre el efecto de este ejercicio<br />
en las medidas secundarias, como el efecto positivo<br />
grande en la fracción de eyección y el índice de gasto<br />
cardiaco durante el ejercicio, y en la presión arterial sistólica<br />
y diastólica en reposo 9 .<br />
243
nefrología basada<br />
en la evidencia<br />
Existen varios inconvenientes al analizar este grupo de estudios:<br />
falta de detalle en el protocolo de ejercicio y diversidad<br />
en los instrumentos de medida (calidad de vida y<br />
pruebas funcionales). Estas limitaciones remarcan la importancia<br />
tanto de detallar todos los aspectos de la intervención<br />
como la importancia de consensuar los instrumentos<br />
para medir variables en estos pacientes. Aun así, todos<br />
los estudios de calidad media coinciden, como ocurría con<br />
el ejercicio aeróbico, en la mejora de la capacidad de ejercicio<br />
de los pacientes.<br />
Se considera que esta revisión es un reflejo de la literatura en<br />
el ámbito del ejercicio en pacientes en HD, con un volumen<br />
de estudios relativamente elevado, pero que se reduce de forma<br />
drástica cuando se considera la calidad metodológica de<br />
los mismos. Dado que sólo 4 estudios se consideraron de calidad<br />
alta, los resultados de esta revisión deben considerarse<br />
con cautela.<br />
Limitaciones y sesgos potenciales en el proceso<br />
de revisión<br />
La principal limitación es la ausencia de más de un evaluador<br />
a la hora de incluir y detallar los estudios referidos en esta<br />
revisión. Además, no se contactó con los autores de los estudios,<br />
por lo que no se amplió más allá de la información contenida<br />
en las publicaciones.<br />
Existen limitaciones en los propios estudios incluidos,<br />
por diversidad de instrumentos utilizados para medir una<br />
misma variable, escasez de detalle en el protocolo de<br />
ejercicio, variabilidad de la duración de la intervención,<br />
forma de presentación de resultados (cambio o valor final),<br />
muestras excesivamente pequeñas y falta de documentación<br />
en el cumplimiento del programa y efectos adversos<br />
del mismo.<br />
Cabe señalar que en esta revisión se han detallado de forma<br />
exhaustiva las intervenciones, la población estudiada, el rigor<br />
metodológico y la identificación del nivel de evidencia.<br />
Los resultados de esta revisión están en la línea de<br />
los obtenidos en una revisión previa que no incluyó<br />
metaanálisis 50 .<br />
CONCLUSIÓN<br />
El ejercicio aeróbico, aislado o combinado con ejercicio de<br />
fuerza, mejora la capacidad de ejercicio. El ejercicio de fuerza<br />
mejora la capacidad funcional del sujeto, la fuerza de los<br />
miembros inferiores y la calidad de vida.<br />
Se recomienda que el ejercicio durante la HD se realice en<br />
las primeras 2 horas de tratamiento.<br />
244<br />
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
Aunque la percepción general es que el ejercicio en pacientes<br />
en HD es seguro, se recomienda que futuros estudios<br />
señalen de forma detallada cuáles han sido los<br />
efectos adversos de la intervención. La definición previa<br />
de dichos efectos tanto a investigadores como a participantes<br />
sería de gran ayuda.<br />
El ejercicio puede adaptarse a cualquier paciente (ancianos,<br />
diabéticos, pacientes con largo tiempo en HD), y en todos<br />
los casos se pueden obtener beneficios. Dado que la edad<br />
de los pacientes en HD va en aumento, en el futuro nuevos<br />
estudios deberían seguir en la línea de los estudios de la última<br />
década, que incluyeron a pacientes mayores de 65<br />
años. La inclusión de sujetos con diabetes es importante<br />
porque esta enfermedad es causa o está presente en un alto<br />
porcentaje de este tipo de pacientes.<br />
La utilización de pruebas funcionales (prueba de marcha,<br />
prueba de sentado a de pie) es útil en este tipo de<br />
pacientes por su facilidad de aplicación y porque se<br />
adaptan a pacientes con baja capacidad que quizás no<br />
sean capaces de realizar pruebas en laboratorio (ergometría).<br />
La generalización del uso de estas pruebas así<br />
como la unificación de las mismas es recomendable para<br />
favorecer la comparación entre estudios. La realización<br />
de una valoración previa del sujeto y la supervisión del<br />
programa por parte de un profesional capacitado son los<br />
requisitos mínimos para implantar este tipo de programas<br />
en las unidades de HD. Futuros estudios deberán<br />
responder a la pregunta de qué tipo de ejercicio, aeróbico,<br />
resistido o combinado, es el más beneficioso para los<br />
pacientes en HD.<br />
Agradecimientos<br />
Deseamos expresar nuestro agradecimiento, en primer lugar, a<br />
aquellos pacientes en HD que han participado de alguna manera en<br />
los estudios realizados en el ámbito de la rehabilitación renal, en especial<br />
a José Segura Sales. Ellos han sido, son y serán el motivo de<br />
muchos esfuerzos, y sin su voluntad diaria en afrontar su enfermedad<br />
nada de esto hubiese sido posible. Gracias también a la orientación<br />
y la ayuda en la recopilación de la literatura, muy especialmente,<br />
a la Dra. María Petraki, y también a la Dra. Evangelia Kouidi;<br />
la orientación y el apoyo del Dr. Juan Francisco Lisón, y a numerosos<br />
profesionales involucrados en la rehabilitación renal que nos han<br />
apoyado de algún modo, como Naomi Clyne, Eva María Wiberg,<br />
Tom Mercer, Asterios Deligiannis, Kirsten Johansen, Anna Martí i<br />
Monrós y Manuel Angoso.<br />
Financiación<br />
Este trabajo se ha realizado gracias al apoyo de los Proyectos de Investigación<br />
de la Universidad CEU Cardenal Herrera (PRUCH 06/08).<br />
Nefrologia 2010;30(2):236-46
E. Segura-Ortí. Ejercicio en pacientes en hemodiálisis<br />
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© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Acute lupus hemophagocytic syndrome:<br />
report of a case<br />
C. Botelho 1 , F. Ferrer 1 , L. Francisco 2 , P. Maia 1 , T. Mendes 1 , A. Carreira 1<br />
1 Departments of Nephrology and 2 Hematology. Centro Hospitalar de Coimbra. Coimbra. Portugal<br />
Nefrologia 2010;30(2):247-51<br />
ABSTRACT<br />
Hemophagocytic Syndrome is a clinical condition<br />
characterized by the activation of either macrophages or<br />
histiocytes with a prominent hemophagocytosis feature in<br />
the bone marrow and other reticuloendothelial systems. It<br />
leads to the phagocytosis of erythrocytes, leukocytes,<br />
platelets and their precursors. The presence of<br />
hemophagocytosis can be associated to infections,<br />
malignancies, autoimmune diseases, drugs and a variety<br />
of other medical conditions. We report a case of a<br />
previously healthy 36 year-old woman that developed<br />
hemophagocytosis at the same time that fulfilled<br />
diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus.<br />
Lupus related hemophagocytic syndrome is a rare and<br />
potentially fatal entity. It offers significant differential<br />
diagnosis challenges and requires urgent therapeutic<br />
intervention. There are only few cases reported in the<br />
literature. However, much is still needed in order to better<br />
understand its causes, all the immunopathogenic<br />
mechanisms, as well as its clinical and therapeutic aspects.<br />
Key words: Hemophagocytic síndrome. Systemic lupus<br />
erythematosus.<br />
INTRODUCTION<br />
Hemophagocytic Syndrome (HS) is a clinicopathologic entity<br />
characterized by increased proliferation and activation of<br />
benign macrophages with hemophagocytosis throughout the<br />
reticuloendothelial system. 1 HS may develop as a rare but<br />
potentially fatal complication of several disorders including<br />
malignancies, drugs, infections and autoimmune disorders.<br />
Patients usually present with an acute febrile illness,<br />
sometimes fulminant and lethal. Common manifestations<br />
Correspondencia: Carlos Botelho<br />
Rua São Teotónio Lote 17, 1.º D.<br />
3000 Coimbra. Portugal.<br />
medmigui@hotmail.com<br />
casos clínicos<br />
Hemofagocitosis asociada con el lupus: caso clínico<br />
RESUMEN<br />
La hemofagocitosis es un cuadro clínico caracterizado por la<br />
activación de los macrófagos y histiocitos, con intensa actividad<br />
fagocítica en la médula ósea e otras localizaciones del sistema<br />
reticuloendotelial, lo que provoca la fagocitosis de los<br />
eritrocitos, leucocitos, plaquetas y sus precursores. Su presencia<br />
puede estar asociada con infecciones, neoplasias, enfermedades<br />
autoinmunitarias, drogas y una variedad de otras<br />
condiciones médicas. En este caso clínico, presentamos a una<br />
mujer de 36 años, previamente sana, que desarrolló hemofagocitosis,<br />
al mismo tiempo que completó los criterios de diagnóstico<br />
de lupus eritematoso sistémico. La hemofagocitosis<br />
asociada con el lupus es una entidad rara, potencialmente<br />
mortal, de diagnóstico diferencial complicado y, que requiere<br />
una intervención terapéutica urgente. Hay muy pocos casos<br />
comunicados en la literatura, y es necesaria una mejor<br />
comprensión de los aspectos clínicos, causas, fisiopatología,<br />
criterios de diagnóstico y tratamiento de este síndrome.<br />
Palabras clave: Hemofagocitosis. Lupus eritematoso sistémico.<br />
include high fever, pancytopenia, hepatosplenomegaly,<br />
weight loss, lymphadenopathy, abnormal liver function tests<br />
(LFTs), hyperferritinemia and high blood triglyceride levels 2 .<br />
Disseminated intravascular coagulation and central nervous<br />
system dysfunction often ensue, and less frequently the<br />
lungs and cardiac tissues are involved.<br />
Although the pathogenic mechanisms still remain unknown,<br />
overproduction of pro-inflammatory cytokines, uncontrolled<br />
activation of T cells and macrophages, associated with<br />
decreased natural killer cell and cytotoxic cell functions, seem<br />
to be the hallmarks of the immunologic abnormalities in HS 3-5 .<br />
HS has been reported in patients with various connective<br />
tissue diseases, such as systemic juvenile idiopathic arthritis,<br />
247
casos clínicos<br />
adult-onset Still’s diseases, scleroderma, dermatomyositis,<br />
and systemic lupus erythematosus (SLE). HS developed in<br />
active SLE patients without evidences of other underlying<br />
causes of HS, such as infections or malignancies, has been<br />
called «acute lupus hemophagocytic syndrome (ALHS)» 6 .<br />
The occurrence of ALHS was closely related with the<br />
presence of high titers of antinuclear antibodies (ANA)<br />
and hypocomplementemia, indicating that the immune<br />
complex-mediated mechanisms might be responsible for<br />
the pathogenesis of ALHS 7 .<br />
The first line therapy for the treatment of HS associated with<br />
autoimmune diseases includes high-dose corticosteroids and<br />
immunosuppressives, such as cyclophosphamide and<br />
cyclosporine 8 . High-dose intravenous immunoglobulin, 9<br />
anticancer drugs and TNF-α inhibitor (etanercept) have<br />
been used in the refractory cases 10 .<br />
We report a case of SLE with an unusual presentation.<br />
The patient presented with acute febrile illness along with<br />
progressive pancytopenia. Concomitant polyarthritis,<br />
myositis, nephritis, high titer of antinuclear factor and positive<br />
test for anti-DNA antibody, made her fit the diagnostic criteria<br />
of SLE. No definitive evidence of associated infections was<br />
confirmed by the bacteriologic, serologic and viral studies.<br />
ALHS was diagnosed and the patient was treated with highdose<br />
steroids and cyclophosphamide with an excellent<br />
outcome.<br />
The case is intriguing because ALHS is a rare and lifethreatening<br />
entity, challenging in differential diagnosis that<br />
requires urgent therapeutic intervention. Making a systematic<br />
review of the Medline database, we found only a few cases<br />
reported in the literature.<br />
Possible pathogenetic mechanisms and currently applied<br />
therapeutic modalities are also briefly reviewed.<br />
CASE REPORT<br />
A 36-year-old, caucasian woman, with no previous serious<br />
illnesses, was admitted to our hospital because of continuous<br />
fever lasting for 4 weeks and thrombocytopenia. She had no<br />
family history of HS, and had been well until 2 months<br />
before admission, when she began increased muscle<br />
weakness, fever, weight loss, photosensitivity and symmetric<br />
polyarthritis involving the small joints of the hands and<br />
wrists.<br />
On clinical examination, she appeared unwell, was febrile<br />
at 39 ºC, with a marked photosensitive rash on her face<br />
and an extensive confluent psoriasiform rash on both<br />
shoulder areas. A vasculitic rash most prominent on the<br />
tips of the fingers with periungual erythema and alopecia<br />
was present. The patient also had multiple painful oral<br />
248<br />
C. Botelho et al. Acute lupus hemophagocytic syndrome<br />
lesions with necrotizing ulceration on the buccal mucosa,<br />
upper palate, and lips. No evidence of lymphadenopathy<br />
was observed and the rest of the examination was<br />
unremarkable.<br />
Laboratory evaluation on admission revealed normochromic<br />
normocytic anemia (hematocrit 24.5%, haemoglobin 8,1<br />
g/dL, red blood cell count 2,9 x 10 12 /L), leukopenia (white<br />
cell count 2,92 x 10 3 /µL with normal differential) and low<br />
platelet count (PLT 21 x 10 3 /µL). Biochemistry was<br />
abnormal for aspartate transaminase 84 U/L (normal range,<br />
15-46 U/L), alanine transaminase 200 U/L (normal range,<br />
10-66 U/L), gGT 144 U/L (normal range 12-58 U/L),<br />
lactic dehydrogenase 1,182 U/L (normal range 313-618<br />
U/L) and albumin 21 g/L (normal range 35-50 g/L). Urea<br />
and creatinine were normal.<br />
Erythrocyte sedimentation rate (ESR) was markedly elevated<br />
at 115 mm/ 1 st h (normal range
C. Botelho et al. Acute lupus hemophagocytic syndrome<br />
Figure 1. A bone marrow smear shows activated histiocyte<br />
phagocytosing hematopoietic cells (May-Giemsa stain, x400).<br />
Histological examination at light microscopy showed<br />
sclerosis in 6 of the 9 glomeruli, modest mesangial<br />
proliferation, tubular atrophy and diffuse interstitial fibrosis<br />
(figure 2).<br />
Immunofluorescence staining of 6 glomeruli revealed<br />
mesangial deposits of IgM and C3 (figure 3). The diagnosis<br />
of Focal Proliferative Lupus Nephritis (class III WHO) was<br />
established.<br />
No causative disorder for HS could be detected other than<br />
active SLE. The diagnosis of acute lupus hemophagocytic<br />
syndrome was established.<br />
The patient was treated with high-dose corticosteroid therapy<br />
with intravenous administration of methylprednisolone,<br />
1 g/day for 3 days followed by 1 mg/Kg/day p.o. Because of<br />
a partial response, five days after the initiation of the<br />
therapeutic scheme, 1 g of intravenous cyclophosphamide<br />
was added to her treatment.<br />
As the consequence of these treatments the patient improved<br />
clinically, the cytopenias reversed concomitantly with the<br />
suppression of hemophagocytic histiocytes, and the<br />
inflammatory indices, LFTs, and ferritin levels all gradually<br />
returned to normal. Two weeks later she was discharged in<br />
good condition on a tapered dose of oral steroids.<br />
DISCUSSION<br />
Hematologic involvement in SLE is a very common<br />
finding, but usually only one or 2 cell lines are affected.<br />
Pancytopenia occurs in fewer than 10% of patients and, in<br />
the absence of offending medication (ie, azathioprine,<br />
cyclophosphamide, and so on), is usually the result of<br />
peripheral destruction 6,11 .<br />
Nefrologia 2010;30(2):247-51<br />
casos clínicos<br />
Figure 2. PAS, x400: Glomerular sclerosis and mesangial<br />
proliferation.<br />
In our patient, all laboratory findings pointed to central<br />
marrow suppression. The extremely high ferritin, with<br />
normal CRP could not be explained by any other factor<br />
(ie, infection) than HS, because our patient also did not<br />
have evidence of malignancy or hemochromatosis. Liver<br />
dysfunction and excessively high ferritin fit well in HS and<br />
are caused by high levels of circulating cytokine (IL-1, IL-6,<br />
interferon-gamma [INF-gamma], TNF α) 12 .<br />
HS is a rare entity characterized by the proliferation of<br />
nonneoplastic cells of the histiocyte lineage that phagocytose<br />
the hematopoietic cells. It is usually aggressive, the outcome<br />
varies, and some cases are lethal 2,6 .<br />
HS can be associated with infection, malignancies,<br />
autoimmune diseases, drugs and immunosuppression. The<br />
infective agents include bacteria, viruses, most commonly<br />
Epstein-Barr virus and cytomegalovirus, or fungi.<br />
Figure 3. IF, x400: IgM and C3 mesangial deposits.<br />
249
casos clínicos<br />
Causative malignancies are usually hematologic,<br />
especially lymphomas, but solid organ tumors have also<br />
been implicated. Many autoimmune disorders are related<br />
with HS, including SLE, Sjögren syndrome, mixed<br />
connective tissue disease, progressive systemic sclerosis,<br />
rheumatoid arthritis, Crohn disease, vasculitis and<br />
sarcoidosis 2 . According to historical and current findings,<br />
HS is now classified as shown in table 1.<br />
HS can complicate both active and inactive SLE. When HS<br />
is diagnosed in inactive SLE, the cause can be an infection,<br />
usually a viral one, or the immunosuppressive treatment. In<br />
1991, Wong, et al reported patients with active SLE who<br />
demonstrated reactive hemophagocytosis in bone marrow 6 .<br />
The occurrence of hemophagocytosis was associated with<br />
activity of SLE itself, and they proposed the disease entity of<br />
acute lupus hemophagocytic syndrome (ALHS). In 1995<br />
and 1997, Kumakura, et al reported cases of reactive HS,<br />
which were associated with autoimmune diseases other than<br />
SLE, and proposed a new disease entity, autoimmune<br />
associate hemophagocytic syndrome (AAHS) 13,14 .<br />
Diagnostic criteria for AAHS have been proposed by<br />
Kumakura, et al (table 2) 15 . To diagnose secondary HS, it is<br />
necessary to detect the underlying disorder causing HS.<br />
In our patient the clinical and biochemical findings met the<br />
American College of Rheumatology diagnostic criteria for<br />
SLE, and the kidney biopsy established the diagnosis of<br />
Lupus Nephritis class III. At the same time she fulfilled<br />
diagnostic criteria for AAHS. An extensive study showed<br />
no evidence of infection, drugs or malignancy, but she<br />
currently had symptoms, signs and serologic findings of<br />
active SLE. To the best of our knowledge, our patient had<br />
no family history suggestive of familial hemophagocytic<br />
lymphohistiocytosis (FHL). Therefore, no causative<br />
Table 1. Classification of HS<br />
1. Primary HS<br />
Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL)<br />
2. Secondary (reactive) HS<br />
1) Infection-associated hemophagocytic syndrome (IAHS)<br />
- Virus-associated hemophagocytic syndrome (VAHS)<br />
- Bacteria-associated hemophagocytic syndrome (BAHS)<br />
- Other; e.g. fungal, malaria, leishmaniasis, tsutsugamushi disease<br />
2) Malignancy-associated hemophagocytic syndrome (MAHS)<br />
- Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome (LAHS)<br />
- Other; e.g. multiple myeloma, acute leukemia, mycosis<br />
fungoidosis, melanoma, hepatocellular carcinoma<br />
3) Autoimmune-associated hemophagocytic syndrome (AAHS)<br />
4) Other<br />
- Drug-associated<br />
- Miscellaneous underlying disease; e.g. Kawasaki disease,<br />
Kikuchi’s disease, Chediak-Higashi disease<br />
250<br />
C. Botelho et al. Acute lupus hemophagocytic syndrome<br />
Table 2. Diagnostic criteria for AAHS proposed<br />
by Kumakura 15<br />
1. Cytopenia (affecting >_2 of 3 lineages in the peripheral blood and<br />
not caused by an aplastic or dysplastic none marrow)<br />
2. Histiocytic hemophagocytosis in bone marrow or other<br />
reticuloendothelial systems including spleen, liver, or lymph nodes.<br />
3. Active phase of underlying autoimmune disease at the occurrence<br />
of hemophagocytosis<br />
4. Other reactive hemophagocytic syndromes such as virus or<br />
malignancy-associated hemophagocytic syndrome are excludable<br />
Note:<br />
- Autoantibodies against hematopoietic cells sometimes develop<br />
- High fever, hyperferritinemia and hyper-LDH-nemia are not<br />
absolutely complicated<br />
disorder for HS could be detected other than active SLE,<br />
and the diagnosis of ALHS was established.<br />
The proposed pathogenetic mechanisms of HS in SLE,<br />
which are not mutually exclusive, include: 1) autoantibodymediated<br />
phagocytosis of hematopoietic cells, 2) deposition<br />
of immune complexes on the bone marrow hematopoietic<br />
cells, and 3) oversecretion of cytokines (ie, IL-1, IL-6,<br />
INF-gamma, TNF) by primary uncontrolled T-cell<br />
activation 2,6 . Autoantibodies and/or immune-complexes<br />
account for the sensitization of marrow hematopoietic<br />
cells to macrophages, which are then engaged into<br />
uncontrolled phagocytosis 12 . Cytokines secreted by T cells<br />
involved in the previously mentioned process or acting<br />
independently enhance the inappropriate activation of<br />
macrophages. Central to the uncontrolled phagocytosis in<br />
lupus-related HS is the intrinsic lupus-related macrophage<br />
dysfunction per se accentuated by auto-reactive<br />
lymphocytes or concurrent infection 2,6 .<br />
Another interesting point is that our patient presented high<br />
titers of ANA and hypocomplementemia, indicating that<br />
immune complex-mediated mechanisms might be<br />
responsible for the pathogenesis of ALHS. In our patient<br />
triglyceride blood levels were markedly elevated, which<br />
may be explained by the decrease in lipolytic activity<br />
induced by IL-1 and TNF-α cytokines 16 .<br />
The strategies of treatment for secondary HS include<br />
therapy for the underlying disease and that for<br />
hypercytokinemia, which plays a major role and causes hemophagocytosis.<br />
When the trigger event is disease flare, pulse steroids and<br />
cyclophosphamide are indicated 2,6,12 .<br />
In one case report tacrolimus was considered beneficial 17 .<br />
Nefrologia 2010;30(2):247-51
C. Botelho et al. Acute lupus hemophagocytic syndrome<br />
IVIG has also been used extensively as an immunomodulator,<br />
both in infection related and in lupus related 2,17-20 . Because<br />
the pathogenetic mechanisms are not elucidated,<br />
therapeutic interventions are not clearcut either;<br />
immunosuppressants have been used to counteract the<br />
activation of macrophages, whereas IVIG has been given in<br />
infection-related HS, presumably acting by binding<br />
cytokines and inhibiting their synthesis 2 .<br />
Plasmapheresis has been reported as a therapeutic option<br />
in a few cases only 17,21,22 . However, this procedure alone<br />
has not been shown to benefit, probably because of<br />
resultant antibody rebound 23 . Takahashi, et al reported a<br />
case of ALHS who was refractory to high-dose<br />
corticosteroids, cyclosporine, and IVIG, but was<br />
successfully treated with additional administration of<br />
TNF-α inhibitor, etanercept 10 .<br />
In conclusion, we describe a rare case of ALHS that<br />
responded well to pulse intravenous steroids and pulse<br />
cyclophosphamide. In febrile patients with SLE<br />
pancytopenia and unduly high ferritin levels, infections<br />
should be readily exclude and a bone marrow aspiration,<br />
which is crucial for diagnosis, carried out promptly. If<br />
hemophagocytosis is confirmed, early treatment should be<br />
initiated.<br />
Acknowledgements<br />
The authors gratefully acknowledge Dr. Fernanda Carvalho (Department<br />
of Renal Morphology, Hospital Curry Cabral, Lisbon, Portugal).<br />
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251
casos clínicos<br />
Correspondencia: Margarita Rufino Hernández<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.<br />
mrufino@comtf.es<br />
252<br />
http://www.revistanefrologia.com<br />
© 2010 Revista <strong>Nefrología</strong>. Órgano Oficial de la Sociedad Española de <strong>Nefrología</strong><br />
Tratamiento de inducción combinando<br />
inmunoglobulinas, plasmaféresis y rituximab<br />
en pacientes hipersensibilizados que reciben<br />
trasplante renal de cadáver<br />
J.M. Rufino Hernández 1 , E. Cabello Moya 1 , J.M. González-Posada 1 , D. Hernández Marrero 2 ,<br />
L. Pérez Tamajón 1 , D. Marrero Miranda 1 , S. García Rebollo 1 , B. Martín Urcuyo 3 ,<br />
A. Rodríguez Hernández 1 , A. Franco Maside 4 , Y. Barrios del Pino 4 , R. Rodríguez Rodríguez 5 ,<br />
B. Maceira Cruz 1 , A. Torres Ramírez 1 , E. Salido Ruiz 6<br />
1 2 Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Carlos Haya. Málaga.<br />
3 4 Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Dr. José Molina Orosa. Lanzarote. Laboratorio de Inmunología. Hospital Universitario de Canarias.<br />
Tenerife. 5 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. 6 Unidad de Biología Molecular.<br />
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife<br />
Nefrologia 2010;30(2):252-7<br />
RESUMEN<br />
En el Hospital Universitario de Canarias pusimos en marcha,<br />
en mayo de 2008, un protocolo de tratamiento de<br />
inducción para pacientes hipersensibilizados que reciben<br />
injerto renal de cadáver utilizando inmunoglobulinas intravenosas,<br />
plasmaféresis y rituximab más una inmunosupresión<br />
triple con prednisona, tacrolimus y micofenolato<br />
mofetil. Presentamos los resultados de 4 pacientes. Todos<br />
ellos presentaban una tasa de anticuerpos anti-HLA (PRA<br />
por CDC) superior al 75%, llevaban en lista de espera de 4<br />
a 17 años, el tiempo de seguimiento posterior al trasplante<br />
fue de 10-14 meses y la supervivencia de paciente y del<br />
injerto en este período fue del 100%. Sólo un paciente sufrió<br />
un rechazo agudo mediado por anticuerpos y otro uno<br />
celular, en ambos casos reversibles con el tratamiento. En<br />
la evolución no se objetivó aparición de novo de anticuerpos<br />
donante-específicos. Todos los pacientes habían reducido<br />
significativamente el número de células CD19+ después<br />
de la infusión de rituximab. No se han detectado<br />
síntomas neurológicos indicativos de leucoencefalopatía<br />
multifocal progresiva ni infecciones virales graves después<br />
del trasplante y tampoco se han observado efectos secundarios<br />
inmediatos tras la administración de la medicación.<br />
En resumen, el tratamiento de inducción combinado con<br />
inmunoglobulinas, plasmaféresis y rituximab en pacientes<br />
hipersensibilizados permite la realización del trasplante renal<br />
procedente de donante cadáver con buenos resultados<br />
a corto y medio plazo y sin graves efectos secundarios.<br />
Queda por conocer si estos buenos resultados se mantendrán<br />
a más largo plazo.<br />
Palabras clave: Paciente hipersensibilizado. Trasplante renal.<br />
Plasmaféresis. Inmunoglobulinas. Rituximab.<br />
Induction treatment by combining immunoglobulins,<br />
plasmapheresis and rituximab in hypersensitive patients<br />
receiving cadaveric renal allograft<br />
ABSTRACT<br />
In our Universitary Hospital of Canarias we iniciated in May<br />
2008 a induction therapy protocol for sensitized patients<br />
receiving cadaveric renal graft using intravenous<br />
immunoglobulins, plasmapheresis and rituximab plus<br />
immunosuppression with prednisone, tacrolimus and<br />
mycophenolate mofetil. We present the results of four<br />
patients. Everyone had anti-HLA antibodies rate (PRA by CDC)<br />
more than 75%, were on a waiting list during 4 to 17 years<br />
and follow-up time was 10-14 months after transplantation.<br />
Patient and graft survival in this period was 100%. Only one<br />
patient suffered a humoral acute rejection and another<br />
one cellular rejection, in both cases reversible with treatment.<br />
During the first year, no evidence of de novo donor-specific<br />
antibodies was detected. All patients had significantly reduced<br />
the CD19+ cells percentage after infusion of rituximab.
J.M. Rufino Hernández et al. Inducción en trasplante renal de enfermos hipersensibilizados<br />
Neurological symptoms suggestive of progressive multifocal<br />
leukoencephalopathy or serious viral infections after<br />
transplantation have not been observed. Additionally, no<br />
immediate side effects were observed after administration of<br />
medication. In summary, induction therapy by combining<br />
immunoglobulin, plasmapheresis and rituximab in<br />
hypersensitive patients allows the realization of deceased<br />
kidney transplantation with good results in the short and<br />
medium-term without serious side effects. It remains to know<br />
whether this success will continue in the long term.<br />
Key words: Hypersensitive patients. Renal transplant.<br />
Plasmapheresis. Immunoglobulins. Rituximab.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Los recientes tratamientos de inducción usando la combinación<br />
de plasmaféresis o inmunoadsorción más la administración<br />
de inmunoglobulinas intravenosas y/o rituximab<br />
han hecho posible el trasplante en pacientes de alto riesgo inmunológico<br />
con aceptables supervivencias del injerto a<br />
medio y largo plazo 1-7 .<br />
En el Hospital Universitario de Canarias pusimos en marcha,<br />
en mayo del año 2008, un protocolo de tratamiento<br />
de inducción para pacientes hipersensibilizados utilizando<br />
inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis y rituximab<br />
más una inmunosupresión triple con prednisona, tacrolimus<br />
y micofenolato mofetil (MMF). Presentamos los<br />
resultados de este protocolo aplicado a 4 pacientes de<br />
nuestro centro.<br />
MÉTODOS<br />
Se consideraban pacientes hipersensibilizados si presentaban un<br />
título de anticuerpos reactivos contra el panel de antígenos HLA<br />
(PRA), superior al 75%, determinado por citotoxicidad mediada<br />
por anticuerpos (CDC) y luminex. Los requisitos para realizar<br />
un trasplante a un paciente hipersensibilizado en nuestro<br />
centro fueron: a) prueba cruzada previa al trasplante renal negativa<br />
por citotoxicidad, y b) «prueba cruzada virtual» anterior<br />
al trasplante renal negativa, es decir, ausencia de antígenos HLA<br />
de clases I o II en el donante que hayan producido alorrespuesta<br />
en el receptor históricamente.<br />
El tratamiento inmunosupresor consistió en:<br />
1. Precirugía: tacrolimus 0,1 mg/kg por vía oral, MMF 2 g.<br />
2. Intraoperatoriamente: metilprednisolona 500 mg i.v. y primera<br />
dosis de ATG (timoglobulina) (1,25 mg/kg de peso)<br />
hasta completar 7 dosis en los días posteriores.<br />
3. MMF 2 g/día.<br />
4. Prednisona 1 mg/kg/día las primeras 48 horas y reducción<br />
posterior hasta alcanzar 0,2 mg/kg/día en el primer<br />
mes posterior al trasplante.<br />
Nefrologia 2010;30(2):252-7<br />
casos clínicos<br />
El tratamiento desensibilizante consistía en:<br />
1. Primer día posterior al trasplante: rituximab 375 mg/m 2<br />
que se repitía a igual dosis al séptimo día.<br />
2. Plasmaféresis en los días 3, 5 y 7 posteriores al trasplante,<br />
con infusión de inmunoglobulinas i.v. a dosis de<br />
0,5 g/kg de peso tras cada sesión y posteriormente un<br />
refuerzo de 1 g/kg en los días 10, 11 y 30 posteriores<br />
al trasplante.<br />
Los niveles plasmáticos propuestos de tacrolimus en el seguimiento<br />
oscilaban entre 10 y12 ng/ml en el primer mes,<br />
8 y 10 ng/ml en los meses 1 a 6 y de 7 a 9 ng/ml a partir<br />
del sexto mes. Se monitorizaron las poblaciones linfocitarias<br />
CD19+/CD20+ y la posible aparición de infecciones<br />
oportunistas por medio de la detección por PCR de CMV, serología<br />
de virus de Epstein-Barr, parvovirus B-19 y poliomavirus<br />
BK 8 . La profilaxis de infecciones para citomegalovirus<br />
se realizó con ganciclovir/valganciclovir y la de Pneumocistis<br />
jirovecii con trimetoprima-sulfametoxazol. En todos los<br />
pacientes se obtuvo el consentimiento informado.<br />
Ante cualquier deterioro de la función renal no secundario a<br />
una causa evidente, se realizaba biopsia del injerto y tinción<br />
con C4d 9,10 . El rechazo agudo mediado por anticuerpos se trataba<br />
con tres sesiones de plasmaféresis diarias y de 2 a 5 a<br />
días alternos junto con infusión de inmunoglobulinas<br />
(0,25g/kg) tras cada sesión y 1 g/kg tras la última 11 . Además,<br />
se administraban dos dosis, separadas por una semana 12-14 , de<br />
rituximab 375 mg/m 2 . Si el rechazo era de tipo celular grave<br />
se trataba con bolos de metilprednisolona y ATG u OKT3 15 .<br />
Presentamos los resultados de nuestro protocolo aplicado<br />
a 4 pacientes de nuestro servicio.<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
Caso 1<br />
Varón de 46 años de edad, con nefropatía intersticial que llevaba<br />
8 años en programa de hemodiálisis (HD), con dos trasplantes<br />
previos en los años 2000 y 2004, con anticuerpos máximos<br />
circulantes y actuales anti-HLA-I y II del 75-80%. El<br />
primer injerto lo perdió a los 4 meses posteriores al trasplante<br />
por rechazo agudo vascular de grado III y el segundo injerto<br />
nunca fue funcionante. Desarrolló un síndrome urémico<br />
hemolítico y rechazo mediado por anticuerpos que<br />
requirió trasplantectomía al mes del trasplante. Era un paciente<br />
politransfundido y las especificidades por luminex<br />
anti-HLA-I iban dirigidas contra los antígenos A1, B5,<br />
B5c, B35, B53, B51, B8, B15 y las especificidades anti-<br />
HLA-II contra DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14,<br />
DR16, DR 51, DR52.<br />
El tercer trasplante renal se realizó el 2 de julio de 2008 con<br />
un donante de 16 años de edad cuyo tipaje era A24, A32, B40,<br />
253
casos clínicos<br />
B57, DR4, DR–. El tipaje del receptor era A23, A68, B41,<br />
B47, DR1, DR4.<br />
El paciente carecía de positividad previa por luminex de anticuerpos<br />
específicos contra los antígenos HLA de su nuevo<br />
donante (prueba cruzada virtual negativa). El paciente recibió<br />
el protocolo inmunosupresor de inducción como previamente<br />
se ha descrito y la evolución posterior fue muy favorable,<br />
con función renal inmediata y creatinina al alta de 0,9<br />
mg/dl. En la tabla 1 y en la figura 1 se expone la evolución<br />
de los parámetros de función renal y otros durante el seguimiento.<br />
El paciente no presentó efectos secundarios inmediatos<br />
con la infusión de la medicación. Las PCR de CMV, BK<br />
virus y virus hepatotropos fueron negativas durante la evolución.<br />
El recuento CD19+ fue de 0,90 ± 0,02%.<br />
Caso 2<br />
Varón de 40 años de edad, con diabetes tipo 1 y con nefropatía<br />
diabética que llevaba 15 años en HD. No había recibido<br />
ningún injerto renal, la tasa de anticuerpos máxima anti-<br />
HLA-I era del 100% y la actual del 98%. Era un paciente politransfundido<br />
y por luminex no se detectaban anticuerpos<br />
anti-HLA-II. Las especificidades anti-HLA-I iban dirigidas<br />
contra los antígenos B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12.<br />
Fue sometido a trasplante el 27 de junio de 2008. El tipaje del<br />
receptor era A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 y la de de su donante,<br />
de 43 años de edad, A2, A68, B39, B–, DR4, DR16.<br />
La prueba cruzada virtual fue negativa y evolucionó inicialmente<br />
con función renal inmediata alcanzando una creatinina<br />
al alta de 1,1 mg/dl (tabla 1 y figura 1). No presentó episodios<br />
de rechazo agudo en el período posterior al trasplante ni<br />
efectos secundarios inmediatos con la medicación. La PCR<br />
Tabla 1. Evolución de los parámetros analíticos y clínicos de los pacientes<br />
254<br />
J.M. Rufino Hernández et al. Inducción en trasplante renal de enfermos hipersensibilizados<br />
Creatinina (mg/dl)<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Pre-Tx Cre Cre Cre<br />
basal mes 6 mes 12<br />
Figura 1. Evolución de la creatinina en el primer año.<br />
de BK virus en orina al alta fue de inferior a 10 7 copias/ml y<br />
en plasma 22 copias/ml. El recuento de CD19+ fue de 0,9 ±<br />
0,012%.<br />
A cuarto mes del trasplante el paciente presentó un incremento<br />
de la creatinina desde 1,1 hasta 2,2 mg/dl. En la<br />
biopsia del injerto se detectaron datos de nefropatía por<br />
BK virus estadio B1. La PCR para BK virus en plasma ascendió<br />
a 91.905.137 copias/ml y en orina de<br />
260.002.582.000 copias/ml. Se decidió disminuir la inmunosupresión<br />
e iniciar tratamiento compasivo con cidofovir<br />
a razón de 4 dosis semanales de 0,5 mg/kg/dosis y 4 dosis<br />
más quincenales hasta marzo de 2009. La creatinina fue descendiendo<br />
hasta 1,5 mg/dl al quinto mes.<br />
Casos Anticuerpos Proteinuria Linfocitos Efectos N.º de rechazos Complicaciones<br />
anti-HLA Mes 12 B CD19+ (%) secundarios infecciosas<br />
por CDC (%) (mg/24 h) (mg/dl) tras la infusión<br />
1 75-80 120-200 0,90 ± 0,020 No 0 ITU por E. coli<br />
2 98 200-300 0,9 ± 0,012 No 2 Nefropatía<br />
secundaria<br />
a virus BK<br />
Infección<br />
asintomática por CMV<br />
3 93 500 0,1 ± 0,010 No 1 No<br />
4 85-95 150 0,3 ± 0,02 No 0 No<br />
ITU: infección del tracto urinario; virus BK: poliomavirus; CMV: citomegalovirus.<br />
Supervivencia global del paciente durante el primer año: 100%.<br />
Supervivencia global del injerto durante el primer año: 100%.<br />
Caso 1<br />
Caso 2<br />
Caso 3<br />
Caso 4<br />
Nefrologia 2010;30(2):252-7
J.M. Rufino Hernández et al. Inducción en trasplante renal de enfermos hipersensibilizados<br />
Al sexto mes del trasplante el paciente sufrió un nuevo deterioro<br />
de la función renal con ascenso de la creatinina hasta<br />
2,2 mg/dl. La segunda biopsia resultó en un rechazo agudo<br />
celular de grado Ia, con abundantes células plasmáticas en el<br />
intersticio y ocasionales cambios citopáticos en epitelio tubular<br />
(antígeno SV40 negativo) y tinción C4d negativa, sin evidencia<br />
de nefropatía por BK virus. La PCR para BK en plasma<br />
era superior a 10 4 copias y en orina superior a 10 7<br />
copias/ml. Ante estos hallazgos el paciente fue tratado con<br />
bolos de MP, inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis<br />
(0,5 g/kg de peso administradas en tres dosis) y recibió la<br />
cuarta dosis de cidofovir. La PCR y serologías víricas de infecciones<br />
oportunistas fueron negativas y la creatinina se estabilizó<br />
en 1,6 mg/dl.<br />
Al octavo mes del trasplante presentó de nuevo un deterioro,<br />
con ascenso de la creatinina hasta 3 mg/dl. Se realizó una tercera<br />
biopsia renal, en la que se observó un rechazo agudo celular<br />
Ia, con tinción C4d negativa y sin evidencia de nefropatía<br />
por BK virus (inmunotinción SV-40 negativo y PCR viral<br />
en tejido renal negativa). El paciente fue tratado con tres bolos<br />
de metilprednisolona de 250 mg e inmunoglobulinas intravenosas<br />
(0,5 g/kg de peso administradas en tres dosis). La<br />
creatinina descendió hasta 2,1 mg/dl. A los 10 meses del trasplante<br />
presentó infección por CMV asintomática tratada con<br />
valganciclovir. A los 14 meses del trasplante el paciente se<br />
mantiene con función renal estable, creatinina de 2,5 mg/dl y<br />
proteinuria oscilante entre 200 y 300 mg en 24 horas. En toda<br />
su evolución el PRA por luminex permaneció en una tasa del<br />
33-36%, manteniendo el mismo perfil de especificidades previas<br />
al trasplante y sin aparición de anticuerpos específicos<br />
del donante.<br />
Caso 3<br />
Mujer de 57 años de edad con poliquistosis renal que llevaba<br />
16 años en HD. Había sido trasplantada en el año 1991 y perdió<br />
el injerto por nefrotoxicidad por anticalcineurínicos a los<br />
6 meses. La tasa de anticuerpos anti-HLA-I oscilaba entre el<br />
68 y el 93%. Era una paciente politransfundida y había tenido<br />
dos embarazos. Las especificidades anti-HLA-I iban dirigidas<br />
contra los antígenos A10, A29, A32, A33, B51, B52,<br />
B5c, B7c y B8 y las especificidades anti-HLA-II contra DR4,<br />
DR6, DR10, DR13, DR51. El tipaje del receptor era A2, A–,<br />
B44, B50, DR1, DR5. Se realizó el trasplante renal el 23 de<br />
mayo de 2008 con un injerto procedente de un donante cadáver<br />
de 41 años cuya tipificación era A2, A30, B44, B–, DR1,<br />
DR7. La prueba cruzada virtual fue negativa. Inicialmente no<br />
recibió la inducción ya descrita porque el trasplante fue anterior<br />
a la puesta en marcha de nuestro protocolo. La inducción<br />
que recibió fue ATG, metilprednisolona y una dosis de inmunoglobulinas<br />
de 0,5 g/kg, junto con tacrolimus y MMF. La<br />
paciente evolucionó con función renal retrasada, por lo que<br />
se le realizó una primera biopsia a los 8 días del trasplante.<br />
Se observó un rechazo agudo mediado por anticuerpos con<br />
Nefrologia 2010;30(2):252-7<br />
casos clínicos<br />
tinción C4d+ y marginación leucocitaria junto con rechazo<br />
agudo celular (t1, i2) y toxicidad leve tubular y vascular por<br />
anticalcineurínicos. Se inició tratamiento con siete sesiones<br />
de plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas tras cada<br />
sesión, pero la evolución no fue favorable y persistía el deterioro,<br />
por lo que una segunda biopsia a los 21 días de nuevo<br />
demostró la existencia de datos de rechazo mediado por anticuerpos<br />
con tinción C4d+ y marginación leucocitaria junto<br />
con rechazo agudo celular IIa (t1, v1, g1, i1) y toxicidad tubular<br />
por anticalcineurínicos. Recibió tres bolos de metilprednisolona<br />
y dos dosis de rituximab. La evolución posterior fue<br />
muy favorable, recuperando la función renal y quedando la<br />
creatinina al alta con valores de 1,6 mg/dl (tabla 1 y figura<br />
1). El recuento CD19+ fue de 0,1 ± 0,01%.<br />
Caso 4<br />
Mujer de 50 años de edad, con enfermedad renal de base no<br />
filiada que llevaba 4 años en HD. La tasa de anticuerpos máxima<br />
y actual anti-HLA-I era del 85-95%. Era una paciente<br />
politransfundida sin embarazos previos. Había recibido un<br />
trasplante renal en el año 2004 que perdió a los 4 meses por<br />
rechazo agudo vascular y trombosis vascular. Las especificidades<br />
anti-HLA-I iban dirigidas contra los antígenos A1,<br />
A11, A23, A24, B7, B7c, B12c, B13, B15, B27, B37, B40,<br />
B41, B44, B45, B47, B48, B49, B60, B61, B63 y los anticuerpos<br />
anti-HLA-II eran negativos. El tipaje del receptor era<br />
A2, A68, B7, B51, DR4, DR13. La paciente había recibido<br />
unos meses antes de su segundo trasplante un tratamiento de<br />
desensibilización con plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas<br />
(2 g/kg de peso), pero sin disminución en la tasa<br />
de anticuerpos, por lo que se añadieron dos dosis de rituximab.<br />
Tras finalizar el tratamiento no se observó un descenso<br />
significativo en la tasa de anticuerpos, pero sí desaparecieron<br />
algunas especificidades, de manera que se realizó un informe<br />
minucioso con los antígenos de clase I permisibles para el<br />
trasplante renal.<br />
La paciente recibió un injerto renal de cadáver procedente<br />
de un donante de 34 años el 27 de septiembre de 2008,<br />
cuyo tipaje era A30, A–, B35, B-, DR13, DR–. Evolucionó<br />
con función renal inmediata alcanzando una creatinina<br />
al alta de 0,7 mg/dl (tabla 1 y figura 1). No sufrió episodios<br />
de rechazo agudo ni efectos secundarios inmediatos<br />
con la medicación. La PCR de BK virus y CMV en el seguimiento<br />
han sido negativas. El recuento CD19+ fue de<br />
0,3 ± 0,02%.<br />
En julio de 2009 presentó un deterioro de función renal<br />
con elevación de creatinina hasta 2,3 mg/dl. En la biopsia<br />
no se observaron datos de rechazo agudo si no de toxicidad<br />
tubular y vascular por anticalcineurínicos. La<br />
función renal mejoró parcialmente hasta alcanzar una<br />
creatinina de 1,6 mg/dl tras optimizar niveles de anticalcineurínicos.<br />
255
casos clínicos<br />
DISCUSIÓN<br />
Hoy día existen pocas opciones para el trasplante renal en los<br />
pacientes hipersensibilizados en la lista de espera si no son<br />
sometidos previamente a tratamientos desensibilizantes o a<br />
potentes terapias de inducción. En este sentido, las inmunoglobulinas<br />
intravenosas a dosis altas han logrado reducir la<br />
tasa de anticuerpos circulantes, pero, a pesar de su eficacia,<br />
en muchos pacientes se obtiene sólo una respuesta parcial y<br />
su efecto es variable entre individuos 4 . Otros investigadores<br />
han demostrado que la plasmaféresis puede disminuir los anticuerpos<br />
circulantes 5 , pero tras el cese de las sesiones se produce<br />
habitualmente un rebote importante en el título de los<br />
mismos y, por tanto, hoy día se considera una técnica complementaria<br />
al uso de las inmunoglobulinas para disminuir la<br />
tasa de anticuerpos. De igual forma, el rituximab también ha<br />
demostrado un efecto beneficioso cuando se combina con inmunoglobulinas<br />
y plasmaféresis en la reducción de los anticuerpos<br />
anti-HLA y en el tratamiento del rechazo mediado<br />
por anticuerpos 4,11-13 . En cualquier caso, la estrategia de combinar<br />
estas medidas pudiera representar la mejor elección terapéutica<br />
en estos enfermos, en especial cuando se detecta<br />
precozmente el rechazo agudo mediado por anticuerpos mediante<br />
técnicas histológicas o serológicas.<br />
En nuestro laboratorio de inmunología se lleva a cabo sistemáticamente<br />
el estudio previo al trasplante del paciente<br />
con dos tipos de aproximaciones: la monitorización de anticuerpos<br />
circulantes periódica y la realización de pruebas<br />
cruzadas previas al trasplante. La monitorización de anticuerpos<br />
circulantes tiene como principal objetivo la medición<br />
del PRA y la identificación de anticuerpos específicos,<br />
con el fin de evaluar el riesgo inmunológico del paciente e<br />
interpretar una prueba cruzada. Esto lo hacemos mediante<br />
CDC y luminex. Esta última técnica nos permite realizar un<br />
cribado para saber si el paciente presenta anticuerpos anticlase<br />
I o anti-clase II y determinar su especificidad contra<br />
los antígenos HLA purificados 16,17 . Todos los pacientes de<br />
nuestro estudio presentaban una tasa PRA por CDC superior<br />
al 75%, llevaban en lista de espera de 4 a 17 años, la<br />
media de tiempo de seguimiento posterior al trasplante fue<br />
de 10-14 meses y la supervivencia de paciente y del injerto<br />
en este período fue del 100%. Sólo uno de los pacientes<br />
tuvo un episodio de rechazo agudo mediado por anticuerpos,<br />
precisamente el que no había recibido la inducción<br />
propuesta. En otro paciente se produjo una disfunción inmunológica<br />
del injerto pero de tipo celular no humoral, y<br />
en ambos casos reversibles con el tratamiento. En la evolución<br />
no se objetivó la aparición de anticuerpos donanteespecíficos<br />
de novo en nuetros pacientes. Si bien el PRA se<br />
mantuvo con perfil similar al de la etapa previa al trasplante<br />
en tres de nuestros pacientes, en el caso 2 disminuyó significativamente<br />
al 33% 18 .<br />
Todos los pacientes habían reducido el número de células<br />
CD19+ después de la infusión de rituximab a porcentajes pro-<br />
256<br />
J.M. Rufino Hernández et al. Inducción en trasplante renal de enfermos hipersensibilizados<br />
medio del total de linfocitos B del 0,56 ± 0,02%, lo cual habla<br />
del potente efecto depletivo que poseen estos fármacos a<br />
medio plazo sobre los linfocitos B. Hasta la fecha no se han<br />
detectado síntomas neurológicos indicativos de leucoencefalopatía<br />
multifocal progresiva ni infecciones virales graves<br />
después del trasplante 19,20 . Tampoco se observaron efectos secundarios<br />
inmediatos tras la administración de los fármacos,<br />
probablemente debido a la premedicación utilizada antes de<br />
la infusión.<br />
En resumen, el tratamiento combinado con inmunoglobulinas<br />
a altas dosis, sesiones cortas de plasmaféresis y dosis bajas<br />
de rituximab como tratamiento de inducción en pacientes<br />
con alta tasa de PRA permite la realización del trasplante renal<br />
procedente de donante cadáver con buenos resultados a<br />
corto y medio plazo, sin graves efectos secundarios derivados<br />
de la inmunosupresión. Queda por conocer si estos buenos<br />
resultados se mantendrán a más largo plazo sin efectos<br />
secundarios indeseables infecciosos o tumorales. Estudios<br />
longitudinales a más largo plazo aclararán estos aspectos.<br />
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257
cartas al director<br />
A) COMENTARIOS A ARTÍCULOS PUBLICADOS<br />
No hay indicios<br />
de diferencias entre<br />
no diabéticos y diabéticos<br />
en el efecto de la<br />
corrección de la anemia<br />
en la enfermedad renal<br />
crónica<br />
Nefrologia 2010;30(2):258-9<br />
Sr. Director:<br />
Aunque los resultados del ensayo<br />
TREAT 1 , en sentido estricto, se aplican<br />
a diabéticos 2 , la comparación entre<br />
dianas altas y dianas bajas de hemoglobina<br />
afecta a todo tipo de<br />
pacientes. El metanálisis de<br />
Phrommintikul et al. ha sido hasta<br />
ahora la síntesis más completa del<br />
efecto en la mortalidad de dianas altas<br />
de hemoglobina en la enfermedad<br />
renal crónica 3 . Con un porcentaje de<br />
diabéticos de alrededor del 40%, la<br />
razón de riesgos de mortalidad de una<br />
diana alta de hemoglobina en comparación<br />
con una diana baja fue de 1,17,<br />
con un intervalo de confianza (IC)<br />
del 95% entre 1,01 y 1,35. Al añadir<br />
los resultados del ensayo TREAT, con<br />
un porcentaje global de diabéticos<br />
mayor, de alrededor del 66%, la razón<br />
de riesgos de mortalidad se reduce levemente<br />
a 1,10, con un IC del 95%<br />
comprendido 1,00 y 1,21 (figura 1).<br />
Estos resultados contradicen la hipótesis<br />
de que el aumento de mortalidad de<br />
las dianas altas se limita a los pacientes<br />
diabéticos. El único indicio para explorar<br />
dicha hipótesis en ulteriores estudios<br />
lo encontraríamos si en los ensayos<br />
clínicos previos 3 las razones de riesgos<br />
de muerte de diabéticos hubieran sido<br />
mayores que en no diabéticos. Pero<br />
nada de las publicaciones de esos ensayos<br />
sugiere esto.<br />
No olvidemos la significación de los<br />
resultados del metanálisis de todos<br />
los ensayos controlados y aleatorizados<br />
publicados: la búsqueda de hemoglobinas<br />
altas puede aumentar el<br />
riesgo de muerte en una pequeña<br />
pero importante medida, que puede<br />
ser de hasta un 21%, mientras que la<br />
probabilidad de que hemoglobinas<br />
altas reduzcan la mortalidad es prácticamente<br />
inexistente. A cambio, la<br />
mejora en la calidad de vida que generan<br />
las hemoglobinas altas es clínicamente<br />
insignificante 4 . En ausencia<br />
de diferencias entre diabéticos y<br />
no diabéticos, esta interpretación<br />
debe aplicarse a todos. En términos<br />
absolutos, los pacientes diabéticos<br />
serán más vulnerables a los efectos<br />
nocivos de dianas altas de hemoglobina,<br />
pues tienen un riesgo absoluto<br />
mayor de muerte, pero no se puede<br />
ignorar que los pacientes no diabéticos<br />
también tendrán un riesgo añadido<br />
de muerte.<br />
Con respecto al ictus, el panorama no es<br />
muy distinto: de los tres ensayos publicados<br />
antes del TREAT con datos, la razón<br />
de riesgos de ictus para una diana<br />
alta fue de 1,53, con un IC del 95% de<br />
0,89 a 2,64; al añadir el TREAT, la razón<br />
de riesgos combinada es 1,81, con<br />
un IC del 95% de 1,37 a 2,39, sin heterogeneidad<br />
estadística entre los ensayos,<br />
es decir, sin indicios de que los resultados<br />
del TREAT sean distintos al<br />
resto (elaboración propia). El riesgo relativo<br />
de ictus con dianas altas es mayor<br />
que el de muerte.<br />
Estos datos no cuadran con el establecimiento<br />
de dianas de hemoglobina<br />
superiores en no diabéticos que en<br />
diabéticos, como proponen de De<br />
Francisco et al. 2 .<br />
1. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY,<br />
Cooper ME, de ZD, Eckardt KU et al. A<br />
trial of darbepoetin alfa in type 2<br />
diabetes and chronic kidney disease. N<br />
Engl J Med 2009;361(21):2019-32.<br />
2. De Francisco A, Aljama P, Arias M,<br />
Fernández E, Górriz JL, López Gómez JM<br />
et al. Corrección de la anemia en<br />
Figura 1. Metanálisis del efecto de dianas altas de hemoglobina sobre la mortalidad en<br />
la enfermedad renal crónica.<br />
258 Nefrologia 2010;30(2):258-69
pacientes diabéticos con enfermedad<br />
renal crónica sin tratamiento sustitutivo:<br />
enseñanzas del estudio TREAT. Nefrologia<br />
2010;30(1):15-20.<br />
3. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum<br />
H. Mortality and target haemoglobin<br />
concentrations in anaemic patients with<br />
chronic kidney disease treated with<br />
erythropoietin: a meta-analysis. Lancet<br />
2007;369(9559):381-8.<br />
4. Clement FM, Klarenbach S, Tonelli M,<br />
Johnson JA, Manns BJ. The impact of<br />
selecting a high hemoglobin target level<br />
on health-related quality of life for<br />
patients with chronic kidney disease: a<br />
systematic review and meta-analysis.<br />
Arch Intern Med 2009;169(12):1104-<br />
12.<br />
F.J. García López<br />
Unidad de Epidemiología Clínica.<br />
Hospital Universitario Puerta de Hierro.<br />
Majadahonda. Madrid.<br />
Correspondencia:<br />
Francisco Javier García López<br />
Unidad de Epidemiología Clínica.<br />
Hospital Universitario Puerta de Hierro.<br />
Majadahonda. Madrid.<br />
fjgarcia@medynet.com<br />
Pulmonary toxicity<br />
associated with<br />
sirolimus following<br />
kidney<br />
transplantation:<br />
computed tomography<br />
findings<br />
Nefrologia 2010;30(2):259-60<br />
Dear Editor:<br />
We read with great interest the letter<br />
by Calle et al. 1 describing the case of<br />
a patient who underwent a kidney<br />
transplant and developed a<br />
pneumonitis caused by sirolimus.<br />
They related that there are, until<br />
now, only seven cases reported of<br />
recovery from pneumonitis caused<br />
by sirolimus.<br />
We would like to describe the case of<br />
a 27-year-old woman with a two-year<br />
history of haemodialysis for end-<br />
Nefrologia 2010;30(2):258-69<br />
stage renal disease underwent a<br />
haplo-identical, living kidney, donor<br />
transplantation. Following the procedure,<br />
she began immunosuppressive therapy<br />
with tacrolymus, mycophenolate mofetil,<br />
and steroid. Her renal function was stable<br />
and she was discharged with normal<br />
serum creatinine levels.<br />
Two months after beginning<br />
immunosuppressive therapy she<br />
presented with diarrhoea of unknown<br />
aetiology. After recovery from the<br />
diarrhea, the patient was discharged<br />
while using mycophenolate sodium<br />
and metronidasol. Six months later, she<br />
was admitted with another episode of<br />
diarrhea and the tacrolymus was<br />
switched to sirolimus.<br />
Ten months after initiation of the<br />
sirolimus treatment, the patient was<br />
admitted with fever, shortness of<br />
breath, and dehydration. Chest X-rays<br />
and high-resolution CT of the chest<br />
demonstrated bilateral areas of nonhomogeneous<br />
air space consolidation,<br />
mainly in the left upper lobe and lower<br />
lobes (figure 1A). Bronchoalveolar<br />
lavage revealed hypercellularity with<br />
lymphocytosis, and the microbiological<br />
evaluation was negative for bacteria,<br />
fungi, and viruses. Serological tests for<br />
cytomegalovirus were negative. The<br />
patient began an empirical, antiinfection<br />
treatment with intravenous<br />
azithromycin and ciprofloxacin, with<br />
no response. The fever persisted with<br />
antibiotic treatment and sirolimus<br />
was thought to be the cause of the<br />
symptoms. When sirolimus was<br />
switched to azathioprime symptoms<br />
improved within 10 days, and were<br />
resolved in 30 days. On the follow-up<br />
chest X-ray and high-resolution CT,<br />
30 days after sirolimus discontinuation,<br />
the parenchymal abnormalities had<br />
improved, with accentuated reduction<br />
of the air-space consolidation pattern.<br />
There were persisting residual areas of<br />
bilateral ground-glass opacities on the<br />
high-resolution CT (figure 1B).<br />
Sirolimus (rapamycin) is a potent<br />
immunosuppressive drug that has<br />
been successfully used in solid organ<br />
cartas al director<br />
transplant recipients as an alternative<br />
to calcineurin inhibitor therapy 2-4 . The<br />
most common side effects associated<br />
with this drug are dose-dependent<br />
hyperlipidemia, and thrombocytopenia.<br />
Unlike calcineurin inhibitors, sirolimus<br />
does not induce acute or chronic<br />
nephrotoxicity. However, in very rare<br />
cases, patients treated with sirolimus<br />
may exhibit severe pulmonary<br />
toxicity 2,3 .<br />
The symptoms of pulmonary toxicity<br />
related to sirolimus are generally nonspecific,<br />
and may include a dry cough,<br />
dyspnea, fatigue, and fever, frequently<br />
leading to the initial diagnosis of<br />
pulmonary infection 5 . Some reports have<br />
described histopathological patterns as a<br />
A<br />
B<br />
Figure 1. High-resolution CT at the level<br />
of the lower lobes (A) (obtained at the<br />
time of clinical presentation when<br />
respiratory symptoms were evident)<br />
demonstrates areas of non-homogeneous<br />
air space consolidation in the lower lobes,<br />
and mild ground-glass opacities. Followup<br />
scan (B), taken in the same plain as A,<br />
and 30 days after discontinuation of<br />
sirolimus, showed a reduction in the airspace<br />
consolidation pattern, with<br />
bilateral areas of residual ground-glass<br />
attenuation. The expiratory scans did not<br />
show air trapping.<br />
259
cartas al director<br />
result of sirolimus pulmonary toxicity,<br />
but these findings are usually nonspecific,<br />
consisting of bronchiolitis<br />
obliterans with organizing pneumonia,<br />
interstitial pneumonitis, and nonnecrotizing<br />
granulomas 2,4 . For this<br />
reason, a lung biopsy is not essential,<br />
and the diagnosis of this condition must<br />
fulfil the following criteria: presence of<br />
lung disease on imaging tests, exclusion<br />
of pulmonary infection or other lung<br />
disease, and clinical improvement after<br />
drug withdrawal, independent of the<br />
pulmonary biopsy 4,5 . All these criteria<br />
were fulfilled in the patient presented<br />
here, who showed significant imaging<br />
and clinical improvement after<br />
withdrawal of sirolimus.<br />
Due to the increased use of sirolimus,<br />
radiologists interpreting imaging<br />
studies of transplant patients using<br />
this drug should be aware of the<br />
imaging features associated with this<br />
B) COMUNICACIONES BREVES DE INVESTIGACIÓN BÁSICA O EXPERIENCIAS CLÍNICAS<br />
Síndrome<br />
de Guillain-Barré<br />
en trasplante renal<br />
Nefrologia 2010;30(2):260-1<br />
Sr. Director:<br />
El síndrome de Guillain-Barré (SGB)<br />
es la causa más frecuente de polineuropatía<br />
aguda en adultos. Se manifiesta<br />
por progresiva debilidad motora simétrica<br />
en miembros y arreflexia. Su complicación<br />
más grave es la insuficiencia<br />
respiratoria aguda, con una mortalidad<br />
del 15-30% si llega a precisar ventilación<br />
mecánica.<br />
Puede asociarse con infección respiratoria<br />
o gastrointestinal (citomegalovirus<br />
[CMV], Campylobacter yeyuni) en dos<br />
tercios de los casos 1,2 . Se ha descrito en<br />
trasplantes de médula ósea, aunque es<br />
muy raro en trasplantes de órganos sólidos<br />
3 . También se ha asociado con neurotoxicidad<br />
por anticalcineurínicos 4 .<br />
Presentamos 2 casos de SGB en pacientes<br />
sometidos a trasplante renal.<br />
potentially treatable complication.<br />
Although some previous authors<br />
reported the use of CT 2,3,5 , to our<br />
knowledge, there are no reports<br />
illustrating and discussing the highresolution<br />
CT findings of pulmonary<br />
toxicity due to sirolimus.<br />
1. Calle L, Tejada C, Lancho C, Mazuecos A.<br />
Pneumonitis caused by sirolimus:<br />
2.<br />
improvement after switching to everolimus.<br />
Nefrologia 2009;29(5):490-1.<br />
Adibelli Z, Dilek M, Kocak B, Tulek N, Uzun<br />
O, Akpolat T. An unusual presentation of<br />
sirolimus associated cough in a renal<br />
transplant recipient. Transplant Proc<br />
3.<br />
2007;39(10):3463-4.<br />
Champion L, Stern M, Israel-Biet D, et al.<br />
Brief communication: sirolimus-associated<br />
pneumonitis: 24 cases in renal transplant<br />
recipients. Ann Intern Med 2006;144(7):505-<br />
9.<br />
4. Chhajed PN, Dickenmann M, Bubendorf L,<br />
Mayr M, Steiger J, Tamm M. Patterns of<br />
El primer caso corresponde a una mujer<br />
sometida a un trasplante renal de 22<br />
años de edad, con insuficiencia renal<br />
crónica (IRC) secundaria a vejiga neurógena.<br />
Recibió esteroides, tacrolimus<br />
y micofenolato mofetil, así como tratamiento<br />
profiláctico frente a CMV<br />
con gammaglobulina hiperinmune (receptor<br />
IgG negativo/donante IgG positivo).<br />
La evolución de la función renal<br />
fue excelente. Cinco semanas después<br />
del trasplante renal desarrolló enfermedad<br />
por CMV (leucopenia grave,<br />
hipertransaminemia, gastritis, Ag P65<br />
positivo.) Recibió ganciclovir intravenoso<br />
durante 15 días, y evolucionó satisfactoriamente.<br />
Reingresó 3 semanas<br />
después por debilidad progresiva y simétrica<br />
de los miembros inferiores,<br />
parestesias y disfagia, con desarrollo,<br />
en las horas siguientes, de insuficiencia<br />
respiratoria aguda que requirió<br />
ventilación mecánica.<br />
El segundo caso es un hombre sometido<br />
a trasplante renal de 62 años de edad,<br />
con IRC no filiada. Fue tratado con este-<br />
5.<br />
pulmonary complications associated with<br />
sirolimus. Respiration 2006;73(3):367-74.<br />
Haydar AA, Denton M, West A, Rees J,<br />
Goldsmith DJ. Sirolimus-induced<br />
pneumonitis: three cases and a review of<br />
the literature. Am J Transplant<br />
2004;4(1):137-9.<br />
T. Davaus Gasparetto, MD1,2 , E. Marchiori,<br />
MD, Phd1 , P. Menezes, MD3 , G. Zanetti, MD2 1 Department of Radiology. Fluminense Federal<br />
University. Niterói. Rio de Janeiro. Brazil.<br />
2 Department of Radiology. Federal University<br />
of Rio de Janeiro. Rio de Janeiro. Brazil.<br />
3 Department of Nephrology. Fluminense<br />
Federal University. Niterói.<br />
Rio de Janeiro. Brazil.<br />
Correspondence:<br />
Edson Marchiori<br />
Rua Thomaz Cameron, 438.<br />
Valparaiso. CEP 25685.120.<br />
Petrópolis. Rio de Janeiro. Brazil.<br />
edmarchiori@gmail.com<br />
roides, tacrolimus y micofenolato mofetil.<br />
Presentó muy buena evolución de la<br />
función renal. A los 2,5 meses del trasplante<br />
ingresó por parálisis grave de los<br />
miembros inferiores que evolucionó rápidamente<br />
a tetraparesia. Se determinó<br />
Ag P65, que fue positivo, y fue tratado<br />
con ganciclovir i.v. durante 18 días. No<br />
requirió ventilación mecánica, pero sí un<br />
prolongado tratamiento rehabilitador.<br />
En los 2 pacientes el líquido cefalorraquídeo<br />
(LCR) y el estudio electromiográfico<br />
fueron diagnósticos de SGB<br />
(polineuropatía sensitivo-motora desmielinizante;<br />
LCR con presión normal,<br />
elevación de proteínas y sin pleocitosis).<br />
La primera paciente recibió 4 ciclos de<br />
plasmaféresis y 5 dosis de gammaglobulina<br />
hiperinmune (0,4 g/kg/día) y el<br />
segundo, 5 dosis de gammaglobulina<br />
hiperinmune (0,4 g/kg/día). La primera<br />
trasplantada mejoró de forma evidente,<br />
y fue extubada a los 7 días. Tras 8 años<br />
de seguimiento, permanece asintomáti-<br />
260 Nefrologia 2010;30(2):258-69
ca y sin secuelas neurológicas. El segundo<br />
paciente, a los 6 meses del cuadro,<br />
ha mejorado neurológicamente,<br />
pero persiste una paresia en los miembros<br />
inferiores, por lo que continúa en<br />
rehabilitación. Los niveles de tacrolimus<br />
siempre fueron normales en ambos<br />
casos. En el segundo paciente se cambió<br />
tacrolimus por everolimus sin que<br />
se observaran cambios en su tórpida<br />
evolución neurológica.<br />
El SGB en trasplantes de órganos sólidos<br />
es una entidad muy rara, a pesar<br />
de la frecuencia de la infección<br />
por CMV, que puede poner en peligro<br />
la vida del paciente. En la literatura<br />
se han descrito muy pocos casos,<br />
la mayoría en hombres 5 . En<br />
nuestros pacientes el CMV fue pro-<br />
C) CASOS CLÍNICOS BREVES<br />
Efecto del trasplante<br />
renal en la disfunción<br />
ventricular<br />
de un paciente<br />
en hemodiálisis<br />
Nefrologia 2010;30(2):261-2.<br />
Sr. Director:<br />
Presentamos el caso de un hombre de<br />
36 años con insuficiencia renal crónica<br />
e hipertensión secundaria a una<br />
glomerulonefritis crónica no biopsiada.<br />
Se realizó una fístula arteriovenosa<br />
(FAVI) y 6 meses después, en agosto<br />
de 2007, precisó el inicio de<br />
tratamiento sustitutivo tipo hemodiálisis.<br />
El ecocardiograma (ECOCG)<br />
realizado el 22 de agosto de 2007 no<br />
presentó hallazgos de significación<br />
patológica (ligera hipertrofia ventricular<br />
izquierda, ausencia de anomalías<br />
valvulares, competencia valvular y<br />
buena función sistólica con estudio de<br />
estrés negativo para isquemia). Seis<br />
meses después del inicio de diálisis<br />
comenzó disnea progresiva, opresión<br />
torácica y mala tolerancia a la diálisis,<br />
por lo que se inició hemodiálisis dia-<br />
Nefrologia 2010;30(2):258-69<br />
bablemente el principal desencadenante<br />
del cuadro, dada su proximidad<br />
temporal. Es importante realizar un<br />
diagnóstico precoz para poner en<br />
marcha lo antes posible el tratamiento<br />
neurológico común a todos los<br />
SGB, y el etiológico si procede.<br />
1. El-Sabrout RA, Radovancevis B, Ankoma-<br />
Sey V, Van Buren C. Guillain-Barré<br />
syndrome after solid organ transplantation.<br />
Transplantation 2001;71:1311-6.<br />
2. Maccario M, Tarantino A, Nobile-Orazio E,<br />
Ponticelli C. Campylobacter jejuni<br />
3.<br />
bacteriemia and Guillain-Barré syndrome<br />
in a renal transplant recipient. Transpl Int<br />
1998;11:439-42.<br />
Ponticelli C, Campise MR. Neurological<br />
complications in kidney transplant<br />
recipients. J Nephrol 2005;18:521-8.<br />
ria. Entre otras pruebas se realizó de<br />
nuevo un ECOCG en febrero de 2008<br />
en el que destacaban una disfunción<br />
sistólica del ventrículo izquierdo<br />
(fracción de eyección [FE] visual del<br />
40%, volumen telediastólico [VTD]<br />
157 mm, volumen telesistólico [VTS]<br />
105 mm), una ligera dilatación de la<br />
aurícula izquierda con insuficiencia<br />
mitral ligera-moderada e hipertensión<br />
pulmonar severa. Se repitieron nuevos<br />
ECOCG en agosto y septiembre de<br />
2008, observándose deterioro de la<br />
función sistólica hasta de un 25%, pérdida<br />
de la configuración ventricular<br />
con aumento del VTD a 185 ml, grado<br />
severo de insuficiencia mitral funcional<br />
con mayor dilatación auricular<br />
y aumento del grado de hipertensión<br />
pulmonar (figura 1). En noviembre de<br />
2008 el paciente fue sometido a un<br />
trasplante renal con buena evolución,<br />
y la creatinina en el momento al alta<br />
era de 1,5 mg/dl. Durante el posoperatorio<br />
se decidió realizar el cierre de la<br />
FAVI. Durante los meses posteriores<br />
al trasplante el paciente ha continuado<br />
asintomático, con mejoría en los parámetros<br />
del ECOCG realizado en julio<br />
de 2009: desaparición completa de la<br />
cartas al director<br />
4. Palmer BF, Toto RD. Severe neurologic<br />
toxicity induced by cyclosporine A in three<br />
renal transplant patients. Am J Kidney Dis<br />
1989;13:161-72.<br />
5. Bulsara KR, Baron PW, Tuttle-Nwehall<br />
JE, Clavien PA, Morgenlander J.<br />
Guillain-Barré syndrome in organ and<br />
bone marrow transplant patients.<br />
Transplantation 2001;71:1169-83.<br />
T. García Álvarez, A. García Herrera,<br />
A. Mazuecos Blanca, C. Lancho Novillo<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.<br />
Correspondencia:<br />
Teresa García Álvarez<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Puerta del Mar. Cádiz.<br />
teresa_garcia_alvarez@yahoo.es<br />
insuficiencia mitral, VTD de 129 ml y<br />
FE del 45% (figura 1).<br />
La insuficiencia cardíaca congestiva<br />
es 12 a 36 veces más frecuente en pacientes<br />
en diálisis en comparación con<br />
la población general. El tratamiento<br />
adecuado es un tema objeto de controversia.<br />
No está claro si las recomendaciones<br />
generales para el tratamiento<br />
de la insuficiencia cardíaca en la población<br />
general son igual de efectivas<br />
y seguras en la población sometida a<br />
diálisis. Además, este tipo de pacientes<br />
supone un grupo de alto riesgo quirúrgico.<br />
La ausencia de evidencia respecto<br />
al efecto del trasplante en la<br />
morbimortalidad perioperatoria hace<br />
que muchas veces estos pacientes no<br />
sean valorados para el trasplante y es<br />
más, cuando son valorados, en muchas<br />
ocasiones no está claro si deben ser incluidos<br />
en las listas de espera. Wali et<br />
al. 1 valoraron el impacto del trasplante<br />
en 103 pacientes con insuficiencia<br />
cardíaca crónica y FE inferior al 40%<br />
y objetivaron una clara mejoría a los<br />
12 meses del trasplante, incluso en los<br />
pacientes con una función cardíaca<br />
más afectada. El trasplante renal debe<br />
261
cartas al director<br />
A<br />
B<br />
Figura 1. Eco bidimensional (A y B), apical dos cámaras, que muestra la evolución del<br />
tamaño y el volumen de las distintas cavidades. En las imágenes de Doppler continuo<br />
(C y D) se observa la práctica desaparición de la insuficiencia mitral tras la realización<br />
del trasplante renal.<br />
ser considerado como opción de tratamiento<br />
en pacientes con insuficiencia<br />
cardíaca, ya que la permanencia en<br />
diálisis puede dar como resultado una<br />
progresiva e irreversible disfunción<br />
miocárdica. También otros estudios<br />
indican que el trasplante renal, con todos<br />
los cambios fisiológicos que implica<br />
y con la corrección de los factores<br />
derivados de la uremia disminuye,<br />
y a veces resuelve, las anomalías cardíacas<br />
secundarias a la insuficiencia<br />
renal crónica, con reducción de la hipertrofia<br />
y dilatación del ventrículo<br />
izquierdo y mejora de la función sistólica<br />
y diastólica ventricular 2-4 .<br />
Por tanto, la clara mejoría de la función<br />
cardíaca tras realizar el trasplante<br />
renal refuerza la indicación del trasplante<br />
en este paciente.<br />
1. Wali RK, Wang GS, Gottlieb SS,<br />
Bellumkonda L, Hansalia R, Ramos E, et al.<br />
Effect of kidney transplantation on left<br />
ventricular systolic dysfunction and<br />
congestive heart failure in patients with<br />
end-stage renal disease. J Am Coll Cardiol<br />
2005;45(7):1051-60.<br />
2. Bialostozky D, Leyva M, Villarreal T,<br />
C<br />
D<br />
3.<br />
Casanova JM, Pérez-Grovas H, Lemus P,<br />
et al. Myocardial perfusion and ventricular<br />
function assessed by SPECT and gated-<br />
SPECT in end-stage renal disease patients<br />
before and after renal transplant. Arch<br />
Med Res 2007;38(2):227-33.<br />
Sahagún-Sánchez G, Espinola-Zavaleta N,<br />
Lafragua-Contreras M, Chávez PY,<br />
4.<br />
Gómez-Núñez N, Keirns C, et al. The<br />
effect of kidney transplant on cardiac<br />
function: an echocardiographic perspective.<br />
Echocardiography 2001;18(6):457-62.<br />
Rigatto C, Foley RN, Kent GM, Guttmann R,<br />
Parfrey PS. Long-term changes in left ventricular<br />
hypertrophy after renal transplantation.<br />
Transplantation 2000;70(4):570-5.<br />
J.A. Quintanar Lartundo1 ,<br />
G. Fernández Fresnedo1 ,<br />
B. Ruiz Delgado2 , M. Arias1 Servicios de 1 <strong>Nefrología</strong> y 2 Cardiología.<br />
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.<br />
Santander.<br />
Correspondencia:<br />
Gema Fernández Fresnedo<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital Universitario<br />
Marqués de Valdecilla. 39008 Santander.<br />
nefffg@humv.es<br />
Hipernatremia grave,<br />
hiperfosforemia,<br />
acidosis metabólica<br />
y fracaso renal<br />
secundarios a la<br />
administración de<br />
enemas de limpieza<br />
Nefrologia 2010;30(2):262-3<br />
Sr. Director:<br />
Las soluciones de preparación para colonoscopia<br />
son ampliamente utilizadas<br />
por sus pocos efectos secundarios. No<br />
obstante, en edades extremas de la<br />
vida y en pacientes con enfermedades<br />
digestiva y/o renal debemos ser cautos<br />
con su uso 1 .<br />
En pacientes con insuficiencia renal<br />
pueden desencadenar graves alteraciones<br />
hidroelectrolíticas: hipernatremia<br />
grave, hiperfosforemia, hipopotasemia,<br />
acidosis metabólica o fracaso<br />
renal secundario a deshidratación. A<br />
continuación describimos un caso con<br />
dichas alteraciones y con gran repercusión<br />
clínica.<br />
Hombre de 30 años de edad, con antecedentes<br />
de encefalopatía connatal y retraso<br />
mental secundario, trastorno digestivo<br />
connatal, poliquistosis renal<br />
crónica con ureterohidronefrosis severa<br />
de larga evolución e insuficiencia renal<br />
crónica secundaria, con infecciones urinarias<br />
de repetición. Dependiente para<br />
todas las actividades de la vida. Fue ingresado<br />
por un cuadro suboclusivo (figura<br />
1) secundario a cuerpos extraños<br />
(plásticos, tierra, etc.), sin datos de laboratorio<br />
reseñables salvo creatinina<br />
(Cr) sérica de 1,4 mg/dl que ya presentaba<br />
en anteriores controles analíticos.<br />
Se comenzó desde el momento del ingreso<br />
con abundante sueroterapia y<br />
enemas de limpieza obteniéndose<br />
múltiples tipos de cuerpos extraños<br />
durante los 3 días posteriores. Al cuarto<br />
día de ingreso inició un deterioro<br />
progresivo del estado de conciencia,<br />
mostrando en el control analítico de sangre<br />
los siguientes parámetros: Cr, 5 mg/dl;<br />
urea, 116 mg/dl; Na, 197 mmol/l; K,<br />
262 Nefrologia 2010;30(2):258-69
Figura 1. Rx simple de abdomen al ingreso<br />
del paciente.<br />
2,6 mmol/l; Cl, 159 mmol/l; pH,<br />
7,2; HCO 3 , 14,9 mmol/l; GAP, 23;<br />
Ca, 7,4 mg/dl; P, 14,9 mg/dl, y osmolaridad,<br />
389 mOs/kg. Ante los datos<br />
de fallo renal, acidosis metabólica<br />
normoclorémica, hipernatremia, hipopotasemia<br />
e hiperfosforemia, junto<br />
con su grave repercusión clínica, se<br />
decidió realizar una sesión de hemodiálisis,<br />
con buena respuesta a la misma.<br />
Tras dos nuevas sesiones de hemodiálisis<br />
se obtuvieron niveles<br />
hidroelectrolíticos dentro de la normalidad,<br />
con desaparición de la clínica<br />
neurológica presentada; en el momento<br />
del alta hospitalaria el paciente había<br />
una estabilización de las cifras de<br />
retención nitrogenada próximas a las<br />
de su ingreso.<br />
Debido a la baja sospecha clínica de<br />
esta afección, es frecuente el retraso del<br />
diagnóstico y el inicio del tratamiento,<br />
lo que eleva la mortalidad entre un 17 y<br />
un 33% según las series consultadas 2 .<br />
En conclusión, antes de realizar cualquier<br />
preparación para colonoscopia se<br />
deberían valorar sus riesgos-beneficios<br />
y, en caso de ser necesaria, usar preparados<br />
especialmente diseñados para pacientes<br />
con insuficiencia renal, como es<br />
el caso de XPrep 3,4 .<br />
1. Gutiérrez E, González E, Hernández E,<br />
Herrero JC, Manzanera MJ, García JA, et al.<br />
Hiperfosforemia aguda tras preparación para<br />
colonoscopia. Nefrologia 2004;24(3): 283-7.<br />
2. Aronchick CA, Lipshutz WH, Wright SH, Dufrayne<br />
Nefrologia 2010;30(2):258-69<br />
F, Bergman G. A novel tableted purgative for<br />
colonoscopic preparation: efficacy and safety<br />
comparisons with Colyte and Fleet Phospho-Soda.<br />
Gastrointest Endosc 2000;52:346-52.<br />
3. Unal S, Dogan UB, Ozturk Z, Cindoruk M.<br />
A randomized prospective trial comparing<br />
45 and 90 ml oral sodium phosphate with<br />
X-Prep in the preparation of patients<br />
colonoscopy. Acta Gastroenterol Belg<br />
1998;61:281-4.<br />
4. Heher EC, Their SO, Rennke H, Humphreys<br />
BD. Adverse renal and metabolic effects<br />
associated with oral sodium phosphate<br />
bowel preparation. Clin J Am Soc Nephrol<br />
2008;3:1494-1503.<br />
G. Vega Tejedor1 , C. Ruiz-Zorrilla López2 ,<br />
J.F. Soler González1 , R. Ruiz-Zorrilla López3 ,<br />
F. Rodríguez Martín2 , A. Acebal Botín2 Servicios de 1 Medicina Interna, 2 <strong>Nefrología</strong><br />
y 3 Digestivo. Hospital Río Hortega. Valladolid.<br />
Correspondencia:<br />
Carlos Ruiz Zorrilla López<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Río Hortega. Valladolid.<br />
carlosruizzorrilla@hotmail.com<br />
Imagen radiológica<br />
del carbonato<br />
de lantano<br />
Nefrologia 2010;30(2):263-4<br />
Sr. Director:<br />
El carbonato de lantano es un quelante<br />
del fósforo, libre de calcio y aluminio,<br />
de reciente comercialización en España.<br />
Se trata de un metal pesado con<br />
nula absorción intestinal que no presenta<br />
toxicidad. En la ficha técnica del<br />
producto en nuestro país, no se cita el<br />
fenómeno de aparición de imágenes<br />
radiológicas. No ocurre así en la versión<br />
americana, donde se advierte que<br />
«pueden aparecer imágenes radioopacas<br />
en la radiografía abdominal en pacientes<br />
consumidores de lantano» 1 .<br />
Las reacciones adversas notificadas<br />
con mayor frecuencia fueron gastrointestinales,<br />
pero en los ensayos clínicos<br />
no se incluyeron pacientes con obstrucción<br />
intestinal ni enfermedad inflamatoria<br />
intestinal 2 .<br />
cartas al director<br />
Presentamos el caso de un hombre de<br />
58 años, con diverticulosis pancolónica<br />
y frecuentes episodios de diverticulitis,<br />
con ERC secundaria a nefropatía diabética<br />
e inicio de programa de hemodiálisis<br />
periódica en abril de 2001. Ingresa<br />
en julio de 2008 por fiebre y dolor abdominal.<br />
Se realiza una TAC abdominal<br />
urgente que descarta signos de diverticulitis,<br />
pero es informado por el radiólogo<br />
como «restos de contraste en todo<br />
el colon e íleon terminal» (figura 1),<br />
imagen confirmada en una radiografía<br />
simple de abdomen (figura 2). Nuestro<br />
paciente no había recibido contraste radiológico<br />
en ningún momento, pero estaba<br />
siendo tratado con 3.000 mg diarios<br />
de carbonato de lantano desde<br />
febrero de este año por hiperfosforemia<br />
grave, con excelentes resultados analíticos<br />
y buena tolerancia clínica hasta el<br />
momento. El diagnóstico final fue de<br />
sepsis por Enterococo avium, de probable<br />
origen intestinal. Dado que no se<br />
encontraron otros hallazgos en las pruebas<br />
de imagen que justificaran el dolor<br />
abdominal, se suspendió el tratamiento<br />
con lantano, permaneciendo posteriormente<br />
asintomático.<br />
De cara a estudiar el hallazgo, se realizó<br />
una radiografía simple de abdomen<br />
a otra paciente que estaba recibiendo la<br />
misma dosis del metal, y que no había<br />
manifestado clínica digestiva. También<br />
se observó el depósito en todo el marco<br />
cólico, pero con un patrón radiológico<br />
diferente (figura 3).<br />
Las referencias en la literatura que<br />
describen este fenómeno son escasas y<br />
con variadas explicaciones. La primera<br />
imagen radiológica atribuida al consumo<br />
de lantano que hemos encontrado<br />
fue mostrada por Cerny y<br />
Kunzendorf 3 en 2006. En este caso, se<br />
suspende el fármaco porque, a la vista<br />
de la radiografía, consideran que el dolor<br />
abdominal que refiere el paciente<br />
podría estar relacionado con el lantano.<br />
Posteriormente, se han notificado otros<br />
casos 4 . David et al. 5 interpretan la radiología<br />
como depósito intestinal de piedras<br />
de fosfato cálcico que prueban la<br />
eficacia como quelante del lantano, e<br />
incluso sugieren que la imagen obser-<br />
263
cartas al director<br />
Figura 1. TAC abdominal sin contraste que<br />
muestra depósito de carbonato de lantano<br />
en los divertículos del colon sigmoides y en<br />
recto.<br />
Figura 2. Radiografía simple de abdomen<br />
sin contraste que muestra múltiples<br />
opacidades centriméticas de distribución<br />
irregular en la periferia del marco cólico,<br />
que reflejan depósito de lantano en los<br />
divertículos.<br />
Figura 3. Radiografía simple de abdomen<br />
sin contraste que muestra material<br />
radioopaco en todo el marco cólico de<br />
distribución difusa. Pertenece a otra<br />
paciente consumidora de la misma dosis<br />
de lantano, pero sin clínica abdominal.<br />
vada se puede utilizar como test de<br />
cumplimiento terapéutico. Esta teoría<br />
es desmentida por Pafcugova et al. 6 , que<br />
demuestran la radioopacidad de los<br />
comprimidos por sí mismos en un vial,<br />
en ausencia de calcio o fósforo. No obstante,<br />
dada la corta experiencia con el<br />
uso de este fármaco, especialmente en<br />
nuestro país, aún no parece estar claro<br />
su patrón radiológico de distribución<br />
abdominal, ni si se observa en todos los<br />
pacientes que reciben esta medicación.<br />
Vrigneaud et al. 7 estudian a 13 enfermos<br />
tratados con lantano; en seis de<br />
ellos, la radiología simple de abdomen<br />
es completamente normal, mientras que<br />
en el resto sí se observa el depósito radioopaco.<br />
Sin embargo, diferencian las<br />
imágenes habituales de opacidades subcentimétricas<br />
regularmente repartidas<br />
por todo el marco cólico de 2 casos en<br />
los que eran de mayor tamaño y de distribución<br />
irregular a lo largo del tracto<br />
digestivo: se trataba de un paciente que<br />
no masticaba correctamente los comprimidos,<br />
y de otro individuo con diverticulosis<br />
colónica en el que el patrón sugiere<br />
depósito del material en los divertículos,<br />
como en el caso que nos ocupa.<br />
Como conclusiones, destacamos que,<br />
aunque por el momento todavía existen<br />
pocos datos sobre el comportamiento<br />
radiológico del depósito intestinal del<br />
carbonato de lantano, su radioopacidad<br />
es de obligado conocimiento. Además,<br />
es probable que en pacientes con patología<br />
intestinal debamos utilizar el fármaco<br />
con cautela. Por otra parte, tampoco<br />
se conoce su tiempo de eliminación,<br />
de vital importancia a la hora de realizar<br />
otros estudios de imagen para evitar interferencias.<br />
Por último, creemos que<br />
sería conveniente la inclusión de todo<br />
ello en la ficha técnica del fármaco en<br />
nuestro país.<br />
1. Lanthanum carbonate: Drug information.<br />
UpToDate 16.2. Obtenido el 31 de julio<br />
de 2008 en: http:// www.uptodate.<br />
com/online/content/topic.do?topicKey=<br />
drug_l_z/68079.<br />
2. Persy VP, Behets GJ, Bervoets AR, De<br />
Broe ME, D’Haese PC. Lanthanum: a<br />
safe phosphate binder. Semin Dial<br />
2006;19:195-1999.<br />
3. Cerny S, Kunzendorf U. Radiographic<br />
appearance of lanthanum. N Engl Med<br />
2006;355:1160.<br />
4. Chuang CL, Chiou SY, Li SY, Jian DY,<br />
Chen JY. The case: a peritoneal dialyisis<br />
patient with an unusual abdominal film.<br />
Treatment with lanthanum carbonate.<br />
Kidney Int 2007;72(10):1291-2.<br />
5. David S, Kirchhoff T, Haller H, Meier M.<br />
Heavy metal-rely on gut feelings: novel<br />
diagnosis approach to test drug compliance<br />
in patients with lanthanum intake. Nephrol<br />
Dial Transplant 2007;22:2091-2.<br />
6. Pafcugova J, Horackova M, Hraskova M,<br />
Forejt J, Szabo M, Pàdr R. Radio-opaque<br />
appearance of lanthanum carbonate in a<br />
patient with chronic renal failure. Nephrol<br />
Dial Transplant 2008;23:1776.<br />
7. Vrigneaud L, Lefèbvre D, Daem AO,<br />
Lemaitre V. Radiographic characteristics of<br />
lanthanum carbonate absorption. Nephrol<br />
Ther 2008;4(2):111-3.<br />
B. Diez Ojea1 , S. Medrano Martínez2 ,<br />
M.A. Alonso Álvarez1 Servicios de 1 <strong>Nefrología</strong> y 2 Radiología.<br />
Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.<br />
Correspondencia: Beatriz Diez Ojea<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Valle del Nalón. Langreo. Asturias.<br />
beaojea@hotmail.com<br />
Fibrilación auricular<br />
de difícil tratamiento<br />
en una paciente<br />
en hemodiálisis<br />
Nefrologia 2010;30(2):264-5<br />
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia<br />
más frecuente, con una prevalencia<br />
en la población general del 8,5% 1 y en<br />
los pacientes en hemodiálisis (HD) que<br />
oscila entre el 13,6 2 y el 23,4% 3 . Suele<br />
asociarse con una cardiopatía estructural,<br />
especialmente la dilatación de la aurícula<br />
izquierda, y deben evitarse los<br />
desequilibrios electrolíticos como hipopotasemia<br />
e hipocalcemia, porque pueden<br />
precipitar una arritmia cardíaca.<br />
Presentamos el caso de una paciente<br />
con insuficiencia renal crónica (IRC)<br />
en HD y portadora de un fibrilo-flúter<br />
264 Nefrologia 2010;30(2):258-69
de difícil manejo farmacológico por<br />
intolerancia a diferentes antiarrítmicos,<br />
que precisó la implantación de un<br />
marcapasos para introducir tratamiento<br />
betabloqueante (BB) y controlar la<br />
frecuencia cardíaca (FC).<br />
Se trata de una paciente de 72 años<br />
con IRC en estadio V, en programa<br />
de HD desde el año 2004, con antecedentes<br />
de cardiopatía isquémica,<br />
hipertensión arterial, diabetes mellitus,<br />
vasculopatía grave y FA crónica.<br />
La historia cardiológica comenzó<br />
en noviembre de 2003 con un<br />
infarto agudo de miocardio con episodio<br />
de fibrilo-flúter, que remitió<br />
con la administración de diltiazem<br />
retard a dosis de 120 mg cada 12 horas.<br />
En el ecocardiograma se observó<br />
un ventrículo izquierdo no dilatado,<br />
con hipertrofia moderada del septum<br />
(18 mm), fracción de eyección (FE)<br />
conservada y dilatación de la aurícula<br />
izquierda. En agosto de 2005 presentó<br />
un nuevo episodio de FA rápida,<br />
y se reinició la administración<br />
de digoxina, a dosis de 0,125 mg<br />
dos veces por semana. A la semana<br />
se suspendió por intoxicación digitálica.<br />
En enero de 2006, a causa de<br />
un nuevo episodio de FA rápida se<br />
inició tratamiento con amiodarona,<br />
200 mg 5 días a la semana, con lo<br />
que se logró revertir a ritmo sinusal<br />
(RS). Tras un mes de tratamiento<br />
se suspendió dicho tratamiento<br />
por hipotiroidismo.<br />
Por persistencia de una arritmia cardíaca<br />
se añadió bisoprolol (5 mg/día), revirtiendo<br />
a RS, pero tuvo que suspenderse<br />
posteriormente a los 10 días por<br />
bradicardia. En mayo de 2006, presentó<br />
un nuevo episodio de FA a pesar de<br />
tratamiento con diltiazem. Dada su fal-<br />
Tabla 1. Evolución cronológica del tratamiento antiarrítmico<br />
Nefrologia 2010;30(2):258-69<br />
ta de eficacia se suspendió y se reinició<br />
tratamiento con bisoprolol.<br />
En agosto de 2009 se aumentó el bisoprolol<br />
a 7,5 mg por FA rápida, que se<br />
retiró un mes después por bradicardia<br />
sintomática a 38 lat/min (tabla 1). No se<br />
realizó estudio electrofisiológico en<br />
ningún momento de la evolución por<br />
negativa de la paciente. Dada la dificultad<br />
de tratamiento se decidió implantar<br />
un marcapasos para poder reintroducir<br />
su tratamiento con BB para controlar la<br />
FC. Actualmente la paciente se mantiene<br />
asintomática, con una buena tolerancia<br />
al tratamiento.<br />
El tratamiento de la FA consiste en<br />
su reversión a RS y/o control de la<br />
FC. Existen diferentes fármacos: digoxina,<br />
BB, antagonistas del calcio<br />
no dihidropiridínicos y amiodarona.<br />
Sin embargo, no están exentos de<br />
efectos adversos en pacientes con<br />
IRC. La digoxina es menos efectiva<br />
para controlar la FC, pero su uso está<br />
muy extendido en pacientes con FE<br />
reducida. En pacientes en HD se recomienda<br />
no administrar dosis de<br />
carga y la dosis de mantenimiento<br />
debe ser de 0,0625 mg/día o 0,125<br />
mg/días alternos. Los efectos adversos<br />
más frecuentes sontaquicardia supraventricular<br />
y bradiarritmia (hasta<br />
bloqueo cardíaco), bigeminismo y alteraciones<br />
gastrointestinales 4 . Los<br />
BB y los antagonistas del calcio no<br />
dihidropiridínicos son los fármacos<br />
adecuados en FE conservada, aunque<br />
hay que tener precaución en pacientes<br />
con FE reducida por sus efectos<br />
inotrópicos negativos 4 . Los BB de<br />
metabolismo no renal pueden titularse<br />
con seguridad en función de la FC<br />
y la presión arterial. La amiodarona<br />
es el fármaco de elección en pacientes<br />
Fármaco Fecha de inicio Acción Motivo Fecha de fin<br />
Digoxina 25-08-2005 Stop Intoxicación 01-09-2005<br />
Amiodarona 03-01-2006 Stop T4 baja 30-01-2006<br />
Diltiazem Noviembre 2003 Stop Efectividad 25-05-2006<br />
Bisoprolol 30-01-2006 Stop Disfunción NS 12-09-2009<br />
cartas al director<br />
con FE reducida en quienes no se logra<br />
un control de la FC con la digoxina. Sus<br />
efectos adversos son los siguientes: en la<br />
tiroides, hipotiroidismo o hipertiroidismo,<br />
en el aparato respiratorio, fibrosis<br />
pulmonar, y sobre el corazón, QT largo y<br />
bradicardia con bloqueo auriculoventricular<br />
4 . En HD, la dosificación de los antiarrítmicos<br />
es un tema complejo, dado el<br />
aumento de su vida media y sus múltiples<br />
interacciones con otros fármacos de uso<br />
habitual en estos pacientes.<br />
Nuestra paciente presentó numerosas<br />
complicaciones asociadas con los diferentes<br />
tratamientos antiarrítmicos,<br />
sin controlar la FA crónica y frecuentes<br />
episodios de taquiarritmia, por lo<br />
que precisó el implante de un marcapasos<br />
definitivo a fin de controlar la<br />
FC con BB, sin nuevas incidencias<br />
cardiológicas.<br />
1. Cea Calvo L, Redón J, Lozano JV,<br />
Fernández-Pérez C, Martí JC, Listerri J, et<br />
al, en representación de los investigadores<br />
del estudio PREV-ICTUS. Prevalencia de<br />
fibrilación auricular en la población<br />
española de 60 o más años de edad.<br />
Estudio PREV-ICTUS. Rev Esp Cardiol<br />
2007;60:616-24.<br />
2. Vázquez E, Sánchez-Perales C, Borrego F,<br />
García-Cortés MJ. Influence of atrial<br />
fibrillation on the morbido-mortality of<br />
patients on hemodialysis. Am Heart J<br />
2000;140:886-90.<br />
3. Fabbian F, Catalano C, Lambertini D, Tarroni<br />
G. Clinical characteristics associated to atrial<br />
fibrillation in chronic hemodialysis patients.<br />
Clin Nephrol 2000;54:234-9.<br />
4. Martindale. Guía completa de consulta<br />
farmacoterapéutica. Cardiología (2.ª ed.).<br />
2006. Barcelona: Pharma Editores; 2006.<br />
J.C. González Oliva, A. Saurina i Solé,<br />
M. Pou Potau, K.R. Salas Gama,<br />
M. Ramírez de Arellano Serna<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital de Terrassa.<br />
Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa.<br />
Correspondencia:<br />
Juan Carlos González Oliva<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>. Hospital de Terrassa.<br />
Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa.<br />
jcdoctor2002@yahoo.es<br />
265
cartas al director<br />
Hemospermia en la<br />
hipertensión maligna<br />
Nefrologia 2010;30(2):266<br />
Sr. Director:<br />
En la literatura especializada se comunica<br />
la hipertensión como acompañante de<br />
la hemospermia. Dicha asociación podría<br />
admitirse como meramente estadística,<br />
aunque no el hecho de su aparición en las<br />
formas más graves de aquélla, como la<br />
hipertensión maligna 1 .<br />
Presentamos el caso de un hombre de<br />
36 años que acudió al hospital por<br />
emisión de sangre en la eyaculación.<br />
Salvo la presencia de hipertensión<br />
nunca tratada, de 10 años de evolución,<br />
no había otros datos de interés.<br />
La exploración, analítica, cultivos y<br />
técnicas de imagen no aportaron ningún<br />
dato sobre el origen de la misma.<br />
Asimismo, la historia urológica era<br />
anodina, sin que existieran antecedentes<br />
traumáticos o infecciosos, sin clínica<br />
acompañante, medicación previa,<br />
ni hábito sexual fuera de lo considerado<br />
como normal. El paciente presentaba<br />
una presión arterial de TA<br />
220/140 mmHg, estaba asintomático,<br />
con los siguientes datos relevantes:<br />
fondo de ojo con edema de papila,<br />
exudados y hemorragias, ECG en<br />
el que se observaba hipertrofia ventricular<br />
con sobrecarga sistólica, insuficiencia<br />
renal (Cr >3 mg/dl) con proteinuria<br />
++++. En un análisis previo la<br />
función renal era normal. Los estudios<br />
hormonales y radiológicos habituales<br />
para descartar la hipertensión secundaria<br />
fueron negativos. Se le etiquetó<br />
como afectado de hipertensión maligna,<br />
y no se creyó ni indicado ni conveniente<br />
realizar una biopsia renal.<br />
La hemospermia generalmente es un<br />
proceso autolimitado y benigno, idiopático<br />
en muchos casos, en otros secundario<br />
a exploraciones urológicas agresivas,<br />
actividad sexual exacerbada o<br />
continencia sexual excesiva, raramente<br />
tumoral. Se describe hipertensión subyacente<br />
en al menos 6% de los casos 2 .<br />
Esta coincidencia de hemospermia e hipertensión<br />
maligna ha sido descrita por<br />
varios autores de forma episódica 3,4 . Incluso<br />
se ha descrito una asociación entre<br />
ectasia asimétrica de vesícula seminal<br />
(la ectasia seminal puede ser causa<br />
de hemospermia) en la hipertensión grave<br />
5 . Si bien la fisiopatología del proceso<br />
de esta asociación no está clara, la aparición<br />
de hemospermia en estas formas<br />
tan agudas de elevación tensional, ya<br />
descrita otras veces, pudiera no ser meramente<br />
accidental.<br />
1. Close CF, Yeo WW, Ramsay LE. The<br />
association between hemospermia and<br />
severe hypertension. Postgrad Med J<br />
1991;67:157-8.<br />
2. Ahmad I, Krishna NS. Hemospermia. J Urol<br />
2007;177:1613-8.<br />
3. Fleming JD, McSorley A, Bates KM. Blood,<br />
semen and innocent man. Lancet<br />
2008;371:958.<br />
4. Bhaduri S, Riley V. Hematospermia<br />
5.<br />
associate with malignant hypertension.<br />
Sex Transm Inf 1999;75:200.<br />
Weidner W, Jantos CH, Schumacher F, et<br />
al. Recurrent hemospermia-underlying<br />
urogenital anomalies and efficacy of<br />
imaging procedures. Br J Urol 1991;<br />
67:317-23.<br />
L. Quiñones Ortiz, A. Suárez Laurés,<br />
A. Pobes Martínez, A. Torres Lacalle<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Cabueñes. Gijón.<br />
Correspondencia:<br />
Luis Quiñones Ortiz<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Cabueñes. Gijón.<br />
luysquio@hotmail.com<br />
Mielinólisis<br />
o desequilibrio tardío<br />
en diálisis<br />
Nefrologia 2010;30(2):266-7<br />
Sr. Director:<br />
La primera descripción de mielinólisis<br />
data de 1959. Desde entonces, poco<br />
más se ha avanzado en su etiología última,<br />
aunque sí se reconocen los factores<br />
de riesgo o los procesos en los que<br />
surge. La forma más mencionada ocu-<br />
rre en relación con la corrección rápida<br />
de la hiponatremia 1 . También se describe<br />
en el alcoholismo, en el trasplante<br />
hepático y, rara vez, tras sesiones de hemodiálisis<br />
no siempre en relación con<br />
los cambios de natremia 2-4 . En este último<br />
caso es con mucho más frecuente el<br />
conocido síndrome de desequilibrio. No<br />
obstante, hay circunstancias en que<br />
pueden imbricarse ambos procesos, especialmente<br />
en la infancia 3 . El cuadro<br />
clínico se caracteriza por disminución<br />
inexplicable del nivel de conciencia,<br />
imposibilidad para dirigir la mirada<br />
verticalmente, déficit motor de las cuatro<br />
extremidades, síndrome seudobulbar,<br />
etc. En un contexto clínico adecuado,<br />
supone una gran ayuda diagnóstica<br />
la imagen radiológica de RM en la que<br />
se observan varios hallazgos indicativos,<br />
sobre todo en la protuberancia 5,6 . El<br />
diagnóstico de certeza es anatomopatológico.<br />
La evolución puede ser fatal, incluso<br />
respetando la sensibilidad y el nivel de<br />
conciencia (síndrome de cautiverio) y el<br />
tratamiento es puramente conservador.<br />
Mujer de 82 años en hemodiálisis desde<br />
hace 6 meses por insuficiencia renal<br />
crónica (IRC) secundaria a amiloidosis,<br />
que ingresa en situación de insuficiencia<br />
cardíaca. Se le realiza diálisis de urgencia<br />
con ultrafiltración de 2.500 y en<br />
el curso de 24 horas, una nueva ultrafiltración<br />
de 2.000 ante la escasa mejoría<br />
clínica y radiológica inicial. La paciente,<br />
que inicialmente presentaba un estado<br />
neurológico estable, inicia un extraño<br />
cuadro clínico al finalizar la segunda<br />
sesión aguda de diálisis, consistente en<br />
bajo y oscilante nivel de conciencia, ausencia<br />
de lenguaje, mirada inmóvil hacia<br />
adelante, con pérdida de fuerza en el<br />
miembro superior derecho y en los<br />
miembros inferiores. La evaluación especializada<br />
indica un proceso de desequilibrio<br />
en diálisis. Los niveles de Na prehemodiálisis<br />
y posthemodiálisis no<br />
presentaron alteraciones significativas<br />
(136 a 132 mEq/l) ni tampoco los cambios<br />
en el resto de parámetros (urea,<br />
etc.) se manifestaron fuera de lo esperable.<br />
Se realizó una TC craneal en la<br />
que se detectó un infarto lacunar talámico<br />
antiguo y una atrofia corticosubcortical.<br />
En la RM se objetivó una im-<br />
266 Nefrologia 2010;30(2):258-69
portante hiperintensidad de toda la protuberancia<br />
y de la unión ponto-mesoencefálica<br />
sin restricción de difusión y,<br />
por tanto, no relacionable con isquemia,<br />
por lo que se indicó el diagnóstico de<br />
mielinólisis centroprotuberancial. Supratentorialmente,<br />
presentaba una importante<br />
hiperintensidad de sustancia<br />
blanca periventricular y algún infarto<br />
lacunar antiguo (figura 1).<br />
La evolución clínica fue satisfactoria<br />
tras considerarse la realización de una<br />
hemodiálisis repetida, diaria, de corta<br />
duración, con un tiempo de resolución<br />
de 6 días. Obviamente, a la edad de la<br />
paciente y con su patología de base, se<br />
hace difícil aventurar con seguridad un<br />
diagnóstico, aunque no podemos dejar<br />
de relacionar este proceso agudo neurológico<br />
como inusual (después de un año<br />
en diálisis, sin cambios aparentes importantes<br />
de osmolaridad, etc.), pero sí<br />
que parece que pueda relacionarse con<br />
la agresividad de las sesiones de diálisis<br />
en una paciente senil, quizá sometida<br />
a una excesiva ultrafiltración. El<br />
tiempo de recuperación del proceso, así<br />
como la imagen de RM, obliga a considerar<br />
más un proceso de mielinolisis.<br />
1. Lohr JW. Osmotic demyelination syndrome<br />
following correction of hyponatremia:<br />
association with hypokalemia. Am J Med<br />
1994;96(5):408-13.<br />
2. Huang WY, Weng WC, Peng TI, Ro LS,<br />
Yang CW, Chen KH. Central pontine and<br />
extrapontine myelinolysis after rapid<br />
Figura 1. Resonancia magnética craneal.<br />
Nefrologia 2010;30(2):258-69<br />
correction of hyponatremia by<br />
3.<br />
hemodialysis in a uremic patient. Ren<br />
Fail 2007;29(5):635-8.<br />
Aydin OF, Uner C, Senbil N, Bek K,<br />
Erdo∂an O, Gürer YK. Central pontine and<br />
extrapontine myelinolysis owing to<br />
4.<br />
disequilibrium syndrome. J Child Neurol<br />
2003;18(4):292-6.<br />
Kim J, Song T, Park S, Chois IS. Cerebellar<br />
peduncular myelinolysis in patient<br />
receiving hemodialysis. AJR Am J<br />
5.<br />
Roentgenol 2004;182(3):809-16.<br />
Kumar S, Fowler M, González-Toledo E,<br />
Jaffe SL. Central pontine myelinolysis, an<br />
update. Neurol Res 2006;28(3):360-6.<br />
6. A∂ildere AM, Benli S, Erten Y, Co?kun M,<br />
Boyvat F, Ozdemir N. Osmotic demyelination<br />
syndrome with a dysequilibrium syndrome:<br />
reversible MRI findings. Neuroradiology<br />
1998;40(4):228-32.<br />
L. Quiñones Ortiz, A. Suárez Laurés,<br />
A.J. Pérez Carvajal, A. Pobes<br />
Servicios de <strong>Nefrología</strong> y Radiología.<br />
Hospital Cabueñes. Gijón.<br />
Correspondencia:<br />
Luis Quiñones Ortiz<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Cabueñes. Gijón.<br />
luysquio@hotmail.com<br />
Primoinfección por<br />
citomegalovirus como<br />
causa de desarrollo<br />
de crioaglutininas<br />
y crioglobulinas en una<br />
paciente sometida<br />
a trasplante renal<br />
Nefrologia 2010;30(2):267-8<br />
Sr. Director:<br />
El desarrollo de crioaglutininas y<br />
crioglobulinas tras la primoinfección<br />
por el citomegalovirus (CMV) se ha<br />
descrito en pacientes inmunocompetentes,<br />
y se presenta en la fase aguda<br />
de la infección. Son escasas las citas<br />
bibliográficas sobre la influencia que<br />
esta primoinfección puede tener en el<br />
paciente sometido a un trasplante renal<br />
de riesgo (donante positivo/recep-<br />
cartas al director<br />
tor negativo) tras la profilaxis de 6 meses<br />
con valganciclovir, universalmente<br />
aceptada para este tipo de pacientes.<br />
Presentamos el caso de una paciente sometida<br />
a trasplante renal de 42 años que<br />
desarrolló crioaglutininas y crioglobulinas<br />
mixtas (IgM/IgG) en el contexto<br />
de una primoinfección por CMV 2 meses<br />
después de acabada la profilaxis con<br />
valganciclovir.<br />
Recibió trasplante renal de donante cadáver<br />
en julio de 2007, cuya inmunosupresión consistió<br />
en basiliximab, esteroides, tacrólimus y<br />
micofenolato mofetil (MMF). Durante los<br />
primeros 6 meses posteriores al trasplante<br />
se realizó profilaxis con valganciclovir<br />
oral a dosis de 900 mg/día. Dos<br />
meses después de terminarla, acudió a<br />
consulta afectada de un síndrome mononucleósico<br />
y epigastralgia, detectándose<br />
leucopenia (3.100 leucocitos/mm 3 ), hiperbilirrubinemia<br />
(1,34 mg/dl) y elevación<br />
de LDH (277 U/l), con transaminasas<br />
y función renal normales. Se<br />
realizó antigenemia de CMV, siendo<br />
positiva a título de más de 100 células<br />
infectadas por cada 200.000 leucocitos,<br />
y fue ingresada para recibir tratamiento<br />
intravenoso con ganciclovir a dosis de<br />
5 mg/kg/12 horas. Durante el ingreso<br />
desarrolló una leucopenia importante<br />
que precisó el uso de factores estimulantes<br />
de granulocitos/macrófagos,<br />
crioaglutininas a título 1/64 y crioglobulinas<br />
tipo IgM/IgG, indicativas de<br />
crioglobulinemia tipo II, así como precipitado<br />
monoclonal IgM kappa objetivado<br />
en el proteinograma. Valorando<br />
los datos conjuntamente con el servicio<br />
de hematología, se consideraron secundarios<br />
a la infección viral. Se suspendió<br />
el tratamiento con MMF y se decidió el<br />
cambio de tacrólimus a inhibidores de<br />
la m-TOR dada su influencia beneficiosa<br />
en la erradicación de la infección por<br />
CMV 1 . El tratamiento con ganciclovir<br />
se prolongó durante 28 días, observándose<br />
un descenso paulatino de los títulos<br />
de la antigenemia hasta negativizarse<br />
por completo. La función renal<br />
continuó siendo estable en todo momento<br />
(Cr 0,9 mg/dl). Las crioaglutininas<br />
y las crioglobulinas se negativizaron<br />
2 meses después del ingreso,<br />
267
cartas al director<br />
persistiendo el pico monoclonal hasta<br />
7 meses después.<br />
En los pacientes inmunocompetentes está<br />
documentado el papel que la primoinfección<br />
por CMV y otros virus (VHB, VHC,<br />
VIH) 2 pueden tener en la aparición de alteraciones<br />
hematológicas e inmunológicas,<br />
siendo el desarrollo de crioglobulinemia<br />
tipo II una de las más frecuentes en la literatura<br />
3,4 . Estas alteraciones suelen ser transitorias<br />
y correlacionarse con el curso de la<br />
infección. En pacientes sometidos a trasplante<br />
renal pueden desarrollarse también<br />
este tipo de anomalías 5 , que suelen revertir<br />
tras la eliminación completa del virus mediante<br />
tratamiento antiviral, y que pueden<br />
complicar el tratamiento de estos pacientes<br />
en la fase aguda de la infección.<br />
1. Demopoulos L, Polinsky M, Steele G, Mines<br />
D, Blum M, Caulfield M, et al. Reduced risk<br />
of cytomegalovirus infection in solid organ<br />
transplant recipients treated with sirolimus:<br />
a pooled analysis of clinical trials. Transplant<br />
Proc 2008;40:1407-10.<br />
2. Hurtado L, Pinilla J, Daroca R, De la O M,<br />
Salcedo J. Crioglobulinemia asociada a<br />
primoinfección por citomegalovirus. An<br />
Med Intern (Madrid) 2008;2:99-100.<br />
3. Kramer J, Henning H, Lensing C, Kruger S,<br />
Helmchen U, Steinhoff J, et al. Multi-organ<br />
affecting CMV-associated cryoglobulinemic<br />
vasculitis. Clin Nephrol 2006;66(4):284-90.<br />
4. Takeuchi T, Yoshioka K, Hori A, Mukoyama K,<br />
Ohsawa A, Yokoh S. Cytomegalovirus<br />
mononucleosis with mixed cryoglobulinemia<br />
present transient pseudothrombocytopenia.<br />
Intern Med 1993;32:598-601.<br />
5. Zilow G, Haffner D, Roelcke D. CMV-induced<br />
anti Sia-b1 cold agglutinin in an<br />
immunocompromised patient. Beitr<br />
Infusionsther Transfusions Med 1997;34:180-4.<br />
E.J. Fernández, I. Auyanet, R. Guerra,<br />
M.A. Pérez, E. Bosch, A. Ramírez,<br />
S. Suria, M.D. Checa<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.<br />
Las Palmas de Gran Canaria.<br />
Correspondencia:<br />
Ingrid Auyanet Saavedra<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.<br />
ingrid_auyanet@hotmail.com<br />
Un caso de vasculitis<br />
p-ANCA positivo con<br />
derrame pericárdico<br />
asociado<br />
Nefrologia 2010;30(2):268-9<br />
Sr. Director:<br />
La poliangeítis microscópica es una<br />
vasculitis necrosante que cursa con<br />
afectación glomerular (puede ser la única<br />
manifestación: vasculitis limitada al<br />
riñón), siendo la afectación pulmonar la<br />
segunda en frecuencia, pero se trata de<br />
un proceso sistémico en el que podrían<br />
verse afectados los vasos pequeños de<br />
cualquier parte del cuerpo. La HTA es<br />
la manifestación cardiovascular más<br />
frecuente.<br />
Presentamos el caso de una paciente con<br />
deterioro subagudo de la función renal<br />
y afectación pericárdica con excelente<br />
respuesta al tratamiento esteroideo.<br />
Se trata de una mujer de 60 años con<br />
antecedentes de diabetes mellitus diagnosticada<br />
3 años antes sin microangiopatía<br />
ni macroangiopatía, HTA de<br />
10 años de evolución que era tratada<br />
con carvedilol, hidroclorotiazida y valsartán.<br />
Un año antes tenía una creatinina<br />
de 0,8 mg/dl; FGE (MDRD) >60<br />
ml/min/1,73 m; sistemático y sedimento<br />
de orina sin alteraciones. Refiere en<br />
las 6 semanas antes del ingreso astenia<br />
progresiva, con posterior aparición de<br />
fiebre y tos seca. No presentaba disnea,<br />
dolor torácico ni alteración en la diuresis.<br />
En la exploración tenía una presión<br />
arterial (PA) de 190/80 mmHg, estaba<br />
eupneica, con presión venosa yugular<br />
elevada, auscultación cardíaca rítmica<br />
con roce pericárdico, normoventilación<br />
en ambos hemotórax y ausencia de edemas.<br />
En la analítica, presentaba una<br />
hemoglobina de 7,7 mg/dl, urea de<br />
217 mg/dl, creatinina 4,5 mg/dl, potasio<br />
3,6 mEq/l, saturación basal de O 2<br />
del 98%; en orina, tenía proteinuria de<br />
+++ y 60 hematíes/campo. En el ECG<br />
no había alteraciones. En la radiografía<br />
de tórax se observó una gran cardiomegalia<br />
(figura 1). Se solicitó una ecocardiografía<br />
de urgencia, en la que se<br />
evidenció un derrame pericárdico mo-<br />
derado-grave. En la ecografía no se observaron<br />
alteraciones en el riñón.<br />
Se inició tratamiento con esteroides a<br />
dosis de 1 mg/kg/día, con notable mejoría<br />
del estado general en pocos días.<br />
Respecto a los resultados de laboratorio,<br />
el test de Coombs directo fue negativo,<br />
haptoglobina de 4 g/l, LDH 370<br />
U/l, C3 y C4 en rango de normalidad,<br />
ANA negativo, ANCA positivo, patrón p-<br />
ANCA. La reactividad analizada por ELI-<br />
SA correspondía a antimieloperoxidasa de<br />
146 U/ml. Proteinuria de 2 g/24 h. La<br />
biopsia renal percutánea con un total de<br />
17 glomérulos era compatible con una<br />
glomerulonefritis proliferativa focal,<br />
con un 50% de semilunas e importante<br />
afectación tubulointersticial. Se pautó<br />
una dosis i.v. de ciclofosfamida y se repitió<br />
la ecocardiografía (un día antes<br />
del bolo de ciclofosfamida), en la que<br />
ya no se observaba el derrame pericárdico.<br />
Tras 18 días de ingreso fue dada<br />
de alta en tratamiento con creatinina a<br />
dosis de 1,8 mg/dl.<br />
En las vasculitis de pequeño vaso es posible<br />
la afectación cardíaca primaria o<br />
bien secundaria en relación con la HTA,<br />
el tratamiento inmunosupresor, el estado<br />
inflamatorio y la enfermedad renal<br />
que pueden contribuir al desarrollo de<br />
hipertrofia cardíaca, endocarditis bacteriana<br />
y enfermedad coronaria 1,2 .<br />
En cuanto a la afectación cardíaca<br />
como manifestación primaria de la enfermedad<br />
es más frecuente en el síndrome<br />
de Churg-Strauss, presente en un<br />
13-47% 1,3 como lesión miocárdica, endocárdica<br />
o pericárdica 4 . En cuanto a la<br />
Figura 1. Cardiomegalia sin otros signos<br />
sugestivos de fallo cardíaco.<br />
268 Nefrologia 2010;30(2):258-69
incidencia de la afectación del pericardio,<br />
bien como pericarditis aguda y derrame<br />
pericárdico o bien como pericarditis<br />
crónica constrictiva, se estima en<br />
un 8-32% en el síndrome de Churg-<br />
Strauss y en un 19% en la granulomatosis<br />
de Wegener 5 .<br />
Respecto a la poliangítis microscópica,<br />
la presentación como derrame pericárdico<br />
nos llamó la atención por<br />
inusual y, de hecho, en la bibliografía<br />
consultada no existen referencias a<br />
ella. Su hallazgo en este caso fue fruto<br />
de la auscultación de un roce pericárdico,<br />
lo que, junto con una imagen<br />
radiográfica compatible, nos llevó a<br />
solicitar la ecocardiografía que confirmó<br />
nuestro diagnóstico. Se inició tempranamente<br />
tratamiento con esteroides<br />
con una excelente respuesta.<br />
Nefrologia 2010;30(2):258-69<br />
A raíz de esta experiencia debemos<br />
pensar en la posibilidad de afectación<br />
pericárdica en este tipo de vasculitis.<br />
Una correcta exploración y una valoración<br />
de sencillas pruebas complementarias<br />
de las que se dispone en todos<br />
los hospitales siguen siendo pilar<br />
fundamental para un correcto enfoque<br />
diagnóstico y terapéutico.<br />
1. Kane GC, Keogh KA. Involvement of the<br />
heart by small and medium vessel vasculitis.<br />
Curr Opin Rheumatol 2009;21:29-34.<br />
2. Mukhtyar C, Brogan P, Lugmani R.<br />
Cardiovascular involvement in primary<br />
systemic vasculitis. Best Pract Res Clin<br />
Rheumatolol 2009;23:419-28.<br />
3. Keogh KA, Specks U. Churg-Strauss:<br />
clinical presentation, antineutrophilic<br />
cytoplasmic antibodies and leukotriene<br />
receptor antagonist. Am J Med<br />
cartas al director<br />
2003;115:284-90.<br />
4. Neumann T, Manger B, Schmid M, Kroegel<br />
C, Hansch A, Kaiser WA, et al. Cardiac<br />
involment in Churg-Strauss syndrome:<br />
impact of endomyocarditis. Medicine<br />
2009;88:236-43.<br />
5. Oliveira GHM, Seward JB, Tsang TSM, et<br />
al. Echocardiografic findings in patients<br />
with Wegener granulomatosis. Mayo<br />
Clinical Proc 2005;80:1435-40.<br />
A.M. Suárez Laurés, L. Quiñones,<br />
A. Torres, A. Pobes, R. Forascepi<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias.<br />
Correspondencia:<br />
Ana María Suárez Laurés<br />
Servicio de <strong>Nefrología</strong>.<br />
Hospital de Cabueñes. Gijón.<br />
anamaria.suarez@sespa.princast.es<br />
269
fe de erratas<br />
FE DE ERRATAS<br />
En en el artículo «Corrección de la anemia en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica sin tratamiento<br />
sustitutivo: enseñanzas del estudio TREAT» publicado en la Revista Nefrologia 2010;30(1):15-20 hay un párrafo que<br />
procedemos a rectificar:<br />
Donde dice:<br />
Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (31,4 frente a 29,7%) y los procedimientos de<br />
revascularización cardiaca fueron significativamente menos frecuentes en el grupo asignado a darbepoetina, hubo diferencias en<br />
cuanto a accidentes cerebrovasculares. En el estudio se observa un aumento de ictus, aunque con muy pocos casos, 101 frente a<br />
53 (un 5% en el grupo tratado frente a un 2,6% en grupo de placebo), con un HR de 1,92, si bien es cierto que un 12% de los<br />
pacientes del grupo asignado a darbepoetina tenía antecedentes de ictus frente a un 4% en el grupo placebo, y que las personas<br />
con ictus presentan un riesgo superior de repetir y, por tanto, un mayor riesgo que una persona que no ha tenido ningún episodio<br />
previo de ictus.<br />
Debería decir:<br />
Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (31,4 frente a 29,7%) y los procedimientos de<br />
revascularización cardiaca fueron significativamente menos frecuentes en el grupo asignado a darbepoetina, hubo diferencias en<br />
cuanto a accidentes cerebrovasculares. En el estudio se observa un aumento de ictus, aunque con muy pocos casos, 101 frente a<br />
53 (un 5% en el grupo tratado frente a un 2,6% en grupo de placebo), con un HR de 1,92, si bien es cierto que la diferencia<br />
fundamental se dió entre aquellos pacientes con ictus previo: un 12% de los pacientes del grupo asignado a darbepoetina<br />
desarrollaron nuevo ictus frente a un 4% en el grupo placebo, y que las personas con ictus presentan un riesgo superior de repetir<br />
y, por tanto, un mayor riesgo que una persona que no ha tenido ningún episodio previo de ictus. Entre los pacientes sin antecedentes<br />
de ictus la diferencia fué mucho menor aunque algo superior en el grupo que recibió darbepoetina (4%) frente al placebo (2%).<br />
270 Nefrologia 2010;30(2):270
fe de erratas<br />
FE DE ERRATAS<br />
En en el artículo «Corrección de la anemia en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica sin tratamiento<br />
sustitutivo: enseñanzas del estudio TREAT» publicado en la Revista Nefrologia 2010;30(1):15-20 hay un párrafo que<br />
procedemos a rectificar:<br />
Donde dice:<br />
Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (31,4 frente a 29,7%) y los procedimientos de<br />
revascularización cardiaca fueron significativamente menos frecuentes en el grupo asignado a darbepoetina, hubo diferencias en<br />
cuanto a accidentes cerebrovasculares. En el estudio se observa un aumento de ictus, aunque con muy pocos casos, 101 frente a<br />
53 (un 5% en el grupo tratado frente a un 2,6% en grupo de placebo), con un HR de 1,92, si bien es cierto que un 12% de los<br />
pacientes del grupo asignado a darbepoetina tenía antecedentes de ictus frente a un 4% en el grupo placebo, y que las personas<br />
con ictus presentan un riesgo superior de repetir y, por tanto, un mayor riesgo que una persona que no ha tenido ningún episodio<br />
previo de ictus.<br />
Debería decir:<br />
Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en el objetivo primario (31,4 frente a 29,7%) y los procedimientos de<br />
revascularización cardiaca fueron significativamente menos frecuentes en el grupo asignado a darbepoetina, hubo diferencias en<br />
cuanto a accidentes cerebrovasculares. En el estudio se observa un aumento de ictus, aunque con muy pocos casos, 101 frente a<br />
53 (un 5% en el grupo tratado frente a un 2,6% en grupo de placebo), con un HR de 1,92, si bien es cierto que la diferencia<br />
fundamental se dió entre aquellos pacientes con ictus previo: un 12% de los pacientes del grupo asignado a darbepoetina<br />
desarrollaron nuevo ictus frente a un 4% en el grupo placebo, y que las personas con ictus presentan un riesgo superior de repetir<br />
y, por tanto, un mayor riesgo que una persona que no ha tenido ningún episodio previo de ictus. Entre los pacientes sin antecedentes<br />
de ictus la diferencia fué mucho menor aunque algo superior en el grupo que recibió darbepoetina (4%) frente al placebo (2%).<br />
270 Nefrologia 2010;30(2):270
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