Proyecto de la Historia Clinica

Universidad Autónoma de Coahuila
Escuela de Medicina Unidad Norte
HGSCH
Hospital General Dr. Salvador Chavarría Sánchez.
Epidemiología Clínica.
Titular: Dr. Jesus Adolfo Calderon Hernández.
Irlanda Guadalupe Calderon Compean
Matricula 16210180
Piedras Negras Coah. Mayo 10, del 2019

Universidad Autónoma de Coahuila
Escuela de Medicina Unidad Norte
Hospital General. Dr. Salvador Chavarría Sánchez.
Domicilio: Av. Centenario #901. Col. Nueva Creación. CP: 27000.
Institución Pública.
Fecha de elaboración: 20 de Abril del 2019.
Hora de elaboración: 4:30 pm.
Elaborado por: Irlanda Guadalupe Calderón Compeán.
• Paciente: JDRD. Sexo: Masculino. Edad: 60 años.
• Domicilio: Carranza #309. Col. Villa de Fuente,
Piedras Negras, Coah.
Madre: Padece de hipertensión arterial sistémica e insuficiencia arterial periférica.
Padre: Falleció hace muchos años de Infarto Agudo de Miocardio
Antecedentes fisiológicos. Parto fortuito eutócico. POTI.
Fecha de nacimiento. 25 de Noviembre de 1958.
Lugar de Nacimiento. Piedras Negras, Coah.
Religión. Cristiana. Iglesia de Cristo.
Ocupación. Permanece en el hogar.
GPC de Hipertensión Arterial en el
1er. Nivel de atención.
Se recomiendan terapias conductuales
acompañadas de técnicas de relajación.
Escolaridad. Analfabeta.
Estado civil: Soltero.
Factores de riesgo. Discapacidad intelectual desde el nacimiento, vida sedentaria, tabaquismo de 30 años,
remitido hace 20 años (Índice tabáquico 7.5), labilidad emocional.
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GPC de Diabetes Mellitus tipo 2 en el 1er. Nivel de atención.
La guía menciona que el manejo de pacientes con DM tipo 2 debe ser multifactorial, buscando
controlar factores de riesgo. Entre ellos se recomienda el control del tabaquismo.
Casa habitación. Paciente vive bajo cuidado de la madre de 79 años de edad en un hogar con 3
habitaciones y un baño; con paredes, piso de concreto y con techo de lámina. La vivienda cuenta con todos
los servicios básicos (electricidad, agua potable y drenaje público).
Zoonosis. 2 mascotas: un gato y un perro.
Nucleo familiar: Familia monoparental, con madre.
Inmunizaciones: Completas sin presentar esquema de vacunación. Paciente recibe vacuna de influenza anual.
Higiene personal. Ocasional, cada 2 días.
Alimentación (Generalmente consta de lo sig.).
• Desayuno: Huevo (variedad - estilos) (c/ salsa) acompañado
con frijoles, tortillas integrales (3) y una taza de café.
• Comida: Caldos con vegetales, pescado, pollo o carne con
chile. Agua o agua de sabor.
• Cena: Huevo y agua de sabor.
GPC de Hipertensión Arterial en el 1er.
Nivel de atención.
La guía sugiere que los pacientes
disminuyan el consumo excesivo
de café y otros productos con alto
contenido en cafeína.
GPC de Diabetes Mellitus tipo 2 en el 1er. Nivel de atención.
La guía refiere que estudios demuestran que las dietas bajas en carbohidratos, con bajo índice
glucémico, alto contenido proteico o del tipo mediterráneo, mejoran el control glucémico, en
especial esta última. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes se apeguen a esta dieta.
GPC de Hipertensión Arterial en el 1er. Nivel de atención.
La guía recomienda un plan de alimentación con consumo alto de frutas y vegetales, así como con
ingesta baja de grasas saturadas. Los cambios en el estilo de vida, alimentación y actividad física
diaria, mejoran niveles de la presión arterial.
La guía, menciona la cantidad en gramos de ingesta de sodio recomendada para grupos de edad:
• 1,300 mg/dia en 51 a 70 años.
Se sugiere proporcionar consejo profesional y referir al paciente a grupos de apoyo para el control
de los factores modificables.
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Intolerancias alimentarias. Negadas.
Apetito. Preservado.
Catarsis intestinal. Regular.
Sueño. Regular.
Actividad física. Nula.
GPC de Diabetes Mellitus tipo 2 en el 1er. Nivel de atención.
La guía sugiere la realización de actividad física pero el paciente muestra una discapacidad que le
impide la realización de la misma.
Hábitos sexuales. No ha iniciado vida sexual.
Tabaquismo. Paciente tiene historia de consumo de 4 cigarrillos diarios (1 cajetilla diaria) durante 30 años,
hábito que le fue interrumpido cuando se le diagnóstico diabetes.
Alcoholismo. Negado.
Toxicomanías. Negado.
Fármacos en el pasado.
• Paciente ha consumido ¼ de tableta de diazepam por las noches durante toda su vida.
• Metformina y glibenclamida.
• Losartán.
GPC de Diabetes Mellitus tipo 2 en el 1er. Nivel de atención.
La guía menciona que la combinación de metformina con sulfonilureas se asoció con el aumento
estadístico y clínicamente significativo (mayor con glibenclamida que con glimepirida) del riesgo
de hipoglicemia.
En consecuencia, existe la recomendación de no iniciar con esta combinación sino con metformina
y algún otro medicamento.
Enfermedades de la infancia: déficit neurológico de tipo discapacidad intelectual.
Alergias. Negadas.
Cirugías.
• Al paciente se le realizó un procedimiento de drenado quirúrgico de un absceso que desarrollo en la
parte posterior de la nuca hace 7 años.
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Traumatismos.
• Paciente sufrió hace 15 años de una quemadura en la mano derecha con la consecuente inhabilidad
para maniobrar con ella.
• Sufrió un accidente de caída en casa con fractura en cadera derecha que le volvió intolerante a la
marcha hace 10 años.
Transfusiones sanguíneas.
• Se le administró una unidad de sangre completa durante el 2017, sin reacciones postransfusionales.
Enfermedades crónico degenerativas:
• Diabetes mellitus tipo 2 no insulinodependiente desde hace 25 años
• Microangiopática diabética.
• Hipertensión arterial sistémica.
GPC de Hipertensión Arterial en el 1er. Nivel de atención.
La determinación del RCV [El Riesgo Cardio-Vascular consiste en la suma de múltiples factores
que se mencionan en la GPC como: Antecedentes heredofamiliares y personales] de forma
temprana permite la identificación de daño a órgano blanco, así como el establecimiento de las
estrategias de tratamiento (inicio, intensidad, y combinación de medicamentos) y el pronóstico.
La evaluación de Daño a Órgano Blanco (DOB) se establece a nivel renal, con:
- Identificación de microalbuminuria 30-300 mg/dl en el examen general de orina.
- Tasa de filtración glomerular: 30-60 ml/min.
La guía de práctica clínica recomienda realizar:
• Exploración neurológica.
• Examen de agudeza visual y de fondo de ojo.
Los exámenes de rutina aceptados internacionalmente para estudio de la enfermedad y daño a órgano
blanco, así como identificación de comorbilidades asociadas en un paciente con HAS, son:
- Citometría hemática
- Química sanguínea y electrolíticos séricos (cloro, sodio y potasio)
- Ácido úrico
- Perfil del lípidos (HDL, LDL; colesterol total y triglicéridos)
- Electrocardiograma (ECG)
- Examen general de orina.
Entre las pruebas específicas que se realizan para búsqueda de DOB, incluyen:
- Hemoglobina glucosilada - Proteinuria cuantitativa
- Ecocardiograma - Monitoreo Holter
- Ultrasonografía (vascular, carotideo, arterial periférico, y renal) - Fundoscopia
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• Enfermedad renal crónica (estadío 3).
Paciente se encuentra actualmente estable, asintomático, cada mes acude a cita en HGSCH.
Síntomas generales.
Aparato digestivo.
Aparato respiratorio y circulatorio.
Sistema nervioso.
Aparato urinario.
Aparato reproductor.
Sistema endocrino y metabólico.
Sistema hemático.
Sistema musculo esquelético.
Piel y faneras.
Preguntado y negado
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Preguntado y negado.
Habitus exterior.
Paciente masculino en presentación decúbito supino, consciente, orientado y
cooperador con edad aparente acorde a la cronológica. Escala de Glasgow 15/15.
Piel y tegumentos de buena coloración y turgencia.
Signos vitales. FC. 75 latidos por minuto. FR. 20 respiraciones por minuto.
Temperatura. 36.5 o C TA 130/80
Saturación de Oxigeno: 98.
Peso y talla.
Cabeza.
Peso / Talla/ IMC. Hubo imposibilidad de tomar las medidas por la fractura sufrida en
la cadera derecha.
Normocéfalo con buena alineación y proporción, que presenta una cicatriz quirúrgica
antigua en forma de cruz en la parte posterior de la cabeza sin datos de infección, no
presenta tumoraciones o hundimientos palpables. Hay simetría en los surcos
presentes en el rostro, y el paciente mantiene los reflejos fotomotor y consensual
íntegros, oídos y narinas permeables, presenta mucosa oral normocrómica e hídrica
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con deficiencia dentaria casi completa *únicamente presenta un diente en la arcada
inferior*.
Pares craneales explorados sin alteraciones.
Cuello.
Tórax.
Abdomen.
Cuello cilíndrico, de proporciones regulares, simétrico sin ganglios visibles o palpables
y con tiroides eutrófica, tráquea central. Ganglios supraclaviculares negativos. Pulsos
carotideos presentes, simétrico, isosincronico, de buen tono e intensidad. Ingurgitación
yugular negativa.
Simétrico, normolíneo, sin cicatrices quirúrgicas, con movimientos de amplexión y
amplexación normales, timpánico a la percusión. Campos pulmonares con presencia
de murmullo vesicular sin estertores, sibilancias o crépitos. Sin frote pleural. No
integra síndrome pleuropulmonar.
Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplo o galope; ni frote pericárdico.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin manchas ni cicatrices. Blando
y depresible sin masas palpables. Peristalsis presente en adecuada frecuencia e
intensidad, no datos de irritación peritoneal (Blumberg negativo, no hay hiperalgesia
cutánea, no hay defensa muscular involuntaria). Se limita la matidez hepática y
esplénica de la matidez timpánica del resto del abdomen, sin datos patológicos.
Extremidades. Extremidades superiores conservan buena movilidad y simetría. Fuerza muscular 5/5
de Daniels con pulsos presentes. A la exploración de mano derecha se encuentra
lesión por quemadura antigua con retracción del 5, 4 y 3er dedo, ocasionando
restricción de la movilidad activa o pasiva sin pérdida de sensibilidad y sin dolor a la
palpación. 2do y 1er dedos conservan movilidad y sensibilidad. Llenado capilar al
segundo.
Extremidades inferiores si muestran disminución en el tono muscular y hay asimetría
entre ellas (pierna derecha es más corta, con mayor una rotación interna en
comparación a la izquierda) a causa de un traumatismo antiguo en la cadera derecha.
Fuerza muscular 2/5 de Daniels en pierna derecha y de 4/5 en pierna izquierda.
Hay restricción de movilidad activa en ambas piernas con mayor acentuación en la
izquierda. Movilidad pasiva conservada sin perdida de sensibilidad ni dolor a la
palpación. Pulsos presentes y con llenado capilar al segundo.
Genitales.
Adecuados para la edad.
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• Sindrome de ansiedad.
• Diabetes Mellitus complicada.
• Hipercolesterolemia.
• Hipertensión Arterial Sistémica.
• Enfermedad renal crónica estadio 3.
• Fractura cadera derecha
• Lesion de mano derecha.
• Neumopatía crónica no especificada.
• Anemia.
• Tabaquismo
1. Dieta para diabético y renal, moderada en sal. 1500 kcal.
2. Medicamentos.
• Furosemida 1 Tableta diaria vía oral 40 mg/ mañana.
• Cetoanálogos. 6 tabletas diarias. 2 tabletas cada 8 horas.
• Carbamazepina. 1Tableta diaria vía oral 200 mg/ noche.
• Alopurinol. 1 tableta de 300 mg vía oral cada 24 horas.
• Eritropoyetina. 2 ámpulas subcutáneas de 4000 UI cada 4 dias.
3. Medidas higiénicas.
Malo para la vida y malo para la función.
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Bibliografía
Argente, H. A. (2013). Semiologia Medica. Fisiopatologia, Semiotecnia y propedeutica. Aires,
Argentina.: Panamericana.
Diario Ofical de la Federacion. (5 de Octubre de 2012). NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO . Mexico.
Dr. Eddie Alberto Favela Perez, D. J. (2014). Diagnóstico y Tratamiento de la hipertension arterial
en el primer nivel de atencion. Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600.,
Mexico D. F., Mexico.: CENETEC Instituto Mexicano del Seguro Social. Recuperado el Abril
de 2019, de http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola, D. L. (2018). GPC: Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
en el primer nivel de Atención. Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600.,
Mexico D.F., Mexico: CENETEC Instituto Mexicano del Seguro Social. Obtenido de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior.catalogoMaestroGPC.html
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