Quironómidos y otras causas de alergia a comida de peces ...

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Original
Quironómidos y otras causas de alergia a comida de peces
M. T. Aldunate, S. Echechipía, B. Gómez, B. E. García, J. M. Olaguibel,
A. Rodríguez, I. Moneo a y A. I. Tabar
Sección de Alergología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona
a Servicio de Inmunología. Centro de Investigaciones Clínicas. Instituto de Salud Carlos III. Madrid
Fundamento: Los quironómidos son causa frecuente de alergia respiratoria en áreas acuáticas de África, Asia y norte
de América, mientras que en Europa la clínica se relaciona con la exposición a alimentos para peces. Se estudian
cinco pacientes que presentaron conjuntivitis, rinitis con o sin asma bronquial o urticaria, tras la manipulación de
comida para peces. Métodos: Se realizó un prick test con una batería de neumoalergenos habituales, grupo de ácaros,
pescados, cereales, carnes, distintas comidas de peces, mosquito común (Aedes communis) y extracto de Chironomus
thummi (1:20 p/v). Se determinó la IgE total y la IgE sérica específica frente a Chironomus thummi y alergenos
positivos en prick (CAP) e inmunodetección. Resultados: Dos pacientes presentaron pruebas positivas frente
a neumoalergenos habituales. El prick y la IgE sérica específica fueron positivos para Chironomus thummi en 4
pacientes, en los cuales se demostró por inmunodetección polipéptidos alergénicos con un peso aproximado entre 15
y 16 kDa y, en dos de ellos, de 45 kDa. En el quinto paciente no se detectó IgE frente a Chironomus thummi (prick,
IgE sérica específica e inmunodetección negativos) pero se encontró IgE sérica específica frente a marisco por prick
y CAP tampoco IgE sérica específica en 5 sujetos utilizadas como control. Conclusiones: Presentamos 5 pacientes
con rinitis con/sin asma bronquial al manipular comida de peces. El agente etiológico en 4 de los pacientes fue la
larva de quironómidos y en uno de ellos los crustáceos presentes en algunos preparados para peces. Esta sensibilización
puede disgnosticarse mediante la realización de pruebas in vivo e in vitro. Se debe pensar en estos insectos
como inductores de asma bronquial rinoconjuntivitis, angioedema y urticaria en pacientes aficionados a la pesca y acuariófilos.
PALABRAS CLAVE: Alergia / Comida de peces / Marisco / Larva de quironómidos.
Chironomidae and other causes of allergy to fish food
Background: Chironomidae is a frequent cause of respiratory allergy in aquatic areas of Africa, Asia, and northern
America, where as in Europe clinical manifestations are associated with exposure to fish food. Five patients who presented
conjunctivitis, rhinitis with and without bronchial asthma, or urticaria after handling fish food are reported.
Methods: Prick test with a battery of common respiratory allergens, a group of mites, fishes, cereals, meats, different
fish foods, common mosquito (Aedes communis) and extract of Chironomus thummi (1:20) were carried out. In
addition, total IgE and specific IgE against Chironomus thummi, positive allergens in the prick testing (CAP), and
immunodetection were performed. Results: Two patients showed positives results to common respiratory allergens.
Prick test and specific IgE were also positive to Chironomus thummi in 4 patients in whom allergenic polypeptides
with an approximate molecular weight between 15 and 16 kDA, and in two of them of 45 kDA were also found. In
the fifth patient, IgE against Chironomus thummi was not detected (prick, specific serum IgE, and immunodetection
negative), although specific IgE against shellfish by prick and CAP was found. Specific IgE against Chironomus
thummi was not found in five control subjects. Conclusions: We present five patients suffering rhinitis with/without
asthma after handling fish food. In four patients the ethiological agent was chironomidae larvae and in the fifth
on was the shellfish present in some fish food. This sensitization may be diagnosed by in vivo and in vitro methods.
The possibility that these insects may induce bronchial asthma, rhinoconjunctivitis, angioedema, and urticaria in
patients keen on fishing and aquarophiles may be taken in to account.
KEY WORDS: Allergy / Fish food / Shellfish / Larva of chironomidae.
Alergol Inmunol Clin, Junio 1999 Vol. 14, Núm. 3, pp. 140-145

Núm. 3 Quironómidos y otras causas de alergia a comida de peces 141
Los quironómidos son artrópodos de la clase
Insecta que pertenece al orden Díptera (Tabla I).
Los miembros adultos presentan un gran parecido
con los mosquitos y se les conoce como
"mosquitos no picadores". Proliferan en medios
acuáticos y sus alrededores, sobre todo cuando el
agua ha sufrido un proceso de eutrofización. Las
larvas de los quironómidos son en su mayoría
acuáticas y a menudo tienen color rojo por la presencia
de hemoglobina en medio extracelular (se
les conoce como "gusanos de la sangre") 1 . Son
responsables de reacciones de hipersensibilidad
tipo I (que dan lugar a rinoconjuntivitis, asma
bronquial, urticaria y angioedema) 2-5 y tipo IV
(causan dermatitis de contacto) 6 .
Los quironómidos son causa frecuente de alergia
respiratoria en áreas acuáticas de Sudán, Egipto,
Japón 3,5 y EE.UU. Sin embargo, en Europa, la
alergia a estos insectos se ha descrito en personas
que manipulan esta larva en comida para peces.
Es agente etiológico de alergia ocupacional en
investigadores y trabajadores de fábricas de comida
de peces y acuarios 7,8 . Por otro lado, Eriksson
et al 9 han hallado una alta prevalencia de sensibilización
en la costa oeste de Suecia, sin encontrar
una explicación aparente.
En España se han descrito pocos casos de alergia
a quironómidos 8,10-13 . Galindo et al 13 encontraron
una baja prevalencia de sensibilización a quironómidos
en pacientes con rinitis y asma
bronquial en Ciudad Real y al igual que Eriksson,
detectaron que algunos pacientes sensibilizados
aparentemente no estaban expuestos a larvas de
quironómidos.
Las comidas de peces son preparados compuestos
de pescados y subproductos de pescado,
moluscos, crustáceos, extractos de proteínas
vegetales, algas, carnes, cereales, subproductos
de animales y larvas de quironómidos. Actualmente,
está aumentando el número de acuariófilos
y la alimentación para peces puede representar
un alergeno más en los domicilios. Diversos
crustáceos como la Daphnia 14 y varios gusanos y
larvas 15-18 presentes en comida de peces y cebos
de pesca, son algunos de los alergenos descritos
capaces de inducir alergia respiratoria y/o cutánea.
Se presenta una serie de cinco pacientes
que referían rinoconjuntivis, asma bronquial,
urticaria y/o anafilaxia tras la manipulación de
comida de peces.
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OBSERVACIONES CLÍNICAS
Caso 1. Mujer de 16 años de edad, no fumadora
y sin antecedentes personales de interés. Asintomática
hasta un año antes de acudir a la consulta. En
este último año había sufrido 6 episodios de tos y
disnea con sibilantes que cedieron tras tratamiento
con broncodilatadores. En una ocasión, preparando
el alimento para los peces de su acuario, presentó
un episodio de urticaria facial, angioedema labial y
broncoespasmo que requirió tratamiento de urgencia
con corticoides sistémicos y broncodilatadores.
Caso 2. Mujer de 25 años, fumadora, sin otros
antecedentes personales de interés. Consultó por
presentar prurito nasoocular, estornudos, rinorrea e
inyección conjuntival de un año de evolución y 2
episodios de broncospasmo grave que requirieron
tratamiento de urgencia con corticoides sistémicos y
broncodilatadores. Esta sintomatología la relacionaba
con la manipulación de la comida que utilizaba
diariamente para alimentar los peces de su acuario.
Caso 3. Varón de 13 años con historia previa de
rinoconjuntivitis y asma bronquial atópico por
alergia a Dermatophagoides pteronyssinus y epitelio
de gato. Había recibido inmunoterapia durante
5 años, con mejoría clínica. En los últimos 8
meses, a pesar de las medidas ambientales, tratamiento
farmacológico e inmunoterapia, su evolución
no fue satisfactoria y persistían síntomas de
obstrucción nasal, rinorrea, tos y episodios de disnea
con sibilantes. Desde hacía un año tenía un
acuario en su domicilio y alimentaba diariamente a
sus peces con Tetramin®. Hacía dos años, con la
ingestión de marisco, había presentado un episodio
de prurito, angioedema facial, erupción cutánea,
rinorrea y disnea con sibilantes.
Caso 4. Varón de 30 años sin antecedentes personales
de interés, que acudió a consulta por
haber presentado, en los 2 últimos años, 3 episodios
de hiperemia conjuntival, epífora, rinorrea y
disnea con sibilantes en relación con la manipulación
de larvas que utilizaba como cebos naturales
para la pesca y que identificaba como "gusano de
la sangre". En una ocasión, inmediatamente tras la
manipulación de alimento para los peces de su
acuario, tuvo un episodio de broncospasmo y urticaria
en áreas de contacto.

142 M. T. Aldunate, et al. Volumen 14
Tabla I. Localización del género Chironomus en la familia
Díptera
Clase Insecta
División Endopterygota
Orden Díptera
Suborden Nematócera
Infraorden Culimorpha
Superfamilia Chironomoidea
Familia Chironomidae
Subfamilia Chironominae
Género Chironomus
Especie Ch. thummi thummi
Caso 5. Varón de 25 años asintomático hasta 3
años antes de acudir a la consulta. Refería episodios
de hiperemia conjuntival, edema palpebral,
prurito nasoocular, estornudos e hidrorrea. Como
afición tenía un acuario en casa y alimentaba diariamente
a los peces.
MÉTODOS
Extractos de quironómidos. Se realizó un extracto
de larvas de quironómidos congelados (37,4% p/v)
en tampón fosfato-salino pH 7,3 (PBS) y otro de larvas
liofilizadas (Tetra Delica ®) (5% p/v) en PBS.
Ambos extractos se centrifugaron a 4.500 g durante
15 minutos. Los sobrenadantes se recogieron y se
filtraron con una membrana de 0,45 µm de poro.
Extracto de comida de peces. Se elaboraron
extractos de JBL Gala®, Tetramin®, Nido Acuanid®
y Warley®, a una concentración del 20%
p/v en PBS, siguiendo el mismo procedimiento
que para los extractos de quironómidos y posteriormente
se glicerinaron al 50%.
Pruebas cutáneas. Se realizaron pruebas cutáneas
mediante técnicas de prick siguiendo las recomendaciones
de la EAACI 19 , utilizando lancetas normalizadas
(prick lancetter, Bayer), con una batería de
inhalantes y alimentos habituales en nuestro medio,
ácaros de almacenamiento, cucaracha, pescados,
mariscos, Anisakis, cereales, carnes y mosquito
común (Aedes communis), de origen comercial.
Asimismo, se realizó prick con los extractos de
quironómidos liofilizados y distintas comidas de
peces realizados en nuestro laboratorio. Para comprobar
la especificidad de los extractos preparados
en nuestro laboratorio, se probaron en 5 controles.
Determinación IgE total y específica. Se determinaron
las concentraciones séricas de IgE total y
específica frente a Chironomus thumi thumi y
alergenos positivos en prick, mediante CAP System
(Pharmacia AB, Suecia). Los resultados se
expresaron en kU/L.
SDS PAGE. Se prepararon varios geles según
un método discontinuo con una concentración de
acrilamida en el gel separador del 16%, en los que
se corrió electroforéticamente el extracto de larvas
de quironómidos congelados. Para la tinción de
los geles se empleó azul de Coomassie.
Inmunodetección. Tras la electroforesis se realizó
un equilibrado del gel durante 15 minutos y se
transfirieron las proteínas a membranas de nitrocelulosa
por difusión pasiva durante 18 horas a
temperatura ambiente y en agitación. Una vez
transferidas, tras varios lavados, las membranas se
incubaron con los sueros de los cinco pacientes y
una mezcla de sueros de individuos no sensibilizados
como control negativo, y se realizó inmunodetección
siguiendo la técnica previamente descrita
20 .
RESULTADOS
Todos los pacientes referían rinoconjuntivitis,
tres de los pacientes asma bronquial, uno clínica
compatible con anafilaxia y otro, urticaria de contacto
(Tabla II). De los cinco pacientes estudiados,
dos eran atópicos (casos 3 y 4). Las pruebas
cutáneas con alguna de las comidas de peces fueron
positivas en los 5 pacientes; se distinguieron
dos patrones: en los casos 1, 2, 4 y 5 el prick fue
positivo para JBL Gala® mientras que en el caso
3, fue positivo para Tetramin®. El resto de comidas
de peces probadas fueron negativas.
Las pruebas cutáneas con extracto de quironómidos
fueron positivas en los casos 1, 2, 4, 5 y
negativas en el caso 3 y en los cinco controles.
Sólo el paciente 3 presentó prick positivo para
mariscos; en él también se obtuvo un prick positivo
para Aedes communis, sin relevancia clínica.
Las pruebas cutáneas en prick para ácaros de
almacenamiento, cereales, pescados y carnes fueron
negativas en los cinco pacientes.
La determinación de IgE total en tres de los
casos estuvo por encima de los valores considerados
como normales para su edad.
30

Núm. 3 Quironómidos y otras causas de alergia a comida de peces 143
Tabla II. Resultados de las pruebas in vivo e in vitro
Caso Síntomas Prick positivos (mm) IgE total (kU/L) IgE específica (kU/L)
1 Anafilaxia JBL Gala 30x20 82,3 Ch. thummi 59,3
Ch. thummi 13x7
2 RC, AB JBL Gala 25x20 134 Ch. thummi 60
Ch. thummi 20x10
3 RC, AB D. pteronyssinus 7x5 168 D. pteronyssinus 32
Tetramin 6x6 Ch. thummi 100
Ch. thummi 8x6
5 RC J.B.L. Gala 18x8 407 Ch. thummi 84,2
Ch. thummi 15x8
RC: Rinoconjuntivitis; AB: Asma bronquial; UC: Urticaria de contacto
Se detectaron valores altos de IgE específica
frente a Chironomus thumi thumi en cuatro de los
pacientes (casos 1, 2, 4 y 5). En el suero del
paciente 3 no se detectó IgE específica frente a
Chironomus thumi thumi pero sí frente a langosta
y camarón.
El estudio por inmunodetección (Fig. 1) reveló
también que los pacientes 1, 2, 4 y 5 presentaban
IgE específica sérica contra alergenos de 15-16
kDa. Los sueros 2 y 4, además, reconocieron alergenos
de unos 45 kDa. El paciente 3 fue, de nuevo,
negativo por este método.
DISCUSIÓN
En este trabajo se describen cinco pacientes que
presentan reacciones alérgicas mediadas por IgE
tras la manipulación de comida de peces. En cuatro
de ellos el agente etiológico es la larva de quironómidos
y en un paciente los crustáceos, presentes
en comida de peces.
Estos pacientes se han podido sensibilizar en el
ambiente doméstico, donde tenían un acuario. Un
paciente, además, era aficionado a la pesca y
manipulaba la larva de quironómidos como cebo.
En los cinco pacientes se ha demostrado
mediante pruebas inmunológicas in vivo e in vitro
la existencia de un mecanismo de hipersensibili-
31
dad inmediata. En cuatro de los pacientes, tanto las
pruebas cutáneas, como el CAP y la inmunodetección
demostraron la existencia de IgE específica
frente a la larva de quironómidos. Sólo un paciente
presentó alergia a mariscos (prick e IgE específica
sérica). Este paciente manipulaba una determinada
comida de peces, Tetramin®, que contenía
moluscos y crustáceos, pero no quironómidos y
refería clínica de alergia alimentaria a marisco.
Las características clínicas de los pacientes de
la serie estudiada son similares a las ya descritas
en la literatura 4 ; los síntomas más frecuentes han
sido rinoconjuntivitis (n=4), asma bronquial (n=3)
y, por último, urticaria (n=2). Tres de los pacientes
requirieron atención de urgencias por asma
bronquial y/o anafilaxia (caso 1).
Liebers et al 4 , en un estudio realizado en 225
sujetos expuestos a quironómidos, encontraron anticuerpos
IgE específicos contra Chi t 1 en el 34%;
estos anticuerpos estaban asociados con síntomas y
los valores más altos se hallaron en pacientes que
tenían asma bronquial. Los datos de este estudio
también indicaron que la intensidad de la exposición
es relevante en la aparición de anticuerpos IgE
específicos y en la aparición de síntomas alérgicos.
Los pacientes sensibilizados a Chi t 1, eran atópicos
más frecuentemente y tenían IgE total más elevada.
En este estudio, tres de los pacientes tuvieron una
IgE total elevada y sólo uno era atópico.

144 M. T. Aldunate, et al. Volumen 14
Debido a la gravedad de la clínica, a la utilización
de un extracto no estandarizado y a los riesgos
que la prueba de provocación bronquial específica
conlleva, parece recomendable efectuar el
diagnóstico sobre la base de la historia clínica y
los resultados de las pruebas inmunológicas.
Según los resultados obtenidos por inmunodetección,
el alergeno principal en los pacientes
estudiados tiene un peso molecular de aproximadamente
16 kDa. El alergeno mayor Chi t-1
implicado en reacciones de hipersensibilidad tipo
I ha sido ampliamente estudiado por Baur et al 21,
22 y corresponde a varias cadenas polipeptídicas
de una hemoglobina de la forma larvaria de Chironomus
thumi thumi. Este alergeno se ha secuenciado
y su peso molecular es de 16 y 32 kDa para
las formas monoméricas y diméricas, respectivamente.
Se ha descrito mediante técnicas de inhibición
del RAST la existencia de reactividad cruzada
entre quironómidos y crustáceos 9 e igualmente
entre D. pteronyssinus, cucaracha y quironómidos
23 . En este estudio, los pacientes sensibilizados
Fig. 1. Inmunodetección IgE de larva de quironómidos con
suero de los pacientes. 1,2,3,4,5 y control.
a quironómidos no presentaron sensibilización a
mariscos y cucaracha. Sólo un paciente estaba
sensibilizado a D. pteronyssinus.
Recientemente, Pascual et al 24 encontraron reactividad
cruzada entre Anisakis (un nematodo), B.
germanica y quironómidos (ambos artrópodos). En
el presente estudio no se ha hallado sensibilización
a este nematodo en ninguno de los pacientes.
Galindo et al 13 estudiaron la prevalencia de test
cutáneos positivos a quironómidos en pacientes
diagnosticados de rinitis y/o asma bronquial en
Ciudad Real. Encontraron sensibilización a quironómidos
en pacientes sin exposición aparente y
concluyeron que estos pacientes podían haber sido
sensibilizados por inhalación de partículas de quironómidos,
productos utilizados como comida de
peces que contienen quironómidos o por reactividad
cruzada con otros alergenos tales como ácaros,
camarones o mosquitos.
En definitiva, se llama la atención de la importancia
de las larvas de quironómidos como alergeno
potente presente en la comida de peces y cebos.
Esta sensibilización puede diagnosticarse mediante
la realización de pruebas in vivo e in vitro. Se debe
pensar en estos insectos como agentes inductores
de asma bronquial, rinoconjuntivitis, angioedema y
urticaria en pacientes aficionados a la pesca y acuariófilos.
No obstante, la larva de quironómidos no
es el único alergeno y existen distintas especies de
artrópodos (Daphnia, gambas y otros crustáceos),
así como distintas larvas y gusanos presentes en
comida de peces y cebos de pesca, que deben ser
considerados agentes sensibilizantes capaces de
inducir enfermedad alérgica entre pescadores, trabajadores
expuestos y acuariófilos.
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