terveydenhuollon laitosturvallisuus ja riskienhallinta - Aaltodoc

Sisällysluettelo
1 Johdanto.............................................................................................................................3
2 Tutkielman tavoite...............................................................................................................4
3 Aineisto ja menetelmät........................................................................................................5
3.1 Laitosturvallisuuden kokonaisuuden selvittäminen...................................................5
3.2 Riskienhallintaohjelmien toimivuuden kartoittaminen ...............................................5
3.3 4KS-järjestelmän testaaminen.................................................................................6
4 Turvallisuus ja riskienhallinta terveydenhuollossa ...............................................................7
4.1 Laitosturvallisuuden käsite.......................................................................................7
4.2 Riskienhallinta .........................................................................................................9
4.2.1 Vaatimukset ja perusteet riskienhallinnalle........................................................9
4.2.2 Riskienarviointiprosessi ..................................................................................11
4.3 Linjaorganisaation riskienhallintavastuu.................................................................13
4.4 Turvallisuuden mallintaminen ja mittaaminen.........................................................14
4.4.1 Turvallisuusriskien määrittely..........................................................................14
4.4.2 EK:n yritysturvallisuuden malli ........................................................................15
4.4.3 Turvallisuustason mittaaminen........................................................................16
4.4.4 4KS-riskienhallintatyökalu...............................................................................16
4.5 Terveydenhuollon riskienhallintaan kehitettyjä malleja...........................................16
4.5.1 Turvallinen hoitoyksikkö..................................................................................16
4.5.2 Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointi ja tilastointi...........................17
5 Riskienhallinta sairaanhoitopiireissä..................................................................................18
5.1 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri .............................................................................18
5.2 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri..................................................................................19
6 Laitosturvallisuuden mittaaminen ......................................................................................20
6.1 4KS-järjestelmän mittaustulokset...........................................................................20
6.2 4KS-järjestelmän soveltuvuus hoitoyksikön riskienhallintaan.................................23
7 Johtopäätökset..................................................................................................................25
7.1 Terveydenhuollon laitosturvallisuuden osa-alueet..................................................25
7.2 Laitosturvallisuuden riskienhallinta.........................................................................29
7.3 Laitosturvallisuusriskien mittaaminen.....................................................................31
7.4 Laitosturvallisuuden riskienhallinnan kehittäminen PSHP:ssä................................32
7.5 Jatkotutkimustarpeet..............................................................................................33
8 Yhteenveto........................................................................................................................33
Lähteet......................................................................................................................................34
Liitteet.......................................................................................................................................35
2(35)