taitto 8/99 pdf - EBM Guidelines

More documents

Recommendations

Info

muuttuneesta ruumiinkuvasta, vaan vyötärömitan suureneminen on osoitettavissa mittanauhalla, natiiviröntgenkuvalla ja tietokonekerroskuvauksella. Maxtonin ym. (1991) aineistossa vatsan ympärys piteni päivän mittaan ärtyvän suolen oireyhtymää potevilla naisilla (n = 20) 2.5–7 cm ja verrokeilla 0–0.5 cm. Mistä turvotus johtuu? Toiminnallisen turvotuksen mahdollisia syitä on esitetty taulukossa 1. Ruoka ja juoma sekä lisääntynyt maha- ja suolistoneste selittävät aterian jälkeistä turvotusta. Osalla toiminnallista dysmotiliteettityyppistä ylävatsavaivaa potevista, joilla oireina ovat vatsan nopea täyttyminen, pahoinvointi ja turvotus, on todettu mahalaukun hidastunut tyhjeneminen. Turvotusoireiden vaikeusasteen ei ole kuitenkaan osoitettu korreloivan mahan tyhjenemisen nopeuteen. Toiminnalliseen turvokseen ei liity myöskään painon muutoksia eikä näin ollen yleisempää nesteretentiota (Maxton ym. 1991). Kaasun käyttäytymisestä suolessa tiedetään jotakin. Serra ym. (1998) infusoivat vapaaehtoisille terveille koehenkilöille ohutsuoleen kaasua nopeudella 1–30 ml minuutissa kolmen tunnin ajan eli nopeimmillaan 1 800 ml tunnissa. Ulos tuleva kaasu kerättiin anaalikatetrilla. Tänä aikana mitattiin vatsan ympärystä ja kaasun retentiota ja kysyttiin kaasun aiheuttamia tuntemuksia. Suurimmalla osalla koehenkilöistä kaasu kulki vapaasti suoliston läpi eikä kerääntynyt suoleen. Infuusionopeuden ollessa suuri (4–30 ml/min) kaasua alkoi kuitenkin neljäsosalla koehenkilöistä kerääntyä suoleen ja aiheuttaa oireita – lähinnä turvotusta ja painon tunnetta – silloin, kun suolessa oli kaasua yli 500 ml. On selvittämättä, mikä aiheuttaa kaasun kulun häiriön ja onko esimerkiksi ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla kaasun kulkeutuminen suolen läpi häiriintynyt. Kaasuhuuhtelumenetelmillä on osoitettu, että vatsan turvotusta potevilla ei ole tavanomaista (100–200 ml) enempää suolistokaasuja (Lasser ym. 1975). Sen sijaan nämä potilaat aistivat tavallista herkemmin mahalaukun tai suoliston venyttymisen tai siellä olevan kaasun. Erilaisilla suolenvenytyskokeilla on osoitettu, että yli 90 %:lla ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavista on poikkeuksellinen viskeraalinen aistimiskynnys. Sigmasuolen toistuva venytys lisää vielä suolen aistimisherkkyyttä ärtyvän suolen oireyhtymässä (Bueno ym. 1997). Osa näistä potilaista kuvaa hyvin negatiivisesti erilaisia viskeraalisia aistimuksia. He ikään kuin reagoivat liiaksi tavallisiin tuntemuksiin. Kun dyspepsiapotilaalla todetaan viskeraalinen hypersensitiivisyys, pääoireena on usein aterian jälkeinen turvotus. Ilman röyhtäisy tai flatuksen päästäminen antaa vain hetkellisen helpotuksen. Hiivasyndroomako? Suurentunut kaasun määrä – ähky – on eläimillä yleinen turvotuksen syy. Onko paksusuolessa tapahtuvalla bakteerikäymisellä merkitystä ihmisen turvotusvaivoissa? Viime vuosien muotitauti on ollut hiivasyndrooma, jota lääketiede ei tunne mutta joka on »luontaislääketieteen» selitys vatsan turvotukselle ja muillekin vatsavaivoille. Hiiva kuuluu suolen normaaliin flooraan, ja siksi sitä saadaan viljeltyä suolesta. Kontrolloiduissa tutki- Taulukko 1. Toiminnallisen turvotuksen mahdollisia syitä. Ruoka ja neste suolistossa Kaasun suurentunut määrä Suolen lisääntynyt mikrobikäyminen Suolen muuttunut motiliteetti tai tonus Herkistynyt viskeraalinen aistiminen Uloste Matala pallea Heikot vatsalihakset Lanneselän lisääntynyt lordoosi Intra-abdominaalinen rasva Psyykkiset tekijät Taulukko 2. Eliminaatiodieetti vatsan hankalan turvotuksen hoidossa (King ym. 1998). Ruokavaliossa sallitaan kala ja liha lukuun ottamatta naudanlihaa Maitotuotteet korvataan soijapohjaisilla tuotteilla Kaikki viljatuotteet riisiä lukuun ottamatta ovat kiellettyjä Muita kiellettyjä ovat hiiva, sitrushedelmät, kofeiinipitoiset juomat ja vesijohtovesi 896 P. Pikkarainen
muksissa ei ole osoitettu, että vatsavaivat paranisivat hiivan poistolla. Hunterin työryhmä Cambridgessa on vuosien ajan selvitellyt eliminaatiodieettien vaikutusta gastrointestinaalisissa sairauksissa. Kehittämäänsä kokokehon kalorimetria käyttäen työryhmä osoitti paksusuolen kaasuntuotannon – etenkin vedyn – ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla (n = 7) suuremmaksi kuin verrokeilla (King ym. 1998). Tämä vedyn ja metaanin tuotanto väheni eliminaatiodieetillä (taulukko 2) normaaliksi. Samalla potilaiden oireet vähenivät. Verrokeilla eliminaatiodieetti ei vaikuttanut vedyn tuotantoon. Tutkijoiden oletus on, että eliminaatiodieetti muuttaa paksusuolen vetyä tuottavien bakteerien aktiivisuutta. Epänormaali mikrobikäyminen umpisuolessa saattaa siis selittää osan turvotusoireista. Tällaisia selvityksiä on odotettukin. Paksusuolen bakteerimassa painaa kilon ja on metabolisesti aktiivista mutta vaikeasti lähestyttävää. Nieleekö potilas ilmaa? Aerofagia on hankala ongelma. Siihen viittaavia oireita ovat toistuva röyhtäily, joka ei helpota oireita, vatsan turvotus, pahoinvointi ja oireiden esiintyminen usein samaan aikaan päivästä aterian jälkeen. Stressi pahentaa yleensä oireita. Muita syitä. Monet ummetuspotilaat valittavat myös vatsan turpoamista. Paksusuolessa oleva ulostemäärä ei sinänsä riitä selittämään vatsan ympärysmitan kasvua. Rektaalinen venytys hidastaa läpikulkuaikaa ohutsuolessa ja voisi näin hidastaa absorptiota ja aiheuttaa nestemäärän lisääntymistä ohutsuolessa. Brittitutkimuksessa osoitettiin tietokonekerroskuvauksella ja lanneselän natiivikuvalla, että vatsan turvotukseen ei liittynyt lisääntynyttä kaasun muodostusta eikä pallean laskeutumista tai korostunutta lannelordoosia (Maxton ym. 1991). Mahan tahdonalainen pullistaminen näytti kerroskuvauksessa aivan toisenlaiselta kuin potilaan kokema vatsan turvotus. Tutkijat päättelivät, että turvotus johtuu suolen muuttuneesta motiliteetista tai tonuksesta. Joka tapauksessa turvotus on todellista eikä kuviteltua. Heikot vatsalihakset saattavat joillakin potilailla selittää vatsan pullistumista. Kolmasosa potilaista ei pystynyt edes yhtä kertaa nostamaan itseään vatsalihaksilla makuulta istumaan (Sullivan 1994). Noin 40 % turvotuspotilaista oli lihonut yli 4 kg edellisen vuoden aikana (Sullivan 1994). Suuri osa äskettäisestä tulleesta painon noususta varastoituu intra-abdominaalisena rasvana, joka voisi viedä laajenemistilaa vatsaontelosta. Diagnostiikka Huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus selvittävät jo pitkälle, onko vatsan turvotuksen takana elimellinen vai toiminnallinen syy (taulukko 3). Askites on osoitettavissa korkealla ulottuvana painumuksena selällään makaavaa potilasta kyljestä perkutoitaessa ja painumuksen siirtymänä kyljelle käännettäessä. Yleensä nestettä pitää olla vatsaontelossa 1.5 litraa, jotta se tulisi esiin kliinistä tutkimusta tehtäessä. Hyvin lihavilla potilailla tarvitaan herkemmin kaikutututkimusta. Sillä näkyy jo 100 ml nes- Taulukko 3. Turvonneen vatsan erotusdiagnostiikka. Aiheuttaja Ruoka Intra-abdominaalinen rasvakudos Sikiö Tuumori Askites Sydämen oikean puolen vajaatoiminta Malabsorptio Lääkeaine Toiminnallinen Huomioitava Runsas rasvainen ateria, pavut, herneet, kaali, sipuli, sienet, fruktoosi, sorbitoli, hiilihappopitoiset juomat Lihominen Anamneesi, kliininen tutkimus, raskaustesti Palpaatio, kaikututkimus, tietokonekerroskuvaus Perkussio, kaikututkimus, sytologia Seerumin ja askiteksen albumiinin erotus >10 g/l on portahypertension merkki Perifeeriset turvotukset, suuri maksa Laktoosinimeytymiskoe, gliadiini- ja endomysiumvasta-aineet, duodenumbiopsia gastroskopiassa, suolen bakteeriliikakasvun toteaminen glukoosihengitystestillä guarkumi, kolestyramiini, amylaasin estäjät, laktuloosi Ärtyvän suolen oireyhtymä, ummetus, kuitujen liiallinen käyttö, väsymys, yhteys kuukautisiin, masentuneisuus Kun vatsa turpoaa 897
Page 1: Näin hoidan Kun vatsa turpoaa Pekk
Page 5: vat auttaa oireisiin, mutta kontrol

taitto 8/99 pdf - EBM Guidelines

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?