1 - Terveyskirjasto

ebm.guidelines.com

1 - Terveyskirjasto

Käypä hoito -suositus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja

Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Epävakaa persoonallisuus

Duodecim 2008;124(7):820–36

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön

aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan

päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa.

Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät

julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/

palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim,

PL 713, 00101 Helsinki.

Näytön varmuusasteen ilmoittaminen Käypä hoito -suosituksissa

Koodi Näytön aste

selitys

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset

B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia

C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan

näytön vaatimuksia

1

Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu

väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

2

Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat

perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Vastuun ra jaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien

diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen

omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2769 819


Käypä hoito -suositus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja

Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Epävakaa persoonallisuus

Suosituksen keskeinen sanoma

➤ Epävakaa persoonallisuus on vaikea, potilaan toimintakykyä

merkittävästi heikentävä häiriö, joka

kuormittaa terveydenhuoltojärjestelmää laajasti.

➤ Häiriön esiintyvyys väestössä on keskimäärin 0,6 %.

➤ Epävakaan persoonallisuuden kolme keskeistä

oireulottuvuutta ovat tunne-elämän epävakaus,

käyttäytymisen säätelyn häiriö ja alttius vuorovaikutussuhteiden

ongelmiin.

➤ Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy runsasta

psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta sekä

suurentunut itsemurhariski.

➤ Erilainen itseä vahingoittava käyttäytyminen on

häiriössä tavallista, minkä vuoksi kriisien hallinta on

keskeistä hoidon suunnittelussa.

➤ Epävakaan persoonallisuuden ennuste on melko

hyvä, sillä kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa

potilaasta täyttää diagnoosin kriteerit, mutta toimintakyky

lievittyy oireista toipumista hitaammin.

➤ Tietyillä psykoterapiamenetelmillä voidaan lieventää

tehokkaasti potilaan oireistoa ja kuormittumista sekä

edistää sopeutumista ja kohentaa toimintakykyä.

➤ Psykoosilääkkeet saattavat lievittää useamman

ulottuvuuden oireita. Mielialaa tasaavista lääkkeistä

voi olla hyötyä impulsiivisuuden ja aggressiivisuuden

vähentämisessä. Serotoniinin takaisinoton estäjistä

voi olla hyötyä etenkin monihäiriöisyyden hoidossa.

Lääkehoitoon liittyy polyfarmasian riski.

➤ Hoito tulee toteuttaa mahdollisimman pitkälti

avohoidossa ja sairaalahoidon osalta pääasiassa päiväsairaalaolosuhteissa.

Potilaan valmistautuminen

kriisitilanteisiin on hoidon kulmakivi. Kuntoutustarve

on syytä selvittää psykiatrisen hoidon seurannan

yhteydessä.

➤ Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota helpottaa

vastuuhenkilön tai -työryhmän nimeäminen.

Aiheen rajaus, kohderyhmä ja

tavoitteet

– Hoitosuositus koskee epävakaata persoonallisuutta.

– Suosituksessa sivutaan myös muita persoonallisuushäiriöitä,

jos ne voivat valottaa epävakaata

persoonallisuutta tai sen keskeisiä oireulottuvuuksia.

– Suosituksessa käytetään ICD-10:n diagnoosinimikettä

tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus

(jäljempänä lyhyemmin epävakaa

persoonallisuus, F60.31), vaikka valtaosassa

tutkimuksista käytetään termiä rajatilapersoonallisuushäiriö

(DSM-IV-TR) [1].

– Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuoltoon

ja erikoissairaanhoitoon.

– Tavoitteena on luoda ajankohtainen tieteelliseen

näyttöön perustuva kattava, kriittinen

katsaus epävakaaseen persoonallisuuteen sekä

yhtenäistää häiriön diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä

perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa.

Duodecim 2008;124:820–36

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


Määritelmät

Diagnostiset järjestelmät

– Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta

kansainväliseen diagnostisen luokittelujärjestelmän

(International Classification of

Diseases) uusimpaan versioon ICD-10:een

[2] ja Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA)

laatimaan psykiatristen häiriöiden DSM-IV-

TR-diagnoosiluokitukseen (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders) [1].

ICD-10 ja DSM-IV ryhmittelevät persoonallisuushäiriöt

hieman toisistaan poikkeavasti:

ICD-10:ssä käytetään termin rajatilapersoonallisuushäiriö

sijaan diagnoosia epävakaa

persoonallisuus (taulukko 1).

Taulukko 1. Epävakaan persoonallisuuden diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen ja DSM-IV:n kriteerien mukaan.

ICD-10

DSM-IV

F60.30 Impulsiivinen häiriötyyppi 301.83 Rajatilapersoonallisuushäiriö 1)

Huomautukset

Impulsiivista häiriötyyppiä luonnehtivat etenkin tunne-elämän Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja affekteihin liittyvää

epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta. Alkaa

epävakaus ja yllykkeiden hallinnan puute.

Väkivaltaiset purkaukset ja uhkaava käytös ovat tavallisia, varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään

viidellä seuraavista etenkin reaktiona muiden kritiikkiin.

tavoista.

Diagnostiset kriteerit:

A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit.

B. Kohta A ja sen lisäksi vähintään kaksi seuraavista:

(1) taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia harkitsematta

(2) taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin

muiden ihmisten kanssa etenkin, jos impulsiivista käytöstä

pyritään estämään tai sitä arvostellaan

(3) alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys hallita

niitä

(4) kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota välitöntä

palkkiota

(5) epävakaa ja oikukas mieliala

F60.31 Rajatilatyyppi

Huomautukset

Rajatilatyypillä esiintyvät useat tunne-elämän epävakaisuuden

piirteet. Sille ovat ominaisia häiriöt minäkuvassa, päämäärien

asettamisessa ja sisäisissä pyrkimyksissä (seksuaaliset pyrkimykset

mukaan luettuina) sekä jatkuva tyhjyyden tunne. Kiihkeät

ja epävakaat ihmissuhteet saattavat aiheuttaa toistuvasti

tunne-elämän kriisejä. Ne voivat olla yhteydessä liialliseen

pyrkimykseen välttää hyljätyksi tulemista. Nämä kriisit voivat

johtaa toistuviin itsemurhauhkauksiin tai -yrityksiin tai muuhun

itsetuhoisuuteen (vaikkakin tätä saattaa tapahtua myös

ilman selviä ulkoisia aiheuttajia).

Diagnostiset kriteerit:

A. Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit.

B. Diagnoosin F60.30 osiosta B. esiintyy vähintään kolme ja

lisäksi ainakin kaksi seuraavista:

(1) minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden

epävarmuus ja häiriintyneisyys

(2) taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja

niiden myötä tunne-elämän kriiseihin

(3) liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen

(4) toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua

(5) jatkuva tyhjyyden tunne

1. Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi

tulemiselta. (Huom. Älä ota huomioon itsetuhoista

käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä yms. vahingoittamista

(kriteeri 5)

2. Epävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii

äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu

3. Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa

minäkuva tai kokemus itsestä

4. Impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisella itselle

vahingollisella alueella (esimerkiksi tuhlaaminen, seksi,

kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen,

ahmiminen). Huom. älä ota huomioon itsetuhoista

käyttäytymistä tai itsensä viiltelyä ym. vahingoittamista

(kriteeri 5)

5. Toistuva itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai

uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen

6. Affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä

reaktiivisuudesta (esimerkiksi intensiivinen jaksoittainen

dysforia, ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, joka kestää

tavallisesti muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa

päivää kauemmin)

7. Krooniset tyhjyyden tuntemukset

8. Asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida

suuttumusta (esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva

vihaisuus, toistuva tappeleminen)

9. Hetkellinen stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava

dissosiatiivinen oireilu

1)

Rajatilapersoonallisuushäiriön kategoria perustuu alun perin (DSM-III) John Gundersonin luomiin tutkimuskriteereihin

Epävakaa persoonallisuus

821


Persoonallisuus

– DSM-IV-TR määrittelee persoonallisuuden

piirteet pysyviksi tavoiksi havainnoida, suhtautua

toisiin sekä ymmärtää itseä ja ympäristöä.

Nämä ilmentyvät laajasti erilaisissa

tilanteissa. Persoonallisuus on toimintojen ja

piirteiden dynaaminen kokonaisuus [1].

– Persoonallisuutta voidaan kuvata neljällä tasolla

[3–8]:

* persoonallisuuden piirteet (esimerkiksi temperamentti,

taulukko 2)

* luonteenomaiset sopeutumiskeinot ja yksilölliset

tavoitteet

* narratiivinen minuus (kuten identiteetti)

* vuorovaikutussuhteiden dynamiikka.

– Temperamentti viittaa jo imeväisiässä tunnistettaviin

yksilöllisiin, biologiaan pohjautuviin

valmiuksiin tunteiden säätelyssä.

– Persoonallisuuden piirteistä tunne-elämän vakaus,

tunnollisuus ja sosiaalinen dominoivuus

lisääntyvät vielä 30–40 ikävuoteen saakka,

mutta piirteiden hierarkkinen järjestys pysyy

samanlaisena [9] A .

Taulukko 2. Viiden tekijän malli on laajimmin tutkittu temperamenttimalli

ja siitä on käytettävissä eniten systemaattisinta

tutkimustietoa. Sen mukaisia temperamenttipiirteitä on kuvattu

monissa eri kulttuureissa [10].

Viisi tekijää alaosioineen

Ekstroversio / positiivinen emotionaalisuus

– lämpö, anteliaisuus, itsevarmuus, aktiivisuus, jännityksen

etsiminen, positiiviset tunteet

Neuroottisuus / negatiivinen emotionaalisuus 1)

– ahdistus, vihamielisyys, masennus, itsetietoisuus, impulsiivisuus,

haavoittuvuus

Avoimuus kokemuksille

– mielikuvitus, esteettisyys, tunteet, toiminta, ideat, arvot

Miellyttävyys

– luottamus, suoruus, altruismi, mukautuvuus, vaatimattomuus,

hellyys

Tunnollisuus

– pätevyys, järjestyksestä huolehtiminen, velvollisuudentuntoisuus,

tavoitteellisuus, itsekuri, harkinta

1)

neuroottisuus, suosituksessa käytetään A. Tellegenin termiä

negatiivinen emotionaalisuus erotuksena psykopatologisesta

neuroottisuudesta

Persoonallisuushäiriö

– Persoonallisuushäiriöön liittyy vakiintuneen

itseyden kokemuksen ja minäkäsityksen rajoittuneisuutta,

jäykkyyttä tai epävakautta

sekä vuorovaikutussuhteiden vaikeuksia.

– Korostunut negatiivinen emotionaalisuus on

leimallista epävakaalle persoonallisuudelle

[11–16], mutta tilaan liittyy tämän lisäksi

akuutti sairausprosessi [11].

– Eri tutkijoilla esiintyy näkemyseroja sen suhteen,

voidaanko terveet ja häiriintyneet persoonallisuudet

erottaa toisistaan persoonallisuuden

piirteiden perusteella, voidaanko

persoonallisuushäiriöitä kuvata temperamenttiulottuvuuksien

avulla ja eroavatko persoonallisuushäiriöt

ryhmänä oleellisesti akselin

I psykiatrisista häiriöistä.

– Terveiden ja häiriintyneiden persoonallisuuksien

piirteet näyttävät muodostavan jatkumon

[17–19].

– Epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerit

kuvaavat heterogeenista potilasjoukkoa

[20].

Esiintyvyys

– Persoonallisuushäiriöiden (DSM-III / IV-TR:n

kriteerit) esiintyvyys väestössä on noin 10 %

(vaihteluväli 4,4–15,0) [21–25].

– Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyys väestössä

on keskimäärin 0,6 % (vaihteluväli 0,4–

0,7 %) [23]. Perusterveydenhuollon potilaista

6 %, psykiatrisen avohoidon potilaista 10 %

ja sairaalapotilaista 20 % saattaa kärsiä tästä

häiriöstä [26].

– Esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla aikuisilla,

naimattomilla naisilla sekä vähän koulutetuilla

ja pienituloisilla.

– Epävakaan persoonallisuuden lisääntymisestä

ei ole tutkimusnäyttöä.

– Persoonallisuushäiriöiden esiintyvyys saattaa

vaihdella eri kulttuureissa [27, 28].

Riskitekijät

Syntymallit

– Altistusmallin mukaan epävakaa persoonallisuus

on seurausta altistavista tekijöistä ja niiden

vuorovaikutuksesta. Komplikaatiomallin

mukaan se on seurausta ensisijaisesti muusta

psykiatrisesta häiriöstä.

822 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


– Seurantatutkimuksessa on saatu tukea kummallekin

mallille, koska oireiden ilmaantumisikä

ja sukupuoli näyttävät johtavan erilaisiin

kehityskaariin [29, 30].

* Tytöillä esimurrosiän internalisoivat oireet,

kuten ahdistuneisuus ja masennus, saattavat

ennustaa B-ryhmän persoonallisuushäiriötä

murrosiässä (komplikaatiomalli) [30]

ja murrosiän eksternalisoivat oireet, kuten

uhmakkuus ja käytöshäiriöoireet, saattavat

ennakoida B-ryhmän persoonallisuushäiriötä

aikuisiässä (altistusmalli) [30, 31].

* Pojilla eksternalisoivat oireet ja käytöshäiriö

ennakoivat etenkin epäsosiaalista persoonallisuutta

(altistusmalli) [31, 32]

Epävakaa persoonallisuus

Altistavat tekijät

– Epävakaan persoonallisuuden riskiä lisäävät

tekijät ovat yhteydessä myös muihin psykiatrisiin

häiriöihin ja ruumiillisiin sairauksiin.

Useiden tekijöiden kasaantuminen merkitsee

häiriön suurta todennäköisyyttä.

– Perinnölliset tekijät todennäköisesti altistavat

persoonallisuushäiriöille [21, 33–35] B .

– Perinnöllisillä tekijöillä on merkittävä yhteys

persoonallisuuden ja persoonallisuushäiriöiden

piirteisiin [17, 18, 36–38] A .

– Osalla potilaista häiriön synty saattaa painottua

orgaanisiin ja neurokognitiivisiin tekijöihin,

kuten enkefaliittiin, epilepsiaan, oppimishäiriöihin

ja lapsuuden tarkkaavuushäiriöön

[39, 40].

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät kertovat

terveitä verrokkeja enemmän vaikeista,

traumaattisista lapsuudenkokemuksista [41–

46] A .

– Dissosiaatio-oireiden ja trauma-anamneesin

välisestä yhteydestä epävakaassa persoonallisuudessa

on ristiriitaista näyttöä [44]. Dissosiaatio

voi ilmetä muistamattomuutena, tunteena

itsen (depersonalisaatio) tai maailman

(derealisaatio) muuttumisesta vieraaksi tai lyhytkestoisina

aistihallusinaatioina.

– Seksuaalinen kaltoinkohtelu yksittäisenä tekijänä

lisää vain vähän epävakaan persoonallisuuden

riskiä [44, 45, 47–50] A .

– Epävakaa persoonallisuus on merkitsevässä

mutta heikossa yhteydessä kasautuviin vanhemmuuden

ongelmiin [41, 51, 52] A .

– Huono sosioekonominen asema on yhteydessä

lisääntyneeseen persoonallisuushäiriön riskiin

[22, 23, 53, 54] A .

– Neurofysiologisissa tutkimuksissa (EEG- ja

herätevastetutkimuksissa) on havaittu aivotoiminnan

poikkeavuuksia [55, 56].

– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy hippokampuksen

ja amygdalan tilavuuden vähenemistä,

mutta nämä muutokset eivät ole

sairaudelle spesifisiä [57–67] A .

– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy serotoniinijärjestelmän

toiminnan häiriintymistä

aivojen frontolimbisillä alueilla etenkin miehillä

[68–71] A .

Ehkäisy

– Tutkimusta epävakaan persoonallisuuden primaaripreventiosta

ei ole tehty.

– Kasvatusneuvonnalla on ilmeisesti myönteinen

vaikutus riskiperheiden kasvatusmalleihin

ja lasten käytösongelmiin [72–74] B .

– Laaja-alainen päiväkodeissa toteutettu ravitsemusta,

opetusta ja liikuntaa sisältävä ohjelma

saattaa vähentää nuoren aikuisiän häiriökäyttäytymistä

ja psykoosipiirteistä oireilua

[75] C .

– Vanhempien neuvonta vähentää lasten käytöshäiriöitä

ja saattaa vähentää käytöshäiriöiden

jatkumisesta myöhemmin seuraavia kustannuksia

[76–78] B .

Diagnostiikka

– Persoonallisuushäiriöiden diagnosoimista ja

kliinisiä tutkimuksia varten on kehitetty erilaisia

puolistrukturoituja haastattelumenetelmiä

ja itsearviointimenetelmiä, joita esitellään

taulukossa 3.

* Suomessa on yleisesti kliinisessä ja tutkimuskäytössä

SCID-haastattelu (Semistructured

Clinical Interview for DSM-IV Disorders),

jonka II osa on kehitetty persoonallisuushäiriöiden

diagnosoimiseksi [79].

– SCID-II-haastattelu saattaa lisätä persoonal-

823


Taulukko 3. Strukturoituja menetelmiä persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden diagnosoimiseksi.

Menetelmän nimi ja

lyhenne

International

Personality

Disorder

Examination

(IPDE)

Structured

Clinical Interview

for DSM-

IV Personality

Disorders

(SCID-II)

Structured

interview for

DSM-IV

Personality

Disorders

(SIDP-IV)

Zanarini Rating

Scale for

Borderline

Personality

Disorder

(ZAN-BDP)

Borderline

Personality

Disorder

Severity Index

(BPDSI)

Diagnostic

Interview for

Borderlines

(revised)

(DIB- R)

Persoonallisuushäiriöiden Kaikki Kaikki Kaikki Epävakaa Epävakaa Epävakaa

kattavuus

Kriteerit

DSM-IV X X X X X

ICD-10

X

Psykometriset

ominaisuudet

Sisäinen johdonmukaisuus

0,53–0,94 0,85 0,82–0,93 0,87

(Cron-

bachin alfakerroin)

Reliabiliteetti

Inter-rater 0,71–0,92 0,48–0,98 0,32–1,00 0,66–0,97 0,92–0,93 0,55–0,94

Test-retest 0,62–1,00 0,38–0,63 0,16–0,84 0,59–0,96 0,72–0,77 0,57–0,73

Sensitiivisyys 0,94 0,12–1,00 0,39 0,92–0,95 0,81–0,96

Spesifisyys 1,00 0,72–0,97 0,90–0,95 0,88–0,94

Kysymysten määrä 157 120 160 52 125

Vastaamisen kesto (min) 90–120 30–60 30–90 60

Tutkimuskäyttö (T) tai

kliininen käyttö (K)

T/K T/K T/K T/K T/K T/K

lisuushäiriön diagnosoinnin osuvuutta [80–

86] C .

– Kolmannelta taholta saatu tieto ei juuri lisää

diagnostisen arvion luotettavuutta [87].

– Persoonallisuushäiriön diagnostiikassa esiintyy

useita virhelähteitä, kuten kulttuuri, etninen

tausta, häiriön alkamisikä, sukupuoli,

persoonallisuuden yleiset muutokset ja ajankohtainen

muu psykiatrinen oireisto, joka

saattaa korostaa persoonallisuuden piirteitä

[88, 89].

– Diagnostiikassa tulee kiinnittää huomiota oireilun

kestoon, sillä persoonallisuushäiriöissä

oireiston tulee olla nähtävissä murrosiän lopulla

tai nuorella aikuisiällä, ja sen tulee kuvata

potilaan toimintaa pitemmällä aikavälillä.

– Diagnoosiin ei ole yleensä perusteita vain yhden

strukturoimattoman haastattelun pohjalta.

– Diagnoosia arvioitaessa tulee jokaista oirekriteeriä

arvioida sen valossa, onko piirre selkeästi

patologinen, pitkäaikainen ja eri yhteyksissä

ilmenevä.

Kliininen kuva

– Epävakaan persoonallisuuden keskeisimmät

oireulottuvuudet ovat

* tunne-elämän epävakaus, jolle on tyypillistä

vaihtelu vihaisuuden ja ahdistuneisuuden

sekä masennuksen ja ahdistuneisuuden välillä

[90]

* impulsiivisuus

* vuorovaikutussuhteiden vaikeudet [20, 91].

– Muita keskeisiä oireita ovat

* mielialan vaihtelu päivittäin joko autonomisesti

tai tilanteiden mukaan

* mielialan herkkyys ympäristövaikutuksille

* minäkokemuksen häiriöt [92]

* sosiaalisten roolien korostunut merkitys

* jatkuvuuden tunteen puutteellisuus

* epäjohdonmukaisuus

* vähäinen sitoutuminen

* impulssikontrollin häiriöt [93]

* päihteiden käyttö

* ruoan ahmiminen

* holtiton seksuaalisuus

* pelihimo.

824 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


* minäkäsitys, jota sävyttävät taipumus itsesyytöksiin,

heikko omanarvontunto [94]

sekä käsitys itsestä epäonnistuneena, vajavaisena

ja hävettävänä [95]

* ympäristön arviointi persoonallisuudeltaan

terveitä tai C-ryhmän persoonallisuushäiriöstä

kärsiviä kielteisemmin; kielteisen arvion

on todettu olevan voimakkaammassa

yhteydessä psykopatologiaan kuin lapsuuden

traumoihin [96]

* ajoittaiset, lyhytkestoiset, psykoottisilta vaikuttavat

oireet

n

voivat liittyä stressitilanteeseen

n

epäluuloiset ajatusrakennelmat

n

vakavat dissosiatiiviset oireet, kuten voimakkaat

depersonalisaatioelämykset.

– Psykoosijaksoja esiintyy epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivillä, etenkin jos potilaalla

on samanaikaisesti päihde- ja mielialahäiriö.

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä

esiintyy varsin tavallisesti joitain dissosiaatiooireita

[97].

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän

kriisikäyttäytymiseen saattaa liittyä nopeasti

lisääntyvää tuskaisuutta, joka voi kestää suurimman

osan päivästä [98, 99].

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän

ihmissuhteita sävyttää vihamielisyys [43, 50,

96, 100–103] A .

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän

kiintymyssuhteita leimaa turvattomuus [104–

106] A .

– Kyky tunnistaa ja arvioida kielteisiä tunteita

ja ajatuksia on epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivällä puutteellinen [100, 102, 103,

107, 108] A .

Erotusdiagnoosi ja muut samanaikaiset

häiriöt

– Muita samanaikaisia häiriöitä esiintyy 70 %:lla

epävakaasta persoonallisuudesta kärsivistä

[109].

– Yleisesti esiintyviä ja erotusdiagnostisesti tärkeitä

psykiatrisia häiriöitä ovat:

* mielialahäiriöt (etenkin kaksisuuntaisen

mielialahäiriön lyhytjaksoiset muodot)

* ahdistuneisuushäiriöt

Epävakaa persoonallisuus

* lyhytkestoiset psykoosioireet

* päihteiden liikakäyttö tai päihderiippuvuus

* käyttäytymisen ja tarkkaavuuden säätelyn

häiriöt

* syömishäiriöt

* somatisaatiohäiriöt

* traumaperäinen stressihäiriö

* aivovammat.

– Potilaille voidaan monessa tapauksessa tehdä

useampien häiriöiden diagnooseja samanaikaisesti.

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä potee

usein samaan aikaan myös somaattista

sairautta.

Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriö

– Mielialahäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden

erotusdiagnostiikassa tulee kiinnittää

huomiota mielialajaksojen tarkkaan kartoittamiseen,

sukuanamneesiin, potilaan kehityshistoriaan,

vuorovaikutussuhteiden historiaan ja

aiempien hoitojen vaikutuksiin [88, 110].

– Mielialahäiriössä mieliala on vakaasti laskenut,

mutta epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivän mieliala saattaa vaihdella useita kertoja

päivässä.

– Mielialahäiriöt ovat ilmeisesti yleisiä epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivillä [26,

111–114] B .

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä

on kaksisuuntainen mielialahäiriö keskimäärin

2–3 kertaa todennäköisemmin kuin muilla

persoonallisuushäiriöpotilailla ja viisinkertaisesti

tavallisemmin kuin muilla psykiatrisilla

potilailla [110, 115] B .

* Epävakaa persoonallisuus ei ilmeisesti ole

kaksisuuntaisen mielialahäiriön variantti,

vaikka häiriöillä on tiettyjä yhteisiä piirteitä

[88, 116–120] B .

– Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy 25–40 %:lla

avohoidossa olevista ja 85 %:lla sairaalahoidossa

olevista potilaista, joilla on epävakaa

persoonallisuus [121].

– Yleisimmin esiintyviä ahdistuneisuushäiriöitä

ovat paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden

pelko ja muut pelkotilat sekä traumaperäinen

stressihäiriö.

825


Psykoottiset häiriöt

– Epävakaaseen persoonallisuuteen saattaa liittyä

ohimeneviä, stressiin yhteydessä olevia

lyhytkestoisia psykoosioireita tai dissosiaatiooireita,

minkä vuoksi epävakaan persoonallisuuden

erottaminen psykoosista on toisinaan

vaikeaa.

– Psykoottisten häiriöitten erottamiseksi epävakaasta

persoonallisuudesta tulee varmistaa

kattavien esitietojen saanti, luoda käsitys oireitten

kehittymisestä ja sukuhistoriasta sekä

tehdä strukturoitu diagnostinen arvio.

Päihteiden käyttö

– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy

useimmiten alkoholin tai huumeiden haitallista

käyttöä [114, 115, 122–124] A .

– Päihteiden käyttö on usein kausittaista ja impulsiivista

[109], ja se saattaa olla epävakaan

persoonallisuuden remissiota voimakkaasti

estävä tekijä [123].

– Päihteiden käyttöön on syytä kiinnittää huomiota

ja tarjota potilaille tukea päihteistä

eroon pääsemiseksi.

Muita yhtäaikaisesti esiintyviä akselin I

häiriöitä

– Syömishäiriöt

* ovat yleisiä eteenkin epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivillä naisilla [26, 125]

– Somatisaatiohäiriöt

* Potilas voi kokea psyykkiset oireet ja pahan

olon somaattisista sairauksista johtuviksi,

mikä johtaa avun hakemiseen somaattisista

syistä [109].

– Tarkkaavuuden häiriö (ADHD)

* Epävakaa persoonallisuus on erotettavissa

tarkkaavuuden häiriöstä käyttäytymisen ja

tarkkaavuuden säätelyn ja keskittymisen

perusteella [126, 127].

* Lapsuusiän epävakaaseen persoonallisuuteen

näyttää liittyvän tavallisemmin kuin

muihin persoonallisuushäiriöihin tarkkaavuuden

häiriötä, toiminnanohjauksen puutteita

ja muita neurokognitiivisia poikkeavuuksia

[128].

Samanaikaiset persoonallisuushäiriöt

– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy

useimmiten myös jokin muu persoonallisuushäiriö

[111, 122, 125, 129–132] B .

Toimintakyvyn arviointi

– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvä heikentynyt

toimintakyky korjaantuu epävakaan

persoonallisuuden oireistoa hitaammin [133–

136] A .

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän potilaan

toimintakyvyn arvioiminen on tärkeää,

sillä toimintakyvyn heikentymistä saattaa

esiintyä useilla alueilla, kuten [137]

* sosiaalisissa suhteissa

* taloudellisissa asioissa

* yleisessä terveydentilassa.

Työkyky

– Toimintakyvyn huonontumiseen liittyy usein

myös työkyvyn heikentymistä [137].

– Työkyky saattaa olla eniten heikentynyt nuoruudessa

ja varhaisessa aikuisiässä, jolloin ohjaaminen

tehostettuun ammatillisen kuntoutuksen

arvioon ja tarvittaessa psykiatriseen

kuntoutukseen on paikallaan.

– Jos potilas on häiriöstään huolimatta ollut

aiemmin työkykyinen, voidaan ensisijaisesti

katsoa, ettei hän ole pelkästään epävakaan

persoonallisuuden perusteella tullut työkyvyttömäksi.

– Lääkärinlausunnoissa, joissa otetaan kantaa

potilaan työkykyyn tulee kuvata huolellisesti

* oireet

* elämänkaaritiedot

* diagnoosin perusteet

* työ- ja toimintakyky konkreettisesti

* hoitoyritykset ja niiden tulokset.

Psykologiset tutkimukset

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä

havaitaan usein neuropsykologisia muutoksia

[138, 139] B .

– Epävakaaseen persoonallisuuteen on havaittu

liittyvän moniulotteisia neuropsykologisia

löydöksiä.

* Epävakaan persoonallisuuden taustalla

saattaa olla otsalohkon hermoverkkojen

826 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


poikkeavaa toimintaa [140, 141].

* Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä

näyttää olevan emotionaaliseen ailahtelevuuteen

liittyvä heikentynyt kyky säädellä

kielteisiä tunteita herättävää informaatiota

[142].

* Perinnöllisillä tekijöillä on merkittävä vaikutus

epävakaassa persoonallisuudessa

esiintyviin toiminnanohjauksen puutteisiin

[143].

– Persoonallisuuden arvioinnin menetelminä

käytetyt testit voivat antaa lisätietoa tutkittavan

toimintakyvystä ja tavoista käsitellä informaatiota.

– Laajalti käytössä oleva menetelmä on Rorschachin

musteläiskätesti [144]. Sen tuloksen

pisteyttämiseksi ja tulkitsemiseksi on kehitetty

Exnerin Comprehensive System (CS) [145].

* Rorschachin musteläiskätesti ei sisällä sellaista

osoitinta, joka diagnosoisi epävakaan

persoonallisuuden, mutta sen käytöstä saattaa

olla hyötyä arvioitaessa ajattelua, objektisuhteiden

laatua, tunne-elämän epävakautta

ja itsetuhoisuutta [146–151] D .

Itsetuhoisuus

– Epävakaaseen persoonallisuuteen liittyy alttius

tahalliseen itsensä vahingoittamiseen ilman

kuolemantoiveita [152–166] A .

– Epävakaan persoonallisuuden omaavat henkilöt

pyrkivät tahallisella itsensä vahingoittamisella

useimmiten ahdistuksen lievittämiseen

[153, 155–165] B .

– Tahallisesti itseään vahingoittavilla naispotilailla

kyky aistia kipua on heikentynyt [155,

166–170] A .

– Nuorten ja keski-ikäisten psykiatrista hoitoa

saaneiden epävakaan persoonallisuuden

omaavien potilaiden kuolleisuus itsemurhaan

on arviolta 0,5 % vuodessa [21, 171–174] A .

– Väestössä luultavasti harvemmalla kuin joka

kymmenellä tahallisesti itseään vahingoittaneista

henkilöistä on epävakaa persoonallisuus

[155, 159, 163, 164, 175] C .

Epävakaa persoonallisuus eri ikäryhmissä

Nuoruusikä

– Vaikka nuoruusiän persoonallisuushäiriön

Epävakaa persoonallisuus

piirteet lievittyvät yleensä iän myötä, nuoruusiän

vaikea persoonallisuushäiriöoireisto

ennustaa aikuisiän persoonallisuushäiriötä

[31, 176] B .

– Persoonallisuushäiriö on pystytty diagnosoimaan

sairaalapotilaiden satunnaisotoksessa

luotettavasti jo nuoruusiässä, kun oireiston

riittävänä kestona on käytetty kolmea vuotta.

Häiriöiden esiintyvyyden vaihtelu on ollut samanlaista

kuin aikuispotilailla [177].

– Osalla potilaista diagnoosin kriteerit täyttyvät

vasta nuorella aikuisiällä.

– On suositeltavaa, että epävakaa persoonallisuus

diagnosoitaisiin asianmukaisesti jo nuoruusiässä

tarvittavien sosiaalisten ja kliinisten

tukitoimien järjestämiseksi [178].

Vanhuusikä

– Epävakaan persoonallisuuden esiintyvyydeksi

julkisen terveydenhuollon yli 80-vuotiailla potilailla

on saatu 0,3 % [179].

– Persoonallisuushäiriöiden kliinistä arviointia

hankaloittavat persoonallisuudessa ja kognitiivisissa

toiminnoissa iän myötä tapahtuvat

muutokset [180]:

* krooninen masennus

* kognitiiviset muutokset

* aivojen orgaaniset muutokset ja systeemisairaudet,

jotka voivat vaimentaa tai muuttaa

persoonallisuushäiriön vaikutusta käyttäytymiseen

[181].

Ennuste

– Epävakaa persoonallisuus ja sen piirteet lievittyvät

useimmilla potilailla ensimmäisten kymmenen

vuoden kuluessa [9, 11, 182–191] A .

– Keskimäärin 20 vuoden kuluttua psykiatrisessa

sairaalassa hoidetuista epävakaan persoonallisuuden

omaavista potilaista jopa joka

viides saattaa olla oireeton ja osalla on enää

lieviä tai jaksoittaisia keskivaikeita oireita ja

kohtalainen toimintakyky (GAF-pistemäärä

keskimäärin 65) [192–195] B .

– Persoonallisuuden epävakauden lievittyessä

etenkin akselin I mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt

vähentyvät hitaammin [183].

– Myös akselin II oheishäiriöiden on todettu lie-

827


vittyvän epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä

kuuden vuoden seurannassa [196].

– Hoitotulokset näyttävät olevan huonoja, kun

epävakaasta persoonallisuudesta kärsivällä on

sairauksille altistavia elämäntapoja ja terveyspalvelujen

käyttö on runsasta [197] C .

– Keskeisiä ennustetekijöitä on koottu taulukkoon

4.

Hoito

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän

hoidossa psykoterapeuttiset menetelmät ovat

keskeisiä. Niitä voidaan yhdistää muihin hoitomuotoihin.

– Potilaan vuorovaikutussuhteiden ongelmat

saattavat ylläpitää virheellisiä mielikuvia hoidon

tehottomuudesta ja huonosta ennusteesta.

– Hoidon alussa on

* tehtävä laaja-alainen riskiarvio

* määriteltävä kriisien hallinnan vaihtoehdot

* sovittava hoidon yksityiskohdista yhteistyössä

potilaan kanssa.

Taulukko 4. Epävakaan persoonallisuuden hoidon tulosta

ennustavia tekijöitä kymmenen vuoden seuranta-ajalla [184].

Tekijä

Toipumista selittävät

tekijät

Toipuminen nopeampaa

Nähdyn väkivallan vakavuus HR = 0,94, < 0,03

Ei seksuaalista kaltoinkohtelua HR = 1,48, < 0,006

Lapsuudenaikainen kyvykkyys HR = 1,03, < 0,05

Ei PTSD-oireistoa HR = 1,56, < 0,002

Ei samanaikaista C-ryhmän

HR = 1,84, < 0,001

persoonallisuushäiriötä

Ei aikaisempia sairaalahoitojaksoja HR = 1,68, < 0,001

Vanhemmilla ei mielialahäiriötä HR = 1,38, < 0,03

Vanhemmilla ei päihdehäiriötä HR = 1,84, < 0,001

Hyvä ammatillinen kehitys HR = 1,68, < 0,001

Temperamentti

– miellyttävyys HR = 1,04, < 0,001

– tunnollisuus HR = 1,03, < 0,001

– ulospäin suuntautuneisuus HR = 1,04, < 0,001

Toipuminen hitaampaa

Temperamentti

negatiivinen emotionaalisuus HR = 0,96, < 0,001

Laiminlyönnin vakavuus HR = 0,98, < 0,002

Kaltoinkohtelun vakavuus HR = 0,96, < 0,002

HR = hazard ratio

Hoidon käyttö

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien

hoidossa tyypillisiä piirteitä ovat

* eri hoitopalveluiden ja -muotojen runsas ja

lyhytaikainen käyttö [198]

* vaikeus noudattaa hoitoa koskevia sopimuksia,

mikä voi vaikeuttaa somaattisten

sairauksien hoitoa

* vaikeus muodostaa pitkäaikaista psykoterapeuttista

hoitokontaktia; potilas käy psykoterapiassa

yleensä vain lyhytaikaisesti ja

päätyy käyttämään monien eri terapeuttien

palveluja [26].

– Perusterveydenhuollon potilaista miltei joka

toinen voi olla vailla asianmukaista psykiatrista

hoitoa, eikä hoidon tarvetta huomata

[199].

– Epävakaan persoonallisuuden oireilu on yhteydessä

somaattisiin ongelmiin, terveyspalvelujen

lisääntyneeseen käyttöön ja aiempiin

traumakokemuksiin [200–203] C .

Hoidon tarpeen arviointi

– Hoidon tarpeen arvioinnissa on kiinnitettävä

huomiota ajankohtaisiin ja pitkäaikaisiin oireisiin

sekä

* johdonmukaisen, potilasta kannattelevan ja

järjestelmällisen hoidon suunnitteluun

* pitkäaikaisen hoitosuhteen tarjoamiseen

* jaksoittaiseen, oireidenmukaiseen hoitoon,

joka voi olla myös lievemmin oireileville

riittävää.

– Potilaan riskiä arvioitaessa on huomioitava

* akuutti ja krooninen itsetuhoisuus

* itsemurhasuunnitelmat

* aiemmat suunnitelmat ja yritykset

* hoitosuhdetta mahdollisesti uhkaavat tekijät

* impulsiivisuus ja päihteiden käyttö

* tuskaisuuden ja toivottomuuden aste

* kyky hahmottaa vaihtoehtoja

* kyky kokea ja vastaanottaa huolenpitoa.

Diagnoosin kertominen

– Diagnoosi on syytä kertoa potilaalle, jotta hänen

autonomiaansa voidaan edistää ja tukea

potilasopetusta ja yhteistyötä [204].

– Potilaalle on syytä tarjota tietoa siitä, mitä

828 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


epävakaa persoonallisuus tarkoittaa, mistä

sen oletetaan johtuvan ja mikä on ajankohtainen

käsitys tehokkaasta hoidosta.

– Diagnoosin kertomisella ja psykoedukaatiolla

on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia hoitosuhteeseen

[205].

Sairaalahoito

– Korkeatasoista, luotettavaa ja kattavaa tutkimusnäyttöä

ympärivuorokautisen sairaalahoidon

tuloksista ei ole käytettävissä.

– Jos epävakaan persoonallisuuden omaavan

potilaan vähemmän määrätietoinen itsemurhayritys

liittyy krooniseen itsetuhoisuuteen,

niin potilaan lähettämisestä itsemurhayrityksen

jälkeen psykiatriseen sairaalahoitoon saattaa

useimmiten olla enemmän haittaa kuin

hyötyä [152, 206–214] D .

– Kliinisen tilan heikentymisen ja etenkin itseä

vahingoittavan toiminnan lisääntymisen

vaaran vuoksi hoitojakson pitää olla mahdollisimman

strukturoitu, jolloin lisätuki ja

kokemus ympäristön ennustettavuudesta voi

kohentaa potilaan vointia.

– Myrskyisä emotionaalisuus saattaa herättää

vaikeita tunnereaktioita hoitoyksiköissä. Näiden

reaktioiden hallinta on tärkeää, jotta riskejä

voidaan vähentää.

* Hoitoajan suunnitelmallisuus edellyttää integroitua

palvelukokonaisuutta.

– Ympärivuorokautisen sairaalahoidon aiheita

ovat:

* akuutti vakava itsemurhavaara [206, 207]

* psykoottinen oireilu, jota ei hallita avohoidossa

* vaikea dissosiaatio-oireilu, johon liittyy toimintakyvyn

huomattava heikkeneminen

* vaikea mielialahäiriö.

– Epävakaan persoonallisuuden hoidossa päiväsairaalatyyppisillä

ohjelmilla saatetaan saavuttaa

lisäetua tavanomaiseen psykiatriseen

hoitoon verrattuna [215–219] C .

– Tehokkaan päiväsairaalahoidon piirteitä

ovat:

* joustava, strukturoitu hoito

* hoitomyöntyvyyden huomiointi

* selkeä tavoite

Epävakaa persoonallisuus

* johdonmukainen ja jaettu käsitys epävakaasta

persoonallisuudesta

* integraatio muuhun hoitokokonaisuuteen.

Lääke- ja sähköhoito

– Pyrkimys hyvin erilaisten psykiatristen oireiden

lievittämiseen saattaa johtaa epätarkoituksenmukaiseen

monilääkitykseen.

– Lääkehoitoa suunniteltaessa tulee ottaa huomioon

lääkkeillä tehtävän itsemurhan lisääntynyt

riski ja vähemmän määrätietoisten itsemurhayritysten

riski, alttius lääkeriippuvuuteen

ja päihteiden käyttöön, omaehtoisuuteen

lääkehoidon toteutuksessa ja potilaan muut

sairaudet.

– Sähköhoito (ECT) ei lievitä epävakaan persoonallisuuden

oireita [207].

– Epävakaa persoonallisuus ei ole vasta-aihe

masennuksen sähköhoidolle.

– Psykoosilääkkeet vähentävät ilmeisesti osalla

potilaista epävakaaseen persoonallisuuteen

liittyvää vihamielisyyttä, ahdistuneisuutta,

epäluuloisuutta, psykoottisia oireita, masennusta

ja tahallista itsensä vahingoittamista

[207, 220–226] B .

– Mielialaa tasaavat lääkkeet valproaatti, karbamatsepiini,

lamotrigiini ja topiramaatti

saattavat vähentää osalla potilaista epävakaaseen

persoonallisuuteen liittyvää impulsiivisuutta

ja aggressiivisuutta [207, 227–238] C .

– Myös okskarbatsepiini saattaa olla käyttökelpoinen

vaihtoehto.

– Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

(SSRI-lääkkeet) saattavat vähentää osalla potilaista

epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää

masennusta, ahdistusta, mielialan nopeaa

vaihtelua, vihamielisyyttä, ärtyneisyyttä, impulsiivisuutta

ja tahallista itsensä vahingoittamista

[207, 226, 239–242] C .

– Bentsodiatsepiinit saattavat heikentää osalla

potilaista impulssikontrollia ja synnyttää riippuvuutta

[111, 207, 228] D .

– Vaihtoehtoja:

* saattavat olla buspironi ja pregabaliini, jotka

ovat osoittautuneet tehokkaiksi yleistyneen

ahdistuneisuuden hoidossa ja jotka

eivät aiheuta riippuvuutta. Niiden käyttöä

829


ei ole kuitenkaan tutkittu epävakaan persoonallisuuden

hoidossa.

– Kahden satunnaistetun tutkimuksen [243,

244] tulokset viittaavat siihen, että omega-3-

rasvahapot saattavat lievittää epävakaaseen

persoonallisuuteen liittyvää aggressiivisuutta

ja masennusta.

– Potilastapausten perusteella on mahdollista,

että opioidiantagonistit vähentävät epävakaaseen

persoonallisuuteen liittyvää alttiutta

tahalliseen itsensä vahingoittamiseen [207,

245].

Psykoterapiat

– Satunnaistettuihin ja kontrolloituihin tutkimuksiin

tai riittävän suuriin, diagnostisesti

täsmennettyihin naturalistisiin seurantatutkimuksiin

perustuva näyttö psykoterapioiden

tehosta epävakaaseen persoonallisuuteen on

ollut viime vuosiin asti vähäistä [217, 246].

– Kaikissa psykoterapiatutkimuksissa potilaat

ovat saaneet samanaikaisesti lääkehoitoja.

– Tiivistelmä kontrolloiduissa asetelmissa tutkituista

psykoterapiamenetelmistä on esitetty

taulukossa 5.

* Vaikuttaviksi todettujen menetelmien mukaista

psykoterapiaa ei juuri ole saatavissa,

ja koulutuksen kattavuuden parantaminen

on tarpeen.

– Psykoterapeutilla tulee olla kokemusta epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivien hoidosta

tai hänen tulee saada tuekseen tiivistä työnohjausta.

– Persoonallisuushäiriökategoriat eivät juuri kuvaa

niitä potilaita, jotka saavat psykoterapiaa

persoonallisuuspatologiaksi määritetyn ongelman

vuoksi. Vain runsaalla kolmanneksella

on havaittu olevan persoonallisuushäiriö [6].

* Psykoterapiatutkimuksen menetelmäkysymyksistä

on saatavilla lisämateriaalia Internetissä.

Persoonallisuushäiriöiden ja epävakaan

persoonallisuuden psykoterapia

– Määräpituisista psykoterapioista on hyötyä

persoonallisuushäiriöiden hoidossa [246–

249] A .

– Persoonallisuushäiriötä sairastava saattaa

hyötyä ryhmäpsykoterapiasta [250–253] C .

– Dialektinen käyttäytymisterapia saattaa vähentää

päihteiden käyttöä epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivillä naisilla, joilla

on myös päihderiippuvuusdiagnoosi [254–

256] C .

– Dialektinen käyttäytymisterapia vähentää

epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien

naisten tahallista itseänsä vahingoittamista ja

itsemurhayritysten määrää sekä psykiatrisen

sairaalahoidon tarvetta [257–264] A .

– Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on

todennäköisesti tavanomaista psykiatrista

hoitoa tehokkaampaa [265, 266] B .

– Skeemakeskeistä psykoterapiaa saaneilla on

todettu vähemmän ahdistuneisuus- ja masennusoireilua

ja persoonallisuuden epävakaus

on ollut heillä lievempi kuin transferenssikeskeistä

terapiaa saaneilla hoidon päättyessä

[267–269] B .

– Transferenssikeskeinen psykoterapia, tukea

antava psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia

saattavat olla yhtä tehokkaita

masennus- ja ahdistusoireiden hoidossa sekä

toimintakyvyn kohentamisessa epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivillä [270] C .

– Dynaamis-dekonstruktiivisesta psykoterapiasta

saattaa olla hyötyä alkoholista riippuvaisten

tai sitä väärin käyttävien epävakaasta persoonallisuudesta

kärsivien hoidossa [271].

– Asiantuntijat ovat erimielisiä pitkäkestoisen

ja intensiivisen psykoterapian hyödyllisyydestä

epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien

hoidossa [111, 185, 217, 272–274] D .

– Pitkäaikaista psykoterapiaa harkittaessa on

syytä tehdä tarkka diagnoosi ja kiinnittää

huomiota

* kykyyn solmia ihmissuhteita

* itsetunnon haavoittuvuuden, impulsiivisuuden

ja epäsosiaalisuuden vaikeusasteeseen.

* Ongelmat näissä tekijöissä viittaavat merkittävään

komplikaatioriskiin [275].

Perheterapia

– Perheterapioista saattaa olla hyötyä epävakaan

persoonallisuuden hoidossa [109, 276,

277] D .

830 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


Taulukko 5. Psykoterapianmenetelmät, joita on tutkittu satunnaistetusti ja kontrolloidusti.

Dialektinen käyttäytymisterapia

Skeematerapia Mentalisaatioterapia Transferenssikeskeinen

psykoterapia

Taustateoria

Ydinymmärrys

häiriöstä

Terapian keskeiset

tavoitteet

dialektinen filosofia

oppimisteoria

tietoisuustaidot (mindfulness)

kognitiivis- behavioraalinen

teoria

biososiaalinen teoria

emootioiden säätelyn häiriö

oppia luottamaan omiin kokemuksiin

tunteidensäätelytaitojen kehittäminen

itsetuhokäyttäytymisen ja

muun vakavan tai tasapainoa

horjuttavan käyttäytymisen

väheneminen

hoitoa häiritsevän käyttäytymisen

väheneminen

traumaperäisen stressin vaikutusten

väheneminen

Terapian toteutus yksilöpsykoterapia kerran tai

kahdesti viikossa ja ryhmämuotoinen

taitovalmennus,

puhelinkonsultaation mahdollisuus

terapeuttien konsultaatiotiimi

kognitiivis-behavioraalinen

teoria

kiintymyssuhdeteoria

konstruktivistinen teoria

hahmoterapia

objektisuhdeteoria

emotionaalisten perustarpeiden

tyydyttymättömyys

oppia tunnistamaan, hyväksymään

ja ilmaisemaan emotionaalisia

perustarpeita

skeemojen tunnistaminen,

niiden taustojen ymmärtäminen

ja asteittainen korjaantuminen

epätarkoituksenmukaisten

toiminta- ja ymmärrystapojen

yhtenäistyminen ja

asteittainen korvautuminen

tarkoituksenmukaisilla menetelmillä

yksilöpsykoterapia kerran tai

kahdesti viikossa

psykodynaaminen

kehitysteoria

objektisuhdeteoria

kiintymyssuhdeteoria

mentalisaatiokyvyn

kehityksen keskeneräisyys

keskeytyneen mentalisaatiokyvyn

kehityksen

käynnistäminen,

tunteiden tunnistaminen

ja niiden sopiva

ilmaiseminen muille

henkilökohtainen

vastuunotto, vuorovaikutus

muiden

kanssa

yksilöpsykoterapia

kerran viikossa ja

ryhmäpsykoterapia

kolmesti viikossa

vapaavalintaisia luovan

terapian ryhmiä,

yhteisötapaaminen

viikoittain

lääkehoidon seuranta

kuukausittain

objektisuhdeteoria

objektimielikuvat,

joita hallitsee

halkomisen

(split) käyttö

puolustusmekanismina

halkaistujen osaobjektisuhteiden

integraatio ja

asteittainen

siirtyminen ehyiden

ja vakaiden

ihmissuhteiden

maailmaan

yksilöpsykoterapia

kahdesti viikossa

Epävakaa persoonallisuus

– Tavallisimpia perheen ongelmia ovat kommunikaatiovaikeudet,

vaikeudet suhtautumisessa

vihamielisiin reaktioihin ja pelko potilaan itsemurhasta.

– Perheiden psykoedukaation keskeisiä perusteita

ja piirteitä ovat

* hoitoa ja ennustetta koskevan tiedon tarjoaminen

ja tarjotun tiedon ymmärtämisen

varmistus

* psykoedukaatio voi vähentää perheensisäistä

vihan ja kritiikin ilmaisemista

* perheet eivät välttämättä huomaa psykiatrisen

häiriön perheenjäseniä toisistaan vieroittavaa

vaikutusta ja sosiaalista eristymistä.

– Perheinterventio on yleensä syytä aloittaa jo

hoidon alussa.

Epävakaan persoonallisuuden kliininen

hallinta

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän

hoitaminen on kokeneellekin ammattilaiselle

hyvin haastavaa ja ajoittain emotionaalisesti

hyvin kuormittavaa.

831


– Yleisiä hoitokeinoja ovat yhteistyöhön perustuvan

hoitosuhteen luominen ja ylläpitäminen

[98, 207], vakaan hoitoprosessin ylläpito sekä

muutosmotivaation luominen ja ylläpitäminen

[98].

– Hoitosuhteen perustana ovat potilaan kokemukset

vakavasti ottava, vastavuoroinen, tuomitsematon,

joustava ja tukea tarjoava suhtautuminen

potilaaseen [98, 207, 267, 273,

278–281].

– Avoimuus ja läpinäkyvyys ovat keskeisiä niissä

hoitomalleissa, joilla on osoitettu olevan tehoa

epävakaan persoonallisuuden hoidossa: potilas

tietää, miten hänen vaikeuksiaan ymmärretään

ja hoidetaan [267, 278, 279, 281].

– Potilasta tulee auttaa hahmottamaan käyttäytymisen

lyhyen ja pitkän aikavälin seurauksia

sekä erottamaan näitä toisistaan, jolloin potilaan

aktiivisuus ja kyky ratkaista ongelmia

voivat lisääntyä [98, 278].

– Tietoinen läsnäolo saattaa luoda perustaa kyvylle

tunnistaa ja nimetä tunteita sekä säädellä

niitä [278, 282].

* Tietoisesta läsnäolosta on lisämateriaalia

sähköisessä tausta-aineistossa.

– Myös tunteiden merkitystä, tunnistamista, havainnointia

ja säätelyä sisältävä opettaminen

on tarpeellista [278, 282].

– Oireiden hallinnassa voidaan hyödyntää myös

muun muassa rentoutusta, turvapaikkamielikuvia

[279, 282], muistutuskortteja tai päiväkirjaa

[279].

– Oireiden hallinnassa käyttäytymistä muokkaavia

keinoja ovat esimerkiksi huomion siirtäminen

muualle ja korvaavien toimintojen

käyttö [98, 282]. Potilas voi suunnata huomionsa

miellyttäviin tai arkisiin puuhiin.

* Korvaavilla toiminnoilla tarkoitetaan vähemmän

vaarallisia affektiensäätelykeinoja

verrattuna itsetuhoiseen, impulsiiviseen tai

muulla tavoin vahingolliseen käyttäytymiseen.

* Suositeltuja tässä yhteydessä ovat olleet

muun muassa fyysinen kuormitus tai kylmäaistimusten

käyttö. Potilas voi esimerkiksi

upottaa kädet kyynärvarsia myöten

kylmään veteen tai pitää jääpalaa kädessään

[98, 282].

– Käyttäytymisterapeuttiset menetelmät voivat

tuottaa ensimmäisiä kokemuksia siitä, että

tunnetiloja on mahdollista säädellä [98].

– Osa potilaista saattaa ajautua säännöllisten

hoitojen ulkopuolelle mutta jatkaa silti lääkkeiden

haitallista ja riippuvaisuuskäyttöä.

Tällöin hoidon asianmukaisuutta voidaan

yrittää varmistaa esimerkiksi apteekkisopimuksen

avulla.

Kriisien, dissosiaatioiden ja vihan kliininen

hallinta

– Lisääntyvä tuskaisuus (eskaloituva dysforia)

tarkoittaa laajenevaa, voimakasta, usein paniikinomaista

pahanolontunnetta, johon liittyy

usein tuskaisuuden vähentämiseen pyrkivää

impulsiivisuutta, kuten itsetuhoisuutta,

kognitiivista hajanaistumista ja dissosiaatiota.

– Potilaan tunnekokemukset tulee ottaa vakavasti,

keskittyä koettuihin tunteisiin kriisin

sisällön sijaan ja ilmaistava selkeästi ymmärtämystä

potilaan ajankohtaista tilannetta ja

kokemuksia kohtaan [98, 278, 281].

– Potilaat toivovat kriisitilanteessa sensitiivistä

kuuntelua, aitoa kiinnostusta ja läsnäoloa

enemmän kuin konkreettista vastausta kyseiseen

ongelmaan [283].

* Erityisesti ihmissuhdemotiivien tutkiminen

ja kognitiivinen uudelleen muotoilu ennen

hyvän yhteistyösuhteen muodostumista

koetaan usein kriittiseksi ja vähätteleväksi

[98].

* Ulkopuolisen kontrollin voimakasta lisäämistä,

kritiikkiä tai vastaan väittävää tyyliä

on vältettävä, sillä nämä näyttävät lisäävän

kriisin pahenemisen riskiä [98].

– Tuskaisuutta vähentävää lääkehoitoa voidaan

käyttää tarvittaessa [98].

– Taipumus vahingoittaa itseään häviää harvoin

nopeasti [98].

– Potilaan kokemukset vakavasti ottava, joustava

ja lämmin asennoituminen katsotaan

tärkeäksi dissosiatiivisten tilojen ja tunteiden

säätelyn vaikeuksien hoidossa [98, 279,

284].

– Potilasta hoitavan henkilön rauhoittava puhe

voi olla helpottavaa, kun potilaan emotionaa-

832 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


linen virittyneisyys kasvaa, kognitiivinen hajanaisuus

lisääntyy tai hän alkaa kärsiä dissosiaatiosta

[278, 280, 281].

– Dissosiaatio-oireiden jo ilmettyä potilasta voidaan

rauhoittaa esimerkiksi kertomalla oireen

olevan hyvin epämiellyttävä mutta tilapäinen

[98, 207].

* Monet potilaat tarvitsevat selviytymiskeinoja

dissosiatiivisten oireiden hallintaan ennen

kuin on mahdollista keskustella traumaattisista

kokemuksista [207, 284].

– Vihan hallinnassa potilaan annetaan ensin

purkaa suuttumustaan ja sitten häntä voidaan

pyytää kuvaamaan vihaansa tarkemmin

[279].

– Suuttumuksen tasaannuttua tavoitteena on

yhdessä potilaan kanssa tarkastella tunnekokemusta

ja sen ilmaisua realistisesti välttäen

rankaisevaa suhtautumista ja potilaan kokemuksen

torjumista ja arvioida mahdollista

omaa osuutta ongelmissa [278, 279, 281].

Kuntoutus

– Kuntoutustarpeen moniammatillinen arvio

on aiheellinen psykiatrisen hoidon seurannan

yhteydessä. Tarve tulee arvioida etenkin, jos

sairausloma pitkittyy tai potilaalla on pitkäaikaisia

työllistymisvaikeuksia.

– Tarvittaessa arvio voidaan tehdä kuntoutuslaitoksessa

kuntoutustarveselvityksenä.

– Potilas saattaa hyötyä psykiatrisesta kuntoutuksesta,

jos hänen toimintakykynsä on vaikeasti

ja pitkäaikaisesti heikentynyt tai hänellä

esiintyy neuropsykologisen toiminnan

puutoksia, kuten kyvyttömyyttä organisoida

omaa elämää ja suunnitella tulevaisuutta.

– Potilaan neuropsykologisen kuntoutuksen tarve

on arvioitava erityisesti silloin, kun hänellä

esiintyy lukemisen, kirjoittamisen tai laskemiskyvyn

häiriöitä tai muita neuropsykologisia

vajeita.

– Lääkinnällinen kuntoutus voidaan toteuttaa

joko psykoterapiana tai psykiatrisen erikoissairaanhoidon

kuntoutuspalveluina.

– Kuntoutuksella on erilaisia tavoitteita, kuten

työkyvyn ylläpitäminen tai palauttaminen

työllistymisen tai opiskelun mukaan.

Epävakaa persoonallisuus

– Myös ryhmämuotoinen kurssitoiminta, esimerkiksi

sopeutumisvalmennuksena, saattaa

olla soveltuva vaihtoehto.

Porrastus ja työnjako

Hoitopalvelujen järjestäminen

– Keskeinen vastuu diagnosoinnista, hoidosta

ja hoitojen integroinnista kuuluu psykiatriselle

avohoitoyksikölle, joka toimii kiinteässä

yhteistyössä psykiatrisen sairaalaosaston, perusterveydenhuollon,

päihdehuollon, sosiaalisektorin

ja psykoterapiapalveluja tuottavan

tahon kanssa.

– Epävakaan persoonallisuuden hoidon järjestelmällinen

kehittäminen edellyttää erityisten

työryhmien perustamista riittävän osaamisen

ja tehokkaan ammatillisen täydennyskoulutuksen

varmistamiseksi.

– Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän

hoito tulee järjestää ja toteuttaa mahdollisimman

pitkälti avohoidossa ja sairaalahoidon

osalta päiväsairaalaolosuhteissa.

– Soveltuvin osin hoitoa voidaan järjestää perusterveydenhuollossa

tai päihdepalveluissa.

– Perusterveydenhuollon ensisijainen tehtävä on

potilaiden seulonta ja ohjaaminen erikoissairaanhoitoon.

– Psykoterapeuttista hoitoa annetaan myös yksityisessä

terveydenhuollossa.

– Kriisitilanteisiin valmistautuminen on hoidon

kulmakivi riippumatta siitä, onko hoito järjestetty

julkisella tai yksityisellä sektorilla.

– Potilaan kokonaishoidon koordinaatiota helpottaa

vastuuhenkilön tai -työryhmän nimeäminen.

– Palvelunohjaaja vastaa hoitosuunnitelman toteutumisen

seurannasta ja antaa tarvittaessa

muulle toimintayksikölle hoitotoimia tai päätöksiä

tukevaa neuvontaa.

– Terveys- ja päihdehuollon palvelut tulee sovittaa

yhteen joustavasti ja edistämällä sujuvaa

konsultaatiomahdollisuutta. Potilaat saattavat

samanaikaisesti käyttää erilaisia sosiaalitoimen

palveluja, kuten lastensuojelun tukitoimia

ja toimeentulotukia.

– Yhteistyötä eri toimijoiden kanssa voidaan

edistää verkostokokouksissa, jotka ovat tar-

833


peellisia erityisesti syrjäytymisvaarassa olevien

potilaiden hoidossa.

– Potilas hyötyy hoidosta enemmän, jos sekä

päihdehäiriön että psykiatrisen häiriön hoito

toteutetaan samassa yksikössä.

Psykiatrinen konsultaatio

– Mahdollisuus psykiatrisen erikoissairaanhoidon

konsultaatioihin ja erikoissairaanhoidon

antamaan työnohjaukseen voi lisätä perusterveydenhuollon

lääkärin kykyä arvioida potilaan

hoidontarvetta.

– Konsultaatioita on usein aiheellista tehdä

toistuvasti ja pitkäjänteisesti.

– Säännöllinen konsultaatiotoiminta voi toimia

myös täydennyskoulutuksen muotona.

– Psykiatrinen konsultaatio on erityisen merkityksellistä

* potilaan käyttäessä runsaasti terveyden- tai

sosiaalihuollon palveluja

* kun oireisto on vaikeasti hallittava, mutta

potilas ei halua erikoissairaanhoitoon

* kun tahdosta riippumattoman hoidon tarve

arvioidaan lain edellyttämällä tavalla

* kun potilas ei sitoudu somaattisen sairautensa

hoitoon

* erotusdiagnostisissa ongelmatilanteissa esimerkiksi

diagnoosin varmistamiseksi

* kun yleislääkärin antama hoito ei ole tuottanut

riittävää tulosta tai hän on epävarma

siitä, onko saatu tulos riittävä.

Perusterveydenhuolto

– Persoonallisuushäiriöisistä henkilöistä suurin

osa käyttää perusterveydenhuollon palveluja

kuten muukin väestö.

– Persoonallisuushäiriöitä potevat henkilöt tulevat

hoitoon lähes poikkeuksetta ruumiillisen

sairauden tai niiden oireiden, muun mielenterveyshäiriön

tai vaikeutuneen elämäntilanteen

vuoksi. Muiden häiriöiden hoitoon

pääsyn suhteen on syytä yleensä noudattaa

niille asetettuja kriteerejä.

– Perusterveydenhuollon lääkärillä tulisi olla

käytettävissään tilanteen vaatimaa ja riittävän

nopeasti toteutettavaa erikoissairaanhoidon

konsultaatioapua ja työnohjausta etenkin

uhkaavissa tai kuormittavissa tilanteissa.

– Persoonallisuushäiriö voi vaatia täsmällisempää

erikoissairaanhoidossa toteutettavaa psykoterapeuttista

ja lääkkeellistä hoitoa silloin,

kun potilaalla

* on pitkäaikaisia ja toistuvia ongelmia

* vaikeudet eivät rajoitu pelkästään kriisitilanteisiin

* on uhkana toimintakyvyn menetys

* on uhkana työ- tai opiskelukyvyn menetys

* on motivaatiota hoitoon

* on kyky sitoutua hoitoon.

– Kun epävakaasta persoonallisuudesta kärsivä

käyttää perusterveydenhuollon palveluja runsaasti,

perusterveydenhuollon lääkärin suositellaan

* konsultoivan aktiivisesti erikoissairaanhoitoa

* solmivan luottamuksellisen, sopimukseen

perustuvan hoitosuhteen potilaaseen

n

asettavan ensimmäiseksi tavoitteeksi hoitoon

motivoitumisen, koska potilaan saattaa

olla hyvin vaikeaa solmia säännöllistä

hoitosuhdetta ja noudattaa sopimuksia

* laativan potilaan tarpeiden mukaisen hoitosuunnitelman

* arvioivan ja puuttuvan tarvittaessa potilaan

riskikäyttäytymiseen, kuten itsetuhoisuuteen.

* Hypokondrisista, somatisaatio-oireista tai

monesta somaattisesta sairaudesta kärsivää

potilasta tulee hoitaa ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.

– Potilaan riskikäyttäytymiseen puututaan

* ilmaisemalla huolta potilaan toiminnasta

* tarjoamalla mahdollisuutta puhua kuormittavista

asioista rauhallisissa olosuhteissa,

esimerkiksi kaksoisajalla

* kysymällä avoimesti, minkälaista apua potilas

odottaa.

– Kriittisen vaiheen jälkeen

* potilaan tilaa on syytä seurata aktiivisesti

* selvittää, ettei hoitava lääkäri ole aina tavoitettavissa

ja että on olemassa vaihtoehtoisia

tahoja, joilta apua on saatavissa päivystysaikaan

– Hoitavan lääkärin on hyvä

* olla tietoinen, että potilas herättää hoidossa

mukana olevilla eri tahoilla erilaisia mie-

834 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


likuvia ja tunnereaktioita, jotka saattavat

komplisoida potilaan hoitoa ja olla lääkärillekin

vaikeaa sietää epärealististen vaatimusten

vuoksi

* toimia yhteistyössä erikoissairaanhoidon ja

tarvittaessa päihdepalvelujen kanssa

* tarjota tietoon perustuvaa potilasopetusta.

Erikoissairaanhoito

– Kiireettömän erikoissairaanhoidon aiheet

[285]:

* kiireellisen hoidon aiheiden, kuten itsemurhavaaran

tai psykoottisuuden pois sulkeminen

* erityisdiagnostiikka, hoidontarpeen arvio

ja hoidon toteutus persoonallisuushäiriön

osalta

* varmistettu persoonallisuushäiriö voi vaatia

hoitoa, jos uhkana on toiminta-, työ- tai

opiskelukyvyn menetys (GAS alle 55).

Hoidon kehittäminen

– Työryhmä suosittaa, että

* hoitoa hakevan potilaan tulisi saada vaikuttavaksi

osoitettua hoitoa; tämä edellyttää

uusien psykoterapiamenetelmien kattavuuden

laajentamista koulutusta lisäämällä ja

suuntaamalla

* hoidon keskeisenä menetelmänä on jokin

psykoterapia tai psykoterapeuttisesti orientoitunut

muu hoitomuoto useimmiten oireenmukaiseen

lääkehoitoon yhdistettynä

* sairaanhoitopiireihin ja erikoissairaanhoidon

palvelut tuottaviin kuntiin perustettaisiin

vaikeiden persoonallisuushäiriöiden arviointiin

ja hoitoon erikoistuneita työryhmiä

* julkisen sektorin toimipisteissä tulisi kouluttaa

henkilökuntaa epävakaan persoonallisuuden

sairaalaolosuhteissa tutkittujen

mallien soveltamiseen sekä lisätä kliinisen

hallinnan ja perhetyön taitoja

* psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa kehitettäisiin

mahdollisuuksia epävakaasta

persoonallisuudesta kärsivien päiväsairaalamuotoiseen

hoitoon.

Arviointikriteerit

– Työryhmä suosittaa, että hoidon laatua seurattaisiin

seuraavien näkökohtien avulla:

* Onko perusterveydenhuollolla ja erikoissairaanhoidolla

keskinäistä sopimusta työnjaosta?

* Onko perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon

välillä suunnitelmallista konsultaatiotoimintaa?

* Onko laadittu paikallisia hoito-ohjeita epävakaan

persoonallisuuden hoidosta?

* Onko hoito-ohjeissa täsmennetty diagnostiikassa

tarvittavat tutkimukset, potilaan

psykoterapeuttinen ja lääkehoito, perheintervention

ja potilasohjauksen toimintalinjat

sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen

hoitoketjussa?

* Onko epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän

sairaskertomukseen kirjattu tavoitteellinen

hoitosuunnitelma?

* Kuinka monen potilaan perheeseen tai läheisiin

on otettu yhteyttä ensimmäisen psykiatrisen

sairaalahoitojakson aikana?

* Kuinka moni potilas on saanut viimeisen

vuoden aikana psykoterapiaa?

* Kuinka moni potilas käyttää useampaa

kuin kolmea lääkettä samanaikaisesti?

* Miten moni perusterveydenhuollon palvelujen

suurkuluttajista kärsii epävakaasta persoonallisuudesta?

* Kuinka moni potilas on sairaalahoitojaksojen

välillä vahingoittanut tahallisesti itseään?

* Kuinka moni erikoissairaanhoidon potilas

on viimeisen vuoden aikana käynyt ensiapupoliklinikassa

itsensä vahingoittamisen

vuoksi?

* Mikä on toistuvasti itsemurhaa yrittäneiden

osuus keskus- tai aluesairaaloiden ensiapupoliklinikoissa?

* Miten moni potilas hakee apua useammalta

kuin kahdelta eri taholta?

* Miten ensiapua saaneiden itsemurhaa yrittäneiden

potilaiden jatkohoito on järjestetty?

Epävakaa persoonallisuus

835


Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Jyrki Korkeila, LT, dosentti, psykiatrian professori (mvs.), ylilääkäri, psykoterapian erityispätevyys (SLL)

Turun yliopisto ja Harjavallan sairaala

Jäsenet:

Pekka Jousilahti, FT, tutkimusprofessori, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri

Kansanterveyslaitos

(Käypä hoito -toimittaja)

Liisa Kantojärvi, LL, KM, psykiatrian ja psykogeriatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti (TEO)

OYS:n psykiatrian klinikka

Maaria Koivisto, LL, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapian erityispätevyys, osastonlääkäri

HUS, Jorvin sairaala, Espoonlahden psykiatrian poliklinikka

Tuula Arvonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri

Leppävaaran terveyskeskus, Espoo

Hasse Karlsson, LT, FM, psykiatrian professori, psykoterapeutti (YET)

Helsingin yliopisto

Matti Keinänen, LKT, psykiatrian ja kliinisen psykologian dosentti, psykoterapian kouluttaja (VET)

Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, Turku

Tanja Laukkala LT, psykiatrian erikoislääkäri

Helsingin terveyskeskus ja Sotilaslääketieteen keskus

(Käypä hoito -toimittaja)

Sari Lindeman, LT, professori (mvs.), psykoterapeutti (VET, TEO:n rekisteröimä), psykoterapian erityispätevyys (SLL),

psykoterapian kouluttajapätevyys

Oulun yliopisto ja OYS:n psykiatrian klinikka

Heikki Nikkilä, LT, psykiatrian kliininen opettaja, apulaisylilääkäri

HUS:n psykiatriakeskus

Mikko Roine, LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri

HYKS:n psykiatria, Jorvin sairaala, Espoo

Tero Taiminen, LT, psykiatrian dosentti, osastonylilääkäri

TYKS

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa

www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet

typistetyssä muodossa.

836

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä


Kirjallisuutta

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders. Text revision. (DSM- IV- TR). 4. painos 2000.Washington,

DC: American Psychiatric Association 2. World Health Organization.

The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic

criteria for research. World Health Organization, Geneva 1993 3. McAdams

DP. Psychol Inquiry 1996;7:295-321 4. McCrae RR ym. J Pers Soc

Psychol 2000;78:173-86 5. Gross JJ. Psychophysiology 2002;39:281-91 6.

Westen D ym. J Consult Clin Psychol 1997;65:429-39 7. Singer JA. J Pers

2004;72:437-59 8. Benjamin LS ym. J Abnorm Psychol 1994;103:610-24 9.

Roberts BW ym. Psychol Bull 2006;132:1-25 10. McCrae RR ym. J Cross-

Cultural Psychol 1998;29:171-88 11. McGlashan TH ym. Am J Psychiatry

2005;162:883-9 12. Lynam DR ym. J Abnorm Psychol 2001;110:401-12 13.

Warner MB ym. J Abnorm Psychol 2004;113:217-27 14. Pukrop R. J Personal

Disord 2002;16:135-47 15. Clarkin JF ym. Psychol Assessment

1993;5:472-6 16. Bagge CL ym. J Personal Disord 2003;17:19-32 17. Jang

KL ym. Acta Psychiatr Scand 1996;94:438-44 18. Livesley WJ ym. Arch Gen

Psychiatry 1998;55:941-8 19. Austin EJ ym. Pers Individ Diff 2000;28:977-

95 20. Skodol AE ym. Biol Psychiatry 2002;51:951-63 21. Torgersen S ym.

Arch Gen Psychiatry 2001;58:590-6 22. Samuels J ym. Br J Psychiatry

2002;180:536-42 23. Coid J ym. Br J Psychiatry 2006;188:423-31 24. Grant

BF ym. J Clin Psychiatry 2005;65:948-58 25. Samuels JF ym. Am J Psychiatry

1994;151:1055-62 26. Skodol AE ym. Depress Anxiety 1999;10:175-

82 27. Hwu HG ym. Acta Psychiatr Scand 1989;79:136-47 28. Sato T ym.

Gen Hosp Psychiatry 1993;15:224-33 29. Crawford TN ym. J Personal

Disord 2001;15:336-50 30. Crawford TN ym. J Personal Disord 2001;15:319-

35 31. Cohen P ym. J Personal Disord 2005;19:466-86 32. Kim-Cohen J

ym. Arch Gen Psychiatry 2003;60:709-17 33. Torgersen S ym. Compr

Psychiatry 2000;41:416-25 34. Coolidge FL ym. J Personal Disord

2001;15:33-40 35. Rhee SH ym. Psychol Bull 2002;128:490-529 36. Livesley

WJ ym. Am J Psychiatry 1993;150:1826-31 37. Lake RI ym. Behav

Genet 2000;30223-33 38. Wolf H ym. Pers Individ Diff 2004;37:579-90 39.

Andrulonis PA ym. Br J Psychiatry 1984;144:358-63 40. Fossati A ym.

Compr Psychiatry 2002;43:369-77 41. Bandelow B ym. Psychiatry Res

2005;134:169-79 42. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 1997;154:1101-

06 43. Lobbestael J ym. J Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:240-53 44.

Yen S ym. Current Psychiatry Rep 2001;3:52-8 45. Salokangas R ym. Suom

Lääkäril 2006;61:1835-42 46. Saleptsi E ym. BMC Psychiatry 2004;4:40 47.

Fossati A ym. J Personal Disord 1999;13:268-80 48. Rind B ym. Psychol

Bull 1998;124:22-53 49. Trull TJ. J Personal Disord 2001;15:19-32 50.

Arntz A ym. Behav Res Ther1999;37:545-57 51. Johnson JG ym. Arch Gen

Psychiatry 2006;63:579-87 52. Zanarini MC ym. J Personal Disord

2000;14:264-73 53. Dohrenwend BP ym. Science 1992;255:946-52 54.

Johnson JG ym. J Abnorm Psychol 1999;108:490-9 55. Williams LM ym. J

Psychiatry Neurosci 2006 May;31:181-8 56. Boutros NN ym. J Neuropsychiatry

Clin Neurosci 2003;15:145-54 57. Irle E ym. Biol Psychiatry

2005;57:173-82 58. Schmahl CG ym. Psychiatry Res 2003;122:193-8 59.

Tebartz van Elst L ym. Biol Psychiatry 2003;54:163-71 60. Driessen M ym.

Arch Gen Psychiatry 2000;57:1115-22 61. Brambilla P ym. Psychiatry Res

2004;131:125-33 62. Rüsch N ym. Neuroimage 2003;20:385-92 63. Geuze

E ym. Mol Psychiatry 2005;10:160-84 64. Zetzsche T ym. Biol Psychiatry

2006;60:302-10 65. Rajarethinam R ym. Psychiatry Res 2001;108:79-87 66.

Vermetten E ym. Am J Psychiatry 2006;163:630-6 67. Hazlett EA ym. Biol

Psychiatry 2005;58:614-23 68. Hansenne M ym. Psychol Med 2002;32:935-

41 69. Soloff PH ym. Biol Psychiatry 2000;15:540-7 70. Siever LJ ym.

Neuropsychopharmacology 1999;20:413-23 71. Leyton M ym. Am J Psychiatry

2001;158:775-82 72. Nicholson B ym. J Counsel Develop 2002;80:362-

71 73. Gross D ym. J Consult Clin Psychol 2003;71:261-78 74. Aronen E

ym. Duodecim 1995;111:505 75. Raine A ym. Am J Psychiatry

2003;160:1627-35 76. Hutchings J ym. Br Med J 2007;334:678 77. Edwards

RT ym. Br Med J 2007;334:682 78. Scott S ym. Br Med J

2001;323:191 79. Spitzer RL ym. Structured Clinical Interview for DSM-

III- R Personality Disorders (SCID-II, 9/1/89 version). New York, NY: Biometrics

Research Department, New York State Psychiatric Institute 1989 80.

Skodol AE ym. Am J Psychiatry 1988;145:1297-9 81. First MB ym. J Personal

Disord 1995;9:92-104 82. Segal DL ym. Compr Psychiatry

1994;35:316-27 83. Maffei C ym. J Personal Disord 1997;11:279-84 84.

Dreessen L Arntz A. J Personal Disord 1998;12:138-48 85. Oldham JM ym.

Am J Psychiatry 1992;149:213-20 86. Weertman A ym. J Personal Disord

2003;17:562-7 87. Case BG ym. Acta Psychiatr Scand 2007;115:487-91 88.

Magill CA. Can J Psychiatry 2004;49:551-6 89. Widiger TA ym. Psychol

Assess 2005;17:278-287 90. Konigsberg HW ym. Am J Psychiatry

2002;159:784-8 91. Sanislow CA ym. Am J Psychiatry 2002;159:284-90 92.

Wilkinson-Ryan T ym. Am J Psychiatry 2000;157:528-41 93. Stone MH. Br

J Psychiatry 1993;162:299-313 94. Klein MH ym. J Personal Disord

2001;15:150-6 95. Rusch N ym. Am J Psychiatry 2007;164:500-8 96. Giesen-Bloo

JG ym. J Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:197-208 97. Timmerman

IG ym. J Personal Disord 2001;15:136-49 98. Livesley WJ. Practical

management of personality disorder. New York: Guilford Press,

2003 99. Bohus M ym. Curr Psychiatry Rep 2004;6:43-50 100. Minzenberg

MJ ym. J Personal Disord 2006;20:42-54 101. Stern MI ym. J Clin Psychol

1997;53:41-9 102. Arntz A ym. J Nerv Ment Dis 2001;189:513-21 103.

Johnson MK ym. Psychol Bull 1993;114:3-28 104. Agrawal HR ym. Harv

Rev Psychiatry 2004;12:94-104 105. Liotti G ym. Acta Psychiatr Scand

2000;102:282-9 106. Minzenberg MJ ym. J Nerv Ment Dis 2006;194:341-

8 107. Fonagy P ym. J Consult Clin Psychol 1996;64:22-31 108. Posner MI

ym. Proc Nat Acad Sci U S A 2002;99:16366-70 109. Gunderson JG. Borderline

Personality Disorder: A Clinical Guide. American Psychiatric Publishing

2005:43-63 110. Gunderson JG ym. Am J Psychiatry 2006;163:1173-

8 111. Lieb K ym. Lancet 2004;364:453-61 112. Koeningsberg HW ym.

Depress Anxiety 1999;10:158-67 113. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry

1998;155:1733-9 114. Pirkola SP ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol

2005;40:1-10 115. Zimmerman M ym. Compr Psychiatry 1999;40:245-

52 116. Akiskal HS ym. J Affect Disord 2006;96:239-47 117. Henry C ym.

J Psychiatr Res 2001;35:307-12 118. Nigg JT ym. Psychol Bull 1994;115:346-

80 119. Silverman JM ym. Am J Psychiatry 1991;148:1378-85 120. Maier

W ym. J Affect Disord 1995;53:173-81 121. Comtois KA ym. J Clin Psychiatry

1999;60:752-8 122. McGlashan TH ym. Acta Psychiatr Scand

2000;102:256-64 123. Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2004;161:2108-

14 124. Skodol AE ym. Am J Psychiatry 1999;156:733-8 125. Zanarini MC

ym. Compr Psychiatry 1998;39:296-302 126. Davids E ym. Prog Neuropsychopharmacol

Biol Psychiatry 2005;29:865-77 127. Dowson JH ym. Eur

Psychiatry 2004;19:72-8 128. Coolidge FL ym. J Research Pers 2000;34:554-

61 129. Zimmerman M ym. Arch Gen Psychiatry 1989;46:682-9 130. Dahl

A. Acta Psychiatr Scand 1986;73(Suppl 328):61-6 131. Becker DF ym. Am

J Psychiatry 2000;157:2011-6 132. Marinangeli MG ym. Psychopatology

2000;33:69-74 133. Skodol AE ym. Am J Psychiatry 2002;159:276-83 134.

Skodol ym. J Psychiatr Pract 2005;11:363-8 135. Skodol AE ym. Psychol

Med 2005;35:443-51 136. Zanarini MC ym. J Personal Disord 2005;19:19-

29 137. Connor KM ym. Compr Psychiatry 2002;43:41-8 138. Ruocco AC.

Psychiatry Res 2005;137:191-202 139. Fertuck EA ym. Clin Psychol Rev

2006;26:346-75 140. Berlin HA ym. Am J Psychiatry 2005;162:2360-

73 141. LeGris J ym. Can J Psychiatry 2006;51:131-42 142. Domes G ym.

Psychol Med 2006;36:1163-72 143. Coolidge FL ym. Behav Genet

2004;34:75-84 144. Rorschach H. Psychodiagnostics. 6. painos 1964. New

York: Grune & Stratton 145. Exner JE. The Rorschach: a comprehensive

system. 2. painos 1986. New York. Wiley 146. Wood JM ym. J Clin Psychol

2000;56:395-430 147. Mihura JL ym. J Pers Assess 2003;80:41-9 148. Lilienfeld

SO ym. Psychological Science in the Public Interest 2000;1:27-

66 149. Acklin MW ym. J Pers Assess 2000;74:15-47 150. McGrath RE ym.

Assessment 2005;12:199-209 151. Guarnaccia V ym. J Pers Assess

2001;77:464-74 152. Practice guideline for the assessment and treatment

of patients with suicidal behaviors. Am J Psychiatry 2003;160 (Suppl 11):1-

60. Erratum in: Am J Psychiatry 2004;161:776 153. Favazza AR. Hosp

Community Psychiatry 1989;40:137-45 154. Yen S ym. Am J Psychiatry

2004;161:1296-8 155. Herpertz S. Acta Psychiatr Scand 1995;91:57-

68 156. Roy A. Br J Med Psychol 1978;51:201-3 157. Schaffer CB ym. J

Nerv Ment Dis 1982;170:468-73 158. Herpertz S ym. J Psychiatr Res

1997;31:451-65 159. Nijman HL ym. Eur Psychiatry 1999;14:4-10 160.

Rosenthal RJ ym. Am J Psychiatry 1972;128:1363-8 161. Favazza AR ym.

Acta Psychiatr Scand 1989;79:283-9 162. Sansone RA ym. Compr Psychiatry

2002;43:215-8 163. Andover MS ym. Suicide Life Threat Behav

2005;35:581-91 164. Zlotnick C ym. J Nerv Ment Dis 1999;187:296-

301 165. Favaro A ym. J Nerv Ment Dis 1998;186:157-65 166. Russ MJ

ym. Am J Psychiatry 1993;150:1869-71 167. Russ MJ ym. Biol Psychiatry

1992;32:501-11 168. Schmahl C ym. Pain 2004;110:470-9 169. Schmahl C

ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63:659-67 170. Bohus M ym. Psychiatry Res

2000;95:251-60 171. Black DW ym. J Personal Disord 2004;18:226-39 172.

Zanarini MC ym. Am J Psychiatry 2003;160:274-83 173. Tidemalm D ym.

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:595-600 174. Isometsa ET ym.

Am J Psychiatry 1996;153:667-73 175. Klonsky ED ym. Am J Psychiatry

2003;160:1501-8 176. Johnson JG ym. Acta Psychiatr Scand 2000;102:265-

75 177. Levy KN ym. Am J Psychiatry 1999;156:1522-8 178. Chanen AM

ym. J Clin Psychiatry 2007;68:297-306 179. Oldham JM ym. Hosp Community

Psychiatry 1991;42:481-7 180. Morse JQ ym. Curr Psychiatry Rep

2000;2:24-31 181. Fogel BS ym. Am J Psychiatry 1996;153:11-20 182.

Lenzenweger MF ym. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1015-24 183. Zanarini

MC ym. Am J Psychiatry 2003;160:274-83 184. Zanarini MC ym. Am J

Psychiatry 2006;1632:827-32 185. Zanarini MC ym. J Clin Psychiatry

2004;65:28-36 186. Shea MT ym. Am J Psychiatry 2002;159:2036-41 187.

Links PS ym. Can J Psychiatry 1998;43:265-70 188. Links PS ym. Psychiatr

Clin North Am 2000;23:137-50 189. Ferro T ym. Am J Psychiatry

1998;155:653-9 190. Conklin CZ ym. Am J Psychiatry 2005;162:867-

75 191. Lehtinen V ym. Mielenterveyden pysyvyys ja muutokset suomalaisilla.

Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja, 1993 192. McGlashan TH.

Arch Gen Psychiatry 1986;43:20-30 193. Paris J ym. Compr Psychiatry

2001;42:482-7 194. Plakun EM ym. Compr Psychiatry 1985;26:448-55 195.

Stone MH ym. J Personal Disord 1987;1:291-8 196. Zanarini MC ym. Acta

Psychiatr Scand 2004;110:416-20 197. Frankenburg FR ym. J Clin Psychiatry

2004;65:1660-5 198. Bender DS ym. Psychiatr Serv 2006;57:254-7 199.

Gross R,Olfson M ym. Arch Intern Med 2002;162:53-60 200. Sansone RA

ym. Gen Hosp Psychiatry 2001;23:193-7 201. Sansone RA ym. Int J Obes

Relat Metab Disord 2001;25:299-300 202. Sansone RA ym. J Clin Psychiatry

1998;59:108-11 203. Hueston WJ ym. Int J Psychiatry Med 1999;29:63-

74 204. Lequesne ER ym. J Psychiatr Pract 2004;10:170-6 205. Banerjee

Epävakaa persoonallisuus

837


P ym. Psychol Psychother 2006;79:385-94 206. Paris J. Psychiatr Serv

2002;53:738-42 207. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry

2001;158(Suppl 10):1-52 208. Pierce DW. Br J Psychiatry 1981;139:391-

6 209. Paris J. J Personal Disord 2004;18:240-7 210. Hawton K ym. Cochrane

Database Syst Rev 2000;(2):CD001764 211. Waterhouse J ym. Br

J Psychiatry 1990;156:236-42 212. Sansone RA. J Personal Disord

2004;18:215-25 213. Pulakos J. Am J Psychother 1993;47:603-12 214. Fine

MA ym. Am J Psychother 1990;44:160-71 215. Bateman A ym. Am J

Psychiatry 1999;156:1563-9 216. Bateman A ym. Am J Psychiatry

2001;158:36-42 217. Binks CA ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):

CD005652 218. Chiesa M ym. Am J Psychiatry 2004;161:1463-70 219.

Sachsse U ym. Bull Menninger Clin 2006;70:125-44 220. Binks CA ym.

Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005653 221. Bogenschutz MP

ym. J Clin Psychiatry 2004;65:104-9 222. Soler J ym. Am J Psychiatry

2005;162:1221-4 223. Zanarini MC ym. J Clin Psychiatry 2001;62:849-

54 224. Nickel MK ym. Am J Psychiatry 2006;163:833-8 225. Nickel MK

ym. Psychopharmacology (Berl.) 2007;191:1023-6 226. Zanarini MC ym. J

Clin Psychiatry 2004;65:903-7 227. Paris J. Can J Psychiatry 2005;50:435-

41 228. Cowdry RW ym. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111-9 229. de la

Fuente JM ym. Eur Neuropsychopharmacol 1994;4:479-86 230. Hollander

E ym. Am J Psychiatry 2005;162:621-4 231. Hollander E ym. Neuropsychopharmacology

2003;28:1186-97 232. Frankenburg FR ym. J Clin Psychiatry

2002;63:442-6 233. Hollander E ym. J Clin Psychiatry 2001;62:199-

203 234. Links PS ym. J Pers Disord 1990;4:173-81 235. Tritt K ym. J

Psychopharmacology 2005;19:287-91 236. Loew TH ym. J Clin Psychopharmacol

2006;26:61-6 237. Nickel MK ym. Biol Psychiatry 2005;57:495-

9 238. Rifkin A ym. Biol Psychiatry 1972;4:65-79 239. Coccaro EF ym. Arch

Gen Psychiatry 1997;54:1081-8 240. Salzman C ym. J Clin Psychophramacol

1995;15:23-9 241. Simpson EB ym. J Clin Psychiatry 2004;65:379-

85 242. Rinne T ym. Am J Psychiatry 2002;159:2048-54 243. Zanarini MC

ym. Am J Psychiatry 2003;160:167-9 244. Hallahan B ym. Br J Psychiatry

2007;190:118-22 245. Markowitz PJ. J Personal Disord 2004;18:90-

101 246. Leichsenring F ym. Am J Psychiatry 2003;160:1223-32 247.

Svartberg M ym. Am J Psychiatry 2004;161:810-7 248. Leichsenring F ym.

Arch Gen Psychiatry 2004;61:1208-16 249. Huband N ym. Br J Psychiatry

2007;190:307-13 250. Munroe-Blum H ym. J Pers Disord 1995;9:190-

8 251. Budman SH ym. Int J Group Psychother 1996;46:357-77 252.

Wilberg T ym. Nord J Psychiatry 1998;52:213-21 253. Alden L. J Consult

Clin Psychol 1989;57:756-64 254. Linehan MM ym. Am J Addict

1999;8:279-92 255. Linehan MM ym. Drug Alcohol Depend 2002;67:13-

26 256. van den Bosch LM ym. Addict Behav 2002;27:911-23 257. Linehan

MM ym. Arch Gen Psychiatry 1991;48:1060-4 258. Linehan MM ym.

Arch Gen Psychiatry 2006;63:757-66 259. Linehan MM ym. Arch Gen

Psychiatry 1993;50:971-4 260. Linehan MM ym. Am J Psychiatry

1994;12:1771-6 261. Turner RM. Cogn Behav Pract 2000;7:413-9 262.

Koons CR ym. Behav Ther 2001;32:371-90 263. Verheul R ym. Br J Psychiatry

2003;182:135-40 264. van den Bosch LM ym. Behav Res Ther

2005;43:1231-41 265. Davidson K ym. J Personal Disord 2006;20:450-

65 266. Davidson K ym. J Personal Disord 2006;20:431-49 267. Giesen-

Bloo J ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63:649-58 268. Nordahl HM ym. J

Behav Ther Exp Psychiatry 2005;36:254-64 269. Spinhoven P ym. J Consult

Clin Psychol 2007;75:104-15 270. Clarkin JF ym. Am J Psychiatry

2007;164:922-8 271. Gregory RJ ym. A controlled trial of psychodynamic

psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol

use disorder. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training.

Painossa 272. Brazier J ym. Health Technol Assess 2006;10: iii, ix-xii, 1-

117 273. Fonagy P ym. Br J Psychiatry 2006;188:1-3 274. Kernberg OF

ym. Psychodynamic Psychotherapy of Borderline Patients. New York,

Basic Books Inc. Publishers, 1989 275. Mohr DC. Clin Psychol Sci Prac

1995;2:1-27 276. Gunderson JG ym. Bull Menninger Clin 1997;61:446-

57 277. Hoffman PD ym. Family Process 2005;44:217-25 278. Linehan

MM. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder.

New York: Guilford Press, 1993 279. Young JE ym. Schema therapy: a

practitioner’s guide. New York: Guilford Press, 2003 280. Ryle A. Cognitive-analytic

therapy and borderline personality disorder: The model and

the method. Chichester, UK: Wiley, 1997 281. Bateman AW ym. Psychotherapy

for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment.

Great Britain: Oxford University Press, 2004 282. Linehan MM.

Skills training manual for treating borderline personality disorder. New

York: Guilford Press,1993 283. Nehls N. Res Nurs Health 1999;22:285-

93 284. Turkus JA ym. Psychiatr Clin North Am 2006;29:245-62 285.

Läksy K ym. Kiireettömän hoidon perusteet / Persoonallisuushäiriöt. Sosiaali-

ja terveysministeriö 2005

838

More magazines by this user
Similar magazines