Lemierren oireyhtymä hengitystie- tulehduksen ... - Terveyskirjasto

Tapausselostus
Taina Mustila, Nina Hutri-Kähönen ja Merja Helminen
Lemierren oireyhtymä hengitystietulehduksen
komplikaationa
Lemierren oireyhtymä on anaerobisen gramnegatiivisen sauvabakteerin aiheuttama septinen
tromboflebiitti, jota voi komplisoida septisten embolioiden leviäminen varsinkin
keuhkoihin mutta myös muihin elimiin. Oireyhtymä esiintyy tyypillisimmillään nuorella
aikuisella äkillisen nielutulehduksen komplikaationa. Viime vuosina taudin esiintymisestä
on julkaistu yhä enemmän raportteja. Taudin tunnistaminen ja hoidon aloittaminen
ajoissa on tärkeää, sillä diagnoosin viivästyminen johtaa pahimmillaan potilaan menehtymiseen.
Kuvaamme aikaisemmin terveen kahden vuoden ja neljän kuukauden ikäisen
pojan, joka sairastui Lemierren oireyhtymään akuutin välikorvatulehduksen jälkeen.
A
ndré Lemierre kuvasi vuonna 1936 yhteyden
nielutulehduksen jälkeen esiintyvän
septisen tromboflebiitin ja anaerobisen
bakteerin Fusobacterium necrophorumin välillä
(Lemierre 1936). Lemierren oireyhtymässä
ylähengitystietulehduksen komplikaationa
syntynyt F. necrophorumin aiheuttama infektio
leviää kaulan syviin kudoksiin aiheuttaen kaulan
alueen laskimoon septisen tromboflebiitin.
Ennen antibioottien laajaa käyttöä nielutulehdusten
hoidossa Lemierren oireyhtymä johti
lähes aina potilaan menehtymiseen. Kun antibioottien
käyttö yleistyi, Lemierren oireyhtymä
harvinaistui samalla kun siihen sairastuneiden
ennuste parani oleellisesti. Viimeisten kahden
vuosikymmenen aikana on kuitenkin julkaistu
raportteja tämän oireyhtymän ilmaantuvuuden
lisääntymisestä. Tämän arvellaan johtuvan antibioottien
harkitummasta käytöstä ylähengitystieinfektioissa
ja toisaalta penisilliinille vaihtoehtoisten
antibioottien käytön yleistymisestä
(Ramirez ym. 2003).
Oma potilas
Yliopistosairaalan lastentautien päivystykseen tuotiin
kahden vuoden ja neljän kuukauden ikäinen poika,
joka oli ollut terve lukuun ottamatta muutamia välikorvatulehduksia
sekä iho- ja suolioireista maitoallergiaa.
Poika oli potenut vajaan viikon ylähengitystieinfektiota,
ja tulopäivänä oli noussut 38,5°C:n kuume.
Kotona lapsi oli ollut kivuliaan oloinen ja itkuinen ja
pidellyt päätään. Yksityisellä lääkäriasemalla määritetyt
pika-CRP-arvo ja veren valkosolumäärä olivat normaalit.
Potilaan yleistila todettiin lastentautien poliklinikassa
hyväksi eikä erityisiä kliinisiä löydöksiä ollut.
Hänet kotiutettiin diagnoosilla virusperäinen ylähengitystieinfektio.
Neljä päivää myöhemmin vanhemmat toivat pojan
uudelleen päivystykseen edelleen jatkuvan kuumeen,
päänsäryn ja oksentelun vuoksi. Tällöin potilaan yleistila
oli heikentynyt ja hän valitteli ja piteli päätään.
Sydämen ja keuhkojen kuuntelulöydökset olivat normaalit,
mutta hengitys oli tihentynyttä. Nielulöydös oli
normaali. Oikeassa välikorvassa todettiin märkäinen
tulehdus. Lisäksi pojan niska oli selvästi jäykkä. CRPpitoisuus
oli 512 mg/l ja valkosolumäärä 5,4 x 10 9 /l.
Valkosolujen erittelylaskennassa myelosyyttejä oli 2 %,
metamyelosyyttejä 2 %, sauvatumaisia 4 %, granulo­
Duodecim 2007;123:2266–9
T. Mustila ym.

syyttejä 53 %, lymfosyyttejä 31 % ja monosyyttejä
8 %. Verihiutalemäärä oli 42 x 10 9 /l. Keuhkoröntgenkuva
oli normaali.
Meningiittiepäilyn vuoksi lapsi siirrettiin tehovalvontaosastolle,
jossa aloitettiin suonensisäisesti deksametasoni
sekä keftriaksoni. Selkäydinnestenäytettä ei otettu,
koska potilaan yleistila oli heikentynyt eikä kohonnutta
aivopainetta voitu sulkea pois. Potilaalle ei ilmaantunut
hemodynaamisia eikä happeutumisongelmia. Kolmessa
vuorokaudessa hoidon aloittamisesta CRP-pitoisuus
pieneni merkittävästi, mutta potilas pysyi huomattavan
väsyneenä, kivuliaana ja kuumeilevana. Neljä päivää
tulovaiheen jälkeen veriviljelyssä kasvoi Fusobacterium
necrophorum. Potilas alkoi myös uudelleen kuumeilla
ja CRP-arvo alkoi suurentua. Antibiooteiksi vaihdettiin
keftriaksonin tilalle meropeneemi ja klindamysiini.
Viidentenä hoitopäivänä tutkitussa selkäydinnestenäytteessä
oli valkosoluja 52 x 10 6 /l ja punasoluja 150 x
10 6 /l, laktaattipitoisuus 2,5 mmol/l, proteiinipitoisuus
0,74 g/l, glukoosipitoisuus 3,4 mmol/l ja bakteeriviljelylöydös
negatiivinen.
Veriviljelylöydöksen perusteella heräsi epäily Lemierren
oireyhtymästä. Potilaalle tehtiin aivojen magneettikuvaus
sekä aivojen ja kaulan alueen magneettiflebografia.
Tutkimuksessa todettiin limakalvoturvotusta
mastoideuslokerostossa ja sisempien kaulalaskimoiden
virtaus heikentyneeksi erityisesti oikealla. Muilta osin
magneettilöydös oli normaali.
Kaulan tutkimusta täydennettiin kaikukuvauksella,
jossa todettiin vasemmalla trombosoitunut laskimo
parotisalueelta leukakulman tasolle. Samalla alueella
oli myös voimakasta turvotusta ja pieniä reaktiivisia
imusolmukkeita. Muut kaulan laskimot olivat avoimet.
Vatsan kaikututkimuslöydös oli normaali. Keuhkoröntgenkuvaus
antoi toistettuna normaalilöydöksen.
Leukapanoraamakuvassa vasen poskiontelo oli varjostunut;
muuten löydös oli normaali. Sydämen kaikututkimuksessa
ainut poikkeava löydös oli pieni hemodynaamisesti
merkityksetön eteisväliseinäaukko.
Potilaan yleistila alkoi kohentua, mutta edelleen
hänellä esiintyi ajoittaista kuumeilua. Kahden viikon
kuluttua hoidon alusta kaulan kaikututkimuksessa
löydöksenä oli edelleen vasemmalla leukakulmassa
trombosoitunut laskimo eikä uusia löydöksiä havaittu.
Seitsemäntenätoista päivänä hoidon aloittamisesta
CRP-pitoisuus alkoi uudelleen suurentua. Korvalääkärin
tekemässä tärykalvopistossa saaliiksi saatiin niukasti
eritettä välikorvista. Leukosyyttikartassa ei todettu
tulehduspesäkkeitä. Meropeneemin tilalle antibiootiksi
vaihdettiin piperasilliini-tatsobaktaami.
Potilaan vointi parani hitaasti, ja vasta noin viiden
viikon antibioottihoidon jälkeen hänen yleistilansa oli
hyvä, CRP-arvo oli normaalistunut ja tukkeutunut
laskimo kaulassa todettiin kaikututkimuksessa avautuneeksi.
Lasko oli korkeimmillaan 98 mm/h ja kotiutusvaiheessa
33 mm/h. Fibriinin hajoamistuotteiden
(FIDD) määrä plasmassa oli viikon kuluttua hoidon
alusta 1,5 mg/l, joka oli yksittäinen poikkeava arvo.
Plasman TT-SPA- ja APTT-arvot olivat viitealueella.
Trombosyyttimäärä oli pienimmillään 17 x 10E 9 /l
toisena hoitopäivänä ja viitealueella viikon kuluttua
hoidon alusta. Tulovaiheessa potilas oli myös hyponatreeminen
(plasman natriumpitoisuus 129 mmol/l).
Natriumpitoisuus korjaantui kahden viikon kuluessa.
Potilaan maksa-arvot pysyivät viitealueella.
Myöhemmin tehdyissä immunologisissa tutkimuksissa
ei todettu infektioille altistavia löydöksiä. SPR:n
hyytymistutkimuksissa ei myöskään löytynyt verisuonitukoksille
altistavia poikkeavuuksia. Yhden ja kuuden
kuukauden jälkitarkastuksissa potilaan kliininen vointi
ja tutkimuslöydökset olivat normaalit.
Pohdinta
Tyypillinen Lemierren oireyhtymä on tonsilliitin
tai faryngiitin jälkeinen F. necrophorumin aiheuttama
septinen infektio. Tyypillisessä taudinkuvassa
potilaalla esiintyy septistä kuumeilua,
päänsärkyä, toispuolista kaula- ja niskakipua
sekä kaulan alueen turvotusta. Kaulan alueen
tulehdus leviää paikallisesti aiheuttaen kaulalaskimoiden
tromboflebiittiä. Hoitamattomana
tauti aiheuttaa septisiä embolioita tavallisimmin
keuhkoihin sekä joskus myös maksaan, pernaan
ja pehmytkudoksiin. Tautiin on kuvattu liittyvän
myös septistä artriittia, osteomyeliittiä, peritoniittia,
perikardiittia ja sinustrombooseja.
Nieluinfektioiden lisäksi Lemierren oireyhtymän
alkuperäksi on kuvattu sinuiittia, hammasinfektioita,
mastoidiittia ja erityisesti lapsilla välikorvatulehduksia
(Bader-Meunier ym. 1994).
Korvaperäiset taudit eivät yleensä ole johtaneet
sisemmän kaulalaskimon tukokseen tai metastaattisiin
keuhkomuutoksiin. Näissä tapauksissa
meningiitin esiintyminen on tavallisempaa.
F. necrophorumin lisäksi myös muiden anaerobisten
ja aerobisten bakteereiden on kuvattu aiheuttavan
Lemierren oireyhtymää. Infektio voi
olla myös usean mikrobilajin aiheuttama (Rathore
ym. 1990).
Suurin osa julkaistuista Lemierren oireyhtymätapauksista
on kuvattu aikaisemmin terveellä
nuorella tai nuorella aikuisella. Lapsilla oireyhtymä
näyttäisi olevan selvästi harvinaisempi.
Tyypillisiin laboratoriolöydöksiin kuuluvat huomattavasti
suurentunut CRP-pitoisuus ja lasko,
leukosytoosi ja valkosolujen erittelylaskennassa
Lemierren oireyhtymä hengitystietulehduksen komplikaationa
2267

nuoruusmuotojen esiintyminen sekä trombosytopenia.
Maksa-arvot voivat olla lievästi suurentuneet.
Oireyhtymän diagnoosi perustuu kliinisen
kuvan ohella F. necrophorum ‐positiiviseen veriviljelyyn
sekä kaulan alueen laskimotukoksen
osoittamiseen kaikukuvauksella, magneettitutkimuksella
tai tietokonetomografialla (Armstrong
2000).
Lemierren oireyhtymään sairastuneista 90 %
menehtyi ennen antibioottien laajaa käyttöä
nielutulehdusten hoidossa. Antibioottien aikakaudella
kuolleisuus on ollut 0–18 % (Riordan
ja Wilson 2004). F. necrophorum on yleensä
herkkä penisilliinille, metronidatsolille ja klindamysiinille.
Beetalaktamaasintuotto on näillä
kannoilla harvinaista, mutta se on lisääntymässä
(Brazier ym. 2002, Appelbaum ym. 1990).
Ennen herkkyysvastausten valmistumista on
tärkeää käyttää antibioottia, jolla on riittävä
anaerobikattavuus ja beetalaktamaasin sieto.
Bakteerin herkkyys kefalosporiineille, erytromysiinille
ja tetrasykliinille vaihtelee, ja bakteeri on
resistentti aminoglykosideille, fluorokinoloneille
ja trimetopriimisulfalle. Antibioottihoidoksi
suositellaan penisilliinin ja metronidatsolin tai
klindamysiinin yhdistelmää (Alvarez ja Schreiber
1995). Epäiltäessä beetalaktamaasia tuottavaa
kantaa tai sekainfektiota, käytetään beetalaktamaasia
sietävää antibioottia, jolla on hyvä
anaerobikattavuus.
Potilaamme bakteerikanta oli herkkä kaikille
testatuille antibiooteille (penisilliini, klindamysiini,
imipeneemi, piperasilliini-tatsobaktaami ja
metronidatsoli). Häntä hoidettiin neljä vuorokautta
keftriaksonilla ennen veriviljelyvastauksen
valmistumista. Veriviljelyvastauksen valmistuttua
antibiooteiksi vaihdettiin meropeneemi
ja klindamysiini. Tämänkin hoidon aikana potilaan
kuumeilu kuitenkin jatkui, ja CRP-arvo
suureni uudelleen.
Pitkittynyt kuumeilu ja hidas toipuminen ovat
tyypillisiä piirteitä Lemierren oireyhtymälle. Todennäköinen
selitys hitaalle antibioottivasteelle
on aiheuttajabakteerin kätkeytyminen laskimotrombimassaan,
jonne antibioottien kulkeutuminen
on vähäisempää. Antibioottihoitoa suositellaankin
jatkettavaksi vähintään neljä viikkoa.
Mahdolliset eri elinten märkäkertymät on hoidettava
kirurgisesti. Antikoagulaation merkitys
taudin hoidossa on kiistanalainen (Armstrong
ym. 2000, Goldenberg ym. 2005). Sitä on suositeltu
ainakin silloin, kun potilaalla on sisemmän
kaulalaskimon täydellinen tukos tai sinustromboosi.
Tukkeutuneen sisemmän kaulalaskimon
ligeeraaminen tulee kyseeseen vain, jos septisten
embolioiden leviäminen jatkuu konservatiivisesta
hoidosta huolimatta.
Potilaallamme oli diagnostiset kriteerit täyttävä
Lemierren oireyhtymä. Diagnoosiin johtivat
verestä kasvava F. necrophorum ja laskimotukos
vasemmalla leukakulmassa. Taudin todennäköinen
alkuperä oli edeltävä välikorvatulehdus,
johon on Lemierren oireyhtymän
yhteydessä kuvattu liittyvän tavallista useammin
meningiitti. Sinuiittia emme radiologisesta
löydöksestä huolimatta pitäneet todennäköisenä
tämänikäisellä lapsella. Potilaamme meningiittidiagnoosi
perustui niskan selkeään jäykkyyteen
tulotilanteessa ja viisi päivää hoidon alusta
selkäydinnestenäytteessä todettuun leukosytoosiin.
Lemierren oireyhtymälle tyypilliseen tapaan
potilaan kuumeilu jatkui pitkään ja toipuminen
oli hidasta asianmukaisesta antibioottihoidosta
huolimatta. Septisiä embolioita potilaallemme
ei kehittynyt. Hän toipui viiden viikon suonensisäisellä
antibioottihoidolla.
Lopuksi
Lemierren oireyhtymä on hoitamattomana henkeä
uhkaava pään tai kaulan alueen anaerobiinfektioon
liittyvä septinen tromboflebiitti. Oireyhtymän
esiintyvyys on viime vuosina lisääntynyt
todennäköisesti nieluinfektioiden antibioottihoitokäytäntöjen
muututtua. Tämän harvinaisen
taudin mahdollisuus on pidettävä mielessä, jotta
potilaan ennusteen kannalta olennainen asianmukainen
antibioottihoito voidaan aloittaa
ajoissa.
2268

Kirjallisuutta
Alvarez A, Schreiber JR. Lemierre’s syndrome in adolescent children
– anaerobic sepsis with internal jugular vein thrombophlebitis
following pharyngitis. Pediatrics 1995;96:354–9.
Appelbaum PC, Spangler SK, Jacobs MR. β-lactamase production and
susceptibilities to amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, ticarcillin,
ticarcillin-clavulanate, cefoxitin, imipenem, and metronidatzole
of 320 non-Bacteroides fragilis Bacteroides isolates and 129 Fusobacteria
from 28 U.S. centers. Antimicrobiol Agents Chemother
1990;34:1546–50.
Armstrong AW, Spooner K, Sanders JW. Lemierre syndrome. Curr Infect
Dis Rep 2000;2:168–73.
Bader-Meunier B, Pinto G, Tardieu M, Pariente D, Bobin S, Domergues J‐P.
Mastoiditis, meningitis and venous sinus trombosis caused by
Fusobacterium necrophorum. Eur J Pediatr 1994;153:339–41.
Brazier JS, Hall V, Yusuf E, ym. Fusobacterium necrophorum infections in
England and Wales 1990–2000. J Med Microbiol 2002;51:269–72.
Goldenberg NA, Knapp-Clevenger R, Hays T, Manco-Johnson MJ.
Lemierre’s and Lemierre’s-like syndromes in children: survival and
thromboembolic outcomes. Pediatrics 2005;116:543–8.
Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet
1936;1:701–3.
Ramirez S, Hild TG, Rudolph CN, ym. Increased diagnosis of Lemierre
syndrome and other Fusobacterium necrophorum infections at a
children’s hospital. Pediatrics 2003;112:380–5.
Rathore MH, Barton LL, Dunkle LM. The spectrum of fusobacterial infections
in children. Pediatr Infect Dis J 1990;9:505–8.
Riordan T, Wilson M. Lemierre’s syndrome: more than a historical curiosa.
Postgrad Med J 2004;80:328–34.
Torkkeli T, Kemppainen H, Nykänen K. Lemierren oireyhtymä – nielutulehduksen
harvinainen komplikaatio. Duodecim 2003;119:57–
9.
TAINA MUSTILA, LL, erikoislääkäri
taina.mustila@vshp.fi
Vaasan keskussairaalan lastenyksikkö
65130 Vaasa
NINA HUTRI-KÄHKÖNEN, LT, erikoislääkäri
MERJA HELMINEN, LT, apulaisylilääkäri
Tampereen yliopisto
ja TAYS:n lastenklinikka
33521 Tampere
2269