Lemierren oireyhtymä hengitystie- tulehduksen ... - Terveyskirjasto

More documents

Recommendations

Info

syyttejä 53 %, lymfosyyttejä 31 % ja monosyyttejä 8 %. Verihiutalemäärä oli 42 x 10 9 /l. Keuhkoröntgenkuva oli normaali. Meningiittiepäilyn vuoksi lapsi siirrettiin tehovalvontaosastolle, jossa aloitettiin suonensisäisesti deksametasoni sekä keftriaksoni. Selkäydinnestenäytettä ei otettu, koska potilaan yleistila oli heikentynyt eikä kohonnutta aivopainetta voitu sulkea pois. Potilaalle ei ilmaantunut hemodynaamisia eikä happeutumisongelmia. Kolmessa vuorokaudessa hoidon aloittamisesta CRP-pitoisuus pieneni merkittävästi, mutta potilas pysyi huomattavan väsyneenä, kivuliaana ja kuumeilevana. Neljä päivää tulovaiheen jälkeen veriviljelyssä kasvoi Fusobacterium necrophorum. Potilas alkoi myös uudelleen kuumeilla ja CRP-arvo alkoi suurentua. Antibiooteiksi vaihdettiin keftriaksonin tilalle meropeneemi ja klindamysiini. Viidentenä hoitopäivänä tutkitussa selkäydinnestenäytteessä oli valkosoluja 52 x 10 6 /l ja punasoluja 150 x 10 6 /l, laktaattipitoisuus 2,5 mmol/l, proteiinipitoisuus 0,74 g/l, glukoosipitoisuus 3,4 mmol/l ja bakteeriviljelylöydös negatiivinen. Veriviljelylöydöksen perusteella heräsi epäily Lemierren oireyhtymästä. Potilaalle tehtiin aivojen magneettikuvaus sekä aivojen ja kaulan alueen magneettiflebografia. Tutkimuksessa todettiin limakalvoturvotusta mastoideuslokerostossa ja sisempien kaulalaskimoiden virtaus heikentyneeksi erityisesti oikealla. Muilta osin magneettilöydös oli normaali. Kaulan tutkimusta täydennettiin kaikukuvauksella, jossa todettiin vasemmalla trombosoitunut laskimo parotisalueelta leukakulman tasolle. Samalla alueella oli myös voimakasta turvotusta ja pieniä reaktiivisia imusolmukkeita. Muut kaulan laskimot olivat avoimet. Vatsan kaikututkimuslöydös oli normaali. Keuhkoröntgenkuvaus antoi toistettuna normaalilöydöksen. Leukapanoraamakuvassa vasen poskiontelo oli varjostunut; muuten löydös oli normaali. Sydämen kaikututkimuksessa ainut poikkeava löydös oli pieni hemodynaamisesti merkityksetön eteisväliseinäaukko. Potilaan yleistila alkoi kohentua, mutta edelleen hänellä esiintyi ajoittaista kuumeilua. Kahden viikon kuluttua hoidon alusta kaulan kaikututkimuksessa löydöksenä oli edelleen vasemmalla leukakulmassa trombosoitunut laskimo eikä uusia löydöksiä havaittu. Seitsemäntenätoista päivänä hoidon aloittamisesta CRP-pitoisuus alkoi uudelleen suurentua. Korvalääkärin tekemässä tärykalvopistossa saaliiksi saatiin niukasti eritettä välikorvista. Leukosyyttikartassa ei todettu tulehduspesäkkeitä. Meropeneemin tilalle antibiootiksi vaihdettiin piperasilliini-tatsobaktaami. Potilaan vointi parani hitaasti, ja vasta noin viiden viikon antibioottihoidon jälkeen hänen yleistilansa oli hyvä, CRP-arvo oli normaalistunut ja tukkeutunut laskimo kaulassa todettiin kaikututkimuksessa avautuneeksi. Lasko oli korkeimmillaan 98 mm/h ja kotiutusvaiheessa 33 mm/h. Fibriinin hajoamistuotteiden (FIDD) määrä plasmassa oli viikon kuluttua hoidon alusta 1,5 mg/l, joka oli yksittäinen poikkeava arvo. Plasman TT-SPA- ja APTT-arvot olivat viitealueella. Trombosyyttimäärä oli pienimmillään 17 x 10E 9 /l toisena hoitopäivänä ja viitealueella viikon kuluttua hoidon alusta. Tulovaiheessa potilas oli myös hyponatreeminen (plasman natriumpitoisuus 129 mmol/l). Natriumpitoisuus korjaantui kahden viikon kuluessa. Potilaan maksa-arvot pysyivät viitealueella. Myöhemmin tehdyissä immunologisissa tutkimuksissa ei todettu infektioille altistavia löydöksiä. SPR:n hyytymistutkimuksissa ei myöskään löytynyt verisuonitukoksille altistavia poikkeavuuksia. Yhden ja kuuden kuukauden jälkitarkastuksissa potilaan kliininen vointi ja tutkimuslöydökset olivat normaalit. Pohdinta Tyypillinen Lemierren oireyhtymä on tonsilliitin tai faryngiitin jälkeinen F. necrophorumin aiheuttama septinen infektio. Tyypillisessä taudinkuvassa potilaalla esiintyy septistä kuumeilua, päänsärkyä, toispuolista kaula- ja niskakipua sekä kaulan alueen turvotusta. Kaulan alueen tulehdus leviää paikallisesti aiheuttaen kaulalaskimoiden tromboflebiittiä. Hoitamattomana tauti aiheuttaa septisiä embolioita tavallisimmin keuhkoihin sekä joskus myös maksaan, pernaan ja pehmytkudoksiin. Tautiin on kuvattu liittyvän myös septistä artriittia, osteomyeliittiä, peritoniittia, perikardiittia ja sinustrombooseja. Nieluinfektioiden lisäksi Lemierren oireyhtymän alkuperäksi on kuvattu sinuiittia, hammasinfektioita, mastoidiittia ja erityisesti lapsilla välikorvatulehduksia (Bader-Meunier ym. 1994). Korvaperäiset taudit eivät yleensä ole johtaneet sisemmän kaulalaskimon tukokseen tai metastaattisiin keuhkomuutoksiin. Näissä tapauksissa meningiitin esiintyminen on tavallisempaa. F. necrophorumin lisäksi myös muiden anaerobisten ja aerobisten bakteereiden on kuvattu aiheuttavan Lemierren oireyhtymää. Infektio voi olla myös usean mikrobilajin aiheuttama (Rathore ym. 1990). Suurin osa julkaistuista Lemierren oireyhtymätapauksista on kuvattu aikaisemmin terveellä nuorella tai nuorella aikuisella. Lapsilla oireyhtymä näyttäisi olevan selvästi harvinaisempi. Tyypillisiin laboratoriolöydöksiin kuuluvat huomattavasti suurentunut CRP-pitoisuus ja lasko, leukosytoosi ja valkosolujen erittelylaskennassa Lemierren oireyhtymä hengitystietulehduksen komplikaationa 2267
nuoruusmuotojen esiintyminen sekä trombosytopenia. Maksa-arvot voivat olla lievästi suurentuneet. Oireyhtymän diagnoosi perustuu kliinisen kuvan ohella F. necrophorum ‐positiiviseen veriviljelyyn sekä kaulan alueen laskimotukoksen osoittamiseen kaikukuvauksella, magneettitutkimuksella tai tietokonetomografialla (Armstrong 2000). Lemierren oireyhtymään sairastuneista 90 % menehtyi ennen antibioottien laajaa käyttöä nielutulehdusten hoidossa. Antibioottien aikakaudella kuolleisuus on ollut 0–18 % (Riordan ja Wilson 2004). F. necrophorum on yleensä herkkä penisilliinille, metronidatsolille ja klindamysiinille. Beetalaktamaasintuotto on näillä kannoilla harvinaista, mutta se on lisääntymässä (Brazier ym. 2002, Appelbaum ym. 1990). Ennen herkkyysvastausten valmistumista on tärkeää käyttää antibioottia, jolla on riittävä anaerobikattavuus ja beetalaktamaasin sieto. Bakteerin herkkyys kefalosporiineille, erytromysiinille ja tetrasykliinille vaihtelee, ja bakteeri on resistentti aminoglykosideille, fluorokinoloneille ja trimetopriimisulfalle. Antibioottihoidoksi suositellaan penisilliinin ja metronidatsolin tai klindamysiinin yhdistelmää (Alvarez ja Schreiber 1995). Epäiltäessä beetalaktamaasia tuottavaa kantaa tai sekainfektiota, käytetään beetalaktamaasia sietävää antibioottia, jolla on hyvä anaerobikattavuus. Potilaamme bakteerikanta oli herkkä kaikille testatuille antibiooteille (penisilliini, klindamysiini, imipeneemi, piperasilliini-tatsobaktaami ja metronidatsoli). Häntä hoidettiin neljä vuorokautta keftriaksonilla ennen veriviljelyvastauksen valmistumista. Veriviljelyvastauksen valmistuttua antibiooteiksi vaihdettiin meropeneemi ja klindamysiini. Tämänkin hoidon aikana potilaan kuumeilu kuitenkin jatkui, ja CRP-arvo suureni uudelleen. Pitkittynyt kuumeilu ja hidas toipuminen ovat tyypillisiä piirteitä Lemierren oireyhtymälle. Todennäköinen selitys hitaalle antibioottivasteelle on aiheuttajabakteerin kätkeytyminen laskimotrombimassaan, jonne antibioottien kulkeutuminen on vähäisempää. Antibioottihoitoa suositellaankin jatkettavaksi vähintään neljä viikkoa. Mahdolliset eri elinten märkäkertymät on hoidettava kirurgisesti. Antikoagulaation merkitys taudin hoidossa on kiistanalainen (Armstrong ym. 2000, Goldenberg ym. 2005). Sitä on suositeltu ainakin silloin, kun potilaalla on sisemmän kaulalaskimon täydellinen tukos tai sinustromboosi. Tukkeutuneen sisemmän kaulalaskimon ligeeraaminen tulee kyseeseen vain, jos septisten embolioiden leviäminen jatkuu konservatiivisesta hoidosta huolimatta. Potilaallamme oli diagnostiset kriteerit täyttävä Lemierren oireyhtymä. Diagnoosiin johtivat verestä kasvava F. necrophorum ja laskimotukos vasemmalla leukakulmassa. Taudin todennäköinen alkuperä oli edeltävä välikorvatulehdus, johon on Lemierren oireyhtymän yhteydessä kuvattu liittyvän tavallista useammin meningiitti. Sinuiittia emme radiologisesta löydöksestä huolimatta pitäneet todennäköisenä tämänikäisellä lapsella. Potilaamme meningiittidiagnoosi perustui niskan selkeään jäykkyyteen tulotilanteessa ja viisi päivää hoidon alusta selkäydinnestenäytteessä todettuun leukosytoosiin. Lemierren oireyhtymälle tyypilliseen tapaan potilaan kuumeilu jatkui pitkään ja toipuminen oli hidasta asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta. Septisiä embolioita potilaallemme ei kehittynyt. Hän toipui viiden viikon suonensisäisellä antibioottihoidolla. Lopuksi Lemierren oireyhtymä on hoitamattomana henkeä uhkaava pään tai kaulan alueen anaerobiinfektioon liittyvä septinen tromboflebiitti. Oireyhtymän esiintyvyys on viime vuosina lisääntynyt todennäköisesti nieluinfektioiden antibioottihoitokäytäntöjen muututtua. Tämän harvinaisen taudin mahdollisuus on pidettävä mielessä, jotta potilaan ennusteen kannalta olennainen asianmukainen antibioottihoito voidaan aloittaa ajoissa. 2268
Page 1: Tapausselostus Taina Mustila, Nina

Lemierren oireyhtymä hengitystie- tulehduksen ... - Terveyskirjasto

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?