Taitto 5/98.v1 - Duodecim
Taitto 5/98.v1 - Duodecim
Taitto 5/98.v1 - Duodecim
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PÄÄN ALUEEN KIPUTILAT<br />
Pään alueen kiputilojen<br />
erotusdiagnostiikka<br />
Antti Pihakari<br />
Pään, kasvojen, leukanivelen ja korvanseudun kiputiloja valittavia potilaita on vastaanotoilla<br />
runsaasti. Oireita pidetään yleensä hyvänlaatuisina ja ne uhkaavat harvoin potilaan<br />
elämää mutta saattavat rajoittaa hankalastikin hänen toimintakykyänsä. Hoitoja on<br />
monenlaisia, mutta pysyviä tuloksia on vaikea saavuttaa. Vaivojen ja oireitten moninaisuus<br />
sekä hoitojen runsaus ovat merkittävä kansantaloudellinen ongelma. Pään ja kasvojen<br />
alueen kiputilojen itsenäistä osuutta on pulmallista arvioida, koska niistä kärsivillä<br />
on lisääntynyt alttius muihin haittaa aiheuttaviin sairauksiin, jotka yhdessä rajoittavat<br />
huomattavasti potilaan toimintakykyä. Kasvojen ja pään alue on monen erikoisalan toiminta-aluetta,<br />
ja tutkimus ja hoidot ovat pirstoutuneet useiden spesialistien alueelle.<br />
Hyvää yhtenäistä hoitoa on mahdoton järjestää. Sen vuoksi ainoa mahdollisuus on hyvä<br />
ja tasa-arvoinen yhteistyö eri spesialiteettien kesken.<br />
Kipureaktion merkitys<br />
Kivusta ja sen merkityksestä on kirjoitettu jo<br />
vuosituhansia sitten. Kipu on ollut kaikista sairauksien<br />
oireista hallitsevin. Biologisen käsityksen<br />
mukaan kivun aistimus ja reagointi siihen<br />
ovat elämän säilymisen välttämättömiä ehtoja.<br />
Sen sijaan krooniselle kivulle ei ole löydetty yhtä<br />
selkeää selitystä, vaikka pitkään on kirjoitettu kivun<br />
ihmismieltä jalostavasta ja puhdistavasta vaikutuksesta.<br />
Kipuaisti välittää nopeasti hermoratoja pitkin<br />
tiedon uhkaavasta kudosvauriosta. Tämä johtaa<br />
elimistössä suojaaviin toimintoihin. Kivulla on<br />
tärkeä immobilisoiva tehtävä. Se ohjaa yleensä<br />
kudoksen ja elimistön lepoon sekä saa ihmisen<br />
hakemaan apua oireelleen. Se aiheuttaa myös<br />
neurohumoraalisia vasteita, joilla elimistö pyrkii<br />
kompensoimaan elintärkeitä toimintoja kriittisissä<br />
tilanteissa. Joskus kivun fysiologiset vaikutukset<br />
voivat olla haitallisiakin, kuten sydäninfarktissa<br />
tai toimenpiteen jälkeisessä kivussa, jossa kudoksen<br />
energiankulutus lisääntyy kivun takia. On<br />
arvioitu, että kivunsietokyky olisi nykyisin aiempaa<br />
huonompi sekä yksilö- että yhteisötasolla.<br />
Krooninen kipu<br />
Kroonisen kivun ymmärtämiseksi on näkökulmaa<br />
selvästi laajennettava ja ymmärrettävä kipuoire<br />
eräänlaiseksi keskustelu- tai viestitystavaksi,<br />
jolla voi olla monta merkitystä (Santavirta 1997).<br />
Silloin puhdas biologinen koulutus ei anna riittävää<br />
pohjaa nähdä oireen taakse ja ymmärtää viestin<br />
merkitystä (Honkasalo 1988). Usein tässä yhteydessä<br />
puhutaan semioottisesta oireesta tai semiootisesta<br />
teoriasta (= oireteoria). Kliinisesti potilaan<br />
subjektiivinen tunne on aivan samanlainen<br />
sekä akuutissa että kroonisessa kivussa. Lääkäri,<br />
joka ensimmäisenä kohtaa potilaan, harvoin ajat-<br />
<strong>Duodecim</strong> 114: 467–473, 1998<br />
467
telee ensimmäisenä vaihtoehtona kroonistunutta<br />
kipua, ja siksi hoidotkin ovat helposti toimenpidevaltaisia.<br />
Toinen nykypäivän vaara on, että kipua<br />
pyritään hoitamaan vain kipulääkkein. Kroonistuneeseen<br />
kipuun puhtaat kipulääkkeet – sekä<br />
periferiaan että sentraalisesti vaikuttavat – auttavat<br />
erittäin huonosti jos laisinkaan.<br />
Yhteistyötä hoitoon<br />
Pään, kasvojen ja suun alueen ongelmia joutuvat<br />
hoitamaan korvalääkärit, silmälääkärit, neurologit,<br />
ortopedit, leukakirurgit, hammaslääkärit<br />
ja psykiatrit. Yhteisen oikean hoitolinjan löytämiseksi<br />
tarvitaan hyvää yhteistyötä ja keskustelevaa<br />
konsultaatioapua. Hoitokäytäntöjen vaihtelu erikoisaloittain<br />
on ollut suuri ongelma (Hampf<br />
1987). Monet hoitokokeilut ovat johtaneet tuloksiin,<br />
mutta tulokset eivät ole olleet toistettavissa.<br />
Diagnoositkin ovat olleet vaihtelevia. Vanhastaan<br />
on ollut käytössä noin 200 erilaista kasvojen<br />
alueen oiresyndroomaa. Korvalääkärit ovat<br />
suosineet diagnooseja Costenin syndroma, styalgia<br />
tai Eaglen syndroma, Sluderin neuralgia,<br />
Hornerin oireyhtymä ja epätyypillinen kasvokipu<br />
– otiitin ja sinuiitin lisäksi. Neurologien käytössä<br />
ovat usein diagnoosit trigeminusneuralgia, epätyypillinen<br />
trigeminusneuralgia sekä tyypillinen ja<br />
epätyypillinen migreeni. Psykiatrien käytössä<br />
esiintyvät diagnoosit kasvosärky ja toispuolinen<br />
kasvosärky, ortopedeilla taas jännitysniska, thoracic<br />
outlet -syndrooma (TOS), kaularankaoireyhtymä<br />
eli syndroma cervicale, syndroma cervicobrachiale,<br />
torticollis ja primaarinen fibromyalgia.<br />
Hammaslääkäreillä ja suun lääkäreillä on<br />
myös tarjolla runsaasti diagnooseja: »myofascial<br />
pain», »faciomandibular disorder», epätyypillinen<br />
hammassärky, glossodynia, galvinismi, purennan<br />
epätasapaino, temporomandibulaarinen toimintahäiriö,<br />
bruksismi jne. Useimmat näistä diagnooseista<br />
ovat keksijänsä jälkeen kehittyneet ja muuttuneet,<br />
ja siten yhtenäisten kriteerien kuvantaminen<br />
ja hoitotulosten vertailu on mahdotonta.<br />
Päänsärkyjen luokitus<br />
T a u l uk k o 1. Pään alueen särkyjen kansainvälinen luokitus<br />
1988.<br />
Migreeni<br />
aurallinen<br />
auraton<br />
Jännitystyyppinen päänsärky<br />
Sarjoittainen päänsärky<br />
Sekalaiset päänsäryt, joihin ei liity rakenteellisia vaurioita<br />
Pään vammoihin liittyvät päänsäryt<br />
Verenkiertohäiriöihin liittyvät säryt<br />
Ei-verenkierrollisiin kallonsisäisiin häiriöihin liittyvät säryt<br />
Kemiallisten aineiden käyttöön ja vieroitukseen liittyvät<br />
säryt<br />
Päänsäryt, jotka liityvät ei-aivoperäiseen tulehdukseen<br />
Metabolisiin häiriöihin liittyvät säryt<br />
Pään ja kasvojen säryt, jotka liittyvät häiriöihin kallon,<br />
kaulan, silmien, korvien, nenän, hampaiden ja suun<br />
alueella<br />
Pään neuralgiat, hermoratakipu ja deafferentaatiokipu<br />
Muu luokittelematon kipu (esim. vyyhtipäänsärky)<br />
Pään alueen kiputilojen luokitus (Headache<br />
Society 1988) toi selvästi lisää tarkkuutta diagnostiikkaan.<br />
Kasvojen alueen säryt jaettiin kolmeentoista<br />
pääluokkaan (taulukko 1), ja niillä jokaisella<br />
on runsaasti alaryhmiä. Luokittelu auttoi<br />
kiputilojen ja hoitojen vertailtavuutta, mutta käytännön<br />
kliinikolle sillä ei ole ollut vielä merkitystä,<br />
ja käytännön työssä joudutaan edelleen tulemaan<br />
toimeen vanhoilla oirediagnooseilla.<br />
Potilaan tutkiminen<br />
Särky- ja kipupotilaan pelkkä anamneesi johtaa<br />
useimmissa tapauksissa oikeaan diagnoosiin.<br />
Erilaisissa haastattelututkimuksissa säryille ja kivuille<br />
saadaan suuria esiintyvyyksiä. Pään särkyjä<br />
esiintyy kolmasosalla väestöstä ja muita särkyjä<br />
vielä enemmän. Kroonistunutta kasvojen alueen<br />
särkyä esiintyy noin 10 %:lla väestöstä. Suun alueen<br />
kroonisesta kivusta kärsii noin 1–10 % väestöstä.<br />
Suukipupotilaat ovat yleensä 40–60-vuotiaita,<br />
ja ainakin aikaisemmin valtaosa heistä on<br />
ollut naisia (Rauhala ja Raustia 1997). Leukanivel-<br />
ja purentaoireita esiintyy pitkittäisotoksissa<br />
arviolta 80 %:lla väestöstä, eli kivut ja säryt<br />
ovat tavallisempia ilmiöitä kuin kivuttomuus. Eri<br />
tutkimusten mukaan viidenneksellä – tai jopa<br />
puolella – purentahäiriötä potevista on krooninen<br />
kiputila jossain muualla elimistössä. Toistu-<br />
468<br />
A. Pihakari
vien pää-,niska- ja hartiaseudun kipujen takia hoitoa<br />
saavista osa kannattaisi ohjata purennan asiantuntijan<br />
luokse, koska nämä potilaat saavat huomattavaa<br />
ja jopa pysyvää helpotusta oireisiinsa<br />
purennan hoidosta (Karppinen 1995).<br />
Käytännön lääkärin on hyvä muistaa, että<br />
hampaisto on tavallisin kasvojen alueen kivun aiheuttaja.<br />
Hammaskipu voi muistuttaa melkein<br />
mitä kipua tahansa, ja siksi hammasperäisen syyn<br />
pois sulkeminen on tärkeää. Hammaslääkärin<br />
konsultaatio pyrkii unohtumaan, ja toisaalta ehkä<br />
lääkärikoulutuksessa vähätellään turhaan hampaiden<br />
merkitystä syytekijänä. Tulehduksellinen<br />
hammassärky paikantuu komplisoituessaan yleensä<br />
luotettavasti, ja potilaat osaavat hakeutua hammaslääkärin<br />
hoitoon. Alkuvaiheessa tulehdus voi<br />
olla kuitenkin korjaantuva ja kipu liikkuu ja paikantuu<br />
huonosti sekä muistuttaa monia muita<br />
kipuja. Nämä tilanteet voivat olla hammaslääkärillekin<br />
erittäin vaikeita ja diagnoosi saattaa jäädä<br />
epävarmaksi pitkäksi aikaa. Trigeminusneuralgia<br />
nervus infraorbitaliksessa tai nervus mentaliksessa<br />
provosoi kivun luun sisään hammasalueelle, ja<br />
sen erotusdiagnoosi on joskus todella vaikea.<br />
Jännityspäänsärky (kontraktiopäänsärky) on<br />
tavallisin päänsäryistä. Se kuvataan yleensä tylpäksi,<br />
vannemaiseksi, niskasta ohimoille ja joskus<br />
kasvoille saakka heijastuvaksi säryksi, joka pahenee<br />
iltaa kohti. Se on voimakkuudeltaan lievää<br />
tai kohtalaista eikä estä fyysistä aktiivisuutta. Palpaatioarkuus<br />
päänahassa, niskassa ja purentalihaksissa<br />
on tavallinen löydös. Monenlaiset ja vaihtelevat<br />
asiat provosoivat jännityspäänsärkyä. Toisaalta<br />
monet erilaiset hoidot tehoavat siihen.<br />
Suun hyvä tutkimus otsalampun avulla sekä<br />
kahden käden palpaatio antavat runsaasti tietoa<br />
suun alueelta. Suun erilaiset haavaumat poskissa,<br />
kielessä ja suun pohjassakin ovat tavallisia. Ne<br />
voivat olla mekaanisen ärsytyksen aiheuttamia, virussairauteen<br />
liittyviä, bakteerien aiheuttamia tai<br />
immunologisia heijastuksia monista asioista.<br />
Nielun tulehdukselliset muutokset aiheuttavat<br />
monenlaisia oireita. Nielun ja kielen tyven<br />
pahanlaatuiset haavaumat saattavat olla pitkään<br />
piilossa ja aiheuttaa monenkin kuukauden oireilun<br />
ennen paljastavaa diagnoosia. On hyvä tutkia<br />
tunnustelemalla leuanalus- ja korvasylkirauhasten<br />
konsistenssi ja arkuus ja katsoa, minkälaista sylkeä<br />
tiehyistä tulee. Tonsillan kevyt palpointi peilillä<br />
tai instrumentilla on joskus aiheellinen, vaikka<br />
se potilaasta tuntuukin epämiellyttävältä.<br />
Käytännön kliinikolle on ensitutkimuksessa<br />
tärkeintä sulkea pois hoidettavat taudit ja suunnata<br />
tutkimukset myös sillä tavoin. Korvan ja nenän<br />
sivuonteloitten tulehdukselliset sairaudet<br />
ovat keskeisessä asemassa.<br />
Korvakäytävän tulehdus, korvakäytävän furunkuloosi<br />
tai jopa mastoidiitti ovat mahdollisia,<br />
mutta tavallisimpia ovat välikorvatulehdus ja sinuiitti.<br />
Seulalokeroston, kitaluun onteloiden ja<br />
otsaonteloiden akuutit ja krooniset tulehdukset<br />
eivät näy kunnolla tavallisissa poskiontelokuvauksissa,<br />
ja siksi näissä tilanteissa täytyy vain turvautua<br />
tarkennettuun anamneesiin ja tietokonetomografia<br />
varmistaa lopulta löydöksen.<br />
Kivun syntytasoa voi miettiä jo alkututkimusta<br />
tehdessä. Sensorinen kipu on provosoitavissa ja<br />
se paikantuu hyvin. Särkylääkkeetkin auttavat siihen<br />
yleensä. Neuralgisessa ja neuropaattisessa kivussa<br />
säryn ongelma on trigeminuksen hermorungon<br />
alueella tai aivoalueella. Tällainen kipu ei<br />
ole enää yhteydessä ulkoisiin ärsykkeisiin, ja se<br />
alkaa elää omaa elämäänsä. Alkuvaiheessa tosin<br />
tuntuu, että monet hoidot kuten antibioottilääkitys<br />
auttaisivat siihen. Psykogeeninen kipu<br />
puhtaana ei ole mahdoton ilmiö, mutta se on<br />
harvinainen ja lapsilla vielä harvinaisempi. Pitkittyessään<br />
kiputila saa piirteitä kaikista kolmesta<br />
komponentista, eikä diagnoosi ole enää selkeä ja<br />
helppo.<br />
Migreeni on vaskulaarinen päänsärky. Aurallisen<br />
migreenin diagnoosi on pysynyt entisellään.<br />
Se on erittäin tavallinen säryn syy: noin 10–15 %<br />
väestöstä kärsii migreenistä. Särky on kohtauksenomainen,<br />
4–72 tuntia kestävä, voimakkuudeltaan<br />
kohtalainen tai kova ja siihen liittyy aistiherkkyyden<br />
muutoksia. Kipu paikantuu usein silmän<br />
taakse ja potilas hakeutuu lepoon säryn takia.<br />
Migreenisäryn alku ja myös loppu ovat selkeät.<br />
Kliiniset löydökset vaihtelevat. Näkökenttäpuutokset<br />
ovat tavallisia, ja myös puolioireet ovat<br />
mahdollisia samoin kuin monet erilaiset neurologiset<br />
oireet, kuten afasia, huimaus ja puhevaikedet.<br />
Vyöruusu on hermotulehduksista tavallisin, ja<br />
sitä esiintyy etenkin vanhoilla ihmisillä. Sen ai-<br />
Pään alueen kiputilojen erotusdiagnostiikka<br />
469
T a u l uk k o 2. Kroonisen kivun epätavallisia oireita.<br />
Vierauden tai outouden tunne kasvoilla<br />
Kipu kielessä, leuassa, hampaissa, suulaessa tai huulessa<br />
Suussa tuntuva haju<br />
Suun subjektiivinen kuivuus<br />
Nenän tukkoisuus<br />
Korvan lukkoisuus, tukkoisuus, pisto<br />
Huimaus, tinnitus<br />
Kuulon subjektiivinen heikkeneminen<br />
Pahoinvointi<br />
Syövän pelko<br />
T a u l uk k o 3. Tavallisimmat kasvo- ja päänsäryt.<br />
Hammaskipu<br />
Jännityspäänsärky (kontraktiosärky)<br />
Hampaan kiinnityskudoksen kipu<br />
Leukanivelen toimintahäiriö<br />
Otiitti<br />
Sinuitti<br />
Heijastuskipu<br />
Migreeni<br />
Trigeminusneuralgia<br />
Sarjoittainen päänsärky<br />
Temporaaliarteriitti<br />
Herpes zoster (vyöruusu)<br />
heuttamat neuralgiset jälkisäryt ovat usein diagnostinen<br />
ongelma. Hoidon yhteydessä korostetaan<br />
määrätietoisen kipulääkityksen merkitystä,<br />
jotta kivun kroonistuminen estyisi tai ainakin sen<br />
riski pienentyisi.<br />
Hortonin oireyhtymä eli sarjoittainen päänsärky<br />
on tavallisesti miesten kohtauksittainen<br />
(0.5–1.5 tuntia) päänsärky, jossa kipu on voimakas<br />
ja selkeästi toispuolinen ja paikantuu silmän<br />
seutuun. Sen lisäoireita ovat silmän punoitus,<br />
kyynelvuoto, nenän tukkoisuus ja ptoosi. Se on<br />
onneksi harvinainen: esiintyvyys on miehillä noin<br />
0.5 % ja naisilla 0.1 %. Temporaaliarteriitti on<br />
harvinainen (0.004 %) vanhojen ihmisten sairaus,<br />
jossa tyypillisiä oireita ovat ohimopäänsärky,<br />
pureskelu- ja nielemisvaikeudet, näköhäiriöt sekä<br />
yleisoireet ja korkea lasko. Diagnoosi varmistetaan<br />
verisuonibiopsialla ohimovaltimosta.Tauti<br />
voidaan aluksi diagnosoida virhellisesti lihas- tai<br />
nivelperäiseksi sairaudeksi.<br />
Ohimoluun puikkolisäkkeeseen liittyvät diagnoosit<br />
(Eaglen syndrooma) ovat kiehtoneet vuosikymmeniä<br />
lääkäreitä. Pidentynyt ja luutunut<br />
puikkolisäke on palpoitavissa leukakulman alta tai<br />
tonsillapesästä. Sitä painaen kipu saadaan provosoiduksi.<br />
Ortopantomografiassa pidentynyt puikkolisäke<br />
näkyy helpommin ja paremmin kuin kallokuvissa.<br />
Sen poisto ei ole aina tuottanut tulosta.<br />
Kroonisen kasvokipupotilaan kuvaus vaivastaan<br />
saattaa olla yllätyksellinen (taulukko 2). Potilas<br />
kertoo usein kasvopuoliskon vierauden, outouden<br />
tai painon tunteesta. Oireita saattaa esiintyä<br />
kielessä, leuassa, kurkussa, hampaissa tai huulessa.<br />
Suun hajuoire on lääkärin hyvä varmistaa<br />
omalla nenällään, koska sekin on yksi kivun ilmenemismuoto.<br />
Suun kuivuus, nenän tukkoisuus<br />
(autonominen hermosto!), korvan tukkoisuus tai<br />
lukkoisuus tai pisto korvassa voivat olla epätyypillisiä<br />
kipuoireita. Samoin subjektiivinen kuulon<br />
heikkeneminen, pahoinvointi tai huimaus voivat<br />
olla kroonisen kivun ilmenemismuotoja.<br />
Päänsärkypotilaan ensimmäinen tutkimus ei<br />
ole magneettikuvaus eikä tietokonetomografia,<br />
vaikka ne antavatkin runsaasti hyvää tietoa. Kivun<br />
sijainti, laatu, kesto, voimakkuus, liitännäisoireet<br />
ja vaste hoitoihin ovat kliinisen tutkimuksen<br />
jälkeen tärkeitä. Kaularangan, kaulan, niskan<br />
sekä leukanivelen liikkeiden arviointi ja lihasten<br />
kipuarkuus antavat lisää perustietoa. Poskiontelojen<br />
ja korvien tutkimus kuuluu perusselvityksiin.<br />
Kun riittävät selvitykset ja konsultaatiot on<br />
tehty, on hyvä kerrata tutkimustulokset. Jos kivulle<br />
ei ole löytynyt hyväksyttävää selitystä, voidaan<br />
lopettaa tutkimukset ja keskittyä idopaattisen<br />
kivun hoitoon. Jos potilasta tutkitaan riittävän<br />
pitkään, löydetään aina poikkeava arvo, jota<br />
joudutaan tutkimaan ja hoitamaan (taulukko 3).<br />
Kipuanalyysiä tehdessä on ensiarvoisen tärkeää<br />
pyrkiä luokittelemaan kipu etiologian mukaisesti<br />
(kudosvauriokipu, hermovauriokipu, idiopaattinen<br />
kipu).<br />
Lasten toistuva päänsärky huolestuttaa vanhempia,<br />
mutta se on onneksi harvinainen. Sitäkin<br />
tutkittaessa on parasta edetä sulkien järjestelmällisesti<br />
pois mahdolliset somaattiset syyt. Taulukkoon<br />
4 on kerätty asiat, jotka on hyvä käydä<br />
läpi lapsen toistuvan päänsäryn syytä selvitettäessä.<br />
Jännityspäänsärky on lapsilla harvinainen ku-<br />
470<br />
A. Pihakari
T a u l uk k o 4. Lasten toistuvan päänsäryn syyt.<br />
Verenkierrolliset<br />
kohonnut verenpaine<br />
alhainen verenpaine<br />
anemia<br />
polysytemia<br />
Tulehdukselliset<br />
krooninen sivuontelotulehdus<br />
krooninen välikorvatulehdus<br />
Silmäperäiset<br />
taittovika<br />
heikentynyt näkö<br />
glaukooma<br />
silmätulehdus<br />
Hammasperäiset<br />
hammassärky<br />
virhepurenta<br />
Servikaaliset<br />
kaulanikamien poikkeavuudet<br />
eteentaivutuspäänsärky<br />
Arnold–Chiarin syndrooma<br />
Neuralgiset<br />
niskahermosärky<br />
Allergiset<br />
ruoka-allergia<br />
atooppinen nuha<br />
Metaboliset<br />
alkaloosi<br />
elektrolyyttihäiriöt<br />
hypoglykemia<br />
Muut<br />
vierasesine korvassa tai nenässä<br />
Kallonsisäiset syyt<br />
kohonnut aivopaine<br />
kallonsisäinen kasvain<br />
vesipää<br />
verisuoniston poikkeavuudet<br />
Aivotrauma<br />
ten purentahäiriöperäinenkin särky. Vaikuttaa siltä,<br />
että lasten lihaksisto kestää paremmin epätasapainoa<br />
kuin aikuisten (Feinmann 1996).<br />
Kivun mittaus ja kuvaus<br />
Kivun voimakkuutta on vaikea mitata, mutta<br />
tuntemuksia ja reaktioita kipuun voidaan mitata<br />
ja arvioida. On kuitenkin muistettava, että kudosvaurion<br />
suuruus ei korreloi lineaarisesti koettuun<br />
kipuun. Eniten käytettyjä mittareita ovat<br />
kipujana, kipukiila ja kuviojana. Suomenkielinen<br />
T a u l uk k o 5. Krooniselle kivulle altistavia tekijöitä.<br />
Kudosvaurio<br />
Hermostovaurio<br />
Myötätunnon saaminen<br />
Lapsuuden kokemukset<br />
Opittu avuttomuus<br />
Huono itsetunto<br />
Epävarmuus<br />
Huono suorituskyky<br />
Tekosyyt<br />
Toimettomuus<br />
Liikkumattomuus<br />
sanallinen kipumittari (Visual analoque scale,<br />
VAS) (Ketovuori ja Pöntinen 1981) on käyttökelpoinen<br />
ja toimii jopa diagnostisena apuna.<br />
Akuutissa kivussa potilaat pyrkivät käyttämään<br />
sensorista kipusanastoa, kuten sanoja terävä, paine,<br />
kuumottava ja viiltävä ja kroonisessa kiputilanteessa<br />
affektiivisia sanoja, kuten pelottava, ahdistava,<br />
puristava ja ärsyttävä. Pitkittynyttä kipua<br />
voidaan tutkia selkäkipujen tapaan myös siten,<br />
että potilas saa osoittaa mustaamalla kasvopiirroksesta<br />
kipualueet ja kivun voimakkuuden.<br />
Krooniselle kivulle altistavat tekijät<br />
Kroonisena on yleisesti pidetty kipua, joka on<br />
jatkunut yli puoli vuotta ja jolle tutkimuksissa ei<br />
ole löytynyt hyväksyttävää selitystä. Mekanismia,<br />
jolla kipu kroonistuu, ei tunneta (Kalso ja Vainio<br />
1993). Uudet tutkimukset ovat tuoneet esiin<br />
mielenkiintoisia piirteitä, mutta lopullinen selitys<br />
puuttuu vielä. Sen sijaan tunnetaan runsaasti<br />
krooniselle kivulle altistavia tekijöitä ja piirteitä<br />
(taulukko 5). Akuutin kivun jälkeen elimistö saattaa<br />
herkistyä, ja silloin suhteellisen heikkokin ärsytys<br />
saattaa ylläpitää kipua. Kivunestoalue selkäytimessä<br />
heikkenee ja reseptiivinen alue laajenee,<br />
jolloin kipu tuntuu laajemmalla alueella. Kivun<br />
jatkuessa synapsiyhteyksiä syntyy lisää ja hoito alkaa<br />
vaikeutua. Hermoston säätelyjärjestelmissä<br />
on varmasti potilaskohtaisia eroja, ja eläinkokeissa<br />
on saatu viitteitä jopa geneettisestä alttiudesta<br />
kivun kroonistumiselle. Psyykkisistä tekijöistä ainakin<br />
masennus, pelko, avuttomuus ja ahdistuneisuus<br />
altistavat krooniselle kivulle. Samoin vä-<br />
Pään alueen kiputilojen erotusdiagnostiikka<br />
471
häinen fyysinen aktiivisuus, vähäinen vuorovaikutus,<br />
yksitoikkoinen työ ja mahdollinen eläke<br />
tai muu korvausmahdollisuus edistävät tai ylläpitävät<br />
kroonista kiputilaa. Kaikki nämä ovat sellaisia<br />
tekijöitä, jotka puoltavat jo alkuvaiheessa kivun<br />
kunnollista tutkimista ja hoitamista. Yli kaksi<br />
kuukautta jatkunut kiputila pitäisi pyrkiä tutkimaan<br />
perusteellisesti ennen kuin se ehtii kroonistua.<br />
T a u l uk k o 6. Päänsärkypotilaan sairaalaan lähettämisen<br />
syyt.<br />
Akuutti päänsärky, niskajäykkyys ja oksentelu<br />
Tajunnan häiriöt<br />
Tasapaino- ja koordinaatiohäiriöt<br />
Aivohermohalvaukset<br />
Selvästi paheneva päänsärky<br />
Epilepsian kehittyminen<br />
Sivuääni kallossa<br />
Staasipapilla<br />
Kiputilojen hermostollinen yhteys<br />
Vaikka kiputiloja luokitellaan edelleen paikan<br />
tai aiheuttajan mukaan, on hyvä muistaa, että<br />
pään alueellakin autonomisen hermoston ärsytys<br />
tulee mukaan aiheuttaen nenän tukkoisuutta, pupillojen<br />
koon vaihtelua, silmäluomen raskautta,<br />
ihon hikoilua ja syljenerityksen vaihtelua. Autonomisen<br />
hermoston tullessa mukaan kiputilaan<br />
kivun alue laajenee ja tulee epätarkaksi. Nykyisin<br />
uskotaan, että kroonisista kivuista kolmasosa olisi<br />
syntynyt erilaisten hermoa vaurioittavien toimenpiteitten<br />
jälkeen. Kasvojen, suun ja hampaitten<br />
alueelle on tehty enemmän erilaisia toimenpiteitä<br />
kuin millekään muulle kehon alueelle, joten<br />
neuropaattisen kivun syntymiselle kasvojen<br />
alueella on erittäin hyvät mahdollisuudet.<br />
Sen jälkeen kun kivulle ei ole löydetty mitään<br />
selittävää tekijää, se voitaisiin hyväksyä idiopaattiseksi<br />
kivuksi. Useimmat potilaat kokevat nimityksen<br />
psykogeeninen kipu loukkaavaksi, koska<br />
kipu on heille todellinen eivätkä he voi ymmärtää<br />
sitä pään sisällä syntyneeksi. Kroonisessa kiputilassa<br />
orgaaninen ja psyykkinen kipu eivät sulje<br />
toisiaan pois. Yhdysvaltalaisessa kirjallisuudessa<br />
psykogeenisen kivun tilalle on otettu somatoforminen<br />
kipuoireyhtymä.<br />
Hoidon kannalta on joskus järkevää keskittyä<br />
hoitamaan kiputilaa taustalla olevan syyn sijasta.<br />
Potilaan persoonallisuus ei kuitenkaan aina kestä<br />
oireen poistoa. Laajojen selvitysten mukaan idiopaattiseen<br />
kipuun liittyy usein (noin 60 %:ssa)<br />
depressio. Toisaalta tiedetään, että masennuspotilailla<br />
esiintyy runsaasti kipuoireyhtymiä (23–<br />
68 %:ssa). Näille asioille on yritetty etsiä selittävää<br />
yhteistä tekijää, mutta sitä ei ole löydetty.<br />
Milloin sairaalaan tai erikoislääkärin<br />
konsultaatioon?<br />
Jos kipu ja särky ovat jatkuvia tai ne vaikeutuvat<br />
tai lisääntyvät, on syytä huolestua. Samoin<br />
päivittäinen särky etenkin aamupäivisin ja mahdollisesti<br />
särkyyn liittyvät oksentelut ovat aihe jatkotutkimuksiin.<br />
Taulukkoon 6 on kerätty tärkeimmät<br />
sairaalaan lähettämisen syyt. Aivotuumoripotilailla<br />
särky on tasaista ja jatkuvaa ja he<br />
oksentavat jo aamulla. Huolestuttava piirre on<br />
säryn tuntuminen yskiessä ja ponnistaessa tai tajunnan<br />
häviäminen säryn takia tai aikana. Akuutti<br />
päänsärky, oksentelu ja niskajäykkyys ovat yhdistelmä,<br />
jonka tulee johtaa jatkotutkimuksiin.<br />
Tasapaino- ja koordinaatiohäiriöt, puolioireet,<br />
staasipapilla, sivuääni kallossa ja aivohermohalvaukset<br />
antavat aiheen sairaalaselvittelyihin. Särkylääkepäänsäryn<br />
ja vyyhtipäänsäryn hoito on joskus<br />
syytä lopettaa sairaalaoloissa, koska tilanne<br />
voi provosoitua hankalaksi.<br />
Lopuksi<br />
Kasvojen ja pään alueen särkyjen diagnostiikka<br />
on haastavaa ja laaja-alaista. Hoidot ovat olleet<br />
erittäin vaihtelevia, ja usein niistä on ollut ainakin<br />
jonkin verran apua, vaikka tulokset eivät ole<br />
olleet toistettavissa. Tämä antaa aiheen keskusteluun<br />
sekä diagnostiikasta että hoidosta eri spesialiteettien<br />
välillä. Toisaalta näiden oireitten taakse<br />
voi kätkeytyä myös vakavia sairauksia, jotka on<br />
suljettava pois jo alkuvaiheessa.<br />
472
Kirjallisuutta<br />
Feinmann C. Idiophatic orofacial pain; a multidiscipinary problem;<br />
contribution of psychiatry and medicine to diagnosis and<br />
management, Kirjassa: Cambell J N, toim. Pain Management.<br />
8th World Congress on Pain. IASP, Seatle 1996.<br />
Hampf G. Somatic and psychic aspect of orofacial dysanethesia<br />
[väitöskirja]. Helsinki: Helsingin yliopisto 1987.<br />
Headache Classification Committee of the International Headache<br />
Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache<br />
Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain.<br />
Honkasalo M-L. Oireiden ongelma, Sosiaalilääketieteellinen tutkimus<br />
oireista, niiden esiintyvyydestä ja merkityksistä kahta<br />
tutkimusmenetelmää käyttäen [väitöskirja]. Helsinki: Helsingin<br />
yliopisto, 1988.<br />
Kalso E, Vainio A. Akuutti ja krooninen kipu. Kirjassa: Kalso E,<br />
Vainio A, Maunuksela E-L, Tigerstedt I, toim. Kipu. Vammala:<br />
Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong> 1993, s. 52–68.<br />
Karppinen K. Purennan hoito osana kroonisten pää- niska- ja hartiakipujen<br />
hoitoa [väitöskirja]. Turku: Turun yliopisto, 1995.<br />
Ketovuori H, Pöntinen S. A pain vocabulary in Finnish. Pain 1981;<br />
11: 247–53.<br />
Santavirta N. Coping, pain and disability in patients with chronic<br />
inflammatory and musculoskeletal diseases [väitöskirja].<br />
Stockholm: Carolinska Medico Chirurgiska Institutet 1997.<br />
ANTTI PIHAKARI, LL, HLL, erikoislääkäri, erikoishammaslääkäri<br />
Laakson sairaala, suu- ja hammaskirurginen yksikkö<br />
Lääkärinkatu 8 P<br />
00250 Helsinki<br />
473
Change language