Taitto 5/98.v1 - Duodecim

More documents

Recommendations

Info

telee ensimmäisenä vaihtoehtona kroonistunutta kipua, ja siksi hoidotkin ovat helposti toimenpidevaltaisia. Toinen nykypäivän vaara on, että kipua pyritään hoitamaan vain kipulääkkein. Kroonistuneeseen kipuun puhtaat kipulääkkeet – sekä periferiaan että sentraalisesti vaikuttavat – auttavat erittäin huonosti jos laisinkaan. Yhteistyötä hoitoon Pään, kasvojen ja suun alueen ongelmia joutuvat hoitamaan korvalääkärit, silmälääkärit, neurologit, ortopedit, leukakirurgit, hammaslääkärit ja psykiatrit. Yhteisen oikean hoitolinjan löytämiseksi tarvitaan hyvää yhteistyötä ja keskustelevaa konsultaatioapua. Hoitokäytäntöjen vaihtelu erikoisaloittain on ollut suuri ongelma (Hampf 1987). Monet hoitokokeilut ovat johtaneet tuloksiin, mutta tulokset eivät ole olleet toistettavissa. Diagnoositkin ovat olleet vaihtelevia. Vanhastaan on ollut käytössä noin 200 erilaista kasvojen alueen oiresyndroomaa. Korvalääkärit ovat suosineet diagnooseja Costenin syndroma, styalgia tai Eaglen syndroma, Sluderin neuralgia, Hornerin oireyhtymä ja epätyypillinen kasvokipu – otiitin ja sinuiitin lisäksi. Neurologien käytössä ovat usein diagnoosit trigeminusneuralgia, epätyypillinen trigeminusneuralgia sekä tyypillinen ja epätyypillinen migreeni. Psykiatrien käytössä esiintyvät diagnoosit kasvosärky ja toispuolinen kasvosärky, ortopedeilla taas jännitysniska, thoracic outlet -syndrooma (TOS), kaularankaoireyhtymä eli syndroma cervicale, syndroma cervicobrachiale, torticollis ja primaarinen fibromyalgia. Hammaslääkäreillä ja suun lääkäreillä on myös tarjolla runsaasti diagnooseja: »myofascial pain», »faciomandibular disorder», epätyypillinen hammassärky, glossodynia, galvinismi, purennan epätasapaino, temporomandibulaarinen toimintahäiriö, bruksismi jne. Useimmat näistä diagnooseista ovat keksijänsä jälkeen kehittyneet ja muuttuneet, ja siten yhtenäisten kriteerien kuvantaminen ja hoitotulosten vertailu on mahdotonta. Päänsärkyjen luokitus T a u l uk k o 1. Pään alueen särkyjen kansainvälinen luokitus 1988. Migreeni aurallinen auraton Jännitystyyppinen päänsärky Sarjoittainen päänsärky Sekalaiset päänsäryt, joihin ei liity rakenteellisia vaurioita Pään vammoihin liittyvät päänsäryt Verenkiertohäiriöihin liittyvät säryt Ei-verenkierrollisiin kallonsisäisiin häiriöihin liittyvät säryt Kemiallisten aineiden käyttöön ja vieroitukseen liittyvät säryt Päänsäryt, jotka liityvät ei-aivoperäiseen tulehdukseen Metabolisiin häiriöihin liittyvät säryt Pään ja kasvojen säryt, jotka liittyvät häiriöihin kallon, kaulan, silmien, korvien, nenän, hampaiden ja suun alueella Pään neuralgiat, hermoratakipu ja deafferentaatiokipu Muu luokittelematon kipu (esim. vyyhtipäänsärky) Pään alueen kiputilojen luokitus (Headache Society 1988) toi selvästi lisää tarkkuutta diagnostiikkaan. Kasvojen alueen säryt jaettiin kolmeentoista pääluokkaan (taulukko 1), ja niillä jokaisella on runsaasti alaryhmiä. Luokittelu auttoi kiputilojen ja hoitojen vertailtavuutta, mutta käytännön kliinikolle sillä ei ole ollut vielä merkitystä, ja käytännön työssä joudutaan edelleen tulemaan toimeen vanhoilla oirediagnooseilla. Potilaan tutkiminen Särky- ja kipupotilaan pelkkä anamneesi johtaa useimmissa tapauksissa oikeaan diagnoosiin. Erilaisissa haastattelututkimuksissa säryille ja kivuille saadaan suuria esiintyvyyksiä. Pään särkyjä esiintyy kolmasosalla väestöstä ja muita särkyjä vielä enemmän. Kroonistunutta kasvojen alueen särkyä esiintyy noin 10 %:lla väestöstä. Suun alueen kroonisesta kivusta kärsii noin 1–10 % väestöstä. Suukipupotilaat ovat yleensä 40–60-vuotiaita, ja ainakin aikaisemmin valtaosa heistä on ollut naisia (Rauhala ja Raustia 1997). Leukanivel- ja purentaoireita esiintyy pitkittäisotoksissa arviolta 80 %:lla väestöstä, eli kivut ja säryt ovat tavallisempia ilmiöitä kuin kivuttomuus. Eri tutkimusten mukaan viidenneksellä – tai jopa puolella – purentahäiriötä potevista on krooninen kiputila jossain muualla elimistössä. Toistu- 468 A. Pihakari
vien pää-,niska- ja hartiaseudun kipujen takia hoitoa saavista osa kannattaisi ohjata purennan asiantuntijan luokse, koska nämä potilaat saavat huomattavaa ja jopa pysyvää helpotusta oireisiinsa purennan hoidosta (Karppinen 1995). Käytännön lääkärin on hyvä muistaa, että hampaisto on tavallisin kasvojen alueen kivun aiheuttaja. Hammaskipu voi muistuttaa melkein mitä kipua tahansa, ja siksi hammasperäisen syyn pois sulkeminen on tärkeää. Hammaslääkärin konsultaatio pyrkii unohtumaan, ja toisaalta ehkä lääkärikoulutuksessa vähätellään turhaan hampaiden merkitystä syytekijänä. Tulehduksellinen hammassärky paikantuu komplisoituessaan yleensä luotettavasti, ja potilaat osaavat hakeutua hammaslääkärin hoitoon. Alkuvaiheessa tulehdus voi olla kuitenkin korjaantuva ja kipu liikkuu ja paikantuu huonosti sekä muistuttaa monia muita kipuja. Nämä tilanteet voivat olla hammaslääkärillekin erittäin vaikeita ja diagnoosi saattaa jäädä epävarmaksi pitkäksi aikaa. Trigeminusneuralgia nervus infraorbitaliksessa tai nervus mentaliksessa provosoi kivun luun sisään hammasalueelle, ja sen erotusdiagnoosi on joskus todella vaikea. Jännityspäänsärky (kontraktiopäänsärky) on tavallisin päänsäryistä. Se kuvataan yleensä tylpäksi, vannemaiseksi, niskasta ohimoille ja joskus kasvoille saakka heijastuvaksi säryksi, joka pahenee iltaa kohti. Se on voimakkuudeltaan lievää tai kohtalaista eikä estä fyysistä aktiivisuutta. Palpaatioarkuus päänahassa, niskassa ja purentalihaksissa on tavallinen löydös. Monenlaiset ja vaihtelevat asiat provosoivat jännityspäänsärkyä. Toisaalta monet erilaiset hoidot tehoavat siihen. Suun hyvä tutkimus otsalampun avulla sekä kahden käden palpaatio antavat runsaasti tietoa suun alueelta. Suun erilaiset haavaumat poskissa, kielessä ja suun pohjassakin ovat tavallisia. Ne voivat olla mekaanisen ärsytyksen aiheuttamia, virussairauteen liittyviä, bakteerien aiheuttamia tai immunologisia heijastuksia monista asioista. Nielun tulehdukselliset muutokset aiheuttavat monenlaisia oireita. Nielun ja kielen tyven pahanlaatuiset haavaumat saattavat olla pitkään piilossa ja aiheuttaa monenkin kuukauden oireilun ennen paljastavaa diagnoosia. On hyvä tutkia tunnustelemalla leuanalus- ja korvasylkirauhasten konsistenssi ja arkuus ja katsoa, minkälaista sylkeä tiehyistä tulee. Tonsillan kevyt palpointi peilillä tai instrumentilla on joskus aiheellinen, vaikka se potilaasta tuntuukin epämiellyttävältä. Käytännön kliinikolle on ensitutkimuksessa tärkeintä sulkea pois hoidettavat taudit ja suunnata tutkimukset myös sillä tavoin. Korvan ja nenän sivuonteloitten tulehdukselliset sairaudet ovat keskeisessä asemassa. Korvakäytävän tulehdus, korvakäytävän furunkuloosi tai jopa mastoidiitti ovat mahdollisia, mutta tavallisimpia ovat välikorvatulehdus ja sinuiitti. Seulalokeroston, kitaluun onteloiden ja otsaonteloiden akuutit ja krooniset tulehdukset eivät näy kunnolla tavallisissa poskiontelokuvauksissa, ja siksi näissä tilanteissa täytyy vain turvautua tarkennettuun anamneesiin ja tietokonetomografia varmistaa lopulta löydöksen. Kivun syntytasoa voi miettiä jo alkututkimusta tehdessä. Sensorinen kipu on provosoitavissa ja se paikantuu hyvin. Särkylääkkeetkin auttavat siihen yleensä. Neuralgisessa ja neuropaattisessa kivussa säryn ongelma on trigeminuksen hermorungon alueella tai aivoalueella. Tällainen kipu ei ole enää yhteydessä ulkoisiin ärsykkeisiin, ja se alkaa elää omaa elämäänsä. Alkuvaiheessa tosin tuntuu, että monet hoidot kuten antibioottilääkitys auttaisivat siihen. Psykogeeninen kipu puhtaana ei ole mahdoton ilmiö, mutta se on harvinainen ja lapsilla vielä harvinaisempi. Pitkittyessään kiputila saa piirteitä kaikista kolmesta komponentista, eikä diagnoosi ole enää selkeä ja helppo. Migreeni on vaskulaarinen päänsärky. Aurallisen migreenin diagnoosi on pysynyt entisellään. Se on erittäin tavallinen säryn syy: noin 10–15 % väestöstä kärsii migreenistä. Särky on kohtauksenomainen, 4–72 tuntia kestävä, voimakkuudeltaan kohtalainen tai kova ja siihen liittyy aistiherkkyyden muutoksia. Kipu paikantuu usein silmän taakse ja potilas hakeutuu lepoon säryn takia. Migreenisäryn alku ja myös loppu ovat selkeät. Kliiniset löydökset vaihtelevat. Näkökenttäpuutokset ovat tavallisia, ja myös puolioireet ovat mahdollisia samoin kuin monet erilaiset neurologiset oireet, kuten afasia, huimaus ja puhevaikedet. Vyöruusu on hermotulehduksista tavallisin, ja sitä esiintyy etenkin vanhoilla ihmisillä. Sen ai- Pään alueen kiputilojen erotusdiagnostiikka 469
Page 1: PÄÄN ALUEEN KIPUTILAT Pään alue
Page 5 and 6: T a u l uk k o 4. Lasten toistuvan
Page 7: Kirjallisuutta Feinmann C. Idiophat

Taitto 5/98.v1 - Duodecim

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?