Miksi letkuruokinta ei onnistu? - Duodecim
Miksi letkuruokinta ei onnistu? - Duodecim
Miksi letkuruokinta ei onnistu? - Duodecim
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Katsaus<br />
<strong>Miksi</strong> <strong>letkuruokinta</strong> <strong>ei</strong> <strong>onnistu</strong>?<br />
Maaret Castrén<br />
Letkuruokinta mahalaukkuun tai suoleen on fysiologinen ja taloudellisesti edullinen tapa<br />
ravita potilasta. Siihen tulisi pyrkiä jokaisen potilaan hoidossa ainakin niin, että parenteraalisen<br />
ravitsemuksen rinnalla annettaisiin myös enteraalista. Suolen limakalvon solut<br />
saavat oman ravintonsa suoraan suolen sisällöstä, joten enteraalinen ravitsemus estää<br />
suolinukan vaurioita. Infektioiden määrä vähenee, ja sairaalajaksot näyttävät jäävän<br />
lyhyemmiksi. Letkuruokinta <strong>ei</strong> kuitenkaan aina <strong>onnistu</strong>. Syynä voi olla antibioottihoito,<br />
potilaan huono kunto tai hoitavien henkilöiden negatiivinen asenne <strong>letkuruokinta</strong>an.<br />
Enteraalisen ravitsemuksen edut näyttävät selviltä, ja letkuruokinnan toteuttamiseen tulisi<br />
käyttää paljon nykyistä enemmän aikaa ja vaivaa.<br />
Ravinnon antaminen suoliston kautta on fysiologinen<br />
ravitsemistapa. Yl<strong>ei</strong>nen käytäntö<br />
kuitenkin on, että potilaalle annetaan<br />
parenteraalista ravitsemusta, vaikka suolta voisi<br />
käyttää. Kirurgisilla potilailla tehdyn tutkimuksen<br />
mukaan yli puolella parenteraalista ravitsemusta<br />
saavista on toimiva suoli. Sama lääkäri,<br />
joka on todennut, että suoli toimii, määrää potilaalle<br />
parenteraalisen ravitsemuksen (Braga<br />
ym. 1994). <strong>Miksi</strong> toimivaa suolta <strong>ei</strong> käytetä!<br />
Kirurgisten potilaiden ravitsemuksen aloitus<br />
viivästyy us<strong>ei</strong>n sellaisissa tautiryhmissä, joissa <strong>ei</strong><br />
aikaisemmin ole totuttu antamaan ravintoa suoleen<br />
taudin varhaisessa vaiheessa. Tällaisia potilaita<br />
ovat suolistol<strong>ei</strong>kkauksessa olleet ja haimatulehdusta<br />
sairastavat. Eläinkok<strong>ei</strong>ssa on todettu<br />
suolistoanastomoosien paranevan nopeammin<br />
enteraalisen ravitsemuksen ryhmissä. Anastomoosin<br />
paineensietokykykin on näillä eläimillä<br />
suurempi (Demetriades ym. 1999). Suolistol<strong>ei</strong>kkauspotilaan<br />
suolen toiminta palautuu nopeammin<br />
ja anastomoosiongelmia on vähemmän, jos<br />
hän saa enteraalista ravitsemusta (Braga ym.<br />
1998). Jos anastomoosi on jejunumissa, pidetään<br />
hyvänä odottaa kolme vuorokautta, ennen<br />
kuin aloitetaan enteraalinen ravitsemus (A. Giacosa,<br />
suullinen tiedonanto). Muissa anastomoos<strong>ei</strong>ssa<br />
voidaan ravinnon anto aloittaa jo parin<br />
tunnin kuluttua l<strong>ei</strong>kkauksesta. Suoli <strong>ei</strong> tarvitse<br />
lepoa vaan voi paremmin, kun sitä ruokitaan.<br />
Peritoniitti on ollut suoliruokinnan vastaaihe.<br />
Tutkimus on kuitenkin osoittanut, että varhainen<br />
enteraalinen ravitsemus on eduksi perforaatioperitoniittipotilaille<br />
ja vähentää infektiokomplikaatioiden<br />
määrää huomattavasti (Singh<br />
ym. 1998). Pankreatiittipotilaat ovat uusi tärkeä<br />
ryhmä, jossa enteraalinen ravitsemus tulee<br />
pyrkiä aloittamaan niin pian kuin mahdollista.<br />
Jopa nekrotisoivassa taudissa potilaille on tästä<br />
etua, <strong>ei</strong>kä taudin pahenemisesta ole havaittu<br />
merkkejä (Hamvas ja Pap 1998). Pankreatiitti<br />
kuuluukin nykyään letkuruokinnan aih<strong>ei</strong>siin<br />
(Rollins 2000).<br />
Päähän vammautun<strong>ei</strong>lla potilailla tehostettu<br />
enteraalinen ravitsemus (50–80 ml/h 24 tunnin<br />
kuluessa) vähentää varsinkin infektiokomplikaatioiden<br />
määrää. Taylorin ym. (1999) ain<strong>ei</strong>stossa<br />
neurologinen paraneminen nopeutui, vaikka<br />
ruokinnalla <strong>ei</strong> ollutkaan merkitsevää vaikutusta<br />
lopulliseen hoitotulokseen. Tässäkin on »uusi»<br />
potilasryhmä, jossa kannattaa aloittaa <strong>letkuruokinta</strong><br />
jo varhain (taulukko).<br />
<strong>Duodecim</strong> 2001;117:1233–9<br />
1233
Taulukko. Enteraalisen ravitsemuksen aiheet ja vasta-aiheet<br />
nykyään.<br />
Aiheet<br />
Mm. Yhdysvalloissa on potilaille annettu ravintoa<br />
suoleen sellaisten l<strong>ei</strong>kkausten aikana,<br />
joissa <strong>ei</strong> kajota suolistoon. Tietämykseni mukaan<br />
Suomessa vain Töölön sairaalan palovammapotilaille<br />
on annettu ravintoa enteraalisesti<br />
l<strong>ei</strong>kkauksen aikana. Jatkuva infuusio nopeudella<br />
25 ml/h jejunumletkuun <strong>ei</strong> ole tässä vielä pienessä<br />
potilasain<strong>ei</strong>stossa aiheuttanut ravitsemukseen<br />
liittyviä ongelmia (Svartling, suullinen tiedonanto).<br />
Energiantarve ja<br />
hoidon toteutuminen<br />
Vasta-aiheet<br />
Dysfaginen aivohalvaus Suolen tukos<br />
Aivovamma<br />
Ileus<br />
Aivokasvain<br />
Runsaasti erittävä ohutsuolen fisteli<br />
Parkinsonin tauti<br />
Kriittinen sairaus tai vamma<br />
Pään tai kaulan alueen syöpä<br />
Suolistosyöpä<br />
Tulehduksellinen suolistosairaus<br />
Haimatulehdus<br />
Suuri osa sairaalaan tulevista potilaista – varsinkin<br />
kirurgisista – on aliravittuja. Pohjoismaissa<br />
tehtyjen tutkimusten mukaan jopa 30 % kärsii<br />
aliravitsemuksesta ja vanhuspotilaista peräti<br />
puolet (Bruun 1999). Aliravituista puolet menettää<br />
vielä lisää painoa sairaalahoidon aikana<br />
(McWhirter ja Pennington 1994). Aliravitsemus<br />
lisää komplikaatioriskejä ja samalla sairaalahoidon<br />
kustannuksia (Edington ym. 2000). Niinpä<br />
ravitsemukseen tulisikin kiinnittää suurempaa<br />
huomiota jo ennen kuin potilas päätyy hoitotoimenpit<strong>ei</strong>siin<br />
eli mahdollisuuksien mukaan jo terveyskeskuksessa.<br />
Sairaalahoitoon tulevat pitäisi<br />
punnita <strong>ei</strong>kä luottaa potilaan kertomaan. Lihavat<br />
vähentävät surutta painostaan kiloja ja liian<br />
laihat ilmoittavat painonsa todellista suuremmaksi.<br />
Aina <strong>ei</strong> tarkkaa painoa tarvita, mutta<br />
kun sitä tarvittaisiin, tieto us<strong>ei</strong>n puuttuu.<br />
Lääkärin tehtävä on laskea potilaan energiantarve<br />
huomioiden hänen sairautensa ja yl<strong>ei</strong>skuntonsa.<br />
Us<strong>ei</strong>den tutkimusten mukaan määrätty<br />
energiansaanti jää keskimäärin 65 %:iin potilaan<br />
todellisesta tarpeesta (Cresci ym. 1999,<br />
McClave ym. 1999). Johtuuko tämä tiedon ja<br />
taidon puutteesta vai ravitsemushoitoa väheksyvästä<br />
asenteesta?<br />
Potilas tarvitsee keskimäärin 25 kcal/kg<br />
(103 kJ/kg) vuorokaudessa. Tietyissä ryhmissä,<br />
kuten palovammapotilailla tarve on hieman suurempi<br />
(Nuutinen ja Alahuuhta 1999). Aliravitun<br />
potilaan ravitsemus tulee aloittaa varovaisesti<br />
eli energiamäärän tulee aloitettaessa olla<br />
pienempi kuin 25 kcal/kg. Jos nesterajoitus on<br />
tarpeen, on hyvä muistaa, että markkinoilla on<br />
myös tuott<strong>ei</strong>ta, joiden energiatiheys on määrän<br />
1 kcal/ml sijasta 1,5 kcal/ml.<br />
Määräysten tulisi olla selk<strong>ei</strong>tä ja yl<strong>ei</strong>sten ohj<strong>ei</strong>den<br />
mukaisia, ja lääkärin on syytä kirjata ne<br />
itse potilaan hoitokertomukseen. Hoitohenkilökunnan<br />
tehtävänä on huolehtia siitä, että potilas<br />
saa koko hänelle määrätyn energiamäärän.<br />
Kuinka moni m<strong>ei</strong>stä lääkär<strong>ei</strong>stä tarkistaa, onko<br />
määräyksemme mukainen ravitsemus todella toteutunut?<br />
Tutkimusten mukaan on yl<strong>ei</strong>stä, että<br />
energiasuunnitelma <strong>ei</strong> toteudu vaan ravitsemus<br />
jää 70–80 %:iin määrätystä (McClave ym.<br />
1999). Kun jo suunniteltu energiamäärä on liian<br />
pieni potilaalle ja siitäkin jää osa antamatta,<br />
niin potilas saa vain 50 % tarvitsemastaan energiasta.<br />
<strong>Miksi</strong> määrätty hoito <strong>ei</strong> toteudu? Kaksi<br />
yl<strong>ei</strong>sintä syytä tähän ovat suolen toimintaan liittyvät<br />
ongelmat ja ravinnonannon keskeytys<br />
elektiivisten l<strong>ei</strong>kkausten ja toimenpit<strong>ei</strong>den takia.<br />
McClave ym. (1999) tutkivat tekijöitä, joiden<br />
takia potilaan <strong>letkuruokinta</strong> osastolla keskeytyy<br />
turhaan. Jopa 67 % keskeytyksistä olisi voitu<br />
välttää. Tavallinen syy keskeyttämiseen oli seuraavana<br />
päivänä tehtävä tutkimus tai toimenpide,<br />
vaikka se – esimerkiksi haavarevisio – <strong>ei</strong><br />
us<strong>ei</strong>nkaan vaatinut letkuruokinnan keskeyttämistä.<br />
Jos toimenpide vielä siirtyi, saattoi <strong>letkuruokinta</strong><br />
olla keskeytyneenä jopa 24 tuntia.<br />
Myöskään potilaan siirtäminen makuuasentoon<br />
puoli-istuvasta asennosta <strong>ei</strong> vaadi ravinnon annon<br />
keskeytystä. Aspiraation riski on pieni; vain<br />
1–4 %:lla potilaista voidaan todeta keuhkokuumeen<br />
kliinisiä oir<strong>ei</strong>ta (Metheny 1994). Retentio<br />
oli suurin keskeyttämisen syy, ja us<strong>ei</strong>n keskeytys<br />
jatkui us<strong>ei</strong>ta tunteja. Ruokintaletkun ulostulo<br />
1234<br />
M. Castrén
on myös tavallinen syy keskeytymiseen. Uusi letku<br />
pitäisi laittaa heti paikoilleen.<br />
Monissa ulkomaisissa sairaaloissa ravitsemusterapeutti<br />
tai ravitsemusryhmä kiertää osastoilla<br />
ja hoitaa ravitsemukseen liittyvät kysymykset.<br />
Ravitsemukseen liittyvien määräysten ja niiden<br />
toteutuksen on todettu tehostuvan erityisesti<br />
silloin, kun nämä asiantuntijat laativat ravitsemussuunnitelman<br />
yhdessä osastojen kanssa<br />
(Adam ja Batson 1997).<br />
Enteraalisen ravitsemuksen aloitus<br />
Kuva 1. Bengmarkin ruokintaletku, joka ui suolen peristaltiikan<br />
avulla ohutsuoleen. Tällainen letku voidaan asettaa potilaalle<br />
jo osastolla ennen l<strong>ei</strong>kkausta. Hyvin vaikeasti sairailla letku<br />
<strong>ei</strong> kuitenkaan suolilaman takia ui paikoilleen.<br />
Enteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa 12 tunnin<br />
kuluessa potilaan vammautumisesta ja suolistoonkin<br />
kohdistuvissa l<strong>ei</strong>kkauksissa hyvin nopeasti,<br />
jopa jo neljä tuntia l<strong>ei</strong>kkauksen jälkeen<br />
(Braga ym. 1998). Palovammapotilailla tehdyssä<br />
tutkimuksessa osoitettiin ravitsemuksen <strong>onnistu</strong>van<br />
paremmin, jos se aloitetaan nopeasti.<br />
Vasta 18 tunnin kuluttua aloitettu <strong>letkuruokinta</strong><br />
<strong>onnistu</strong>i selvästi huonommin (Raff ym.<br />
1997). Varhaisen voimaperäisen letkuruokinnan<br />
on raportoitu aiheuttaneen suolen iskemiaa, ja<br />
tämän vuoksi kaikki <strong>ei</strong>vät pidä varhaista aloitusta<br />
aiheellisena (A. Giacosa, suullinen tiedonanto).<br />
Parin kolmen vuorokauden kuluessa ravitsemuksen<br />
aloituksesta kirurgisen tai vammautuneen<br />
potilaan tulisi saada koko tarvitsemansa<br />
energiamäärä suolistoon. Aloitettaessa on hyvä<br />
tehdä alustava suunnitelma parille seuraavalle<br />
päivälle aina suurenevasta ravintoliuosmäärästä.<br />
Näin vältetään se, että potilas saa us<strong>ei</strong>den<br />
vuorokausien ajan aloitusannoksia <strong>ei</strong>kä ravintoliuoksen<br />
määrää lisätäkään.<br />
Suurinta osaa potilaista voidaan ruokkia mahalaukkuun<br />
viedyllä letkulla, ja se voidaan asettaa<br />
kaikissa hoitolaitoksissa. Ruokinta suoleen<br />
näyttäisi kuitenkin olevan ravitsemuksen tehokkaan<br />
toteutumisen kannalta parempi vaihtoehto.<br />
Ohutsuoleen ruokitut potilaat saivat eräässä<br />
tutkimuksessa 83 % määrätystä ravintoliuoksesta,<br />
mahalaukkuun ruokitut vain 66 %<br />
(A. Giacosa, suullinen tiedonanto). Ruokintaletku<br />
tulisi saada suoleen asti silloin, kun potilas<br />
on vaikeasti sairas tai suolen oletetaan vetävän<br />
huonosti. Tilanne on tällainen diabeetikoilla,<br />
neurologisilla potilailla ja hyvin lihavilla<br />
(kuva 1). Letku olisi kyettävä saamaan suoleen<br />
myös päivystysaikana. L<strong>ei</strong>kkauksen yhteydessä<br />
potilaalle voidaan tehdä ravinnonantor<strong>ei</strong>tti vatsanp<strong>ei</strong>tt<strong>ei</strong>den<br />
läpi suoleen tai mahalaukkuun.<br />
Esimerkiksi Joensuussa kirurgit tekevät näin.<br />
Mahdollisuuksia on monia – tarvitaan vain lääkäri,<br />
joka haluaa järjestää toimivan käytännön.<br />
Kustannusten pitäisi pysyä kohtuullisina, kun<br />
tiedetään, että hyvin toimiva enteraalinen ravitsemus<br />
vähentää infektiokomplikaatioita.<br />
Suoliääniä on totuttu pitämään merkkinä siitä,<br />
että suoli vetää. Suoliäänet kertovat kuitenkin<br />
vain sen, että mahalaukusta purkautuu ilmaa<br />
suoleen. Ohutsuolen peristaltiikka palautuu<br />
vasta 6–8 tunnin kuluttua kirurgisesta toimenpiteestä,<br />
mutta suolen imeytymiskapasiteetti<br />
säilyy hyvänä koko ajan. Suolen absorptiokyky<br />
säilyy jopa suolta affisioivissa taud<strong>ei</strong>ssa<br />
niin hyvänä, että ravitsemus voidaan aloittaa<br />
varovaisesti, vaikka suoliääniä <strong>ei</strong> kuuluisi. Täydellinen<br />
paralyyttinen ileus on tietysti vasta-aihe<br />
letkuruokinnalle.<br />
<strong>Miksi</strong> <strong>letkuruokinta</strong> <strong>ei</strong> <strong>onnistu</strong>?<br />
1235
Ruokinnan alkaessa residuaalin mittaus tulee<br />
tehdä 4–6 tunnin kuluttua. Suurtenkaan residuaalien<br />
<strong>ei</strong> kuitenkaan tulisi johtaa enteraalisen<br />
ravitsemuksen lopettamiseen. Lähes poikkeuksetta<br />
tämä alkuvaiheen ongelma väistyy ruokinnan<br />
jatkuessa kahden tunnin tauon jälkeen<br />
(Bengmark 1998). 400 potilaan tutkimuksessa<br />
residuaali ylitti vain 16 %:lla kaikista potilaista<br />
kolmena kertana sallitut 200 ml (Montejo<br />
1999). Jopa puolella niistä potilaista, joilla<br />
ruokinta keskeytettiin retention takia, retentoituva<br />
määrä oli todellisuudessa pienempi kuin<br />
200 ml eli oli noudatettu turhaa varovaisuutta<br />
(McClave ym. 1999). Se mitä hoitohenkilökunta<br />
kutsuu residuaaliksi, on joskus jotain muuta.<br />
Sairaan mahalaukku erittää us<strong>ei</strong>n suuriakin<br />
määriä nestettä. Vain ravintoliuoksen nouseminen<br />
vatsasta on merkki siitä, että suoli <strong>ei</strong> vedä.<br />
Jos ruokintaletkusta tulee ruiskuun ravintoliuosta<br />
yli 200 ml, on ravinnon anto syytä pysäyttää<br />
pariksi tunniksi ja aloittaa sen jälkeen<br />
varovaisesti uudelleen.<br />
Potilas tulee aina tutkia kliinisesti ja varmistua<br />
siitä, ett<strong>ei</strong> retention syynä ole jokin vatsakatastrofi.<br />
Huonontunut motiliteetti voi johtua<br />
myös lääkityksestä tai hyvin vaikeasta sairaudesta.<br />
Aseptiikka<br />
letkuruokinnassa<br />
Ravintoliuokset voivat kontaminoitua potilaan<br />
ulkopuolisilla mikrob<strong>ei</strong>lla ja retrogradisesti potilaan<br />
suoliston bakteer<strong>ei</strong>lla. Tämä on mahdollista<br />
myös silloin, kun ravintoa annetaan mahalaukkuun<br />
jatkuvana infuusiona (Payne-James<br />
ym. 1992). Kontaminoitunut ravintoliuos <strong>ei</strong> aina<br />
aiheuta kliinisiä oir<strong>ei</strong>ta, mutta immuunipuutt<strong>ei</strong>sille<br />
näin käy herkemmin, ja sepsiksiäkin on kuvattu<br />
kirjallisuudessa. Kontaminaatio voi olla<br />
ripulin eräs syy ja näin johtaa ravintoain<strong>ei</strong>den<br />
huonontuneeseen imeytymiseen ja jopa malnutritioon.<br />
Ruokinnan toteutus ontuu us<strong>ei</strong>n, jos potilaalla<br />
on hankala ripuli.<br />
Käytännössä kontaminaatiota voidaan vähentää<br />
huomattavasti hyvällä käsihygienialla. Liuosten<br />
tulisi olla käyttövalmiita teollisia valmist<strong>ei</strong>ta,<br />
<strong>ei</strong>kä niihin pitäisi lisätä mitään. Parasta<br />
olisi saada koko vuorokauden annos kerralla<br />
valmiiksi, jolloin ravinnonsiirtolaitt<strong>ei</strong>stoa käsiteltäisiin<br />
vain kerran. Ravintoliuos ja letkusto<br />
tulisi valmistella metallitarjottimella potilaan<br />
vieressä ja pyyhkiä tarjotin ennen käyttöä alkoholiliuoksella.<br />
Koko ravinnonsiirtolaitt<strong>ei</strong>stoa pitäisi<br />
käsitellä mahdollisimman vähän. Markkinoilla<br />
on tuott<strong>ei</strong>ta, joissa niihin laitt<strong>ei</strong>ston osiin,<br />
jotka koskettavat ravintoliuosta, <strong>ei</strong> tarvitse koskea<br />
lainkaan. Jos pullon suu puhkaistaan ravinnonsiirtolaitt<strong>ei</strong>stolla,<br />
on kontaminaatio jopa<br />
noin 50-prosenttinen (Beattie ja Anderton<br />
1998). Tarkan hoitosuunnitelman noudattaminen<br />
vähensi ruokinnan loppuessa otettujen näytt<strong>ei</strong>den<br />
kontaminaatioita 45 %:sta 2 %:iin (Patchell<br />
ym. 1998). Hoitosuunnitelma tulisi laatia<br />
kaikkien ammattiryhmien kanssa yht<strong>ei</strong>styössä<br />
niin, että se on myös käytännössä helppo toteuttaa.<br />
Lääkk<strong>ei</strong>den vaikutus letkuruokinnan<br />
<strong>onnistu</strong>miseen<br />
Opiaatit ja sympatomimeetit (dopamiini, dobutamiini)<br />
lamaavat suolen sileää lihasta ja hidastavat<br />
peristaltiikkaa. Atropiini, antihistamiinit<br />
ja trisykliset masennuslääkkeet vähentävät suolen<br />
motiliteettia ja hidastavat mahalaukun tyhjenemistä.<br />
Epiduraalipuudutus vähentää esimerkiksi<br />
suolistol<strong>ei</strong>kkauksissa huomattavasti opiaattien<br />
tarvetta l<strong>ei</strong>kkauksenjälk<strong>ei</strong>sen kivun hoidossa<br />
ja parantaa suoliston motiliteettia (Sch<strong>ei</strong>nin<br />
1987). Kivuton potilas mobilisoituu paremmin,<br />
ja tämäkin on eduksi suolen toiminnan<br />
kannalta. Epiduraalipuudutus yhdessä aikaisen<br />
enteraalisen ravitsemuksen ja aikaisen mobilisaation<br />
kanssa on vähentänyt huomattavasti<br />
suolil<strong>ei</strong>kkauksen jälk<strong>ei</strong>sten sairaalahoitopäivien<br />
määrää (Basse ym. 2000).<br />
Motilidit ovat lääkk<strong>ei</strong>tä, jotka parantavat<br />
suolen peristaltiikkaa (Castrén ja Mäkeläinen<br />
1999). Niitä voidaan antaa jo siinä vaiheessa,<br />
kun esimerkiksi halutaan saada Bengmarkin<br />
tyyppinen letku uimaan paikoilleen. Varsin hyviä<br />
motilideja ovat erytromysiini ja metoklopramidi.<br />
Tehokkain on sisapridi, jonka käytöstä on<br />
kuitenkin luovuttu sen aiheuttamien vakavien<br />
rytmihäiriöiden vuoksi.<br />
1236<br />
M. Castrén
Ripuli ja<br />
<strong>letkuruokinta</strong><br />
Kirjallisuudessa ripuliksi määritellään us<strong>ei</strong>n tilanne,<br />
jossa potilaalta tulee vuorokaudessa kolme<br />
vetistä ulostetta, joiden tilavuus on yli<br />
200 ml. Tehohoitopotilaalla on us<strong>ei</strong>n ripuli, ja<br />
<strong>letkuruokinta</strong>a saavilla osuus on kirjallisuuden<br />
mukaan 15–50 %:lla. Enteraalinen ravitsemus<br />
on kuitenkin vain harvoin tarpeellista lopettaa<br />
ripulin takia (McClave ym. 1999). Montejon<br />
(1999) monikeskustutkimuksessa näin kävi vain<br />
2 %:lle ripuloivista potilaista.<br />
Enteraalista ravitsemusta syytetään us<strong>ei</strong>n<br />
ripulin aiheuttajaksi. Tutkimusten mukaan kuitenkin<br />
hyvin harvalla potilaalla juuri <strong>letkuruokinta</strong><br />
on ripulin aiheuttaja (H<strong>ei</strong>mburger ym.<br />
1994). Kandilin ym. (1993) tutkimuksessa vasta<br />
ravintoliuoksen anto nopeudella 275 ml/h aiheutti<br />
terv<strong>ei</strong>lle henkilöille ripulia. Näin suuria<br />
määriä <strong>ei</strong> anneta hoidossa. Jos <strong>letkuruokinta</strong> aiheuttaa<br />
ripulin, kysymys on us<strong>ei</strong>mmiten siitä,<br />
että ravintoliuos on kontaminoitunut tai sen osmolaalisuus<br />
on liian suuri. Liian kylmä ravintoliuos<br />
tai liian suuri määrä liian lyhyessä ajassa<br />
voi myös olla syynä ripuliin. Jatkuva infuusio<br />
aiheuttaa kokemuksen mukaan vähemmän ongelmia<br />
kuin muulla lailla toteutettu ruokinta.<br />
Ripulin syynä on us<strong>ei</strong>mmiten potilaan saama<br />
antibioottihoito, infektio tai hänen perussairautensa.<br />
Laajakirjoisen antibioottihoidon aikana<br />
<strong>ei</strong> edes kuitupitoinen letkuravinto estä ripulia.<br />
Kuitujen fermentoituessaan muodostamat lyhytketjuiset<br />
rasvahapot huoltavat suolta ja saavat<br />
aikaan nesteen imeytymistä paksusuolesta (Homann<br />
ym. 1994). Antibiootit eliminoivat kuitenkin<br />
nämä positiiviset vaikutukset. Lactobacillus-hoitokaan<br />
<strong>ei</strong> vähennä ongelmaa. Antibiootteja<br />
saavista tehohoitopotilaista jopa puolet<br />
saa ripulin, muista potilaista vain muutama<br />
prosentti. Ripuloivista suurella osalla on suoliston<br />
infektio (Guenter ym. 1991). Jos ripuli jatkuu<br />
infuusionopeuden vähentämisen tai ruokinnassa<br />
pidetyn tauon jälkeen, on syytä pois sulkea<br />
Clostridium difficile -infektio.<br />
Myös hypoalbuminemia näyttää kirjallisuuden<br />
mukaan olevan mahdollinen syy ripulointiin<br />
ja näissä tilant<strong>ei</strong>ssa enteraalinen ravinto korjaa<br />
tilannetta (H<strong>ei</strong>mburger ym. 1994, Brinson<br />
ja Kolts 1987). Vaikka parenteraalisella albumiinilla<br />
tai plasman annolla voidaan parantaa<br />
potilaan tilannetta, enteraalista ravitsemusta tulee<br />
jatkaa. Pitkäänkin jatkunut ripuli voidaan<br />
saada jopa immunosuppressoidulla hypoalbumineemisella<br />
potilaalla hallintaan peptidipohjaisen<br />
letkuruokinnan avulla (Benya ym. 1990).<br />
Ripulin aikana potilas yleensä sietää letkuruokinnan<br />
jatkamisen hyvin ja siitä on hyötyä<br />
potilaalle. Suolen pinta-ala on niin suuri, että<br />
vaikka osa siitä <strong>ei</strong> toimi, loppuosa riittää ravinnon<br />
absorptioon. Suolen lepo ripulin aikana pidentää<br />
lisääntyneen permeabiliteetin kestoa suolessa.<br />
Letkuruokinnan jatkaminen <strong>ei</strong> pitkitä ripulia<br />
vaan jopa nopeuttaa suolen limakalvon<br />
uusiutumista ja lyhentää ripulin kestoa (Duggan<br />
ja Nurko 1997). Ripulin aiheuttamia ongelmia<br />
voidaan pyrkiä vähentämään hoitosuunnitelmalla,<br />
joka sisältää valmiit ohjeet tavallisimpiin<br />
ripulitilant<strong>ei</strong>siin (kuva 2).<br />
Muut suolistokomplikaatiot<br />
letkuruokinnan aikana<br />
Ummetusta esiintyy yl<strong>ei</strong>sesti. Nest<strong>ei</strong>tä määrättäessä<br />
<strong>ei</strong> ehkä ole huomioitu sitä, että ravintoliuos<br />
sisältää vain 80 % vettä. Siksi potilaan tulisi<br />
saada ylimääräistä vettä ruokintaletkuun.<br />
Vesi huuhtelee letkun ja vähentää tukkeutumisriskiä.<br />
Kuitupitoista ravitsemusta annettaessa<br />
nesteen tarve on vielä suurempi. Ummetusta<br />
voidaan hoitaa laksatiiv<strong>ei</strong>lla ja tarvittaessa jopa<br />
peräruisk<strong>ei</strong>n.<br />
Vatsanväänt<strong>ei</strong>tä, täyteläisyyden tunnetta ja<br />
pahoinvointia esiintyy pienellä osalla potilaista.<br />
Nämä oireet liittyvät juuri ravitsemuksen aloitukseen<br />
ja johtuvat osaltaan myös siitä, että potilas<br />
on makuuasennossa <strong>ei</strong>kä liiku, jolloin ilmaa<br />
kerääntyy muutoinkin suolistoon. Pahoinvointiin<br />
voidaan antaa metoklopramidia, joka<br />
osaltaan myös kiihdyttää suoliston motiliteettia.<br />
Potilaan asennon vaihto normaalia useammin<br />
on hyväksi. Jos potilaalla esiintyy vatsakipuja,<br />
niitä tulee helpottaa kuten muutakin kipua<br />
lääkk<strong>ei</strong>den suolistoa lamaava vaikutus huomioiden.<br />
<strong>Miksi</strong> <strong>letkuruokinta</strong> <strong>ei</strong> <strong>onnistu</strong>?<br />
1237
RIPULI<br />
Potilaan kliininen tutkiminen,<br />
diagnoosin varmennus<br />
Todetaan muu vatsaongelma<br />
Ei<br />
LETKURUOKINTA<br />
Kyllä<br />
Keskeytä <strong>letkuruokinta</strong><br />
Päivät 1–4 Päivät 4–<br />
Vähennä infuusionopeutta<br />
50 %:lla<br />
Kuitupitoinen ravitsemus<br />
1 000 ml/vrk<br />
Ripuli vähenee<br />
8 tunnissa<br />
Ei<br />
Aloita kuitupitoinen<br />
ravitsemus<br />
Ripuli vähenee<br />
8 tunnissa<br />
Kyllä<br />
Kyllä<br />
Jatka<br />
<strong>letkuruokinta</strong>a<br />
ja nosta<br />
annosta<br />
potilaan<br />
tilan<br />
mukaan<br />
Kyllä<br />
Kyllä<br />
Ripuli vähenee<br />
8 tunnissa<br />
Ei<br />
Vähennä infuusionopeutta<br />
50 %:lla<br />
Ripuli vähenee<br />
8 tunnissa<br />
Ei<br />
Ei<br />
Keskeytä ravitsemus väliaikaisesti<br />
Ripulilääkitys<br />
Aloita uudestaan täysi enteraalinen ravitsemus 12 tunnin kuluttua<br />
Kuva 2. Ripulin hoitosuunnitelma.<br />
Asenne <strong>letkuruokinta</strong>an<br />
Ravitsemuksen tehokas toteutuminen vaatii<br />
asiantuntemusta ja us<strong>ei</strong>n useamman erikoisalan<br />
lääkärien yht<strong>ei</strong>styötä. Ruotsissa Karoliinisessa<br />
sairaalassa on toiminut 1980-luvun loppupuolelta<br />
lähtien ravitsemusneuvontaryhmä, johon<br />
kuuluu yksi lääkäri, yksi hoitaja ja ravitsemusterapeutti.<br />
Ryhmän tarkoituksena on antaa lisäkoulutusta,<br />
tuoda uusia asioita käytäntöön ja<br />
auttaa hoito-ohj<strong>ei</strong>den laatimisessa. Yhtenä tärk<strong>ei</strong>mmistä<br />
tavoitt<strong>ei</strong>sta on lisätä hoitohenkilökunnan<br />
kiinnostusta ravitsemukseen ja sen tehokkaaseen<br />
toteuttamiseen.<br />
Ravitsemuksen <strong>onnistu</strong>minen vaatii potilaan,<br />
lääkärin ja hoitavan henkilökunnan erityisen<br />
hyvää yht<strong>ei</strong>styötä. Tehokas ravitsemus <strong>ei</strong> toteudu<br />
vahingossa. Motivaatio ja hyvä kommunikaatio<br />
on tärkeää. Tarvitaan selkeät, kirjalliset,<br />
yht<strong>ei</strong>sesti laaditut ja hyväksytyt hoito-ohjeet ja<br />
hoitosuunnitelmat, joiden noudattamisen tulisi<br />
olla velvollisuus. Henkilökunnan pitää tarvittaessa<br />
saada lisäkoulutusta, ja ongelmatilant<strong>ei</strong>den<br />
sattuessa apua tulisi saada helposti.<br />
Hyvän ravitsemuksen toteutuminen on jokaisen<br />
hoitoon osallistuvan asia. Sen tulisi olla yht<strong>ei</strong>nen<br />
tavoite, johon myös yhdessä pyritään.<br />
1238 M. Castrén
Kirjallisuutta<br />
Adam S, Batson S. A study of problems associated with the delivery of<br />
enteral feed in critically ill patients in five ICUs in the UK. Intensive<br />
Care Med 1997;23:261–6.<br />
Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, ym. A clinical pathway to accelerate<br />
recovery after colonic resection. Ann Surg 2000;232(1):51–7.<br />
Beattie TK, Anderton A. Bacterial contamination of enteral feeding<br />
systems due to faulty handling procedures – a comparison of a<br />
new system with two established systems. J Human Nutr Dietics<br />
1998;11:313–21.<br />
Bengmark S. Progress in perioperative enteral tube feeding. Clin Nutr<br />
1998;17:145–52.<br />
Benya R, Damle P, Mobarhan S. Diarrhea complicating enteral feeding<br />
after liver transplantation. Nutr Rev 1990;48(3):148–52.<br />
Braga M, Bozzetti F, Dionigi P. Parenteral and enteral feeding in hospitals<br />
in Italy: a national survey. Clin Nutr 1994;13:153–60.<br />
Braga M, Gianotti L, Vignali A, ym. Artificial nutrition after major abdominal<br />
surgery: impact of route of administration and composition<br />
of the diet. Crit Care Med 1998;26:24–30.<br />
Brinson RR, Kolts BE. Hypoalbuminemia as an indicator of diarrheal<br />
incidence in critically ill patients. Crit Care Med 1987;15(5):506–9.<br />
Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K. Prevalence of malnutrition in<br />
surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation.<br />
Clin Nutr 1999;18:141–7.<br />
Castrén M, Mäkeläinen A. Enteraalinen ravitsemus. <strong>Duodecim</strong> 1999;115:<br />
583–94.<br />
Cresci GA, Moore J, Martindale RG. Do critically ill patients rec<strong>ei</strong>ve prescribed<br />
and adequate nutrition intervention? Clin Nutr 1999;<br />
18(S1):167.<br />
Guenter PA, Settle RG, Perlmutter S, ym. Tube feeding-related diarrhea<br />
in acutely ill patients. JPEN 1991;15(3):277–80.<br />
Demetriades H, Botsios D, Kazantzidou D, ym. Effect of early postoperative<br />
enteral feeding on the healing of colonic anastomoses in<br />
rats. Comparison of three different enteral diets. Eur Surg Res<br />
1999;31(1):57–63.<br />
Duggan C, Nurko S. »Feeding the gut»: The scientific basis for continued<br />
enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997;131:<br />
801–8.<br />
Edington J, Boorman J, Durrant ER, ym. Prevalence of malnutrition on<br />
admission to four hospitals in England. Clin Nutr 2000;19(3):191–<br />
5.<br />
Hamvas J, Pap A. The role of jejunal feeding in the treatment of acute<br />
necrotizing pancreatitis and in recurrence of chronic pancreatitis<br />
with severe necrosis. Orv Hetil 1998;139(16):945–9.<br />
H<strong>ei</strong>mburger DC, Sockwell DG, Geels WJ. Diarrhea with enteral feeding:<br />
prospective reappraisal of putative causes. Nutrition 1994;10(5):<br />
329–36.<br />
Homann HH, Kemen M, Fuessenich C, ym. Reduction in diarrhea incidence<br />
by soluble fiber in patients rec<strong>ei</strong>ving total or supplemental<br />
enteral nutrition. JPEN 1994;18(6):486–90.<br />
Kandil HE, Oper FH, Switzer BR, H<strong>ei</strong>tzer WD. Marked resistance of normal<br />
subjects to tube-feeding-induced diarrhea: the role of magnesium.<br />
Am J Clin Nutr 1993;57:73–80.<br />
McClave SA, Sexton LK, Spain DA, ym. Enteral tube feeding in the<br />
intensive care unit: factors impeding adequate delivery. Crit Care<br />
Med 1999;27:1252–6.<br />
McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition<br />
in hospital. BMJ 1994;308:945–8.<br />
Metheny N. Preventing pulmonary complications during enteral feeding<br />
in the critically ill. Program manual Aspen 18th Clinical Congress,<br />
Jan 30 – Feb 2, 1994;318–22.<br />
Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in<br />
critically ill patients: a multicenter study. Crit Care Med 1999;<br />
27(8):1447–53.<br />
Nuutinen L, Alahuhta S. Tehostetun ravitsemushoidon ravitsemussuunnitelma.<br />
<strong>Duodecim</strong> 1999;115:574–82.<br />
Patchell CJ, Anderton A, Holeden C, ym. Reducing bacterial contamination<br />
of enteral feeds. Arch Dis Child 1998;78:166–8.<br />
Payne-James JJ, Rana SK, Bray MJ, ym. Retrograde (ascending) bacterial<br />
contamination of enteral diet administration systems. JPEN<br />
1992;16(4):369–73.<br />
Raff T, German T, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in<br />
the profylaksis of stress ulceration in the severely burned patient.<br />
Burns 1997;23:313–8.<br />
Rollins H. Tube Feeding-luento. 22nd Espen Congress 9.–13. syyskuuta<br />
2000.<br />
Sch<strong>ei</strong>nin B, Asantila R, Orko R. The effect of bupivacaine and morphine<br />
on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anesthesiol<br />
Scand 1987;31:161–4.<br />
Singh G, Ram RP, Khanna SK. Early postoperative enteral feeding in<br />
patients with nontraumatic intestinal perforation and peritonitis.<br />
J Am Coll Surg 1998;187(2):142–6.<br />
Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, ym. Prospective, randomized, controlled<br />
trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition<br />
on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering<br />
head injury. Crit Care Med 1999;21(11):2525–31.<br />
Mitä opin<br />
MAARET CASTRÉN, LT, osastonlääkäri<br />
m.castren@kolumbus.fi<br />
HUS:n ensihoitoyksikkö<br />
Agricolankatu 15<br />
00530 Helsinki<br />
1. Mitkä seuraavista taud<strong>ei</strong>sta ovat enteraalisen<br />
ravitsemuksen aloituksen indikaatioita?<br />
a) Vaikea palovamma<br />
b) Vaikea haimatulehdus<br />
c) Peritoniitti<br />
d) Vaikea kallovamma<br />
2. Enteraalisesti ravittu potilas saa tarvitsemastaan<br />
energiamäärästä käytännössä keskimäärin<br />
a) 80 %<br />
b) 70 %<br />
c) 60 %<br />
d) 50 %<br />
3. Letkuruokintapotilailla suolen peristaltiikkaa<br />
parantaa<br />
a) Dopamiini<br />
b) Epiduraalipuudutus<br />
c) Metoklopramidi<br />
d) Tehokas kivunlievitys opiaat<strong>ei</strong>lla<br />
4. Enteraalinen ravitsemus tulee keskeyttää, jos<br />
a) Potilaalle tehdään haavarevisio<br />
b) Potilaalle tulee ripuli<br />
c) Residuaali on 200 ml nenämahaletkusta<br />
aspiroitaessa<br />
d) Suoliäänet <strong>ei</strong>vät kuulu<br />
5. Enteraalinen ravitsemus toteutuu parhaiten, jos<br />
a) Hoitosuunnitelma on olemassa ja sitä noudatetaan<br />
b) Hoitohenkilökunnan tietoa ravitsemuksesta<br />
lisätään koulutuksella<br />
c) Se aloitetaan vasta muutaman vuorokauden<br />
kuluttua sairastumisesta<br />
d) Ravintoa annetaan jatkuvana infuusiona<br />
Oikeat vastaukset sivulla 1260<br />
<strong>Miksi</strong> <strong>letkuruokinta</strong> <strong>ei</strong> <strong>onnistu</strong>?<br />
1239
Change language