Miksi letkuruokinta ei onnistu? - Duodecim

More documents

Recommendations

Info

Taulukko. Enteraalisen ravitsemuksen aiheet ja vasta-aiheet nykyään. Aiheet Mm. Yhdysvalloissa on potilaille annettu ravintoa suoleen sellaisten leikkausten aikana, joissa ei kajota suolistoon. Tietämykseni mukaan Suomessa vain Töölön sairaalan palovammapotilaille on annettu ravintoa enteraalisesti leikkauksen aikana. Jatkuva infuusio nopeudella 25 ml/h jejunumletkuun ei ole tässä vielä pienessä potilasaineistossa aiheuttanut ravitsemukseen liittyviä ongelmia (Svartling, suullinen tiedonanto). Energiantarve ja hoidon toteutuminen Vasta-aiheet Dysfaginen aivohalvaus Suolen tukos Aivovamma Ileus Aivokasvain Runsaasti erittävä ohutsuolen fisteli Parkinsonin tauti Kriittinen sairaus tai vamma Pään tai kaulan alueen syöpä Suolistosyöpä Tulehduksellinen suolistosairaus Haimatulehdus Suuri osa sairaalaan tulevista potilaista – varsinkin kirurgisista – on aliravittuja. Pohjoismaissa tehtyjen tutkimusten mukaan jopa 30 % kärsii aliravitsemuksesta ja vanhuspotilaista peräti puolet (Bruun 1999). Aliravituista puolet menettää vielä lisää painoa sairaalahoidon aikana (McWhirter ja Pennington 1994). Aliravitsemus lisää komplikaatioriskejä ja samalla sairaalahoidon kustannuksia (Edington ym. 2000). Niinpä ravitsemukseen tulisikin kiinnittää suurempaa huomiota jo ennen kuin potilas päätyy hoitotoimenpiteisiin eli mahdollisuuksien mukaan jo terveyskeskuksessa. Sairaalahoitoon tulevat pitäisi punnita eikä luottaa potilaan kertomaan. Lihavat vähentävät surutta painostaan kiloja ja liian laihat ilmoittavat painonsa todellista suuremmaksi. Aina ei tarkkaa painoa tarvita, mutta kun sitä tarvittaisiin, tieto usein puuttuu. Lääkärin tehtävä on laskea potilaan energiantarve huomioiden hänen sairautensa ja yleiskuntonsa. Useiden tutkimusten mukaan määrätty energiansaanti jää keskimäärin 65 %:iin potilaan todellisesta tarpeesta (Cresci ym. 1999, McClave ym. 1999). Johtuuko tämä tiedon ja taidon puutteesta vai ravitsemushoitoa väheksyvästä asenteesta? Potilas tarvitsee keskimäärin 25 kcal/kg (103 kJ/kg) vuorokaudessa. Tietyissä ryhmissä, kuten palovammapotilailla tarve on hieman suurempi (Nuutinen ja Alahuuhta 1999). Aliravitun potilaan ravitsemus tulee aloittaa varovaisesti eli energiamäärän tulee aloitettaessa olla pienempi kuin 25 kcal/kg. Jos nesterajoitus on tarpeen, on hyvä muistaa, että markkinoilla on myös tuotteita, joiden energiatiheys on määrän 1 kcal/ml sijasta 1,5 kcal/ml. Määräysten tulisi olla selkeitä ja yleisten ohjeiden mukaisia, ja lääkärin on syytä kirjata ne itse potilaan hoitokertomukseen. Hoitohenkilökunnan tehtävänä on huolehtia siitä, että potilas saa koko hänelle määrätyn energiamäärän. Kuinka moni meistä lääkäreistä tarkistaa, onko määräyksemme mukainen ravitsemus todella toteutunut? Tutkimusten mukaan on yleistä, että energiasuunnitelma ei toteudu vaan ravitsemus jää 70–80 %:iin määrätystä (McClave ym. 1999). Kun jo suunniteltu energiamäärä on liian pieni potilaalle ja siitäkin jää osa antamatta, niin potilas saa vain 50 % tarvitsemastaan energiasta. Miksi määrätty hoito ei toteudu? Kaksi yleisintä syytä tähän ovat suolen toimintaan liittyvät ongelmat ja ravinnonannon keskeytys elektiivisten leikkausten ja toimenpiteiden takia. McClave ym. (1999) tutkivat tekijöitä, joiden takia potilaan letkuruokinta osastolla keskeytyy turhaan. Jopa 67 % keskeytyksistä olisi voitu välttää. Tavallinen syy keskeyttämiseen oli seuraavana päivänä tehtävä tutkimus tai toimenpide, vaikka se – esimerkiksi haavarevisio – ei useinkaan vaatinut letkuruokinnan keskeyttämistä. Jos toimenpide vielä siirtyi, saattoi letkuruokinta olla keskeytyneenä jopa 24 tuntia. Myöskään potilaan siirtäminen makuuasentoon puoli-istuvasta asennosta ei vaadi ravinnon annon keskeytystä. Aspiraation riski on pieni; vain 1–4 %:lla potilaista voidaan todeta keuhkokuumeen kliinisiä oireita (Metheny 1994). Retentio oli suurin keskeyttämisen syy, ja usein keskeytys jatkui useita tunteja. Ruokintaletkun ulostulo 1234 M. Castrén
on myös tavallinen syy keskeytymiseen. Uusi letku pitäisi laittaa heti paikoilleen. Monissa ulkomaisissa sairaaloissa ravitsemusterapeutti tai ravitsemusryhmä kiertää osastoilla ja hoitaa ravitsemukseen liittyvät kysymykset. Ravitsemukseen liittyvien määräysten ja niiden toteutuksen on todettu tehostuvan erityisesti silloin, kun nämä asiantuntijat laativat ravitsemussuunnitelman yhdessä osastojen kanssa (Adam ja Batson 1997). Enteraalisen ravitsemuksen aloitus Kuva 1. Bengmarkin ruokintaletku, joka ui suolen peristaltiikan avulla ohutsuoleen. Tällainen letku voidaan asettaa potilaalle jo osastolla ennen leikkausta. Hyvin vaikeasti sairailla letku ei kuitenkaan suolilaman takia ui paikoilleen. Enteraalinen ravitsemus tulisi aloittaa 12 tunnin kuluessa potilaan vammautumisesta ja suolistoonkin kohdistuvissa leikkauksissa hyvin nopeasti, jopa jo neljä tuntia leikkauksen jälkeen (Braga ym. 1998). Palovammapotilailla tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin ravitsemuksen onnistuvan paremmin, jos se aloitetaan nopeasti. Vasta 18 tunnin kuluttua aloitettu letkuruokinta onnistui selvästi huonommin (Raff ym. 1997). Varhaisen voimaperäisen letkuruokinnan on raportoitu aiheuttaneen suolen iskemiaa, ja tämän vuoksi kaikki eivät pidä varhaista aloitusta aiheellisena (A. Giacosa, suullinen tiedonanto). Parin kolmen vuorokauden kuluessa ravitsemuksen aloituksesta kirurgisen tai vammautuneen potilaan tulisi saada koko tarvitsemansa energiamäärä suolistoon. Aloitettaessa on hyvä tehdä alustava suunnitelma parille seuraavalle päivälle aina suurenevasta ravintoliuosmäärästä. Näin vältetään se, että potilas saa useiden vuorokausien ajan aloitusannoksia eikä ravintoliuoksen määrää lisätäkään. Suurinta osaa potilaista voidaan ruokkia mahalaukkuun viedyllä letkulla, ja se voidaan asettaa kaikissa hoitolaitoksissa. Ruokinta suoleen näyttäisi kuitenkin olevan ravitsemuksen tehokkaan toteutumisen kannalta parempi vaihtoehto. Ohutsuoleen ruokitut potilaat saivat eräässä tutkimuksessa 83 % määrätystä ravintoliuoksesta, mahalaukkuun ruokitut vain 66 % (A. Giacosa, suullinen tiedonanto). Ruokintaletku tulisi saada suoleen asti silloin, kun potilas on vaikeasti sairas tai suolen oletetaan vetävän huonosti. Tilanne on tällainen diabeetikoilla, neurologisilla potilailla ja hyvin lihavilla (kuva 1). Letku olisi kyettävä saamaan suoleen myös päivystysaikana. Leikkauksen yhteydessä potilaalle voidaan tehdä ravinnonantoreitti vatsanpeitteiden läpi suoleen tai mahalaukkuun. Esimerkiksi Joensuussa kirurgit tekevät näin. Mahdollisuuksia on monia – tarvitaan vain lääkäri, joka haluaa järjestää toimivan käytännön. Kustannusten pitäisi pysyä kohtuullisina, kun tiedetään, että hyvin toimiva enteraalinen ravitsemus vähentää infektiokomplikaatioita. Suoliääniä on totuttu pitämään merkkinä siitä, että suoli vetää. Suoliäänet kertovat kuitenkin vain sen, että mahalaukusta purkautuu ilmaa suoleen. Ohutsuolen peristaltiikka palautuu vasta 6–8 tunnin kuluttua kirurgisesta toimenpiteestä, mutta suolen imeytymiskapasiteetti säilyy hyvänä koko ajan. Suolen absorptiokyky säilyy jopa suolta affisioivissa taudeissa niin hyvänä, että ravitsemus voidaan aloittaa varovaisesti, vaikka suoliääniä ei kuuluisi. Täydellinen paralyyttinen ileus on tietysti vasta-aihe letkuruokinnalle. Miksi letkuruokinta ei onnistu? 1235
Page 1: Katsaus Miksi letkuruokinta ei onni
Page 5 and 6: Ripuli ja letkuruokinta Kirjallisuu
Page 7: Kirjallisuutta Adam S, Batson S. A

Miksi letkuruokinta ei onnistu? - Duodecim

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?