Hakemus tuettuun asumiseen - Jyväskylän kaupunki
Hakemus tuettuun asumiseen - Jyväskylän kaupunki
Hakemus tuettuun asumiseen - Jyväskylän kaupunki
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI<br />
Sosiaali- ja terveyspalvelut<br />
ILMOITUS VUOKRA- TAI<br />
PALVELUASUMISEN TARPEESTA<br />
1 (4)<br />
Saapumispvm<br />
Käsittelypvm<br />
1<br />
HAKIJAN<br />
TIEDOT<br />
Sukunimi<br />
Henkilötunnus<br />
Etunimet<br />
Kotikunta (väestörekisterin mukaan)<br />
Jakeluosoite<br />
Puhelinnumero<br />
Postinumero<br />
Postitoimipaikka<br />
Paikka,jossa jonottaa, ellei kotona<br />
Siviilisääty<br />
Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään<br />
Sotainvalidi % Veteraani Sotainvalidin/veteraanin leski Lotta<br />
2<br />
PUOLISON<br />
TIEDOT<br />
3<br />
LÄHIOMAINEN<br />
Puolison nimi Puolison henkilötunnus Puoliso muuttaa mukana<br />
Omainen/yhteyshenkilö tai edunvalvoja ja yhteystiedot<br />
(Huom ! Molemmista oma hakemus)<br />
4<br />
NYKYINEN<br />
ASUNTO<br />
Nykyinen asumismuoto:<br />
Omistusasunto<br />
Vuokra-asunto<br />
Omakotitalo<br />
Rivitalo<br />
Vanhusten vuokratalo Kerrostalo krs<br />
Palvelutalo, mikä<br />
Hissi<br />
Muu, mikä<br />
Asuu yksin<br />
Asuu yhdessä, kenen kanssa<br />
Vuokra / yhtiövastike<br />
€ / kk<br />
Huoneiston pinta-ala m² Huoneistotyyppi h + k/kk<br />
Nykyisen asunnon varustetason puutteet
2 (4)<br />
5<br />
Kotihoidon tiimi:<br />
Puhelinnumero:<br />
HOITOISUUS-<br />
MITTARIT<br />
Hoitohenkilökunta<br />
täyttää<br />
Omahoitaja:<br />
RaVa-indeksi:<br />
MMSE-pisteet:<br />
Tehty päivämäärä<br />
Tehty päivämäärä<br />
ASIAKKAAN LIIKKUMISKYKY JA PÄIVITTÄISET TOIMINNOT (Vasa-mittari)<br />
Liikkumiskyky 0 Itsenäisesti<br />
3 Huomattavasti apua, liikkuu rollaattorin tai taluttajan<br />
kanssa<br />
1 Apuvälineiden avulla, keppi, sauva<br />
4 Istuu tuolissa siihen asetettuna<br />
2 Pyörätuolilla itsenäisesti<br />
5 Avuton vuodepotilas<br />
Päivittäiset<br />
toiminnot<br />
Syöminen<br />
0 Itsenäisesti<br />
1 Apuvälineiden avulla<br />
3 Toisen auttamana<br />
4 Täysin autettuna<br />
Peseytyminen<br />
0 Itsenäisesti<br />
1 Tarvitsee vähän apua<br />
3 Tarvitsee huomattavasti apua<br />
5 Täysin autettava<br />
Pukeutuminen<br />
0 Itsenäisesti<br />
1 Tarvitsee vähän apua tai apuvälineiden<br />
3 Tarvitsee huomattavasti apua<br />
4 Täysin autettava<br />
avulla<br />
WC –käynti<br />
0 Itsenäisesti<br />
1 Tarvitsee vähän apua<br />
3 Tarvitsee huomattavasti apua<br />
4 Käyttää alusastiaa tai portatiivia<br />
Virtsan pidätyskyky<br />
0 Siisti<br />
1 Kestokatetri<br />
3 Kastelee ajoittain<br />
5 Kastelee jatkuvasti<br />
Ulosteen pidätyskyky<br />
0 Siisti 3 Sotkee ajoittain<br />
5 Sotkee jatkuvasti<br />
Psyykkinen<br />
tila<br />
0 Asiallinen, rauhallinen<br />
1 Muisti häiriintynyt<br />
3 Muistamaton ja ajoittain sekava<br />
5 Sekava ja levoton<br />
Hoitoisuusluokka<br />
Hoitoisuusluokitus<br />
A Itsenäisesti suoriutuva (0-4)<br />
B Osittain autettava (5-12)<br />
C Suurimmaksi osaksi autettava (13- 21)<br />
D Täysin autettava (22- 37)<br />
Yhteensä / hoitoisuusluokka<br />
Arvioijan nimi ja päivämäärä<br />
6<br />
HENKILÖ-<br />
KUNNAN JA<br />
OMAISTEN<br />
HUOMIOITA<br />
Erityistä huomioitavaa (liikkuminen, vrk-rytmi, turvapuhelimen käyttö, mieliala, käytös):<br />
Sairaalajaksoja viimeisen vuoden aikana ei muutama useita<br />
Hoitohenkilökunnan arvio asiakkaan kotona selviämisestä ja kiireellisyydestä Effica-järjestelmän<br />
KHTOTS/KHTIIV –lehdelle pvm (ei tarvitse tulostaa)
3 (4)<br />
7<br />
KOTONA<br />
ASUMISTA<br />
TUKEVAT<br />
PALVELUT<br />
Kunnallinen kotihoito Käyntejä kpl /vrk /vko /kk<br />
Yksityinen kotihoito Käyntejä kpl /vrk /vko /kk Aika h /vrk /vk /kk<br />
Palvelun tuottaja<br />
Omainen Käyntejä kpl /vrk /vko /kk Aika h /vrk /vk /kk<br />
Kuka<br />
Yöpartio Käyntejä kpl/yö<br />
Ateriapalvelu määrä kpl/vko<br />
Kauppapalvelu<br />
Apteekkipalvelu<br />
Päiväkeskus Käyntejä kpl/vko<br />
Päiväkeskuksen nimi<br />
Turvapuhelin<br />
Ovivahti<br />
Omaishoidontuki Hoitoisuusluokka määrä €/kk<br />
Omaishoitajan nimi<br />
Vuorohoito, kuinka järjestetty<br />
Vammaispalvelulain / sosiaalihuoltolain mukaiset palvelut<br />
Kuljetuspalvelut Henkilökohtainen avustaja h /vrk /vk /kk<br />
Eläkkeensaajan hoitotuki (Kela)<br />
€/kk<br />
Muita kotona asumista tukevia palveluita / tukia<br />
8 .<br />
HAETTAVA<br />
HOITOPAIKKA<br />
/ASUNTO<br />
Palveluasuminen Ryhmäkoti Kulunvalvonnan tarve<br />
Vanhusten vuokra-asunnot<br />
Huoneistotyyppi<br />
h+k/kk<br />
Huoneistokoko m 2<br />
Toivomuksia<br />
PERUSTELUT<br />
Pääasialliset syyt, miksi ei voi jatkaa nykyisessä asumismuodossa?
4 (4)<br />
9<br />
LISÄTIETOJA<br />
10<br />
SUOSTUMUS<br />
Suostumus yhteisten tietojärjestelmien käyttöön, selvittelyn ja päätöksenteon tueksi SAStyöryhmässä<br />
Vakuutan edellä olevat tiedot oikeiksi ja suostun niiden tarkistamiseen<br />
Paikka / pvm / allekirjoitus<br />
Täyttämisessä avusti/puh.nro<br />
Virka-asema, sukulaisuussuhde tai muu<br />
11<br />
PALAUTUS<br />
12<br />
LIITTEET<br />
OIVA-keskus<br />
Keljonkatu 26 A<br />
40600 JYVÄSKYLÄ<br />
HAKEMUKSEN LIITTEET PALVELUASUMISEEN HAETTAESSA<br />
Lääkärinlausunto<br />
Kopio MMSE-testistä (hoitohenkilökunta täyttää)<br />
Kopio RaVa-testistä (hoitohenkilökunta täyttää)<br />
Hoitohenkilökunnan arvio asiakkaan kotona selviämisestä ja kiireellisyydestä Effica-järjestelmään<br />
KHTOTS/KHTIIV-lehdelle (ei tarvitse tulostaa liitteeksi)<br />
HAKEMUKSEN LIITTEET VANHUSTEN VUOKRA-ASUMISEEN HAETTAESSA<br />
Kuukausitulot (todistus eläkkeiden bruttomäärästä)<br />
Verotodistus (viimeksi vahvistetusta verotuksesta)<br />
Lääkärintodistus, jos terveydellisillä olosuhteilla on vaikutusta asunnon tarpeeseen<br />
ULKOPAIKKAKUNTALAISET HAKIJAT:<br />
13 Kotikunnan SAS-yhdyshenkilön tai muun palveluasumisesta/laitoshoidosta vastaavan viranomaisen yhteystiedot<br />
Onko palveluasumishakemus vireillä jossakin toisessa kunnassa ?<br />
Ei Kyllä Missä ?<br />
Hakemuksen liitteet ulkopaikkakuntalaisille:<br />
Lääkärinlausunto<br />
Kopio MMSE-testistä<br />
Kopio RaVa-testistä tai muu kunnassa käytössä oleva hoitoisuusmittari<br />
Hoitohenkilökunnan/sosiaalityöntekijän arvio asiakkaan toimintakyvystä ja kiireellisyydestä
Change language