Rintasyöpä - Duodecim
Rintasyöpä - Duodecim
Rintasyöpä - Duodecim
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ajankohtaista Lääkärin käsikirjasta<br />
Kaija Holli<br />
<strong>Rintasyöpä</strong><br />
Epidemiologia<br />
• <strong>Rintasyöpä</strong> on Suomessa naisten<br />
yleisin syöpä (joka 10. sairastuu).<br />
Vuonna 2005 Suomessa todettiin<br />
4 027 uutta rintasyöpätapausta.<br />
Se yleistyy tuntuvasti 45. ikävuoden<br />
jälkeen. Alle 30-vuotiailla<br />
rintasyöpä on harvinainen (0,2 %<br />
kaikista).<br />
• Myös miehillä voi olla rintasyöpää<br />
(noin 15 tapausta/vuosi Suomessa).<br />
Etiologia<br />
• Varmaa syytä rintasyöpään sairastumiseen<br />
ei tunneta, mutta vaaratekijät<br />
liittyvät jollakin tavalla<br />
hormonaaliseen epätasapainoon.<br />
• Noin 5–10 % kaikista rintasyövistä<br />
on perimän altistamia (BRCA 1<br />
-,<br />
BRCA 2<br />
- tai joku muu toistaiseksi<br />
tuntematon geenidefekti).<br />
Rintasyövän vaaraa suurentavat<br />
tekijät<br />
• Synnyttämättömyys<br />
• Aikainen kuukautisten alkamisikä<br />
• Myöhäinen ensisynnytys<br />
• Myöhäinen vaihdevuosi-ikä<br />
• Pitkäaikainen (> 5 v) postmenopausaalinen<br />
hormonikorvaushoito<br />
• Proliferatiivinen mastopatia<br />
• Atyyppinen lobulaarinen hyperplasia<br />
• Lobulaarinen karsinooma in situ<br />
(LCIS)<br />
• Suvussa esiintyvä rintasyöpä<br />
• Postmenopausaalinen lihavuus<br />
• Ehkäisytablettien käytön vaikutus<br />
on epäselvä C .<br />
Rintasyövän vaaraa pienentävät<br />
tekijät<br />
• Liikunta B<br />
• Ylipainon välttäminen vaihdevuosi-iässä<br />
• Ensisynnytys nuorella iällä<br />
• Useat täysiaikaiset raskaudet<br />
• Munasarjojen hormonituotannon<br />
lopettaminen premenopausaalisesti<br />
(leikkaus, lääke)<br />
• Rintojen poisto<br />
• Antiestrogeeni<br />
Oireet<br />
• Rinnassa tuntuva yleensä kivuton<br />
kyhmy (n. 80 %:lla potilaista),<br />
joka saattaa joskus aristaa<br />
• Ihon tai nännin sisäänvetäytyminen<br />
• Ihottuman tapainen muutos nännin<br />
seudussa (Pagetin tauti)<br />
• Erite nännistä<br />
• Epämääräinen kipu, pistely tai<br />
painon tunne rinnassa<br />
• Kyhmy kainalossa<br />
• Etäpesäkkeiden aiheuttamat oireet<br />
Diagnostiikka<br />
• Anamneesi, suku, oireiden luonne<br />
ja kesto, omat havainnot<br />
• Kliininen tutkiminen, johon kuuluvat<br />
inspektio ja palpaatio<br />
• Mammografia ja mahdollisesti<br />
täydentävät röntgentutkimukset,<br />
kuten kaikukuvaus, suurennuskuvaus,<br />
galaktografia ja magneettikuvaus<br />
• Mammografian herkkyys on<br />
parempi vanhemmissa ikäluokissa<br />
kuin nuoremmilla naisilla B .<br />
• Kaikututkimus tavallisesti mammografiaa<br />
täydentävänä tutkimuksena<br />
erottaa kystat kiinteistä<br />
kasvaimista.<br />
• Ohut- (ONB) tai paksuneulabiopsia<br />
(PNB) tehdään joko mammografian<br />
tai kaikututkimuksen yhteydessä<br />
tai sen jälkeen. Epävarmat<br />
diagnoosit on varmistettava,<br />
eikä hyvänlaatuiseen sytologiseen<br />
tulokseen pidä luottaa, jos kuvantamistutkimuksessa<br />
todetaan<br />
epäilyttävä muutos.<br />
• Erotusdiagnostiikassa tulevat<br />
kysymykseen hyvänlaatuiset<br />
muutokset, kuten mastopatia ja<br />
fibroadenooma.<br />
• Primaaridiagnostiikassa ei laboratoriotutkimuksista<br />
ole hyötyä,<br />
ellei epäillä taudin leviämistä.<br />
• Syöpädiagnoosi varmistetaan tai<br />
siitä on vahva epäily ennen erikoissairaanhoitoon<br />
lähettämistä.<br />
Histologia<br />
• Rintasyövän päätyypit ovat<br />
duktaalinen (tiehytperäinen) ja<br />
lobulaarinen (lobuluksista lähtevä)<br />
karsinooma. Inflammatorinen<br />
karsinooma on kliininen diagnoosi<br />
eikä erillinen histologinen<br />
tyyppi. Duktaalisia on 75–80 %<br />
ja lobulaarisia 10–15 % kaikista<br />
invasiivisista syövistä. Molemmista<br />
on myös in situ -muoto. Duktaalinen<br />
in situ on invasiivisen syövän<br />
esiaste, kun taas lobulaarinen in<br />
<strong>Duodecim</strong> 2007;123:2957–60<br />
2957
situ ei ole varsinainen syövän esiaste,<br />
vaan rintasyövän riskitekijä.<br />
• Invasiivisen duktaalisen ja<br />
lobulaarisen muodon lisäksi on<br />
olemassa joukko harvinaisia histologisia<br />
erikoistyyppejä, kuten<br />
tubulaarinen, medullaarinen ja<br />
musinoottinen. Nännissä esiintyvä<br />
Pagetin tauti luokitellaan omaksi<br />
ryhmäkseen.<br />
Primaarivaiheen hoito<br />
1. Kirurginen kasvaimen poisto joko<br />
poistamalla koko rinta tai osa.<br />
Säästävä leikkaus voidaan useimmiten<br />
tehdä, jos kasvaimen läpimitta<br />
on < 2 cm (suuressa rinnassa<br />
isommatkin) A . Kainalosta poistetaan<br />
imusolmukkeet A tai otetaan<br />
vartijaimusolmuke (sentinel node)<br />
näytteeksi kainaloimusolmukemetastasoinnin<br />
poissulkemiseksi.<br />
Rinta voidaan rekonstruoida<br />
joko samassa leikkauksessa tai<br />
myöhemmin. Välitön TRAM-rekonstruktio<br />
(transverse abdominal<br />
muscle flap) on yleistymässä, mutta<br />
vaatii plastiikkakirurgin.<br />
2. Lääke- C ja/tai sädehoitoa A voidaan<br />
antaa ennen leikkausta A<br />
(neoadjuvanttihoito) tavoitteena<br />
pienentää kasvainta ja siten<br />
päästä säästävään leikkaukseen<br />
suurissakin kasvaimissa.<br />
Leikkauksen jälkeiset<br />
välittömät ongelmat<br />
• Serooma (nestekertymä) leikkausalueella<br />
voidaan tyhjentää terveyskeskuksessa<br />
punktoimalla se<br />
steriilisti neulalla.<br />
• Imunesteen vuoto kainalokuopan<br />
alueelle aiheuttaa turvotusta,<br />
kipua, painon tunnetta, punoitusta,<br />
kiinteytymistä ja kuumotusta.<br />
Muistuttaa erehdyttävästi infektiota.<br />
Punktiolla voidaan varmistaa,<br />
ettei neste ole märkäistä. Ei<br />
tarvitse antibioottihoitoa.<br />
• Hematooma voi olla syytä punktoida<br />
tai dreneerata (kirurgi) tai<br />
hematooman tyypistä riippuen se<br />
voidaan jättää reabsorboitumaan.<br />
• Flebiitit kainaloalueen pinnallisissa<br />
laskimoissa aiheuttavat<br />
kiristystä olkavartta kohotettaessa<br />
ja näkyvät juosteina ihon alla. Tila<br />
korjautuu itsestään.<br />
• Kainalo-olkavarsialueen kiputila,<br />
pistely ja puutuminen johtuu<br />
interkostobrakiaalihermon katkeamisesta<br />
(pysyvä) tai venyttymisestä<br />
(ohimenevä) leikkauksessa.<br />
Leikkauksen jälkeinen hoito<br />
1. Sädehoito (5–6 viikkoa) annetaan<br />
yleensä, jos on tehty säästävä<br />
leikkaus A . Muutoin sädehoidon<br />
tarpeen määrittelevät primaarikasvaimen<br />
koko, levinneisyysaste<br />
ja muut kasvaimen ominaisuuksiin<br />
liittyvät tekijät.<br />
2. Adjuvanttihoito eli ennakkoon<br />
annettu liitännäislääkehoito<br />
annetaan leikkauksen jälkeen<br />
tietyissä tilanteissa. Adjuvanttihoitona<br />
voidaan antaa joko<br />
solunsalpaaja- A ja/tai endokriinistä<br />
hoitoa C . Ratkaisuun vaikuttavat<br />
taudin arvioitu uusiutumisriski<br />
(> 10 %), potilaan ikä ja kasvainsolukon<br />
hormonireseptoristatus.<br />
+ Premenopausaalisella potilaalla<br />
solunsalpaajahoito on<br />
ensisijainen adjuvanttihoito A ja<br />
sitä tarjotaan kaikille, joilla uusimisriskin<br />
arvioidaan olevan yli<br />
10 %. Hoidon kesto on tavallisesti<br />
4–6 kk. Hormonireseptoripositiivisille<br />
annetaan lisäksi<br />
5 vuoden tamoksifeenihoito A .<br />
Munasarjojen toiminnan lopettaminen<br />
on myös mahdollista<br />
ja tehdään yleensä kemiallisesti<br />
(gosereliiniasetaatti).<br />
+ Postmenopausaalisille potilaille<br />
annetaan myös solunsalpaajahoitoa<br />
(4–6 kk), jos uusimisriskin<br />
arvioidaan olevan yli<br />
10 % ja jos potilaan yleistila<br />
sen sallii. Hormonireseptoripositiivisille<br />
annetaan lisäksi<br />
antiestrogeeniä 5 vuotta A tai<br />
aromataasin estäjää 5 vuotta.<br />
Vaihtoehtoisesti voidaan<br />
alkuun antaa 2–3 vuotta<br />
antiestrogeenia ja jatkoksi<br />
aromataasin estäjää yhteensä<br />
5 vuoteen saakka. Hormonireseptoripositiivisille<br />
potilaille<br />
voidaan antaa myös pelkästään<br />
endokriininen hoito.<br />
+ HER-2-positiivisille (n. 20 %<br />
kaikista) korkean riskin potilaille<br />
annetaan solunsalpaajahoidon<br />
yhteydessä myös trastutsumabia<br />
A .<br />
Uusiutuneen ja levinneen<br />
syövän hoito<br />
• N. 80 % uusiutumista ja etäpesäkkeistä<br />
ilmenee 5 vuoden kuluessa<br />
leikkauksesta. Syöpä voi kuitenkin<br />
uusiutua hyvinkin myöhään, jopa<br />
20 oireettoman vuoden jälkeen.<br />
Osa syövistä on aggressiivisia ja<br />
kasvaa ja leviää nopeasti, osa<br />
kehittyy erittäin hitaasti.<br />
• Noin kolmannes ensimmäisistä<br />
uusiutumista ilmaantuu leikkausalueelle,<br />
rintakehän seinämän<br />
ihoon tai ihonalaiseen tilaan sekä<br />
paikallisiin imusolmukkeisiin.<br />
Kauemmat etäpesäkkeet tulevat<br />
luustoon, keuhkoihin ja keuhkopussiin,<br />
maksaan ja vatsaonteloon<br />
ja aivoihin.<br />
• Sädehoitoa voidaan käyttää paikallisten<br />
uusiutumien sekä aivojen<br />
ja luustometastaasien hoitoon.<br />
• Levinneen taudin hoidossa käytetään<br />
erilaisia solunsalpaajia B joko<br />
yksittäin tai useamman eri lääkkeen<br />
yhdistelmänä B . Hoidot tois-<br />
2958<br />
K. Holli
tetaan tietyin välein lääkkeestä<br />
tai lääkeyhdistelmästä riippuen.<br />
Solunsalpaajahoito annetaan<br />
useimmiten laskimoon (i.v.), mutta<br />
myös suun kautta annettavia<br />
solunsalpaajia käytetään. Lääke<br />
voidaan myös ruiskuttaa suoraan<br />
kohdealueeseen, esim. pleuraan.<br />
• Endokriinisiä hoitoja käytetään<br />
myös levinneen taudin hoidossa B<br />
mutta vain hormonireseptoripositiivisissa<br />
rintasyövissä. Nämä<br />
hoidot ovat usein tablettimuotoisia,<br />
mutta myös ihon alle tai<br />
lihakseen laitettavia lääkkeitä on.<br />
Ovariotoiminnan lakkauttaminen<br />
(kirurgia, säteilytys, kemiallinen)<br />
voi myös tulla kyseeseen premenopausaalisilla<br />
naisilla.<br />
• Bisfosfonaatit vähentävät luustotapahtumia<br />
levinnyttä rintasyöpää<br />
sairastavilla naisilla, joilla<br />
on kliinisesti todettuja luustometastaaseja<br />
A . Ne myös ehkäisevät<br />
hyperkalsemiaa.<br />
• Aromataasin estäjät (anastrotsoli<br />
A , letrotsoli B , eksemestaani) ovat<br />
tehokkaampia ja haitattomampia<br />
kuin progestiinit. Ne tehoavat<br />
myös tilanteissa, joissa antiestrogeenillä<br />
ei enää saada hoitovastetta<br />
B . Aromataasin estäjiä<br />
voidaan käyttää vain postmenopausaalisilla<br />
potilailla.<br />
• Fulvestrantti on puhdas antiestrogeeni,<br />
jolla voi olla vielä tehoa<br />
muiden endokriinisten hoitojen<br />
jälkeen.<br />
• Potilaan oireiden lievittäminen<br />
kipu- ym. lääkkein on erityisen<br />
tärkeää levinneen rintasyövän<br />
hoidossa.<br />
Kuntoutus<br />
• Leikatulle potilaalle aloitetaan<br />
yläraajan ja olkanivelen alueen<br />
asianmukainen fysikaalinen hoito<br />
mahdollisimman pian leikkauksen<br />
jälkeen, ja potilas jatkaa sitä<br />
itse päivittäin. Täten estetään ja<br />
vähennetään raajaturvotusta ja<br />
arpimuodostusta, jos kainaloimusolmukkeiden<br />
poisto on tehty.<br />
+ Liikeharjoitukset<br />
+ Painepuristushoito (voidaan<br />
toteuttaa terveyskeskuksessa<br />
tai yksityissektorilla)<br />
+ Lymfahieronta on parempi<br />
vaihtoehto painepuristushoidolle.<br />
• Rinnanpoiston jälkeen on syytä<br />
käyttää rintaproteesia myös<br />
kotona ollessa, jotta olkapäiden<br />
kuormitus olisi symmetrinen.<br />
• Rintaproteesit ovat maksuttomia,<br />
ja niitä saa tarpeen mukaan uudistaa.<br />
• Mikäli hiukset lähtevät syövän<br />
hoidon vuoksi, potilas saa maksusitoumuksen<br />
peruukkia varten.<br />
• Kela järjestää sopeutumisvalmennuskursseja<br />
rintasyöpäpotilaille<br />
ja alueelliset syöpäyhdistykset<br />
paljon muuta virkistys- ja tukitoimintaa.<br />
Seuranta<br />
• Seurannan tavoitteena on havaita<br />
ja hoitaa primaarihoidon<br />
mahdollisesti aiheuttamat haitat,<br />
todeta taudin uusiutumat tai toisen<br />
rinnan syöpä sekä huolehtia<br />
potilaan selviytymisestä järjestämällä<br />
tarvittaessa kuntoutusta ja<br />
psykososiaalista tukea C .<br />
• Ennakkoon annettujen liitännäiseli<br />
adjuvanttihoitojen antaminen<br />
yhä pienemmän uusimisriskin<br />
potilaille ja toisaalta uusien lääkehoitojen<br />
käyttöönotto tekevät<br />
entistä tärkeämmäksi sen, että<br />
hoitojen pitkäaikaishaittoihin<br />
kiinnitetään huomiota seurannassa.<br />
Haittoja ovat mm. sydänhaitat<br />
ja toiset syövät.<br />
• <strong>Rintasyöpä</strong>potilaan seurannat<br />
voidaan tehdä perusterveydenhuollossa,<br />
mutta se edellyttää<br />
erikoissairaanhoidosta tulevia yksilöllisiä<br />
seuranta-ohjeita epikriisin<br />
muodossa. Koska rintasyöpä<br />
on niin heterogeeninen tauti,<br />
ei samankaltainen seuranta ole<br />
perusteltua kaikille potilaille A .<br />
+ Tärkeintä on kiinnittää huomiota<br />
potilaan oireisiin ja<br />
paikalliseen statukseen.<br />
+ Mammografiat täydennettynä<br />
tarvittaessa ultraäänellä tulisi<br />
tehdä kahden vuoden välein.<br />
Alle 50-vuotiaille suositellaan<br />
1–1,5 vuoden väliä.<br />
+ Muut diagnostiset tutkimukset<br />
tehdään tarpeen mukaan.<br />
+ DCIS-potilailla riittää rintojen<br />
alueen seuranta. Lobulaarisessa<br />
invasiivisessa syövässä uusiutumapaikat<br />
ovat usein erilaisia<br />
(toinen rinta, peritoneum jne.)<br />
kuin duktaalisessa invasiivisessa<br />
syövässä.<br />
<strong>Rintasyöpä</strong>potilaan raskaus<br />
• Leikkaus on mahdollinen kaikissa<br />
raskauden vaiheissa.<br />
• Sädehoito on kontraindisoitu<br />
koko raskauden ajan. Solunsalpaajia<br />
ei myöskään suositella ensimmäisen<br />
trimesterin aikana, ja<br />
myöhemminkin osa solunsalpaajista<br />
voi haitata sikiön kehitystä.<br />
• Endokriinisiä hoitoja ei voi käyttää<br />
raskauden aikana.<br />
• Rintasyövän hoidon jälkeen suositellaan<br />
pidettäväksi noin kahden<br />
vuoden tauko ennen uutta<br />
raskautta, sillä rintasyövän uusimisriski<br />
on tänä aikana suurin.<br />
Hoitojen jälkeisten raskauksien ei<br />
ole todettu lisäävän taudin uusiutumisriskiä.<br />
Rintasyövän sädeja<br />
solunsalpaajahoidon ei ole<br />
todettu aiheuttavan lisääntynyttä<br />
epämuodostumariskiä, jos raskaus<br />
<strong>Rintasyöpä</strong><br />
2959
on alkanut hoitojen päätyttyä.<br />
• Säästävään leikkaukseen liittyvän<br />
sädehoidon jälkeen potilas ei<br />
yleensä pysty imettämään hoidetusta<br />
rinnasta. Hoito ei vaikuta<br />
toisen rinnan maidoneritykseen.<br />
Hormonikorvaushoito<br />
• Rintasyövän sairastaneiden potilaiden<br />
hormonikorvaushoidon<br />
aloittamisessa on syytä olla kriittinen<br />
C .<br />
+ Mikäli potilaalle hankalien<br />
oireiden vuoksi päädytään<br />
aloittamaan hormonikorvaus-<br />
hoito, tulee potilasta informoida<br />
huolellisesti hyödyistä<br />
ja haitoista ja seurata rintoja<br />
mammografioin. Hoito toteutetaan<br />
pienimmällä mahdollisella<br />
annoksella, jolla oireet<br />
pysyvät kurissa.<br />
+ <strong>Rintasyöpä</strong>potilailla kannattaa<br />
ensisijaisesti käyttää ei-hormonaalisia<br />
vaihtoehtoja B .<br />
• Tibolonilla ei ole todettu olevan<br />
vaikutusta rintarauhaseen eläinkokeissa,<br />
eikä tibolonia käyttävän<br />
naisen rinnoissa nähdä tiiviyttä<br />
mammografiassa.<br />
Näytön ASTEEN luokitus:<br />
A = vahva tutkimusnäyttö<br />
B = kohtalainen tutkimusnäyttö<br />
C = niukka tutkimusnäyttö<br />
D = ei tutkimusnäyttöä<br />
Artikkelin täydellinen versio on<br />
luettavissa Lääkärin tietokannoista<br />
Terveysportista www.terveysportti.fi<br />
Lääkärin käsikirja, päivitetty 8.4.2007<br />
© 2007 Kustannus Oy <strong>Duodecim</strong>
Change language