Spinaalistenoosin leikkaus on vaikuttava hoito, mutta uuteen ...

<strong>Spinaalistenoosin</strong> <strong>leikkaus</strong> on vaikuttava hoito,mutta uuteen selkäleikkaukseenkin saattaa joutua- rekisteripohjainen riskianalyysi¡¤¥¦§¨£©¡¤£Johdanto§¤§§¨§© ¥§¡¦ ©¨£¡¦¤¤©¡¤¤¦¥¡§©¥¥¤§¨¤§§§ ¡¢¢£Selkäsairauksien luonnollista kulkua on pidetty pääosinhyvänlaatuisena. Selkävaivojen laajuuteen nähdenselän <strong>leikkaus</strong>hoito tulee suhteellisen harvoinkyseeseen. Selkäsairauksien hoidossa käytetyt välilevytyräleikkauksetovat viime vuosina Suomessa vähentyneet,mutta luudutusleikkaukset sekä lannekanavanahtauden vuoksi tehdyt dekompressioleikkaukset ovatpuolestaan voimakkaasti lisääntyneet. Leikkausmäärienalueelliset vaihtelut ovat huomattavia. Suomessa,sairaanhoitopiirien välillä välilevytyrä<strong>leikkaus</strong>tenmäärissä on kolminkertaisia, luudutusleikkauksissaviisinkertaisia ja spinaalistenoosileikkauksissa jopakymmenkertaisia alueellisia eroja (1). Tämä heijasteleekovin suuria eroja hoitokäytännöissä ja <strong>leikkaus</strong>indikaatioissa.Selkä<strong>leikkaus</strong>ten yhteenlasketut suoratkustannukset vuonna 2005 olivat noin 21 miljoonaaeuroa (2).Vaihtelevat hoitokäytännöt saattavat aiheuttaavaihtelua myös hoitotuloksissa. Eräänä leikkauksenhoitotulosmittarina on pidetty potilaan joutumistauuteen leikkaukseen. Esimerkiksi tekonivelleikkauksissauusinta<strong>leikkaus</strong> ja sen ajankohta kuvastavat hoitotulostaselkeästi. Uusinta<strong>leikkaus</strong>frekvenssejä seurataanSuomessa kiitettävästi endoproteesirekisterinavulla. Uusinta<strong>leikkaus</strong>ten määrällä on luonnollisestimyös huomattavia kustannusvaikutuksia.Tekonivelleikkaukseen verrattuna selkä<strong>leikkaus</strong> eiole ns. ”lopullinen” hoitoratkaisu, vaan selän degeneratiivinenkehityskulku on yleensä progressiivinen jauuden leikkauksen tarve liittyy useasti tähän prosessiin.Välilevytyrä<strong>leikkaus</strong>ten jälkeinen selän uuden leikkauksenriskiä Suomessa selvitettiin aiemmassa rekisteripohjaisessatutkimuksessa. Kumulatiivinen riski oliverrattain korkea: 19 prosenttia välilevytyrän takia leikatuistajoutui uuteen selkäleikkaukseen kymmenessävuodessa (3). Lanneselän luudutus<strong>leikkaus</strong>ten kohdallauuden selkäleikkauksen riski oli tuoreen selvityksenmukaan Suomessa n. 16% kymmenessä vuodessa jalähes 20% 15 vuodessa (4).<strong>Spinaalistenoosin</strong> <strong>leikkaus</strong>hoito on vaikuttavaa.Kotimaisen satunnaistetun vertailututkimuksen mukaankeskivaikean spinaalistenoosin <strong>leikkaus</strong>hoito olivaikuttavaa toimintakyvyn sekä selkä- ja alaraajakivunosalta. Vaikuttavuus toimintakykyyn säilyy kuudenvuoden seurannassa (5). Amerikkalainen vertailututkimuspäätyi samanlaisiin johtopäätöksiin. Tämäntutkimuksen metodologista tasoa heikensi se, ettäsuuri määrä leikkaukseen arvotuista potilaista (36%)jäi vaille <strong>leikkaus</strong>hoitoa ja konservatiiviseen ryhmäänsatunnaistetuista suuri osa (49%) päätyi <strong>leikkaus</strong>hoitoon.(6).Selän degeneraatio on etenevää ja leikkauksen jälkeenkinuusi selkään kohdistuva toimenpide saattaatulla kysymykseen. <strong>Spinaalistenoosin</strong> jälkeisestä uusinta<strong>leikkaus</strong>riskistätieto perustuu yleensä lyhyeenseurantaan ja vähäisiin potilasmääriin. Spinaalistenoosileikkauksenjälkeiselle uusinta<strong>leikkaus</strong>riskille kirjallisuudessaesitetyt arviot ovat vaihdelleet 5 - 23 % (7–10). Näissä tutkimuksissa on kuitenkin valikoituneitapotilasaineistoja, eri alueilta ja eri sairaaloista, eivätkäpotilasmäärät ole suuria.Kattavampi selvitys on tehty Ruotsissa, jossa kansallisenrekisterin pohjalta todettiin spinaalistenoosin262 SOT 3•2008Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 31

dekompressiivisen leikkauksen jälkeiseksi uuden leikkauksenkumulatiiviseksi riskiksi 11% 10 vuodessa(11,12). Suomessa ei ole vastaavaa selvitystä tehty.Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää spinaalistenoosi<strong>leikkaus</strong>tenjälkeisten uusien lanneselkä<strong>leikkaus</strong>ten(dekompressio- tai luudutus<strong>leikkaus</strong>) yleisyysSuomessa.Aineisto ja menetelmätStakesin hoito- ja poistoilmoitusrekistereistä selvitettiinspinaalistenoosi<strong>leikkaus</strong>ten määrä vuodesta 1987lähtien ja uusintaleikkauksien vuosittainen ja kumulatiivinenmäärä. Indeksileikkauksena pidettiin lanneselänalueen spinaalistenoosin vuoksi tehtyä dekompressio<strong>leikkaus</strong>ta.Toimenpidekoodit olivat 1987 lähtien9212 tai 9219 joko yksinään tai luudutuksen yhteydessä(9181, 9182, 9183, 9189 (anteriorinen, posteriorinen,posterolateraalinen ja muu, vastaavasti) ja1997 lähtien ABC 36, 56, 66 joko yksinään tai luudutuksenyhteydessä (NAG 60, 61, 62, 63, 65, 66, 67ja 99). Näin identifioidulle kohortille poimittiin mainituistarekistereistä kaikki hoitojaksot ja muodostettiinselkäleikkauksia kuvaavat hoitopolut. Murtumien,osteoporoosin tai kasvaimien takia tehdyt leikkauksetpoistettiin aineistosta. Indeksileikkauksena käytettiinensimmäistä lannerangan dekompressio<strong>leikkaus</strong>ta tarkasteluvuosienaikana ja uusintaleikkauksena pidettiinindeksi<strong>leikkaus</strong>ta seuraavaa lanneselkään kohdistunuttadekompressio- (ABC 36, 56, 66) tai luudutus<strong>leikkaus</strong>ta(NAG 60, 61, 62, 63, 65, 66, 67 ja 99) tainäiden yhdistelmää. Kaplan-Meier estimaattoria käytettiinkumulatiivisten uusinta<strong>leikkaus</strong>riskien arvioimiseen.TuloksetTarkasteltavana ajanjaksona (1987–2006) tehtiin kaikkiaan28719 <strong>leikkaus</strong>ta lannekanavan ahtauden takia.Indeksileikkauksen jälkeisiä lanneselän alueen dekompressioitatai luudutuksia tehtiin yhteensä 3283 potilaalle.Potilaiden keski-ikä oli 60 vuotta (keskihajonta13,5 vuotta). Naisia leikatuista oli 53,1 %.Taulukossa 1 esitetään vuosittaiset <strong>leikkaus</strong>luvut.Leikkausten lukumäärät olivat yli 2-kertaistuneet viimeisen20 vuoden aikana. Leikattujen keski-ikä olipuolestaan kasvanut noin 10 vuodella. Myös dekompressioleikkauksenyhteydessä tehtyjen luudutus<strong>leikkaus</strong>tenosuus oli kasvanut muutamasta prosentista ylikymmeneen prosenttiin (taulukko 1).Taulukko 1. Dekompressio<strong>leikkaus</strong>ten vuotuisetmäärät 1987–2007 Suomessa.VuosiDekompressio<strong>leikkaus</strong>tenlukumääräLeikattujenkeski-ikäDekompressio<strong>leikkaus</strong>tenyhteydessätehtyjenluudutus<strong>leikkaus</strong>tenosuus, %1987 848 52,1 1,81988 933 52,8 3,21989 829 53,0 2,91990 851 54,0 3,61991 938 54,0 5,51992 1092 55,7 4,51993 1324 56,5 4,81994 1489 58,0 4,11995 1467 59,0 4,41996 1231 59,9 5,21997 1385 61,9 6,31998 1569 61,1 7,91999 1625 62,0 6,92000 1702 62,4 6,22001 1554 63,2 8,72002 1811 63,2 12,72003 2009 62,7 14,92004 2052 63,0 13,62005 2014 62,6 12,52006 1996 62,7 10,3Kuvassa 1 esitetään kumulatiivinen uuden leikkauksenriski. Uusia selkäleikkauksia tehtiin 10,3 %viiden, 14,4 % 10 vuoden, 17,1 % 15 vuoden ja 19,1% koko tarkastelujakson aikana.Jaettaessa koko tarkastelujakso lyhyempiin jaksoihin(1987–1991, 1992–1996, 1997–2001, 2002–2006), todettiin uusintaleikkauksen riskin pysyneenvarsin samankaltaisena (kuva 2).Ortopedisten ja neurokirurgisten klinikoiden eronäkyy kuvassa 3.Sukupuolten välinen ero on esitetty kuvassa 4.Mikäli indeksileikkauksessa dekompressioon olilisätty luudutus se vähensi uuden leikkauksen riskiä(kuva 5).Indeksi<strong>leikkaus</strong>ta edeltänyt lanneselän alueen <strong>leikkaus</strong>lisäsi uuden leikkauksen riskiä (kuva 6).Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 31 3•2008 SOT 263

Kuva 1. Kumulatiivinen uuden selkäleikkauksen riskispinaalistenoosileikkauksen jälkeenKuva 2. Kumulatiivinen uuden selkäleikkauksen riskitarkasteluajanjaksoittainKuva 3. Kumulatiivinen uuden leikkauksen riski klinikkatyypeittäinKuva 4. Kumulatiivinen uuden leikkauksen riskisukupuolen mukaanKuva 5. Kumulatiivinen uuden leikkauksen riski indeksileikkauksentyypin mukaanKuva 6. Kumulatiivinen uuden leikkauksen riski aikaisempienlanneselän <strong>leikkaus</strong>ten mukaan264 SOT 3•2008Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 31

Taulukko 2. Dekompressio<strong>leikkaus</strong>ten jälkeiset uudet selkäleikkaukset Suomessa 1987-2006VuosiUusinta<strong>leikkaus</strong>tenmääräDekompressio%Luudutus%Dekompressio +luudutus%1987-1991 228 79,4 15,8 4,81992-1996 741 73,3 21,5 5,31997-2001 958 71,6 20,6 7,82002-2006 1356 68,3 18,9 12,8Yhteensä 3283 71,2 19,7 9,1Uusista leikkauksista oli 71.1 % uusia dekompressioita,9.1 % dekompressioita ja luudutuksia sekä 19.7% luudutusleikkauksia (taulukko 2).Indeksileikkauksia tehtiin tarkastelujakson aikana52-61:ssä sairaalassa. Sairaaloittaisten <strong>leikkaus</strong>ten keskiarvokasvoi tarkastelujakson aikana. Uusintaleikkauksiatehtiin vastaavana ajanjaksona miltei yhtä monessasairaalassa kuin indeksileikkauksiakin ja myösuusinta<strong>leikkaus</strong>ten sairaalakohtainen keskiarvo kasvoi(taulukko 3).KeskusteluaAineistomme on toistaiseksi seuranta-ajaltaan pisin rekisteripohjainenanalyysi spinaalistenoosileikkauksenjälkeisestä uuden selkäleikkauksen riskistä. Sen etunaon laaja valtakunnallinen kattavuus ja varsin pitkä seuranta-aikasekä runsas potilasmäärä (lähes 30.000 seurattuapotilasta). Tutkimuksen rajoitteena on se, etteikoottu tiedosto pysty selvittämään uuden leikkauksenselkeää indikaatiota, leikkauksen tasoa, eikä leikkaukseenjohtaneita oireita.Ruotsalaisessa vastaavassa rekisteriaineistossa todettiin10 vuoden seurannassa 11%:n uusinta<strong>leikkaus</strong>riski(12). Dekompression yhteydessä tehty luudutus<strong>leikkaus</strong>vähensi uusinta<strong>leikkaus</strong>riskiä ja riski olijonkin verran suurempi naisilla. Uusintaleikkauksenriski väheni ruotsalaistutkimuksessa myöhäisemmissätarkastelujaksoissa. Ruotsalaiseen aineistoon verrattunauuden leikkauksen riski oli Suomessa korkeampi(14 % kymmenen vuoden kohdalla) eikä riskipienentynyt tuoreemmissa tarkastelujaksoissa. MyösSuomessa dekompressioon yhdistetty luudutus<strong>leikkaus</strong>vähensi uuden leikkauksen riskiä, joskin indikaatiotns. ensimmäiseen leikkaukseen ovat olleet mahdollisestimuusta aineistosta poikkeavat. Naisilla uudenleikkauksen riski oli jonkin verran korkeampi kuinmiehillä.Leikkausten lukumäärä on lisääntynyt voimakkaasti.Samalla uusinta<strong>leikkaus</strong>ten suhteellinen osuusei ole ajan myötä kuitenkaan vähentynyt. Uusintaleikkauksenindikaatioiden olisi kuvitellut ehkä tarkemmandiagnostiikan vuoksi täsmentyneet. MRItutkimuksessavoidaan erottaa leikkauksen jälkeinenarpikudos varsinaisesta stenosoitumisesta ja voidaanehkä välttää uusinta<strong>leikkaus</strong>, josta ei olisi hyötyä.Leikkaustekniikan kehittymisen, mikroskoopin käyttöönotonja edistyneemmän fuusiotekniikan myötäon ollut odotuksia myös uusinta<strong>leikkaus</strong>tarpeen vähenemiseen.Ehkä uusien <strong>leikkaus</strong>ten esiintyvyys kuvastaakinenemmän selän degeneraation normaalia etenemistä.Leikkauksia tekevien sairaaloiden määrä on säilynytkutakuinkin ennallaan tarkastelujakson aikana jasiten paljon puhuttua keskittämistä ei tarkastelujaksollanäytä tapahtuneen. Keskimäärin leikkaavissa sairaaloissaon viime vuosina tehty kolme toimenpidettäkuukaudessa, mitä tuskin voi pitää teknisen taidon säilymisenja kehittymisen kannalta riittävänä. Uusintaleikkauksiatehdään niinikään noin 50:ssä sairaalassa.Uusinta<strong>leikkaus</strong> dekompression jälkeen on tunnetustivaativa toimenpide ja tällaisten <strong>leikkaus</strong>ten tekemistäsatunnaisesti ei voi millään medisiinisellä argumentillapuolustaa.Riski joutua uuteen selkäleikkaukseen spinaalistenoosileikkauksenkinjälkeen on merkittävä ja se tuleeottaa huomioon keskusteltaessa potilaan kanssa <strong>leikkaus</strong>indikaatiostaja leikkauksen ennusteesta.Kirjallisuutta:1. Mikkola H, Järvelin J, Seitsalo S, Keskimäki I: Ortopedisetleikkaukset Suomessa 1987-2002. Leikkausten yleisyydenalueelliset erot, jonotusajat ja keskittyminen. Duodecim.2005;121:(8):861-871.2. Pohjolainen T, Seitsalo S, Sund R, Kautiainen H: Mitä selkävaivamaksaa? Duodecim. 2007:2110-2115.Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 31 3•2008 SOT 265

Taulukko 3. Indeksi- ja uusintaleikkauksia tekevien sairaaloiden lukumääräja sairaaloittaisten <strong>leikkaus</strong>ten ja uusintojen keskiarvot Suomessa vuosina1987–2006.VuosiLeikkauksiatekeviensairaaloidenlukumääräLeikkauksiasairaalassa(keskiarvo)UusintaleikkauksiatekeviensairaaloidenlukumääräUusintojasairaalassa(keskiarvo)1987 52 16,3 13 1,51988 56 16,7 16 1,81989 54 15,4 21 2,81990 56 15,2 25 2,21991 59 15,9 29 2,31992 56 19,5 28 4,01993 57 23,2 33 4,41994 61 24,4 42 4,31995 57 25,7 40 4,21996 53 23,2 41 3,31997 53 26,1 44 3,41998 58 27,1 44 4,21999 56 29,0 42 4,82000 58 29,3 48 4,72001 60 25,9 39 5,12002 55 32,9 44 5,52003 55 36,5 52 5,12004 57 36,0 50 5,42005 53 38,0 47 6,12006 52 38,4 53 5,53. Keskimäki I, Seitsalo S, Österman H, Rissanen P: Reoperationsafter lumbar disc surgery: a population-basedstudy of regional and interspecialty variations. Spine.2000;25(12):1500-1508.4. Seitsalo S, Sund R, Österman H, Malmivaara A, KeskimäkiI: Pannaanko selkä kerralla kuntoon? Uusinta<strong>leikkaus</strong>riskilanneselän luudutusleikkauksen jälkeen. Suom OrtopTraumatol. 2007;30:174-179.5. Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, Sainio P, KinnunenH, Kankare J ym: Surgical or nonoperative treatment forlumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial.Spine. 2007 Jan 1;32(1):1-8.6. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Blood E,Hanscom B, ym: Surgical versus nonsurgical therapy forlumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-825.7. Caputy AJ, Luessenhop AJ: Long-term evaluation ofdecompressive surgery for degenerative lumbar stenosis.J Neurosurg. 1992 Nov;77(5):669-676.8. Herno A, Airaksinen O, Saari T: Long-term results of surgicaltreatment of lumbar spinal stenosis. Spine. 1993 Sep1;18(11):1471-1474.9. Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, Levine SA, Fossel AH, LiangMH: Seven- to 10-year outcome of decompressive surgeryfor degenerative lumbar spinal stenosis. Spine. 1996 Jan1;21(1):92-98.10. Hansrai KK, Cammisa FP Jr, O’Leary PF, Crockett HC, FrasCI, Cohen MS, ym: Decompressive surgery for typicallumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res. 2001Mar;(384):10-17.11. Jansson KA, Blomqvist P, Granath F, Nemeth G: Spinalstenosis surgery in Sweden 1987-1999. Eur Spine J. 2003Oct;12(5):535-541.12. Jansson KA, Nemeth G, Granath F, Blomqvist P: Spinalstenosis re-operation rate in Sweden is 11% at 10 years--anational analysis of 9,664 operations. Eur Spine J. 2005Sep;14(7):659-663.266 SOT 3•2008Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 31