varhaisvaiheen kokemuksia Kuopion yliopistollisesta sairaalasta

nä aikana KYSissa. Potilaista miehiä oli 48 ja naisia37; heidän keski-ikänsä oli 71 (54–92) vuotta ja keskimääräinenpainoindeksinsä 27 (19–35). Primaarileikkauksetoli tehty 7:ssä suomalaisessa sairaalassakeskimäärin 10 (1–23) vuotta aikaisemmin. Lantionluupuutokset luokiteltiin radiologisesti Paproskyn (9)mukaan (taulukko 2). Potilaat saivat antibioottiprofylaksiana3 grammaa kefuroksiimia kerta-annoksenalaskimonsisäisesti ja leikkauksen jälkeen tromboosiprofylaksiana40 mg enoksapariinia 4 viikon ajan subkutaanisesti.Aikaisempi acetabulum-komponentti poistettiin(taulukko 3), ja tekonivelnesteestä ja kudoksesta otettiinnäytteet bakteeriviljelyä varten. Lantion luupuutoksetpakattiin täyteen pankkiluusta jauhetulla ja paloitellullaluusiirteellä.Uusintaleikkauksessa käytettiin Monoblock TMkuppia,jos luun laatu oli riittävä tukevaan kiinnitykseenilman ruuveja, ja modulaarista TM-revisiokuppia,mikäli luun laatu edellytti lisäksi ruuvikiinnitystä.Leikkauksen jälkeen potilaat kävivät kontrollikäynneilläKYSissa. Tulokset analysoitiin leikkaus- jasairauskertomuksista sekä digitaalisista rtg-kuvista.TuloksetKeskimääräinen leikkauksen kesto oli 137 (55–300)minuuttia, ja leikkausvuoto 1200 (100–3600) ml.Leikkauksenaikaista potilaan veren talteenottoa (CellSaver) käytettiin 40:ssä leikkauksessa, joissa talteenotettuverimäärä oli keskimäärin 490 ml. 28 potilastasai keskimäärin 2,2 yksikön punasolusiirron, 57:llepotilaalle ei siirretty verituotteita.Eri komponenttien käyttö näkyy taulukossa 2.Stabiili primaarikiinnitys ilman ruuvikiinnitystä saavutettiin26:ssa leikkauksessa, ja ruuvikiinnitystä käytettiin59 TM-revisiokupin kiinnitykseen. Luupuutostentäyttöön käytettiin paloiteltua ja jauhettuapankkiluuta 39:llä potilaalla, keskiarvon ollessa 1,4reisiluun päätä. Neljän potilaan luupuutos korvattiinTM-augmentilla.Osastohoidon kesto oli 5,2 (3–10) vrk. Täysi varauslupaleikkauksen jälkeen sallittiin 44:lle potilaalle,osavarauslupa 37:lle potilaalle ja ilman varauslupaajäi 4 potilasta. Seuranta-aikana (3–26 kk) 58 potilastailmoitti, että leikattu lonkka on kivuton tai siinäon vain lieviä kipuja. 72 potilasta pystyi liikkumaanomatoimisesti ilman apuvälineitä, 11 potilasta käyttiliikkuessaan keppiä, 1 potilas rollaattoria ja 1 potilaspyörätuolia.Taulukko 2. Acetabulumin luupuutokset Paproskynmukaan, ja uusintaleikkauksessa käytetytkomponentit.Luokka Potilaita TM-MonoblockTM-RevisioGradus 1 20 13 7Gradus 2A 6 1 5Gradus 2B 21 6 15Gradus 2C 30 6 24Gradus 3A 5 5Gradus 3 B 3 3Yhteensä 85 26 59Taulukko 3. Poistetut acetabulum-komponentit.Sementitön kiinnitysOmnifit 19Harris-Galante 12ABG 11Biomet Hexa-Lock 9Tukikuppi 5PCA 5Link 3Bichat 2Lord 1Sementillinen kiinnitysMuller 4Lubinus 4Exeter 4Spectron 2Charnley 2Biomet 1Stanmore 1Yhteensä 85Radiologisessa seurannassa todettiin TM-kupinalkuperäisen asennon säilyminen ja hyvä integraatioluuhun 84:llä potilaalla. Yhdellä potilaalla TM-kuppioli radiologisesti irti. Uusintaleikkausta tälle potilaalleei ole tehty.Seuranta-aikana lonkan tekonivelen luksaatio todettiinseitsemällä potilaalla, syvä proteesi-infektio yhdelläpotilaalla ja iskias-hermon vaurio yhdellä potilaalla.384 SOT 3•2006Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 29

PohdintaSementitöntä kiinnitystä käytettäessä tekonivelleikkauksenpitkäaikaistulos riippuu olennaisesti implantinprimaarifiksaation tukevuudesta ja luukudoksen kasvamisestaimplanttiin kiinni (10). Tähänastiset kokemuksemmeTM-kupin käytöstä acetabulum-revisioissaosoittavat, että kupin kiinnittyminen luuhunleikkaustilanteessa on hyvä, ja kupin integraatio luuhunon myös radiologisesti hyvin nähtävissä lyhyenäkinseuranta-aikana. Tämä tukee aikaisempia, kokeellisiahavaintoja, joissa histologisesti on todettu luunkasvavan TM-implantin sisälle (11). Myös kliinisissätöissä on havaittu, että postoperatiivisessa rtg-kuvassahavaittu, jopa 1–5 mm rako luun ja TM-komponentinvälillä korvautuu luukudoksella 3–6 kuukaudessa,eikä kupin migraatiota ole näissä tapauksissa esiintynyt(6). Tämä viittaa TM-komponentin hyvään primaarifiksaatioonja materiaalin osteokonduktiiviseenluonteeseen. Alkuvaiheessa ruuveja käytettiin kupinkiinnitykseen enemmän, mutta kokemuksen vähitellenkarttuessa on luotettu enemmän kupin kiinnitykseenilman ruuveja.Kahdella potilaalla, joilla lantion kontinuiteetti olikatkennut (Paproskyn luokka 3B), käytettiin posterioristalevykiinnitystä ennen TM-kupin asentamista.Neljällä potilaalla käytettiin ruuvikiinnitteistä TMaugmenttiamassiivin luupuutoksen (Paproskyn luokat3A-B) korvaamiseksi. Samantyyppisiä ratkaisujaovat aikaisemmissa töissä suosittaneet mm. Paprosky(12) ja Gross (13).TM-kupin käytöstä lonkan tekonivelen uusintaleikkauksissaon vähän julkaistuja tutkimustuloksia.Unger julkaisi 60 perättäisen potilaan sarjan, jossaseuranta-aika oli 42 kk. Myös näillä potilailla todettiinhyvä integraatio TM-kupin ja luun välillä rtg-seurannassa.Tutkimuksessa raportoitiin 1 uusintaleikkausirronneen kupin takia (7). Gross analysoi 61 acetabulum-revisiota,joissa käytettiin metallista tukikuppia.Hän totesi, että tukikupin kiinnityksen pettäminenon suuri ongelma, ja on sen vuoksi siirtynyt enemmänTM-komponentin ja TM-augmentin käyttöön (13).Tässä aineistossa todettiin seitsemällä potilaalla(8,2 %) lonkan tekonivelen luksaatio seuranta-aikana.Näistä potilaista kolme oli alkoholisteja, ja kahdellepotilaalle oli jo aikaisemmin tehty kaksi tai useampiauusintaleikkauksia kyseiseen lonkkaan. Luksaatiofrekvenssikuvastaa myös leikkausten teknistä vaativuutta,pehmytkudosten huonoa kuntoa ja potilaiden yleissairauksia.Ungerin (7) ja Grossin (13) vastaavissa töissäluksaatioita todettiin 11 % potilaista acetabulum-revisionjälkeen.Springer kuvaa 7 potilasta, joille ilmaantui poikittainenlantionmurtuma keskimäärin 8 kk kuluttualeikkauksesta, jossa käytettiin TM-revisiokuppia.Kaikki potilaat olivat naisia, joiden keski-ikä oli 64vuotta. Kaksi oireetonta potilasta hoidettiin konservatiivisesti,mutta 5 potilasta hoidettiin operatiivisesti.Kaikkien potilaiden TM-komponentit olivat luutuneethyvin kiinni lantioon (14). Omassa aineistossammeei ole havaittu vastaavia murtumia.Acetabulum-komponentin uusintaleikkaus voiolla erittäin vaativa toimenpide, johon liittyy moninkertainenkomplikaatioriski primaarileikkauksiin verrattuna.Potilaat ovat vanhempia ja sairaampia, minkävuoksi leikkauksen indikaatiot ja riskit on punnittavahuolellisesti ennen leikkausta. Kokenut leikkaustiimi,tasokas luupankki, hyvä instrumentaatio ja leikkauksenaikainenveren talteenotto ovat edellytyksiä onnistumiselle.Alustavien kokemustemme perusteellatantaalimetallista valmistetut komponentit tarjoavatlupaavan ja monipuolisen vaihtoehdon acetabulumrevisioihin.Kirjallisuus1. Rantanen P, Keinonen A, Mäkelä A: The 2004 implant yearbookof orthopaedic endoprostheses. Finnish ArthroplastyRegister. Publications of the National Agency for Medicines,2006.2. Cohen R: A porous tantalum trabecular metal: basic science.Am J Orthop 2002;31:216-217.3. Bobyn JD, Pilliar RM, Cameron HU, et al.: The optimum poresize for the fixation of poroussurfaced metal implants by theingrowth of bone. Clin Orthop Relat Res 1980;150:263-270.4. Christie MJ: Clinical applications of trabecular metal. Am JOrthop 2002;31:219-224.5. Komarasamy B, Vadivelu R, Bruce A et al.: Clinical andradiological outcome following total hip arthroplasty withan uncemented trabecular metal monoblock acetabular cup.Acta Orthop Belg 2006;72: 320-325.6. Macheras GA, Papagelopoulos PJ, Kateros K et al.: Radiologicalevaluation of the metal-bone interface of a poroustantalum monoblock acetabular component. J Bone J Surg Br2006;88-B:304-309.7. Unger AS, Lewis RJ, Gruen T: Evaluation of a porous tantalumuncemented acetabular cup in revision total hip arthroplasty:clinical and radiological results of 60 hips. J Arthroplasty2005;20:1002-1009.8. Rosenberg AG: Complex acetabular deficiency: rebuildingthe skeleton. CCJR, Spring 2006 publication 211.9. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM: Acetabular defectclassification and surgical reconstruction in revision arthroplasty.A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty 1994;9:33-44.386 SOT 3•2006Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 29

10. Engh CA, Gloss FE, Bobyn JD: Biologic fixation arthroplastyin the treatment of osteonecrosis. Orthop Clin North Am1985;16:771-786.11. Bobyn JD, Toh KK, Hacking SA et al.: Tissue response toporous tantalum acetabular cups: a canine model. J Arthroplasty1999;14:347-354.12. Paprosky WG, O’Rourke M, Sporer SM: The treatment ofacetabular bone defects with an associated pelvic discontuinity.CORR 2005;441:216-220.13. Gross AE, Goodman SB: Rebuilding the skeleton. Theintraoperative use of trabecular metal in revision total hiparthroplasty. J Arthroplasty 2005;20:91-93.14. Springer BD, Berry DJ, Cabanela ME et al.: Early postoperativetransverse pelvic fracture: A new complication related torevision arthroplasty with an uncemented cup. J Bone JointSurg Am 2005;87-A:2626-2631.Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 29 3•2006 SOT 387