Le "dossier scientifique" - Hôpital Saint Joseph
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LA ROBOTIQUE<br />
Un nouvel outil dans le traitement<br />
des arythmies cardiaques?<br />
&<br />
Futures applications endovasculaires<br />
Dr André Pisapia<br />
Sce de Rythmologie et Stimulation Cardiaque<br />
Dr Patrice Bergeron<br />
Sce de ChirurgieThoracique et Cardiovasculaire<br />
____________________________<br />
Contacts :<br />
Dr André Pisapia : apisapia@hopital-saint-joseph.fr - Tel : 04 91 80 70 44<br />
Dr Patrice Bergeron : pbergeron@hopital-saint-joseph.fr - Tel : 04 91 80 66 16<br />
Laurence Curel (Recherche Clinique Rythmologie) : lcurel@hopital-saint-joseph.fr - Tel : 06 22 05 34 05<br />
Karine Yessad (Dir. Service Communication) : kyessad@hopital-saint-joseph.fr - Tel : 04 91 80 68 68
Préambule<br />
La Fibrillation Auriculaire et son traitement<br />
La fibrillation auriculaire, est le plus fréquent des troubles du rythme.<br />
Elle peut-être découverte à la suite de palpitations ou d’un essoufflement, ou plus rarement<br />
fortuitement. Cette arythmie est fréquente en cas de maladie cardiaque, mais survient parfois<br />
chez un patient dont le cœur est sain.<br />
Elle est provoquée par la présence de multiples circuits électriques dans la partie supérieure du<br />
cœur (oreillette) qui entraînent des battements cardiaques très rapides et peut être responsable<br />
de symptômes gênants.<br />
Sauf cas très exceptionnels, elle ne menace pas le pronostic vital à court terme. Cependant, la<br />
Fibrillation Auriculaire altère souvent la qualité de vie malgré un traitement bien conduit, et sa<br />
gravité réside dans le risque de complications : accidents vasculaires cérébraux ischémiques (ou<br />
attaques cérébrales) et/ou développement d’une insuffisance cardiaque.<br />
La fibrillation auriculaire est un problème de santé publique majeur ; elle frappe environ un<br />
adulte sur 100. 48 000 habitants environ en seraient affectés en région PACA, dont 8 000 pour la<br />
seule ville de Marseille. Sa prévalence augmente fortement avec l’âge : survenant chez moins de<br />
1 % des sujets en dessous de 60 ans, sa prévalence est supérieure à 8 % chez les patients de plus<br />
de 80 ans.<br />
<strong>Le</strong> traitement médicameteux vise à réduire ou éliminer les symptômes, prévenir le risque<br />
d’attaque cérébrale et le développement d’une insuffisance cardiaque. En dépit d’importants<br />
efforts de développement, les médicaments n’atteignent – chez certains patients – que<br />
partiellement ces objectifs.<br />
Qu’est-ce que l’Ablation de Fibrillation Auriculaire et quelles sont ses indications ?<br />
<strong>Le</strong>s rythmologues ont mis au point au cours des 8 dernières années, un traitement<br />
complémentaire au traitement médicamenteux : l’ablation de la fibrillation auriculaire, destiné<br />
au sous groupe de patients pour lesquels le traitement médicamenteux s’avère insuffisamment<br />
efficace.
Cathéter introduit par la veine fémorale jusqu’à la<br />
veine cave inférieure, l’oreillette droite et enfin<br />
l’oreillette gauche<br />
Comment se déroule une Ablation de<br />
Fibrillation Auriculaire?<br />
Aorte<br />
Oreillette<br />
gauche<br />
Veines<br />
Pulmonaires<br />
Tissu<br />
«ablaté»<br />
Veine cave inférieure Ventricule droit<br />
Ventricule<br />
gauche<br />
L’analyse de cette carte permet d’identifier les zones responsables de la Fibrillation<br />
Atriale. Ces zones d’activités électriques anormales sont détruites par un courant<br />
de radiofréquence à l’aide du cathéter. On parle alors d’ablation par<br />
radiofréquence.<br />
<strong>Le</strong> taux de guérison est de l’ordre de 70 à 80 % selon le type de Fibrillation<br />
Auriculaire.<br />
<strong>Le</strong> rétablissement du rythme cardiaque normal améliore significativement, la<br />
capacité à l’effort, les symptômes et la qualité de vie.<br />
Il s’agit s agit d’une d une action majeure pour la prévention pr vention du développement d veloppement de<br />
l’insuffisance insuffisance cardiaque et des accidents vasculaires cérébraux.<br />
c braux.<br />
L’intervention (pratiquée sous<br />
anesthésie locale ou générale)<br />
consiste à introduire une ou<br />
plusieurs sondes au niveau de<br />
l’aine, puis à les acheminer<br />
jusqu’à l’intérieur de<br />
l’oreillette gauche a proximité<br />
des veines pulmonaires.<br />
<strong>Le</strong> médecin réalise une carte en<br />
3D de l’activité électrique.<br />
Carte de l’activité électrique du<br />
cœur et points de tirs par<br />
radiofréquence (en rouge)
LIMITES: L’ablation par cathéter par Radiofréquence a démontré depuis de nombreuses années<br />
son efficacité dans le traitement des arythmies cardiaques.<br />
Malgré des améliorations constantes, plusieurs Limites freinent à la diffusion de cette technique :<br />
- la longueur des procédures<br />
- les complications parfois sévères : épanchements péricardiques, accidents vasculaires cérébraux,<br />
hématomes (aine)<br />
- les récidives précoces et tardives nécessitant parfois une ré-intervention<br />
- l’exposition aux rayons X pour le patient et le praticien<br />
- la qualité de contact et la précision du cathéter qui sont lièes à l’opérateur<br />
- la nécessité d’une équipe de plusieurs rythmologues seniors et un plateau technique<br />
- l’apprentissage long et complexe de la technique par les rythmologues<br />
Contact insuffisant<br />
du cathéter avec les<br />
zones « malades »<br />
entrainant des<br />
récidives<br />
Limites et Innovations dans l’ablation par Cathéter<br />
Contact excessif du<br />
cathéter entrainant<br />
des complications<br />
parfois sévères, ex:<br />
épanchement<br />
péricardique<br />
INNOVATIONS<br />
Parmi les différents axes d’innovation actuellement développés, l’<strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong> à Marseille a<br />
choisi la ROBOTIQUE.<br />
Depuis juin 2009, le Pôle cardiovasculaire de l’<strong>Hôpital</strong> est donc le premier centre en<br />
France à accueillir un Robot Electromécanique et à réaliser des Procédures d’Ablation de FA<br />
« Robotisées » sur ses patients.
La robotique dans l’ablation par cathéter<br />
permet de :<br />
• s’affranchir des limites des méthodes conventionnelles :<br />
notamment en assistant le geste, en le rendant plus précis et<br />
moins sujet aux variations entre opérateurs (meilleure<br />
reproductibilité)<br />
• augmenter la sécurité et l’efficacité des interventions<br />
• réduire les temps de procédure<br />
• réduire l’exposition aux rayons X du patient et du rythmologue<br />
• augmenter le confort du rythmologue & réduire la fatigue due<br />
aux longues procédures
Premiers Résultats :<br />
20 procédures<br />
réalisées<br />
• pas de complications<br />
• réduction du temps<br />
de scopie<br />
Actualités : 1 ère Nationale<br />
Choix de la Robotique par le Service de Rythmologie<br />
de l’<strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong> à Marseille…<br />
Historique:<br />
Juin 2009 : Installation du Robot Electromécanique dans le bloc d’électrophysiologie<br />
Juin-Juillet 2009 : Formation de l’équipe médicale<br />
Octobre 2009 : 20 ablations de Fibrillation Auriculaire déjà effectuées sur des patients<br />
Dr André Pisapia, Rythmologue et Coordonnateur de la<br />
Fédération de Cardiologie de l’<strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong> Marseille
…Pourquoi l’<strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong> pour ce<br />
premier Robot électromécanique en France?<br />
<strong>Le</strong> service de rythmologie de l’hôpital <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong> est un service de<br />
pointe, bénéficiant d’une équipe d’experts reconnus.<br />
Il est intégré dans un hôpital disposant d’un vaste plateau technique où<br />
toutes les spécialités médicales sont réunies.<br />
Avec plus de 300 ablations de Fibrillation Auriculaire par an, an<br />
ce service est l’un des trois plus importants centres en<br />
France.<br />
Ce service contribue depuis longtemps au développement de cette<br />
méthode au niveau international grâce à l’acquisition de technologies<br />
de pointe telles que la cartographie cardiaque en trois dimensions et<br />
la robotique depuis peu.
1<br />
Centres d’Electrophysiologie en France<br />
par nombre d’ablations de FA /an<br />
2<br />
4<br />
3<br />
N° 3 : <strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong><br />
<strong>Joseph</strong> Marseille<br />
‘start-up’<br />
[10-30[<br />
[30-50[<br />
[50-100[<br />
[100-150[<br />
[150-200[<br />
[200-300[<br />
[300-400[<br />
[400-600[
…Comment fonctionne ce Robot Electromécanique ?<br />
Sa technologie s’appuie sur un bras électromécanique prolongé par une gaine et un<br />
cathéter, dirigés à distance par le médecin à l’aide d’un « joy stick », et visualisé sur<br />
des écrans de contrôles grâce à une technique de cartographie en trois dimensions.<br />
<strong>Le</strong> systeme Robotisé se compose de 2 éléments principaux:<br />
1/ <strong>Le</strong> bras robotisé, placé sur la table d’opération, permet la manipulation du cathéter<br />
2/ L’espace de travail idéalement placé en dehors du champ de la radiographie, avec les<br />
écrans et le Joystick pour visualiser et diriger le cathéter (équipé d’une sonde de<br />
radiofréquence à son extrémité) dans le coeur.
…1/ un bras robotisé et un système de gaine<br />
pour déplacer le cathéter à distance<br />
<strong>Le</strong> médecin transmet les<br />
mouvements avec le Joy stick<br />
(ousouristridimensionnelle)<br />
ces mouvements sont ensuite<br />
transmis par les ordinateurs<br />
au système de gaine<br />
renfermant le catheter.<br />
La Gaine, permet de déplacer<br />
et d’orienter le cathéter de<br />
façon très précise:<br />
- 6 degrés de liberté<br />
- 270 degrés de déflection et<br />
ce dans toutes les directions.<br />
Bras robotisé, placé sur la table d’opération, permet la<br />
manipulation du système de gaine et du cathéter à<br />
l’intérieur<br />
Gaine<br />
externe<br />
Oreillette<br />
Droite<br />
Gaine<br />
Interne<br />
Oreillette<br />
Gauche<br />
Catheter<br />
La gaine est composé de 2 parties :<br />
Une gaine externe qui restedansl’oreillettedroite Cathéter<br />
Une gaine interne qui se place dans l’oreillette d’ablation<br />
gauche permet<br />
l’utilisation de n’importe quel catheter
Installation du patient au bloc<br />
de l’<strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong><br />
Bras robotisé et système de gaine et de cathéter<br />
insérés par voie endovasculaire au niveau de l’aine<br />
Espace de travail protégé des RX
Espace de travail en dehors du champ de la radiographie<br />
<strong>Le</strong> rythmologue contrôle la progression du cathéter a l’aide du contrôle<br />
radioscopique (RX)
…2/ Système unique de mesure de la force de contact<br />
du cathéter pour prévenir les complications par perforation<br />
Ce système permet :<br />
- une mesure continuelle de la<br />
force de contact du cathéter<br />
sur l’endocarde visualisée grace<br />
à une courbe<br />
Et un retour de force en temps<br />
réel au niveau du Joy stick<br />
(souris 3D)<br />
- une gestion du niveau de force<br />
nécessaire<br />
Des etudes cliniques suggèrent un<br />
lien entre la force appliquée et<br />
la qualité des lesions 1<br />
1 Okumura Y, Johnson S, Bunch J, Henz B, O’Brien C, Packer D. A Systematical Analysis of In Vivo Contact Forces on Virtual Catheter<br />
Tip/Tissue Surface Contact during Cardiac Mapping and Intervention. J Cardiovasc Electrophysiol 2008.
L’opérateur est seul pour manier le cathéter à l’aide du Joy Stick et<br />
contrôler la force de contact du cathéter sur les parois cardiaques<br />
En cas de force de<br />
contact trop<br />
importante du<br />
cathéter sur les parois<br />
cardiaques la manette<br />
(ou Joy Stick) émet un<br />
signal pour l’opérateur<br />
sous forme d’une<br />
vibration de partie<br />
supérieure
…3/ Module de navigation en 3D pour visualiser le<br />
cathéter à l’intérieur du coeur<br />
Localisation<br />
de l’extrémité<br />
du Cathéter<br />
Points d’ablation<br />
autour des veines<br />
pulmonaires<br />
Visualisation en<br />
radioscopie<br />
de la gaine robotisée<br />
dans l’oreillette gauche<br />
Cartographie de l’oreillette gauche en 3D. Visualisation du cathéter (en vert) et des<br />
points d’ablation (en rouge) effectués par le système robotisé.
Un seul centre au monde est actuellement<br />
équipé d’un robot éléctromécanique pour<br />
effectuer des procédures endovasculaires sur<br />
l’homme : Service du Pr. NJ Cheshire de<br />
l’Impérial College of London UK.<br />
Après des expérimentations sur des modèles en<br />
silicone, l’équipe a déjà réalisé plus d’une<br />
dizaine d’interventions sur l’Homme.<br />
L’Avenir de la Robotique Flexible<br />
Applications au domaine Endovasculaire…<br />
Cette équipe a réalisé une première<br />
mondiale en Août 2008 : Mise en place<br />
d’une endoprothèse de l’aorte<br />
abdominale chez un patient de 78 ans<br />
(souffrant d’un anévrysme).
…Fonctionnement de la<br />
Robotique Flexible Endovasculaire…<br />
Pour effectuer une procédure endovasculaire on utilise le même robot<br />
que pour les procédures d’Ablations par Radiofréquence mais avec un<br />
autre type de cathéter:<br />
-Bras robotisé, gaine « Artisan » et cathéter Guide permettant la mise en<br />
place et le déploiement d’Endoprothèse Vasculaires<br />
-Espace de travail avec écrans & Joystick pour visualiser en 3D et diriger<br />
le cathéter dans les vaisseaux (Aorte et vaisseaux de la crosse aortique)
…L’Avenir :<br />
des Procédures de Robotique Flexible Endovasculaire<br />
à l’<strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong>?<br />
<strong>Le</strong>s premiers résultats sur l’homme (une dizaine de patients seulement) sont<br />
encourageants et tendent à montrer :<br />
– Une réduction de la durée des procédures<br />
– Une plus grande précision du geste: permettant de traiter des patients avec<br />
des anatomies très complexes et des accès très difficiles.<br />
Il est cependant nécessaire de poursuivre les recherches sur un<br />
plus grand nombre de patients et de pathologies.<br />
Dans l’avenir il sera possible de traiter par robotique de nombreuses pathologies<br />
vasculaires :<br />
- Anévrysmes et dissections de l’aorte<br />
- Maladies des carotides et des coronaires<br />
- Occlusions chroniques totales<br />
- Ischémies aiguës du membre inférieur (stents aorto-iliaques…)<br />
L’<strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong>, dans le service dirigé par le Dr Patrice Bergeron,<br />
est en passe de débuter une expérience clinique dans ce domaine.
Conclusion<br />
Faire bénéficier les malades de l’innovation<br />
technologique de la Robotique<br />
est le choix de l’<strong>Hôpital</strong> l <strong>Hôpital</strong> <strong>Saint</strong> <strong>Joseph</strong>,<br />
en raison de la précision et de la sécurité<br />
de ce système.
Annexes
Annexe 1- Evolution de la Chirurgie Mini Invasive<br />
Depuis 150 ans la chirurgie<br />
moderne s’est développée<br />
et notamment grâce à<br />
l’arrivée de l’anesthésie.<br />
Depuis une trentaine d’années,<br />
la chirurgie tend à devenir la<br />
moins invasive possible grâce<br />
à 4 évolutions fondamentales :<br />
- la chirurgie laparoscopique<br />
- la robotique rigide<br />
- la navigation magnetique<br />
- et enfin la navigation par<br />
robotique flexible.<br />
1980 – Chirurgie mini Invasive laparoscopique<br />
1956 – Cathétérisation cardiaque<br />
1954 - Fibres optiques & endoscopie<br />
1998 - Chirurgie mini Invasive : Robotique<br />
que<br />
Rigide<br />
1953 - Seldinger technique; Acces aux vaisseaux sanguins<br />
1860 – Chirurgie ouverte moderne<br />
1846 – Anesthésie<br />
1929 - Peniciline<br />
2007 –Navigation par Robotique<br />
Flexible<br />
2000 – Navigation Magnétique
Annexe 2 - Glossaire<br />
Fibrillation Atriale ou Auriculaire La fibrillation atriale est un trouble du rythme des oreillettes caractérisé par l’absence de<br />
coordination de l’activé électrique avec pour conséquence la perte de la fonction contractile atriale [i] . La fibrillation atriale est<br />
fréquente (0,4 % à 1 % dans la population générale). Sa prévalence augmente avec l’âge (< 1 % des sujets de moins de 60 ans,<br />
> 8 % chez les patients de 80 ans) 1 . À l’électrocardiogramme, la fibrillation atriale se traduit par le remplacement des ondes P<br />
par des oscillations rapides ou ondes de fibrillation, et une fréquence ventriculaire irrégulière et fréquemment rapide. La<br />
fibrillation atriale peut-être :<br />
-paroxystique récidivante quand l’accès s’interrompt spontanément, généralement en moins de 24 heures (jusqu’à moins de 7<br />
jours) ;<br />
-persistante quand elle a persisté au-delà de 7 jours, et a nécessité une réduction médicamenteuse ou électrique<br />
(cardioversion).<br />
-permanente lorsque la cardioversion a échouée ou n’a pas été indiquée ou que la fibrillation atriale dure plus d’un an.<br />
[i] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation : full text. A report of the American Heart<br />
Association/American College of Cardiology task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology committee for practice guidelines (writing committee to<br />
revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart<br />
Rhythm Society. Europace 2006; 8: 651-745.<br />
Ablation par radiofréquence : La radiofréquence est un courant alternatif identique à celui utilisé dans un bistouri<br />
électrique. L'énergie est véhiculée au cœur grâce a des électrodes mises par voie veineuse et/ou artérielle. Cette technique a<br />
vu le jour au début des années 90. la radiofréquence agit par effet Thermique.<br />
Comment se déroule une procédure d’ablation ?<br />
On procède tout d'abord à des analyses électrophysiologiques et à une cartographie afin d'identifier avec précision la zone du<br />
cœur à soigner. On procède ensuite à l'intervention en elle-même au cours de laquelle on introduit un cathéter dans une artère<br />
de la jambe que l'on remonte jusqu'à l'emplacement du cœur. Une fois le cathéter placé dans la zone du cœur à traiter, on<br />
émet des ondes radio par l'intermédiaire de l'extrémité du cathéter. Ces ondes vont chauffer et détruire le tissu cardiaque qui<br />
est responsable de l'anomalie du rythme. Dans la grande majorité de cas, le cœur retrouve un rythme normal suite à cette<br />
ablation. Certains patients devront cependant continuer à prendre un traitement, voire à porter un pacemaker (stimulateur<br />
cardiaque). Il s’agit de franchir la cloison entre les oreillettes pour atteindre l’oreillette gauche et cautériser le pourtour des<br />
veines pulmonaires, siège du démarrage de ces arythmies. Une cartographie de l’activité électrique des oreillettes et des<br />
structures environnantes est plaquée sur une image anatomique obtenue par le scanner ou l’IRM. L’isolement des veines<br />
pulmonaires est ensuite réalisé par cautérisation<br />
Cardioversion : rétablissement d'un rythme du coeur normal en effectuant un choc électrique externe. Procédure réalisée sous<br />
brève anesthésie générale pour appliquer une décharge de courant électrique permettant de régulariser le rythme cardiaque.<br />
Cartographie : La procédure de cartographie permet d'identifier les régions du cœur à l'origine de l'arythmie. <strong>Le</strong>s cathéters<br />
d'ablation cardiaque sont acheminés à l'intérieur du cœur, jusqu'au tissu source et le recours à l'énergie (tel le chauffage par<br />
radiofréquence) isole ou détruit le tissu endommagé. <strong>Le</strong>s techniques de cartographies évoluent très vite et permettent<br />
actuellement d’obtenir une vision en 3 Dimensions.