Tamion F - Choix des amines au cours du choc septique - SRLF

CHOIX DES AMINES
AU COURS DU CHOC SEPTIQUE
Dr Tamion Fabienne , Dr Gaetan Beduneau, Gaelle Peudevin
, ,
Service de Réanimation Médicale
CHU Rouen

Infection/
Trauma
Infection
LE CHOC SEPTIQUE
Sepsis
Sepsis
Sévère
SIRS
SIRS
Pancré
atite
Sepsis
Trauma
Brûlures
Sepsis Sévère
SSepsis i + +≥≥ 1 ddysfonction f ti d’organe(s) d’ ()
– hypotension
– oligurie
– acidose métabolique
– hypoxémie
– confusion
– coagulopathie
Choc
Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

Définition physiopathologique de
l’état de choc septique p q
C'est Cest une insuffisance de perfusion tissulaire
qui entraîne une anoxie cellulaire avec
déviation anaérobie du métabolisme
Les amines améliorent la survie
par restauration de la perfusion tissulaire des organes
et limitent ainsi le nombre de défaillance d’organe

Définition clinique q
C'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression
artérielle té i ll systolique t li < 90 mmHg H ou par une bbaisse i d’ d’au moins i
30 % de la TA chez un hypertendu connu
Altération de la perfusion aux
diffé différents t organes
Coeur
Cerveau
Reins Coeur
Muscles
Intestin
Défaillance multi-viscérale
Objectif hémodynamique : PAM > 65 mmHg

Choc septique Principes de traitement
TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques
Remplissage vasculaire macromolécules
Amines ( voie centrale recommandée)
DOPAMINE delta+ delta+, α1+ α1+, Β1+ de3à20µg/kg/min
de 3 à 20 µg/kg/min
NORADRENALINE α1+ pur entre 1 et 30 mg/h
DOBUTAMINE Β1+ entre 5 et 30 µg/kg/min
ADRENALINE α1+ α1+, Β1+ Β1+, Β2+ entre 1 et 30 mg/h
TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES
TRAITEMENT SPECIFIQUE DE INFLAMMATION
corticoïdes, ti ïd iinsuline, li protéine téi C activée
ti é

Indications des amines :
Les anomalies hémodynamiques au cours du choc
septique = état de choc
ETAT HYPERKINETIQUE ET VASOPLEGIQUE
- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min -1 .m 2
- résistances systémiques basses : < 1500 dd.s 1 5 2
-1 .cm-5 .m2 - pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg
10-30 % des patients ont une insuffisance
ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général
transitoire et réversible
FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg

Indications des amines :
Les anomalies hémodynamiques au cours du
choc septique = état de choc
BUTS
1. Restaurer une pression de perfusion si le remplissage
vasculaire ne permet pas d’obtenir l’objectif d’une PAM >
65 mmHg H
2. Assurer un débit déb cardiaque d permettant un transport
d ’oxygène suffisant
3. Permettre une redistribution des débits régionaux pour
assurer ll’apport apport en oxygène aux organes

Les amines vasoconstrictrives
Aspects physiopathologiques
- Effet sur les récepteurs alpha et Béta
- Sti Stimulation l ti alpha l h est t responsable bl de d l’effet l’ ff t vasoconstricteur t i t avec
augmentation de la post charge ventriculaire gauche
-Stimulation Stimulation béta est associé à un effet inotrope (contractilité),
(contractilité)
chronotrope (fréquence) et vasodilatateur
- effet dépend du rapport entre la stimulation alpha et béta
AAspects t pharmacocinétiques
h i éti
- relation entre dose et taux plasmatiques est variable
- réponse diminue avec ll’age age, le sepsis
- titrage par rapport à l’effet attendu et non aux doses administrées

Les effets sur les récepteurs cellulaires
des amines vasoconstrictrives
Récepteurs p α1 α2 β2 β1 δ
pharmacologiques vasoconstricteur vasodilatateur vasodilatateur inotrope diurétique
Noradrénaline
+++ +
(Levophed)
Adrénaline ++ + +++
Dopamine ++ ++
Dopamine : effets vasoconstricteurs les moins puissants, combinaison nécessaire
p p
Noradrénaline : elle possède l’effet constricteur le plus constant et puissant
Adrénaline : effets β à faibles doses, effets α ssi majoration des doses

Effets hémodynamiques des
principales amines vasoconstrictrives
Objectif de pression artérielle moyenne : PAM > 65mmHg
Reisbeck et al, Crit Care Med. 2005;33:780

Effets hémodynamiques des principales
amines vasoconstrictrices
Dopamine Noradrénaline Adrénaline
Pression artérielle ++ ++++ ++++
Fréquence
cardiaque
++ + ++
Débit cardiaque ++ + +++
Saturation veineuse + + -
Oxygène (SvO2)
SvO2 : marqueur de l’adaptation du débit cardiaque à la demande en oxygène

Effet sur les circulations régionales :
territoire rénale
Noradrénaline : amélioration de la fonction rénale d’autant
plus important qu’il existe un sepsis
Sepsis
Effet positif
Trauma
Pas d’effet deffet Albanese J et al, Chest. 2004;126(2):534-9.

Effet sur les circulations régionales :
territoire intestinale
Altération de la perfusion intestinale plus sévère
avec EPI/Norepi
De Baker D et al, Crit Care Med. 2003;31(6):1659-67.

Effets sur les circulations régionales
des principales amines vasoconstrictives
Perfusion
hé hépatique ti
Dopamine p
Noradrénaline Adrénaline
++ +++ ± Dose
dépendant
Perfusion variables + -
intestinale
Perfusion ++ +++ ++
rénale

Effets sur la mortalité
des principales amines vasoconstrictives
97 patients en choc septique :
comparaison Noradré/ autres agents
Martin C et al, Crit Care Med. 2000;28:2758-65.

Effets sur la mortalité
des principales amines vasoconstrictives
L’utilisation précoce p des amines ppermet
de
prévenir et de limiter la survenue des défaillances viscérales
Minnecci et al, Am J Physiol. 2004;287:H2545-54

La vasopressine p
Mode ode d’action d c o : stimulation s u o de récepteurs écep eu s de type ype VV1-V2 V
Effets sur la PAM et FC
• = heart rate (beats/min)
O = mean arterial pressure (mm Hg).
Effets de l’association l association avec
Noradré
Treschan TA, Anesthesiology. 2006;105:599-612 Luckner G, Crit Care Med. 2005

Les amines inotropes p
10-30 % des patients p ont une insuffisance
ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général
transitoire et réversible
Indications d’un support pp inotrope p (effet ( sur la contractilité) )
• corriger une dysfonction contractile myocardique qui
participerait à l’instabilité hémodynamique persistante
• inadéquation de la balance apport-demande métabolique (=
SvO2 basse < 70%)
• ne peut se justifier sur une valeur isolée de débit cardiaque,
doit être associée à une valeur de SvO2 < 70%
• améliorer la perfusion des territoires régionaux : splanchnique

Les effets sur les récepteurs cellulaires
des amines inotropes
Récepteurs p α1 α2 β2 β1 δ
pharmacologiques vasoconstricteur vasodilatateur vasodilatateur inotrope diurétique
Dobutamine
+++ +++
(Dobutrex)
Adrénaline ++ + +++
Isoprénaline
+++ +++
(Isuprel)
Adrénaline possède des effets hémodynamiques comparables à l’association
d é a e possède des e ets é ody a ques co pa ab es à assoc at o
Noradré+Dobu MAIS en augmentant la consommation d’oxygène et le taux de
lactate

Assurer un débit cardiaque q ppour
un
apport d’oxygène suffisant
Am College of Critical Care Med, Crit Care Med, 1999, 27:639

Assurer un débit cardiaque pour un
apport d’oxygène suffisant
Amélioration de l’apport en oxygène global et splanchnique sans
majorer la consommation en oxygène = effet bénéfique
Reinelt H et al, Anesthesiology, 1997, 86:818

Assurer un débit cardiaque pour un
apport d’ d’oxygène è suffisant ff
Reinelt H et al, Anesthesiology, 1997, 86:818
Amélioration du débit cardiaque et de la perfusion
splanchnique avec la Dobutamine

Redistribuer les débits régionaux g
pour améliorer extraction en O2
Étude clinique chez des patients en choc
septique p q comparant p Noradré+Dobu/
Noradré /adré sur la muqueuse gastrique
Choix en faveur de l’association noradré +dobu
lorsqu’un inotrope devient nécessaire
Duranteau J et al, Crit Care Med, 1999, 27:893

RECOMMANDATIONS AU COURS DU CHOC
SEPTIQUE
( conférence de consensus SRLF Octobre 2005 )
Les 90 premières minutes :
diagnostic, mesures d’urgence et orientation
Au cours des 6 heures suivantes :
- Objectifs : PAM> PAM 65 mmHg, diurèse >0.5ml/kg/h, 0.5ml/kg/h, ScvO2 >70% 70%
- Investigations : évaluation de la volémie et du débit cardiaque
- Thérapeutiques :
Remplissage vasculaire: la volémie doit être évaluée
Perfusion d’amines vasoconstrictives . Une PAS

CONCLUSION
Les amines vasopressives sont avec le remplissage vasculaire vasculaire, une
des bases du traitement du choc septique
Les diverses amines vasopressives sont capables de restaurer une
pression artérielle suffisante (objectif PAM >65mmHg)
Les effets des amines dépendent de la contribution relative de la
stimulation des récepteurs alpha ou Béta ainsi la dopamine et
l’adrénaline sont plus inotropes et chronotropes que la noradrénaline.
Les effets sur les circulations régionales sont plus variables
Les indications d’un traitement inotropes sont la dysfonction
Les indications d un traitement inotropes sont la dysfonction
contractile myocardique, il ne doit pas être systématique