L'ONCOLOGIE - Centre hospitalier régional de la Citadelle
L'ONCOLOGIE - Centre hospitalier régional de la Citadelle
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Organe<br />
<strong>de</strong> communication<br />
intermédicale<br />
à l’attention<br />
<strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins<br />
généralistes<br />
citadoc<br />
Septembre 2011<br />
L’ONCOLOGIE
Site <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle<br />
Boulevard du 12 ème <strong>de</strong> ligne, 1<br />
4000 Liège<br />
Tél : 32 (0)4 225 61 11<br />
Site <strong>de</strong> Sainte-Rosalie<br />
Rue <strong>de</strong>s Wallons, 72<br />
4000 Liège<br />
Tél : 32 (0)4 254 72 11<br />
Site du Château Rouge<br />
Rue du Grand Puits, 47<br />
4040 Herstal<br />
Tél : 32 (0)4 240 59 05<br />
Citadoc online<br />
Retrouvez tous les textes au format pdf<br />
www.chrcita<strong>de</strong>lle.be<br />
(Onglet professionnels <strong>de</strong> <strong>la</strong> sante)<br />
Comité <strong>de</strong> rédaction<br />
Dr. Jacques Daniel Born<br />
Dr. Laurent Collignon<br />
Dr. Anne-Catherine Dandrifosse<br />
Dr. Christophe Compère<br />
Dr. Michelle Dusart<br />
Dr. Eric Lecoq<br />
Dr. Christian Gil<strong>la</strong>rd<br />
Dr. Jean-Michel Leva<br />
Dr. Léon Lhoest<br />
Dr. Xavier Warling<br />
Editeur responsable<br />
Dr. Michelle Dusart<br />
Graphisme<br />
Drukkerij Leën nv<br />
Sasstraat 4<br />
3500 Hasselt<br />
Tél. : 011 22 31 00<br />
Fax : 011 22 97 23<br />
Coordination<br />
Service Communication<br />
Michelle Heuschen
Sommaire<br />
citadoc I Oncologie<br />
Editorial p. 04<br />
1. Présentation du service d’Oncologie médicale - hématologie p. 05<br />
2. Département d’oncologie thoracique p. 08<br />
3. Consultation multidisciplinaire d’Oncologie digestive : Dr Delhougne p. 13<br />
4. L’apport <strong>de</strong> l’Imagerie hybri<strong>de</strong> en mé<strong>de</strong>cine nucléaire : Dr Daenen p. 17<br />
5. La radiologie interventionnelle en oncologie : Dr Ote p. 21<br />
6. Marqueurs tumoraux : Dr Minon p. 24<br />
7. Le service d’hémato-oncologie pédiatrique du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle p. 28<br />
8. Effets indésirables cutanés <strong>de</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR :<br />
G. Szepetiuk, C. Devillers. Service <strong>de</strong> Dermatologie p. 30<br />
9. La Clinique du sein du CHR : un travail d’équipe autour <strong>de</strong> <strong>la</strong> patiente p. 34<br />
10. Cancer du sein et IRM p. 36<br />
11. La Radiochirurgie au service <strong>de</strong> l’oncologie neurochirurgicale :<br />
Dr Daisne, Dr Mouchamps, Dr Born p. 40<br />
12. Le soutien psychologique dans <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong>s patients oncologiques en neurochirurgie :<br />
Dr Born p. 43<br />
13. Prise en charge psychologique <strong>de</strong>s patients en cancérologie au CHR :<br />
Mme Cambron, Psychologue p. 45<br />
14. La salle 29 Hôpital <strong>de</strong> jour médical p. 46<br />
15. Espace Bien être p. 47<br />
16. Nouveaux mé<strong>de</strong>cins au CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle p. 48<br />
Site <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle<br />
Boulevard du 12 ème <strong>de</strong> ligne, 1<br />
4000 Liège<br />
Tél : 32 (0)4 225 61 11<br />
Site <strong>de</strong> Sainte-Rosalie<br />
Rue <strong>de</strong>s Wallons, 72<br />
4000 Liège<br />
Tél : 32 (0)4 254 72 11<br />
Site du Château Rouge<br />
Rue du Grand Puits, 47<br />
4040 Herstal<br />
Tél : 32 (0)4 240 59 05<br />
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page 4<br />
Editorial<br />
Réflexions autour <strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation<br />
oncologique multidisciplinaire (COM)<br />
où le MG peut certainement influencer le choix du 1<br />
La diversité <strong>de</strong>s traitements oncologiques et <strong>la</strong> traitement <strong>de</strong> par sa connaissance du patient et <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
spécialisation par organe sont <strong>de</strong>s éléments suscep- qualité <strong>de</strong> son encadrement à domicile.<br />
tibles <strong>de</strong> compliquer <strong>la</strong> prise en charge du patient Les autres points qui semblent essentiels pour le<br />
souffrant d’une ma<strong>la</strong>die néop<strong>la</strong>sique. Pour pallier généraliste sont l’obtention d’informations sur le<br />
ces difficultés, l’ INAMI a prévu <strong>la</strong> possibilité d’orga-<br />
niser une consultation oncologique multidisciplinaire<br />
à <strong>la</strong>quelle est invité le mé<strong>de</strong>cin traitant.<br />
A l’hôpital <strong>de</strong> <strong>la</strong> cita<strong>de</strong>lle, pas moins <strong>de</strong> 12 disciplines<br />
organisent <strong>de</strong>s COM dans les différents secteurs<br />
concernés avec chacune leurs attitu<strong>de</strong>s différentes<br />
et leurs contraintes particulières compliquant l’orga-<br />
nisation pratique pour les mé<strong>de</strong>cins généralistes.<br />
Malgré tout, <strong>la</strong> COM est et doit rester le moyen <strong>de</strong><br />
communication privilégié entre <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine spécia-<br />
lisée et <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine générale. Dans le cas où il<br />
n’est pas toujours facile d’assister physiquement à<br />
<strong>la</strong> COM, pensons aux mé<strong>de</strong>cins éloignés <strong>de</strong> l’hôpital,<br />
un contact téléphonique est certainement utile et<br />
en cas d’impossibilité <strong>de</strong> contact, pouvoir contacter<br />
un mé<strong>de</strong>cin dans une p<strong>la</strong>ge horaire <strong>de</strong> référence est<br />
une alternative.<br />
Notons par ailleurs que <strong>de</strong>puis le premier novembre<br />
2010 <strong>la</strong> réglementation inami prévoit 3 types <strong>de</strong> COM<br />
différents dont <strong>la</strong> COM <strong>de</strong> suivi ou COM<br />
Le MG ou le spécialiste peut être à l’initiative d’une<br />
COM . Il est prévu pour les <strong>de</strong>ux une nomenc<strong>la</strong>ture<br />
particulière pour une consultation <strong>de</strong> longue durée.<br />
En tant que mé<strong>de</strong>cins généralistes, nous sommes<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong>urs d’une implication dans le processus, ce<br />
qui signifie être convoqué en temps utile à <strong>la</strong> COM<br />
traitement et sur les effets secondaires potentiels <strong>de</strong><br />
ceux -ci ainsi que l’obtention d’une copie <strong>de</strong>s biolo-<br />
gies réalisées entre les cures <strong>de</strong> chimiothérapie, <strong>de</strong>s<br />
examens complémentaires effectués car le MG est<br />
le re<strong>la</strong>is vis-à-vis <strong>de</strong> <strong>la</strong> famille et doit pouvoir organiser<br />
le traitement à domicile. Il est également impliqué<br />
dans les soins palliatifs au chevet du patient.<br />
La COM ne remp<strong>la</strong>ce pas les moyens <strong>de</strong> communica-<br />
tions habituels mais c’est l’occasion d’optimaliser <strong>la</strong><br />
communication et ainsi d’améliorer <strong>la</strong> prise en charge<br />
thérapeutique du patient.<br />
Références<br />
Arrêté royal du 18 8 2010 moniteur du 24-09-2010,<br />
modifiant <strong>la</strong> nomenc<strong>la</strong>ture <strong>de</strong>s prestations <strong>de</strong> santé.<br />
Réunion <strong>de</strong> concertation FLAMG/mé<strong>de</strong>cins du CHR<br />
participant aux COM du 23 novembre 2011.<br />
Dr Leva
citadoc I Oncologie<br />
Présentation du service<br />
d’oncologie médicale<br />
hémathologie<br />
L’année 2010 fut une année <strong>de</strong> grand bouleversement<br />
pour le service d’oncologie médicale, et c’est ainsi<br />
que <strong>de</strong>puis novembre <strong>de</strong>rnier une toute nouvelle<br />
équipe prend en charge l’oncologie médicale.<br />
Trois oncologues forment cette équipe pour le<br />
moment, à <strong>la</strong> recherche d’un 4 ème voire même un 5 ème<br />
col<strong>la</strong>borateur.<br />
Les tropismes préférentiels actuels sont les suivants:<br />
• le Docteur Jean-Paul SALMON, chef <strong>de</strong> service,<br />
s’occupe plus particulièrement<br />
<strong>de</strong> l’oncologie du sein<br />
<strong>de</strong> l’oncologie urologique<br />
du mé<strong>la</strong>nome<br />
• le Docteur Chantal LEROY, mé<strong>de</strong>cin coordinateur<br />
<strong>de</strong> l’oncologie, s’occupe essentiellement<br />
<strong>de</strong> l’oncologie du sein<br />
<strong>de</strong> l’oncologie gynécologique<br />
<strong>de</strong> l’oncologie urologique<br />
<strong>de</strong>s tumeurs cérébrales<br />
<strong>de</strong> l’oncologie digestive avec les confrères<br />
oncologues digestifs<br />
• le Docteur Ingrid LOUVIAUX-SALMON, s’occupe<br />
plus particulièrement <strong>de</strong>s néop<strong>la</strong>sies<br />
« tête et cou » et est d’ailleurs l’instigatrice d’un<br />
projet d’ optimalisation <strong>de</strong> prise en charge multi-<br />
disciplinaire du patient <strong>de</strong>vant faire face à<br />
plusieurs thérapeutes en même temps (1),<br />
<strong>de</strong> l’oncologie gynécologique, <strong>de</strong>s tumeurs<br />
rares(2), et est membre <strong>de</strong> l’European Lung<br />
Working Party (ELCWP).<br />
(1) La prise en charge du patient atteint d’un cancer<br />
épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> sphère ORL a en effet plusieurs<br />
particu<strong>la</strong>rités :<br />
• après avis auprès <strong>de</strong> nos confrères ORL (équipe<br />
du Dr Yves Goffart) ou chirurgien maxillofacial (Dr<br />
A<strong>la</strong>in Wilmont), si le patient n’est pas opérable, il est<br />
orienté vers une radiothérapie, combinée ou non à<br />
une chimiothérapie (néoadjuvante ou concomittante<br />
aux rayons) voire avec recours à une thérapie ciblée<br />
(erbitux).<br />
• La radiothérapie <strong>de</strong> ces cancers ne s’effectue<br />
pas encore sur les appareils du site <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle<br />
mais bien ceux CHU Sart-Tilman (le Dr Xavier<br />
Werenne est présent lors <strong>de</strong> nos « COM » et<br />
travaille sur les 2 sites).<br />
• Ces patients sont souvent dénutris en raison<br />
du site néop<strong>la</strong>sique, ou risquent fort <strong>de</strong> le <strong>de</strong>venir<br />
en raison <strong>de</strong> <strong>la</strong> mucite induite par <strong>la</strong> radio-chimiothé-<br />
rapie<br />
• Il est fréquent qu’ils soient aussi socialement<br />
fragilisés, et ils sont souvent éthylotabagiques (l’as-<br />
sociation alcool-tabac faisant le lit du cancer épi<strong>de</strong>r-<br />
moï<strong>de</strong> orl), et nécessitent souvent l’ai<strong>de</strong> d’un(e)<br />
assistance social(e)<br />
• Une mise en état <strong>de</strong>s <strong>de</strong>nts doit souvent être<br />
effectuée avant le début <strong>de</strong>s rayons<br />
• Vu les différents endroits où le patient doit se<br />
rendre pour sa prise charge et son traitement, un<br />
c<strong>la</strong>sseur <strong>de</strong> « liaison » a été créé et lui est remis,<br />
pour l’ai<strong>de</strong>r à mieux cerner son parcours, dans<br />
lequel il réunit les consignes remises <strong>de</strong> notre<br />
part, du service <strong>de</strong> radiothérapie ou <strong>de</strong> tout autre<br />
intervenant, où sont notées les coordonnées <strong>de</strong><br />
ses proches, <strong>de</strong> nos services, et <strong>de</strong> divers services<br />
d’assistance.<br />
• Un suivi diététique régulier est prévu, avec<br />
p<strong>la</strong>cement si nécessaire d’une microson<strong>de</strong> nasogas-<br />
trique ou d’une gastrostomie pour assurer un apport<br />
nutritionnel suffisant.<br />
• Tout comme dans les autres disciplines oncolo-<br />
giques, un soutien psychologique est proposé.<br />
page 5
page 6<br />
Présentation du service<br />
d’oncologie médicale<br />
hémathologie<br />
(2) Concernant <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong>s tumeurs rares :<br />
il s’agit le plus souvent <strong>de</strong> sarcome (mou ou<br />
osseux). Les discussions ont lieu avec nos confrères<br />
chirurgiens (Dr Rondia, Dr Masson, Dr Lejeune, Dr<br />
Colon notamment), radiothérapeute (Dr Nico<strong>la</strong>s<br />
Janssen en particulier), et radiologue (Dr Lemaire).<br />
La date <strong>de</strong> <strong>la</strong> COM est proposée en fonction <strong>de</strong>s<br />
besoins (puisque tumeurs plus rares), un mercredi à<br />
8h pour raison <strong>de</strong> disponibilité <strong>de</strong> tous à ce moment.<br />
L’équipe d’hématologie reste quant à elle inchangée<br />
avec les Docteurs Jean BURY et Steven VAN<br />
STEENWEGHEN mais également le Docteur A<strong>la</strong>in<br />
DUVIVIER pour <strong>la</strong> prise en charge spécifique <strong>de</strong>s<br />
hémoglobinopathies et <strong>de</strong>s troubles du métabolisme<br />
du fer et les Docteurs Jean-Marc MINON et Elisabeth<br />
RONGE-COLLARD pour l’hémostase.<br />
L’oncologie médicale-hématologie à <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle<br />
représente environ :<br />
• 5000 consultations par an<br />
• 2680 prises en charge en hospitalisation <strong>de</strong> jour par an<br />
• 600 prises en charge en hospitalisation par an.<br />
C’est aussi <strong>la</strong> participation à <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s cliniques et <strong>la</strong><br />
col<strong>la</strong>boration avec les universités tant francophones que<br />
néer<strong>la</strong>ndophones, afin d’offrir le meilleur aux patients.<br />
Dans cette même optique <strong>de</strong> prise en charge opti-<br />
male, <strong>de</strong>s « Concertations d’oncologie multidiscipli-<br />
naires » ou COM, auxquelles les mé<strong>de</strong>cins traitants<br />
sont cordialement invités, sont régulières dans<br />
chacune <strong>de</strong>s spécialités; elles sont organisées selon<br />
l’horaire suivant :<br />
Horaires <strong>de</strong>s COM :<br />
Dermatologie I jeudi 12h30, 1x/mois,<br />
(N. Coeurnelle)<br />
Endocrinologie I mercredi 13h30, à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>,<br />
Gastro-entérologie I mercredi 17h30, 1x/sem,<br />
Gynécologie I mercredi 12h30, les 1 ers et 3 èmes du mois,<br />
Hématologie I jeudi 12h30, 1x/ 2 sem,<br />
Neurochirurgie I lundi 9h30, 1x/ 2 sem,<br />
ORL I lundi 13h,1x/sem,<br />
Pédiatrie I jeudi 14h30, 1x/mois,<br />
Pneumologie I mardi 8h15, 1x/sem,<br />
Sénologie I vendredi 12h45, 1x/sem,<br />
Tumeurs rares I mercredi 8h, à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong>,<br />
Urologie I mardi 13h, 1x/ 2 sem<br />
Nous avons eu à cœur dès nos prises <strong>de</strong> fonction<br />
d’optimaliser l’outil informatique pour <strong>la</strong> prescription<br />
<strong>de</strong>s chimiothérapies. Nous connaissons l’importance<br />
d’une accessibilité pour le mé<strong>de</strong>cin traitant.<br />
Nous développerons notre participation aux sociétés<br />
scientifiques et aux étu<strong>de</strong>s cliniques. Nous avons le<br />
souci <strong>de</strong> permettre l’accès à un maximum <strong>de</strong> traite-<br />
ments dans notre institution et col<strong>la</strong>borons avec les<br />
intervenants francophones et néer<strong>la</strong>ndophones si<br />
nécessaire.<br />
Nos interactions sont multiples. Nous avons <strong>la</strong><br />
chance <strong>de</strong> pouvoir disposer <strong>de</strong> col<strong>la</strong>borateurs<br />
médicaux dans toutes les disciplines en ce compris<br />
<strong>la</strong> neurochirurgie <strong>de</strong> pointe, et également en<br />
onco-gynécologie où nous col<strong>la</strong>borons avec le Dr<br />
Frédéric Goffin notamment par une consultation<br />
mixte et discussions <strong>de</strong> protocoles thérapeutiques<br />
communs.
Nous avons pour but <strong>de</strong> p<strong>la</strong>cer le patient au centre<br />
<strong>de</strong> sa prise en charge. Il peut bénéficier <strong>de</strong> supports<br />
multiples que ce soit au niveau du nursing, <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
kinésithérapie, du service social, du service <strong>de</strong><br />
psychologie, <strong>de</strong> <strong>la</strong> diététique, <strong>de</strong> l’esthétique-bien-<br />
être. Les soins continus sont assurés avec l’inter-<br />
vention <strong>de</strong> l’EMISCA.<br />
Nos coordonnées :<br />
Docteur J.P SALMON I 04 225 71 65<br />
Docteur Ch.LEROY I 04 225 67 62<br />
Docteur I.LOUVIAUX I 04 241 83 49<br />
Docteur J.BURY I 04 230 79 56<br />
Docteur S.VANSTEENWEGHEN I 04 225 69 93<br />
Docteur A. DUVIVIER I<br />
Docteur Jean-Marc MINON I 04 223 87 81<br />
Docteur E. RONGE-COLLARD I<br />
Prise <strong>de</strong> ren<strong>de</strong>z-vous :<br />
Cita<strong>de</strong>lle : 04 225 61 50<br />
Sainte-Rosalie : 04 254 72 28<br />
Polyclinique onco. : 04 225 73 46<br />
Secrétariat : Madame C. Gérardy : 04 225 64 45<br />
Salle 26 (hospitalisation) :<br />
chef <strong>de</strong> service Monsieur Eric Wathelet : 04 225 63 75<br />
Salle 29 (hospitalisation <strong>de</strong> jour) :<br />
chef <strong>de</strong> service Madame Dominique Vervier :<br />
04 225 63 82<br />
citadoc I Oncologie<br />
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page 8<br />
Département<br />
d’oncologie thoracique<br />
Mé<strong>de</strong>cins Responsables :<br />
Dr M. GUSTIN<br />
Dr F. BUSTIN<br />
Dr C. COMPERE<br />
Dr A.-S. DEMOULIN<br />
Col<strong>la</strong>borateurs :<br />
Chirurgie thoracique : Prof. G. DEKOSTER<br />
Radiothérapie : Dr J. VANDERICK<br />
Radiologie : Dr M. NIZET, Dr M. OTE<br />
Mé<strong>de</strong>cine Nucléaire : Dr P. PAULUS, Dr F. DAENEN<br />
Anatomo-pathologie : Dr F. DOME, Dr A. THIRY<br />
Hôpital <strong>de</strong> jour : Salle 29<br />
Infirmière responsable : Mme Dominique Vervier<br />
Hospitalisation : Salle 37<br />
Infirmière responsable : Mme Nathalie Lambert<br />
Prise en charge ambu<strong>la</strong>toire :<br />
Policlinique <strong>de</strong> Pneumologie<br />
(call center : 04 225 63 00<br />
Introduction<br />
L’oncologie thoracique fait appel à <strong>de</strong> multiples<br />
spécialités col<strong>la</strong>borant en harmonie : <strong>la</strong> pneumo-<br />
logie, <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine générale, <strong>la</strong> radiologie, <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>-<br />
cine nucléaire, <strong>la</strong> kinésithérapie, l’anesthésiologie,<br />
<strong>la</strong> chirurgie thoracique, l’oncologie médicale, <strong>la</strong><br />
radiothérapie, l’anatomopathologie, le <strong>la</strong>boratoire, <strong>la</strong><br />
pharmacie, etc… Elle nécessite un support organi-<br />
sationnel lourd : hospitalisation c<strong>la</strong>ssique, hospitali-<br />
sation <strong>de</strong> jour, service <strong>de</strong> polyclinique, <strong>la</strong>boratoire<br />
performant, service <strong>de</strong> radiothérapie. Ceci est sous-<br />
tendu par un staff d’infirmer(e)s, <strong>de</strong> techniciens, <strong>de</strong><br />
secrétaires, <strong>de</strong> kinésithérapeutes, <strong>de</strong> psychologues<br />
et <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins, sans oublier le service d’entretien et<br />
le service hôtelier.<br />
Le cancer pulmonaire est malheureusement une<br />
pathologie grave et très répandue. Il ne se traite<br />
pas facilement et requiert <strong>de</strong>s interventions souvent<br />
agressives : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie,<br />
etc… Ces diverses approches sont décidées en fonc-<br />
tion <strong>de</strong> chaque ma<strong>la</strong><strong>de</strong> et sont pris notamment en<br />
considération :<br />
• l’état général du patient et son dynamisme<br />
global, ainsi que son état cardio-respiratoire<br />
• le sta<strong>de</strong> auquel se trouve <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, ce qui<br />
nécessite souvent les explorations les plus fines<br />
possible<br />
• <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration consciente <strong>de</strong> chaque patient, ce<br />
qui nécessite un accès à <strong>la</strong> vérité<br />
• l’évolution <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die en cours <strong>de</strong> traitement,<br />
contrôlée par les examens standards,<br />
comme les scanners.<br />
Décours habituel d’une prise en charge<br />
Lorsqu’un cancer du poumon est suspecté chez un<br />
patient, un bi<strong>la</strong>n général est réalisé, avec comme<br />
impératifs <strong>de</strong> pouvoir analyser au microscope un frag-<br />
ment <strong>de</strong> tumeur, d’une part, et, d’autre part, <strong>de</strong> réaliser<br />
un bi<strong>la</strong>n d’extension aussi complet que possible.
Les divers examens sont réalisés, soit en hospi-<br />
talisation, ou le plus souvent en ambu<strong>la</strong>toire. On<br />
aura recours à plusieurs prises <strong>de</strong> sang, à l’électro-<br />
cardiogramme, à <strong>la</strong> radiographie <strong>de</strong> poumons, au<br />
scanner <strong>de</strong>s poumons, à <strong>la</strong> mesure spirométrique,<br />
à <strong>la</strong> fibroscopie bronchique (à l’ai<strong>de</strong> d’une sédation<br />
rendant l’examen confortable), à diverses radiogra-<br />
phies et scanners, notamment du cerveau, du foie<br />
et <strong>de</strong>s surrénales. Des scintigraphies peuvent être<br />
réalisées, et parmi elles un PET scanner, examen<br />
particulier étudiant le métabolisme <strong>de</strong>s tumeurs et<br />
nous apportant <strong>de</strong>s informations importantes. Quel-<br />
quefois, une biopsie <strong>de</strong> <strong>la</strong> masse peut être réalisée<br />
sous contrôle scanner ; parfois, nous aurons recours<br />
à une ponction <strong>de</strong> ganglions médiastinaux par voie<br />
transbronchique ou transœsophagienne, guidée<br />
par une son<strong>de</strong> échographique disposée soit sur un<br />
bronchoscope (EBUS), soit sur un œsogastroscope<br />
(EUS). Parfois, une intervention chirurgicale, appelée<br />
médiastinoscopie, sera proposée pour accé<strong>de</strong>r aux<br />
ganglions médiastinaux. Plus rarement, une thoracos-<br />
copie visant à explorer <strong>la</strong> cavité pleurale et y effectuer<br />
<strong>de</strong>s biopsies sous contrôle <strong>de</strong> <strong>la</strong> vue, à l’ai<strong>de</strong> d’un<br />
appareil<strong>la</strong>ge optique, sera nécessaire pour déci<strong>de</strong>r du<br />
chemin thérapeutique.<br />
Le traitement<br />
Si <strong>la</strong> décision d’opération est prise, nous nous<br />
assurons <strong>de</strong> l’absence <strong>de</strong> contre-indications pour<br />
permettre le meilleur avenir, et ce en fonction <strong>de</strong>s<br />
connaissances internationales les plus récentes.<br />
Souvent, cette chirurgie est précédée d’une « prépa-<br />
ration » à l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> chimiothérapie ou d’une combi-<br />
naison <strong>de</strong> chimio et radiothérapie (cette <strong>de</strong>rnière<br />
approche représente notre point d’expertise au CHR<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle). Cette préparation a pour but <strong>de</strong> dimi-<br />
citadoc I Oncologie<br />
nuer au maximum <strong>la</strong> tumeur existante, et d’éliminer<br />
les petites métastases occultes. Elle est <strong>de</strong> plus en<br />
plus souvent utilisée, notamment au vu <strong>de</strong>s résultats<br />
<strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s les plus récentes.<br />
Parfois, le patient ne peut pas être opéré ; soit parce<br />
que l’état général du patient n’est pas satisfaisant, soit<br />
que ses capacités respiratoires ou son état cardiaque<br />
ne permettent pas une sanction chirurgicale, soit<br />
parce que <strong>la</strong> tumeur est trop avancée pour présenter<br />
une chance raisonnable d’être guérie par cette tech-<br />
nique. Dans ces situations, nous allons discuter <strong>de</strong><br />
l’intérêt <strong>de</strong> <strong>la</strong> chimiothérapie et <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce éventuelle<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> radiothérapie. Chaque décision est prise en infor-<br />
mant au plus précis le patient <strong>de</strong> l’intérêt <strong>de</strong> chaque<br />
traitement et <strong>de</strong> ses ennuis potentiels.<br />
Si <strong>la</strong> chimiothérapie est décidée, elle pourra être admi-<br />
nistrée en hôpital <strong>de</strong> jour (salle 29 : 04 225 63 82) ou<br />
en hospitalisation c<strong>la</strong>ssique (salle 37 : 04 225 64 96) ;<br />
le choix dépendra essentiellement <strong>de</strong> l’état général<br />
du patient d’une part, et du type <strong>de</strong> chimiothérapie<br />
d’autre part (beaucoup <strong>de</strong> schémas <strong>de</strong> chimiothérapie<br />
font appel au P<strong>la</strong>tine en onco-pneumologie, molé-<br />
cule dont l’administration exige une hyperhydrata-<br />
tion importante). Divers protocoles sont possibles et<br />
éprouvés ; <strong>de</strong> nombreuses possibilités sont offertes<br />
dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> recherche clinique, au vu <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
qualité du travail effectué dans nos services.<br />
Ainsi, nous travaillons, entre autres, avec les<br />
nouvelles molécules qui sont censées bloquer les<br />
cancers sans effets toxiques (traitements appelés<br />
« traitements ciblés »), soit en association avec <strong>la</strong><br />
chimiothérapie, soit après celle-ci. Ces possibilités<br />
sont adaptées à chaque patient, après vérification,<br />
page 9
page 10<br />
Département<br />
d’oncologie thoracique<br />
une fois <strong>de</strong> plus, <strong>de</strong>s incompatibilités éventuelles.<br />
Les divers protocoles utilisés ont le plus souvent<br />
une origine internationale ; notre service est notam-<br />
ment affilié à l’EORTC (Organisation Européenne <strong>de</strong><br />
Recherche et Traitement du Cancer), mais est aussi<br />
en contact avec <strong>de</strong> nombreuses firmes travail<strong>la</strong>nt à<br />
l’échelle mondiale.<br />
Beaucoup <strong>de</strong> traitements <strong>de</strong> chimiothérapie sont<br />
adaptés actuellement à l’histologie. Les schémas <strong>de</strong><br />
chimiothérapie sont par exemple différents si le cancer<br />
pulmonaire s’avère être un carcinome épi<strong>de</strong>rmoï<strong>de</strong>,<br />
un adénocarcinome ou encore un carcinome anap<strong>la</strong>-<br />
sique à petites cellules. Pour préciser ce diagnostic,<br />
le service d’Anatomo-pathologie fait appel à <strong>de</strong>s<br />
techniques immunohistologiques et immunohistochi-<br />
miques. Il arrive donc souvent que nous attendions<br />
ces examens complémentaires pour déci<strong>de</strong>r d’un<br />
traitement. La col<strong>la</strong>boration avec le service d’Ana-<br />
tomo-pathologie est très importante. Elle l’est encore<br />
plus <strong>de</strong>puis l’introduction <strong>de</strong>s traitements ciblés, qui<br />
nécessitent pour le remboursement <strong>de</strong>s recherches<br />
particulières (surexpression <strong>de</strong>s récepteurs à l’EGF,<br />
pour <strong>la</strong> prescription <strong>de</strong> Tarceva, ou encore étu<strong>de</strong>s<br />
génétiques à <strong>la</strong> recherche d’une mutation du gène<br />
EGF pour <strong>la</strong> prescription <strong>de</strong> l’Iressa).<br />
En cas <strong>de</strong> radiothérapie, le patient est pris en charge<br />
par le service universitaire du CHU ; nous avons<br />
développé un partenariat étroit avec ces services, qui<br />
ont aménagé un accélérateur perfectionné sur le site<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle.<br />
Le service dispose également <strong>de</strong> <strong>la</strong> possibilité d’ef-<br />
fectuer <strong>de</strong>s bronchoscopies interventionnelles dans<br />
un cadre oncologique, soit pour détruire <strong>de</strong>s tumeurs<br />
obstruant les voies respiratoires hautes, soit pour<br />
mettre en p<strong>la</strong>ce <strong>de</strong>s prothèses bronchiques.<br />
Toutes les décisions thérapeutiques sont multidisci-<br />
plinaires, et elles sont le plus souvent décidées à l’oc-<br />
casion <strong>de</strong> notre réunion hebdomadaire du mardi matin<br />
où participent les pneumologues, les assistants, les<br />
chirurgiens, les radiothérapeutes, les radiologues, les<br />
spécialistes du PET-scanner ; les mé<strong>de</strong>cins généra-<br />
listes sont bienvenus pour discuter les cas qui leur<br />
tiennent à cœur (renseignements auprès du secréta-<br />
riat <strong>de</strong> pneumologie : 04 225 70 44).<br />
Il est dans notre optique également d’offrir à chaque<br />
patient qui le souhaite un support psychologique,<br />
ou une ai<strong>de</strong> sociale quand elle est nécessaire. La<br />
tendance heureuse actuelle est <strong>de</strong> se préoccuper <strong>de</strong><br />
plus en plus du bien-être <strong>de</strong> chaque ma<strong>la</strong><strong>de</strong> en sus<br />
du côté thérapeutique. Nous avons encore beaucoup<br />
<strong>de</strong> défis à relever, et les idées <strong>de</strong> chacun sont riches<br />
d’enseignement dans ce domaine.<br />
Intervenants<br />
Chimiothérapie :<br />
Dr M. GUSTIN I 04 225 62 95<br />
Dr F. BUSTIN I 04 223 85 08<br />
Dr C. COMPERE I 04 225 76 39<br />
Dr A.-S. DEMOULIN I 04 225 71 44<br />
Policlinique <strong>de</strong> Pneumologie :<br />
call center I 04 225 63 00<br />
Radiothérapie :<br />
Dr J. VANDERICK I 04 225 66 65<br />
Dr M. OTE I 04 225 71 79<br />
Dr M. NIZET I 04 225 62 42<br />
Dr L. MEDART I 04 225 60 81
Chirurgie :<br />
Prof. G. DEKOSTER I 04 225 73 07<br />
Psychologie :<br />
Mme S. PODGORSKI I 04 223 85 51<br />
Responsable <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s cliniques :<br />
Dr F. BUSTIN I 04 223 85 08<br />
Infirmier(e)s scientifiques :<br />
Mr M. CRINE I 04 225 70 22<br />
Mme S. JACQUET I 04 230 78 20<br />
Mme J. SAUFNAY I 04 225 70 92<br />
Assistante sociale pour l’oncologie thoracique<br />
(sur l’ensemble du site <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle) :<br />
Mme S. CHAUVIER I 04 223 89 33<br />
EMISCA (Equipe Mobile Intra-hospitalière<br />
<strong>de</strong> Soins Continus et d’Accompagnement) :<br />
04 230 79 25<br />
Equipe <strong>de</strong> l’espace bien-être :<br />
04 230 79 57<br />
citadoc I Oncologie<br />
Etu<strong>de</strong>s cliniques et Oncologie thoracique.<br />
Le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> recherche en oncologie thoracique<br />
est en constante évolution <strong>de</strong>puis quelques années.<br />
De plus en plus <strong>de</strong> nouvelles molécules sont en cours<br />
d’évaluation afin <strong>de</strong> pouvoir proposer <strong>de</strong> nouvelles<br />
options thérapeutiques et d’améliorer le pronostic<br />
d’un cancer qui reste encore l’un <strong>de</strong> plus meurtrier.<br />
Le service <strong>de</strong> pneumologie du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle<br />
participe régulièrement à <strong>de</strong>s protocoles d’étu<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> phase II et III dans le cadre d’étu<strong>de</strong>s nationales<br />
et internationales. Le service a d’ailleurs participé à<br />
plusieurs publications scientifiques dans ce domaine.<br />
La participation à une étu<strong>de</strong> clinique reste une<br />
chance pour un patient au pronostic vital médiocre.<br />
En acceptant d’être intégré dans une étu<strong>de</strong>, celui-ci<br />
peut accé<strong>de</strong>r à <strong>de</strong> nouvelles molécules prometteuses<br />
avant leur mise sur le marché et ce dans <strong>de</strong>s condi-<br />
tions <strong>de</strong> sécurité optimales. En effet, le patient est<br />
protégé par une loi européenne re<strong>la</strong>yée par une loi<br />
belge. De plus, les étu<strong>de</strong>s cliniques auxquelles nous<br />
participons ont toutes reçu l’aval du comité d’éthique<br />
<strong>de</strong> l’hôpital. Par ailleurs, un organisme indépendant<br />
s’assure <strong>de</strong> <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong>s soins fournis pendant le<br />
traitement.<br />
Au sein <strong>de</strong> l’équipe d’Oncologie thoracique, un inves-<br />
tigateur principal est désigné pour chaque nouvelle<br />
étu<strong>de</strong> proposée. Cet investigateur s’informe <strong>de</strong> l’in-<br />
térêt <strong>de</strong> <strong>la</strong> molécule testée et <strong>de</strong> l’inocuité <strong>de</strong> son<br />
utilisation. Il s’assure <strong>de</strong> l’intérêt pour le patient à<br />
participer à cette étu<strong>de</strong> puis <strong>la</strong> propose au patient<br />
qui pourrait en bénéficier. L’investigateur principal<br />
prend alors contact avec le mé<strong>de</strong>cin généraliste pour<br />
lui fournir toute information nécessaire et avoir son<br />
page 11
page 12<br />
Département<br />
d’oncologie thoracique<br />
avis. L’équipe <strong>de</strong> data-nurses prend alors en charge<br />
le patient pendant l’ensemble <strong>de</strong> <strong>la</strong> durée <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>.<br />
Le service <strong>de</strong> pneumologie a reçu <strong>de</strong>s évaluations<br />
très favorables lors <strong>de</strong>s différents audits auxquels<br />
il a été soumis. Notre équipe possè<strong>de</strong> aussi une<br />
expérience <strong>de</strong> plusieurs années dans <strong>la</strong> matière. Le<br />
service <strong>de</strong> pneumologie du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> cita<strong>de</strong>lle est<br />
sollicité régulièrement grâce à <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> son travail<br />
dans ce domaine.<br />
Investigateur principal en oncologie thoracique :<br />
Dr Frédérique BUSTIN<br />
Data nurses :<br />
Michel CRINE<br />
Sophie JACQUET<br />
Jenny SAUFNAY<br />
3
citadoc I Oncologie<br />
Consultation multidisciplinaire<br />
d’oncologie digestive<br />
L’oncologie digestive n’est pas le fait exclusif d’une<br />
spécialité mais <strong>la</strong> résultante d’une interaction<br />
constructive entre différents acteurs : le mé<strong>de</strong>cin<br />
généraliste, le gastro-entérologue, le chirurgien, le<br />
radiothérapeute, l’anatomopathologiste, le radio-<br />
logue, mais aussi et notamment les psychologues,<br />
les infirmières oncologues, les membres <strong>de</strong> l’équipe<br />
<strong>de</strong> soins palliatifs.<br />
Vous trouverez ci-<strong>de</strong>ssous un <strong>de</strong>scriptif <strong>de</strong> <strong>la</strong> consul-<br />
tation multidisciplinaire d’oncologie digestive orga-<br />
nisée hebdomadairement au CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle.<br />
Cette CMO démontre bien <strong>la</strong> nécessité d’une col<strong>la</strong>-<br />
boration constructive entre tous les intervenants dès<br />
<strong>la</strong> prise en charge du patient cancéreux et tout au<br />
long <strong>de</strong> l’histoire <strong>de</strong> sa ma<strong>la</strong>die proliférative.<br />
Les cancers digestifs sont très fréquents (pour<br />
rappel, un belge sur 25 pour ce qui est du cancer<br />
colorectal) et les améliorations en termes <strong>de</strong> survie<br />
globale sont importantes (plus <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux ans <strong>de</strong> survie<br />
médiane pour un cancer colorectal métastatique).<br />
La prise en charge est d’ailleurs <strong>de</strong> plus en plus<br />
complexe et multimodale. Les attitu<strong>de</strong>s thérapeu-<br />
tiques sont décidées bien évi<strong>de</strong>mment en fonction<br />
du patient, <strong>de</strong> son état général, <strong>de</strong> ses antécé<strong>de</strong>nts,<br />
du sta<strong>de</strong> <strong>de</strong> son cancer et <strong>de</strong> facteurs pronostiques.<br />
Le patient, au centre du débat, doit être informé <strong>de</strong><br />
façon optimale sur son diagnostic, les possibilités<br />
thérapeutiques, leurs chances <strong>de</strong> succès, mais aussi<br />
l’évolutivité potentielle <strong>de</strong> sa ma<strong>la</strong>die et son pronostic<br />
vital. Le patient porteur du cancer gar<strong>de</strong> évi<strong>de</strong>mment<br />
son libre arbitre sur les propositions thérapeutiques<br />
formulées. Un référent est le plus souvent désigné<br />
en consultation multidisciplinaire d’oncologie diges-<br />
tive pour être l’interlocuteur privilégié du patient et<br />
<strong>de</strong> son généraliste dans <strong>la</strong> prise en charge complexe<br />
<strong>de</strong> sa ma<strong>la</strong>die.<br />
Si <strong>la</strong> chirurgie est possible, elle est <strong>de</strong> moins en moins<br />
souvent isolée et régulièrement précédée et/ou<br />
suivie d’une radiothérapie, chimiothérapie (le cancer<br />
gastrique par exemple) ou radiothérapie combinée<br />
(par exemple l’adénocarcinome rectal).<br />
Quand une chimiothérapie est nécessaire, elle sera<br />
organisée par les Docteurs DELHOUGNE ou FRERE,<br />
souvent en hôpital <strong>de</strong> jour (salle 29). Le choix est<br />
là encore fonction <strong>de</strong> l’état du patient, du sta<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die proliférative et <strong>de</strong> facteurs pronostiques<br />
notamment.<br />
A côté <strong>de</strong>s cytostatiques c<strong>la</strong>ssiques, nous utilisons<br />
au quotidien <strong>de</strong>s biothérapies ciblées en fonction <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>rnières données scientifiques (par exemple anti-<br />
angiogenèse et anti-EGFR dans le cancer colorectal<br />
métastatique). Le service <strong>de</strong> Gastro-entérologie est<br />
en outre affilié à l’EORTC (Organisation Européenne<br />
<strong>de</strong> Recherche et <strong>de</strong> Traitement du Cancer) lui permet-<br />
tant <strong>de</strong> participer à <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s européennes multi-<br />
centriques, gage d’une prise en charge optimalisée.<br />
Enfin, le service <strong>de</strong> Gastro-entérologie maîtrise une<br />
série <strong>de</strong> gestes endoscopiques diagnostiques, théra-<br />
peutiques (mucosectomie, BARRX, …) ou palliatifs<br />
(prothèse colique, prothèse biliaire, alcoolisation du<br />
plexus coeliaque, …) particulièrement utiles dans <strong>de</strong><br />
nombreuses situations prolifératives digestives.<br />
page 13
page 14<br />
Consultation multidisciplinaire<br />
d’oncologie digestive<br />
CMO d’Oncologie digestive<br />
Au sein <strong>de</strong> <strong>la</strong> consultation multidisciplinaire d’Onco-<br />
logie digestive, un panel <strong>de</strong> spécialistes <strong>de</strong> différentes<br />
disciplines se réunit tous les mercredis à 17H30 dans<br />
<strong>la</strong> salle <strong>de</strong> réunion <strong>de</strong> Pneumologie au + 1 afin <strong>de</strong><br />
prendre les décisions d’explorations et <strong>de</strong> traitement<br />
pour chaque patient atteint d’un cancer digestif.<br />
Le dossier médical du patient pris en charge pour<br />
une néop<strong>la</strong>sie digestive est discuté lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> réunion<br />
multidisciplinaire d’Oncologie digestive avec pour<br />
principaux intervenants : l’équipe <strong>de</strong> radiologues ;<br />
les Docteurs LISMONDE et MEDART sont réguliè-<br />
rement d’une gran<strong>de</strong> ai<strong>de</strong> pour lire les différentes<br />
iconographies par CT-Scan ou résonance magnétique<br />
nucléaire notamment.<br />
L’équipe d’oncologie, représentée par le Docteur<br />
LEROY, participe activement aux discussions, notam-<br />
ment dans le cadre <strong>de</strong>s choix <strong>de</strong>s cytostatiques et<br />
autres biothérapies.<br />
La chirurgie digestive, avec les Docteurs DRESSE<br />
et DANDRIFOSSE, constitue souvent l’alternative<br />
thérapeutique curatrice. Les possibilités chirurgicales<br />
sont systématiquement discutées et argumentées<br />
dans un esprit <strong>de</strong> convivialité.<br />
La radiothérapie universitaire est bien sûr partie<br />
prenante avec le Docteur VANDERICK, récemment<br />
intégré dans ces concertations d’oncologie multidis-<br />
ciplinaire. Il enrichit le débat <strong>de</strong> sa longue et variée<br />
expérience en radiothérapie digestive.<br />
Le groupe <strong>de</strong>s gastro-entérologues, spécialisés<br />
en oncologie digestive, est évi<strong>de</strong>mment présent<br />
(Docteur FRERE, Chef <strong>de</strong> service et Docteur<br />
DELHOUGNE, Coordinateur <strong>de</strong> l’Oncologie diges-<br />
tive) pour animer les débats et mettre en exergue<br />
l’une ou l’autre technique endoscopique potentielle-<br />
ment profitable au patient (endoprothèse digestive,<br />
mucosectomie, …). Ils organisent <strong>la</strong> prise en charge<br />
par chimiothérapie quand elle est motivée.<br />
Le mé<strong>de</strong>cin traitant est invité à participer à <strong>la</strong> discus-<br />
sion. Sa « lecture » du patient est évi<strong>de</strong>mment<br />
primordiale dans <strong>la</strong> décision thérapeutique, du fait <strong>de</strong><br />
sa connaissance plus profon<strong>de</strong> du patient et <strong>de</strong> son<br />
vécu médical, familial et professionnel notamment.<br />
Par ailleurs, nous bénéficions <strong>de</strong> <strong>la</strong> présence d’une<br />
psychologue, Madame DEDEE, qui prendra en<br />
charge les patients, informée <strong>de</strong> manière exhaustive<br />
donc <strong>de</strong> <strong>la</strong> situation médicale du patient.<br />
Enfin, Madame COEURNELLE est d’une gran<strong>de</strong> ai<strong>de</strong><br />
pour <strong>la</strong> logistique et l’administration <strong>de</strong> ces réunions<br />
et notamment dans le cadre <strong>de</strong>s re<strong>la</strong>tions avec les<br />
mé<strong>de</strong>cins extérieurs à l’Institution.<br />
Très enrichissante pour les participants, ces consul-<br />
tations multidisciplinaires d’Oncologie digestive<br />
permettent surtout <strong>de</strong> proposer au patient une solu-<br />
tion thérapeutique, qui est le fruit d’une réflexion à<br />
têtes multiples.<br />
Dr Delhougne
Intervenants<br />
Chirurgie<br />
Dr DANDRIFOSSE I Dr DRESSE I 04 225 62 83<br />
Chimiothérapie<br />
Dr DELHOUGNE I Dr FRERE I 04 225 63 37<br />
Endoscopies thérapeutiques<br />
Dr FRERE I Dr DEFLANDRE I 04 225 63 37<br />
Radiothérapie<br />
Dr VANDERICK I 04 225 66 65<br />
Radiologie<br />
Dr LISMONDE I 04 223 85 56<br />
Dr MEDART I 04 225 60 81<br />
Infirmière scientifique<br />
Mme LALLEMANT I 04 225 71 94<br />
Psychologue<br />
Mme DEDEE I 04 225 79 41<br />
Coordination COM<br />
Dr DELHOUGNE I Mme COEURNELLE<br />
04 225 73 83<br />
Hôpital <strong>de</strong> jour (salle 29)<br />
Mme VERVIER I 04 225 63 82<br />
Hospitalisation (salle 12)<br />
04 225 62 81<br />
citadoc I Oncologie<br />
page 15
page 16<br />
L’apport <strong>de</strong> l’Imagerie hybri<strong>de</strong><br />
en mé<strong>de</strong>cine nucléaire<br />
L’apport <strong>de</strong> l’imagerie hybri<strong>de</strong> en mé<strong>de</strong>cine nucléaire,<br />
coup<strong>la</strong>nt aux explorations <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine nucléaire<br />
c<strong>la</strong>ssiques <strong>de</strong> type scintigraphie ou aux explorations<br />
<strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine nucléaire plus spécifiques <strong>de</strong> type PET-<br />
Scan, une technique d’imagerie morphologique, en<br />
l’occurrence un CT-scanner <strong>de</strong> radiologie, a considéra-<br />
blement amélioré les performances diagnostiques <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine nucléaire dans <strong>de</strong> nombreux domaines<br />
et en particulier en oncologie médicale.<br />
La Cita<strong>de</strong>lle a récemment acquis un SPECT-CT,<br />
machine qui permet <strong>de</strong> réaliser dans le même temps<br />
une tomoscintigraphie c<strong>la</strong>ssique quel que soit le<br />
traceur utilisé, en <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s traceurs <strong>de</strong> PET-Scan<br />
(FDG) et un CT-scanner radiologique, à l’ai<strong>de</strong> d’un<br />
scanner GE 16 barrettes.<br />
L’ensemble <strong>de</strong> l’exploration permet une visualisation<br />
morphologique et fonctionnelle dans les 3 dimen-<br />
sions <strong>de</strong> l’espace <strong>de</strong> n’importe quelle région du corps.<br />
Cette machine, en oncologie médicale, augmente<br />
<strong>la</strong> spécificité et <strong>la</strong> précision <strong>de</strong> <strong>la</strong> scintigraphie<br />
puisqu’elle permet au nucléariste <strong>de</strong> localiser grâce<br />
au scanner, tout foyer d’hyperfixation du traceur<br />
spécifique <strong>de</strong> cellules ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s ou d’une réaction<br />
cellu<strong>la</strong>ire engendrée par <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, mais également<br />
en permettant <strong>de</strong> définir parfaitement <strong>la</strong> <strong>de</strong>scription<br />
structurelle, morphologique d’une lésion découverte<br />
en imagerie scintigraphique fonctionnelle.<br />
C’est ainsi qu’en scintigraphie osseuse explorant le<br />
corps entier à <strong>la</strong> recherche d’éventuelles métastases<br />
osseuses, plusieurs auteurs d’étu<strong>de</strong>s scientifiques<br />
(Römer dans le JNM en 2006, Strobel dans l’Ame-<br />
rican Journal of Radiology en 2007, Granier dans <strong>la</strong><br />
revue mé<strong>de</strong>cine nucléaire en 2008) ont montré que<br />
<strong>de</strong>s foyers scintigraphiques douteux en scintigraphie<br />
osseuse étaient évalués correctement et précisé-<br />
ment en un seul temps (affirmation ou exclusion du<br />
diagnostic <strong>de</strong> métastases osseuses) dans 88 à 100<br />
% <strong>de</strong>s cas grâce au SPECT-CT, le bénéfice étant le<br />
mieux documenté au niveau <strong>de</strong>s lésions du crâne, du<br />
rachis, <strong>de</strong>s côtes et du pelvis.<br />
osteolysis in vertebral body of C5, with <strong>de</strong>struction<br />
of posterior corticalis clearly matched to area of<br />
increased bone metabolism<br />
osteochondrosis in C6–C7, with vacuum phenomenon<br />
clearly matched to area
Lors <strong>de</strong> l’emploi <strong>de</strong> molécules spécifiques <strong>de</strong> cellules<br />
tumorales en mé<strong>de</strong>cine nucléaire, tel que scintigra-<br />
phie au MIBG (molécule possédant une structure<br />
simi<strong>la</strong>ire à <strong>la</strong> norépinéphrine et à <strong>la</strong> guanéthidine<br />
et présentant une concentration élective dans les<br />
organes doués d’un pouvoir <strong>de</strong> captation et <strong>de</strong> stoc-<br />
kage <strong>de</strong>s catécho<strong>la</strong>mines), Octréoscan (molécule<br />
analogue à <strong>la</strong> somatostatine et se fixant au niveau<br />
<strong>de</strong> ses récepteurs cellu<strong>la</strong>ires, spécifique <strong>de</strong> certaines<br />
tumeurs neuro-endocrines), mais également scinti-<br />
graphie à l’Io<strong>de</strong> 131 (isotope entrant physiologique-<br />
ment dans les cellules thyroïdiennes et notamment<br />
dans les cellules thyroïdiennes cancéreuses), le<br />
SPECT-CT améliore considérablement <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong><br />
l’exploration et <strong>de</strong>s renseignements fournis par le<br />
mé<strong>de</strong>cin nucléariste à son homologue oncologue<br />
dans le cadre du bi<strong>la</strong>n d’extension ou <strong>de</strong> l’exploration<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> récidive <strong>de</strong> ces différents types <strong>de</strong> tumeurs.<br />
En effet, le SPECT-CT permet <strong>de</strong> différencier avec<br />
certitu<strong>de</strong> les fixations physiologiques, normales <strong>de</strong><br />
ces différents traceurs au niveau d’organes particu-<br />
liers <strong>de</strong>s fixations pathologiques dans les cellules<br />
tumorales.<br />
Cet avantage est décisif au niveau abdominal, où le<br />
tube digestif, re<strong>la</strong>tivement mouvant, peut réguliè-<br />
rement être le siège <strong>de</strong> fixations normales <strong>de</strong> ces<br />
traceurs, mais c’est également le cas lorsqu’un geste<br />
chirurgical antérieur (sur <strong>la</strong> tumeur primitive initiale)<br />
entraîne <strong>de</strong>s distorsions anatomiques qu’il faut<br />
évi<strong>de</strong>mment différencier <strong>de</strong> lésions tumorales<br />
> Voir figure ci-contre<br />
La recherche du ganglion sentinelle, premier ganglion<br />
re<strong>la</strong>i du drainage <strong>de</strong> tumeurs mammaires ou <strong>de</strong> mé<strong>la</strong>-<br />
nomes par exemple est également très nettement<br />
citadoc I Oncologie<br />
facilitée grâce à l’utilisation du SPECT-CT qui localise<br />
précisément <strong>la</strong> position <strong>de</strong> ce ganglion sentinelle et<br />
ses rapports anatomiques. L’auteur Van Der Ploeg<br />
insiste dans l’European Journal of Nuclear Medi-<br />
cine, en 2009, sur l’intérêt <strong>de</strong> <strong>la</strong> technique pour <strong>de</strong>s<br />
patients dont l’imagerie p<strong>la</strong>naire c<strong>la</strong>ssique est diffi-<br />
cile à interpréter ou est négative (ganglion sentinelle<br />
détecté par SPECT-CT dans 15 % <strong>de</strong> ces cas) ou<br />
ceux dont le réseau lymphatique peut être considéré<br />
comme inhabituel.<br />
Le SPECT-CT permet également <strong>la</strong> localisation précise<br />
du ou <strong>de</strong>s ganglion(s) sentinelle(s) <strong>de</strong> tumeurs <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
sphère ORL d’une part mais également <strong>de</strong> tumeurs<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> sphère génito-urinaire d’autre part, suite à l’in-<br />
jection du traceur au pourtour <strong>de</strong> ces tumeurs.<br />
Récidive pelvienne <strong>de</strong> tumeur neuroendocrine<br />
détectée par Octreoscan.<br />
page 17
page 18<br />
L’apport <strong>de</strong> l’Imagerie hybri<strong>de</strong><br />
en mé<strong>de</strong>cine nucléaire<br />
Le coup<strong>la</strong>ge d’un CT-scanner à <strong>la</strong> technique du PET-<br />
Scan fait partie <strong>de</strong> l’armementarium clinique <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
mé<strong>de</strong>cine nucléaire <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 10 ans.<br />
Rappelons que le PET-Scan utilise <strong>de</strong>s traceurs<br />
couplés à un marqueur émetteur d’un autre type <strong>de</strong><br />
rayonnement qu’en scintigraphique c<strong>la</strong>ssique.<br />
Le plus utilisé <strong>de</strong> ces traceurs est, <strong>de</strong> loin, le FDG<br />
(fluoro-déoxy-glucose) marqué au fluor 18.<br />
Ce traceur, analogue du glucose, est d’un apport<br />
considérable en oncologie puisqu’une caractéristique<br />
<strong>de</strong>s cellules cancéreuses est l’augmentation <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
voie énergétique <strong>de</strong> <strong>la</strong> glycolyse utilisatrice <strong>de</strong> glucose<br />
et une augmentation du taux <strong>de</strong> protéines transpor-<br />
teuses du glucose à <strong>la</strong> surface <strong>de</strong> ces cellules.<br />
En raison <strong>de</strong> ces caractéristiques, le 18-FDG s’accu-<br />
mule dans les cellules cancéreuses et y reste empri-<br />
sonné ne pouvant être métabolisé sous cette forme<br />
par les enzymes cellu<strong>la</strong>ires.<br />
Le FGD intracellu<strong>la</strong>ire est repéré suite à l’émission <strong>de</strong><br />
positons par le fluor 18 qui lui est couplé.<br />
En effet, chaque positon émis, en rencontrant un élec-<br />
tron s’annihile avec lui et le résultat final est l’émis-<br />
sion <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux photons émis à 180° l’un <strong>de</strong> l’autre et<br />
détectés par les anneaux <strong>de</strong> cristaux détecteurs du<br />
PET-Scan (détection électronique en coïnci<strong>de</strong>nce).<br />
Les caractéristiques physiques <strong>de</strong> ces photons émis<br />
à 180° l’un <strong>de</strong> l’autre et <strong>la</strong> faculté par le PET-Scan <strong>de</strong><br />
Excellente réponse thérapeutique<br />
d’une néop<strong>la</strong>sie oesophagienne.<br />
les localiser très précisément en 3D, permettent l’ob-<br />
tention d’une cartographie <strong>de</strong> <strong>la</strong> distribution du FDG<br />
au niveau du corps entier, avec une meilleure réso-<br />
lution, une meilleure définition visuelle <strong>de</strong>s foyers<br />
hyperfixants qu’en scintigraphie c<strong>la</strong>ssique.<br />
Comme en SPECT-CT, le nucléariste analyse <strong>la</strong> distri-<br />
bution du FDG dans le corps humain en 3D, en se<br />
dép<strong>la</strong>çant d’un organe à l’autre afin <strong>de</strong> bien faire <strong>la</strong><br />
différence entre une fixation normale du glucose<br />
marqué au sein <strong>de</strong> cet organe et une fixation patho-<br />
logique du FDG liée à <strong>la</strong> présence <strong>de</strong> cellules cancé-<br />
reuses dans cet organe.<br />
Par l’exploration du corps entier en une seule procé-<br />
dure, le PET-Scan au 18-FDG permet en oncologie<br />
médicale :<br />
• d’établir un bi<strong>la</strong>n d’extension le plus complet<br />
possible d’une lésion cancéreuse ;<br />
• <strong>de</strong> détecter le plus précocement possible et<br />
d’établir le bi<strong>la</strong>n d’extension d’une éventuelle<br />
récidive cancéreuse ;<br />
• <strong>de</strong> connaître très rapi<strong>de</strong>ment et <strong>de</strong> suivre <strong>la</strong><br />
réponse d’une tumeur à un agent thérapeutique<br />
> Voir figure ci-<strong>de</strong>ssous
• <strong>de</strong> déterminer très précisément les limites<br />
anatomiques d’une tumeur avant son irradiation<br />
en radiothérapie (grâce au coup<strong>la</strong>ge du<br />
CT-Scanner au PET-Scan).<br />
Le FDG couplé au fluor 18 ne se fixe toutefois pas<br />
uniquement dans les cellules tumorales.<br />
Il se fixe également <strong>de</strong> manière physiologique au<br />
niveau du cerveau, du myocar<strong>de</strong>, <strong>de</strong>s muscles<br />
contractés, du foie, <strong>de</strong> <strong>la</strong> rate et <strong>de</strong>s moelles<br />
osseuses, du tractus urinaire (reins, uretères, vessie)<br />
puisqu’il est éliminé par <strong>la</strong> voie urinaire, mais également<br />
dans les cellules <strong>de</strong> l’inf<strong>la</strong>mmation et <strong>de</strong> l’infection.<br />
Il est également important <strong>de</strong> comprendre que <strong>la</strong><br />
fixation du FDG au sein <strong>de</strong>s cellules tumorales est<br />
grossièrement proportionnelle à leur <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dédif-<br />
férenciation.<br />
Pour toutes ces raisons, le coup<strong>la</strong>ge d’un CT-Scanner<br />
au PET-Scan a également majoré considérablement<br />
les performances <strong>de</strong> <strong>la</strong> technique en matière du<br />
diagnostic <strong>de</strong> <strong>la</strong> pathologie cancéreuse, en permet-<br />
tant <strong>de</strong> fusionner les images <strong>de</strong> distribution du FDG<br />
aux images morphologiques du scanner.<br />
Ces performances sont par ailleurs nettement<br />
meilleures que celles du PET-Scan et du CT scanner<br />
utilisés seuls.<br />
Les indications reconnues par <strong>la</strong> communauté scien-<br />
tifique du PET-CT dans le domaine <strong>de</strong> l’oncologie sont<br />
les suivantes :<br />
• exploration d’un nodule pulmonaire isolé afin <strong>de</strong><br />
déterminer son caractère bénin ou malin ;<br />
> Voir figure ci-contre<br />
• bi<strong>la</strong>n d’extension préopératoire, détection et<br />
bi<strong>la</strong>n d’extension <strong>de</strong> <strong>la</strong> récidive du cancer<br />
pulmonaire <strong>de</strong> type NSCLC ;<br />
citadoc I Oncologie<br />
• bi<strong>la</strong>n d’extension préopératoire chez les patients<br />
à haut risque d’extension <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, bi<strong>la</strong>n<br />
d’extension <strong>de</strong> <strong>la</strong> récidive et recherche <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
récidive face à <strong>de</strong>s marqueurs tumoraux élevés<br />
dans le cancer colorectal ;<br />
• bi<strong>la</strong>n diagnostique, bi<strong>la</strong>n d’extension initial,<br />
bi<strong>la</strong>n d’extension <strong>de</strong> <strong>la</strong> récidive, monitoring <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
réponse thérapeutique dans les lymphomes<br />
(hodgkinien et non-hodgkinien) ;<br />
• bi<strong>la</strong>n préopératoire, évaluation d’une tumeur<br />
résiduelle ou d’une récidive tumorale <strong>de</strong> cancer <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> sphère ORL ;<br />
• bi<strong>la</strong>n d’extension loco<strong>régional</strong> et à distance,<br />
restaging loco<strong>régional</strong> et à distance d’une<br />
récidive, monitoring <strong>de</strong> <strong>la</strong> réponse thérapeutique<br />
dans le cancer du sein ;<br />
• localisation et bi<strong>la</strong>n d’extension d’une éventuelle<br />
récidive tumorale <strong>de</strong>vant une élévation <strong>de</strong>s<br />
marqueurs tumoraux dans le cancer ovarien ;<br />
Métastase pulmonaire d’un cancer colorectal<br />
(élévation du CEA).<br />
page 19
page 20<br />
L’apport <strong>de</strong> l’Imagerie hybri<strong>de</strong><br />
en mé<strong>de</strong>cine nucléaire<br />
• bi<strong>la</strong>n d’extension préopératoire, détection et<br />
bi<strong>la</strong>n d’extension <strong>de</strong> <strong>la</strong> récidive néop<strong>la</strong>sique dans<br />
le cancer pancréatique ;<br />
• bi<strong>la</strong>n d’extension préopératoire, bi<strong>la</strong>n d’extension<br />
loco<strong>régional</strong> ou à distance d’une éventuelle<br />
récidive <strong>de</strong> cancer œsophagien ;<br />
• bi<strong>la</strong>n d’extension à distance (mo<strong>de</strong> corps entier)<br />
chez les patients à haut risque et bi<strong>la</strong>n d’extension<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> récidive du mé<strong>la</strong>nome ;<br />
• détection et bi<strong>la</strong>n d’extension d’une récidive <strong>de</strong><br />
cancer thyroïdien face à une élévation <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
thyroglobulinémie et une exploration scintigraphique<br />
à l’io<strong>de</strong> 131 négative ;<br />
• détection et bi<strong>la</strong>n d’extension d’une récidive<br />
<strong>de</strong> cancer utérin ;<br />
• les autres indications potentielles <strong>de</strong> <strong>la</strong> technique<br />
doivent idéalement faire l’objet d’une discussion<br />
en concertation multidisciplinaire oncologique<br />
avec implication du nucléariste.<br />
Certaines limitations aux performances diagnos-<br />
tiques du PET-CT existent toutefois. Celles-ci sont<br />
constituées par les lésions infra-centimétriques dont<br />
le contraste avec les tissus sains avoisinants peut<br />
être insuffisant, les lésions <strong>de</strong> faible gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> mali-<br />
gnité, <strong>de</strong> même que les tumeurs bien différenciées,<br />
l’inf<strong>la</strong>mmation / infection et l’élimination urinaire du<br />
traceur rendant extrêmement difficile l’exploration du<br />
tractus urinaire.<br />
1. Bi<strong>la</strong>n d’extension initial d’un LNH<br />
2. Réponse thérapeutique après 2 cycles CT<br />
3. récidive en fin <strong>de</strong> CT.<br />
En conclusion, l’essor technologique récent dont<br />
a bénéficié <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine nucléaire, avec en particu-<br />
lier le développement <strong>de</strong>s techniques d’imagerie<br />
hybri<strong>de</strong>, coup<strong>la</strong>nt une exploration morphologique par<br />
CT-scanner aux examens <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cine nucléaire, a<br />
permis d’améliorer les performances diagnostiques<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> mé<strong>de</strong>cine nucléaire, en particulier dans le<br />
domaine <strong>de</strong> l’oncologie médicale.<br />
En effet, <strong>la</strong> spécificité <strong>de</strong> nos techniques d’imagerie<br />
fonctionnelle, soit leur capacité à donner un résultat<br />
négatif lorsque <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die n’est pas présente, est<br />
nettement améliorée par une meilleure localisation<br />
<strong>de</strong>s foyers hyperfixants (<strong>de</strong> sorte que <strong>de</strong>s fixations<br />
normales soient bien analysées comme telles et non<br />
prises pour <strong>de</strong>s lésions tumorales) et par une défini-<br />
tion morphologique <strong>de</strong>s lésions constituant un foyer<br />
hyperfixant.<br />
Dr Daenen<br />
Dr Paulus<br />
co-auteur<br />
5
citadoc I Oncologie<br />
La radiologie interventionnelle<br />
en oncologie<br />
La radiologie interventionnelle en oncologie regroupe<br />
une gran<strong>de</strong> variété <strong>de</strong> procedures vascu<strong>la</strong>ires ou non<br />
vascu<strong>la</strong>ires à visée diagnostique, palliative ou même<br />
curative en alternative à <strong>la</strong> chirurgie ou à <strong>la</strong> radiothérapie.<br />
Actuellement, les biopsies percutanées échogui-<br />
dées ou scanoguidées sont <strong>la</strong>rgement répandues<br />
et peuvent être réalisées au niveau du site tumoral<br />
primitif ou métastatique.Le choix <strong>de</strong> <strong>la</strong> cible à biop-<br />
sier sera fait en fonction <strong>de</strong> l’accessibilité en respec-<br />
tant les meilleures conditions <strong>de</strong> securité.<br />
Les biopsies peuvent être réalisées dans <strong>de</strong><br />
nombreux organes<br />
(foie, poumon, os, thyroï<strong>de</strong>,…) et l’option <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
technique <strong>de</strong> répérage, échographique ou scano-<br />
graphique, sera fonction <strong>de</strong> plusieurs paramètres (<br />
organe <strong>de</strong> localisation, profon<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> <strong>la</strong> cible , mobi-<br />
lité <strong>de</strong> <strong>la</strong> cible, volume <strong>de</strong> <strong>la</strong> cible,…) dans le respect<br />
<strong>de</strong>s règles <strong>de</strong> radioprotection en cas <strong>de</strong> choix <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
technique scanoguidée.<br />
A titre d’exemple, les biopsies pulmonaires percuta-<br />
nées transthoraciques sous contrôle fluoroscopique<br />
sont fréquemment utilisées pour <strong>la</strong> caractérisation<br />
histopathologique <strong>de</strong> lesion tumorale. Elles peuvent<br />
être réalisées par aspiration à l’aiguille fine ou par<br />
pistolet automatisé à guillotine. Cette <strong>de</strong>rnière tech-<br />
nique est le plus souvent privilégiée car elle permet<br />
d’obtenir une excellente qualité d’échantillon et auto-<br />
rise <strong>de</strong>s prélèvements répétés <strong>de</strong>puis le même accès<br />
grâce à un système coaxial. Les biopsies pulmo-<br />
naires par aspiration à l’aiguille fine sont habituelle-<br />
ment reservées aux cibles localisées à proximité <strong>de</strong><br />
structure centrale vascu<strong>la</strong>ire afin <strong>de</strong> limiter le risque<br />
<strong>de</strong> complication hémorragique importante.<br />
Les complications éventuelles sont essentiellement<br />
le pneumothorax et les hémoptysies, et leur taux<br />
est re<strong>la</strong>tivement simi<strong>la</strong>ire quelle que soit <strong>la</strong> métho<strong>de</strong><br />
utilisée. Par ailleurs, si un pneumothorax est objectivé<br />
lors <strong>de</strong> l’examen <strong>de</strong> contrôle réalisé en post-procé-<br />
dure, il peut éventuellement être aspiré à l’aiguille ou,<br />
le cas échéant, drainé en salle <strong>de</strong> radiologie.<br />
La radiologie interventionnelle thoracique peut<br />
aussi s’avérer utile dans le cadre <strong>de</strong> repérage et <strong>de</strong><br />
marquage <strong>de</strong> lésion cible par différents types <strong>de</strong><br />
materiel pour faciliter leur i<strong>de</strong>ntification lors d’un<br />
prélèvement ou même d’une exérèse par thoracos-<br />
copie.<br />
Une autre procédure <strong>de</strong> radiologie interventionnelle<br />
<strong>de</strong> plus en plus fréquente est le p<strong>la</strong>cement <strong>de</strong> stent<br />
métallique par voie endovascu<strong>la</strong>ire pour le traitement<br />
<strong>de</strong> syndrome <strong>de</strong> veine cave supérieure. La technique<br />
est efficace et permet d’amen<strong>de</strong>r rapi<strong>de</strong>ment <strong>la</strong><br />
symptomatologie.<br />
L’abord vascu<strong>la</strong>ire peut être brachial ou transfémoral.<br />
Si l’obstruction maligne <strong>de</strong> <strong>la</strong> veine cave supérieure<br />
s’accompagne d’une thrombose, le stenting est<br />
parfois combiné à une thrombolyse.<br />
Pour rester dans le domaine <strong>de</strong> <strong>la</strong> radiologie inter-<br />
ventionnelle réalisée par voie endovasu<strong>la</strong>ire, on peut<br />
aussi citer <strong>la</strong> chimioembolisation utilisée notamment<br />
dans le traitement palliatif <strong>de</strong> patient atteint d’un<br />
carcinome hépatocellu<strong>la</strong>ire.<br />
Il s’agit d’une technique qui associe l’injection intra-<br />
artérielle d’un agent antimitotique ( cisp<strong>la</strong>tine, doxo-<br />
rubicine), le plus souvent sous forme d’une émulsion,<br />
et une occlusion artérielle par <strong>de</strong>s particules synthé-<br />
tiques (Gelfoam, Ivalon,..) ou éventuellement natu-<br />
relles (caillots sanguins) résorbables. Lorsque le<br />
lipiodol est utilisé comme vecteur, <strong>la</strong> technique est<br />
appelée chimioembolisation lipidiolée. La technique<br />
peut être limitée à une embolisation artérielle ou<br />
à une chimiothérapie intra-artérielle avec ou sans<br />
lipiodol.<br />
Les effets secondaires à type <strong>de</strong> fièvre, <strong>de</strong> vomis-<br />
sements, et <strong>de</strong> douleurs abdominales sont fréquem-<br />
page 21
page 22<br />
La radiologie interventionnelle<br />
en oncologie<br />
ment rapportés tandis que les complications<br />
hémorragiques ou infectieuses sont plus rarement<br />
mentionnées.<br />
Dans <strong>la</strong> prise en charge palliative <strong>de</strong>s patients atteints<br />
<strong>de</strong> metastases vertébrales, <strong>la</strong> vertébrop<strong>la</strong>stie s’est<br />
développée <strong>de</strong> façon considérable <strong>de</strong>puis plus d’une<br />
dizaine d’années.<br />
Cette technique <strong>de</strong> radiologie interventionnelle<br />
consiste à injecter du ciment acrylique par voie percu-<br />
tanée sous contrôle fluoroscopique dans le corps<br />
vertébral pathologique pour le consoli<strong>de</strong>r. Le ciment<br />
injecté en stabilisant le corps vertébral réduit <strong>de</strong><br />
façon souvent importante les douleurs mécaniques<br />
en rapport avec <strong>la</strong> métastase. De plus, le ciment<br />
en polymérisant induit une reaction exothermique<br />
permettant <strong>la</strong> <strong>de</strong>struction <strong>de</strong> cellules tumorales et <strong>la</strong><br />
possibilité d’envisager un traitement carcinolytique<br />
<strong>de</strong> certaines metastases.<br />
Le taux <strong>de</strong> remission douloureuse après vertébro-<br />
p<strong>la</strong>stie est <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 90 à 95% <strong>de</strong>s cas, tandis que<br />
le taux <strong>de</strong> complication est <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 2%.<br />
Parmi les options thérapeutiques offertes par <strong>la</strong> radio-<br />
logie interventionnelle, les ab<strong>la</strong>tions tumorales par<br />
radiofréquence ou par micro-on<strong>de</strong>s se sont progres-<br />
sivement popu<strong>la</strong>risées <strong>de</strong>puis maintenant plus <strong>de</strong> dix<br />
ans.<br />
Le but <strong>de</strong> <strong>la</strong> technique est d’entraîner <strong>de</strong>s alterations<br />
irréversibles <strong>de</strong>s noyaux cellu<strong>la</strong>ires induisant une<br />
apoptose en recourant à <strong>de</strong>s metho<strong>de</strong>s électroma-<br />
gnétiques. L’utilisation <strong>de</strong> radiofréquence ou <strong>de</strong> mico-<br />
on<strong>de</strong> génère une agitation <strong>de</strong>s molecules d’eau en<br />
raison <strong>de</strong> leur po<strong>la</strong>rité, aboutissant à <strong>de</strong>s phénomènes<br />
<strong>de</strong> friction dégageant <strong>de</strong> <strong>la</strong> chaleur responsable d’une<br />
déshydratation évoluant vers une nécrose <strong>de</strong> coagu-<br />
<strong>la</strong>tion. En pratique, l’aiguille <strong>de</strong> radiofréquence est<br />
introduite par voie percutanée sous contrôle fluo-<br />
roscopique, ou parfois échographique, au sein <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
lesion tumorale cible, primitive ou métastatique. La<br />
procédure peut être réalisée sous sédation ou anes-<br />
thésie générale.<br />
Cette technique peut être proposée dans <strong>de</strong><br />
nombreuses localisations ( foie, rein , surrénale,<br />
poumon, os).<br />
Elle constitue une alternative thérapeutique à inten-<br />
tion curative aux patients inopérables en raison <strong>de</strong><br />
facteurs <strong>de</strong> comorbidité ou aux patients qui refusent<br />
l’option chirurgicale.<br />
La radiologie interventionnelle en oncologie s’avère<br />
non seulement utile dans l’approche diagnostique,<br />
mais offre aussi <strong>de</strong>s possibilités thérapeutiques<br />
multiples à intention palliative ou curative dont les indi-<br />
cations, pour être optimalisées, doivent être discutées<br />
en concertation oncologique multidisciplinaire.<br />
Contact<br />
Dr M. OTE I 04 225 71 79<br />
Dr J.L. LISMONDE I 04 223 85 56<br />
Dr L. MEDART I 04 225 60 81<br />
Dr Ote
citadoc I Oncologie<br />
page 23
page 24<br />
Marqueurs tumoraux<br />
Marqueurs Tissus d’origine Cancers cibles Autres Cancers<br />
CEA Protéine oncofoetale synthétisée au niveau<br />
du foie, tractus gastro-intestinal et pancréas<br />
Colorectal Cancers digestifs: pancréas, estomac<br />
cancers gynécologiques: sein, ovaire,<br />
utérus + thyroï<strong>de</strong> et poumons<br />
CA 125 Epithélium coelomique tumeurs ovariennes tous néo avec ascite<br />
CA 15-3 Expression sérique <strong>de</strong> <strong>la</strong> polymorphic<br />
epthelial mucin codé par le gène MUC-1<br />
CA 19-9 Epithélium <strong>de</strong> l’estomac, intestin, pancréas<br />
fœtal. Chez adulte, en très faible quantité<br />
dans les tissus du foie (biliaire), poumons,<br />
pancréas, salivaires<br />
Sein adénocarcinomes ovaire, foie, appareils<br />
repiratoire et digestif, myélome<br />
carcinome pancréatique<br />
et tractus<br />
gastro-intestinal<br />
PSA G<strong>la</strong>n<strong>de</strong> prostatique Adénocarcinome<br />
prostatiques<br />
PSA libre G<strong>la</strong>n<strong>de</strong> prostatique Adénocarcinome<br />
prostatiques<br />
AFP Glycoprotéine oncofoetale synthétisée par le<br />
foie et TD fœtal, sac vitellin<br />
NSE Enzyme exprimée dans les neurones matures<br />
et dans toutes le cellules d’origine neuroectopique<br />
Carcinome hépatocellu<strong>la</strong>ire<br />
(CHC);<br />
tumeurs germinales<br />
non<br />
séminomateuses<br />
Tumeurs neuroendocriniennes;<br />
neurob<strong>la</strong>stomes; carcinome<br />
bronchique<br />
à petites cellules<br />
(CBPC)<br />
Foie, bronche, sein, cancer ovarien mucoï<strong>de</strong><br />
Cancers digestifs: pancréas,<br />
estomac cancers<br />
gynécologiques: sein, ovaire, utérus +<br />
thyroï<strong>de</strong> et poumons<br />
Digestifs (gastrinome),<br />
pulmonaire, pancréatique et biliaire, métastases<br />
hépatiques, tumeur embryonnaire<br />
Seuls 15% <strong>de</strong>s CB non à patites cellules<br />
présentent un taux augmenté
citadoc I Oncologie<br />
Valeurs <strong>de</strong> référence Pathologies non cancéreuses Recommandations<br />
< 5 ng/ml < 10 ng/ml tabagisme<br />
< 25 ng/ml affections biliaires et pancréatiques, cirrhose et<br />
hépatite alcoolique, entérocolite inf<strong>la</strong>mmatoire, Ins. rénale,<br />
patho. pulmonaire bénigne, hyperéosinophilie<br />
< 35 U/ml ! Variation au cours du cycle menstruel (Pic, Ph lutéale),<br />
grossesse<br />
Affection pelvienne inf<strong>la</strong>mmatoire: salpingite, endométriose,<br />
fibrome, grossesse, kyste ovarien (taux rarement<br />
> 50U/ml)<br />
Toute inf<strong>la</strong>mmation <strong>de</strong>s séreuses péritonéales, péricardiques:<br />
cirrhose avec ascite, cholécystite, pancréatite,<br />
hépatite, péricardite, pneumopathies ... (taux > 100 U/ml<br />
décrits)<br />
< 35 U/ml Pathologies bénignes gynécologiques, pulmonaires et<br />
surtout pathologies inf<strong>la</strong>mmatoires digestives (exceptionnellement<br />
> 50 U/ml)<br />
< 37 U/ml Pathologies bénignes digestives (ulcère gastroduodénal,<br />
colites inf<strong>la</strong>mmatoires, polypose rectocolique),<br />
hépatobiliaires (cirrhoses, hépatites virales, cholestases,<br />
cholécytites), pulmoniares (bronchopathies sévères),<br />
gynécologiques ‘endométriose, leiomyome)<br />
Valeurs en général modérément augmentées<br />
< 4 ng/ml<br />
Possibilité <strong>de</strong> seuils variables<br />
selon âge:<br />
page 26<br />
Marqueurs tumoraux<br />
Marqueurs Tissus d’origine Cancers cibles Autres Cancers<br />
-HCG<br />
(dosage HCG intact et<br />
β libre = HCG totale)<br />
Sécrétée par les cellules<br />
trophob<strong>la</strong>stiques<br />
Thyrocalcitonine Pepti<strong>de</strong> synthétisé par les cellules C<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> thyroï<strong>de</strong> qui dérive <strong>de</strong> <strong>la</strong> crête<br />
neurale<br />
Tumeurs trophob<strong>la</strong>stiques<br />
- môle invasive<br />
- choriocarcinome<br />
Tumeurs testicu<strong>la</strong>ires<br />
- séminome<br />
- t.germinales non séminomateuses<br />
Thyroglobuline cellules thyroïdiennes Cancer différencié <strong>de</strong> <strong>la</strong> thyroï<strong>de</strong><br />
Gastrine et autres<br />
pepti<strong>de</strong>s (insuline,<br />
C-pepti<strong>de</strong>, VIP,<br />
glucagon, PP, …)<br />
Rarement tumeurs bronchiques<br />
ou coliques<br />
Cancer médul<strong>la</strong>ire <strong>de</strong> <strong>la</strong> thyroï<strong>de</strong> Cancers pulmonaires (CBPC);<br />
mammaires, carcinoï<strong>de</strong>s ou<br />
autres tumeurs neuro-endocrines<br />
Pepti<strong>de</strong>s sécrétés Tumeurs endocrines pancréatiques<br />
(insulinome, gastrinome, vipome,<br />
glucagonome, somatostatinome,…)<br />
Chromogranine A Protéine localisée dans les granules<br />
<strong>de</strong> sécrétion <strong>de</strong>s cellules endocrines,<br />
neuroendocrines et neurones<br />
5-HIAA (urine) Métabolite urinaire principal <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> sérotonine, synthétisée par les<br />
cellules entérochromaffines<br />
appartenant au système APUD<br />
VMA<br />
Nor/métanéphrine<br />
(urine)<br />
métabolite urinaire le plus abondant<br />
<strong>de</strong>s catécho<strong>la</strong>mines DA, NA, A<br />
(médullo-surrénales, fibres<br />
neuronales)<br />
LDH Nombreux organes; LDH3, LDH4,<br />
LDH5 majoritaires dans <strong>de</strong> nombreux<br />
tissus néop<strong>la</strong>siques<br />
Tumeurs neuroendocrines<br />
(APUDomes, carcinoï<strong>de</strong>s, ,,,)<br />
Tumeurs carcinoï<strong>de</strong>s Elévation décrite dans cancer<br />
pulmonaire à petites cellules,<br />
tumeurs non-endocrines du<br />
pancréas, cancers ovaire ou<br />
vésicule biliaire<br />
Phéochromo-cytome<br />
et neurob<strong>la</strong>stome<br />
Tumeurs dérivant <strong>de</strong> <strong>la</strong> crête<br />
neurale: rétinob<strong>la</strong>stome, ,,,<br />
Lymphomes Nombreux carcinomes
citadoc I Oncologie<br />
Valeurs <strong>de</strong> référence Pathologies non cancéreuses Recommandations<br />
< 5 mUI/ml Môles hydatiformes, grossesse sous toute ses formes Diagnostic et suivi<br />
< 25ng/l Hyperp<strong>la</strong>sie <strong>de</strong>s cellules C: grossesse, hypercalcémie<br />
chronique, insuffisance rénale sous dialyse, thyroïdite<br />
<strong>de</strong> Hashimoto, ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> basedow, hypergastrinémie<br />
tumorale ou médicamenteuse, pseudo hypo-parathyroïdie;<br />
syndrôme infectieux (réaction croisée avec pro-CT<br />
< 25ng/l Affections throïdiennes bénignes<br />
!!! Interférence par anticorps anti-TG<br />
(à doser en même temps que thyroglobuline)<br />
Diagnostic et suivi (associé au test<br />
à <strong>la</strong> pentagastrine)<br />
< 200 pg/ml Diagnostic et suivi<br />
< 170 µg/l Tabac, grossesse; stress majeurs associés à une sécrétion<br />
<strong>de</strong> catécho<strong>la</strong>mines médullosurrénaliennes; insuffisance<br />
rénale, hypergastrinémie secondaire (gastrite chronique<br />
atrophique, inhibiteur pompe à proton); HTA, ma<strong>la</strong>die<br />
inf<strong>la</strong>mmatoire du TD<br />
Suivie après exérèse chirugicale (en cas<br />
<strong>de</strong> Tg indétectable, sensibilisation du<br />
test par stimu<strong>la</strong>tion à <strong>la</strong> TSH)<br />
Diagnostic, pronostic et suivi<br />
< 8 mg/24h Insuffisance coronarienne, sprue Diagnostic et suivi<br />
VMA<br />
< 4,7 mg/24h Normétanép<br />
< 354 µg/24h Métanéphrine<br />
< 297 µg/24h<br />
adulte<br />
< 480 UI/L<br />
Stimu<strong>la</strong>tion excessive du syst. Sympathico-surrénalien,<br />
prise <strong>de</strong> catécho exogène (gttes nasales, antitussifs,<br />
bronchodi<strong>la</strong>tateurs, aliments)<br />
Nombreuses Suivi<br />
Diagnostic et suivi<br />
page 27
page 28<br />
Le service<br />
d’hémato-oncologie pédiatrique<br />
du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle<br />
Le secteur d’hémato-oncologie pédiatrique <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita-<br />
<strong>de</strong>lle est un <strong>de</strong>s principaux centres belges spécialisés<br />
dans <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong>s ma<strong>la</strong>dies du sang et <strong>de</strong>s<br />
cancers <strong>de</strong> l’enfant.<br />
Le service accueille <strong>de</strong>s enfants et <strong>de</strong>s adolescents<br />
âgés <strong>de</strong> 0 à 16 ans.<br />
Les pathologies traitées dans notre centre sont les<br />
ma<strong>la</strong>dies du sang et <strong>de</strong> <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>tion, les hémoglo-<br />
binopathies, les cancers, les déficits immunitaires<br />
(héréditaires ou acquis), les ma<strong>la</strong>dies auto-immunes<br />
et rhumatismales.<br />
Chaque année, l’unité reçoit environ 40 nouveaux<br />
patients porteurs <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die maligne. Les patients<br />
sont adressés essentiellement par le mé<strong>de</strong>cin trai-<br />
tant ou le spécialiste mais aussi par les hôpitaux péri-<br />
phériques et les urgences <strong>de</strong> pédiatrie.<br />
L’hémato-oncologie fait appel à <strong>de</strong>s connaissances<br />
pluridisciplinaires, et ne peut donc se concevoir <strong>de</strong><br />
manière isolée, mais nécessite <strong>de</strong> nombreuses col<strong>la</strong>-<br />
borations interdisciplinaires et multicentriques.<br />
Tous les enfants pris en charge dans notre service<br />
sont traités sur base <strong>de</strong>s protocoles internatio-<br />
naux en vigueur et inclus dans les étu<strong>de</strong>s cliniques<br />
ouvertes. Les résultats thérapeutiques obtenus dans<br />
notre centre d’oncologie pédiatrique sont régulière-<br />
ment publiés dans <strong>la</strong> presse médicale internationale<br />
(pubmed).<br />
Les décisions thérapeutiques importantes sont<br />
étudiées en concertations multidisciplinaires auxquelles<br />
sont conviés tous les intervenants médicaux et paramé-<br />
dicaux ainsi que les mé<strong>de</strong>cins <strong>de</strong> famille.<br />
L’équipe médicale se compose <strong>de</strong> 6 mé<strong>de</strong>cins spécia-<br />
lisés :<br />
• Dr M.F. DRESSE : hémoglobinopathie,<br />
coagu<strong>la</strong>tion et greffes <strong>de</strong> cellules souches<br />
• Dr B. FLORKIN : Immunologie, ma<strong>la</strong>dies<br />
auto-immunes et rhumatologie pédiatrique<br />
• Dr P. FORGET : oncologie pédiatrique<br />
• Dr Cl. HOYOUX : hémato-oncologie<br />
et rhumatologie pédiatriques<br />
• Dr C. PIETTE : oncologie pédiatrique<br />
• Dr V. SCHMITZ : pathologie HIV <strong>de</strong> l’enfant<br />
L’hospitalisation conventionnelle (salle 57) comprend<br />
8 lits dont 2 chambres d’isolement en service protégé<br />
(chambres à pression positive) et l’hôpital <strong>de</strong> jour est<br />
localisé salle 50.<br />
Tous les traitements <strong>de</strong> chimiothérapie sont adminis-<br />
trés au CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle ; les greffes <strong>de</strong> cellules<br />
souche périphériques sont réalisées au CHU Sart<br />
Tilman en col<strong>la</strong>boration avec le Pr Y Beguin ; <strong>la</strong> radio-<br />
thérapie <strong>de</strong>s enfants est délivrée à <strong>la</strong> clinique Ste<br />
Elisabeth à Namur par le Dr Lorraine Donnay.<br />
D’un point <strong>de</strong> vue académique, le service participe<br />
à l’enseignement <strong>de</strong> l’hémato-oncologie pédiatrique<br />
tant aux mé<strong>de</strong>cins (ULg) qu’aux infirmières <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
province (Liège, Namur et Verviers).<br />
Chaque année nous organisons une journée d’hémato-<br />
oncologie pédiatrique en juin à l’intention <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>-<br />
cins <strong>de</strong> famille, pédiatres et spécialistes. Cette année,<br />
nous abor<strong>de</strong>rons le thème <strong>de</strong> <strong>la</strong> radiothérapie pédia-<br />
trique : séquelles du passé, promesses <strong>de</strong> l’avenir.<br />
Le secteur d’hémato-oncologie pédiatrique du CHR<br />
propose une approche multidisciplinaire dans le but<br />
d’ai<strong>de</strong>r l’enfant ma<strong>la</strong><strong>de</strong> et sa famille dans sa globalité.<br />
En plus <strong>de</strong>s traitements médicaux et chirurgicaux <strong>de</strong><br />
pointe, un soutien psychologique, neuro- psycholo-<br />
gique, social et sco<strong>la</strong>ire est offert aux jeunes patients<br />
et à leur famille. Il convient <strong>de</strong> ne jamais oublier que<br />
le centre <strong>de</strong>s préoccupations du pédiatre <strong>de</strong>meure<br />
l’enfant. C’est en partant <strong>de</strong> ces considérations<br />
que <strong>de</strong>s activités ludiques, récréatives et éducatives<br />
sont proposées aux patients lors <strong>de</strong> leurs hospitali-<br />
sations (éducateurs, école à l’hôpital, école à domi-<br />
cile, contact internet (web cam) - et par conséquent
possibilité d’assister aux cours « en direct » avec<br />
l’école <strong>de</strong> l’enfant, musiciens, psychomotricité …)<br />
Dans le but <strong>de</strong> préserver au mieux l’équilibre familial<br />
mis à mal par <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die, <strong>de</strong>s soins curatifs à domicile<br />
–réalisés par 3 infirmières pédiatriques spécialisées<br />
en hémato-oncologie pédiatrique - ont été créés en<br />
1999 ; ils permettent ainsi <strong>de</strong> réduire au maximum<br />
les durées d’hospitalisation en permettant <strong>de</strong> pour-<br />
suivre les traitements intra veineux spécifiques à<br />
domicile. Dans le but d’augmenter <strong>la</strong> compliance<br />
au traitement et <strong>de</strong> privilégier l’autonomie du patient<br />
atteint <strong>de</strong> pathologie chronique et <strong>de</strong> sa famille, une<br />
attention particulière est déployée dans le cadre <strong>de</strong><br />
l’éducation médicale du patient et <strong>de</strong> ses proches.<br />
L’annonce d’un diagnostic <strong>de</strong> cancer ou <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die<br />
hématologique grave chez un enfant est un trauma-<br />
tisme qui fait violence à tous les repères familiaux.<br />
Elle survient comme une injustice, empiète sur <strong>la</strong><br />
liberté <strong>de</strong> chacun et bientôt modifiera l’image <strong>de</strong> l’en-<br />
fant. C’est une véritable effraction du réel qui s’im-<br />
pose, réel dans <strong>la</strong> vulnérabilité et <strong>la</strong> finitu<strong>de</strong> humaine.<br />
Ces pathologies restent pour beaucoup source<br />
d’angoisse bien que pourtant chargées d’espoir : en<br />
1970 seules 25 % <strong>de</strong>s leucémies lymphob<strong>la</strong>stiques<br />
aigues <strong>de</strong> l’enfant guérissaient alors que ces chiffres<br />
se situent maintenant entre 85 et 90 %. Néanmoins,<br />
si les progrès thérapeutiques ont été fulgurants au<br />
cours <strong>de</strong> ces 20 <strong>de</strong>rnières années, le cancer repré-<br />
sente <strong>la</strong> 2ème cause <strong>de</strong> décès <strong>de</strong>s enfants, après les<br />
acci<strong>de</strong>nts. Une équipe <strong>de</strong> soins palliatifs et continus,<br />
composées <strong>de</strong> 3 infirmières pédiatriques, propose<br />
à l’enfant et à son entourage le soutien nécessaire<br />
dans les situations <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie.<br />
L’hémato-oncologie pédiatrique est une discipline<br />
récente encore en plein essor. Née dans les années<br />
70 elle s’est progressivement développée dans les<br />
années 80. De nombreux projets sont actuellement<br />
en perspective dans notre unité : une clinique <strong>de</strong><br />
citadoc I Oncologie<br />
suivi à long terme en col<strong>la</strong>boration avec nos collè-<br />
gues internistes pour suivre et évaluer les effets à<br />
long terme <strong>de</strong> <strong>la</strong> chimiothérapie et <strong>de</strong> <strong>la</strong> radiothérapie<br />
ainsi que <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie et <strong>la</strong> réinsertion sociale <strong>de</strong><br />
nos patients guéris ; une unité hospitalière pour les<br />
patients adolescents et jeunes adultes – popu<strong>la</strong>tion<br />
particulière dont les besoins sont spécifiques- qui<br />
comprendra notamment une clinique <strong>de</strong> transition<br />
afin d’harmoniser le passage <strong>de</strong> l’enfance vers l’âge<br />
adulte du jeune patient.<br />
Dr Hoyoux<br />
page 29
page 30<br />
Effets indésirables cutanés<br />
<strong>de</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR<br />
Durant ces <strong>de</strong>rnières années, l’approche thérapeutique<br />
oncologique a beaucoup évolué. La compréhension<br />
<strong>de</strong>s mécanismes régu<strong>la</strong>nt <strong>la</strong> croissance et le dévelop-<br />
pement tumoral a fortement progressé. De nouveaux<br />
agents biologiques sont dirigés spécifiquement contre<br />
certaines structures.<br />
En effet, l’activation <strong>de</strong> l’EGFR (Epi<strong>de</strong>rmal Growth<br />
Factor Receptor) dans les tumeurs stimule <strong>la</strong> proli-<br />
fération cellu<strong>la</strong>ire, l’angiogenèse, <strong>la</strong> mobilité cellu-<br />
<strong>la</strong>ire et entraine une résistance à l’apoptose. L’EGFR<br />
constitue donc une cible thérapeutique <strong>de</strong> choix.<br />
Les inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR représentent <strong>de</strong> nouvelles<br />
thérapies molécu<strong>la</strong>ires ciblées utilisées en onco-<br />
logie qui agissent spécifiquement contre les cellules<br />
tumorales. Ces nouvelles molécules sont néanmoins<br />
grevées <strong>de</strong> nouveaux effets secondaires. En effet, les<br />
inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR possè<strong>de</strong>nt une toxicité cutanée<br />
fréquente conduisant à une prise en charge <strong>de</strong>rma-<br />
tologique.<br />
Ces inhibiteurs comprennent essentiellement les<br />
anticorps monoclonaux (cetuximab, panitumumab)<br />
et les inhibiteurs <strong>de</strong> <strong>la</strong> tyrosine kinase (erlotinib,<br />
gefitinib).<br />
La toxicité cutanée <strong>de</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR est<br />
Effets secondaires<br />
<strong>de</strong>rmatologiques<br />
due au fait que le récepteur du facteur <strong>de</strong> croissance<br />
épi<strong>de</strong>rmique est <strong>la</strong>rgement présent dans <strong>la</strong> peau.<br />
L’expression <strong>de</strong> l’EGFR se fait notamment au niveau<br />
<strong>de</strong>s cellules basales et suprabasales <strong>de</strong> l’épi<strong>de</strong>rme,<br />
au niveau <strong>de</strong>s kératinocytes <strong>de</strong> <strong>la</strong> gaine épithéliale<br />
externe du follicule pileux, au niveau <strong>de</strong>s g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s<br />
sébacées et <strong>de</strong>s g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s sudoripares eccrines.<br />
Au niveau cutané, le recepteur <strong>de</strong> l’EGF joue un rôle<br />
crucial dans <strong>la</strong> régu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> <strong>la</strong> prolifération, <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
différenciation et <strong>de</strong> <strong>la</strong> migration <strong>de</strong>s kératinocytes.<br />
Il intervient dans les processus <strong>de</strong> kératinisation et<br />
permet <strong>la</strong> bonne maturation <strong>de</strong> l’épithélium squa-<br />
meux stratifié. Il participe également à <strong>la</strong> différen-<br />
ciation et au développement du follicule pileux. Son<br />
inhibition entraîne <strong>de</strong>s altérations du développement<br />
et <strong>de</strong> <strong>la</strong> physiologie <strong>de</strong> l’épi<strong>de</strong>rme et <strong>de</strong> ses annexes,<br />
responsables <strong>de</strong> symptômes et signes cutanés<br />
spécifiques. > Voir tableau ci-<strong>de</strong>ssous<br />
L’éruption dite acnéiforme est un terme employé<br />
pour décrire les lésions qui correspon<strong>de</strong>nt à une érup-<br />
tion papulo-pustuleuse follicu<strong>la</strong>ire. > voir figure1 et 2<br />
Celle-ci touche 60 à 80% <strong>de</strong>s patients avec apparition<br />
dès <strong>la</strong> première semaine <strong>de</strong> traitement.<br />
Le visage, le cuir chevelu et le haut du tronc sont les<br />
localisations les plus fréquemment atteintes.<br />
Type Description Fréquence De<strong>la</strong>i d’apparition<br />
Eruption acnéiforme Monomorphe, érythémateuse,<br />
follicu<strong>la</strong>ire, pustuleuse<br />
Xérose et fissure Fine <strong>de</strong>squamation diffuse,<br />
pulpite sèche, fissures<br />
Paronychie Granulome pyogénique, abcès<br />
péri-unguéal<br />
Trouble <strong>de</strong>s phanères Cheveux cassants, trichomégalie<br />
<strong>de</strong>s cils, onychodystrophie<br />
60-80% 1-3 semaines<br />
12-35% Suit l’éruption<br />
10-15% 1 – 6 mois<br />
21% 2 – 5 mois<br />
Hypersensibilité Flush, urticaire, anaphy<strong>la</strong>xie 2-3% immédiat<br />
Mucosite Stomatite, aphtes 2-36% variable
Figure 1 : Eruption acnéiforme<br />
après 4 semaines <strong>de</strong> traitement<br />
par Erbitux® .<br />
La présentation clinique est très stéréotypée avec<br />
<strong>de</strong>s lésions monomorphes constituées <strong>de</strong> papules<br />
inf<strong>la</strong>mmatoires, <strong>de</strong> pustules follicu<strong>la</strong>ires aseptiques<br />
et sans comédons. La douleur et le prurit peuvent y<br />
être associés.<br />
La gravité <strong>de</strong> l’éruption est souvent légère à modérée<br />
prenant parfois un aspect <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmatite séborrhéique<br />
et <strong>de</strong> <strong>de</strong>rmite péri-orale.<br />
L’inci<strong>de</strong>nce et le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> gravité <strong>de</strong> ce rash acnéi-<br />
forme sont corrélés avec l’augmentation <strong>de</strong> <strong>la</strong> dose<br />
<strong>de</strong> l’inhibiteur <strong>de</strong> l’EGFR et <strong>la</strong> durée du traitement.<br />
Le gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> toxicité <strong>de</strong>s éruptions acnéiformes est<br />
c<strong>la</strong>ssiquement évalué selon une échelle éditée par le<br />
National Cancer Institue. > Voir tableau ci-<strong>de</strong>ssous<br />
Cette c<strong>la</strong>ssification n’est pas toujours adaptée à <strong>la</strong><br />
pratique clinique <strong>de</strong>rmatologique.<br />
En pratique, l’évaluation <strong>de</strong> l’atteinte cutanée se base<br />
sur l’intensité <strong>de</strong>s signes inf<strong>la</strong>mmatoires, l’exten-<br />
sion <strong>de</strong>s lésions et l’impact qu’ont ces lésions sur <strong>la</strong><br />
qualité <strong>de</strong> vie du patient.<br />
citadoc I Oncologie<br />
Figure 2 : papulo-pustules follicu<strong>la</strong>ires<br />
du torse chez le même<br />
patient.<br />
Le gra<strong>de</strong> 1 léger ne nécessite pas obligatoirement <strong>de</strong><br />
traitement outre l’application d’émollients. On peut<br />
envisager un traitement topique à visée anti-inf<strong>la</strong>m-<br />
matoire tel que l’érythromycine, <strong>la</strong> clindamycine ou le<br />
métronidazole. Les crèmes sont à préférer aux gels<br />
ou lotions. Le peroxy<strong>de</strong> <strong>de</strong> benzoyle à 5% Type peut<br />
également être utilisé. Les inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR sont<br />
à continuer sans réduction <strong>de</strong>s doses.<br />
Pour le gra<strong>de</strong> 2 modéré, les tétracyclines per os<br />
peuvent être associées aux traitements topiques du<br />
gra<strong>de</strong> 1. La minocycline (100mg/j) et <strong>la</strong> lymecycline<br />
(300mg/j) sont fréquemment utilisées. Si un prurit<br />
est associé, les anti-histaminiques sont indiqués.<br />
Une réduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> dose <strong>de</strong> l’inhibiteur <strong>de</strong> l’EGFR<br />
peut éventuellement être envisagée.<br />
Concernant le gra<strong>de</strong> 3 sévère, outre les traitements<br />
topiques i<strong>de</strong>ntiques aux gra<strong>de</strong>s 1 et 2, les tétra-<br />
cyclines per os à hautes doses y sont associées.<br />
Concernant l’utilisation <strong>de</strong> l’isotrétinoïne orale, son<br />
Gra<strong>de</strong> 1: Léger Gra<strong>de</strong> 2: Modéré Gra<strong>de</strong> 3: Sévère Gra<strong>de</strong> 4: Grave<br />
Eruption papulo-pustuleuse<br />
limitée sans symptômes<br />
associés<br />
Eruption avec prurit et/ou douleur.<br />
Atteignant 50% <strong>de</strong> <strong>la</strong> surface<br />
corporelle.<br />
gra<strong>de</strong> <strong>de</strong> toxicité cutanée selon le National Cancer Institue<br />
Dermatite exfoliative, ulcérée<br />
ou bulleuse généralisée<br />
page 31
page 32<br />
Effets indésirables cutanés<br />
<strong>de</strong>s inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR<br />
utilisation n’est actuellement pas recommandée vu<br />
le risque <strong>de</strong> cumul <strong>de</strong>s effets secondaires (xérose,<br />
périonyxis,…) et une possible interaction qui pourrait<br />
diminuer l’efficacité anti-tumorale du traitement.<br />
Une réduction <strong>de</strong> <strong>la</strong> dose ou une interruption tempo-<br />
raire <strong>de</strong> l’inhibiteur <strong>de</strong> l’EGFR doit être envisagée.<br />
Le gra<strong>de</strong> 4 grave, est exceptionnel et nécessite le<br />
transfert en unité spécialisée <strong>de</strong>s grands brûlés et<br />
l’arrêt définitif du traitement par inhibiteur <strong>de</strong> l’EGFR.<br />
La xérose, secondaire aux altérations <strong>de</strong> <strong>la</strong> couche<br />
cornée et au dysfonctionnement <strong>de</strong>s g<strong>la</strong>n<strong>de</strong>s séba-<br />
cées, atteint 12 à 35% <strong>de</strong>s patients. Elle apparaît<br />
progressivement durant le traitement, touche les<br />
membres et les zones préa<strong>la</strong>blement touchées par<br />
l’éruption acnéiforme.<br />
Elle se traduit par une peau sèche et <strong>de</strong>squamante<br />
pouvant évoluer vers un eczéma craquelé.<br />
> voir figure 3<br />
Le prurit est souvent présent. Une surinfection peut<br />
survenir. Une pulpite sèche <strong>de</strong>s mains et <strong>de</strong>s pieds<br />
peut être observée avec fissures douloureuses. Les<br />
muqueuses sont parfois atteintes.<br />
Figure 3 : xérose cutanée avec<br />
<strong>de</strong>squamation et eczema craquelé<br />
chez une patiente sous Erbitux®<br />
<strong>de</strong>puis 9 mois.<br />
Le traitement repose sur les émollients puissants<br />
et l’arrêt <strong>de</strong>s gels et lotions. En cas d’eczéma, les<br />
<strong>de</strong>rmocorticoï<strong>de</strong>s seront associés.<br />
La physiopathogénie <strong>de</strong>s ces effets indésirables<br />
cutanés est <strong>la</strong>rgement discutée. Une théorie propose<br />
que le blocage pharmacologique <strong>de</strong> l’EGFR entraîne<br />
un arrêt <strong>de</strong> <strong>la</strong> croissance et l’apoptose <strong>de</strong>s cellules<br />
qui dépen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> l’EGFR pour leur survie à travers<br />
l’inhibition <strong>de</strong> diverses voies <strong>de</strong> signalisation. Ainsi,<br />
l’inhibition <strong>de</strong>s voies <strong>de</strong> signalisation au niveau <strong>de</strong>s<br />
kératinocytes basaux entraîne un arrêt <strong>de</strong> croissance,<br />
une apoptose, une diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> migration cellu-<br />
<strong>la</strong>ire, une accentuation <strong>de</strong> <strong>la</strong> différenciation et <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
cohésion cellu<strong>la</strong>ire et une stimu<strong>la</strong>tion <strong>de</strong> l’inf<strong>la</strong>mma-<br />
tion qui sont responsables du développement d’ef-<br />
fets secondaires cutanés.<br />
Figure 4 : Trichomegalie <strong>de</strong>s cils et<br />
hypertrichose du visage chez un<br />
patient traité par Tarceva® <strong>de</strong>puis 6<br />
mois.<br />
Après 2 à 3 mois <strong>de</strong> traitement peuvent se déve-<br />
lopper <strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong>s phanères. En effet, le déve-<br />
loppement normal <strong>de</strong>s phanères dépend <strong>de</strong>s voies<br />
<strong>de</strong> l’EGFR qui, en synergie avec d’autres facteurs,<br />
régule l’orientation, l’élongation et le cycle <strong>de</strong> crois-<br />
sance du follicule pileux. Le signal <strong>de</strong> l’EGFR est<br />
indispensable pour initier <strong>la</strong> croissance du poil et<br />
Figure 5 : Pseudo-botryomycome<br />
<strong>de</strong> l’in<strong>de</strong>x chez une patiente sous<br />
Erbitux® <strong>de</strong>puis 8 semaines.
faire passer celui-ci du sta<strong>de</strong> anagène au sta<strong>de</strong> cata-<br />
gène. Le traitement par les inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR<br />
empêche le follicule pileux d’entrer en phase cata-<br />
gène normale et le bloque dans une phase anagène<br />
aberrante conduisant à <strong>de</strong>s follicules pileux anorma-<br />
lement longs et déformés. Le cycle pi<strong>la</strong>ire varie en<br />
fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> localisation et du type <strong>de</strong> poil ce qui<br />
explique que le traitement par inhibiteur <strong>de</strong> l’EGFR<br />
entraîne <strong>de</strong>s anomalies différentes en fonction du<br />
type <strong>de</strong> poil : alopécie et diminution <strong>de</strong> croissance<br />
au niveau du cuir chevelu, cheveux fins et cassants,<br />
hypertrichose du visage et trichomégalie <strong>de</strong>s cils (><br />
voir figure 4) pouvant se compliquer <strong>de</strong> conjonctivite<br />
et kératite.<br />
Les lésions unguéales apparaissent souvent entre<br />
<strong>la</strong> 4 ème et <strong>la</strong> 8 ème semaine <strong>de</strong> traitement. La plus<br />
fréquente étant <strong>la</strong> paronychie. L’éviction <strong>de</strong>s micro-<br />
traumatismes, les soins antiseptiques et les <strong>de</strong>rmo-<br />
corticoï<strong>de</strong>s sont <strong>la</strong> base du traitement et il convient<br />
<strong>de</strong> conseiller le port <strong>de</strong> chaussures <strong>la</strong>rges. Les autres<br />
atteintes unguéales étant constituées <strong>de</strong> pseudo-<br />
botryomycomes (> voir figure 5), d’abcès péri-<br />
unguéaux, d’onychodystrophies et d’onycholyses.<br />
La survenue d’effets secondaires cutanés lors d’un<br />
traitement par inhibiteurs <strong>de</strong> l’EGFR semble avoir une<br />
corré<strong>la</strong>tion positive sur <strong>la</strong> survie et est un marqueur<br />
<strong>de</strong> l’efficacité thérapeutique. Il est donc primordial <strong>de</strong><br />
travailler en col<strong>la</strong>boration étroite avec les différents<br />
intervenants médicaux afin d’assurer une prise en<br />
charge globale et précoce <strong>de</strong>s patients présentant<br />
ces effets cutanés et pour qui ces nouveaux trai-<br />
tements sont néanmoins efficaces sur <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die<br />
cancéreuse.<br />
citadoc I Oncologie<br />
Dr Szepetiuk,<br />
C. Devillers.<br />
Service <strong>de</strong><br />
Dermatologie<br />
page 33
page 34<br />
La Clinique du sein du CHR :<br />
un travail d’équipe<br />
autour <strong>de</strong> <strong>la</strong> patiente<br />
Les cancers du sein ne sont pas <strong>de</strong>s ma<strong>la</strong>dies faciles à<br />
gérer : non seulement les connaissances et les exper-<br />
tises médicales nécessaires sont en augmentation<br />
rapi<strong>de</strong>, mais ces cancers ont d’énormes répercussions<br />
psycho-sociales sur les patientes et leur entourage,<br />
nécessitant une prise en charge personnalisée et <strong>de</strong><br />
longue haleine.<br />
C’est pourquoi <strong>la</strong> dimension multidisciplinaire <strong>de</strong><br />
cette prise en charge et un volume d’activité minimal<br />
sont essentiels, et ont d’ailleurs montré dans <strong>de</strong><br />
nombreuses étu<strong>de</strong>s un effet favorable sur <strong>la</strong> survie<br />
après cancer du sein. Conformément aux directives<br />
européennes, l’Etat Belge a réglementé <strong>de</strong> manière<br />
stricte les conditions nécessaires pour obtenir le<br />
statut officiel <strong>de</strong> « Clinique du sein » dans un AR<br />
publié en avril 2008. Ce statut permet le financement<br />
d’une infirmière coordinatrice et d’une psychologue.<br />
La Clinique du Sein du CHR, déjà pourvue d’une<br />
équipe multidisciplinaire il y a <strong>de</strong> nombreuses années<br />
par le Prof. Colin, a satisfait tous les critères <strong>de</strong> l’AR et<br />
a été agréée en juillet 2008 par <strong>la</strong> RW. Elle prend en<br />
charge plus <strong>de</strong> 150 nouveaux cas <strong>de</strong> cancers du sein<br />
par an, et une réunion <strong>de</strong> concertation multidiscipli-<br />
naire y est organisée chaque semaine. Des exposés<br />
scientifiques y ont lieu environs tous les <strong>de</strong>ux mois.<br />
Tous les cas sont discutés systématiquement avant<br />
et après <strong>la</strong> chirurgie ou tout autre traitement. Y parti-<br />
cipent les sénologues (radiologues et gynécologues),<br />
les chirurgiens, les radiothérapeutes, les oncologues,<br />
les anatomo-pathologistes, les chirurgiens p<strong>la</strong>sti-<br />
ciens, l’infirmière coordinatrice, <strong>la</strong> psychologue et<br />
<strong>la</strong> data manager. Les mé<strong>de</strong>cins traitants sont systé-<br />
matiquement invités à y participer et leur avis est<br />
essentiel. L’infirmière coordinatrice et le psychologie<br />
accompagnent individuellement chaque patiente<br />
dans toutes les étapes <strong>de</strong> leur diagnostic, <strong>de</strong> leur<br />
traitement et <strong>de</strong> leur suivi, selon les besoins et les<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong>s, pour les informer, les soutenir et les ai<strong>de</strong>r<br />
dans l’organisation pratique <strong>de</strong> leur parcours.<br />
Les activités <strong>de</strong> <strong>la</strong> Clinique du Sein, du dépistage (plus<br />
<strong>de</strong> 9000 consultations <strong>de</strong> sénologie ou mammotests)<br />
au suivi à long terme, se déroulent autant sur le site<br />
Cita<strong>de</strong>lle que sur le site Ste Rosalie, à l’exception<br />
<strong>de</strong> l’IRM mammaire, <strong>de</strong>s chirurgies lour<strong>de</strong>s (recons-<br />
tructions par <strong>la</strong>mbeaux,…) ou chez les patientes à<br />
risques, <strong>de</strong> <strong>la</strong> radiothérapie et <strong>de</strong>s chimiothérapies,<br />
qui ont lieu exclusivement à <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle. Les biop-<br />
sies sous stéréotaxie ont lieu sur le site Ste Rosalie.<br />
La Cita<strong>de</strong>lle sera équipée dans le courant <strong>de</strong> l’année<br />
2011 d’un dispositif <strong>de</strong> biopsies sous IRM. Plusieurs<br />
étu<strong>de</strong>s cliniques internationales, principalement dans<br />
le domaine <strong>de</strong> l’oncologie, sont en cours. Nous orga-<br />
nisons <strong>de</strong>s réunions mensuelles <strong>de</strong> radio-pathologie,<br />
durant lesquelles les clichés <strong>de</strong> radiologiques sont<br />
confrontés aux analyses anatomo-pathologiques,<br />
et une soirée scientifique <strong>de</strong> pathologie mammaire<br />
annuelle sur <strong>de</strong>s thèmes divers pour les mé<strong>de</strong>cins<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> province. Nous col<strong>la</strong>borons aussi avec diverses<br />
organisations et groupes <strong>de</strong> paroles <strong>de</strong> patientes.<br />
L’équipe porte un intérêt particulier pour <strong>la</strong> préven-<br />
tion primaire, notamment chez les porteuses <strong>de</strong><br />
mutation BRCA par une col<strong>la</strong>boration étroite avec le<br />
généticien, et par <strong>de</strong>s discussions multidisciplinaires<br />
<strong>de</strong>s cas difficiles <strong>de</strong> femmes à très haut risque. La<br />
gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong> fertilité après cancer du sein est assurée<br />
avec <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration du <strong>Centre</strong> <strong>de</strong> Procréation Médi-
calement Assistée et <strong>la</strong> qualité <strong>de</strong> vie après cancer<br />
du sein, en particulier les effets secondaires <strong>de</strong>s<br />
hormonothérapies, est prise en charge en col<strong>la</strong>bora-<br />
tion avec le <strong>Centre</strong> <strong>de</strong> Ménopause. Nous travaillons<br />
également avec l’équipe d’oncogériatrie pour <strong>la</strong> prise<br />
en charge <strong>de</strong>s patientes âgées fragiles.<br />
citadoc I Oncologie<br />
page 35
page 36<br />
0<br />
Cancer du sein et IRM<br />
L’IRM dans le cadre d’un cancer du sein est un examen<br />
<strong>de</strong> secon<strong>de</strong> intention.<br />
Technique<br />
La patiente est couchée sur le ventre et les seins sont<br />
disposés dans une antenne dédiée. L’examen est<br />
toujours bi<strong>la</strong>téral et dure plus ou moins 30 minutes.<br />
Une injection <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste est néces-<br />
saire. L’examen comporte <strong>de</strong>ux temps différents :<br />
<strong>de</strong>s séquences avant injection (pondération T1, T2<br />
avec ou sans saturation <strong>de</strong> graisse) et <strong>de</strong>s séries<br />
dynamiques après injection (écho <strong>de</strong> gradient 3d).<br />
L’injection <strong>de</strong> produit <strong>de</strong> contraste en bolus a pour<br />
but <strong>de</strong> détecter une néo-angiogénèse . Ces néo-vais-<br />
seaux étant anormalement nombreux, l’injection <strong>de</strong><br />
produit <strong>de</strong> contraste va mettre en évi<strong>de</strong>nce une prise<br />
<strong>de</strong> contraste focale anormale, précoce et intense.<br />
Cependant, toute prise <strong>de</strong> contraste précoce ne suffit<br />
pas à différencier un cancer d’une tumeur bénigne et<br />
<strong>de</strong>s prises <strong>de</strong> contraste peuvent être liées à <strong>de</strong>s varia-<br />
tions <strong>de</strong> perméabilité liées au cycle menstruel. Les<br />
paramètres morphologiques sont significativement<br />
plus performants pour le diagnostic que les critères<br />
cinétiques. La résolution spatiale doit être élevée.<br />
Pourquoi réaliser une IRM <strong>de</strong>s seins après<br />
un diagnostic <strong>de</strong> cancer du sein ?<br />
Les travaux anatomopathologiques effectués sur <strong>de</strong>s<br />
pièces <strong>de</strong> mastectomie ont démontré <strong>la</strong> fréquence<br />
<strong>de</strong> lésions malignes surnuméraires alors qu’un<br />
cancer infiltrant unique avait été suspecté sur les<br />
données cliniques et radiologiques. Ainsi, Hol<strong>la</strong>nd<br />
et al. ont retrouvé 20 % <strong>de</strong> lésions malignes surnu-<br />
méraires siégeant à moins <strong>de</strong> 2 cm du cancer in<strong>de</strong>x,<br />
mais aussi 27 % <strong>de</strong> lésions in situ et 15 % <strong>de</strong> lésions<br />
infiltrantes siégeant à plus <strong>de</strong> 2 cm <strong>de</strong> distance. Le<br />
risque est donc, lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> chirurgie, <strong>de</strong> <strong>la</strong>isser en p<strong>la</strong>ce<br />
<strong>de</strong>s foyers tumoraux ; <strong>la</strong> marge <strong>de</strong> tissu sain excisé<br />
autour du cancer in<strong>de</strong>x étant <strong>de</strong> l’ordre du centi-<br />
mètre. Il est important <strong>de</strong> souligner que <strong>la</strong> fréquence<br />
<strong>de</strong> ces lésions surnuméraires est sans re<strong>la</strong>tion avec<br />
<strong>la</strong> taille du cancer diagnostiqué (même taux pour <strong>de</strong>s<br />
cancers inférieurs à 2 ou inférieurs ou égaux à 5 cm).<br />
Ainsi, <strong>la</strong> détection d’une lésion typiquement maligne<br />
en imagerie standard (mammographie, échographie)<br />
doit faire rechercher systématiquement d’autres<br />
lésions dans le même sein. Ainsi, l’IRM prend une<br />
p<strong>la</strong>ce grandissante dans le bi<strong>la</strong>n d’extension locale<br />
d’un cancer du sein. Cependant, son utilisation doit se<br />
faire dans un cadre adapté : protocole optimal d’acqui-<br />
sition, radiologue expert en imagerie du sein, accès<br />
aux différentes techniques <strong>de</strong> prélèvements dont les<br />
biopsies sous IRM, col<strong>la</strong>boration avec l’équipe multi-<br />
disciplinaire <strong>de</strong> prise en charge . Il est impératif qu’un<br />
compte rendu <strong>de</strong> synthèse soit effectué au décours<br />
<strong>de</strong> l’imagerie (mammographie, échographie, IRM)<br />
détail<strong>la</strong>nt le nombre <strong>de</strong> lésions surnuméraires, leur(s)<br />
topographie(s) par rapport au cancer in<strong>de</strong>x, leur(s)<br />
<strong>de</strong>gré(s) <strong>de</strong> suspicion, et les moyens à mettre en<br />
œuvre pour assurer leur(s) diagnostic(s)<br />
Détecter ces lésions surnuméraires<br />
est-il utile ?<br />
La question reste sans réponse actuellement. L’ajout<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> radiothérapie après chirurgie conservatrice a<br />
permis <strong>de</strong> diminuer le taux <strong>de</strong> récidives locales à 10<br />
ans <strong>de</strong> 60 % (ce taux sans radiothérapie était <strong>de</strong> 15-20<br />
%). Les essais ayant comparé traitement conserva-<br />
teur associant chirurgie et radiothérapie à <strong>la</strong> mastec-
tomie, à une époque où l’IRM n’était pas utilisée, ne<br />
montrent pas <strong>de</strong> différence significative <strong>de</strong> survie à<br />
15 ans <strong>de</strong> recul. En revanche, pour <strong>la</strong> même durée<br />
d’observation, il existe une différence significative <strong>de</strong><br />
récidive locale après traitement conservateur.<br />
L’intérêt immédiat <strong>de</strong> l’IRM rési<strong>de</strong> dans un taux plus<br />
important <strong>de</strong> chirurgies in sano dès <strong>la</strong> première inter-<br />
vention et dans <strong>la</strong> détection d’un cancer contro<strong>la</strong>téral<br />
synchrone.<br />
Indications potentielles<br />
Des sous-groupes <strong>de</strong> patientes se distinguent pour<br />
lesquels un bi<strong>la</strong>n IRM préopératoire est préconisé :<br />
1) cancer non détecté en imagerie standard.<br />
a) cancers palpables, : Il peut arriver qu’une masse<br />
palpable ne soit détectée ni à <strong>la</strong> mammographie, ni à<br />
l’échographie. L’IRM pourra donner les mensurations<br />
<strong>de</strong> ce cancer.<br />
b) patientes N+ chez lesquelles l’examen sénolo-<br />
gique conventionnel est resté négatif.<br />
c) ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> Paget du mamelon. Dans 30 à 50 p. 100<br />
<strong>de</strong>s cas, <strong>la</strong> découverte d’un carcinome mammaire sous-<br />
jacent se fait, cliniquement à <strong>la</strong> palpation ou par les<br />
examens para-cliniques usuels (mammographie et écho-<br />
graphie du sein, cyto-ponction <strong>de</strong> tout nodule suspect..).<br />
Ces examens doivent être systématiquement<br />
<strong>de</strong>mandés dès que le diagnostic <strong>de</strong> ma<strong>la</strong>die <strong>de</strong> Paget<br />
mammaire est porté . Cependant dans 40 p. 100 <strong>de</strong>s<br />
cas <strong>la</strong> mammographie peut être faussement néga-<br />
tive et il faut soupçonner un carcinome mammaire<br />
associé <strong>de</strong> type multifocal. Au cours <strong>de</strong> ces ma<strong>la</strong>-<br />
dies <strong>de</strong> Paget mammaires sans masse palpable et<br />
mammographie négative, <strong>la</strong> mastectomie, lorsqu’une<br />
est faite, découvre un carcinome sous-jacent dans<br />
85 à 100 p. 100 <strong>de</strong>s cas. Une IRM du sein permet<br />
citadoc I Oncologie<br />
<strong>de</strong> détecter un certain nombre <strong>de</strong> ces carcinomes<br />
mammaires multifocaux, occultes.,<br />
2) cancer mal évalué en taille (plus fréquemment<br />
observé en cas <strong>de</strong> cancer lobu<strong>la</strong>ire).<br />
En cas <strong>de</strong> discordance entre l’examen clinique, <strong>la</strong><br />
mammographie et/ou l’échographie.<br />
3) haut risque familial (contexte génétique).<br />
4) cancers relevant d’une chimiothérapie néo adju-<br />
vante. Lorsque les lésions sont importantes, le<br />
traitement débute généralement par une chimiothé-<br />
rapie préopératoire qui poursuit l’objectif <strong>de</strong> rendre<br />
possible un traitement conservateur. La quantifica-<br />
tion après chimiothérapie est difficile par l’imagerie<br />
c<strong>la</strong>ssique, l’absence <strong>de</strong> tumeur résiduelle lors <strong>de</strong>s<br />
examens cliniques, mammographique et échogra-<br />
phique est associée à <strong>la</strong> présence d’une tumeur<br />
résiduelle à l’examen histologique dans 60 % <strong>de</strong>s<br />
cas. De nombreuses séries ont déterminé <strong>la</strong> valeur<br />
diagnostique <strong>de</strong> l’IRM du sein dans <strong>la</strong> prise en charge<br />
<strong>de</strong>s patientes ayant une chimiothérapie première,<br />
l’IRM est <strong>la</strong> technique d’imagerie <strong>la</strong> plus fiable pour<br />
déterminer <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die résiduelle ainsi que <strong>la</strong> multifo-<br />
calité. L’IRM permettrait donc d’évaluer <strong>la</strong> réponse du<br />
cancer à <strong>la</strong> chimiothérapie et donc <strong>de</strong> mieux déter-<br />
miner <strong>la</strong> nature du traitement local à proposer.<br />
5) bi<strong>la</strong>n après une première exérèse chirurgicale<br />
incomplète (décision d’une reprise chirurgicale versus<br />
mastectomie).<br />
6) facteurs <strong>de</strong> risques élevés <strong>de</strong> récidive locale.<br />
Soit principalement un âge inférieur 35 ans, un cancer <strong>de</strong><br />
haut gra<strong>de</strong> avec <strong>de</strong>s récepteurs hormonaux négatifs et<br />
dans un contexte <strong>de</strong> seins <strong>de</strong>nses en mammographie.<br />
page 37
page 38<br />
Image en soustraction : découverte <strong>de</strong> 2 lésions cancéreuses dont une n’avait pas été visualisée à l’examen<br />
sénologique standard.<br />
Image en soustraction et courbe <strong>de</strong> rehaussement pathologique<br />
d’une lésion tumorale.
Conclusion<br />
Le rôle <strong>de</strong> l’IRM dans le bi<strong>la</strong>n d’extension locale du<br />
cancer du sein est une question controversée.<br />
L’IRM du fait <strong>de</strong> sa sensibilité permet <strong>de</strong> réaliser un<br />
bi<strong>la</strong>n exhaustif <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die en phase pré thérapeu-<br />
tique. Toutefois son manque <strong>de</strong> spécificité engendre<br />
un risque <strong>de</strong> surtraitement lié aux faux positifs. En<br />
effet, l’impact du bi<strong>la</strong>n d’extension locale réalisé par<br />
IRM n’est pas neutre sur <strong>la</strong> décision thérapeutique.<br />
Il augmente <strong>la</strong> proportion <strong>de</strong> chirurgie plus étendue,<br />
et par conséquent, il apparaît d’ores et déjà impor-<br />
tant <strong>de</strong> réduire le nombre <strong>de</strong> faux positifs <strong>de</strong> l’IRM<br />
potentiellement responsables <strong>de</strong> mastectomies non<br />
justifiées.<br />
Sa p<strong>la</strong>ce dans le bi<strong>la</strong>n d’extension locale varie selon<br />
les recommandations. De manière générale, on peut<br />
retenir que le bi<strong>la</strong>n d’extension recherchera une<br />
meilleure définition <strong>de</strong> <strong>la</strong> taille <strong>de</strong>s lésions, une multi-<br />
focalité ou une multicentricité, une lésion sur le sein<br />
contro<strong>la</strong>téral.<br />
Cependant, certains professionnels restent sceptiques<br />
et pensent que l’IRM mammaire dans le bi<strong>la</strong>n d’exten-<br />
sion locale n’a pas apporté <strong>la</strong> preuve <strong>de</strong> son efficacité<br />
dans <strong>la</strong> diminution <strong>de</strong> <strong>la</strong> mortalité ou du taux <strong>de</strong> réci-<br />
dive alors que les partisans <strong>de</strong> l’IRM préfèrent ne pas<br />
priver les patientes <strong>de</strong> cette technique très sensible<br />
tant que <strong>la</strong> preuve <strong>de</strong> son inefficacité n’a pas été faite.<br />
Dr Burlet<br />
citadoc I Oncologie<br />
page 39
page 40<br />
1<br />
La Radiochirurgie<br />
au service <strong>de</strong> l’oncologie<br />
neurochirurgicale<br />
RAPIDITE, PRECISION ET CONFORT<br />
Le développement <strong>de</strong> <strong>la</strong> radiochirurgie dans le service<br />
<strong>de</strong> neurochirurgie du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle est le résultat<br />
d’une col<strong>la</strong>boration pluridisciplinaire et inter-hospitalière<br />
exemp<strong>la</strong>ire au service du patient oncologique.<br />
Définition et indications<br />
La radiochirurgie est un traitement <strong>de</strong> radiothérapie<br />
particulier car, au contraire <strong>de</strong>s techniques <strong>de</strong> radio-<br />
thérapie conventionnelle, <strong>de</strong> fortes doses sont déli-<br />
vrées en une à quelques séances et ce<strong>la</strong> avec une<br />
précision millimétrique. Par leurs spécificités, les<br />
traitements <strong>de</strong> radiochirurgie requièrent l’utilisation<br />
d’un matériel dédié.<br />
Les indications <strong>de</strong> radiochirurgie crânienne couvrent<br />
pour moitié <strong>de</strong>s tumeurs malignes, en particulier les<br />
métastases cérébrales <strong>de</strong> tumeurs soli<strong>de</strong>s. Les<br />
patients en bon état général, dont <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die systé-<br />
mique est contrôlée, présentant un maximum <strong>de</strong> 3<br />
lésions cérébrales <strong>de</strong> diamètre inférieur à 4 cm sont<br />
d’excellents candidats à <strong>la</strong> radiochirurgie sans irra-<br />
diation pan encéphalique. A 1 an, le contrôle local<br />
est <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 80 %. Le taux <strong>de</strong> rechute dans le<br />
parenchyme cérébral distant étant d’environ 40 %,<br />
une surveil<strong>la</strong>nce trimestrielle par IRM s’impose. Les<br />
patients pour lesquels une exérèse chirurgicale s’im-<br />
pose au préa<strong>la</strong>ble peuvent, s’ils rentrent dans les<br />
critères repris ci-<strong>de</strong>ssus, également bénéficier d’une<br />
radiochirurgie postopératoire du lit chirurgical.<br />
L’autre moitié <strong>de</strong>s patients ayant recours à ce trai-<br />
tement souffrent <strong>de</strong> tumeurs bénignes : schwan-<br />
nome, méningiome, adénome hypophysaire, pour<br />
lesquelles un traitement chirurgical peut s’avérer plus<br />
risqué ou incomplet. La radiochirurgie constitue alors<br />
une alternative non invasive à un geste neurochirur-<br />
gical. La mise en œuvre <strong>de</strong> ces traitements et leur<br />
suivi requièrent <strong>la</strong> mise en commun <strong>de</strong>s expertises<br />
du neurochirurgien et du radiothérapeute.<br />
Les suites chirurgicales d’une exérèse d’un schwan-<br />
nome <strong>de</strong> l’acoustique sont souvent grevées <strong>de</strong><br />
surdité et parfois d’un déficit facial permanent. La<br />
radiochirurgie s’est désormais imposée comme<br />
technique <strong>de</strong> choix car elle garantit plus <strong>de</strong> 95% <strong>de</strong><br />
contrôle local, avec un risque <strong>de</strong> surdité à 7 ans <strong>de</strong> 50<br />
% et un risque <strong>de</strong> parésie faciale ou <strong>de</strong> névralgie du<br />
trijumeau inférieur à 1 %.<br />
Les méningiomes sont <strong>la</strong> plupart du temps re<strong>la</strong>tive-<br />
ment aisés à enlever chirurgicalement. Les patients<br />
inopérables présentant un méningiome évolutif, ainsi<br />
que les patients n’ayant pu bénéficier que d’une<br />
chirurgie partielle, peuvent être traités par radiochi-<br />
rurgie. Certaines localisations s’avèrent périlleuses<br />
à réséquer, en particulier au niveau d’un sinus caver-<br />
neux. Dans ce cas, une irradiation stéréotaxique<br />
fractionnée permet <strong>de</strong> traiter efficacement sans léser<br />
les fragiles voies optiques. Globalement, le contrôle<br />
local est atteint dans plus <strong>de</strong> 90 % <strong>de</strong>s cas avec un<br />
risque d’effets secondaires extrêmement faible.<br />
Les tumeurs hypophysaires non contrôlées par les<br />
traitements c<strong>la</strong>ssiques peuvent également bénéfi-<br />
cier d’une irradiation stéréotaxique, fractionnée <strong>la</strong><br />
plupart du temps du fait <strong>de</strong> <strong>la</strong> proximité <strong>de</strong>s voies<br />
optiques. Les taux <strong>de</strong> contrôle endocrinien au long<br />
cours voguent entre 70 et 80 %.
Création d’un réseau radiochirurgical<br />
crânien unissant Namur au CHR<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle<br />
Le coût d’un p<strong>la</strong>teau technique <strong>de</strong> radiothérapie <strong>de</strong><br />
haute qualité, en phase avec les développements <strong>de</strong><br />
son temps, ne permet pas d’installer un tel maté-<br />
riel dans tous les hopitaux du pays. Partant <strong>de</strong> ce<br />
constat, il y a une dizaine d’années, un réseau inte-<br />
r<strong>hospitalier</strong> <strong>de</strong>s services d’oncologie et d’hémato-<br />
logie du Namurois s’est créé autour du service <strong>de</strong><br />
radiothérapie <strong>de</strong> <strong>la</strong> Clinique et Maternité Ste-Elisabeth<br />
(CMSE) à Namur. Un tel réseau permet <strong>de</strong> garantir à<br />
tout patient souffrant d’un cancer <strong>de</strong> bénéficier <strong>de</strong>s<br />
soins les plus appropriés tout en continuant à être<br />
suivi dans l’institution hospitalière <strong>de</strong> son choix.<br />
La même philosophie sous-tend le développement<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> radiochirurgie stéréotaxique en Wallonie après<br />
l’acquisition par <strong>la</strong> CMSE d’un matériel dédié. En<br />
2008, soucieuse <strong>de</strong> pouvoir en garantir l’accès à<br />
tout patient wallon <strong>de</strong>vant recourir à ce type <strong>de</strong> trai-<br />
tement, <strong>la</strong> Clinique et Maternité Sainte-Elisabeth a<br />
mis son infrastructure et ses compétences radio-<br />
thérapeutiques à disposition du mon<strong>de</strong> neurochirur-<br />
gical en créant un Réseau inter-<strong>hospitalier</strong> auquel<br />
participent le service <strong>de</strong> neurochirurgie du CHR <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle <strong>de</strong> Liège, les Cliniques Universitaires <strong>de</strong><br />
Mont-Godinne et le CHR <strong>de</strong> Namur. La participation<br />
active du neurochirurgien référent à <strong>la</strong> phase <strong>de</strong> trai-<br />
tement garantit au patient d’être pris en charge et <strong>de</strong><br />
continuer à être suivi dans l’institution hospitalière <strong>de</strong><br />
son choix. Seule <strong>la</strong> phase d’irradiation se déroule à <strong>la</strong><br />
CMSE.<br />
La mise sur pied d’un staff multidisciplinaire<br />
commun érigeant <strong>de</strong>s lignes <strong>de</strong> conduite communes<br />
garantit en outre à tout patient d’être traité selon<br />
citadoc I Oncologie<br />
les standards en vigueur, quelle que soit l’institution<br />
hospitalière sur <strong>la</strong>quelle se porte son choix.<br />
Au sein du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle, l’aspect neuro-<br />
chirurgical est assumé par le Docteur Micheline<br />
Mouchamps. Le Docteur Jean-François Daisne,<br />
radiothérapeute et consultant externe du service <strong>de</strong><br />
neurochirurgie, assure l’application <strong>de</strong>s traitements.<br />
Ces <strong>de</strong>ux praticiens ont développé une consulta-<br />
tion commune sur le site du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle,<br />
permettant aux patients liégeois <strong>de</strong> bénéficier d’un<br />
avis spécialisé mais également, par <strong>la</strong> suite, d’être<br />
assurés d’un suivi régulier multidisciplinaire sans<br />
avoir à se dép<strong>la</strong>cer à Namur. Cette équipe est égale-<br />
ment à <strong>la</strong> disposition <strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins généralistes qui<br />
assurent le suivi <strong>de</strong> ces patients après l’administra-<br />
tion du traitement. Les dossiers sont discutés en<br />
urgence via un système <strong>de</strong> vidéo-conférence.<br />
Technologie robotisée<br />
En 2010, <strong>la</strong> CMSE a été le premier hôpital belge à<br />
mettre en service le Novalis TX, un robot <strong>de</strong> radiochi-<br />
rurgie et radiothérapie <strong>de</strong> <strong>de</strong>rnière génération. Cet<br />
outil technologique est <strong>de</strong>stiné à offrir aux patients<br />
les meilleurs traitements <strong>de</strong> radiochirurgie au niveau<br />
cérébral mais également en <strong>de</strong>hors du crâne, en<br />
particulier au niveau <strong>de</strong>s poumons ou du foie.<br />
Au niveau crânien, l’intérêt du robot rési<strong>de</strong> dans <strong>la</strong><br />
possibilité <strong>de</strong> réaliser le traitement sans système<br />
<strong>de</strong> repositionnement invasif. Comme mentionné<br />
ci-<strong>de</strong>ssus, ces traitements requièrent une précision<br />
millimétrique dans leur délivrance. Cette précision<br />
est c<strong>la</strong>ssiquement atteinte grâce à l’utilisation d’un<br />
cadre invasif fixé sur <strong>la</strong> boîte crânienne du patient à<br />
l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> vis. Cette technique, extrêmement robuste,<br />
page 41
page 42<br />
La Radiochirurgie<br />
au service <strong>de</strong> l’oncologie<br />
neurochirurgicale<br />
présente néanmoins l’inconvénient d’un certain<br />
inconfort pour le patient (anesthésie locale, néces-<br />
sité <strong>de</strong> gar<strong>de</strong>r le cadre pendant plusieurs heures,<br />
douleurs).<br />
Alternativement, <strong>de</strong>s masques en p<strong>la</strong>stique peuvent<br />
être moulés sur le crâne du patient. Ces masques sont<br />
bien plus confortables car non invasifs et amovibles.<br />
Ils pêchent cependant par une plus gran<strong>de</strong> impréci-<br />
sion (<strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 2 mm), acceptable pour les traite-<br />
ments fractionnés (plusieurs séances à faible dose),<br />
mais inacceptable pour les traitements <strong>de</strong> radiochi-<br />
rurgie, sauf si cette imprécision est constamment<br />
monitorée et corrigée par un système fiable.<br />
Le Novalis TX est équipé <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux systèmes complé-<br />
mentaires d’imagerie embarquée permettant <strong>de</strong><br />
mesurer automatiquement les erreurs <strong>de</strong> position-<br />
nement ou les mouvements du patient lors du trai-<br />
tement. Ces erreurs sont immédiatement corrigées<br />
par un dép<strong>la</strong>cement automatique <strong>de</strong> <strong>la</strong> table <strong>de</strong> trai-<br />
tement par le robot asservi aux systèmes d’imagerie.<br />
Ce système permet donc d’offrir <strong>la</strong> précision milli-<br />
métrique du cadre invasif avec tout le confort et <strong>la</strong><br />
souplesse du masque p<strong>la</strong>stique.<br />
Le Novalis TX a <strong>la</strong> particu<strong>la</strong>rité d’être le robot <strong>de</strong> radio-<br />
chirurgie et <strong>de</strong> radiothérapie le plus complet et le plus<br />
rapi<strong>de</strong> à l’heure actuelle. Typiquement, un traitement<br />
complet <strong>de</strong> radiochirurgie crânienne est délivré en<br />
moins <strong>de</strong> 20 minutes.<br />
Dr Daisne<br />
Dr Mouchamps<br />
Dr Born<br />
Service <strong>de</strong> neurochirurgie<br />
Novalis TX<br />
1
2<br />
citadoc I Oncologie<br />
Le soutien psychologique<br />
dans <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong>s patients<br />
oncologiques en neurochirurgie<br />
Depuis sa création en 1987, le service <strong>de</strong> neurochirurgie<br />
du CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle cultive <strong>la</strong> volonté d’offrir aux<br />
besoins <strong>de</strong> chaque patient <strong>de</strong>s soins adaptés pluridis-<br />
ciplinaires et multicentriques. En effet, l’équipe neuro-<br />
chirurgicale estime que si l’aspect technologique<br />
est dominant lors <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise en charge chirurgicale du<br />
patient, il ne doit pas être utilisé au détriment <strong>de</strong> l’as-<br />
pect humain. C’est à l’initiative <strong>de</strong> son chef <strong>de</strong> service<br />
qu’en 1993 une col<strong>la</strong>boration entre le service <strong>de</strong> neuro-<br />
chirurgie et le <strong>Centre</strong> Harvey Cushing a permis l’arrivée<br />
d’une première psychologue au sein <strong>de</strong> l’équipe.<br />
Le <strong>Centre</strong> Harvey Cushing est une asbl qui porte<br />
le nom d’un pionnier <strong>de</strong> <strong>la</strong> neurochirurgie (1869-<br />
1939), co-auteur <strong>de</strong> <strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssification <strong>de</strong>s tumeurs du<br />
système nerveux. L’asbl a été créée en 1984 par un<br />
groupe <strong>de</strong> mé<strong>de</strong>cins préoccupés par <strong>la</strong> nécessité <strong>de</strong><br />
prendre en charge <strong>la</strong> souffrance tant physique que<br />
morale du patient et <strong>de</strong> son entourage confrontés à<br />
cette terrible affection qu’est <strong>la</strong> tumeur cérébrale. A<br />
l’époque, cet encadrement spécialisé, qui pourtant<br />
aujourd’hui fait partie intrinsèque <strong>de</strong> l’humanisation<br />
<strong>de</strong>s soins, n’existait pas.<br />
La mission du <strong>Centre</strong> est d’ai<strong>de</strong>r psychologiquement,<br />
par l’écoute, le dialogue et l’information le ma<strong>la</strong><strong>de</strong><br />
atteint d’une tumeur cérébrale ou <strong>de</strong> toute autre<br />
affection relevant <strong>de</strong> <strong>la</strong> neurochirurgie ou <strong>de</strong> <strong>la</strong> neuro-<br />
logie. Les psychologues du <strong>Centre</strong> proposent ainsi<br />
aux patients et à leurs proches un espace <strong>de</strong> parole<br />
permettant d’exprimer leur détresse, leurs inquié-<br />
tu<strong>de</strong>s, leur questionnement, et ce sans distinction<br />
d’âge. Aujourd’hui, trois psychologues assurent cette<br />
fonction : Julie Bracke, Aurélie Dutilleux et May<br />
Albassir. Elles sont entièrement intégrées au sein <strong>de</strong><br />
l’équipe pluridisciplinaire <strong>de</strong> neurochirurgie, ainsi que<br />
dans les différentes salles du CHR concernées par<br />
<strong>de</strong>s pathologies neurologiques. Les échanges quoti-<br />
réunion pluridisciplinaire en salle 36<br />
diens avec les mé<strong>de</strong>cins, les infirmières et les inter-<br />
venants paramédicaux contribuent à une prise en<br />
charge globale du patient. Cette précieuse col<strong>la</strong>bo-<br />
ration interprofessionnelle permet d’adapter les soins<br />
aux besoins du patient et d’améliorer significativement<br />
sa qualité <strong>de</strong> vie dans le contexte <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die.<br />
Outre <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration avec les équipes soignantes<br />
lors <strong>de</strong>s hospitalisations à <strong>la</strong> Cita<strong>de</strong>lle, les psycho-<br />
logues du <strong>Centre</strong> Harvey Cushing peuvent inter-<br />
venir dans d’autres centres <strong>de</strong> soins, rési<strong>de</strong>ntiels ou<br />
ambu<strong>la</strong>toires. Elles peuvent également se rendre au<br />
domicile du patient si <strong>la</strong> situation le nécessite. Ce<br />
service reste entièrement gratuit pour le patient et<br />
sa famille, sans limite dans le temps. Les interven-<br />
tions <strong>de</strong>s psychologues au domicile s’inscrivent dans<br />
<strong>la</strong> continuité <strong>de</strong>s soins qu’une institution telle que<br />
le CHR se doit d’apporter au patient. En vue d’op-<br />
timaliser les prises en charges extrahospitalières,<br />
les psychologues col<strong>la</strong>borent régulièrement avec<br />
les mé<strong>de</strong>cins traitants, les maisons médicales et<br />
les services <strong>de</strong> soins à domicile. En <strong>de</strong>hors <strong>de</strong> l’hô-<br />
pital comme à l’intérieur, elles peuvent intervenir à <strong>la</strong><br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> du patient, <strong>de</strong> ses proches ou <strong>de</strong> tout autre<br />
professionnel concerné par ce type d’affections.<br />
page 43
page 44<br />
Dans l’objectif <strong>de</strong> contribuer toujours plus à l’amélio-<br />
ration <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong>s patients, l’équipe <strong>de</strong>s<br />
psychologues du <strong>Centre</strong> Harvey Cushing travaille<br />
<strong>de</strong>puis 2009 au développement et à l’évaluation d’une<br />
brochure informative sur les tumeurs cérébrales<br />
<strong>de</strong>stinée aux patients et à leur famille. Ce projet n’au-<br />
rait pu voir le jour sans <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration du service <strong>de</strong><br />
neurochirurgie du CHR et l’octroi <strong>de</strong> subsi<strong>de</strong>s du P<strong>la</strong>n<br />
National Cancer. Il faut savoir en effet que, <strong>de</strong>puis sa<br />
création, l’asbl fonctionne uniquement grâce à <strong>de</strong>s<br />
subventions <strong>de</strong> l’Etat et à <strong>de</strong>s dons particuliers.<br />
Cette brochure se veut être un nouvel outil informatif à<br />
disposition <strong>de</strong>s patients, <strong>de</strong> leurs proches mais égale-<br />
ment <strong>de</strong>s soignants. Il s’agit d’un support didactique<br />
visant à répondre aux questions les plus courantes,<br />
sans entrer dans <strong>de</strong>s détails médicaux mais en insis-<br />
tant plutôt sur <strong>la</strong> gestion <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie quotidienne avec<br />
<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. Les patients sont souvent confrontés aux<br />
mêmes types d’interrogations pour lesquels une série<br />
d’informations <strong>de</strong> base et communes à tous peuvent<br />
déjà apaiser leur angoisse. Leurs questions n’émer-<br />
gent pas toujours au moment précis <strong>de</strong>s consulta-<br />
tions médicales, et les informations qu’ils reçoivent<br />
ne sont pas toujours bien assimilées du fait <strong>de</strong> leur<br />
état émotionnel. Dans ce contexte, <strong>la</strong> brochure peut<br />
être utilisée comme média susceptible <strong>de</strong> faciliter le<br />
dialogue avec les soignants mais ne se substituant<br />
en aucun cas au contact privilégié entre le patient et<br />
son mé<strong>de</strong>cin référent.<br />
l’équipe <strong>de</strong>s psychologues<br />
Cette brochure est en cours <strong>de</strong> finalisation et sera<br />
disponible fin 2011. Elle sera diffusée dans un premier<br />
temps en version française et néer<strong>la</strong>ndaise dans les<br />
hôpitaux avec lesquels le <strong>Centre</strong> Harvey Cushing<br />
col<strong>la</strong>bore, pour ensuite être diffusée plus <strong>la</strong>rgement.<br />
Elle sera disponible à toute personne concernée par ces<br />
affections sur simple <strong>de</strong>man<strong>de</strong> par téléphone ou cour-<br />
rier électronique : info@harvey-cushing-centrum.be<br />
LES PSYCHOLOGUES DU CENTRE H. CUSHING<br />
SONT JOIGNABLES DU LUNDI AU VENDREDI DE<br />
9H À 17H :<br />
04 225 71 23 I 04 230 7 08<br />
julie.bracke@chrcita<strong>de</strong>lle.be<br />
aurelie.dutilleux@chrcita<strong>de</strong>lle.be<br />
may.albassir@chrcita<strong>de</strong>lle.be<br />
1
3<br />
Le cancer pose <strong>de</strong> multiples problèmes psychologiques:<br />
citadoc I Oncologie<br />
Prise en charge psychologique<br />
<strong>de</strong>s patients en cancérologie<br />
au CHR<br />
au ma<strong>la</strong><strong>de</strong>, à sa famille, mais aussi aux mé<strong>de</strong>cins, aux<br />
soignants. Les interactions entre toutes ces personnes<br />
sont complexes.<br />
Le cancer constitue pour le patient et son entourage<br />
une épreuve existentielle bouleversante. Cette épreuve<br />
touche tous les aspects <strong>de</strong> <strong>la</strong> vie: les rapports avec son<br />
corps, sa famille, son environnement professionnel, ses<br />
amis ainsi que le sens donné au bien être, à <strong>la</strong> santé, à<br />
<strong>la</strong> souffrance, à <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die et bien sûr à <strong>la</strong> mort.<br />
Le soutien psychologique au ma<strong>la</strong><strong>de</strong> proposé à<br />
l’hôpital participe à <strong>la</strong> dynamique du traitement<br />
oncologique en tentant d’apaiser les symptômes<br />
réactionnels à l’annonce, au traitement et à ses<br />
conséquences.<br />
Dans certains cas, interroger les représentations face<br />
au cancer et à ses traitements peut être nécessaire<br />
afin <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong>r à s’adapter au traitement.<br />
De plus, l’entretien psychologique propose au patient<br />
et à ses proches un espace d’expression autour<br />
du vécu <strong>de</strong> <strong>la</strong> ma<strong>la</strong>die. Ces temps <strong>de</strong> rencontres<br />
peuvent être un accompagnement, une écoute qui,<br />
dans certains cas, débouchera sur une remise en<br />
question personnelle, une recherche <strong>de</strong> sens <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
ma<strong>la</strong>die, <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>ce qu’à celle-ci dans son histoire <strong>de</strong><br />
vie, dans ses re<strong>la</strong>tions, …<br />
Au sein du CHR, un suivi psychologique peut être<br />
proposé dès le diagnostic, lors d’une chirurgie et/<br />
ou lors <strong>de</strong>s traitements chimiothérapeutique. Ce<br />
suivi fait partie intégrante <strong>de</strong> <strong>la</strong> prise en charge du<br />
patient cancéreux. Cependant, cet accompagnement<br />
n’est pas systématique, il s’amorce sur base d’une<br />
<strong>de</strong>man<strong>de</strong> préliminaire du patient et/ou <strong>de</strong>s soignants<br />
(dans ce cas avec l’accord du patient). Les modalités<br />
<strong>de</strong> suivi s’établiront en fonction <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du<br />
ma<strong>la</strong><strong>de</strong> et en concertation au sein <strong>de</strong> notre équipe <strong>de</strong><br />
psychologues.<br />
Chaque spécialité oncologique est représentée par<br />
une psychologue <strong>de</strong> référence qui gère les <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s<br />
au sein <strong>de</strong> celle-ci.<br />
Voici leurs coordonnées :<br />
DERMATOLOGIE<br />
GYNÉCOLOGIE<br />
HÉMATOLOGIE<br />
CAMBRON Nathalie I 04 223 87 11<br />
NEUROCHIRURGIE<br />
<strong>Centre</strong> Harvey Cushing :<br />
BRACKE Julie I DUTILLEUX Aurélie<br />
04 225 71 23 I 04 230 78 08<br />
SÉNOLOGIE<br />
CLAUSSE Fabienne I 04 229 81 88<br />
GASTRO-ENTÉROLOGIE<br />
DEDÉE Emma I 04 230 79 41<br />
ORL<br />
UROLOGIE<br />
PANARIELLO Béatrice I 04 230 79 42<br />
ENDOCRINOLOGIE<br />
PNEUMOLOGIE<br />
TUMEURS RARES<br />
PODGORSKI Stéphanie I 04 223 85 51<br />
Ces coordonnées peuvent être transmises au patient<br />
et/ou à ses proches si celui-ci est ou a été suivi au<br />
sein du CHR. En ce qui concerne les <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s en<br />
neurochirurgie, les possibilités <strong>de</strong> suivis peuvent<br />
dépasser le cadre <strong>hospitalier</strong>.<br />
Toute l’équipe est à votre disposition pour un éven-<br />
tuel complément d’informations et pour tout échange<br />
permettant d’améliorer <strong>la</strong> col<strong>la</strong>boration multidisciplinaire.<br />
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page 46<br />
4<br />
La salle 29<br />
Hôpital <strong>de</strong> jour médical<br />
L’hôpital <strong>de</strong> jour médical du CHR ( salle 29) offre aux<br />
patients <strong>la</strong> possibilité <strong>de</strong> recevoir <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> qualité<br />
par une équipe spécialisée au cours d’un séjour réduit • Chimiothérapies<br />
au strict minimum (<strong>de</strong> quelques heures à une journée).<br />
L’hospitalisation <strong>de</strong> jour offre <strong>de</strong> multiples avantages<br />
tels que :<br />
• Diminution du stress lié à l’éloignement du milieu<br />
familial<br />
• Conservation d’une autonomie maximale<br />
• Diminution du coût d’hospitalisation<br />
Tout en bénéficiant d’une prise en charge par une<br />
équipe pluridisciplinaire spécialisée composée <strong>de</strong> :<br />
• 20 infirmières et infirmier<br />
• 1 ai<strong>de</strong>-soignante<br />
• 1 employée administrative<br />
• 1 assistante logistique<br />
• 5 psychologues<br />
• 2 esthéticiennes sociales<br />
L’équipe infirmière possè<strong>de</strong> un niveau <strong>de</strong> qualifica-<br />
tion extrêmement élevé ( plus <strong>de</strong> 50% du personnel<br />
possè<strong>de</strong> le titre particulier d’infirmière spécialisée en<br />
oncologie) qui garantit un professionnalisme certain<br />
dans <strong>la</strong> prise en charge <strong>de</strong>s patients oncologiques.<br />
Après un accueil personnalisé au sein du service, le<br />
patient est installé dans une chambre ( à 1, 2 ou 3<br />
lits) et est pris en charge par une infirmière qui sera<br />
<strong>la</strong> personne référente pour <strong>la</strong> journée ; en effet, <strong>la</strong><br />
démarche en soins infirmiers se pratique selon le<br />
principe du « nursing global ».<br />
1<br />
L’hospitalisation <strong>de</strong> jour s’adresse à <strong>de</strong>s patients qui<br />
bénéficient <strong>de</strong> traitements tels que :<br />
• Transfusions (globules rouges –p<strong>la</strong>quettes)<br />
• Traitements médicamenteux (perfusions)<br />
• Saignées thérapeutiques<br />
• Actes techniques tels que ponctions diverses
5<br />
Espace Bien être<br />
A l’heure actuelle, bon nombre d’hôpitaux ont déve-<br />
loppé, parallèlement aux soins curatifs, <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong><br />
bien-être. Ils sont conçu comme un PLUS.<br />
Dans le cadre du p<strong>la</strong>n National Cancer, le CHR <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
Cita<strong>de</strong>lle soutient, <strong>de</strong>puis 2009, une équipe <strong>de</strong> soins <strong>de</strong><br />
bien-être dont <strong>la</strong> particu<strong>la</strong>rité est <strong>de</strong> s’ajuster au trajet <strong>de</strong><br />
soins curatifs du patient. Ils se pratiquent en parallèle,<br />
C’est AVEC.<br />
L’objectif principal est donc <strong>de</strong> prendre en charge les<br />
ma<strong>la</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> façon plus globalisée : il vise à pratiquer<br />
<strong>de</strong>s soins plus unifiés en développant <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong><br />
bien-être complémentaires aux soins curatifs.<br />
Ainsi, <strong>la</strong> conception d’un trajet <strong>de</strong> soins pour les<br />
patients dont le corps est altéré, dégradé, mutilé par<br />
les traitements serait é<strong>la</strong>rgie, adaptée aux besoins et<br />
difficultés <strong>de</strong> chaque personne à travers toutes les<br />
étapes <strong>de</strong> sa ma<strong>la</strong>die et <strong>de</strong> ses traitements.<br />
Le projet vise à :<br />
• Ai<strong>de</strong>r le patient à vivre les traitements en préservant<br />
une qualité <strong>de</strong> vie physique, émotionnelle et<br />
re<strong>la</strong>tionnelle malgré les effets pénibles ;<br />
• Considérer que les soins <strong>de</strong> bien-être font partie<br />
intégrante <strong>de</strong>s soins et peuvent faciliter <strong>la</strong><br />
tolérance aux soins curatifs ;<br />
• Travailler en partenariat avec les mé<strong>de</strong>cins<br />
et les infirmières pour favoriser une meilleure<br />
prise en charge et une juste compréhension<br />
du patient ;<br />
• Construire un trajet <strong>de</strong> soins individualisé ;<br />
• Permettre une re<strong>la</strong>tion positive avec son corps,<br />
vivre <strong>de</strong>s moments agréables, détendus et<br />
apaisants avec lui, prendre soin <strong>de</strong> lui et écouter<br />
ses besoins pendant toute <strong>la</strong> durée <strong>de</strong>s traitements ;<br />
• Développer les ressources du patient pour<br />
prendre soin <strong>de</strong> lui ;<br />
citadoc I Oncologie<br />
• Diminuer les effets secondaires et les ma<strong>la</strong>ises<br />
liés aux traitements ;<br />
• Régénérer l’énergie.<br />
L’équipe est composée d’une esthéticienne sociale,<br />
d’une kinésithérapeute, d’une psychologue accompa-<br />
gnant spécifiquement les enfants qui ont un proche<br />
gravement ma<strong>la</strong><strong>de</strong>, et d’un psychologue formé à<br />
l’hypnose.<br />
Notre équipe intervient à <strong>la</strong> <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du ma<strong>la</strong><strong>de</strong> ou<br />
<strong>de</strong>s soignants. La prise en charge peut se faire dès<br />
l’annonce du diagnostic, s’étendre tout au long du<br />
trajet <strong>de</strong> soins et se poursuivre jusqu’après l’arrêt <strong>de</strong>s<br />
traitements.<br />
Nos <strong>de</strong>ux années d’expérience <strong>de</strong>s soins <strong>de</strong> bien-<br />
être révèlent principalement, l’impact facilitateur<br />
<strong>de</strong> ces soins avant, pendant et même après une<br />
chimiothérapie ainsi que l’apaisement d’angoisses<br />
ou <strong>de</strong> douleurs. Nous avons également pu constater<br />
que plus nos interventions apparaissent tôt dans<br />
le parcours <strong>de</strong> soins <strong>de</strong> nos patients et plus elles<br />
portent leurs fruits.<br />
Les soignants qui observent ces effets col<strong>la</strong>borent<br />
<strong>de</strong> manière croissante avec notre équipe. C’est cette<br />
approche <strong>de</strong> col<strong>la</strong>boration qui intégrera au mieux ces<br />
soins aux soins curatifs. C’est un <strong>de</strong> nos objectifs<br />
prioritaires et nous souhaitons le développer aussi<br />
bien avec les services <strong>hospitalier</strong>s qu’avec les mé<strong>de</strong>-<br />
cins généralistes.<br />
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6<br />
Nouveaux mé<strong>de</strong>cins<br />
Dr LOUVIAUX Ingrid ULB 1991<br />
Spécialiste en Oncologie médicale<br />
Formation effectuée : Institut Jules Bor<strong>de</strong>t, Hôpital BRACOPS (Bruxelles), Hôpital André<br />
Vésale (Montigny Le Tilleul), UCL (St Luc)<br />
Créneaux particuliers : Oncologie <strong>de</strong> <strong>la</strong> sphère ORL, gynéco-oncologie, tumeurs rares<br />
voire sénologie.<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr SALMON Jean-Paul ULG 1993<br />
Spécialiste en Oncologie médicale, Chef <strong>de</strong> service<br />
Formation effectuée : CHU Sart-Tilman, CHH Huy, CHC Montegnée, CHPLT Verviers.<br />
Créneaux particuliers : oncologie mammaire, mé<strong>la</strong>nome et uro-oncologie.<br />
Membre <strong>de</strong> l’ International Breast Cancer Study Group<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle et Sainte-Rosalie<br />
Dr EGBARIAH Abe<strong>de</strong>lnasser ULG 1993<br />
Spécialiste en Psychiatrie et Pédopsychiatrie<br />
Formation effectuée : C.S.M. Enfants- Parents (Liège), Ferme du Soleil (Soumagne), <strong>Centre</strong> J<br />
(Liège), CHNP (Luxembourg). Formations spécifiques en Psychothérapie psychanalytique<br />
Diplôme interuniversitaire (DIU pour adolescents difficiles) (Lille-France)<br />
Créneaux particuliers : Psychiatrie transculturelle<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr RONSMANS Christophe ULG 2004<br />
Spécialiste en Chirurgie p<strong>la</strong>stique<br />
Formation effectuée : CHPLT Verviers, CHU Bor<strong>de</strong>aux, CHU Sart-Tilman<br />
Créneaux particuliers : chirurgie reconstructive du sein et ORL,<br />
chirurgie p<strong>la</strong>stique générale et esthétique<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle et Sainte-Rosalie
citadoc I Oncologie<br />
Dr BENOUHOUD Ali ULG 2001<br />
Spécialiste en Chirurgie orthopédique<br />
Formation effectuée : CHR Val <strong>de</strong> Sambre (Auve<strong>la</strong>is), CHR Cita<strong>de</strong>lle, CHU Sart Tilman, CHBAH<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle et Sainte-Rosalie<br />
Dr VANDENBOSSCHE Géraldine ULG 2006<br />
Spécialiste en Dermatologie<br />
Formation effectuée : Sainte-Elisabeth (Namur), Espérance (Montegnée), CHH (Huy), CHR<br />
Cita<strong>de</strong>lle<br />
Créneaux particuliers : <strong>de</strong>rmatologie générale, petite chirurgie, <strong>de</strong>rmatologie pédiatrique,<br />
<strong>la</strong>ser vascu<strong>la</strong>ire<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr PITANCE François ULG 2005<br />
Spécialiste en Anesthésie-Réanimation<br />
Formation effectuée : CHU Sart-Tilman, CHU <strong>de</strong>s Enfants Reine Fabio<strong>la</strong><br />
Créneaux particuliers : Loco <strong>régional</strong>e, optimalisation péri-opératoire <strong>de</strong>s soins<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle et Sainte-Rosalie<br />
Dr BERG Nico<strong>la</strong>s ULG 1984<br />
Spécialiste en Gériatrie<br />
Formation effectuée : CHR Cita<strong>de</strong>lle en col<strong>la</strong>boration avec l’Université <strong>de</strong> Liège<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
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page 50<br />
Nouveaux mé<strong>de</strong>cins<br />
Dr COHRS Jean-Michel ULG 1989<br />
Mé<strong>de</strong>cine générale<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr MHIDRA Sabrine UCL 2006<br />
Mé<strong>de</strong>cine générale<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr KAMBALA- MUJINGA Mireille ULG 2006<br />
Mé<strong>de</strong>cine générale<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr PIETTE Caroline ULG 2003<br />
Spécialiste en Pédiatrie<br />
Formation effectuée : CHR Cita<strong>de</strong>lle, IGR Villejuif (France), KUL Leuven<br />
Créneaux particuliers : Oncologie pédiatrique, Tumeurs cérébrales<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle
Dr DOMINE Françoise ULG 2003<br />
Spécialiste en Pédiatrie<br />
citadoc I Oncologie<br />
Formation effectuée : CHR Cita<strong>de</strong>lle, CHC Montegnée Espérance, CHUV Lausanne (Suisse),<br />
CHU Sart-Tilman<br />
Créneaux particuliers : Mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> l’Adolescent<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr LEROY Chantal ULG 1985<br />
Spécialiste en Oncologie médicale, Coordinatrice <strong>de</strong> l’oncologie<br />
Formation effectuée : CHR Cita<strong>de</strong>lle, CHC Montegnée Espérance, CHUV Lausanne (Suisse),<br />
CHU Sart-Tilman<br />
Créneaux particuliers : gynéco-oncologie, tumeurs cérébrales, uro-oncologie, oncologie<br />
mammaire.<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
Dr MARCHAL Vanessa ULG ....<br />
Spécialiste en cardiologie<br />
Formation effectuée : CHBA André Renard, CHR Huy, CHU Liège, Université <strong>de</strong> Paris VI<br />
Créneaux particuliers : angiologie, phlébologie<br />
Site Cita<strong>de</strong>lle<br />
page 51
Organe<br />
<strong>de</strong> communication<br />
intermédicale<br />
à l’attention<br />
<strong>de</strong>s mé<strong>de</strong>cins<br />
généralistes<br />
citadoc