Modalités d'utilisation des inotropes et des drogues ... - SRLF

Modalités d'utilisation des
inotropes et des drogues
vasoactives
vasoactives.
Dr Daniel Pic.
Urgences Médicochirurgicales Adultes.
Pr J. Schmidt.
CHRU Clermont-Fd.

Le traitement du choc :
Principaux axes thérapeutiques
• Le traitement étiologique,
• Le remplissage,
• Les amines pressives.
pressives

Les amines pressives :
bases physiologiques
• Système nerveux autonome :
– Tonus sympathique y p q : action sur le système y
cardio-vasculaire
• Récepteurs α (1 et 2) 2),
• Récepteurs β (1 et 2).
– Tonus parasympathique

Les amines pressives :
bases physiologiques
• Tonus sympathique :
– Vasoconstriction → maintien pression artérielle
– Optimisation vascularisation cérébrale et coronaire
• Action sympathique / Neurotransmetteurs :
– Récepteurs adrénergiques :
• Stimulation α : vasculaire,
• Stimulation β : cardiaque.

Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

Médicaments en anesthésie. Références pratiques. B. Dalens. Ed Pradel.

Inotropes et drogues vasoactives :
deux catégories.
• Les inoconstricteurs : augmentation des
résistances vasculaires périphériques
• La noradrénaline
• L’adrénaline
• La dopamine
• Les inodilatateurs : amélioration de la
performance ventriculaire
• La dobutamine
• La dopexamine
Martin C, Viviand X, Quinio B. Les médicaments cardio-vasoactifs : agents inotropes positifs, vasopresseurs, vasodilatateurs et -bloquants. In :
Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell ; 1995. p. 53-71.
Gueugniaud PY, Dubien PY. Médicaments vasoactifs. In : Carli P, Gueugniaud PY, Eds. L'arrêt circulatoire. Paris : Masson ; 1998. p. 35-47.

Récapitulatif des effets des catécholamines
sur les récepteurs adrénergiques.
Raphael JC, Anthony I, Bellissant E, Bonmarchand G, Cotting J, Fierobe L. Utilisation des catécholamines au cours du
choc septique. XVe Conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence. Réan Urg 1996 ; 5 : 441-50.

La dopamine (inoconstricteur)
Effets dopaminergiques,
Effets dose-dépendant,
Produit arythmogéne.

La noradrénaline (inoconstricteur)
(inoconstricteur).
Produit précurseur de l’adrénaline,
Prédominance de l’effet α1, α2.

L’adrénaline L adrénaline (inoconstricteur)
(inoconstricteur).
Puissant α et β agoniste d’action direct,
Effets dose-dépendant.

La dobutamine et dopexamine
(inodilatateur).
Dobutamine :
Action dominante sur les récepteurs β1,
Stimulation β2, β , α agoniste g / antagoniste g : action vasodilatatrice pprépondérante. p
Dopexamine :
Effet dopaminergique, β1, β2,
Absence d’effet α.

Choix des substances
vasoactives en fonction de la
nature du choc choc.

Détermination de la nature du
• Étiologie,
choc.
• Les signes cliniques,
• L’évaluation de la volémie,
• Les résistances vasculaires systémiques,
• L’évaluation de la fonction cardiaque.

Classification des états de chocs.
Choc quantitatif hypovolémique Choc quantitatif cardiogénique
Pr C. Chopin, Réanimation, Lilles.
Choc distributif

Choc quantitatif hypovolémique
Objectif thérapeutique prioritaire : restauration d’une d une volémie satisfaisante
Recours aux amines pressives :
maintien d’une d une perfusion tissulaire optimale :
augmentation de la pression artérielle,
optimisation p de la fonction cardiaque, q ,
dans l’attente de l’obtention d’une volémie optimale par le biais du
remplissage ou d’un geste chirurgicale.
Amines de choix :
noradrénaline (effet vasoconstricteur α)
adrénaline (effet vasoconstricteur α, effet inotrope β)
Riou B. Choc hypovolémique. In : Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell ; 1995. p. 399-405.
Orliaguet G, Vivien B, Riou B. Choc hémorragique et réanimation circulatoire du polytraumatisé. In : Beydon L, Carli P, Riou B, Eds. Traumatismes graves.
Paris : Arnette ; 2000. p. 101-22.

Choc quantitatif cardiogénique
Objectif thérapeutique : suppléer la fonction myocardique
Optimisation de la contractilité du myocarde :
Dobutamine (effet β +)
Dopexamine (effet β2 +)
Limites du traitement :
la tachycardie,
la tachyphylaxie,
les troubles du rythmes
Bonnefoy E, Piriou V, Lehot JJ. Choc cardiogénique. In : Pourriat JL, Martin C, Eds. Principes de réanimation chirurgicale. Paris : Arnette Blackwell ;
1995. p. 389-97.
Califf RM, Bengston JR. Cardiogenic shock. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1724-30.
MacGhie A, Goldstein RA. Pathogenesis and management of acute heart failure and cardiogenic shock: role of inotropic therapy. Chest 1992 ; 102 :
626-32.

Choc distributif
Choc septique

Les amines dans le choc septique septique.
• Altération conjointe de la fonction
cardiaque q et circulatoire :
– Diminution de la réponse cardiaque aux
agonistes β-adrénergiques
β adrénergiques
– Diminution de la réponse vasoconstrictrice
des fibres musculaires lisses aux agonistes αadrénergiques.
• CConséquence é : hhypotension t i persistante i t t
malgré l’expansion volémique.
Prise en charge hémodynamique du choc septique en réanimation adulte. JF Dhainaut, N Marin, A Cariou. Conférences d'actualisation 1998, p. 339-
348.
© 1998 Elsevier, Paris, et SFAR.

Stratégie thérapeutique et place
des amines.

Surveillance du patient traité par
substances cardio-vasoactifs
• Support technique indispensable :
– Mesure invasive de la pression p artérielle sanglante g
• Surveillance clinique itératives et rapprochée selon l’état
hémodynamique
• Alarmes réglées selon les objectifs tensionnels

• Aide au diagnostic diagnostic.
Monitorage spécifique.
• Évaluation de l’efficacité du traitement.
• Les différents systèmes :
– Mesure de la PVC,
– MMesure ddu débit cardiaque di en continu ti par thermodilution,
th dil ti
couplée à la mesure de la PVC et de la PA (méthode Picco ® ),
– Mesure du débit cardiaque en continu par Vigiléo ®
Mesure du débit cardiaque en continu par Vigiléo
– Cathétérisme droit (Swan Ganz ® ),
– Échographie g p cardiaque. q

Précautions d’administrations
d administrations
• Cathéter veineux central,
• Voie dédiée,
• En infusion continue continue,
• Absence de bolus,
• Relais de pousse seringue anticipée

Conclusion
• Prescription adaptée à la situation physiopathologique
et clinique,
• Traitement du choc : une approche globale,
• MMonitorage i iinvasif if pour une surveillance ill accrue,
• Réé Réévaluation l ti permanente.
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