Angles - Strabisme

www.strabisme.net 

Mesure de la déviation horizontale 

Alain Péchereau 

pechereau@strabisme.net


• Je mesure 

• Certes 

• Mais qu’est-ce que je mesure ? 


• Je vois un signe 

• Certes 

• Mais qu’est-ce que cela signifie ? 




• Évaluation subjective ou méthode des reflets 

• Méthode de Krimsky 

• La mesure aux prismes 

¬ Le cover-test unilatéral 

¬ Le cover-test alterné 

• Le synoptophore 


Évaluation subjective 












Cover-test unilatéral 



Cover-test alterné 






La déviation oculomotrice 

• Réduite à une ou deux mesures 


¬ Une mesure horizontale 

¬ Une mesure verticale 

• Pourquoi 

¬ Simplicité 

¬ Chirurgie 

¬ Facilité 

• Réalité beaucoup plus complexe 

¬ L’angle apple variable 

¬ Sujet normal 

º Micronystagmus de fixation 

º Disaprité de fixation 

¬ Pathologie 

º Instabilité 

º Nombreux angles 


Conseils pour la mesure de la déviation 

• Yeux de l’observateur au niveau des 

yeux du patient 

• Nature des stimuli 

¬ Stimulus réel 

¬ Stimulus éblouissant 

¬ Lumière 

¬ Espace déstructuré 


• Moyens 

¬ Observation (expérience) 

¬ Prismes 

¬ Synoptophore & synoptomètre 

¬ Ecran tangentiel 

¬ Lancaster 

¬ Photooculographie 

¬ Etc. 


Un postulat 


• « Le sujet fixe avec sa fovéola » 

• Faux 

¬ Volonté du sujet 

¬ Impossibilité par le sujet 

º Amblyopie 

º Fixation excentrique 

• Moyens de contrôle ? 


Le contrôle oculomoteur 




Les Axes de Fick et le Plan de Listing 



L’innervation d’un muscle 



La force d’un muscle 



Les forces d’un muscle 



La Position Primaire 


Équation de D Robinson (1973 & 1975) 


P + F1m1 + F2m2 +… + F6m6 = 0 


Équation de D Robinson (1973 & 1975) 


P + F1m1 + F2m2 +… + F6m6 = 0 


Positions secondaire et tertiaire 

• La position secondaire : « C’est la 

seule rotation autour de l’axe 

horizontal (X) ou de l’axe vertical (Z). 

Il n’y a aucune rotation autour de 

l’axe Y » 

• La position tertiaire : « C’est une 

rotation simultanée autour de l’axe 

horizontal (X) et de l’axe vertical (Z). 

C’est un mouvement qui peut être 

considéré comme étant effectué 

autour d’un axe oblique situé dans le 

plan de Listing » 



La Loi de Donders 

• « Pour chaque position de la ligne de 

visée, il existe une orientation définie 

des méridiens horizontaux et 

verticaux rétiniens par rapport aux 

coordonnées dans l’espace » 



La Loi de Listing 

• « Pour chaque mouvement de l'œil de la position primaire à une 

autre position, la rotation est effectuée autour d'un seul axe situé 

dans le plan équatorial (plan de Listing) » 

• Ceci veut dire que tous les mouvements des yeux, à partir de la 

position primaire, sont des mouvements « vrais », c’est à dire sans 

torsion 

• Ce fait a été démontré pour les rotations secondaires (axes 

horizontal et vertical), mais également pour les mouvements 

tertiaires (combinaison des deux) [post-images] 




• Les mouvements oculaires (sauf exception : convergence & 

inclinaison de la tête) n’induisent pas de rotation suivant l’axe 

antéro-postérieur 

• L’inclinaison notée dans les positions tertiaires ne correspond pas à 

une rotation réelle autour de l’axe antéro-postérieur, il s’agit de la 

« fausse torsion » 

• Cette loi serait expliquée simplement par l’action mécanique de la 

capsule de Tenon et les ligaments suspenseurs (Demer) 




• Trois axes 

• Axe antéro-postérieur (axe yy’) 

¬ Loi de Listing 

¬ Pas de mouvement autour de cet axe 

• Axe horizontal (axe xx’) 

¬ Rotation autour de cet axe 

apple verticalité 

¬ Angle β 

• Axe vertical (axe zz’) 

¬ Rotation autour de cet axe 

apple horizontalité 

¬ Angle α 



La Loi de Sherrington 

• Loi d’innervation réciproque 

• « Quand un agoniste reçoit un influx pour se contracter, un influx 

inhibiteur équivalent est envoyé à son antagoniste, qui se relâche et 

s’allonge. » 



Innervation normale 


• Position primaire 

• Œil en position d’équilibre au centre de l’orbite 

• apple tête droite 


Innervation normale 



Innervation excessive en adduction 


• Adduction ≠ convergence 

• Deux hypothèses apple même résultat 

¬ Excès d’adduction 

¬ Insuffisance d’abduction 

• Position primaire en adduction 

• apple tête tournée du coté opposé 

• apple recentrer le droit devant du système visuel 

par rapport au corps 


Innervation excessive en adduction 



Innervation excessive en abduction 


• Abduction ≠ divergence 

• Deux hypothèses apple même résultat 

¬ Insuffisance d’adduction 

¬ Excès d’abduction 

• Position primaire en abduction 

• apple tête tournée du coté opposé 

• apple recentrer le droit devant du système visuel 

par rapport au corps 


Innervation excessive en abduction 



La Loi de Hering 

• Loi d’égale innervation 

• « Pour tous les mouvements volontaires conjugués des yeux, une 

innervation égale et simultanée provient des centres oculomoteurs 

aux muscles concernés par l’élaboration de la nouvelle direction du 

regard. Autrement dit, la quantité d’énergie nerveuse, envoyée aux 

muscles des deux yeux, entraîne par les yeux un mouvement égal 

dans une direction particulière. » 

• Concept étendu à l’ensemble des mouvements 



Loi de Hering 



Loi d’Équivalence Motrice Conjuguée 

• Toute version induite par un stimulus 

optomoteur donné est identique 

quelle que soit la modalité de la 

fixation : binoculaire, monoculaire 

droite ou mono-culaire gauche 


Position 

VD 

VD 

VD 

VD 

VD 

VG 

VG 

VG 

VG 

VD 

VD 

VD 

VD 

VG 

Temps 

VG 

VG 

VG 

VG 

VD 

VD 

VD 

VD 

VG 

VG 

VG 

VG 

ODG-OD 

ODG-OG 

ODf-OD 

ODf-OG 

OGf-OD 

OGf-OG 


Déviation et œil fixateur 


• Déviation 

¬ Phénomène moteur 

¬ Atteint les deux yeux 

¬ Exceptions 

º Périphérie 

º Paralysie 

• Œil fixateur 

¬ Raisons sensorielles 

¬ Acuité visuelle 


Les équilibres 

• L’ équilibre conjugué 


¬ « Position de l’œil dans l’orbite » 

¬ Position absolue 

¬ Adduction 

¬ Rectitude 

¬ Abduction 

• L’ équilibre réciproque 

¬ « Position d’un œil par rapport à 

l’autre » 

¬ Position relative 

¬ Strabisme convergent 

¬ Parallélisme 

¬ Strabisme divergent 


Positions 


• Position primaire 

• Position du garde à vous 


Position absolue OD Adduction 

Position absolue OG Abduction 

Position relative Parallélisme 


Positions 


Position absolue OG Rectitude 

Position relative St convergent 


Position absolue OG Adduction 

Position relative St convergent 


Position absolue OD Abduction 

Position absolue OG Adduction 

Position relative Parallélisme 


Positions 


Position absolue OG Rectitude 

Position relative St divergent 

Position absolue OD Abduction 

Position absolue OG Abduction 

Position relative St divergent 



Boucle fermée de régulation 



Boucle ouverte de régulation 


La régulation de l’équilibre oculomoteur 

• Les boucles de régulation 


¬ La vergence accommodative 

apple sensation de flou 

¬ La vergence fusionnelle 

apple sensation de vision double 

• Les autres facteurs 

¬ La vergence proximale 

apple perception égocentrique de la 

distance 

¬ La vergence tonique 

apple éveil ⇔ sommeil 

apple attention ⇔ inattention 

apple stress ⇔ calme 

apple anesthésie générale 

apple âge 

apple etc. 


Vergence et/ou version ? 


pechereau@strabisme.net 

CM Schor (2003)

Les vergences de Maddox 

• En 1893, Maddox a décrit quatre 

composantes conduisant la vergence 

¬ La vergence tonique (repos) 

¬ La vergence proximale 

(sensibilité au près) 

¬ La vergence accommodative 

¬ La vergence fusionnelle (disparité) 

• Maddox postulait que ces 

composantes étaient additives 


L Tychsen (1992) 


Les convergences ou la convergence ? 

• « La division de la convergence [Maddox (1 893)] en sous-classes… 

est une séparation artificielle… certaines organisations du système 

nerveux central placées dans le diencéphale, mais avec de 

nombreuses connexions … contrôlent les impulsions pour les noyaux 

du III et pour les muscles droits médiaux… Les mouvements de 

convergence peuvent être élicités de différentes façons : 

¬ Par un stimulus provenant du cortex (tonique et proximale) 

¬ Par « l’effort accommodative » élicité par les stimuli rétiniens à travers les 

aires corticales 17 et 19 (accommodatif) 

¬ Par des stimuli de disparité rétinienne, également à travers les aires visuelles 

corticales primaires et au-delà (fusionnel) 


G von Noorden & E Campos, Binocular Vision and Ocular Motility, 2002 


Les convergences ou la convergence ? 

• L’organisation centrale de la convergence ne reconnaît pas les 

diverses sources d’impulsions reçues… elle répond ou non aux 

stimuli l’atteignant et les transmet aux noyaux du III 

• Bien que pour des raisons analytiques il soit nécessaire de séparer 

les diverses origines des mouvements de convergence, il ne faut pas 

oublier que la convergence est un processus unitaire. » 


G von Noorden & E Campos, Binocular Vision and Ocular Motility, 2002 


La vergence tonique 

• « Le terme de tonus a été, à l’origine, utilisé par Ewald pour décrire 

l’état d’excitation d’un muscle vivant pendant le repos. 

• Meyer et Bullock (1977) ont avancé leur hypothèse du tonus, qui 

précise que les groupes neuronaux du tonus dans le système 

nerveux central reçoivent des entrées multisensorielles et que des 

asymétries de tonus entre des groupes antagonistes peuvent 

produire des réponses motrices toniques. 

• Selon cette hypothèse, les yeux ne sont pas simplement des organes 

sensoriels, mais les composants d’un groupe tonique dirigé 

multimodalement qui calibre le tonus de la ligne de base (tonus 

lumineux d’Ohm ?) des muscles… » 


MC Brodsky & SP Donahue, 2002 



• Indispensable pour assurer 

l’alignement des axes visuels (défaut 

de sagittalisation) 

• Liée aux phénomènes généraux 

¬ Sommeil 

¬ État psychique : stress, joie, etc. 

¬ État de conscience : attention, 

inattention, etc. 

• Dépendante des antécédents 

ophtalmologiques 

• Générateur avec des variations en 

plus ou en moins 

• Vulnérabilité 

¬ Toute la vie 

¬ Maximum à la naissance 



La vergence proximale 

• Perception égocentrique de la 

distance 

• Réponse du système oculomoteur à la 

distance au près mais aussi au loin 

• Phases 2 & 5 du schéma de 

convergence symétrique et 

binoculaire 

• Base de la réaction de convergence 

• Très difficile à évaluer cliniquement 



MA Quéré (1983)

La vergence accommodative 

• Réaction au flou 



binoculaire 

• Triade de près 


¬ Accommodation 

¬ Convergence 

¬ Myosis 

• Variable dans le temps 


MA Quéré (1983)


La vergence accommodante 


M Alpern (1969)

La vergence fusionnelle 

• Réaction motrice pour permettre la 

vision simple 

• Basée sur la disparité 

• Phases 3 et 6 de la vergence en 

association avec la vergence 

accommodative 

• Amplitude limitée : ± 30 min (± 1 deg) 

• Vergence d’ajustement 



MA Quéré (1983)

Théorie de l’angle (sujet normal) 


• Aa = PA 

¬ Aa : Angle anatomique 

¬ Pa : Position anatomique 



• Aag (ag + curares) = Aa + Iag (?) 


¬ Aag : Angle sous anesthésie 

(anesthésie générale profonde 

curarisée) 

¬ Iag : Innervation sous anesthésie 


curarisée) 



• Angle de base ou de repos (éveillé, 

conscient et sans objet de fixation) : 

Ar = Aag + Tev (= Ir) + Hyst + Ic 

¬ Ar : Angle de base ou de repos 

¬ Tev : Tonus d’éveil 

¬ Ir : Innervation de repos 

¬ Hystérèse : « souvenir » de la 

pathologie innervationnelle 

(accommodation, fixation, spasme, 

etc.) 

¬ Ic : innervation d’origine centrale 

(stress, fatigue, émotion, etc.) 




• Angle de loin avec fixation (les deux 

yeux ouverts) : 

Alf = Ar + Mcl 

¬ Ar : Angle de base ou de repos 

¬ Mcl : Mouvements compensateurs de 

loin 




• Angle de près avec fixation (les deux 


Apf = Alf + Mac + MVprox + Mcp 

¬ Mac : Mouvement lié à 

l’accommodation 

¬ Mvprox : Mouvement de vergence 

proximale 

¬ Mcp : Mouvements compensateurs de 

près 




Les vergences de Maddox 


Angles (?!) 

• Position statique 


¬ Position sans innervation 

¬ Position post-mortem ? 

¬ Position de base 

¬ Position sous anesthésie générale ? 

• Position éveillée 

¬ « Tonus de veille apple convergence 

tonique » 

¬ Position dans l’obscurité 

(absence de lumière) 

¬ Position sans fixation 

¬ Position de fixation, etc. 

¬ Position de repos ?? 

¬ Angle minimum 

¬ Angle maximum 


Angles ( ?!) 

• A Spielmann 

¬ Position de repos anatomique : sous 

anesthésie générale profonde 

¬ Position de repos physiologique ou 

angle statique de Lancaster : sous 

écrans translucides bilatéraux 

(absence de vision des formes) 

¬ Angle de base : position des yeux en 

fixation monoculaire, en fixation au 

loin, avec port de correction optique 

totale 

¬ Position des yeux en fixation 

binoculaire : au loin, avec correction 

optique totale 


• MA Espinasse-Berrod 

¬ L'angle de base : situation de fixation 

libre de fusion (ou plutôt de vergence 

fusionnelle) qui doit être mesurée de 

loin et de près, le sujet portant sa 

correction totale et en fixation 

monoculaire 

• A Roth 

¬ Position physiologique de repos 

¬ Position statique 

• Source de confusion, donc à éviter 


Angles ( ?!) 

• N & F Jeanrot 

¬ Angle minimum : position des yeux 

sans fixation (?), chez le sujet éveillé 

(synonymes : position de repos 

physiologique de Maddox ou l'angle 

statique de Lancaster, ou encore le 

point de départ anatomique). Il 

correspond à la composante 

anatomique (?). Il se mesure avec des 

tests, qui mettent le sujet dans 

l'impossibilité de fixer, que ce soit 

dans l'obscurité, ou en lumière diffuse 

ou à l'éblouissement 


¬ Angle maximum : angle provoqué par 

l'ensemble des facteurs statiques ou 

anatomiques, et des facteurs 

innervationnels ou dynamiques. C'est 

l'angle déterminé, sans correction en 

vision de loin et de près, au test de 

l'écran alterné. 

¬ Angle de base (mesure des angles 

minimum et maximum : conditions 

extrêmes). Il existe des angles 

intermédiaires : notion d'angle de 

base. L'angle de base est la position 

de fixation libre de fusion ou plutôt de 

vergence fusionnelle, qui doit être 

mesurée de loin et de près, le sujet 

portant sa correction totale et en 

fixation monoculaire. Donc, c'est 

l'angle déterminé de loin et de près, 

en décompensation minimum, ou au 

test de l'écran unilatéral. 


Qu’est ce que le strabisme ? 


• Le strabisme est une maladie du contrôle des vergences 


Angles (A. Roth) 


• Ai : Dd + Dan + ∑i (-mc + mh + mac) 

¬ Ai : l'angle horizontal A, à un moment donné i 

¬ Dd : la déviation résultant de la dystonie 

¬ Les données entre crochets : les facteurs supplémentaires 

º Dan : l'anatomisation de la dystonie 

º ∑i : la somme au temps i des forces variables, 

c'est-à-dire les phénomènes d'ajustement compensatoire 

ø -mc : ceux-ci sont de signe négatif car nécessairement 

de signe contraire aux autres facteurs 

ø mh : des facteurs hypercinétiques non liés à l’accommodation. 

ø mac : des facteurs hypercinétiques liés à l’accommodation 


Théories 

• Aa : Angle anatomique 

• Pa : Position anatomique 

• Aag : Angle sous anesthésie 


curarisée) 

• Iag : Innervation sous anesthésie 


curarisée) 

• Ar : Angle de base ou de repos 

• Tev : Tonus d’éveil 

• Ir : Innervation de repos 

• Df : déviation de fixation 


• Hystérèse : « souvenir » de la 



etc.) 

• Ic : innervation d’origine centrale 


• Alf : angle de loin avec fixation 

• Mcl : Mouvements compensateurs de 

loin 

• Mnpcot : 

• Mouvement d’origine 

accommodative liée au non port de la 

correction optique totale 

• Apf : Angle de près avec fixation 

• Mac : Mouvement lié à 


• Mvprox : Mouvement de vergence 

proximale 

• Mcp : Mouvements compensateurs de 

près 





Alf = Ar + Mcl 








loin 





proximale 


près 



Synthèse 

Sujet normal 

(orthophorique & emmétrope) 

Post-mortem Aa [PA] 

AG Aag [Aa + Iag] 

Angle de repos Ar [Aag + Tev (Ir) + Hyst + Ic] 

Angle de loin avec fixation Alf [Ar + Mcl] 

Angle de près avec fixation Apf [Alf + Mac + MVprox + Mcp] 


L’examen et l’angle (sujet normal) 


• Aag (ag + curares) = Aa + Iag 

• Écrans translucides bilatéraux : Ar 

• Reflets 

¬ De loin : Alf 

¬ De près : Apf 

• Écran monolatéral 

¬ De loin : Alem : Alf - Mcl + Moccl = Ar + Df + Mnpcot + Moccl 

¬ De près : Apem : Apf - Mcp + Moccl = Ar + Df + Mnpcot 

+ Moccl + Mac + Mvprox 

• Écran alterné 

¬ De loin : Alea : Alf - Mcl + Mocclalt 

¬ De près : Apea : Apf - Mcp + Mocclalt 


Théorie de l’angle (sujet pathologique) 

• Aa = Pa + Dan 


• Angle de base ou de repos (éveillé, 

conscient et sans objet de fixation) : 

Ar = Aag + Tev (= Ir + Df) + Hyst + Ic 


• Aa : Angle anatomique 

• Pa : Position anatomique 

• Dan : Déviation anatomique 

• Aag : Angle sous anesthésie 


curarisée) 

• Iag : Innervation sous anesthésie 


curarisée) 


• Tev : Tonus d’éveil 

• Ir : Innervation de repos 


• Hystérèse : « souvenir » de la 



etc.) 

• Ic : innervation d’origine centrale 



Théorie de l’angle (sujet pathologique) 



Alf = Ar + Df + Mcl + Mnpcot 









loin 

• Mnpcot : 

• Mouvement d’origine 

accommodative liée au non port de la 

correction optique totale 





proximale 


près 



Synthèse 

Sujet pathologique 

Post-mortem Aa [PA + Dan] 

AG Aag [Aa + Iag] 

Angle de repos Ar [Aag + Tev (= Ir + Dr) + Hyst + Ic] 

Angle de loin avec fixation Alf [Ar + Df + Mcl + Mnpcot] 

Angle de près avec fixation Apf [Alf + Mac + MVprox + Mcp] 



Synthèse 

Sujet normal 

(orthophorique & 

emmétrope) 

Sujet pathologique 

Post-mortem Aa [PA] Aa [PA + Dan] 

AG Aag [Aa + Iag] Aag [Aa + Iag] 

Angle de repos 

Angle de loin 

avec fixation 

Angle de près 

avec fixation 

Ar [Aag + Tev (Ir) + Hyst 

+ Ic] 

Alf [Ar + Mcl] 

Apf [Alf + Mac + MVprox 

+ Mcp] 

Ar [Aag + Tev (= Ir + Dr) 

+ Hyst + Ic] 

Alf [Ar + Df + Mcl 

+ Mnpcot] 

Apf [Alf + Mac + MVprox 

+ Mcp] 


L’examen et l’angle 


• Écrans translucides bilatéraux : Ar 

• Reflets 


¬ De loin : Alf 

¬ De près : Apf 

• Écran monolatéral 

¬ De loin : Alem : Alf - Mcl + Moccl = Ar + Df + Mnpcot + Moccl 

¬ De près : Apem : Apf - Mcp + Moccl = Ar + Df + Mnpcot + Moccl + Mac 

+ Mvprox 

• Écran alterné 

¬ De loin : Alea : Alf - Mcl + Mocclalt 

¬ De près : Apea : Apf - Mcp + Mocclalt 


L’examen et l’angle 


• Angle minimum : c’est l’angle mesurable le plus petit 

¬ Exophorie-tropie Amin : Apf 

¬ Ésotropie : Aeml 

• Angle maximum : c’est l’angle mesurable le plus grand 

¬ Exophorie-tropie : Alf 

¬ Ésotropie : Apeasco 


La déviation 


• Deux éléments 

¬ Angle statique 

apple élément anatomique 

¬ Angle dynamique 

apple élément innervationnel 

• Quatre vergences 

¬ Vergence tonique 

¬ Vergence accommodative 

¬ Vergence fusionnelle 

¬ Vergence proximale 


La déviation 




• Indispensable pour assurer 

l’alignement des axes visuels (défaut 

de sagittalisation) 

• Liée aux phénomènes généraux 

¬ Sommeil 

¬ État psychique : stress, joie, etc. 

¬ État de conscience : attention, 

inattention, etc. 

• Dépendante des antécédents 

ophtalmologiques 

• Générateur avec des variations en 

plus ou en moins 

• Vulnérabilité 

¬ Toute la vie 

¬ Maximum à la naissance 


• Conditions générales d’examen 

• Âge 

• Sommeil apple relâchement complet ? 

• Éveil apple tonus 

• Relâchement des autres vergences 

• Anesthésie générale profonde 


La vergence proximale 

• Perception égocentrique de la 

distance 

• Réponse du système oculomoteur à la 

distance au près mais aussi au loin 



binoculaire 

• Base de la réaction de convergence 

• Très difficile à évaluer cliniquement 


• Variation entre le loin et le près 

• Aucun moyen d’action 


La vergence accommodative 

• Réaction au flou 



binoculaire 

• Triade de près 


¬ Accommodation 

¬ Convergence 

¬ Myosis 

• Variable dans le temps 

• Perturbation par l’amblyopie 

• Accessible au traitement 

• Correction optique totale 

• Surcorrection de +3 ∂ 


La vergence fusionnelle 

• Réaction motrice pour permettre la 

vision simple 

• Basée sur la disparité 

• Phases 3 et 6 de la vergence en 

association avec la vergence 

accommodative 

• Amplitude limitée : ± 30 min (± 1 deg) 

• Vergence d’ajustement 


• Profondes perturbations 

¬ CRA 

¬ Neutralisation 

¬ Amblyopie 

• « Fausse fusion » ou « manger les 

prismes » 


Les préalables à la mesure de l’angle 


• Guérison de l’amblyopie 

• Port de la correction optique totale 

• Addition de +3 ∂ 


Cover-test unilatéral 


• L’occlusion d’un œil 

¬ Chute du tonus lumineux 

¬ Ouverture de la boucle 

accommodative 

¬ Génération d’un bruit blanc 

¬ Rupture de la fusion 

• Phénomène complexe 

apple véritable perturbation de la 

régulation oculomotrice 

• Seule la première occlusion de l’œil 

fixateur est contributive 




• Dissociation complète de l’équilibre 

oculomoteur 

• Véritable boucle ouverte de 

l’ensemble de la régulation 

• ± la correction 

• apple maximum de la déviation 


Altération de la fonction de vergence et déviation 



Altération de la fonction de vergence et déviation 



Les signes associés 


• Le nystagmus latent 

• L’incomitance loin-près 

• L’incomitance de latéralisation 

• L’hypermétrie de refixation 


Mesure de l’angle 


• L’angle phénomène complexe 

• Multiples facettes 

• Un chiffre apple NON 

• Votre travail apple évaluer tous les aspects de l’angle 



L’angle objectif est-il compensable ? 

Alain Péchereau 

• La problématique 

¬ Le sujet fixe-t-il avec la fovéola ? 

¬ L’angle est-il compensé ? 

• Pourquoi cette problématique ? 

¬ La mesure de l’angle 

¬ L’étude de la correspondance 

rétinienne 


www.strabisme.net pechereau@strabisme.net 

L. Tychsen (1992)

Le sujet fixe-t-il avec sa fovéola ? 

• Observations cliniques 


¬ Dans les paralysies 

º Difficulté de fixation 

º Stimulation par l’observateur 

¬ Dans les strabismes 

º Neutralisation fovéolaire 

º Atteinte des capacités de fixation 

º Amblyopie +++ 

• L’observation de Cüppers 

¬ Fracture récente du plancher de 

l’orbite 

º Utilisation du synoptomètre 

º Utilisation des houppes de Haidinger 

¬ Hors du champ de l’atteinte 

musculaire : fixation fovéolaire 

¬ Dans le champ de l’atteinte 

musculaire : fixation non fovéolaire 



MA Quéré 


apple 



MA Quéré 


apple 







• Moyens de contrôle possible 

¬ Contrôle directe de la fixation (test maculo-maculaire de Cüppers) 

¬ Houppes de Haidinger 

¬ Test d’acuité visuelle de 10/10 et plus 

• Glissement de la fixation 

¬ Amblyopie : une évidence (neutralisation fovéolaire) 

¬ Le glissement de la fixation (Cüppers) 

¬ Le Lancaster 

¬ La paroi tangentielle 


La valeur spatiale rétinienne 

• L’égalisation de la localisation 

subjective par le changement de 

l’angle objectif modifie-t-il la valeur 

rétinienne spatiale ? 

¬ C. Cüppers, IId ISA meeting, 1974 

¬ Oui 

• Double paralysie du IV 

¬ Croix de Maddox 

¬ Post-images 

¬ Attention ! La localisation de la tache 

aveugle n’a pas changé !!! 



C. Cüppers (1974)


L’évaluation subjective de la torsion 


Les méthodes de mesure de l’angle 

• La précision de la mesure 


¬ Observateur entraîné 

º Lunettes grossissantes 

º ± 2 à 4 dioptries 

º Petites déviations 

¬ Observateur habituel 

º ± 4 dioptries 

º Test d’Irvine-Jampolsky 

¬ 10% de la déviation + 2 dioptries 

¬ Distance de l’observateur +++ 

¬ Autres causes d’erreur 

º Lunettes 

º Importance de la déviation 

• Post-Scriptum 

¬ E de 1/10 = 50 minutes 

• La mesure aux reflets cornéens 

¬ La méthode d'Hirschberg 

¬ La méthode de Krimsky 

• Les prismes 

¬ Le cover-test unilatéral 

¬ Le cover-test alterné 

• Le synoptophore 

¬ Les grands angles 

¬ Les angles moyens ou petits 


Les prismes 


• Méthode référence 

• Nombreuses limites 

¬ Caractéristiques des prismes 

¬ Distance de l’observateur 

¬ Effet de la correction optique 

¬ Transformation en degrés 

• « L’instrument modifie la mesure » 


Comment tenir 

un prisme ? 



70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 


D-Angle en dpt 

Dmin en dpt 

Dmax en dpt 

Puissance d’un prisme 

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 


L’effet de la correction optique 

• Effet prismatique des verres 


¬ Hypermétropies : base au centre 

¬ Myopie : base périphérique 

• Interface supplémentaire 

• Distance de l’observateur 

apple 



• Effet prismatique des verres 


¬ Hypermétropies : base au centre 

¬ Myopie : base périphérique 

• Interface supplémentaire 

• Distance de l’observateur 

apple 




apple 




apple 


Adelstein & C. Cüppers


La somme des incertitudes 

D-Angle en dpt Ddeg mini- Ddeg Ddeg max+ 

2 -1 1 3 

4 1 2 4 

6 2 3 5 

8 3 5 6 

10 4 6 7 

12 4 7 8 

14 5 8 9 

16 6 9 11 

18 7 10 12 

20 8 11 13 

25 10 14 17 

30 13 17 21 


40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

-5 


Ddeg mini- 

Ddeg 

Ddeg max+ 

La somme des incertitudes 

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 


Les méthodes des reflets 


• 1 mm de déplacement du reflet cornéen 

= 20 à 22 ∆ (10 degrés) 

• 1 mm de déviation du limbe ou du centre pupillaire 

= 10 à 11 ∆ (5 degrés) 

• « Les méthodes basées sur le reflet cornéen 

reste plutôt grossière. » von Noorden, 1995 

• La méthode de Krimsky, encore plus grossière 


Le synoptophore 


• Contrôle basé sur les reflets 

• Interposition de l ’appareil 

• Distance de l ’observateur importante 

• Observateur très décalé par rapport au sujet 

(Verticalité, alors que c ’est la déviation horizontale 

qui est évaluée) 



L’étude des correspondances rétiniennes 



De l’anatomie à la physiologie 


L. Tychsen (1992)

La transformation en degrés 

• Tables opératoires : en degrés 

¬ Y = 2,4 * X - 6,7 en degrés (Recul) 

¬ Y = 2,11 * X - 5,9 en degrés (Recul- 

Rés.) 

• 2 dioptries = 1 degré 

• Fonction tangente 

¬ 2 dioptries : 1,75 



• Erreur de 20% 

Dioptries 

AL www.strabisme.net 

Rosenbaum & AP Santiago : Clinical Strabismus Management, 1999, p 553. 

Recul des 

deux 

Droits 

Médiaux 

Résection 

des deux 

Droits 

Latéraux 

Chirurgie Monoculaire 

Recul Résection 

15 3,0 3,5 3 4,0 

20 4,0 4,5 3,5 4,5 

25 4,5 5,5 4,5 5,0 

30 5,0 6,0 5,0 5,5 

35 5,5 6,5 5,5 6,5 

40 6,0 7,5 6,0 7,5 

45 6,5 8,5 6,0 8,0 

50 7,0 9,0 


Conclusion 


• Méthode la plus précise : les prismes 

• Incertitudes et imprécisions nombreuses 

• Ne pas superposer les prismes 

• Déviation > 40 dioptries apple ? (Synoptophore) 

• Le contrôle de la fixation ? 

apple 


Le champ de fixation 


• Données pratiques 

• Moyenne : 6 à 8 degrés 

• Valeur maximum : 12 degrés 

• Fixation à 33 cm = 5 degrés ou 9 dioptries 

• Lecture : toujours < 6 degrés 

• Au delà de 15 degrés : non employé et non significatif 

• 12 à 15 degrés centraux 

• 50 000 à 100 000 saccades par jour 

apple 


EIP monoculaire 

Distance 


La convergence monoculaire 

1,5 2 2,5 3 3,5 4 

6 0 0 0 1 1 1 

1 2 2 3 3 4 4 

0,5 3 4 5 6 7 8 

0,33 5 6 8 9 11 12 

0,2 8 10 13 15 18 20 

0,1 15 20 25 30 35 40 

apple 


Dioptries 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 


La convergence monoculaire 

6 1 0,5 0,33 0,2 0,1 

Distance de fixation 

1,5 

2 

3 

3,5 

4 

apple

Angles - Strabisme

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