Complications obstétricales du troisième trimestre - SMUR BMPM

Complications obstétricales du
troisième trimestre.
Prise en charge extra hospitalière
Dr Le Dû Renaud
CCA hôpital nord Marseille
16 décembre 2010

• DLG
La mère avant tout !!
• Tension artérielle
• VVP
• Transfert

MAP

Incidence (%)!
Accouchements prématurés
12!
10!
8!
6!
4!
2!
0!
Amérique
du sud!
Afrique! Asie! Amérique
du nord!
Europe! Océanie!
[Villar et al, 1994]"

10%"
22-27 sem"
10%"
28-31 sem"
80%"
32-36 sem"

• ΨCHO & SOCIO
• Facteurs constitutionnels
• Facteurs socio-économiques
• ATCD gynécologiques et obstétricaux
• Facteurs de la grossesse en cours
• UTERINES
• Anomalies utérines congénitales
• Anomalies utérines acquises
• Béance cervico-isthmique
• Infections génitales
• Autres pathologies pelviennes
Etiologies
40% INEXPLIQUEES
• OVULAIRES
• Fœtus
• Placenta
• Membranes
• Liquide amniotique
• GENERALES
• Syndromes vasculo-rénaux
• Diabète avec hydramnios
• Infections

Extrahospitalier
DIAGNOSTIC
Hôpital

• EXTRA-HOSPITALIER
– Eviter les examens++++
– Transfert
– Si accouchement
prématuré imminent =>
SAMU pédiatrique
Prise en charge
• Centre hospitalier
– Pas de TV
– Tocolyse
– TRANSFERT
– Corticothérapie
– Traitement étiologique

SDR, total"
SDR après traitement optimal"
SDR après accouchement < 24 h"
SDR après accouchement < 7 j"
Hémorragie ventriculaire"
Entérocolite nécrosante"
Morts néonatales"
CORTICOTHERAPIE
OR (IC 95%)"
0,05! 0,2! 1! 5! 20!
[méta-analyse Cochrane de 15 études]"

PREVENTION
CERCLAGE

Rupture prématurée des
• Rupture de la PDE
• Avant 37 SA
• Etiologies
– CU
membranes
– Infection (vaginale++)

• Enjeux
– Prématurité
– Infection fœtale
– Chorio-anmiotite
• 2 caps:
Rupture prématurée des
– Avant 24 SA
– Avant 34 SA
membranes

Rupture prématurée des
membranes
• PEC extra hospitalière
– Transfert
• Hospitalière:
– Avant 34 SA
• Ttt conservateur
• Pas de tocolyse
– Après 34 SA
• Extraction / déclenchement

METRORRAGIES 3 ème Trimestre
• Cervicales
• Placenta bas inséré / Placenta recouvrant
• HRP
• Hémorragie de benckiser

ETIOLOGIES
• Etiologies cervicales:
– Mtr sang rouge (ou noire = anciennes)
– Peu abondantes
– Souvent associé a des CU dans la journée
• Activité + importante
• Post coîtale
– Ectropion muqueux

Ectropion muqueux

Placenta bas inséré et recouvrant

MTR sur PLACENTA BI
• Métrorragies de sang rouge
• Abondantes à très abondantes
• Sans ou avec contractions
• Pronostic maternel ET fœtal

PRISE EN CHARGE
• Prise en charge extra hospitalière
– Pas de TV
– VVP * 2
– Compensation RL (pas de voluven)
– Transfert EN EXTREME URGENCE
• PEC hospitalière
– Monito
– Transfert
– Tocolyse si prématuré
– Echographie
– +/- Césarienne

Hématome Rétro Placentaire
• Décollement du placenta
• Terrain de Pré Eclampsie
• Urgence absolue fœtal et maternelle
• Clinique:
– Utérus de bois / Douleur permanente
– MTR moyenne abondance
– Noir
– HTA / Oedeme

• 11/06/2010 32 SA
– TA 10/6
Mme R
– Légers œdèmes Mb inf
– Alb (31SA)

Mme R
• 16/06/2010
– Allo 15/18
– Douleur violente au ventre permanente
– Céphalées
– MTR noirâtre
– Transfert H. Nord
– Césarienne en urgence/AG
– HRP / BB DCD

PRE ECLAMPSIE
• Hypertension artérielle + Protéinurie
• Fréquent 5 à 10 % des grossesses
• TAs>140 et/ou TAd> 90 associée à une protéinurie
• Terrain
– Primipare
– Thrombophilie
• S cliniques associés:
– Œdèmes diffus (visage, main)
– Prise de poids rapide

• S de gravités:
– HTA > 160/100
– Céphalées / Phosphènes / Accouphènes
– ROT VIFS
– Trouble de la conscience
– Convulsion
PRE ECLAMPSIE

RETENTISSEMENTS VISCERAUX
POUMONS PLACENTA FOIE
FOETUS
LESIONS ENDOTHELIALES
MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES
CERVEAU SYSTEME APPAREIL RENAL
CARDIOVASCULAIRE

La pré-éclampsie : RISQUES
MATERNELS
• HTA maligne
• Hellp Syndrome
• HRP
• CIVD +++
• OAP
• Eclampsie
• Ins Rénale Aigue
• Hémorragie de la
délivrance
FŒTAUX
• RCIU
• SF chronique
• SF Aigue
• MFIU
• DC Néonatal
• Séquelles

PRE ECLAMPSIE
• PEC Extra-hospitalière
– VVP Ringer ++
– Transfert maternité en urgence
– Bolus 1mg de loxen IVD si HTA> 190/110
• PEC hospitalière
– 34 SA
• Déclenchement
• Césarienne

CRITERES TRAITEMENT CONSERVATEUR
BUT :
Réduction de la prématurité
Maturation pulmonaire
EN FONCTION :
Terme de la grossesse : < ou > 34 SA
ABSENCE DE SIGNES PEJORATIFS
cliniques ou biologiques mettant en jeu le pronostic
materno-foetal (HTA, oligurie, barre épigastrique
avec transa élevées).

TERMINAISON DE LA GROSSESSE
CRITERES FOETAUX
- ANOMALIES sévères ou répétées du RCF
- ABSENCE de CROISSANCE FOETALE depuis
15 jours

TERMINAISON DE LA GROSSESSE
CRITERES MATERNELS
• HTA INCONTROLEE
• THROMBOPENIE EVOLUTIVE
• COAGULOPATHIE
• HELLP SYNDROME
• INSUFFISANCE RENALE AIGUE
• ECLAMPSIE

Crises convulsives et grossesse
Eclampsie / Epileptique connue / Inaugurale
• DLG / Guedel etc…
• Rivotril 1mg
• À renouveler si nouvelle crise 1mg
• Etat de mal:
– Gardénal: 20mg/kg