Le conflit femoro acétabulaire
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<strong>Le</strong> <strong>conflit</strong> <strong>femoro</strong> <strong>acétabulaire</strong><br />
Frédéric Laude. CMC PARIS V<br />
1
Conflit de hanche<br />
Conflit entre la partie antéro inférieure<br />
de la tête du fémur et la paroi antérieure du<br />
cotyle en flexion de hanche<br />
1) Soit une tête asphérique<br />
2) Soit une rétroversion du cotyle<br />
2
Mécanisme 1: tête asphérique<br />
Effet Came<br />
Cette bosse n’est pas<br />
un ostéophyte mais<br />
un trouble de la<br />
sphéricité de la tête<br />
du fémur à la jonction<br />
tête col…<br />
3
Mécanisme 2 : paroi du cotyle trop couvrante<br />
Effet tenaille<br />
Paroi antérieure trop couvrante<br />
rétroversion du cotyle<br />
coxa protrusa<br />
4
Effet Came<br />
<strong>Le</strong> labrum est refoulé par la came.<br />
<strong>Le</strong>s lésions principales sont cartilagineuses<br />
(Délamination de la plaque sous chondrale)<br />
5
Notion de <strong>conflit</strong><br />
6
Effet Came<br />
7
effet came: labrum intact<br />
8
Effet tenaille<br />
<strong>Le</strong> labrum agit comme un butoir.<br />
<strong>Le</strong>s lésions touchent le labrum<br />
principalement. Effet contre coup!<br />
9
Effet tenaille<br />
10
Effet tenaille<br />
11
Association<br />
des 2 mécanismes<br />
12
Conflit de hanche<br />
Une rencontre!<br />
Du sport<br />
Une hanche<br />
13
Certains sports<br />
Grande amplitude articulaire<br />
Karaté, TKD, arts martiaux, danse...<br />
Beaucoup de rotation interne (externe)<br />
hand ball, foot, hockey, escrime<br />
14
Une hanche<br />
Plus ou moins pathologique!<br />
15
sport<br />
?<br />
Coxarthrose du sportif<br />
Pathologie du mouvement<br />
?<br />
Potentiel<br />
Hanche<br />
16
Pathologie du mouvement<br />
?<br />
?<br />
17
Définition<br />
Pathologie du mouvement<br />
?<br />
?<br />
18
Définition<br />
Pathologie du mouvement<br />
?<br />
19
Définition<br />
Pathologie du mouvement<br />
?<br />
20
Diagnostic clinique<br />
• Certains sports: mouvements<br />
extrêmes de la hanche<br />
• Arts martiaux(Taekwendo), foot, danse…<br />
• Non sportif (plus âgé)<br />
21
Diagnostic clinique<br />
Douleur<br />
trochantérienne<br />
Puis inguinale<br />
il existe des lésions<br />
intraarticulaires<br />
Sensation de craquements,<br />
douleur en position assise,<br />
22
• Douleur en adduction,<br />
flexion, rotation<br />
interne<br />
• Craquements,<br />
claquements à la<br />
mobilisation de la<br />
hanche.<br />
• Absence ou<br />
diminution de la<br />
rotation interne<br />
Diagnostic clinique<br />
23
Diagnostic différentiel<br />
• Pubalgie<br />
• Tendinite des adducteurs<br />
• Douleurs de Psoas (ressaut et autres!)<br />
• Tendinite droit antérieur<br />
• Hernie crurale ou inguinale<br />
24
Question<br />
Après l’examen clinique,<br />
lorsque l’examen clinique oriente vers<br />
une atteinte articulaire,<br />
quelle imagerie choisir et quand ?<br />
25
La clef du diagnostic réside<br />
bien souvent dans le<br />
simple bilan radio standard<br />
26
RADIOGRAPHIES STANDARD<br />
En 1 ère INTENTION<br />
RX du bassin de face debout<br />
Faux-profils de <strong>Le</strong>quesne comparatifs<br />
Mais aussi<br />
Profils axiaux : Ducroquet ou Dunn<br />
27
Rx du bassin de face debout<br />
28
Rx du bassin de face debout<br />
Faux-profils<br />
de <strong>Le</strong>quesne<br />
29
Profil Axial<br />
Dunn ou Ducroquet<br />
60°flexion / 20°abduction<br />
30
Facteurs favorisant le CAFA d’origine<br />
<strong>acétabulaire</strong> (effet tenaille)<br />
• Coxa profunda / Protrusion <strong>acétabulaire</strong><br />
• Rétroversion <strong>acétabulaire</strong> : le signe du croisement<br />
• Signe de la paroi postérieure<br />
• Hypercouverture <strong>acétabulaire</strong><br />
• Dysmorphies du toit<br />
31
Rétroversion du cotyle<br />
<strong>Le</strong> signe du croisement<br />
Y penser quand<br />
les épines sciatiques trop visibles !<br />
Bassin de face debout<br />
32
Rétroversion du cotyle<br />
<strong>Le</strong> signe du croisement<br />
Tannast, AJR, 2007<br />
Sur la radio de face en position debout,<br />
la paroi postérieure croise la paroi antérieure<br />
33
Position de la paroi<br />
antérieure/tête<br />
34
°<br />
Déficit de la paroi postérieure<br />
°<br />
Reynolds, JBJS, 1999<br />
35
Facteurs favorisant le CAFA<br />
par effet came<br />
2 types de dysmorphie cervico-céphalique<br />
Jonction tête/col bombée<br />
« bump »<br />
Tête ovoïde<br />
36
CAFA par effet came<br />
Bosse de la jonction tête/col<br />
Antéro-supérieure<br />
Visible sur un profil<br />
de type Dunn ou Ducroquet<br />
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CAFA par effet came<br />
• Bosse de la jonction tête/col<br />
Latérale en « Crosse de pistolet »<br />
Visible de face<br />
38
Attention aux diagnostics abusifs de CAFA<br />
dans les coxarthroses évoluées !<br />
Effet came et effet tenaille sont secondaires<br />
à l’ostéophytose multifocale<br />
de la coxarthrose<br />
39
Faux-profils<br />
de <strong>Le</strong>quesne<br />
comparatifs<br />
Normal Coxarthrose<br />
40
IRM simple<br />
Arthroscanner<br />
ArthroIRM<br />
En seconde intention<br />
Choisir entre<br />
ou Arthroscanner + ArthroIRM<br />
41
Pas de certitude sur l’origine<br />
articulaire du problème IRM<br />
Œdème osseux<br />
Diagnostic différentiel :<br />
Fissure de stress<br />
du col fémoral<br />
42
<strong>Le</strong> plus souvent,<br />
<strong>Le</strong>s patients viennent vous voir avec<br />
Une IRM du bassin<br />
43
BANNIR<br />
L’IRM du bassin entier !!!<br />
IRM BASSIN<br />
44
Préférer l’IRM de hanche<br />
IRM BASSIN<br />
CAFA sur os<br />
cotyloïdien<br />
IRM de HANCHE<br />
45
Arthro-CT ou Arthro-IRM ?<br />
Réponse Anglo-saxonne : « Artho-IRM »<br />
Ils ne font plus d’Arthro-CT à cause de l’irradiation.<br />
Grâce à l’injection intra-articulaire de contraste, l’on a<br />
les meilleures chances de déceler les lésions<br />
chondrales et/ou labrales,<br />
et l’IRM élimine les diagnostics différentiels (fissure<br />
osseuse, lésion myo-tendineuses…)<br />
46
Arthro-CT ou Arthro-IRM ?<br />
Il faut toutefois reconnaître<br />
Que la meilleure résolution spatiale de l’arthro-scanner<br />
Lui permet parfois de détecter de petites lésions chondrales<br />
et/ou labrales passées inaperçues à l’arthro-IRM…<br />
47
Herniation Pits<br />
Quadrant antéro-supérieur de la jonction tête/col: dans<br />
1/3 des cas de 3 to 15 mm (moyenne 5 mm)<br />
James, AJR, 2006<br />
48
Ducroquet<br />
Signes secondaires de CAFA<br />
Encoche linéaire<br />
Epaississement cortical réactionnel<br />
49
Signes secondaires de CAFA<br />
Chondropathie <strong>acétabulaire</strong><br />
Fissure labrale<br />
50
Triade typique<br />
. Angle α > 50°<br />
. Fissure labrale antérosup<br />
. Lésions chondrales antérosup<br />
Kassarjian, Radiology 2005<br />
α = 67°<br />
51
Conclusion radiologie<br />
<strong>Le</strong>s profils axiaux (Dunn ou Ducroquet) sont obligatoires<br />
dans le bilan Rx d’une hanche douloureuse du sportif.<br />
<strong>Le</strong> bilan Rx est indispensable à la recherche des facteurs de<br />
risque <strong>acétabulaire</strong>s et fémoraux de CAFA..<br />
Remplacer l’IRM du bassin entier par l’arhroIRM d’une seule<br />
hanche à petit champ.<br />
La mesure de l’angle α est fiable sur la coupe axiale oblique<br />
parallèle au col du fémur.<br />
52
Conflit de hanche<br />
• Fréquence non négligeable de cette pathologie<br />
• Coxarthrose précoce (sujet jeune)<br />
• <strong>Le</strong>s lésions débutent dans le cotyle<br />
• La lésion du bourrelet est un épiphénomène<br />
• Richesse de la radio simple<br />
• Intéret de l’arthroIRM<br />
• Sports à risque…<br />
53
Cas clinique 1<br />
• 21 ans<br />
• Douleur de hanche depuis 2 ans.<br />
• Surtout dans les grandes amplitudes<br />
• Ne peut plus faire de sport<br />
• commence a être gené dans la vie de tous les jours<br />
• Sensation de claquement<br />
54
Hanche gauche<br />
55
ArthroIRM<br />
56
cas clinique 2<br />
Femme, 33 ans, tres<br />
sportive, 15 ans de hand ball<br />
à haut niveau<br />
Douleur pli inguinale<br />
Traité comme une pubalgie<br />
et tendinite des adducteurs<br />
58
Hanche Gauche<br />
59
Cas clinique 3:<br />
Garçon 19 ans<br />
1m74<br />
90 kilo de muscle<br />
tres bon niveau<br />
douleur pli inguinal<br />
Tres géné pour ses<br />
activités<br />
61
19 ans, Judo<br />
62
19 ans, Judo<br />
63
Cas clinique 4<br />
prof EPS<br />
24 ans<br />
tres douloureux depuis 2 ans. HSS 79 PMA 15<br />
En arret de travail<br />
Douleur pli inguinal et région trochantérienne<br />
On lui a déja proposé une prothèse mais avec arret de<br />
son métier!!!!!!<br />
67
Diagnostic?<br />
Clapet cartilagineux<br />
Infection<br />
ostéome osteoïde<br />
osteonécrose aseptique<br />
Arthrose du sportif<br />
70
A suivre...<br />
72
Cas clinique 6<br />
29 ans<br />
artiste de cirque<br />
douleur pli inguinal<br />
73
Traitement Texte<br />
77
Proposition de traitement<br />
1994: Ganz: luxation complète<br />
1999: Laude: Mini open + vidéo<br />
2000: Sadri: full arthroscopie<br />
Geste sur le fémur<br />
• Exérèse de la « bosse »<br />
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Gestes<br />
cotyloïdiens<br />
Vérification du bourrelet<br />
Acétabuloplastie<br />
Résection/réinsertion du labrum<br />
(Mosaic Plasty ou greffes<br />
Cartilagineuses sur les lésions<br />
cotyloïdiennes antérieures)<br />
En 2010, le Gold Standard c’est l’arthroscopie 79
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