L'accouchement du siège pratique clinique

L’accouchement accouchement du siège si ge
pratique clinique
F. Goffinet, D Cabrol
Maternité Maternit Port-Royal, Port Royal, Paris

• Fréquence: Fr quence: 2 à 4%
Diagnostic précis pr cis
– Repère Rep re de la présentation: pr sentation: le sacrum : S.I.D.A.; S.I.G.P.;
S.I.G.A.; S.I.D.P.
– Modes : siège si ge complet (25%;multipare) et
décompl complété (75%;primipare)
• Diagnostic: doit être fait au cours de la grossesse
(35-36 (35 36 S.A.)
– Signes essentiels obtenus par la palpation de l ’abdomen abdomen
• Pôle céphalique c phalique dans une corne ou dans le fond utérin ut rin
• Au moindre doute contrôle échographique
chographique
• Pendant le travail:
– Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans
l ’aire aire de dilatation, repère rep re = sacrum)

La voie d’accouchement
d accouchement
• Protocole médical m dical ayant l’adh l adhésion sion générale g rale
• Conditions optimales
– Confrontation foeto-pelvienne
foeto pelvienne
– Parité Parit et ATCDts obstétricaux
obst tricaux
• Information et dialogue avec la femme

Conduite du travail
• Respecter les membranes jusqu ’à dilatation complète compl te (ou
quasi complète: compl te: 8-9 8 9 cm)
• Analgésie Analg sie péridurale p ridurale à n ’installer installer que lorsque le travail est
franchement entamé entam
• Ocytocine IV
– Si arrêt de dilatation d ’une une heure, due à une insuffisance des C.U
– La dilatation doit avoir progressé progress d ’au au moins 1 cm dans l ’heure heure
suivante (Si nonCésarienne)
non sarienne)
– Systématiquement
Syst matiquement à dilatation complète compl te
• Déclenchement clenchement possible, à deux conditions
– Indication médicale m dicale + Conditions locales favorables

L’accouchement accouchement du siège si ge
• Mécanique canique de l ’accouchement accouchement du siège: si ge:
3 accouchements
– Accouchement du siège si ge (bi-trochant
(bi trochantérien) rien)
– Accouchement des épaules paules (bi-acromial)
(bi acromial)
– Accouchement de la tête dernière derni re

Mécanique canique générale g rale
• Chacun de ces trois « accouchements » respecte les
contraintes mécaniques m caniques de tout accouchement:
– Engagement dans un diamètre diam tre oblique du D.S
– Descente associée associ e à une rotation
– Dégagement gagement dans un diamètre diam tre antéro ant ro-post postérieur rieur dans la
fente des releveurs
• Ces trois « accouchements » se télescopent:
t lescopent:
– Le dégagement d gagement du siège si ge est contemporain de
l ’engagement engagement des épaules, paules,
– le dégagement d gagement des épaules paules est contemporain de
l ’engagement engagement de la tête dernière derni re

quelques principes au moment de
l’accouchement
accouchement
• Équipe quipe sur place
• Préparer Pr parer le matériel mat riel pour l ’accouchement accouchement (forceps
à branches parallèles) parall les)
• Perfusion d ’ocytocine ocytocine et R.A.M.
• Pas de ré r injection de péridurale p ridurale
• Début but des efforts expulsifs seulement lorsque le
siège si ge est sur le périn p rinée

Quelques principes au moment de
l’accouchement accouchement (2)
• Pas de manœuvres man uvres avant le dégagement d gagement du siège si ge
• Épisiotomie pisiotomie non systématique syst matique : prévention pr vention de la
tête dernière derni re sur le périn p rinée
• manoeuvres (mains sur les hanches)
– Accompagnement
– Traitement d’une d une anomalie

Axe de progression
Dos du fœtus f tus
en avant
Axe ombilico-coccygien
ombilico coccygien
pied

Ampliation du périn p rinée

Complication
• Transformation d’un siège complet en siège
semi-décomplété, par accrochage d ’un pied
sur l ’arc antérieur du bassin

Accouchement des épaules paules

Symphyse pubienne

Fente des releveurs

Complication
• Relèvement Rel vement des bras avant engagement
des épaules paules :
– Lié Li à une faute en général g ral
• traction ou expression utérine ut rine en dehors d’une d une
contraction et d’un d un effort de poussée
pouss

Manœuvres Man uvres pour traiter le
relèvement rel vement des bras
• Abaissement des bras
• Lovset

Manœuvre Man uvre
d’abaissement abaissement des bras
Dos en avant et à gauche
Bras postérieur = ici
bras droit

Bras droit en avant du tronc
fœtal tal (vue par transparence)

Manœuvre Man uvre de Lovset

Bras
droit
Vue d’au dessus
Plan antérieur de la femme
Plan postérieur de la femme
Bras
gauche

Bras
droit
pubis
promontoire
Vue d’au dessus
Occiput et dos
foetal
Bras
gauche

Manœuvre Man uvre de LOVSET
Bras
droit
Bras
gauche

Bras
droit
Bras
gauche

Bras
gauche

Manœuvre Man uvre d’accompagnement d accompagnement de
l’accouchement accouchement de la tête dernière derni re
• Bracht
• Wigand-Martin Wigand Martin I et II

WIGAND-MARTIN WIGAND MARTIN I
2 Doigts ds la bouche

WIGAND-MARTIN WIGAND MARTIN II

Complications: accouchement de la tête
• Rétention tention de la tête sur le périn p rinée
– Prévention Pr vention = épisiotomie pisiotomie
• Rétention tention de la tête au détroit d troit moyen
– Prévention Pr vention : pelvi-scanner
pelvi scanner
• Pas de tentative voie basse si BIP > Bi-épineux Bi pineux
• Rétention tention de la tête sur le col
– Prévention Pr vention :
• ne faire pousser que lorsque le siège si ge est sur le périn p rinée e maternel
• Pas de VB si fœtus f tus hypotrophe en particulier dysharmonieux
• Rétention tention de la tête au dessus du détroit d troit supérieur sup rieur
– Prévention Pr vention : Confrontation foeto-pelvienne
foeto pelvienne

Manœuvre Man uvre de traitement de la
rétention tention de la tête dernière derni re
• Mauriceau
• Forceps

2éme me TEMPS
MANŒUVRE MAN UVRE DE MAURICEAU
3éme me TEMPS
1er TEMPS

maintien à la verticale
par un aide
occiput sous la
symphyse

Champetier
de Ribes
44

En pratique à Port-Royal Port Royal
Tentative de VME à 36-37 36 37 SA
Salbutamol suppo 30 mn avant tentative
RCF avant et après apr s tentative de VME
CS le lendemain de la tentative de VME
Information de la patiente
Voie d ’accouchement accouchement discutée discut e
systématiquement syst matiquement en Staff
Biométries Biom tries récentes, r centes, pelviscanner, dossier médical m dical
et obstétrical obst trical

Refus de la patiente
Placenta bas inséré ins
Indication de césarienne c sarienne
programmée programm e (39 SA) si :
Un des diamètres diam tres < limites établies tablies
PRP= 10,5 / TM=12,0 / Bi- Bi épineux pineux = 9,5
BIP > 98 mm, BIP > Bi-épineux Bi pineux
Suspicion de macrosomie (écho ( cho + clinique)

Type de siège si ge
Parité Parit
Ce qui n’entre n entre pas dans la
prématurit pr maturité
Cicatrice utérine ut rine
Quantité Quantit de LA
malformation utérine ut rine
décision cision

Conduite du travail stricte et revue systématiquement
syst matiquement
le lendemain matin au staff
Ocytocine et RAM autorisée autoris e mais sur indication
Péridurale ridurale conseillée conseill e (prévenir (pr venir l’anesth l anesthésiste siste avant ré- r
injection en fin de dilatation)
Césarienne sarienne si :
accouchement
Stagnation d ’une une heure sous ocytocine
Ocytocine systématique
syst matique à dilatation complète compl te
Équipe quipe au complet à l ’accouchement
accouchement
Début but des efforts expulsifs partie moyenne-partie moyenne partie basse
Accouchement réalis r alisé par l’interne l interne (ou la sage-femme)
sage femme)
Manœuvres Man uvres systématiquement
syst matiquement