Demande de Prestation Décès - MGEN

Prestation Invalidité
décès (offre globale)
N o de dossier de survenance du sinistre :
N o MGEN de la personne décédée :
Demande de Prestation Décès
Partie Partie réservée à la à Section la section départementale MGEN Mgen
Je, soussigné (e), .............................................................................................................................................................................................. directeur (trice),
certifie que le membre participant :
est à jour de ses cotisations,
relève de la catégorie Actif ou relève de la catégorie Retraité
Date....................................................................................................................................................................................... Signature
Cachet de la section
Contrats facultatifs Garantie additionnelle
Garantie de traitement
COREM
Nom de la personne décédée : ..........................................................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille (éventuellement) : ...............................................................................................................................................................................................................
Prénom de la personne décédée : .........................................................................................................................................................................................................
Date de naissance de la personne décédée :
Date de décès :
Nombre d’enfant (s) de moins de 20 ans mutualiste à charge :
Nombre d’enfant (s) handicapé (s) mutualiste à charge :
Nom - Prénom du ou des enfants handicapés :.........................................................................................................................................................................................................
Cause du décès confirmée
par un certificat médical :
{
Complément familial (2102)
Facultatif complémentaire (2103)
Facultatif décès
0 1 0
Cadre réservé à l’Unité de Gestion
Prestations et Services
DATE D’ARRIVÉE À L’UGPS
01 - Mort naturelle * 02 - Accident * 03 - Crime *
04 - Disparition * 05 - Suicide * 06 - Catastrophe *
Déclarant (e) du sinistre :
Nom :............................................................................................................................................................................................ Prénom : ....................................................................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................... n° de tél. (facultatif): ....................................................................
Lien de parenté avec la personne décédée (facultatif) : .............................................................................................................................. Rempli le : ..............................................................................................
Section
PREST. DC. 8 / 05 - 2009

Dans tous les cas
❶ Un extrait d’acte de décès ou un extrait d’acte de naissance.
❷ Un certificat médical indiquant si la cause du décès est ou n’est
pas naturelle ou à défaut les coordonnées postales du
médecin ayant constaté le décès.
❸ Un acte notarié ou une dévolution successorale établi par un
notaire ou une attestation du tribunal d’instance stipulant les
noms et adresses des héritiers. Cette pièce peut être remplacée
par une photocopie du livret de famille s’il existe un conjoint
survivant.
❹ Pour le capital forfaitaire (mutualistes âgés de plus de 70 ans),
un certificat d’hérédité délivré par la mairie.
Pièces complémentaires
selon la situation familiale
Pacsé : photocopie du document du tribunal d’instance.
Concubin (e) : un certificat de vie maritale délivré par la mairie
du lieu de domicile ou toutes attestations prouvant qu’il y avait vie
en concubinage au moment du décès (factures aux deux noms, avis
d’imposition, attestation de tiers).
En cas de divorce ou séparation par jugement, une photocopie
du jugement définitif.
En cas de concubinage, un avis d’imposition de la personne
décédée.
Pour les mutualistes en activité
Une photocopie du dernier bulletin de salaire ou du mois
précédant le décès.
Prestation décès
Pièces à fournir relatives à la situation
du membre participant décédé
Pour les mutualistes retraités
Une photocopie du titre de pension ou de toute pièce officielle
faisant apparaître l’indice de rémunération et le pourcentage de
retraite ou la photocopie du dernier bulletin de pension ; à
défaut la section départementale fera une photocopie du listing
sur lequel figure la liste des cotisations précomptées par la
comptabilité publique sur les pensions de retraite.
Pour les retraités dépendant du régime général : tous justificatifs
des différents régimes de retraite soumis à cotisations MGEN ou
photocopie du listing gestion des cotisations.
Pour les mutualistes
ayant un contrat garantie
traitement actif
Les éléments figurant sur l’appel de cotisation garantie
traitement seront pris en compte pour le calcul de la prestation.
Pour déterminer une éventuelle
majoration de prestation
pour enfant mutualiste à charge
de moins de 20 ans ou handicapé
Dans tous les cas, une copie du livret de famille ou de la carte
nationale d’identité pour chacun des enfants et un certificat
d’administration légale ou un jugement de tutelle après décès.
Un certificat de scolarité s’il existe des enfants dont l’âge est
compris entre 16 et 20 ans.
Un relevé d’identité bancaire pour chacun des enfants majeurs et
de la personne ayant la charge des enfants mineurs si elle n’est
pas bénéficiaire présumée.
Assurance des prêts
(uniquement pour les prêts assurés par l’intermédiaire de la MGEN auprès de CNP Assurances)
L’Unité de Gestion Prestations et Services se charge
des formalités auprès des organismes prêteurs
Toutefois, pour optimiser le délai de prise en charge, le conjoint survivant peut nous adresser,
par l’intermédiaire du (des) établissement(s) de crédit, le décompte du capital restant dû
au jour du décès, ainsi que l’échéancier pour chaque prêt assuré.
MGEN, Mutuelle générale de l’Éducation nationale, n° 775 685 399, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. MGEN Vie, n° 441 922 002, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, les informations demandées, à l’exception de celles signalées par un astérisque, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui à défaut ne peut être
effectué. Elles sont destinées à l’usage interne de la mutuelle et de ses sous-traitants ou prestataires techniques. Vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition auprès de : Centre MGEN – Gestion CNIL –
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