Obésité et Ostéopathie : - Sciencelib

Mémoire en vue de l’obtention du diplôme d’ostéopathie
Obésité et Ostéopathie :
Approche générale, rôle de la cage thoracique
et évaluation de l’apport du traitement
ostéopathique au sein d’une équipe
multidisciplinaire.
Soutenu le 28 mai 2010 par PLINET Simon
Sous la direction de GEORGES Nicolas

Remerciements
Merci à mes parents, qui m’ont soutenu dans la réalisation de ce travail, mais aussi dans la
réalisation de mes projets de manière générale.
Merci à Isabelle-Sophie pour ses lumières.
Merci à Nicolas Georges pour l’aide qu’il m’a apportée au fil des années jusqu’à ce
mémoire.
Merci à la Clinique du Château de Venhes pour son accueil.
Merci au Dr Sanguignol pour son ouverture d’esprit, et pour la confiance qu’il m’a accordée.
Merci aux éducateurs sportifs, Fanny, Coralie, Thibault.
Merci aux patients pour leur implication.
Merci enfin à tous ceux qui ont apporté à leur manière leur touche à ce mémoire (Youri,
Jean-Baptiste, Jules, F.Thuile, Mr Cyprien…)
2

Sommaire
Introduction……………………………………………………………………………………. 5
Première partie : Etat des connaissances………………………………………………... 8
1- Anatomo physiologie du complexe respiratoire………………………………. 9
A- Généralités sur la cage thoracique…………………………. 9
B- Biomécanique…………………………………………………. 11
C- Les muscles……………………………………………..……. 18
D- Les fascias………………………………………..…………… 27
E- Cycles respiratoires………………………………………….. 34
F- Volumes respiratoires………………………………………… 36
2- L’obésité…………………………………………………………………………... 40
1. Généralités………………………………………………………………. 40
A- Définition………………………………………………………. 42
B- Un phénomène de société…………………………………… 42
C- Causes de l’obésité…………………………………………… 44
D- Biologie du tissu adipeux……………………………………… 45
2. Conséquences de l’obésité sur la santé respiratoire………………… 47
A- Modification du système respiratoire………………………… 47
B- Trouble ventilatoire restrictif………………………………….. 48
C- Trouble ventilatoire obstructif et asthme…………………….. 48
D- Le syndrome d’apnées du sommeil…………………………. 49
E- Le syndrome d’obésité-hypoventilation……………………… 50
F- L’examen pleuro pulmonaire…………………………………. 51
3. Autres complications………………………………………………......... 53
A- Complications du système digestif....................................... 53
B- Complications du système ostéo-articulaire.......................... 55
3

4. Prise en charge………………………………………………….…… 59
1. Médecine classique……………………………..………... 59
2. Ostéopathie………………………….……………………. 65
3. Médecine chinoise…………..……………………………. 69
Deuxième partie : Protocole……………………………………………………………… 73
1. Introduction…………………………………….………….. 74
2. Protocole expérimental………………………...………… 75
3. Traitement des données………………………..………… 81
Troisième partie : Résultats……………………………………………………………… 84
Quatrième partie : Discussion……………………………………..……………………. 98
1. Analyse des résultats……………………………………… 99
2. Réflexions……………………………………………….….. 105
3. Perspectives………..…………………………….……….. 109
Conclusion…………………………………………………………………………………… 111
Bibliographie…………………………………………………………………………………. 113
Annexes……………………………………………………………………………………….. 116
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Introduction
L’épidémie d’obésité ne cesse de gagner du terrain, et concerne aujourd’hui en France plus
de six millions de personnes. Ces malades, car il s’agit bien d’une maladie, sont pris en
charge par un système de soins en pleine restructuration ; ce système médical est, en effet,
peu adapté à la prise en charge des maladies chroniques invalidantes, du fait d’une
approche dominée par les spécialités d’organes, et d’une absence de reconnaissance des
approches médicales globales.
Les Cliniques spécialisées pour les personnes obèses ont bien compris l’intérêt d’une prise
en charge multidisciplinaire pour répondre au mieux à cette maladie multifactorielle. Elles
font intervenir nutritionnistes, cardiologues, pneumologues, psychologues, diététiciens,
psychomotriciens, éducateurs sportifs, kinésithérapeutes, infirmières. Ce travail
pluridisciplinaire permet un diagnostic et un traitement (principalement des complications)
nécessitant un plateau technique adapté, notamment pour la recherche d’un syndrome
d’apnées du sommeil, de complications vasculaires, ou concernant l’éducation
nutritionnelle.
L’ostéopathe se place actuellement en dehors du cercle disciplinaire traditionnel impliqué
dans la prise en charge des personnes obèses ; l’ostéopathie a cependant, en tant que
médecine de première intention, un rôle particulièrement intéressant à jouer dans la
prévention, le diagnostic, et le traitement de l’obésité. Soyons, dès à présent, clairs sur
notre intention ; le traitement de l’obésité en ostéopathie ne doit pas se concevoir comme
un traitement qui se substituerait à l’approche thérapeutique conventionnelle : il serait
illusoire voire déontologiquement incorrect de voir l’ostéopathe prétendre suffire à lui seul à
l’élaboration d’un programme de traitement thérapeutique complet chez la personne obèse.
Nous devrions plutôt le voir comme partie intégrante du processus global de la prise en
charge du patient.
L’ostéopathe doit pour cela avoir une connaissance précise de l’obésité, et connaître les
principes de sa prise en charge dans notre système actuel par les différents acteurs de
santé.
Son rôle au sein de la population obèse, et vu par le système médical actuel, reste
marginal. Nous avons pourtant en main des outils thérapeutiques qui pourraient agir sur les
mécanismes de l’installation, voire d’aggravation de l’obésité. L’exemple peut-être le plus
représentatif, serait celui de l’installation progressive d’une fibrose au niveau des cul-de-sac
costo-diaphragmatiques ; les poumons chez la personne obèse ont rarement l’occasion de
s’expanser correctement, occasionnant des fixations localisées de la plèvre. La reprise
d’un effort physique, même modéré, sera alors freiné par une diminution de l’ amplitude
thoracique, favorisant la sédentarité, et donc la prise de poids.
5

Pour interrompre ce cercle vicieux, la libération de la cage thoracique ne pourrait-elle pas
constituer un temps important de la prise en charge de la personne obèse en ostéopathie ?
Une étude 1 chez des patients ayant subi une thoracotomie ou une sternotomie s’intéresse
aux modifications de la capacité vitale respiratoire, et aux répercussions sur les douleurs
post-opératoires, après un traitement ostéopathique. Il est apparu une amélioration de ces
paramètres comparativement à un groupe témoin ; une meilleure mobilité thoracique postopératoire
favoriserait une diminution de la douleur et inciterait ainsi à une meilleure
capacité respiratoire. Qu’en est-il chez la personne obèse ?
Le traitement ostéopathique pourrait, par une amélioration des capacités respiratoires
notamment, agir comme aide complémentaire à la reprise d’une activité physique.
Plus largement, notre traitement général, adapté à la personne obèse, pourrait participer à
la prise en charge pluridisciplinaire du traitement de la personne obèse.
Pourquoi utiliser le paramètre respiratoire comme l’axe fort de notre protocole ?
L’un des grands principes de l’ostéopathie est de rendre de la mobilité à une structure qui
gouverne une fonction. Ce lien structure/fonction a comme point d’origine les échanges
tissulaires ; le système respiratoire est l’élément fondamental de l’oxygénation des tissus,
et la preuve de son changement pourrait donc permettre d’évaluer l’efficacité de notre
action. Nous pourrions, selon cette même explication, agir sur l’approche holistique du
corps par le biais éventuel qu’est la respiration.
Nous voulons comprendre les mécanismes impliqués dans l’installation progressive de
l’obésité, au niveau de la cage thoracique principalement, vers laquelle nous orienterons
notre traitement en vue d’une amélioration de la capacité respiratoire chez les personnes
obèses.
Nous ne voulons cependant pas nous arrêter au traitement de la cage thoracique, qui
constituerait une vision trop réduite du traitement ostéopathique de la personne obèse.
1 S.Roussin et N.Lamothe, L’influence du traitement ostéopathique du thorax chez les patients ayant subi une
thoracotomie ou une sternotomies, thèse soutenue en 2003, à Montreal (Collège d’Etudes Ostéopathiques de
Montréal)
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Notre protocole de recherche pourra faire apparaître différentes informations. Nous
étudierons l’apport du traitement ostéopathique chez les personnes obèses ; nous
effectuerons une analyse posturale de la personne obèse, à laquelle nous soumettrons
également un questionnaire simple sur le thème de l’ostéopathie et le traitement de
l’obésité. Enfin, l’anamnèse nous permettra de rendre compte des principales complications
musculo-squelettiques rencontrées chez les patients obèses.
Cette plurifocalité montre notre volonté d’étudier le patient obèse d’une manière si ce n’est
complète, du moins sous plusieurs aspects.
Pour objectiver l’amélioration de la capacité respiratoire après un traitement ostéopathique,
qui se montrera attentif aux dysfonctions de la cage thoracique, nous utiliserons des
mesures issues d’un débitmètre et du test de marche de six minutes ; ces mesures, prises
avant traitement, puis trois semaines après, et recoupées avec un groupe témoin (sans
traitement), pourra nous donner une information sur le bénéfice respiratoire apporté.
Afin de correctement saisir les interrelations qui pourraient entrer en jeu entre le cadre
respiratoire et l’obésité, il convient dans un premier temps d’étudier la cage thoracique à
travers son anatomie appliquée, et sa physiologie.
Dans un second temps, nous nous attacherons à définir l’obésité de manière globale.
Nous devrons définir les mécanismes impliqués dans l’installation de l’obésité, et ses
complications (respiratoires, ostéo-articulaires, digestifs). Nous nous intéresserons à son
approche par la médecine classique, la médecine chinoise, ainsi que par l’ostéopathie à
travers la vision de A.T.Still.
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PREMIERE PARTIE :
ETAT
DES
CONNAISSANCES
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1) ANATOMO PHYSIOLOGIE
A-Généralités sur la cage thoracique
Chez la personne obèse, la cage thoracique pourrait constituer un temps important dans sa
prise en charge en ostéopathie ; même si le choix des tests et techniques utilisés chez la
personne obèse devra être réfléchi, notre approche générale de la cage thoracique reste
semblable. Nous étudierons donc ici la cage thoracique de manière classique, et axée sur
notre pratique ostéopathique.
La cage thoracique nous donne une impression générale de rigidité ; elle sert, en effet, de
protection aux organes vitaux, c'est-à-dire aux poumons latéralement et aux éléments du
médiastin (dont le cœur).
Pourtant, outre son rôle de « carapace », la cage thoracique joue un rôle primordial dans la
respiration, synonyme de mouvement et de vie. Elle est pour cela constituée d’un système
osseux et cartilagineux souple et déformable, et d’environ 150 articulations, tributaires
d’une bonne mobilité thoracique, et ainsi, nous le verrons, d’une fonction respiratoire
efficace.
Mais il serait une erreur de ne prendre en compte la cage thoracique que selon ce point de
vue purement ostéo articulaire, car elle doit être considérée avec le système environnant
musculo-fascial, vasculaire et nerveux, avec lesquels la cage thoracique entretient des
rapports importants à connaître dans son approche quotidienne.
Le thorax communique avec les autres cavités (crânienne et abdominale) par le
diaphragme cervico thoracique en haut et le diaphragme thoraco abdominal en bas. Ces
diaphragmes constituent des points faibles où s’exercent des différences de pression et
des tensions mécaniques importantes, notamment sur tous les tissus mous qui les
protègent et les empruntent.
Le médiastin, espace anatomique situé entre les poumons, se divise sur un plan frontal par
l’arbre bronchique en une partie antérieure, constituée principalement par la loge
péricardique (cœur) et une partie postérieure avec l’œsophage, la trachée, l’aorte, la veine
cave, le système azygos, l’artère et la veine pulmonaire, le nerf crânien X, et le système
lymphatique.
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Figure n° 1 : Coupe transversale schématique du thorax
(source : http://www.cosmovisions.com/images/PizonH250.png)
La cage thoracique est formée d’arrière en avant :
c : colonne vertébrale
a : aorte
œ : œsophage
m et m’ : médiastins
Des vertèbres thoraciques : elles sont au nombre de 12 et présentent des facettes
articulaires pour les côtes au niveau du corps vertébral ( ½ facette en haut et ½ facette
en bas correspondant aux têtes de côtes) et au niveau de l’apophyse transverse (sur la
face antérieure, correspondant à la tubérosité postérieure de la côte).
Des côtes : ce sont des os longs, aplatis, en torsion sur eux-mêmes (rotation interne
vers l’extrémité interne) et fortement obliques en bas et en avant. Les 12 paires de
côtes rejoignent la colonne thoracique en arrière et le sternum en avant.
L’extrémité postérieure comprend deux articulations :
La tête de côte s’articule avec les corps vertébraux au niveau de la ½ facette inférieure
de la vertèbre correspondante et au niveau de la ½ facette supérieure de la vertèbre
sous-jacente. La tubérosité postérieure, elle, s’articule avec l’apophyse transverse de la
vertèbre sous-jacente.
L’extrémité antérieure des côtes se prolonge par un cartilage qui établit la jonction avec
le sternum à l’exception de la 11 ème et 12 ème côtes qui sont des « côtes flottantes » non
reliées au sternum.
De la première à la 6 ème côte, chaque côte possède son cartilage individuel.
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De la 7 ème à la 10 ème côte, les cartilages des différentes côtes se réunissent sur le 7 ème
avant de rejoindre le sternum (de ce fait elles sont appelées « fausses côtes »).
Du sternum : c’est un os long et plat organisé en trois parties : le manubrium (tiers
supérieur) en rapport avec les deux premières côtes, le corps sternal (deux tiers
inférieurs) articulaire avec les côtes de la deuxième à la 7 ème , et enfin l’appendice
xiphoïde (pointe inférieure).
Les importantes variations de morphologie du thorax rencontrées d'une personne à l'autre
sont le résultat de l'attitude et des postures individuelles adoptées, des organisations
toniques personnelles ainsi que du mode respiratoire de chacun (avec sa coloration
psychoaffective particulière).
Ces multiples morphologies peuvent être décrites selon les deux grandes tendances :
thorax ouvert ou « en inspire », soit :
o dans le sens antéro-postérieur essentiellement, avec projection des cotes
basses vers l'avant ;
o dans les sens antéro-postérieur et latéral à la fois (en forme de « tonneau »)
thorax fermé ou « en expire », soit :
o étroit en antéro-postérieur avec le sternum creux ;
o avec le bas du thorax serré mais le haut du sternum bombé.
Ces formes thoraciques, avec toutes les variations possibles entre les typologies décrites
ici, résultent donc d'une certaine « utilisation » du thorax dans le mouvement général et la
posture, aussi bien que dans l'acte respiratoire lui-même. Mais elles déterminent aussi en
retour des « espaces respiratoires » spécifiques, caractérisés par des zones où sera
valorisée soit l'ouverture, soit la fermeture, et ne laissant souvent que certaines
disponibilités physiologiques de la respiration.
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B-Biomécanique de la cage thoracique
a) Le système ostéo articulaire
L’articulation costo vertébrale ; c’est une double arthrodie. Elle est constituée par la
tête costale et par deux facettes costales, l’une au bord supérieur de la vertèbre inférieure,
l’autre au bord inférieur de la vertèbre supérieure ; elles forment entre elles un angle dièdre
dont le fond est occupé par l’anneau fibreux du disque intervertébral. Cette articulation est
séparée par le ligament interosseux qui se fixe sur le sommet de la tête costale, ainsi que
sur le disque intervertébral. L’articulation est renforcée par un ligament rayonné dans lequel
on distingue trois faisceaux : supérieur et inférieur qui s’insèrent sur le corps des vertèbres
adjacentes, et un faisceau moyen qui s’insère sur l’anneau fibreux du disque intervertébral.
Figure n°2 : le complexe articulaire costo-vertébral
(Source : Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918)
L’articulation costo-transversaire ; c’est une arthrodie. Elle est constituée de deux
facettes ovalaires : l’une sur le sommet de l’apophyse transverse, l’autre sur la tubérosité
costale. Cette articulation est renforcée par une capsule et trois ligaments : le ligament
costo-transversaire interosseux (court et résistant) s’insère sur l’apophyse transverse à la
face postérieure du col de la côte, le ligament costo transversaire postérieur (longue
bandelette rectangulaire) s’étend du sommet de l’apophyse transverse à la partie externe
de la tubérosité costale ; le ligament costo-transversaire supérieur (épais, aplati et
résistant) s’étend du bord inférieur de l’apophyse transverse au bord supérieur du col de la
côte sous-jacente.
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La côte est donc « fixée » au rachis par deux articulations assorties de puissants
ligaments ; l’articulation costo vertébrale est plus solidement encastrée.
Ces deux articulations forment un couple d’arthrodies mécaniquement liées : l’axe passant
par le centre de chacune de ces articulations va définir un mouvement commun de rotation.
L’axe sert de charnière à la côte, « suspendue » au rachis.
Selon le niveau vertébral, l’orientation de cet axe, et donc le mouvement de la côte vont
être modifiés.
Au niveau des côtes supérieures, l’axe est situé sur un plan presque frontal : le mouvement
d’élévation des côtes entraîne donc une augmentation principalement au niveau du
diamètre antéro postérieur du thorax. On dit qu’elles décrivent un mouvement de bras de
pompe. Parallèlement, le manubrium sternal se porte en haut et en avant.
Au niveau des côtes basses, l’axe se rapproche du plan sagittal ; le mouvement d’élévation
de la côte entraînera donc surtout une augmentation du diamètre transversal du thorax. Ce
mouvement est dit en anse de seau.
Au niveau des côtes moyennes, l’axe est situé approximativement dans une direction
oblique à 45° ; l’augmentation de diamètre portera donc aussi bien dans le sens transversal
qu’antéro-postérieur.
Figure n°3 : Mouvements des côtes autour des articulations costo-vertébrales
(Source : Kapandji I.A., Physiologie articulaire, tome 3, Maloine, 2004)
Les mouvements des côtes dépendent donc de l’intégrité de l’axe mécanique entre
l’articulation costo-vertébrale et costo-transversaire, et donc de l’intégrité de ces deux
articulations (stabilité ligamentaire, bonne congruence articulaire…).
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L’articulation sterno-claviculaire
Cette articulation présente un ménisque articulaire fibro-cartilagineux. La facette sternale
regarde latéralement, céphaliquement et un peu en arrière, la facette claviculaire
réciproquement. Les clavicules supportent la partie supérieure du sternum et s’opposent à
son enfoncement.
L’articulation présente quatre ligaments : les ligaments sterno-claviculaires antérieur et
postérieur (en relation avec les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-cléido-thyroïdien), le
ligament costo claviculaire, le ligament interclaviculaire (crée une notion de dépendance
des deux clavicules), et le ligament costo-claviculaire.
L’articulation sterno claviculaire protège, mais peut aussi comprimer tout le système
circulatoire cervico-thoracique.
Ainsi une fixation sterno-claviculaire peut avoir des conséquences vasculaires (vaisseaux
sous-claviers et canal thoracique à gauche) et neurologiques (moins fréquent, surtout par
rapport à la compression du nerf pneumogastrique à gauche avec un retentissement
cardiaque).
Les articulations chondro-sternales
Nous avons vu que le sternum s’articule avec les sept premiers cartilages costaux ; ces
articulations sont considérées comme des arthrodies, et sont maintenues par une capsule,
manchon fibreux constitué par le périchondre costal, un ligament rayonné antérieur et un
ligament interosseux.
Il a été remarqué qu’une fixation chondrosternale entraîne presque toujours une fixation de
l’articulation opposée et des articulations chondro-sternales sus et sous-jacentes.
Lors d’une chute, d’un accident ou d’un geste chirurgical par exemple, ces fixations
peuvent mémoriser des tensions mécaniques anormales. Cela peut entraîner des
problèmes mécaniques de tout le thorax, la colonne cervicale, les épaules, mais peut aussi
provoquer des problèmes émotionnels récurrents (comme si le cerveau était informé
continuellement de la peur générée par le traumatisme). Cet aspect doit être pris en
compte lors du traitement de cette région.
Les articulations sterno-sternales
L’articulation sternale céphalique réunit le manubrium au corps sternal ; il s’agit d’une
amphiarthrose munie d’un ligament interosseux. Elle se situe au niveau de l’angle de Louis
et son fibrocartilage se continue latéralement avec le ligament interosseux de la deuxième
articulation chondro-sternale (une fixation de cette articulation, en général lors de
traumatismes directs, provoque ainsi presque toujours une atteinte de la deuxième
articulation condro-sternale).
L’articulation sternale caudale, encore plus rudimentaire, est une synchondrose qui réunit le
corps sternal à l’appendice xiphoïde. Les rares fixations à ce niveau peuvent entraîner des
problèmes digestifs gastro-oesophagiens.
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) Les déformations du thorax lors de l’inspiration
Prenons ici le thorax dans un plan sagittal, que l’on considèrera comme un pentagone
déformable composé du rachis dorsal, de la première côte, du sternum, de la 7 ème côte et
de son cartilage costal ; on constate alors les déformations suivantes :
Figure n°4 : le pentagone thoracique
(source : Henry Gray, Anatomy of the Human Body, 1918)
La première côte subit une élévation (par rapport à son centre articulatoire costo
vertébral).
Conséquence de l’élévation de la première côte : le sternum va aussi s’élever.
Au cours de l’inspiration, dans la partie supérieure du thorax, le diamètre antéroposterieur
augmente plus que dans la partie inférieure ; l’angle sterno costal, entre la
première côte et le sternum va se fermer, s’accompagnant d’une rotation longitudinale
du cartilage costal.
La 7 ème côte effectue aussi un mouvement d’élévation autour de son articulation costo
vertébrale.
Le 7 ème cartilage costal, en restant parallèle à sa position initiale, suit les mouvements
d’élévation de la 7 ème côte et du sternum. Grâce à la rotation longitudinale du cartilage
costal, les angles entre d’une part la 7 ème côte et le cartilage costal de la 7 ème cote, et
d’autre part entre le cartilage costal de la 7 ème côte et le sternum vont s’ouvrir.
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Mais comment se déroulent ces mouvements adaptatifs au niveau des cartilages costaux,
primordiaux pour assurer une amplitude correcte de l’ensemble respiratoire ?
Le jeu élastique des cartilages costaux comprend la mise en jeu des articulations chondrocostales
et sterno-costales, qui sont des encastrements de chacune des extrémités du
cartilage costal :
L’extrémité interne est encastrée sur le bord du sternum dans un angle dièdre ; les rares
mouvements se font dans le sens vertical (pas de mouvement en torsion).
L’extrémité externe est taillée en cône aplati d’avant en arrière, s’encastrant dans une
surface inversement conformée au niveau de la côte ; les mouvements permis sont des
déplacements latéraux et verticaux (mais pas de mouvement en torsion).
Lors de l’inspiration, le sternum s’élève et le cartilage costal prend une direction plus
horizontale créant un déplacement angulaire ; le cartilage costal se tord alors sur son axe
et se comporte comme une barre de torsion. L’élasticité du cartilage va alors permettre
d’emmagasiner l’énergie de la torsion et de la restituer, une fois la barre relâchée (principe
du ressort amortisseur dans les automobiles).
De la même manière, au cours de l’inspiration, l’énergie des muscles inspirateurs est
emmagasinée dans les cartilages costaux et au moment du relâchement des muscles
inspirateurs, le thorax revient à sa position de départ par la seule élasticité de ces
cartilages.
Ce phénomène de torsion joue donc un rôle très important dans le mécanisme de
l’expiration, et on comprend qu’une altération des ces cartilages (rigidification, calcification,
phénomènes dégénératifs..) puîsse entrainer une diminution rapide de l’amplitude
respiratoire.
Remarque sur les mouvements de rotation de la colonne thoracique :
Les mouvements de rotation du rachis dorsal sont étroitement liés au thorax ; leur
amplitude serait plus grande si la colonne dorsale n’était pas en étroite inter relation avec le
thorax osseux. En effet, au cours d’un mouvement de rotation, chaque étage vertébral
entraîne la paire de côtes correspondante ; ce glissement est rapidement limité par la
présence du sternum à partir duquel s’articulent toutes les côtes par l’intermédiaire des
cartilages costaux.
Au cours de la rotation, la paire de côtes, « prise » entre la vertèbre et le sternum, va ainsi
se déformer grâce à l’élasticité costale et surtout chondrale.
La souplesse du thorax intervient donc comme un élément majeur dans les mouvements
du rachis dorsal ; son amplitude sera restreinte devant un thorax raide, avec une diminution
de l’élasticité chondro-costale, une calcification des cartilages costaux par exemple.
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c) Le première anneau thoracique
L'anneau thoracique est constitué d'arrière en avant par une architecture osseuse, la
vertèbre thoracique, la côte, le cartilage costal et le sternum. Il est entouré de nombreux
muscles et entoure lui-même le contenu du thorax : les plèvres, les poumons, une partie de
la trachée et les organes médiastinaux : cœur, péricarde, aorte thoracique, gros vaisseaux
de la base du cœur, thymus, œsophage et canal thoracique.
Le premier anneau thoracique joue un rôle considérable :
Il commande l'obliquité de l'orifice supérieur du thorax, la position de la clavicule et
de l'omoplate et donc du membre supérieur.
Il commande l'obliquité du sternum et par son intermédiaire la morphologie générale
du squelette thoracique.
Il maintient le dôme pleural par l'intermédiaire de ses adhérences et de la
musculature scalénique. Selon Paturet, « la première côte repose sur la base du
dôme pleural comme une demie couronne sur la tête ».
Il est le point d'union et de transformation entre la zone cervicale, courbure
secondaire, souple, dynamique, mobile, et la zone thoracique, courbure primaire,
solide, stable, résistance, rythmique.
Lieu de passage des gros vaisseaux, il doit conserver sa souplesse et sa mobilité
pour ne pas gêner à distance la vascularisation du cerveau, le drainage lymphatique
de la tête, du cou et du membre supérieur.
Il assure la ventilation du sommet du poumon et son rôle physiologique respiratoire
est prépondérant ; il est souvent considéré comme la clé du thorax.
17

C-Les muscles
Tous les muscles s’insérant sur le thorax vont jouer un rôle, secondaire ou non, dans la
mobilité de la cage thoracique ; ils peuvent donc potentiellement avoir une action
respiratoire, et peuvent donc influer sur la ventilation pulmonaire ; par exemple, ils peuvent
agir suite à une faiblesse d’autres muscles, les aider, en conséquence, par exemple, à une
résistance pariétale thoracique trop importante, ou au contraire perturber le cycle
respiratoire notamment suite à un recrutement excessif d’un groupe musculaire.
Nous allons simplement énumérer, ici, les muscles thoraciques en fonction de leur
localisation, puis détailler certains muscles qui peuvent nous sembler importants à travailler
en ostéopathie.
a) Sur la face externe.
• le sterno-cléido-mastoïdien sur la face antérieure du manubrium sternal
• le scalène antérieur sur le tubercule de Lisfranc de la première côte
• le scalène moyen sur la première côte
• le scalène postérieur sur la deuxième côte et son faisceau accessoire sur la première
• le sous-clavier sur la face supérieure de la première côte et du premier cartilage
• le grand pectoral sur la face antérieure du sternum, sur les six premiers cartilages costaux
et sur l'extrémité antérieure des cinquième et sixième côtes
• le petit pectoral sur les troisième, quatrième et cinquième côtes
• le grand dentelé sur dix premières côtes
• le petit dentelé postérieur et supérieur sur les deuxième, troisième, quatrième et
cinquième côtes ; il existe parfois un faisceau sur la première côte
• le petit dentelé postérieur et inférieur sur les neuvième, dixième, onzième et douzième
côtes
• le grand dorsal sur les neuvième, dixième, onzième et douzième côtes
• le grand droit sur l'extrémité antérieure de la cinquième côte, sur les cinquième, sixième et
septième cartilages costaux et sur la face antérieure de l'appendice xiphoïde
• le grand oblique sur les sept ou huit dernières côtes, sur le cartilage de la douzième côte
quand celle-ci est de type court
• le petit oblique sur les neuvième, dixième et onzième cartilages et sur la douzième côte
• les surcostaux sur les douze côtes
• l'ilio-costal sur les douze côtes
• le long dorsal sur les neuf dernières côtes
• le carré des lombes sur le bord inférieur de la douzième côte
b) Sur la face endothoracique
• le sterno-cleido-hyoïdien sur la face postérieure du manubrium sternal
• le sterno-thyroïdien sur la face postérieure du manubrium sternal et sur la face postérieure
du premier cartilage costal
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• le triangulaire du sternum sur la face interne des troisième, quatrième et cinquième
cartilages costaux, sur la face interne de l'extrémité antérieure des troisième, quatrième et
cinquième côtes et sur la face postérieure du sternum
• le diaphragme sur les six dernières côtes et sur la face postérieure de l'appendice
xiphoïde
• le transverse de l'abdomen sur la face interne des septième, huitième et neuvième
cartilages costaux et sur la face interne des neuvième, dixième, onzième et douzième côtes
• les sous-costaux, en nombre variable sur la face interne des côtes
c) Entre les côtes
• l'intercostal externe
• l'intercostal moyen
• l'intercostal interne
Le diaphragme
Il s’agit d’une coupole musculo-aponévrotique convexe vers le haut fermant l’orifice
inférieur du thorax et séparant le thorax de l’abdomen. Son point culminant est constitué
par le centre phrénique, d’où partent des faisceaux de fibres musculaires et s’insérant sur
la face interne des cartilages costaux de la 6 ème à la 10 ème côte, sur les extrémités des
11 ème et 12 ème côtes, sur les arcades qui réunissent les extrémités des trois dernières
côtes, sur l’appendice xiphoïde, sur les arcades du psoas, les arcades du carré des lombes
et enfin sur la colonne lombaire par les piliers (au niveau des corps vertébraux de la
deuxième et troisième vertèbre lombaire pour le pilier gauche, et également au niveau de la
quatrième vertèbre lombaire au niveau du pilier droit qui descend plus bas ).
Le diaphragme, importante voie de passage d’éléments vasculo nerveux, est traversé par
l’aorte, la veine cave inférieure, l’œsophage, les nerfs phréniques, les nerfs vagues, les
nerfs grand et petit splanchnique, le système azygos et hemi azygos.
Il est innervé principalement par le nerf phrénique (émergeant au niveau de la troisième à
la cinquième paire cervicale).
A.T. Still disait littéralement du diaphragme : « Grâce à toi nous vivons et, à cause de toi,
nous mourrons ». Cela est d’autant plus pertinent que le diaphragme influe en fait sur
l’ensemble des fonctions vitales. Les échanges gazeux dans les poumons sont régulés par
les différences de pression lors de l’inspiration et de l’expiration. Le métabolisme est
également activé par les différences de pression induites par la respiration. Lors de
l’inspiration, une pression centrifuge est générée, qui contrecarre l’action de la musculature
périphérique. Ainsi, sont produites des modifications rythmiques de pression qui influencent
la diffusion et l’osmose. L’inspiration aspire le sang en direction du thorax (nous le
reverrons plus loin) ; les organes abdominaux sont comprimés, les sinus veineux
19

intracrâniens et les veines du cou sont élargis. Si nécessaire, le diaphragme aide en cas de
besoins statiques : des modifications des conditions de pression dans l’abdomen et la cage
thoracique peuvent moduler la statique du rachis.
L’abaissement du centre phrénique est rapidement limité par le tendon central, la mise en
tension des éléments du médiastin, et surtout à cause de la présence des viscères
abdominaux. Le centre phrénique devient alors le point fixe et les fibres musculaires
périphériques vont alors élever les côtes inférieures, puis les côtes supérieures par
l’intermédiaire du sternum.
Le diaphragme est donc un muscle essentiel dans la physiologie respiratoire ; il va
permettre à lui seul l’augmentation des trois diamètres du volume thoracique :
Agrandissement du diamètre vertical par abaissement du centre phrénique
Agrandissement du diamètre transversal par élévation des côtes inférieures
(mouvements en anse de seau)
Agrandissement du diamètre antéro-postérieur par élévation des côtes inférieures
(mouvement en bras de pompe)
Le diaphragme joue un rôle décisif dans les conditions de pression entre le thorax et
l’abdomen, sous-tendus par les deux autres diaphragmes (pelvien et thoracique supérieur).
Une augmentation de la pression abdominale déplace le diaphragme vers le haut afin de
maintenir un gradient de pression constant entre la cavité thoracique et la cavité
abdominale. Ainsi, la pression dans le thorax est augmentée, ce qui, à la longue, gêne la
respiration et la circulation. En cas d’efforts physiques importants, la musculature
accessoire de la respiration doit être plus activement sollicitée. Ces deux éléments, tant les
conditions de pression modifiées que la sollicitation de la musculature accessoire de la
respiration, modifient la statique du rachis. Lorsque le diaphragme fonctionne pendant un
certain temps en position haute, non seulement les axes de mouvement des organes sont
modifiés, mais la direction de la pression exercée par les mouvements respiratoires sur le
diaphragme est différente. De ce fait, l’ensemble de la mobilisation des organes liée à la
respiration est modifié.
Chez les personnes obèses, où le diaphragme est souvent en position haute (la masse
abdominale pousse le diaphragme vers la tête particulièrement en décubitus), les organes
ne travailleront donc pas dans leur physiologie ; on pourrait alors retrouver des
hypofonctionnements au niveau de la sphère viscérale.
Le mouvement vers le bas du centre tendineux pousse les organes abdominaux vers le bas
et l’avant. Il en résulte une pression sur le plancher du bassin et sur les muscles
abdominaux. La pression sur le plancher du bassin tire vers l’arrière la branche pubienne,
l’apex du sacrum avec le coccyx vers l’avant et la tubérosité ischiatique en direction
médiale. Les ailes iliaques sont ainsi tirées vers l’avant et le dehors. La traction du plancher
du bassin mobilise la base du sacrum dans un mouvement de contre-nutation.
20

Il joue également un rôle dans des évènements tels que la toux, le rire, les pleurs, mais
surtout, il participe de façon essentielle à la phonation. Il est alors sollicité ici de façon plus
« contrôlée », dans une action coordonnée à celle de la respiration, la fonction automatique
de la ventilation restant toutefois prioritaire.
Les muscles intercostaux et surcostaux
Avec le diaphragme, les muscles intercostaux externes et les surcostaux constituent les
muscles inspirateurs principaux.
Les surcostaux ont une insertion sur l’apophyse transverse et se terminent sur le bord
supérieur de la côte sous-jacente en dehors de la tubérosité costale ; au cours de la
contraction la tête de côte va s’abaisser, et la côte va s’élever.
Les intercostaux externes ont une direction parallèle au muscle surcostal (en haut et
dedans), et seront aussi élévateurs des côtes (inspirateurs).
Les intercostaux internes ont, eux, leurs fibres obliques en haut et en dehors,
entraînant un abaissement des côtes (expiration). Ils ont des rapports étroits avec
l’aponévrose endothoracique et la plèvre.
Les muscles inspirateurs accessoires
Les sterno-cléido-mastoïdiens et les scalènes (antérieur, moyen et postérieur) ne sont
inspirateurs que lorsqu’ils prennent appui sur le rachis cervical rendu rigide par l’action
d’autres muscles.
Le petit dentelé postérieur et supérieur.
Le grand pectoral, le petit pectoral, les faisceaux inférieurs du grand dentelé et le grand
dorsal sont inspirateurs lorsqu’ils prennent appui sur la ceinture scapulaire ou les
membres supérieurs (en abduction).
Le grand dentelé va limiter deux espaces de glissement : l’espace omo serratique (en
arrière et en dehors) et l’espace serrato thoracique (en avant et en dedans). Ces espaces
conditionnent la mobilité du thorax et du membre supérieur, et des adhérences à ce niveau
(après une immobilisation prolongée par exemple) doivent être travaillées.
Les muscles expirateurs
Les muscles expirateurs principaux sont les intercostaux internes ; le groupe des muscles
expirateurs accessoires est représenté d’une part par les muscles abdominaux (grand droit
de l’abdomen, grand oblique, petit oblique) qui abaissent puissamment l’orifice inférieur du
thorax.
21

D’autre part, on trouve des muscles expirateurs accessoires au niveau de la région dorsolombaire
: le muscle ilio costal, le longissimus, le petit dentelé postero inférieur ainsi que le
carré des lombes.
Les grands muscles tels que le carré des lombes, le psoas ou le trapèze, servent de tropplein
(d’ordre mécanique, métabolique et émotionnel) à l’organisme ; ils sont le miroir des
tensions globales s’exerçant sur une personne.
Ils sont peu souvent responsables de lésions primaires ; leur traitement n’est souvent
efficace que sur une courte durée. En ostéopathie, nous travaillons préférentiellement sur
les « petits » muscles ; une fixation du sous-clavier par exemple est plus causale et plus
pathogène, et son traitement est aussi plus durable.
Intéressons nous à certains muscles, parfois peu étudiés, mais qui peuvent constituer pour
nous un élément important dans le traitement thoracique.
Le triangulaire du sternum
Situé sur la face postérieure du sternum et des cartilages costaux, le triangulaire du
sternum, considéré par Testut comme « un organe rudimentaire », oublié par la plupart des
physiologistes en raison de sa situation retro-sternale, trouve son importance en raison
même de cette situation.
Figure n°5 : Le triangulaire du sternum (vue endothoracique)
(Source : Barral J.-P., Médecine ostéopathique le Thorax, Maloine, 1999)
22

Il s'insère sur la face postérieure de l'appendice xiphoïde et du corps sternal jusqu'au
niveau du quatrième cartilage costal par l'intermédiaire d'une lame aponévrotique. De là,
ses faisceaux se dirigent obliquement en haut, en dehors et en avant vers la face
postérieure et le bord inférieur des troisième, quatrième cinquième et sixième cartilages
costaux et sur la partie adjacente des côtes correspondantes. Le faisceau le plus inférieur
(sixième cartilage costal) est à direction presque transversale et se continue généralement
avec les faisceaux supérieurs du transverse de l'abdomen (Testut, Paturet). Le faisceau le
plus supérieur (troisième cartilage costal, accessoirement le deuxième cartilage) est à
direction presque verticale. Il entre en rapport le péricarde et les culs de sac médiastinocostaux
antérieurs dont il en est séparé par le fascia endothoracique. Un travail d’étirement
du triangulaire du sternum aura donc un effet sur les fixations pleurales.
Il est également en rapport avec le diaphragme (avec lequel il forme le sinus costodiaphragmatique)
ainsi qu’avec les insertions inférieures de l'aponévrose cervicale
moyenne.
Classiquement, il est considéré comme un muscle très accessoire, atrophié, sans rôle
particulier si ce n'est comme muscle expirateur : « sa contraction abaisse les côtes » selon
Rouvière, « la contraction de ses cinq faisceaux détermine l'abaissement par rapport au
sternum des cartilages costaux » selon Kapendji.
Or, tout comme les muscles intercostaux, le triangulaire du sternum est à la fois un muscle
inspirateur et un muscle expirateur, selon qu'il prend son point fixe sur le sternum ou sur les
cartilages costaux et selon que le sternum est fixé en inspiration par les muscles sternocleido-mastoïdien,
sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien, ou en expiration par les grands
droits de l'abdomen.
Dans l'inspiration, les cartilages costaux se retrouvent en haut, en avant et en dehors, le
sternum en bas et en arrière, relativement aux cartilages costaux, mais dans l'espace, le
sternum est monté et est projeté vers l'avant. Cette montée et cette projection du sternum
sont dues tout d'abord à l'action du premier et du deuxième anneau thoracique, ensuite à
l'action des muscles qui s'insèrent sur le manubrium sternal (sterno-cleido-mastoïdien,
sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien) enfin et surtout au triangulaire du sternum qui
solidarise le pôle antérieur du thorax. Il faut voir, pour s'en convaincre les respirations
paradoxales des asthmatiques pendant lesquelles le tirage inspiratoire des scalènes
s'accompagne d'un enfoncement du sternum.
Dans l'expiration, les cartilages costaux se retrouvent en bas, en dedans et en arrière, le
sternum en haut et en avant, relativement aux cartilages costaux. Mais dans l'espace, le
sternum s'est abaissé, comme tout le thorax, tiré par les abdominaux et particulièrement les
grands droits. Cette traction inférieure permet au triangulaire du sternum de prendre son
point fixe sur le sternum et d'abaisser les cartilages costaux.
Mais la fonction du triangulaire du sternum ne se limite pas à ce rôle respiratoire. Il peut
être considéré comme le point équilibrateur entre le cou et l'abdomen. En effet, il est le
point autour duquel s'harmonisent les tensions antérieures du cou et de l'abdomen.
Prolongé en haut par l'aponévrose cervicale moyenne, en bas par la ligne blanche de
l'abdomen et l'aponévrose des grands droits, il est la pièce essentielle de la ligne de gravité
antérieure qui relie la jonction inter-incisive en haut avec la symphyse pubienne en bas.
23

Cette chaîne aponévrotique antérieure passe par le triangulaire du sternum et comprend
les trois clés ostéopathiques du corps qui sont le malaire, la clavicule et la symphyse
pubienne. Enfin, le rôle du triangulaire du sternum sera mieux compris si l'on considère sa
fonction au niveau de l'anneau thoracique : situé au pôle antérieur de l'anneau, en arrière
des articulations chondro-sternales et chondro-costales, il a un rôle d'amortisseur et
d'égalisateur des pressions articulaires dans les mouvements respiratoires comme dans les
mouvements forcés du thorax ou comme dans les traumatismes thoraciques. Il renforce le
pôle antérieur du thorax.
C'est la raison pour laquelle les traumatismes directs ont peu d'action sur les os, mais
entraînent souvent des disjonctions articulaires entre le sternum, les cartilages et les côtes.
Le triangulaire du sternum a donc lui aussi un triple rôle : une action mécanique
respiratoire, une action d'équilibration générale de la ligne de gravité antérieure et une
action d'amortisseur ou de protection du thorax et des organes intra-thoraciques.
Le muscle sous-clavier
Ce muscle, qui relie la face inférieure de la clavicule à la première côte (partie médiale),
abaisse la clavicule et l’épaule et, lorsque l’épaule est en point fixe, élève la première côte
pour devenir inspirateur accessoire. Il peut être considéré comme un ligament actif de
l’articulation sterno-claviculaire.
Figure n°6 : le muscle sous-clavier
(source : Barral J.-P., Médecine ostéopathique le Thorax, Maloine, 1999)
Une contracture ou une fibrose de ses fibres augmente l’étroitesse du défilé thoracique
(déjà naturellement étroit), au point de créer des perturbations vasculaires et neurologiques
(compression des vaisseaux sous clavier et du plexus brachial dans le passage formé par
le défilé interscalenique et l’espace costo pectoral).
Le sous-clavier est contenu dans une loge ostéofibreuse formée par son aponévrose et la
clavicule ; cette gaine s’unit à celle du scalène antérieur pour entourer la veine sousclavière
: cela implique que chaque traitement du sous-clavier devrait s’accompagner du
traitement des scalènes.
24

Le sous-clavier est innervé par un filet nerveux issu des 5 e et 6 e paires cervicales, et
s’anastomose avec le nerf phrénique. Toute irritation du nerf phrénique (d’origine viscérale,
péritonéale ou ostéo articulaire) peut donc avoir un effet sur le muscle sous-clavier. Nous
connaissons bien en ostéopathie la relation importante entre l’épaule droite et le foie ; cette
correspondance peut s’expliquer neurologiquement par l’innervation du foie (capsule de
Glisson) par le nerf phrénique. Ce dernier a ses fibres issues de C4 et C5 qui fournissent
l’innervation du muscle sous-clavier et du système capsulo-synovial de l’épaule ; il existe
donc bien ici une explication logique à cette interdépendance.
Nous retiendrons que ce muscle intervient sur différents niveaux (ostéo articulaire,
vasculaire, viscéral), et une perturbation de celui-ci peut donc perturber le système
respiratoire et hémodynamique ; nous retiendrons aussi qu’il intervient dans la
compréhension du mécanisme d’apparition de l’épaule douloureuse d’origine viscérale.
Les muscles sous_hyoidiens
Ils sont au nombre de quatre, et sont disposés sur deux plans : le plan superficiel qui
comprend le sterno-cleido-hyoidien et l’omo-hyoidien, et le plan profond constitué par le
sterno-thyroidien et le thyro-hyoïdien.
Leur insertion céphalique correspond à l’os hyoïde ; leur insertion caudale met en jeu
différentes pièces osseuses du thorax : la clavicule, l’omoplate, le sternum, et la première
côte.
La contraction de ces muscles provoque l’abaissement de l’os hyoïde et sa fixation qui
permet l’abaissement de la mandibule . Ils jouent aussi le rôle de fascia actif et de tenseur
de l’aponévrose cervicale moyenne ; ils permettent d’amortir les grosses variations de
pression qui pourraient affecter le système veineux cervico-thoracique.
La musculature hyoïdienne joue un rôle lors de la déglutition, du bâillement, de la parole et
de la respiration. Sa principale fonction est sans doute d’éviter un collapsus de la trachée et
de l’œsophage lors des mouvements de la tête et du cou. Ils pourraient être alors impliqués
dans le syndrome d’apnée du sommeil, notamment chez les personnes obèses.
25

Actions spécifiques de différents muscles sur la respiration
Afin de pouvoir élargir la cage thoracique et les côtes, le rachis doit être stabilisé. Cela est
possible grâce au muscle iliopsoas et au muscle carré des lombes pour le rachis lombaire,
et par le muscle grand dorsal en ce qui concerne le thorax. Le muscle carré des lombes et
le muscle iliopsoas stabilisent par ailleurs les deux dernières côtes et la partie supérieure
du rachis lombaire, ce qui permet au pilier du diaphragme d’avoir un appui stable.
Les fixateurs de la scapula stabilisent cette dernière et donnent la possibilité au muscle
dentelé antérieur et aux muscles pectoraux de soulever les côtes. Nous y reviendrons plus
tard, à l’occasion du traitement de l’obésité par A.T.Still.
A la fin d’une inspiration profonde, le muscle sterno-cleido-mastoîdien sera activé. Il tire
l’échancrure du sternum vers le haut et empêche une flexion de l’occiput pour que le regard
reste horizontal.
Remarque sur la signification émotionnelle des muscles antérieurs du thorax
Il y a des millions d’années, l’Homme était bien plus proche de l’animal que de l’humain
actuel ; il devait être vigilant, tuer pour manger et se défendre contre ses ennemis. Pour
survivre, il fallait faire face sans arrêt à tous les dangers pour ne pas perdre la vie, car
laisser passer un ennemi derrière soi signifiait la mort certaine. Les muscles antérieurs du
thorax servaient à protéger l’Homme de ses prédateurs, et ont gardé en mémoire cette
notion d’occupation de son territoire, de ne pas le laisser envahir par les autres. De
manière plus générale, c’est tout le système musculo fascial du thorax qui serait en relation
avec nos peurs archaïques : peur de l’ennemi, de l’agression, de la blessure, de la maladie,
de l’abandon et de la mort. Pour ces raisons, ils ont un rôle émotionnel important qu’il faut
prendre en compte dans la libération globale du thorax.
26

D-Les fascias du thorax
La compréhension du système fascial est d’une grande utilité pour nous ; il protège chaque
viscère tout en lui permettant une mobilité. Ce système est maintenu et suspendu au
thorax ; toute fixation du thorax peut ainsi avoir un effet sur les organes qu’il renferme et
inversement. Par exemple une lésion intercostale peut fixer une portion pleurale en raison
des rapports existant entre les intercostaux internes et la plèvre (nous le verrons plus loin).
Le système fascial thoracique va jouer plusieurs rôles, dont ceux de tenseur de la plèvre, et
d’activateur veinolymphatique lors de la respiration. Nous détaillerons ici les fascias en
fonction de leur intérêt ostéopathique.
L’aponévrose cervicale superficielle
Elle a l’épaisseur d’une mince couche de cellophane et a peu d’attaches longitudinales. Elle
n’est pas responsable de fixations importantes, néanmoins son attache sur l’os hyoïde
(grande corne, bord inférieur du corps, sommet de l’apophyse hyoïde) peut éventuellement
aider à indiquer une fixation.
L’aponévrose cervicale moyenne
Il s’agit d’un élément essentiel de la charnière cervicothoracique ; ses fixations sont lourdes
de conséquence, principalement sur le système respiratoire.
Elle s’attache sur tout le cadre ostéofibreux de l’orifice supérieur du thorax (scapula, bord
postérieur de la clavicule, cartilage de la première côte, face postérieur du sternum, os
hyoïde).
Cette aponévrose dérive d’un ancien muscle cleido-hyoïdien, transformé chez les
mammifères supérieurs.
On ne lui décrit pas de rôle de suspension du péricarde et de la plèvre (sauf s’il existe une
adhérence) ; on lui confère deux fonctions :
Fonction musculaire : elle maintient les muscles sous-hyoïdiens dans une direction
physiologique ; ces muscles, longs, minces et parfois courbes, s’en servent de tuteur pour
accomplir leur fonction.
Fonction circulatoire, essentielle à appréhender en ostéopathie. Tous les gros
vaisseaux veineux de la base du cou (troncs veineux brachiocéphaliques, veines
thyroïdiennes et veines sous clavières) traversent l’aponévrose cervicale moyenne dans
des canaux fibreux . Maintenues ouvertes par un filet fascial qui les tend, les veines restent
béantes : cette aponévrose a donc le rôle de tenseur latéral des veines. A chaque
inspiration les insertions de l’aponévrose vont s’écarter (première côte, sternum et clavicule
ce qui augmente la béance sur chaque phase inspiratoire et produit ainsi un appel sanguin.
Notons que la veine vertébrale, qui passe par le canal osseux intertransversaire, est donc
sous la dépendance de la colonne cervicale.
27

L’aponévrose du sous clavier
Elle continue l’aponévrose cervicale moyenne, s’insère sur le bord antérieur de la clavicule,
contourne caudalement le muscle sous clavier et se termine sur le bord postérieur de la
clavicule.
L’aponévrose clavi-coraco-axillaire
Elle s’insère sur la gaine du sous clavier et sur l’apophyse coracoïde ; elle entoure le petit
pectoral pour se terminer sur son aponévrose, la peau du creux axillaire et l’aponévrose
brachiale.
Son étirement, que l’on obtient par l’intermédiaire du bras (de manière à mettre en tension
le coracobrachial et le court biceps) permet d’étirer l’aponévrose cervicale moyenne et de
jouer sur le muscle sous-clavier.
L'aponévrose thoracique profonde : le fascia endothoracique
Le fascia endothoracique constitue une lame de tissu conjonctif qui recouvre toute la face
interne du grill costal.
« La paroi endothoracique, vue de l'intérieur apparaît comme tapissée d'éléments fibreux
fragiles. Ce tissu cellulaire forme une nappe toujours peu épaisse, pauvre en graisse et à
reflets brillants. Sa transparence laisse voir le grill costal ; on a en somme l'impression d'un
« vernis conjonctif » mince. Il ne présente aucune résistance à la dissection et les tractus
menus qui le composent cèdent facilement au bistouri » 2 .
En avant, dans la région rétro-sternale, il est étroitement uni d'une part au triangulaire du
sternum et d'autre part à la plèvre. Il passe directement d'un hémithorax à l'autre en
s'étalant derrière le sternum. Il est en rapport de continuité avec le tissu cellulaire du
médiastin antérieur.
En arrière, dans la région latéro-vertébrale, il est dense et distinct de la plèvre pariétale.
Au niveau de l'orifice supérieur du thorax, le fascia endothoracique se continue directement
avec l'appareil suspenseur de la plèvre. Il est indépendant de la plèvre pariétale et est
solidement amarré aux éléments osseux voisins.
Au niveau de l'orifice inférieur du thorax, il unit intimement la plèvre diaphragmatique au
diaphragme et se perd au fond du sinus costo-diaphragmatique.
Le fascia endothoracique se continue vers le haut avec la gaine viscérale du cou et vers le
bas avec le fascia transversalis.
2 Latarjet A. et Francillon J., Le fascia endothoracique, in Annales d'anatomie pathologique et d'anatomie normale
médico-chirurgicale, n° 5, mai 1938, p. 457
28

La plèvre
Elle est constituée de deux feuillets : le feuillet pariétal (important en ostéopathie) et la
plèvre viscérale (accolée aux poumons). Ces deux feuillets sont séparés par un espace
virtuel qui n’apparaît qu’en cas d’épanchement gazeux ou liquidien. Il contient un film
liquidien qui facilite le glissement du feuillet pariétal sur le viscéral lors des mouvements
respiratoires.
Ainsi à l’état normal, ces deux feuillets restent accolés et glissent librement l’un sur l’autre ;
ce glissement, sans frottement ni adhérence est garant d’une bonne solidarité mécanique
entre les poumons et la paroi thoracique.
Nous allons détailler les deux feuillets et surtout le feuillet pariétal qui possède des attaches
intéressantes en ostéopathie (diaphragme, côtes, dôme pleural…)
Feuillet viscéral
Il tapisse la surface du poumon et s’enfonce dans le fond des scissures pulmonaires.
Au niveau du hile, ce feuillet ne s’enfonce pas mais se réfléchit au niveau du pourtour
hilaire pour devenir pariétal ; la ligne de réflexion délimite le hile et forme au-dessous du
pédicule le ligament triangulaire du poumon, tendu de la face médiale du poumon au
médiastin.
Feuillet pariétal
Il tapisse la face profonde des parties latérales de la cavité thoracique, séparé de celle-ci
par le fascia endothoracique.
Le feuillet pariétal présente du point du vue topographique quatre segments :
La plèvre costale, qui tapisse la face profonde des côtes et des espaces
intercostaux.
La plèvre médiastinale, qui s’étend d’arrière en avant depuis les gouttières costo-
vertébrales jusqu’à la face postérieure du sternum où elle se moule sur le relief des
organes médiastinaux.
La plèvre diaphragmatique adhère à la face supérieure du diaphragme.
A l’inspiration, la plèvre pariétale va donc être étirée par, d’une part, l’élévation des côtes
(supérieures principalement, par leur mouvement en bras de pompe), et d’autre part la
descente du centre phrénique.
La plèvre est donc une structure particulièrement sollicitée par les 24 000 mouvements
quotidiens du diaphragme.
Le dôme pleural est la portion de la plèvre pariétale qui coiffe le sommet du
poumon.
Toute investigation du dôme pleural, en relation avec la partie supérieure du poumon, doit
nous faire rechercher un comblement anormal de creux sus claviculaire qui pourrait nous
faire suspecter un syndrome de Pancoast Tobias (nous le détaillerons lors de l’examen
pleuro-pulmonaire).
29

Le dôme pleural est constitué de fibres musculo-conjonctives, et est renforcé par des replis
falciformes constituant le diaphragme de Sibson, issu des fascias des muscles longs du
cou et de l’aponévrose préscalénique.
Il comble l’orifice supérieur du thorax ; il est en rapport avec la première côte (trois
centimètres au dessous du sommet), avec la charnière cervico thoracique en arrière, avec
le sternum et la clavicule en avant et avec l’os hyoïde en haut.
Le dôme pleural est suspendu grâce à des ligaments :
- Le ligament costo-pleural ; il s’insère sur la première côte et se sépare en deux
faisceaux, entre lesquels passent la première racine dorsale. Une tension excessive à ce
niveau peut rentrer en jeu dans les phénomènes de névralgies ulnaires, syndrome du canal
carpien.
- Le ligament transverso pleural, ou encore appelé « petit scalène », car il s’agirait
en fait d’un scalène atrophié ; il s’insère sur l’apophyse transverse de la 7 ème cervicale, et
se termine sur la première côte.
- Le ligament vértebro pleural est issu de l’aponévrose prévertébrale au niveau de
la 6 ème , 7 ème et 1 ère vertèbre dorsale. Il est parfois décrit comme un faisceau du ligament
longitudinal antérieur.
Figure n°7 : l’appareil suspenseur de la plèvre et le dôme pleural
(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)
Cet appareil suspenseur de la plèvre contracte des rapports très importants avec l’artère et
la veine sous clavière, ainsi qu’avec le ganglion cervical inférieur : d’avant en arrière
reposent sur le dôme pleural les artères mammaires internes, la veine et l’artère sousclavière,
l’origine des artères vertébrales et intercostales supérieures, le ganglion cervical
inférieur et les branches les plus caudales du plexus brachial.
30

Le ganglion cervical inférieur est situé dans une fossette sus et rétro pleurale de Sébileau
entre le ligament costopleural et le ligament vertébropleural.
Il est constant mais sa forme est variable. De par son aspect irrégulier il est couramment
appelé ganglion stellaire.
Selon C. Fontaine et A. Drizenko il est dans trois cas sur quatre fusionné avec le premier
ganglion thoracique ; on le nomme alors ganglion cervico-thoracique. Ce ganglion va
recevoir les afférences du tronc sympathique de C8 à T1. Ainsi, il se forme une liaison avec
les centres nerveux cilio-moteurs (de Budge) du névraxe. Classiquement, il n’existe pas de
rameau communicant blanc au-dessus du 8° nerf cervical. Le rôle du ganglion cervicothoracique
est capital : il est le seul en relation directe avec la moelle, par l’intermédiaire
des rameaux communicants blancs.
Il s’anastomose avec l’anse subclavière, le nerf vertébral de François Franck qui
accompagne l’artère vertébrale : il se poursuit jusqu’au tronc de l’artère basilaire en
réalisant un véritable plexus nerveux périartériel. Il est parfois appelé « nerf accélérateur
cardiaque ». Il donne des rameaux pour la plèvre, les muscles prévertébraux et le nerf
cardiaque inférieur. Enfin il s’ anastomose avec le nerf phrénique par une anse nerveuse
en avant de l’artère subclavière.
Cette attache cervico pleurale a une importance fondamentale dans la compréhension de
la mobilité pleuro-pulmonaire ; l’appareil suspenseur de la plèvre est classiquement décrit
comme l’axe de rotation du poumon (il effectue une rotation externe lors de l’inspiration).
Le diaphragme cervico-thoracique constitue ainsi un carrefour stratégique (mécanique,
vasculaire, nerveux, aponévrotique) lui conférant un rôle essentiel au
bon fonctionnement thoracique.
Ce diaphragme, nous l’avons vu est en étroite relation avec la jonction cervico-thoracique,
très riche sur le plan anatomique. Toute tension anormale des tissus mous antérieurs aura
un retentissement sur le plan vasculo-nerveux, alors que les techniques ostéopathiques
privilégient injustement le système ostéo-articulaire postérieur.
Les quatre segments du feuillet pariétal décrits précédemment se poursuivent en formant
les culs-de-sacs pleuraux qui sont de chaque côté :
Cul-de-sac médiastino-costal antérieur (ou rétro-sternal). Il adhère au triangulaire du
sternum ; l’étirement de ce muscle a donc un effet sur les fixations pleurales.
Cul-de-sac médiastino-costal postérieur (ou latéro-vertébral).
Cul-de-sac médiastino-diaphragmatique.
Cul-de-sac costo-diaphragmatique (ou inférieur).
Ces lignes de réflexion pleurale peuvent contrarier la mécanique pleuro pulmonaire et costo
sternale, surtout en cas d’adhérences.
Chez les sujets qui pratiquent très peu d’activité physique (obèses par exemple), les
poumons n’auront jamais l’occasion de se gonfler au maximum et de remplir totalement
31

l’espace disponible, particulièrement les culs de sacs costo-diaphragmatiques. A ce niveau,
la plèvre pariétale thoracique et la plèvre pariétale diaphragmatique seront très souvent au
contact avec un grand risque d’adhérences, qui siègent aux endroits où le glissement est le
plus faible : l’apex du poumon, la racine du poumon et le cul-de-sac costodiaphragmatique.
Les adhérences sont parfois soumises à un processus cicatriciel, et sont alors définitives
(pleurésie, tuberculose, pneumothorax, pollution, traumatismes costaux…).
Figure n°8 : Cul-de-sac costo-diaphragmatique droit
(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)
La figure n°8 nous montre bien les rapports intimes au niveau du cul-de-sac costodiaphragmatique
entre la plèvre pariétale, la dixième côte, le tissu cellulo-graisseux, le
diaphragme, et le foie par l’intermédiaire de la capsule de Glisson. Une vue plus médiane
nous aurait montré les rapports du cul-de-sac antérieur avec le muscle triangulaire du
sternum, les cartilages costaux et le sternum. Ce cul-de-sac comporte quelques zones
d’insertion importantes : les articulations sterno-claviculaires, la 2 ème et 7 ème articulation
chondro-sternale pour l’hémi-thorax droit, et la 4 ème et 6 ème articulation chondro-sternale
pour la gauche.
Nous devons bien garder ces rapports en mémoire lors du traitement de cette région, qui
peuvent nous permettre de mieux comprendre les systèmes d’interrelation mis en jeu au
niveau de ces différentes structures.
La plèvre dans son ensemble a une importance particulière pour nous car nous pourrons
travailler par l’intermédiaire du cadre thoracique (et donc du feuillet pariétal) sur les
32

adhérences pleurales, les culs de sacs. Nous verrons que ce travail est très bien adapté à
la personne obèse, chez qui l’on remarque une fermeture des alvéoles des bases
pulmonaires, associée souvent à une fibrose pleurale.
Mais nous pourrons aussi travailler la plèvre au niveau de sa partie supérieure, le dôme
pleural, et plus largement au niveau du diaphragme thoracique supérieur.
Le péricarde
Ce sac fibro-séreux entoure le cœur. Seule une petite partie du péricarde a des rapports
directs avec la paroi chondrosternale (le reste est recouvert par les culs-de-sac antérieurs
de la plèvre).
Le sternum est séparé du sac fibreux péricardique par du tissu cellulaire lâche qui se
condense en haut et en bas pour former les ligaments sterno-péricardiques supérieur (il
échange quelques fibres avec l’aponévrose moyenne) et inférieur (moins résistant).
On observe des ligaments vertébro-péricardiques, qui s’insèrent sur un épaississement de
l’aponévrose cervicale profonde entre la quatrième vertèbre cervicale et la quatrième
vertèbre dorsale.
Les ligaments sterno-péricardiques supérieur et vertebro-péricardiques jouent un rôle
important dans la stabilité du péricarde en position debout, ils permettent d’éviter une
compression du cœur. Retenons que ces attaches supérieures du péricarde sont en
rapport étroit avec la jonction cervico dorsale.
33

E-Le cycle respiratoire
Le cycle respiratoire se produit 12 à 15 fois par minute. Il comprend un temps inspiratoire
auquel succède un temps expiratoire, suivi d’une courte pause avant la reprise du cycle.
L’inspiration
Elle est essentiellement active sur le plan musculaire, même si le facteur d’élasticité de la
paroi thoracique et des poumons peut représenter une dynamique d’ouverture non
négligeable.
On peut diviser la phase inspiratoire en deux temps :
La phase abdominale correspond à la contraction du diaphragme qui, comme nous l’avons
vu, va descendre jusqu’à être stabilisé par la masse viscérale, qui elle-même sera
contenue par la tonicité de la ceinture abdominale. La descente du centre phrénique
provoque alors un gonflement abdominal qu’il peut être important à faire percevoir dans
une approche proprioceptive (en précisant qu’il ne s’agit pas d’une entrée d’air dans
l’espace abdominal…)
La phase thoracique concerne le mouvement d’élévation des côtes inférieures (fibres
musculaires du diaphragme en action avec le centre phrénique en point fixe), puis de
l’ensemble de la cage thoracique grâce au relais pris par les muscles intercostaux externes
et les muscles surcostaux.
Nous avons vu que le diaphragme, inspirateur principal, joue un rôle capital dans la
respiration ; il travaille en synergie avec la sangle abdominale, qui a donc aussi toute son
importance ; elle doit être tonique et élastique :
Si les abdominaux sont trop contractés, trop toniques, ils empêchent la descente du centre
phrénique et l’ouverture abdominale. La respiration reste alors costale essentiellement.
Si les abdominaux sont trop relâchés, le centre phrénique ne trouve pas d’appui pour
déclencher l’ouverture costale. La respiration reste alors abdominale.
Dans l’une ou l’autre de ces deux situations, l’efficacité du diaphragme est incomplète et
l’ouverture respiratoire reste limitée.
L’expiration
Au cours de l’expiration, la pression dans les poumons dépasse la pression atmosphérique,
ce qui expulse l’air des voies respiratoires. Les poumons contiennent encore une certaine
quantité d’air, et une plèvre intacte l’empêche de se collaber complètement. Cette phase
respiratoire ne demande en principe aucune dépense d’énergie.
En effet nous avons vu que l’expiration normale est un phénomène purement passif de
retour sur lui-même du thorax par un relâchement des muscles intercostaux et du
34

diaphragme entraînant un mouvement des côtes en bas et en dedans et un retour du
poumon par simple élasticité ( au niveau donc des éléments ostéo cartilagineux mais aussi
du parenchyme, nous le verrons plus loin avec la compliance thoracique). L’énergie
nécessitée par l’expiration est donc en réalité une restitution d’énergie produite à
l’inspiration par les muscles inspirateurs, stockée au niveau des éléments élastiques du
thorax et du poumon.
Le diaphragme se relâche et reprend sa forme plus convexe (vers le haut) avec la
remontée du centre phrénique. Dans la réalité « clinique », les tensions sont souvent telles
que ce mouvement de relâchement du diaphragme devient insuffisant, mais il est aussi
fréquent de constater que le réajustement d'une représentation mentale adéquate de ce
mouvement permet de retrouver un accès vers la détente.
Notons qu’en position verticale, la pesanteur intervient dans l’abaissement des cotes (du
fait de leur propre poids).
L’expiration est suivie d’une pause avant que le cycle suivant ne recommence ; cette pause
correspond au point de repos de la respiration avec un retour au relâchement musculaire
complet et à un état de retour d’équilibre des pressions internes et des contraintes en
étirement des différentes structures (contenant thoracique et poumons).
L’expiration active va prolonger et intensifier la phase expiratoire. Elle permet une expulsion
plus complète de l’air (même s’ il reste toujours un volume résiduel dans les poumons). On
peut décomposer cette phase en deux temps :
La fermeture active du thorax par les intercostaux internes, les petits dentelés postero
inferieurs, les grands obliques et les carrés des lombes qui vont accentuer la fermeture
des côtes basses dans les trois directions de l’espace.
Le serrage de la sangle abdominale ; les muscles abdominaux vont repousser la masse
viscérale vers le haut et font remonter davantage le diaphragme dans l’espace
thoracique ; cela permet d’augmenter la pression intra-thoracique pour compléter
l’expulsion d’air des poumons.
L’expiration profonde peut mettre en place des actions musculaires intenses au cours
desquelles le tissu pulmonaire ainsi que les structures osseuses du gril costal sont
amenées dans des compressions relativement importantes (notamment au niveau des
cartilages costaux qui subiront un mouvement de torsion inversé par rapport au mouvement
d’inspiration). Le seul relâchement de cette action musculaire, en libérant ce « ressort »
côtes/poumons, peut devenir déclencheur de l’inspiration suivante qui devient alors
momentanément passive.
Les centres respiratoires
La respiration est contrôlée par des centres nerveux situés dans le bulbe rachidien et le
pont de Varole. Dans le bulbe, on trouve le groupe respiratoire ventral et dorsal ; ce dernier
est responsable du rythme respiratoire de base. Ses neurones produisent spontanément
des influx nerveux qui se propagent aux muscles intercostaux externes et au diaphragme,
35

entraînant leur contraction et donc l’inspiration. Après deux secondes, les neurones
cessent de produire des influx ; les muscles se relâchent, c’est l’expiration.
Les neurones du groupe respiratoire ventral sont inactifs durant la respiration normale mais
ils sont activés lors de l’expiration forcée et provoquent la contraction des muscles
intercostaux internes et des muscles abdominaux.
Le groupe respiratoire ponté semble adoucir les transitions de l’inspiration à l’expiration et
vice-versa. De plus il inhibe le groupe respiratoire dorsal accélérant ainsi le rythme
respiratoire.
F-Les volumes respiratoires
Pour débuter notre approche concernant les volumes respiratoires, intéressons-nous à la
circulation aérienne dans les voies respiratoires.
Nous pouvons l’illustrer par l’expérience de Funck qui consiste à remplacer le fond d’un
flacon par une membrane élastique et à faire communiquer un ballon de baudruche avec
l’extérieur par l’intermédiaire d’un tube traversant le bouchon. Il est alors possible d’obtenir
le gonflement ou l’affaissement du ballon en tirant la membrane élastique vers le bas. En
effet, on augmente ainsi la capacité totale du flacon tout en y diminuant la pression ; la
pression atmosphérique devient alors supérieure à la pression intérieure, ce qui va
provoquer une entrée d’air par le tube et un gonflement du ballon.
En imaginant le diaphragme jouant le rôle de la membrane élastique, le tube représentant
la trachée, et le ballon les poumons, nous avons reproduit le mécanisme de l’inspiration.
Inversement, le relâchement de la membrane élastique provoque une diminution de la
capacité totale et une augmentation de la pression dans le flacon ; l’air dans le ballon va
donc être chassé vers l’extérieur. C’est le mécanisme de l’expiration.
36

Figure n°9 : expérience de Funk
(source : Kapandji I.A., Physiologie articulaire, tome 3, Maloine, 2004)
Précisons que ce modèle schématique comporte quelques approximations par rapport à
notre modèle physiologique : comme nous l’avons vu précédemment, il existe au cours de
l’inspiration une augmentation non pas du seul diamètre vertical, mais des trois diamètres
par l’action des muscles respiratoires (et du diaphragme en particulier). De plus, les
poumons occupent la totalité du volume intérieur du thorax et sont en relation étroite avec
la cage thoracique (par l’intermédiaire de la plèvre).
En observant l’ expérience de Funk, nous pouvons faire quelques remarques :
La respiration repose sur l’augmentation ou la diminution du volume de la cavité thoracique.
Une mauvaise expansion de la cage thoracique se répercutera donc directement sur
l’amplitude respiratoire.
Une expansion restreinte correspondrait dans notre expérience à une mauvaise descente
diaphragmatique (diaphragme en expir).
L’expansion de la cage thoracique repose sur différents systèmes (musculo squelettique,
fascial…) ; nous pouvons imaginer en observant la mécanique respiratoire complète que
des dysfonctions de ces différents systèmes joueront un rôle important dans cette
expansion thoracique.
Nous avons vu que la diminution de la pression intra thoracique à l’inspiration provoquait la
pénétration de l’air dans les poumons ; elle provoque aussi une accélération de la
circulation veineuse de retour vers l’oreillette droite. L’inspiration est donc un élément
important du bon remplissage du cœur et, par l’intermédiaire de la petite circulation, d’une
bonne arrivée du sang veineux jusque dans la paroi alvéolaire au contact de l’air frais qui
vient d’y pénétrer.
L’inspiration permet donc l’apport aux poumons d’air et de sang.
37

Figure n°10 : chasse sanguine vers le cœur
(source : Kapandji I.A., Physiologie articulaire, tome 3, Maloine, 2004)
On appelle volumes respiratoires les quantités d’air qui sont mises en jeu lors des différents
temps de respiration.
Au cours de la respiration au repos, on définit les volumes respiratoires de la façon
suivante :
Le Volume Courant (VC) correspond au volume mis en jeu au cours d’une
expiration et d’une inspiration normale (environ un demi-litre).
Le Volume de Réserve Inspiratoire (VRI) correspond au volume d’air
supplémentaire mis en jeu sur une inspiration forcée (environ un litre et demi).
Le Volume de Réserve Expiratoire (VRE) correspond au volume d’air
supplémentaire expiré lors d’une expiration forcée (environ un litre et demi).
La Capacité Vitale (CV) représente la somme du volume de réserve inspiratoire,
du volume courant, et du volume de réserve expiratoire (environ trois litres et
demi).
La capacité inspiratoire (CI) correspond à la somme du volume de réserve
inspiratoire et du volume courant (environ deux litres).
Le Volume Résiduel (VR) correspond au volume qui subsiste encore dans les
poumons et dans les bronches (environ un demi-litre).
La Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF) représente la somme du volume
résiduel et du volume de réserve expiratoire (environ deux litres).
La capacité pulmonaire totale (CPT) représente la somme de la capacité vitale et
du volume résiduel (environ quatre litres).
38

Figure n°11 : volumes respiratoires au repos
(source : Kapandji I.A., Physiologie articulaire, tome 3, Maloine, 2004)
Comment évoluent ces différents volumes au cours de l’effort ?
Le volume résiduel ne change pas (air impossible à expulser), par contre on assiste à une
augmentation du volume courant jusqu’à un maximum (on appelle le débit ventilatoire le
produit de la fréquence respiratoire par le volume courant).
Le volume de réserve expiratoire augmente de façon significative ce qui veut dire que
l’amplitude de la respiration rapide se situe plus près de la dilatation maximum du thorax
que lors de la respiration de repos. En conséquence de cette augmentation, le volume de
réserve inspiratoire diminue.
39

2) L’OBESITE
1) Généralités sur l’obésité
A- Définition
L’obésité se définit médicalement comme une accumulation excessive ou anormale de
masse grasse ayant des conséquences somatiques, psychologiques et sociales, et
retentissant sur la qualité de vie.
En clinique, l’estimation de cette masse grasse repose sur le calcul de l’indice de masse
corporelle (IMC) ; cet indice est le rapport du poids (exprimé en kg) sur le carré de la taille
(exprimée en mètres). Le seuil de l’obésité est fixé à 30, entre 35 et 40 on parle d’obésité
sévère et à partir d’un IMC de 40, il s’agit d’ une obésité massive ou morbide.
L’IMC est devenu la référence internationale dans la pratique clinique et épidémiologique.
Pourtant, cette méthode est fréquemment remise en question. Elle connait de nombreuses
limites, concernant en particulier son caractère normatif et sa faible valeur prédictive au
niveau individuel (pour un même IMC, la composition corporelle peut être différente de
l’individu en fonction en particulier, de la musculature et du sexe).
Pour un poids égal, les conséquences de l’obésité sur la santé, et notamment sur la
fonction respiratoire peuvent être très différentes d’un sujet à l’autre. Plus que la quantité
du dépôt graisseux, ce serait davantage la localisation de ce dépôt qui influencerait la
fonction pulmonaire.
Jean Vague a établi plusieurs morphotypes qui se distinguent non seulement en termes de
risque, mais aussi sur le plan physiopathologique ; ce fait important n’est pas toujours
reconnu, ce qui entraîne une confusion dans les études épidémiologiques, le travail clinique
et le traitement. Nous avons pourtant affaire à trois conditions très différentes :
L’obésité androïde donne une silhouette en forme de pomme, elle est plus fréquente chez
l’homme. Le tissu adipeux prédomine à la partie supérieure du corps : l’ abdomen susombilical,
le thorax, les épaules, les creux sus-claviculaires, le cou et, de façon
caractéristique, la nuque. Parallèlement le tissu adipeux apparaît diminué au niveau des
fesses et des cuisses. On note souvent un visage coloré (érythrose) et chez la femme une
pilosité accrue (hypertrichose). Cet aspect évoque la silhouette du malade atteint
40

d’hypercorticisme (Syndrome de Cushing) mais on n’observe ni hypertrophie cutanée ni
vergetures ni amyotrophie caractéristiques de ce syndrome.
Il est classiquement admis que ce type d’obésité augmente les risques de pathologies
cardio-vasculaires et métaboliques (diabète, hyperlipidémie, hypertension artérielle et
athérosclérose). Moins fréquemment cité, notons la responsabilité de l’obésité androïde
dans la diminution des volumes pulmonaires, et cela quel que soit le niveau d’IMC.
L’obésité gynoïde donne une silhouette en forme de poire ; elle est plus fréquente chez la
femme. Le tissu adipeux prédomine cette fois à la partie inférieure du corps : abdomen
sous-ombilical, cuisses et fesses.
Les risques métaboliques ne sont pas majorés par ce type d’obésité. Elle peut par contre
se compliquer d’insuffisance veineuse des membres inferieurs, de dégradation articulaire à
type de gonarthrose ou de coxarthrose, ou encore d’algies vertébrales (lombalgies avec
hyperlordose lombaire).
Le déterminisme de la répartition des graisses reste non élucidé et fait l’objet de
nombreuses recherches. A l’origine du type androïde on évoque des facteurs génétiques,
environnementaux (stress, alcool, tabac, sédentarité), et endocriniens (hypersécrétion de
cortisol, hyperinsulinisme, diminution de la testostérone chez l’homme et de la
progestérone chez la femme).
L’influence des hormones sexuelles sur la répartition des graisses pourrait expliquer que le
risque de maladies métaboliques soit comparativement plus élevé chez l’homme que chez
la femme avant l’âge de la ménopause (ce risque s’équilibre ensuite après la ménopause).
La définition de l’obésité abdominale actuellement retenue est un tour de taille de 90 cm
chez la femme et 100 cm chez l’homme. Le tour de taille ne distingue pas les dépôts
adipeux sous cutanés et viscéraux (seul le scanner permettrait d’étudier la graisse intraabdominale).
L’obésité viscérale, sous-groupe de l’obésité abdominale , correspond à une augmentation
de la masse grasse intra-abdominale, péritonéale et viscérale ; elle affecte en particulier les
dépôts adipeux intestinaux (mésentériques, épiploïques et rétropéritonéaux). Son
retentissement métabolique important serait une conséquence du drainage vers le foie par
le système porte, des acides gras libres issus du tissu adipeux intra-abdominal.
Habituellement l’augmentation de la masse adipeuse viscérale est accompagnée d’une
répartition androïde des graisses, mais elle peut exister isolément, y compris en l’absence
de surcharge pondérale.
L’excès pondéral et plus particulièrement l’excès de tissu adipeux périviscéral intra
abdominal est corrélé au degré de résistance à l’insuline (nous le verrons plus tard).
Le syndrome polymétabolique correspond à une agrégation de symptômes chez un
individu présentant une obésité viscérale ; celle-ci est associée à des anomalies de la
tolérance au glucose, une dyslipidémie et d’autres facteurs de risque vasculaire.
41

On évoque un syndrome polymétabolique lorsque coexistent au moins trois des éléments
cliniques ou anomalies métaboliques suivants : un excès de poids avec une répartition
abdominale dominante, une hypertension artérielle, des anomalies de la tolérance au
glucose, une dyslipidémie (avec élévation modérée des triglycérides et une diminution du
HDL-cholestérol, des facteurs de l’hémostase modifiés, une élévation de certaines
protéines de l’inflammation, une élévation des gamma GT).
En pratique, il convient de retenir que certains éléments cliniques et examens simples
confirment l’orientation en faveur du syndrome plurimétabolique :
un antécédent familial de diabète de type 2 et, chez la femme, la naissance d’un
enfant avec macrosomie
l’indice de masse corporelle
le tour de taille à mi-distance entre les fausses côtes et l’épine iliaque est un
paramètre simple d’orientation
une glycémie à jeun supérieure à 1,10 g/l et/ou supérieure à 1,40 g/l à la 2e heure
de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale (HGPO). En cas de normalité glycémique,
une élévation de l’insulinémie à jeun supérieure à 15 mUI/ml. Des triglycérides supérieurs à
1,5 g/l chez la femme et 1,7 g/l chez l’homme, un HDL cholestérol abaissé au-dessous de
0,45 g/l chez la femme et 0,35 g/l chez l’homme;
des Gamma GT élevées et l’évocation d’une stéatose hépatique non alcoolique.
De tels paramètres conduisent dans le même temps à préciser le degré de sédentarité, à
réaliser une enquête alimentaire minimale et à rechercher d’autres facteurs de risque de
maladie coronaire ou d’atteinte hépatique.
B- Un phénomène de société
L’obésité devient un véritable phénomène de société. Aux Etats-Unis, c’est bientôt un
adulte sur quatre qui est obèse. En France, elle est en nette progression ; la proportion
d’obèses est passée de 8,5% à 14,5% dans la population adulte, et concernerait
aujourd’hui plus de six millions de personnes ; on constate une augmentation des inégalités
entre les différentes classes sociales.
On estime que si cette progression alarmante continuait, il y aurait 20 % de Français
obèses en 2020…
Francis Delpeuch et Bernard Maire nous proposent un éclairage original de l’obésité dans
notre société aujourd’hui.
« L'obésité, un problème alimentaire ? Pas seulement. L'épidémie mondiale qui se profile
révèle surtout les dysfonctionnements d'un système agro-alimentaire basé sur une logique
42

industrielle, et rappelle que se nourrir est tout sauf simple. Comment mener une action
efficace ? Devrons-nous plutôt apprendre à gérer une société d'obèses ? […]
Notre goût pour le sucre est ancien et puissant : mettez un peu d’eau sucrée sur les lèvres
d’un nourrisson, il sourit immédiatement, preuve que l’attirance vers le sucre est innée.
Certains anthropologues font même de notre goût immodéré pour le sucre l’un des facteurs
qui ont pu favoriser, à l’origine, le développement considérable de notre cerveau de
l’évolution (le cerveau ne peut en effet fonctionner qu’en brûlant le glucose). Mais ce qui fut
une attirance utile à une lointaine époque, où le sucre pur était rare, se révèle
problématique en période d’abondance.
Idem pour les graisses, vers lesquelles nous sommes, comme les autres animaux,
irrésistiblement attirés. Leur présence dans un aliment procure un plaisir gustatif très fort.
Mais la graisse contient, à masse équivalente, une quantité beaucoup plus importante que
les autres types de nutriment (9kcal/g contre 4kcal pour les glucides ou protéines).
Des millénaires de disette, voire de famine, ont sans doute conditionné notre attirance pour
cette nourriture très riche. Un goût pour le luxe que notre corps paie aujourd’hui au prix
fort. » 3
Notre corps paie le prix fort, mais c’est la société qui aujourd’hui en paye le prix fort, et doit
pour cela trouver des stratégies thérapeutiques les mieux appropriées pour lutter contre ce
fléau. Les dirigeants politiques semblent enfin prendre la mesure de la progression de
l’obésité. Le président de la République, Nicolas Sarkozy, devrait décréter l’obésité “grande
cause nationale” d’ici la fin février et annoncer plusieurs mesures phares. Le rapport sur ce
sujet, qui lui a été remis le 17 décembre 2009, n’a pas été rendu public pour l’instant.
Sans attendre, des médecins, des nutritionnistes et des scientifiques se sont réunis pour
bâtir un plan idéal en 19 actions à engager au plus vite (détaillées en pages annexes).
Paul Campos est l'auteur de The Obesity Myth, (le mythe de l'obésité), un livre déjà bien
connu outre Atlantique, qui est vite devenu une référence pour ceux qui réclament une
réflexion authentique et des informations indépendantes à propos des régimes, de l'obésité
et des problèmes de poids dans nos sociétés.
« La minceur a une signification métaphorique en Amérique aujourd'hui. Les Américains -
et particulièrement les élites américaines - lui attribuent de la valeur pour exactement la
même raison que quelqu'un qui souffre d'anorexia nervosa : parce que ne pas manger
signifie ne pas laisser place au désir. Etrangement, ce que les élites américaines trouvent
le plus désirable est un corps dont l'apparence signale un triomphe de la volonté sur le
désir lui même. Ainsi, la vertu du corps n'est pas tant indiquée par la minceur en ellemême,
mais plutôt par les efforts qu'elle représente. Finalement l'acharnement contre la
graisse est une cause et une conséquence de la transformation d'une mentalité de réussite
par le travail à la mentalité américaine de régime. […]
Le mythe de l'obésité prospère en Amérique parce que l'Amérique est une culture de
désordres alimentaires. D'ailleurs, les symptômes principaux de cette situation - nos taux
3 Delpeuch F., Maire B., Tous obèses ? L’obésité, un choix de société, Dunod, 2006, 186p.
43

croissants de "surpoids", de boulimie et d'anorexie - sont également des symptômes, et des
métaphores d'un plus large ensemble d'inquiétudes culturelles. […]
Pour les Américains les plus aisés en particulier, il est plus facile de traiter l'inquiétude au
sujet de la consommation excessive en s'obsédant au sujet du poids, plutôt qu'en faisant
réellement face à des menaces bien plus sérieuses à notre santé sociale et politique.
Nous pouvons conduire de grosses voitures qui dégagent des tonnes d'hydrocarbure dans
l'atmosphère. Nous pouvons consommer une part très disproportionnée des ressources
naturelles limitées. Nous pouvons encourager une politique étrangère qui consiste à
expédier les militaires partout sans prendre en considération les objections de nos alliés.
Mais au moins nous ne mangeons pas ce cookie supplémentaire qui nous est offert. » 4
C- Les causes de l’obésité
Les facteurs susceptibles d’entraîner une prise de poids pathologique sont multiples et
partiellement identifiés. Interviennent des facteurs biologiques (pour une part génétiques),
des facteurs environnementaux (urbanisation, abondance alimentaire), des facteurs
comportementaux, psychologiques, psychosociaux et culturels (stress, perturbation
émotionnelle).
Parmi les circonstances déclenchantes les plus fréquentes figurent l’arrêt de l’activité
sportive, les évènements hormonaux (puberté, grossesse, ménopause), émotionnels ou
affectifs (dépression, deuil), les changements d’environnement relationnels (mariage,
divorce, déménagement) ou professionnels (perte d’emploi), les interventions chirurgicales,
le sevrage tabagique, certains médicaments (stéroïdiens, neuroleptiques ou
antidépresseurs), exceptionnellement un traumatisme crânien ou une pathologie organique.
Selon Rémi Burcelin, directeur de recherche de l'INSERM à Toulouse, l’ obésité n'est pas
une affaire de calories mais de bactéries. La flore intestinale serait impliquée dans l'obésité
qui serait créée par une modification de la flore intestinale due à une absorption importante
de graisses. Si on mange très gras ; les bactéries qui se nourrissent de fibres diminueraient
et disparaîtraient. L'organisme déclencherait alors le développement de cellules
graisseuses. Les gènes de l'être humain pourraient être sous dépendance des bactéries.
Voici les principales causes organiques de l’obésité :
Les dérèglements endocriniens ( Hypercorticisme, hypothyroïdie, insulinome..)
Les causes neurologiques, entrainant trouble de la prise alimentaire (traumatismes,
encéphalite, syphilis, tumeur).
Les causes génétiques (Syndrome d’Alström, Syndrôme de Bardet-Biedl). Ces
syndromes associent obésité, hypogonadisme, souvent petite taille et retard mental.
4 Campos P., The Obesity Myth : Why America's Obsession With Weight Is Hazardous To Your Health, Gotham Books,
2004, 304p.
44

D- Biologie du tissu adipeux
Chez l’adulte, le tissu adipeux comporte différentes cellules :
- Des adipocytes matures qui contiennent de grandes quantités de triglycérides sous
forme d’une gouttelette lipidique
- Des adipocytes de très petite taille
- Des précurseurs adipocytaires
- Des cellules endothéliales
- Des macrophages, des vaisseaux et des nerfs
- Des ganglions lymphatiques, un tissu de soutien.
Les adipocytes matures représentent environ un tiers des cellules. Ce tissu est richement
vascularisé et innervé. Les adipocytes sont en contact étroit avec les capillaires sanguins
dont la perméabilité permet des échanges métaboliques intenses. Le débit sanguin du tissu
adipeux représente environ 3à 7 % du débit cardiaque chez le sujet mince, tandis qu’il est
multiplié par 5 à 10 chez le sujet obèse. Le tissu adipeux se répartit en différents dépôts
sous-cutanés et viscéraux, périphériques et centraux dont les caractéristiques diffèrent. Par
exemple, les réserves lipidiques au niveau des hanches (obésité gynoïde) sont moins
mobilisables que celles des adipocytes abdominaux (obésité abdominale).
Le tissu adipeux est le principal réservoir d’énergie mobilisable de l’organisme.
L’importance quantitative de la réserve énergétique lipidique est sans commune mesure
avec celle de la réserve glucidique ; l’intérêt de cette forme de réserve d’énergie est d’être
particulièrement rentable en raison du caractère hydrophobe des lipides.
C’est aussi un système de protection thermique et de protection mécanique.
Enfin, l’adipocyte est un organe endocrine et paracrine.
Le tissu adipeux, métaboliquement très actif, sécrète de nombreux peptides appelés
adipocytokines. Ces peptides à effet local et général rendent compte de l’importance du
rôle endocrine du tissu adipeux. Ils créent un état inflammatoire chronique de faible
intensité participant notamment à l’insulinorésistance et aux complications
cardiovasculaires, et peut être aussi à certaines maladies respiratoires.
La leptine produite par l’adipocyte participe à la régulation hypothalamique du
comportement alimentaire et à la dépense d’énergie.
La résistine, identifiée récemment, est excessive en cas d’obésité abdominale associée à
une insulinorésistance qu’elle induit.
L’adiponectine augmente la sensibilité à l’insuline et favorise l’oxydation des acides gras
par les muscles. Sa production adipocytaire est réduite chez les sujets obèses.
La liste de ces adipocytokines est longue et n’est pas close : parmi elles,
l’angiotensinogène et l’angiotensine II peuvent participer à la genèse de l’hypertension
artérielle chez l’obèse. L’expression excessive du PAI-1 par le tissu adipeux hypertrophié,
45

en particulier périviscéral, peut expliquer un risque thrombotique accru. Le facteur de
nécrose tumorale D (TNF-D) dans ce même tissu adipeux aggrave l’insulinorésistance,
participe au processus inflammatoire.
Un excès pondéral abdominal et viscéral s’accompagne donc de multiples modifications
sécrétoires adipocytaires qui concourent à l’insulinorésistance et à ses complications.
Ainsi, les mécanismes à l’origine de la dyslipidémie, de l’élévation de la pression artérielle,
des anomalies de l’hémostase et de la fibrinolyse et des dysfonctions endothéliales
peuvent trouver leur explication au niveau de ces troubles de la production des
adipocytokines.
Le tissu adipeux est d’une exceptionnelle plasticité. Tout au long de la vie, il reste capable
de se développer. L’augmentation de la masse grasse résulte d’une élévation de la taille
des adipocytes (hypertrophie, de leur nombre (hyperplasie) ou des deux. L’hypertrophie
précède généralement l’hyperplasie. La taille des adipocytes est le résultat de la balance
lipogenèse/lipolyse ; au-delà d’une certaine taille, la cellule adipeuse ne grossit plus, c’est
alors l’hyperplasie : il y a prolifération des cellules souches , qui vont se différencier en
adipocytes.
De nombreux facteurs, intrinsèques ou extrinsèques, moléculaires ou cellulaires, sont
impliqués dans ce processus de prolifération du tissu adipeux.
Une fois différenciées, les cellules ne retournent pas au stade de précurseur ; l’hyperplasie
semble irréversible. Le niveau minimal de masse grasse qu’il est possible d’atteindre est
donc limité par le nombre d’adipocytes. Si ce nombre est élevé soit constitutionnellement,
soit à la suite du recrutement de nouvelles cellules lors de la prise de poids, il est difficile
d’abaisser le volume de la masse grasse en dessous d’un certain seuil , sauf en cas de
restriction alimentaire permanente.
Cela explique pourquoi, au-delà d’une certaine ampleur et d’une certaine durée, le retour
au poids antérieur n’est plus possible.
La physiologie des réserves énergétiques ne se limite donc pas à la question d’une
balance entre entrées et sorties. Elle doit aussi tenir compte des capacités cellulaires et
anatomiques de stockage.
46

2) Complications respiratoires de l’obésité
Les complications respiratoires de l’obésité ont une place importante dans la prise en
charge multidisciplinaire des patients obèses, en raison de leur fréquence et de leurs
conséquences sur le pronostic et la qualité de vie.
A-Modifications physiologiques du système respiratoire
La compliance du système respiratoire est diminuée chez l’obèse (diminution de 35%),
essentiellement en raison d’une diminution de la compliance de la paroi thoracique liée aux
difficultés d’expansion des côtes et du diaphragme. La compliance pulmonaire est
également abaissée dans l’obésité, les mécanismes incriminés étant l’augmentation du
volume sanguin pulmonaire et la fermeture aérienne des bases pulmonaires.
La mécanique respiratoire des obèses est affectée par la réduction des compliances
thoracique, pariétale et parenchymenteuse en rapport, d’une part, avec l’infiltration
adipeuse des muscles intercostaux, du diaphragme et de l’abdomen et, d’autre part, avec
la limitation des mouvements du thorax (notamment par la cyphose thoracique et
l’hyperlordose lombaire) et l’augmentation de la pression mécanique intra-abdominale.
L’augmentation des pressions mécaniques intra-abdominales, la baisse de la compliance et
la demande métabolique accrue sont responsables d’une augmentation du travail des
muscles respiratoires. Le travail respiratoire est augmenté d’environ 60% chez l’obèse, et le
coût énergétique de la respiration, estimé par la consommation d’oxygène des muscles
respiratoires par litre de ventilation, est quatre fois plus élevé chez les patients obèses.
Cette augmentation de la dépense énergétique peut se traduire par une fatigue générale
importante au sein de la population d’obèses.
47

B- Trouble ventilatoire restrictif
L’anomalie fonctionnelle respiratoire la plus fréquente et la plus caractéristique de l’obésité
est la diminution du volume de réserve expiratoire (VRE) ; cette diminution du VRE dépend
de l’importance de l’obésité, et elle est plus importante en décubitus dorsal qu’en position
assise ou debout.
La diminution du VRE est souvent associée à une diminution de la Capacité Résiduelle
Fonctionnelle (CRF) ; elle est liée aux modifications des propriétés élastiques du poumon et
de la paroi thoracique. Du fait de la forte baisse du VRE, chez certains patients, la CRF est
très proche du Volume Résiduel (VR) et ceci est associé à une diminution importante de la
ventilation des bases pulmonaires.
Au cours de l’effort, nous avons vu qu’il est normalement associé une augmentation du
volume de réserve expiratoire ; dans le cas des personnes obèses, la faible dilatation
thoracique ne permet pas une expansion correcte de ce volume de réserve expiratoire,
phénomène s’intégrant à la dyspnée d’effort de ces personnes.
Le type d’obésité joue un rôle important dans les conséquences de l’obésité sur la fonction
ventilatoire : l’obésité androïde entraîne une diminution plus importante du VRE, de la
capacité vitale et de la capacité pulmonaire totale que l’obésité gynoïde.
Un véritable trouble ventilatoire restrictif, défini par une diminution de la capacité
pulmonaire totale, est beaucoup plus rare, et n’est le plus souvent observé qu’en cas
d’obésité sévère voire massive.
C- Trouble ventilatoire obstructif et asthme
Plusieurs études ont montré que l’obésité est associée à l’existence d’un trouble ventilatoire
obstructif portant sur les voies aériennes périphériques, en l’absence de tabagisme.
D’autres études publiées au cours des dernières années suggèrent que la prévalence de
l’asthme est augmentée chez les obèses. Plusieurs mécanismes peuvent être évoqués
pour expliquer la relation entre obésité et asthme : majoration de la fermeture précoce des
voies aériennes en expiration, fréquence accrue du reflux gastro-œsophagien. Cependant
ce lien de causalité entre obésité et asthme n’est pas formellement démontré, et il n’est pas
exclu que des facteurs associés à l’asthme puissent favoriser l’obésité (diminution de
l’activité physique, corticothérapie orale).
48

D- Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS)
Il s’agit de la complication respiratoire la plus fréquente, et doit être recherchée
systématiquement. Le SAS est défini par un index apnées-hypopnées (nombre d’apnées et
hypopnées par heure de sommeil) supérieur à 10. Chez une population d’obèses, environ
un quart des hommes est atteint du SAS ; les femmes sont moins touchées (10%) car la
prévalence du SAS augmente plutôt dans l’obésité de type androïde et abdominale.
Les apnées obstructives rencontrées dans le SAS résultent d’anomalies anatomiques et/ou
fonctionnelles des voies aériennes supérieures (VAS).
Il existe un rétrécissement au niveau de l’oropharynx. Chez le sujet obèse éveillé, la
perméabilité des VAS est maintenue grâce à une augmentation de l’activité des muscles
dilatateurs des VAS. La diminution de l’activité des ces muscles pendant le sommeil, en
particulier le genioglosse, favorise la survenue d’apnées obstructives.
Les mécanismes de ce rétrécissement des VAS sont multiples : hypertrophie du voile du
palais et des structures lymphoïdes, dépôts graisseux autour des parois postéro latérales
de l’oropharynx vélaire et augmentation de la graisse sous-cutanée cervicale.
Une augmentation de la compliance des VAS a été démontrée chez les patients obèses
atteints de SAS et pourrait prédisposer à leur occlusion pendant le sommeil.
Le SAS est associé à des complications cardiovasculaires qui aggravent les conséquences
de l’obésité sur le système cardio-vasculaire (HTA, dysfonction ventriculaire gauche,
maladie coronarienne et AVC).
Il est donc important de savoir repérer les principaux signes cliniques du SAS ; son
diagnostic précoce est essentiel, et nous avons un rôle à jouer dans le dépistage de ce
syndrome.
- Symptômes diurnes : asthénie chronique, troubles de l’humeur, céphalées
matinales.
- Symptômes nocturnes : ronflements, pauses respiratoires, polyurie, sensation
d’asphyxie.
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E- Le syndrome Obésité-hypoventilation (SOH)
Le SOH était considéré comme une curiosité quand il a été décrit pour la première fois il y a
plus de 50 ans par Burwell (en 1956), qui décrivait un syndrome associant une obésité
importante, une insuffisance respiratoire chronique hypercapnique et retentissement
cardiaque droit. Ce syndrome fut appelé « Syndrome Pickwickien » ; en effet, le tableau
brossé par Charles Dickens, du jeune garçon de ferme Joé, dans sa première nouvelle en
1836 correspondait exactement à la présentation clinique de leur patient (Joé est
sévèrement obèse, il a les jambes enflées, il s’endort immédiatement après le repas et il
est le plus souvent assoupi ou somnolent).
Le renouvellement indiscutable de l’intérêt pour le SOH depuis quelques années tient sans
doute à la fréquence aujourd’hui reconnue de cette affection qui représente sans doute
actuellement, après le BPCO, la première cause d’insuffisance respiratoire chronique.
Il existe pourtant très peu de données épidémiologiques concernant le SOH, et les
statistiques données par différentes études montrent encore le flou concernant la
proportion exacte du SOH chez une population d’obèses. Selon une étude nord-americaine
récente, 31% d’obèses en milieu hospitalier présentent un SOH. Selon une autre étude
(ANTADIR), chez 174 patients souffrant de SAOS et ayant un IMC > 40kg/m², 41 avaient
un SOH soit 23,6%. Mais en pratique, plusieurs études s’accordent pour estimer la
fréquence du SOH chez les obèses sévères en dessous de 10%. Il s’agit donc d’une
affection qui est loin d’être la règle dans une population générale d’obèses, mais qui
pourrait s’avérer de plus en plus fréquente.
Le SOH est défini par l’existence d’une hypoventilation alvéolaire chronique (PaO2 < 70
mmHg, PaCO2 > 45 mm Hg) chez des patients obèses ne présentant pas d’affection
respiratoire. Contrairement à la définition historique du Syndrome de Pickwick, dans la
définition actuelle l’obésité n’est pas obligatoirement sévère, et le retentissement cardiaque
droit n’est plus mentionné. Notons par ailleurs que le SOH n’implique pas forcément un
syndrome d’apnées du sommeil même si les deux affections coexistent souvent (un SAOS
est présent chez environ 80% des patients SOH).
Nous avons donc vu que la grande majorité des obèses ne présentent pas de SOH ;
pourquoi alors certains obèses développent-ils une hypoventilation alvéolaire ? Les
facteurs responsables de cette hypoventilation survenant chez des obèses pourtant
indemnes d’affection respiratoire chronique ne sont pas encore totalement élucidés. Le
mécanisme principal de l’hypoventilation alvéolaire dans l’obésité semble être
l’augmentation du travail respiratoire. D’autres mécanismes peuvent être impliqués :
diminution de la performance des muscles respiratoires, dysfonctionnement des centres
respiratoires, existence d’un SAS ; le rôle de la leptine est aussi parfois évoqué.
50

F- L’examen pleuro-pulmonaire
Le patient obèse consulte en général l’ostéopathe pour des arthralgies, ou des symptômes
perturbant la vie quotidienne, mais jamais pour des affections viscérales intra-thoraciques ;
certaines fixations ostéo-articulaires peuvent expliquer une dyspnée, une névralgie
intercostale, des précordialgies. Pourtant sous ces symptômes se cachent parfois des
maladies graves où un diagnostic précoce peut être salutaire. Certains patients, atteints de
cancer ou de tuberculose, peuvent ainsi venir consulter pour des dorsalgies, des
périarthrites scapulo-humérales, des cervicalgies ou des lombalgies. La fréquence des
maladies respiratoires au sein de la population obèse est plus élevée que dans la
population générale ; étudions à ce titre quelques signes pouvant nous aiguiller vers
quelques grandes pathologies.
L’examen général pourra se montrer attentif à l’observation du thorax, de signes fébriles
(température, frissons, transpiration..), une dyspnée, à des bruits respiratoires anormaux :
cornage (sifflement laryngo-trachéal), stertor (respiration bruyante avec ronflements) ,
sibilances (sifflements qui accompagnent le murmure respiratoire). Il doit également
s’attacher à caractériser la toux ; par exemple, dans l’insuffisance ventriculaire gauche, la
toux est nocturne et exagérée en décubitus.
L’inspection du thorax s’attachera à repérer d’éventuels œdèmes ; on suspecte une
pleurésie lorsqu’il est localisé à une base. La pleurésie, ou plutôt ses séquelles,
entraineront une contracture unilatérale des muscles paravertébraux au niveau des
dernières articulations costo-vertébrales. C’est le signe des spinaux de Ramond. Notons à
ce sujet que nos classiques tests ostéopathiques de mobilité costo-vertebraux relèveront à
ce niveau une « banale » fixation unilatérale ; notre palpation est peut-être trop orientée sur
des lésions ostéopathiques…
Un œdème à la partie supérieure du thorax peut être du à une compression vasculaire
médiastinale. Une circulation veineuse collatérale superficielle unilatérale dans les régions
claviculaires évoque la compression du système veino-lymphatique par une tumeur ou un
anévrysme médiastinal.
Des signes généraux que l’on rencontre souvent en ostéopathie peuvent révéler des
pathologies lourdes. C’est un faisceau de symptômes qui pourraient alors nous faire penser
à une pathologie grave sous-jacente. Pour ne pas alourdir notre propos, nous ne nous
attarderons pas sur les formes les plus aigües mais plutôt sur les formes débutantes, avec
une émergence de symptômes encore discrets et frustes ; c’est à ce stade là que nous
avons le plus de chance de les rencontrer.
La plèvre pariétale est très sensible, et l’on pensera à une origine pleurale dans les algies
vertébro-thoraciques augmentées par la toux et les inspirations profondes ; dans le cas
d’une pleurite (pleurésie sèche), la douleur peut être sous la forme d’un point de côté limité
et superficiel, ressemblant à une névralgie intercostale.
51

Un pneumothorax spontanée peut se manifester sous la forme de cervicalgies, dorsalgies
hautes avec irradiations intercostales ; les tests de mobilité mettent en évidence des
fixations musculo-ligamentaires de la jonction cervico-dorsale, avec cependant possibilité
de mouvement. Le pneumothorax intervient en général dans un contexte de côte fracturée
venant perforer la plèvre en relation avec des efforts importants ; mais parfois, lors de
mouvements forcés réalisés par les bras et la colonne cervicale, certaines fibres
supérieures de la plèvre sont étirées créant des micro-ruptures. Il se pourrait alors que de
nombreux pneumothorax « a minima » échappent à tout diagnostic et se cicatrisent d’euxmêmes.
Le patient se présenterait alors avec une cervicalgie, névralgie cervico-brachiale
ou périarthrite scapulo-humérale d’origine « inconnue ».
En cas de pneumothorax, toute manipulation est dangereuse, le risque de propagation du
pneumothorax est réel, s’accompagnant alors d’un déficit respiratoire sévère.
Atteint de tuberculose, le patient peut consulter pour une cervicalgie basse ou des douleurs
d’épaules. Il présente souvent une pâleur, une maigreur, une fatigabilité, la présence de
ganglions pré-scaléniques, rétro-claviculaires et axillaires, et des petites poussées de
fièvre. Cette maladie connaît une recrudescence et peut réapparaître très longtemps après
la primo-infection. Le signe de Ruault est le signe d’un début de tuberculose ; en posant les
deux mains sur les épaules du patient, on ressent lors d’une inspiration une expansion
saccadée ou retardée de l’un des sommets.
Une personne atteinte d’un cancer du poumon non diagnostiqué peut se présenter pour
des douleurs vertébro-thoraciques assez sourdes le jour mais aigües la nuit. Il existe
parfois des arthralgies, de la fièvre, une toux qui se modifie, un wheezing (bruit respiratoire
anormal à tout moment de la respiration), une hémoptysie, une adénopathie préscalénique,
une fatigabilité, une angoisse.
Le syndrome de Pancoast Tobias est provoqué par une tumeur de l’apex du poumon ; les
cellules cancéreuses envahissent les nerfs qui constituent le plexus brachial, provoquant
d'intenses douleurs de l'épaule et du bord interne du bras, ainsi qu'une atrophie des
muscles de la main. Ce syndrome s'associe fréquemment avec celui de Claude Bernard-
Horner, dû à la paralysie unilatérale du sympathique cervical. Il se caractérise par une
diminution de la pupille (myosis), un rétrécissement de la fente des paupières (ptosis), et un
globe oculaire qui est plus enfoncé dans l'orbite (enophtalmie). La température de la joue
est plus élevée que du côté sain et une sudation plus importante se manifeste du même
côté de la face.
52

3) Autres complications
Les symptômes et maladies liés à l’obésité font intervenir de nombreux systèmes :
- Cardiovasculaire (hypertension, maladie artérielle coronarienne, embolie
pulmonaire, défaillance cardiaque congestive, stase veineuse des membres
inferieurs).
- Endocrinien (Hyposensibilité à l’insuline, intolérance au glucose, diabète de type 2,
dyslipidémie, syndrome des ovaires polykystiques, stérilité, aménorrhée).
- Musculo squelettique (arthropathie dégénérative, rachialgies…).
- Gastro-intestinal (reflux gastro-oesophagien, lithiase biliaire, hernie, stéatose
hépatique).
- Génito urinaire (incontinence urinaire d’effort, hypogonadisme).
- Neurologique (accident vasculaire cérébral, hypertension intracranienne).
- Respiratoire (dyspnée, syndrome d’apnée du sommeil, hypoventilation).
- Psychosocial (discrimination sociale, dépression, invalidité professionnelle).
L’obésité a également été associée dans des études épidémiologiques à une augmentation
du risque de certains cancers : côlon, rectum et prostate pour l’homme, utérus, sein et
vésicule pour la femme.
Les pathologies de l’appareil digestif et du système ostéo-articulaires sont particulièrement
fréquentes chez le sujet obèse ; intéressons-nous y, de manière synthétique.
A-Complications du système digestif
- Le reflux gastro-oesophagien (RGO)
Il correspond au passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, ce
phénomène physiologique devient pathologique lorsque les épisodes de RGO sont
anormalement fréquents ou lorsqu’ils entrainent des lésions de la muqueuse
œsophagienne. Il se manifeste par une brûlure ascendante rétrosternale avec pyrosis de
déclenchement souvent postural (signe du Lacet) accompagné parfois de régurgitations.
Les manifestations extra digestives sont principalement la toux chronique, l’asthme, les
douleurs thoraciques pseudo-angineuses, l’enrouement de la voix. Retenons qu’il n’existe
pas de parallélisme entre l’importance des signes cliniques et des lésions
anatomophysiologiques.
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Le diagnostic ostéopathique rapportera une coupole en protection (hypomobilité) ainsi qu’
une douleur au niveau de la dixième vertèbre dorsale. Le test de Manson recherche une
douleur en regard du cardia, sur le cartilage de la sixième côte, complété par une
pénétration des pouces vers l’apophyse xyphoide (patient allongé, jambes fléchies).
Une majoration de la douleur par un appui gastrique conforte le test. Pour confirmer et
préciser le type de hernie, on utilise le test du verre d’eau : le bruit de « chasse d’eau »,
perceptible au stéthoscope au niveau du cardia, se fait entendre environ cinq secondes
après la prise d’un petit verre d’eau. Si ce bruit survient au bout de sept ou huit secondes,
on pense à une hernie par glissement (réductible en ostéopathie) ; à partir de douze
secondes, on suspecte une hernie par roulement (chirurgical).
Plusieurs facteurs favorisent le RGO : la diminution de la pression du sphincter
œsophagien inférieur, la hernie hiatale, un mauvais péristaltisme, et un retard de la vidange
gastrique.
Près de 70% des obèses ont un RGO symptomatique. Les raisons de l’augmentation de
l’incidence du RGO chez l’obèse sont spéculatives et probablement multifactorielles, mais
le sphincter œsophagien inférieur et la vidange gastrique ne seraient pas en cause. La
hernie hiatale, très fréquente chez l’obèse, et l’augmentation de la pression intraabdominale
seraient en revanche directement en cause.
Le RGO peut se compliquer d’œsophagite, d’une sténose peptique, d’un ulcère de
l’œsophage, d’une hémorragie digestive, d’un endobrachyoesophage et d’un
adénocarcinome.
- La stéatohépatite non alcoolique
Il s’agit d’une forme d’hépatite chronique avec des lésions histologiques ressemblant à
celles observées au cours de la consommation excessive de boissons alcoolisées mais
survenant en dehors de celle-ci. La stéatohépatite est en fait qu’une des étapes des lésions
hépatiques observées chez le sujet obèse qui vont de la stéatose isolée à la fibrose
avancée et à la cirrhose.
L’obésité, le diabète de type 2, et les hyperlipidémies sont les facteurs de risque les plus
importants de cette pathologie ; elle concerne environ 60% des personnes obèses.
La stéatohépatite est le plus souvent asymptomatique ; une fatigue, des douleurs vagues
de l’hypochondre droit et une hépatomégalie sont les signes le plus souvent observés.
- La lithiase biliaire
L’obésité est un facteur lithogène reconnu, surtout chez la femme, et augmente nettement
avec l’IMC. La physiopathologie de la lithiase biliaire chez l’obèse fait intervenir la
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sursaturation de la bile en cholestérol. Elle est le plus souvent asymptomatique, mais peut
se manifester par des douleurs de type colique hépatique (douleur nocturne brutale, irradie
en hémiceinture vers l’épaule droite, la douleur peut être provoquée par le test de Murphy).
Une perte de poids rapide est, chez l’obèse, un facteur de risque connu de lithogénèse ;
sont également des facteurs favorisant la mutation du gène MDR3, la contraception, la
grossesse, l’alimentation riche en calories, en sucres raffinés et pauvre en fibres,
l’hypertriglycéridémie, les résections iléales, la nutrition parentérale prolongée et certains
médicaments.
B-Complications du système ostéo-articulaire
Les manifestations rhumatologiques sont très fréquentes chez les personnes obèses, et si
elles n’ont pas le même caractère de gravité que d’autres complications viscérales de
l’obésité, elles sont cependant la principale cause d’altération de la qualité de vie et de
handicap de ces patients.
Notre axe de travail n’est pas ciblé sur les complications du système ostéo articulaire, mais
dans notre optique d’une prise en charge globale de la personne obèse, nous nous
attacherons néanmoins à étudier les pathologies ostéo-articulaires fréquemment
rencontrées chez les personnes obèses.
La gonarthrose
Il est admis que l’excès pondéral est associé à une majoration du risque de gonarthrose,
plus particulièrement chez les femmes. Il existe une corrélation avec l’ancienneté de
l’obésité.
Les liens entre l’obésité et les autres localisations de l’arthrose sont moins nets, concernant
la coxarthrose ou l’arthrose digitale notamment. Nous nous limiterons donc ici à l’étude de
la gonarthrose.
La coexistence d’une douleur du genou et d’une gonarthrose radiologique ne signifie pas
systématiquement que l’arthrose est la cause de la douleur ; cette remarque est
intéressante pour nous, ostéopathes, en nous rappelant qu’il ne faut pas être aveuglé par la
cause la plus évidente au premier abord, et s’attacher à rechercher toutes les étiologies
potentiellement responsables du symptôme.
On distingue les symptômes en faveur d’une atteinte fémoro-patellaire (douleur antérieure
à la descente des escaliers, en position accroupie, avec signe du rabot) de ceux en faveur
d’une atteinte fémoro-tibiale (douleur mécanique en terrain plat, souvent interne).
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L’obésité semblerait être corrélée plus spécifiquement à l’arthrose fémoro-tibiale qu’à
l’arthrose fémoro-patellaire.
Dans tous les cas, le maintien d’une activité physique est recommandé : elle peut entretenir
la mobilité articulaire et la tonicité musculaire, mais aussi participer à la perte de poids.
La goutte
L’augmentation de la prévalence de la goutte constatée dans les pays développés depuis
la fin de la seconde guerre mondiale est en grande partie liée aux modifications du
comportement alimentaire. Il existe une corrélation très significative entre l’hyperurécemie
et l’obésité.
Le mécanisme de l’hyperurécemie associée à une surcharge pondérale sont multiples :
excès d’apport alimentaire de purines (viandes) et d’alcool (qui favorisent la production
d’urée), et de graisses (diminuent l’élimination rénale d’acide urique).
Les pathologies rachidiennes
Certaines pathologies rachidiennes se rencontrent, ou semblent se rencontrer plus
fréquemment chez les personnes obèses :
- Les lombalgies et lombosciatiques d’origine discale
- Les lombalgies par arthrose inter-apophysaire postérieure (typiquement aggravées
en hyperextension)
- L’hyperostose vertébrale engainante de Forestier ; elle est retrouvée chez 40% des
personnes obèses ; elle est définie par le développement de volumineux
ostéophytes vertébraux. Cette affection est diffuse et peut toucher toutes les
enthèses, en particulier les genoux, les épaules, le bassin et la hanche. Elle est
rarement douloureuse, mais est souvent la cause d’un enraidissement du rachis
lombaire. Plusieurs études ont montré une association avec un hyperinsulinisme, et
font de cette affection un trouble métabolique.
- Le rétrécissement du canal lombaire ; l’association d’une discarthrose lombaire,
d’une maladie de Forestier et d’une arthrose inter-apophysaire postérieure peut
aboutir à un rétrécissement du canal avec compression positionnelle des dernières
racines lombo-sacrées, et s’exprime par des douleurs ou de simples paresthésies,
de trajet radiculaire, survenant à la marche et calmées par la position assise ou par
le procubitus, positions qui agrandissent le canal médullaire.
- La lipomatose épidurale ; l’obésité peut exceptionnellement en être responsable ; il
s’agit d’une accumulation de graisse dans l’espace épidural à l’origine d’une
souffrance radiculaire ou médullaire.
Les tendinopathies
- La tendinite de la patte d’oie est particulièrement rencontrée en cas d’obésité ; elle
se traduit par une douleur de la partie supéro-interne du tibia. La pression retrouve
56

un point douloureux exquis et la flexion/rotation externe contrariée de la jambe sur la
cuisse augmente parfois la douleur. Cette tendinopathie doit être distinguée de
panniculoses du genou : il s’agit de masses lipomateuses sensibles des faces
internes de genoux.
- La tendinite du moyen fessier, également fréquente, sera évoquée devant une
douleur de la région trochantérienne survenant en décubitus latéral, en particulier la
nuit, et réveillée par les mouvements d’abduction de la hanche. Il existe un point
douloureux précis sur l’insertion trochantérienne.
Pathologies du pied
L’obésité chez l’enfant semble perturber le développement normal de l’architecture du pied
et pourrait constituer un handicap ultérieur limitant l’activité physique.
Les femmes obèses de plus de 50 ans sont très souvent sujettes aux talalgies plantaires ;
elles se traduisent par une douleur exquise à la pression sur la tubérosité postéro interne
du calcanéum en avant et en dedans du talon. Les clichés osseux peuvent montrer une
ossification de l’enthèse de l’aponévrose plantaire (épine calcanéenne).
Les pieds plats, le syndrome de Morton, l’hallux-valgus, les orteils en marteau seraient plus
fréquents chez les obèses, mais la pathologie du pied du sujet obèse reste encore à
étudier.
Pathologies du métabolisme phosphocalcique
- L’ostéomalacie est caractérisée par un retard de minéralisation de la matrice
nouvellement formée ce qui conduit à une accumulation du tissu ostéoïde. Cet excès du
tissu ostéoïde donne un caractère mou à l’os diminuant ainsi ses résistances mécaniques.
Elle peut être constatée chez les personnes obèses dans deux circonstances postchirurgicales
: les courts circuits intestinaux jéjuno-iléaux et les gastroplasties, qui ont pour
conséquence souvent tardive une malabsorption de la vitamine D.
Un déficit en vitamine D chez les sujets obèses peut trouver une explication par un manque
d’exposition solaire (activité réduite, réticence à exposer leur corps au regard des autres),
ou par les conséquences d’un régime trop restrictif.
- L’ostéoporose ; l’augmentation de la masse adipeuse de l’organisme jouerait un rôle
préventif de la perte osseuse post ménopausique. Ce rôle protecteur de l’obésité modérée
a deux explications possibles : un effet anabolique osseux lié à la surcharge pondérale, car
on sait que l’augmentation des contraintes mécaniques sur l’os favorise l’anabolisme
osseux. La seconde explication d’ordre endocrinien est sans doute la plus importante ; les
femmes obèses ménopausées sont en hyper-œstrogénie relative du fait du « 3 e ovaire »
que constitue leur tissu adipeux, qui a la capacité de pouvoir convertir l’androsténédione
surrénalienne en œstrone. Cet effet protecteur, moins marqué, existe aussi chez l’homme.
57

Déséquilibres posturaux
« L’existence se passe à libérer l’Homme de son tyran, la pesanteur » (V.Hugo)
Si les mécanismes de contrôle de la posture sont peu décrits chez la personne obèse, il est
tout de même établi que les contraintes biomécaniques et neuromusculaires associées à
l'obésité constituent des facteurs de déficits posturaux majeurs. Cependant, d'autres
facteurs, de nature plus cognitive et attentionnelle, pourraient également jouer un rôle
important. Dans les travaux portant sur la prévention des risques de chute, deux situations
de la vie quotidienne ont été identifiés comme étant les plus « risquées » : le passage d'une
posture statique à une posture dynamique et le passage d'un obstacle survenant en cours
de locomotion.
L’obésité engendre des troubles du comportement moteur, très peu connus à ce jour, se
manifestant le plus souvent par des pertes d'équilibre, voire des chutes plus fréquentes et
aux conséquences dramatiques.
Dans le diagnostic posturologique de la personne obèse, certains points particuliers sont à
observer :
L’empreinte podale peut être faussée par la surpression ; il peut ainsi apparaitre un pied
plat, alors qu’il serait creux en décharge. L’empreinte doit alors se prendre également
assise, la comparaison des deux empreintes conduisant alors à un diagnostic plus fiable.
L’étude de la marche doit être attentive à son équilibre, et au bon déroulé du pied. La
cheville est sollicitée excessivement chez la personne obèse : on trouve une augmentation
du couple de force au niveau de la cheville pour contrôler l’équilibre.
Des modifications des paramètres de marche chez le sujet obèse ont été observées par
Hills et Parker en 1991 : diminution de la vitesse de marche (particulièrement à la fin du
premier pas), augmentation de la durée du cycle de marche avec diminution de la cadence,
élargissement de la largeur du pas.
Une perte importante de poids en un temps relativement court engendre une inadéquation
entre les modifications biomécaniques importantes consécutives à cette perte de poids et la
représentation du corps ou schéma corporel qui n'a pas encore eu le temps d'intégrer ces
changements.
Selon Philippe Thoumie, qui étudie les capacités d’équilibration chez la personne obèse, il
y aurait en effet une instabilité liée à l’amaigrissement (même peu important), liée à une
mémoire du mouvement.
L’instabilité générale du patient obèse pourrait être améliorée, selon lui, par l’exercice
physique et le renforcement musculaire ; l’intérêt de l’activité physique, qui se trouve ici
dans l’amélioration de l’équilibre de la personne obèse, renforce notre idée par rapport à
l’importance d’une prise en charge menant vers la reprise d’une activité physique.
58

4) Prise en Charge
1- Médecine classique
A-Bases conceptuelles
L’obésité est considérée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme une
maladie car elle met en cause le bien-être physique, psychologique et social de l’individu.
Longtemps mal prise en charge, elle fait désormais l’objet d’une reconnaissance ; des
efforts sont actuellement fait vers une prise en charge individualisée du patient (prise en
compte de l’histoire pondérale, du comportement alimentaire, des dépenses énergétiques,
de la situation psychologique).
Si le traitement médical est proposé en première intention, il s’avère insuffisant pour les
obèses les plus sévères ; c'est donc à ces patients qu'est proposée la chirurgie.
Dans la pratique quotidienne d’un médecin de l’obésité, la collaboration avec les
pneumologues et les cardiologues est de première importance. Le traitement de
l’insuffisance respiratoire, la réduction de l’hypoxémie chronique, la prise en charge du
syndrome d’apnée du sommeil sont les axes forts, mais encore insuffisamment
développés, du traitement de l’obésité.
B-Objectifs du traitement
En 1998, l’OMS a défini des objectifs pondéraux ; on admet à l’heure actuelle que la perte
de 10% du poids initial est un objectif de première intention réaliste. Cela correspond à ce
que la majorité des personnes obèses sont capables de perdre en 3 à 6 mois et de
maintenir un an au cours des essais thérapeutiques. De plus, il est admis que cette perte
de 10% de poids est bénéfique pour la santé.
En pratique quotidienne, le médecin trouvera plus volontiers une réponse à l’obésité en
traitant ses complications, qui reste le traitement le plus immédiat, fiable mais reste
symptomatique (le patient lui-même se plaindra plus souvent d’abord de gonalgies,
lombalgies, sommeil non récupérateur).
Les traitements du diabète, de l’hypertension artérielle, des dyslipidémies visent les mêmes
objectifs que chez le sujet non obèse. Il est mis l’accent sur l’importance du traitement des
complications respiratoires et de l’insuffisance cardiaque.
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C- Moyens thérapeutiques
Médicaments
Le médecin peut prescrire un médicament favorisant la réduction pondérale. Cependant, en
aucun cas, le traitement de première intention de l'obésité passe par la prescription de
médicaments seuls.
Actuellement, deux médicaments sont proposés :
o La sibutramine, commercialisée en France depuis mai 2001. Elle agit comme
inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Les principaux effets
secondaires sont une augmentation de la fréquence cardiaque (+ 3-7 bpm) et de la
pression artérielle au repos (+ 2-3 mmHg). Elle ne doit être prescrite, après révélation de
l'inefficacité d'un régime seul, qu'aux patients dont l'IMC est au moins égal à 30 kg/m2 ou à
27 kg/m2 et présentant un facteur de risque supplémentaire tel que le diabète de type II ou
une dyslipidémie.
o Le Xénical ; il bloque une partie de l'absorption des graisses ingérées dans les
aliments (30 %). Il permet d'éliminer 30 g de graisses par jour soit l'équivalent de 300
calories. Il n'a pas d'effet secondaire sur le système nerveux, cardiaque ou pulmonaire. Il
agit uniquement sur l'intestin.
Le médicament Alli, commercialisé depuis mai 2009, est délivré dans les pharmacies sans
ordonnance. Il s’agit d’une version allégée du Xenical.
Certains médicaments ont été largement prescrits dans l'obésité mais se sont avérés
inefficaces voire dangereux et sont actuellement interdits ou fortement déconseillés pour
cette seule indication. Il s'agit des diurétiques, des laxatifs et des hormones thyroïdiennes ;
les médicaments coupe-faim, les anorexigènes ont été retirés du marché européen en avril
2000. Ils sont soupçonnés d'avoir de graves effets secondaires.
Activité physique
Réduire la sédentarité est la première mesure immédiate à obtenir, complétée, dans la
mesure du possible, par la mise en place d’un programme structuré d’activités physiques
modérées et régulières. L’activité physique favorise non seulement la perte de poids mais
surtout son maintien en préservant la masse maigre, elle améliore les facteurs de risque
vasculaire. Les conseils sont centrés sur l’activité physique de routine : il est conseillé une
marche régulière de 30 à 45 minutes par jour ; la personne obèse peut ainsi voir dans
l'exercice physique une façon de renouer contact avec son corps, de se réconcilier avec lui.
Il s’agit d’ écouter respirer son corps, d’apprendre à le relaxer, à l’étirer, à le renforcer, à
l’assouplir. Le véritable intérêt de l’activité physique serait alors de retrouver le contrôle de
son corps, de ses besoins, de ses envies, diminuer le stress et éviter les dérapages
alimentaires qui ont été, le plus souvent, renforcés par la pratique des régimes.
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Outre leurs méthodes classiques (massages, électrothérapie à visée antalgique), les
kinésithérapeutes mettent l’accent chez les personnes obèses sur une rééducation
aquatique qui permet d’augmenter le confort du patient à l’effort et de réduire les effets
ankylosants de la pesanteur.
Dans les cas où les perturbations du schéma corporel et/ou de l’image du corps sont
dominants, le recours aux compétences d’un psychomotricien est nécessaire. L’approche
psychomotrice consiste à développer une connaissance vécue du fonctionnement corporel.
Le psychomotricien, par l’intermédiaire de techniques de relaxation ou d’étirements, peut
aider le patient, de façon ludique, à restructurer la perception qu’il a de son corps et
diminuer éventuellement l’influence du stress.
Par l’intermédiaire de techniques mettant en jeu le rythme, il peut aider le patient à recréer
un certains nombres de coordinations dont la marche et lui faire reprendre goût au
mouvement.
Les éducateurs sportifs, qui interviennent dans des centres spécialisés, permettent une
adaptation optimale de chaque patient obèse à leur activité sportive. Il peut lui être
proposé, comme à la Clinique du Château de Vernhes, un atelier « respiration » à visée
essentiellement proprioceptive.
Autres activités
Un certain nombre de moyens expressifs peuvent être exploités: le dessin, la peinture, le
modelage et bien sûr la parole. L’un des objectifs de cette approche est précisément de
favoriser l’expression du vécu corporel du patient car c’est là l’un des éléments
indispensables à la restructuration de l’image du corps.
Dans cette perspective, il s’agit d’offrir au patient un espace d’expériences concrètes, afin
qu’il vive la réalité de son corps le mieux possible ; c’est alors que le corps peut enfin se
faire oublier. Ce travail est en général proposé de façon individuelle mais il peut aussi être
proposé en groupe selon les cas.
Alimentation
Le conseil nutritionnel vise à responsabiliser le patient et à lui donner les moyens d’adapter
son alimentation ; les recommandations ont pour but de restructurer les prises alimentaires,
de réduire la densité calorique, d’éviter les effets secondaires de la restriction mais sont
aussi fondées sur la convivialité et le plaisir alimentaire, l’absence d’interdit, la
démystification de la diététique (pas de régime « miracle »).
La prescription consiste généralement en une réduction calorique de l’ordre du quart ou du
tiers de la dépense énergétique de 24 heures.
61

La consommation de sel ne fait pas « prendre du gras », mais il est néanmoins important
de réduire les apports sodés selon les recommandations établies pour la population
générale (moins de 6 g. de chlorure de sodium par jour), en particulier en cas
d’hypertension artérielle ou d’insuffisance cardiaque.
Aide psychologique
La réorientation vers un psychothérapeute est fréquemment proposée au fil de la prise en
charge tant il est vrai que les difficultés psychologiques contribuent à l’échec thérapeutique.
Prendre en compte ce que génèrent psychologiquement l’astreinte et la contrainte d’une
réduction calorique semble essentiel, comme par exemple la culpabilité du patient autour
de l’acte alimentaire, autour des échecs de la perte de poids.
Chirurgie
Restée longtemps confidentielle en France, la chirurgie de l'obésité connaît depuis
quelques années un développement important, lié essentiellement à la mise au point de la
technique de restriction gastrique par anneau ajustable ou bypass gastrique réalisée par
laparoscopie.
Selon l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), les indications
concernent exclusivement les sujets obèses présentant un IMC supérieur à 40 kg/m² ou à
35 kg/m² en cas de comorbidités associées menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
L’obésité doit être stable ou s’aggraver, malgré une prise en charge médicale spécialisée
d’au moins un an, comprenant des approches complémentaires (diététique, activité
physique, prise en charge des difficultés psychologiques, traitement des complications).
- La gastroplastie
Son principal intérêt réside dans la restitution de la sensation de satiété ; en effet, la pose
d’un anneau en silicone va diviser l’estomac en deux poches ; lorsque la supérieure,
étroite, sera remplie, sa dilatation va stimuler le centre de satiété situé au cerveau, au
niveau de l’hypothalamus. Une petite quantité de nourriture ingérée suffit ainsi à couper la
faim.
Pour obtenir le passage de cet anneau autour de la partie supérieur de l’estomac, il est
pratiqué l’incision du petit épiplon (la pars flacida), ainsi que du péritoine au niveau de la
jonction oeso-gastrique , entre l’estomac et les piliers du diaphragme.
Remarque : L’examen ostéopathique pourra s’intéresser aux adhérences au niveau du petit
épiplon, interférant sur une bonne mobilité hépatique.
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- La « sleeve gastrectomie »
Elle consiste à retirer une grande partie de l’estomac pour former un tube. Les aliments
vont d’abord être ralentis (effet restrictif comparable à l’anneau gastrique) puis vont être
rapidement évacués vers l’intestin grêle. Il y aura une diminution du taux de ghréline ce qui
entraînera donc un désintérêt pour la nourriture.
- Le « Bypass »
C’est une méthode récente importée des Etats-Unis. Elle consiste à réduire le volume de
l’estomac en modifiant le circuit alimentaire ; les aliments vont directement du cardia (partie
supérieure de l’estomac) à l’intestin grêle. Le phénomène de restriction alimentaire est
toujours utilisé, ainsi que le principe de diminution du taux de ghréline, mais y est associée
une malabsorption (les aliments sont moins digérés). La perte de poids est plus rapide mais
peut s’accompagner de dénutrition, de carences vitaminiques
D- Obstacles techniques à la médecine de l’obésité
Les explorations modernes invasives ou non sont souvent mises en défaut par l’obésité
massive ; les tables de radiologie, de scanner et d’imagerie par résonnance magnétique
(IRM) n’acceptent pas les patients de plus de 160 kg, ou dont les circonférences de taille
sont trop élevées.
L’hypertrophie du tissu adipeux peut entraîner des artéfacts et gêner l’interprétation des
examens tomodensitométriques.
L’échographie s’avère souvent difficile et doit être réalisée par un radiologue expérimenté.
La prise de la tension artérielle n’est pas toujours très fiable : les chiffres de pression
artérielle, surtout diastoliques, peuvent être surestimés si le brassard n’est pas adapté à la
circonférence du bras.
La pharmacologie des médicaments est généralement très peu étudiée chez le sujet
obèse.
Concernant la prise en charge chirurgicale, de nombreuses contre-indications existent, qui
sont autant d’obstacles au processus thérapeutique : parmi celles-ci, citons les troubles
psychiatriques graves (dépression sévère..), l’alcoolisme et les toxicomanies, les troubles
du comportement alimentaire graves (boulimie), le coefficient de mastication insuffisant,
l’existence d’une pathologie évolutive menaçant le pronostic vital (cancers, autres
pathologies chroniques), ainsi que toutes les contre-indications liées à l’anesthésie
générale.
Le retentissement de l’obésité sur la fonction respiratoire expose à un risque accru de
morbidité respiratoire péri-opératoire. Les obèses les plus sévères opérés d’une chirurgie
abdominale ou thoracique sont particulièrement exposés. L’adaptation des techniques
anesthésiques aux spécificités physiopathologiques des patients atteints d'obésité morbide
semble diminuer sensiblement la morbidité post-opératoire. Toutefois, il faut garder à
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l’esprit que l’obèse morbide est un patient à haut risque chirurgical et que plus
particulièrement dans la chirurgie de l’obésité, la décision opératoire doit être mûrement
réfléchie lorsque l’amaigrissement s’inscrit plutôt dans le cadre d’une chirurgie esthétique
que de celle visant à diminuer les conséquences morbides de l’obésité.
Ces difficultés objectives sont largement amplifiées par l’attitude de certains soignants. En
1985, Le Barzic parle de « phobie du gras » comme standard culturel. Les professionnels
de santé n’échappent pas à des préjugés négatifs vis-à-vis des obèses. S’ajoutent, pour les
personnels soignants, les difficultés pratiques de mobilisation et de portage de ces patients.
Les effets secondaires des multiples interventions diététiques, pharmacologiques, voire
chirurgicales, prescrites et surveillées dans des conditions variables peuvent également
brouiller l’analyse clinique.
Ainsi par exemple, des symptômes tels que la dépression, malnutrition, désordre du
comportement alimentaire sont souvent considérés à tort comme des caractéristiques
primaires des sujets obèses, alors qu’ils ne sont que le résultat des régimes restrictifs.
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2- Ostéopathie 5
Même si les principes ostéopathiques de base restent identiques pour tout ostéopathe,
nous pourrions ici rapidement nous égarer en regroupant différentes approches qui
constituent aujourd’hui la richesse du monde ostéopathique. Nous nous contenterons donc
volontairement dans ce chapitre d’étudier la démarche thérapeutique d’Andrew Taylor Still
face à des patients obèses.
A-Bases conceptuelles
Andrew Taylor Still (1828-1917) est le fondateur du concept ostéopathique. Au travers de
ses écrits, il expose ses principes mécaniques et philosophiques de l’ostéopathie jusqu’à
son dernier ouvrage écrit en 1910 « Ostéopathie, recherche et pratique » ; ce livre peut, à
juste titre, être considéré comme un résumé de son cheminement ostéopathique et comme
un testament légué à ses successeurs. Il y rappelle tous les fondements déjà présentés
dans les ouvrages précédents et développe sa conception du corps, de son fonctionnement
et de son traitement qu'il propose pour toutes les régions du corps et leurs maladies. Il
s’intéresse notamment à l’obésité à l’occasion d’un chapitre consacré à ce sujet.
« Dans l’obésité, les artères délivrent les substances nutritives, mais les nerfs de la
nutrition ne parviennent pas à les recevoir et à les utiliser pour les objectifs normaux. Il y a
alors accumulation anormale dans le système d’une grande quantité de graisse. » Selon
lui, si le carburant (« le charbon ») n’a pas été consommé et utilisé normalement, c’est à
cause de l’existence de subluxations de vertèbres ou de côtes qui interfèrent avec la
consommation de graisse.
B-Objectifs du traitement
« Mon objectif dans l’obésité est d’ajuster les différentes parties de la charpente, de les
ramener à leurs relations normales et de rendre impossible toute pression anormale
interférant avec le pouvoir des nerfs à conduire le sang à travers l’ensemble des parties, à
distribuer et construire, ou toute gène du sang dans son travail de ramassage et de
transport des déchets, indispensable à un fonctionnement normal. »
Son traitement de l’obésité n’a ici rien de spécifique ; il explicite son principe « la loi de
l’artère est suprême ». L’artère désigne ici tout le système liquidien ; il doit être libre de
5 Ce chapitre s’inspire largement de l’ouvrage « Ostéopathie, recherche et pratique » d’A.T.Still
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circuler au sein de le « charpente ».Pensons parmi les nombreux exemples à la première
côte (compression du plexus brachial, des vaisseaux sous-claviers et du ganglion stellaire),
à l’articulation sterno-claviculaire (compression des vaisseaux sous-clavier, du nerf
pneumogastrique et du canal thoracique), ou encore au trou déchiré postérieur
(compression de la veine jugulaire, et du nerf pneumogastrique entre autres).
« Mon but a été d’obtenir que le mécanisme consomme et répartisse ce qui était
nécessaire, et élimine le reste. Je désire que poumons, peau et reins jouent chacun leur
rôle dans ce travail d’excrétion. Si la machine est dans une condition vraiment normale,
vous pouvez espérer trouver une chair ferme, au lieu de la graisse flasque. »
Il établit ici une relation importante entre l’obésité et les poumons en tant que système
excréteur du corps. La définition de l’excrétion donnée par le Larousse (2010) est la
suivante : « Évacuation hors de l'organisme, ou de la structure qui les a élaborés, des
sécrétions ou des déchets inutilisables ou nocifs ». On peut donc considérer le travail
d’excrétion du poumon comme étant celui de la respiration (le dioxyde de carbone étant le
déchet inutilisable).
Nous pourrions ainsi comprendre qu’un bon fonctionnement du complexe respiratoire serait
garant d’une bonne santé adipeuse. Ce complexe, constitué notamment de la cage
thoracique, pourrait donc rentrer en jeu dans la compréhension de l’installation de l’obésité.
C-Moyens thérapeutiques
« la structure gouverne la fonction »
A.T.Still utilise des tests palpatoires et visuels qui vont lui permettre de mettre en évidence
des caractéristiques récurrentes chez les personnes obèses.
Ainsi il établit une liste des différentes « anomalies » structurelles observées chez les
personnes obèses ; il incrimine la première et deuxième vertèbre dorsale (postérieures et
inclinées vers le haut par rapport à la troisième), les cervicales inférieures (tirées vers
l’avant), les omoplates (extrémité supérieure tirée vers la colonne), et les clavicules (en
arrière).
« Cette condition osseuse produit une pression sur le ganglion cervical inférieur, les
ganglions sympathiques, et les nerfs pneumogastriques. Etant donné cette condition, nous
ne pouvons espérer un fonctionnement normal des poumons, du cœur, des artères, des
nerfs qui devraient préparer, distribuer et consommer les nutriments, régénérer le corps, et
maintenir sa forme et son état de fonctionnement normaux. »
Remarquons que ces dysfonctions, qu’il faudrait aujourd’hui replacer dans notre nouveau
système biomécanique, correspondent de par leur localisation au cadre osseux du
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diaphragme thoracique supérieur (composé d’avant en arrière du manubrium sternal , des
clavicules, des omoplates, des muscles fixateurs et de la charnière cervico dorsale)
Or, la ceinture scapulaire joue un rôle important dans les mouvements de la cage
thoracique.
Intéressons nous plus particulièrement à la scapula (omoplate), où A.T.Still remarque un
déséquilibre tensionnel . Il décrit l’ extrémité supérieure de la scapula tractée vers la
colonne ainsi que les extrémités inférieures s’écartant loin de la colonne ; ce mouvement,
dit de sonnette externe est provoqué par le dentelé antérieur notamment.
La scapula joue le même rôle que la rotule pour le genou, celui d’augmenter le bras de
levier de ce système musculaire. De chaque côté, le dentelé antérieur et le rhomboïde
apparaissent comme une chaîne musculaire reliée par l’omoplate.
La double action de ces deux muscles va permettre une stabilisation de la scapula qui va
pouvoir ainsi servir de point fixe, et donner la possibilité aux muscles dentelé antérieur et
pectoral de jouer leur rôle respiratoire.
On comprend alors l’importance d’un déséquilibre tensionnel de la scapula qui ne pourra
plus alors efficacement jouer son rôle de bras de levier ; les muscles associés ne joueront
plus pleinement leur rôle.
Son traitement débute par les dorsales supérieures , puis il corrige les côtes, la colonne
dorsale, l’atlas et le sacrum, et enfin les clavicules et les omoplates.
Son traitement s’intéresse donc largement au contenant thoracique (côtes, colonne
dorsale, clavicules, omoplate) ; parallèlement, on remarque que son traitement se complète
uniquement par les deux pièces osseuses situées aux extrémités de la colonne vertébrale :
l’atlas et le sacrum.
La chronologie des évènements ainsi détaillée nous montre qu’il se concentre en premier
lieu sur l’axe central rachidien (en incluant les côtes), et termine par les éléments
périphériques. D’autres analyses de cette chronologie sont sans doute possibles et ont pu
nous échapper.
D-Obstacles techniques
L’ostéopathe se contente de sa main pour tout outil ; il n’est donc pas soumis aux
nombreux obstacles techniques rencontrés par la médecine classique.
Plus exactement, l’ostéopathe utilise tous ses sens, à l’exception du goût, pour poser son
diagnostic ostéopathique. Nous pouvons ici faire un parallèle avec Hippocrate ; il indique
dans le Corpus Hippocratum que, devant le malade, il faut considérer ce qui est saisissable
par la vue, le toucher, l’ouïe, l’odorat, le goût et la pensée. Il résume ainsi les grands
principes de l’observation clinique.
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Cependant, l’ostéopathe peut présenter certaines difficultés face à un patient obèse :
- La recherche d’une dysfonction vertébrale, viscérale, d’une limitation de la mobilité
d’un genou devra tenir compte de l’hypertrophie du tissu adipeux abdominal ou péri-
articulaire dont l’importance peut rapidement limiter le jeu articulaire. La mise en évidence
d’un épanchement articulaire peut, pour les mêmes raisons, s’avérer difficile.
- Le patient obèse, nous le verrons, nécessite souvent de repenser complètement
notre approche classique, et nous oblige parfois à réfléchir à une nouvelle structuration de
l’organisation de notre séance (notion de handicap plus ou moins important, profil
psychologique parfois pathologique).
- Même si l’ ostéopathe ne se sert dans sa pratique d’aucun « appareil », il peut
parfois lui être nécessaire d’avoir recours à certains examens complémentaires (pour une
éventuelle hernie discale, anevrysme, kyste…).
- Le traitement de la personne obèse nécessite de connaitre l’obésité, ses
répercussions sur la santé, ses principes de traitements ; il existe en effet chez les
personnes obèses une grande diversité de tableaux cliniques, qui peuvent potentiellement
comporter de nombreuses pathologies associée à l’obésité.
Une connaissance de la physiopathologie du reflux gastro-oesophagien nous permet de
nous diriger plus spécifiquement chez la personne obèse vers une éventuelle hernie
hiatale, et un travail diaphragmatique (équilibre des pressions). C’est donc une
connaissance physiopathologique appliquée au patient obèse que le praticien devrait
acquérir.
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3- Médecine chinoise
A-Bases conceptuelles
La manière dont la médecine chinoise analyse et conçoit la physiologie humaine est
différente de celle de la médecine occidentale (et donc de l’ostéopathie, de l’homéopathie,
de la naturopathie, etc.). Elle a été créée il y a 3 000 ans et dans un contexte philosophique
et culturel très différent du nôtre. Par exemple, les organes tels que rate, reins, poumons,
foie, cœur, vésicule biliaire, intestin grêle, gros intestin, estomac, vessie ont très peu de
points communs avec notre approche actuelle du corps humain. Ils possèdent des
fonctions dans l’organisme assez différentes de celles que nous leur attribuons chez nous.
Pour la médecine chinoise, il est essentiel d’appréhender les mécanismes de la prise de
poids et de comprendre les processus pathologiques de ce trouble. Une observation
attentive pendant plusieurs siècles lui permet de dire qu’il n’existe pas un seul et unique
type d’obésité mais plusieurs, qui auront chacun leur propre traitement.
En médecine chinoise, la graisse est considérée comme le produit de « mucosités » (Tan),
c’est-à dire des liquides qui se sont accumulés puis condensés en substance plus solide.
Ces mucosités (graisses) peuvent être engendrées soit par une hygiène alimentaire
déréglée, soit par le dysfonctionnement de trois organes : la rate, les reins, le foie.
La médecine chinoise distingue ainsi quatre principaux types d'obésité :
Les mucosités « humidité »
Les mucosités qui provoquent le surpoids ou l’obésité proviennent tout d’abord d’une
hygiène alimentaire déréglée. Selon la vision chinoise, l’objectif de la digestion est de
recevoir des aliments liquides et solides et de transformer le tout en une espèce de « soupe
digestive tiède », afin d’assimiler ce qu’il y a de plus de subtil pour régénérer le corps.
Trop d’aliments crus, froids, sucrés, de boissons froides, trop d’aliments qui engendrent
l’humidité (produits laitiers, alcool, fritures, beignets, charcuteries, sucreries sous toutes
leurs formes…) pourront entraver cette soupe digestive tiède et donc l'assimilation du bol
alimentaire.. La prise des repas à des heures irrégulières, tardives le soir, ou en quantité
insuffisante au petit déjeuner et trop importante au dîner favorisent l'accumulation
d’humidité digestive qui se transformera tôt ou tard en mucosités à l’origine du surpoids.
Dans cette situation, même si les organes fonctionnent correctement et que la digestion
semble correcte, ce type d’alimentation peut favoriser la prise de poids.
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Vide du Qi de la rate
Le Qi correspond aux fonctions d’un organe. En médecine chinoise, la rate est responsable
des transformations du bol alimentaire. Si elle devient faible, l’humidité digestive est moins
bien transformée, s’accumule et se transforme en mucosité. Dans cette situation, même si
l'alimentation est correcte et que les aliments nocifs pour le poids sont évités (voir cidessus),
il est possible de rentrer dans un processus de prise de poids ; c’est ce qui
explique que certaines personnes mangent peu et que malgré tout elles grossissent.
Les principales causes du vide de la rate sont les surmenages (d'ordre intellectuel ou
psychologiques), le manque d’activité physique, les maladies graves ou chroniques… Ce
type de surpoids est très fréquent chez les femmes.
Vide du Yang des reins
Le Yang correspond aux fonctions d’un organe et à la capacité à réchauffer l’organisme.
Les reins, en médecine chinoise, ont notamment pour rôle de « gouverner l’eau ». Cela
signifie qu’ils permettent aux liquides physiologiques d’être bien assimilés, transformés,
transportés afin de nourrir et humidifier tous les tissus du corps. Si les reins sont déficients,
ces liquides organiques tendent à stagner puis, à la longue, à se concentrer en mucosités,
lesquelles sont à l’origine de nos kilos superflus.
Les causes principales de l’affaiblissement des reins sont le vieillissement, l’usage de
certains médicaments refroidissants, les excès sexuels, la faiblesse constitutionnelle, les
maladies graves ou chroniques… Là encore, malgré une alimentation irréprochable, en cas
de vide du Yang des reins, il est possible de grossir anormalement. Bien entendu, une
alimentation déréglée ne peut qu’aggraver la situation. Le vide du Yang des reins est
souvent en cause dans la prise de poids de la ménopause ou de l’andropause (la bouée à
la ceinture chez l’homme à partir de 40 ans et qui se confirme à 50 ans et plus).
Surpression du foie
Le foie « chinois » n’a rien à voir avec le foie « occidental » ou celui des naturopathes. Ses
fonctions sont nombreuses ; il favorise notamment la circulation fluide du Qi, du sang, des
liquides et des émotions dans le corps. En cas de gros stress émotionnel, de forte
frustration, d’humiliation, d’amertume, de sentiment d’injustice, de colère (extériorisée ou
intériorisée), la fonction de régulation du foie se dérègle et son énergie stagne. C’est ce
qu’on appelle la « surpression du foie » (Gan Yu). Dans ce cas, il perd la capacité à faire
circuler normalement les liquides physiologiques du corps qui s’accumulent, se condensent
et se transforment en mucosités.
Par ailleurs, cette surpression du foie induit presque toujours un affaiblissement de la rate
qui favorise aussi la production de mucosités… En d’autres termes, il s’agit d’un type de
surpoids dont l’origine est émotionnelle. Les personnes souffrant de ce syndrome ont
souvent des désirs compulsifs pour le sucré. La saveur sucrée sert « d’antidépresseur », ce
qui est louable mais provoque parallèlement la prise de poids…
Il est à noter que parfois les individus cumulent deux ou trois types d’obésité.
70

B- Objectifs du traitement
La partie essentielle dans le traitement de la personne obèse est donc de trouver à quel
type d’obésité nous avons affaire pour pouvoir adapter sa prise en charge ; le traitement du
dérèglement alimentaire, de la rate, des reins ou du foie ne répond pas à des objectifs
aussi ciblés que dans la médecine classique. Il vise surtout à comprendre le
fonctionnement quotidien du patient pour améliorer son comportement général, et en
particulier alimentaire.
C- Moyens thérapeutiques
Quelle que soit la cause, le traitement passe toujours par une diététique impeccable. Il
s’agit d’éviter les aliments à risques et de restaurer le fonctionnement normal de la rate.
Citons ici quelques habitudes comportementales préconisées par la médecine chinoise ;
certaines sont couramment admises par la médecine occidentale, d'autres nous sont
étrangères :
- Stopper absolument tout grignotage.
- Consommer des aliments très digestes et beaucoup de légumes.
- Réduire fortement la consommation des sucreries, laitages, alcools et aliments gras.
- Manger chaud et supprimez le froid.
- Manger cuit et supprimez le cru.
- Ne pas boire au début mais plutôt en fin du repas et uniquement chaud.
- Diviser par deux la consommation de glucides (pain, pâtes, pommes de terre,
céréales…) pendant quelques semaines
- Augmenter la portion de légumes et de poissons (maquereau, hareng, saumon, thon
rouge, flétan du Groenland, sardine, éperlan, loup de l’Atlantique, bar, truite arc-enciel,
crevettes, moules, œufs de lump…).
- Consommer plus de riz, de millet, d’orge, de quinoa et de légumineuses pour évitez
les céréales de la famille du blé qui sont très humidifiantes et génératrices de
mucosités.
- Avoir une activité physique régulière, de préférence quotidienne, car celle-ci active la
- circulation de l’énergie, stimule le péristaltisme intestinal et aide à éliminer les
réserves de graisses.
Cependant, on n’oubliera pas que trois types d’obésité sur quatre en médecine chinoise ne
sont pas directement liés à l’alimentation mais au dérèglement de certains organes. Faire
un régime sans réguler ces organes serait donc illusoire.
En plus de la réforme alimentaire, il semble ainsi important selon le cas de :
- Renforcer la rate par des substances médicinales chinoises qui sont reconnues pour
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faire perdre du poids telles que Rhizoma atractylodis macrocephalae (Bai Zhu), Radix
astragali membranacei (Huang Qi), et Fructus crataegi (Shan Zha).
Avoir des heures régulières pour les repas, avec un vrai petit déjeuner salé et manger
léger le soir (cela favorise le fonctionnement de la rate).
- Tonifier les reins par des substances médicinales chinoises reconnues pour faire perdre
du poids telles que Radix polygoni multiflori (He Shou Wu), Cortex radicis
acanthopanacis (Wu Jia Pi), Rhizoma drynariae (Gu Sui Bu).
Éviter de boire trop d’eau en pensant que cela fait maigrir, c’est une idée totalement
fausse et cela fatigue la rate et les reins.
- Régulariser le foie par des substances médicinales chinoises reconnues pour faire
perdre du poids : Pericarpium citri reticulatae viride (Qing Pi), Fructus immaturus citri
aurantii (Zhi Shi), Fasciculus vascularis citri reticulatae (Ju Luo) et Radix bupleuri (Chai
Hu).
Dans la prise en compte des effets psycho-émotionnels sur l'obésité, il est aussi important
de discuter des causes de stress, de colère et de frustration. Le traitement d'une cause
émotionnelle responsable de crises de compulsion alimentaire par exemple, fait en effet
partie du traitement global que propose la médecine chinoise.
D-Obstacles techniques
- les plantes chinoises sont chères. La pharmacopée chinoise est une science
nécessitant une grande maîtrise car certaines plantes s’opposent, d’autres sont
toxiques.
- il est difficile de prouver scientifiquement les résultats de la médecine chinoise selon les
méthodes scientifiques de la médecine occidentale, étant donné que les traitements
chinois sont individualisés.
72

DEUXIEME PARTIE :
PROTOCOLE
73

1) Introduction
Notre démarche consiste à suivre un groupe d’une quinzaine de personnes obèses pour
étudier le rôle de l’ostéopathe dans cette maladie. Le traitement ostéopathique dans notre
optique vise notamment à améliorer les capacités respiratoires, évaluées avant le
traitement, puis après le traitement (trois semaines après) par les différents moyens
pouvant être mis à disposition.
Il semblait idéal pour cela de trouver une structure spécialisée, qui accueille un nombre
important de personnes obèses et place directement le patient au sein d’une équipe
interdisciplinaire.
Une convention de stage a pu être signée entre la Clinique médicale du Château de
Vernhes et l’Institut Toulousain d’Ostéopathie grâce à l’intérêt qu’a porté le directeur de la
Clinique M. Sanguignol pour le projet et pour l’ostéopathie de manière générale.
Cette clinique, installée au nord-est de Toulouse en bordure du Tarn, est spécialisée dans
le traitement de l’obésité et de ses complications. Les patients sont en général hospitalisés
pour une durée de trois semaines.
Le séjour est axé sur l’éducation thérapeutique du patient et le bilan des complications de
l’obésité (Syndrome d’apnée du sommeil, hypertension artérielle,…).
Une centaine de lits dits de « Réadaptation Nutritionnelle » sont consacrés à ce type
d’hospitalisation (sur une capacité d’accueil totale de 135 lits).
La politique de la clinique s’appuie sur une prise en charge adaptée du patient, globale,
pluri et interdisciplinaire ; le patient y est considéré comme personne unique dans ses
dimensions physiques, psychologiques, biologiques, sociales et culturelles.
L’équipe médicale est composée d’une part de 8 médecins, tous diplômés en nutrition,
endocrinologie, éducation thérapeutique, gériatrie, soins palliatifs, prise en charge de la
douleur.
D’autre part, interviennent différents médecins spécialistes : cardiologues (3),
endocrinologies-diabétologues (2), pneumologues (2), psychiatres (2), angiologue (1),
un médecin de rééducation fonctionnelle ainsi qu’un médecin du sport.
Il existe une pharmacie, avec un pharmacien et deux préparateurs en pharmacie.
Enfin, l’équipe paramédicale est constituée de diététiciennes (7), de kinésithérapeutes (4),
de professeur d’Education Physique et Sportive (4), de psychologues (4), d’ une
orthophoniste et d’ un pédicure podologue.
Chaque patient, à son entrée, subit des tests médicaux globaux pour connaître son état de
forme générale, ses points forts et ses points faibles. Ils sera ainsi dirigé préférentiellement
74

vers telle ou telle activité au cours de leur séjour. Par exemple, l’accent peut être mis au
cours d’un séjour sur l’éducation nutritionnelle, ou bien sur l’activité physique.
A l’issue de la visite médicale initiale, les patients ont un « score » du test de marche de 6
minutes. Il s’agit d’un test simple de marche pendant 6 minutes à l’issue de laquelle est
relevée la fréquence cardiaque ainsi que la distance parcourue (nous utiliserons ce test
dans notre protocole).
2) Protocole expérimental
a) Population étudiée
L’estimation des effectifs est de quinze personnes obèses.
- Critères d’inclusion : patient obèse (avec un IMC supérieur à 30).
- Critères d’exclusion : IMC inférieur à 30, pathologie ponctuelle au moment de la
mesure du protocole (épisode infectieux…).
Il existera également des contre-indications propres aux techniques spécifiques utilisées :
fractures, ostéoporose, pathologie cardiaque (angor instable, troubles du rythme
cardiaque), stimulateur cardiaque ou défibrillateur implanté, tumeurs, infections fébriles.
b) Déroulement du protocole.
- Au cours des premiers jours de leur arrivée, il sera réalisé auprès d’eux une
première mesure du débit expiratoire, ainsi qu’un premier test de marche des six
minutes, suivi de la séance d’ostéopathie. Au début de cette séance, nous ferons
remplir un petit questionnaire concernant leur approche de l’ostéopathie ; nous
procèderons à l’anamnèse à laquelle succèdera trois questions simples concernant
leur vision de l’ostéopathie par rapport à leur maladie ; puis nous effectuerons, avec
leur autorisation, une photo de profil (analyse posturale). Enfin suivra le traitement.
- A la fin de leur séjour, c'est-à-dire à la fin de leur troisième semaine, une seconde
mesure du débit expiratoire ainsi qu’un nouveau test de marche des six minutes
seront effectués ; il leur sera demandé de remplir un questionnaire portant sur
d’éventuels effets ressentis (imputables à la séance).
- Parallèlement, un groupe témoin aura uniquement la mesure du débit expiratoire et
du test de marche des six minutes, à son entrée et sortie de la Clinique (sans
séance d’ostéopathie) ; il servira, comparativement au premier groupe, à évaluer
75

l’apport du traitement ostéopathique sur l’amélioration des capacités respiratoires
et de la tolérance à l’effort.
Anamnèse
Il s’agit d’une anamnèse classique, où nous insisterons sur certains points, notamment
concernant toutes les éventuelles complications propres à l’obésité.
Pour appréhender l’obésité d’un patient, comme pour toute autre maladie, nous ne nous
résumerons pas à l’état actuel du patient, mais nous nous intéresserons à l’histoire de sa
maladie (ancienneté, cause psychologique, étape pré-opératoire, post-opératoire,…).
Observation
Si l’on nous répète souvent au cours de nos études l’importance du temps de l’observation,
celle de la personne obèse semble primordiale, tant il pourra nous donner de précieuses
informations et nous faire gagner du temps.
L’observation statique s’appliquera à définir à quel type d’obésité nous avons affaire
(gynoïde, androïde ou abdominale) et à analyser le schéma postural du patient ; on
observera notamment les courbures rachidiennes, les genoux (valgus/varus), les pieds
(plats/creux), le polygone de sustentation. On peut y associer des informations palpatoires
(état tensionnel).
Nous observerons la respiration du patient : abdominale ou plutôt thoracique, sollicitation
des muscles inspirateurs accessoires, montée des épaules, comportement des courbures
rachidiennes… On recherche un déséquilibre de l’amplitude respiratoire des deux
hémithorax.
L’observation de la marche étudiera enfin l’attaque du talon, le déroulement du pas, les
rotations opposées ou non des ceintures (pelvienne et scapulaire).
Traitement
Il est réalisé avant le traitement des diagnostics d’exclusions pour écarter d’éventuelles
pathologies sous-jacentes (signe des spinaux de Ramon, signe de Ruault, comblement du
creux sus claviculaire, anévrysme de l’aorte....).
Le traitement ostéopathique consistera en une séance classique.
Nous utilisons le test des rotateurs pour définir notre axe de traitement ; s’il est compliqué
de le réaliser selon le patient, nous utiliserons le ten-steps (tests fasciaux globaux). Le test
de flexion debout et assis (TFA/TFD) semble d’emblée pouvoir être oublié pour des raisons
pratiques évidentes.
76

Nous utiliserons des techniques structurelles, liquidienne, fasciale, viscérale, selon la
nécessité, en privilégiant au niveau thoracique des techniques décrites par Jean-Pierre
Barral comme des techniques de « libération tissulaire respiratoire » : il s’agit de maintenir
la tension musculo-ligamentaire en fin d’expiration profonde et à la relâcher
instantanément, juste au commencement d’une grande inspiration.
Nous allons ici décrire quelques techniques, en expliquant leur intérêt chez les personnes
obèses.
Ce listing de techniques n’est en aucun cas à appliquer systématiquement à chaque
séance, car comme nous l’avons indiqué, s’agissant d’une séance ostéopathique classique,
nous les emploierons en fonction de leur cohérence dans le traitement. Il s’agit donc juste
ici de mettre en avant quelques techniques qui paraîssent intéressantes chez le patient
obèse ; nous discuterons plus tard de leur pertinence.
Synchronisation crânio-sacrée
L’axe crânio-sacré est défini par la mécanique liant la mobilité crânienne à celle du sacrum
par l’intermédiaire de la dure-mère, et ce, grâce notamment à la fluctuation du liquide
céphalo-rachidien et au mécanisme respiratoire primaire. Sutherland le définit comme une
impulsion rythmique des cellules de la névroglie.
Les centres respiratoires, situés dans le bulbe rachidien, sont donc en relation étroite avec
l’occiput ; il faudra donc, au début du traitement, veiller à une bonne synchronisation crâniosacrée.
Articulation chondro-sternale
La fixation de cette articulation, trop souvent oubliée, est responsable selon Jean-Pierre
Barral de précordialgies, de tachycardies, de dyspnées d’effort, de fixations dorsales
récidivantes et d’une sensation de gène et d’inconfort thoracique.
Son traitement pourrait donc participer de manière non négligeable au travail de
« libération » de la cage thoracique, se traduisant par une amplification de l’amplitude
respiratoire.
Cette articulation est souvent lésée, au même titre que la première côte, par les chutes sur
les mains, fréquentes chez le sujet obèse ; il existe en effet, nous l’avons déjà étudié une
diminution des capacités de contrôle de l’équilibre statique chez cette population.
L’articulation chondro-sternale peut également être lésée lors d’un choc en voiture, par les
ceintures de sécurité.
77

Le patient est en décubitus, le praticien est placé latéralement, et applique le pisiforme
d’une main sur la portion chondrale concernée tout contre le sternum, alors que l’autre
main soulève le membre supérieur homolatéral par le poignet. On distingue deux types de
fixations (qui peuvent être de véritables subluxations) : un type antérieur et un type
postérieur.
Subluxation antérieure ; on exerce avec le pisiforme une pression caudale et
légèrement latérale ; l’autre main soulève le membre supérieur homolatéral du patient
jusqu’à focaliser une tension au niveau de l’appui chondral. A ce stade de tension
maximale, on réalise un thrust postérieur et légèrement latéral. Nous devons être précis, et
pas trop fort dans notre poussée car elle risquerait de créer une chondrite ou une lésion de
l’articulation.
Subluxation postérieure ; le praticien se place à la tête du patient, et applique le
pisiforme d’une main sur la portion chondrale concernée pendant que l’autre main va
exercer un contre-appui sur la partie sternale correspondante. On demande au patient
d’inspirer et expirer plusieurs fois à fond ; au moment de l’expiration, on pousse et on
maintient la partie chondrale en arrière et latéralement. On relâche cette pression juste au
moment où le sujet reprend une profonde inspiration. Toutes les forces du thorax vont alors
se concentrer sur la main sternale, en libérant antérieurement la portion chondrale.
Cette technique est à répéter trois ou quatre fois pour une meilleure efficacité. Il s’agit d’une
technique dite de « libération tissulaire respiratoire »
Aponévrose cervicale moyenne 6
Nous avons déjà insisté sur l’importance stratégique de cette aponévrose sur le plan
circulatoire principalement ; elle est très souvent directement concernée dans le syndrome
du défilé cervico-thoracique. Cette aponévrose va recevoir tous les traumatismes
concernant la colonne cervicale et le thorax, ainsi que toutes les affections pleuropulmonaires.
Le patient est en décubitus, la tête repose sur l’abdomen du praticien qui place son pouce
dans le creux sus-claviculaire contre la première côte (en effectuant une latéroflexion
cervicale homolatérale), vers le tubercule de Lisfranc, et la paume plus en arrière contre le
rebord supérieur de la scapula.
L’abdomen va faire une flexion et une latéroflexion controlatérale à l’aponévrose à traiter
jusqu’à sentir la tension fasciale sur le pouce et la paume.
Le pisiforme de l’autre main peut se placer entre la première côte et la clavicule pour étirer
le muscle sous-clavier en même temps, ou bien la main peut servir de contre-appui sur
l’épaule opposée, ou encore tenir la colonne cervicale.
6 Cette technique s’inspire largement de l’ouvrage « le thorax - manipulations viscérales » de Jean-Pierre Baral
78

Figure n°12 : Technique de l’aponévrose cervicale moyenne
(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)
cul de sac costo-diaphragmatique 7
Notre travail au niveau de la plèvre consiste à travailler des segments pleuraux qui sont
naturellement plus exposés aux adhérences.
Pour un cul-de-sac costo-diaphragmatique gauche, on place le patient en décubitus latéral
droit, la colonne lombaire en rotation droite, cage thoracique en rotation gauche. Le
praticien se place derrière le patient, et fixe le bassin du patient avec la main appliquée sur
son aile iliaque gauche et exerce une traction sur le membre supérieur gauche du patient
en haut, en dehors et en arrière. On utilise la respiration pour accentuer l’ouverture.
Traitement global de la plèvre 8
Nous pouvons compléter le travail des culs-de-sac inférieurs par cette technique.
Le patient est allongé, les genoux sont inclinés du côté opposé à l’hémothorax traité,
reposant sur la table ; la tête est aussi en latéroflexion/rotation du côté opposé. Les bras
croisés, on place une main sur la tête pour accentuer la latéroflexion/rotation de la colonne
cervicale ; l’autre main se place sur le cul-de-sac inférieur, en dessous de la 7 e chondro-
7 Cette technique s’inspire largement de l’ouvrage « ostéopathie de la cage thoracique » de Pierre Mercier
8 Cette technique s’inspire largement de l’ouvrage « le thorax - manipulations viscérales » de Jean-Pierre Baral
79

costale. La main costale va se diriger en direction caudale et médiale, et au maximum de
tension, les deux mains relâchent promptement leur appui ou maintiennent l’étirement,
pendant une expiration lente et profonde.
On peut dans un deuxième temps faire la même technique en compression, la main
crânienne s’appliquant contre la clavicule et la 1 ère côte. Sur une expiration lente et
profonde, les deux mains vont comprimer le thorax en se redirigeant l’une vers l’autre ;
elles maintiennent la compression de l’hémithorax pendant une grande inspiration.
Triangulaire du sternum
Figure n°13 : technique pleurale globale
(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)
Le traitement spécifique de ce muscle est peu connu, sans doute car il paraît être inclus
dans le traitement du sternum, du péricarde, de la plèvre, du médiastin et des articulations
chondro-costales et chondro-sternales. Jean-Pierre Barral, s’il avoue ne pas connaitre de
test spécifique de ce muscle, nous invite à pratiquer quelques étirements de ses fibres
dans les fixations importantes du thorax (ou dans les suites d’affection pleurale). « Nous
80

avons été surpris parfois de libérer des fixations que nous n’avions même pas
soupçonnées en pratiquant cette manœuvre. » 9
Le sujet est en décubitus, le praticien a les mains croisées et place une main en dessous
du manubrium (les fibres du triangulaire ne s’insérant que sur le tiers caudal du sternum) et
l’autre main sur les côtes moyennes vers les chondro-costales. La main sternale va
pousser en arrière et en haut pendant que la main costale va mobiliser les côtes en
direction caudale et latérale. Il faut appliquer cette technique des deux côtés.
Rappelons-nous que ce muscle adhère aux culs-de-sac antérieurs ; nous pourrions, en
connaissant les zones d’insertion importantes de la plèvre pariétale, étirer le triangulaire du
sternum par rapport au cul-de-sac et inversement. Imaginons par exemple, pour l’hémithorax
droit, la main médiane placée à l’identique, et la main latérale placée plus
spécifiquement sur la septième articulation chondro-sternale, la seconde articulation
chondro-sternale voire l’articulation sterno-claviculaire. La main latérale se retrouverait
alors plus haute que la main sternale. Le glissé divergent conduirait alors à pousser la main
costale vers la tête du patient tandis que la main sternale effectuerait une traction caudale ;
ce mouvement serait amplifié sur une phase expiratoire, et maintenu sur la phase
inspiratoire suivante, et ce pendant quatre ou cinq cycles, conclus par une pression
vibratoire dans un souci de réinformation tissulaire, et hypothétique défibrosage au niveau
du cul-de-sac.
Figure n°14 : technique du triangulaire du sternum
(source : Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005)
9 Jean-Pierre Barral, le thorax - manipulations viscérales. Elsevier, 2005, p.204
81

3) Traitement des données
Etude basée sur deux questionnaires différents
Le premier questionnaire, rempli au début de la séance, nous permet de connaitre la vision
que se fait le patient vis-à-vis de l’ostéopathie.
Le deuxième questionnaire, rempli à la fin de son séjour, soit trois semaines après la
séance, permet de se rendre compte de manière subjective du ressenti du patient par
rapport à la séance.
Nous présenterons ces données sous la forme de graphiques.
Etude du débit expiratoire de pointe
Le débit expiratoire de pointe (DEP) est la mesure du débit expiratoire de pointe obtenu lors
d'une expiration forcée. La mesure du DEP se fait sur une courbe débit-volume obtenu par
un petit appareil appelé Débitmètre de Pointe (« Vitalograph standard » dans notre étude).
Il s'agit d'un petit appareil léger, précis, fiable et peu encombrant.
Quand la manœuvre est bien exécutée, une valeur basse du DEP correspond à une
obstruction bronchique ou à l'existence d'une restriction pulmonaire.
La technique de mesure du DEP doit être stricte afin de pouvoir interpréter correctement
les résultats. La mesure du DEP se fait en position debout. Pour effectuer la mesure, il faut
gonfler au maximum la poitrine, bouche ouverte, introduire l'embout dans la bouche, fermer
les lèvres de manière étanche autour de l'embout et souffler le plus fort et le plus vite
possible. Cette séquence est répétée 3 fois de suite à quelques secondes d'intervalle. La
meilleure valeur obtenue est prise en compte. Dans des conditions correctes de mesure, il
existe une excellente fiabilité et reproductibilité des mesures du DEP.
Nous confronterons les données issues des mesures de débit expiratoire avec l’IMC et le
type d’obésité de chaque patient.
Etude du test de marche de six minutes
Ce test consiste à mesurer la distance la plus grande possible que peut parcourir un
sujet sur une surface plane et en 6 minutes. Il évalue la réponse intégrée des systèmes
cardio-vasculaire, respiratoire et musculaire lors de l’effort ; il évalue donc d’une façon
globale et objective la capacité fonctionnelle à l’exercice. C’est probablement parce qu’il
est pratique et simple à réaliser que le test de marche de six minutes est largement
utilisé principalement dans l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle en réponse à une
intervention médicale dans les pathologies respiratoires et cardiaques.
82

Nous nous en servirons pour comparer son évolution chez les patients traités avec celle
observée chez le groupe témoin. Comme pour l’étude du débit expiratoire, nous
mettrons en relation les données concernant le groupe traité avec l’IMC et le type de
l’obésité. Ces deux études seront présentées sous la forme de tableaux, puis de
graphiques.
Etude du déséquilibre postural sur le plan antéro-postérieur
Nous reportons sur une vue de profil du patient, deux verticales :
La verticale postérieure, tangente avec le point le plus postérieur (en général au
niveau fessier ou dorsal). Elle permet de dégager différents troubles statiques :
o Hyperlordose cervicale et thoracique avec les plans scapulaire et fessier
alignés
o Diminution des courbures avec les plans scapulaire et fessier alignés
o Plan scapulaire antérieur
o Plan scapulaire postérieur
La verticale abaissée du tragus ; elle passe par l’odontoïde, en avant de la 4 ème
dorsale, au niveau de l’articulation costo-vertébrale de la 3 ème côte, au centre du
corps vertébral de L3, au niveau du grand trochanter, puis juste en avant de
l’articulation tibio tarsienne.
A partir de ces deux verticales, nous observerons si l’on peut dégager une tendance
posturale chez le sujet obèse, sur un plan antéro-postérieur. Si c’est le cas, nous
tenterons de corréler le déséquilibre repéré avec nos différentes observations.
.
Etude statistique des douleurs musculo-squelettiques
Cette étude est directement issue des données de l’anamnèse. Nous présenterons les
douleurs musculo-squelettiques les plus fréquemment décrites par les patients sous la
forme d’un graphique (histogramme)
83

TROISIEME PARTIE :
RESULTATS
84

Les premiers graphiques, issus d’un questionnaire rempli par le patient au début de la
séance, nous permettent de nous rendre compte du ressenti du patient obèse à l’égard de
l’ostéopathe.
Notre discipline est basée sur l’écoute de la personne, écoutons-la…
27%
Graphique n°1
Connaissez vous l'ostéopathie ?
13%
20%
40%
non, ou très mal
un peu
je connais, j'ai déjà consulté
je consulte régulièrement
Sur 15 patients interrogés, 3 déclarent ne pas connaître l’ostéopathie (ou de manière très
approximative). Les 12 autres patients (80%) ont une connaissance plus ou moins précise
de l’ostéopathie, bien souvent par l’intermédiaire d’un proche, mais aussi par rapport à leur
expérience personnelle ; 40% ont déjà franchi la porte d’un ostéopathe, dont environ un
tiers de manière régulière.
85

Graphique n°2
Pensez vous que l'ostéopathie puisse vous aider pour
faire évoluer favorablement votre obésité ?
73%
7%
20%
je ne pense pas
j'ai des doutes, mais pourquoi pas
oui, je le pense
Lorsqu’il est demandé aux patients obèses (après une explication succincte de notre mode
opératoire) s’ ils pensent que l’ostéopathie puisse contribuer à jouer un rôle dans l’évolution
de leur obésité, ils répondent majoritairement par l’affirmative (73%). Dans 20% des cas, ils
émettent des doutes sans se montrer réticent.
Enfin, 7% (un patient) ne pense pas que l’ostéopathie puisse lui être utile concernant son
obésité.
86

Un ostéopathe qui travaille en complémentarité avec
des kinésithérapeutes, nutritionnistes, chirurgiens,
pneumologues... Que cela vous inspire-t-il ?
60%
Graphique n°3
0%
On constate que si une majorité de patients fait confiance à l’ostéopathe au sein d’une
équipe médicale, 40% déclarent néanmoins n’être pas suffisamment informés quant au rôle
réel de l’ostéopathe dans une prise en charge pluridisciplinaire.
40%
un peu de méfiance
peut être intéressant, mais pas
assez informé
confiance
87

Diagnostic issu des tests ostéopathiques
Les tests ostéopathiques effectués sur les patients obèses ont révélé plusieurs
dysfonctions récurrentes :
- charnière cervico dorsale fixée (11 cas)
- première côte en dysfonction de supériorité (8 cas)
- occiput en dysfonction de flexion (9 cas)
- dôme pleural (restriction de l’ascension, le plus souvent à gauche)
- articulation chondro-sternale en subluxation antérieure (souvent par groupe de 2 ou
3 articulations chondro-sternales)
- diaphragme fixé en position haute, avec hypertonie (8 cas)
- fibula et membrane interosseuse (6 cas)
- astragale en postériorité (4 cas)
- rigidification de la colonne lombaire (10 cas)
88

patients
14
12
10
8
6
4
2
0
Graphique n°4
douleurs musculo squelettiques
lombalgies arthralgies
apendiculaires
douleurs cervico
dorsales
douleurs
thoraciques
Nous avons recensé ici les principales douleurs décrites par les 15 patients.
douleurs
musculaires
Les lombalgies sont rencontrées chez plus de la moitié des patients, et sont
associées chez la moitié des lombalgiques à des neuropathies (sciatalgie, cruralgie).
A l’examen, ce sont plus précisément les 4 ème et 5 ème lombaires qui sont incriminées.
Les arthralgies appendiculaires concernent très fréquemment les genoux (8 patients
sur 12), mais aussi les hanches, les épaules et les pieds (avant pied). Cette
population là souffre d’arthrose dans ¾ des cas (diagnostic radiologique antérieur)
traitée parfois par anti-inflammatoires.
La gêne thoracique décrite chez 3/5 des patients est décrite en général pendant
l’effort comme une oppression thoracique, un étau, une constriction au niveau des
côtes, du sternum, des côtes basses ou encore au niveau de la base du cou
(diaphragme thoracique supérieur). Il s’agit parfois d’une douleur très précise
(« aiguille plantée ») qui intervient souvent exclusivement au cours de la phase
inspiratoire ; la douleur peut aussi être irradiante de la colonne vers le sternum ou
peut être plus diffuse.
Les douleurs cervico dorsales sont présentées chez 4 patients ; il s’agit d’une
douleur diffuse, pouvant irradier latéralement. A la palpation, cette zone est
hyperalgique chez pratiquement tous les patients traités.
Les douleurs musculaires concernent chez 3 patients sur 4 le triceps sural, et chez
le dernier patient des douleurs musculaires diffuses.
89

Observations posturales statiques
Ces observations sont issues de photographies prises chez 8 patients traités.
La verticale postérieure nous indique chez la grande majorité des cas un plan scapulaire
antérieur avec dos plat (à l’exception de la patiente n°6), associé pour tous à une
augmentation importante de la distance occiput /plan postérieur (théoriquement inférieure à
deux doigts).La verticale passant par le tragus (ligne gravitaire) passe en avant du grand
trochanter, et au niveau de l’avant pied. Il existerait donc un déplacement antérieur du
centre de gravité.
Patient n°1 Patient n° 2
Plan scapulaire antérieur avec dos plat
90

Patient n°2 Patient n°4 Patient n°5
Patient n°6 Patient n°7 Patient n°8
91

Voici les résultats des mesures des débits expiratoires de pointe, ainsi que les résultats du
test de marche des six minutes ; ils sont associés dans les tableaux suivants à l’IMC et au
type d’obésité de chaque patient. Les mesures sont faites à l’arrivée des patients à la
clinique (« entrée »), puis trois semaines après, avant leur départ (« sortie »).
Mesures du débit expiratoire de pointe :
Suite à un dysfonctionnement au sein de l’organisation de la Clinique, les données relatives
au groupe témoin, égarées, manqueront à cette étude.
Tableau n°1
IMC Type d’obésité
Débit expiratoire de pointe (DEP)
En l/min
entrée sortie
Evolution
1 31 Androïde 420 500 + 80
2 42 Gynoïde 200 280 + 80
3 40 Abdominale 280 390 + 110
4 36 Gynoïde 350 330 - 20
5 47 Gynoïde 400 440 + 40
6 50 Gynoïde 350 370 + 20
7 61 Gynoïde 310 350 + 40
8 33 Abdominale 450 460 + 10
9 39 Gynoïde 430 440 +10
10 41 Abdominale 500 590 + 80
11 40 Gynoïde 380 420 + 40
12 34 Abdominale 350 250 - 100
13 48 Abdominale 210 430 + 220
14 43 Gynoïde 250 270 + 20
15 33 Abdominale 390 370 - 20
Progression moyenne + 41 l/min
92

Résultats du test de marche des six minutes :
La progression moyenne observée chez les patients traités est comparée à celle d’un
groupe témoin.
Tableau n°2 : groupe traité
IMC Type d’obésité
Test de marche de 6 minutes
En mètre
entrée sortie
Evolution
1 31 Androïde 675 780 +105
2 42 Gynoïde 422 478 + 56
3 40 Abdominale 398 451 + 53
4 36 Gynoïde 580 654 + 74
5 47 Gynoïde 275 392 + 117
6 50 Gynoïde 533 552 + 19
7 61 Gynoïde 145 206 + 61
8 33 Abdominale 495 540 + 45
9 39 Gynoïde 480 511 + 31
10 41 Abdominale 713 745 + 32
11 40 Gynoïde 620 660 + 40
12 34 Abdominale 532 582 + 50
13 48 Abdominale 550 608 + 58
14 43 Gynoïde 520 591 + 71
15 33 Abdominale 576 615 + 39
Progression moyenne + 58 mètres
93

Tableau n°2 bis : groupe témoin
Test de marche de 6 minutes
En mètre
entrée sortie
Evolution
1 503 505 + 2
2 520 602 + 82
3 466 569 + 103
4 344 380 + 36
5 610 630 + 20
6 545 561 + 16
7 503 529 + 26
8 466 475 + 9
9 512 550 + 38
10 427 503 + 76
11 655 636 - 19
12 591 600 + 9
13 655 571 - 84
14 460 521 + 61
15 780 860 + 80
Progression moyenne + 30,5 mètres
94

Graphique n°5
progression moyenne en mètre
progression moyenne en l/min
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Graphique n°6
0
120
100
80
60
40
20
0
Evolution du débit expiratoire de pointe selon le
type d'obésité
obésité abdominale obésité gynoïde obésité androïde
Evolution du test de marche de 6 minutes
selon le type d'obésité
obésité abdominale obésité gynoïde obésité androïde
95

Graphique n°7
progression moyenne en mètre
62
60
58
56
54
52
50
48
46
44
progression moyenne en l/min
80
70
60
50
40
30
20
10
-10
-20
-30
Graphique n°8
0
Evolution du débit expiratoire de pointe
selon le stade de l'obésité
60
-16
Evolution du test de marche de 6 minutes
selon le stade de l'obésité
50
35
59
71
obésité modérée
obésité sévère
obésité morbide
obésité modérée
obésité sévère
obésité morbide
96

16
14
12
10
8
6
4
2
0
non, ou de manière peu
significative
Graphique n°9
Avez-vous observé un nouveau confort ?
oui au niveau de l'
essoufflement, de
l'aisance respiratoire
au niveau d'éventuels
symptômes annexes (mal
de dos, genou..)
Trois semaines après le traitement, il a été demandé aux patients d’évaluer, de manière
subjective, les effets de la séance d’ostéopathie.
Sur les 15 patients traités, 14 ont observé un nouveau confort concernant leur fonction
respiratoire (essoufflement, aisance respiratoire), et 8 concernant d’éventuelles douleurs
annexes relatives à leur obésité.
Autre
97

QUATRIEME PARTIE
DISCUSSION
98

1) Analyse des résultats
Questionnaires
Seul un cinquième de la population étudiée déclare ne pas connaître l’ostéopathie, ou très
approximativement. En se penchant de plus près sur le graphique n°1, si les 80% restants
déclarent connaître l’ostéopathie, la moitié de cette population là semble toujours en avoir
une connaissance assez floue. Le graphique n°3 nous montre à son tour que dans 40%
des cas, les patients obèses se déclarent insuffisamment informés.
Cette méconnaissance relative observée concernant l’ostéopathie pourrait s’expliquer par
deux phénomènes ; tout d’abord, par l’inexistence actuelle de l’ostéopathe au sein du
cercle multi-disciplinaire impliqué dans le traitement de l’obésité.
Ensuite, les patients obèses présentent souvent une attitude résignée, fataliste (« il n’y a
rien à y faire, à part maigrir ») ; cela ne les encourage pas à pousser la porte de
l’ostéopathe .
Pourtant, après une explication simple des différents mécanismes impliqués dans l’obésité,
et leur prise en charge par l’ostéopathe, 73% des patients pensent que l’ostéopathie puisse
jouer un rôle dans l’évolution de leur obésité. A ce niveau, il est important d’expliquer au
patient que nous ne « guérissons » pas l’obésité, nous donnons simplement un coup de
pouce (aisance respiratoire par exemple, qui leur permettrait de reprendre une activité
physique dans de meilleures conditions) : l’implication du patient est donc essentielle.
Diagnostic ostéopathique
Dans notre approche philosophique de l’ostéopathie, nous gardons une approche
holistique du corps humain ; le patient obèse doit, avant d’être vu comme un obèse, être
vu comme un patient. C’est pour cela que nous ne devons pas nous enfermer dans un
protocole de traitement spécifique, car chaque traitement est différent. Nous pouvons, en
prenons en compte cette considération, proposer certaines orientations (à partir des
observations issues du traitement), d’une part dans le choix des techniques utilisées,
d’autre part concernant les axes de traitement qui sembleraient cohérents.
Notre travail ostéopathique s’est attaché en premier lieu à retrouver une bonne
synchronisation crânio-sacrée ; l’occiput se retrouve souvent en dysfonction de flexion. Il
est important de retrouver une bonne fluctuation du liquide céphalo rachidien ; sa
fluctuation transversale est augmentée par la technique de compression du 4 ème ventricule
et permet sa propagation dans le corps, le métabolisme cellulaire, et stimule ainsi la
vitalité de l’organisme. Il est aussi intéressant de vérifier une bonne fonction de l’occiput
par rapport à sa proximité avec les centres respiratoires.
99

Il apparait une localisation importante des dysfonctions au niveau du diaphragme
thoracique supérieur. Notre approche initiale axée sur la cage thoracique a souvent
conduit à un traitement de cette région (A.T. Still insistait, nous l’avons vu, sur le
traitement de la charpente de ce diaphragme thoracique supérieur chez la personne
obèse).
Il est fréquemment apparu des fixations de la cage thoracique au niveau des culs-de-sac
inférieurs, du sternum, des articulations chondro-sternales, ainsi qu’au niveau de la
colonne thoracique, sans toutefois pouvoir dégager une récurrence de ces dysfonctions, à
l’exception de l’ articulation chondro-sternale, en subluxation antérieure, mais sans
individualiser un niveau costal précis.
Le traitement du diaphragme thoraco-abdominal est apparu comme la phase la plus
critique du traitement. Précédé d’une palpation de l’aorte abdominale (test d’exclusion),
qui s’avère souvent difficile, son traitement s’appuie sur une bonne coopération
respiratoire du patient ; des exercices respiratoires proprioceptifs simples préalables
étaient souvent nécessaires pour obtenir une coopération satisfaisante. La technique dite
du « lift diaphragmatique » (étirement du diaphragme par l’intermédiaire des côtes
inférieures) se montre peu appropriée au sujet obèse, préférant des techniques fasciales.
La sphère viscérale a révélé des dysfonctions centrées autour de l’estomac (ligament
gastro colique, petit épiplon, ligament gastro-phrénique, hernies hiatales par glissement
chez deux patients), mais aussi autour du côlon descendant et du sigmoïde (racines du
sigmoïde, Fascia de Toldt).
Le foie déborde souvent largement du gril costal (hépatomégalie).
Les lombalgies basses correspondaient à une rigidification de la colonne lombaire, avec
parfois des dysfonctions lombaires au niveau de la quatrième ou cinquième vertèbre
lombaire.
Observation posturales
Nous avons remarqué une nette prédominance d’un déséquilibre postural chez les
personnes obèses ; elles présentent un déplacement antérieur du centre de gravité avec un
plan scapulaire antérieur et un dos plat.
Ce déséquilibre est responsable de contraintes importantes à différents niveaux.
Il existe au niveau lombaire une fausse hyperlordose liée au plan scapulaire antérieur avec
une attitude spondylolisthésique.
Les dernières pièces vertébrales sont ainsi soumises à des forces énormes de
compression et translation antérieure ; les muscles paravertébraux lombaires se
contractent en permanence pour compenser le déséquilibre antérieur du buste, aggravant
encore les contraintes à ce niveau. Les articulations se déforment, s’épaississent et se
surchargent d’arthrose.
Selon B. Bricot, la classique douleur lombaire « en barre » serait ainsi la conséquence
d’une néo articulation articulo-isthmique (articulation pathologique qui n’existe pas à l’état
100

normal). Les articulaires enserrent en tenaille la zone isthmique qui s’amincit et se densifie,
créant cette nouvelle articulation entre la pointe émoussée de l’articulaire et la zone
isthmique amincie.
Les remaniements articulaires et capsulaires provoquées par ces contraintes anormales
provoquent un verrouillage musculaire. Sur le plan clinique, ce phénomène
physiopathologique se traduit par des lombalgies, raideurs et contractures.
La symptomatologie de ce déséquilibre postural est étagée :
- tensions cervico-dorsales
- douleurs « en barre » lombaire basse
- douleurs trochantériennes éventuelles (tension du moyen fessier)
- douleur au niveau de la patte d’oie (tension compensatoire)
- douleurs des mollets
- douleurs plantaires et « déchaussement » des têtes métatarsiennes
- griffe des orteils ; ils constituent le dernier élément antigravitaire, ils agrippent le sol
(tension excessive sur l’avant pied).
Nous avons bien observé la plupart de ces symptômes, regroupés dans le graphique
intitulé « douleurs musculo-squelettiques » (voir graphique n°4)
Ce déséquilibre correspond à différents dérèglements du système postural faisant
intervenir un ou plusieurs capteurs souvent de façon associée : les anomalies podales sont
les principaux facteurs de décompensation dans le sens antéro-postérieur ; les deux autres
capteurs qui décompensent plus particulièrement le plan antéro postérieur sont l’appareil
manducateur (appareil stomatognatique élargi à la déglutition et la ventilation) et la peau
(cicatrices antérieures particulièrement). Il s’agit de déterminer alors ce qui revient à
chacun d’entre eux.
Les cicatrices pathologiques :
« Ce qu’il y a de plus profond chez l’Homme, c’est la peau », P.Eluard
Nous avons souvent retrouvé des cicatrices antérieures chez les patients obèses traités (7
patients) occasionnées par diverses opérations : appendicectomie (2), thyroïdectomie (1),
mammectomie (1), ablation de nodules hépatiques (1), hystérectomie (1), pose d’un
anneau gastrique (1).
L’orifice d’un drain peut également laisser une cicatrice pathologique. Ces cicatrices
provoquent un dérèglement postural par action sur les extérocepteurs cutanés ; toute
cicatrice hypertrophique, rétractée ou chéloïde va étirer des extérocepteurs cutanés qui
vont alors transmettre des informations, par l’intermédiaire des voies polysynaptiques, aux
motoneurones qui augmentent le tonus musculaire afin de détendre la peau.
101

Il serait donc intéressant pour lever cet obstacle à la reprogrammation posturale de
travailler la cicatrice, les adhérences qu’elle provoque, pour la rendre plus souple, moins
hypertonique ou moins rétractée.
Le capteur podal
Le dos plat avec plan scapulaire antérieur est associé au pied dit à « double composante ».
Très fréquent, il n’est pas forcement pathologique dans sa statique, mais l’est
systématiquement dans sa dynamique. Il est très difficile de savoir si ce pied est adaptatif
ou causatif, probablement les deux dans un bon nombre de cas. Il est mis en évidence par
l’étude de la marche en avant/arrière : le pied attaque le pas sur le bord externe du talon et
s’effondre immédiatement en valgus.
L’appareil manducateur
Notons simplement ici qu’outre des problèmes occlusaux, l’influence d’une déglutition
primaire sur ce déséquilibre postural serait importante (pulsion de la langue vers l’avant).
Evaluation du bénéfice respiratoire, et de sa portée sur
l’exercice physique
La moyenne des mesures du débit expiratoire de pointe (Tableau n°1) nous indique une
amélioration à l’issue de la deuxième mesure, soit une augmentation du débit de 41l/min.
Cette augmentation signifie une amélioration de la fonction ventilatoire. Nous ne pouvons
cependant pas confronter ces résultats avec un groupe témoin. Nous devons donc
relativiser cette amélioration observée dans la mesure où nous pourrions penser que des
patients non soumis à une séance ostéopathique, après 3 semaines de séjour dans une
Clinique spécialisée, voient probablement de toute manière leur fonction respiratoire être
plus performante. Nous aurions alors pu comparer si cette amélioration était comparable au
groupe traité.
L’étude du test de marche de six minutes (Tableau n°2) nous permet de comparer
l’amélioration de la distance parcourue entre un groupe traité en ostéopathie, et un groupe
non traité (groupe témoin). Il apparait une amélioration nettement plus significative de la
distance parcourue dans le groupe traité en ostéopathie. En effet, si le groupe témoin voit
une augmentation de la distance parcourue de 30,5 mètres en moyenne, cette
augmentation est de 58 mètres chez le groupe traité.
Cette amélioration est-elle pour autant révélatrice d’une plus grande facilité à la reprise
d’une activité sportive ? Elle nous indique en tous cas une meilleure tolérance à l’effort à
cet instant ; si de nombreux facteurs sont entrés en compte dans cette amélioration, le
traitement ostéopathique semblerait y jouer également un rôle positif.
102

Pour autant, on ne peut pas connaître l’influence de notre action sur la reprise de l’activité
physique sur un long terme ; il est en effet question de motivation personnelle,
encadrement post-séjour, emploi du temps adapté, mode de vie… Nous ne pouvons donc
pas objectiver par cette étude le retentissement réel de l’ostéopathie sur l’activité sportive
de la personne obèse ; à ce stade, nous pouvons simplement penser que nous pourrions
donner un « élan » à la stratégie de rééducation sportive mise en place.
Les résultats concernant le débit expiratoire de pointe et le test de marche de six minutes
ont été confrontés avec le type d’obésité du patient ainsi qu’avec l’IMC.
Nous avons ainsi observé (Graphique n°5) une amélioration du débit expiratoire de pointe
plus marquée en cas d’obésité androïde (80l/min) ; ce cas ne concerne en réalité qu’un
seul sujet, et nous devrions plutôt observer l’amélioration de ce sujet couplé à ceux qui
présentent une obésité abdominale (amélioration de 50l/min), par rapport à une
augmentation plus modérée en cas d’obésité de type gynoide (29l/min). Cette comparaison
paraît en effet intéressante, et nous permettrait d’envisager que notre action soit plus
efficace chez les personnes présentant une obésité de type androïde et abdominale. Ces
morphotypes présentent une répartition de la masse adipeuse qui perturbe la fonction
respiratoire (infiltration adipeuse au niveau diaphragmatique, thoracique, viscéral) ; nous
aurions une action, non pas directement sur ces dépôts adipeux, mais sur ses
conséquences : l’hypomobilité, et donc l’hypofonctionnement de la sphère thoracique
notamment, occasionnent des adhérences, des fixations, que nous pouvons prendre en
charge.
On pourrait expliquer ces résultats par le fait que toute perte de poids, même modeste, se
fait prioritairement aux dépens du tissu adipeux périviscéral (viscères thoraciques et
abdominaux), plus sensible à la lipolyse que les autres sites.
Nous avions déjà remarqué, concernant le trouble respiratoire restrictif chez l’obèse, que le
type d’obésité jouait un rôle important dans les conséquences de l’obésité sur la fonction
ventilatoire : l’obésité androïde entraîne une diminution plus importante du volume de
réserve expiratoire, de la capacité vitale et de la capacité pulmonaire totale que l’obésité
gynoïde. Il apparait donc bien encore ici une influence moins prononcée de l’obésité
gynoide sur la sphère respiratoire, comparée à l’obésité de type androïde.
L’évolution du test de marche en fonction du type d’obésité (Graphique n°6) ne permet pas
de montrer de réelles tendances ; en raison de sa faible représentativité, l’augmentation
nette observée en cas d’obésité androïde n’a pas une grande valeur.
Lorsque que l’on compare ces données avec l’IMC (Graphique n°7), nous observons une
amélioration croissante du débit expiratoire de pointe, le stade d’obésité morbide
représentant le groupe où l’on trouve la plus nette progression (71l/min). Il apparait, à
l’inverse, une légère diminution du débit expiratoire de pointe chez les sujets présentant
une obésité modérée (-16l/min). Là encore, nous pourrions penser que chez les patients
présentant une obésité morbide, la présence plus importante de masse adipeuse,
103

potentiellement responsable d’un dysfonctionnement du complexe respiratoire, nous
permet d’avoir une action plus efficace sur la fonction ventilatoire.
L’évolution du test de marche en fonction de l’IMC ne nous oriente pas vers une tendance
particulière, les différents groupes étant à peu près équilibrés (60m, 50m, 59m).
Pour résumer cette étude du bénéfice respiratoire et de sa portée sur l’exercice physique,
nous pouvons donc constater que la mesure du débit expiratoire de pointe (dans la mesure
où nous n’avions pas de groupe témoin) nous a principalement servi à dégager des
tendances concernant des groupes plus susceptibles que d’autres à traduire notre action
par une augmentation de leurs capacités ventilatoires. Il est ainsi apparu que ces capacités
là pourraient être améliorées plus préférentiellement chez les sujets présentant une obésité
androïde, abdominale, et une obésité morbide (IMC>40).
L’évolution du test de marche n’a lui pas réussi à nous orienter vers de telles tendances.
Pourtant, l’étude de ce test est peut-être la plus significative dans notre propos sur l’intérêt
de l’ostéopathie chez la personne obèse : nous avons pu, par une comparaison avec un
groupe témoin, nous rendre compte d’une progression plus marquée de la distance
parcourue, et donc d’une possible action positive de l’ostéopathe dans l’accompagnement
de la personne obèse vers une meilleure acceptabilité de l’exercice physique.
Remarquons que nous n’avons pas pu établir de parallèle entre l’amélioration observée par
le débit expiratoire de pointe, et le test de marche des six minutes : ces améliorations ne
concernent pas forcément les mêmes sous-groupes.
Nouveau confort
Les données présentes dans le graphique n°9 sont subjectives dans la mesure où elles
sont basées sur le ressenti du patient, concernant des symptômes relativement vagues et
peu quantifiables (essoufflement…). Pourtant, nous pouvons observer une tendance
significative puisque 14 patients, sur les 15 traités, ont déclaré avoir constaté une évolution
favorable en terme de confort concernant leur fonction ventilatoire. Ce nouveau confort,
observé par les patients, pourrait hypothétiquement se traduire par un meilleur contrôle de
leur respiration, une nouvelle tolérance à l’exercice physique, une évolution des douleurs
thoraciques liées à l’effort, voire par un meilleur sommeil, et donc une meilleure forme
physique.
104

2) Réflexions
Problèmes rencontrés
Notre premier problème a été celui de la recherche d’une convention ; si elle a pu aboutir,
c’est grâce à Mr Sanguignol, directeur de la Clinique du Château de Vernhes, que je tiens
encore ici à remercier.
L’obésité est un sujet passionnant mais très vaste ; pour ne pas perdre de vue nos objectifs
il a été nécessaire de correctement cibler notre propos. Nous avons trouvé très peu
d’ouvrages ou de revues concernant l’obésité en ostéopathie. Pourtant la littérature
concernant l’obésité d’une part, et l’ostéopathie d’autre part est particulièrement dense ;
nous avons ainsi été conduits à constamment établir de manière méthodique des ponts
entre ces deux sujets, d’un ouvrage à l’autre.
Concernant le protocole, il résulte d’une longue réflexion et s’est vu fréquemment modifié
pour des raisons ostéopathiques et pratiques. Nous nous sommes adaptés aux conditions
proposées ; sa forme définitive n’a vu le jour que très tard. Nous pouvons avec du recul
penser qu’une plus large population étudiée nous aurait permis une étude statistique plus
représentative ; nous espérons néanmoins avoir pu dégager une tendance.
Concernant la débitmétrie, émettons-ici une réflexion par rapport à son adéquation avec
notre étude. Une spirométrie aurait pu être plus appropriée pour mesurer plus précisément
l’insuffisance respiratoire de type restrictif. En effet, la mesure du débit expiratoire de pointe
mesure plus spécifiquement une insuffisance obstructive ; nous aurions alors plutôt mesuré
l’état asthmatique, fréquent chez la personne obèse, même si elle nous a permis de nous
donner une idée sur l’état respiratoire général.
L’ostéopathe au sein d’un groupe interdisciplinaire
Pour bien comprendre dans quel cercle vicieux peuvent se trouver les personnes obèses,
prenons l’exemple d’une personne présentant une obésité sévère et motivée à l’idée de
perdre du poids ; elle a entendu parler des bienfaits de l’exercice physique et part faire un
petit jogging. Au bout de 5 minutes, trop essoufflée, elle décide d’arrêter. Elle n’a d’une part
pas suivi de programme physique adapté, cet effort était trop brutal pour elle ; d’autre part,
elle a eu du mal à respirer, sa cage thoracique a perdu son élasticité entraînant une
diminution de l’amplitude respiratoire, elle s’est rapidement essoufflée. De plus, son genou
lui était trop douloureux. A cet effort, succédera une crise d’asthme. Cette personne rentre
chez elle, abattue par cet échec et par les moqueries des enfants, où pour se consoler elle
fera une nouvelle crise alimentaire compulsive (boulimie).
105

On comprend au travers de cet exemple caricatural l’aspect multifactoriel de cette maladie,
et la nécessité d’une prise en charge non pas unidirectionnelle, mais interdisciplinaire.
Les cliniques spécialisées ont bien compris l’aspect multifactoriel de cette maladie, et
proposent au sein de leur structure l’accès à de nombreux professionnels de santé.
L’ostéopathe, vis-à-vis de son patient obèse, se doit de rentrer dans une prise en charge
globale dans une maladie aussi vaste qu’est l’obésité, en se proposant comme une
nouvelle fenêtre ouverte sur la voie de la guérison. Il doit en cela prendre connaissance de
l’axe de traitement en cours, et le prendre en considération pour répondre aux mêmes
objectifs visés par l’équipe médicale. Afin de se proposer comme une nouvelle pièce du
puzzle, l’ostéopathe doit pour cela attentivement observer les autres pièces pour se trouver
à sa juste place, mais aussi pour mieux observer le tableau final qui se dessine (l’ évolution
thérapeutique se situe à plusieurs niveaux).
Par exemple, il semble important pour l’ostéopathe, suite à une gastroplastie de son
patient, de connaître les grandes lignes de l’intervention chirurgicale qui pourront l’aiguiller,
voire le conforter dans son diagnostic (par exemple, une incision du petit épiplon
provoquant une adhérence, un hypofonctionnement du foie etc....).
La prise en charge de la personne obèse par l’ostéopathe signifie donc une rigueur dans la
connaissance du suivi de cette personne, de ses antécédents, de son dossier médical
(anévrysme, diabète, chirurgie cardiaque, gastroplastie…), ses principaux axes d’éducation
thérapeutique (basés davantage sur l’activité sportive, le comportement alimentaire…).
L’ostéopathe et le patient obèse
Nous avons vu qu’une partie de notre population de patients obèses (40%) fréquente les
cabinets d’ostéopathie ; pour autant, la personne obèse n’ira pas voir l’ostéopathe pour
maigrir, mais pour ses douleurs ostéo articulaires principalement. L’ostéopathe peut,
lorsque c’est effectivement le cas, relier son symptôme à sa maladie ; il faut par exemple lui
expliquer simplement que le surpoids engendre des douleurs en augmentant les
contraintes articulaires et discales, et qu’il crée aussi de véritables distensions tissulaires.
Dans sa pratique quotidienne, l’ostéopathe doit tenir un discours clair et non culpabilisant
devant une personne obèse (à moduler bien sûr selon le stade de gravité de la maladie) qui
pourra lui faire admettre la nécessité d’une prise en charge globale, même si elle lui a déjà
été conseillée. Notons qu’ un amaigrissement de quelques kilos suffit à améliorer
considérablement la sensibilité à l’insuline et les facteurs de risque vasculaire et
thrombogène. A ce titre, l’efficacité en terme de prévention est plus encourageante que la
modification esthétique moins apparente. Le patient doit en être informé.
L’ostéopathe doit rechercher durant son anamnèse, des symptômes évoquant l’apparition,
voire l’évolution d’une des nombreuses complications liées à l’obésité. Une bonne
connaissance physiopathologique des complications de l’obésité semble être nécessaire
106

pour pouvoir les diagnostiquer, notamment devant des signes parfois peu spécifiques (toux
chronique, douleur vague de l’hypochondre droit, asthénie chronique, troubles de l’humeur,
arthralgie…). Les douleurs thoraciques, particulièrement, peuvent être sujettes à de
nombreuses difficultés dans l’interprétation des signes cliniques.
L’approche ostéopathique de la personne obèse au cours du traitement, nous le verrons
plus loin, ne doit pas être différente de celle des autres patients ; d’un point du vue
pratique, nous nous devons d’être particulièrement attentifs et à l’écoute du patient. Les
retentissements fonctionnels chez les obèses sont très différents d’un sujet à l’autre. Ainsi,
une personne obèse peut être active, même sportive, alors qu’une autre du même âge et
du même poids ne pourra pas rester allongée sur notre table, et difficilement assise ; cette
personne se décrira d’elle-même comme handicapée. Cette différence est souvent corrélée
avec l’histoire pondérale du patient : une obésité qui est apparue dès l’enfance, associée à
une certaine hygiène de vie, paraît moins traumatisante d’un point de vue psychique et
physique par rapport à une obésité consécutive à un évènement, ou une situation mal
supportée.
Réflexion sur le traitement ostéopathique chez la personne
obèse
L’unique séance proposée à chaque patient dans le cadre ce protocole a révélé être un
casse-tête dans la structuration de la séance, surtout lorsque l’on est habitué au cadre
classique enseigné, où il existe un certain formatage d’ordre protocolaire.
L’adaptation du praticien pendant le traitement est essentielle. Dès l’anamnèse,
l’importance de l’écoute (pour une bonne compréhension des répercussions pathologiques
de l’obésité notamment, mais aussi pour le patient lui-même dans une approche plus
psychologique) nous oblige à dépasser le temps « scolairement » autorisé. Nous pouvons y
remédier en finissant la discussion sur la table.
Certains patients obèses sont parfois incapables de rester en décubitus, obligeant
l’ostéopathe à imaginer parfois de nouvelles positions de traitement.
Leur profil psychologique est souvent fragile, ils sont à « fleur de peau », et paraissent
sensibles, particulièrement lors du traitement de la face antérieure du thorax et du
diaphragme ; ces zones dites « émotionnelles » peuvent libérer des tensions intérieures, le
praticien peut l’y emmener mais doit aussi connaître ses limites.
Les patients obèses apparaissent hyperalgiques ; il existe un abaissement du seuil
nociceptif avec hypersensibilité à la douleur, qui serait la conséquence d’un dérèglement du
système des endorphines et pourrait expliquer la fréquence des phénomènes douloureux
chez les obèses.
La réalisation de certains tests et techniques sont parfois compliqués d’exécution du fait de
la masse adipeuse ; là encore, l’adaptation du praticien est importante ; mais celle peut-être
la plus inattendue et la plus contraignante, est celle de l’adaptation du praticien face à la
107

fatigabilité parfois extrême du patient obèse. Elle peut nous obliger à suspendre voir
interrompre la séance.
Cette considération nous conduit à réfléchir sur le traitement effectué. En effet il est apparu
qu’il était physiquement difficile pour le patient de recevoir un traitement trop long (pas plus
de 20 minutes), ou demandant trop d’efforts, notamment lors de techniques d’énergie
musculaire.
Le traitement complet de la cage thoracique (plèvre, muscles, cadre osseux, diaphragmes),
est intéressant sur l’aspect théorique mais peut se montrer trop contraignant physiquement
pour le patient, et peut-être pas très judicieux dans notre stratégie thérapeutique.
Nous ne pouvons pas espérer pouvoir remplir systématiquement notre objectif
thérapeutique en une séance, et nous devons à ce titre accepter une hiérarchisation des
dysfonctions par rapport à leur (éventuel) traitement sur un moyen terme (sur plusieurs
séances) ; il est de toute façon admis dans notre logique ostéopathique que notre
traitement ne se résume pas au traitement immédiat de toutes les dysfonctions trouvées,
mais doit plutôt se concevoir comme une stratégie thérapeutique nécessitant parfois
plusieurs séances.
Essayons-nous à faire une proposition d’approche (et non un protocole restrictif).
Une première séance pourrait se consacrer au travail du contenant thoracique, à
l’ensemble du cadre osseux (comme le concevait A.T. Still) ainsi qu’à un travail de
synchronisation du système crânio-sacré afin de replacer le patient dans une position de
relative neutralité.
La deuxième séance aurait alors pour but de lever le plus d’adhérence possible au niveau
thoracique en équilibrant le diaphragme thoracique supérieur, le diaphragme thoracoabdominal
et en travaillant sur les différentes adhérences thoraciques observées.
L’intégration du troisième diaphragme, le diaphragme pelvien est essentiel à la répartition
et à l’équilibre des pressions ; il est aussi important dans la prise en charge des problèmes
circulatoires des personnes obèses ( jambes lourdes, hémorroïdes) mais aussi concernant
l’incontinence d’effort.
Dans le cas de lombalgie, un traitement fascial de type Chila peut suivre à l’équilibration
des trois diaphragmes.
D’éventuelles autres séances pourraient utiliser de manière plus adéquate un travail actif
sur la respiration (avec une coopération respiratoire).
Le travail d’équilibre des pressions pourrait impliquer un travail membranaire, et notamment
la tente du cerveau et du cervelet, qui sont des diaphragmes transversaux ; le traitement
des dysfonctions crâniennes, impliquées dans le mécanisme crânio-sacré, pourrait jouer un
rôle intéressant chez les personnes obèses, lorsque leurs fréquentes céphalées est
souvent corrélée à une augmentation de pression du liquide céphalo rachidien.
N’oublions pas qu’une séance d’ostéopathie, peut être l’occasion, particulièrement chez la
personne obèse, de participer à la découverte de son corps, de ses postures, de sa
respiration, de ses mouvements qui permettent une meilleure connaissance et une
affirmation de soi.
108

3) Perspectives
Si le traitement du patient obèse pourrait lui apporter apporter un bénéfice (respiratoire,
soulagement,…) il reste à savoir dans quels contextes nous pourrions l’utiliser à bon
escient.
L’obésité entraîne des altérations fonctionnelles touchant à peu près tous les organes,
au premier rang desquels on trouve le système respiratoire dont l’atteinte est quasi
constante, y compris pour des obésités modérées.
L’importance des altérations respiratoires des patients obèses justifie une réflexion sur les
modalités d’action permettant de diminuer le risque de complications, en insistant sur
l’optimisation de la ventilation périopératoire. Si nous estimons bien agir sur cette
optimisation de la capacité ventilatoire, nous ne sommes pas en mesure d’apprécier
l’incidence d’un traitement ostéopathique préopératoire ; il semble en tout cas illusoire de
pouvoir se substituer aux techniques de ventilation assistée. Toutefois, en prévision d’une
intervention chirurgicale, nous pourrions travailler sur le terrain respiratoire du patient
obèse, comme nous pourrions le faire chez une femme enceinte en prévision de
l’accouchement, voire chez une femme en prévision d’une grossesse (intégrité du bassin,
du diaphragme pelvien). Il pourrait être alors intéressant d’observer les répercussions en
termes de fréquence ou de gravité des complications post opératoires.
L’intervention postopératoire ostéopathique pourrait être basée sur des principes de
relâchements fasciaux, afin de relâcher les grosses tensions souvent à l’origine de douleurs
postopératoires.
Un autre contexte serait celui de la prise en charge des sportifs obèses, qui constituent
certes une population réduite, mais qui néanmoins mérite notre attention par les énormes
contraintes biomécaniques exercées durant un sport tel que les sports de lancer (poids,
disque, marteau), le sumo, l’haltérophilie, la boxe. Ils seront parfois considérés comme
obèses par rapport à leur IMC, sans pour autant avoir le profil adipeux d’une personne
obèse non sportive (la masse musculaire « faussant » cet indice, aléatoire, comme nous
l’avons déjà vu). Il conviendrait donc en premier lieu, dans le cadre d’une étude du sujet
obèse sportif, de redéfinir de manière plus adéquate l’obésité au sein du milieu sportif.
Nous pourrions alors nous demander si dans notre même objectif d’amélioration des
capacités ventilatoires, nous pourrions obtenir des résultats positifs en terme de
performance sportive.
Un autre contexte, celui de l’obésité chez l’enfant, n’a pas été abordé dans notre étude
dans la mesure où l’obésité infantile mérite une réflexion particulière dans son approche.
Cette population concernée est cette fois beaucoup plus large : selon les résultats de
l'étude nationale nutrition santé 2006, réalisée par l'Unité de Surveillance et
d'Epidémiologie Nutritionnelle, 21,5% des enfants seraient obèses ou en surpoids.
109

L'obésité infantile entraîne des conséquences graves sur la santé, notamment
rhumatologiques, pneumologiques, psychologiques et métaboliques. Elle est directement à
l'origine de cas de diabète de type 2 chez des jeunes, une forme de diabète jusqu'alors
connue uniquement chez des adultes.
Sa prise en charge précoce serait donc particulièrement importante, et nécessiterait une
étude à part entière.
Quoi qu’il en soit, devant cette situation pathologique touchant près de six millions de
personnes en France, et en constante augmentation, nous y serons forcément confrontés
un jour ou l’autre dans notre pratique. Nous nous devons donc d’adopter une position
claire ; cette situation ne peut être limitée à une prise en charge unidirectionnelle.
Substituer à la notion de retour à un poids idéal théorique la prévention et la prise en
charge des complications, en même temps que des objectifs pondéraux réalistes, est une
première étape importante pour améliorer la réponse médicale face à ce qui est une
maladie chronique invalidante.
110

Conclusion
Nous avons étudié l’étroite corrélation qu’il existait entre l’obésité et le système respiratoire,
dans une relation de cause à effet assez complexe, mais néanmoins primordiale pour
comprendre le processus de la prise du poids chez les personnes obèses, et leurs
difficultés rencontrées pour stabiliser voire diminuer leur poids.
Nous n’avons eu de cesse tout au long de notre étude de rechercher les différents niveaux
auxquels nous serions susceptibles d’intervenir chez la personne obèse.
Il est apparu à de nombreuses reprises que nous aurions un rôle important à jouer dans la
prise en charge de l’obésité.
Notre place au sein du cercle interdisciplinaire n’y est pas bien définie ; c’est à nous de la
définir. En effet, nous avons, en temps que praticien de première intention, une place
particulièrement stratégique dans la prévention, le dépistage (évolution défavorable,
complications), la réorientation multidisciplinaire, mais aussi dans l’action thérapeutique
proprement dite. Cette action concerne les douleurs relatives à l’obésité (lombalgies, reflux
gastro-œsophagien, periarthralgies,…), mais pourrait aussi également se situer en amont
en travaillant sur les mécanismes d’installation et d’aggravation de l’obésité. En observant
le comportement de la cage thoracique chez la personne obèse, nous avons observé des
perturbations contrariant la fonction ventilatoire ; lorsque l’on connaît l’importance vitale de
cette fonction sur l’organisme, son rôle d’adaptation à l’effort jusqu’à son rôle métabolique
dans les échanges tissulaires, nous pouvons facilement comprendre qu’il existe un effet
néfaste des ces perturbations sur l’évolution de l’obésité.
Nous avons ainsi placé le thorax au cœur de notre traitement, sans toutefois oublier de le
replacer au sein d’un ensemble, le corps humain.
Nous nous sommes cependant rapidement rendu compte de la nécessité d’organiser notre
stratégie thérapeutique de manière plus cohérente, faisant apparaître qu’une seule séance
ne nous plaçait pas dans des conditions optimales pour mener à bien notre traitement.
L’objectivation de notre action thérapeutique, obtenue grâce aux données recueillies par la
débitmétrie et le test de marche de six minutes, tend à nous montrer qu’il existerait bien
une amélioration plus importante des capacités respiratoires chez le sujet obèse traité en
début de séjour, au sein d’une Clinique spécialisée dans la prise en charge
multidisciplinaire de l’obésité.
Plus précisément, nous avons pu remarquer que d’une part, par une étude comparative
avec un groupe témoin, nous participerions à l’amélioration de la capacité physique par une
meilleure tolérance à l’effort. En effet, l’évolution de la distance parcourue en six minutes,
observée grâce à une mesure en début puis en fin de séjour, révèle une amélioration plus
111

significative au sein du groupe traité, puisque ce groupe voit une amélioration moyenne de
la distance parcourue égale à 58 mètres, alors que celle du groupe témoin est de 30,5
mètres, soit presque deux fois moins.
D’autre part, grâce aux mesures du débit expiratoire de pointe recoupé avec l’IMC et le
type d’obésité de chaque patient traité, nous pourrions penser que le bénéfice respiratoire
serait plus important chez les sujets présentant une obésité de type androïde ou
abdominale, et plus spécifiquement en cas d’obésité morbide (IMC>40).
Nous avons plus largement établi, à partir de notre état des connaissances, de notre
anamnèse, notre observation ou nos tests ostéopathiques, un état de lieux des pathologies,
des déséquilibres et des dysfonctions fréquemment observés chez le sujet obèse. Il est
apparu des récurrences qui peuvent nous sembler significatives ; par exemple, il semblerait
que l’on retrouve souvent un schéma postural particulier (plan scapulaire antérieur), des
lombalgies, de l’asthme, ou encore une fixation fréquente de la charnière cervico-dorsale.
Nous sommes conscients que ces exemples nécessitent un traitement pluridisciplinaire
(juxtaposition de savoirs) ; mieux que cela, ne méritent-ils pas une approche
interdisciplinaire, qui sous-entend un dialogue, un échange de connaissance, d’analyse, de
méthodes entre plusieurs disciplines ? Si notre approche originale de l’obésité nous permet
de nous poser cette question, elle nous a aussi permis d’appréhender ses spécificités, ses
différents mécanismes influant sur notre approche ostéopathique quotidienne.
Nous pourrions être conduits, face à l’ampleur grandissante de ce problème de société, à
participer de plus en plus à la prise en charge de la personne obèse. Conscient de ses
atouts, l’ostéopathe pourrait même y jouer un rôle stratégique.
112

Ouvrages :
Bibliographie
Barral J.-P., Médecine ostéopathique le Thorax, Maloine, 1999, 173p.
Barral J.-P., Le thorax manipulations viscérales, Elsevier, 2005, 220p.
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2004, 434p.
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Simep, 1991, 1148p.
Bricot B., La reprogrammation posturale globale, Sauramps Medical, 2009, 247p.
Campos P., The Obesity Myth : Why America's Obsession With Weight Is Hazardous To
Your Health, Gotham Books, 2004, 304p.
Chantepie A ., Pérot J.-F., Toussirot P., Concept ostéopathique de la posture, Maloine,
2006, 149p.
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Margaux Orange, 2005, 160p.
Liem T., DoblerT.K., Guide d’ostéopathie, Maloine, 2007, 601p.
Marieb E.N., Anatomie et physiologie humaines, Pearson Education, 2005, 1288p.
113

Mercier P., Ostéopathie de la cage thoracique, Elsevier, 2008, 108p.
Netter F.H., Atlas d’anatomie humaine, Masson, 2004, 542p.
Richter P., Hebgen E., Points gâchettes et chaînes fonctionnelles musculaires, Maloine,
2008, 239p.
Ritz P., Dargent J., Abord clinique du patient obèse, Springer, 2009, 150p.
Still A.T., Ostéopathie, Recherche et Pratique, Sully, 2009, 320p.
Tortora, Grabowski, Principes d’anatomie et de physiologie, De Boeck Université, 2001,
1121p.
Wilmore J., Costill L. Larry Kenney W., Physiologie du sport et de l’exercice, De Boeck,
2009, 539p.
Thèse :
S.Roussin et N.Lamothe, L’influence du traitement ostéopathique du thorax chez les
patients ayant subi une thoracotomie ou une sternotomie, thèse soutenue en 2003, à
Montreal (Collège d’Etudes Ostéopathiques de Montréal)
Périodiques :
Abdel Kafi S., Deboeck G., Le test de marche de six minutes en réhabilitation respiratoire,
Revue des maladies respiratoires, 2005, Vol N°7, pp.54-58
Dalarun P., Obésités, activité physique et thérapie psychomotrice, Information Diététique,
2002, pp.6-10
Dalarun P., Les étapes d’une restructuration de l’image du corps, Revue de nutrition
pratique, 2002, N°15, pp.79-83
Latarjet A. et Francillon J., Le fascia endothoracique, Annales d'anatomie pathologique et
d'anatomie normale médico-chirurgicale, n°5, mai 1938, p.457
114

Mokhlesi B., Kryger M., Grunstein R., Assessment and Management of Patients with
Obesity Hypoventilation Syndrome, Proceeding of the American Thoracic Society, 2008,
Vol 5, pp.218-225
Morandini A., l’ostéopathie appliquée aux suites d’un coma post-traumatique : objectivation
respiratoire, Ostéo, 2008, N°77, pp.4-29
Santi P., La France a plus de 6 millions d’obèses, Le Monde, 2009, n°139, pp. 6
Schwartz R., Susheel P., Laffan M. et al. Obesity and obstructive Sleep Apnea, Pathogenic
Mechanisms and Therapeutic Approaches, Proceeding of the American Thoracic Society,
2008, Vol 5, pp.185-192
Taillé C., Rôle du poids sur la santé respiratoire, Revue des malades respiratoires, 2008,
Vol 25, pp.97-100
Weitzenblum E., Kessler R., Canuet M. et al. Syndrome obésité-hypoventilation, Revue des
maladies respiratoires, 2008, Vol 25 n°4, pp.391-401
Latarjet A. et Francillon J., Le fascia endothoracique, Annales d'anatomie pathologique et
d'anatomie normale médico-chirurgicale, n° 5, mai 1938, p.457
Sites internet :
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http://www.adiam.fr/printemps2009.pdf/Texte%20ventilation%20obese%20ADIAM.pdf
Mazieres B., Gonarthrose, Obésité et activité physique [en ligne] disponible sur
http://www.observatoire-du-mouvement.com/upload/contenu/odm22-gon_ap.pdf
Marchand E., Obésité et système respiratoire [en ligne] disponible sur
http://sites.uclouvain.be/loumed/V126,%202007/mai/163-167.pdf
Organisation Mondiale de la Santé, apprendre ensemble pour œuvrer ensemble au service
de la santé [en ligne] disponible sur http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_769_fre.pdf
Sionneau P., les solutions de la médecine chinoise [en ligne] disponible sur
http://www.sionneau.com/articles/obesite.pdf
115

Annexe n°1
Annexes
116

Annexe n°2
- Connaissez-vous l’ostéopathie ?
1- Non, ou très mal
2- Je connais un peu
3- Je connais, j’ai déjà consulté
4- Je consulte régulièrement
QUESTIONNAIRE
- Après explications des principes du traitement par l’étudiant ostéopathe,
pensez vous que l’ostéopathie puisse vous aider pour faire évoluer
favorablement votre maladie ?
1- Je ne pense pas
2- J’ai des doutes, mais pourquoi pas
3- Oui, je le pense
- Un ostéopathe qui travaille en complémentarité avec nutritionniste,
kinésithérapeute, chirurgiens, pneumologue… Que cela vous inspire-t-il ?
1 - un peu de méfiance
2 – Peut-être intéressant mais pas assez informé
3 – Confiance
117

Annexe n°3
A remplir en fin de séjour
NOM, Prénom :
QUESTIONNAIRE APRES TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE
Concernant l’activité physique, avez-vous observé un nouveau confort
1) Non
2) Oui, au niveau de l’essoufflement, de l’aisance respiratoire
3) Oui, au niveau de symptômes « annexes » (mal de dos, genou ou autres symptômes)
4) Autre :
Test de marche de 6 minutes de fin de séjour :
Débitmétrie de fin de séjour :
Je vous remercie pour votre aimable coopération.
118

Annexe n°4 : 19 actions à engager, proposées par des
médecins, nutritionnistes et scientifiques remises à Nicolas
Sarkozy au début du mois de février 2010.
A l’école…
Action N°1: imposer l’équilibre des repas dans les cantines scolaires.
N°2: rendre les fontaines à eau obligatoires dans tous les établissements scolaires.
N°3: renforcer l’interdiction de mentionner les marques de produits alimentaires à l’école, que ce
soit sur les menus, les affiches, le matériel scolaire ou sportif.
N°4: ajouter des cours de cuisine et des leçons sur la nutrition, en classe de CE2 pour les
primaires, en 5e pour les collégiens.
N°5: augmenter l’activité physique à l’école, notamment en installant des paniers de basket ou des
buts dans toutes les cours de récréation.
Mais aussi à la maison, au supermarché et dans les transports…
N°6: obtenir le passage gratuit des spots de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la
santé (Inpes) –”Pour votre santé, évitez de manger trop gras, trop sucré, trop salé”- sur les chaînes
publiques de télévision et de radio.
N°7: interdire les spots de publicité télévisés pour les produits alimentaires à destination des
enfants le matin avant l’école, les mercredi, samedi et dimanche matin.
N°8: interdire, dans les émissions de télé-achat, la vente de produits et appareils pour mincir
n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité (substituts de repas, sous-vêtements pour maigrir,
masseur anti-cellulite, etc.).
N°9: apposer un logo distinctif sur les emballages des produits alimentaires bons pour la santé
(comme il existe déjà un logo vert sur les produits recyclables).
N°10: encourager l’allaitement au sein pour les bébés (et augmenter en conséquence la durée du
congé maternité).
N°11: rendre obligatoire les fontaines à eau dans tous les lieux publics, les lieux de passage (gares,
métro, aéroports,…) et dans les entreprises privées.
N°12: promouvoir, dans les boulangeries et auprès de la population, le pain à base d’une farine
moins raffinée que la farine blanche (type 80) et fabriqué avec une quantité de sel inférieure à 18g
par kilo de farine.
Chez le médecin ou à l’hôpital…
N°13: introduire une formation en nutrition dans les études suivies par les futurs professionnels de
santé (médecins, dentistes, pharmaciens, infirmiers, aides-soignants), mais aussi dans celles
destinées aux futurs enseignants et travailleurs sociaux.
N°14: clarifier les compétences des divers spécialistes de la nutrition, afin que le titre de
“nutritionniste” ne soit pas usurpé.
N°15: améliorer la prise en charge de l’obésité dans le système de soins, aussi bien pour les
enfants que pour les adultes.
N°16: accorder davantage d’attention aux problèmes de nutrition à l’hôpital, sur le modèle de la lutte
contre les infections nosocomiales.
N°17: inscrire l’actuel Plan national nutrition santé (PNNS) comme priorité de santé publique.
Et enfin, à destination des plus modestes…
N°18: distribuer des coupons de fruits et légumes frais, à la façon des tickets-restaurants, pour les
personnes aux revenus modestes.
N°19: aider à l’approvisionnement des structures d’aide du type Restos du cœur ou Soupe
populaire en aliments bons pour la santé.
119

Résumé
Mots clefs :
obésité, ostéopathie, cage thoracique, prise en charge interdisciplinaire, capacité
respiratoire.
L’obésité, problème de santé publique, nécessite une prise en charge interdisciplinaire ;
notre objectif est de montrer quelle place l’ostéopathie pourrait y trouver. Nous pourrions
notamment agir sur l’amélioration des capacités respiratoires, qui se trouvent réduites chez
la personne obèse ; l’exercice physique, partie intégrante de la stratégie thérapeutique
interdisciplinaire, pourrait alors être optimisé.
Grâce à la coopération de la Clinique du Château de Vernhes, nous avons pu vérifier nos
hypothèses chez 15 patients obèses ; l’effet du traitement a été objectivé par différentes
méthodes (débitmétrie, test de marche de six minutes, analyse posturologique,
questionnaires).
Il est apparu qu’il existerait bien un effet positif de notre action dans ce cadre là.
Si la recherche des mécanismes perturbant une bonne fonction ventilatoire nous a permis
de mieux cibler notre traitement, nous avons pourtant considéré la personne obèse dans sa
globalité. A ce titre, nous nous sommes intéressés à l’approche générale de la personne
obèse.
Keywords :
Obesity, osteopathy, rib cage, interdisciplinary care, breathing abilities.
Obesity, a public health problem, requires an interdisciplinary care ; our aim is to show what
could be there the place of osteopathy. In particular we could act on the improvement of the
breathing abilities, which are reduced for an obese person ; then physical exercise, part of
the interdisciplinary therapeutic strategy, could be optimized.
Thanks to the cooperation of the Private hospital of the « château de Vernhes », we were
able to verify our hypotheses about 15 obese patients ; the effect of the treatment was
objectivized with various methods (ratemeter, six-minutes walk test, postural analysis and
questions).
It seemed that there, the effect of our action would be positive in this framework.
If searching mechanisms which disturb a correct ventilatory function allowed us to target
our treatment better, we have nevertheless considered an obese person as a whole. As
such, we were interested in a general approach of the obese person.
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