Dédicaces - Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès

Dédicaces

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu’il faut…..
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l’amour, le
respect, la reconnaissance.
Aussi, c’est tout simplement que :
Z Je dédie cette thèse à …?

Au bon dieu
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui ma guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde

A ma très chère mère
Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de
tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de
prier pour moi.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à
bien mes études.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu
mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma
naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte.
Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ses enfants suivent le
bon chemin dans leur vie et leurs études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu,
le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur.

A mon très cher père
Je ne trouverai de mots assez forts pour vous exprimer mon
affection, mon estime et mon dévouement pour votre patience, votre
compréhension, vos innombrables encouragements et tous les sacrifices
que vous avez consentis pour mon éducation et mon bien-être.
Aucun mot ni expression ne suffirait pour vous remercier et
traduire mes bons fonds sentiments d’amour et de respect.
Puisses tu, cher papa, trouver dans ce modeste travail le fruit de
tous tes efforts et sacrifices.
Puisse dieu vous accorder une bonne santé et une longue vie

A ma très chère sœur Zakia, son mari Abdelouahed
et leurs petits anges Abir et Arij
Bien que je ne sois pas très expressif ; sachez que
des mots simples ne sauraient à eux seuls prouver le
grand amour fraternel et l’immense affection que je
porte.
Puisse dieu, le tout puissant, vous procurer santé
et longue vie et vous réserve un avenir plein de succès
comme vous le souhaitez…

A mon très cher frère Mohammed Amine
Aucun mot ne saura exprimer tout l’amour que j’ai pour toi.
Tu es le frère idéal pour moi, tu as énormément de qualités
que je ne pourrais pas tous les citer.
Même si la distance nous a séparé, tu étais et tu resteras toujours
dans mon cœur.
Que dieu te garde, et te procure santé, bonheur et longue vie.

A ma chère grand mère Hadja Tahra
Trouvez ici les expressions de ma tendresse, mon respect et de
mon affection inaltérable.
Que Dieu vous protège.
A la mémoire de mes grands parents paternels et
mon grand père maternel.
A mes oncles et tantes
A mes cousins et cousines
A tous les membres de la famille Laϊssaoui et Limami
petits et grands
Pour votre soutien et vos encouragements.
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de
mon affection la plus sincère.
Que Dieu le tout puissant, vous protège et vous garde.

A mes amis et collègues :
Dr. Souirti ; Dr. Mahmoudi ; Dr. S. Siham ;
Dr. Babakhouya ; Dr. Saki ; Dr. Chouaib;Dr. Alaoui
Dr. Zrihni; Dr. Chraibi; Dr. Alami; Dr. Houssam
Dr. Belhoussine; Dr. Lmekki; Dr. Hachimi;
Dr. Cherkaoui; Dr. Ridal; Dr. Zaki; Dr. Benmansour;
Dr. Benali;Dr. Aissaoui;Dr.Abbassi
Mr. Kadiri…..
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous
exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des
frères et sœurs et des amis sur qui je peut compter.
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de
tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce
travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A toute l’equipe du service d’ORL de l’hôpital OMAR DRISSI
A tous ceux qui me sont trop chers et que
j'ai omis involontairement de citer.
A tous ceux qui m’ont aidé de près ou de loin
dans la réalisation de ce travail.
A tous mes professeurs et maîtres,
avec tous mes respects et mon éternelle reconnaissance.

Remerciements

A notre maître, président et rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur EL AMINE EL ALAMI Mohamed
Noureddine
Professeur d’enseignement supérieur d’oto-rhino-laryngologie
Vous nous avez accordé un grand honneur en nous confiant
la réalisation de ce travail, et en acceptant de présider le jury de
notre thèse. Qu'il me soit permis de vous témoigner toute ma gratitude
et mon profond respect d'avoir bien voulu assurer la direction de ce
travail qui grâce à votre esprit didactique et rigoureux et vos précieux
conseils a pu être mené à bien.
Je vous prie de trouver ici, le témoignage de ma
reconnaissance éternelle, de mon profond respect et ma haute
considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et bonheur, et
vous assister dans la réalisation de vos projets.

A notre maître et juge de thèse,
Monsieur le professeur OUDIDI Abdellatif
Professeur agrégé d’oto-rhino-laryngologie
Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en acceptant
de juger ce travail.
J'ai eu le grand privilège de compter parmi vos étudiants et
je rends hommage à votre sérieux votre humanisme et votre haute
compétence.
Veuillez trouver ici, l'expression de ma gratitude,
ma profonde reconnaissance, mon admiration et ma haute
considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et
bonheur, et vous assister dans la réalisation de vos projets.

A notre maître et juge de thèse,
Madame le professeur AMARTI RIFFI Afaf
Professeur d’enseignement supérieur d’anatomie
Pathologique.
Vous nous avez honorés d’accepter avec grande sympathie de siéger
parmi notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de notre estime et notre considération.
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et
bonheur, et vous assister dans la réalisation de vos projets.

A notre maître et juge de thèse,
Monsieur le professeur Messary
Professeur agrégé de Val-de-Grâce en oto-rhino-laryngologie
Nous avons été très sensibles à l’amabilité de votre accueil et l’intérêt
que vous avez voulu accorder à ce travail en
acceptant de le juger.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre
reconnaissance et de notre respect.
Puisse Dieu le tout puissant vous accorder prospérité et bonheur, et
vous assister dans la réalisation de vos projets.

SOMMAIRE
INTRODUCTION…………………………………………………………………. 1
EMBRYOLOGIE……………………………………………………………………. 3
ANATOMIE ………………………………………………………………………. 8
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE DU LARYNX ……………………………… 9
II- ANATOMIE CHIRURGICALE………………………………………….. 13
III- ANATOMIE ENDOSCOPIQUE………………………………………… 18
IV- ANATOMIE RADIOLOGIQUE………………………………………….. 23
PHYSIOLOGIE………………………………………………………….…………. 30
I- BIOMECANIQUE ARTICULAIRE ………………………………………. 31
II- FONCTIONNEMENT MECANIQUE DU LARYNX……………………. 32
MATERIEL ET METHODES……………………………………………………… 36
RESULTATS ET ANALYSE……………………………………………………….. 38
I-Épidémiologie……………………………………………………………. 39
II-Antécédents et facteurs de risques………………………………… 40
III-Données cliniques………………………………………….………….. 44
IV-Traitement………………………………………………….…………… 52
A-Chirurgie………………………………………………….………… 52
B-Radiothérapie…………………………………………….………… 54
C-Traitement des récidives……………………………………….. 54
V-Evolution ………………………………………………………….……. 55
VI-Rééducation orthophonique……………………………….……….. 58
DISCUSSION…………………………………………………………………….. 59
I-Epidémiologie…………………………………………………………… 60
II-Facteurs de risques…………………………………………………… 63

III-Etude clinique……………………………………….………………… 75
IV-Bilan paraclinique……………………………………………………… 80
A-Etude histologique……………………………………………… 80
B-Bilan d’extension et classification ………………………….. 81
V-Traitement………………………………………………………………. 89
A-But : ………………………………………………………………. 89
B-Moyens ……………………………………………….………….. 89
C-Résultats et indications thérapeutiques…………………… 110
1-Tumeurs débutantes (T1 et T2)………………………… 110
2-Tumeurs localement avancées (T3 et T4) …………… 114
VI-Complications………………………………………………………… 116
A-Chirurgicales…………………………………………………… 116
B-Complications de la radiothérapie…………………………. 118
VII-Pronostic et surveillance…………………………………………… 119
VIII-Qualité de vie et Réhabilitation vocale………………………….. 121

INTRODUCTION
1

Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la
gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région
infrahyoïdienne. Il participe à la phonation, la respiration et la déglutition.
Les cancers du larynx sont fréquents. Directement liés au tabagisme
chronique et souvent associés à une consommation excessive d’alcool, ils touchent
l’homme dans l’immense majorité des cas, l’atteinte de la femme est en nette
augmentation. La forme histopathologique de loin la plus fréquente est le carcinome
épidermoïde et malgré des signes d’appel précoces, un grand nombre de tumeurs
laryngées, en particulier sus-glottiques, sont diagnostiquées à un stade relativement
avancé. Le bilan d’extension repose sur une endoscopie minutieuse et une imagerie
en coupes de qualité. Son pronostic d’ensemble est l’un des meilleurs au sein des
voies aérodigestives supérieures.
Récemment on a constaté une augmentation de l’incidence de ce cancer chez
la femme ce qui nous a motivé à élaborer ce travail.
Notre étude rétrospective portant sur 11 patientes présentant un cancer du
larynx , recueillis au sein du service d’ORL du CHU Hassan II –Fès- a pour but de
discuter les caractéristiques ainsi que certaines particularités épidémiologique,
clinique, thérapeutique et pronostique de nos patientes en se référant à la
littérature.
2

EMBRYOLOGIE
3

Le développement du larynx débute à la fin de la 3è semaine (Fig. 2 ,3) de la
vie intra-utérine, l’embryon mesure alors entre 2,7 et 5 mm.
Son origine est double:
• Endodermique ou lame épithéliale laryngée, donnant le tube laryngé par
tubulisation à partir de l’intestin céphalique antérieur,
• Branchiale mésenchymateuse (Fig.1, 2) et en particulier les 2ème, 3ème, 4ème et
5ème arcs branchiaux qui vont constituer le squelette cartilagineux, les structures
musculaires et ligamentaires, et les ébauches nerveuses.
Ainsi, l’épiglotte dérive d’un épaississement situé entre les 3ème et 4ème
arcs, appelé éminence hypo branchiale, qui apparaît vers la fin de la 3ème semaine.
Elle n’est constituée de cartilage pour prendre sa forme définitive qu’après le 3ème
mois.
Le cartilage thyroïde provient du 4ème arc branchial. Il est formé à la 7ème
semaine de 2 lames paramédianes séparées l’une de l’autre. Son aspect est définitif
vers la fin du 3ème mois.
Le cartilage cricoïde dérive du 5è arc, apparaissant à la 6è semaine comme
une double ébauche dont les pièces se réunissent à la fin du 2ème mois.
Les cartilages aryténoïdes dérivent également du 5ème arc. Ils apparaissent à
la fin de la 4ème semaine sous la forme de 2 bourrelets latéraux obstruant la
lumière laryngée, et prennent leur aspect définitif à la fin du 2ème mois.
L’os hyoïde provient des 2ème et 3ème arcs, le 2ème arc donne les petites
cornes et le 3ème les grandes cornes.
La plupart des muscles intrinsèques proviennent du 5ème arc branchial, le
4ème arc donnant le muscle crico-thyroïdien. Ils apparaissent à la fin du 2ème mois,
pour être parfaitement individualisés à la fin du 3ème mois.
4

Par ailleurs, on constate que chez le fœtus et le nouveau-né, le larynx est
situé très haut dans le cou. Ainsi, l’épiglotte est au contact du voile du
palais,n’autorisant qu’une respiration nasale.
Le plan glottique, qui se situe au niveau de C3 à l’âge d’un an, se projette
ensuite à l’âge adulte au niveau de C5.
Ainsi l’on peut concevoir le larynx comme résultant de deux ébauches
différentes, l’une craniale (canal vestibulo-trachéal), l’autre caudale (canal
pharyngo-laryngée), le plan glottique constitue alors la barrière entre ces deux
régions.
Le diamètre de la lumière laryngée varie également lors de la croissance 4 à 5
mm à la naissance, 11 à 13 mm à l’âge adulte en fonction du sexe. (Fig. 3)
5

Fig. 1 : organisation métamérique des structures de la
région cervicale (embryon de 5 semaines). [1]
Fig. 2 : dérivés des arcs pharyngiens [1]
6
1 : N. trijumeau
2 : N. facial
3 : N. glosso-pharyngien
4 : N. vague
I : Ie arc pharyngien
II : IIe arc pharyngien
III : IIIe arc pharyngien
IV : IVe arc pharyngien

Fig. 3 : développement embryonnaire du larynx
[1]
7

ANATOMIE
8

Le larynx est un organe cervical de petite taille, mais qui doit assumer
plusieurs fonctions. Placé sur la filière aérique, il participe à la respiration. Il doit
assurer la production et la modulation des sons, rôle socialement très important.
Situé sous le carrefour aérodigestif, il doit se protéger, ainsi que les voies
respiratoires sous-jacentes, de l’intrusion des aliments, en fermant son orifice
supérieur lors de la déglutition.
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE [2]
Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base postérosupérieure
répondant au pharynx et à l’os hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l’orifice
supérieur de la trachée.
Ses dimensions sont, chez l’homme, de 45 mm de haut et 35 mm de diamètre
antéropostérieur à sa partie supérieure. Elles sont plus réduites chez la femme
(respectivement 35 mm et 25 mm). Les limites du larynx sont représentées en haut
par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et
en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6. Il est constitué par
l’assemblage de 11 cartilages
§ trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde
et l’épiglotte ;
§ quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages
cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.
Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des membranes
renforcées éventuellement par des ligaments, et par des ligaments totalement
individualisés :
§ Membrane cricotrachéale
§ Membrane et ligaments thyrohyoïdiens
§ Membrane et ligaments cricothyroïdiens
§ Ligaments de l’épiglotte
9

§ Ligaments du complexe aryténoïdien
Les différentes pièces cartilagineuses sont mobilisées par une musculature
intrinsèque du larynx constituée par :
§ Muscle cricothyroïdien
§ Muscle cricoaryténoïdien postérieur
§ Muscle aryténoïdien transverse
§ Muscle aryépiglottique
§ Muscle aryténoïdien oblique
§ Muscle cricoaryténoïdien latéral
§ Muscle cricoépiglottique
§ Muscle thyroaryténoïdien latéral
§ Muscle vocal ou thyroaryténoïdien médial
La vascularisation artérielle du larynx est assurée par trois pédicules :
– artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure.
– artère cricothyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche de l’artère
thyroïdienne supérieure.
Fig. 4 : situation du larynx.
1 : axe vasculaire du cou ; 2 : os hyoïde ; 3 : cartilage thyroïde ; 4 : cartilage
cricoïde ; 5 : trachée. [3]
– artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure.
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5

Sa vascularisation veineuse est schématiquement satellite des artères.
Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-
glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin.
L’innervation du larynx est assurée par les nerfs laryngés supérieur et
inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire de nerfs
crâniens.
Différences entre le larynx de l’homme et de la femme
Le larynx offre de grandes différences, suivant les sexes, dans son volume, sa
forme et la conformation particulière des diverses parties qui entrent dans sa
composition. C’est principalement à ces variétés d’organisation qu’il faut rapporter
les différences si remarquables que présente le timbre de la voix chez les deux
sexes : la voie douce et mélodieuse des femmes, la voix forte, sonore, et en quelque
sorte caverneuse que rend le larynx chez les hommes adultes.
Le larynx de l’homme adulte est très large et fort volumineux. Chez la femme
il est plus rétréci, plus court proportionnellement, et n’offre guère que les deux tiers
ou la moitié du volume de celui de l’homme.
La forme du larynx est moins différente que le volume dans les deux sexes :
voici les principales observations qu’on peut faire à cet égard :
Les diverses pièces cartilagineuses du larynx sont plus petites, plus minces,
plus flexibles, et leurs articulations sont plus mobiles chez la femme que chez
l’homme.
Les deux lames du cartilage thyroïde sont plus obliques et moins écartés
proportionnellement dans l’homme que dans la femme ; aussi forment elles
chez le premier en se réunissant en avant, une saillie plus considérable au
dessous des téguments et un angle plus aigu, tandis que chez la seconde cet
angle est fort arrondi. L’échancrure du bord supérieur du cartilage thyroïde
11

est peu profonde est arrondie chez la femme : elle se prolonge d’avantage
chez l’homme, et se termine par un angle aigu. Le cartilage cricoïde est aussi
un peu plus étroit en avant chez la femme que chez l’homme.
En arrière le larynx chez la femme est plus large proportionnellement que
celui de l’homme, ce qui tient à l’écartement plus considérable qu’offrent chez
elle les deux moitiés du cartilage thyroïde ; aussi les espaces triangulaires qui
séparent ce cartilage de la cavité du larynx sont ils plus large chez la femme
que chez l’homme.
L’extrémité supérieure du larynx est surmontée par un os hyoïde bien plus
épais et plus large chez l’homme que chez la femme. L’épiglotte est
également chez lui plus large, plus épaisse et plus saillante. La glotte offre à
peu prés la même forme dans les deux sexes ; seulement chez la femme ses
dimensions sont bien moindres que chez l’homme. Chez ce dernier, les
cordes vocales sont plus épaisses et plus longues, les cartilages aryténoïdes
plus longs, plus élevés, et par conséquent les ventricules sont situés plus
profondément et plus éloignés de l’ouverture supérieure que dans la femme.
12

II- ANATOMIE CHIRURGICALE [4]
Un billot est placé sous la nuque du sujet couché sur le dos ; la tête est
immobilisée dans l’extension, la face tournée du coté opposé a celui qui doit être
disséqué.
Incisions cutanées (Fig.5).
Inciser la peau le long du bord inferieur du maxillaire inferieur ; prolonger
cette incision d’abord suivant une ligne courbe de manière à contourner en arrière le
pavillon de l’oreille jusqu'à son extrémité supérieure, puis horizontalement vers la
protubérance occipitale externe jusqu'à trois travers de doigt en arrière du pavillon.
Faire à la peau une deuxième incision allant de la ligne médiane à l’acromion en
suivant le bord supérieur du sternum et la clavicule. Réunir les deux incisions
précédentes par une troisième, médiane.
Muscle peaucier (Fig.5).
Rabattre en dehors le lambeau cutané ; au dessous se trouve le peaucier qu’il
faut nettoyer, sectionner le peaucier transversalement vers le milieu du cou ;
rabattre en haut et en bas les deux lambeaux
Fig.5 : dissection du cou, plan du muscle peaucier
1 : incision cutanée ; 2 : muscle peaucier ; 3 : plexus cervical superficiel ; 4 : clavicule [3]
13
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4

Aponévrose cervicale superficielle (Fig. 6).
Rabattre en arrière la branche transverse du plexus cervical superficiel, puis
inciser sur toute la longueur du sterno-cléido-mastoïdien le feuillet superficiel de sa
gaine en ménageant la veine jugulaire externe et la branche auriculaire du plexus
cervical.
Fig. 6 : aponévroses cervicales et paquets vasculo-nerveux.
1 : plexus cervical superficiel ; 2 : veine jugulaire interne ; 3 :
aponévrose cervicale moyenne ; 4 : aponévrose cervicale superficielle ;
5 : clavicule. [3]
Aponévrose cervicale moyenne (Fig. 6).
Sous l’aponévrose cervicale superficielle réclinée en dedans, et les lambeaux
du sterno-cléido-mastoïdien rabattus en haut et en bas, apparaît l’aponévrose
cervicale moyenne à travers laquelle transparaissent les muscles sous-hyoïdiens.
Il faut tout d’abord poursuivre, dans la partie inferieure de la région, la
dissection des veines jugulaires antérieure et externe jusqu’au point ou ces veines
traversent l’aponévrose moyenne, entre les muscles omo-hyoïdien et sterno-cleido-
hyoïdien, pour aller se jeter dans la veine sous-clavière.
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Muscles sous-hyoïdiens.
Sectionner transversalement de chaque coté le muscle thyro-hyoïdien,
rabattre en haut et en bas ses deux lambeaux. Au dessous se trouve la membrane
thyro-hyoïdienne. Séparer le larynx de la base de la langue et du pharynx par une
section transversale passant au dessus de l’os hyoïde.
Nerf laryngé supérieur et muscle crico-thyroïdien ; artères laryngées supérieure et
inferieure (Fig.7).
Reprendre la dissection de la branche interne du laryngé supérieur au point ou
elle traverse la membrane thyro-hyoïdienne et poursuivre ses rameaux dans la
partie supérieure du larynx et sur la face postérieure de cet organe. Cette branche
interne du laryngé envoie également un rameau à la muqueuse de la langue.
Disséquer la branche externe du laryngée supérieur, si cela n’as pas été fait
pendant la préparation de la région antérieure du cou, jusqu'à la membrane crico-
thyroïdienne et isoler le rameau qu’elle envoie au muscle crico-thyroïdien.
Fig. 7 : innervation du larynx
1 : os hyoïde ; 2 : nerf laryngé supérieur ; 3 : cartilage
thyroïde ; 4 : muscle crico-thyroïdien latéral ; 5 : cartilage
cricoïde. [3]
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5

Nerf récurrent ; artère laryngée postérieure ; muscles crico-aryténoïdien postérieur
et ary-aryténoïdien (fig. 8).
Suivre le récurrent sous la muqueuse de la face postérieure du larynx ; isoler
les rameaux qu’il envoie aux muscles crico-aryténoïdien postérieur et ary-
aryténoïdien, et nettoyer ces muscles ; chercher l’anastomose de Galien qui unit un
des filets du récurrent à l’un des rameaux postérieurs de la branche interne du
laryngé supérieur. On terminera la dissection du récurrent à mesure qu’on
disséquera les autres muscles du larynx.
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A
B
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4
Fig. 8 (A, B) : Innervation et vascularisation du larynx.
1 : Artère thyroïdienne inferieure; 2 : Nerf récurrent ; 3 : nerf
vague ; 4 : Artère sous-clavière ; 5 : Artère carotide primitive ; 6 :
clavicule ; 7 : muscle constricteur inferieur du pharynx ; 8 :
Cartilage thyroïde ; 9 : Trachée. [3]
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Muscle crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdiens supérieur et inferieur (Fig.
7).
Pour pouvoir mettre ces muscles à découvert, il faut sectionner une des lames
du cartilage thyroïde, suivant une ligne verticale passant à un demi-centimètre
environ de la ligne médiane, et récliner en bas l’aile cartilagineuse sectionnée, après
avoir coupé le long de son bord supérieur la membrane thyro-hyoïdienne. Avant de
nettoyer les muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-aryténoïdiens, on
recherchera leurs filets nerveux qui viennent du récurrent. On achèvera en même
temps de disséquer quelques rameaux du nerf laryngé supérieur, que cachait la
lame du cartilage thyroïde.
Configuration interne du larynx ; fin de la dissection du nerf laryngé supérieur ;
ligaments thyro-aryténoïdiens (fig. 7).
Sectionner sur la ligne médiane la paroi postérieure du larynx et écarter les
deux lèvres de l’ouverture.
Etudier la configuration interne du larynx : sectionner ensuite verticalement la
corde vocale supérieure afin d’examiner la disposition du ventricule. Sur l’autre coté
on enlèvera la muqueuse des cordes vocales et on isolera le long de leur bord libre
les ligaments thyro-aryténoïdiens.
Articulations et cartilages du larynx.
Enlever les muscles du larynx, nettoyer les cartilages et leurs articulations.
Séparer les unes des autres les pièces cartilagineuses et étudier leur configuration.
Notion de points de force et de points de faiblesse
La notion de points de force et de points de faiblesse est à la base de la
connaissance des voies d'extension préférentielles et de la chirurgie de ces tumeurs.
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Intra-laryngés :
Points de force Points de faiblesse
§ Couche élastique sous-
muqueuse
§ Cône élastique
§ Ligament vocal
Extra-laryngés :
§ Cartilages non ossifiés
§ Membrane hyo-épiglottique++
§ Membrane hyo-thyroïdienne+
III- ANATOMIE ENDOSCOPIQUE [2]
18
Intra-laryngés :
§ Epiglotte (orifices cribriformes)
§ Ligament thyro-épiglottique
§ Loge HTE
§ Laryngocéle
Extra-laryngés :
§ Membrane crico-thyroïdienne
§ Cartilages ossifiés
§ Commissure antérieure
Tableau 1 : Voies d'extension des tumeurs du larynx
À la différence de l’anatomie descriptive et des données offertes par
l’imagerie, l’anatomie endoscopique se contente d’une vue en surface de la cavité
pharyngolaryngée. Ne sont accessibles à l’œil de l’examinateur que certains
éléments anatomiques précédemment décrits.
La connaissance de l’anatomie endoscopique du larynx est indispensable pour
réaliser correctement :
– le bilan d’extension d’une tumeur, d’une sténose, d’une malformation;
– le traitement endoscopique des différentes pathologies rencontrées.
BASE DE LANGUE ET VALLÉCULE (Fig. 10)
Il s’agit d’une région très importante et qui constitue une région frontière avec
le larynx. Lors de l’examen endoscopique, l’introduction de l’endoscope débute par
l’analyse minutieuse de ces structures. On retrouve donc les papilles gustatives
dessinant le « V » lingual, et parfois des masses lymphoïdes correspondant au
reliquat d’amygdale linguale.

L’étude de la muqueuse, dès cet endroit, est particulièrement importante.
L’endoscopie précise leur nature et cherche à éliminer une tumeur. En dessous de la
base de langue, la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx
puisqu’elle constitue une jonction entre l’épiglotte en arrière et la langue en avant.
Les vallécules sont séparées par un repli qui est le repli glossoépiglottique médian.
Latéralement, elles sont limitées par les replis glossoépiglottiques latéraux.
Si l’appréciation de l’état de la muqueuse de la base de langue et des vallécules est
importante, il ne faut jamais omettre la palpation de ces deux structures pour
dépister ou évaluer l’importance d’une infiltration tumorale, soit de la langue, soit
dans la loge HTE.
MARGELLE LARYNGÉE OU ÉPILARYNX (Fig. 10)
Cette structure anatomique fait partie de l’étage sus-glottique et elle est une
zone frontière entre le larynx et l’hypopharynx. Comme son nom l’indique, elle
s’apparente à un rebord qui a une forme ovale et oblique d’avant en arrière. Elle est
formée en avant du bord libre de l’épiglotte. À ce niveau, le repli glossoépiglottique
latéral et le repli pharyngoépiglottique convergent et constituent la région des trois
replis. En arrière, le repli aryépiglottique se poursuit pour constituer la margelle
postérieure jusqu’au niveau du sommet de l’aryténoïde. Tout en arrière se situe
l’échancrure interaryténoïdienne qui répond au muscle interaryténoïdien.
ÉTAGE SUS-GLOTTIQUE (Fig. 9, 10)
Épiglotte
Il s’agit d’une structure cartilagineuse recouverte d’une muqueuse fine. Sa
face laryngée est bien lisse dans ses deux tiers supérieurs, et en dessous de cette
région se situe le pied de l’épiglotte qui vient s’insérer juste au-dessus de la
commissure antérieure de l’étage glottique.
19

Muqueuse
La muqueuse qui recouvre toute la face laryngée de l’épiglotte s’étend
latéralement jusqu’aux bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales. Il s’agit de
structures allongées parallèlement au plan des cordes vocales.
Au niveau de la muqueuse de cette bande ventriculaire se situent de nombreuses
glandes séromuqueuses. Une asymétrie doit toujours attirer l’attention vers une
pathologie tumorale profonde.
Ventricule laryngé
Il s’agit d’une cavité située entre l’épaisseur de la bande ventriculaire en haut
et le plan de la corde vocale en bas.
En dehors, la cavité ventriculaire est proche du périchondre interne du cartilage
thyroïde et contient des glandes séromuqueuses. La proximité de ces éléments
anatomiques explique le risque rapide de propagation des cancers nés à partir du
ventricule de Morgagni.
2
3
4
8
A
1
11
12
20
10
9
1
2
3
4 5,6
Fig.9 : Configuration interne du larynx [3]
A : coupe sagittale
B : coupe coronale
1 : épiglotte ; 2 : fausse corde vocale ; 3 : muscle thyro-hyoïdien ; 4 : ventricule de Morgani ; 5 : ligament
vocal ; 6 : muscle vocal ; 7 : glotte ; 8 : trachée ; 9 : glande thyroïde ; 10 : base de la langue ; 11 : muscle
ary-aryténoïdien ; 12 : chaton cricoidien.
B
7
8

Région interaryténoïdienne
Elle correspond à la partie postérieure de l’étage sus-glottique. La muqueuse,
à ce niveau, recouvre les fibres musculaires du muscle interaryténoïdien.
ÉTAGE GLOTTIQUE (Fig. 10,11)
Cordes vocales
L’étage glottique est essentiellement constitué des cordes vocales.
À l’état normal, elles prennent la forme de deux cordons blancs tendus en avant
entre l’angle rentrant du cartilage thyroïde et en arrière au niveau de l’apophyse
vocale à la base du cartilage aryténoïde.
L’examen au microscope du plan glottique, associé à l’utilisation de micro-
instruments (pince coudée à droite et à gauche, palpeur, aspiration) permet de faire
le diagnostic des anomalies, soit de la muqueuse, soit du ligament vocal, soit en
profondeur dans la corde vocale.
Commissure antérieure
Elle est idéalement examinée à l’optique à 30° et à 70°. Elle peut présenter une
micropalmure, et dans ce cas est souvent associée à une dysphonie fonctionnelle.
Commissure postérieure
Elle correspond à la glotte cartilagineuse représentée par les deux apophyses
vocales des cartilages aryténoïdes. La muqueuse qui la recouvre est fine,
directement appliquée sur le cartilage avec une vascularisation riche.
21

5
6
7
Fig. 10 : vue endoscopique du larynx en phase phonatoire [3]
1 : épiglotte ; 2 : corde vocale droite ; 3 : bande ventriculaire droite ; 4 : commissure postérieure ;
5 : vallécule gauche ; 6 : aryténoïde gauche ; 7 : sinus piriforme gauche.
ÉTAGE SOUS-GLOTTIQUE (Fig. 9, 11)
Il s’agit de la continuité de la muqueuse à la face inférieure de la corde vocale
qui s’étend jusqu’au bord supérieur du cartilage cricoïde. Ses reliefs sont peu
visibles en arrière, mais bien visibles en avant. Il s’agit d’une région importante à
examiner chez l’adulte présentant un carcinome des cordes vocales.
Fig. 11 : vue endoscopique du larynx en phase respiratoire [3]
1 : commissure antérieure ; 2 : étage sous-glottique
22
1
2
3
4
1
2

IV-ANATOMIE RADIOLOGIQUE [2]
Les progrès réalisés dans l’imagerie du larynx ont été considérables ces
dernières années. Les scanners hélicoïdaux sont en voie de remplacer les scanners
conventionnels. Ces scanners sont beaucoup plus rapides et permettent une
reconstruction en trois dimensions du larynx. Le traitement des images autorise
pratiquement une endoscopie virtuelle en temps réel.
Les appareils d’imagerie par résonance magnétique les plus récents
permettent d’observer le pharyngolarynx en mouvement sans risque d’irradiation
pour le patient. On parle de ciné-imagerie par résonance magnétique.
A-TECHNIQUE
1-Scanner Spiralé
Le mode spiralé est basé sur le principe de la rotation continue du système
tube détecteur, avec émission permanente de rayons X combinée à un déplacement
de la table. L’acquisition volumique spiralée permet des reconstructions dans tous
les plans de l’espace, et en particulier des reconstructions frontales et sagittales
permettant une étude très intéressante de certaines zones clés : loge pré-
épiglottique, base de langue, limite sus-glotte/glotte.
Des manœuvres dynamiques viennent compléter ce bilan. Elles sont de bonne
qualité, même chez des patients en mauvais état général, du fait d’un temps
d’acquisition très court (20 secondes pour un Valsalva, 15 secondes pour une
phonation) et permettent de couvrir tout le larynx.
23

2-IRM du Larynx
L’IRM reste un examen de deuxième intention, principalement parce que les
séquences de caractérisation tissulaire restent longues et sont donc souvent
artéfactées par les mouvements de déglutition. L’IRM doit être réalisée dans une
antenne adaptée au cou, de surface, appelée antenne, « antenne cou » ou « antenne
larynx » Des séries classiques en écho de spin T1 et T2 sont réalisées en coupes
axiales couvrant l’ensemble du larynx. Les séquences pondérées T1 permettent une
bonne analyse anatomique. Le cartilage ossifié présente en T1 un hypersignal
central, et une corticale noire (très hypo-intense). En T2, la médullaire est
hyperintense ou en signal intermédiaire, et la corticale est en hyposignal. Le
cartilage hyalin non ossifié est en isosignal. L’épiglotte fibroélastique présente un
signal intermédiaire. Le tissu graisseux est en hypersignal T1 franc et en hypersignal
T2. Cet hypersignal permet une bonne analyse des espaces préépiglottique,
paralaryngé et paraglottique. Les muscles sont en isosignal T1.
24

B-DESCRIPTION
Nous présentons des coupes TDM et IRM annotées représentant les éléments
majeurs de notre description.
Fig. 12 : Coupe passant par les vallécules et la région des trois replis [2].
1. Vallécule droite ; 2. lumière laryngée ; 3. Sinus piriforme droit ; 4. Repli
aryépiglottique ; 5. ligament pharyngoépiglottique ; 6. Ligament glossoépiglottique
latéral ; 7. Ligament glossoépiglottique médian ; 8. Os hyoïde ; 9. Muscle sterno-
cléido-mastoïdien ; 10. glande sous-mandibulaire ; 11. Corne supérieure du
cartilage thyroïde ; 12. Épiglotte ; 13. artère carotide ; 14. Veine jugulaire.
Fig13 : Coupe passant par le plan glottique [2].
1. Commissure antérieure ; 2. Pli vocal ; 3. aryténoïde ; 4. Espace graisseux
paraglottique ; 5. Processus vocal de l’aryténoïde ; 6. processus musculaire de
l’aryténoïde ; 7. Cartilage cricoïde (chaton cricoïdien) ; 8. Espace
interthyroaryténoïdien ; 9. Commissure postérieure ; 10. Hypopharynx.
25

Fig. 14 : Reconstruction sagittale médiane [2].
1. Base de langue ; 2. Vallécule ; 3. Membrane hyoépiglottique ; 4. Os hyoïde ; 5.
Loge pré-épiglottique (loge hyo-thyro-épiglottique ; 6. pied de l’épiglotte et
ligament thyroépiglottique ; 7. commissure antérieure ; 8. cartilage thyroïde ; 9.
bord libre de l’épiglotte ; 10. face laryngée de l’épiglotte ; 11. muscle
interaryténoïdien ; 12. cartilage cricoïde.
Fig. 15 : Reconstruction frontale en phonation [2].
1. Pli vestibulaire ; 2. ventricule laryngé ouvert ; 3. pli vocal ; 4. cartilage thyroïde
(lame) ; 5. espace graisseux paralaryngé ; 6. sousglotte ;
7. cartilage cricoïde.
26

Fig. 16 : Coupe passant par la sous-glotte et le cartilage cricoïde [2].
1. Membrane cricothyroïdienne ; 2. Arc cricoïdien postérieur ossifié ; 3. corne
inférieure du cartilage thyroïde ; 4. hypopharynx ; 5. Glande thyroïde ;
6. Artère carotide ; 7. Veine jugulaire ; 8. Région sous-commissurale antérieure ; 9.
Lumière laryngée sous-glottique (forme circulaire).
Fig. 17 : Coupe axiale pondérée T1 passant par les vallécules et la région des trois
replis [2].
1. Ligament glossoépiglottique médian ; 2. Corticale de l’os hyoïde ; 3. Médullaire
de l’os hyoïde ; 4 épiglotte ; 5. Repli aryépiglottique ; 6. Ligament
pharyngoépiglottique ; 7. Ligament glossoépiglottique latéral ; 8. Glande sous-
mandibulaire.
27

Fig. 18 : Coupe axiale pondérée T1 passant par les plis vocaux [2].
1. Commissure antérieure ; 2. espace paraglottique ; 3. Commissure postérieure ; 4.
Espace interthyroaryténoïdien ; 5. cartilage cricoïde ; 6. Sinus piriforme ; 7.
Aryténoïde ; 8. Processus vocal de l’aryténoïde ; 9. Pli vocal ; 10. Muscle sous-
hyoïdien ; 11. Cartilage thyroïde (médullaire centrale) ;
12. cartilage thyroïde (corticales externe et interne).
Fig. 19 : Coupe coronale pondérée T1 [2].
1. Pli vestibulaire (graisseux principalementhypersignal) ; 2. Ventricule
laryngé ; 3. Pli vocal (musculaire-isosignal) ; 4. Loge préépiglottique ;
5. espace paralaryngé ; 6. Lumière sous-glottique ; 7. Trachée.
28

Fig. 20 : Coupes sagittales pondérées T1 [2].
1. Base de langue ; 2. Vallécule ; 3. Épiglotte (bord libre) ; 4. épiglotte (face laryngée)
; 5. Muscle interaryténoïdien ; 6. pli vocal ; 7. Ventricule laryngé ; 8. Pli vestibulaire ;
9. muscle sternothyroïdien ; 10. Muscle thyrohyoïdien ; 11. membrane
hyothyroïdienne ; 12. Sous-glotte ; 13. Trachée ; 14. oesophage ; 15. Loge
préépiglottique ; 16. Cartilage thyroïde ; 17. Commissure antérieure ; 18. os hyoïde.
29

PHYSIOLOGIE
30

I. BIOMECANIQUE ARTICULAIRE (Fig. 21)
A. Articulation crico-aryténoïdienne
L’écartement des aryténoïdes ou abduction se réalise en deux phases, définies
par l’orientation des apophyses vocales:
-Dans la première phase, les apophyses vocales se séparent, mais conservent leur
orientation antéro-postérieure, comme en position «neutre» (fin d’expiration), avec
les bords médians parallèles, ou même légèrement convergents.
-Dans la seconde phase, les apophyses vocales effectuent un mouvement de
divergence, élargissant encore la glotte. L’aryténoïde glisse donc d’abord
latéralement, puis bascule vers l’arrière, de telle sorte que l’apophyse vocale décrit
un mouvement arciforme vers le haut, vers l’extérieur et vers l’arrière.
Indépendamment des différents muscles, les structures ligamentaires élastiques
jouent un rôle important dans cette mécanique. L’inverse est valable dans
l’adduction, qui va jusqu’à l’étroite juxtaposition des deux aryténoïdes sur la ligne
médiane.
B. Articulation crico-thyroïdienne :
Deux mouvements sont possibles :
1- Un mouvement de rotation, avec comme conséquence la modification de
l’angle crico-thyroïdien antérieur et l’espace inter crico-thyroïdien.
2- Un mouvement de translation (effet tiroir), comportant une subluxation de
l’articulation, la corne thyroïdienne glissant vers l’avant.
Dans les deux cas, il y a étirement longitudinal du pli vocal. Ces deux types de
mouvements correspondent à l’action des fibres du muscle crico-thyroïdien.
31

II. FONCTIONNEMENT MECANIQUE DU LARYNX (Fig. 22 A ; B)
A. Respiration
A l’inspiration, la trachée est tirée vers le bas, et les tissus mous du larynx
sont étirés: les plis vestibulaires et ary-épiglottiques s’allongent, la loge pré-
épiglottique augmente son diamètre vertical et se rétrécit transversalement. La
distance entre le cartilage thyroïde et l’os hyoïde s’accroît. En inspiration forcée, les
cordes vocales se replient en quelque sorte vers le haut dans les ventricules
laryngés. Les aryténoïdes, se déplacent vers le bas et vers l’avant .
B. Occlusion d’effort
Il y a une adduction des cordes vocales et des plis vestibulaires sur la ligne
médiane. Les plis vestibulaires s’abaissent et oblitèrent les ventricules. Les replis
ary-épiglottiques s’appliquent contre la face postérieure du cartilage épiglottique.
Le cartilage thyroïde et l’os hyoïde se rapprochent par la contraction du muscle
thyro-hyoïdien. De ce fait, le tissu thyro-hyoïdien médian comprimé va bomber vers
l’arrière permettant au tubercule épiglottique de faire une protrusion dans le larynx
et de s’apposer sur la face supérieure des plis vestibulaires en s’appliquant contre
les replis ary-épiglottiques. Dans cette position il n’y a plus d’air dans la lumière
laryngée, et la fermeture est hermétique
C’est à partir de cette occlusion serrée que se fait le geste de la toux, qui
apparaît en cinématographie comme un phénomène particulièrement violent, avec
ébranlement vibratoire à de multiples niveaux (même la paroi postérieure de la
glotte et des replis ary-épiglottiques), ce qui rend la toux sonore
32

C. Déglutition
Elle a été schématisée par Ardran et Kemp en cinq composantes:
1. Elévation du larynx vers l’os hyoïde, avec rapprochement de l’ensemble
larynx-hyoïde vers la mandibule, l’épiglotte se rabat vers l’arrière.
2. Bascule des aryténoïdes vers le bas, l’avant et l’intérieur, fermeture de la
glotte et rétrécissement du vestibule.
3. Ouverture de l’angle antérieur crico-thyroïdien, permettant aux aryténoïdes
de s’incliner plus en avant.
4. Protrusion vers l’arrière du tubercule épiglottique, due au rapprochement
thyro-hyoïdien, la compression du tissu adipeux hyo-thyroïdien, l’approximation
des plis vestibulaires et oblitération de la cavité vestibulaire.
5. Bascule vers le bas du bord libre de l’épiglotte par la pression du bol
alimentaire. L’épiglotte est comprimée sur les aryténoïdes par l’action du muscle
constricteur inférieur du pharynx, qui resserre l’angle dièdre du cartilage thyroïde et
pousse les plis vestibulaires encore plus fermement l’un contre l’autre.
D. La phonation
Le larynx participe à la phonation en jouant le rôle de vibrateur, permettant
ainsi la production de sons. Le vibrateur glottique -élément essentiel pour la
sonorisation de l’air expiratoire- peut être assimilé, à l’état sain, à un oscillateur
dont le coefficient d’amortissement est faible. Ce système oscillant est capable de
produire une vaste gamme de fréquences fondamentales et de qualités de timbre.
On peut reconnaître trois composantes dans le mouvement vibratoire habituel
des cordes vocales
• La composante horizontale: de loin la principale, correspondant à l’ouverture et
à la fermeture du fuseau glottique. Elle est de l’ordre de 3mm pour un larynx
33

masculin aux fréquences normales de la parole
• La composante verticale: discrète, révélée par la tomographie frontale
stroboscopique, estimée de 0.2 à 0.5 mm.
• La composante ondulatoire: intéressant particulièrement le bord libre de la
corde, se propageant de bas en haut, elle est bien visible en cinématographie
ultrarapide et en stroboscopie. L’ouverture et la fermeture de la glotte commencent
à la partie inférieure de ce bord libre et se propagent de bas en haut.
34

Fig. 21 : action de la musculature laryngée [Atlas d’anatomie humaine, Frank H. Netter].
A B
Fig. 22 : vue endoscopique du larynx en phase respiratoire (A) et phonatoire (B) [3].
35

MATERIEL
&
METHODES
36

Notre travail est une étude rétrospective allant de janvier 2003 à décembre
2007, il porte sur les cas de cancers du larynx chez la femme pris en charge au
service d’oto-rhino-laryngologie de l’hôpital OMAR DRISSI de Fès.
Ont été exclues de notre étude 4 femmes dont
• Deux femmes ont refusé tout traitement.
• Une perdue de vue après la première consultation.
• Une femme décédée en post-opératoire au service de réanimation
et dont le dossier n’a pas été retrouvé.
Nous avons donc retenu 11 cas, tous confirmés histologiquement, en nous
basant sur les dossiers médicaux d’hospitalisation.
Toutes les données anamnestiques, cliniques, paracliniques, et thérapeutiques
ont été reportées sur des fiches synoptiques, préalablement rédigées après revue de
la littérature (annexe I).
37

RESULTATS
38

I-Épidémiologie
A-Fréquence
Notre série concerne 11 cas de cancer du larynx chez la femme, soit 7,1% du
nombre total des néoplasies laryngées (153 cas) traitées au service pendant la même
période. La répartition des malades par années est décrite dans l’histogramme
suivant :
5
4
3
2
1
0
2003 2004 2005 2006 2007
répartition des malades par années
B-Age lors de la première consultation
La moyenne d’âge est de 51 ans, avec des extrêmes de 24 à 70 ans. La
fourchette de 50 à 70 ans est la plus représentative : prés de 50% des cas
3
2
1
0
20-30 30-40 40-50 50-60 60-70
repartition des malades par tranche d'age
39

C-Origine géographique
4 patientes appartiennent à la région du rif (Nador, Hoceima) soit 36%, 7
patientes appartiennent à la région de Fès soit 64%.
6 patientes appartiennent au milieu rural soit 55%, 5 patientes appartiennent
au milieu urbain soit 45%.
D-Statut marital
Toutes les patientes sont mariées, deux d’entre elles sont veuves.
II-Antécédents et facteurs de risques
A-Habitudes toxiques
1-Tabagisme
On retrouve chez 3patientes un tabagisme passif important avec une moyenne
de 10 paquets-années, aucune patiente ne rapporte de tabagisme actif.
2-Alcoolisme
L’alcoolisme n’a pas été retrouvé dans la majorité des cas. Cependant, cette
notion de prise d’alcool n’a pas été précisée sur certains dossiers, compte tenu de la
difficulté à obtenir de tel renseignement à l’interrogatoire.
B-Irradiation cervicale
La notion d’irradiation cervicale est retrouvée chez une patiente traité par
radiothérapie pour un cancer pharyngé 8 ans avant qu’elle présente son cancer
laryngé, les modalités de cette radiothérapie ne sont pas précisées sur le dossier.
C-Hygiène buccodentaire
7 patientes ont une hygiène défectueuse et de nombreuses caries dentaires
non soignées.
40

D-Régime alimentaire
Le régime alimentaire méditerranéen étant un facteur protecteur contre
certains néoplasies dont le cancer du larynx, nous avons précisé la prévalence de
certains aliments dans les repas journaliers, en particuliers les céréales, l’huile
d’olive les fruits et les légumes verts. Ces aliments ont été pratiquement toujours
présents dans le régime alimentaire de nos patientes.
E-Exposition chimique
La notion d’exposition à la fumée des fours de bois est retrouvée chez 5
patientes, toutes originaires du milieu rural (Fig. 23).
Fig. 23 : four traditionnel de bois et fumée qui s’en échappe
L’exposition aux autres produits chimiques (ciments, amiante, chrome, nickel)
incriminés dans l’oncogenèse laryngée n’est pas précisée sur les dossiers.
F-Profession et niveau socio-économique
Toutes nos patientes sont sans profession et par conséquent on peut conclure
à l’absence de malmenage vocal (professionnel).
Nos patientes sont toutes de bas niveau socio-économique.
41

G-Laryngites chroniques et lésions de dysplasie
Aucun cas de laryngites chroniques ou de lésions de dysplasie n’a été notifié
dans les dossiers.
H-Facteurs hormonaux
et 15 ans
Le statut hormonal de nos patientes est évalué selon plusieurs critères :
1-Menarche
L’âge moyen de la Menarche est de 13 ans avec des extrêmes d’âge entre 11
2-Antécédents obstétricaux
Toutes nos patientes pratiquement ont eu des grossesses avec des
accouchements simples, on note deux fausses couches.
3-Contraception orale
Aucune patiente n’a eu recours à la contraception par voie orale.
4-Ménopause
Plus de la moitié des patientes sont ménopausées.
5-Traitement hormonal substitutif de la ménopause
Aucune de nos patientes ménopausées n’a eu recours au traitement hormonal
substitutif de la ménopause.
I-Facteurs viraux
La recherche de l’HPV dans la cavité buccale et le pharyngolarynx est effectuée
chez seulement deux patientes et s’est révélée toujours négative.
42

J-Pathologie associée
La notion de RGO est retrouvée chez 5 patientes. Aucune patiente ne présente
une localisation tumorale synchrone. Une seule patiente présente un diabète type 2
sous antidiabétiques oraux associé à un syndrome de Plummer Vincent.
K-Antécédents familiaux de cancer
larynx).
Une patiente a une tante décédée par une pathologie similaire (cancer du
43

III-données cliniques
A-Délai de consultation
Le délai de consultation est le temps mis par la malade à consulter pour des
signes fonctionnels récents, ce temps retrouvé à l’interrogatoire est parfois difficile
à préciser, soit du fait que la malade minimise ou attribue sa symptomatologie à une
autre affection, soit du fait du temps long de plusieurs mois d’évolution qui est alors
mal mémorisé.
Le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la consultation est
en moyenne de 9mois avec des extrêmes de 4 mois à 24 mois.
B-Signes fonctionnels
La dysphonie est le signe révélateur chez 9 patientes, associé le plus souvent
au cours de l’évolution à une dyspnée. La dysphagie comme signe révélateur est
retrouvé dans seulement deux cas.
Aucune patiente n’a consulté pour une tuméfaction cervicale.
Des signes généraux sont retrouvés chez 7 patientes avec une altération
marquée de l’état général et un amaigrissement chiffré chez seulement 3 malades
avec une perte moyenne de poids de 1,3 Kg/mois.
C-Examen clinique
1-Laryngoscopie
Cette exploration fondamentale a était faite systématiquement chez toutes les
patientes, les résultats sont les suivants :
Aspect macroscopique de la tumeur :
Ulcérobourgeonnant chez 6 patientes (Fig. 25).
Bourgeonnant chez 5 patientes (Fig. 24).
44

Localisation de la tumeur :
Chez 5 patientes la tumeur intéressait l’étage glotto-sus glottique, elle
intéressait tout un hemilarynx chez 3 patientes, l’atteinte de l’étage sus-glottique,
glottique et glotto-susglottique est retrouvée pour chaque localisation chez une
seule patiente. Le sinus piriforme était envahi chez 5 patientes, l’hypopharynx chez
2 patientes et la bouche de l’œsophage chez une patiente.
2-Examen des aires ganglionnaires
Celui-ci a objectivé des adénopathies cervicales dans 3 cas, deux patientes
étaient en N2 alors qu’une seule malade était en en N1 selon la classification TNM
de l’UICC, ainsi chez 8 patientes, aucune adénopathie cervicale n’a été retrouvée.
45

Fig. 24 : processus bourgeonnant du larynx
Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-
Fig. 25 : processus ulcéro-bourgeonnant du larynx
Service d’ORL CHU HASSAN II –FES-
46

D-Anatomopathologie
La biopsie par laryngoscopie a été faite chez toutes les patientes, le type
histologique retrouvé était un carcinome épidermoide bien différencié chez 8
patientes, moyennement différencié chez 2 patientes. Une seule patiente présentait
un lymphome malin non hodgkinien de haut grade de malignité.
E-Bilan d’extension et classification
1-Bilan d’extension locorégional
a-Panendoscopie
L’examen pansendoscopique réalisé chez toutes les patientes a montré une
extension vers la base de la langue dans un cas, l’hypopharynx dans deux cas et la
bouche de l’œsophage dans un cas.
Par ailleurs cet examen n’a pas noté une autre localisation tumorale (un
deuxième cancer des voies aérodigestives supérieures).
objectivé :
b-Tomodensitométrie (voir Fig.26 A, B)
L exploration par tomodensitométrie a été faite chez 10 patientes, elle a
• Une extension vers la loge HTE chez 6 patientes.
• Un envahissement ostéocartilagineux chez 3 patientes.
• Une extension vers las parties molles antérieures du cou chez une patiente.
• Des adénopathies satellites chez 3 patientes.
c-Imagerie par résonnance magnétique IRM (voir Fig. 27)
L’IRM était réalisée chez une seule patiente traitée huit ans auparavant pour
une tumeur pharyngée par radio-chimiothérapie.
47

A
B
Fig. 26 : aspects tomodensitométriques d’un cancer du larynx
A : localisation sous glottique ( )
B : localisation glottique ( )
Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-
48

Fig. 27 : aspect IRM d’une tumeur laryngée de localisation sus-glottique ( )
Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-
49

2-Bilan d’extension générale
a-Radiographie du thorax
Toutes les patientes ont bénéficié d’une radiographie thoracique. Toutes les
radiographies se sont révélées normales
b-Echographie abdominale
Huit échographies ont été demandées, ne montrant aucune anomalie,
notamment au niveau hépatique.
3-Classification
a-Localisation tumorale
Grace à l’exploration endoscopique et à l’imagerie (TDM / IRM) on a pu classer
les tumeurs suivant le ou les étages atteints, le tableau suivant les récapitule.
Etage
laryngé
Nombre de
patientes
Glottique
Sus-
glottique
Sous-
glottique
50
Glotto-
susglottique
Glotto-sous
glottique
Glotto-sus et
sous glottique
1 1 0 5 1 3
b-Classification TNM du cancer laryngé
Les cancers laryngés ont été classés suivant la classification TNM pour le
larynx (voir annexe II). Les résultats sont comme suit :
T
Tumeur
Nombre de
patientes
T1 0
T2 1
T3 4
T4 6

N
M
c-Stades selon AJCC
Adénopathie
Métastase
Nombre de
patientes
N0 9
N1 1
N2 2 (N2b)
N3 0
Nombre de
patientes
M0 11
M1 0
Selon cette stadification (voir annexe III) :
stade Nombre de malades
Stade 1 0
Stade2 1
Stade3 4
Stade4(a) 6
51

IV-Traitement
A-Chirurgie (Fig. 28)
1-Tumorale
8 patientes ont été traités chirurgicalement dont :
§ 7 ont subi une laryngectomie totale dont 4 élargies avec :
• Une pharyngectomie partielle chez une femme
• Une pharyngectomie totale chez une femme
• Une thyroïdectomie totale chez une femme
• Une isthmolobectomie chez une femme
§ Une seule patiente a subi une laryngectomie partielle(CHEP)
2-Ganglionnaire
Dans notre série 7 femmes ont subi un curage ganglionnaire sur les 8 femmes
traitées chirurgicalement :
• Curage fonctionnel bilatéral chez 5 femmes
• Curage fonctionnel unilatéral chez une femme
• Curage fonctionnel associé à un curage radical modifié chez une
femme
3-Examen anatomopathologique de la pièce opératoire (voir Fig. 29 A, B)
Les limites de résection étaient saines chez 5 patientes opérées
Chez une seule patiente les limites sont tumorales
52

5
Fig. 28 : Aspect per-opératoire de la région cervicale après laryngectomie
totale et curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral
1 : glande sous-maxillaire ; 2 : neopharynx ; 3 : veine jugulaire interne ;
4 : veine jugulaire antérieure ; 5 : muscle sterno-cléido-mastoïdien
Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-
A B
Fig. 29 : pièces opératoires
A : laryngectomie totale ; 1 : épiglotte, 2 : cordes vocales, 3 : tumeur laryngée
B : curage ganglionnaire bilatéral
Service d’ORL, CHU HASSAN II –FES-
53
1
2
3
4

B-Radiothérapie
curative.
1-Post-chirurgicale
Sept patientes soit 64% ont reçu une radiothérapie complémentaire à visée
La dose reçue sur la tumeur varie entre 45 Gy et 65 Gy, la dose reçue sur les
aires ganglionnaires varie entre 45 Gy et 60 Gy. Ces différentes doses sont fonction
des résultats histologiques des pièces opératoires.
La dose moyenne par séance est de 2 Gy, cinq séances par semaine
2-Seule ou associée à la chimiothérapie
a-Radiothérapie seule
Une patiente dont la tumeur était classéeT4N2bM0, et dont l’indication
thérapeutique, vu l’étendu de la tumeur et vu l’altération de l’état général était une
radiothérapie, la patiente a été perdue de vue durant son traitement. En absence de
thérapeutique curative, cette patiente est considérée décédée à ce jour.
La deuxième patiente présentait un lymphome laryngé, le bilan d’extension
était négatif, l’indication thérapeutique était une radiothérapie exclusive de 50 Gy
b-L’association chimio-radiothérapie
L’association chimio-radiothérapie à visée curative a été utilisée chez une
patiente dont la volumineuse tumeur était classée T4N0M0, elle a reçu deux cures
de chimiothérapie à 2 mois d’intervalle, à base de 5-FU et cis-platinium, suivie
d’une radiothérapie, mais une fistule aérodigestive est apparue obligeant l’arrêt de
l’irradiation. La patiente a été perdue de vue et est considérée décédée.
C-Traitement des récidives
Une patiente qui a subi une laryngectomie partielle a présenté une récidive
tumorale, 13 mois après sa première intervention, ce qui a nécessité sa reprise
chirurgicale. La patiente a subi une laryngectomie totale avec curage ganglionnaire
fonctionnel bilatéral et complément par radiothérapie postopératoire.
54

V-Evolution
A- Evolution à court terme
Toutes nos patientes ont été mises sous antibiothérapie à base d’amoxicilline-
acide clavulanique pendant 48h par voie parentérale, puis relais par voie orale,
l’ablation de fil était réalisée systématiquement entre j8 et j10.
L’ablation de la sonde nasogastrique était réalisée chez les patientes après un
test d’alimentation positif à partir de j15 post-opératoire.
B- complications de la chirurgie
Un pharyngostome est apparu chez 4 patientes, au dixième jour chez deux
patientes, à la deuxième semaine chez une patiente, et au 40° jour chez une
patiente. Toutes ces patientes ont été mises sous antibiotique, pansements
compressifs et soins locaux biquotidiens avec une bonne évolution.
Trois patientes ont présenté des complications infectieuses :
• Une patiente a présenté une cellulite du plancher buccal, mise sous
antibiothérapie avec amélioration 5 jours après.
• Deux patientes ont présenté une suppuration locale et qui ont bien évolué
sous traitement
C-Complications de la radiothérapie
traitement :
Sur les 10 patientes irradiées, 7 patientes ont eu des complications dues à ce
• 3 patientes ont présenté une radiodermite
• 3 patientes ont présenté une radiomucite
• Une patiente a présenté une fistule aérodigestive
55

D- Evolution à long terme
Un cancer du larynx traité doit être suivi régulièrement par le thérapeute ORL
et le radiothérapeute qui ont traité le patient initialement, pendant au moins 5 ans
afin de dépister au plus tôt une reprise évolutive ou une récidive accessible à un
traitement conservateur, un autre cancer synchrone ou métachrone, ou encore des
métastases viscérales.
Modalités :
• Examen général et ORL, aidé par une fibroscopie pharyngo-laryngée si besoin,
tous les 2 mois la 1ère année, tous les 3 mois la 2ème et 3ème année, tous
les 6 mois la 4ème et 5ème année, puis tous les ans ensuite, à vie (cancer
métachrone).
• Radiographie pulmonaire (face et profil) tous les ans.
• Dosage de la TSH après irradiation cervicale ou thyroïdectomie partielle à
chaque contrôle.
• Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide sous
anesthésie générale, fibroscopie œsophagienne, TDM thoracique, échographie
hépatique ou scintigraphie osseuse en cas de signes d'appel.
• Souvent une TDM de référence et une panendoscopie des voies aérodigestives
supérieures au tube rigide sous anesthésie générale sont réalisées vers 6 mois
après la fin du traitement.
Dans notre série l’évolution est analysée selon le type de prise en charge.
56

1-Laryngectomie partielle
La patiente qui a bénéficié d’une laryngectomie partielle avec reconstruction
par crico-hyoïdo-epiglottopexie a présenté 13 mois après son intervention une
récidive tumorale ayant nécessité une laryngectomie totale avec curage fonctionnel
bilatéral et une radiothérapie complémentaire.
2-Laryngectomie totale et radiothérapie
Sept patientes ont subi une laryngectomie totale suivie d’une radiothérapie.
Cinq patientes sont vivantes sans métastases ni récidive, leur durée de vie
après radiothérapie varie entre 3 mois et 32 mois et leur voix est jugée satisfaisante.
La patiente qui avait subi une thyroïdectomie totale associée a été adressée à la
consultation d’endocrinologie ou un traitement substitutif a été instauré.
Deux patientes ont été perdues de vue.
3-Radiothérapie exclusive
La radiothérapie exclusive a été indiquée chez deux malades :
Une patiente dont la tumeur est classée T4N2bM0, la patient a été perdue de vue
durant ses séances de radiothérapie, elle est considérée décédée. La deuxième
patiente présentait un lymphome laryngé, le bilan d’extension était négatif,
l’indication thérapeutique était une radiothérapie exclusive de 50 Gy sur la tumeur
avec rémission complète. La patiente est vivante avec un recul de 10 mois.
4-Association radio-chimiothérapie
Une patiente dont la volumineuse tumeur était classée T4N0M0, a reçu deux
cures de chimiothérapie à 2 mois d’intervalle, à base de 5-FU et cis-platinum, suivie
d’une radiothérapie, mais une fistule aérodigestive est apparue obligeant l’arrêt de
l’irradiation. La patiente a été perdue de vue et est considérée décédée.
57

VI-Rééducation orthophonique
La laryngectomie est une intervention chirurgicale particulièrement
traumatisante (les laryngectomisés sont aussi dénommés "mutilés de la voix") et qui
prive le malade de son mécanisme normal de production vocale.
La rééducation va consister à donner au malade privé de larynx et de
possibilité d'utilisation de l'air pulmonaire, une seule voix de remplacement
possible: la voix œsophagienne. La méthode la plus utilisée est la méthode
hollandaise, qui consiste à emmagasiner de l'air dans la partie supérieure de
l'œsophage, cet air est expulsé immédiatement à travers une pseudo-glotte. On
provoque ainsi une éructation volontaire produite en état d'apnée.
Dans notre série, toutes les patientes ont bénéficié d’une rééducation
orthophonique post-opératoire, les résultats sont généralement satisfaisants. Cette
facilité d’accès est due à la présence au sein du même hôpital (Omar Drissi) d’un
service de rééducation orthophonique avec un personnel particulièrement
compétent.
58

DISCUSSION
59

I-Epidémiologie
A-Fréquence
fréquence.
Le cancer du larynx est le deuxième cancer des voies respiratoires en terme de
Dans de nombreux pays, les études ont montré une augmentation des taux
d’incidence de ce cancer parmi les deux sexes, dans les années 1950 à
1970 [5 ,6 ,7 ,8], puis une légère diminution de ce taux à partir des années 1980
dans la population masculine [8, 9, 10, 11]. La progression notée chez la population
féminine, accusant la consommation accrue de tabac et d’alcool serait à l’ origine de
la baisse du sex-ratio ces dernières années.
Au Maroc, et en l’absence de registre (national ou régionaux) des cancers,
l’incidence ne peut être estimée, cependant selon des études épidémiologiques
récentes, le cancer du larynx représente environ 4% de la totalité des cancers,
environ 8 % des cancers de l’homme et moins de 1% des cancers féminins [12], des
chiffres similaires sont retrouvés dans les autres pays du Maghreb.
Alessandra Tavani [13] dans une étude menée au nord de l’Italie, a retrouvé
que parmi les 367 cas de cancer du larynx diagnostiqués entre 1986 et 1992, 17
étaient des femmes soit 4,6%.
Dans son étude, lam [14] a trouvé que parmi les 451 cancers du larynx
diagnostiqués à l’hôpital queen Mary à Hong-Kong de 1973 à 1992, 43 sont des
femmes soit 8,4%.
Fassi Fihri [15] dans sa série a retrouvé que le cancer du larynx chez la femme
représente 3,22% du nombre total des néoplasies laryngées traitées au service d’ORL
de l’hôpital 20 aout de Casablanca entre les années 1990 et 1999
60

Sur une étude faite au Maroc, à l’institut national d’oncologie, Moudni [16*] a
noté que le cancer du larynx représente à peu prés 4% du recrutement de cet
établissement, la femme était atteinte dans 9,3% et l’homme dans 90,7%.
Dans notre étude, la répartition du nombre de malades selon les années a
montré une augmentation nette mais non régulière de l’incidence de ce cancer chez
la femme. Le nombre de cas retrouvés étant faible et les stades de diagnostic
souvent avancés, nous ne pouvons en tirer de conclusions sur les variations
d’incidence du cancer laryngé par sexe ou par subdivision laryngée.
B-Age
Nous allons comparer nos résultats à ceux de la littérature en tenant compte
de trois critères : l’âge moyen, les extrêmes d’âge et la tranche d’âge la plus
touchée.
Dans une étude comprenant 96 femmes traitées pour cancer du larynx entre
1950 et 1992, Shvero [16] trouve une moyenne d’âge de 56 ans.
Kokoska [17] trouve que 54,7% des 42 femmes de son étude suivies de 1973 à
1985 avait un âge variant de 53 à 67 ans.
Ronda Marisy [18] et Franceschi [19] trouvent dans leurs travaux des chiffres
similaires : parmi les 26 patientes traitées entre 1985 et 1992, 64,3% sont âgées de
51 à 70 ans et 68,4 des 19 patientes suivies de 1984 à 1991 par Franceschi étaient
âgées de 50 à 69 ans.
Amara [20], dans une série de 14 femmes, a retrouvé une moyenne d’âge de
47 ans avec une prédominance de patientes âgées entre 40 et 60 ans.
et 70 ans.
Pour Bouallali [21] la moyenne d’âge est de 54 ans avec une majorité entre 50
Dans la série de Fassi Fihri [15] l’âge moyen est de 54 ans avec une
prédominance de patientes âgées de 51 et 70 ans.
61

Dans notre série la moyenne d’âge était de 51 ans avec des extrêmes de 24
ans et 70 ans et une prédominance des patientes âgées entre 50 et 70 ans
rejoignant les chiffres trouvés dans la littérature. Nous avons noté que 3 femmes,
soit 27% des patientes sont âgées de moins de 40 ans au moment du diagnostic ce
qui est nettement supérieur par rapport aux données de la littérature (tableau 2).
Mais nous ne pouvons en tirer de conclusion vu le nombre restreint de nos malades.
SERIES % DES FEMMES JEUNES (AGE

Une des hypothèses avancées et que cette répartition inégale résulte des
séquelles de la guerre chimique menée contre la résistance rifaine au début des
années 20 du siècle dernier [23].
II-Facteurs de risques
Chez l’homme les facteurs de risques majeurs du cancer du larynx sont les
consommations de tabac et d’alcool. Pour les femmes, proportionnellement moins
fumeuses, les autres facteurs de risque semblent d’une plus grande importance.
Ainsi la profession, le niveau socioéconomique, les habitudes alimentaires, les
radiations ionisantes, certains virus, le reflux gastro-œsophagien et récemment des
facteurs génétiques et endocriniens sont autant de critères essentiels à prendre en
considération face au cancer laryngé féminin
A-Tabac et alcool
La prédominance des fumeurs chez les patients avec un cancer du larynx est
flagrante chez l’homme sans l’être pour les femmes chez qui le tabagisme reste tout
de même un facteur de risque certain.
De multiples études ont démontré que le risque relatif de développer un
carcinome épidermoϊde du larynx augmente de manière dose dépendante par
rapport à la consommation du tabac (en terme de prises quotidiennes et d’années
de consommations) [24, 25]. Un sevrage tabagique datant de plus de 10 ans serait
responsable d’une baisse de ce risque de 70% [26].
Shvero [16] retrouve dans son étude 40,6% de patientes tabagiques. Ronda
[18] retrouve une proportion encore plus grande avec 53% des patientes tabagiques.
Franceschi [19] trouve 79,5% des patientes tabagiques.
63

Dans sa série, Bouallali [21] trouve 3/14 patientes seulement tabagiques et
une seule y associe l’alcool. Fassi Fihri [15] dans son étude retrouve 28,3 % des
patientes qui sont tabagiques.
Dans notre série 3 patientes étaient exposées au tabagisme passif. On peut
conclure que le tabagisme comme facteur de risque indiscutable du cancer du larynx
chez l’homme et la femme n’est pas souvent retrouvé chez nos patientes
marocaines, et qu’il est légitime de rechercher d’autres facteurs de risques de
carcinogénèse laryngée propres à nos patientes.
Au même titre que le tabac, l’alcool est un facteur de risque important du
cancer du larynx. Franceschi [19] montre que la consommation d’alcool augmente
le risque relatif chez la femme de manière significative et ce dès les plus faibles
quantités ingérées. Ceci diffère chez les hommes dont le risque relatif ne change
pas significativement entre alcooliques et les non-consommateurs d’alcool.
Talamini [27] montre par ailleurs que la consommation conjointe d’alcool et
de tabac multiplie de façon importante le risque de développer un cancer du larynx.
L’intoxication tabagique influence même le stade de diagnostic du cancer
laryngé. Trigg [28] a montré que l’intoxication tabagique est corrélée de manière
significative au stade tumoral lors de la découverte du cancer, ainsi plus la
consommation de tabac est importante plus le stade du cancer est avancé lors du
diagnostic. Dans notre série deux des trois femmes qui ont comme facteur de risque
un tabagisme passif avaient une tumeur classée T4, mais nous ne pouvant pas en
tirer conclusion vu le nombre restreint de patientes considéré.
Ces habitudes toxiques grandissantes parmi la population féminine marocaine
(comme celle de nombreux autres pays) laissent présager une augmentation des
pathologies liées au tabac, notamment les néoplasies des voies aérodigestives
supérieures chez la femme. Il semblerait bien que ces pathologies, étroitement liées
à la consommation de tabac et d’alcool, connaissent une nette augmentation au sein
64

de la population féminine marocaine. Celles-ci ne pourront être enrayées que par
l’instauration de compagnes d’information et de lutte contre le tabac et l’alcool.
B-Profession
Certaines professions constituent un facteur de risque de cancer du larynx par
deux mécanismes [25, 29, 30] :
Exposition aux substances chimiques toxiques telles que celles contenues
dans les poussières de métaux de bois de charbon de textiles de ciment et
de l’amiante.
Malmenage vocal qui est un facteur de risque mécanique du cancer des
cordes vocales par l’intermédiaire d’une irritation chronique des ces
dernières, et qui peut être le lit d’une dégénérescence carcinomateuse.
Dans notre série toutes les patientes étaient sans profession mais on a noté
une exposition aux fumées des fours de bois chez trois patientes, cette fumée
suspectée cancérigène par l’intermédiaire des hydrocarbures polycycliques
aromatiques qu’elle contient.
C-Radiations ionisantes
Les radiations ionisantes peuvent être responsables de cancers « radio-
induits » après irradiation cervicale antérieure [31, 32], ce type de cancer touche les
deux sexes de la même façon, dans notre série une seule femme a subi une
radiothérapie pour une tumeur du pharynx ; 8 ans après, elle a présenté un cancer
laryngé dont l’origine peut être radio-induite ou secondaire à une récidive.
D-Niveau socio-économique
Un bas niveau socio-économique est associé dans plusieurs études à
différents cancers notamment celui du larynx [25, 33]. Ceci s’explique pour certains
auteurs par l’hypothèse selon laquelle les couches sociales défavorisées auraient
une consommation de tabac et d’alcool plus élevée que les autres.
65

Dans notre étude toutes nos patientes sont de bas niveau socio-économique,
mais leur intoxication alcoolo-tabagique est très faible, ce qui laisse à supposer que
cette hypothèse n’est pas la seule explication et que d’autres paramètres sont
impliqués dans la genèse de ce cancer chez ces patientes.
E-Habitudes alimentaires
Silvano [34] Gallus a comparé la consommation de certains type d’aliments
chez 68 femmes atteintes de cancers du larynx en particulier l’huile d’olive, les
fruits et légumes verts. Il a trouvé que la consommation élevée de ces différents
nutriments a un rôle protecteur contre le cancer du larynx. Pelucchi [35] a conclu
que les aliments riches en fibres ont le même rôle protecteur.
De même certains déficits en vitamine A et C augmentent le risque
d’apparition du cancer du larynx. Selon Franceschi, [19] les femmes seraient plus
exposées à ces déficits alimentaires.
Par ailleurs, les produits conservés dans le sel semblent augmenter le risque
de carcinome laryngé, d’après une étude [5] sur la population de Shanghai, grande
consommatrice de ce type de viande et de poisson.
F-Etats précancéreux
Ces états précancéreux s’inscrivent dans le cadre des laryngites chroniques.
Macroscopiquement, on distingue les laryngites catarrhales, les laryngites pseudo-
myxomateuses et les laryngites blanches (leucoplasies laryngées, pachydermies
blanches et papillomes cornés). Sur le plan histologique, il s’agit uniquement
d’altération de l’épithélium et d’atypies cellulaires mais sans rupture de la
membrane basale. On distingue classiquement trois grades (Voir Fig.30):
-Le grade I correspond aux hyperplasies et hyperkératoses avec au plus une
dysplasie légère.
-Le grade II correspond aux dysplasies modérées.
-Le grade III correspond aux dysplasies sévères et au carcinome in situ.
66

Le risque de transformation d’une lésion précancéreuse en un cancer invasif
est difficile à apprécier (de même que la possible régression spontanée d’une lésion
précancéreuse). Il est logique de penser que plus les lésions épithéliales sont
avancées, plus le risque de transformation maligne est grand. Il a été avancé que le
risque passait progressivement de 2 à 25 % selon les grades [36]. Le carcinome in
situ étant supposé évoluer, en l’absence de traitement, vers un carcinome invasif
dans plus des deux tiers des cas. Mais, d’une part, il n’ya pas de large série
supportant ces hypothèses et, d’autres part, tous les cancers invasifs ne sont pas
précédés d’une lésion précancéreuse, et en cas de présence de cette lésion,
l’invasion peut apparaître à n’importe quel stade.
67

68
A : Dysplasie légère
B : dysplasie modérée
C : dysplasie sévère
Fig.30 : aspects microscopiques des états précancéreux

G-Les facteurs hormonaux
Le rôle des hormones a été suggéré mais non étayé, par conséquent peu
d’informations sont disponibles sur le rôle des hormones féminines dans la
carcinogenèse laryngée.
Yang et al [37] ont étudié les différences entre les sex-ratio du cancer laryngé
en fonction du site anatomique en se basant sur le fait que la différence
d’exposition au tabac et à l’alcool ne peut pas expliquer à elle seule le sex-ratio
élevé dans la localisation glottique. Ils ont conclu que ces différences sont en
rapport avec les modifications anatomiques et physiologiques du larynx au cours de
la puberté chez l’homme, qui sont dépendantes des hormones sexuelles.
Silvano [34] dans son étude a montré à travers l’étude de plusieurs facteurs
hormonaux et reproductifs, l’absence d’une relation significative entre ces facteurs
et le cancer du larynx chez la femme.
Nous signalons tout de même que les discussions se multiplient actuellement
concernant le facteur hormonal après la découverte d’un marqueur lié à la
carcinogenèse à des taux variables chez l’homme et la femme [38].
H-Le reflux gastro-œsophagien
Le passage de l’acidité gastrique au delà du sphincter supérieur de
l’œsophage permet à celle-ci d’atteindre le larynx et d’y induire des lésions variées.
Le reflux gastro œsophagien est responsable d’une inflammation aigue puis
chronique de la muqueuse laryngée, aboutissant à une laryngite chronique, une
entité précancéreuse bien connue.
Les premiers rapports concernant les effets du reflux gastro-œsophagien au
niveau laryngé datent de 1968 avec les travaux de cherry et Margulies [39] et de
Delahunty [40], Depuis le reflux gastro-œsophagien a reçu une attention croissante
69

de la part des chercheurs, l’accusant d’être un possible cofacteur dans la
carcinogénèse laryngée.
En 1995, Koufman et Cummins [31], dans leur étude prospective de 50
patients porteurs d’un carcinome laryngé et ayant bénéficié d’une pH-mètrie des 24
heures et d’un transit gastro-œsophagien, exposent les résultats suivants : 33
patients (66% des cas) ont des pH-mètrie anormales. Et après addition des critères
radiologiques, 72% des patients avaient un reflux documenté. Les auteurs font par
ailleurs remarquer que 86% de leurs patients étaient ou avaient été fumeurs. Le rôle
carcinogène de cette acidité pourrait s’additionner à celui du tabac et de l’alcool en
cas d’association. De plus, le reflux gastro-œsophagien est aussi fortement
incriminé dans la carcinogenèse laryngée chez les non fumeurs.
Dans notre série le reflux gastro-œsophagien a été suspecté cliniquement un
chez cinq patientes, mais chez aucune d’entre elle on a pu documenter cette entité
pathologique.
Devant le faible pourcentage de patients non-tabagiques dans les études
précédentes, Smit [41] recommandait d’élargir les recherches à une population plus
large de non-fumeurs ayant un reflux gastro-œsophagien documenté, pour pouvoir
établir des statistiques plus représentatives.
Récemment une étude multi-variable [42] tenant compte du sexe, de l’âge, de
la consommation de tabac, ainsi que la présence de reflux gastro-œsophagien chez
les vétérans américains, a publié les résultats suivants : Le risque de cancer du
larynx est modestement augmenté en présence de reflux gastro-œsophagien, cet
effet semble être indépendant de l’âge, du sexe, et de la consommation tabagique.
70

I-Facteurs viraux
Les virus sont incriminés dans la genèse de certains cancers tels : le Human
Papilloma Virus (HPV) dans le cancer du col et le virus de l’Epstein-barr (EBV) dans le
cancer du cavum.
En ce qui concerne le larynx, 2 virus semblent jouer un rôle carcinogène : le
virus herpes simplex(HSV) et l’HPV [5, 31].
Pou [43] établit dans son rapport un lien épidémiologique entre le virus HSV
et le cancer du larynx. Cependant ce virus ne peut être incriminé tant que le
mécanisme d’action n’est pas élucidé et le lien de causalité clairement établi. Dans
cette étude, le virus a été détecté chez 75% des patients porteurs d’un carcinome
épidermoide du larynx. La prévalence de l’ADN viral de l’HSV dans les tissus
tumoraux, semble indiquer que le virus est un important co-carcinogène.
Le virus HPV a été détecté chez 33 % des patients atteints de carcinome
épidermoide du larynx, dans une étude de Mc Kaig [44] publiée en 1998.
L’évolution des techniques et le recours à la polymérase Chain réaction (PCR)
qui amplifie l’ADN viral a permis des études plus précises [45,46]. On retrouve alors
l’ADN viral de l’HPV chez 40 % des patients atteints de cancer laryngé. Certains
sous-types de ce virus, notamment l’HPV 16 et 18 sont les plus fréquemment
retrouvés. L’HPV 16 est associé à la transformation maligne des condylomes
acuminés génitaux et au carcinome épidermoide des voies aérodigestives
supérieures de type verruqueux.
Sourvinos [47] suggère, lui, que le virus HPV n’est pas un facteur oncogène
majeur dans le développement des tumeurs du larynx, mais pourrait tout de même
agir en synergie avec certains génotypes codant pour la protéine p 53. Ces deux
facteurs agiraient sur la prédisposition aux lésions précancéreuses et non sur la
transformation maligne des lésions.
71

Les virus ont donc un rôle certain, mais non encore clairement établi, dans le
processus de carcinogenèse laryngée.
Les études disponibles actuellement ne séparent pas les deux sexes, ce qui ne
nous permet pas de tirer de conclusion en ce qui concerne les femmes.
J-Prédisposition génétique
L’évidence de l’implication génétique dans certains cancers de la tête et du
cou, notamment du larynx, prend de plus en plus d’importance. Les cas familiaux
sont donc importants à rechercher, surtout chez les patients non fumeurs et non
éthyliques. En effet, on retrouve certaines particularités chez ce type de patients à
savoir : des cas familiaux, des anomalies chromosomales, des changements
métaboliques et des antigènes spécifiques d’histocompatibilité [48, 25]
Certaines maladies autosomiques récessives sont associées à une fragilité
chromosomique et donc prédisposent au cancer [36]: anémie sidéropénique, anémie
de Fanconi, syndrome de Werner, de lynch, de Li-fraumeni. Des expériences de
sensibilité mutagène [36] ont été évaluées sur des cultures de lymphocytes en milieu
chargé de bleomycine et ont mis en évidence une prédisposition aux cancers des
VADS et en particulier au risque de cancers multiples. Certains enzymes comme
l’arylhydrocarbure hydroxylase permettent la dégradation de ces hydrocarbures en
composés carcinogènes capables d’interférer avec le patrimoine chromosomique et
déclencher ainsi la cascade des événements de la carcinogenèse. Ces enzymes sont
génétiquement contrôlées, ce qui explique en partie la susceptibilité individuelle aux
effets cancérigènes du tabac. Enfin, certains génotypes de glutathion-s- transférase
prédisposent aux effets cancérigènes du tabac et certains génotypes d’alcool
déshydrogénase à ceux de l’éthanol [36].
72

K-Théorie multifactorielle
Les différents facteurs de risque cités précédemment sont liés les uns aux
autres et ont des rôles complémentaires, voire synergiques, dans le processus de
carcinogenèse laryngée [31].
Le tabac, l’alcool, le cannabis, les facteurs environnementaux et
professionnels, les habitudes diététiques, le RGO, l’inflammation et le traumatisme
de la muqueuse, les radiations ionisantes, l’activation virale et les altérations
immunitaires sont autant de facteurs intervenant dans cette genèse tumorale.
Il n’en reste pas moins que l’absence de facteurs de risque ne signifie pas
l’absence de possibilité de développer un cancer laryngé.
73

TABAC
Reflux
Gastro-œsophagien
Déficits
Nutritionnels
FACTEURS
ENVIRONNEMENTAUX
Dégâts par inflammation de la
muqueuse
74
CANCER
ALCOOL
Activation
virale
Altération
Immunitaire
Modèle multifactoriel de la carcinogénèse laryngée [31]

III-Etude clinique
A-Délai de consultation
Le délai de consultation représente le temps écoulé entre l’apparition des
symptômes et la consultation médicale, il varie dans la littérature en fonction des
séries, il est généralement court dans les pays développés par rapport aux pays du
tiers monde ou le délai peut s’étaler sur plusieurs années.
3 mois.
Dans son étude, de Rienzo [49] relève des durées d’évolution de 3 semaines à
Habermann [50] relève que 3 mois sont nécessaires avant de diagnostiquer un
cancer du larynx
Benider [51] dans une étude menée au centre d’oncologie Ibn Rochd et
concernant les cancers du larynx chez les deux sexes, plus de 40% des patientes
consultent après 4 mois d’évolution.
Bouallali [21] a relevé une moyenne de 7,5 mois avant consultation.
Dans la série de fassi Fihri [15], la durée d’évolution n’a pas pu être relevée
que chez 40% des patients, le délai moyen de consultation a été de 11 mois avec un
minimum de 3 mois et un maximum de 48 mois. Il est plus long chez les tabagiques
avec 16 mois, pour les non tabagiques il est de 9 mois.
Dans notre série, le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la
consultation est en moyen de 9 mois avec des extrêmes de 4 mois à 24 mois, ce
délai plus long peut être lié à la bénignité et à la négligence des symptômes par les
patientes, au recours aux médications traditionnelles et à l’automédication et au
souci de cacher les habitudes toxiques dans notre contexte, le rôle du médecin
consulté , dans le retard diagnostic est également à considérer.
75

B-Symptomatologie révélatrice
Les signes cliniques évoquant un cancer du larynx sont classiquement la
dysphonie, la dysphagie, la dyspnée. Ils sont plus ou moins présents selon le point
de départ et l’évolution de la tumeur.
Le cancer dont le diagnostic est le plus précoce est celui de la corde vocale où
la dysphonie, lorsqu’elle persiste, amène le patient à consulter plus tôt et le volume
tumoral est souvent moindre. Si l’évolution se poursuit, les autres signes
apparaitront progressivement. Les cancers sus-glottiques et plus particulièrement
de la margelle laryngée sont de diagnostic plus tardif, c’est souvent la gène
pharyngée plus que la dysphagie vraie qui est le motif de consultation initial.
Lorsque l’évolution se poursuit, les signes en rapport avec l’obstruction mécanique
vont apparaître sous forme d’une dysphagie vraie et d’une dyspnée. Ces signes
peuvent être complétés par une toux sèche irritative mais persistante, plus rarement
des crachats hémoptoiques attirent l’intention et vont amener à consulter.
Shvero [16] dans sa série a noté une prépondérance de la dysphonie puisque
82% des patientes rapportent ce signe comme unique symptôme révélateur puis
vient l’association dysphonie-dysphagie chez 6% des patientes.
Miziara [51] trouve que 85,2% de ces patientes se plaignent de dysphonie.
Bouallali [21] relève également une majorité des patientes se plaignant de dysphonie
seule avec 78,6% des patientes.
Fassi Fihri [15] dans sa série a trouvé que la dysphonie seule n’a constitué le
symptôme révélateur que chez 10% des patientes.
Dans notre série, la dysphonie est le signe révélateur chez 9 patientes sur 11,
associée le plus souvent au cours de l’évolution à une dyspnée. La dysphagie comme
signe révélateur est retrouvée chez seulement 2 patientes, ce qui correspond aux
données de la littérature. Par ailleurs 64% des patientes présentaient des signes
76

généraux (altération de l’état général, amaigrissement, asthénie…) contre 30% pour
Miziara [51].
L’existence d’une sémiologie riche chez nos patientes, avec une altération de
l’état général peut être expliquée par la conséquence d’un délai d’évolution
prolongé car la dysphonie, signe révélateur le plus fréquent, est souvent assimilée
aux laryngites chroniques, n’attirant pas l’attention des médecins, surtout quand le
patient est une femme et de surcroit non tabagique.
C-Examen clinique
1-La tumeur
Le larynx est facilement accessible à l’examen clinique grâce à différentes
techniques de laryngoscopie dites indirectes. La plus classique, au miroir, permet
avec un minimum de matériel de visualiser le carrefour des VADS. Néanmoins,
devant un patient difficilement examinable, le nasofibroscope est devenu un outil
précieux. Il permet en outre dans de bonnes conditions d’anesthésie locale de
visualiser les premiers centimètres de la trachée et donc de la région sous-glottique.
L’optique à 90° grâce à sa qualité et son grossissement, permet de bien examiner la
surface de la muqueuse des cordes vocales et avec le fibroscope, permet l’examen
stroboscopique de celles-ci. Cette technique est utile au diagnostic précoce du
cancer glottique en montrant la disparition de la vibration de la muqueuse, signe de
l’envahissement de l’espace de Reinke, voire du ligament vocal.
Pour de nombreux auteurs le siège supra-glottique est le plus fréquent chez
la femme, et le siège glottique est le plus fréquent chez l’homme. Shvero [16]
retrouve une prépondérance du siège glottique dans son étude (59%), mais supra
glottique chez les tabagiques. Ronda [18] et Lam [14] quant à eux notent une
prépondérance du siège glotto-susglottique.
77

(37,2%).
Dans la série de Fassi Fihri [15], le siège sus-glottique était prédominant
Dans notre série la tumeur intéressait l’étage glotto-susglottique chez 5
patientes soit 45% des cas.
Selon les données de la littérature, la répartition des cancers du larynx chez la
femme, selon le siège initial de la tumeur, est décrite dans le tableau suivant
(tableau 3) :
Auteurs
Siège
Supra-
glottiqu
e
glottique
Sous-
glottiqu
e
78
Supra-
glottique
et
glottique
Glottique et
sous-
glottiques
3 étages
Lam [14] 25,6 17,4 6,9 37,2 0 20,9
Ronda
Marisy [18]
15,3 26,9 3,8 34,6 0 19,2
Shvero [16] 38,4 57,59 1 0 0 0
Kokoska
[17]
Fassi Fihri
[15]
Notre
étude
61,9 33,3 2,4 0 0 0
37,2 7,8 39 13,7 5,8 31,6
1 (9%) 1 (9%) 0 5 (45%) 1 (9%)
Tableau 3 : répartition des cancers du larynx chez la femme selon le siège
tumoral (en %)
2-Examen des aires ganglionnaire
3
(27%)
Lors de l’examen clinique, la palpation du cou est très importante malgré son
manque de précision pour la stadification des adénopathies. Elle doit être
méthodique et bilatérale, et un schéma daté détaillé doit être réalisé à l’issue de cet
examen.

De la localisation, la consistance et la taille de l’adénopathie, ainsi que du type
de cou examiné et de l’expérience de l’examinateur dépend la découverte de
l’adénopathie cliniquement.
Dans des mains expérimentées, une adénopathie peut être détectée à partir d’une
taille de 0,5 cm si elle est superficielle et, à partir de 1 cm de diamètre pour les
plans profonds. Mais des micrométastases peuvent exister dans de plus petites
adénopathies, ce qui explique les faux négatifs évalués à 20-30% [52] des cas. Pour
Pinilla [53], ces métastases occultes s’élèvent à 31% des cas, avec une prédominance
des cancers sus-glottiques. Pour cette localisation, il est récemment décrit que, plus
le stade (T) est avancé et la tumeur peu différenciée, plus les métastases occultes
sont fréquentes [54].
Ronda [18] a retrouvé des adénopathies dans 11% des cas. Lam [14] et Brenner
[55] respectivement dans 30% et 14% des cas sans différenciation sexe.
Dans la série de Fassi Fihri [15], 18 patientes soit 35,5% avaient des
adénopathies palpables.
Dans notre série 3 patientes parmi 11 soit 27% présentaient des adénopathies
à l’examen clinique.
Il arrive qu’une adénopathie palpée ne soit pas métastatique [56], ceci survient
dans 20% des cas, et des adénopathies non palpées soient métastatiques : dans 20
à 31% des cas.
79

IV-Bilan paraclinique
A-Etude histologique
Le carcinome epidermoide dans sa forme classique représente environ 90% de
toutes les tumeurs malignes laryngées [36], la majorité des carcinomes du larynx
étant des carcinomes malpighiens bien ou modérément différenciés.
Le carcinome verruqueux se présente comme un papillome à large
implantation. Le diagnostic microscopique est difficile : les biopsies sont souvent
trop superficielles, et ne permettent pas un examen de la partie profonde
susceptible de présenter des signes de malignité amenant ainsi à un diagnostic
faussement rassurant. Ces tumeurs ont tendance à s’étendre localement et à
détruire les structures adjacentes [36]. En revanche, les carcinomes laryngés
verruqueux ne donnent pas de métastases.
Le carcinome à cellules fusiformes est un authentique carcinome associant des
cellules épithéliales malignes et des cellules de type mésenchymateux siégeant le
plus souvent au niveau de la glotte [36]. Il s’agit d’une tumeur d’aspect polyploïde et
à haut risque métastatique.
Les tumeurs glandulaires sont rares. Les adénocarcinomes du larynx
représentent moins de 2% de toutes les tumeurs malignes du larynx [36]. Les
carcinomes adénoïdes kystiques et les tumeurs mucoépidermoides sont
exceptionnels.
Les sarcomes et les lymphomes sont aussi exceptionnels au niveau du larynx,
de même que les plasmocytomes se développant surtout au niveau de l’épiglotte.
Des tumeurs neuroendocrines peuvent parfois se développer dans le larynx, en
particulier au niveau de la région glottique postérieure.
Enfin, les tumeurs secondairement localisées au larynx sont également rares,
avec l’adénocarcinome rénal et le mélanome cutané, les plus fréquents, mais
80

également les carcinomes du sein, du poumon, du tractus gastro-intestinal ou
génito-urinaire.
Dans notre étude, le type histologique retrouvé était un carcinome
épidermoide bien différencié chez 8 patientes, moyennement différencié chez 2
patientes, une seule patiente présentait un lymphome malin non hodgkinien de haut
grade de malignité.
Le type histologique et le degré de différenciation constituent deux
paramètres qui conditionnent l’attitude thérapeutique et influencent le pronostic.
B-Bilan d’extension et classification
Le bilan d’extension locorégional et à distance permet de stadifier le cancer,
d’évaluer le pronostic, de choisir le traitement le plus adapté et de faciliter la
communication et l’échange d’informations entre les praticiens.
1-Bilan d’extension locorégionale
a-L’endoscopie
L’endoscopie sous anesthésie générale est indispensable au bilan des cancers
du larynx comme de toute autre localisation des VADS (Voir Fig. 31). Ses objectifs
sont de préciser l’extension locale de la tumeur, de faire la biopsie et d’examiner
l’ensemble de la muqueuse des VADS à la recherche d’une autre localisation
synchrone [36]. L’examen est réalisé avec des endoscopes rigides permettant la
mise en place d’une suspension et l’usage du microscope particulièrement utile pour
examiner les tumeurs glottiques de petite taille. Une autre méthode complémentaire
ou alternative est de réaliser l’endoscopie à l’aide d’optiques à 30 et à 70°. Cette
méthode assure un examen particulièrement soigneux de la muqueuse du larynx,
des cordes vocales, des ventricules et de la région sous glottique. Idéalement et
dans de bonnes conditions de sécurité, il est possible d’éviter l’intubation du patient
pour libérer totalement l’endolarynx de toute entrave à l’examen.
81

En complément de cette endoscopie des VADS, une panendoscopie des
bronches et de l’œsophage permet le dépistage de lésion tumorale dont les facteurs
de risque sont souvent ceux du cancer laryngé. La coloration vitale au bleu de
méthylène permet d’optimiser la sensibilité de cette exploration en visualisant les
lésions de métaplasie à un stade plus précoce.
Stoekli [57] a étudié 358 patients ayant bénéficié d’une panendoscopie pour
l’évaluation d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures. Dans 3% des cas, la
panendoscopie a révélé une seconde localisation tumorale, ce qui rejoint les
données de la littérature. Parmi les tumeurs synchrones, environ 60% étaient
localisées à la cavité buccale, au pharynx et larynx, contre 40% au niveau de
l’œsophage et des poumons.
Dans notre série, l’examen panendoscopique réalisé chez toutes les patientes
a montré une extension locale vers la base de la langue dans un cas, l’hypopharynx
dans deux cas et la bouche de l’œsophage dans un cas. Par ailleurs cet examen n’a
pas noté une autre localisation tumorale (un deuxième cancer des voies
aérodigestives supérieures).
82

Fig. 31 (A, B, C) : aspects endoscopiques des différentes localisations
du cancer du larynx
83
A : tumeur laryngée de
localisation sus-glottique
B : tumeur laryngée de
localisation glottique
C : tumeur laryngée de
localisation sous-glottique

-Imagerie en coupe
Elle est devenue indispensable au diagnostic et à la décision thérapeutique.
Les examens clinique et endoscopique sont insuffisants à eux seuls pour préciser
l’importance de l’extension locorégionale. L’imagerie apporte surtout des
informations complémentaires à l’endoscopie sur l’extension en profondeur.
b1-Tomodensitométrie(TDM)
A la base de l’imagerie en coupe, cet examen est de loin le plus utile pour
compléter le bilan d’extension. Le scanner est actuellement l’examen le plus
couramment pratiqué pour évaluer l’extension initiale des cancers du larynx. Le
scanner spiralé et la technique des multibarettes permettent d’effectuer des coupes
fines et des reconstructions dans différents plans de l’espace [36]. Elle permet
d’évaluer les extensions tumorales difficiles à préciser en endoscopie, comme les
atteintes de la commissure antérieure, la région sous-glottique, la loge HTE,
l’espace paraglottique, les cartilages thyroïde et cricoïde. . .
Le scanner fournit aussi des renseignements précieux sur l’extension
ganglionnaire. La probabilité d’un envahissement métastatique est associée à la
présence de ganglions de plus de 10 mm (12 mm) dans la région sous-digastrique
[36]. Les autres caractéristiques radiologiques évocatrices de l’atteinte tumorale
ganglionnaire sont : une nécrose centrale avec hétérogénéité et une prise de
contraste périphérique, une forme circulaire et non plus ovalaire et la présence de
groupes polyganglionnaires. Mais cet examen n’est pas demandé systématiquement
devant toute tumeur laryngée et son indication reste discutée dans certains cas.
D’après Barbera [58], la TDM est plus demandée dans les stades avancés et chez les
patients avec suspicion clinique N+. Certains pensent que cet examen devrait être
réalisé chez tous les patients quelque soit leur stade carcinologique. Barbera [58]
explique que la TDM reste d’un grand apport pour la classification des cancers
84

laryngés, surtout aux stades T2 et T3 sus-glottiques. Dans cette étude, il est noté
que 20% des patients ont vu leur stade modifié à la TDM.
Dans notre étude, L’exploration par tomodensitométrie a été faite chez 10
patientes, elle a objectivé :
-Une extension vers la loge HTE chez 6 patientes.
-Un envahissement ostéocartilagineux chez 3 patientes.
-Une extension vers les parties molles antérieures du cou chez une patiente.
-Des adénopathies satellites chez 3 patientes.
b2-Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
L’IRM est effectuée avec une antenne cervicale. Le protocole consiste en la
réalisation de coupes en T2 et T1 après injection de gadolinium. Cet examen est
plus sensible pour détecter les extensions minimes, en particuliers vers le cartilage,
mais le scanner semble plus spécifique. Le risque principal est la surestimation de
l’extension à ce niveau. Il existe une meilleure résolution spatiale de l’IRM pour
montrer les détails des tissus mous [36]. Néanmoins, les artefacts liés à la mobilité
(déglutition) sont plus fréquents et rendent cet examen plus complexe à pratiquer et
donc son utilisation n’est pas systématique.
Dans notre étude, l’IRM était réalisée chez une seule patiente traitée huit ans
auparavant pour une tumeur pharyngée par radio-chimiothérapie.
2-Bilan d’extension général
C’est le complément indispensable de l’examen locorégional, il guide les
indications thérapeutiques, son intérêt est double :
-Rechercher les localisations secondaires, rares, mais pouvant se voir dans les
cancers laryngés, surtout dans les types indifférenciés.
-Dans le cadre du bilan pré-thérapeutique, pour évaluer l’état général et
rechercher les tares, lesquels contre indiquent certaines méthodes thérapeutiques
85

a-Radiographie thoracique
Dans les cancers liés au tabac et à l’alcool, toute la muqueuse aérodigestive
peut être le siège de transformation maligne. L’atteinte synchrone ou métachrone
des poumons doit donc être recherchée systématiquement.
La radiographie du thorax permet de détecter des métastases pulmonaires ou
une autre localisation tumorale, elle garde une place importante dans le suivi des
patients atteints de cancers laryngés. Au moindre doute un scanner thoracique lui
est associé.
Dans notre série, toutes les patientes ont bénéficié d’une radiographie
thoracique, qui s’est révélée normale.
b-Echographie abdominale
L’échographie abdominale trouve son intérêt dans la recherche d’une
localisation à distance, Righini [59] propose de le réserver aux tumeurs peu
différenciées des voies aérodigestives supérieures, quelque soit le site initial, et aux
tumeurs avec métastases ganglionnaires cervicales importantes stades N2N3.
Dans notre série, Huit échographies ont été demandées, ne montrant aucune
anomalie, notamment au niveau hépatique.
3-Classification
a-Classification TNM
La classification TNM résulte de la coopération entre l’Union International
contre le cancer(UICC) et l’American Joint Commitee on Cancer(AJCC) entre 1980 et
1987, elle a été révisée plusieurs fois, la dernière en 2002(Voir classification TNM
annexe II).
Elle se base sur l’évaluation de 3 paramètres :
v T : tumeur primitive.
v N : absence ou présence de métastases ganglionnaires.
v M : présence ou absence de métastases à distance.
86

Dans son étude, Kokoska [17] retrouve une majorité de patientes classées
T1T2 avec 57,1% des patientes. Ronda [18] trouve également une majorité de
patientes classées T1T2 avec 57,6%. Lam [14] sans distinction de sexe retrouve 87%
de patients classés T3T4. Bouallali [21] trouve 82,5% de patientes de sa série au
stade T3T4. Dans sa série Amara retrouve 78,6% de patientes au stade T3T4. Fassi
Fihri [15] retrouve 88,8% des T3T4 parmi les tabagiques et 72,2% des T3T4 parmi
les non tabagiques.
Dans notre série, Les résultats sont comme suit :
T
N
Tumeur
T1 0
T2 1
T3 4
T4 6
Adénopathie
N0 9
N1 1
Nombre de
patientes
Nombre de
patientes
N2 2 (N2b)
N3 0
87

M
b-Stadification
Métastase
M0 11
M1 0
Nombre de
patientes
La stadification des cancers publiée par l’AJCC (American Joint Comitte on
cancer) (voir annexe III) est plus pratique pour certains et permet des prises en
charges thérapeutiques plus adaptées à chaque stade.
Lam [14] sans distinction de sexe retrouve 71,4% de stade IV. Shvero [16]
trouve dans son étude 64% de stade I et II. Bouallali [21] retrouve 64,3% de patientes
au stade IVa et 85,7% au stade III-IV. Dans la série de Fassi Fihri [15], la majorité des
patientes soit 62,7% ont été diagnostiquées au stade avancé IVa.
Dans notre série, les résultats sont comme suit :
stade Nombre de malades
Stade 1 0
Stade2 1
Stade3 4
Stade4(a) 6
88

V-Traitement
A-But :
• Exérèse carcinologique de la lésion et des aires ganglionnaires satellites.
• Restauration fonctionnelle du larynx dans la mesure du possible.
B-Moyens
1-Chirurgie
C’est au niveau du larynx que le plus grand nombre de techniques
chirurgicales a été décrit. Après le développement de la chirurgie partielle par voie
externe, les techniques les plus récentes sont endoscopiques. Dans tous les cas,
l’objectif est de proposer une résection de la tumeur en tissu sain, sans oublier la
nécessité de traiter, dans le même temps, les aires ganglionnaires.
a-Chirurgie endoscopique
a1-Principes
La chirurgie endoscopique repose essentiellement sur le laser CO2. Elle s’est
développée à partir de 1980 grâce à l’amélioration des techniques d’endoscopie et
également du fait de la précision apportée par l’imagerie pour évaluer l’extension en
profondeur.
a2-Chirurgie endoscopique des cordes vocales.
La cordectomie est la principale indication de la chirurgie endoscopique [36], à
la fois parce qu’il s’agit de la plus classique mais également parce que les tumeurs
sont de plus petite taille puisque de diagnostic plus précoce. Enfin,
anatomiquement, les cordes vocales sont dans un plan pratiquement
perpendiculaire aux instruments et au rayon laser, ce qui constitue la situation
idéale pour la réalisation du geste chirurgical. La ou plutôt les cordectomies
endoscopiques consistent en l’exérèse de tout ou une partie de la ou des cordes
vocales avec la tumeur.
89

En 2000, l’European Laryngological Society (ELS) publiait la classification des
cordectomies (voir tableau 4) qui a permis de codifier parfaitement le type de
résection [60]. Cette classification est la plus utilisée et permet de parler un langage
commun et de comparer les résultats avec d’autres équipes, et d’autres techniques
chirurgicales.
TYPE DESCRIPTION
Type I Cordectomie sous-épithéliale
Type II Cordectomie sous-ligamentaire
Type III Cordectomie transmusculaire
Type IV Cordectomie totale
Type Va
Cordectomie étendue à la commissure
antérieure et à la corde controlatérale
Type Vb Cordectomie étendue à l’aryténoïde
Type Vc Cordectomie étendue à la sous-glotte
Type Vd Cordectomie étendue au ventricule
Tableau 4 : Classification des cordectomies par voie endoscopique
(European Laryngological Society).
La réalisation d’une cordectomie endoscopique doit toujours permettre une
exérèse chirurgicale en zone saine et une analyse de la pièce opératoire, comme
pour toute autre technique [61].
Les indications se résument aux tumeurs des cordes vocales dont l’exérèse
peut être faite en totalité par cette voie. Ceci exclue les tumeurs infiltrantes en
profondeur, celles avec extension cartilagineuse, avec extension sous glottique, avec
infiltration de la commissure antérieure.
90

a3-La chirurgie endoscopique supraglottique
Elle est de réalisation plus délicate et n’a pas connu le même développement
[61]. Elle est aussi plus controversée dans ses indications et ce d’autant qu’il ya
nécessité d’envisager le traitement des aires ganglionnaires.
b-Chirurgie partielle par voie externe
b1-Chirurgie partielle horizontale
Son principe est l’exérèse partielle ou totale de l’étage supraglottique du
larynx. Elle est indiquée pour les tumeurs supraglottiques, et a également été
proposée pour le traitement des tumeurs de la margelle antérieure ou des trois
replis [36]. Elle est actuellement bien codifiée et repose sur des bases
embryologiques, anatomiques qui individualisent l’étage glottique bien séparé de
l’étage supraglottique. On distingue :
a. La laryngectomie horizontale supraglottique par voie antérieure (voir figure
32)
Fig. 32 : Laryngectomie horizontale supraglottique.
91

. La laryngectomie horizontale supraglottique par voie latérale
c. L’hemilaryngectomie supracricoidienne (Voir Fig. 33)
Figure 33: Hémilaryngopharyngectomie supracricoïdienne.
d. L’hemilaryngectomie supraglottique
b2-Chirurgie partielle verticale
Cordectomie
Encore appelée thyrotomie médiane ou laryngofissure, elle s’adresse aux
tumeurs limitées au tiers moyen d’une corde vocale (Voir Fig. 34). Cette intervention
ne nécessite pas de trachéotomie préalable, les suites postopératoires sont
habituellement rapide et simples avec une reprise d’alimentation entre J1 et J3, ne
nécessitant pas la pose d’une sonde nasogastrique. Ses indications sont les mêmes
que pour la chirurgie endoscopique.
92

Fig. 34 : Cordectomie.
Laryngectomie frontolatérale.
Elle réalise l’exérèse d’une corde vocale, de la commissure antérieure solidaire
de l’angle antérieur du cartilage thyroïde. Du coté tumoral, on enlève la corde vocale
jusqu'à l’aryténoïde, du coté opposé, la corde vocale est sectionnée à un niveau +/-
postérieur en fonction de l’extension tumorale (voir Fig. 35). La trachéotomie
réalisée au préalable n’est pas toujours indispensable, les suites post-opératoires
sont simples et l’alimentation peut être reprise 48h après l’intervention.
Fig. 35 : Laryngectomie frontolatérale.
93

Laryngectomie frontale antérieure reconstructive avec épiglottoplastie de type
Tucker.
Elle s’adresse aux tumeurs superficielles des deux cordes vocales respectant
au moins l’un des aryténoïdes et n’atteignant pas le cartilage thyroïde, le principe de
l’intervention est d’enlever les deux cordes vocales, les deux bandes ventriculaires,
et la moitié antérieure des deux ailes thyroïdiennes, sa reconstruction est assurée
par l’épiglotte (voir Fig. 36). L’alimentation est assurée par une sonde gastrique
jusqu'à J10.
Hemiglottectomie.
Cette intervention est destinée au cancer de corde vocale mobile atteignant
l’apophyse vocale sans envahir l’aryténoïde.
b3-Chirurgie partielle supracricoidienne
Ces interventions ont en commun l’exérèse du cartilage thyroïde, la
conservation du cricoïde, de l’os hyoïde, et au minimum d’une unité fonctionnelle
aryténoïdienne. Cette chirurgie se propose de rétablir les trois fonctions essentielles
du larynx que sont la phonation, la déglutition et la respiration. On distingue surtout
deux interventions qui sont différentes à la fois par leurs indications et par leur
exérèse.
Fig.36 : Laryngectomie frontale antérieure avec épiglottoplastie.
94

La laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie.
Son principe est l’exérèse de l’épiglotte, de la loge HTE, du cartilage thyroïde,
des cordes vocales et d’un aryténoïde, les indications sont le traitement des tumeurs
supraglottiques à extension glottique, conservant la mobilité des aryténoïdes, les
tumeurs du ventricule et celles de la commissure antérieure. La pexie est ensuite
faite entre le cricoïde et l’os hyoïde avec la base de la langue (voir Fig. 37).
L’alimentation entérale par sonde nasogastrique est poursuivie jusqu’au 10° - 12°
Jour, la canule commence à être obturée vers le cinquième jour postopératoire.
Fig. 37 : Laryngectomie supracricoïdienne avec cricohyoïdopexie
(CHP).
Laryngectomie supracricoidienne avec cricohyoido-epiglottopexie.
Cette intervention diffère de la précédente par la conservation de la partie
haute de l’épiglotte (voir Fig. 38). Ses indications sont le cancer glottique avec corde
fixée et aryténoïde mobile, le cancer glottique bilatéral, et le cancer glottique avec
extension superficielle à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule, la
pexie est effectuée par rapprochement du cricoïde, de l’os hyoïde et de la base de la
langue, et en incluant l’épiglotte restante qui permet de rétrécir le neolarynx. Le
déroulement des suites est le même que pour la laryngectomie supracricoidienne
95

avec cricohyoidopexie. Les délais sont un peu plus précoces grâce à la conservation
de l’épiglotte.
Fig. 38 : Laryngectomie supracricoïdienne avec
crico-hyoïdoépiglottopexie(CHEP).
c-Chirurgie radicale
c1-Laryngectomie totale
Elle réalise l’exérèse complète du larynx (voir Fig. 39). Elle est indiquée
lorsque l’extension locale de la tumeur primitive contre-indique la réalisation d’une
laryngectomie partielle fonctionnelle. Pour les cancers glottiques ce sont la fixité de
l’aryténoïde et l’envahissement sous-glottique qui sont les facteurs déterminants
pour une option radicale. Pour les cancers sus-glottiques, ce sont l’extension
massive dans la loge HTE et l’extension au delà des limites du larynx qui motivent
une laryngectomie totale [36]. L’incision cutanée permet la réalisation d’un
évidement ganglionnaire dans le même temps. Il est souvent bilatéral et l’incision en
U est la plus adaptée. La résection s’étend des vallécules à la région trachéale haute.
La fermeture du pharyngostome doit être faite soigneusement avec réalisation de
points séparés au fil résorbable. La trachéotomie est confectionnée par amarrage de
la trachée à la peau. Les suites opératoires sont le plus souvent simples. L’étanchéité
96

du pharynx est contrôlée vers le 10° jour par la réalisation d’un test au bleu ou d’un
transit pharyngé aux hydrosolubles. L’alimentation orale peut alors être reprise.
Les incidents postopératoires possibles sont la fistule salivaire nécessitant des
soins locaux par pansement compressif et la trachéite croûteuse justifiant
l’utilisation systématique d’aérosols humidificateurs.
c2-Laryngectomie subtotale avec shunt phonatoire.
Cette intervention trouve sa place entre les laryngectomies partielles
supracricoïdiennes et la laryngectomie totale. Elle peut être proposée pour le
traitement des tumeurs T3 des étages glottique et/ou sus-glottique sans atteinte de
la commissure postérieure [36]. Elle réalise une véritable laryngectomie totale mais
avec un shunt phonatoire qui fait communiquer la trachée et le pharynx restant.
L’hemilarynx du côté non tumoral est conservé et libéré de ses attaches
cartilagineuses rigides ; il est mobilisé afin d’être tubulisé sur lui-même, depuis la
trachée jusqu’au sinus piriforme sain, réalisant ainsi le shunt phonatoire assurant
une réhabilitation vocale de meilleure qualité. Mais, comme après laryngectomie
totale, le trachéostome est définitif.
Fig. 39 : Laryngectomie totale
97

c3-Laryngectomie totale élargie
En fonction de l’extension tumorale locale, il peut être nécessaire d’étendre la
laryngectomie aux structures avoisinantes [36]:
• à l’hypopharynx (laryngectomie totale avec pharyngectomie partielle)
pour les cancers étendus du sinus piriforme ou pour les tumeurs de la margelle
étendues au larynx ;
• à la base de langue (subglossolaryngectomie totale) pour les tumeurs
dépassant l’épiglotte sushyoïdienne ou infiltrant les vallécules ;
• à la peau (laryngectomie carrée) pour les tumeurs étendues aux tissus
prélaryngés avec atteinte des tissus sous-cutanés, voire de la peau. La
reconstruction est faite dans le même temps par un lambeau myocutané de grand
pectoral ou de grand dorsal.
2-Chimiothérapie
Longtemps considérée comme un traitement destiné aux tumeurs récidivantes
et/ou métastatiques, la chimiothérapie a fait une entrée en force dans les
traitements à visée curative avec l’apparition, à la fin des années 1970, des sels de
platine et leur association avec le 5-fluorouracile. Elle a depuis acquis une place
incontestable dans l’arsenal thérapeutique des cancers laryngés et a, en particulier,
ouvert le vaste champ de la recherche en préservation laryngée.
a-Principaux agents cytotoxiques utilisés
• Le méthotrexate reste une drogue de référence essentiellement utilisée dans
des traitements à visée palliative à la dose de 40 mg par voie intramusculaire sous
couvert d’une surveillance hématologique.
• Les sels de platine sont certainement les plus utilisés. Le cisplatine est
administré à la dose de 100 mg/m2 au premier jour associé au 5-fluorouracile 1
000 mg/m2 du 1er au 5e jour ; ce cycle étant renouvelé toutes les 3 semaines sous
couvert d’une surveillance hématologique et rénale et également auditive.
98

En général, trois cycles sont administrés, pouvant aller jusqu’à six cycles. Le
carboplatine est, quant à lui, dosé en fonction de l’aire sous la courbe.
• Les taxanes sont d’apparition plus récente. Un des protocoles les plus
prometteurs associe le cisplatine (75 mg/m2 au 1er jour) au 5-fluorouracile (750
mg/m2 du 1er au 5e jour) et le docétaxel (75 mg/m2 au 1er jour).
• La mitomycine C est moins utilisée mais peut être intéressante pour les tumeurs
et adénopathies très nécrotiques du fait de son activité en milieu hypoxique. Elle est
administrée à la dose de 10 à 15 mg/m2 sous couvert d’une surveillance
hématologique et rénale.
b-Protocoles thérapeutiques
b1-Traitements des tumeurs avancées ou modérément avancées
La chimiothérapie peut être délivrée avant tout autre traitement
(chimiothérapie dite néoadjuvante ou d’induction). Elle peut être délivrée à la fin
d’une séquence radiochirurgicale (chimiothérapie adjuvante) ou encore associée à la
radiothérapie (Radiochimiothérapie concomitante), soit de façon simultanée, soit de
façon alternée.
Une première analyse a porté sur 10 850 patients inclus dans des essais
randomisés comparant un traitement avec ce même traitement associé à une
chimiothérapie d’induction, adjuvante ou concomitante [62]. Il en résultait un
bénéfice en survie à 5 ans de 4 % pour l’ensemble des bras « chimiothérapie » mais
seul le sous-groupe des études de radiochimiothérapie concomitante avait un
bénéfice en survie statistiquement significatif de 8 %, mais la plupart des patients
avaient été inclus dans des essais de radiochimiothérapie postopératoire. Cette
méta-analyse a été récemment mise à jour avec 16 640 patients inclus dans 87
essais dont les essais récents de radio-chimiothérapie chez des patients non
prétraités [63]. Le bénéfice global est retrouvé à hauteur de 5 % à 5 ans et toujours
seule la radiochimiothérapie concomitante avait apporté un tel bénéfice.
99

Apparemment, en dehors du contexte de la préservation laryngée, la
chimiothérapie adjuvante et d’induction avaient perdu tout intérêt. S’il faut
reconnaître l’indiscutable apport de la radiochimiothérapie concomitante, que ce
soit en traitement exclusif ou postopératoire [64], il est indiscutable qu’elle génère
une toxicité notable qui peut en limiter les indications. Chez certains patients,
la chimiothérapie d’induction peut donc rester une option valable par défaut. Enfin,
il faut reconnaître que la publication récente des résultats de l’association platine-
fluorouracile-docétaxel (TPF), apportant une toxicité moindre que l’association
classique platine - fluorouracile (PF) et un gain de survie à 3 ans de 10 % [65], incite
à reconsidérer la place de cette chimiothérapie d’induction.
b2-Chimiothérapie des formes récidivantes et/ou métastatiques
Elle reste, malgré l’apparition de nouveaux médicaments, assez décevante
avec des médianes de survie qui ne dépassent guère, en pratique quotidienne, 7 à 8
mois [36]. Elle doit toutefois être considérée en parallèle avec les traitements de
soutien (antalgiques en particulier) tant par l’amélioration temporaire physique que
psychique que peuvent apporter les stabilisations et régressions tumorales, même si
celles-ci sont éphémères.
3-Radiothérapie
Depuis la description des premières séries de cancers laryngés traités par
irradiation au début du XXe siècle, la radiothérapie a acquis une place importante
dans le traitement de ces tumeurs, qu’elle soit délivrée de façon exclusive, en
complément de la chirurgie, ou en association à la chimiothérapie [36]. Toutefois, la
place de la radiothérapie dépend essentiellement d’habitudes locales, voire «
nationales ». L’Europe latine a longtemps favorisé les approches chirurgicales alors
que l’Europe du Nord a toujours été plus orientée vers les stratégies
radiothérapiques. L’apparition de nouvelles modalités techniques de radiothérapie et
l’entrée « en force » de la chimiothérapie ont cependant modifié ce simple constat.
100

Plus que jamais une approche multidisciplinaire (chirurgien cervico-facial,
oncologue, radiothérapeute, oncologue médical, radiologue) est donc toujours
indispensable avant de décider de l’option thérapeutique.
a-Types d’irradiation
a1-Irradiation externe
Elle fait appel aux photons du cobalt 60, aux rayons de 4 à 6 MV et aux
électrons des accélérateurs linéaires [36]. Les techniques d’imagerie moderne, la
dosimétrie tridimensionnelle et d’éventuelles modifications du fractionnement ont
permis d’améliorer la précision balistique des irradiations et leur efficacité
biologique. La radiothérapie moderne correspond à une parfaite définition des
volumes tumoraux et de tissus sains dans l’espace (définition en 3 D) permettant
l’obtention d’un index thérapeutique optimal (radiothérapie de conformation).
Dans tous les cas, la mise en route d’un traitement sera précédée d’une
simulation. L’immobilisation par masque thermoformé permet d’assurer une
meilleure reproductibilité du traitement à chaque séance. Des clichés de contrôle en
position d’irradiation nécessaires à la confection de caches personnalisés seront
réalisés et la pratique d’un scanner de centrage à visée dosimétrique (simulateur
scanner ou scanner dédié) est indispensable du fait de l’inégalité des contours et
des structures rencontrées (alternance air/tissus mous/ cartilages).
Les modificateurs du faisceau (filtres, caches personnalisés) permettent une
meilleure adaptation de la balistique à l’anatomie du patient. Les rayonnements
utilisés (énergie) dépendront de l’équipement disponible et d’éventuels critères
cliniques (envahissement cutané par exemple). Les électrons, de par leurs propriétés
balistiques, sont adaptés à l’irradiation des masses ganglionnaires ou pour une
surimpression très localisée (région spinale, région sous-mastoïdienne).
L’optimisation de la dose délivrée aux différents volumes cibles et la possibilité, en
combinant les différentes énergies, d’obtenir en chaque point une très bonne
101

homogénéité de dose (± 10 %) permettent de réduire le risque de séquelles, la plus
sévère étant le larynx radique. Dans le cadre des cancers du larynx, l’irradiation
n’entraîne généralement qu’une hyposialie modérée, car les glandes parotides sont
rarement irradiées, sauf en cas d’envahissement ganglionnaire massif. Une mise en
état dentaire éventuellement complétée de fluoration paraît devoir être conseillée
pour la majorité des patients.
a2-Curiethérapie
Elle est indiquée exceptionnellement dans les lésions laryngées, comme par
exemple dans les tumeurs étendues à la base de langue [36]. Elle fait toujours appel
à la technique des tubes plastiques avec fil d’iridium 192, en association avec la
radiothérapie externe.
b-Techniques d’irradiation
b1-Irradiation exclusive
Tumeurs de l’étage sus-glottique et de la margelle.
Du fait de l’importante lymphophilie de ces lésions, il est réalisé de principe
une irradiation tumorale et ganglionnaire bilatérale [36]. L’irradiation est conduite
par deux champs parallèles et opposés progressivement réduits après définition du
volume tumoral (GTV : Gross Tumour Volume) et du volume cible incluant des
marges de sécurité (CTV : Clinical Target Volume). Les patients sont traités en
décubitus dorsal. Les doses délivrées sont de 65 à 70 Gy en fractionnement et
étalement classiques (une séance de 1,8 à 2 Gy/j, 5 jours par semaine) et de 70 à
80,4 Gy en hyperfractionnement (deux séances de 1,15 à 1,2 Gy/j, 5 jours par
semaine) [36]. Le volume cible ganglionnaire est traité par les mêmes portes
d’entrée jusqu’à la dose de tolérance médullaire (45 Gy), puis par une association de
photons et d’électrons d’énergie appropriée. En cas d’atteinte de la margelle
laryngée, l’irradiation sera étendue en haut aux vallécules et à la base de langue
(margelle antérieure) et/ou en bas à l’hypopharynx (margelle latérale).
102

Tumeurs de l’étage glottique.
L’irradiation ne concerne que le volume cible tumoral du fait de la très faible
lymphophilie de ces lésions. Seule une extension en sus- ou en sous-glotte justifie
d’étendre l’irradiation aux aires ganglionnaires [36]. Elle est habituellement conduite
par deux champs parallèles opposés (5 × 5 cm ou 6 × 6 cm de côté) également
pondérés. Pour certaines localisations (commissure antérieure), des techniques plus
complexes à quatre champs (deux champs parallèles opposés + deux champs
obliques antérieurs avec filtre) ont été proposées.
Tumeurs de l’étage sous-glottique.
L’indication d’irradiation exclusive est exceptionnelle dans ces lésions en
raison essentiellement de l’infiltration sous-muqueuse à distance qui conduit à
sous-estimer le volume tumoral. Le volume cible ganglionnaire sera étendu au
médiastin supérieur pour inclure les chaînes ganglionnaires récurrentielles.
b2-Irradiation postopératoire
Après laryngectomie partielle.
L’indication est fondée sur l’étude histologique des marges de résection et de
l’envahissement ganglionnaire. Schématiquement, on peut distinguer quatre
situations cliniques :
• les recoupes sont saines, les ganglions ne sont pas envahis : pas d’irradiation
postopératoire ;
• les recoupes sont saines, les ganglions sont envahis : seules les aires
ganglionnaires sont irradiées et l’on veillera à protéger le mieux possible le larynx
en ayant recours aux faisceaux d’électrons ;
• les recoupes sont douteuses, les ganglions envahis : seules les aires
ganglionnaires sont irradiées et l’on veillera à protéger le mieux possible le larynx
grâce aux faisceaux d’électrons. Une surveillance intensive (endoscopie et TDM) du
larynx sera effectuée et une réintervention sera proposée en cas d’évolution locale ;
103

• les recoupes sont envahies, les ganglions sont envahis ou non : l’indication
chirurgicale conservatrice doit être rediscutée car la meilleure des solutions est
certainement de réintervenir chirurgicalement (soit réaliser une chirurgie partielle
large si le geste initial était limité, soit totaliser un geste chirurgical partiel plus
large), l’irradiation à doses élevées nécessaires ayant toutes chances de
compromettre le résultat fonctionnel. Une irradiation ne sera réalisée qu’en cas de
refus formel du patient d’une totalisation, et apportera une dose de 55 à 65 Gy par
deux champs latéraux, le patient devant être prévenu du risque, au moins
fonctionnel, encouru.
Après laryngectomie totale.
La cicatrisation complète doit être obtenue avant toute irradiation. L’indication
dépend de la qualité des recoupes, de l’envahissement ganglionnaire, du siège de la
lésion primitive et de ses extensions, et de l’âge et de l’état général du sujet.
L’irradiation est habituellement conduite par deux grands champs parallèles,
opposés. La dose délivrée est de 55 à 65 Gy sur l’ensemble du volume cible. On
veillera à ce que la limite supérieure du champ inclue de manière suffisante la base
du crâne pour couvrir une extension ganglionnaire haute. Deux cas particuliers
méritent d’être notés [36]:
• il existait une extension à la base de langue, on réalise une irradiation délivrant
55 Gy sur le volume précédemment défini, complétés par un surdosage
(éventuellement par une curiethérapie) sur la base de langue ;
• il s’agissait d’une lésion sous-glottique où il existait des adénopathies sus-
claviculaires ou récurrentielles, le volume irradié est étendu au médiastin supérieur.
104

4-Préservation laryngée
Chez les patients porteurs de tumeurs classées T3 ou T4 du larynx, le
traitement habituellement recommandé a longtemps été la laryngectomie totale.
Cette intervention permet d’obtenir le contrôle locorégional de la maladie dans plus
de 80 % des cas au prix d’une mutilation importante avec la perte de la phonation et
la réalisation d’un trachéostome définitif. Depuis près de 15 ans, des travaux ont été
menés pour essayer d’obtenir une efficacité thérapeutique identique avec un
traitement conservateur essayant d’éviter la mutilation laryngée.
a-Première génération d’essais de préservation laryngée : chimiothérapie et
radiothérapie séquentielles (chimiothérapie d’induction)
Des essais dits de « préservation laryngée » ont été conduits en utilisant la
chimiothérapie d’induction comme un moyen permettant de sélectionner les
patients chez lesquels un traitement conservateur pouvait être proposé : les patients
bons « répondeurs » à la chimiothérapie pouvant être traités par irradiation et les
patients non « répondeurs » devant subir la laryngectomie totale.
Trois essais randomisés ont été réalisés sur ce modèle : l’étude des Vétérans
aux Etats-Unis [66], celle de l’European Organization for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) en Europe [67] et celle du GETTEC en France [68]. Les essais des
Veterans et du GETTEC concernaient les cancers du larynx, l’essai de l’EORTC
concernait ceux de l’hypopharynx et de la margelle latérale. Les trois études ont
utilisé une chimiothérapie associant le cisplatine et le 5-FU à raison d’un cycle
toutes les 3 semaines pour un maximum de trois cycles.
Dans l’essai des Veterans et de l’EORTC, les taux de survie ont été
statistiquement non différents dans les deux bras permettant aux auteurs de
conclure qu’un traitement conservateur par radiothérapie chez les patients
répondeurs à la chimiothérapie était un traitement efficace, ne compromettant pas
la survie et que plus de la moitié des patients pouvaient ainsi conserver un larynx
105

fonctionnel. L’étude du GETTEC a retrouvé des résultats défavorables chez les
patients ayant reçu la chimiothérapie d’induction, mais elle n’a porté que sur 68
patients et les résultats sont donc plus difficilement interprétables. À la différence
de l’étude des Veterans, seules les tumeurs T3 étaient éligibles.
Dans l’étude française, les deux tiers des patients étaient porteurs d’une
tumeur glottique ou transglottique et un tiers une tumeur susglottique (margelle
laryngée exclue) et tous une fixité laryngée. Dans l’étude Nord-Américaine, les deux
tiers des patients étaient porteurs d’une tumeur supraglottique (margelle laryngée
incluse) et un tiers de tumeurs glottiques et à peine plus de la moitié avaient une
fixité laryngée.
Une méta-analyse a été effectuée à l’Institut Gustave Roussy sur ces trois
études et a rassemblé 602 patients [69]. Les taux de survie à 5 ans ont été de 45 %
dans le bras chirurgical et de 39 % dans le bras chimiothérapie d’induction, la
différence n’étant pas statistiquement significative tandis que 58 % des patients en
vie avaient un larynx fonctionnel en place (ce qui en fait ne représente que 23 % des
patients inclus dans le bras chimiothérapie).
Ainsi, dans la majorité des équipes, chez les patients porteurs d’une tumeur
du larynx relevant d’une laryngectomie totale et qui n’ont pas de contre-indication
médicale à l’administration d’une chimiothérapie, une tentative de préservation
laryngée peut être proposée comme une alternative à la laryngectomie totale. Les
travaux de recherche dans ce domaine ont donc cherché à obtenir le taux de
réponses majeures le plus élevé possible en utilisant des protocoles intensifiés,
notamment par adjonction de taxanes.
b-Deuxième génération d’essais de préservation laryngée : la Radio-
chimiothérapie concomitante
Une autre voie d’optimisation des résultats de la radiothérapie a été de
l’associer à la chimiothérapie, non plus de façon séquentielle mais de façon
106

simultanée. Dans la méta-analyse déjà citée [63], parmi les 4 307 patients inclus
dans des essais de radiothérapie et de chimiothérapie concomitante, 1565 patients
étaient porteurs d’une tumeur laryngée ou hypopharyngée. Ces patients inclus dans
le bras « concomitant » avaient, en comparaison avec ceux inclus dans le bras «
radiothérapie exclusive », une réduction relative du risque à 5 ans de 16 à 22 %, ce
qui correspondait à un bénéfice absolu de survie à 5 ans de 8 à 10 %.
La deuxième vague d’essais randomisés de préservation laryngée a donc
naturellement exploré la place de cette stratégie thérapeutique. L’EORTC [67] a
conduit une étude comparant la stratégie de chimiothérapie d’induction à celle de la
radiothérapie et de chimiothérapie délivrées de façon alternée. Cette étude a été
récemment fermée aux inclusions.
Le RTOG aux Etats-Unis [70] a publié en 2003, les résultats préliminaires d’une
étude à trois bras comparant la chimiothérapie d’induction (le bras expérimental de
l’étude des Veterans) à la radiochimiothérapie concomitante (cisplatine 100 mg/m2
à j1, j22 et j43) et à la radiothérapie exclusive ; 547 patients ont été inclus dans
cette étude et 518 furent analysés pour cette publication. Plus des deux tiers étaient
porteurs d’une tumeur supraglottique et un peu moins de la moitié avaient une
fixité laryngée. Le bras « concomitant » avait présenté une toxicité notablement plus
élevée, 77 % des patients ayant présenté au moins une toxicité aiguë de grade III ou
IV (47 % une toxicité hématologique et 43 % une mucite de grade III ou IV), mais
l’incidence des toxicités tardives de grades III et IV était similaire dans les trois
groupes (entre 24 et 36 %). La survie n’était pas significativement différente entre les
trois bras, mais dans le bras « concomitant », le taux de préservation laryngée était
significativement supérieur : 88 % contre 75 % pour le bras « induction » et 70 %
pour le bras « radiothérapie exclusive ». Ce sont des résultats très prometteurs mais
qu’il faut rapporter à la sélection des patients porteurs de tumeurs essentiellement
supraglottiques.
107

c-Troisième génération d’essais de préservation laryngée : la radio-
chimiothérapie concomitante et séquentielle
D’un point de vue « chirurgical », la chimiothérapie d’induction a l’avantage de
permettre de changer rapidement de stratégie pour opérer le patient en cas de
réponse insuffisante puis délivrer une radiothérapie postopératoire adaptée. La
réalisation d’une chirurgie après chimiothérapie d’induction ne pose pas de
problème notable si on réalise le geste initialement prévu en tenant compte des
limites tumorales initiales. La radiochimiothérapie concomitante entraîne plus de
mucites et impose d’aller au bout du protocole pour décider ou non d’une chirurgie
de rattrapage. En revanche, elle semble donner dans les analyses préliminaires des
taux de préservation plus élevés.
Il est concevable d’explorer une attitude qui associerait les avantages de l’une
et de l’autre. Une chimiothérapie d’induction pourrait être suivie d’une
radiochimiothérapie concomitante chez les bons répondeurs ou d’une chirurgie
suivie de radiothérapie (éventuellement associée à une chimiothérapie) chez les
mauvais répondeurs. Cette association séquentielle d’une chimiothérapie
d’induction suivie d’une radiochimiothérapie concomitante est apparue comme
l’étape suivante dans cette recherche clinique de préservation laryngée. Cette
nouvelle stratégie associant une chimiothérapie d’induction suivie d’une
radiochimiothérapie concomitante a été explorée, notamment aux États-Unis, dans
des études de phase II/III, et parfois rapportée sous le terme de « séquentiel
chemoradiotherapy » [71 ,72 ,73]. Ces études ont conclu en la faisabilité de ces
programmes et ont rapporté des survies à 3 ans pouvant atteindre 60-80 %.
d-Nouvelles données cliniques
L’étude du RTOG [70] a conclu que la radiochimiothérapie concomitante
devenait un standard de préservation laryngée et que, si ce traitement n’était pas
réalisable, l’autre option en deuxième choix était la radiothérapie exclusive pour les
108

patients ne pouvant pas tolérer une chimiothérapie. Cette conclusion amène à
plusieurs commentaires.
• Il faut d’abord souligner qu’aucune étude randomisée de préservation laryngée
n’a fait apparaître un traitement non chirurgical qui aboutisse à une survie meilleure
que celle obtenue par chirurgie radicale, laquelle n’est donc pas à abandonner dans
tous les cas. En particulier, elle reste dans l’état actuel de nos connaissances le
meilleur traitement pour les tumeurs très infiltrantes transglottiques et en cas
d’atteinte manifeste du cartilage.
• Cette approche, aussi intéressante soit-elle, ne doit pas exclure des possibilités
chirurgicales non mutilantes (laryngectomies partielles supracricoïdiennes en
particulier), même si leurs indications sont plus rares pour des tumeurs relativement
évoluées mais existent pour des cas sélectionnés de T3 (invasion mineure de la loge
préépiglottique, immobilité de la corde vocale sans fixité de l’aryténoïde) et T4
laryngés (atteinte mineure du cartilage thyroïde sur le scanner). Cette chirurgie
exclusive permet aux patients d’éviter une trachéotomie permanente et leur procure
une voix socialement acceptable et une déglutition sans fausses routes dans la
grande majorité des cas.
• L’apport des taxanes a réouvert la discussion sur la chimiothérapie d’induction
et éclaire d’un jour nouveau le choix de l’association médicamenteuse pour la
séquence d’induction d’un programme de radiochimiothérapie séquentielle pour
préservation laryngée.
• Certaines équipes ont proposé l’utilisation de la chimiothérapie comme
traitement exclusif [74]. Même s’il faut considérer dans l’immédiat ces démarches
comme étant essentiellement limitées à un nombre d’équipes restreint, on ne peut
les exclure.
• Enfin, une autre étude [75] pourrait apporter de nouveaux éléments concernant
les approches non chirurgicales. Cette étude comparait, sur une population de 420
109

patients, la radiothérapie exclusive à la radiothérapie associée à un anticorps
monoclonal inhibant les récepteurs extramembranaires de l’epidermal growth factor
(EGF) (cétuximab ou Erbitux®). Si la toxicité cutanée (rash acnéiforme) était plus
fréquente dans le bras associant l’anticorps, la toxicité muqueuse ne l’était pas. Le
bénéfice en contrôle local était de 8 % à 2 ans et en survie globale de 13 % à 3 ans.
Les thérapeutiques dites ciblées seraient donc aussi des options valables à étudier
dans les futures études.
C-Résultats et indications thérapeutiques
1-Tumeurs débutantes (T1 et T2)
a-Chirurgie endoscopique
a1-Cancers glottiques
C’est certainement pour les tumeurs limitées des cordes vocales que la
chirurgie endoscopique a le plus été développée et a fait l’objet de nombreuses
publications. Les résultats carcinologiques [61, 76] sont comparables à ceux
obtenus avec les techniques de chirurgie par voie externe ; le taux de contrôle local
est de l’ordre de 95 % (Tableau 5). Elles entrent en concurrence avec les techniques
de chirurgie par voie externe comme la cordectomie, la laryngectomie frontolatérale,
et dans une certaine mesure la laryngectomie frontale antérieure avec
épiglottoplastie.
110

AUTEURS NOMBRE CONTROLE LOCAL
Rudert (66) 96 100 % (T1s), 82 % (T1a),
Eckel (86) 285
111
93,5 % (T1s), 86,5 % (T1),
82 % (T2)
Perreti (87) 88 92 % (T1s), 85 % (T1)
Tableau 5 : Contrôle local des tumeurs débutantes de la
glotte traitées par chirurgie endoscopique au laser CO2.
a2-Cancers supraglottiques
Cette indication est plus controversée. Les auteurs qui ont le plus
d’expérience publient sur ce sujet [61, 76]. Ils avancent des taux de contrôle local
excellents pour les T1, et bons pour les T2 (80 à 96 %) mais avec, pour certains [77],
une radiothérapie associée. Notre opinion est que, si l’exposition est possible et
pour un opérateur entraîné, la chirurgie endoscopique est une bonne alternative à la
chirurgie externe. Les situations de ce type sont néanmoins peu fréquentes tant le
diagnostic des tumeurs supraglottiques est plus tardif. Après radiothérapie et pour
de petites récidives tumorales, le traitement endoscopique au laser CO2 peut être
proposé. Les tumeurs de la margelle sont plus accessibles que celles de la face
laryngée de l’épiglotte. Se pose également la question du traitement des aires
ganglionnaires qui doit être associé s’il existe des ganglions métastatiques ou pour
les tumeurs classées T2.
b-Chirurgie par voie externe
Elle conserve toute sa place dans le choix thérapeutique des cancers T1-T2
glottiques. On peut remarquer que depuis 1990, la majorité des publications
concerne la chirurgie reconstructive (laryngectomie frontale antérieure ou
laryngectomie supracricoïdienne) et que celles concernant la laryngectomie dite

verticale ont nettement diminué au profit de la chirurgie endoscopique. Il en est de
même des indications de ces techniques. Les résultats sont bons [78, 79] avec, là
encore, un taux de contrôle local qui dépasse largement 90% dans toutes les
publications (Tableau 6).
Auteur Intervention n
Contrôle
local
Survie à 5
bandes ventriculaires, 17/19, que pour les tumeurs de la face laryngée de
112
ans
Mallet 88 LFAR 65 94 % 82 %
Giovanni 89 LFAR 127 96 %
91 % (T1) 86
% (T2)
Chevalier 90 CHEP 112 94,6 % 84,7 %
Laccourreye 91 CHEP 119
94,6 % (à 5
et 10 ans)
66,4 % (T2)
à 10 ans
LFAR : laryngectomie frontale antérieure reconstructive ; CHEP : laryngectomie supracricoïdienne avec
c-Radiothérapie
crico-hyoïdoépiglottopexie.
Tableau 5 : Résultats de la chirurgie partielle par voie externe pour le
Il n’y a pas d’étude randomisée comparant de façon prospective la
radiothérapie à la chirurgie pour ces tumeurs débutantes ou limitées du larynx. Il
faut donc prendre en considération des analyses rétrospectives avec les biais de
sélection que cela peut comporter.
traitement des cancers glottiques.
En ce qui concerne les tumeurs sus-glottiques, la série ancienne de Toronto
[80] retrouvait, sur une série de 131 T1T2N0, un contrôle local à 5 ans de 71 % pour
les T1 et 68 % pour les T2. Plus récemment, Mendenhall [81] publiait une série très
limitée de 16 T1 tous contrôlés par irradiation et de 65 T2 avec un contrôle local de
85 % (80 % en irradiation monofractionnée et 90 % en bifractionnement) mais pour
les T2, les résultats étaient meilleurs pour les lésions de la margelle, 23/25, et des

l’épiglotte, 16/21. Spriano [82] comparait une série de 66 chirurgies partielles
horizontales avec 100 irradiations exclusives avec des taux de survie sans évolution
et de préservation laryngée à 5 ans sensiblement supérieurs avec la chirurgie
(respectivement 88 % et 95 % contre 76 % et 72 % pour la radiothérapie). Le même
auteur rapportait quelques années plus tard sur la série radiothérapique [83], en
notant également une amélioration des résultats en cas d’irradiation
hyperfractionnée, de même que Wang [84], mais uniquement pour les T2 pour cet
auteur.
En ce qui concerne les tumeurs glottiques, il est incontestable que la
radiothérapie obtient des résultats tout à fait remarquables pour les tumeurs
classées T1, avec un contrôle local autour de 90 %, qui se maintiennent à long terme
dans les évaluations à 10 ans [85]. Lorsque les cas traités par irradiation du fait de
contre-indications à la chirurgie sont exclus de l’analyse, les résultats sont
similaires à ceux de la chirurgie en termes de contrôle local [86]. Les tumeurs T2
sont moins bien contrôlées. La radiothérapie accélérée ne semble pas apporter
d’amélioration significative [87]. En revanche, l’irradiation bifractionnée semble
mieux contrôler les tumeurs classées T2 que l’irradiation conventionnelle [88].
Une étude japonaise [89] a étudié à 10 ans le contrôle local des tumeurs T1-
T2 laryngées. Le meilleur contrôle est obtenu pour les T1 glottiques (76 %), le plus
mauvais pour les T2 sus-glottiques (59 %) avec un résultat intermédiaire pour les T2
glottiques et les T1 sus-glottiques (67 et 69 %).
Enfin, toutes les études s’accordent à considérer que le rattrapage chirurgical
(notamment en chirurgie partielle) est plus difficile pour les T2 que pour les T1 et
pour les tumeurs sus-glottiques que pour les tumeurs glottiques.
113

2-Tumeurs localement avancées (T3 et T4)
Le traitement endoscopique n’a pas, à notre avis et dans notre expérience, de
place à visée curative.
Pour des tumeurs aussi étendues, il est en revanche possible de proposer une
chirurgie endoscopique de désobstruction tumorale. Celle-ci évite la réalisation
d’une trachéotomie et permet de laisser du temps pour compléter le bilan
d’extension.
a-Chirurgie supracricoïdienne
Elle est de réalisation moins fréquente. Il s’agit d’indications sélectionnées et
dont le stade T3 est en rapport avec la fixité glottique selon la classification T. Il est
important que l’aryténoïde soit encore mobile pour réaliser cette chirurgie dont les
résultats sont alors comparables avec ceux obtenus pour des tumeurs T2 [90, 91].
b-Laryngectomie totale
Elle conserve toute sa place malgré le développement des protocoles de
préservation laryngée. Elle est indiquée lorsque le larynx est fixé, que la tumeur
présente une infiltration profonde et massive dans la loge pré-épiglottique, vers la
sous-glotte ou en dehors du larynx. Elle est encore réalisée de première intention
lorsque la tumeur est obstructive et/ou lorsqu’il existe une contre-indication à la
chimiothérapie.
Les résultats de cette chirurgie sont caractérisés par un bon contrôle local
mais une survie moins favorable, en rapport avec l’évolution de la maladie. Dans une
série du Centre Oscar Lambert portant sur 254 patients, le contrôle local est de 88 %
mais la survie de 48 % à 5 ans [36].
c-Radiothérapie
Les résultats de la radiothérapie exclusive sur les tumeurs T3-T4 du larynx
sont difficiles à évaluer correctement, en l’absence d’une étude randomisée
comparant cette radiothérapie à la laryngectomie sur des sélections de patients
114

identiques. Les séries radiothérapiques, mélangent soit des traitements à visée
curative et des traitements à visée palliative, soit portent sur des séries très limitées
en nombre et/ou très sélectionnées. Globalement, le contrôle annoncé à 5 ans se
situe, en fonction du ratio sus-glotte/glotte, du ratio T3/T4, et des paramètres
ayant déterminé la classification T, entre 40 et 60 %. [92, 93] Si ces chiffres sont
inférieurs à ceux obtenus par la chirurgie radicale, ils ne peuvent toutefois pas être
négligés et sont obtenus, rappelons-le, sur des populations moins sélectionnées. Il y
a peu d’études de modification du fractionnement de la radiothérapie qui aient porté
spécifiquement sur les tumeurs laryngées. L’étude Continuous Hyperfractionated
and Accelerated Radiation Therapy (CHART), qui distribuait trois séances de
radiothérapie quotidiennes 12 jours de suite (incluant les week-ends), est l’une des
rares a avoir montré une amélioration du contrôle local pour les tumeurs laryngées
classées T3-T4 [94]. La plupart des études portant sur l’ensemble des VADS font
état d’une amélioration des résultats avec le bifractionnement ou l’irradiation
incluant un concomitant boost mais sans qu’il soit possible d’apprécier ces résultats
sur le sous-groupe « larynx » d’une part, et au prix d’une toxicité immédiate et
tardive plus élevée. La mise à jour de la méta-analyse [63] confirme l’amélioration
des résultats avec une chimiothérapie concomitante à la radiothérapie, entre autres
pour les tumeurs laryngées. Enfin, il faut rappeler les résultats de l’étude de
préservation laryngée du RTOG [70].Le bras « radiothérapie exclusive » ne différait
pas significativement des deux autres bras (« chimiothérapie d’induction » et «
chimiothérapie concomitante ») en termes de survie globale (59 %) ou de survie avec
larynx (37 %) à 5 ans, mais il faut souligner qu’il s’agit de résultats préliminaires et
portant sur une population de tumeurs essentiellement supraglottiques (susglotte et
margelle) et que les tumeurs très infiltrantes (transglottiques et T4) n’étaient pas
incluables. Le bras « chimiothérapie d’induction » ayant été auparavant comparé à la
chirurgie dans l’étude des Vétérans [66] sans que la différence en termes de survie
115

soit différente, on pourrait extrapoler que sur cette sélection de patients, la
radiothérapie exclusive puisse obtenir des résultats relativement comparables, mais
en insistant sur le fait que ce n’est qu’une extrapolation et que si l’on considère la
description des tumeurs incluses dans les deux études Nord-Américaines, bon
nombre d’entre elles auraient été traitées en France par chirurgie partielle
supraglottique ou supracricoïdienne avec les résultats énoncés ci-dessus.
VI-Complications
A-Chirurgicales [25, 95, 96]
Les complications immédiates pouvant se voir sont :
§ L’hématome ou l’hémorragie extériorisée par la bouche.
§ La gêne respiratoire
§ L’emphysème sous cutané
§ La désunion des sutures
Les complications plus tardives sont :
-Les troubles de déglutition
-Les fistules salivaires ou pharyngostomes : Certains facteurs
prédisposeraient à cette complication, qui est la plus fréquent après laryngectomie
totale : la radiothérapie neo-adjuvante, une trachéotomie existante, le curage
ganglionnaire simultané, l’absence d’antibioprophylaxie, la technique de fermeture
pharyngée, les berges de résection positives et un statut nutritionnel défectueux.
Elle se déclare habituellement entre le 4° et le 7° jour post chirurgie. Un fébricule,
une odeur nauséabonde, un œdème cutané, de la salive au niveau du drain
d’aspiration ou la douleur à la palpation du cou doivent alerter le chirurgien.
L’infection de la plaie est souvent le résultat d’une contamination pharyngée ou
bronchique. Les patients dont l’hygiène bucco-dentaire est défectueuse doivent par
116

ailleurs, consulter un dentiste pour éviter les complications infectieuses dues aux
caries et aux parodontites.
-Après chirurgie partielle, les résultats fonctionnels dépendent de
l’importance de la résection chirurgicale. Apres cordectomie, les résultats sont
satisfaisants pour la phonation, excellents pour la déglutition et la respiration. Pour
les autres laryngectomies partielles, la voix obtenue n’est pas toujours suffisamment
claire et intelligible pour permettre une réinsertion professionnelle lorsque les
exigences vocales sont importantes. Peuvent persister aussi des fausses-voutes
alimentaires discrètes mais permanentes surtout aux liquides, sans complications
pulmonaires.
-Après laryngectomie totale, les séquelles alimentaires sont rares car la
majeure partie de la muqueuse pharyngée est conservée. Les sténoses de
l’entonnoir pharyngé sont de ce fait très fréquentes. Le problème respiratoire est
réglé par une trachéostomie définitive. La principale séquelle est la mutilation
vocale. Une rééducation post-operatoire par voie œsophagienne permet de la
compenser avec des résultats qui sont fonction d’un certain nombre d’éléments : la
motivation de la patiente, son âge, son environnement familial et socioculturel et sa
nervosité. L’apparition des prothèses phonatoire a notablement enrichi les
possibilités de réhabilitation vocale, elles permettent d’obtenir une voix de très
bonne qualité dans environ 60% des cas, avec néanmoins des soins réguliers.
-Les séquelles des curages cervicaux sont essentiellement représentées par
les troubles moteurs et sensitifs de l’épaule et du membre supérieur par section
nerveuse, en particulier le nerf spinal. Le dysfonctionnement de l’épaule peut
apparaître après 4 à 12 mois du curage ganglionnaire. La paralysie du nerf
phrénique se voit en cas d’erreur technique. En effet, ce nerf peut être lésé lors de la
dissection de la partie inferieure du cou. Les fistules chyleuses surviennent elles
117

aussi après erreur technique ; le chirurgien pouvant sectionner la paroi du canal
thoracique lors de la ligature après curage ganglionnaire.
Dans notre étude, les complications étaient surtout des infections locales et
des pharyngostomes qui ont bien évolué après traitement.
B-Complications de la radiothérapie [96, 97, 98]
Après radiothérapie exclusive, les séquelles dépendent de l’importance du
champ d’irradiation. Pour des tumeurs limitées à l’étage glottique, les résultats
fonctionnels sont habituellement satisfaisants. Au contraire après radiothérapie par
des grands champs pour des tumeurs étendues du larynx, les séquelles sont plus
fréquentes à type d’œdème et d’asialie par exemple.
Néanmoins les séquelles majeures sont peu fréquentes et représentées par la
sclérose cervicale et, plus rarement, par une nécrose thyroïdienne imposant à elle
seule une laryngectomie totale.
Les complications minimes sont : les mucites et radiodermites, et la candidose
oropharyngée. Des complications plus graves peuvent se voir quand la radiothérapie
est post-chirurgicale.
Radionécroses et sténoses laryngées, nécroses cutanées étendues,
radionécrose claviculaire et mandibulaire peuvent s’observer, surtout lorsque les
doses d’irradiation sont élevées (60 Gy).
Une hypothyroïdie [114] doit toujours être recherchée biologiquement après
résection partielle thyroïdienne et/ou irradiation et doit être corrigée.
Dans notre étude, les complications les plus fréquentes de la radiothérapie
étaient bénignes (dermites et mucites).
118

VII-Pronostic et surveillance :
A-Pronostic
Tout stade et toute localisation confondus, le pronostic est globalement de
50% à 60% de survie à 5 ans, mais il varie en fonction :
-Du site tumoral : les cancers de la corde vocale ont la meilleure survie [99], de
l’ordre de 70% à 5 ans pour l’ensemble des tumeurs du plan glottique, et jusqu'à
plus de 90% à 5 ans pour les cancers très limités des cordes vocales. Les cancers
sus-glottiques ont un pourcentage de survie de 50 à 60% à 5 ans. Les cancers sous-
glottiques ont un pronostic plus sombre : moins de 40% de survie à 5 ans.
-Pour le sexe des patients, les avis sont partagés :
Cattaruzza et d’autres auteurs [5, 16] notent que les femmes ont un meilleur taux
de survie à 5 ans que les hommes à un même stade de la maladie, surtout lorsque la
tumeur et diagnostiquée à un stade précoce.
Shvero [16], Robbins [100] et Kokoska [17] sont d’un autre avis :
Shvero [16] ne retrouve pas de différence pronostique entre les deux sexes.
Robbins [100] a comparé les résultats thérapeutiques obtenus chez 161 patientes
présentant un cancer du larynx avec ceux d’un groupe apparié d’hommes. Aucune
différence significative n’existait entre les deux groupes en ce qui concernait la
survie sans récidive, la curabilité locale et régionale ainsi que les séquences de
récidives, Kokoska [17] quant à lui, note que le taux de survie à 5 ans est relié de
manière significative à différents paramètres suivant le sexe des malades : chez les
femmes, ces paramètres sont : l’âge, la sévérité des symptômes et la comorbidité ;
tandis que pour les hommes, le site anatomique, le stade TNM, l’âge et la
comorbidité sont autant de critères reliés à la survie des patients.
119

-Données histologiques de la pièce opératoire [101, 102] : valeur péjorative de
l’envahissement des limites de résection et de la présence d’adénopathies en
rupture capsulaire. Les patients avec berges de résection histologiquement saines
ont un meilleur pronostic que les autres. De plus, des marqueurs moléculaires ont
été identifiés récemment : la protéine P53 et le proto-oncogène eIF4E, leur
surexpression au niveau des berges de résection, même histologiquement saines,
est corrélée à la récidive tumorale locale. La récidive tumorale est de mauvais
pronostic [103].
-Volume tumoral
-Atteinte ganglionnaire
B-Surveillance
Une surveillance clinique (est au moindre doute endoscopique) est effectuée
régulièrement (tous les mois au début) en consultation. Un cliché thoracique sera
également pratiqué de façon régulière.
Il faudra rechercher :
• Une récidive tumorale et /ou ganglionnaire cliniquement, voire à la TDM
[104,105]
• Une seconde localisation au niveau de VADS (surtout pour les fumeurs)
• Une métastase viscérale, qui survient tardivement chez les patients N+
surtout. Sa fréquence varie de 1,3 à 4,1% selon la littérature. Les sites les plus
fréquents sont : le poumon, le foie et les os [106, 107]
• Une complication du ou des traitements, notamment de la radiothérapie.
120

VIII-Qualité de vie et Réhabilitation vocale [108, 109]
Chez les patients traités par laryngectomie totale, certaines mesures
complémentaires peuvent être envisagées :
-Un soutien psychologique
-Une réhabilitation vocale permettant d’éviter l’isolement relationnel, d’autant
plus important dans notre contexte socioculturel et qui plus est pour les femmes.
Plusieurs méthodes peuvent être proposées : la voie œsophagienne, la fistule ou
prothèse phonatoire trachée-œsophagienne et le larynx électrique
La voix œsophagienne (Fig. 40) :
Après une laryngectomie, le flux aérien pénètre et sort des poumons par une
ouverture permanente : le trachéostome. Les cordes vocales étant absentes, rien ne
vibre lors du passage de l’air et aucun son n’est produit. La voix œsophagienne est
une technique qui permet au patient laryngectomisé de récupérer une fonction
vocale. Le malade avale de l’air (dans l’estomac) qui fera vibrer les parois de
l’œsophage en ressortant (comme une éructation contrôlée). Ceci produit un son qui
sera ensuite articulé par le palais, la langue et les lèvres pour donner des mots
compréhensibles. Les avantages de cette technique sont qu’elle ne nécessite pas
d’appareillage spécial ni d’autres opération et, est d’apprentissage facile.
L’inconvénient majeur de la voix œsophagienne est que le son produit est rude et
grossier, et se limite souvent à des petits fragments de phrase à la fois (car il faut
reprendre de l’air).
La voix trachéo-œsophagienne (Fig. 41) :
Le principe de cette technique ressemble à celui de la voix œsophagienne
(vibrations des parois œsophagienne) avec comme différence la provenance de l’air
qui, ici, vient des poumons. En effet, pour faire passer l’air dans l’œsophage, on crée
une petite fistule entre la trachée et celui-ci, soit lors de la laryngectomie ou plus
121

tard. Une prothèse sous forme d’un petit tube comprenant une valve, est placée
dans la fistule pour la maintenir ouverte et empêcher les aliments ingérés de passer
dans l’arbre bronchique. Pour parler, le patient doit boucher le trachéostome avec
son doigt avant d’expirer, faisant ainsi passer l’air par la prothèse dans l’œsophage.
Le son produit sera modelé par le palais, la langue et les lèvres pour former des
mots. Les avantages de cette méthode sont une meilleure qualité du sang qui se
rapproche plus laryngée et, la longueur des phrases permises (l’air provenant des
poumons et non de l’estomac). Les inconvénients : certains patients ne peuvent
bénéficier de cette technique car les parois de leur œsophage sont trop serrées et ne
laisse pas passer suffisamment d’air pour produire un son. Un test œsophagien doit
donc être pratiqué avant la décision de cette technique pour en limiter les échecs.
Les autres inconvénients sont le risque de passage d’aliments dans la trachée par la
fistule, le risque de migration de la prothèse, et la nécessité de la retirer et de la
nettoyer périodiquement.
L’electrolarynx (Fig. 42) :
C’est un dispositif de la taille d’un petit rasoir électrique, qui possède un
diaphragme vibrant fonctionnant lorsque le patient appuie sur un bouton situé sur
l’appareil. Placé au contact du cou, l’electrolarynx (ou vibrolarynx) reproduit la
vibration des cordes vocales et le patient articule grâce à son palais, sa langue et ses
lèvres.
Les avantages de ce procédé : le patient peut faire de longues phrases
compréhensibles et aucun soin n’est nécessaire. Une version intra-orale est
disponible. Les inconvénients sont une voix mécanique et la nécessité d’une
commande manuelle de l’appareil.
122

Fig. 40 : voix œsophagienne
[110]
Fig. 42: electrolarynx
Fig.41 : voix trachéo-œsophagienne
[110]
123
[110]

ANNEXES
124

ANNEXE I
-Identité :
Nom :
Prénom :
N.O :
N.E :
Age :
Origine :
Statut marital :
FICHE D’EXPLOITATION
« CANCER DU LARYNX CHEZ LA FEMME »
célibataire¤ mariée¤ divorcée¤ veuve¤
Lieu de résidence :
-Antécédents et facteurs de risques :
Habitudes toxiques :
Tabagisme :
Actif : paquets/année
Passif :
Alcoolisme :
Irradiation cervicale :
Profession à risque:
Malmenage vocal : chanteuse¤ professeur¤
Commerçante ambulatoire¤ autres :
Exposition chimique : charbon ou fumées de bois¤ amiante¤
Niveau socio-économique :
Hygiène buccodentaire :
Nutrition :
Céréales :
Huile d’olive :
Fruits :
Légumes verts :
Laryngites chroniques et lésion de dysplasie :
Facteurs hormonaux :
Ménarche :
Grossesse :
nickel¤ chrome¤ ciment¤ autres :
125

Contraception orale :
Ménopause :
Traitement hormonal substitutif de la ménopause :
Facteurs viraux : sérologie HPV
Cas familiaux de cancer :
Pathologie associée : RGO
-Délais de consultation :
-Signes fonctionnels :
Dysphonie :
Dyspnée :
Dysphagie :
Tuméfactions latéro-cervicales :
Autres :
Signes généraux : AEG
-Signes physiques :
Laryngoscopie :
Aires ganglionnaires cervicales :
Hépatomégalie :
Splénomégalie :
Autres :
-Anatomo-pathologie :
-Bilan d’extension et classification :
Bilan d’extension locorégionale:
TDM:
IRM:
Panendoscopie:
Bilan d’extension générale :
Autres localisations tumorales
Amaigrissement : chiffré…..Kg/
Radiographie pulmonaire :
Echographie abdominale :
Autres :
Classification :
-Traitement :
Trachéotomie :
126
Non chiffré

Chirurgie :
-Evolution :
-Recul :
Chirurgie tumorale :
Laryngectomie partielle : type :
Laryngectomie totale +/- E :
Chirurgie ganglionnaire :
Examen anatomopathologique de la pièce opératoire
Radiothérapie :
Limites de résection :
Adénopathies :
Protocole
Nombres de ganglions+/nombres de ganglions prélevés :
Embols vasculaires :
Ruptures capsulaires :
Dose et volume cible:
Champs :
Complications :
Chimiothérapie :
Protocoles :
Médicaments et leurs doses :
Nombres de cures :
Réponse :
Effets secondaires :
Réhabilitation orthophonique :
Suivi psychologique :
Immédiate :
Infection :
Lymphorrhée :
Pharyngostome :
A long terme :
Récidive :
Délais :
Traitement :
Réponse :
Métastase :
Siége :
Traitement :
Réponse :
127

ANNEXE II
CLASSIFICATION TNM
(CANCER DU LARYNX) - UICC 2002
La classification TNM est établie sur la base de données cliniques et
paracliniques notamment scanographiques.
I- T : Tumeur primitive
3 localisations anatomiques sont distinguées :
-Larynx sus ou supraglottique (épiglotte suprahyoïdienne, replis aryépiglottiques,
aryténoïdes, épiglotte infrahyoïdienne, bandes ventriculaires, ventricules).
-Glotte (cordes vocales, commissures antérieure et postérieure.
-Larynx sous-glottique (bord inférieur corde vocale, premier anneau trachéal).
Pour les 3 localisations :
TX Tumeur primitive non évaluable
T0 Tumeur non détectable
Tis Carcinome in situ.
A-Larynx sus-glottique
T1
T2
T3
T4a
T4b
Tumeur limitée à une sous-localisation de l'étage sus-
glottique avec mobilité normale des cordes vocales
Tumeur envahissant plus d'une sous-localisation de l'étage
sus-glottique ou glottique ou extraglottique (ex muqueuse de
la base de langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme)
avec mobilité normale des cordes vocales
Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique et/ou
envahissement de la région rétro-cricoïde, de la paroi interne
du sinus piriforme, de la loge pré-épiglottique ou de la partie
profonde de la base de la langue
Tumeur atteignant le cartilage thyroïde et/ou envahissant les
tissus extra-laryngés (trachée, tissus mous du cou y compris
les muscles profonds ou extrinséques de la langue), les
muscles sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage
Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures
médiastinales, ou englobant l'artère carotide.
128

B-Glotte
T1
T2
T3
T4a
T4b
Tumeur limitée à une (aux) corde(s) vocale(s) (pouvant
atteindre la commissure antérieure ou postérieure) avec une
mobilité normale
Tumeur étendue à l'étage sus glottique et/ou au larynx sous
glottique, et/ou avec diminution de la mobilité de la corde
vocale
Tumeur limitée au larynx avec fixation de la corde vocale et
/ou envahissant l'espace para-glottique et/ou avec lyse minima
du cartilage thyroïde (corticale interne)
Tumeur envahissant le cartilage thyroïde ou les tissus
extralaryngés (tissus mous du cou notamment la musculature
profonde et extrinsèque de la langue), les muscles sous-
hyoïdiens, la glande thyroïde et l'œsophage.
Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures
médiastinales, ou englobant l'artère carotide.
C-Larynx sous-glottique
T1 Tumeur limitée au larynx sous glottique
T2
Tumeur étendue à une (aux) corde(s) vocale(s) avec une
mobilité normale ou diminuée
T3 Tumeur limitée au larynx avec fixation d'une corde vocale
T4a
T4b
Tumeur étendue au cartilage cricoïde ou thyroïde, et/ou les
tissus extralaryngés (tissus mous du cou notamment la
musculature profonde et extrinsèque de la langue), les muscles
sous-hyoïdiens, la glande thyroïde, et l'œsophage
Tumeur envahissant l'espace pré-vertébral, les structures
médiastinales, ou englobant l'artère carotide.
129

II- N : Ganglions
N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
N1
N2
N2a
Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral < 3
cm dans sa plus grande dimension
Métastase unique dans un seul ganglion lymphatique régional
homolatéral > 3 cm et < 6 cm dans sa plus grande dimension,
ou métastases ganglionnaires multiples toutes < 6 cm
Métastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais < 6
cm
N2b Métastases homolatérales multiples toutes < 6 cm
N2c Métastases bilatérales ou controlatérales < 6 cm
N3
Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus
grande dimension
III- M : Métastases à distance
M0 : Pas de métastase à distance
M1 : Présence de métastase(s) à distance.
130

ANNEXE III
STADIFICATION DU CANCERS DU LARYNX PUBLIEE PAR L’AJCC
2002
(AMERICAN JOINT COMITTE ON CANCER)
Stade Tumeur«T» Ganglions«N» Métastase«M»
Tis
I T1
II T2
IIIa T3
131
N0
IIb T1 T2 T3 N1
IVa
IVb
T1 T2 T3 N2 M0
T4a N0 N1 N2
Tous T
T4b
N2
N0 N1 N2
N3
Tous N
M0
IVc Tous T Tous N M1

RESUME
Le cancer du larynx est une tumeur fréquente chez l’homme, mais qui reste
rare chez la femme.
Notre travail est une étude rétrospective allant de janvier 2003 à décembre
2007, elle porte sur 11 cas de cancers du larynx chez la femme prises en charge au
service d’oto-rhino-laryngologie de l’hôpital OMAR DRISSI de Fès.
L’âge moyen de nos patientes était de 51 ans, on retrouve chez 3patientes un
tabagisme passif important avec une moyenne de 10 paquets-années, aucune
patiente ne rapporte de tabagisme actif. La notion d’exposition à la fumée des fours
de bois est retrouvée chez 5 patientes, toutes originaires du milieu rural.
Le délai entre l’apparition des premiers signes cliniques et la consultation etait
en moyenne de 9mois. La dysphonie etait le signe révélateur chez 9 patientes,
associé le plus souvent au cours de l’évolution à une dyspnée. La dysphagie comme
signe révélateur est retrouvé dans seulement deux cas. Toutes les patientes ont
bénéficiés de façon systématique d’une endoscopie avec biopsie qui a confirmé le
diagnostic d’un carcinome épidermoïde dans la majorité des cas (10/11), un seul
cas de LMNH), et d’une imagerie qui a précisé l’extension. On a remarqué que le
stade tumoral était avancé lors du diagnostic pour la grande majorité des patientes
(Stade4(a) : 6 patientes ).
Le traitement a consisté en une association radio-chirurgicale dans 7 cas, une
chirurgie seule dans un cas, une radiothérapie exclusive dans deux cas, et une
association radiochimiothérapie dans un cas.
Chez nos 11 patientes, l’évolution était marquée par un contrôle
carcinologique locorégional dans 6 cas, une patiente à présenté une récidive
tumorale et deux patientes ont été perdues de vue. On déplore le décès de deux de
nos patientes.
132

Notre étude s’est heurtée aux problèmes communs à tout travail rétrospectif
et au nombre limité des patientes, mais elle a l’avantage d’être le point de départ
d’autres études sur une plus large série afin de repondre à la question essentielle :
Quels sont les facteurs de risque chez les non fumeurs ?
133

SUMMARY
The laryngeal cancer is a common tumor in men, but still rare among women.
Our work is a retrospective study from January 2003 to December 2007, it involves
11 cases of larynx cancer in women followed in our department of ENT at the
hospital OMAR DRISSI of Fez.
The mean age of our patients was 51 years, review of past medical historypointed
out 3cases of important passive smoking with an average of 10 packs-years, no
case of active smoking had been noted. The notion of exposure to smoke from
burning wood is found in 5 patients, all our patients are of rural origin.
The average duration between the onset of clinical signs and consultation was 9
months. Dysphonia was the revealing clinical sign in 9 patients over 11, it’ is often
associated with the evolution course of dyspnea. Dysphagia as telling sign is found
in only two cases. All patients have benefited from endoscopy with biopsy, which
confirmed the diagnosis of epidermoid carcinoma in most cases (10/11). Imagery
allowed us to assess the extension, wich pointed out an advanced stages in most
cases (Stade4 (a): 6 patients ).
The treatment consisted of a radio-surgical combination in 7 cases, surgery alone in
one case, an exclusive radiotherapy in two cases, and an association
radiochemothérapy in one case.
The course was marked by a carcinological loco-regional control in 6 cases, one
patient presented a tumor recurrence and two patients were lost of sight. We
134

deplore the death of two patients.
Our study has faced the problems common to all work back and the limited number
of patients, but it has the advantage of being the starting point for further work on
wider series, and having as purpose to bring answer for the most important
question wich is “what are the risc factors of laryngeal cancer among the no
smokers” .
135

136
ﺺـــــــــﺨﻠﻣ
ﺭﺒﺘﻌﻴ
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