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N°13 - Juin 12 (.pdf) - La Renaissance Sanitaire

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Générosité du public<br />

i n i t i a t i v e s<br />

Bulletin de soutien<br />

Fondation<br />

<strong>La</strong> <strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong><br />

Reconnue d’utilité publique (décret du 8 juillet 1928)<br />

Hôpital soutenu (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Je participe activement à travers ses actions<br />

(cocher la case correspondante à votre souhait)<br />

❐ Lutte contre le diabète ❐ Appareillage<br />

❐ Unité de soins palliatifs ❐ Gériatrie<br />

❐ Lombalgies chroniques<br />

❐ Autres : à préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Par chèque, à l’ordre de la Fondation <strong>La</strong> <strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong> :<br />

❐ 30 € ❐ 50 € ❐ 75 € ❐ 100 €<br />

❐ Autre montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €<br />

Par prélèvement automatique, je retourne la présente autorisation,<br />

accompagnée d’un relevé d’identité bancaire ou postal. L’hôpital que vous avez<br />

choisi de soutenir vous adressera son numéro national d’émetteur.<br />

Mes coordonnées personnelles<br />

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Mes coordonnées bancaires<br />

Nom de la banque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />

J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever :<br />

❐ Chaque mois, la somme de :<br />

❐ 20 € ❐ 30 € ❐ Autre montant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €<br />

❐ Chaque trimestre, la somme de :<br />

❐ 20 € ❐ 30 € ❐ Autre montant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €<br />

Date Signature<br />

L A R E n A i S S A n C E S A n i T A i R E • n ° 1 3 - j u i n 2 0 1 2<br />

Nous vous remercions de bien vouloir<br />

retourner votre bulletin de soutien à<br />

l’adresse ci-dessous :<br />

Fondation <strong>La</strong> <strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong><br />

14, boulevard Saint-Germain<br />

75005 Paris<br />

Un reçu fiscal vous sera adressé dès<br />

réception de votre versement, afin que<br />

vous puissiez bénéficier de la réduction<br />

d’impôt sur le revenu, selon les dispositions<br />

réglementaires en vigueur (actuellement<br />

66 % du montant de votre don dans<br />

la limite de 20% du revenu imposable).<br />

Conformément à la loi Informatique et<br />

libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée<br />

par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004,<br />

vous disposez d’un droit d’accès, de rectification,<br />

de modification et de suppression s’agissant<br />

des données qui vous concernent. Vous<br />

pouvez exercer ce droit en envoyant un courrier<br />

à l’adresse figurant ci-dessus. Ces informations<br />

sont à l’usage exclusif de <strong>La</strong><br />

<strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong>.<br />

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