N°13 - Juin 12 (.pdf) - La Renaissance Sanitaire
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Générosité du public<br />
i n i t i a t i v e s<br />
Bulletin de soutien<br />
Fondation<br />
<strong>La</strong> <strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong><br />
Reconnue d’utilité publique (décret du 8 juillet 1928)<br />
Hôpital soutenu (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Je participe activement à travers ses actions<br />
(cocher la case correspondante à votre souhait)<br />
❐ Lutte contre le diabète ❐ Appareillage<br />
❐ Unité de soins palliatifs ❐ Gériatrie<br />
❐ Lombalgies chroniques<br />
❐ Autres : à préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Par chèque, à l’ordre de la Fondation <strong>La</strong> <strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong> :<br />
❐ 30 € ❐ 50 € ❐ 75 € ❐ 100 €<br />
❐ Autre montant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €<br />
Par prélèvement automatique, je retourne la présente autorisation,<br />
accompagnée d’un relevé d’identité bancaire ou postal. L’hôpital que vous avez<br />
choisi de soutenir vous adressera son numéro national d’émetteur.<br />
Mes coordonnées personnelles<br />
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Mes coordonnées bancaires<br />
Nom de la banque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . .Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .<br />
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever :<br />
❐ Chaque mois, la somme de :<br />
❐ 20 € ❐ 30 € ❐ Autre montant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €<br />
❐ Chaque trimestre, la somme de :<br />
❐ 20 € ❐ 30 € ❐ Autre montant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €<br />
Date Signature<br />
L A R E n A i S S A n C E S A n i T A i R E • n ° 1 3 - j u i n 2 0 1 2<br />
Nous vous remercions de bien vouloir<br />
retourner votre bulletin de soutien à<br />
l’adresse ci-dessous :<br />
Fondation <strong>La</strong> <strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong><br />
14, boulevard Saint-Germain<br />
75005 Paris<br />
Un reçu fiscal vous sera adressé dès<br />
réception de votre versement, afin que<br />
vous puissiez bénéficier de la réduction<br />
d’impôt sur le revenu, selon les dispositions<br />
réglementaires en vigueur (actuellement<br />
66 % du montant de votre don dans<br />
la limite de 20% du revenu imposable).<br />
Conformément à la loi Informatique et<br />
libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978, modifiée<br />
par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004,<br />
vous disposez d’un droit d’accès, de rectification,<br />
de modification et de suppression s’agissant<br />
des données qui vous concernent. Vous<br />
pouvez exercer ce droit en envoyant un courrier<br />
à l’adresse figurant ci-dessus. Ces informations<br />
sont à l’usage exclusif de <strong>La</strong><br />
<strong>Renaissance</strong> <strong>Sanitaire</strong>.<br />
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