La Cavité d'accès endodontique - Kometdental.de
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L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010<br />
Quiz<br />
Les objectifs du traitement <strong>endodontique</strong> peuvent être définis comme l’ensemble<br />
<strong>de</strong>s actes opératoires permettant le nettoyage et la mise en forme du réseau<br />
canalaire en vue <strong>de</strong> son obturation tridimensionnelle.<br />
<strong>La</strong> première étape, la cavité d’accès<br />
<strong>endodontique</strong> doit permettre [3, 4, 5, 6,<br />
7] :<br />
• l’élimination complète du plafond <strong>de</strong><br />
la chambre pulpaire et <strong>de</strong> son contenu ;<br />
• la visualisation <strong>de</strong> TOUTES les entrées<br />
canalaires ;<br />
• l’accès direct <strong>de</strong>s instruments au 1/3<br />
apical sans interférences avec les parois<br />
coronaires :<br />
• la création d’un réservoir étanche<br />
pour la solution d’irrigation ;<br />
• la mise en place du champ opératoire:<br />
il faudra parfois recourir à une<br />
reconstitution pré-<strong>endodontique</strong> qui<br />
servira, <strong>de</strong> plus, d’assise convenable à<br />
l’obturation temporaire.<br />
L’instrumentation dédiée à la réalisation<br />
<strong>de</strong> cette cavité d’accès est spécifique.<br />
<strong>La</strong> Société Française d’Endodontie (SFE),<br />
avec la Société KOMET a créé un kit<br />
« cavité d’accès » permettant <strong>de</strong> faire<br />
face à toutes les situations cliniques<br />
rencontrées quotidiennement (fig. 1).<br />
Les ai<strong>de</strong>s optiques (loupes binoculaires<br />
et microscope opératoire) [1, 4, 8, 9]<br />
représentent une assistance déterminante<br />
dans les cas <strong>de</strong> minéralisations ou dans<br />
la recherche <strong>de</strong> canaux supplémentaires.<br />
L’instrumentation rotative sera alors<br />
suppléée par une instrumentation<br />
ultrasonore ou sonore spécifique. Il s’agit<br />
<strong>de</strong>s kits Endosuccess® (Actéon), ou du<br />
kit StartX® (Dentsply-Maillefer), ou bien<br />
encore <strong>de</strong>s inserts Sonicflex® (Komet).<br />
1. Coffret cavité d’accès SFE/Komet (4452B)<br />
<strong>La</strong> <strong>Cavité</strong> d’accès<br />
<strong>endodontique</strong><br />
2. 37.<br />
2a. Vue clinique :<br />
présence d’une<br />
petite cavité d’accès<br />
centrale, ovalaire,<br />
décalée en distal,<br />
obturée avec un<br />
ciment provisoire.<br />
2b. Insuffisance<br />
d’ouverture <strong>de</strong> la<br />
cavité d’accès.<br />
2c. Nombreux<br />
surplombs<br />
<strong>de</strong>ntinaires (flèches<br />
noires) déterminant<br />
<strong>de</strong>s axes canalaires<br />
complexes (axes<br />
rouges).<br />
Cas clinique<br />
Mme B. se présente en urgence chez son praticien traitant<br />
pour <strong>de</strong>s douleurs aiguës, exacerbées au décubitus,<br />
dans le secteur 3. <strong>La</strong> 37 est coiffée, la 36 présente une<br />
obturation occlusale au composite. Le diagnostic <strong>de</strong><br />
pulpite aiguë sur 37 est rapi<strong>de</strong>ment posé. Le praticien<br />
dépose la coiffe, soulage sa patiente en réalisant une pulpotomie<br />
sous anesthésie locale, mais nous l’adresse car il<br />
ne trouve que les canaux mésiaux (fig. 2a, b, c).<br />
Vrai ou faux…<br />
Question 1. Il était inutile <strong>de</strong> déposer la coiffe pour<br />
traiter cette <strong>de</strong>nt. Il en aurait été <strong>de</strong> même s’il y avait<br />
une obturation à l’amalgame ou un composite. Vrai ou<br />
Faux ?<br />
Question 2. <strong>La</strong> mise <strong>de</strong> dépouille <strong>de</strong> la cavité d’accès<br />
fragilise inutilement les parois coronaires et risque<br />
d’entraîner <strong>de</strong>s fêlures et <strong>de</strong>s fractures. Vrai ou Faux ?<br />
Question 3. <strong>La</strong> cavité d’accès <strong>endodontique</strong> peut<br />
être préparée avec n’importe quelle fraise à pointe<br />
travaillante. Le fait <strong>de</strong> travailler sur le plancher<br />
pulpaire n’a aucune importance. Vrai ou faux ?<br />
Question 4. <strong>La</strong> forme <strong>de</strong> contour et la dépouille <strong>de</strong> la<br />
cavité d’accès seront modifiées en fonction <strong>de</strong> l’âge du<br />
patient. Vrai ou Faux ?<br />
réponse page suivante…<br />
21<br />
formation
formation<br />
RépoNSES :<br />
22<br />
1 FAUX – 2 FAUX – 3 FAUX – 4 VRAI<br />
1 Les pathologies pulpaires sont essentiellement d’origine<br />
bactérienne (contamination externe) par la voie <strong>de</strong>ntinaire.<br />
Si une restauration coronaire est présente et qu’il y a un problème<br />
pulpaire ou un échec <strong>endodontique</strong>, c’est qu’elle est<br />
vraisemblablement infiltrée. Il faut déposer ces obturations<br />
coronaires infiltrées afin d’éliminer tout foyer infectieux<br />
potentiel [9]. De plus, l’anatomie coronaire sera retrouvée et<br />
on évitera les risques <strong>de</strong> perforation. Les risques et acci<strong>de</strong>nts<br />
lors <strong>de</strong> la réalisation <strong>de</strong> la cavité d’accès peuvent conduire à<br />
l’extraction <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nt [4, 9].<br />
<strong>La</strong> perforation <strong>de</strong>smodontale peut survenir :<br />
• lorsque l’axe <strong>de</strong> la couronne <strong>de</strong>ntaire est différent <strong>de</strong> celui<br />
<strong>de</strong> la racine (incisives latérales maxillaires et prémolaires<br />
mandibulaires) ;<br />
- lorsque la couronne a une forme très triangulaire<br />
(indice <strong>de</strong> Le Huche faible, prémolaires maxillaires et incisives<br />
mandibulaires) ;<br />
- lorsque la <strong>de</strong>nt est en malposition sur l’arca<strong>de</strong>.<br />
- lorsque l’on veut passer à travers une coiffe : la coiffe<br />
ne reproduit pas forcément l’anatomie originelle <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nt.<br />
L’analyse préopératoire du ou <strong>de</strong>s radiogrammes sera déterminante<br />
(cliché rétro-coronaire instrument en place).<br />
• <strong>La</strong> perforation du plancher se produit lorsqu’on utilise <strong>de</strong>s<br />
instruments rotatifs à pointe travaillante et sans ai<strong>de</strong> optique.<br />
2 Le plafond pulpaire doit être entièrement éliminé. Les<br />
surplombs <strong>de</strong>ntinaires représentés, pour les <strong>de</strong>nts antérieures<br />
par le surplomb cingulaire et par l’extension vers le bord<br />
libre <strong>de</strong>s cornes pulpaires constituent <strong>de</strong> véritables « réservoirs<br />
à tissus organiques » et à bactéries pouvant mener à<br />
l’échec du traitement <strong>endodontique</strong>. Pour les multiradiculées,<br />
les « triangles <strong>de</strong> Schil<strong>de</strong>r » doivent absolument être<br />
Quiz<br />
éliminés sous peine d’empêcher le libre accès au canal [4, 9].<br />
Cette mise <strong>de</strong> dépouille doit permettre un libre accès aux<br />
instruments <strong>endodontique</strong>s dans le canal, sans interférence<br />
avec les parois <strong>de</strong> la cavité d’accès [9].<br />
Dans ce cas clinique, le <strong>de</strong>ssin <strong>de</strong> la cavité d’accès ne<br />
permet pas <strong>de</strong> visualiser l’entrée canalaire distale. De nombreux<br />
surplombs <strong>de</strong>ntinaires mésiaux persistent. <strong>La</strong> mise<br />
en continuité <strong>de</strong>s parois <strong>de</strong> la chambre pulpaire avec l’axe<br />
<strong>de</strong>s entrées canalaires à l’ai<strong>de</strong> d’une fraise boule tungstène<br />
(Komet H1SE 205 014), travaillant au retrait uniquement,<br />
ou mieux, d’une fraise conique tungstène endo-mixte à<br />
pointe non travaillante (Komet H269QGK 314 014), permettra<br />
d’éliminer les surplombs <strong>de</strong>ntinaires et <strong>de</strong> donner<br />
une forme <strong>de</strong> contour adaptée à la configuration canalaire<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>nt traitée. Cette fraise travaillera en appui sur le<br />
plancher pulpaire, sans risques <strong>de</strong> perforation, et en même<br />
temps, elle coupe émail et <strong>de</strong>ntine <strong>de</strong>s parois. <strong>La</strong> courbure<br />
initiale importante <strong>de</strong>s canaux mésiaux se transforme ainsi<br />
en une simple courbure, facilitant la préparation et l’obturation<br />
canalaires (fig. 3a, b, c).<br />
3 Il est préférable d’utiliser <strong>de</strong>s fraises à pointe non travaillante,<br />
afin <strong>de</strong> ne pas risquer <strong>de</strong> léser le plancher pulpaire.<br />
Ce plancher pulpaire constitue une véritable « cartographie<br />
» <strong>de</strong> l’anatomie <strong>endodontique</strong> [6] et nous donne <strong>de</strong><br />
précieux repères pour trouver et visualiser les entrées<br />
canalaires (fig. 4a et 4b lignes rouges). Si l’on doit utiliser<br />
<strong>de</strong>s fraises travaillantes, on les utilisera sous ai<strong>de</strong>s optiques<br />
exclusivement (loupes ou microscope) : fraises LN ou<br />
forets <strong>de</strong> Muller ou bien <strong>de</strong>s inserts ultrasonores utilisés en<br />
brossage, au retrait, délicatement. On utilisera aussi ces instruments<br />
pour la recherche, par exemple, du 4 e canal [1] <strong>de</strong><br />
la première molaire supérieure (MV2) (fig. 4b et c).<br />
4 En effet, le volume <strong>de</strong> la cavité d’accès évolue avec l’âge<br />
du patient et les agressions que peut subir la <strong>de</strong>nt. Le volume<br />
<strong>de</strong> la chambre pulpaire rétrécit <strong>de</strong> façon centripète par appo-<br />
3. Traitement <strong>endodontique</strong> <strong>de</strong> 37<br />
(Dr Ricci, Nice).<br />
3a. Contour idéal <strong>de</strong> la cavité d’accès<br />
(trapèze) permettant <strong>de</strong> visualiser<br />
correctement les entrées canalaires et d’y<br />
avoir un accès direct.<br />
3b. Après réaménagement <strong>de</strong> la cavité<br />
d’accès, élimination <strong>de</strong>s surplombs<br />
<strong>de</strong>ntinaires, mise en continuité <strong>de</strong>s parois<br />
<strong>de</strong> la CA avec les entrées canalaires, mise<br />
en forme et obturation canalaires.<br />
3c. Le redressement <strong>de</strong>s axes d’insertion<br />
instrumentale simplifie le traitement<br />
<strong>endodontique</strong> (axes verts).<br />
L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010
sition <strong>de</strong>ntinaire physiologique (<strong>de</strong>ntine secondaire)<br />
et transformation <strong>de</strong> cette <strong>de</strong>ntine en scléro-<strong>de</strong>ntine,<br />
tout au long <strong>de</strong> la vie. Si <strong>de</strong>s agressions bactériennes<br />
ou traumatiques surviennent, d’autres formations<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>ntine « réactionnelles » compliquent le tableau<br />
clinique par apparition <strong>de</strong> minéralisations plus ou<br />
moins anarchiques se déposant sur les parois pulpaires<br />
ou à l’intérieur <strong>de</strong> la pulpe. Les formes <strong>de</strong><br />
contour <strong>de</strong>s cavités d’accès seront modifiées, car les<br />
orifices canalaires vont migrer vers le centre <strong>de</strong> la<br />
<strong>de</strong>nt (fig. 4). L’emploi d’inserts ultrasonores sous<br />
ai<strong>de</strong> optique s’avère indispensable. Il faudra « relocaliser<br />
» les entrées canalaires à l’ai<strong>de</strong> d’instruments<br />
adéquats tels les forets <strong>de</strong> Gates-Glid<strong>de</strong>n courts utilisés<br />
au retrait, orifice openers ou instruments NiTi<br />
d’évasement <strong>de</strong> forte conicité [7, 9].<br />
Le succès du traitement <strong>endodontique</strong> est fortement<br />
conditionné par la qualité <strong>de</strong> la cavité d’accès. Les<br />
étapes cliniques <strong>de</strong> la préparation <strong>de</strong> la cavité d’accès<br />
sont, sous champ opératoire caoutchouté étanche<br />
bien sûr, après éventuelle restauration pré-<strong>endodontique</strong><br />
sont [3, 4, 7, 8] :<br />
- pénétration-trépanation <strong>de</strong> la chambre pulpaire<br />
(CP) ;<br />
- élimination du plafond <strong>de</strong> la CP ;<br />
- évasement et <strong>de</strong>ssin <strong>de</strong> la cavité d’accès correspondant à<br />
la <strong>de</strong>nt traitée et tenant compte <strong>de</strong> la configuration anatomique<br />
;<br />
- mise <strong>de</strong> dépouille légère afin <strong>de</strong> visualiser les entrées<br />
canalaires ;<br />
- élimination <strong>de</strong>s surplombs <strong>de</strong>ntinaires résiduels ;<br />
- relocalisation et évasement <strong>de</strong>s entrées canalaires sur les<br />
trois premiers millimètres ;<br />
- création, si nécessaire, d’un repère coronaire pour la longueur<br />
<strong>de</strong> travail.<br />
Auteur<br />
Dr Étienne Medioni (SFE)<br />
avec le soutien <strong>de</strong> KOMET France<br />
L’INFORMATION DENTAIRE n° 8 - 24 février 2010<br />
Quiz<br />
5. Modification du volume <strong>de</strong> la chambre pulpaire et <strong>de</strong> la localisation <strong>de</strong>s<br />
entrées canalaires sur une molaire mandibulaire (Dr Gambiez, Lille).<br />
5a. Adulte jeune.<br />
5b. Adulte.<br />
5c. Senior. Noter la migration vers le centre <strong>de</strong> la <strong>de</strong>nt <strong>de</strong>s entrées<br />
canalaires <strong>de</strong>s canaux mésiaux et distaux et l’augmentation du volume <strong>de</strong>s<br />
surplombs <strong>de</strong>ntinaires (flèches noires). Il faudra en tenir compte lors <strong>de</strong> la<br />
mise en forme <strong>de</strong> cette cavité d’accès.<br />
Bien sûr, toutes ces opérations se feront dans un bain d’hypochlorite<br />
<strong>de</strong> sodium à 2,5 % dès l’ouverture <strong>de</strong> la CP,<br />
permettant ainsi à la solution d’irrigation <strong>de</strong> développer<br />
d’emblée son action organolytique et <strong>de</strong> maintenir l’asepsie<br />
ou d’obtenir une désinfection primaire.<br />
BiBliographie<br />
4. Traitement <strong>endodontique</strong> <strong>de</strong> 17<br />
(Dr Mallet-paris).<br />
4a. Vue sous microscope opératoire.<br />
Matérialisation <strong>de</strong> l’entrée du MV2 par<br />
une Lime K 8/100, après élimination <strong>de</strong>s<br />
surplombs <strong>de</strong>ntinaires.<br />
4b. Après mise en forme canalaire, on voit<br />
parfaitement les lignes <strong>de</strong> <strong>de</strong>ntine grisâtre<br />
<strong>de</strong> jonction entre les différents canaux<br />
(cartographie) (en rouge).<br />
4c. L’élimination <strong>de</strong>s surplombs <strong>de</strong>ntinaires<br />
permet la mise en forme et l’obturation <strong>de</strong>s<br />
quatre canaux.<br />
Bibliographie intégrale <strong>de</strong> cet article sur :<br />
www.information-<strong>de</strong>ntaire.com<br />
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