Dentalforum 5/12 - Kometdental.de
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<strong>Dentalforum</strong><br />
Chirurgische Kronenverlängerung<br />
im Frontzahnbereich<br />
Schöne Zähne sind <strong>de</strong>r Wunsch vieler Menschen. Der Zahnersatz kann aber nur in einem harmonischen Zahnfleischrahmen<br />
brillieren. Mit <strong>de</strong>n Schallspitzen SFS <strong>12</strong>0–<strong>12</strong>2 dürfen sich nun auch diejenigen Zahnärzte an die<br />
minimale Korrektur eines asymmetrischen Ginigvaverlaufes wagen, die keine Spezialisten für plastische Parodontologie<br />
sind. Der Autor beschreibt das schrittweise Vorgehen in einem komplexen Patientenfall.<br />
Komplexe Fälle erfor<strong>de</strong>rn immer eine intensive Kommunikation<br />
zwischen Patient und <strong>de</strong>m Team Zahnarzt/Zahntechniker.<br />
Außer<strong>de</strong>m muss die Therapie neben <strong>de</strong>r rot-weißen<br />
Ästhetik auch eine gute Prognose in <strong>de</strong>r Biologie und<br />
Funktion besitzen. Nach Abschluss <strong>de</strong>r Behandlung sollte<br />
ein zufrie<strong>de</strong>ner Patient entlassen wer<strong>de</strong>n, <strong>de</strong>r diesen Therapieschritt<br />
immer wie<strong>de</strong>r durchführen lassen wür<strong>de</strong>.<br />
Die weiße Ästhetik können wir heute auf mannigfaltige<br />
Weise bedienen: Mit mo<strong>de</strong>rnen adhäsiven Techniken und<br />
Materialien wie Kompositen und Keramiken lassen sich<br />
non- bzw. minimalinvasiv hervorragen<strong>de</strong> ästhetische und<br />
gleichzeitig langlebige restaurative Behandlungslösungen<br />
wie Bisskorrekturen, Berichtigung von Stellungsanomalien,<br />
Form- bzw. Farbkorrekturen und Lückenschluss erzielen.<br />
Auch die Veneer-Technologie ist mittlerweile eine feste<br />
Größe im Behandlungsspektrum <strong>de</strong>r Zahnmedizin und in<br />
<strong>de</strong>n Therapieleitlinien <strong>de</strong>r Deutschen Gesellschaft für Zahn-,<br />
Mund- und Kieferheilkun<strong>de</strong> (DGZMK) unter wissenschaftlichen<br />
Aspekten etabliert.<br />
Dr. Kianusch Yazdani<br />
Mitglied in <strong>de</strong>r Studiengruppe für restaurative Zahnheilkun<strong>de</strong>,<br />
aktives Mitglied <strong>de</strong>r DGET, DGFDT, DGÄZ<br />
Regelmäßige Referententätigkeit und Publikationen im<br />
In- und Ausland<br />
Behandlungsschwerpunkte: mikroskopische Endodontie,<br />
ästhetische Zahnheilkun<strong>de</strong>, Funktionstherapie und<br />
Funktionsdiagnostik, komplexe minimalinvasive Rehabilitationen<br />
Herstellerangaben zu <strong>de</strong>n verwen<strong>de</strong>ten Produkten sind im Beitrag integriert.<br />
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An die rote Ästhetik hingegen, wie z. B. eine chirurgische<br />
Kronenverlängerung, wagen sich Zahnärzte nur zögerlich.<br />
Kein Wun<strong>de</strong>r, <strong>de</strong>nn sie erfor<strong>de</strong>rt in <strong>de</strong>r klassischen Vorgehensweise<br />
eine Gingivektomie mithilfe von Elektrotom,<br />
Skalpell o<strong>de</strong>r Laser zuzüglich einer Osteoplastik mittels rotieren<strong>de</strong>r<br />
Instrumente unter Sicht (Konzept <strong>de</strong>r biologische<br />
Breite). Dieses Vorgehen verlangt nach einer erfahrenen<br />
chirurgischen Hand und in <strong>de</strong>r Regel nach mikrochirurgischem<br />
Material- und Instrumenteneinsatz. Damit stellt die<br />
klassische Osteoplastik einen relativ invasiven Vorgang dar.<br />
Diese starke Beeinträchtigung <strong>de</strong>s Zahnfleisches kann<br />
durch die Schalltechnologie <strong>de</strong>utlich minimiert wer<strong>de</strong>n.<br />
Nach <strong>de</strong>r Korrektur <strong>de</strong>s Gingivaverlaufes auf die gewünschte<br />
Höhe folgt die Reduzierung <strong>de</strong>s Knochens ohne Bildung<br />
eines Mukoperiostlappens. Der bukkale Knochen wird<br />
durch die Schallspitze SFS <strong>12</strong>0 (Komet) kontrolliert mo<strong>de</strong>llierend<br />
abgetragen. Dieses Verfahren nutzen wir in <strong>de</strong>r Praxis<br />
seit mehreren Jahren.<br />
Grundsätzlich sind eine vorhersagbare Planung mit Wax-up<br />
und Mock-up wie auch eine Probetragezeit über einen längeren<br />
Zeitraum sinnvoll, um die Erwartungen <strong>de</strong>s Patienten<br />
zu erfüllen. Bei einer Verän<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r roten Ästhetik gilt<br />
es, einen Zeitraum von min<strong>de</strong>stens drei, besser sechs Monaten<br />
durch eine provisorische Phase zu überbrücken.<br />
Patientenfall | Eine 40-jährige Patientin wünschte sich<br />
eine Korrektur <strong>de</strong>r Frontzahnsituation im Oberkiefer<br />
(Abb. 1). Eine kieferorthopädische Behandlung kam für sie<br />
nicht infrage. Die Patientin klagte über die Lücken und die<br />
Form <strong>de</strong>r Zähne und insbeson<strong>de</strong>re über die prothetische<br />
Versorgung <strong>de</strong>s Zahnes <strong>12</strong> mit <strong>de</strong>r dunklen Gingivaverfär-<br />
Abb. 1: Versorgungswunsch OK 13–23. Beson<strong>de</strong>res Augenmerk<br />
gilt <strong>de</strong>m Zahn <strong>12</strong>: endondontische Revision, chirurgische Kronenverlängerung.<br />
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 5 ________________ Mai 20<strong>12</strong>
<strong>Dentalforum</strong><br />
bung und <strong>de</strong>m insuffizienten Kronenrand (Abb. 2). Sie<br />
wünschte sich ein schöneres, weißeres Lächeln und <strong>de</strong>n<br />
Erhalt <strong>de</strong>s Zahnes <strong>12</strong>. Der Zahn hat eine gescheiterte endodontische<br />
Behandlung mit nachfolgen<strong>de</strong>r Resektion hinter<br />
sich und zeigte über die Jahre latente Beschwer<strong>de</strong>n mit<br />
Druckdolenz im apikalen Bereich. Dieser sollte im Rahmen<br />
eines alternativen Therapievorschlages extrahiert und<br />
durch ein Implantat ersetzt wer<strong>de</strong>n. Der röntgenologische<br />
Befund zeigte eine Stiftversorgung und einen periapikalen<br />
Befund am Neoapex. Die restlichen Frontzähne waren mit<br />
insuffizienten approximalen Kompositrestaurationen versorgt.<br />
Neben <strong>de</strong>n Lücken und <strong>de</strong>m disharmonischen Gingivaverlauf<br />
entsprach auch die Länge <strong>de</strong>r Frontzähne nicht<br />
<strong>de</strong>n ästhetischen Grundsätzen. Die manuelle und klinische<br />
Funktionsanalyse ergab keine weiteren Auffälligkeiten.<br />
Therapieplanung mit<br />
Teamapproach | Gemeinsam<br />
mit <strong>de</strong>r Patientin<br />
wur<strong>de</strong> mithilfe eines<br />
ästhetisch-funktionellen<br />
Wax-up und Mock-up ein<br />
Therapiekonzept erstellt.<br />
Spätestens in dieser Behandlungsphase<br />
ist ein<br />
intensiver Teamapproach<br />
mit <strong>de</strong>m Zahntechniker<br />
notwendig. Bei uns lernt<br />
grundsätzlich je<strong>de</strong>r Patient<br />
das Team Zahnarzt/<br />
Abb. 2: Insuffiziente VMK-Krone <strong>12</strong> mit ver- Zahntechniker persönlich<br />
färbter Gingiva und disharmonischem Gin- kennen, sodass sich begivaverlauf.son<strong>de</strong>rs<br />
<strong>de</strong>r Zahntechniker,<br />
<strong>de</strong>r letztlich <strong>de</strong>n<br />
Zahnersatz anfertigt,<br />
auch ein Bild über die extraorale Ästhetik (Mimik, Lachen)<br />
machen kann. Nur so können wichtige Parameter wie Gesichtsproportionen,<br />
Lippe, Mittellinie, Frontzahnlänge, Position<br />
<strong>de</strong>r Inzisalkante, die Lage <strong>de</strong>r Okklusionsebene und<br />
die rote Ästhetik in die Planung <strong>de</strong>s Testzahnersatzes einbezogen<br />
wer<strong>de</strong>n. Fotos <strong>de</strong>r Zähne und ggf. <strong>de</strong>s Patienten<br />
sind für eine intra- und extraorale Analyse sowie für das<br />
Wax-up und Mock-up hilfreich. Gemeinsam mit <strong>de</strong>m Patienten<br />
wer<strong>de</strong>n mithilfe <strong>de</strong>s Mock-up die Frontzahnlänge<br />
und die Form <strong>de</strong>r Zähne bestimmt. Die Lücke zwischen <strong>12</strong><br />
und 13 wur<strong>de</strong> nach verschie<strong>de</strong>nen Mock-ups nicht geschlossen.<br />
Wir machen immer wie<strong>de</strong>r die Erfahrung, dass Patienten<br />
sehr dankbar dafür sind, das geplante Behandlungsziel<br />
frühzeitig durch ein Mock-up und eine nachfolgen<strong>de</strong> provisorische<br />
Phase so <strong>de</strong>utlich vorgestellt zu bekommen. Unsere<br />
Patientin entschied sich für eine rein prothetische Lösung,<br />
obgleich eine kombinierte kieferorthopädisch-prothetische<br />
Lösung auch infrage gekommen wäre. Wir kamen<br />
also zu folgen<strong>de</strong>m Therapiekonzept:<br />
– endodontische Revision <strong>de</strong>s Zahnes <strong>12</strong> mit internem und<br />
externem Bleaching,<br />
Herstellerangaben zu <strong>de</strong>n verwen<strong>de</strong>ten Produkten sind im Beitrag integriert.<br />
328<br />
– minimalinvasive chirurgische Kronenverlängerung <strong>de</strong>s<br />
Zahnes <strong>12</strong> ohne Lappenbildung,<br />
– Harmonisierung <strong>de</strong>s gesamten Gingivaverlaufes und <strong>de</strong>r<br />
Zahnlängen,<br />
– provisorische Versorgung <strong>de</strong>r Zähne 13–23 nach Wax-up/<br />
Mock-up,<br />
– Etablierung/Optimierung einer Front-Eckzahnführung<br />
und<br />
– <strong>de</strong>finitive Versorgung mit minimalinvasiven vollkeramischen<br />
Restaurationen (Veneer 13, 11–23, 360°-Veneer<br />
Zahn <strong>12</strong>).<br />
Chirurgische Kronenverlängerung | Beson<strong>de</strong>res Augenmerk<br />
wur<strong>de</strong> auf Zahn <strong>12</strong> gelegt. Die Herausfor<strong>de</strong>rung<br />
bestand zuerst in <strong>de</strong>r endodontischen Revision und anschließend<br />
in einer starken Korrektur <strong>de</strong>r Länge durch eine<br />
chirurgische Kronenverlängerung. Mithilfe <strong>de</strong>r schmalen,<br />
dünnen Schallspitze SFS <strong>12</strong>0 und <strong>de</strong>m fein auslaufen<strong>de</strong>n,<br />
abgerun<strong>de</strong>ten Arbeitsen<strong>de</strong> lässt sich <strong>de</strong>r Knochen perfekt<br />
remo<strong>de</strong>llieren, bis die biologische Breite erreicht ist. Ich<br />
empfand es als sehr angenehm, dass ich dabei Druck und<br />
Intensität <strong>de</strong>s Abtrages durch die Einstellungen am Schallhandstück<br />
SF1LM (Komet) optimal steuern konnte. Die feine<br />
Diamantierung am krestalen, leicht abgeschrägten Arbeitsen<strong>de</strong><br />
lässt eine sehr gute Konturierung und Ausdünnung<br />
zu. Durch die glatte Beschaffenheit <strong>de</strong>s Instrumentenansatzes<br />
sind Zahn und Gingiva geschützt.<br />
Schall für Front- und Seitenzahnbereich | Die Schallspitzen<br />
SFS <strong>12</strong>0–<strong>12</strong>2 wer<strong>de</strong>n in unterschiedlichen Abwin-<br />
Abb. 3: Präparation von <strong>12</strong> direkt nach <strong>de</strong>r chirurgischen Kronenverlängerung<br />
mit <strong>de</strong>r Schallspitze SFS <strong>12</strong>0 (Komet).<br />
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 5 ________________ Mai 20<strong>12</strong>
Abb. 4: Provisorische Restauration. Abb. 5: Kronenstumpf <strong>12</strong> vor <strong>de</strong>r Einglie<strong>de</strong>rung<br />
<strong>de</strong>r <strong>de</strong>finitiven Restauration,<br />
Abheilung.<br />
kelungen angeboten. Dadurch ist es<br />
möglich, die Instrumente nicht nur in<br />
<strong>de</strong>r OK-Front, son<strong>de</strong>rn an allen Zähnen<br />
– insbeson<strong>de</strong>re am Übergang<br />
zum approximalen Bereich – einzusetzen,<br />
um auch hier bei indizierter<br />
präprothetischer Kronenverlängerung<br />
minimalinvasiv vorgehen zu<br />
können.<br />
Ein Benefit <strong>de</strong>r Kronenverlängerung<br />
war die bessere Etablierung <strong>de</strong>s<br />
Ferrule-De signs. Nach <strong>de</strong>r Korrektur<br />
erfolgte die Präparation und Abformung<br />
für die provisorische Versorgung<br />
(Abb. 3 u. 4). Bei kleineren Korrekturen<br />
wird <strong>de</strong>r <strong>de</strong>finitive Zahnersatz<br />
direkt hergestellt, <strong>de</strong>nn nach<br />
<strong>de</strong>m minimalinvasiven Eingriff ist die<br />
Dauer <strong>de</strong>r Wundheilung <strong>de</strong>utlich reduziert.<br />
Dieses Verfahren hat sich<br />
durch die Erfahrungen über die Jahre<br />
etabliert. In diesem Fall war für eine<br />
Stabilisierung <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ntogingivalen<br />
Komplexes und die Abheilung <strong>de</strong>r periapikalen<br />
Läsion ein Zeitfenster zwischen<br />
3 und 6 Monaten vorgesehen<br />
(Abb. 5). Je länger die provisorische<br />
Phase dauert, <strong>de</strong>sto besser ist die Vorhersagbarkeit<br />
<strong>de</strong>s Ergebnisses <strong>de</strong>r<br />
chirurgischen Verlängerung.<br />
Definitive Phase | Nach <strong>de</strong>r provisorischen<br />
Phase wur<strong>de</strong>n die vollkeramischen,<br />
individuell geschichteten<br />
Veneers hergestellt (Glaskeramik IPS<br />
Empress).Die Anprobe erfolgte mit<br />
Try-in-Paste, die Restaurationen (nach<br />
ZMK | Jg. 28 | Ausgabe 5 ________________ Mai 20<strong>12</strong><br />
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Abb. 6: Eingeglie<strong>de</strong>rte <strong>de</strong>finitive Restauration.<br />
Abb. 7: Nach ausreichend langer provisorischer Phase: <strong>de</strong>finitive Versorgung mit vollkeramischen<br />
Restaurationen (Veneer 13, 11–23, 360˚-Veneer an Zahn <strong>12</strong>).<br />
Anprobe gereinigt, mit Flusssäure IPS<br />
Keramik Ätzgel geätzt und mit Monobond<br />
Plus silanisiert) wur<strong>de</strong>n unter<br />
Kofferdam mit einem Flowable-Komposit<br />
adhäsiv befestigt (Abb. 6). Mittel<br />
<strong>de</strong>r Wahl war hier ein Etch-&-Rinse-System<br />
(Syntac Classic, Ivoclar Viva<strong>de</strong>nt).<br />
Zusammenfassung | Die minimalinvasive<br />
chirurgische Kronenverlängerung<br />
mittels Schallspitzen ist in<br />
meiner Praxis mittlerweile ein etabliertes<br />
Verfahren. Die Vorteile <strong>de</strong>r<br />
Metho<strong>de</strong> sind eine Zeitersparnis (keine<br />
zusätzlichen Sitzungen), eine geringere<br />
Traumatisierung <strong>de</strong>s Gewebes,<br />
eine dadurch viel schnellere<br />
Wundheilung und durch Anwendung<br />
<strong>de</strong>r Schallspitzen keine PA-Spezialisierung<br />
erfor<strong>de</strong>rlich.<br />
Im Abschlussbild nach 18 Monaten<br />
zeigt die Gingiva einen harmonischen<br />
Verlauf und eine gesun<strong>de</strong> blassrosa<br />
Farbe (Abb. 7). Der Zahn <strong>12</strong> ist beschwer<strong>de</strong>frei<br />
und röntgenologisch<br />
unauffällig. Das Ergebnis hat die Erwartungen<br />
<strong>de</strong>r Patientin mehr als erfüllt.<br />
In diesem hier dargestellten<br />
komplexen Patientenfall konnte die<br />
Sanierung ohne gravieren<strong>de</strong> Probleme<br />
durchgeführt wer<strong>de</strong>n: Das ist<br />
nur <strong>de</strong>m konsequenten Einhalten <strong>de</strong>s<br />
Konzeptes, <strong>de</strong>r engen Zusammenarbeit<br />
mit <strong>de</strong>m Zahntechniker und <strong>de</strong>r<br />
guten Compliance <strong>de</strong>r Patientin zu<br />
verdanken.<br />
Korrespon<strong>de</strong>nzadresse:<br />
Praxis am Theater<br />
Dr. Kianusch Yazdani<br />
Neubrückenstraße <strong>12</strong>–14<br />
48143 Münster<br />
Tel. 0251 46180<br />
<strong>Dentalforum</strong>