Drainage thoracique 1 - Euro-Pharmat

14,15 et 16 octobre 2008
LE DRAINAGE
THORACIQUE
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
1

DRAINAGE THORACIQUE
RAPPELS CLINIQUES
14,15 et 16 octobre 2008
Anatomie et Physiologie
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
2

14,15 et 16 octobre 2008
ANATOMIE
Trachée
Bronches
Poumons
Cage Thoracique
Muscles
intercostaux
Diaphragme
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
3

14,15 et 16 octobre 2008
ANATOMIE
Chaque poumon est entouré par deux
feuillets de plèvre
– La Plèvre Pariétale reliée à la paroi de la cage
thoracique
– La Plèvre viscérale qui entoure le poumon
Une pression négative au sein de
l’espace pleural maintient le poumon
en expansion entre -4 et -10 cmH 2 O
Toute exposition de la cavité pleurale à la
pression atmosphérique engendrera un
effondrement du poumon
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
4

14,15 et 16 octobre 2008
BUT ET PRINCIPE DU
DRAINAGE THORACIQUE
Le drain thoracique est utilisé pour évacuer de
l’espace pleural, tout épanchement gazeux ou
liquide
Le but du drainage est de rétablir une pression
négative dans l’espace pleural, et de ramener la
surface du poumon à la paroi thoracique
Principe simple : introduction d’un drain dans
cavité pleurale, pouvant être relié ou non à un
système aspiratif, afin d’évacuer l’épanchement.
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
5

14,15 et 16 octobre 2008
DRAINAGE
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
6

14,15 et 16 octobre 2008
LES INDICATIONS
A - Le pneumothorax
• pneumothorax fermé
• pneumothorax ouvert
• pneumothorax compressif
B - Épanchement pleural liquidien
C - La chirurgie
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
7

14,15 et 16 octobre 2008
LE PNEUMOTHORAX
Il est défini par la présence d’air dans l’espace
pleural, entraînant une rétractation du poumon, qui
se collapse du fait de ses propriétés élastiques, et
une expansion de la cage thoracique.
L’air pénètre dans la plèvre soit par une brèche
pulmonaire? soit par une brèche pariétale.
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
8

L’ÉPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN
Défini par la présence plus ou moins importante de liquide
dans l’espace pleural. Accompagne souvent des pathologies
graves.
En fonction de la nature du liquide, l’épanchement sera
qualifié de :
• pyothorax : liquide purulent
• hémothorax : liquide sanglant
• chylothorax : liquide chyleux
• hémopneumothorax : épanchement sanglant et gazeux,
nécessitant la pose de 2 drains, l’un en position
supérieure qui draine l’épanchement gazeux, l’autre en
position inférieure afin de drainer l’épanchement
liquidien
14,15 et 16 octobre 2008
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
9

14,15 et 16 octobre 2008
LA CHIRURGIE
Elle nécessite la pose d’un drain pleural.
Lorsqu’il y a une incision de la plèvre en
per opératoire, la pression de la cavité
pleurale devient la même que la pression
atmosphérique il est alors nécessaire de
drainer l’espace pleural afin d’accoler de
nouveau les 2 feuillets pleuraux, et de
recréer la pression négative.
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
10

14,15 et 16 octobre 2008
LES COMPLICATIONS
Le malaise vagal, lié à la douleur, à l’angoisse
du patient
La perforation d’un organe ; poumon, foie,
rate...
L’échec de la mise en place du drain
Œdème pulmonaire, dû à une évacuation trop
rapide d’un épanchement très important.
L’infection, qui est une complication plus
tardive
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
11

14,15 et 16 octobre 2008
LES TYPES DE DRAINS
Deux possibilités de pose = voie chirugicale et voie percutanée :
A/ Voie chirurgicale = Le drain intercostal (droit ou courbe) = insertion
rétrograde
B/ Voie percutanée =
– Le drain de Monod
• Il est de calibre important.
• Il offre beaucoup de sécurité lors de sa mise en place, car son extrémité est
arrondie et non tranchante pour le parenchyme pulmonaire.
– Le drain de Joly
• Il est d’un maniement plus rapide, mais il est plus dangereux
• Son extrémité est pointue et acérée. Risque du parenchyme. pulmonaire
lors de la mise en place du drain, surtout lorsque le poumon est peu décollé
de la paroi.
– Le trocart de drainage pleural
• Plusieurs modèles existent. Mise en place simple et sécurisée.
• Son extrémité est arrondie et peu tranchante. Peu de risque de lésion du
parenchyme pulmonaire.
– Les drains de petit calibre par insertion percutanée
– Kit de drainage thoracique méthode Seldinger
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
12

Technique de pose
14,15 et 16 octobre 2008
LES SITES DE POSE
• En fonction de la nature de l’épanchement, le point de
ponction varie :
• Pour un pneumothorax, le site
de ponction habituel est le
2ème ou le 3ème espace
intercostal, sur la ligne médioclaviculaire
• Pour un épanchement
liquidien, la ponction est
déclive au niveau du 5ème ou
du 6ème espace intercostal,
sur la ligne axillaire moyenne
• Pour un hémopneumothorax,
le drainage doit être double
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
13

14,15 et 16 octobre 2008
LES SITES DE POSE
Le drain positionné sur la partie supérieure est
utilisé pour évacuer l’air, le second placé en bas
est utilisé pour évacuer des liquides (Schéma 5).
En chirurgie cardiaque au moins deux drains sont
mis en place, voire même souvent trois : un en
position inférieure dans la cavité pleurale, et les
autres en position retro-sternale et position retrocardiaque,
respectivement (Schéma 6).
Les drains thoraciques peuvent être mis en place
en fin d’intervention chirurgicale. Le drain
thoracique est introduit au bloc opératoire
rétrogradement (de l’intérieur vers l’extérieur).
Fig.5: La mise en place de drain thoracique la
plus fréquemment utilisée
Fig.6: Mise en place par voie rétrograde de
drains thoraciques
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
14

14,15 et 16 octobre 2008
DRAINS THORACIQUES
VOIE CHIRURGICALE
Orifices latérales arrondies pour un
traumatisme minimal
Drainage efficace avec un minimum de risque
de traumatisme au niveau des tissus
adjacents.
Connecteurs à gros diamètre:
Taille correspondante assurant une
connexion sûre, une étanchéité parfaite du
système avec une réduction minimale de la
lumière du tube.
Drains disponibles en variantes de modèles
droits et courbés.
Conviennent à la plupart des interventions de
drainages thoraciques postopératoires.
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
15

14,15 et 16 octobre 2008
POSE DU DRAIN TROCART
VOIE PERCUTANÉE
Aux urgences un drain spécial est utilisé : il est
muni d’un trocart métallique interne , d’où
l’appellation de drain trocart. Dans ce cas il n’y a
pas lieu d’ouverture de la cage thoracique pour
une mise en place du drain de l’intérieur vers
l’extérieur. (Schéma 7).
Plus fréquemment dans le passé, les drains
trocarts étaient pourvus d’un embout tranchant
(drains de Joly). Dans ce cas le risque de
ponction accidentelle du poumon était
relativement important, c’est pourquoi ce type de
matériel a été laissé tombé pour être remplacé
par un trocart à extrémité mousse, donc moins
traumatique et moins dangereux. Fig.7: Mise en place d’un drain avec un drain
trocart
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
16

14,15 et 16 octobre 2008
DRAINS TROCARTS
VOIE PERCUTANÉE
Le Drain Trocart et le Drain Pleural sont principalement
utilisés pour le soulagement immédiat du pneumothorax
ou hémothorax
Caractéristiques
Poignées ergonomiques
Permet une introduction contrôlée du drain.
L’extrémité du Trocart offre une résistance minimale
durant son insertion.
Insertion atraumatique
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
17

14,15 et 16 octobre 2008
LA POSE DU DRAIN DE MONOD
VOIE PERCUTANÉE
Trocart introduit dans cavité
pleurale (a), perpendiculairement
au gril costal. Si possible le
malade doit bloquer sa
respiration.
Le mandrin est retiré, et
l’évacuation de l’air ou du liquide
confirme la bonne position du
drain. L’extrémité de la chemise
est bouchée (b), et le drain
clampé (c) est glissé dans la
lumière de la chemise. La
chemise est retirée (d et e) et le
drain est fixé à la peau.
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
18

LES AUTRES TYPES DE DRAINS
VOIE PERCUTANÉE
KIT SELDINGER PORTEX
KIT SELDINGER THAL-QUICK COOK
SYSTEM PLEUROCATH PRODIMED
Les drains larges trouvent leurs indications
en cas de traumatisme thoracique ou en cas
d’urgence mais ...
Les petits drains ou Drains Pleuraux :
sont moins invasifs
assurent également un drainage efficace
sont mieux tolérés par les patients
14,15 et 16 octobre 2008
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
19

14,15 et 16 octobre 2008
KIT DE DRAINAGE THORACIQUE
MÉTHODE SELDINGER
(VOIE PERCUTANÉE)
Associe les avantages de la technique de
Seldinger à ceux des drains de petit
diamètre
Facile d’utilisation
Procédure mini invasive
Moins traumatique que les méthodes
traditionnelles
Drainage efficace
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
20

KIT DE DRAINAGE THORACIQUE SELDINGER
(VOIE PERCUTANEE)
GUIDE DE L’UTILISATEUR
1. Identifier le site de
ponction par échographie /
radiographie et nettoyer la
région à l’aide d’une
solution antiseptique.
Infiltrer un anesthésique
local dans les tissus
cutanés et sous-cutanés
Faire une petite incision
dans la peau (4mm), en
prenant soin d’éviter le
bord inférieur de la côte
supérieure
14,15 et 16 octobre 2008
2. Remplir la seringue d’air et la
connecter à l’aiguille
d’introduction G16; la faire
passer à travers la peau et les
tissus cutanés et sous-cutanés,
au-dessus de la côte supérieure
jusqu’à ce que la ponction de la
plèvre supérieure soit faite, ce
qui se perçoit grâce un bruit
“pop” indiquant que l’on a
pénétré dans l’espace pleural.
L’air sera aspiré pour confirmer
le bon positionnement de
l’aiguille.
3. Orienter l’aiguille
d’introduction dans la
direction appropriée et insérer
le guide en J dans l’espace
pleural.
S’assurer du libre mouvement
du guide en J avant le retrait
de l’aiguille, tout en tenant
fermement le guide pour éviter
qu’il ne se déplace.
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
21

KIT DE DRAINAGE THORACIQUE SELDINGER
(VOIE PERCUTANEE)
GUIDE DE L’UTILISATEUR
4. Procéder à la
dilatation de la voie et
de l’espace pleural en
faisant avancer et
pivoter le dilatateur
au-dessus du guide
dans le même plan
que le guide pour
éviter qu’il ne se plie
14,15 et 16 octobre 2008
5. S’assurer que le
raidisseur interne du drain
pleural est entièrement en
place dans l’extrémité du
drain. Tout en maintenant
la position du guide, faire
avancer l’ensemble du
drain pleural au-dessus du
guide dans l’espace
pleural, dans le même plan
que le guide pour éviter
qu’il ne se plie.
6. Retirer le guide et le
raidisseur du drain pleural
en détachant l’ensemble
du drain et laisser le drain
dans l’espace pleural
Attacher le robinet à 3
voies, fermé, ainsi que le
connecteur conique, au
drain pleural, et fixer
fermement le connecteur à
la tubulure d’un système
de drainage thoracique.
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
22

14,15 et 16 octobre 2008
CONNEXIONS DES DRAINS
Connexion à un ensemble de drainage ou à
une poche de drainage
Système de drainage REDAX à 3 bouteilles” Poche de drainage ambulatoire Portex
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
23

LES ASPECTS NORMATIFS
Drain thoracique / pleural pour insertion
rétrograde
Drain thoracique trocart pour insertion
percutanée
Directive applicable : CE 93/42 EEC
Conformité à EN 1617 et EN 1618
Classe IIa
14,15 et 16 octobre 2008
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
24

14,15 et 16 octobre 2008
CHOIX DU DRAIN
Drain Pleural
– Drain de Monaldi ou Nélaton
• Charrière (CH) 14 à 36
– Drain Intercostal PVC ou Silicone
(droits ou courbes)
•Charrière 10 à36
– Drain de Monod
•Charrière 25 à36
– Drain de Joly avec trocart incorporé
•Charrière 10 à32
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
25

LES DRAINS DISPONIBLES
Les différents fabricants de drains
intercostaux et trocart disponibles sur le
marché :
– Portex / Smiths
– Argyle / Covidien
– Pleurevac / Teleflex
– Vygon
– Péters
14,15 et 16 octobre 2008
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
26

LES CRITÈRES DE CHOIX
Les drains peuvent être évalués selon les
critères suivants :
– Type d’emballage / facilité d’ouverture
– Préhension et manipulation du drain
– Progression du drain dans la cavité pleurale
– Résistance à la plicature
– Connexion
– Arrondi et finition des œils de drainage
– Finition et arrondi de l’extrémité distale
– Efficacité du drainage
14,15 et 16 octobre 2008
Sylvain Dumarchat – Smiths Medical France
27