TDAH en cabinet - CHU Sainte-Justine

TDAH en cabinet: quand le
trouble d’attention n’est pas dû
au TDAH
Pour les MD/Professionnels en Première Ligne
Stacey A. Bélanger, MD, PhD
Clinique TDAH
CHU Sainte Justine
2011-12-01

Objectifs
• Se familiariser avec les outils disponible pour
poser le diagnostic de TDAH en clinique.
• Connaître le diagnostic différentiel du TDAH et
reconnaître les signes des autres entités
diagnostiques à évoquer.
• Déterminer le moment où il est préférable
d’orienter son patient vers une autre ressource
afin de mieux préciser le diagnostic.

CADDRA www.caddra.ca
• Lignes directrices canadiennes sur
le TDAH (Troisième édition, 2011)
• Évaluation et Suivi
- Formulaire CADDRA d’évaluation du TDAH [PDF]
- Weiss Symptom Record (WSR)* [PDF]
- Inventaire des symptômes du TDAH [PDF]
- SNAP-IV-26* [PDF]
- Adult ADHD Self Report Scale* [PDF]
- Weiss Functional Impairment Rating Scale – Self Report* [PDF]
- Weiss Functional Impairment Rating Scale – Parent Report* [PDF]
- Formulaire CADDRA pour l’évaluation par l’enseignant (Enfants/Adolescents) [PDF]
- Formulaire CADDRA du médecin pour le suivi du TDAH [PDF]
- Formulaire CADDRA de suivi pharmacologique [PDF]
Documents
- Informations générales et ressources du TDAH [PDF]
- Instructions pour l’évaluation de l’enfant (CADDRA) [PDF]
- Instructions pour l’évaluation de l’adolescent (CADDRA) [PDF]
- Instructions aux enseignants (CADDRA) [PDF]
- Instructions pour l’évaluation de l’adulte (CADDRA) [PDF]

• François, 11 ans,
vient avec sa mère en
fin septembre.
• Raison de
consultation:
«Il est envoyé par
l’école car il a besoin
de ritalin»
François

• Selon la mère,
François a toujours
eu des difficultés
scolaires mais depuis
l’année passé, il a
aussi des troubles de
comportements.
• Il n’écoute pas les
enseignants et il a été
impliqué dans les
bagarres dans la cour
de récréation.
• Quoi faire?
François

Raison de Consultation….
-Problèmes de comportement
– Difficultés scolaires (difficultés
d’apprentissage, trouble d’apprentissage)
– Suspicion d’un trouble de l’attention
– Difficultés d’adaptation
Swanson HL et al. Handbook of Learning Disabilities. Gilford Press, NY. 2003.

Le diagnostic du TDAH
prend du temps…
Diagnostiquer le TDAH n’est
pas une urgence médicale en
soi. Le TDAH est chronique
mais peut contribuer à des
urgences psycho-sociales

• Rencontre 1: présentation de la plainte et
début de la documentation
• Rencontre 2: antécédents médicaux et
examen physique
• Rencontre 3: entrevue TDAH
• Rencontre 4: rétroaction et
recommendations de traitement

• Rencontre 1: présentation de la plainte et
début de la documentation

Examiner avec les parents/patients leurs
préoccupations, le motif de la référence et
leurs attentes face à l’évaluation

Questions à poser p/r TDAH
• Pensez-vous que vous avez plus de difficulté à vous
organiser, à gérer votre temps et vos papiers que la
plupart des gens?
• Avez-vous eu des ennuis après avoir fait des choses
impulsives que vous souhaiteriez ne pas avoir faites?
• Ressentez-vous que vous êtes toujours en action, que
vous êtes constamment agité ou à la recherche de
quelque chose d’excitant à faire?
• Est-il difficile de vous motiver pour faire des choses
ennuyantes, alors qu’il vous est plus facile de faire les
choses que vous aimez?
• Est-ce que les gens se plaignent que vous êtes
dérangeant ou facilement ennuyé, peu fiable, ou difficile
à gérer?

Données nécessaires à l’établissement
Enseignant
d’un diagnostic
Diagnostic
Enfant
Parent

• Donner au patient les documents nécessaires
pour la prochaine rencontre
– Échelles d’évaluation du comportement
• S’assurer que le patient apporte tous ses
documents antérieurs
– Copie du bulletin scolaire
– Copie du plan d’intervention
– Rapports des professionnels:
• orthopédagogue, psycho-éducateur, éducateur spécialisé,
enseignant

• Rencontre 2:
– Historie médicale, développement, scolaire,
sociale
– Compléter l’examen physique
– S’assurer qu’il n’y ait pas d’autres causes
médicales aux symptômes de TDAH

François
Histoire Médicale
• Grossesse de la mère: tabac et alcool (1 paquet de
cigarettes et quelques bières par semaine)
• Né à terme AVS
• PN: 50 e percentile; Taille: 50 e percentile; PC: 60 e
percentile
• APGAR 6-9-9
• Période néonatale sans particularité
• Santé: Otites à répétition: en attente pour une
myringotomie depuis 1 an; pas d’hospitalisation; pas de
Rx; pas de symptômes cardiaque
– Bon sommeil et bon appétit selon la mère.

L'évaluation du risque cardiaque avant l'utilisation de stimulants chez les
enfants et les adolescents –
Un document de principes conjoint de la Société canadienne de pédiatrie, de la
Société canadienne de cardiologie et de l'Académie canadienne de psychiatrie de
l'enfant et de l'adolescent
SA Belanger, AE Warren, RM Hamilton, C Gray, RM Gow, S Sanatani, JM
Côté, J Lougheed, J LeBlanc, http://www
S Martin, B Miles, C Mitchell, DAGorman,
Weiss,R Schachar November 2009, Volume 14 Issue 9: 579-592

Questionnaire

François
Développement
– Aucune retard dans l’acquisition de la
motricité globale - marche à l’âge de 12 mois
(10-15 mois N).
– L’acquisition des habiletés motrices fines a
été plus ardue.
– L’acquisition du langage a également été
tardive;premiers mots entre 15 et 18 mois
(mère ne se rappelle plus).

ÂGE
1 an
(12-18 mo)
2 ans
3 ans
Marqueurs du Développement
Langage expressif
ou Vocabulaire actif
Premiers mots
(3 mots)
Combinaison de 2
mots; 25 mots
Combinaison de 3
mots; 200 mots
Langage réceptif ou
Vocabulaire passif
Comprend les
demandes simples;
il regarde les objets
ou images dont on
dit le nom (5-10
objets)
Il montre sur un
image l’objet
nommé par l’adulte;
répond par
verbalement ou par
les gestes aux
questions
Comprend les
consignes qui
contiennent plus
d’un élément

Histoire scolaire
François
• Fréquente classe régulière, 5 e année
• Soutient en orthopédagogie, psychoéducation
• Inscrit au programme « l’aide aux devoirs »
• Échec en français, légèrement sous la moyenne
du groupe pour les autres matières

François
Histoire Sociale
– François ne voit plus régulièrement son père
depuis l’âge de 3 ans
– Il a une demi-sœur et demi-frère de 4 ans et 2
ans. Vit avec sa mère et son beau-père
– Relation avec beau-père conflictuelle
– Milieu social défavorisé

François
Histoire Sociale
– Après l ’école, François joue dehors avec des
garçons de 13 ans et parfois est impliqué
dans «des mauvais coups».
– Il rentre à la maison quand il veut, souvent
vers 20h, et mange quand il veut.
– Il se couche à l ’heure qu’il veut devant la
télévision.

• Examen physique
– taille 50% et poids
75%
– pas de traits
dysmorphiques ou de
stigmates cutanés
– TA et Pouls N
– Examen physique ET
neurologique normal
François

Pour faire le diagnostic…
« une approche multidisciplinaire »
• Entrevue et examen physique
et neurologique
• Échelles d’évaluation du
comportement – spécifique
et générale
• Copie du bulletin scolaire
• Copie du plan d’intervention
• Rapports orthopédagogue,
psychoéducateur, éducateur
spécialisé, enseignant
• Rapport du psychologue (QI)

• Échelles d’évaluation du comportement:
-générale
-spécifique
Trousse CADDRA d’évaluation du TDAH
www.caddra.ca

Pourquoi nous utilisons
des échelles d’évaluation…
• Pour améliorer la précision du diagnostic à la fois pour
le TDAH en tant qu’affection principale et les comorbidités
• Pour quantifier dans quelle mesure le comportement
diffère de la norme
• Pour évaluer les changements obtenus après que
les interventions ont été mises en place à la maison
et à l’école
• Pour faciliter la communication entre les cliniciens
• Pour la recherche : évaluation quantitative
des changements
• Les organismes AACAP,
AAP* , SCP et CADDRA
recommandent l’utilisation des échelles
d’évaluation
* Clinical Practice Guidelines:Diagnosis and Evaluation of the Child with ADHD,
Pediatrics, mai 2000

Échelles d’évaluation – mises en garde
• Elles ne permettent pas à elles
seules de poser un diagnostic
• Elles ne remplacent pas
l’évaluation diagnostique mais
la complètent; les échelles
d’évaluation ne permettent pas
à elles seules de poser ou de
réfuter un diagnostic
• Un score élevé aux échelles
d’évaluation n’équivaut pas
à un diagnostic

Échelles d’évaluation générales
• Recueillir des informations concernant plusieurs troubles psychiatriques
grâce à un inventaire systématique de symptômes
• Servir de base de comparaison pour aider les cliniciens lors de leur
entrevue et examen mental du patient, s’assurant de ne pas manquer
des comorbidités peu fréquentes mais pertinentes et faciliter la
différentiation entre des conditions qui présentent des symptômes
communs.
• Exemples:
– WSR (Weiss Symptom Record)
– WFIRS (Weiss Fuctional Impairment Rating Scale)
– Achenbach*
– SNAP-IV version longue
– Behavior Assessment System for Children Second Edition (BASC-2) –
de 2 à 21 ans*
* Achenbach – Child and Rescorla, Behavior 2000, Manual Checklist for the ASEBA (CBCL) School-Age – de 6 Forms à 18 and ans** Profiles.
Burlington:University of Vermont, Research Center for Children,Youth and Families;www.aseba.org
** Reynolds and Kamphaus, 1992,Behavior Assessment System for Children Manual; www.agsnet.com

Échelles d’évaluation spécifiques pour
Échelle
d’évaluation
Tranche
d’âge
concernée
le TDAH
Nombre
d’items
CRS-R 3-17 P = 80; E = 59;
P = 27; E = 28;
ado = 87
SNAP-IV 6-18 P/E = 90; P/E = 28;
P/E = 38; P/E = 40
ADHD
RS-IV
Temps
requis
(min)
30 Payant
www. mhs.com
30
5-10
Gratuit
www.adhd.net
En ligne
5-17 P/E = 18 10 Payant
addwarehouse.comm
ADDES-3 4-18 P = 46
E = 60
VADHD 6-12 P = 55
E = 43
15 Payant
www.hesinc.com
10 Gratuit
Nicq.org/ressources
ACTeRS 6-14 P/E = 24 5-10 Payant
www.parinc.com
SWAN 4-11 P/E = 30 5-10 Gratuit
www.add.net
SKAMP 4-11 E = 12 5 Gratuit
www.add.net

Swanson, Nolan and Pelham-IV
(SNAP-IV)*
• Une échelle connue depuis longtemps dans la
littérature sur le TDAH
• Utilisée dans les recherches sur le TDAH, en
particulier les études de grande envergure
(étude MTA)
• La première de nombreuses échelles à utiliser
les symptômes du TDAH décrits par le DSM-IV
sous la forme d’une échelle d’évaluation devant
être remplie à la fois par le parent et
l’enseignant
* Swanson J, 1992, School Based Assessments and Interventions for ADD Students.

SNAP-IV
• La version abrégée de l’échelle SNAP-IV comprend :
– les principales sous-échelles du TDAH, inspirées du DSM-IV,
soit l’inattention et l’hyperactivité/impulsivité
– des échelles sur le trouble oppositionnel
avec provocation
– des questions de récapitulation pour chacun
des domaines
• La version intégrale de l’échelle SNAP-IV comprend :
– les sous-échelles susmentionnées
– des items issus d’autres échelles, notamment le Conners Index
Questionnaire, le IOWA Conners Questionnaire et l’échelle
SKAMP

SNAP-IV
1. Néglige souvent de porter une attention particulière aux détails ou fait des erreurs d’inattention dans son travail scolaire
ou ses tâches
2. Éprouve souvent de la difficulté à se concentrer sur des tâches ou des jeux
3. Donne souvent l’impression de ne pas écouter lorsqu’on lui parle directement
4. Ne suit souvent pas jusqu’au bout les directives et ne termine pas son travail scolaire, ses corvées ou ses devoirs
5. Éprouve souvent de la difficulté à organiser ses tâches et ses activités
6. Fréquemment, évite, n’aime pas ou prend part à contrecœur à des tâches nécessitant un effort soutenu de concentration
7. Perd souvent les effets dont il a besoin pour vaquer à ses activités (p. ex., jouets, devoirs, crayons ou livres)
8. Est souvent distrait par des stimuli externes
9. Se montre souvent distrait dans les activités quotidiennes
10. Remue souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur son siège
11. Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où on est supposé demeurer assis
12. Court souvent dans tous les sens ou grimpe partout dans des situations où cela est inapproprié
13. Éprouve souvent de la difficulté à jouer ou à prendre part à des loisirs calmement
14. Est souvent « sur la brèche » ou se comporte souvent comme s’il était « actionné par un moteur »
15. Parle souvent excessivement
16. Laisse souvent échapper des réponses avant qu’on ait fini de poser les questions
17. Éprouve souvent de la difficulté à attendre son tour
18. Interrompt ou dérange souvent les autres (p. ex., s’immisce dans les conversations/jeux)
19. Se met souvent en colère
20. Argumente souvent avec les adultes
21. Refuse ou défie souvent activement les règles ou les requêtes des adultes
22. Fait souvent délibérément des choses qui ennuient les autres
23. Blâme souvent les autres pour ses erreurs ou ses inconduites
24. Se montre souvent susceptible ou facilement contrarié par les autres
25. Se montre souvent furieux et amer
26. Se montre souvent méchant ou vindicatif
27.-39. Items additionnels issus du DSM-III (1980) et du DSM-III-R (1987)
Swanson et al. JAACAP 2001;40:168-79

SNAP-IV
• L’information relative au score est affichée
sur un site Web (www.ADHD.net)
• Plutôt que d’additionner les réponses à
chacun des items pour obtenir un score
total, on utilise la moyenne des items
pour chaque sous-échelle
• Les scores > 95e percentile sont
significatifs sur le plan clinique pour
les sous-échelles du TDAH et du trouble
oppositionnel avec provocation, et des
valeurs-seuils correspondantes sont
incluses pour l’évaluation effectuée
par l’enseignant et le parent

Gravité des symptômes évaluée sur une échelle de 0 à 3
Jamais Parfois Souvent
Très
souvent
1 Fait des erreurs d’inattention X 2
2 Est inattentif X 3
3 N’écoute pas X 3
4 Ne termine pas ses travaux X 2
5 Est désorganisé X 1
6 A du mal à se concentrer X 3
7 Perd des objets X 1
8 Se laisse facilement distraire X 3
9 A une piètre mémoire X 0
Swanson et al. JAACAP 2001;40:168-79
François
SNAP-IV
Score

Enseignant Parent
TDAH-In 2,56 1,78
TDAH-H/Im 1,78 1,44
TDAH-C 2,00 1,67
Swanson et al. JAACAP 2001;40:168-79
François
SNAP-IV
• Permet de calculer le score total et le score moyen de
chacun des sous-types du TDAH
et du trouble oppositionnel avec provocation
TOP 1,38 1,88

Limites :
SNAP-IV
• Il n’existe AUCUNE donnée normative représentative
• Peu d’études sur sa validité et sa fiabilité ont été menées
• Les seuils des critères ont été déterminés en fonction
d’une étude menée auprès de jeunes âgés de 5 à 11 ans,
issus d’un milieu socioéconomique pauvre et
principalement d’origine hispanique
• Les différences selon l’âge ne sont pas mentionnées;
la stratification des groupes d’âge n’est pas fournie
• Les différences entre les sexes sont mentionnées,
MAIS les données ne sont PAS stratifiées selon le sexe

Conners Rating Scales-Revised
(CRS-R)*
• Offerte en plusieurs langues
• Données normatives :
– Fondées sur un vaste échantillon d’évaluations effectuées par des
parents
(n = 2482) et des enseignants (n = 1973) de diverses origines
ethniques, provenant de partout en Amérique du Nord
– Aussi disponibles en fonction du sexe et des tranches d’âge : de 3 à 5
ans, de 6 à 8, de 9 à 11, de 12 à 14, et de 15 à 17
• Formulaires à l’intention du parent et de l’enseignant
– Formulaires intégraux (80 et 59 items) et abrégés (27 et 28 items)
• Formulaire d’auto-évaluation à l’intention de l’adolescent
– Formulaire Conners-Wells’ Adolescent Self-Report intégral (87
items) et abrégé (27 items)
– Données normatives fondées sur un vaste échantillon (n = 3 394)
de jeunes âgés entre 12 et 17 ans et de diverses origines ethniques
* Conners, 1997, Conners Rating Scales-Revised Technical Manual. North Tonawanda,
NY:Multihealth Systems www.mhs.com

CRS-R
ÉCHELLE PARENT (note T) ENSEIGNANT (note T)
A. Opposition 70 80
B. Problèmes cognitifs/inattention 60 60
C. Hyperactivité 60 46
D. Anxiété 90 87
E. Perfectionnisme 45 49
F. Problèmes d’ordre social 77 78
G. Psychosomatisation 58 ------------
H. Indice TDAH de Conners 74 74
I. CGI – agitation/impulsivité 45 53
J. CGI – labilité émotionnelle 50 59
K. Total CGI (Conners Global Indice) 78 78
L. DSM-IV – inattention 75 75
M. DSM-IV – hyperact./impuls. 80 80
N. Total DSM-IV 45 50

Copie du bulletin scolaire

Copie du plan d’intervention

• Pour qui?
• Qu’est-ce que le PI?
• Qui est concerné?
• Que contient-il?
Plan d’intervention

• Pour qui?
Plan d’intervention
– Pour les élèves qui manifestent des besoins
particuliers
• Qui est concerné?
– L’ensemble des intervenants de l’école en
collaboration avec l’élève et les parents

• Qu’est-ce que le PI?
Plan d’intervention
– Le PI est une démarche de planification systématique
des interventions éducatives nécessaires pour
répondre aux besoins particuliers d’un ou d’une élève
présentant un handicap ou une difficulté.
– La direction de l’école invite le parent à participer à
une rencontre pour élaborer ledit PI. Suite à une
première rencontre, quelques autres rencontres
seront planifiées afin d’assurer le suivi

• Que contient-il?
Plan d’intervention
– Faire le portrait des forces et des faiblesses de l’élève
et identifier les besoins particuliers.
– Déterminer les objectifs à atteindre, les moyens pour
y parvenir et préciser les rôles et responsabilités de
ceux qui interviendront.
– Réaliser les objectifs préalablement définis en
utilisant les moyens pour y parvenir.
– Évaluer l’atteinte des objectifs, réajuster les moyens
d’action et déterminer les nouveaux objectifs.

Rapports orthopédagogue, psychoéducateur,
éducateur spécialisé, enseignant

Rapport du
psychologue (QI)
WISC-IV

• L’évaluation psychologique permet:
– De mieux comprendre la nature des difficultés de
leurs enfants et par conséquence, de mieux
comprendre et respecter les limites de leur enfant
– D’avoir les connaissances nécessaires afin d’aller
chercher les ressources requises
– D’avoir les connaissances nécessaires afin de faire
valoir les droits de l’enfant qui est aux prises avec un
trouble d’apprentissage – obtenir des
accommodements scolaires

Le WISC-IV
Un regard pratique
• Batterie composée de 15 sous-tests
• 10 sous-tests sont considérés essentiels
pour obtenir le score à l’échelle globale, le
Q.I.
• Les 5 autres sous-tests sont
complémentaires

• Compréhension verbale
– similitudes/vocabulaire
– compréhension
– connaissances
– raisonnement de mots
• Mémoire de travail
– séquence de chiffres
– séquences de lettres et
chiffres
– arithmétique
WISC-IV
• Raisonnement perceptif
– blocs
– concepts en images
– matrices
– images à compléter
• Vitesse de traitement de
l’information
– code
– repérage de symboles
– annulation

Vitesse de traitement de l’information:
– représente l’habileté de l’enfant à réaliser une tâche
simple rapidement et en maintenant son attention et
sa concentration
– cette échelle mesure la coordination visuo-motrice
ainsi que l’habileté de l’enfant à discriminer
rapidement et correctement l’information visuelle
– une vitesse de traitement réduite interfère avec
l’encodage, le traitement et la récupération de
l’information; le développement des habiletés de
lecture; l’apprentissage des mathématiques et
l’écriture

• Mémoire de travail
– permet, à court terme, de retenir de nouveaux
renseignements, de les transformer et de les
manipuler mentalement pour les besoins d’une tâche
– ce n’est qu’à partir de 12 ans que les enfants
possèdent une mémoire de travail comparable à celle
des adultes

• Mémoire de travail
– Séquences de chiffres
• Mesurent la mémoire auditive à court terme, les
habiletés séquentielles, l’attention et la
concentration
– Séquences de lettres
– Arithmétique
• Requiert de bonnes habiletés d’attention et de
concentration, de la manipulation mentale, de la
mémoire à court terme et des habiletés de
raisonnement numérique

• Les Fonctions Exécutives
– font appel à un éventail de capacités cognitives
nécessaires pour élaborer et atteindre un but.
– la maitrise de soi, l’engagement de l’attention pour
effectuer une tâche et l’évaluation du caractère
approprié de son comportement pour atteindre son
but.
– L’attention et les FE interviennent dans la quasitotalité
de nos conduites et de nos actions
quotidiennes, y compris dans l’apprentissage.

François
• Rapport du psychologue
– troubles attentionnels
– tolérance à la frustration minime - impulsivité
– WISC-QI global limite inférieur
– Faible mémoire de travail (1 er rang centile)
– Lenteur vitesse de traitement de l’information
(5e rang centile)
– Fonctions exécutives – pas mesurées

François
• Troubles scolaires et trouble de comportement
expliqués par:
– encadrement familial limite –manque de motivation à
l’école?
– trouble d ’attention?
– trouble du langage?
– WISC-QI inférieur à la moyenne
– troubles d’apprentissage vs difficultés
d’apprentissage
– Multiples étiologies??

• Rencontre 3: entrevue TDAH, comorbidités,
diagnostics différentiels

TDAH: comorbidité et diagnostic
• Facteurs
Psychosociaux
– Abus ou négligence
– Niveau
socioéconomique
– Psychopathologie
chez les parents
• Médicale
– Épilepsie (absences)
– Hypo/hyperthyroidie
– Déficiences
sensorielles
• Problème auditif
périphérique
– Trauma cranien
– Meningite
– Séquelles de
radiothérapie
différentiel
• Psychiatrique
• Trouble oppositionnel avec provocation
• Trouble anxieux
• Trouble de conduite (TC)
• Trouble bipolaire
• Trouble de l'humeur
• Toxicomanie
• État de stress post-traumatique
• Neurodéveloppemental
• Trouble d'apprentissage
• Trouble du langage
• Trouble du sommeil
• Prématurité-RCIU
• Syndrome AF
• DI(syndrome de X fragile)
• Syndrome d'Asperger ou trouble de
l’autisme/TED
ADHD Practice Parameters. JAACAP, 1997, 36, p. 85S.
Baumgaertel et Wolraich. Ambulatory Child Health Journal, 1998, 4, p.
45.

TDAH et troubles concomitants
Enfants et adolescents Adultes
31 %
TDAH
seulement
11 %
Tics
14 %
Trouble des
conduites
40 %
Trouble
oppositionnel avec
provocation
4 %
34 %
Trouble
anxieux
Trouble de l'humeur
14 %
TDAH
seulement
Trouble panique
13 %
TOC
15 %
MTA cooperative, n = 579
TOC = trouble obsessionnel-compulsif
Dépression
10%
25 %
Cyclothymie
53 %
Trouble
d'anxiété
généralisée
25 %
Dysthymie 30 %
Abus de
substances
34 %
Abus d'alcool /
dépendance
à l'alcool
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych 1999;56:1073
Shekim WO. Compr Psych 1990;31:416

Tic
TDAH TOP/T
C
TB
Dépression/
troubles anxieux
Pliszka. Pediatr Drugs. 2003;5:741.
Troubles
d’apprentis
sage

• Le Trouble d’Opposition avec Provocation
(trouble de comportement)

Critères du DSM-IV pour le TOP
1. Ensemble de comportements négativistes, hostiles et provocateurs
persistant pendant au moins 6 mois durant lesquels sont présentes quatre
des manifestations suivantes ou plus :
– Est souvent fâché et plein de ressentiment
– Se met souvent en colère
– Conteste souvent ce que disent les adultes
– Embête souvent les autres délibérément
– S’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou règles
des adultes
– Fait souvent porter sur autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa
mauvaise conduite
On – ne Est considère souvent susceptible qu’un critère ou facilement est rempli agacé que par si le les comportement
autres
– survient Est souvent plus fréquemment méchant ou vindicatif qu'on ne l'observe habituellement
chez des sujets d'âge et de niveau de développement
comparables.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders DSM-IV-TR 4 e éd. American Psychiatric Publishing,
2002.

Critères du DSM-IV pour le TOP
2. La perturbation des conduites entraîne une
altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou professionnel
3. Les comportements ne surviennent pas
exclusivement au cours d'un trouble psychotique
ou d'un trouble de l'humeur
4. Le trouble ne répond pas aux critères du trouble
des conduites ni, si le sujet est âgé de 18 ans ou
plus, à ceux de la personnalité antisociale
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders DSM-IV-TR 4 e éd. American Psychiatric Publishing,
2002.

SNAP-IV
1. Néglige souvent de porter une attention particulière aux détails ou fait des erreurs d’inattention dans son travail scolaire
ou ses tâches
2. Éprouve souvent de la difficulté à se concentrer sur des tâches ou des jeux
3. Donne souvent l’impression de ne pas écouter lorsqu’on lui parle directement
4. Ne suit souvent pas jusqu’au bout les directives et ne termine pas son travail scolaire, ses corvées ou ses devoirs
5. Éprouve souvent de la difficulté à organiser ses tâches et ses activités
6. Fréquemment, évite, n’aime pas ou prend part à contrecœur à des tâches nécessitant un effort soutenu de concentration
7. Perd souvent les effets dont il a besoin pour vaquer à ses activités (p. ex., jouets, devoirs, crayons ou livres)
8. Est souvent distrait par des stimuli externes
9. Se montre souvent distrait dans les activités quotidiennes
10. Remue souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur son siège
11. Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où on est supposé demeurer assis
12. Court souvent dans tous les sens ou grimpe partout dans des situations où cela est inapproprié
13. Éprouve souvent de la difficulté à jouer ou à prendre part à des loisirs calmement
14. Est souvent « sur la brèche » ou se comporte souvent comme s’il était « actionné par un moteur »
15. Parle souvent excessivement
16. Laisse souvent échapper des réponses avant qu’on ait fini de poser les questions
17. Éprouve souvent de la difficulté à attendre son tour
18. Interrompt ou dérange souvent les autres (p. ex., s’immisce dans les conversations/jeux)
19. Se met souvent en colère
20. Argumente souvent avec les adultes
21. Refuse ou défie souvent activement les règles ou les requêtes des adultes
22. Fait souvent délibérément des choses qui ennuient les autres
23. Blâme souvent les autres pour ses erreurs ou ses inconduites
24. Se montre souvent susceptible ou facilement contrarié par les autres
25. Se montre souvent furieux et amer
26. Se montre souvent méchant ou vindicatif
27.-39. Items additionnels issus du DSM-III (1980) et du DSM-III-R (1987)
Swanson et al. JAACAP 2001;40:168-79

Enseignant Parent
TDAH-In 2,56 1,78
TDAH-H/Im 1,78 1,44
TDAH-C 2,00 1,67
Swanson et al. JAACAP 2001;40:168-79
François
SNAP-IV
• Permet de calculer le score total et le score moyen de
chacun des sous-types du TDAH et du TOP
TOP 1,38 1,88

François
CRS-R
ÉCHELLE PARENT (score t) ENSEIGNANT (score t)
A. Opposition 70 80
B. Problèmes cognitifs/inattention 60 60
C. Hyperactivité 60 46
D. Anxiété 90 87
E. Perfectionnisme 45 49
F. Problèmes d’ordre social 77 78
G. Psychosomatisation 58 ------------
H. Indice TDAH de Conners 74 74
I. CGI – agitation/impulsivité 45 53
J. CGI – labilité émotionnelle 50 59
K. Total CGI (Conners Global Indice) 78 78
L. DSM-IV – inattention 75 75
M. DSM-IV – hyperact./impuls. 80 80
N. Total DSM-IV 45 50

TOP vs TDAH
• Défiant – refus d’autorité mais sont autoritaire
• Moins impulsif et hyperactif
• Comportement se détériore à la maison
• Attention soutenue adéquate
• Hésite à débuter une tâche mais capable de la
terminer
• Souvent associé avec famille dysfonctionnelle
ou faibles habiletés parentales

L’Anxiété

Questions liées à l’anxiété
pour les parents
• Est-ce que votre enfant s’inquiète
beaucoup de certaines choses,
personnes ou situations?
• Y a-t-il des situations qui rendent votre
enfant particulièrement anxieux?
• Est-ce que votre enfant a des peurs
inhabituelles?
• Est-ce que votre enfant a besoin
d’établir des rituels?
• Votre enfant a-t-il été exposé à des
traumatismes (décès, mauvais
traitements)?
12/5/2011
Reiff MI, Stein MT. Pediatr Clin North Am 2003;50(5):1019-48.

Questions liées à l’anxiété
pour l’enfant
• Est-ce qu’il y a quelque chose
qui t’inquiète?
• Est-ce qu’il y a quelque chose
qui te rend nerveux?
• Est-ce qu’il y a quelque chose
qui te fait vraiment peur?
• Raconte-moi comment se passe
ta journée d’habitude
12/5/2011
Reiff MI, Stein MT. Pediatr Clin North Am 2003;50(5):1019-48.

Échelles d’évaluation de l’anxiété
12/5/2011
• ** SCARED (Screen for Child Anxiety Related
Emotional Disorders), accessible gratuitement
depuis le www.wpic.pitt.edu/research
• MASC (Multidimensional Anxiety Scale for
Children)
• WFIRS – déficience fonctionelle??

François
CRS-R
ÉCHELLE PARENT (score t) ENSEIGNANT (score t)
A. Opposition 70 80
B. Problèmes cognitifs/inattention 60 60
C. Hyperactivité 60 46
D. Anxiété 90 87
E. Perfectionnisme 45 49
F. Problèmes d’ordre social 77 78
G. Psychosomatisation 58 ------------
H. Indice TDAH de Conners 74 74
I. CGI – agitation/impulsivité 45 53
J. CGI – labilité émotionnelle 50 59
K. Total CGI (Conners Global Indice) 78 78
L. DSM-IV – inattention 75 75
M. DSM-IV – hyperact./impuls. 80 80
N. Total DSM-IV 45 50

Troubles anxieux vs TDAH
• Histoire familiale pour troubles d’anxiété
• Peu impulsif ou agressif à l’âge
préscolaire mais surtout trop inhibé
• Peu disruptif
• Réticent sur le plan sociale

Messages clés
• L’anxiété peut paralyser les processus de
pensée et amener un jeune à n’être
concentré que sur le stress généré par la
tâche
• L’enfant qui est anxieux n’a pas autant
accès à ses habiletés d’attention

François
• Selon les évaluations il y a des
informations en faveur:
– TOP (trouble du comportement)
– Anxiété
• Problème de socialisation secondaire
– TDAH

François
A-t-il un trouble d’apprentissage?

Tic
Trouble d’apprentissage
TDAH TOP/TC
TB
Dépression/ troubles
anxieux
Pliszka. Pediatr Drugs. 2003;5:741.
Troubles
d’apprentissage

Le continuum des troubles
d’apprentissage
Normalité
Faible rendement
Difficultés
d’apprentissage
Troubles d’apprentissage

Quelle est la différence entre un trouble
d’apprentissage et des difficultés
d’apprentissage?
• Difficultés d’apprentissage
– Obstacles à l’apprentissage qui sont généralement
temporaires et peuvent être en lien avec ce que la
personne peut vivre comme des comportements
inadéquats et des conditions socio-affectives
difficiles.
– Lorsque le nécessaire est fait afin d’éliminer les
éléments en cause, la personne retrouve
généralement un niveau d’apprentissage adéquat
– Souvent les difficultés se règlent avec des
interventions adaptées ex. médication dans le TDAH

Quelle est la différence entre un trouble
d’apprentissage et des difficultés
d’apprentissage?
• Troubles d’apprentissage
– Sont généralement persistants et
permanents.
– Ils ne sont pas liés à l’intelligence de la
personne et une intervention adaptée est
nécessaire afin de s’adapter et d’améliorer les
troubles rencontrés.
– Les troubles persistent en dépit de toute
intervention (même les psychostimulants!).

Message clé
• Si les difficultés d’apprentissage persistent
malgré la médication, il sera essentiel de
vérifier si l’enfant ne présente pas, en
plus, un trouble spécifique d’apprentissage

Définition des troubles d’apprentissage
DSM-IV
Le diagnostic peut être posé lorsque, en fonction...
– de l’âge
– du niveau scolaire
– du développement intellectuel du sujet,
le rendement est clairement sous le niveau attendu (écarttype)
lors des tests individuels standardisés de:
– lecture
– calcul
– écriture
83

Troubles d’apprentissage
• Un enfant éprouve un trouble
d’apprentissage lorsque ses habiletés en
mathématiques, en lecture ou en écriture
sont significativement inférieures aux
habiletés des enfants du même âge, du
même niveau scolaire et du même niveau
intellectuel.

Difficultés scolaires: facteurs contributifs
Milieu Familial Milieu scolaire
• Divorce/séparation
•Conflits
• Pauvreté
• Dépression chez un parent
• Consommation de drogues
•Négligence/Abus
•Trouble de l’attachement
•Déménagements fréquents
•Choc culturel/immigration
• Programme scolaire non adapté
• Incompatibilité élève-enseignant
• Attentes irréalistes et pression de
performance
• Environnement scolaire
problématique (violence, taxage)
• Transitions difficiles (changements
d’école, changements d’enseignant,
changement de niveau, etc.)

Quels peuvent être les signes d’un trouble
d’apprentissage?

Signes précoces d’un trouble
– Difficultés:
d’apprentissage
• compréhension du langage
• conscience phonologique
• intégration visuomotrice
• traitement perceptuel
• attention
• motricité fine
Siegel LS. J Paediatr Child Health 2006;11(9):581-587.

Troubles d’apprentissage
• Dyslexie (trouble développemental
d’apprentissage de la lecture)
• Dysorthographie (trouble d’expression
écrite)
• Dysphasie (trouble du langage)

TDAH et Dyslexie
• Association entre dyslexie et TDAH (10% à 50%)
• Les causes de la dyslexie ne sont pas très claires:
– ?déficits perceptifs
– ?des déficits de la mémoire, du langage ou de l’attention visuelle
• Classiquement, les évaluations neuropsychologiques
des enfants qui présentent une dyslexie + TDAH
démontrent une atteinte:
– de la mémoire de travail
– du traitement de la phonologie et
– de la dénomination rapide de mots comparativement aux enfants
qui ne présentent qu’un TDAH

TDAH et Expression Écrite
(dysorthographie)
• Les enfants atteints de TDAH éprouvent des
difficultés avec l’expression écrite, notamment :
– Piètre orthographe écrite
– Écriture désordonnée, irrégulière, illisible
– Piètre planification et désorganisation
– Piètre construction de phrases
– Piètre élaboration narrative
– Rendement faible et piètre fluidité
Mayes SD et al. J Learn Disabil 2000;33(5):417-24.

Message clé
• Au primaire, l’enfant dyslexique et
dysorthographique présente un écart de
rendement entre le français et les
mathématiques (en profit de ces dernières)
• À la fin du primaire et au secondaire, ces jeunes
éprouvent de plus en plus de difficultés en
mathématiques à cause des résolutions de
problèmes qui deviennent plus complexes de
même qu’en raison de l’importance croissante
qui prennent les opérations sur les nombres
rationnels

Message clé
• Les symptômes d’un enfant qui présente
un déficit de l’attention sont généralement
beaucoup plus apparents et manifeste
dans la vie de tous les jours que celui qui
présente un trouble d’apprentissage.
• Ce dernier est plus fonctionnel et
habituellement fort soulagé hors de l’école
que l’enfant qui présente un TDAH.

Prédicteurs précoces d’un trouble
d’apprentissage du langage - dysphasie
(à l’âge préscolaire)
• se désintéresse des jeux reposant sur les sonorités
(répétitions et rimes)
• a de la difficulté à apprendre les comptines
• a de la difficulté avec l’apprentissage des couleurs, de
l’alphabet, des notions spatio-temporelles comme « en
dessous » ou « au-dessus »
• prononce mal certains mots, préfère un langage enfantin
Rvaschew S, Savage R. J Paediatr Child Health 2006;11(9):589-593.

• « Règle de 4 »
• Divisé l’âge par 4
Intelligibilité du langage
Développement typique
• Quotient = quantité
du langage
compréhensible
• Intelligibilité
• 1 an: 25%
• 2 ans: 50%
• 3 ans: 75%
• 4 ans: 100%

Prédicteurs précoces d’un trouble
d’apprentissage du langage
(5 ou 6 ans)
• Ne reconnaît ni n’écrit les lettres de son nom
• Invente l’orthographe des mots
• A de la difficulté à diviser en syllabes les mots
prononcés
• A de la difficulté à reconnaître les mots qui
riment
• Ne fait pas le lien entre les lettres et les sons
Rvaschew S, Savage R. J Paediatr Child Health 2006;11(9):589-593.

Prédicteurs précoces d’un trouble
d’apprentissage du langage
(6 ou 7 ans)
• Persistance des difficultés à reconnaître et à
manipuler les phonèmes.
• Incapacité de lire des mots courants d’une
syllabe.
• Erreurs de lecture liées à une apparente
incapacité de faire le lien entre les sons et les
lettres.
• Incapacité de reconnaître les mots épelés de
manière irrégulière.
• Se plaint d’avoir de la difficulté à lire et déclare
ne pas aimer la lecture.
Siegel LS. J Paediatr Child Health 2006;11(9):581-587.

Message clé
• Lorsque les troubles d’apprentissage ne
sont pas identifiés tôt dans le
développement, nous observons souvent
un effet boule de neige à l’adolescence qui
se manifeste par de difficultés scolaires
très marquées, une faible estime de soi et,
parfois des troubles de comportement et
du décrochage scolaire.

François
• Quelle est votre diagnostic? différentiel?

François
• Selon les évaluations il y a des
informations en faveur:
– TOP (trouble du comportement)
– Anxiété
• Problème de socialisation secondaire
– TDAH
– Difficultés d’apprentissage

• Rencontre 4
– Procéder à la rétroaction et au traitement si le patient:
– A des preuves documentées d’impact fonctionnel/incapacité
– Atteint les seuils pour un daignostic de TDAH avec les outils
utilisés
– A un TDAH non compliqué par exemple, sans aucun trouble comorbide
(sauf TOP)
• Si le patient n’a pas atteint ce seuil alors:
– Retourner en arrière pour voir où un problème aurait pu survenir
et clarifier à l’aide des interventions appropriées
– Poursuivre en demandant une référence à des spécialistes en
TDAH en raison de la complexité du cas, tant pour déterminer si
le TDAH est présent que pour examiner d’autres aspects du
DDx

Conclusion…
• Un grand nombre des enfants atteints de TDAH ont au
moins une condition comorbide
• La comorbidité complique le diagnostic du TDAH
• L’évolution est moins favorable que les enfants atteints
de TDAH simple en raison d’une augmentation
significative de l’intensité des difficultés sociales,
émotionnelles et psychologiques
• Un grand nombre des enfants atteints de TDAH ont des
difficultés ou troubles d’apprentissages
• Les symptômes d’anxiété sont également souvent
observés

Clinique TDAH CHU-Sainte Justine
514-345-4931 poste 7727 FAX:514-345-7733
L’Équipe
• Dr Stacey Bélanger (pédiatre; fellow neurologie)
• Dr Michel Vanasse (neurologue)
• Dr Olivier Jamoulle (médecin des adolescents)
• Dr Gilles Pelletier (pédopsychiatre)
• Dr Diane Sauriol (pédopsychiatre)
• André Dubuc (infirmier)
• Karine Busilachi (orthopédagogue)
• Tresa Murphy (orthopédagogue)
• Dr Elizabeth Linck (neuropsychologue)
• Michel Plouffe (travailleur sociale)
• Chantal Guillemette (secrétaire)
• Nathalie Leduc (recéptioniste)

Pour faire le diagnostic…
• Entrevue et l’examen
physique et neurologique
• Échelles d’évaluation du
comportement
• Copie du bulletin scolaire
• Copie du plan d’intervention
• Rapports des professionnels:
– orthopédagogue, psychoéducateur,
éducateur
spécialisé, enseignant
• Rapport du psychologue (QI)

• Omega-3 Fatty Acid Treatment of Children
with ADHD: A randomised, double-blind,
placebo- controlled study.
• Bélanger S, Vanasse M , Spahis S, Sylvestre MP, Lippé
S, L’Heureux F, Ghadirian P, Levy E.
• Pediatr Child Health 2009;14(2):89-98.

Cardiac risk assessment before the use of
stimulant medications in children and youth
1. Thorough history and P/E before treatment with
stimulant medication is started
2. Identify risk factors for sudden death
3. Routine ECG screening or cardiac subspecialist
consultation NOT RECOMMENDED unless indicated
by history or physical examination findings
4. Checklist for identifying children who are potentially at
risk of sudden death (independent of ADHD or
medications used to treat it)

Screening Tool